Rola i zadania psychologa w pracy z pacjentem z zaburzeń snu

i psychologiczne aspekty ich przebiegu.

przygotowały: Zuzanna Jabłońska i Wiktoria Wiśniewska

Wprowadzenie:

Często zapominamy, jak niezbędny jest sen dla naszego zdrowia fizycznego i psychicznego.
podczas snu nasz organizm się regeneruje, umysł porządkuje myśli, a emocje są
przetwarzane. To czas, kiedy nasze ciało i umysł odpoczywają i ładowane są baterie na
kolejny dzień. Zaburzenia snu są zjawiskiem bardzo powszechnym. Sen jest naturalnym,
koniecznym i niezastąpionym sposobem regeneracji organizmu po codziennej aktywności.
Każdy z nas pracuje i odpoczywa zgodnie z rytmem własnego “zegara biologicznego”.
Dlatego pora o której zasypiamy i się budzimy, a nawet długość snu oraz zwyczaje związane
z nocnym wypoczynkiem są w dużej mierze indywidualną sprawą. Bezsenność dotyczy aż ⅓
populacji ogólnej. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (nawet 1,5 raza częściej).

Podstawy snu i rodzaje NREM i REM

Prawidłowy sen jest zjawiskiem cyklicznym, podczas którego w ciągu nocy występuje 4-5
cykli snu. Pojedyńczy składa się z fazy: NREM i REM.

Fazy snu

NREM (non rapid eye Pojawia się tuż po zaśnięciu. Towarzyszy mu obniżenie
movement) aktywności organizmu: spadek ciśnienia tętniczego,
zwolnienie czynności serca, obniżenie się temperatury
ciała, zwolnienie oddechu. Napięcie mięśni jest
prawidłowe. Wyróżniamy w nim cztery stadia. Od przejścia
ze stanu czuwania (fale alfa) w ciągu 30 minut zostaje
osiągnięte stadium 4, które trwa 30-40 minut. W stadium 1.
fale są zdesynchronizowane, niskonapięciowe. Stadium 2.
charakteryzują tzw. wrzeciona snu i ostre fale (zespoły K)
w zapisie EEG. W stadium 3. występują pojedyncze
wysokonapięciowe fale delta. Stadium 4. stanowi
najgłębszą fazę snu, w której dominują fale delta. Faza ta
występuje głównie w pierwszej fazie snu.

REM (rapid eye movement) Pojawia się po 90-100 minutach od zaśnięcia.

Charakteryzuje się drganiem mięśni twarzy i kończyn,
wzwodów prącia, zmiana tętna, zmiana ciśnienia tętniczego
i częstości oddechów oraz zniesienie napięcia
mięśniowego. Głębokość snu jest zbliżona do tego w
stadium 2. Marzenia senne pojawiają się podczas różnych
stadiów, lecz najczęściej jest to REM. W miarę trwania snu
 epizody REM stają się coraz dłuższe, a w stadium 4.
zanikają i sen ulega spłyceniu.

Czas przejścia snu NREM na REM trwa od 85-100 minut.

Grafika → cykl snu

Faza 1: moment zaśnięcia, lekki sen

Faza 2: zwalnia bicie serca, spada temperatur ciała
Faza 3: głęboki sen, mięśnie i tkanki regenerują się
Faza REM: marzenia senne, drganie mięśni twarzy i kończyn

Zapotrzebowanie na sen:
- Nastolatki 14-17 lat: 8-10 godzin
- Młodzi dorośli 18-25 lat: 7-9 godzin
- Dorośli 26-64 lat: 7-9 godzin
- Starsi dorośli 65+: 7-8 godzin

Źródło: Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. (2020) Psychologia kluczowe koncepcje,
struktura i funkcje świadomości. Wydawnictwo Naukowe PWN.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:
- czynniki genetyczne
- nadmierne wzbudzenie poznawcze i emocjonalne
- dysfunkcjonalne strategie radzenia sobie ze stresem
- podatność na zamartwianie się i impulsywność
- czynniki osobowościowe i płeć (kobiety częściej chorują na zaburzenia snu)
CZYNNIKI WYZWALAJĄCE:
-największą rolę ma stres związany z wydarzeniami życiowymi (problemy zdrowotne,
rodzinne, edukacyjne etc.)
-choroby somatyczne i psychiczne
-nadużywanie substancji psychoaktywnych
-praca zmianowa
-niewłaściwa higiena snu (niewłaściwe przygotowanie do snu i warunki w sypialni)
-niższy status społeczno-ekonomiczny
-starszy wiek

