ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 253 ултразвучне слике при брзини кадрова од 30 до 60 у секунди

и тродимензионалне

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 253 ултразвучне слике при брзини кадрова од 30 до 60 у секунди

и тродимензионалне

49

ЦАТХЕРИНЕ М. ОТТО

Ехокардиографија је клинички стандард за процену срчане функције код пацијената са познатим

или сумњивим срчаним обољењима. Ово поглавље даје преглед основних принципа
ехокардиографије, ехокардиографских приступа, квантитативних мерења и клиничких индикација.
Специфичне индикације за ехокардиографију и додатне ехокардиографске слике приказане су у
другим поглављима о појединим врстама кардиоваскуларних болести.

ЕХОКАРДИОГРАФСКИ ИМИНГ

Принципи

Ехокардиографија се заснива на употреби пиезоелектричног кристала који претвара електричну у

механичку енергију, и обрнуто, омогућавајући и пренос и пријем ултразвучног сигнала.
Фреквенција ултразвучних таласа који се користе за дијагностичко снимање креће се од 2 до 10
МХз, при чему ниже фреквенције имају већу пенетрацију у ткиво, а више фреквенције пружају
бољу резолуцију слике. Сваки претварач се састоји од сложеног низа пиезоелектричних кристала
распоређених да дају слике у лепезастој дво- или тродимензионалној слици, са уским врхом овог
скенирања сектора који указује на порекло ултразвучног сигнала. Трансдуктори такође укључују
акустично сочиво које одређује жижну дубину, висину и ширину ултразвучног зрака.

Слике се генеришу на основу рефлексије ултразвука од акустичних интерфејса, на пример, границе

између крви у левој комори и миокарда. Временско кашњење између преноса и пријема се
користи за одређивање дубине порекла рефлексије ултразвука. Дубина рефлектованих сигнала из
више ултразвучних зрака се комбинује да би се створила слика. Брзина анализе сигнала омогућава
добијање дводимензионалних

слике при мањој брзини кадрова. Ултразвук је снажно ослабљен костима и ваздухом, тако да се
ехокардиографија ослања на акустичне „прозоре“, где ултразвук може да продре до срца,
избегавајући ребра и плућа. Код трансторакалног снимања, пацијент се поставља тако да се
срчане структуре приближава зиду грудног коша, обично у левој бочној декубитусној позицији, а
сонда се поставља на грудни кош, уз коришћење гела да обезбеди акустичну везу између сонде и
коже. Стандардни акустични прозори су парастернални, апикални, субкостални и супрастернални
зарез.1

Стандардне равни слике

Из парастерналног прозора, раван слике се ручно подешава од стране искусног лекара или
сонографа да би се обезбедио приказ дуге и кратке осе. Стандардне равни за снимање срца су
поређане у односу на осу срца, при чему је дуга осе дефинисана као раван која сече срчани врх и
средину аортног залистка. Прикази кратке осе су окомити на ову дугачку осу, са стандардним
равнима слике на нивоу срца (ниво аортног вентила), митралног залиска и средњег
вентрикуларног нивоа. Из апикалног прозора, претварач се ротира како би се обезбедила три
погледа оријентисана 60 степени један од другог, дајући четворокоморни, двокоморни и приказ
дуге осе (Слика 49-1; Видео 49-1). Ове равни слике се такође могу добити са тродимензионалним
ултразвучним претварачима са стандардном дводимензионалном равнином реконструисаном из
тродимензионалног скупа података.

Меасурементс

Ехокардиографија даје тачне димензије срца из тродимензионалних и дводимензионалних

снимака. Мерења која се обично обезбеђују обухватају пречник крајње дијастолне и крајње
систолне коморе леве коморе и дебљину зида, пречник или запремину леве преткоморе и
пречник синуса аорте. Избачајна фракција леве коморе (ЕФ) се одређује на основу
тродимензионалних или дводимензионалних слика у два ортогонална приказа (слике 49-2 и 49-3;
видео 49-2).2 Крајњи дијастолни и крајњи систолни вентрикуларни волумени ( ЕДВ и ЕСВ,
респективно) се израчунавају по валидираним формулама, а ЕФ се израчунава као:

ЕФ = (ЕДВЕСВ)

ЕДВ

Ограничења

Ехокардиографија је прецизан, широко доступан приступ сликању. Код неких пацијената, квалитет
слике може бити субоптималан због лоше пенетрације у ткиво (нпр. прекомерно масно ткиво,
положај плућа у односу на срце), али слике су недијагностичке код мање од 5% пацијената.
Рефлексије су јаче када је интерфејс окомит на ултразвучни сноп, тако да структуре које су
паралелне са снопом можда неће бити видљиве, што је артефакт који се зове ехо дропоут. Ово
потенцијално ограничење је избегнуто коришћењем вишеструких положаја трансдуктора и равни
за снимање. Неискусни посматрачи могу погрешно протумачити ултразвучне артефакте, као што
су ширина зрака, сенчење и реверберација.

ДОППЛЕР ЕХОКАРДИОГРАФИЈА

Принципи

Ултразвучна енергија која се повратно расејава од покретних црвених крвних зрнаца помера се на
вишу фреквенцију када се крв креће према трансдуктору и на нижу фреквенцију када се удаљава.
Величина овог Доплеровог померања одговара брзини крвотока.
Модалитети

Пулсни доплер омогућава мерење брзине протока на одређеном интракардијалном месту уз

предности високе просторне и временске резолуције. Међутим, просторна локализација се
заснива на повременом узорковању у временском интервалу који одговара дубини
интересовања. Фреквенција узорковања, која зависи од дубине, ограничава максималну брзину
која се може детектовати због феномена који се зове алиасинг сигнала. Пулсни доплер обично
омогућава снимање нормалних брзина протока унутар срца, које су око 1 м/секунди.

Доплер континуалног таласа омогућава мерење великих брзина дуж целе дужине ултразвучног
зрака, али порекло сигнала велике брзине мора се закључити из дводимензионалних слика. Код
стенозних и регургитантних залистака, брзине протока крви могу бити и до 5 до 6 м/секунди, што
захтева употребу доплеровог режима непрекидног таласа. Доплерове брзине и пулсне и
доплерове брзине су приказане као график брзине у односу на време, при чему густина
спектралног приказа одговара јачини сигнала.

Доплер слика протока у боји је модификација пулсног Доплера у којој се брзина протока приказује
на дводимензионалној или тродимензионалној слици са скалом боја која означава правац и
брзину. Предност је

253.е2 САЖЕТАК ГЛАВА 49 Ехокардиографија

253.е2 САЖЕТАК ГЛАВА 49 Ехокардиографија

Ехокардиографија је клинички стандард за процену срчане функције. Снимање омогућава тачну

дијагнозу структурне болести срца и мерење ејекционе фракције леве коморе. Доплер подаци о
брзини дају квантитативне мере срчаног минутног волумена, дијастолне функције, стенозе и
регургитације залистака и урођене срчане болести. Стрес ехокардиографија је прикладна за
дијагнозу коронарне болести на основу индуцибилних абнормалности кретања зида са стресом.
Трансезофагеална ехокардиографија је прецизнија од трансторакалног снимања за дијагнозу
ендокардитиса, процену протетских залистака и визуелизацију постериорно лоцираних срчаних
структура. Ехокардиографију на месту лечења све више користе многи клиничари у окружењу
акутне неге, али не замењује комплетну дијагностичку студију за доношење клиничких одлука.

КЉУЧНЕ РЕЧИ

ехокардиографија Доплер стеноза систолна функција дијастолна функција регургитација

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија

Излазни тракт десне коморе

Лева комора

Лева преткомора ушне шкољке

Десна комора

Силазни

Лева комора Лева комора Десна комора Десна преткомора Лева преткомора аорта Лева
преткомора Лева комора Аорта Лева преткомора

СЛИКА 49 1. Четири основне равни слике које се користе у трансторакалној ехокардиографији.

