НАПРАВЛЕННЯ

на обов’язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище _____Гончяр
Ім’я __________Гана
По батькові ___ Вадимівна
Рік народження _2007
Обрана професія (посада) за ДК 003:2005
Характеристика умов праці:
Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та
небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими
обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників ____________________

________________________________________________________________________________

Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим
попередній (періодичні) медичний огляд працівників __________________________________

________________________________________________________________________________

Підпис уповноваженої
роботодавцем особи ______________ __________________
(підпис) (ініціали, прізвище)

М.П.

Дата _________________
(число, місяць, рік)
 Зворотний бік

ЗАТВЕРДЖЕНО
Заступник головного лікаря
з лікувальної роботи
____________ __________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М. П.

Прізвище
Ім’я
По батькові
Рік народження
Працевлаштовується за професією (посадою)

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи ______________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_______________________________________________________________________________

За професією за ДК 003:2005 ______________________________________________________

(перелічити фактори виробничого середовища)

________________________________________________________________________________

у несприятливих умовах.

Лікар-терапевт __________________ ___________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

Особиста печатка

Заступник головного лікаря з лікувальної роботи ________ ______________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

Печатка ЛПЗ

Дата _________________
(число, місяць, рік)