CZYNNIKI PODTRZYMUJĄCE:
- dysfunkcjonalne przekonania na temat snu i bezsenności (nakładanie presji na
przespanie odpowiedniej ilości godzin i natrętne myśli, gdy zaczynają się pojawiać
trudności w zasypianiu)
- dysfunkcjonalne strategie behawioralne radzenia sobie z bezsennością (zbyt długi
czas w łóżku, wcześniejsze kładzenie się spać, ograniczanie aktywności w ciągu dnia,
drzemki w ciągu dnia)
- strategie kontroli myśli- myśli agresywne i zamartwianie się

Takie zachowania mogą wzmacniać zaburzenia snu, głównie bezsenności, ponieważ w

sytuacji, gdy po 2/3 nieprzespanych nocach pojawia się dobrze przespana noc, pacjenci
kontynuują swoją strategię z myślą o jej skuteczności, podtrzymując jednocześnie
bezsenność.

CZYNNIKI KORZYSTNIE WPŁYWAJĄCE NA JAKOŚĆ SNU:

- nawyk zasypiania i budzenia się o stałej porze
- regularna aktywność fizyczna
- ograniczone spożycie soli i sodu (podnoszą ciśnienie krwi i mogą utrudniać
zasypianie)
- gorący prysznic/ kąpiel wieczorem
- komfortowe warunki spania- zaciemnienie sypialni, wygodne łóżko
- temperatura w sypialni powinna wynosić 18-21 st. Celsjusza

Rodzaje zaburzeń snu na podstawie ICD-10

Zaburzenia snu są często jednym z objawów innego schorzenia psychicznego lub

somatycznego. Rozpoznaniem nieorganicznych zaburzeń snu należy się posługiwać tylko
wówczas, gdy pierwotną ich przyczynę stanowią czynniki emocjonalne. Rozpoznanie to nie
obejmuje zaburzeń snu spowodowanych zdiagnozowanymi schorzeniami somatycznymi.

Pierwotne zaburzenia snu: → nieorganiczne, czyli wywołane czynnikami emocjonalnymi

 1. Dyssomnie (ilość, jakość, pora snu):

F51.0 Bezsenność nieorganiczna

● Charakteryzuje się trudnościami w zasypianiu, podtrzymaniu snu lub sen nie
przynosi odpoczynku.
● Występuje co najmniej trzy razy w tygodniu przez okres co najmniej jednego
miesiąca.
● Prowadzi to do znacznie pogroszonego samopoczucia lub zaburza
funkcjonowanie w życiu codziennym.
● Nie została określona przyczyna organiczna zaburzeń snu, jak np. stany
neurologiczne lub inne somatyczne, zaburzenia związane z używaniem
substancji psychoaktywnych lub leków.
● Polega na niedostatecznej ilości lub jakości snu, utrzymującej się przez
dłuższy czas. Stwierdza się trudności w zasypianiu, trudności w utrzymaniu
snu lub zbyt wczesne budzenie się.

F51.1 Nieorganiczna hipersomnia

● Hipersomnią określa się albo stan nadmiernej senności w ciągu dnia i
napadów snu (niewynikających z niedoboru snu), albo wydłużone
przechodzenie ze snu do stanu pełnego czuwania po przebudzeniu.
● Charakteryzuje się nadmierną sennością w ciągu dnia, napadami snu lub
przedłużona fazą przejścia po przebudzeniu do stanu pełnego czuwania
(upojenie senne). Objawów tych nie można wytłumaczyć niedoborem snu
nocnego.
● Występuje prawie każdego dnia przez co najmniej 1 miesiąc lub nawrotowo w
krótszym okresie czasu.
● Powoduje znacznie gorsze samopoczucie lub zaburzenia indywidualnego
funkcjonowania w życiu codziennym.
● Nie występują objawy narkolepsji ani kliniczne przesłanki wskazujące na
bezdechy w czasie snu.
● Brak przyczyny organicznej, takiej jak np. stany neurologiczne lub inne
somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
lub leków.

F51.2 Nieorganiczne zaburzenia rytmu i czuwania

● Niezgodność między indywidualnym rytmem snu i czuwania a rytmem
oczekiwanym u danej osoby, co prowadzi do objawów takich, jak bezsenność
lub hipersomnia.
● Wzorzec snu-czuwania nie jest tożsamy z pożądanym schematem
sen-czuwanie, narzuconym przez wymagania społeczne i podzielanym przez
większość społeczną z otoczenia jednostki.
● W wyniku zaburzenia schematu snu i czuwania, osoba doświadcza
bezsenności w czasie podstawowego okresu snu lub nadmiernej senności w
 okresie czuwania prawie każdego dnia w okresie miesiąca lub nawrotowo w
przeciągu krótszych okresów czasu.
● Zła jakość, ilość i czas snu powodują znaczne pogorszenie samopoczucia lub
zaburzenia jednostkowego funkcjonowania w życiu codziennym.
● Brak przyczyny organicznej, takiej jak np. stany neurologiczne lub inne
somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
lub leków.

