Diagnostyka

endodontyczna

lek. dent. Kacper Nijakowski

Klinika Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji
Czym jest endodontium?

 Jedność strukturalno-funkcjonalna obejmująca miazgę i zębinę

 Rozwija się z brodawki zębowej
Miazga zęba (pulpa dentis)

 Niedojrzała tkanka łączna typu embrionalnego

 Galaretowata substancja podstawowa z proteoglikanów
 W bezpośrednim kontakcie z przyzębiem
 Właściwa miazga do otworu fizjologicznego (przewężenie z cementu
0,5-2mm od otworu anatomicznego)
 Tkanka mieszana – tkanka miazgowo-ozębnowa o dużych
właściwościach regeneracyjnych; ulega mineralizacji po zaopatrzeniu
biologicznym
Warstwowa budowa miazgi

 Środkowa właściwa (bogatokomórkowa):

▪ fibroblasty i niezróżnicowane komórki mezenchymatyczne; komórki
obronne, naczynia i nerwy
 Pośrednia Weila (ubogokomórkowa):
▪ włókna Korffa (siateczkowe), wypustki fibroblastów i odontoblastów, mało
zróżnicowane komórki, sieć naczyń włosowatych
▪ dwa sploty nerwowe: splot Raszkowa – rdzenne włókna przy warstwie
środkowej; splot pododontoblastyczny – interplexus, bezrdzenne włókna
do kanalików zębinowych
 Obwodowa odontoblastów:
▪ najbardziej zróżnicowane komórki miazgi
▪ rozmnażanie przez stadium preodontoblastyczne tylko gdy pierwotne
uszkodzone
▪ duże komórki walcowate lub gruszkowate; palisadowato desmosomami
▪ wypustki: obwodowa dłuższa włókno Tomesa do kanalika zębinowego
i krótsza miazgowa
▪ tworzenie organicznego zrębu zębiny i jej mineralizacja
Unaczynienie i unerwienie

 Bogate unaczynienie z gałązek zębowych od tętnic zębodołowych

 Tętnice obwodowo, żyły centralnie; arkady pod guzkami; naczynia
okienkowe pod warstwą odontoblastów; liczne anastomozy
 Naczynia limfatyczne wzdłuż naczyń krwionośnych
 Włókna czuciowe (rdzenne) z drugiej i trzeciej gałęzi nerwu
trójdzielnego oraz naczynio-ruchowe (bezrdzenne) z układu
wegetatywnego - ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego i zwoju
usznego (parasympatyczne) oraz zwoju szyjnego górnego
(sympatyczne)
 Najwięcej nerwów czuciowych kończy się w warstwie odontoblastów
 NERW SZCZĘKOWY

WŁÓKNA RDZENNE

NERW ŻUCHWOWY

UNERWIENIE MIAZGI
WŁÓKNA ZWÓJ SZYJNY
WSPÓLCZULNE GÓRNY

WŁÓKNA
BEZRDZENNE ZWÓJ
SKRZYDŁOWO-
PODNIEBIENNY
WŁÓKNA
PRZYWSPÓŁCZULNE

ZWÓJ USZNY
Zębina (dentinum)
 Podstawowa masa zęba
 Twardsza od kości zbitej (4-5 stopni w skali Mohsa)
 30% substancji organicznych, 70% nieorganicznych
 90% włókna:
▪ kolagenowe Ebnera (w pęczki, równolegle do długiej osi zęba, w zębinie
okołomiazgowej)
▪ siateczkowe Korffa (spiralnie skręcone pęczki, prostopadle do połączenia
szkliwno-zębinowego w zębinie płaszczowej mniej zmineralizowanej)
 Włókna Tomesa z układem kanalików -> sieć miazgowo-zębinowo-
cementowo-szkliwna
 Kanaliki w kształcie S od miazgi (50-60 tys./mm2, średnica 4 μm)
do szkliwa (8 tys./mm2, 1 μm)
Rodzaje zębiny

