Reversible cerebral vasoconstriction syndrome

Author:
Aneesh Singhal, MD
Section Editors:
Scott E Kasner, MD
Alejandro A Rabinstein, MD
Deputy Editor:
John F Dashe, MD, PhD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Apr 2020. | This topic last updated: Jan 15, 2020.

INTRODUCTION Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)

represents a group of conditions that show reversible multifocal narrowing of the

cerebral arteries with clinical manifestations that typically include thunderclap headache
and sometimes include neurologic deficits related to brain edema, stroke, or seizure.
The clinical outcome is usually benign, although major strokes can result in severe
disability and death in a minority.

This topic will review RCVS. Other conditions associated with thunderclap headache
are discussed separately. (See "Overview of thunderclap headache" and "Primary
cough headache" and "Exercise (exertional) headache" and "Primary headache
associated with sexual activity".)

TERMINOLOGY RCVS has been reported using variable terminology,

including the following:

●Migrainous vasospasm or migraine angiitis [1,2]
●Call-Fleming syndrome (or Call syndrome) [3,4]
●Thunderclap headache-associated vasospasm [5-7]
●Drug-induced cerebral arteritis [8]
●Postpartum cerebral angiopathy [9]
●Benign angiopathy of the central nervous system [10]
●Central nervous system pseudovasculitis [11]

These conditions are characterized by clinical manifestations that typically include

thunderclap headache and less commonly focal neurologic deficits related to brain
edema, stroke, or seizure, and angiographic reversible multifocal narrowing of the
cerebral arteries. It is now apparent that patients with reversible cerebral arterial
narrowing have nearly identical clinical, laboratory, imaging, and prognostic features
regardless of the associated condition [12-14]. The descriptive term "reversible cerebral
vasoconstriction syndrome" (RCVS) has been proposed to facilitate the recognition and
management of this group of disorders [15]. The adoption of the broad term RCVS,
along with its main clinical and imaging features, has encouraged relatively large
retrospective and prospective studies that have helped characterize the syndrome [15-
23].

PATHOPHYSIOLOGY The pathophysiology of the abrupt-onset headache

and of the prolonged but reversible vasoconstriction is not known. Reversible

angiographic narrowing suggests an abnormality in the control of cerebrovascular tone
[24]. It remains unclear whether the angiographic abnormalities trigger the headaches
or result from severe headache, but there certainly is a close relationship [25,26]. The
anatomic basis to explain both the vasoconstriction and headaches is the innervation of
cerebral blood vessels with sensory afferents from the trigeminal nerve (V1) and dorsal
root of C2. Cerebral vasoconstriction, when severe or progressive, may result in
ischemic stroke and in some cases brain hemorrhages that probably reflect
postischemic reperfusion injury due to the dynamic and reversible nature of the arterial
narrowing. Some patients develop convexal subarachnoid hemorrhages, presumably
from the rupture of small surface arteries undergoing dynamic vasoconstriction-
vasodilation.

The presence of reversible lesions suggesting transient brain edema in patients with
RCVS and the high frequency of reversible cerebral angiographic abnormalities in
patients with the posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES), also
known as the reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, suggest an
overlapping pathophysiology between RCVS and PRES [27-33]. (See "Reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome".)

EPIDEMIOLOGY The true incidence of RCVS is unknown; clinical experience

suggests RCVS is fairly common [34]. RCVS is being reported with increasing
frequency, presumably due to greater awareness of the syndrome, higher detection
rates due to the widespread use of relatively noninvasive imaging tests such as
computed tomography angiography (CTA) and magnetic resonance angiography
(MRA), and perhaps the escalating use of illicit drugs and vasoconstrictive medications
[35].

In adults, RCVS predominantly affects women, with female to male ratios ranging
from 2:1 to 10:1, depending on the case series. In contrast, a 2017 review of pediatric
RCVS found that most cases affected boys (11 of 13) [36].

The mean age of affected individuals across published studies is 42 to 44 years, with an
age range of 4 months to 65 years [16,22,34,36-38]. RCVS occurs worldwide in
individuals of all races.
 RISK FACTORS AND ASSOCIATED CONDITIONS RCVS has been

associated with a variety of conditions including pregnancy [8,39], migraine [1,2,40], use
of vasoconstrictive drugs [8,34,41,42] and other medications [29,43], neurosurgical
procedures [44], hypercalcemia [45], unruptured saccular aneurysms [5,46], cervical
artery dissection [46,47], cerebral venous thrombosis [48,49], and others [37,50-53].

The individual risk factors, triggers, and conditions associated with RCVS (table 1)
appear unrelated (ie, without a common pathophysiological theme) and may simply
reflect the biases of investigators in attributing risk. Indeed, the variable nosology
previously used by diverse physician groups (eg, stroke neurologists, headache
specialists, obstetricians, internists, and rheumatologists) to report this clinical-
angiographic syndrome reflects uncertainties concerning the pathogenesis and clinical
approach. Authors have implicated the listed conditions, including commonly used
medications such as serotonergic antidepressants, based on their known
vasoconstrictive effects or the temporal relationship with the onset headaches [4].
However, epidemiologic evidence to support a causal relationship is lacking. Some
authors have speculated that the vasoconstriction is related to transient vasculitis, but
there is no evidence to support a role for inflammation. Cerebrospinal fluid examination
and extensive serological tests are normal, and pathological studies of the brain and
temporal arteries have shown no abnormality [54].

CLINICAL PRESENTATION AND COURSE

●Thunderclap headaches - The clinical presentation of RCVS is usually dramatic,

with sudden, excruciating headaches that reach peak intensity within seconds,
meeting the definition for "thunderclap headache" [55,56]. The thunderclap
headaches tend to recur over a span of days to weeks.
The onset headaches are usually diffuse or located in the occipital region or vertex.
They are often accompanied with nausea and photosensitivity. The character of
these headaches is usually different from the patient's prior migraine headaches, if
any. Most patients experience moderate pain relief within a few minutes to hours,
only to be followed by sudden, severe exacerbations that can recur for days. In one
study, patients reported an average of four recurrences [16].
Less than 10 percent of patients with RCVS present with subacute or less severe
headaches; the absence of headache at onset is exceptional [16,22,57,58].
●Triggering factors – Many patients have triggering factors, such as orgasm,
physical exertion, acute stressful or emotional situations, Valsalva maneuvers (eg,
straining, coughing, sneezing), bathing, and swimming [22,59].
●Blood pressure – The initial blood pressure can be elevated with RCVS due to
severe headache pain, the disease itself, or the associated condition (eg,
eclampsia, cocaine exposure).
 ●Neurologic involvement – Headache remains the only symptom in many patients
with RCVS; others develop focal deficits from underlying ischemic stroke,
intracerebral hemorrhage, or reversible cerebral edema [15,16,22]. In published
series, the frequency of focal neurologic deficits ranged from 9 to 63 percent, being
higher in inpatient case series. In one report of 139 patients with RCVS, a majority
(81 percent) eventually developed brain lesions including ischemic infarction (39
percent), brain edema (38 percent), convexity subarachnoid hemorrhage (33
percent), and lobar hemorrhage (20 percent) [22]. Generalized tonic-clonic seizures
are reported in 0 to 21 percent of patients at the time of presentation; however,
recurrent seizures are rare.
Hemiplegia, tremor, hyperreflexia, ataxia, and aphasia can develop. Visual deficits,
including scotomas, blurring, hemianopia, and cortical blindness, are common, and
these patients typically have concomitant posterior reversible leukoencephalopathy
syndrome (PRES) [58]. Many patients show features of Balint syndrome, which is
made up of the triad of simultanagnosia (the inability to integrate a visual scene
despite adequate acuity to resolve individual elements), optic ataxia (the inability to
reach accurately under visual guidance), and ocular apraxia (the inability to direct
gaze accurately to a new target, frequently leading to difficulty reading) [22,60].
●Neuroimaging - Brain imaging is often normal early in the course of RCVS.
Typical abnormalities include vasogenic edema and/or fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR) sulcal hyperintensities (dot sign) on magnetic resonance imaging
(MRI). Infarcts, if present, are usually symmetric and distributed along border zones
of arterial territories. Intraparenchymal hemorrhage and/or nonaneurysmal
convexity subarachnoid hemorrhage may be present in some cases of RCVS.
Multifocal segmental cerebral artery vasoconstriction on cerebral angiography is
the hallmark of RCVS. These findings are discussed in detail below. (See 'Brain
imaging' below and 'Neurovascular imaging' below.)
●Time course – The resolution of the different components of RCVS, including
thunderclap headaches, focal deficits, and angiographic narrowing, usually occurs
over days to weeks, but does not always follow the same time course. (See 'Clinical
course and prognosis' below.)

EVALUATION

Urgent evaluation — Nearly all patients with RCVS present with one or more
thunderclap headaches. Thunderclap headache must be evaluated and treated as a
medical emergency, beginning with an evaluation for potentially serious secondary
causes such as a ruptured brain aneurysm, brain hemorrhage, cervical artery
dissection, and other conditions listed in the table (table 2). Urgent brain and cerebral
vascular imaging with a cranial computed tomography (CT) or brain magnetic
resonance imaging (MRI), and head and neck CT angiography (CTA) or magnetic
resonance angiography (MRA), is appropriate. If initial imaging is normal, lumbar
puncture with measurement of opening pressure and cerebrospinal fluid examination for
cell counts, glucose and protein levels, and xanthochromia should be pursued to
exclude subarachnoid hemorrhage and infectious causes of thunderclap headache.
The past medical history should inquire specifically about associated conditions and
possible triggering factors for RCVS, such as those listed in the table (table 1) and
discussed above (see 'Risk factors and associated conditions' above and 'Clinical
presentation and course' above).

The systemic examination of patients with RCVS is usually unrevealing, although the
initial blood pressure can be elevated due to either severe headache pain, the disease
itself, or an associated condition (eg, eclampsia, cocaine exposure).

Brain imaging — Between 30 and 70 percent of patients with RCVS have no

abnormality on initial neuroimaging studies with cranial CT or MRI, despite having
(eventually) widespread cerebral vasoconstriction [16,22,26,34,61,62]. However,
approximately 75 percent of admitted patients eventually develop parenchymal lesions
(image 1 and image 2). The most frequent lesions are ischemic stroke and cortical
surface (convexity) nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, followed by reversible
vasogenic brain edema and parenchymal hemorrhage [16,22,34]. Any combination of
lesions can be present. CT and MRI remain normal in approximately 25 percent of
cases reported from in-hospital settings; this number is much higher in emergency
department case series.

Infarcts are often bilateral and symmetrical, located in arterial watershed (ie, border-
zone) regions of the cerebral hemispheres or in the cortical-subcortical junction. Larger
infarcts are often wedge-shaped. Perfusion-weighted MRI may show areas of
hypoperfusion in watershed regions. Cortical surface (convexity) hemorrhages are
typically minor, restricted to a few sulcal spaces [27,63,64]. Several studies have shown
that RCVS is the most frequent cause of cortical surface (convexity) subarachnoid
hemorrhage (image 3 and image 1) in individuals below age 60 years [65-67].

Single as well as multiple lobar hemorrhages can occur, and brain hemorrhages can
develop a few days after onset, which again suggests a mechanistic role for reperfusion
injury. Subdural hemorrhage has been reported [68]. Fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR) MRI often shows indirect signs of RCVS in the form of dot (ie, the dot
sign) or linear hyperintensities within sulcal spaces, which are believed to represent
slow flow within dilated surface vessels [69,70]. The time course of vasoconstriction is
variable but most patients show resolution within three months.

Neurovascular imaging — Abnormal cerebral angiography is the primary diagnostic

feature of RCVS. Cerebral angiographic abnormalities are dynamic and progress
proximally, resulting in a "sausage on a string" appearance of the circle of Willis arteries
and their branches. Smooth, tapered narrowing followed by abnormal dilated segments
of second- and third-order branches of the cerebral arteries (image 1) is the most
characteristic abnormality.

CTA or MRA are preferred imaging modalities to document the segmental cerebral
arterial narrowing and vasodilatation (image 4). Digital subtraction angiography (ie,
transfemoral catheter angiography) is an alternative option but is invasive and has a
higher risk than the noninvasive methods (MRA and CTA). Contemporary studies show
that the diagnosis of RCVS can be made with high accuracy based on history and the
results of initial CT and MR imaging alone [34,58]. Transcranial Doppler ultrasound has
been used for diagnosis; however, normal results do not exclude this diagnosis [9]. This
noninvasive bedside tool has utility in monitoring the progression of vasoconstriction
[17].

Initial CTA or MRA can be normal because the condition starts distally in vessels that
are not well visualized; one study found that 21 percent had normal findings on initial
MRA and 9 percent had normal findings on both MRA and transcranial Doppler
ultrasonography [16]. In patients with a high degree of clinical suspicion for RCVS, a
follow-up CTA or MRA should be done after three to five days.

Angiography may reveal concomitant cervicocephalic arterial dissection or unruptured

aneurysms [5,47,71,72]. In some patients, the extracranial internal carotid or vertebral
artery can be affected by RCVS. Systemic arteries are rarely involved [73,74].

Other tests — Serum and urine toxicology screens should be routinely performed to
investigate for exposure to illicit vasoconstrictive drugs such as marijuana and cocaine.
Laboratory evaluation should also include urine vanillylmandelic acid and 5-
hydroxyindoleacetic levels to evaluate for vasoactive tumors (eg, pheochromocytoma,
carcinoid) that are associated with RCVS, and a serum calcium level to exclude
hypercalcemia as a cause of RCVS, if there is clinical suspicion for these conditions
based on symptoms or signs. Serum magnesium should be obtained if there is local
preference to treat vasoconstriction with intravenous magnesium.

When there is uncertainty about the cause of cerebral arteriopathy, we obtain complete
blood count, electrolytes, liver and renal function tests, and tests for inflammation (eg,
erythrocyte sedimentation rate, rheumatoid factor, and antinuclear cytoplasmic
antibodies), all of which are typically normal in patients with RCVS. However, these
tests are not necessary if the diagnosis of RCVS is highly likely, based upon the
presence of recurrent thunderclap headaches (table 3) or RCVS2 score (table
4 and table 5). (See 'Diagnosis' below and 'Angiographic differential' below.)