2. Parasomnie (krótkotrwałe zdarzenia):

F51.3 Somnambulizm (lunatykowanie, sennowłóctwo)

● Dominującym objawem są epizody wstawania z łóżka, zwykle w pierwszej z
trzech części snu nocnego oraz chodzenie w pobliżu przez okres od kilku
minut do pół godziny.
● Stan zaburzeń świadomości, w którym występuje połączenie cech snu i
czuwania.
● W czasie epizodu osoba ma pusty, zastygły wyraz twarzy, przejawia względny
brak reakcji wobec prób wywarcia wpływu na przebieg wydarzenia lub
porozumienia się ze strony otoczenia i może zostać obudzona tylko ze
znacznym trudem.
● Po epizodzie, w trakcie, następnego ranka osoba nie pamięta, co się stało.
● W ciągu kilku minut po wybudzeniu z epizodu aktywność psychiczna i
zachowanie nie są zaburzone, lecz początkowo może wystąpić krótki okres
splątania i dezorientacji.
● Brak potwierdzonego organicznego zaburzenia psychicznego, jak otępienie,
zaburzenia somatycznego, jak padaczka.

F51.5 Koszmary nocne

● Powtarzające się (dwa lub więcej) epizod, w czasie których osoba zrywa się ze
snu z panicznym krzykiem i intensywnym lękiem, ruchami ciała i przejawami
wzmożonej aktywności autonomicznej (bicie serca, gwałtowne oddychanie,
pocenie się).
● Pojawiają się głównie w czasie pierwszej z trzech części snu.
● Czas trwania epizodu nie przekracza 10 minut.
● Występuje brak reakcji z dezorientacją i persewerowanymi ruchami, gdy inni
chcą pomóc.
● Osoba przypomina sobie epizod w ograniczonym stopniu.
● Brak przyczyny organicznej, takiej jak np. stany neurologiczne lub inne
somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
lub leków.
F51.4 Lęki nocne
● Osoba budzi się ze snu nocnego lub drzemki ze szczegółowym i żywym
wspomnieniem przerażających snów, zwykle obejmujących zagrożenie życia,
bezpieczeństwa lub samooceny.
● Budzenie może wystąpić w każdej części snu, lecz w typowych przypadkach
dzieje się to w drugiej połowie.
● Po przebudzeniu osoba szybko odzyskuje orientację i gotowość.
● Samo przeżycie senne, jak i zaburzenie snu wynikające z przebudzenia się
powodują znacznie gorsze samopoczucie.
● Najczęściej objawia się krzykiem, szlochem, pobudzeniem, rozszerzeniem
źrenic, przyspieszeniem tętna, zwiększonym poceniem się.
● Trwa do 10 minut.
● Częściowa pamięć wydarzenia.
● Występuje najczęściej u dzieci i dotyczą stadium 4. fazy snu NREM w
pierwszej części snu nocnego.
● Brak przyczyny organicznej, takiej jak np. stany neurologiczne lub inne
somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
lub leków.

F.51.8 Inne nieorganiczne zaburzenia snu

F.51.9 Nieorganiczne zaburzenia snu, nie określone

BEZSENNOŚĆ
- opis z ICD-10
- badania:
Bezsenność jest jednym z najczęstszych zaburzeń prowadzących do zgłoszenia się pacjenta
po poradę lekarską. Występowanie kilku trwających kilkanaście dni okresów bezsenności w
okresie roku stwierdza się u 20–40% mieszkańców krajów uprzemysłowionych

Bezsenność może być bowiem objawem chorób psychicznych lub somatycznych. Cechuje się
również dużym ryzykiem przechodzenia w zaburzenie przewlekłe.

Bezsenność przewlekła, czyli taka, która trwa co najmniej miesiąc i negatywnie wpływa na
jakość życia osoby stwierdza się u 10-15 % osób w krajach uprzemysłowionych

Zaburzenia psychiczne będące wskazaniem do leczenia psychiatrycznego stwierdza się u

około 50% pacjentów z bezsennością. Inne częste przyczyny prowadzące do bezsenności
przewlekłej to: u 10–20% chorych uzależnienie, zwłaszcza od alkoholu, oraz paradoksalnie
uzależnienie od leków nasennych i uspokajających.
10–30% osób z zaburzeniami snu cierpi na choroby somatyczne, zwłaszcza choroby
związane z odczuwaniem bólu, zaburzeniami metabolicznymi lub hormonalnymi, przewlekłe
choroby zapalne.

