치과위생사 주도형

시니어 구강건강관리

이성근 DDS, PhD. OMS

대한노년치의학회(KAGD) 직전 회장

협회 30대 치무이사, 29대 문화복지이사

前 고신의대/이화의대 구강악안면외과 조교수

現 경희치대 외래교수, 이대 임상치의학대학원 겸임교수

 들어가면서

• 저출산-고령화 사회, 노인 천만 시대
– 2025년 인구의 20%
– Baby Boomer Generation(1952년 - 1963년)

• 유사(有史) 이래 처음 경험
• 어떻게 준비하느냐에 따라
– 축복(blessing) 혹은 재앙(disaster)
• 노인 생애 마지막 10년
– 건강 관련 후회 1위
• 치아관리 잘못 한 것(12%)

• 출처: 조선일보 2014, 9, 15

– 齒牙가 五福 中 하나
• 壽, 富, 攸好德, 康寧, 考終命

• 99, 88, 234

•치과적 노인 분류(Ettinger RL 교수)
–1980년대, 미국 노인치의학 개척

–나이(age)가 아닌 기능성(functionality)에 따라

•Independent (healthy, frail) elderly

•Dependent (frail) elderly

–내원 혹은 방문 진료 결정
 10%
Frail dependent
20%
Alzheimer’s disease
Stroke survivors
Frail independent Parkinson’s disease
70%
Healthy independent 다수의 만성질환과 다약제 투약 거동 자체 불가능
그에 따른 부작용을 보이는 노인 요양시설, 요양병원, 집 등에 거주하는 노인
활기차게 생활하는 건강한 노인들 타 직역(의과, 한의과, 간호, 치위생, 작업치료, 물리치료 등) 협업

기존 내 원 진료 모델 새로운 방문 진료 모델 구축
• 독일 치과적 장애 판단 기준
– 독일연방치과의사회 AuB-Konzept(연령-장애 개념)

– Ambulation(functionality)이 가능한가?
• 다른 이의 도움을 받지 않고는 스스로 치과에 내원할 수 없다.

– 스스로 구강위생관리를 할 수 있는 가?
– 치과의사의 치료에 협조할 수 있는 가?
• 신체적 문제(하악 운동 조율이 안될 수도)
• 인지적 문제(두렵거나 무서워서)
• 노인의 치과적 진료 형태 및 술식 결정
– 진료실 완결형 구강질환 진료
• 충치, 풍치, 치성감염 등 개개 치아 형태회복
• 치과 전공분야별 치료 술식 변형(Palliative care)

– 지역사회 완결형 구강관리

• 구강위생 포함한 구강기능 회복/재활(Functional rehabilitation)
• 저작/연하/영양(Chewing, Dysphagia, Nutrition/Food)

• 치과치료의 변화 양상(2011년 일본 후생 노동성)

치과위생사 주도형 시니어 구강건강관리란?

• 치과의사 측면
– 치과위생사의 능력을 최대 활용
• Maximizing Utility of the Dental Hygienist
– Leveraging a dental hygienist’s advanced skill set can improve
efficiency and productivity in any dental practice.
– Leila H. Liberman, RDH & Carl F. Driscoll, DMD Dec 2, 2020

• 치과위생사 측면
– 원래의 양성 목적(구강위생 및 교육)대로 돌아감
 본론 속으로
•독 립 적 노 인 (independent • 의존적 노인(dependent elderly)
elderly) – 전체 노인 인구의 약 10%, 점점 증가

–전체 노인 인구의 90% 차지 – 뇌졸중, 치매, 파킨슨 등 뇌신경계 질환

앓음
–만성질환으로 불편(쇠약)하지만
– 자택, 요양시설 및 요양병원에 누워 있음
–대체로 건강을 유지
– 치과의사와 치과위생사 손길 닿지 않음

• 시니어 내원 구강건강관리 – 스스로 구강건강관리를 할 수도 없음

– 속된 말로 거의 시궁창(?) 입안

• 시니어 방문 구강건강관리
 시니어 내원 구강건강관리
1. 노화된 치아 관리

– 치아변색, 지각과민, 우식증, 치근 노출과 치아마모 및 균열 등

2. 만성 중증 치주염(임플란트 주위염) 관리

– 치과 미내원 치주염 노인

– 구강 바이오마크를 이용한 진단 활용 능력(Oral-Systemic connection)

3. 상실된 치아와 수복물 관리

– 치아 상실의 문제점과 수복물 및 그와 관계된 제반 문제들

– 자가혈 유리 성분을 이용한 치료 활용 능력

4. 복합 투약 관련 구강부작용 관리

– 서너 개의 만성질환과 그로 인한 복합 투약으로 구강 관련 부작용

5. 뇌 노화 관련 치과 부작용 관리
 1. 노화된 치아 관리
• 치아 변색(Darkened teeth)
– thin enamel

– darker yellow dentin

• 지각 과민(Increased sensitivity)
– 에나멜이 없는 치근 노출

– sensitive to hot, cold sweet or sour foods.