 Prazębina – nowo utworzona warstwa niezmineralizowanej zębiny,

najbliżej miazgi; przez całe życie
 Zębina pierwotna okołomiazgowa – podczas rozwoju zęba
aż do zakończenia rozwoju korzenia
▪ Zębina płaszczowa – pierwsza warstwa zębiny w rozwoju zęba,
przy połączeniu szkliwno-zębinowym
▪ Zębina okołokanalikowa
▪ Zębina międzykanalikowa
 Zębina wtórna fizjologiczna – po zakończeniu rozwoju zębiny
pierwotnej przez całe życie przy żywej miazdze
 Zębina trzeciorzędowa - między miazgą a zębiną na bodźce zewnętrzne
▪ Zębina reakcyjna – przez odontoblasty, nieregularne kanaliki
▪ Zębina naprawcza/reparacyjna – przez komórki odontoblastycznopodobne
wyróżnicowane z komórek mezenchymalnych, bezkanalikowa
 Zębina przezroczysta/sklerotyczna – fizjologicznie w procesie starzenia
i na bodźce zewnętrzne w obrębie zębiny pierwotnej, homogenna
bezkanalikowa
 Zębina próchnicowa – demineralizacja i proteoliza; zewnętrzna miękka
i zakażona oraz wewnętrzna twardsza i niezakażona
 Drogi śmierci – po obumarciu odontoblastów
Zmiany w endodontium z wiekiem

 Zmniejszenie jamy zęba przez zębinę wtórną fizjologiczną

 Zmniejszenie liczby komórek, zwiększenie liczby elementów
włóknistych
 Zwapnienia nerwów i naczyń
 Obliteracja kanalików bocznych i komorowo-ozębnowych
 Zamykanie kanalików zębinowych od wierzchołka w kierunku komory
 Osłabione siły obronne miazgi
Funkcje endodontium

 Odżywcza
 Czuciowa
 Obronna
 Tworzenie zębiny
Pulpolity vs. zębiniaki

 Pulpolity
▪ złogi soli wapniowych o różnych kształtach, zmiany
zwyrodnieniowe
 Zębiniaki
▪ nieprawidłowy rozwój zębiny wtórnej, uwypuklone ku miazdze lub
luźno w niej
▪ prawdziwe wysokozróżnicowane z brodawki zębowej lub
odontoblastów i rzekome małozróżnicowane z blaszek wapniowych
▪ topograficznie wolne, przylegające i śródmiąższowe
Etiologia chorób endodontium

 Czynniki zakaźne:
▪ ubytek próchnicowy
▪ ubytek niepróchnicowy
▪ urazowe odsłonięcie miazgi
▪ kieszeń przyzębna
▪ zakażenia krwiopochodne
 Czynniki niezakaźne:
▪ mechaniczne
▪ termiczne (temperatura krytyczna <25 i >42)
▪ chemiczne
▪ radioaktywne
▪ świetlne
▪ wewnątrzpochodne
Etiogeneza i patomechanizm

 Bakterie beztlenowe Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,

Eubacterium, Peptostreptococcus
 Enzymy (proteinazy, hialuronidazy, kwaśne hydrolazy, fosfolipazy)
i toksyny bakteryjne (leukotoksyna)
 Wrodzona odpowiedź immunologiczna na drodze aktywacji receptorów
Toll-podobnych (TLR) poprzez czynniki takie jak lipopolisacharyd,
peptydoglikan, kwas lipotejchojowy, lipoproteiny, flagelina ->
wydzielanie cytokin IL-13, IL-6 i TNF
Symptomatologia

 Badanie podmiotowe
 Badanie przedmiotowe
 Badanie radiologiczne
Badanie podmiotowe

 Wywiad ogólny (np. w kontekście rozważenia osłony antybiotykowej)

 Wywiad stomatologiczny (np. ze względu na rodzaje bólu)
 Ból sprowokowany/sprowokany przedłużony vs. ból samoistny
 Ból tętniący – rozległe stany zapalne z wysiękiem ropnym
 Ból nocny – przy znacznym przekrwieniu
 Ból świeży (pierwszy raz i do 2 dni) vs. ból dawny (zaawansowane
zapalenia)
 Ból promieniujący (zęby szczęki do oka i skroni, żuchwy do ucha,
potylicy i szyi)
Badanie przedmiotowe

 Wzrokiem i dotykiem (powłoki zewnętrzne, węzły chłonne, stan

uzębienia i przyzębia oraz błony śluzowej wyrostka, ocena higieny)