Tylko u około 10–20% pacjentów bezsenność przewlekła jest spowodowana pierwotnymi

zaburzeniami snu.

Poznawczy model bezsenności (Harvey)

- czynniki poznawcze podtrzymują bezsenność, lecz nie wywołują jej bezpośrednio
- podstawą jest nadmiernie nasilona, negatywna aktywność poznawcza przed snem
- myśli są intruzywne, osoba martwi się o funkcjonowanie w ciągu dnia, które jest
zależne od snu
- osoba skupia się na oznakach braku snu i niemożności zaśnięcia, monitoruje swój
organizm i środowisko zewnętrzne pod tym kątem
- później, zgodnie z teorią selektywnej uwagi, osoba interpretuje nieistotne sygnały z
ciała lub środowiska wyolbrzymiając je i jednocześnie zataczając błędne koło
- aktywności poznawczej towarzyszą ruminacje dotyczące negatywnych konsekwencji
braku snu, martwienie się codziennymi problemami itp.
- pojawiające się myśli: "mam za mało snu", "muszę zasnąć bo nie wstanę do pracy i
mnie wyrzucą" itp
- czasami moment położenia się do łóżka jest pierwszym w ciągu dnia, gdy "można
pomyśleć: i wtedy zaczyna pojawiać się wzbudzenie poznawcze, które napędza się
razem ze wzbudzeniem autonomicznym i emocjonalnym
HIPERSOMNIA
- opis z ICD-10
- badania:

Choroba jest bardzo rzadka, jej częstość występowania szacuje się na 1-5 przypadków na
milion. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety (60-87% chorych stanowią mężczyźni)

Występująca epizodycznie nadmierna senność jest głównym objawem nawracającej

hipersomnii i pojawia się u wszystkich chorych. Mediana czasu trwania epizodów nadmiernej
senności wynosi 10 dni, jednak ich długość może wahać się od 2 dni nawet do 5 tygodni.
Incydenty mogą powtarzać się z różną częstością (od 3 w roku przez jeden epizod w miesiącu
trwający 7-10 dni.), występuje jednak co najmniej jeden epizod co 18 miesięcy.

Jako czynniki prowokujące występowanie epizodów nadmiernej senności chorzy zgłaszali: •

infekcję (72%), • spożycie alkoholu (23%), • deprywację snu (22%), • silny stres (20%), •
wysiłek fizyczny (19%)

W celu zmniejszenia częstości i ciężkości epizodów stosuje się między innymi: preparaty
litu, kwasu walproinowego czy karbamazepiny. Jedynie preparaty litu pozwalały na
uzyskanie istotnego statystycznie efektu terapeutycznego (około 41% odpowiedzi).

W subiektywnej ocenie chorych tylko ok. 20% chorych zgłosiło pewne korzyści ze
stosowania stymulantów podczas epizodu.

SENNOWŁÓCTWO
- opis z ICD-10
- badania

Historia sennowłóctwa:
Pierwsze odnotowane w literaturze naukowej opisy somnambulizmu podyktowane były
spektakularnym charakterem działań podejmowanych podczas epizodów tego zaburzenia
oraz ich dramatycznymi skutkami. Pierwszy przypadek somnambulizmu opisany został przez
Yellowlessa (1878) i dotyczył 28-letniego mężczyzny, który cierpiał wcześniej na koszmary
senne, a pewnej nocy próbował zabić swojego 18-miesięcznego syna. Howard i d’Orban
(1987) przytaczają inny opis przypadku sennowłóctwa, który miał miejsce w 1933 roku.
Donoszą oni o dokonanym podczas epizodu sennowłóctwa zabójstwie kobiety przez jej
31-letniego męża, który gdy zdał sobie sprawę, że popełnił zbrodnię, usiłował popełnić
samobójstwo. Przez wiele lat sądzono, że somnambulizm stanowi zaburzenie dysocjacyjne,
pokrewne histerii (Szelenberger i in., 2005).
Somnambulizm (sennowłóctwo) jest nieorganicznym zaburzeniem snu o typie parasomnii,
występującym u około 15% dzieci i 3% dorosłych. Klinicznie objawia się wykonywaniem
podczas fazy snu non-REM złożonych czynności ruchowych (np. chodzenie, jedzenie), bez
pełnego wybudzenia się ze snu oraz przy niepamięci tego wydarzenia w dniu następnym.