●Lumbar puncture - Although lumbar puncture is required in patients presenting

with thunderclap headache to exclude secondary causes such as a ruptured
cerebral aneurysm or meningitis, it could be avoided in patients with multiple
thunderclap headaches, since three or more recurrent thunderclap headaches are
diagnostic for RCVS [34,58].
In patients with a single thunderclap headache, lumbar puncture may be needed to
exclude secondary causes unless there is clear evidence for RCVS on CTA or
MRA with multifocal segmental narrowing of the cerebral arteries [34,58].
Patients with RCVS typically have normal cerebrospinal fluid findings (ie, protein
level <60 mg/dL, ≤5 white blood cells per mm3). In one series, with cerebrospinal
fluid examination performed in over 100 patients with RCVS, results were normal in
approximately 85 percent [22]. Minor abnormalities can result from ischemic or
hemorrhagic strokes. The classic lumbar puncture findings of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage (ie, an elevated opening pressure, an elevated red blood
cell count that does not diminish from tube 1 to tube 4, and xanthochromia) are
absent in RCVS.
 ●Biopsy – There is generally no role for brain biopsy or temporal artery biopsy
unless the diagnosis remains unclear despite a thorough evaluation and there is at
least moderate suspicion for cerebral vasculitis.

DIAGNOSIS The diagnosis of RCVS is based upon the characteristic clinical,

brain imaging, and angiographic features. Key components of the diagnosis (table
3 and table 6 and table 4 and table 5) are single or recurrent thunderclap headaches,
absence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage, and typical brain imaging findings
(image 2) (eg, normal, or variable presence of vasogenic edema, fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) sulcal hyperintensities (dot sign) on magnetic resonance
imaging (MRI), symmetric border-zone infarcts, intraparenchymal hemorrhage, and/or
nonaneurysmal convexity subarachnoid hemorrhage), combined with multifocal
segmental cerebral artery vasoconstriction on angiography, which usually develops
within a week of symptom onset [15,34,58].

The presence of multiple thunderclap headaches recurring over a few days has nearly
100 percent sensitivity and specificity for the diagnosis of RCVS [34,58]. The sensitivity
and specificity of variables useful to diagnose RCVS and to distinguish it from primary
angiitis of the central nervous system (a historic mimic of RCVS) is shown in the table
(table 6). In patients with a newly detected cerebral arteriopathy, the RCVS2 score (table
4 and table 5) has excellent sensitivity and specificity for diagnosing RCVS and
distinguishing it from a variety of other cerebral arteriopathies.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS To the experienced clinician, RCVS is an

instantly recognizable entity based on certain features (see 'Clinical presentation and
course' above). Most patients report severe thunderclap headaches and characteristic
brain imaging features, and vascular abnormalities that resolve over a few weeks. The
syndrome is known to occur in certain clinical settings (table 1). Individually, however,
the clinical and imaging features carry a wide range of differential diagnoses. In the
past, patients with RCVS have been misinterpreted as having primary angiitis of the
central nervous system (PACNS) or aneurysmal subarachnoid hemorrhage due to
overlapping features such as headache, stroke, and cerebral angiographic narrowing.

Headache differential
●Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a major consideration in the
differential of RCVS because of the presence of thunderclap headaches,
subarachnoid blood, and cerebral artery narrowing [19,63,64]. However, the
recurrent nature of thunderclap headaches related to RCVS, the superficial location
and small quantity of subarachnoid blood, and the widespread, symmetric
vasoconstriction distinguish RCVS from aneurysmal bleeds [19]. (See "Aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: Clinical manifestations and diagnosis".)
 ●Other causes of thunderclap headache should be considered. The presence of
recurrent thunderclap headaches over the span of a few days is pathognomonic for
RCVS [34,58]. Nevertheless, isolated thunderclap headache can signify a variety of
ominous conditions, including cerebral artery dissection, cerebral venous sinus
thrombosis, ischemic stroke, intracranial infection, spontaneous intracranial
hypotension, posterior reversible encephalopathy syndrome, pituitary apoplexy,
and colloid cyst of the third ventricle (table 2). These conditions are differentiated
with appropriate evaluation and imaging. The clinical features, imaging
characteristics, and cerebrospinal fluid findings of the more common causes of
thunderclap headache are summarized in the table (table 7). (See "Overview of
thunderclap headache" and "Overview of thunderclap headache", section on
'Diagnostic evaluation' and "Spontaneous cerebral and cervical artery dissection:
Clinical features and diagnosis" and "Cerebral venous thrombosis: Etiology, clinical
features, and diagnosis".)
If secondary causes of thunderclap headache are excluded, the differential
diagnosis narrows to include RCVS, primary thunderclap headache, and
associated primary headaches (ie, primary cough headache, primary exercise
headache, and primary headache associated with sexual activity). These conditions
are closely related [26]. The segmental angiographic abnormalities that accompany
RCVS may be absent in the early stages of the condition; hence the patient initially
may be misdiagnosed as having a primary thunderclap headache. In such cases, a
follow-up cranial computed tomography angiography (CTA) or magnetic resonance
angiography (MRA) after approximately one week should be performed to
investigate for RCVS. In one study, 39 percent of patients presenting with
thunderclap headache and normal brain magnetic resonance imaging (MRI)
findings proved to have vasoconstriction on MRA, and those with and without
vasoconstriction had similar clinical features, suggesting that RCVS and primary
thunderclap headache belong to the same spectrum of disorders [26].
(See "Overview of thunderclap headache", section on 'Primary TCH' and "Primary
cough headache" and "Exercise (exertional) headache" and "Primary headache
associated with sexual activity".).
●Migraine is another consideration in the differential diagnosis of RCVS, and the
misdiagnosis of migraine can lead to inappropriate treatment with antimigraine
agents such as triptans, which can exacerbate vasoconstriction and stroke risk
[4,75]. Although there may be some overlap, RCVS appears distinct from migraine
because, unlike migraine, RCVS rarely recurs, the sudden-onset headaches of
RCVS are quite different from migraine headaches, the brain and vascular imaging
abnormalities are inconsistent with migraine, and the angiographic abnormalities of
RCVS persist for several weeks. (See "Pathophysiology, clinical manifestations,
and diagnosis of migraine in adults" and "Pathophysiology, clinical features, and
diagnosis of migraine in children".)

Angiographic differential
●Intracranial arteriopathies – The angiographic abnormalities of RCVS can raise
concern for intracranial atherosclerosis, infectious arteritis, vasculitis, moyamoya
disease, fibromuscular dysplasia, and other cerebral arteriopathies.
(See "Intracranial large artery atherosclerosis" and "Moyamoya disease: Etiology,
clinical features, and diagnosis" and "Clinical manifestations and diagnosis of
fibromuscular dysplasia".)
A number of features on initial evaluation help to distinguish RCVS from other
intracranial arteriopathies that affect large and medium-sized vessels. In a
retrospective study of consecutive patients with RCVS (n = 30) or non-RCVS
arteriopathy (n = 80), recurrent or single thunderclap headache, vasoconstrictive
trigger, female sex, and convexity subarachnoid hemorrhage were predictors of
RCVS; luminal irregularities of the intracranial carotid artery was a negative
predictor, being more frequently present in non-RCVS (mainly moyamoya disease)
compared with RCVS (58 versus 20 percent) [58].
These features were incorporated into the RCVS2 score (table 4):
•Recurrent or single thunderclap headache: present 5, absent 0
•Carotid artery (intracranial segment) narrowing: affected -2, not affected 0
•Vasoconstrictive trigger: present 3, absent 0
•Sex: female 1, male 0
•Subarachnoid hemorrhage: present 1, absent 0
The RCVS2 score can now be used for diagnosis shortly after admission, even
before angiographic reversal occurs, with high accuracy [58]. In the derivation
cohort, RCVS2 scores ≥5 had a high specificity and sensitivity (99 and 90 percent,
respectively) for diagnosing RCVS, while scores ≤2 had a high specificity and
sensitivity (100 and 85) percent for excluding RCVS; intermediate scores of 3 to 4
had a lower specificity and sensitivity (86 and 10 percent) for diagnosing RCVS
(table 5) [58]. Performance was similar in the validation cohort of 156 patients with
RCVS and 47 with PACNS. Among patients in the derivation and validation cohorts
with RCVS2 scores of 3 or 4, clinical features of recurrent thunderclap headaches,
vasoactive triggers, and normal brain imaging or the presence of convexity
subarachnoid hemorrhage correctly identified 25 of 37 patients with RCVS.
●PACNS – Historically, it was considered difficult to exclude PACNS from RCVS
because features such as headache, focal deficits, stroke, seizures, and
angiographic irregularities are common to both conditions. (See "Primary angiitis of
the central nervous system in adults".)
While there is overlap, the nature of the headaches and imaging abnormalities are
quite different [15,16,22,34,57,76,77]. Patients with PACNS usually have an
insidious progressive clinical course with chronic headaches, and rarely have
thunderclap headache that is typical of RCVS. The characteristic vasoconstriction
of RCVS usually manifests as smooth, tapered narrowing followed by abnormal
dilated segments of second- and third-order branches of the cerebral arteries. This
angiographic appearance distinguishes RCVS from PACNS, where the arterial
narrowing is much more irregular. Brain imaging in RCVS can be normal or show
watershed infarcts or lobar hemorrhages, whereas PACNS is usually associated
with accumulating T2-hyperintense brain lesions, leptomeningeal enhancement,
and scattered deep infarcts.
In a retrospective report that compared 159 patients with RCVS and 47 patients
with PACNS, several features had 98 to 100 percent specificity for the diagnosis of
RCVS, and a similarly high positive predictive value (ie, the likelihood that a patient
with a positive finding has the disease) (table 6) [34]. These were: 1) recurrent
 thunderclap headache; or 2) single thunderclap headache combined with either
normal neuroimaging, border zone infarcts, or vasogenic edema; or 3) no
thunderclap headache but abnormal angiography and no brain lesions on
neuroimaging. Note that the absence of brain lesions virtually rules out PACNS.
These criteria were independently validated in a study comparing cohorts of 173
patients with RCVS and 110 patients with PACNS [78]. They can be used for
bedside diagnosis at the time of admission, even without cerebral angiography or
documentation of vasoconstriction reversal on follow-up imaging.
There have been rare reports of cases with severe and prolonged vasoconstriction
associated with irreversible angiographic changes, making the distinction between
vasculitis and vasoconstriction extremely difficult [79]. In challenging cases, high-
resolution contrast MRI may help since anecdotal reports suggest arterial wall
enhancement in cases of cerebral vasculitis but not in cases of RCVS [80].
However the utility of this test remains to be confirmed [81].

MANAGEMENT

Supportive care — There is no proven or established therapy for RCVS. While most
patients fully recover with time, up to one-third can develop transient symptoms in the
initial few days, and rare cases can develop a progressive clinical course [18].
Therefore, it is reasonable to admit patients for observation, pain control, and supportive
care for the first few days after symptom onset.
●Blood pressure – Patients with severe angiographic abnormalities are often
admitted to the intensive care unit for neurologic monitoring and blood pressure
management. The goals of blood pressure control are controversial. While there is
no consensus, we generally allow a broad range of systolic blood pressure, from 90
to 180 mmHg. We treat hypotension (systolic <90 mmHg) with intravenous fluids,
although the threshold of 90 mmHg may be too low if vasoconstriction is severe.
High blood pressure (systolic >180 mmHg) can be treated
with labetalol or nicardipine. Theoretically, pharmacologically-induced hypertension
can induce further cerebral vasoconstriction or result in brain hemorrhage, and in
the setting of cerebral vasoconstriction, even mild hypotension can trigger ischemic
stroke [82].
●Pain – The pain of RCVS-associated headache is extreme and frequently
warrants the use of opioid analgesics in addition to nonsteroidal antiinflammatory
drugs (NSAIDs). In our experience, oral treatment
with hydromorphone or acetaminophen-codeine is usually sufficient to manage
pain. Thunderclap headaches typically decrease in intensity and frequency over a
span of days to weeks. Triptans and the ergot derivatives are contraindicated
because of their vasoconstrictive actions [4,75].
●Seizures – Acute seizures warrant treatment with antiseizure medications, though
seizures are usually present only upon presentation and do not recur. Therefore,
long-term seizure prophylaxis is probably unnecessary. No seizure prophylaxis is
needed for patients who do not have a seizure. (See "Evaluation and management
of the first seizure in adults", section on 'Acute symptomatic
 seizures' and "Evaluation and management of the first seizure in adults", section on
'When to start antiseizure drug therapy'.)
●Avoid empiric glucocorticoids – We suggest not using empiric glucocorticoid
therapy for possible primary angiitis of the central nervous system (PACNS) when
RCVS is suspected. However, glucocorticoids are often administered to minimize
the risk of delaying treatment in patients who may actually have PACNS, a
condition that shares certain features with RCVS (see 'Differential
diagnosis' above) and is believed to be progressive and potentially fatal without
prompt immunosuppressive therapy. Unfortunately, many patients remain on
glucocorticoids for prolonged durations and incur the risk of serious steroid-related
adverse effects.
There are several reasons to avoid glucocorticoid therapy:
•Distinguishing RCVS and PACNS in the acute setting is generally
straightforward (table 6 and table 4 and table 5). (See 'Angiographic
differential' above.)
•There is little evidence that a therapeutic delay of a few days would increase
the risk for worse outcome in PACNS; even with diagnostically challenging
cases, the diagnosis usually becomes apparent after a brief period of
observation.
•Glucocorticoids are associated with worse outcome in RCVS [22,83].
Bedside efforts should focus on distinguishing RCVS from PACNS on the basis of
the initial clinical and imaging features and reserve empiric glucocorticoid therapy
for the rare patient with a rapidly worsening clinical course while the diagnosis
remains uncertain.

Vasoconstriction — Because clinical and angiographic resolution occur spontaneously

without any medical intervention in approximately 90 percent of patients with RCVS, we
generally do not use any agent to treat vasoconstriction.

In the absence of controlled trials, management of vasoconstriction is guided by

observational data and expert opinion. Empiric therapy is not justified for patients who
present with thunderclap headache but have not yet undergone vascular imaging. Even
when cerebral vasoconstriction has been documented, specific treatment remains
undefined. While the literature is replete with various treatment approaches associated
with good outcome, these reports probably reflect publication bias.

●Pharmacologic treatment – Calcium channel blockers such

as nimodipine and verapamil [84] and brief courses of magnesium sulfate [27,85],
serotonin antagonists, and dantrolene [86] have been administered in an effort to
relieve the vasoconstriction. Data from two prospective case series suggest that
nimodipine does not affect the time course of cerebral vasoconstriction [16,17].
However, nimodipine might relieve the number and intensity of headaches and has
documented effects on the smaller vasculature not easily imaged by angiography.
Calcium channel blockers can be discontinued after resolution of symptoms or
angiographic abnormalities, if they are used.
●Intra-arterial vasodilation – We reserve intra-arterial measures for patients
exhibiting clear signs of clinical progression, particularly since over 90 to 95 percent
 of RCVS patients have a benign, self-limited syndrome despite the presence of
severe angiographic vasoconstriction and ischemic or hemorrhagic brain lesions.
Unfortunately, no known clinical or imaging features reliably predict disease
progression.
Balloon angioplasty and direct intra-arterial administration
of nicardipine, papaverine, milrinone, and nimodipine have been used with variable
success [87-89]. In patients with RCVS, intra-arterial infusion of vasodilators into a
single constricted artery can promptly reverse vasoconstriction in that artery, and
often in multiple brain arteries, including the contralateral arteries. A similar but
milder response has rarely been observed in RCVS mimics such as PACNS and
intracranial atherosclerosis. On this basis, the demonstration of arterial dilatation
using intra-arterial vasodilator infusions has been proposed as a "diagnostic test"
for RCVS [90]. However, intra-arterial interventions carry a risk for reperfusion
injury.