Ostre stany zapalne Przewlekłe stany zapalne

miękkie i bolesne twarde i niebolesne
nieprzesuwalne względem podłoża przesuwalne względem podłoża
przesuwalne względem skóry nieprzesuwalne względem skóry
 Testy żywotności miazgi:
▪ termiczny (chlorek etylu, rozgrzana gutaperka)
▪ elektryczny (w ostrych próg obniżony, w przewlekłych podwyższony)
▪ nawiercania zębiny (najbardziej wiarygodny)
▪ laserowy przepływomierz Dopplera (helowo-neonowy; najbardziej
obiektywny, szczególnie po urazach)
Różnicowanie

 Dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych

 Zapalenie zatok
 Neuralgia i zapalenie nerwu trójdzielnego
 Neuropatyczny ból zęba
 Choroby gruczołów ślinowych
 Półpasiec
 Dusznica bolesna

 Syndrom Munchausena
Badanie radiologiczne

 Rozległość próchnicy
 Anatomia systemu kanałowego
 Wykrycie obliteracji, resorpcji, zębiniaków
 Zmiany okołowierzchołkowe
 Zmiany endo-perio
 Złamania korzeni
 Przed, w trakcie i po leczeniu endodontycznym
 Okresowe kontrole radiologiczne
 Tomografia z wiązką stożkową (CBCT)
w endodoncji
 Pole obrazowania (wolumen, FOV) determinowane wielkością skanowanego
obszaru i o kształcie walca
 3 typy CBCT o małym (obejmującym grupę zębów na odcinku do ok. 5 cm),
średnim (8x8 cm, zawierającym pełne obszary uzębienia szczęki i żuchwy)
i dużym FOV (rejestrującym cały obszar twarzoczaszki wraz ze stawami
skroniowo-żuchwowymi czy zatokami obocznymi nosa)
 Do zobrazowania zmian okołowierzchołkowych w zupełności wystarczające
CBCT o małym polu obrazowania i rozdzielczości rzędu 200 µm, a w przypadku
złamań pionowych korzeni poniżej 200 µm
 Rekomendacje stosowania CBCT w endodoncji według Amerykańskiego
Towarzystwa Endodontów i Amerykańskiej Akademii Radiologii
Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej z 2015/2016
Diagnoza

 1. Zdjęcia wewnątrzustne powinny być uważane za metodę

obrazowania z wyboru do oceny pacjenta endodontycznego
 2. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru
w diagnostyce pacjentów z niepożądanymi lub niespecyficznymi
oznakami i objawami związanymi z zębami nieleczonymi lub
wcześniej leczonymi endodontycznie
Pierwotne leczenie

 3. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dla

pierwotnego leczenia zębów potencjalnie posiadających dodatkowe
kanały bądź podejrzewanych o złożoną morfologię, jak zęby przednie
żuchwy czy boczne szczęki i żuchwy, oraz morfologicznych
nieprawidłowości zębowych
 4. Jeśli CBCT nie zostało wykonane przedzabiegowo, powinno być
uważane podczas leczenia za metodę obrazowania z wyboru do
identyfikacji i lokalizacji zobliterowanych kanałów
 5. Zdjęcia wewnątrzustne powinny być uważane za metodę
obrazowania z wyboru bezpośrednio po zakończeniu leczenia
Niechirurgiczne powtórne leczenie

 6. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru, jeśli

badanie kliniczne i dwuwymiarowa radiografia wewnątrzustna
nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić złamań pionowych korzenia
 7. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru
podczas oceny niegojących się zmian po wcześniejszym leczeniu
endodontycznym celem określenia dalszego postępowania leczniczego
– niechirurgicznego, chirurgicznego bądź ekstrakcji
 8. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dla
niechirurgicznego ponownego leczenia przy określeniu powikłań
leczenia endodontycznego, takich jak przepchnięcie materiału
wypełniającego poza wierzchołek korzenia, złamania narzędzi czy
perforacje
Chirurgiczne powtórne leczenie

 9. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru przed

zabiegami chirurgicznymi celem określenia lokalizacji wierzchołka
korzenia/wierzchołków korzeni i oceny bliskości do sąsiadujących
struktur anatomicznych
Specjalne sytuacje