положај парастерналне сонде или „прозор“ се користи за добијање приказа дуге и кратке осе.
Поглед дуге осе (љубичасти обрис) протеже се од врха леве коморе кроз раван аортног вентила.
Приказ кратке осе је окомит на приказ дуге осе, што резултира кружним погледом на леву комору
(црвени обрис). Трансдуктор се поставља на вентрикуларни врх да би се добио двокоморни
(плави обрис) и четворокоморни (зелени обрис), од којих је сваки око 60 степени ротације у
односу на приказ дуге осе и окомит на приказ кратке осе . Поглед са четири коморе укључује обе
коморе и обе преткоморе. Двокоморни поглед укључује леву комору и леву преткомору; понекад
се визуелизује атријални додатак. Види видео 49-1. (Из отто цМ. Тектбоок оф Цлиницал
Ецхоцардиограпхи. 6тх ед. пхиладелпхиа: Елсевиер; 2018.) СЛИКА 49 2. Дилатирана
кардиомиопатија на ехокардиографији. Овај пример показује озбиљну дилатацију леве коморе и
систолну дисфункцију у стандардним равнима слике парастерналне дуге осе (лево),
парастерналне кратке осе (центар) и апикалне четири коморе (десно). ао = аорта; Ла = лева
преткомора; ЛВ = лева комора; ра = десна преткомора; рВ = десна комора. Види видео 49-2.

визуелно привлачан приказ образаца интракардијалног протока. Недостаци су ниска временска

резолуција (брзина кадрова од 10 до 30 у секунди) и лоша резолуција брзине због псећења
сигнала.

Доплер ткива користи Доплеров принцип за снимање брзине кретања зида миокарда. Доплер
снимци миокарда поред митралног анулуса користе се за процену функције дијастолне коморе.
Снимање напрезања уз праћење пега омогућава директну процену механике миокарда (Е-Слика
49-1).

Меасурементс

Стандардна ехокардиографска студија укључује пулсно доплерско мерење антеградних брзина

протока (трансмитралне и трансаортне) и процену регургитације вентила помоћу модалитета
континуираног таласа и колор Доплера. Остала доплер мерења зависе од специфичне клиничке
индикације.

Квантитативна мерења коришћењем Доплерових података изведена су из два основна концепта:

запреминског протока и односа притисак-брзина. Ход запремине (СВ, у кубним центиметрима) се
израчунава као запремина цилиндра, где је основа просторна површина попречног пресека (ЦСА,
у квадратним центиметрима) протока, одређена као површина круга из дводимензионалне
мерење пречника. Висина цилиндра је удаљеност коју просечна крвна ћелија путује

у једном срчаном циклусу, што је интеграл брзина-време (ВТИ, у центиметрима) протока. дакле,
СВ(цм3)= ЦСАцм2)× ()

(ВТИ цм

Овај приступ је валидиран за мерење трансаорталног, трансмитралног и транспулмоналног

протока. Мерење запреминског протока на два различита интракардијална места омогућава
квантификацију интракардијалних шантова и валвуларне регургитације.

Однос између градијента притиска (ΔП) преко сужења и брзине (в) крвотока описан је
упрошћеном Бернулијевом једначином:

П = 4в2

Ова једначина омогућава израчунавање максималног и средњег градијента преко стенотичних

залистака, процену плућног систолног притиска и детаљну процену интракардијалне
хемодинамике са регургитантним вентилима.

ЕХОКАРДИОГРАФСКИ ПРИСТУПИ Трансторакална ехокардиографија је стандардни клинички

приступ код већине пацијената са сумњивом или познатом срчаном болешћу (Табела 49-1).
Предности су што је неинвазиван, нема познатих штетних ефеката и пружа детаљне податке о

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 254.е1 Е-СЛИКА 49 1. Снимање деформације праћене пегама. у

апикалном приказу са четири коморе, напрезање миокарда се израчунава променом растојања
(подељеном са оригиналним растојањем) између ехогених тачкица миокарда за сваки сегмент као
што је приказано обојеним тачкама. Однос времена (к-оса) са деформацијом (и-оса) је приказан
бојама које одговарају бојама на дводимензионалној слици, са глобалним уздужним напрезањем
приказаним белом. Ова слика је од истог пацијента као у ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 254.е1
Е-СЛИКА 49 1. Снимање деформације праћене пегама. у апикалном приказу са четири коморе,
напрезање миокарда се израчунава променом растојања (подељеном са оригиналним
растојањем) између ехогених тачкица миокарда за сваки сегмент као што је приказано обојеним
тачкама. Однос времена (к-оса) са деформацијом (и-оса) је приказан бојама које одговарају
бојама на дводимензионалној слици, са глобалним уздужним напрезањем приказаним белом.
Ова слика је од истог пацијента као код и 49-3 и показује смањено (само 7%) глобално уздужно
напрезање (нормално је -16% до -22%).

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 255 ТАБЕЛА 49-2 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА УПОТРЕБУ ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНЕ

ЕХОКАРДИОГРАФИЈЕ КАО ПОЧЕТНОГ ИЛИ ДОПУНСКОГ ТЕСТА

Пацијенти са великом вероватноћом недијагностичког ТТЕ због карактеристика пацијента

или способност визуелизације структура од интереса

•
Сумња на акутну болест аорте укључујући дисекцију и трансекцију

• Сумња на ендокардитис са умереном или великом вероватноћом пре теста (нпр. стафилококна
бактеријемија, фунгемија, протетски срчани залистак или интракардијални уређај)

Процена структуре и функције вентила за процену подобности за хируршки или

интервенције транскатетерског вентила

• Вођење перкутаних некоронарних срчаних интервенција, укључујући али не ограничавајући се

на аблацију септума, митралну валвулопластику, затварање ПФО/АСД, аблацију радио
фреквенцијом

Евалуација пацијената са атријалном фибрилацијом или треперањем да би се олакшала клиничка

одлука

израду у вези са антикоагулацијом, кардиоверзијом или радиофреквентном аблацијом

Процена срчаног извора емболије без идентификованог извора на ТТЕ

Поновна процена интервалних промена у поређењу са претходним ТЕЕ када се промени

предвиђена је терапија.

Сумња на компликације ендокардитиса (нпр. апсцес, фистула)*

Сумња на дисфункцију протетске митралне валвуле*

Процена задње структуре (нпр. атријалне преграде) код пацијената са урођеним срчаним
обољењима*

*Не разматра се у документу са смерницама за прикладност, али је опште прихваћено као

прикладно
индикације за трансезофагеалну ехокардиографију као почетни приступ. ПФО/АСД = отворени
форамен овале/дефект атријалне септалне преграде; ТЕЕ = трансезофагеална ехокардиографија;
ТТЕ = трансторакална ехокардиографија. Сажето из Доуглас ПС, Гарциа МЈ, Хаинес ДЕ, ет ал.
АЦЦФ/АСЕ/АХА/АСНЦ/ХФСА/ХРС/

СЦАИ/СЦЦМ/СЦЦТ/СЦМР 2011. Критеријуми одговарајуће употребе за ехокардиографију.

Извештај Радне групе за одговарајућу употребу Фондације Америцан Цоллеге оф Цардиологи,
Америцан

Друштво за ехокардиографију, Америчко удружење за срце, Америчко друштво за нуклеарну

кардиологију,

Америчко удружење за срчану инсуфицијенцију, Друштво за срчани ритам, Друштво за

кардиоваскуларну ангиографију и интервенције, Друштво за интензивну медицину, Друштво за
кардиоваскуларну компјутеризовану томографију и Друштво за кардиоваскуларну магнетну
резонанцу подржано од стране Пхисици Америцан Цоллеге оф Цхест. Ј Ам Цолл Цардиол.
2011;57:1126-1166 са изменама. Репродуковано из Отто ЦМ. Уџбеник клиничке ехокардиографије.
6тх ед. Филаделфија: Елсевиер; 2018.