Somnambulizm jest zaburzeniem szczególnie rozpowszechnionym w wieku przed okresem

dojrzewania - pojedyncze epizody stwierdza się u 15% dzieci (Prusiński, 2001). Jest nieco
częściej spotykany u chłopców niż u dziewcząt. Przeważnie rozpoczyna się w dzieciństwie,
rzadziej w okresie adolescencji. W większości przypadków zaczyna ustępować w wieku
około 10 lat i zanika w okresie dojrzewania. Jednak w 13. roku życia pozostaje jeszcze u
24,1% osób, u których występował we wczesnym dzieciństwie (Laberge i in., 2000). W
populacji osób dorosłych częstość występowania somnambulizmu szacuje się na około 3%
(Stores 2003).

​Z przedstawionego przeglądu literatury dotyczącej somnambulizmu wynika klika ważnych

wniosków dla psychologów:
- Z uwagi na implikowany udział w wyzwalaniu epizodów somnambulizmu takich
czynników, jak spożywanie alkoholu przed snem i deprywacja snu, pomoc
psychologiczna wobec osób ujawniających to zaburzenie powinna uwzględniać
elementy psychoedukacji i oddziaływania behawioralne zmierzające do poprawy
nawyków związanych ze snem i higieny snu. W przypadku sennowłóctwa u dzieci,
psycholog powinien poinformować rodziców o konieczności zachowania
szczególnych środków ostrożności niezbędnych do uniknięcia nieszczęśliwych
wypadków w trakcie epizodu somnambulicznego.
- W ostatnim okresie, domniemanie somnambulizmu zaczyna pojawiać się jako
argument obrony w niektórych procesach sądowych (zwłaszcza w sprawach o gwałt
czy molestowanie, choć także w sprawach dotyczących zabójstw). W związku z tym
psycholodzy mogą być proszeni o wykonanie ekspertyz sądowych w takich sprawach.
Wymaga to, zwłaszcza od psychologów sądowych, dalszego, bardziej szczegółowego
zaznajomienia się z problematyką somnambulizmu.
- Psycholodzy mogą także aktywniej włączyć się w niektóre, jak do tej pory słabo
zbadane, aspekty somnambulizmu. Dalszych badań wymaga z pewnością weryfikacja
hipotez o udziale stresu psychologicznego jako czynnika sprzyjającego występowaniu
epizodów sennowłóctwa, związki somnambulizmu z innymi zaburzeniami
 psychicznymi, podstawy neuropsychologiczne oraz efektywność różnych form
oddziaływań psychologicznych w terapii tego zaburzenia.

LĘKI NOCNE
- opis z ICD-10
- badania

Lęki nocne stanowią niepadaczkowe, przemijające, napadowe zaburzenia występujące we

wczesnym okresie nocy podczas snu wolnofalowego. Dzieci budzą swoich rodziców
alarmującym krzykiem i wyglądają na przestraszone. Mają wyraźne objawy wegetatywne z
poszerzonymi źrenicami, są spocone, mają zaczerwienioną skórę z przyspieszoną akcją serca.
Prezentują niepokój ruchowy, wykonując powtarzalne czynności ruchowe w obrębie łóżka
lub poza nim, czasami wybiegając z niego. Dzieci wypowiadają niezrozumiałe słowa, często
wyrażają lęk. Z dzieckiem nie można nawiązać kontaktu. Uspokajanie przez rodziców nie
przynosi rezultatu do czasu, aż epizod lęku nocnego ustąpi. Zwykle może on trwać do 15
minut, a w czasie incydentu nie udaje się dziecka wybudzić.
W przeważającej liczbie przypadków dziecko nie pamięta rano faktu lęku nocnego lub
szczegółów epizodu nocnego. Często w wywiadzie rodzinnym możemy znaleźć obciążenie
rodzinne lękami nocnymi u rodziców i/lub rodzeństwa. Stanowią one częste zaburzenia w
wieku dziecięcym i występują u 1-5% dzieci. Mimo że u większości dzieci napady lęku
nocnego ustępują po 5 roku życia, mogą one, ze znacznie mniejszą częstością, występować u
starszych dzieci i młodzieży, a także w wieku dorosłym. Badanie 467 dzieci w wieku
szkolnym, 6-12 lat, wykazało co najmniej jeden epizod lęku nocnego w roku.