 10. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru

w implantologii
 11. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dla
diagnozy i zaopatrzenia ograniczonych urazów zębowo-wyrostkowych,
złamań korzeni, zwichnięć i/lub przemieszczeń zębów i miejscowych
złamań wyrostka, przy braku innych urazów szczękowo-twarzowych
czy tkanek miękkich mogących wymagać innych zaawansowanych
metod obrazowania
 12. CBCT metodą obrazowania z wyboru w celu lokalizacji
i różnicowania ubytków resorpcji zewnętrznych i wewnętrznych oraz
określenia właściwego leczenia i prognozy
Ocena efektów leczenia
(dodane w 2016)
 13. W przypadku braku klinicznych oznak lub objawów zdjęcia
wewnątrzustne powinny być uważane za metodę obrazowania
z wyboru dla oceny gojenia po niechirurgicznych i chirurgicznym
leczeniu endodontycznym
 14. W przypadku braku klinicznych oznak i objawów, jeśli CBCT było
metodą obrazowania z wyboru w momencie oceny i leczenia, może
być metodą z wyboru dla kontrolnej oceny. Przy obecności klinicznych
oznak i objawów powinno stosować się do rekomendacji nr 7.
Klasyfikacje chorób miazgi
 Podział Wilgi:
▪ Zapalenia ostre
• Surowicze częściowe i całkowite
• Ropne częściowe i całkowite
▪ Zapalenia przewlekłe
• Włókniste
• Ropne
• Ziarninowe
 Podział Seltzera i Bendera:
▪ Grupa A – prawidłowa reakcja miazgi, ewentualnie krótkotrwały ból
▪ Grupa B – długotrwałe bóle, głębokie ubytki, obnażenie miazgi, dodatnia
reakcja tkanek okw na opukiwanie, zmieniona barwa zęba, nieprawidłowy
obraz rtg

 Podział Baume’a i Fiore-Donno:

▪ Bezobjawowe zapalenia – przykrycie
▪ Odwracalne zapalenia – przykrycie lub amputacja przyżyciowa
▪ Nieodwracalne zapalenia – ekstyrpacja
▪ Miazga martwa – antyseptyczne leczenie kanałowe
 Podział Ingle’a i Beveridge:
▪ Pulpalgia ostra początkowa bezobjawowa
▪ Pulpalgia ostra objawowa umiarkowana i zaawansowana
▪ Pulpalgia przewlekła – zapalenia rozrostowe
▪ Martwica

 Podział Cohena i Burnsa:

▪ Zapalenie odwracalne bezobjawowe
▪ Zapalenie nieodwracalne bezobjawowe, rozrostowe, objawowe
▪ Martwica
 Podział Tronstada:
▪ Miazga zdrowa – żywa, pierwsze godziny po urazie
▪ Zapalenie bezobjawowe – odsłonięcie przez proces próchnicowy
▪ Zapalenie objawowe
▪ Martwica miazgi

 Podział Barańskiej-Gachowskiej:
▪ Zapalenie odwracalne bezobjawowe – z przypadkowym/próchnicowym
obnażeniem
▪ Zapalenie odwracalne objawowe
▪ Zapalenie nieodwracalne – przy komorze zamkniętej/otwartej
▪ Martwica
Diagnostyka kliniczna
Miazga zdrowa (pulpa salutaris)

 Badanie podmiotowe: ból w czasie urazu, silny ból na temperaturę

i dotyk
 Badanie przedmiotowe: odsłonięta miazga, reakcja prawidłowa lub
szok
 Leczenie: bezpośrednie przykrycie miazgi
Pulpopatie odwracalne

 Ubytki próchnicowe i niepróchnicowe

 Przypadkowe obnażenie miazgi
 Przypadkowe zranienie miazgi
 Próchnicowe obnażenie miazgi
Ubytki próchnicowe i niepróchnicowe

 Badanie podmiotowe: ból podczas jedzenia i szczotkowania,

nieznaczne bóle samoistne
 Badanie przedmiotowe: obecne ubytki
 Histopatologia: ograniczone stany zapalne w sąsiedztwie ubytku
 Leczenie: przykrycie pośrednie
Przypadkowe obnażenie miazgi
(denudatio pulpae accidentalis)
 Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund
 Badanie przedmiotowe: różowe zabarwienie, niekiedy wypukłe
 Histopatologia: ograniczone stany zapalne miazgi, krwinkotoki
i uszkodzenie odontoblastów
 Leczenie: przykrycie bezpośrednie
Przypadkowe zranienie miazgi
(vulneratio pulpae accidentalis)
 Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund
 Badanie przedmiotowe: krwawienie w miejscu zranienia
 Histopatologia: dodatkowo wylewy krwawe z zatarciem struktur
 Leczenie: przykrycie bezpośrednie, przy powikłaniach amputacja
przyżyciowa lub ekstyrpacja
Próchnicowe obnażenie miazgi
(denudatio pulpae cariosa)
 Celowe całkowite usunięcie zębiny próchnicowej w bezpośrednim
kontakcie z miazgą na powierzchni nie większej niż 1 mm
 Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund
 Badanie przedmiotowe: punktowo obnażona miazga reagująca bólem,
czasem przedłużonym
 Histopatologia: możliwe większe nasilenie zmian zapalnych
 Leczenie: przykrycie bezpośrednie, przy bólach samoistnych
ekstyrpacja
Pulpopatie nieodwracalne