анатомија и физиологија срца. Ограничења укључују лош квалитет слике код неких пацијената,
ограничену визуализацију структура удаљених од сонде (нпр. атријални септум, додатак леве
преткомора) и немогућност визуализације структура дистално од протетских срчаних залистака
због акустичног сенчења.

Трансезофагеална ехокардиографија нуди супериоран квалитет слике због краће удаљености

између сонде и срца, одсуства уметнуте кости или плућа и употребе сонде веће фреквенције
(Табела 49-2). Трансезофагеална ехокардиографија се обично добро толерише, али носи одређени
ризик, јер већина клиничара ради ову процедуру са пацијентом под умереном седацијом.
Трансезофагеална ехокардиографија је много осетљивија од трансторакалне ехокардиографије за
детекцију тромба у левој преткомори (95% наспрам 50%), валвуларне вегетације (99% наспрам
60%) и протетске регургитације митралне валвуле (Сл. 49-4).

Ултразвук на месту неге се односи на употребу мањих, јефтинијих ултразвучних система које носи
лекар за обављање брзих, ограничених прегледа у одељењу хитне помоћи, поред кревета у
болници или у амбулантним условима (Табела 49-3).3 Тачка Јединице за ехокардиографију за
лечење се крећу од величине џепа до величине лаптопа. Неки су веома једноставни, са само
дводимензионалним сликама и ограниченим контролама; други системи обезбеђују
висококвалитетно снимање и све Доплер модалитете. Тачка збрињавања не замењује комплетну
студију имиџинга, већ служи као додатак физичком прегледу, посебно у окружењу акутне неге,
као што је разликовање вентрикуларне дилатације од перикардијалног излива, за процену
вентрикуларног систолног учинка или за скрининг за критичну аортну стенозу.

Контрастна ехокардиографија се може извести са интравенском ињекцијом физиолошког

раствора да би се замутиле десне срчане коморе. Ови микромехурићи су релативно велики и не
пролазе кроз плућне капиларе. Према томе, појава контрастног материјала у левој страни срца у
року од једног или два откуцаја након замућења десног срца је у складу са интракардијалним
шантом. Иако је већина шантова на атријалном нивоу претежно шантова с лева на десно, јавља се
мала количина шантова здесна налево, што је основа овог приступа.

Контрастна ехокардиографија такође може да се уради са комерцијално доступним

микромехурићима у опсегу од 1 до 5 μм. Пошто су ови микромехурићи мањи од плућних
капилара, замућење десног срца је праћено замућењем леве стране, што може побољшати
процену

СЛИКА 49 3. Тродимензионално ехокардиографско мерење запремине леве коморе и ејекционе

фракције. Тродимензионално снимање приказује комору у четворокоморном (горе лево),
двокоморном (горе десно) и краткој оси (доле лево) приказаним на основу аквизиције
тродимензионалне слике. Комора леве коморе је реконструисана у доњем десном углу. Избачена
фракција је 28,5%.

ТАБЕЛА 49-1 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ У АКУТНОМ СТАЊУ И КОД

ПАЦИЈЕНАТА СА СРЧАНИМ ЗНАКИМА ИЛИ СИМПТОМИМА

СРЧАНИ ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

Срчани симптоми укључујући бол у грудима, кратак дах, палпитације,

синкопа/пресинкопа, ТИА, мождани удар или периферна емболија

Абнормални срчани шум (било који дијастолни шум или систолни шум степена 3 или

гласније)

Претходни резултати испитивања указују на структурну болест срца

Атријална фибрилација, СВТ, ВТ, чести ВПЦ или вежбањем изазвани

Евалуација плућне хипертензије

Сумња на инфективни ендокардитис (нативни или протетски залистак) са позитивном крвљу

културе или нови жамор

АЦУТЕ СЕТТИНГ

Хипотензија или хемодинамска нестабилност код сумње на срчану етиологију

Акутни бол у грудима са сумњом на ИМ, али недијагностички ЕКГ

Повишени срчани биомаркери без других карактеристика АЦС

Сумња на компликације акутног МИ

Процена вентрикуларне функције после АКС

Респираторна инсуфицијенција неизвесне етиологије

Смернице за терапију акутне плућне емболије

Траума грудног коша или тешка повреда успоравања са могућим срчаним последицама

АЦС = акутни коронарни синдром; ЕКГ = електрокардиограм; МИ = инфаркт миокарда; СВТ =

суправентрикуларна тахикардија; ТИА = пролазни исхемијски напад; ВПЦ = вентрикуларне
превремене контракције; ВТ = вентрикуларна тахикардија.

Сажето од Доуглас ПС, Гарциа МЈ, Хаинес ДЕ, ет ал. АЦЦФ/АСЕ/АХА/АСНЦ/ХФСА/

ХРС/СЦАИ/СЦЦМ/СЦЦТ/СЦМР 2011 Критеријуми одговарајуће употребе за ехокардиографију.

Извештај Радне групе за одговарајућу употребу Фондације Америцан Цоллеге оф Цардиологи,
Америцан

Друштво за ехокардиографију, Америчко удружење за срце, Америчко друштво за нуклеарну

кардиологију,
Америчко удружење за срчану инсуфицијенцију, Друштво за срчани ритам, Друштво за
кардиоваскуларну ангиографију и интервенције, Друштво за интензивну медицину, Друштво за
кардиоваскуларну компјутеризовану томографију и Друштво за кардиоваскуларну магнетну
резонанцу подржано од стране Пхисици Америцан Цоллеге оф Цхест. Ј Ам Цолл Цардиол.
2011;57:1126-1166. Репродуковано из Отто ЦМ. Уџбеник клиничке ехокардиографије. 6тх ед.
Филаделфија: Елсевиер; 2018.

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 256 ТТЕТЕЕАорта Лева преткомора Акустична сенка МВР Аорта
Лева преткомора Акустична сенка МВР Лева комораЛева комора СЛИКА 49 4. Проблем акустичног
сенчења од протетске замене митралне валвуле (МВР). Лево, са трансторакалном
ехокардиографијом (ТТЕ), акустична сенка дистално од протетског залистка заклања леву
преткомору, ограничавајући процену регургитације вентила доплер техникама. Десно, са
трансезофагеалном ехокардиографијом (ТЕЕ), лева преткомора се сада може проценити на
валвуларну регургитацију. међутим, акустична сенка сада заклања леву комору. (Из Отто цМ.
Тектбоок оф Цлиницал Ецхоцардиограпхи. 5тх ед. пхиладел-пхиа: Елсевиер; 2018.)

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 256 ТТЕТЕЕАорта Лева преткомора Акустична сенка МВР Аорта
Лева преткомора Акустична сенка МВР Лева комораЛева комора СЛИКА 49 4. Проблем акустичног
сенчења од протетске замене митралне валвуле (МВР). Лево, са трансторакалном
ехокардиографијом (ТТЕ), акустична сенка дистално од протетског залистка заклања леву
преткомору, ограничавајући процену регургитације вентила доплер техникама. Десно, са
трансезофагеалном ехокардиографијом (ТЕЕ), лева преткомора се сада може проценити на
валвуларну регургитацију. међутим, акустична сенка сада заклања леву комору. (Из Отто цМ.
Тектбоок оф Цлиницал Ецхоцардиограпхи. 5тх ед. пхиладел-пхиа: Елсевиер; 2018.)

