BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN MINH K
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 21
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Sinh viên
6. Địa chỉ: TP. HCM
7. Ngày giờ vào viện: 8 giờ 23 phút ngày 2/1/2024.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 3/1/2024.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khối u nách (P)
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ, liên tục ở vùng nách phải.
Bệnh nhân phát hiện có khối u kích thước d#2 cm tại đường nách nách giữa, da vùng
nách có u sưng tấy, đỏ, nóng, không rỉ dịch, không ngứa.
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân lên cơn sốt, không rõ nhiệt độ, có uống thuốc
hạ sốt không rõ loại, đồng thời khối u tiếp tục sưng, tấy đỏ, kích thước tăng d#3cm,
kèm đau nhiều hơn trước. Sau đó, bệnh nhân phát hiện thêm một khối u ở đường nách
sau có kích thước d#1cm cũng có tính chất tương tự khối u ở đường nách giữa.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân cảm thấy đau nhức dữ dội, hai khối u sưng tấy
đỏ, nóng, kèm ngứa, không rỉ dịch => Nhập viện Bệnh viện Trưng Vương.
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, không chán
ăn, không mệt mỏi, tiểu tiện bình thường.
 Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết
- Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhịp thở: 18 l/p
HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Vùng nách (P) có 2 khối u sưng, nóng, đỏ, đau, d#3 cm
và d#1cm
IV. TIỀN CĂN
A. Bản thân
 Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn nội khoa.
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
 Thói quen: không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia.
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
 Dịch tễ: chưa ghi nhận có tiếp xúc với người mắc bệnh truyền nhiễm.
B. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG (7 giờ ngày 3/1/2024)
1. Khám tổng trạng
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng gầy độ II theo IDI& WPRO, BMI= 20 kg/m2
 Sinh hiệu: Mạch: 75l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Da niêm hồng, không dấu xuất huyết, không phù
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám cơ quan
a) Đầu – mặt – cổ
 Đầu cân đối, không khối u bất thường
 Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng
 Môi không khô, lưỡi sạch
 Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o (-)
b) Ngực
 Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không gù vẹo cột sống,
không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ.
Nách
 Nách (P) có 2 khối u ở vị trí lần lượt là đường nách giữa và đường nách sau, kích
thước d#3cm và d#1cm, sưng tấy, đỏ da, đóng bánh viền ngoài u, giới hạn 2 khối u
rõ, có bao bọc ổ mủ, không rỉ dịch.
 Khối u có mật độ cứng ở vị trí trung tâm, ấn đau, sờ nóng.
 Hạch cổ - hạch nách – hạch thượng đòn 2 bên không sờ chạm.
Tuần hoàn
 Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập mỏm tim #2x1cm.
 Tim đều, tần số 75 lần/phút. T1, T2 rõ, không âm bệnh lý
Hô hấp
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong khắp phổi
 Rì rào phế nang êm dịu tại 2 phế trường, phổi không rale
c) Bụng
 Hình dạng cân đối, không u, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ
 Không âm thổi ở động mạch chủ bụng
 Gõ trong vùng quanh rốn
 Bụng mềm, ấn không đau
 Gan, lách không sờ chạm
 Ấn điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-)
d) Thần kinh
 Dấu màng não (-), không dấu thần kinh định vị
 f) Cơ – xương – khớp
 Không giới hạn vận động
 Không sưng đau các khớp
g) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện vì khối u ở (P). Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi
nhận
 Triệu chứng cơ năng: Khối u tại nách (P).
 Triệu chứng thực thể:
 Nách (P) có 2 khối u ở vị trí lần lượt là đường nách giữa và đường nách sau,
kích thước d#3cm và d#1cm, sưng tấy, đỏ da, đóng bánh viền ngoài u, giới
hạn 2 khối u rõ, có bao bọc ổ mủ, không rỉ dịch.
 Khối u mật độ cứng ở vị trí trung tâm, sờ nóng, ấn đau.
 Hạch cổ - hạch nách – hạch thượng vị không sờ chạm.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Khối u tại nách (P)
 Tình trạng viêm
VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
a) Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe nóng tại nách (P)
b) Chẩn đoán phân biệt: Viêm mô tế bào tại nách (P)
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện vì khối u tại nách (P), qua hỏi bệnh và thăm
khám trên lâm sàng nghĩ nhiều là áp xe nóng tại nách (P) vì trên bệnh nhân có tình
trạng viêm, giới hạn rõ, vùng da quanh khối u đỏ, trung tâm trắng đục, có bao bọc ổ
mủ. Ít nghĩ đến viêm mô tế bào vì trên khối u có ranh giới rõ ràng giữa da lành và da
bệnh.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, CRP
- Siêu âm
- Cấy mủ