Prevention and counseling — In the acute setting it is logical to avoid further

exposure to any potential precipitating factors, such as marijuana, cocaine, exercise
stimulants, amphetamines, and triptans, serotonergic antidepressants, or other
vasoconstrictive medications which can worsen the clinical course. Patients should
avoid physical exertion, sexual activity, the Valsalva maneuver, and other known
triggers of recurrent headaches for a few weeks. Laxatives and stool softeners should
be used to avoid constipation (which can trigger the Valsalva maneuver), especially in
patients receiving opioids for head pain.

The risk of recurrent RCVS is low, hence re-exposure to the potential precipitating factor
(eg, antidepressants) can be considered if clinically necessary and after other
therapeutic options are exhausted.

Usual secondary stroke preventive medications, such as antiplatelet agents,

anticoagulants, and cholesterol-lowering agents, are probably not indicated.

There are no known genetic implications of RCVS.

CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS The resolution of the different

components of RCVS, including headaches, focal deficits, and angiographic narrowing,

does not always follow the same time course. The thunderclap headaches typically
resolve over days to weeks. Similarly, most patients show resolution of visual and other
focal neurologic signs and symptoms within days to weeks. Less than 15 to 20 percent
are left with residual deficits from stroke, and in most cases the deficits are relatively
minor or moderate (ie, 90 to 95 percent have a modified Rankin scale score (table 8) of
0 to 2 at discharge) [91].

Progressive cerebral arterial vasoconstriction culminating in massive strokes, brain

edema, severe morbidity, or death occurs in less than five percent of cases, and these
fulminant cases have been more commonly reported in postpartum women [54,92-94].
Retrospective data suggest that baseline infarction and glucocorticoid exposure are
predictors of poor outcome [83].

Some patients go on to have intractable chronic migraine-like headaches or depression

[91].

The time course of vasoconstriction is variable but most patients show resolution within
three months. Note that "reversible" in the term RCVS refers to the dynamic and
reversible nature of vasoconstriction; clinical deficits from brain damage might persist
and the vasoconstriction (particularly if severe and prolonged) may not fully reverse in
rare cases.

Recurrence of an episode of RCVS after resolution of the initial symptomatic period is

uncommon, approximately 5 percent in one study, and usually manifests as an isolated
thunderclap headache without complications such as stroke [95,96].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) represents a group of

conditions (including Call-Fleming syndrome, benign angiopathy of the central
nervous system, and postpartum angiopathy) characterized by reversible narrowing
and dilatation of the cerebral arteries. (See 'Terminology' above.)
●The etiology of RCVS is unknown, though the reversible nature of the
vasoconstriction suggests an abnormality in the control of cerebrovascular tone.
(See 'Pathophysiology' above.)
●RCVS occurs in individuals of all ages and races. The mean age of onset of RCVS
is approximately 42 years. In adults, RCVS affects women more often than men. A
variety of diverse conditions have been associated with RCVS including exposure
to vasoconstrictive drugs and medications, sexual intercourse, and recent
pregnancy (table 1). (See 'Pathophysiology' above and 'Epidemiology' above.)
●The clinical presentation of RCVS is usually dramatic with sudden, severe
thunderclap headaches that often recur over a span of days to weeks. Many
patients have triggering factors, such as orgasm, physical exertion, acute stressful
or emotional situations, Valsalva maneuvers, bathing, and swimming. Some
patients develop seizures or focal neurologic deficits. (See 'Clinical presentation
and course' above.)
●Patients who present with thunderclap headache must be evaluated as a medical
emergency, beginning with cranial computed tomography (CT) or brain magnetic
resonance imaging (MRI), and head and neck CT angiography (CTA) or magnetic
resonance angiography (MRA). If imaging is normal, lumbar puncture and
cerebrospinal fluid analysis is appropriate to exclude secondary causes such as
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. (See 'Urgent evaluation' above.)
●Despite the presence of widespread cerebral vasoconstriction, the admission brain
MRI is normal in over 50 percent of patients with RCVS. In the ensuing days, many
patients go on to develop complications such as ischemic stroke, convexity
 (nonaneurysmal) subarachnoid hemorrhage, lobar hemorrhage, and reversible
brain edema, alone or in combination. (See 'Brain imaging' above.)
●Cerebral angiographic abnormalities of RCVS are dynamic and progress
proximally, resulting in a "sausage on a string" appearance of the circle of Willis
arteries and their branches. These abnormalities resolve spontaneously (without
specific therapy) over a few weeks. (See 'Neurovascular imaging' above.)
●The diagnosis of RCVS is based upon the characteristic clinical, brain imaging,
and angiographic features, as summarized in the tables (table 3 and table
6 and table 4 and table 5). (See 'Diagnosis' above.)
●Individually, the clinical and imaging features if RCVS carry a wide range of
differential diagnoses, particularly aneurysmal subarachnoid hemorrhage, other
conditions associated with thunderclap headache, and intracranial arteriopathies
including intracranial atherosclerosis, primary angiitis of the central nervous system
(PACNS), moyamoya disease, and fibromuscular dysplasia. (See 'Differential
diagnosis' above.)
●There is no proven therapy for RCVS. Supportive care is directed towards
managing blood pressure, severe headaches, and other complications such as
seizures. We generally do not use calcium channel blockers or other agents to treat
vasoconstriction, as evidence for this strategy is lacking. Intra-arterial vasodilator
therapy has been attempted in fulminant cases with variable success.
(See 'Management' above.)
●The clinical outcome is benign in 90 to 95 percent of patients. Rare patients
develop severe irreversible deficits or death from progressive strokes or cerebral
edema. Recurrence of an episode of RCVS is rare. (See 'Clinical course and
prognosis' above.)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES
1. Serdaru M, Chiras J, Cujas M, Lhermitte F. Isolated benign cerebral vasculitis or
migrainous vasospasm? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47:73.
2. Jackson M, Lennox G, Jaspan T, Jefferson D. Migraine angiitis precipitated by sex
headache and leading to watershed infarction. Cephalalgia 1993; 13:427.
3. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, et al. Reversible cerebral segmental vasoconstriction.
Stroke 1988; 19:1159.
4. Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, et al. Cerebral vasoconstriction and stroke after
use of serotonergic drugs. Neurology 2002; 58:130.
5. Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral
aneurysm. Lancet 1986; 2:1247.
6. Slivka A, Philbrook B. Clinical and angiographic features of thunderclap headache.
Headache 1995; 35:1.
7. Dodick DW, Brown RD Jr, Britton JW, Huston J 3rd. Nonaneurysmal thunderclap
headache with diffuse, multifocal, segmental, and reversible vasospasm. Cephalalgia
1999; 19:118.
8. Raroque HG Jr, Tesfa G, Purdy P. Postpartum cerebral angiopathy. Is there a role for
sympathomimetic drugs? Stroke 1993; 24:2108.
9. Bogousslavsky J, Despland PA, Regli F, Dubuis PY. Postpartum cerebral angiopathy:
reversible vasoconstriction assessed by transcranial Doppler ultrasounds. Eur Neurol
1989; 29:102.
10. Calabrese LH, Gragg LA, Furlan AJ. Benign angiopathy: a distinct subset of
angiographically defined primary angiitis of the central nervous system. J Rheumatol
1993; 20:2046.
11. Razavi M, Bendixen B, Maley JE, et al. CNS pseudovasculitis in a patient with
pheochromocytoma. Neurology 1999; 52:1088.
12. Singhal AB. Cerebral vasoconstriction syndromes. Top Stroke Rehabil 2004; 11:1.
13. Singhal AB. Cerebral vasoconstriction without subarachnoid blood: associated
conditions, clinical, and neuroimaging characteristics. Ann Neurol 2002; S:59.
14. Singhal AB, Bernstein RA. Postpartum angiopathy and other cerebral vasoconstriction
syndromes. Neurocrit Care 2005; 3:91.
15. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: reversible
cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med 2007; 146:34.
16. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al. The clinical and radiological spectrum of
reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients.
Brain 2007; 130:3091.
17. Chen SP, Fuh JL, Chang FC, et al. Transcranial color doppler study for reversible
cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Neurol 2008; 63:751.
18. Katz BS, Fugate JE, Ameriso SF, et al. Clinical worsening in reversible cerebral
vasoconstriction syndrome. JAMA Neurol 2014; 71:68.
19. Muehlschlegel S, Kursun O, Topcuoglu MA, et al. Differentiating reversible cerebral
vasoconstriction syndrome with subarachnoid hemorrhage from other causes of
subarachnoid hemorrhage. JAMA Neurol 2013; 70:1254.
20. Fugate JE, Ameriso SF, Ortiz G, et al. Variable presentations of postpartum angiopathy.
Stroke 2012; 43:670.
21. Chen SP, Fuh JL, Wang SJ, et al. Magnetic resonance angiography in reversible
cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Neurol 2010; 67:648.
22. Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu MA, et al. Reversible cerebral vasoconstriction
syndromes: analysis of 139 cases. Arch Neurol 2011; 68:1005.
23. Choi HA, Lee MJ, Choi H, Chung CS. Characteristics and demographics of reversible
cerebral vasoconstriction syndrome: A large prospective series of Korean patients.
Cephalalgia 2018; 38:765.
24. Topcuoglu MA, Chan ST, Silva GS, et al. Cerebral vasomotor reactivity in reversible
cerebral vasoconstriction syndrome. Cephalalgia 2017; 37:541.
25. Agostoni E, Rigamonti A, Aliprandi A. Thunderclap headache and benign angiopathy of
the central nervous system: a common pathogenetic basis. Neurol Sci 2011; 32 Suppl
1:S55.
26. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al. Recurrent primary thunderclap headache and benign
CNS angiopathy: spectra of the same disorder? Neurology 2006; 67:2164.
27. Singhal AB. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch
Neurol 2004; 61:411.
28. Bartynski WS, Boardman JF. Catheter angiography, MR angiography, and MR
perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol
2008; 29:447.
29. Soo Y, Singhal AB, Leung T, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome with
posterior leucoencephalopathy after oral contraceptive pills. Cephalalgia 2010; 30:42.
30. Kamide T, Tsutsui T, Misaki K, et al. A Pediatric Case of Reversible Cerebral
Vasoconstriction Syndrome With Similar Radiographic Findings to Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome. Pediatr Neurol 2017; 71:73.
31. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and
radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet Neurol
2015; 14:914.
32. Dodick DW, Eross EJ, Drazkowski JF, Ingall TJ. Thunderclap headache associated with
reversible vasospasm and posterior leukoencephalopathy syndrome. Cephalalgia 2003;
23:994.
33. Pop A, Carbonnel M, Wang A, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome
associated with reversible cerebral vasoconstriction syndrome in a patient presenting
with postpartum eclampsia: A case report. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2019; 48:431.
34. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW, et al. Reversible cerebral vasoconstriction
syndromes and primary angiitis of the central nervous system: clinical, imaging, and
angiographic comparison. Ann Neurol 2016; 79:882.
35. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol 2012; 11:906.
36. Coffino SW, Fryer RH. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome in Pediatrics: A
Case Series and Review. J Child Neurol 2017; 32:614.
37. Sanchez-Montanez A, Morana G, Mancardi MM, et al. Reversible cerebral
vasoconstriction mimicking posterior reversible encephalopathy syndrome in an infant
with end-stage renal disease. Cephalalgia 2015; 35:1031.
38. Kirton A, Diggle J, Hu W, Wirrell E. A pediatric case of reversible segmental cerebral
vasoconstriction. Can J Neurol Sci 2006; 33:250.
39. Skeik N, Porten BR, Kadkhodayan Y, et al. Postpartum reversible cerebral
vasoconstriction syndrome: review and analysis of the current data. Vasc Med 2015;
20:256.
40. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological
exercises. Case 35-1985. Abrupt onset of headache followed by rapidly progressive
encephalopathy in a 30-year-old woman. N Engl J Med 1985; 313:566.
41. Henry PY, Larre P, Aupy M, et al. Reversible cerebral arteriopathy associated with the
administration of ergot derivatives. Cephalalgia 1984; 4:171.
42. Palma JA, Fontes-Villalba A, Irimia P, et al. Reversible cerebral vasoconstriction
syndrome induced by adrenaline. Cephalalgia 2012; 32:500.
43. Calic Z, Choong H, Schlaphoff G, Cappelen-Smith C. Reversible cerebral
vasoconstriction syndrome following indomethacin. Cephalalgia 2014; 34:1181.
44. Suwanwela C, Suwanwela N. Intracranial arterial narrowing and spasm in acute head
injury. J Neurosurg 1972; 36:314.
45. Yarnell PR, Caplan LR. Basilar artery narrowing and hyperparathyroidism: illustrative
case. Stroke 1986; 17:1022.
46. Topcuoglu MA, Kursun O, Singhal AB. Coexisting vascular lesions in reversible cerebral
vasoconstriction syndrome. Cephalalgia 2017; 37:29.
47. Mawet J, Boukobza M, Franc J, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
and cervical artery dissection in 20 patients. Neurology 2013; 81:821.
48. Bourvis N, Franc J, Szatmary Z, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome in
the context of recent cerebral venous thrombosis: Report of a case. Cephalalgia 2016;
36:92.
49. Katzin LW, Levine M, Singhal AB. Dural puncture headache, postpartum angiopathy,
pre-eclampsia and cortical vein thrombosis after an uncomplicated pregnancy.
Cephalalgia 2007; 27:461.
50. Moustafa RR, Allen CM, Baron JC. Call-Fleming syndrome associated with
subarachnoid haemorrhage: three new cases. BMJ Case Rep 2009; 2009.
51. Paliwal PR, Teoh HL, Sharma VK. Association between reversible cerebral
vasoconstriction syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura. J Neurol Sci
2014; 338:223.
52. Hiraga A, Aotsuka Y, Koide K, Kuwabara S. Reversible cerebral vasoconstriction
syndrome precipitated by airplane descent: Case report. Cephalalgia 2017; 37:1102.
53. Haffner DN, Rollins NK, Dowling MM. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome:
A Novel Mechanism for Neurological Complications in Schimke Immuno-osseous
Dysplasia. Pediatr Neurol 2019; 92:67.
54. Singhal AB, Kimberly WT, Schaefer PW, Hedley-Whyte ET. Case records of the
Massachusetts General Hospital. Case 8-2009. A 36-year-old woman with headache,
hypertension, and seizure 2 weeks post partum. N Engl J Med 2009; 360:1126.
55. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1.
56. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurol 2006;
5:621.
57. Hajj-Ali RA, Singhal AB, Benseler S, et al. Primary angiitis of the CNS. Lancet Neurol
2011; 10:561.
58. Rocha EA, Topcuoglu MA, Silva GS, Singhal AB. RCVS2 score and diagnostic
approach for reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Neurology 2019; 92:e639.
59. Ducros A, Wolff V. The Typical Thunderclap Headache of Reversible Cerebral
Vasoconstriction Syndrome and its Various Triggers. Headache 2016; 56:657.
60. Walsh RD, Floyd JP, Eidelman BH, Barrett KM. Bálint syndrome and visual allochiria in
a patient with reversible cerebral vasoconstriction syndrome. J Neuroophthalmol 2012;
32:302.
61. Singhal AB, Topcuoglu MA, Caviness VS, Koroshetz WJ. Call-Fleming syndrome
versus isolated cerebral vasculitis: MRI lesion patterns. Stroke 2003; 34:264.
62. Singhal AB. Brain hemorrhages in reversible cerebral vasoconstriction syndromes.
Neurology 2007; 68:A221.
63. Edlow BL, Kasner SE, Hurst RW, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
associated with subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2007; 7:203.
64. Moustafa RR, Allen CM, Baron JC. Call-Fleming syndrome associated with
subarachnoid haemorrhage: three new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;
79:602.
65. Kumar S, Goddeau RP Jr, Selim MH, et al. Atraumatic convexal subarachnoid
hemorrhage: clinical presentation, imaging patterns, and etiologies. Neurology 2010;
74:893.
66. Rico M, Benavente L, Para M, et al. Headache as a crucial symptom in the etiology of
convexal subarachnoid hemorrhage. Headache 2014; 54:545.
67. Mathon B, Ducros A, Bresson D, et al. Subarachnoid and intra-cerebral hemorrhage in
young adults: rare and underdiagnosed. Rev Neurol (Paris) 2014; 170:110.
68. Ducros A, Fiedler U, Porcher R, et al. Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral
vasoconstriction syndrome: frequency, features, and risk factors. Stroke 2010; 41:2505.
69. Iancu-Gontard D, Oppenheim C, Touzé E, et al. Evaluation of hyperintense vessels on
FLAIR MRI for the diagnosis of multiple intracerebral arterial stenoses. Stroke 2003;
34:1886.
70. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, Wang SJ. Hyperintense vessels on flair imaging in
reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Cephalalgia 2012; 32:271.
71. Arnold M, Camus-Jacqmin M, Stapf C, et al. Postpartum cervicocephalic artery
dissection. Stroke 2008; 39:2377.
72. Singhal AB. Thunderclap headache, reversible cerebral arterial vasoconstriction, and
unruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:96; author reply 96.
73. Field DK, Kleinig TJ, Thompson PD, Kimber TE. Reversible cerebral vasoconstriction,
internal carotid artery dissection and renal artery stenosis. Cephalalgia 2010; 30:983.
74. Mukerji SS, Buchbinder BR, Singhal AB. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
with reversible renal artery stenosis. Neurology 2015; 85:201.
75. Meschia JF, Malkoff MD, Biller J. Reversible segmental cerebral arterial vasospasm and
cerebral infarction: possible association with excessive use of sumatriptan and Midrin.
Arch Neurol 1998; 55:712.
76. Singhal AB. Diagnostic challenges in RCVS, PACNS, and other cerebral arteriopathies.
Cephalalgia 2011; 31:1067.
77. Ducros A. L37. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: distinction from CNS
vasculitis. Presse Med 2013; 42:602.
78. de Boysson H, Parienti JJ, Mawet J, et al. Primary angiitis of the CNS and reversible
cerebral vasoconstriction syndrome: A comparative study. Neurology 2018; 91:e1468.
79. Calado S, Vale-Santos J, Lima C, Viana-Baptista M. Postpartum cerebral angiopathy:
vasospasm, vasculitis or both? Cerebrovasc Dis 2004; 18:340.
80. Mandell DM, Matouk CC, Farb RI, et al. Vessel wall MRI to differentiate between
reversible cerebral vasoconstriction syndrome and central nervous system vasculitis:
preliminary results. Stroke 2012; 43:860.
81. Chen CY, Chen SP, Fuh JL, et al. Vascular wall imaging in reversible cerebral
vasoconstriction syndrome - a 3-T contrast-enhanced MRI study. J Headache Pain
2018; 19:74.
82. Rosenbloom MH, Singhal AB. CT angiography and diffusion-perfusion MR imaging in a
patient with ipsilateral reversible cerebral vasoconstriction after carotid endarterectomy.
AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:920.
83. Singhal AB, Topcuoglu MA. Glucocorticoid-associated worsening in reversible cerebral
vasoconstriction syndrome. Neurology 2017; 88:228.
84. Nowak DA, Rodiek SO, Henneken S, et al. Reversible segmental cerebral
vasoconstriction (Call-Fleming syndrome): are calcium channel inhibitors a potential
treatment option? Cephalalgia 2003; 23:218.
85. Mijalski C, Dakay K, Miller-Patterson C, et al. Magnesium for Treatment of Reversible
Cerebral Vasoconstriction Syndrome: Case Series. Neurohospitalist 2016; 6:111.
86. Muehlschlegel S, Rordorf G, Bodock M, Sims JR. Dantrolene mediates vasorelaxation
in cerebral vasoconstriction: a case series. Neurocrit Care 2009; 10:116.
87. Ringer AJ, Qureshi AI, Kim SH, et al. Angioplasty for cerebral vasospasm from
eclampsia. Surg Neurol 2001; 56:373.
88. Song JK, Fisher S, Seifert TD, et al. Postpartum cerebral angiopathy: atypical features
and treatment with intracranial balloon angioplasty. Neuroradiology 2004; 46:1022.
89. Bouchard M, Verreault S, Gariépy JL, Dupré N. Intra-arterial milrinone for reversible
cerebral vasoconstriction syndrome. Headache 2009; 49:142.
90. Linn J, Fesl G, Ottomeyer C, et al. Intra-arterial application of nimodipine in reversible
cerebral vasoconstriction syndrome: a diagnostic tool in select cases? Cephalalgia
2011; 31:1074.
91. John S, Singhal AB, Calabrese L, et al. Long-term outcomes after reversible cerebral
vasoconstriction syndrome. Cephalalgia 2016; 36:387.
92. BUCKLE RM, DUBOULAY G, SMITH B. DEATH DUE TO CEREBRAL VASOSPASM. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1964; 27:440.
93. Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, Harker Rhodes C. A fatal case of postpartum
cerebral angiopathy with literature review. Arch Gynecol Obstet 2007; 275:67.
94. Fugate JE, Wijdicks EF, Parisi JE, et al. Fulminant postpartum cerebral vasoconstriction
syndrome. Arch Neurol 2012; 69:111.
95. Ursell MR, Marras CL, Farb R, et al. Recurrent intracranial hemorrhage due to
postpartum cerebral angiopathy: implications for management. Stroke 1998; 29:1995.
96. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al. Recurrence of reversible cerebral vasoconstriction
syndrome: a long-term follow-up study. Neurology 2015; 84:1552.

