Analgesics

 and  opioids  ..........................................................................................................................................................  2  

Anticholinergics  and  antimuscarinics  ............................................................................................................................  8  

Cardiovascular  ........................................................................................................................................................................  10  

Endocrine  pharm  ...................................................................................................................................................................  22  

General  pharm  ........................................................................................................................................................................  23  

Haem  pharm  ............................................................................................................................................................................  31  

Inhalational  agents  ................................................................................................................................................................  34  

Intravenous  agents  ...............................................................................................................................................................  43  

Local  anasthetics  ....................................................................................................................................................................  49  

Miscellaneous  pharm  ...........................................................................................................................................................  53  

Muscle  pharmacology  ..........................................................................................................................................................  67  

Psychotherapeutics  ..............................................................................................................................................................  93  

   

  1  
  

Analgesics  and  opioids  

 

OP01  [Mar96]  With  regards  to  pethidine’s  physical  properties:   Most  likely  B  
A.  It  has  an  octanol  coefficient  of  10   [From  Stoelting  table  p  93]  
B.  It  has  a  pKa  of  8.4   pKa  8.5  
C.  ?   Protein  binding  70%  
D.  ?   Cl  1020ml/min  
E.  ?   Vd  305L  
Octanol:water  coefficient  30  -­‐  32  
Elimination  half  time  3-­‐5hrs  
Unionized  %  at  normal  pH  7%  

OP02  [Mar96]  Which  factor  does  NOT  predispose  to  bradycardia  with   E  
fentanyl  in  doses  of  50  mcg/kg?   Bradycardia  is  more  prominent  with  fentanyl  than  morphine  (careful  in  
A.  Calcium  channel  antagonist   infants)  
B.  Beta-­‐blocker   Factors  predisposing  to  bradycardia/asystole  during  opioid  induction  
C.  Benzodiazepines  
 
D.  ?  
E.  Slow  injection  of  drug          *  presence  of  beta  and/or  calcium  channel  blockade  

       *  premedication  or  concomitant  use  of  benzodiazepines  

       *  rapid  administration  

       *  muscle  relaxants  with  little  or  no  vagolytic  properties  

       *  vagotonic  muscle  relaxants  (e.g.  suxamethonium)  

       *  added  vagal  stimuli  (e.g.  laryngoscopy)  

 
OP03  [Mar96]  [Mar99]  [Jul99]  [Feb00]  [Apr01]  Naloxone:   C,  E  
A.  Is  not  an  antagonist  of  agonist-­‐antagonist  drugs   Naloxone  is  a  nonselective  antagonist  of  all  3  opioid  receptors.  
B.  Is  not  an  antagonist  at  ?mu  &  sigma  receptors   Side  effects  include  increased  sympathetic  outflow,  tachycardia,  
C.  Causes  pulmonary  oedema   hypertension,  pulmonary  oedema  and  arrhythmias.  
D.  Can  cause  hypotension  in  experimental  shock  animal  models    
E.  May  cause  an  abrupt  increase  in  sympathetic  tone   [Stoelting  p121]  
OP03b  [Mar97]  Naloxone:   B  
A.  Is  effective  at  antagonising  a  full  agonist  but  not  a  partial  agonist    
B.  Causes  pulmonary  oedema   as  above  
C.  ?  
D.  ?  
OP04  [Mar96]  [Jul99]  {Diagram  of  numbered  structure  of  morphine}   A  -­‐  substitution  CH3  for  CH2CHCH2  gives  naloxone  
Which  substitutions  correct?  
A.  N17  substitution  gives  antagonist  activity  
B.  C6  methylation  produces  codeine  
C.  Glucuronidation  occurs  at  C2  
D.  Diacetylation  decreases  lipid  solubility  

 
C3  methylation  produces  codeine  
Glucuronidation  occurs  at  C3  and  C6  (ie  gives  M6G  and  M3G)  
Diacetylation  increases  lipid  solubility  