• 잇몸 퇴축을 가진 잔존 치아 증가
– 에나멜이 없는 치근

– 노출된 치근은 복잡한 요철 구조로 프라그 제거가 쉽지 않음

• 치관 및 치근(특히) 우식 증가
– 2019년 다빈도 상병명: 치아 우식 4위

– 당분섭취 증가

– 복합 투약 및 안면기능 감소로 타액감소

• 프티알린의 감소와 뮤신의 증가로 더 끈적끈적한 점액성 타액

• 구강 내 프라그 쉽게 형성되어 범발성으로 발생

– 시각, 촉 각, 및 손 운동의 정밀성 둔화

• 구강위생능력감소(끼인 음식물을 잘 제거하지 못함)
중년에 잠시 감소 하였던 충치가 노인으로 갈수록 증가
• 치아마모(tooth wear): 치아 경조직의 표면소실
– 치아부식(erosion)
• 가장 많이 발견되며 교모와 마모 가속화
• Kitasako 등. 일본 성인 26% 관찰
– 치아마모(abrasion)
• 고령인구가 증가할수록 빈도 증가
• Wei 등. 50세 이상의 경우 100% 마모 관찰
– 굴곡파절(abfraction)
– 치아교모(attrition)
– 이 혜 선 등 . 치 아 마 모 의 진 단 (Diagnosis of tooth wear). J Dent Rehabil Appl Sci
2019;35(3):113-122
• 치아교모(attrition)
– 법랑질 교모
• 대합치아에 의해 점점 닳아짐

• 하얀 법랑질층이 닳아지고 노란 상아질층 노출

• 치수내 회색빛 이차상아질 채움

• 치아 뿌리 끝에 백악질층 침착

• Bond filling

– 상아질 교모
• 노출된 상아질은 교모되는 속도가 훨씬 빠름

• 구멍이 뚫리는 형태로 점점 마모

• 백악질은 점점 더 침착이 되어 두꺼워지고

• 법랑질이 날카로워지면서 결국엔 파절

• 크라운으로 씌워서 치아 보존
• 치아균열(crack): 양성은,김신영 2011년 7월-2014년 3월, 182개 금 간 치아 조사

– 하악 제2대구치(25.3%), 하악 제1대구치(22.5%), 상악 제1대구치(22.0%), 상악 제2대구치(17.6%)

– 자연치(37.9%), gold inlay (26.9%)

– 50~59세 빈발 (남녀 차이 없음)

• 나이가 들면서 상아질 피로저항도 감소

• 치아내 수분의 양이 줄어들면서

– 크랙 주변의 치주낭

• 3 mm 이내, 치관부에 한정, vital pulp 가능성

• 4 mm 이상, 치근부로 진행, non-vital pulp 가능성

– 치아 크랙이 진행되기 전 초기진단 및 치료 중요: 50대에는 주기적인 치아건강 관리 필요

• 복용 약물과 생활식습관 관리
• 치아마모: 나이, 약물, 습관
– 생리적 현상과 병적(과도한 마모) 현상의 감별 필요

– 아스피린, 비타민C 보충제와 같은 산성 약물

– 우울증, 수면제와 같은 정신과 약물을 복용하는 사람

– 이갈이, 이악물기 등 부기능습관(parafunction)

• 치아부식: 산성 식단, 직업 환경
– 노년에서의 산성 음식의 복용과 천연발효식초와 같은 건강식품 섭취 증가

– 위식도역류염, 6개월 단위의 조사에서도 치아마모 확연히 관찰

– 산성 물질을 다루는 공장, 산성이 강한 수영장물을 주로 접하는 직업군 등

 2. 만성 중증 치주염 관리

• 잔존치아의 만성 치주염(임플란트 주위염 포함)

– 전염성 없이 서서히 진행하는 만성 비전염성 질환
(NCD, non-communicable disease)

– 혐기성 세균에 의해 치아 주위 조직을 만성적으로 파

괴
• 50대를 기점으로 치주질환 감소
• 치아주위(齒周)조직 면역
• 위장관 점막과는 다른 강력한 숙주 방어 인자
– 치은 상피의 지속적인 cell turnover로 미생물 유착 방지

– highly vascular 결체조직이 감염에 대해 백혈구 이주 도움

– keratin component 존재
– 치은 열구액의 혈청 삼출물
• 보체, 항체, 염증 세포 존재

• 치은하 세균에 의한 조직 침입 방지
• Oral-Systemic connection
– Offenbacher S. (1996)

– American Academy of

Periodontology (1998)

– FDI
• 40% of people with gum disease
have a second chronic condition

– Dental health is ultimately

linked to whole-body
wellness and health
• 치주질환과 당뇨병 6.0배
• 1997년 미국 당뇨학회 양방향(bidirectional) 관계

– 당뇨병으로 인해 치주염 발생 위험 증가
• 당뇨로 인한 최종당화산물 축적으로 단핵-다형핵 식세포의 이동 및 식균작용 자극

• 면역반응 촉진과 염증성 사이토카인(TNF-α와 IL-1 등) 증가

• 치주조직의 파괴 촉진 및 활성화

• 치주염이 당뇨의 제6합병증

– 치주염 자체가 당뇨병 발생 위험 증가

• 인슐린 저항성(insulin resistance) 증가(insulin을 활용하는 인체의 능력 방해)

• 혈당 상승과 잠정적으로 diabetes 초래

• 호흡기 질환(Respiratory Disease) 4.2배
– 특히 노인에서, 치주균이 호흡계에 문제를 일으킴(wreak havoc)

– 치주균이 혈행을 타고 폐 감염(lung infection)

– 입으로 부터 bacterial droplets가 폐로 들어가 흡인성 폐염

(aspiration pneumonia)
• 심장질환(Heart Disease) 2.7배

– 구강 감염은 고혈압, 심내막염(endocarditis) 초래

• 항생제로 치료해도 심장에 undue strain 존재

– 잇몸질환(American Academy of Periodontology)

• 심장질환 혹은 동맥경화(관상동맥질환) 2배

• 기존의 심장질환 악화

• 동맥 경화와 뇌졸중(stroke) 위험 증가 2.8배

– Heart attack and stroke prevention (Bale/Doneen, MD)
• 구강 내 세균은 심장 질환에 significant contributors

• 만약 당신이 나의 치료 중에 heart attack 혹은 stroke이 일어난

다면 과거에 지불했던 비용을 돌려주겠다.