ТАБЕЛА 49-3 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ НА ТАЧКУ ЗДРАВЉА

Хитна клиничка процена (Одељење хитне помоћи или Јединица интензивне неге)

Величина леве коморе (статус запремине) и систолна функција

Величина десне коморе и систолна функција

Перикардни излив/тампонада

Скрининг ризичних популација (спортисти, реуматске болести срца, итд.) Чести серијски прегледи
за познате абнормалности (нпр. одговор на терапију срчане инсуфицијенције)

систолну функцију када је квалитет слике субоптималан, посебно током стрес ехокардиографије
(Сл. 49-5).
Тродимензионална ехокардиографија је све доступнија и препоручује се за квантификацију
функције леве коморе, процену сложене структурне болести срца и вођење транскатетерских
интервенција (Слика 49-6; Видео 49-3).

Стрес ехокардиографија је стандардни приступ за процену пацијената са познатом или сумњивом

коронарном болешћу са високом осетљивошћу (85 до 95%) и специфичношћу (80 до 90%).4
Инфаркт миокарда доводи до стањивања и акинезе захваћеног зида. Међутим, у одсуству
инфаркта, функција миокарда у мировању је нормална, чак и када је присутна тешка
епикардијална коронарна болест. Повећана потреба миокарда повезана са вежбањем или
фармаколошким стресом доводи до исхемије миокарда, што доводи до абнормалности
регионалног покрета зида, често пре појаве бола у грудима или електрокардиографских промена
(Слика 49-7; Видео 49-4).

Код пацијената који могу да вежбају, стандардни прикази леве коморе се снимају на почетку и
одмах након максималног вежбања на траци за трчање или бициклу. Ако је ендокардијална
дефиниција субоптимална, користи се левострани контраст. Остале слике и слике вежбе се
упоређују у формату цине лооп упоредо. Исхемија миокарда је присутна ако је кретање зида у
мировању нормално, али се хипокинеза или акинеза виде након вежбања. Образац регионалног
кретања зида тачно идентификује подручје миокарда у ризику и прилично је поуздан за
идентификацију захваћене коронарне артерије. Са коронарном болешћу са три судове, а не са
абнормалношћу регионалног кретања зида, једини траг на имиџингу може бити одсуство
очекиваног смањења величине коморе на врхунцу вежбања, узроковано дифузном исхемијом.
Тумачење ехокардиограма при вежбању укључује трајање вежбања, хемодинамски одговор,
симптоме и електрокардиографске промене поред ехокардиографских слика.

Код пацијената који нису у стању да вежбају, тестирање на стрес се спроводи степенованом
интравенском инфузијом добутамина, почевши од 5 до 10 μг/кг/мин и постепено повећавајући до
максималне дозе од 40 μг/кг/мин. Ако је потребно, атропин се користи за постизање 85%
максималног предвиђеног откуцаја срца. Поред процене исхемије миокарда, одрживост
миокарда је доказана побољшањем ендокардијалног покрета од почетне до ниске дозе
добутамина, уз накнадно погоршање функције при већим дозама – „двофазни“ одговор.

Интракардијална ехокардиографија се изводи ултразвучном сондом на катетеру који се убацује у

десну страну срца кроз феморалну вену. Интракардијална ехокардиографија се користи у
катетеризацији срца

СЛИКА 49 5. Апикални приказ лошег квалитета (А) са израженим побољшањем дефиниције

шупљине леве коморе након опацификације контрастном ехокардиографијом (Б). Стрелице
показују побољшану идентификацију границе ендокарда леве коморе за израчунавање ејекционе
фракције. Ла = лева преткомора; ЛВ = лева комора; ра = десна преткомора; рВ = десна комора.

лабораторија за вођење перкутаног затварања отвореног форамен овале (ПФО) и друге

процедуре. У електрофизиолошкој лабораторији, интракардијална ехокардиографија помаже у
вођењу позиционирања катетера и идентификацији компликација.
МЕРЕЊЕ СРЧАНЕ ФУНКЦИЈЕ Поред квалитативних описа анатомије и физиологије срца,
ехокардиографија пружа прецизну и тачну квантификацију срчане функције (укључујући
вентрикуларну систолну и дијастолну функцију), процену тежине стенозе и регургитације
залистака и неинвазивну процену притиска .

Систолна вентрикуларна функција

Укупна систолна функција леве коморе се оцењује визуелном проценом, са приближном

кореспонденцијом са ЕФ на следећи начин: нормална (ЕФ > 55%), благо смањена (ЕФ, 40 до 55%),
умерено смањена (ЕФ, 20 до 40%), и озбиљно смањена (ЕФ < 20%). Међутим, прецизнија
квантификација са прорачуном дводимензионалне двокрилне или тродимензионалне фракције
избацивања сада је рутинска. Прорачун минутног волумена није рутински, али може бити од
помоћи за неинвазивно праћење терапије код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом. Пошто
на мерења ЕФ утичу предоптерећење и накнадно оптерећење, мере које мање зависе од услова
оптерећења, укључујући крајњу систолну димензију или запремину, су генерално пожељније за
доношење клиничких одлука у ситуацијама као што је време операције за хроничну валвуларну
регургитацију.

Снимање напрезања уз праћење пега мање зависи од оптерећења од стандардног снимања и

омогућава процену глобалне и регионалне вентрикуларне функције. Смањење глобалног
лонгитудиналног напрезања може се видети пре него што се детектује смањење у

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 257 СЛИКА 49 6. Хирургов тродимензионални приказ митралне

валвуле са леве атријалне стране залиска са аортним залиском на врху слике. у дијастоли, предњи
(а) и задњи лист (са п1, п2 и п3 капицама) се виде у отвореном положају, са нормалним отвором
митралне валвуле (МВо). у систоли се види јак пролапс предњег листа, посебно један испупчени
део (звездица), а сегмент млатилице са две мале руптурисане тетиве (стрелица) је добро
визуелизован. Ове абнормалности изазивају тешку, постериорно усмерену митралну
регургитацију. ао = аорта. Види видео 49-3. (Из отто цМ. Тектбоок оф Цлиницал Ецхоцардиограпхи.
6тх ед. пхиладелпхиа: Елсевиер; 2018.) РестингСтрессАорта Лева преткомора Лева преткомора
ЛефтЛефт Аорта

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 257 СЛИКА 49 6. Хирургов тродимензионални приказ митралне

валвуле са леве атријалне стране залиска са аортним залиском на врху слике. у дијастоли, предњи
(а) и задњи лист (са п1, п2 и п3 капицама) се виде у отвореном положају, са нормалним отвором
митралне валвуле (МВо). у систоли се види јак пролапс предњег листа, посебно један испупчени
део (звездица), а сегмент млатилице са две мале руптурисане тетиве (стрелица) је добро
визуелизован. Ове абнормалности изазивају тешку, постериорно усмерену митралну
регургитацију. ао = аорта. Види видео 49-3. (Из отто цМ. Тектбоок оф Цлиницал Ецхоцардиограпхи.
6тх ед. пхиладелпхиа: Елсевиер; 2018.) РестингСтрессАорта Лева преткомора Лева преткомора
ЛефтЛефт Аорта

вентрикуларна комора
СЛИКА 49 7. Концепт стрес ехокардиографије код болесника са 70% стенозом у проксималној
трећини леве предње силазне коронарне артерије. у мировању (лево), ендокардијални покрет и
задебљање зида су нормални. након стреса (десно), било вежбања или фармаколошког, средњи и
апикални сегменти предњег зида постају исхемијски, показујући смањено кретање зида
ендокарда и задебљање зида. ако се лева предња силазна коронарна артерија протеже око врха,
апикални сегмент задњег зида такође ће бити захваћен, као што је приказано овде. Нормални
сегмент задњег зида показује компензаторну хиперкинезу. Види видео 49-4. (Из Отто цМ.
Тектбоок оф Цлиницал Ецхоцардиограпхи. 6тх ед. Пхиладелпхиа: Елсевиер; 2018.)

