<DOC_KODU>

Tarih : <ONAY_TAR>
<DOC_ADI>
Rev.: <REV_NO>
Sayfa: 1/2

Aşağıda İsim (Unvan) ve adresleri yazılı bulunan İşveren ile Çalışan arasında, tamamen kendi istek ve
serbest iradeleri ile ve belirtilen şartlarla "Kişisel Koruyucu Donanım Zimmet ve Taahhüt Sözleşmesi" yapılmıştır.
Taraflar bundan sonra "İşveren" ve "Çalışan" olarak anılacaktır.

1. TARAFLAR:

İŞVERENİN;

Unvanı : A.Ş

Adresi : Organize Sanayi Bölgesi ……………………… Melikgazi / KAYSERİ

SSK İşyeri Sicil No :

ÇALIŞANIN;

Adı Soyadı :
Doğum Yeri Ve Yılı :
T.C. Kimlik No :
Telefon Numarası :
E-Posta Adresi :

İkametgâh Adresi :

Aşağıda adı, türü ve adedi belirtilen Kişisel Koruyucu Donanımları; işyerinde giymek ve kullanmak üzere sağlam
ve eksiksiz olarak teslim aldım.

Çalışma sahasında belirli müddet denenen ve teknik yöneticilerle kullanılması uygun görülerek seçilen bu
malzemelerin nasıl ve ne şekilde kullanılacağını, kullanmadığım zaman karşılaşacağım tehlikeler hususunda amir ve
yetkililerden gerekli bilgileri ve yönlendirici ikazları aldım.

Bu konuda verilen eğitime iştirak ettim. Donanımın arızalanması, kaybolması ve kullanılmaz hale gelmesi durumunda
sorumlulara haber vererek yenisini alıp kullanacağım.

Kişisel Koruyucu Donanımları kullanmamamdan, İş Sağlığı ve Güvenliği kaide ve talimatlarına uymamamdan

doğacak olay ve hasarlarda sorumluluğun tamamen bende olacağını kabul ve taahhüt ederim.

TÜRÜ ADEDİ

Hazırlayan Kalite Sistem Onayı Yürürlük Onayı

<HAZ_POZ_TAN> <KONT_POZ_TAN> <SON_ONAY_POZ_TAN>

<HAZIRLAYAN> <KONTROL_EDEN> <SON_ONAY>
 <DOC_KODU>
Tarih : <ONAY_TAR>
<DOC_ADI>
Rev.: <REV_NO>
Sayfa: 2/2

KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM

BARET
KAFA KORUYUCULAR YARIM YÜZ MASKESİ
TAM YÜZ MASKESİ

İKAZ YELEĞİ
İŞ ELBİSESİ
İŞ MONTU
VÜCUT KORUYUCULAR
YAĞMURLUK
CAN YELEĞİ
PARAŞÜT TİPİ EMNİYET KEMERİ
DALGIÇ TİPİ ENJEKSİYON GÖZLÜĞÜ
ŞEFFAF GÖZLÜK
KAYNAKÇI GÖZLÜĞÜ
GÖZ VE KULAK KORUYUCULAR
TAŞLAMA GÖZLÜĞÜ-SİPERLİK
KULAKLIK
KULAK TIKACI
TOZ MASKESİ
SOLUNUM KORUYUCULAR
GAZ FİLTRELİ MASKE
İŞ ELDİVENİ
ÇELİK BURUNLU İŞ AYAKKABISI / BOTU
EL VE AYAK KORUYUCULAR ANTİSTATİK AYAKKABI
SU GEÇİRMEZ BOT
KAYMAZ AYAKKABI

İŞVEREN VEYA VEKİLİ ÇALIŞANIN

Adı – Soyadı – Tarih - İmza Adı – Soyadı - Tarih – İmza

Hazırlayan Kalite Sistem Onayı Yürürlük Onayı

<HAZ_POZ_TAN> <KONT_POZ_TAN> <SON_ONAY_POZ_TAN>

<HAZIRLAYAN> <KONTROL_EDEN> <SON_ONAY>