• Periodontal disease is a medical condition of the mouth

that physicians cannot treat.

– Good oral hygiene is important to prevent strokes,

heart attacks and various other heart diseases.
• Sroke (뇌졸중) 2.8배
– 미국, 건강영양조사
• 치아가 적을수록, 치주질환에 대한 정도가 심할수록 뇌졸중의 경험 증가

– 타이완, 10년간 진행된 71만9426건 연구

• 치주질환자 에서 예방적 스케일링 후 뇌졸중 발병이 37% 낮음
 구강
Immune-blessed area
1차 면역 실패
•만성질환-치주질환 통합건강관리

–진행되는 치주염 (4mm이상 치주낭) 계속 증가

–치주염 중증화 예방관리

• 당뇨병이나 고혈압 등 생활습관병과 관계 명확

– 치주질환은 당뇨병의 6번째 합병증

– 당뇨병-치주과 클리닉(일본)

– 고혈압•당뇨병 등록된 대상자에게 치주질환 관리

• 일차의료의 만성질환 관리 전략에 포함시켜서 관리
•미래 구강 바이오마크 진단 관리
–Diagnostic Utility of Oral Fluid Biomarkers

• well positioned to use oral fluid biomarkers to screen

patients for systemic and oral diseases.
• Nancy Kyser, Denise Guadiana & Janet Kinney May 14, 2021

– 염증의 역할에 대한 과학적 이해가 발전함에 따라 oral-

systemic connection 더 명확
• By Thomas E. Van Dyke, DDS, PhD On Jan 10, 2020
• Salivary biomarkers
– multiple components
• water, mucus and serum, saliva also contains blood derivatives, electrolytes,
antibacterial compounds and digestive enzymes.

• genome (DNA), proteome (protein), transcriptome (ribonucleic acid or RNA),

microRNA, metabolome (metabolites), and microbiome (microorganisms).

– high-quality circulating cell-free DNA

• 70%가 숙주에서 나옴 from the host.

– analysis of nucleic acids.

– 3652 proteins, 12,562 peptides 이상

• blood plasma level의 거의 51% of proteins, 79% peptides
• Chairside Salivary Diagnostics
• Diagnostic Biomarkers for Oral and

Periodontal Diseases
– Mario Taba, Jr, Janet Kinney(RDH) et al

• 치은열구액 검사(gingival crevicular fluid,

GCF)
– Dent Clin North Am. 2005 Jul; 49(3): 551–vi.

• Cross-contamination 위험성 감소

• Infectivity of HIV

• 질환의 조기 predictor
3. 상실된 치아와 수복물 관리
• 노인 치아소실과 저작 기능

–완전 틀니 필요자율: 75세 이상 노인 50% 이상

– 양순봉 등, 노인요양시설에 있는 노인환자의 구강실태 및 치료수요도, 대한치과보철학회지

2008;46(5):455-469)

•노인 치아소실과 인지 기능
– 일본 치과의사협회, 8020(80세에 20개) 캠페인
 ‘00 ‘06 ‘08 ‘13 ‘14 ‘15

65-74세 노인의 20개 이상 치아보유자율(%) 46.9 - 53.6 55.9 61.5 54.7

65-76세 노인의 자연치아 수 (개) 16.3 17.2 18.0 18.4 19.7

65세 이상 노인의 저작불편 호소율 - 53.0 59.6 49.2 43.8 43.3

출처: 국민구강건강실태조사(’00, ‘06), 국민건강영양조사(’08~‘15)

2014년 전국 노인 실태조사
불편감: 저작력 43.3% (시력 39.5%, 청력 24.6%)
• 의치 및 임플란트 수복 및 관리
– 부분 의치, 완전 의치
• 도움이 되지만 매일 잘 관리해야 함

• 악골 흡수로 Uneven jawbone 초래

– (미니)임플란트 지지 의치
• 저작력 증가

• 악골 흡수 최소

– 임플란트 전악 수복
• 자가혈 유유래 이식재 활용 능력
– 자가혈 유래 Platelet-Rich Fibrin(PRF), PRP 등

– 골이식을 동반한 임플란트 식립

•노인 치아소실과 인지 기능
– 치매경험 증가(일본 8020 운동 근거)

– 20개 잔존 치아 수 기준으로
• 뇌 자극 적어지고

• 뇌 위축되어 치매 걸리기 쉬움

• 치매 발병 위험 1.9 배 높다

– 음식물 씹는 회 수
• 잘 씹는 사람에 비해 덜 씹는 사람

• 치매 발병 위험 1.5 배

– Francisco Bruno Teixeira et al. Masticatory Deficiency as a Risk Factor for Cognitive

Dysfunction. Int J Med Sci 2014; 11(2):209-214. doi:10.7150/ijms.6801

4. 복합투약 관련 구강 부작용 관리

전신질환과 다약제 복용
2014년 기준 건강수명과 기대수명 차이
대략 16년(81.8세, 65.2세) 이상 차이, 통계청 <생명표
>
항혈전제에 의한 구강출혈
• 지혈과정

• 혈관 수축(Vasoconstriction)
– 즉각적이고 기계적인 반응

• 혈소판 응괴 형성(Platelet Plug Formation)

– 혈소판점착(Platelet Adhesion)

– 혈소판활성화(Platelet Activation)

– 혈소판응집(Platelet Aggregation)

• 혈액응고 활성화(Coagulation Cascade Activation)

• 골다공증약과 항암제에 의한 악골(치조골, 잇몸뼈) 괴사(MRONJ)
• Bisphosphonates(BPs)
– 골재흡수를 방지하는 골다공증 치료제
– 골다공증약의 85%

• MRONJ (Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaws)

– 골흡수억제제(anti-resorptive drug)
• denosumab

– 혈관형성억제제(ant-angiogenic drug)
• 암의 증식과 전이 및 재발 방지 목적

• 약물에 의한 턱뼈 괴사 유발
• MRONJ 유발 약제 (2014 position paper)
• 예방 (2015 골대사학회 권고안)
– 4년 이하 경구투여 (위험요소 없음)
• 대부분 치과치료계획 변경 필요 없음.