ејекциона фракција код пацијената са наследним кардиомиопатијама или након лечења

кардиотоксичном хемотерапијом. Снимање напрезања такође пружа информације о
вентрикуларној дисинхронији, иако је клиничка корисност ових мерења и даље контроверзна.

Квантитативна евалуација функције десне коморе ехокардиографијом је тешка због сложеног

облика коморе. Корисна мерења укључују базални пречник, систолну екскурзију трикуспидалне
прстенасте равни и систолну Доплерову брзину ткива у прстену. Магнетна резонанца срца
омогућава прецизнију квантификацију запремине и функције десне коморе када је то клинички
потребно.

Дијастолна вентрикуларна функција

Процена дијастолне функције коморе је изазовна јер на обрасце вентрикуларног пуњења утичу
преоптерећење, откуцаји срца и коегзистирајућа валвуларна регургитација поред дијастолних
својстава коморе. Међутим, ехокардиографија може класификовати дијастолну функцију на
основу комбинације дотока леве коморе, протока плућне вене, брзина доплера ткива и времена
изоволумске релаксације.5 Процена притиска пуњења леве коморе (нпр. крајњи дијастолни
притисак леве коморе) такође може на основу ових приступа.

Валвуларна стеноза

Ехокардиографија је клинички стандард за процену валвуларне стенозе (видети слике 66-2 и 66-4).
Катетеризација срца је резервисана за случајеве у којима ехокардиографија није дијагностичка,
клинички подаци нису у складу са ехокардиографским налазима или је потребно проценити
коронарну анатомију (поглавље 66).

Код пацијената са аорталном стенозом, најдиректнија мера тежине стенозе је антеградна брзина
преко вентила, што указује на благу (<3 м/секунду), умерену (3 до 4 м/сек.) или тешку (>4
м/секунду) опструкција вентила. Максимални и средњи градијенти трансаорталног притиска
такође се могу израчунати Бернулијевом једначином. Тачна процена зависи од пажљивог
прегледа од стране искусног ехокардиографа.

Површина аортног вентила (АВА) се израчунава једначином континуитета, на основу концепта да

су запреминске брзине протока проксимално и унутар суженог отвора једнаке:

АВАВТИ× АС = ЦСАЛВОТ × ВТИЛВОТ

или

АВА = (ЦСАЛВОТ × ВТИЛВОТ)

ВТИАС

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 258 где је ЛВОТ излазни тракт леве коморе, ВТИ је интеграл
брзина-време,

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 258 где је ЛВОТ излазни тракт леве коморе, ВТИ је интеграл
брзина-време,

Процена митралне стенозе (видети слику 66-4) обухвата мерење средњег трансмитралног
градијента из криве брзине и израчунавање површине вентила, како из директне планиметрије
површине отвора на тродимензионалним или дводимензионалним снимцима, тако и са нагиб
успоравања Доплерове криве (метода полувремена притиска).

Валвуларна регургитација

Тренутни приступ процени валвуларне регургитације (видети слике 66-5 и 66-8) заснива се на
проксималној геометрији регургитантног млаза, уз мерење најуже ширине млаза (вена
цонтрацта). Када је потребна даља квантитација, израчунавају се запремина регургитанта,
фракција регургитације и површина регургитантног отвора. Иако визуализација тока у боји
поремећаја протока може бити од помоћи за откривање регургитације и за разумевање
механизма дисфункције вентила, овај приступ више не би требало да се користи за процену
озбиљности.

За регургитацију аорте, уска контрактивна вена (<3 мм) указује на благу регургитацију, док широка
контрактивна вена (>6 мм) указује на озбиљну

СЛИКА 49 8. Код пацијената са аортном стенозом, брзина аортног млаза се снима доплером
континуалног таласа из прозора који даје сигнал највеће брзине. Максимална брзина (Вмак) се
користи за израчунавање максималног систолног градијента. Доплерова крива се прати, као што је
приказано, да би се израчунао средњи систолни градијент са Бернулијевом једначином, по којој је
градијент притиска (Δп) једнак четири пута квадрату брзине.

регургитација. Додатна процена тежине аортне регургитације заснива се на присуству

холодијастолног преокрета у абдоминалној аорти и густини и нагибу Доплерове криве брзине
континуираног таласа. Приступ процени митралне регургитације (видети слику 66-5) је сличан,
почевши од мерења вене цонтрацта. Поред прорачуна заснованог на трансмитралном у односу на
трансаорталне запреминске брзине протока, проксимално убрзање протока у регургитантни отвор
омогућава процену са централним регургитантним млазницама. Ток боје показује површину
проксималне изовелоцити.
Плућни притисци

Процена систолног притиска плућне артерије (ПАП) је стандардна компонента комплетног

прегледа. Разлика систолног притиска између десне коморе и десне преткомора израчуната је из
вршне брзине у трикуспидном регургитантном (ВТР) млазу, уз коришћење Бернулијеве једначине.
Затим се притисак у десној преткомори (РАП) процењује на основу величине и изгледа доње
шупље вене. Пошто су систолни притисци десне коморе и плућне артерије једнаки (у одсуству
плућне стенозе),

ПАП = 4(ВТР)2 + РАП

Код већине пацијената присутна је мала количина трикуспидалне регургитације, па се плућни

притисци овим приступом могу проценити код више од 90% пацијената. Пошто овај приступ мери
само плућни систолни притисак, а не плућни васкуларни отпор, инвазивна евалуација може и
даље бити потребна у неким клиничким ситуацијама (Поглавље 75).

ЕХОКАРДИОГРАФСКИ ПРЕГЛЕД

Клиничке индикације

Ехокардиографија није корисна за скрининг опште популације у развијеним земљама,А1, али је

ефикасан приступ почетној процени многих срчаних знакова и симптома (Табела 49-4).6,7
Скрининг такође може бити ефикасан у окружењима са малим ресурсима са високом
преваленцијом реуматске болести срца.8,9 Чак и када би трансезофагеално снимање могло бити
од помоћи, већина клиничара почиње са трансторакалним прегледом; изузеци су за пацијенте са
могућом акутном дисекцијом аорте (поглавље 69), код којих трансезофагеалну ехокардиографију
треба урадити што је брже могуће, и у процени могуће тромбозе леве преткоморе пре
кардиоверзије (поглавље 58). Ехокардиографија у мировању није од помоћи за дијагнозу
коронарне артеријске болести; потребно је снимање стреса ако се сумња на ову дијагнозу
(поглавље 62). Код пацијената са познатим срчаним обољењима, ехокардиографија се користи за
процену тежине, за процену резултата медицинских и хируршких интервенција и за вођење
процедура. Ултразвук на месту неге је користан за брзи скрининг за процену укупне функције леве
коморе и за откривање перикардијалног излива (Слика 49-9; Видео 49-5).