Uważa się, że przyczyną lęków nocnych jest zaburzone wybudzanie się ze snu
wolnofalowego w fazie 3 i 4 w pierwszej części nocy. Lęki nocne występują w pierwszej 1/3
snu nocnego, właściwie do okresu, gdy przeważa ten typ snu. Wszystkie czynniki, które
wydłużają sen wolnofalowy, np. następstwo deprywacji snu, mogą zwiększyć
prawdopodobieństwo ujawnienia się lęków nocnych u dzieci ze szczególną podatnością na
tego rodzaju zaburzenia. W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie zasad higieny snu,
regularnego zasypiania i zapewnienia odpowiedniej ilości snu nocnego. Zalecenia te są
przeznaczone głównie dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Część z nich należałoby
zalecać również rodzicom małych dzieci z lękami nocnymi. Wśród tych zaleceń istotne
byłoby unikanie deprywacji snu u dziecka, związanej z podróżami w nocy, nienarażanie
dziecka na zbyt silne psychologiczne bodźce, zwłaszcza 30-60 minut przed snem, unikanie
nieodpowiednich dla wieku treści bajek telewizyjnych, gier komputerowych czy czytanych
przed snem tekstów. Należy unikać leków mających wpływ na zaburzenia snu, np. klonidyny.
Farmakoterapia lęków nocnych nie jest wskazana.

Oddziaływania:
W lękach nocnych u dzieci, młodzieży i dorosłych zalecane jest przez psychologów
stosowanie różnych form psychoterapii, np. psychoterapii psychodynamicznej.

Wnioski:
1. Lęki nocne są częstym napadowym, nawracającym zaburzeniem snu u dzieci
występującym od 12 miesiąca do 5 roku życia, u 50% chorych epizody lęku mogą z
niewielką częstością przetrwać do wieku dorosłego.
2. Lęki nocne są związane z nieprawidłowym wybudzaniem się ze snu wolnofalowego.
3. W postępowaniu diagnostycznym istotne znaczenie ma wywiad dotyczący czasu
ujawniania się, morfologii epizodu, powtarzalności i stereotypowości napadu, a także
ewentualny wywiad rodzinny (lęki nocne w dzieciństwie u rodziców i rodzeństwa).
4. Przed ustaleniem rozpoznania należy ocenić ogólny stan dziecka, a następnie
neurologiczny i neurorozwojowy. Napady lęków nocnych mogą jednak występować także u
dzieci z innymi zaburzeniami snu.
5. Z punktu widzenia neurologa dziecięcego i epileptologa najważniejsze jest wykluczenie
napadów padaczkowych hiperkinetycznych nocnych, najczęściej o umiejscowieniu
czołowym (padaczka objawowa lub genetycznie uwarunkowana, padaczka nocna, padaczka
czołowa rodzinna o dominującym typie dziedziczenia).
6. W przypadkach nietypowych objawów lub wątpliwości diagnostycznych konieczna jest
konsultacja neurologa dziecięcego z wykonaniem badania wideoelektroencefalograficznego
podczas snu oraz polisomnografii.
7. Na zakończenie należy jeszcze raz podkreślić, że lęki nocne są schorzeniem łagodnym o
dobrym rokowaniu.

!!!!Ważne - przy powyższych zaburzeniach snu często współtowarzyszą zaburzenia

psychiczne takie jak: depresja, ptsd, Chad, OCD !!!!

Obszary pracy psychologa (rozpoznanie, remisje, zaostrzenie)

rozpoznanie: wywiad, badanie laboratoryjne

remisje: psychoedukacja, ulotki, literatura związana z danym zaburzeniem
zaostrzenie: pomoc psychiatryczna (wprowadzenie farmakoterapii)

Wywiad dotyczący zaburzeń snu:

1. Podstawowe skargi:
- trudności w zasypianiu
- wybudzanie się w nocy
- słaba jakość snu , brak uczucia wypoczynku
- dane dotyczące skarg: początek, czas trwania, częstość, nasilenie, przebieg,
czynniki wywołujące, ewentualne leczenie

2. Warunki poprzedzające sen:

- aktywność poprzedzająca sen
- środowisko sypialni
- wieczorny stan fizyczny i psychiczny

3. Schemat zasypiania:
- czas zasypiania: czynniki przedłużające zasypianie, czynniki skracające sen
- przebudzenia w nocy - liczba, charakterystyka, czas trwania, powiązane
objawy i zachowania
- czas ostatecznego obudzenia i czas wyjścia z łóżka
- ogólna ilość snu

4. Objawy towarzyszące:
- oddechowe
- motoryczne
- ogólnomedyczne
- behawioralne i psychiczne

5. Aktywność w ciągu dnia:

- rozróżnienie senności i zmęczenia
 - drzemki w dzień
- charakter pracy zawodowej
- styl życia
- podróże
- jakość życia
- zaburzenia nastroju związane z bezsennością
- zaburzenia funkcji poznawczych
- zaostrzenie zaburzeń towarzyszących

6. Wywiad w kierunku innych zaburzeń psychicznych, somatycznych, uzależnienia,

obciążenia rodzinnego, sytuacji socjoekonomicznej i zawodowej.