• Implant 시 동의서-MRONJ 위험 고지

• 의뢰서-용량 조절, 휴약, 대체제 등

– 4년 이하 경구투여 (위험요소 동반) 또는 4년 이상 경구투여(+주사투여)

• 임상적 위험요소: Steroid (장기간 투여), 전신질환 (특히 당뇨)

• 의뢰서-2개월 이상의 휴약기->3개월

• 약제 재투여-골치유 완료 후

– 암치료 시 유발 약제(BP 등) 동시 사용
• 골다공증 환자와 차별화

• 치과 치료 연기, 비침습적 처치 우선
• 거의 모든 약제에 의한 구강건조(입 마름, 입 속 사막화)
• 코 문제: 구호흡, 피개교합, 입이 마르고 감기나 고초열 등 초래, 비충혈 완화제

• 호르몬 균형 변화: 여성 폐경 호르몬 균형에 변화

• 구강 청결제: 알코올 성분이 들어간 구강 청결제로 입 안을 건조

• 위산 역류: 목을 촉촉하게 만들기 위해 침을 많이 삼키게

• 카페인 음료: 탈수화, 카페인의 이뇨 작용, 커피나 몇 가지 차에 들어있는 타닌산 성분

• 당뇨병: 과혈당 증상의 한 가지 증상, 소변을 자주 보는 것, 당뇨병 치료약으로 인해 입 마름

• 관절 질환: 류머티스 관절염이나 루푸스, 혈관염 등 혈관 염증 질병, 쇼그렌 증후군과 비슷한 증상

• 머리 손상: 측두골 쪽 두부 외상 안면 신경에 손상이 생기고 이로 인해 입이 마를 수도 있음

• 복용하는 약: 400개 넘는 치료제 일반적 부작용, 방사선 치료나 화학요법 항암 치

료
• 스트레스: 부신호르몬기능 교란과 교감신경의 흥분 등

• 가족력: 질환, 혈관상태, 혈액내 영양소 분포 등

• 노화: 65세 노인 3명 중 1명
• 침(타액)
– 매일 1 - 1.5리터 침 분비 및 다양한 작용
– 숙주 방어의 핵심 요소
– 성분: 99% 이상 물(水分)이고 1% 중요한 역할

• 타액감소(구강건조)
– 65세 이상 30%, 80세 이상 40%로 가장 흔함

– 치태 많고, 치주염, 갠디다증 발생 높음

– 인구의 1/5 정도 고통, 삶의 질에 치명적인 영향

• 먹는 것과 말하기 능력 감소, 정서불안과 사회성 저하
– Gerodontology. Measuring the symptomatic, physical, emotional and social impacts of dry mouth: A qualitative study.
2019. 7. 26

– 치아뿌리 다발성 충치

– 구취
• 주변에 있기가 어려울 정도
• 구강건조로 인해 틀니가 헐거워짐
– 틀니 잇몸을 찌른다.

– 잇몸이 헐게 된다.

– 밥을 먹기 힘들어진다.

– 말하기도 어려워 심리적으로 위축된다

– 입술 주위 근육의 부조화로 부자연스러워지게 된다

• 하악 운동 및 조율 장애
– 악안면 부위 신경근육조절장애(유병율 3-5%)
• CVD(CVA or Stroke), Multiple sclerosis, Parkinsonism

• Huntington’s disease, Seizure disorders, Bell`s palsy, Myasthenia gravis

• 하악운동이상증(oromandibular dyskinesia)
• Parkinson 질환의 항정신성 약물 복용
– 추체외로 증상(extrapyramidal symptom)
• 의치 제작과 장착 및 유지관리 어려움

– 약물성 이갈이
• 불면증 (Insomnia) 치료제

– 저작하기 힘들고 삼키기도 어렵고

•치과위생사 주도 병력 및 투약 관련 스크리닝
– 구강건조, 구강 출혈, 악골괴사

– 구강운동조절장애, 약물성 이갈이 등

– 구강관리에 치명적인 영향을 줄 수 있음으로

 5. 뇌 노화 관련 치과 부작용 관리
• 불면증(insomnia) 치료제 부작용
– 체위성 저혈압과 어지럼증, 낙상과 골절, 인지 저하

• 우울증(depression) 악화로 자존감 약화로 구강위생관리 안됨

– 일상적인 생활 활동(ADL, IADL) 동기 부여가 안됨

• Oral health-related quality of life는 불면 및 우울과 높은 상관

관계
– Satoshi Noguchi , Michiko Makino , Satoru Haresaku , Kaoru Shimada , Toru Naito. Insomnia and
Depression Impair Oral Health-Related Quality of Life in the Old-Old. Geriatr Gerontol Int. 2017
Jun;17(6):893-897.