Нормални налази

Регургитација у траговима до благе валвуле се сматра „физиолошком“ и види се код 70 до 80%

митралних залистака, 80 до 90% трикуспидних залистака и 70 до 80%

ТАБЕЛА 49-4 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ ЕКОКАРДИОГРАФИЈУ (ТТЕ) ПРЕМА ПОЗНАТОЈ

ДИЈАГНОСТИЦИ

КЛИНИЧКА ДИЈАГНОСТИКА

КЉУЧНИ ЕХОКАРДИОГРАФСКИ НАЛАЗИ

ОГРАНИЧЕЊА ЕХОКАРДИОГРАФИЈЕ

АЛТЕРНАТИВНИ ПРИСТУПИ

БОЛЕСТИ СРЦА (ГЛАВА 66)

Стеноза вентила

Узрок стенозе, анатомија залистака Трансвалвуларни ΔП, област залистака Повећање коморе и
хипертрофија систолна функција ЛВ и РВ Повезана валвуларна регургитација

Могуће потцењивање тежине стенозе Могућа коегзистирајућа коронарна артеријска болест

Катетеризација срца; ЦМР

Регургитација вентила

Механизам и узрок регургитације Озбиљност регургитације Повећање коморе Систолна функција

ЛВ и РВ Процена притиска ПА

ТЕЕ може бити потребан за процену тежине митралног регургитанта и анатомије вентила
(нарочито пре поправке МВ)

Катетеризација срца; ЦМР

Функција протетског вентила

Докази за стенозу Детекција регургитације Повећање коморе Вентрикуларна функција Процена

притиска ПА

ТТЕ је ограничен сенчењем и реверберацијом. ТЕЕ је потребан за сумњу на протетски МР због

„маскирања“ ЛА на ТТЕ

Катетеризација срца; флуороскопија

Ендокардитис (поглавље 67)

Детекција вегетације (ТТЕ осетљивост, 70-85 Присуство и степен дисфункције залистака Повећање
коморе и функција Детекција апсцеса Могуће прогностичке импликације

%) ТЕЕ осетљивији на детекцију вегетације (>90%) Дефинитивна дијагноза ендокардитиса зависи и

од бактериолошких критеријума ТЕЕ осетљивији на откривање апсцеса

Хемокултуре и клинички налази су такође дијагностички критеријуми за ендокардитис

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 259 ТАБЕЛА 49-4 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ

ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ (ТТЕ) ПРЕМА ПОЗНАТОЈ ДИЈАГНОСТИЦИ—наставак
ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 259 ТАБЕЛА 49-4 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ
ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ (ТТЕ) ПРЕМА ПОЗНАТОЈ ДИЈАГНОСТИЦИ—наставак

КОРОНАРНА АРТЕРИЈСКА БОЛЕСТ

Акутни инфаркт миокарда Абнормалност покрета сегментног зида одражава анатомију коронарне
артерије сама по себи није директно приказана Коронарна ангиографија (поглавља 63 и 64)
„миокард под ризиком“ (катетеризација или ЦТ)

Глобална функција ЛВ (ЕФ)

Радионуклидно или ПЕТ снимање за компликације:

перфузија миокарда Акутни МР вс. ВСД Перикардитис ЛВ тромб, анеуризма или руптура РВ
инфаркта

Ангина (поглавље 62) Глобална и сегментална систолна функција ЛВ Покрет зида у мировању
може бити нормалан упркос коронарографији Искључите друге узроке ангине (нпр. АС, ХЦМ)
значајни ЦАД радионуклидни или ПЕТ снимак Стрес ехокардиографија је потребна да би се
изазвала ЕТТ исхемија и абнормалност покрета зида

Пре-реваскуларизација/Процена задебљања зида и ендокардијалног покрета при стресу

добутамина или контрастној ехокардиографији је ЦМР основна линија након реваскуларизације
која је потребна да би се открила одржива, али нефункционална коронарна ангиографија
(Поглавље 65) Побољшање функције сегмента након процедуре Радионуклид миокарда или ПЕТ
сликање

Контрастна ехокардиографија

Завршни стадијум исхемијске болести Укупна систолна функција ЛВ (ЕФ)

Коронарна ангиографија (кат или ЦТ)

ПА притисци

Радионуклидно или ПЕТ снимање

Ассоциатед МР

ЦМР за одрживост миокарда

ЛВ тхромбус
РВ систолна функција

КАРДИОМИОПАТИЈА (ПОГЛАВЉЕ 52-54)

Дилатирано

Дилатација комора (сва четири)

Индиректне мере ЛВЕДП

ЦМР за величину ЛВ, функцију и

Систолна функција ЛВ и РВ (квалитативна и ЕФ)

Тачан ЕФ може бити тежак ако је квалитет слике лош

фиброза миокарда

Коегзистирајућа регургитација атриовентрикуларног вентила

јадан

ЛВ ангиографија са левом и десном

ПА систолни притисак

хемодинамика срца

ЛВ тхромбус

Рестриктивно
Дебљина зида ЛВ

Мора се разликовати од констриктивног перикардитиса

Катетеризација срца директном,

Систолна функција ЛВ

истовремени притисак РВ и ЛВ

Дијастолна функција ЛВ

мерење после запреминског оптерећења

ПА систолни притисак

ЦМР

Хипертрофични образац и обим хипертрофије ЛВ

Вежбајте ехо за откривање индуцибилног излазног тракта ЛВ

ЦМР

Динамичка опструкција ЛВОТ (снимање и

опструкција

Снимање напрезања и брзине деформације

доплер)

Коегзистирајући МР
Дијастолна дисфункција ЛВ

ХИПЕРТЕНЗИЈА (ГЛАВА 70)

Дебљина зида НН и димензије коморе

Дијастолна дисфункција претходи систолној дисфункцији,

Спецкле трацкинг; напрезати и напрезати

хипертрофија ЛВ

али откривање је изазовно због старости и

брзина сликања

Дијастолна дисфункција ЛВ

други фактори

ЛВ увијање и торзија

Систолна функција ЛВ

Склероза аортног вентила, МАЦ

ПЕРИКАРДНА БОЛЕСТ (ГЛАВА 68) Задебљање перикарда Детекција, величина и локација ПЕ

Дводимензионални знаци физиологије тампонаде Доплер знаци физиологије тампонаде БОЛЕСТИ
АОРТЕ (ГЛАВА 69)

Дијагноза тампонаде је хемодинамска и клиничка дијагноза Констриктивни перикардитис је тешка

дијагноза Немају сви пацијенти са перикардитисом излив

Мерења интракардијалног притиска за тампонаду или констрикцију ЦМР или ЦТ ради откривања
задебљања перикарда

Дилатација корена аорте Узрок проширења аорте Прецизна мерења пречника корена аорте
Анатомија Валсалвиних синуса (посебно Марфанов синдром) Повезана аортна регургитација

Асцендентна аорта се само делимично визуелизује на ТТЕ код већине пацијената

ЦТ ЦМР ТЕЕ

Дисекција аорте Дводимензионалне слике асцендентне аорте, лука аорте, силазне торакалне и
проксималне абдоминалне аорте Снимање дисекционог „преклопа“

ТЕЕ осетљивији (97%) и специфичнији (100%) Не може проценити дисталне васкуларне кревете

Аортограпхи ЦТ

Повезана аортна регургитација

ЦМР

Вентрикуларна функција

ТЕЕ

СРЧАНЕ МАСЕ (ГЛАВА 54)

ЛВ тромб Висока осетљивост и специфичност за дијагнозу тромба ЛВ Осумњичени са

абнормалношћу покрета апикалног зида или дифузном систолном дисфункцијом ЛВ

Технички артефакти могу да доведу у заблуду претварач од 5 МХз или више фреквенције и
потребни су закривљени апикални погледи

ЛВ тромб се можда неће препознати на радионуклидној или контрастној ангиографији

ЛА тромб Ниска осетљивост за детекцију ЛА тромба, иако је специфичност висока Сумња се на

повећање ЛА, МВ болест

ТЕЕ је потребан за поуздано откривање ЛА тромба

ТЕЕ

ГЛАВА 49 Ехокардиографија 260 ТАБЕЛА 49-4 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ

ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ (ТТЕ) ПОЗНАТОМ ДИЈАГНОЗОМ—наставак

ГЛАВА 49 Ехокардиографија 260 ТАБЕЛА 49-4 ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ТРАНСТОРАКАЛНУ

ЕХОКАРДИОГРАФИЈУ (ТТЕ) ПОЗНАТОМ ДИЈАГНОЗОМ—наставак

ОГРАНИЧЕЊА ЕХОКАРДИОГРАФИЈЕ Екстракардијална захваћеност није добро видљива Не може се