7. Kwestionariusze- ocena nasilenia bezsenności, jak np. Ateńska Skala Bezsenności lub
ISI (Insomnia Severity Scale)

8. Badania laboratoryjne i psychiatryczne.

Metody pracy

Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności:

Psychoedukacja - zasady higieny snu:

- wstawanie i zasypiania o tej samej lub możliwie zbliżonej porze;
- zapewnienie odpowiednich warunków do spania (wygodne łóżko i pościel, ochrona
przed światłem i hałasem, odpowiednia temperatura);
- unikanie picia alkoholu i palenia tytoniu wieczorem;
- ograniczanie ilości płynów wypijanych w godzinach wieczornych;
- łóżko jest miejscem wyciszenia, spania, a nie czytania, oglądania telewizji,
spożywania posiłków itp.;
- unikanie intensywnej aktywności fizycznej w godzinach wieczornych (aktywność
pomaga w regulacji prawidłowego snu, lecz należy ją kończyć 3-4 godziny przed
planowanym zaśnięciem);
- unikanie ciężkostrawnych posiłków przed snem;
- ograniczanie spożywania kofeiny;
- kontrola myśli przed położeniem się spać (journaling, medytacja, relaksacja);
- ograniczenie światła niebieskiego z ekranów 1-2 godziny przed snem
- unikanie drzemek w ciągu dnia;
- wstanie z łóżka, gdy po 30 minutach nie udało się zasnąć i wykonywać jakąś
czynność do momentu odczucia senności.

Zastosowanie higieny snu nie jest rekomendowane jako monoterapia bezsenności, lecz
stanowi fundament do dalszej pracy terapeutycznej.
Techniki relaksacyjne:
- ułatwiają redukcję nadmiernego wzburzenia;
- pozwala skupić się na oddechu, wyrównać go i wydłużyć wydech, który jest istotny
przy wyciszaniu ciała;
- np. progresywna relaksacja mięśni, słuchanie szumu, medytacja przed snem.

Technika kontroli bodźców:

- polega na ustaleniu stałego rytmu snu i czuwania oraz przestrzeganiu reżimu
ułatwiającego kojarzenie sypialni i łóżka wyłącznie ze snem;
- pacjent powinien kłaść się do łóżka wyłącznie, gdy czuje się śpiący, nie czyta w
łóżku, nie je, nie ogląda telewizji;
- jeśli po położeniu się do łóżka, sen nie przychodzi w ciągu 10 minut, trzeba wstać i
wyjść z sypialni i wrócić dopiero, gdy pojawi się senność;
- budzik powinien być nastawiony na tę samą godzinę, niezależnie od tego, ile trwa sen
nocny;

Techniki behawioralne i psychologiczne:

- identyfikacja niewłaściwych zachowań i przekonań związanych z bezsennością;
- poprawa zaburzeń kognitywnych związanych ze snem: martwienie się tym, że “nie
zasnę”, “a potem będę źle się czuł w pracy”, zaburzone podejście do problemów ze
snem, zmiana stylu życia, ograniczenie wysiłku, frustracja i napięcie związane z
próbami zaśnięcia, zbyt długie przebywanie w łóżku bez snu;
- ustalenie regularnego schematu snu: tej samej godziny zasypiania i budzenia się,
ograniczenie czasu przebywania w łóżku bez snu;
- inne terapie psychologiczne:
terapia poznawczo-behawioralna, treningi relaksacyjne, ograniczenie czasu
przebywania w łóżku tylko do godzin snu, np. ocenione na podstawie dzienniczka
snu, stosuje się ograniczenie nawet wtedy, gdy nasila się “napęd na sen” a wszelkie
drzemki w dzień są zabronione, w momencie poprawy snu przebywanie w łóżku jest
wydłużone.