• 성격 변화 및 성격 장애로 의사 소통 어려워 구강위생관리 안됨

– 내향성, 수동성, 경직성, 조심성, 및 의존성으로 바뀜
– 편집성, 경계성, 강박성 성격 장애
 시니어 방문 구강건강관리

• 쇠약한 의존성 노인(Frail dependent elderly)

– 재택, 요양병원, 요양시설에 누워 있어서 내원할 수 없다.
• 방문 구강케어 필요한 의료 사각 지대 노인들

– 이런 노인들의 구강관리는 메디컬 진료 영역이 아니기에 방치

• 노인복지법과 동법 시행규칙에 따른 인력으로는 구강위생관리 어려움

– 심지어 치과의사도 이분들의 구강케어에 무관심했다.

– 하지만, 이제는 더 이상 방치할 수 없다.

– 생애 마지막까지 인간답게 살아 갈 수 있도록

• 범발성의 치근우식증

–잔존 음식물 찌꺼기와 구강건조(복합 투약의 주 부작용)로 인해

• 잔존 치아 구강(치주)질환

–당뇨병, 폐염, 심혈관 및 뇌혈관 질환 등을 야기 혹은 악화

• 다수 치아의 결손과 주변 근력 약화

– 저작이나 음식을 삼키기도 힘들다(dysphagia)

–삼킴 장애와 오연성 폐렴(aspiration pneumonia) 초래

 커뮤니티케어: 치료관점 변화
• Acute diseases  Chronic disease
 Long-term care facility
 Frail dependent older population

• Disease oriented  Function oriented

 Functional rehabilitation

• Fragmented care  Integrated care

 Interdisciplinary approach

• Treatment, Cure  Prevention, Palliative Care

• Clinic, Hospital  Community

 Visit care
 개개 치아 치료에서 종합적인 구강기능 치료로

• 복합 투약 관련
– 타액 분비 관련: 매일 1 - 1.5리터 분비(침샘)

• 구강건조: 전신질환과 다약제 복용 부작용

– 하악 운동 조율 관련: 구강-목 주변근육 및 혀 근육

• 추체외로 증상, 약물성 이갈이

• 전신 면역 관련
– 구강면역 관련: 혈액 공급 및 임파선, 편도 분포

• 치주질환-만성(전신)질환

– 구강 세균 관련: 600 여 종류의 수많은 미생물 균집

• 구강감염-전신질환

• 뇌 노화 관련
구강악안면: Immune-blessed area

– 불면, 우울, 성격변화로 구강 무관심

– 하악 운동 유무 관련
구강기능저하(Oral hypofuction)

Japanese Society of Gerodontology, 2016

식사(영양)와 구강기능에 착안한 가령증후군 개념 확립

쇠약화 예방과
요양 상태에 이르는 구강기능저하 향상

포괄적 대책의 구축 및 검증
• 구강기능저하 의심 자각증상

– 단단한 것이 먹기 어려워진다.

– 국물을 마실 때, 가끔 사레 든다

– 입안이 마른다

– 약을 먹기 어려워진다

– 혀 놀림이 나빠진다

– 식사 시간이 길어진다

– 입에서 흘러나오게 된다

– 식후에 입안에 음식물이 남아 있다

2015년 건강보험심사평가원 통계 자료
• 일본 Oral Frail 문진표: 치아 구강 이외의 아래 항목 포함

– 음식의 양과 종류가 꺼려지는 경우가 있다

– 식사 시간이 길어졌다

– 치아나 틀니의 상태가 나쁘지 않은데 씹기 곤란하게 되었다

– 생각대로 하기 어렵다

– 최근, 체중이 줄었다

– 캔과 페트병 뚜껑을 열기 어렵다

– 걸음이 느려졌다
 전신 쇠약과 구강쇠약 연계
Frailty carries an increased risk for poor health outcomes, is considered
recoverable phase with appropriate intervention at the right time.
Aging
+ hospitalization, acute illness, malnutrition
poor life style, social involvement, oral function
Independence

Robust
or non-
frailty Pre-frailty
Nursing care
Frailty required Death
Healthy lifespan
Biological lifespan
Oral frailty, Physical frailty 및 Mortality 사이의 관계
일본 Kashiwa시
65세 이상 2011노인 (nursing care 無) from 2012 to 2016

100
No oral frailty

98 Mild oral frailty

Survival (%)

96 Oral frailty

94

0 250 500 750 1000 1250 （days）

Tanaka et al: Oral Frailty as a Risk Factor for Physical Frailty and Mortality in Community-Dwelling Elderly. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2017
 일본 구강기능 저하 특징

• 완만하게 자각증상 없이 구강기능이 저하되어 간다.

– 대학병원 수진환자의 구강기능저하증(사쿠라이 등)
• 40대에서 4할, 50대에서 5할, 60대에서 6할, 70대 7할

• 구강기능 저하를 자각하기 전 단계에서 구강 관심을 높

이고 구강 위생에 힘쓰며, 치아 결손 방지하는 동시에 결

손 시 적절한 수복 치료 중요

• 건강진단 후 보건지도 시에 치과 진료 권장
 구강기능저하(쇠약) 7개 항목 평가
이 중 3개 평가 항목이 기준치에 미달되면

• 구강내 환경 평가
– 구강위생상태 불량 1. Poor oral hygiene
– 구강건조 2. Oral dryness
• 개별적 기능 평가
3. Reduced occlusal force
– 교합력 저하
4. Decreased tongue-lip motor
– 설구순 운동 기능 감소
function
– 설압 감소
• 종합적 기능 평가 5. Decreased tongue pressure

– 저작 기능 감소
6. Decreased masticatory function
– 삼킴 기능 악화
7. Deterioration of swallowing
function
 종합적인 구강기능검사법