разликовати бенигни од малигног тумора или тумор од тромба
АЛТЕРНАТИВНИ ПРИСТУПИ ТЕЕ ЦТ ЦМР (са срчаним гајтингом) Интракардијална ехокардиографија

Процена ПА притиска Доказ о обољењу леве стране срца да би се објаснио повећани ПА притисак
Величина РВ и систолна функција (цор пулмонале) Повезани ТР

Индиректно мерење притиска ПА Тешко је прецизно одредити плућни васкуларни отпор

Катетеризација срца

КОНГЕНИТАЛНА БОЛЕСТ СРЦА (ГЛАВА 61) Откривање и процена анатомских абнормалности

Квантификација физиолошких абнормалности Повећање коморе Функција коморе

Нема директних мерења интракардијалног притиска. Компликовану анатомију може бити тешко
проценити ако је квалитет слике лош (ТЕЕ је од помоћи)

ЦМР са тродимензионалном реконструкцијом Катетеризација срца ТЕЕ Тродимензионална

ехокардиографија

АС = аортна стеноза; ЦАД = болест коронарне артерије; ЦМР = магнетна резонанца срца; ЦТ =
компјутеризована томографија; ЕФ = фракција избацивања; ЕТТ = тест на покретној траци; ХЦМ =
хипертрофична кардиомиопатија; ЛА = лева преткомора; ЛВ = лева комора; ЛВЕДП = крајњи
дијастолни притисак леве коморе; ЛВОТ = излазни тракт леве коморе; МР = митрална
регургитација; МВ = митрални вентил; ΔП = градијент притиска; ПА = плућна артерија; ПЕ =
перикардни излив; ПЕТ = позитронска емисиона томографија; РВ = десна комора; ТЕЕ =
трансезофагеална ехокардиографија; ТР = трикуспидна регургитација; ТТЕ = трансторакална
ехокардиографија; ВСД = дефект вентрикуларног септума. Од Отто ЦМ. Уџбеник клиничке
ехокардиографије. 6тх ед. Филаделфија: Елсевиер; 2018.

СЛИКА 49 9. Перикардни излив. велики простор без еха се види испред и позади од кардијалне
структуре у парастерналном приказу дуге осе (лево), прегледу кратке осе (центар) и апикалном
четворокоморном приказу (десно) у складу са перикардијалним изливом (пЕ) . ао = аорта; Ла =
лева преткомора; ЛВ = лева комора; ра = десна преткомора; рВ = десна комора. Види видео 49-5.

плућни залисци код нормалних особа. Преваленција аортне регургитације расте са годинама, али
се налази код само 5% младих нормалних одраслих особа; присуство аортне регургитације
повећава могућност суптилних абнормалности аортног залистка или корена.

Отворени форамен овале (поглавље 61) присутан је код 25 до 35% нормалних особа и може се
идентификовати колор доплером или контрастном ехокардиографијом. Употреба Валсалвиног
маневра побољшава идентификацију отвореног форамена овале јер благо повишење притиска у
десној преткомори може довести до кратког шанта здесна налево. Значај отвореног форамена
овале код пацијената без клиничких догађаја је нејасан. Друге уобичајене анатомске варијанте
које се виде на ехокардиографији укључују аберантне акорде (или „мреже”) у левој комори; мали,
линеарни, покретни одјеци повезани са залисцима (Ламблови израслине); и нормални гребени у
левој и десној преткомори.

Неочекивани абнормални налази се такође могу наћи у студијама које се захтевају за друге
индикације. Бикуспидни аортни залистак је присутан у 1 до 2% популације; већина ових
пацијената је асимптоматска до касно у животу, тако да се многи случајеви дијагностикују
„успутно“ ехокардиографијом. Склероза аортне валвуле, која је честа неочекивана
ехокардиографска дијагноза, је маркер кардиоваскуларних болести и повећаног ризика од
инфаркта миокарда чак и ако је функција вентила нормална.

ИНТЕГРАЦИЈА ЕХОКАРДИОГРАФСКИХ И КЛИНИЧКИХ НАЛАЗА

Захтев за ехокардиографију треба да наведе конкретан разлог за студију и све релевантне

симптоме или знаке. Ехокардиографски преглед

онда се може прилагодити да одговори на клиничко питање. Едукативни програми могу смањити
редослед непотребних ехокардиограма и можда повећати редослед индикованих
ехокардиограма, чак и за искусне кардиологе. А2 А3

Резултате ехокардиографије треба тумачити у комбинацији са другим клиничким подацима. Ако

се ехокардиографски подаци не поклапају са клиничким подацима, лекар који је тражио треба да
прегледа слике са ехокардиографом како би идентификовао области неизвесности и одредио
следећи најбољи дијагностички корак.

Референце за разред А

А1. Линдеклеив Х, Лоцхен МЛ, Матхиесен ЕБ, ет ал. Ехокардиографски скрининг опште популације
и дугорочно преживљавање: рандомизована клиничка студија. ЈАМА Интерн Мед. 2013;173:1592-
1598.

А2. Дудзински ДМ, Бхатиа РС, Ми МИ, ет ал. Ефекат образовне интервенције на стопу ретко
одговарајућих амбулантних ехокардиограма које су наручили академски кардиолози:
рандомизовано клиничко испитивање. ЈАМА Цардиол. 2016;1:805-812.

А3. БхатиаРС,ИверсНМ,ИинКСЦ,етал. Побољшање одговарајуће употребе трансторакалне

хокардиографије:

суђење Ехо МУДРО. Ј Ам Цолл Цардиол. 2017;70:1135-1144.

ОПШТЕ РЕФЕРЕНЦЕ

За опште референце и друге додатне функције, посетите Екперт Цонсулт на

хттпс://екпертцонсулт.инклинг.цом .

260.е1ГЛАВА49 Ехокардиографија
260.е1ГЛАВА49 Ехокардиографија

ОПШТЕ РЕФЕРЕНЦЕ

1.

Отто ЦМ. Уџбеник клиничке ехокардиографије. 6тх ед. Филаделфија: Елсевиер; 2018.

2. Луис СА, Цхан Ј, Пелликка ПА. Ехокардиографска процена систолне функције леве коморе:
преглед савремених техника, укључујући ехокардиографију са праћењем пега. Маио Цлин Проц.
2019;94:125-138.

3.

Кимура БЈ. Технике ултразвука срца на месту неге у физичком прегледу: боље у

поред кревета. Срце. 2017;103:987-994.

4.

Сицари Р, Цортигиани Л. Клиничка употреба стрес ехокардиографије у исхемијској болести срца.

Цардиовасц Ултрасоунд. 2017;15:1-16.

5.

Миттер СС, Схах СЈ, Тхомас ЈД. Тест у контексту: Е/А и Е/е' за процену дијастолне дисфункције и

ЛВ притисак пуњења. Ј Ам Цолл Цардиол. 2017;69:1451-1464.

6. Стеедс РП, Гарби М, Цардим Н, ет ал. ЕАЦВИ критеријуми прикладности за употребу

трансторакалне ехокардиографије код одраслих: извештај литературе и преглед тренутне праксе.
Еур Хеарт Ј Цардиовасц Имагинг. 2017;18:1191-1204.

7.

Ковелл ЛЦ, Али МТ, Хаис АГ, ет ал. Дефинисање улоге ултразвука на месту неге у
кардиоваскуларном систему

болест. Ам Ј Цардиол. 2018;122:1443-1450.

8.

Насцименто БР, Нунес МЦ, Лопес ЕЛ, ет ал. Ехокардиографски скрининг реуматске болести срца:

приближавајући се практичним и приступачним решењима. Срце. 2016;102:658-664.

9.