Przydatny link na spotify → kanał “Chodź na słówko”:

https://open.spotify.com/episode/4YASVQOO3l2IsCMhonG2ek?si=egLkkiFOSNCh1_KGHI
N88A

Podsumowanie w pigułce:
- Stwórz rutynę - idź spać i wstawaj o stałych porach
- Ogranicz kofeinę i ciężkie posiłki przed snem
- Zadbaj o odpowiednie oświetlenie - światło powinno być ciepłe i przygaszone
wieczorem
- Praktykuj relaksacyjne techniki przed snem, jak medytacja lub lekka joga
 - Zrezygnuj z elektroniki na co najmniej godzinę przed snem - niebieskie światło
zakłóca nasz rytm dobowy

Trudności
- fizyczne zmęczenie pacjenta wpływające na zaangażowanie i koncentrację
- opór pacjenta związany ze stylem/rutyną funkcjonowania
- rozdrażnienie pacjenta związane z niewyspaniem
- trudność w zrozumieniu źródła zaburzeń snu
- subiektywność doświadczeń: trudności w obiektywnym zmierzeniu jakości snu
- złożoność diagnozy (różnorodne przyczyny zaburzeń) oraz potrzeba wykonania badań
laboratoryjnych
- współwystępowanie z innymi chorobami
- brak natychmiastowej/szybkiej zmiany jakości snu
- konieczność współpracy z innymi specjalistami

Praca z zaburzeniami snu wymaga holistycznego podejścia uwzględniającego czynniki

psychologiczne i fizyczne pacjenta.

Pytania podsumowujące:

Czynnikami ryzyka wystąpienia bezsenności są:

1) wyższy status społeczno-ekonomiczny
2) praca w systemie zmianowym
3) starszy wiek
4) płeć męska
5) nadużywanie alkoholu

Wybierz odpowiedź:
A. 2,3,4
B. 1,4,5
C. 3,5
D. 2,3,5
E. wszystkie wymienione

Wskaż, co nie jest typowe dla zaburzeń snu.

A. Rozpoznanie nieorganicznych zaburzeń snu obejmuje zaburzenia snu
spowodowane zdiagnozowanymi schorzeniami somatycznymi.
B. Zaburzenia snu są często jednym z objawów innego schorzenia psychicznego lub
somatycznego.
C. Najczęściej występującym w populacji ogólnej zaburzeniem snu jest bezsenność.
D. Rozpoznaniem nieorganicznych zaburzeń snu należy się posługiwać wówczas, gdy
pierwotną ich przyczynę stanowią czynniki emocjonalne.
 E. Istnieje grupa pacjentów, u których nie można jednoznacznie wskazać przyczyny
bezsenności.

Do grupy dyssomnii nie należy:

A. narkolepsja
B. zespół niespokojnych nóg
C. hipersomnia
D. somnambulizm
E. pierwotna bezsenność

Słowniczek:

Sen REM - faza snu, która pojawia się co około 90 minut, zaznaczona przez epizody
szybkich ruchów gałek ocznych przy zamkniętych powiekach. Okresy snu REM są związane
z marzeniami sennymi.

Sen nie-REM (NREM) - nawracające okresy związane głównie z głębszymi fazami snu,
podczas których osoba śpiąca nie wykazuje szybkich ruchów gałek ocznych.

Bibliografia:
Gałecki, P., Szulc., A. (2018). Psychiatria. Edra Urban & Partner.

Grabowski, K,. (2011). Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności.

https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/viewFile/29091/23856

Jankowski, K., Jelińska., A., Waś., A. (2010) Somnambulizm: Przegląd literatury. Roczniki
Psychologiczne T. 13, nr 1 (2010).
https://cw.kul.lublin.pl/dlibra/publication/21706/edition/20847/content

Skalski, M., (2020). Diagnostyka i leczenie bezsenności.

file:///C:/Downloads/5229B4E1-B581-4605-AF23-AF7E5F8575B9.pdf

Wendorff, J., Połatyńska, K., (2012). Lęki nocne u dzieci. Pediatr Dypl. 2012;16(3):40-44
https://podyplomie.pl/pediatria/12202,leki-nocne-u-dzieci

Wichniak,A., Wierzbicka, A., Jernajczyk, W. (2008) Zasady rozpoznawania i leczenia

bezsenności
https://www.researchgate.net/profile/Adam-Wichniak/publication/242254861_Zasady_rozpoz
nawania_i_leczenia_bezsennosci/links/570e852408aecd31ec9a7e6e/Zasady-rozpoznawania-i
-leczenia-bezsennosci.pdf
Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. (2020) Psychologia kluczowe koncepcje, struktura
i funkcje świadomości. Wydawnictwo Naukowe PWN.

Żarowski, M., Szczerba, A., Malendowicz-Major, B. (2020). Nawracająca hipersomnia.

file:///C:/Downloads/Nawracaj%C4%85ca_hipersomnia.pdf