Реверзибилни церебрални вазоконстрикција

Аутор:
Др Анеесх Сингхал
Уређивачи секција:
Др Сцотт Е Каснер
Др Алејандро А Рабинстеин
Заменик уредника:
Јохн Ф Дасхе, др. Мед
Откривања сарадника
Све се теме ажурирају како постају доступни нови докази и поступак нашег пеер ревиева је
завршен.
Преглед литературе актуелни до: Апр 2020. | Ова тема је последњи пут ажурирана: 15. јануара
2020. године.

УВОД Реверзибилни церебрални вазоконстрикцијски синдром (РЦВС)

представља групу стања која показују реверзибилно мултифокално сужавање

церебралних артерија са клиничким манифестацијама које обично укључују
главобољу са грмљавином, а понекад укључују неуролошке недостатке повезане
са едемом мозга, шоком или нападом. Клинички исход је обично бениган, мада
велики мождани удари могу резултирати тешким инвалидитетом и смрћу у
мањини.
Ова тема ће прегледати РЦВС. О другим стањима повезаним са главобољом
грмљавине расправљамо одвојено. (Погледајте „Преглед главобоље са
грмљавином“ и „Примарна главобоља са кашљем“ и „ Главобоља
од вежбања“ и „Примарна главобоља повезана са сексуалном активношћу“ .)

ТЕРМИНОЛОГИЈА За РЦВС је пријављено коришћење променљиве

терминологије, укључујући следеће:

●Мигрански вазоспазам или мигренски ангиитис [ 1,2 ]
●Цалл-Флеминг синдром (или Цалл синдром) [ 3,4 ]
●Вазоспазам повезан с главобољом Тхундерцлапа [ 5-7 ]
●Лековима изазвани церебрални артеритис [ 8 ]
●Постпорођајна церебрална ангиопатија [ 9 ]
●Бенигна ангиопатија централног нервног система [ 10 ]
●Псеудоваскуларитис централног нервног система [ 11 ]

Ова стања су карактеристична за клиничке манифестације које обично укључују

главобољу са грмљавином и ређе жаришни неуролошки дефицит који се односи
на едем мозга, мождани удар или нападај и ангиографско реверзибилно
мултифокално сужавање можданих артерија. Сада је очигледно да пацијенти са
реверзибилним сужењем церебралног артерија имају готово идентичне клиничке,
лабораторијске, сликовне и прогностичке карактеристике без обзира на
придружена стања [ 12-14 ]. Дескриптивни израз "синдром реверзибилне
церебралне вазоконстрикције" (РЦВС) предложен је да се олакша препознавање и
управљање овом групом поремећаја [ 15]. Усвајање широког термина РЦВС,
заједно са његовим главним клиничким и сликовним карактеристикама, подстакло
је релативно велике ретроспективне и перспективне студије које су помогле у
карактерисању синдрома [ 15-23 ].

ПАТОФИЗИОЛОГИЈА Патофизиологија нагле главобоље и наглог, али

реверзибилног вазоконстрикције није позната. Реверзибилно ангиографско

сужавање сугерише абнормалност у контроли цереброваскуларног тона
[ 24 ]. Остаје нејасно да ли ангиографске неправилности покрећу главобољу или
су последица јаке главобоље, али сигурно постоји блиска веза [ 25,26]. Анатомска
основа која објашњава и вазоконстрикцију и главобољу је инервација
церебралних крвних судова са сензорним аферентима из тригеминалног нерва
(В1) и дорзалног корена Ц2. Церебрална вазоконстрикција, када је озбиљна или
прогресивна, може резултирати исхемијским можданим ударом, а у неким
случајевима и крварењима у мозгу која вероватно одражавају постисхемијску
реперфузијску повреду због динамичке и реверзибилне природе сужења
артерија. Неки пацијенти развијају конвексна субарахноидна крварења, вероватно
од руптуре малих површинских артерија подвргнутих динамичкој
вазоконстрикцији-вазодилатацији.

Присуство реверзибилних лезија које сугеришу пролазни едем мозга код

пацијената са РЦВС и висока учесталост реверзибилних церебралних
ангиографских абнормалности код пацијената са синдромом задње реверзибилне
леукоенцефалопатије (ПРЕС), такође познат као синдром реверзибилне задње
леукоенцефалопатије, сугеришу прекривајућу патофизиологију између РЦВС и
ПРЕС [ 27-33 ]. (Погледајте "Реверзибилни постериорни леукоенцефалопатијски
синдром" .)

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА Права учесталост РЦВС-а није позната; клиничко

искуство указује да је РЦВС прилично уобичајен [ 34 ]. Извештава се о РЦВС-у са

све већом учесталошћу, вероватно због веће свести о синдрому, веће стопе
детекције због широке употребе релативно неинвазивних тестова за сликање,
попут рачунарске томографске ангиографије (ЦТА) и ангиографије магнетне
резонанце (МРА), и можда ескалације. употреба недозвољених дрога и
вазоконстриктивних лекова [ 35 ].

У одраслих особа РЦВС углавном погађа жене, а однос између жена и мушкараца
креће се од 2: 1 до 10: 1, зависно од низа случајева. Супротно томе, преглед
педијатријских РЦВС из 2017. утврдио је да већина случајева погађа дечаке (11 од
13) [ 36 ].

Средња старост погођених појединаца кроз објављене студије је 42 до 44 године,

с распоном старости од 4 месеца до 65 година [ 16,22,34,36-38 ]. РЦВС се
појављује широм свијета код појединаца свих раса.

ФАКТОРИ РИЗИКА И ПОВЕЗАНИ УСЛОВИ РЦВС је повезан са

разним стањима, укључујући трудноћу [ 8,39 ], мигрену [ 1,2,40 ], употребу

вазоконстриктивних лекова [ 8,34,41,42 ] и других лекова [ 29,43 ], неурохируршке
процедуре [ 44 ], хиперкалцемија [ 45 ], неуредне сакралне анеуризме [ 5,46 ],
дисекција цервикалне артерије [ 46,47 ], тромбоза церебралне вене [ 48,49 ], и
друге [ 37,50-53 ].

Појединачни фактори ризика, окидачи и стања повезана са РЦВС-ом ( табела 1 )

изгледају неповезано (тј. Без заједничке патофизиолошке теме) и могу
једноставно одражавати пристраности истраживача у приписивању
ризика. Заиста, променљива нозологија коју су претходно користиле различите
лекарске групе (нпр. Мождани неуролози, специјалисти за главобољу, акушери,
интернисти и реуматолози) да извештавају о овом клиничко-ангиографском
синдрому одражава несигурности у погледу патогенезе и клиничког
приступа. Аутори су имплицирали наведена стања, укључујући најчешће
коришћене лекове попут серотонергичких антидепресива, на основу њихових
познатих вазоконстриктивних ефеката или временске везе с главобољама које су
се појавиле [ 4]. Међутим, недостају епидемиолошки докази који би подржали
узрочно-посљедичну везу. Неки аутори нагађају да је вазоконстрикција повезана с
пролазним васкулитисом, али нема доказа који би подржали улогу
упале. Испитивање цереброспиналне течности и опсежни серолошки тестови су
нормални, а патолошке студије мозга и темпоралних артерија нису показале
абнормалност [ 54 ].