  2  
Also  remembered  as:   C  
Morphine  base  structure  with  questions  about  substitutions    
A.  C3  and  C6  increase  lipid  solubility   A  -­‐  probably  true:  C3  and  C6  acetylation  (ie  -­‐OH  swapped  for  -­‐OCO.CH3)  
B.  Acetyl  group  on  ?C3  gives  heroine   gives  heroin  that  is  more  soluble  
C.  N-­‐  substitution  gives  antagonist   B  -­‐  false,  needs  C3  and  C6  
D.  C5  glucuronidation  site   C  -­‐  true,  as  above  +  N  subsitutions  result  in  nalorphine,  nalbuphine,  
E.  C3  methyl  gives  codeine   butorphanol  and  naloxone  
D  false  
E  True  
OP05  [Mar96]  [Jul98]  [Jul00]  Pethidine  in  doses  of  2  to  2.5  mg/kg  causes   A  
all  of  the  following  EXCEPT:   D  also  possible  in  large  doses  (see  below)  
A.  Bradycardia    
B.  Decreased  systemic  vascular  resistance   Interferes  with  compensatory  sympathetic  nervous  system  reflexes  and  
C.  ?Normal  arterial  BP  /  ?decreased  BP   causes  orthostatic  hypotension,  vasodilation,  decreased  SVR.  
D.  Increased  cardiac  output   Rarely  causes  bradycardia,  may  increase  heart  rate  (modest  atropine-­‐
like  properties).  
Large  doses  of  pethidine  result  in  decreases  in  myocardial  contractility.  
[stoelting  p104]  
OP06  [Mar96]  Regarding  the  clearance  of  morphine:   B  
A.  Affected  by  cirrhosis   “Renal  metabolism  makes  a  significant  contribution  to  the  to  the  total  
B.  Affected  by  hepatic  blood  flow   metabolism  of  morphine,  which  offers  a  possible  explanation  for  the  
C.  Shows  low  hepatic  extraction  ratio   absence  of  any  decrease  in  systemic  clearance  of  morphine  in  patients  
D.  ?   with  hepatic  cirrhosis  or  during  the  anhepatic  phase  of  liver  transplant”  
E.  ?   [Stoelting  p95]  
High  hepatic  extraction  ratio  0.6-­‐0.8  
“If  hepatic  extraction  ratio  is  high  (>0.7),  the  clearance  of  the  drug  will  
depend  on  hepatic  blood  flow”  [Stoelting  p13]  
OP07  [Jul97]  [Mar99]  [Jul99]  [Jul00]  [Feb04]  [Jul04]  Fentanyl:    
A.  With  pKa  8.4  is  90%  ionised  at  physiological  pH   A,  G  
B.  Has  an  octanol  coefficient  of  10   A  -­‐  pKa  is  8.4,  91%  ionized  at  pH  7.4  
C.  Is  1,000  times  more  potent  than  morphine   B  -­‐Octanol  coefficient  600-­‐900  
D.  Has  first-­‐pass  lung  uptake  reduced  to  20%  by  propranolol   C  -­‐  75-­‐125  x  more  potent  than  morphine  
E.  Has  up  to  50%  uptake  in  the  lung   D  ?  
F.  Elimination  half-­‐life  <  2  hour   E  75%  uptake  into  lungs  
G.  Carried  on  albumin  mostly   F.  Elimination  half-­‐time  3-­‐6hrs  
H.  Carried  on  alpha-­‐1  acid  glycoprotein  mostly   G/H.  Albumin  tends  to  bind  acidic  and  neutral  drugs,  a1-­‐acid  
I.  Can  cause  hypertension  with  MAOI   glycoprotein  tends  to  bind  basic  drugs,  non-­‐specific  binding  to  other  
J.  Alfentanil  acts  faster  as  it  has  a  higher  unionised,  unbound  fraction   plasma  proteins  occurs  to  a  much  smaller  extent  but  albumin  is  much  
more  abundant  [Goodman  &  Gillman  online]  
I.  PETHIDINE  causes  interactions  with  MAO  
J.  Alfentanil  does  have  a  higher  unionized  fraction,  but  has  a  lower  
unbound  fraction  
 
stoelting  says  pulmonary  first  pass  uptake  is  substantially  ↓  in  patients  
treated  chronically  with  propranolol:  as  a  result,  2-­‐4  times  as  much  
injected  fentanyl  enters  the  systemic  circulation  in  the  time  period  
immediately  after  injection  (reflects  ability  of  one  basic  lipophilic  amine  
to  inhibit  the  pulmonary  uptake  of  a  second  basic  lipophilic  amine)  
 