• 구강 청결도 검사
– 총세균수 검사, 캔디다균 검사, 세구 토출액의 탁한 정도, 하루 칫솔질 횟수

– 흡인성 폐염과 인플루엔자 관련

• 구강 주위 근력(구순, 구륜근) 검사
– 구강의 개폐와 뺨의 부풀림

• 저작 기능 검사
– 타액습윤도(구강건조) 검사, 껌에 의한 「저작력」 측정

• 삼킴 기능 검사
– 반복타액연하테스트(RSST), oral diadochokinesis, 최장 발성 지속 시간
 Oral hygiene care
• 의존성 쇠약 노인들은 흡인성 폐렴으로 입퇴원 반복

– 일차적으로 불량한 구강위생을 관리하여 예방

– 구강위생관리와 교육 및 평가

• Brushing & Flossing, Tongue scraping, 스케일링

– Waterless (Sumi Y. 일본 노년치과학회. 2013;50(4):465-8.)

99, 88, 234

• 발열 예방
• 의사와 간호사가 소독 면봉으로 입안을 닦아도 발열 환자가 줄어듦

• A에 비해 B에서는 발열 발생률이 낮아짐

• 요네야마 우이들 : 개호 고령자에 대한 구강 보건의 흡인성 폐렴 예방 효과에 관한 연
구. 일본의 학회지, 2001
• 흡인성 폐렴 예방

• 거동불편(의존성) 쇠약 노인들은 주로 흡인성 폐렴으로 입퇴원 반복

• 일차적으로 불량한 구강위생을 관리하여 예방

A에 비해 B에서 2 년간 폐렴 발병률 낮아짐

요네 야마 우이들 : 개호 고령자에 대한 구강 보건의 흡인

성 폐렴 예방 효과에 관한 연구. 일본의 학회지, 2001.
• El-Solh AA. Association between pneu
monia and oral care in nursing home r
esidents. Lung. 2011 Jun;189(3):173-80.

– Development and maintenance of an oral h

ygiene program is a critical step in the pre
vention of pneumonia.

– While resources may be limited in long-ter

m-care facilities, incorporating oral care in
daily routine practice helps to reduce syst
emic diseases and to promote overall quali
ty of life in nursing home residents.
 구강위생불량과 흡인성 폐염 발생 증가

• 구강위생불량과 흡인성 폐염발생률 • 삼킴장애(dysphagia)와 흡인성 폐염 발생율

– 연하 장애 환자 20%
– 불량한 구강위생 1.6배
– 기도 흡인 확인 약 12배
– 틀니 끼고 자면 2배
– 80세 90%, 흡인성 폐렴 사망

• 뇌졸중-흡인성 폐염
– 구강위생을 요구할 수도, 시행할 수도 없다

– 의식감퇴와 손운동 어려움

• 치매-흡인성 폐염
– 구강위생불량

– 연하곤란(dysphagia, 45% 이상)

 Oral dryness care
• 노인 30%
– 전신질환: 쉐그렌 증후군, 당뇨, 알츠하이머병

– 노화: 탈수, 타액관 위축과 폐쇄 및 타액선 세포의 파괴

– 복합 투약: 항우울제, 항고혈압제, 파킨슨병치료제, 항정신제 및

항히스타민제 등

– 구강암(60세 이상에서 50% 진단받음): Post-radiation xerostomia

• 잔존 치아와 임플란트 유지관리, 의치 사용 어려움 존재

• 다약제 투여에 따른 복약 지도

• 구강근력 유지 향상 지도(일명 구강체조)

– 입 개폐, 혀 근육, 입술주위 근육 강화 훈련

– 침샘 자극 및 발성(파타카라) 운동

– 침 분비 증가

• 적절한 수액공급

• 구강건조증 치료약
– 드라이문트, 제로미아 등

• 입술 보습

• 구강 가글
– 잠들기 전 리스테린 가글(알코올 성분)

– 하지만, 구강건조증으로 구취를 더 악화

– 무알코올 아연이온 구강 가글(숨그린 가글)

• 식생활 지도
• 구강건조에 대한 효과적인 자가관리 교육 필요

– 노화에 따른 침분비 감소의 생리적 변화, 쇠약함의 악화에 따른 경구 섭취 감소, 약물 사용에

의해 유발되는 변화 등등으로 생애말기에는 입마름의 고통이 심합니다.

– 중조가글 사용/얼음 물고 있기

– 간병하는 사람에 대한 올바른 칫솔질 교육 등이 필요합니다.

– 인천가톨릭병원 김대균 교수 문자 보내옴

•의존적 노인에서 구강간호만으로는 부족하다

•구강간호(oral nursing)

• 대상환자의 전신상태 고려한 구강증상 완화

•구강위생(oral hygiene)

• 구강위생관리를 통한 흡인성 폐염 예방
 Eating care (잘 먹을 수 있게)

• 저작기능감소
– 잔존치아 수와 씹는 횟수 감소로 식사 시간이 오래 걸림
• 틀니의 malfunction 문제

– 저작근의 위축에 따른 교합 불일치 발생.

– 틀니를 빼지 않고 계속 착용하는 문제 등으로 생애말기 노인의 다수가 맞지 않는 틀니

로 인한 고통 경험하나 치과 방문 어려움으로 방치한 채 지냄

• 의치 조절
– 여러 문제가 있겠지만 제가 자주 경험하며 안타깝게 느끼는 문제들입니다.

– 구강케어 전문인력의 방문진료/교육이 필요합니다.