КЛИНИЧКА ПРЕЗЕНТАЦИЈА И КУРС

●Тхундерцлап главобоље - Клиничка презентација РЦВС-а је обично

драматична, са изненадним, болним главобољама које достижу врхунски
интензитет у року од неколико секунди, удовољавајући дефиницији за
"главобољу громобрана" [ 55,56 ]. Главобоље грмљавине понављају се током
неколико дана и недеља.
Појавне главобоље су обично дифузне или се налазе у окципиталној регији
или у пршљену. Често су праћени мучнином и фотосензибилношћу. Карактер
ових главобоља обично се разликује од пацијентових претходних мигренских
главобоља, ако их има. Већина пацијената осећа умерено ублажавање бола у
року од неколико минута до сати, а само су их пратиле нагле, озбиљне
егзацербације које се могу поновити данима. У једној студији пацијенти су у
просеку пријавили четири рецидива [ 16 ].
Мање од 10 процената пацијената са РЦВС присутним са субакутним или
мање јаким главобољама; одсуство главобоље на почетку је изузетно
[ 16,22,57,58 ].
●Покретачки фактори - Многи пацијенти имају активирајуће факторе, попут
оргазма, физичког напора, акутних стресних или емоционалних ситуација,
Валсалва маневара (нпр. Напрезање, кашљање, кихање), купање и пливање
[ 22,59 ].
●Крвни притисак - Почетни крвни притисак може бити повишен РЦВС-ом
услед јаке главобоље, саме болести или повезаног стања (нпр. Еклампсија,
изложеност кокаину).
●Неуролошка укљученост - Главобоља остаје једини симптом код многих
пацијената са РЦВС-ом; други развијају жаришни дефицит из основног
исхемијског можданог удара, интрацеребралног крварења или реверзибилног
можданог едема [ 15,16,22 ]. У објављеним серијама, учесталост жаришних
неуролошких дефицита кретала се у распону од 9 до 63 процента, што је веће
у серијама болничких случајева. У једном извештају од 139 пацијената са
РЦВС-ом, већина (81 проценат) је на крају развила мождане лезије,
укључујући исхемијски инфаркт (39 процената), едем мозга (38 процената),
конвексно субарахноидно крварење (33 процената) и лобарно крварење (20
процената) [ 22 ]. Генерализовани тонично-клонични напади пријављени су
 код 0 до 21 процента пацијената у тренутку презентације; међутим, повремени
напади су ретки.
Може се развити хемиплегија, тремор, хиперрефлексија, атаксија и
афазија. Визуелни дефицит, укључујући скотому, замагљивање, хемианопију
и кортикалну слепоту, су чести, а ти пацијенти обично имају симултани
постериорно реверзибилни синдром леукоенцефалопатије (ПРЕС)
[ 58 ]. Многи пацијенти показују карактеристике Балинт синдрома, који се
састоји од тријаде симултанагнозије (немогућност интегрисања визуелне
сцене упркос адекватној оштрини да се разреше поједини елементи), оптичке
атаксије (немогућност прецизног досега под визуелним водством) и очне
апраксије (немогућност прецизног усмеравања погледа ка новој мети, што
често доводи до потешкоћа у читању) [ 22,60 ].
●Неуро -снимање - Слика мозга је често нормална рано током РЦВС-
а. Типичне абнормалности укључују вазогени едем и / или флуоресцентну
инверзију (ФЛАИР) сулкалне хиперинтезитете (знак тачке) на снимању
магнетном резонанцом (МРИ). Инфаркти су, ако постоје, обично симетрични и
распоређени дуж пограничних подручја артеријских
територија. Интрапаренхимско крварење и / или неанеуризмална конвексност
субарахноидног крварења могу бити присутни у неким случајевима РЦВС-
а. Мултифокална сегментална вазоконстрикција церебралне артерије на
церебралној ангиографији је заштитни знак РЦВС-а. О овим налазима се
детаљно говори у наставку. (Погледајте „Слика мозга“ испод
и „Неуроваскуларно снимање“ испод.)
●Временски ток - Резолуција различитих компоненти РЦВС-а, укључујући
главобоље грмљавине, жаришни дефицит и ангиографско сужавање, обично
се јавља данима и недељама, али не прати увек исти временски
ток. (Погледајте 'Клинички курс и прогнозу' у наставку.)

ОЦЕНА

Хитна процена - Скоро сви пацијенти са РЦВС присутни су са једном или више
главобоља. Главобоља са грмљавином мора се проценити и третирати као хитна
медицинска помоћ, почевши од процене потенцијално озбиљних секундарних
узрока као што су сломљена анеуризма мозга, крварење у мозгу, дисекција
цервикалне артерије и друга стања наведена у табели ( табела 2). Хитно је
снимање мозга и церебралног крвожилног система помоћу крањске рачунарске
томографије (ЦТ) или магнетне резонанције мозга (МРИ) и ЦТ ангиографије главе
и врата (ЦТА) или магнетнорезонантне ангиографије (МРА). Ако је почетно
снимање нормално, потребно је обавити лумбалну пункцију са мерењем притиска
отварања и испитивањем цереброспиналне течности на број ћелија, нивое глукозе
и протеина и ксантохромију да би се искључила субарахноидна крварења и
инфективни узроци главобоље громова.

Претходна медицинска анамнеза требало би посебно распитати о придруженим

стањима и могућим покретачким факторима РЦВС-а, попут оних наведених у
табели ( табела 1 ) и горе дискутираних (видети „Фактори ризика и повезана
стања“ горе и „Клинички приказ и курс“ горе). .

Системски преглед пацијената са РЦВС-ом обично није откривен, мада почетни

крвни притисак може бити повишен услед било јаке боли у глави, саме болести,
или повезаног стања (нпр. Еклампсије, изложености кокаину).

Слика мозга - Између 30 и 70 процената пацијената са РЦВС-ом нема

абнормалности у почетним студијама неуровизирања с кранијалним ЦТ или МРИ,
упркос томе што имају (на крају) широку церебралну вазоконстрикцију
[ 16,22,26,34,61,62 ]. Међутим, око 75 одсто примљених пацијената на крају
развије паренхимске лезије ( слика 1 и слика 2 ). Најчешће лезије су исхемијски
мождани удар и кортикална површинска (конвексна) неанеуризмална
субарахноидна крварења, праћена реверзибилним вазогеним едемом мозга и
паренхимским крварењем [ 16,22,34]. Може бити присутна било која комбинација
лезија. ЦТ и МРИ остају нормални у око 25 процената случајева пријављених из
болница; овај број је много већи у серији случајева хитних служби.

Инфаркти су често билатерални и симетрични, смештени у артеријским воденим

(тј. Пограничним) регионима церебралних хемисфера или у кортикално-
поткортикалном чвору. Већи инфаркти су често клинастог облика. Перфузиозно
прилагођена МРИ може показати подручја хипоперфузије у водним
подручјима. Кортикална површинска (конвексна) крварења су обично мала,
ограничена на неколико сулкалних простора [ 27,63,64 ]. Неколико студија је
показало да је РЦВС најчешћи узрок површинског (конвексног) кортикалног
субарахноидног крварења ( слика 3 и слика 1 ) код особа млађих од 60 година [ 65-
67 ].

Могу се појавити појединачна и вишеструка крварења у мозгу, а мождана

крварења могу се развити неколико дана након почетка, што опет сугерише
механичку улогу код реперфузијске повреде. Пријављено је субдурално крварење
[ 68 ]. МРИ магнетске атенуиране инверзије (ФЛАИР) често показује индиректне
знакове РЦВС у облику тачака (тј. Знака тачке) или линеарних хиперинтезитета
унутар сулкалних простора, за које се верује да представљају спор проток унутар
проширених површинских жила [ 69,70 ] . Временски ток вазоконстрикције је
променљив, али већина пацијената покаже резолуцију у року од три месеца.

Неуроваскуларно снимање - Абнормална церебрална ангиографија је главна

дијагностичка карактеристика РЦВС-а. Церебралне ангиографске неправилности
су динамичне и напредују проксимално, што резултира „кобасицом на струни“
изгледом круга Виллисових артерија и њихових грана. Глатко, конусно сужавање
праћено абнормалним дилатираним сегментима можданих грана другог и трећег
реда ( слика 1 ) је најкарактеристичнија абнормалност.

ЦТА или МРА су преферирани модалитети снимања за документовање

сегменталног церебралног сужења и вазодилатације ( слика 4 ). Дигитална
одузета ангиографија (тј. Трансфеморална катетерска ангиографија) је
алтернативна опција, али је инвазивна и има већи ризик од неинвазивних метода
(МРА и ЦТА). Савремене студије показују да се дијагноза РЦВС може поставити
са великом тачношћу на основу историје и резултата иницијалног ЦТ и МР
снимања [ 34,58 ]. За дијагнозу је коришћен транскранијални доплерски
ултразвук; међутим, нормални резултати не искључују ову дијагнозу [ 9 ]. Овај
неинвазивни ножни алат користи се у надгледању напредовања вазоконстрикције
[ 17 ].

Почетни ЦТА или МРА могу бити нормални, јер стање почиње дистално код
посуда које нису добро визуелизоване; једна студија је открила да је 21 проценат
имало нормалне налазе на почетној МРА, а 9 процената нормалне налазе и за
МРА и за транскранијалну доплерску ултразвук [ 16 ]. Код пацијената са високим
степеном клиничке сумње на РЦВС, следећу ЦТА или МРА треба урадити након
три до пет дана.

Ангиографија може открити истодобну цервикоцефалну дисекцију артерија

или неструктуриране анеуризме [ 5,47,71,72 ]. Код неких пацијената РЦВС може
да утиче на екстракранијалну унутрашњу каротидну или вертебралну
артерију. Системске артерије су ретко захваћене [ 73,74 ].

Остали тестови - рутински се требају вршити прегледи за токсикологију серума

и урина како би се утврдило да ли су изложени илегалним вазоконстриктивним
дрогама као што су марихуана и кокаин. Лабораторијска процена би такође
требало да обухвати ниво ванилилманделинске киселине у урину и ниво 5-
хидроксииндолецетске киселине за процену вазоактивних тумора (нпр.
Феокромоцитома, карциноида) који су повезани са РЦВС, и ниво калцијума у
серуму како би се искључила хиперкалцемија као узрок РЦВС-а, ако постоји
клиничка сумња за ове услове засноване на симптомима или
знаковима. Серумски магнезијум треба добити ако постоји локална склоност
лечењу вазоконстрикције интравенским магнезијумом.

Када постоји неизвесност о узроку церебралне артериопатије, добијамо комплетну

крвну слику, електролите, тестове јетре и бубрежне функције и тестове на упалу
(нпр. Брзина седиментације еритроцита, реуматоидни фактор и антинуклеарна
цитоплазматска антитела), а све то су типично нормално код пацијената са РЦВС-
ом. Међутим, ови тестови нису неопходни ако је дијагноза РЦВС врло вероватна,
заснована на присуству понављајуће главобоље громова ( табела 3 ) или оцене
РЦВС2 ( табела 4 и табела 5 ). (Погледајте „Дијагноза“ испод и „Ангиографска
разлика“ испод.)

●Лумбална пункција - Иако је потребна лумбална пункција код пацијената

који болују од грлобоље како би се искључили секундарни узроци као што је
пукнута церебрална анеуризма или менингитис, она се може избећи код
пацијената са вишеструким главобољама грмљавине, јер су три или више
понављајућих главобоља громобрана дијагностичке за РЦВС [ 34,58 ].
У болесника са једном главобољом громова, можда ће бити потребна
лумбална пункција како би се искључили секундарни узроци, осим ако нема
јасних доказа за РЦВС на ЦТА или МРА са мултифокалним сегментним
сужавањем церебралних артерија [ 34,58 ].
 Пацијенти са РЦВС-ом обично имају нормалне налазе цереброспиналне
течности (тј. Ниво протеина <60 мг / дЛ, ≤5 белих крвних зрнаца на мм 3 ). У
једној серији, испитивањем цереброспиналне течности код више од 100
пацијената са РЦВС-ом, резултати су били нормални у око 85 процената
[ 22 ]. Мање абнормалности могу бити резултат исхемијских или хеморагичних
шлога. Класични налази лумбалне пункције анеуризмалног субарахноидног
крварења (тј. Повишени притисак отварања, повишен број црвених крвних
зрнаца који се не смањује од цеви 1 до цеви 4 и ксантохромија) нису присутни
у РЦВС.
●Биопсија - Опћенито нема улоге за биопсију мозга или биопсију временске
артерије, осим ако дијагноза не остане јасна упркос детаљној процјени и
постоји барем умјерена сумња на церебрални васкулитис.

ДИЈАГНОЗА Дијагноза РЦВС-а заснива се на карактеристичним

клиничким, сликама мозга и ангиографским карактеристикама. Кључне

компоненте дијагнозе ( табела 3 и табела 6 и табела 4 и табела 5 ) су појединачна
или понављајућа главобоља са грмљавином, одсуство анеуризмалних
субарахноидних крварења и типични налази слике мозга ( слика 2) (нпр. нормално
или променљиво присуство вазогеног едема, сувишна хиперинтезитета са
атласом ослабљене течности (ФЛАИР) (тачкасти знак) на снимку магнетном
резонанцом (МРИ), симетрични инфаркти пограничне зоне, интрапаренхимско
крварење и / или неанеуризмално конвексно субарахноидно стање крварење),
комбиновано са мултифокалном вазоконстрикцијом мождане сегментације на
ангиографији, која се обично развија у року од недељу дана од појаве симптома
[ 15,34,58 ].

Присутност вишеструких главобоља које се понављају током неколико дана има

готово стопостотну осетљивост и специфичност за дијагнозу РЦВС-а
[ 34,58 ]. Осјетљивост и специфичност варијабли које су корисне за
дијагностицирање РЦВС-а и за његово разликовање од примарног ангиитиса
централног нервног система (хисторијска мимика РЦВС-а) приказане су у табели
( табела 6 ). У болесника са новооткривеном церебралном артериопатијом,
РЦВС 2 скор ( табела 4 и табела 5 ) има одличну осетљивост и специфичност за
дијагнозу РЦВС-а и разликовање од многих других церебралних артериопатија.

ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗА Искусном клиничару РЦВС је

тренутно препознатљив ентитет заснован на одређеним карактеристикама

(види горе наведени „Клинички приказ и курс“ ). Већина пацијената извештава о
јаким главобољама са грмљавином и карактеристичним карактеристикама
снимања мозга, као и о васкуларним неправилностима које се решавају током
неколико недеља. За синдром се зна да се јавља у одређеним клиничким
окружењима ( табела 1 ). Међутим, појединачно, клиничке и сликовне
карактеристике носе широк спектар различитих дијагноза. У прошлости су
болесници са РЦВС погрешно тумачени као примарни ангиитис централног
нервног система (ПАЦНС) или анеуризмално субарахноидно крварење због
функција преклапања, попут главобоље, можданог удара и церебралног
ангиографског сужавања.