OP08  [Jul97]  An  opioid  which  can  not  be  used  for  TIVA:    
A.  Morphine   B  
B.  Pethidine    
C.  Fentanyl   Faunce  p245  -­‐  Pethidine  not  used  in  TIVA  due  to  negative  inotropism  
D.  Sufentanil   and  histamine  release  as  well  as  its  active  metabolite,  norpethidine,  
E.  Alfentanil   which  can  cause  seizures  in  large  doses  

  3  
OP09  [Mar98]  Nalbuphine:   None.  
A.  Works  at  mu  receptor  only   Is  an  agoinst-­‐antagonist  opioid.  Equal  potency  as  an  analgesic  as  
B.  Has  same  side  effects  as  pentazocine   morphine,  1/4  potency  of  nalorphine  as  antagonist.  
C.  ?   Selective  for  mu  (antagonist),  and  delta  &  kappa  (agonist)  [Rang,  Dale,  
D.  ?   Ritter,  4th  ed,  p593]  
Incidence  of  dysphoria  is  less  than  that  with  pentazocine,  and  in  contrast  
to  pentazocine,  it  doesn’t  increase  BP,  PAP,  HR,  atrial  filling  pressure.  
[Stoelting  p  119]  
OP10  [Mar98]  Pethidine   A,  B  
A.  100mg  is  equal  to  10mg  morphine  in  effect   Pethidine  is  1/10  as  potent  as  morphine.  
B.  Increases  heart  rate   It  may  increase  heart  rate  (some  atropine-­‐like  qualities)  
C.  No  effect  on  cardiac  output   In  large  doses,  decreases  myocardial  contractility.  
D.  Is  preferred  to  morphine  for  analgesia   [Stoelting  p103-­‐4]  
E.  ?  
OP10b  [Mar98]  Pethidine  produces:   B  
A.  Miosis   Tends  to  cause  mydriasis,  not  miosis  (mild  atropine  like  actions)  
B.  More  severe  hypotension  with  comparable  dose  of  morphine   “Hypotension  after  meperidine  injection  is  more  frequent  and  more  
C.  More  biliary  spasm  than  morphine   profound  than  after  comparable  doses  of  morphine”  
D.  ?   “Biliary  tract  spasm  is  less  after  mepridine  injection  than  after  morphine  
injection”  
[Stoelting  p104]  
OP11  [Mar98]  TIVA  with  morphine  causes  the  following  EXCEPT:   A  
A.  Mydriasis  
B.  Muscle  rigidity  
C.  Respiratory  depression  
D.  ?  
OP12  [Mar98]  [Jul98]  [Jul02]  [Mar03]  Codeine:   C  
A.  Substitution  at  C6  position  of  morphine    
B.  10%  of  codeine  is  metabolised  to  diacetyl  morphine   Methyl  substitution  at  C3  
C.  IM  100mg  is  equivalent  to  10  mg  morphine   10%  of  codeine  is  demethylated  to  morphine,  any  remaining  is  
D.  Methyl  substitution  at  the  ?C5/?C6  position  of  morphine   demethylated  to  inactive  norcodeine.  
E.  Can  be  safely  given  IV  because  causes  no  histamine  release   100-­‐120mg  (depends  on  source)  IM  codeine  equivalent  to  10mg  
F.  Has  higher  first  pass  effect  than  morphine   morphine.  
Administration  of  codeine  IV  is  not  recommended  because  histamine-­‐
induced  hypotension  is  likely  
The  presence  of  this  methyl  group  limits  first-­‐pass  hepatic  metabolism  
and  accounts  for  the  efficacy  of  codeine  when  administered  orally.    
OP13  [Jul98]  Morphine  metabolism:   C,  F,  G  
A.  Principally  metabolised  to  morphine-­‐6-­‐glucuronide   75-­‐85%  M3G,  5-­‐10%  M6G.  
B.  Metabolites  have  shorter  half-­‐life   M3G  longer  half-­‐time.  
C.  Found  in  extrahepatic  sites   Renal  metabolism  makes  a  significant  contribution  to  total  metabolism  
D.  Metabolites  freely  cross  the  blood-­‐brain  barrier   of  morphine.    
E.  ?All  have  analgesic  effect  /  ?  Are  30%  renally  excreted   Metabolites  have  limited  ability  to  cross  BBB.  
F.  In  neonates,  predominantly  by  sulphation   M6G  analgesic  effect,  M3G  not  analgesic  &  may  cause  more  adverse  
G.  In  adults,  mostly  to  morphine-­‐3-­‐glucuronide   effects.  
Metabolites  are  principally  renally  excreted  &  only  10%  biliary  excretion.  
[Stoelting  p95]  
Because  of  low  conjugating  capacity  in  neonates,  morphine-­‐like  drugs  
much  longer  duration  of  action  [Rang  4th  ed  p598]  Sulfation  is  an  
important  pathway  for  elimination  of  morphine  in  neonates  [Evers  &  
Maze,  2004  p69]  