 Pulpopatie nieodwracalne z żywą miazgą

 Martwica miazgi
 Zgorzel miazgi
Pulpopatie nieodwracalne z żywą miazgą

 Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub długotrwałe bóle

 Badanie przedmiotowe: ściana dokomorowa zdemineralizowana lub
sperforowana, możliwy wysięk lub polip, reakcja na opukiwanie
niejednoznaczna
 Histopatologia: możliwe drobne ropnie, wysięk ropny, ogniska
martwicy, sfery wapnienia, zębiniaki; rozrost ziarniny
 Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne
Martwica miazgi (necrosis pulpae)
częściowa (partialis) i całkowita (totalis)
 Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub bóle na gorące pokarmy
 Badanie przedmiotowe: rozległe uszkodzenie zęba, ciemniejsza
matowa barwa, brak reakcji na testy żywotności na chlorek etylu
i prąd (w częściowej możliwa dodatnia), możliwa reakcja dodatnia
na rozgrzaną gutaperkę, w diafanoskopii ciemny zarys komory, brak
reakcji na opukiwanie i zmian okw
 Histopatologia: bezpostaciowa masa
 Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie
chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja
Zgorzel miazgi częściowa
(gangraena pulpae partialis)
 Badanie podmiotowe: brak dolegliwości
 Badanie przedmiotowe: w komorze płynna zawartość o barwie
brunatnej i gnilnym zapachu
 Histopatologia: bezpostaciowa masa, a pozostała żywa z rozlanymi
ropnymi ogniskami martwicy
 Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie
chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja
Zgorzel miazgi całkowita
(gangraena pulpae totalis)
 Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub bóle samoistne, ból
na nagryzanie
 Badanie przedmiotowe: w komorze płynna zawartość o barwie
brunatnej i gnilnym zapachu, badanie reakcji miazgi i tkanek okw
ujemne
 Histopatologia: bezpostaciowa masa
 Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie
chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja
Przekrwienie miazgi (hyperaemia
pulpae)
 Czynne – z nadmiernym dopływem, bierne – z utrudnionym odpływem
 Badanie podmiotowe: stłumiony przedłużony ból na ciepło i ostry
krótki na zimno, częściej w pozycji poziomej ciała
 Badanie przedmiotowe: prawidłowa reakcja lub obniżony próg
pobudliwości, LDF
 Leczenie: usunięcie przyczyny, nietwardniejący wodorotlenek wapnia,
tlenek cynku z eugenolem lub środek antybiotykowo-steroidowy
Ostre zapalenie miazgi

 Początkowo ból podczas jedzenia pokarmów słodkich i zimnych (ciepło

łagodzi)
 Trudny do zlokalizowania, nie dłużej niż 2-3 dni
 Próg pobudliwości normalny lub nieznacznie obniżony
 Leczenie przyczynowe póki odwracalne
 Gdy proces nieodwracalny wrażliwość na opukiwanie i łagodzenie bólu
zimne - wówczas metodą z wyboru ekstyrpacja przyżyciowa
z natychmiastowym wypełnieniem kanałów
Barodontalgia/aerodontalgia

 I klasa: ostre zapalenie miazgi – ostry, nagły, kłujący ból przy spadku
ciśnienia
 II klasa: przewlekłe zapalenie miazgi – tępy, pulsujący ból przy spadku
ciśnienia
 III klasa: martwica miazgi – pulsujący, tępy, ćmiący ból przy wzroście
ciśnienia
 IV klasa: przewlekłe zapalenia tkanek okw (głównie torbiele) –
przewlekły tępy ból na wzrost i spadek ciśnienia
Morfologia komór zębowych i systemów
kanałowych