– 인천가톨릭병원 김대균 교수 문자 보내옴

Swallowing care (잘 삼킬 수 있게)

우리나라 노인 52.9%, 삼킴 장애 고위험 집단

 노화 관련 swallowing 변화

• 후각 감퇴
– 후각 감각능력 감소 : 식욕감소

– 비강 천장의 후각 수용체 감각 감소

– 신경의 무감각

– Cavity & gum problem 잘 느끼지 못함

– 식편 압입, 치근 우식증, 치주질환

• 미각 감퇴
– 신맛과 쓴맛 감지기능 증가

– 단맛 미뢰 기능 감소

– 혀의 위축

Modified from Muhle P, Wirth R, Glahn J, Dziewas R. Age-related changes

in swallowing. Physiology and pathophysiology. Nervenarzt.
2015;86(4):440–451.29
 잘 삼키지 못하면
• 전신 면역기능 감소와 흡인성 폐염 초래
– 영양실조(저영양), 잦은 탈수, 체중감소 등

– 높은 이환율과 치사율

• 수의적인 구강단계 삼킴 장애 빈도
– 전체의 20-30% 차지
구강단계 연하 관련 뇌신경
• 구강주변근력 강화 훈련
– 저하된 구강기능 회복
• 저작력 유지와 섭식연하(삼킴) 기능 향상

– 구강운동촉진기술(Oral Motor Facilitation Technique, OMFT) 실습: 작업치료사

• 치매와 뇌졸중 등 의존성 쇠약 노인에서의 혀와 구강주변 근력 저하와 관련 문제

• 건강보험 급여화 실시

• 연하재활 기능적 전기자극치료, 연하장애재활치료 등 재활의학과 전문의 진단과 처방에 한정

• 치과적 고려
– 저작보다는 잘 삼킬 수 있도록 수직 고경이 낮은 으깨는 틀니 제작
• 틀니 없이 잇몸으로 먹는 것이 오히려 편할 수도

– 낮은 혀의 위치로 인해 PAP(palatal augmentation prosthesis) 제작

• Mitsuyoshi Yoshida et al. Palatal augmentation prosthesis (PAP) can improve

swallowing function for the patients in rehabilitation hospital. J Prostho Res.
2019, Vol 63(2), 199-201
• 미래 구강기 단계 연하식 관리
– Dietetic Utility of Dental Hygienst
• Gastroparesis(위마비, 위기능저하) 환자
– 당뇨병

– 복부와 관련된 수술을 받은 적이 있는 경우

– 소화 과정을 늦출 수 있는 약을 복용 중인 사람

– 소화 과정에 영향을 주는 감염증을 겪고 있는 사람

• Dental professionals should be prepared to help patients address the oral

signs and symptoms of gastroparesis.

• Valerie Nieto, Kristin Peltz & Danielle Rulli

• 섭식장애 개선을 위한 식품개발
– 연하장애 식 8 level (0-7) 구분

– 음료 (0-4), 음식 (3-7)

• 일본 개호식품협의회 (2018년)

• 쉽게 먹을 수 있는 단계, 잇몸으로 부술 수 있는 단계

• 혀로 부술 수 있는 단계, 씹지 않아도 되는 단계

• 일본 농수산성 (2014년)
• 건강 유지, 저작장애식, 삼킨장애식

• 농림수산식품부 (2017년)

– 국내 고령친화식품 (Silver Food) 개발

 한국형 방문 구강건강관리 제도 도입

• 재택, 요양병원, 요양시설 노인

– 재가, 요양시설 및 요양 병원 노인의 구강관리가 메디컬 진료 영역이 아니기에 방치

– 그 동안 국가도, 치과의사도 이 범주의 노인 구강케어에 무관심

– 인력 부족에 따른 구강위생관리 어려움

• 노인복지법과 동법의 시행규칙에 따른 인력

• 요양시설 입소자 25명당 사회복지사 1명, 간호(조무)사 1명, 요양보호사 1명

• 요양병원 환자 6명당 간호사 1명

• 현행 국민건강보험제도하에서는
– 간단한 구강질환 처치와 의치 조절도 불가능

– 치과의사가 고령자를 방문(왕진, 이동) 진료 안됨

노인요양시설 치과계약의사제 도입(2016
년)
• 구강관리서비스 항목 (by 보건복지부 요양보험운영과)
– 구강검진

– 치료필요도 평가 및 진료 이송지시

– 투약 및 구강관리용품 처방

– 시설종사자 교육

– 구강위생관리 지시에 의한 전문가 구강위생관리

– 치태 조절 및 치석제거

– 간단처치와 우식처치

– 틀니조정 및 수리

• 치과 진료가 아닌 구강케어(요양)
 일본 지역포괄케어 참관
• 재택의료의 충실, 지역포괄 케어 시스템의 구축
– 병원과 재택에서 모두 포괄적 케어 제공하는 시스
템 구축

– 케어 매니저의 직접적인 상담과 연결로 입원, 통원,

재택방문진료, 개호서비스 등을 제공

– 의료행위 장소를 의료기관으로 한정하지 않음

• 방문진료와 방문개호 가능

– 일본 치과의사
• 개호보험에서 지정한 7가지의 구강보건서비스

• 환자의 자택이나 노인요양시설에서 제공

• 진료의 난이도나 접근성 등에 따라 가산 등 차별화된 수가

• 지역 완결형 치과의료(도쿄 스미다구 지역포괄센터 구강케어)
– 다른 직종들과 수직적인 관계가 아닌 수평적인 관계로서 서로 협력 연계 진행

– 교합 회복, 구강 위생관리, 연하기능의 유지회복

 국내 커뮤니티케어 참여
• 보건의료컨소시엄(치의, 한의, 간호) 국회 토론회
– 2019년 4월 29일

– 구강케어 도입 당위성

• 커뮤니티케어 부천 사업 간담회 개최
– 2019년 5월 23일

– 치의·보건소·시의회 관계자 토론 참여

• 부천시 구강케어 현황
– 2019년 8월26일

– 부천시와 부천시 치과의사회 MOU

 독일 커뮤니티 구강케어 참관
독일 연방 치과의사회(German Dental Association, BZAÄK) 현 부회장/차기 회장 Dr. Christoph Benz
전국 공적 건강보험 치과의사협회(Federal Association of SHI Dentists, KZBV) 전 의장 Dr. Jurgen Fedderwitz