Диференцијал за главобољу
●Анеуризмално субарахноидно крварење је главни аспект у разлици
РЦВС-а због присуства главобоље громова, субарахноидне крви и сужавања
церебралне артерије [ 19,63,64 ]. Међутим, понављајућа природа
грмљавинске главобоље која се односи на РЦВС, површну локацију и малу
количину субарахноидне крви, и широко распрострањено, симетрично
вазоконстрикција разликују РЦВС од анеуризмалних крварења
[ 19 ]. (Погледајте „Анеуризмално субарахноидно крварење: Клиничке
манифестације и дијагноза“ .)
●Треба узети у обзир и друге узроке главобоље . Присутност понављајућих
главобоља грома током периода од неколико дана патогномоно је за РЦВС
[ 34,58 ]. Ипак, изолован тхундерцлап главобоље може означавати различите
лоших услова, укључујући церебралне артерије дисекције, церебрална венска
синуса тромбоза, исхемијски мождани удар, интракранијални инфекција,
спонтана интракранијални хипотензија, постериор реверзибилне синдром
енцефалопатија, хипофизе апоплексија и колоид циста треће коморе ( табле
2 ). Ови услови се разликују одговарајућом проценом и сликањем. Клиничке
карактеристике, сликовне карактеристике и налази цереброспиналне течности
о чешћим узроцима главобоље громобрана сажети су у табели (табела
7 ). (Погледајте „Преглед главобоље са грмљавином“ и „Преглед главобоље
са грмљавином“, одељак „Дијагностичка процена“ и „Спонтана дисекција
церебралне и цервикалне артерије: Клиничке карактеристике и
дијагноза“ и „Церебрална венска тромбоза: Етиологија, клиничке
карактеристике и дијагноза“ .)
Ако се искључе секундарни узроци главобоље громобрана, диференцијална
дијагноза се сужава на РЦВС, примарну главобољу са грмљавином и
придружене примарне главобоље (тј. Примарна главобоља са кашљем,
главобоља са примарним вежбањем и примарна главобоља повезана са
сексуалном активношћу). Ови услови су уско повезани [ 26]. Сегменталне
ангиографске неправилности које прате РЦВС могу бити одсутне у раним
фазама стања; стога пацијент у почетку може бити погрешно дијагностикован
као примарна главобоља са грмљавином. У таквим случајевима, након
приближно једне недеље потребно је обавити накнадну кранијалну
рачунарску томографску ангиографију (ЦТА) или магнетно-резонантну
ангиографију (МРА) да би се испитао РЦВС. У једној студији, 39 посто
пацијената који су имали главобољу са грмљавином и налазом нормалне
магнетне резонанце мозга (МРИ) показало се да има вазоконстрикцију на
МРА, а они са и без вазоконстрикције имали су сличне клиничке
карактеристике, што сугерише да РЦВС и примарна главобоља са
грмљавином припадају исти спектар поремећаја [ 26 ]. (Погледајте „Преглед
главобоље грмљавине“, одељак на „и "Примарна главобоља против
 кашља" и "Глава бол од вежбања" и "Примарна главобоља повезана са
сексуалном активношћу" .).
●Мигрена је друго разматрање у диференцијалној дијагнози РЦВС-а, а
погрешна дијагноза мигрене може довести до непримереног лечења
антимиграинским агенсима као што су триптани, што може погоршати
вазоконстрикцију и ризик од можданог удара [ 4,75 ]. Иако може постојати неко
преклапање, РЦВС се чини различитим од мигрене јер се, за разлику од
мигрене, РЦВС ретко понавља, главобоље изненадне појаве РЦВС-а се
прилично разликује од главобоље мигрене, а поремећаји у снимању мозга и
крвних жила нису у складу са мигреном и ангиографским неправилностима.
РЦВС траје неколико недеља. (Погледајте „Патофизиологија, клиничке
манифестације и дијагноза мигрене код одраслих“ и „Патофизиологија,
клиничке карактеристике и дијагноза мигрене код деце“.)

Ангиографски диференцијал
●Интракранијалне артериопатије - Ангиографске неправилности РЦВС-а
могу изазвати забринутост за интракранијалну атеросклерозу, инфективни
артеритис, васкулитис, моиамоиа болест, фибромускуларну дисплазију и
друге церебралне
артериопатије. (Погледајте „ Интракранијална атеросклероза велике
артерије“ и „Моиамоиа болест: Етиологија, клиничке карактеристике и
дијагноза“ и „Клиничке манифестације и дијагнозе фибромускуларне
дисплазије“ .)
Бројне карактеристике иницијалне евалуације помажу у разликовању РЦВС-а
од осталих интракранијалних артериопатија која погађају велике и средње
велике судове. У ретроспективној студији узастопних пацијената са РЦВС (н =
30) или не-РЦВС артериопатијом (н = 80), понављајућа или појединачна
главобоља громобрана, вазоконстриктивни окидач, женски пол и конвексна
субарахноидна крварења били су предиктори РЦВС-а; луминалне
неправилности интракранијалне каротидне артерије биле су негативан
предиктор, чешће присутне у не-РЦВС (углавном моиамоиа болест) у
поређењу са РЦВС (58 наспрам 20 процената) [ 58 ].
Ове карактеристике су уграђене у РЦВС 2 резултат ( табела 4 ):
•Понављајућа или појединачна главобоља са грмљавином: присутна 5,
одсутан 0
•Сужавање каротидне артерије (интракранијални сегмент): захваћена -2,
није захваћена 0
•Васоконстриктивни окидач: присутан 3, одсутан 0
•Пол: женско 1, мушко 0
•Субарахноидно крварење: присутно 1, одсутно 0
Резултат РЦВС 2 сада се може користити за дијагнозу убрзо након пријема,
чак и пре него што се догоди ангиографски преокрет, са великом тачношћу
[ 58 ]. У кохорти за извођење, резултати РЦВС 2 ≥5 имали су високу
специфичност и осетљивост (99 и 90 процената, респективно) за
дијагностицирање РЦВС, док оцене ≤2 имају високу специфичност и
осетљивост (100 и 85) процената за изузеће РЦВС; интермедијарни резултати
од 3 до 4 имали су нижу специфичност и осетљивост (86 и 10 процената) за
дијагностицирање РЦВС ( табела 5 ) [ 58 ]. Учинак је био сличан у групи
валидације 156 пацијената са РЦВС и 47 са ПАЦНС. Међу пацијентима који се
налазе у групи за деривацију и валидацију са РЦВС 2 резултати 3 или 4,
клиничке карактеристике понављајуће главобоље грмљавине, вазоактивни
окидачи и нормално снимање мозга или присуство конвексног субарахноидног
крварења тачно је идентификовало 25 од 37 пацијената са РЦВС-ом.
●ПАЦНС - Историјски се сматрало тешким искључити ПАЦНС из РЦВС-а јер
су карактеристике попут главобоље, жаришта, можданог удара, нападаја и
ангиографских неправилности заједничке за оба
стања. (Погледајте „Примарни ангиитис централног нервног система код
одраслих“ .)
Иако постоји преклапање, природа главобоље и абнормалности снимања
сасвим је различита [ 15,16,22,34,57,76,77 ]. Пацијенти са ПАЦНС-ом обично
имају подмукао прогресиван клинички ток са хроничном главобољом, а ретко
имају главобољу са грмљавином која је типична за РЦВС. Карактеристично
вазоконстрикција РЦВС-а обично се манифестује глатким, конусним
сужавањем праћеним абнормалним дилатираним сегментима церебралних
артерија другог и трећег реда. Овај ангиографски изглед разликује РЦВС од
ПАЦНС-а, где је сужавање артерија много неправилније. Слика мозга у РЦВС-
у може бити нормална или показати инфаркте или лобарне крвавице, док је
ПАЦНС обично повезан са акумулирањем Т2-хиперинтензивних лезија у
мозгу, лептоменингеалним појачањима и раштрканим дубоким инфарктима.
У ретроспективном извештају који је упоредио 159 пацијената са РЦВС-ом и
47 пацијената са ПАЦНС-ом, неколико карактеристика има 98 до 100
процената специфичности за дијагнозу РЦВС-а и слично високу позитивну
предиктивну вредност (тј. Вероватноћа да пацијент са позитивним налазом
има болест) ( табела 6 ) [ 34 ]. То су били: 1) понављајућа главобоља са
грмљавином; или 2) појединачна главобоља са грмљавином у комбинацији са
нормалним неуровизирањем, инфарктима пограничне зоне или вазогеним
едемом; или 3) без главобоље, али ненормалне ангиографије и оштећења
мозга на неуроимагингу. Имајте на уму да одсуство можданих лезија
практично искључује ПАЦНС.
Ови критеријуми су независно потврђени у студији која је упоређивала групе
од 173 пацијента са РЦВС и 110 пацијената са ПАЦНС [ 78 ]. Могу се
користити за дијагнозу на кревету у време пријема, чак и без церебралне
ангиографије или документације о укидању вазоконстрикције приликом
накнадног снимања.
Било је ретких извештаја о случајевима са тешким и продуженим
вазоконстрикцијом повезаним са неповратним ангиографским променама, што
разликовање васкулитиса и вазоконстрикције чини изузетно тешким [ 79 ]. У
изазовним случајевима, контрастни МРИ високе резолуције може помоћи јер
анегдотски извештаји указују на повећање артеријског зида у случајевима
церебралног васкулитиса, али не и у случајевима РЦВС [ 80 ]. Међутим,
корисност овог теста тек треба да се потврди [ 81 ].
 УПРАВЉАЊЕ

Подржавајућа нега - Не постоји доказана или утврђена терапија за РЦВС. Док

се већина пацијената у потпуности опоравља са временом, до једне трећине може
развити пролазне симптоме у првих неколико дана, а ретки случајеви могу
развити прогресивни клинички ток [ 18 ]. Стога је разумно примити пацијенте на
посматрање, контролу бола и подржавајућу негу првих неколико дана након појаве
симптома.
●Крвни притисак - Пацијенти са озбиљним ангиографским поремећајима
често су примљени на одељење интензивне неге ради неуролошког праћења
и управљања крвним притиском. Циљеви контроле крвног притиска су
контроверзни. Иако не постоји консензус, углавном дозвољавамо широк
распон систолног крвног притиска, од 90 до 180 ммХг. Хипотензију (систолну
<90 ммХг) лечимо интравенским течностима, иако праг од 90 ммХг може бити
пренизак ако је вазоконстрикција јака. Високи крвни притисак (систолни> 180
ммХг) може се лечити лабеталолом или никардипином. Теоретски,
фармаколошки индукована хипертензија може да индукује даљу мождану
вазоконстрикцију или да доведе до крварења у мозгу, а код постављања
церебралне вазоконстрикције чак и блага хипотензија може покренути
исхемијски мождани удар [ 82 ].
●Бол - Главобоља повезана са РЦВС је екстремна и често захтева употребу
опиоидних аналгетика поред нестероидних противупалних лекова
(НСАИД). Према нашем искуству, орални
третман хидроморфоном или ацетаминофен-кодеином је обично довољан да
управља болом. Главобоље са грмљавином обично се смањују интензитетом
и учесталошћу у току дана до недеље. Триптани и деривати ерготина су
контраиндицирани због вазоконстриктивних дејства [ 4,75 ].
●Нападаји - Акутни нападаји захтевају лечење антисеизирним лековима, мада
су напади обично присутни само након презентације и не понављају се. Стога
је дуготрајна профилакса нападаја вероватно непотребна. За пацијенте који
немају напад, није потребна профилакса нападаја. (Погледајте „Процена и
управљање првим нападима код одраслих“, одељак „Акутни симптоматски
напади“ и „Процена и управљање првим нападима код одраслих“, одељак
„Када започети терапију лековима против антисеризма“ .)
●Избегавајте емпиријске глукокортикоиде - Предлажемо да се не користи
емпиријска терапија глукокортикоидима за могући примарни ангиитис
централног нервног система (ПАЦНС) када се сумња на РЦВС. Међутим,
глукокортикоиди се често дају да би се смањио ризик одлагања лечења код
пацијената који заправо могу имати ПАЦНС, стање које дели одређене
карактеристике са РЦВС-ом (види 'Диференцијална дијагноза' горе) и верује
се да је прогресивно и потенцијално фатално без брзог имуносупресивног
терапије . На жалост, многи пацијенти остају дуго на глукокортикоидима и
ризикују озбиљне стероидне штетне ефекте.
Постоји неколико разлога за избегавање терапије глукокортикоидима:
 •Разликовање РЦВС и ПАЦНС-а у акутном окружењу је углавном
једноставно ( табела 6 и табела 4 и табела 5 ). (Погледајте 'Ангиографски
диференцијал' горе.)
•Мало је доказа да би терапијско одлагање од неколико дана повећало
ризик за лошији исход ПАЦНС-а; чак и са дијагностички тешким
случајевима, дијагноза обично постаје очигледна након кратког периода
посматрања.
•Глукокортикоиди су повезани са лошијим исходом у РЦВС [ 22,83 ].
Напори у кревету треба да се усредсреде на разликовање РЦВС-а од ПАЦНС-
а на основу почетних клиничких и сликовних карактеристика и резервисану
емпиријску терапију глукокортикоидима за ретког пацијента са клиничким
током који се брзо погоршава, док дијагноза остаје неизвесна.

Вазоконстрикција - Будући да се клиничка и ангиографска резолуција јављају

спонтано, без икаквих медицинских интервенција код приближно 90 процената
пацијената са РЦВС-ом, обично не користимо ниједно средство за лечење
вазоконстрикције.

У недостатку контролисаних испитивања, вазоконстрикцију се води подацима

посматрања и стручним мишљењем. Емпиријска терапија није оправдана за
пацијенте који су присутни са грмљавинском главобољом, али још нису
подвргнути сликању васкула. Чак и када је мождано вазоконстрикција
документована, специфичан третман остаје недефинисан. Иако је литература
препуна различитих приступа лијечењу који су повезани са добрим исходом, ови
извјештаји вјероватно одражавају пристраност публикације.