Робертс К, Цаннон Ј, Аткинсон Д, ет ал. Ехокардиографски скрининг за реуматске болести срца у

аутохтона аустралска деца: анализа трошкова и корисности. Ј Ам Хеарт доц. 2017;6:1-14.

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 260.е2 ПИТАЊА ЗА ПРЕГЛЕД

ПОГЛАВЉЕ 49 Ехокардиографија 260.е2 ПИТАЊА ЗА ПРЕГЛЕД .

Ехокардиографски тродимензионални волумен леве коморе измерен код 55-годишњег мушкарца

који је примао кардиотоксичну хемотерапију је 120 мЛ на крају дијастоле и 60 мЛ на крају систоле.
Избачена фракција леве коморе је:

А. 30% Б. 40% Ц. 50% Д. 60% Е. 70%

Одговор: Ц Избачајна фракција леве коморе (ЕФ) се израчунава као ударни волумен (крајњи
дијастолни волумен [ЕДВ] минус крајњи систолни волумен [ЕСВ]) подељен са крајњим
дијастолним волуменом помножен са 100%. У овом случају:

ЕФ = ЕДВЕСВ

−)

ЕДВ ×100% = (120−60)

60×100% = 50%

2.

Ехокардиографска евалуација код 82-годишње жене са систолним шумом показује јако

калцификовану аортну валвулу. Озбиљност опструкције вентила најбоље се процењује на основу:

А.

Тродимензионално снимање.

Б.

Пулсни доплер.

Ц.

Доплер ткива.

Д.

Доплер слика протока у боји.

Е.

Доплер континуалног таласа.

Одговор: Е Опструкција вентила са смањеним систолним отварањем аортног залиска доводи до
повећане брзине преко вентила. Брзина је директна мера тежине стенозе и предвиђа клинички
исход. Брзина (в) кроз стенозни вентил је повезана са градијентом притиска (ΔП) као што је
наведено у Бернулијевој једначини, ΔП = 4в2. Мерење великих брзина захтева доплер ултразвук
континуалног таласа, који обично није доступан на ултразвучним системима на месту неге.
Тродимензионално снимање омогућава прецизнију идентификацију броја залистака вентила и
може показати степен отварања вентила, али није тачно за мерење тежине стенозе. Импулсна
Доплер мерења брзине су тачна само при малим брзинама. Доплер ткива мери брзину кретања
миокарда, што одражава систолну и дијастолну функцију леве коморе, а не тежину стенозе.
Доплер слика протока у боји је корисна за визуелизацију локације поремећаја интракардијалног
протока, али не може да мери велике брзине протока.

3.

Мушкарац стар 68 година има двонедељну историју појачане диспнеје и утврђено је да има
атријалну фибрилацију са вентрикуларном брзином од 120 откуцаја у минути. Најприкладнији тест
за процену тромба левог атријала пре кардиоверзије је:

А.

Ехокардиографија на месту лечења.

Б.

Трансторакална ехокардиографија.

Ц.

Интракардијална ехокардиографија.

Д.

Трансезофагеална ехокардиографија.

Е.

Није потребно тестирање.

Одговор: Д Код пацијената који се разматрају за кардиоверзију због атријалне фибрилације,

клинички приступи избегавању системске емболизације уз успостављање нормалног синусног
ритма укључују ефикасну антикоагулацију неколико недеља пре кардиоверзије или искључивање
тромба левог атријала визуелизацијом додатка левог атријала. Тромби леве преткоморе не могу
се прецизно дијагностиковати трансторакалном ехокардиографијом или ехокардиографијом на
месту лечења јер се атријални тромби најчешће јављају у атријалном додатку, који је удаљен од
сонде и тешко га је визуелизовати. Трансезофагеална ехокардиографија даје супериорне слике
додатка левог атрија и поуздана је за искључивање атријалног тромба када се слике добију у
најмање два ортогонална погледа уз коришћење режима зумирања и високофреквентног
претварача. Интракардијална ехокардиографија такође може да пружи слике додатка леве
преткомора и може се користити током електрофизиолошке или интервентне кардиолошке
процедуре. Међутим, интракардијална ехокардиографија се не користи као самостални
дијагностички тест.

4.

Жена од 63 године има 6-месечну историју притиска у средњем грудном кошу који се јавља и у
мировању и при напору. Њен једини фактор ризика за срце је хронична хипертензија уз
медицинску терапију. Такође има остеоартритис колена и може да хода само на кратке
удаљености. Основни електрокардиограм показује хипертрофију леве коморе са деформацијом.
Одговарајући дијагностички тест за процену коронарне болести код овог пацијента је:

А.

Електрокардиографски тест стреса на траци за трчање.

Б.

Ехокардиографски стрес тест на траци за трчање.

Ц.

Тест нуклеарне перфузије на леђном бициклу.

Д.

Добутамин стрес ехокардиографија.

Е.

Коронарна ангиографија.

Одговор: Д Болест коронарне артерије може објаснити симптоме код овог пацијента, тако да је
стрес тестирање прикладно за дијагнозу и стратификацију ризика. Електрокардиографско
тестирање на стрес неће бити дијагностичко јер њен абнормални основни електрокардиограм
ограничава тачност промена у СТ сегментима вежбањем за дијагнозу коронарне болести. Ова
пацијентица такође има значајан артритис доњих екстремитета, што ограничава њену способност
да вежба. Дијагностичка тачност са тестом вежбања (било на траци за трчање или на бициклу)
захтева да пацијент достигне 85% максималног предвиђеног броја откуцаја срца за узраст.
Тестирање вежбе вероватно неће бити дијагностичко код овог пацијента са артритисом доњих
екстремитета. Фармаколошко тестирање стреса, било добутамин стрес ехокардиографија или
фармаколошка нуклеарна перфузијска слика, је најприкладнији избор теста. Коронарна
ангиографија би била прикладна само ако тестирање на стрес указује на високоризичне
коронарне болести које би могле имати користи од реваскуларизације.
5.

Мушкарац стар 68 година се јавља у одељење хитне помоћи са 1-сатном историјом јаког бола у
грудима и дијафорезе. Електрокардиограм показује депресију СТ у бочним одводима.
Ехокардиографија на месту неге је прикладна за процену за:

А.

Дисекција аорте.

Б.

Стеноза аортног вентила.

Ц.

Акутни предњи инфаркт.

Д.

Руптура папиларног мишића.

Е.

Перикардни излив.

Одговор: Е Све ове болести могу се прецизно дијагностиковати комплетном трансторакалном или
трансезофагеалном ехокардиографском студијом под надзором кардиолога. Ултразвучни системи
на месту неге обично имају мање функција и ограничен квалитет слике у поређењу са комплетним
дијагностичким ултразвучним системима. Поред тога, ултразвук на месту неге спроводе и тумаче
лекари са ограниченом обуком у овом модалитету. Препоручени обим праксе за ултразвучне
студије на месту лечења укључује дијагнозу перикардијалног излива и процену глобалне систолне
функције леве коморе. Насупрот томе, дијагноза дисекције аорте захтева трансезофагеалну
ехокардиографију или компјутеризовану томографију или магнетну резонанцу. Дијагноза стенозе
аортног залистка захтева континуирано таласно доплерско снимање трансвалвуларне брзине од
стране искусног сонографа. Акутни предњи инфаркт миокарда доводи до хипокинезе или акинезе
предњег зида, што се може визуализовати ехокардиографијом, али процена регионалне
дисфункције миокарда је изазовна и захтева додатну обуку и искуство. Руптура папиларног
мишића може се дијагностиковати на трансторакалним снимцима, али је често потребно
трансезофагеално снимање. Руптура папиларног мишића ће вероватно бити пропуштена
тренутним ултразвучним системима на месту неге или мање искусним клиничарима.