베를린 교외에 소재한 요양시설 Haus Friedenshöhe에서 해당 요양시설과 계약 관계인 치과의사가 수행하는 방문 치과진료
• 2014년 독일 구강분야 국가조사 제5기 DMS (DMS V)

• 젊은 노인(65~74세)과 나이 든 노인(75~100세)으로
구분하여 75세 이상 노인에 관한 구강건강 지표 산출

• 의존성이 높은 노인과 의존성 없는 노인

– 치은출혈 비율64.3%와 53.7%

– 무치악 비율 46.5%와 32.8%

– 스스로 치과의료 서비스 이용 비율 38.8% / 68.2%

– 구강위생 관리에 도움이 필요한 비율 29.8% / 6.7%

• 장애인과 의존성이 높은 사람에 대한 치과 치료 서

비스 추가적 마련
• 추가적인 치과의료 급여 발굴
– 고령 및 장애로 인하여 의존성 높은 사람
– 세 가지 중 하나 이상을 충족시키지 못할 가능성이 큼으로
추가적인 건강보험 치과 급여 목록과 수가 결정

– 위의 세 가지 기준의 조합을 통해 그룹화하고 각 그룹에

필요한 치과의료서비스의 목록 제시한 독일 AuB

concept 참조
• 한국커뮤니티케어 보건의료협의회
• 다학제 케어 코디네이터 양성 교육
진행 중
– 간호사, 사회복지사 대상
– 구강케어 필요성
• 치과의사, 치과위생사 강의

• 미래 치과위생사 주도 구강케어 코디네이

더(Oral Care Coordinator)
– 구강위생관리와 구강기능관리 도움
– 진료 일정 및 기구 준비
• 커뮤니티케어(지역사회 통합돌봄)와 통합돌봄법 제정

–다학제(의사, 한의사, 간호사, 치과위생사 등) 협업

–케어 코디네이터/구강케어 코디네이터 양성

–의료보험의 재정적 뒷받침

–치과적 장애 개념에 기반한 치과의료보험 항목 신설

–치과의사, 치과위생사(일본)

• 섭식기능요법 • 구강기능향상 가산 • 방문 치과위생지도 • 거택요양관리지도 등 관여

• 대한과의사협회, 대한노년치의학회, 대한치과위생사협회 협업

–의존적 노인의 구강케어를 담아내기 위한 학부 노인치의학 기본 교육과정 및 전문가

양성 과정 프로그램 개발

–치과영역에 구강기능저하 도입과 급여화를 위한 근거 마련 필요

• 치과의사가 가역적인 구강기능저하를 조기에 발견하여 적절하게 대응

• 건강수명 연장과 장기 요양 상태를 늦출 수 있음

• 구강기능 저하 검사 툴과 진단 기준 및 대응 프로토콜 개발 계획

–의존적 노인들의 한국형 방문구강관리 제도 도입

 결론
• 시니어 내원 구강건강관리 • 시니어 방문 구강건강관리

– 노화된 치아 관리 –다학제 커뮤니티케어

– 만성 중증 치주염 관리 • 분절적이고 파편화된 의료

– 상실된 치아와 수복물 관리 • 통합적이고 포괄적인 의료

– 복합 투약 관련 구강부작용 관리 –미래 구강기능저하 관리

– 미래 치과위생사 주도형 관리 준비 • 구강위생관리

• 구강 바이오마크 활용 • 구강기능관리

• 자가혈 유리 성분 활용 –미래 치과위생사 주도형 준비

• 구강기 단계 연하식 관리
• 구강 케어 코디네이터
 Special thanks to
• 박준봉 교수, 정재헌 교수, 신금백 교수(대한노년치
의학회 前 회장)
• 고홍섭 교수(서울대학교 치의학대학원 안면통증구
강내과학교실)
• 대한노년치의학회 임원(고홍섭 교수, 고석민, 소종
섭, 곽정민, 박인임 부회장, 이지나 위원장)
• 강경리 교수(경희치대/치전원 치주과학교실)
• 강명신 교수(강릉원주치대)
• 토하라 교수(동경의과치과대학 노인치의학교실)
• 나이또 교수(후쿠오카 치과대학 노인치의학교싷)
• 진보형, 한동헌, 조현재 교수(서울대학교 치의학대
학원 예방치학교실)
• 대한한의사협회, 대한간호협회
• 경기도 치과의사회(최유성 회장)와 부천시 치과의
사회(이희용 회장)
• 부천시 보건소(정해분 소장)
• 작업치료학과(우석순교수, 서상민 교수 등)
• 대한치과의사협회(김철수 협회장)와 치무위원회(김
영만 부회장)
• 이명수 국회의원(前 수석보좌관 주해돈)
• 임종한, 전병진교수(한국커뮤니티케어 보건의료협
의회)
• 세바스챤 질러 박사(독일연방치과의사협회)
• 이정화교수(동의대학교 보건대학 치위생학과)