●Фармаколошки третман - Блокатори калцијумових канала као што

су нимодипин и верапамил [ 84 ] и кратки курсеви магнезијум
сулфата [ 27,85 ], антагонисти серотонина и дантролена [ 86 ] примењени су у
циљу ублажавања вазоконстрикције. Подаци из две перспективне серије
случајева сугеришу да нимодипин не утиче на временски ток церебралне
вазоконстрикције [ 16,17]. Међутим, нимодипин може ублажити број и
интензитет главобоље и документовано деловати на мању васкулатуру коју
ангиографијом није лако замислити. Блокатори калцијумових канала могу се
прекинути након решавања симптома или ангиографских абнормалности, ако
се примене.
●Интраартеријска вазодилатација - задржавамо интраартеријске мере за
пацијенте који показују јасне знакове клиничке прогресије, нарочито зато што
преко 90 до 95 одсто оболелих од РЦВС има бенигни, само-ограничени
синдром упркос присуству јаке ангиографске вазоконстрикције и исхемијског
или хеморагичног мозга лезије. Нажалост, ниједна позната клиничка или
сликовна својства поуздано предвиђају напредовање болести.
Балон ангиопластике и директну интра-артеријски
администрацију никардипин , Папаверин , милриноне и нимодипин коришћени
су са променљивим успехом [ 87-89 ]. Код пацијената са РЦВС-ом,
интраартеријска инфузија вазодилататора у једну затегнуту артерију може
брзо преокренути вазоконстрикцију у тој артерији и често у више артерија
 мозга, укључујући и контралатералне артерије. Сличан, али блажи
одговор ретко је примећен у мимикама РЦВС као што су ПАЦНС и
интракранијална атеросклероза. На основу тога, демонстрација артеријске
дилатације применом интраартеријских вазодилатацијских инфузија
предложена је као "дијагностички тест" за РЦВС [ 90]. Међутим,
интраартеријски захвати представљају ризик од реперфузијске повреде.

Превенција и саветовање - У акутном окружењу логично је избегавати даље

излагање било каквим потенцијалним факторима преципитације, попут
марихуане, кокаина, стимулатора вежбања, амфетамина и триптана,
серотонергичких антидепресива или других вазоконстриктивних лекова који могу
погоршати клинички ток. Пацијенти би требало да избегавају физичке напоре,
сексуалну активност, маневар Валсалвом и друге познате покретаче
понављајућих главобоља у трајању од неколико недеља. Лаксативе и средства за
омекшавање столице треба користити да се избегну затвор (што може покренути
Валсалва маневар), посебно код пацијената који примају опиоиде због болова у
глави.

Ризик од рецидива РЦВС је низак, па се може размотрити поновно излагање

потенцијалном фактору таложења (нпр. Антидепресиви) ако је клинички потребно
и након што се исцрпе друге терапијске могућности.

Уобичајени секундарни лекови за превенцију можданог удара, као што су средства

против тромбоцита, антикоагуланси и средства за снижавање холестерола,
вероватно нису назначени.

Нису познате генетске импликације РЦВС-а.

КЛИНИЧКИ КУРС И ПРОГНОЗА Резолуција различитих компоненти

РЦВС-а, укључујући главобољу, жаришни дефицит и ангиографско сужавање, не

прати увек исти временски ток. Главобоље грмљавине обично се јављају данима
до недељама. Слично томе, већина пацијената показује разрешавање визуелних
и других жаришних неуролошких знакова и симптома у року од дана до
недеље. Мање од 15 до 20 процената остаје са резидуалним дефицитом од
можданог удара, а у већини случајева дефицит је релативно мали или умерен (тј.
90 до 95 процената има модификовани скор Ранкин скале ( табела 8 ) од 0 до 2
при испуштању) [ 91 ].

Прогресивна церебрална артеријска вазоконстрикција која кулминира масовним

ударима, едемом мозга, тешким морбидитетом или смрћу јавља се у мање од пет
одсто случајева, а ови фулминантни случајеви су чешће пријављени код жена
после порођаја [ 54,92-94 ]. Ретроспективни подаци сугерирају да су основни
инфаркт и изложеност глукокортикоидима предиктори лошег исхода [ 83 ].
Неки пацијенти имају непрекидне хроничне главобоље или депресију сличне
мигрени [ 91 ].

Временски ток вазоконстрикције је променљив, али већина пацијената покаже

резолуцију у року од три месеца. Имајте на уму да се "реверзибилни" у изразу
РЦВС односи на динамичку и реверзибилну природу вазоконстрикције; клинички
дефицит од оштећења мозга може да траје и да вазоконстрикција (посебно ако је
озбиљна и дуготрајна) у ретким случајевима не може потпуно да се преокрене.

Појава епизоде РЦВС-а након решавања иницијалног симптоматског периода је

неуобичајена, приближно 5 процената у једној студији, и обично се манифестује
као изолована главобоља са грмљавином без компликација као што је мождани
удар [ 95,96 ].

САЖЕТАК И ПРЕПОРУКЕ

●Реверзибилни церебрални вазоконстрикцијски синдром (РЦВС) представља

групу стања (укључујући синдром Цалл-Флеминга, бенигне ангиопатије
централног нервног система и постпорођајну ангиопатију) које карактерише
реверзибилно сужавање и дилатација церебралних
артерија. (Погледајте „Терминологија“ горе.)
●Етиологија РЦВС-а није позната, мада реверзибилна природа
вазоконстрикције сугерише абнормалност у контроли цереброваскуларног
тона. (Погледајте 'Патофизиологија' горе.)
●РЦВС се јавља код појединаца свих старосних група и раса. Средња доб
почетка РЦВС је око 42 године. У одраслих особа РЦВС погађа жене чешће
него мушкарце. Различита стања су повезана са РЦВС-ом, укључујући
излагање вазоконстриктивним лековима и лековима, сексуални однос и
недавну трудноћу ( табела 1 ). (Погледајте „Патофизиологија“ горе
и „Епидемиологија“ горе.)
●Клиничка презентација РЦВС-а обично је драматична са изненадним, јаким
главобољама које се понављају током дана до недеље. Многи пацијенти имају
активирајуће факторе, попут оргазма, физичког напора, акутних стресних или
емоционалних ситуација, Валсалва маневара, купања и пливања. Неки
пацијенти развију нападаје или жаришне неуролошке
дефиците. (Погледајте „Клиничка презентација и курс“ горе.)
●Пацијенте који показују главобољу са грмљавином морају се оценити као
хитна медицинска помоћ, почевши од компјутерске рачунарске томографије
(ЦТ) или магнетне резонанције мозга (МРИ) и ЦТ ангиографије главе и врата
(ЦТА) или магнетно-резонантне ангиографије (МРА). Ако је снимање
нормално, лумбална пункција и анализа цереброспиналне течности је
прикладно да се искључе секундарни узроци попут анеуризмалног
субарахноидног крварења. (Погледајте „Хитна процена“ горе.)
●Упркос присуству широко распрострањене церебралне вазоконстрикције,
пријемни МРИ мозга је нормалан код преко 50 одсто пацијената са РЦВС-
 ом. У наредним данима многи пацијенти настављају да развијају компликације
као што су исхемијски мождани удар, конвексно (неанеуризмално)
субарахноидно крварење, лобарно крварење и реверзибилни едем мозга,
сами или у комбинацији. (Погледајте 'Слика мозак' горе.)
●Церебралне ангиографске неправилности РЦВС-а су динамичне и напредују
проксимално, што резултира „кобасицом на струни“ појавом круга Виллис-
ових артерија и њихових грана. Ове неправилности се спонтано (без
специфичне терапије) одстрањују током неколико
недеља. (Погледајте „Неуроваскуларно снимање“ горе.)
●Дијагноза РЦВС-а заснива се на карактеристичним клиничким, сликама мозга
и ангиографским карактеристикама, резимираним у табелама ( табела
3 и табела 6 и табела 4 и табела 5 ). (Погледајте „Дијагноза“ горе.)
●Појединачно, клиничке и сликовне карактеристике ако РЦВС носе широк
спектар диференцијалних дијагноза, нарочито анеуризмално субарахноидно
крварење, друга стања повезана са главобољом громова и интракранијалне
артериопатије, укључујући интракранијалну атеросклерозу, примарни
ангиитис централног нервног система (ПАЦНС), болест моамамоје, и
фибромускуларна дисплазија. (Погледајте „Диференцијална дијагноза“ горе.)
●Не постоји доказана терапија за РЦВС. Помоћна нега је усмерена на
управљање крвним притиском, јаким главобољама и другим компликацијама,
попут нападаја. Обично не користимо блокаторе калцијумових канала или
друга средства за лечење вазоконстрикције, јер недостају докази за ову
стратегију. Интраартеријска вазодилатациона терапија је покушана у
фулминантним случајевима са променљивим
успехом. (Погледајте „Менаџмент“ горе.)
●Клинички исход је бенигни у 90 до 95 процената пацијената. Ретки пацијенти
развију озбиљне неповратне дефиците или смрт од прогресивних можданих
удара или церебралног едема. Појава епизоде РЦВС је
ретка. (Погледајте „Клинички курс и прогнозу“ горе.)
Употреба УпТоДате-а подлеже Уговору о претплати и лиценци .

РЕФЕРЕНЦЕ
1. Сердару М, Цхирас Ј, Цујас М, Лхермитте Ф. Изоловани бенигни церебрални
васкулитис или мигренски вазоспазам? Ј Неурол Неуросург Псицхиатри
1984; 47:73.
2. Јацксон М, Леннок Г, Јаспан Т, Јефферсон Д. Мигренски ангиитис проузрокован
сексуалном главобољом и довео до инфаркта прелива. Цепхалалгиа 1993; 13:
427.
3. Позовите ГК, Флеминг МЦ, Сеалфон С и др. Реверзибилна мождана сегментална
вазоконстрикција. Строке 1988; 19: 1159.
4. Сингхал АБ, Цавинесс ВС, Беглеитер АФ и др. Церебрална вазоконстрикција и
мождани удар након употребе серотонергичких лекова. Неурологи 2002; 58: 130.
5. Дан ЈВ, Раскин НХ. Главобоља са грмљавином: симптом необрађене церебралне
анеуризме. Ланцет 1986; 2: 1247.
6. Сливка А, Пхилброок Б. Клиничке и ангиографске карактеристике главобоље
грмљавине. Хеадацхе 1995; 35: 1.
7. Додицк ДВ, Бровн РД Јр, Бриттон ЈВ, Хустон Ј 3рд. Ненауризмална главобоља са
дифузном, мултифокалном, сегментном и реверзибилном
вазоспазмом. Цепхалалгиа 1999; 19: 118.
8. Рарокуе ХГ Јр, Тесфа Г, Пурди П. Постпорођајна церебрална ангиопатија. Да ли
постоји улога симпатомиметичких лекова? Строке 1993; 24: 2108.
9. Богоусславски Ј, Деспланд ПА, Регли Ф, Дубуис ПИ. Постпорођајна церебрална
ангиопатија: реверзибилна вазоконстрикција процењена транскранијалним Доплер
ултразвуком. Еур Неурол 1989; 29: 102.
10. Цалабресе ЛХ, Грагг ЛА, Фурлан АЈ. Бенигна ангиопатија: изразита подгрупа
ангиографски дефинисаног примарног ангиитиса централног нервног система. Ј
Рхеуматол 1993; 20: 2046.
11. Разави М, Бендикен Б, Малеи ЈЕ и др. Псеудоваскуларитис ЦНС-а код пацијента
са феокромоцитомом. Неурологи 1999; 52: 1088.
12. Сингхал АБ. Церебрални вазоконстриктивни синдроми. Топ Строке Рехабил
2004; 11: 1.
13. Сингхал АБ. Церебрална вазоконстрикција без субарахноидне крви: придружена
стања, клиничке и неуро-визуелне карактеристике. Анн Неурол 2002; С: 59.
14. Сингхал АБ, Бернстеин РА. Постпорођајна ангиопатија и остали мождани
вазоконстриктивни синдроми. Неуроцрит Царе 2005; 3:91.
15. Цалабресе ЛХ, Додицк ДВ, Сцхведт ТЈ, Сингхал АБ. Наративни преглед:
реверзибилни церебрални вазоконстриктивни синдроми. Анн Интерн Мед
2007; 146: 34.
16. Дуцрос А, Боукобза М, Порцхер Р ет ал. Клинички и радиолошки спектар синдрома
реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Проспективна серија од 67
пацијената. Браин 2007; 130: 3091.
17. Цхен СП, Фух ЈЛ, Цханг ФЦ и др. Истраживање транскранијалног колорног
доплера за реверзибилне мождане вазоконстрикцијске синдроме. Анн Неурол
2008; 63: 751.
18. Катз БС, Фугате ЈЕ, Америсо СФ и др. Клиничко погоршање синдрома
реверзибилне церебралне вазоконстрикције. ЈАМА Неурол 2014; 71:68.
19. Муехлсцхлегел С, Курсун О, Топцуоглу МА и др. Диференцирајући реверзибилни
синдром церебралне вазоконстрикције са субарахноидним крварењем од других
узрока субарахноидног крварења. ЈАМА Неурол 2013; 70: 1254.
20. Фугате ЈЕ, Америсо СФ, Ортиз Г и др. Варијабилне презентације постпорођајне
ангиопатије. Строке 2012; 43: 670.
21. Цхен СП, Фух ЈЛ, Ванг СЈ и др. Магнетнорезонантна ангиографија у
реверзибилним церебралним вазоконстрикцијским синдромима. Анн Неурол
2010; 67: 648.
22. Сингхал АБ, Хај-Али РА, Топцуоглу МА и др. Реверзибилни церебрални
вазоконстриктивни синдроми: анализа 139 случајева. Арцх Неурол 2011; 68: 1005.
23. Цхои ХА, Лее МЈ, Цхои Х, Цхунг ЦС. Карактеристике и демографија реверзибилног
церебралног вазоконстрикцијског синдрома: Велики проспективни низ корејских
пацијената. Цефалагија 2018; 38: 765.
24. Топцуоглу МА, Цхан СТ, Силва ГС и др. Церебрална вазомоторна реактивност у
синдрому реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Цефалагија 2017; 37: 541.
25. Агостони Е, Ригамонти А, Алипранди А. Главобоља у грлу и бенигна ангиопатија
централног нервног система: заједничка патогенетска основа. Неурол Сци
2011; 32 Суппл 1: С55.
26. Цхен СП, Фух ЈЛ, Лирнг ЈФ, ет ал. Понављајућа примарна главобоља са
грмљавином и бенигна ангиопатија ЦНС-а: спектри истог поремећаја? Неурологи
2006; 67: 2164.
27. Сингхал АБ. Постпорођајна ангиопатија са реверзибилном задњом
леукоенцефалопатијом. Арцх Неурол 2004; 61: 411.
28. Бартински ВС, управник ЈФ. Катетерска ангиографија, МР ангиографија и МР
перфузија у синдрому задње реверзибилне енцефалопатије. АЈНР Ам Ј
Неурорадиол 2008; 29: 447.
29. Соо И, Сингхал АБ, Леунг Т и др. Реверзибилни церебрални вазоконстрикцијски
синдром са задњом леукоенцефалопатијом након оралних контрацепцијских
таблета. Цефалагија 2010; 30:42.
30. Камиде Т, Тсутсуи Т, Мисаки К ет ал. Педијатријски случај реверзибилног
синдрома церебралне васоконстрикције са сличним радиографским налазима
синдромом реверзне реверзибилне енцефалопатије. Педиатр Неурол 2017; 71:73.
31. Фугате ЈЕ, Рабинстеин АА. Посљедњи реверзибилни синдром енцефалопатије:
клиничке и радиолошке манифестације, патофизиологија и отворена
питања. Ланцет Неурол 2015; 14: 914.
32. Додицк ДВ, Еросс ЕЈ, Дразковски ЈФ, Ингалл ТЈ. Тхундерцлап главобоља
повезана са реверзибилним вазоспазмом и синдромом задње
леукоенцефалопатије. Цефалагија 2003; 23: 994.
33. Поп А, Царбоннел М, Ванг А и др. Посљедњи реверзибилни синдром
енцефалопатије повезан са синдромом реверзибилне церебралне
вазоконстрикције код пацијента са постпорођајном еклампсијом: извештај
случаја. Ј Гинецол Обстет Хум Репрод 2019; 48: 431.
34. Сингхал АБ, Топцуоглу МА, Фок ЈВ ет ал. Реверзибилни церебрални
вазоконстриктивни синдроми и примарни ангиитис централног нервног система:
клиничка, сликовна и ангиографска поређење. Анн Неурол 2016; 79: 882.
35. Дуцрос А. Синдром реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Ланцет Неурол
2012; 11: 906.
36. Цоффино СВ, Фриер РХ. Реверзибилни синдром церебралне васоконстрикције у
педијатрији: серија случајева и преглед. Ј Дечији неурол 2017; 32: 614.
37. Санцхез-Монтанез А, Морана Г, Манцарди ММ и др. Реверзибилна церебрална
вазоконстрикција која опонаша синдром задње реверзибилне енцефалопатије код
новорођенчади са бубрежном болешћу у завршној фази. Цефалагија 2015; 35:
1031.
38. Киртон А, Диггле Ј, Ху В, Виррелл Е. Педијатријски случај реверзибилне
сегменталне церебралне вазоконстрикције. Цан Ј Неурол Сци 2006; 33: 250.
39. Скеик Н, Портен БР, Кадкходаиан И и др. Постпорођајни реверзибилни
церебрални вазоконстрикцијски синдром: преглед и анализа тренутних
података. Васц Мед 2015; 20: 256.
40. Евиденција случајева Опште болнице у Масачусетсу. Седмичне
клиничкопатолошке вежбе. Случај 35-1985. Нагли напад главобоље праћен брзо
прогресивном енцефалопатијом код 30-годишње жене. Н Енгл Ј Мед 1985; 313:
566.
41. Хенри ПИ, Ларре П, Аупи М и др. Реверзибилна церебрална артериопатија
повезана са применом деривата ергот. Цепхалалгиа 1984; 4: 171.
42. Палма ЈА, Фонтес-Виллалба А, Иримиа П и др. Реверзибилни церебрални
вазоконстрикцијски синдром изазван адреналином. Цефалагија 2012; 32: 500.
43. Цалиц З, Цхоонг Х, Сцхлапхофф Г, Цаппелен-Смитх Ц. Реверзибилни мождани
вазоконстрикцијски синдром након индометацина. Цефалагија 2014; 34: 1181.
44. Суванвела Ц, Суванвела Н. Интракранијално сужење артерија и спазам код
акутне повреде главе. Ј Неуросург 1972; 36: 314.
45. Иарнелл ПР, Цаплан ЛР. Сужавање базиларне артерије и хиперпаратироидизам:
илустративни случај. Строке 1986; 17: 1022.
46. Топцуоглу МА, Курсун О, Сингхал АБ. Постојеће васкуларне лезије у синдрому
реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Цефалагија 2017; 37:29.
47. Мавет Ј, Боукобза М, Франц Ј и др. Реверзибилни церебрални вазоконстрикција и
дисекција цервикалне артерије код 20 пацијената. Неурологи 2013; 81: 821.
48. Боурвис Н, Франц Ј, Сзатмари З, ет ал. Реверзибилни церебрални
вазоконстрикцијски синдром у контексту недавне тромбозе церебралних вена:
Извештај о случају. Цефалагија 2016; 36:92.
49. Катзин ЛВ, Левине М, Сингхал АБ. Главобоља дуралне пункције, постпорођајна
ангиопатија, прееклампсија и тромбоза кортикалних вена након некомпликоване
трудноће. Цефалагија 2007; 27: 461.
50. Моустафа РР, Аллен ЦМ, Барон ЈЦ. Цалл-Флеминг синдром повезан са
субарахноидним крварењем: три нова случаја. БМЈ Цасе Реп 2009; 2009.
51. Паливал ПР, Теох ХЛ, Схарма ВК. Повезаност између синдрома реверзибилне
церебралне вазоконстрикције и тромботске тромбоцитопеничне пурпуре. Ј Неурол
Сци 2014; 338: 223.
52. Хирага А, Аотсука И, Коиде К, Кувабара С. Реверзибилни церебрални
вазоконстрикцијски синдром оборен падом авиона: приказ случаја. Цефалагија
2017; 37: 1102.
53. Хаффнер ДН, Роллинс НК, Довлинг ММ. Реверзибилни синдром церебралне
васоконстрикције: нови механизам за неуролошке компликације код Сцхимке-ове
имуно-остене дисплазије. Педиатр Неурол 2019; 92:67.
54. Сингхал АБ, Кимберли ВТ, Сцхаефер ПВ, Хедлеи-Вхите ЕТ. Евиденција случајева
Опште болнице у Масачусетсу. Случај 8-2009. 36-годишња жена са главобољом,
хипертензијом и нападом две недеље након порођаја. Н Енгл Ј Мед 2009; 360:
1126.
55. Одбор за класификацију главобоље Међународног друштва за главобоље (ИХС)
Међународна класификација поремећаја главобоље, 3. издање. Цефалагија
2018; 38: 1.
56. Сцхведт ТЈ, Матхару МС, Додицк ДВ. Главобоља. Ланцет Неурол 2006; 5: 621.
57. Хајј-Али РА, Сингхал АБ, Бенселер С и др. Примарни ангиитис ЦНС-а. Ланцет
Неурол 2011; 10: 561.
58. Роцха ЕА, Топцуоглу МА, Силва ГС, Сингхал АБ. РЦВС2 резултат и дијагностички
приступ за синдром реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Неурологи
2019; 92: е639.
59. Дуцрос А, Волфф В. Типична грмљавинска главобоља реверзибилног синдрома
церебралне васоконстрикције и њени различити покретачи. Главобоља 2016; 56:
657.
60. Валсх РД, Флоид ЈП, Еиделман БХ, Барретт КМ. Балинт-ов синдром и визуелна
алохирија код пацијента са синдромом реверзибилне церебралне
вазоконстрикције. Ј Неуроопхтхалмол 2012; 32: 302.
61. Сингхал АБ, Топцуоглу МА, Цавинесс ВС, Коросхетз ВЈ. Цалл-Флеминг синдром
насупрот изолованом церебралном васкулитису: обрасци лезије МРИ. Строке
2003; 34: 264.
62. Сингхал АБ. Крварења у мозгу код реверзибилних церебралних
вазоконстрикцијских синдрома. Неурологи 2007; 68: А221.
63. Едлов БЛ, Каснер СЕ, Хурст РВ и др. Реверзибилни церебрални
вазоконстрикцијски синдром повезан са субарахноидним крварењем. Неуроцрит
Царе 2007; 7: 203.
64. Моустафа РР, Аллен ЦМ, Барон ЈЦ. Цалл-Флеминг синдром повезан са
субарахноидним крварењем: три нова случаја. Ј Неурол Неуросург Псицхиатри
2008; 79: 602.
65. Кумар С, Годдеау РП Јр, Селим МХ и др. Атрауматска конвексна субарахноидна
крварења: клиничка презентација, обрасци снимања и етиологија. Неурологи
2010; 74: 893.
66. Рицо М, Бенавенте Л, Пара М и др. Главобоља као кључни симптом у етиологији
конвексног субарахноидног крварења. Главобоља 2014; 54: 545.
67. Матхон Б, Дуцрос А, Брессон Д и др. Субарахноидно и интра-церебрално
крварење код младих одраслих: ретко и недијагностицирано. Рев Неурол (Париз)
2014; 170: 110.
68. Дуцрос А, Фиедлер У, Порцхер Р и др. Хеморагичне манифестације синдрома
реверзибилне церебралне вазоконстрикције: учесталост, карактеристике и
фактори ризика. Строке 2010; 41: 2505.
69. Ианцу-Гонтард Д, Оппенхеим Ц, Тоузе Е и др. Процена хиперинтензивних жила на
ФЛАИР МРИ ради дијагнозе вишеструких интрацеребралних артеријских
стеноза. Строке 2003; 34: 1886.
70. Цхен СП, Фух ЈЛ, Лирнг ЈФ, Ванг СЈ. Хиперинтензивне посуде на снимању њухе у
синдрому реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Цефалагија 2012; 32: 271.
71. Арнолд М, Цамус-Јацкмин М, Стапф Ц и др. Постпартумна цервикоцефална
дисекција артерија. Строке 2008; 39: 2377.
72. Сингхал АБ. Тхундерцлап главобоља, реверзибилна церебрална артеријска
вазоконстрикција и нераскидиве анеуризме. Ј Неурол Неуросург Псицхиатри
2002; 73:96; одговор аутора 96.
73. Фиелд ДК, Клеиниг ТЈ, Тхомпсон ПД, Кимбер ТЕ. Реверзибилна церебрална
вазоконстрикција, дисекција унутрашње каротидне артерије и стеноза бубрежне
артерије. Цефалагија 2010; 30: 983.
74. Мукерји СС, Буцхбиндер БР, Сингхал АБ. Реверзибилни церебрални
вазоконстрикцијски синдром са реверзибилном стенозом бубрежне
артерије. Неурологи 2015; 85: 201.
75. Месцхиа ЈФ, Малкофф МД, Биллер Ј. Реверзибилни сегментни мождани
артеријски вазоспазам и мождани инфаркт: могућа повезаност са прекомерном
употребом суматриптана и Мидрина. Арцх Неурол 1998; 55: 712.
76. Сингхал АБ. Дијагностички изазови у РЦВС, ПАЦНС и другим церебралним
артериопатијама. Цепхалалгиа 2011; 31: 1067.
77. Дуцрос А. Л37. Реверзибилни церебрални вазоконстрикцијски синдром: разлика
од васкулитиса ЦНС-а. Прессе Мед 2013; 42: 602.
78. де Боиссон Х, Париенти ЈЈ, Мавет Ј и др. Примарни ангиитис ЦНС-а и синдром
реверзибилне церебралне вазоконстрикције: Упоредна студија. Неурологи
2018; 91: е1468.
79. Цаладо С, Вале-Сантос Ј, Лима Ц, Виана-Баптиста М. Постпорођајна церебрална
ангиопатија: вазоспазам, васкулитис или обоје? Церебровасц Дис 2004; 18: 340.
80. Манделл ДМ, Матоук ЦЦ, Фарб РИ и др. МРИ судског зида ради разликовања
синдрома реверзибилне церебралне вазоконстрикције и васкулитиса централног
нервног система: прелиминарни резултати. Строке 2012; 43: 860.
81. Цхен ЦИ, Цхен СП, Фух ЈЛ и др. Слика васкуларног зида у синдрому реверзибилне
церебралне вазоконстрикције - 3-Т студија са појачаним контрастом појачаним
МРИ. Ј Главобоља 2018; 19:74.
82. Росенблоом МХ, Сингхал АБ. ЦТ ангиографија и дифузијско-перфузијска МР
слика код пацијента са ипсилатералном реверзибилном церебралном
вазоконстрикцијом након каротидне ендартеректомије. АЈНР Ам Ј Неурорадиол
2007; 28: 920.
83. Сингхал АБ, Топцуоглу МА. Погоршање повезано са глукокортикоидима у
синдрому реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Неурологи 2017; 88: 228.
84. Новак ДА, Родиек СО, Хеннекен С, ет ал. Реверзибилна сегментална церебрална
вазоконстрикција (Цалл-Флеминг синдром): да ли су инхибитори калцијумових
канала потенцијална опција лечења? Цефалагија 2003; 23: 218.
85. Мијалски Ц, Дакаи К, Миллер-Паттерсон Ц, ет ал. Магнезијум за лечење
реверзибилног синдрома церебралне васоконстрикције: Серија
случајева. Неурохоспиталист 2016; 6: 111
86. Муехлсцхлегел С, Рордорф Г, Бодоцк М, Симс ЈР. Дантролен посредује
вазорелаксацију у церебралној вазоконстрикцији: серија случајева. Неуроцрит
Царе 2009; 10: 116
87. Рингер АЈ, Куресхи АИ, Ким СХ и др. Ангиопластика за церебрални вазоспазам из
еклампсије. Сург Неурол 2001; 56: 373.
88. Сонг ЈК, Фисхер С, Сеиферт ТД, ет ал. Постпорођајна церебрална ангиопатија:
атипична својства и лечење интракранијалном балонском
ангиопластиком. Неурорадиологи 2004; 46: 1022.
89. Боуцхард М, Верреаулт С, Гариепи ЈЛ, Дупре Н. Интраартеријски милринон за
синдром реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Главобоља 2009; 49: 142.
90. Линн Ј, Фесл Г, Оттомеиер Ц и др. Интраартеријска примена нимодипина код
реверзибилног церебралног вазоконстрикције: дијагностички алат у одабраним
случајевима? Цепхалалгиа 2011; 31: 1074.
91. Јохн С, Сингхал АБ, Цалабресе Л и др. Дугорочни исход након синдрома
реверзибилне церебралне вазоконстрикције. Цефалагија 2016; 36: 387.
92. БУЦКЛЕ РМ, ДУБОУЛАИ Г, СМИТХ Б. СМАЊЕЊЕ ДО ЦЕРЕБРАЛНОГ
ВАСОСПАСМА. Ј Неурол Неуросург Псицхиатри 1964; 27: 440.
93. Виллиамс ТЛ, Луковитс ТГ, Харрис БТ, Харкер Рходес Ц. Фатални случај
постпорођајне церебралне ангиопатије са прегледом литературе. Арцх Гинецол
Обстет 2007; 275: 67.
94. Фугате ЈЕ, Вијдицкс ЕФ, Париси ЈЕ и др. Фулминантни синдром церебралне
вазоконстрикције након порођаја. Арцх Неурол 2012; 69: 111.
95. Урселл МР, Маррас ЦЛ, Фарб Р и др. Понављајућа интракранијална крварења
због постпорођајне церебралне ангиопатије: импликације за лечење. Строке
1998; 29: 1995.
96. Цхен СП, Фух ЈЛ, Лирнг ЈФ, ет ал. Појављивање реверзибилног синдрома
церебралне вазоконстрикције: дугорочно праћење. Неурологи 2015; 84: 1552.