  4  
OP14  [Jul98]  Buprenorphine:   ?A  if  the  other  options  are  bad  due  to  sublingual  route  
A.  Effective  orally   None  
B.  ?   Agonist-­‐antagonist,  more  potent  than  morphine  (0.3mg  equivalent  to  
C.  ?   10mg  morphine)    
Affinity  50x  that  of  morphine,  slower  dissociation  from  receptors,  can  
provoke  opioid  withdrawal.  
Well  absorbed  but  undergoes  significant  first-­‐pass  metabolism  so  not  
given  orally.  [Sasada  &  Smith  p51]  
OP15  [Mar99]  [Feb00]  [Jul02]  Sufentanil:   C,  D  &  E  if  was  AAG  
A.  30  times  as  potent  as  fentanyl   5-­‐10x  potency  of  fentanyl  
B.  <  7%  excreted  unchanged  in  urine   <1%  of  sufentanil  appears  unchanged  in  urine  (high  lipid  solubility  -­‐  
C.  Greater  protein  binding  than  fentanyl   reabsorbed  in  renal  tubules)  
D.  Half-­‐life  of  elimination  between  fentanyl  &  alfentanil   Fentanyl  84%  bound,  sufentanil  93%  bound  (this  is  the  most  bound  
E.  Predominantly  bound  by  ?albumin/  ?  alpha1-­‐acid  glycoprotein   opioid)  
Half-­‐time  ~3hrs,  fentanyl  ~5hrs,  alfent  ~1.5hrs.  
“Binding  to  a1-­‐acid  glycoprotein  constitutes  a  principal  proportion  of  the  
total  plasma  protein  binding  of  sufentanil”  [Stoelting  p93  &  109]  
OP16  [Mar99]  [Jul00]  Pethidine  is  the  traditionally  favoured  opioid  in   C  and  E  
obstetrics  because:    
A.  Norpethidine  does  not  cross  the  placenta   Pethidine  readily  crosses  the  placenta  (highly  lipid  soluble)  
B.  Does  not  undergo  ion  trapping   With  a  pKa  of  8.5,  it  is  prone  to  ion  trapping  in  the  foetus  
C.  Causes  less  neonatal  depression   Placental  transfer  of  an  active  metabolite,  norpethidine  with  a  longer  
D.  It  does  not  cross  the  placenta   elimination  half-­‐life  has  also  been  implicated.  
E.  It  is  thought  to  cause  less  respiratory  depression  in  the  neonate.   Was  popular  in  labour  as  was  thought  to  cause  less  neonatal  respiratory  
depression,  now  disproven.  

OP17  [Mar99]  Pethidine:   None  

A.  Better  bioavailability  than  codeine   Pethidine  has  a  high  hepatic  extraction  ratio  and  undergoes  significant  
B.  ?   first  pass  metabolism,  so  bioavailability  ~50%.  
C.  ?   Codeine  bioavailability  60-­‐70%  
D.  ?   [Sasada  &  Smith]  
OP18  [Jul99]  Pethidine:   A  
A.  Norpethidine  metabolite   Metabolised  extensively  via  demethylation  to  norpethidine  and  
B.  Pethidine  6-­‐glucuronide   pethidinic  acid.  
C.  ?   [Stoelting  p103]  
OP19  [Jul00]  Alfentanil  is  more  lipid  soluble  than  fentanyl  because:   None  
A.  Has  a  pKa  of  8.4  &  is  90%  unionized  at  physiological  pH   Alfentanil  has  a  pKa  of  6.5,  so  is  90%  unionized  at  physiological  pH.  
B.    ?“n-­‐Octanol  coefficient  is  [some  five  digit  num]  [Jul96]  [Mar98]   Fentanyl  has  a  pKa  of  8.4  and  is  9%  unionized  at  physiological  pH.  
[Jul04].”   The  Octanol  coefficient  for  fentanyl  is  ~900  and  for  alfentanil  130.  
C.  ?   [Stoelting  p93]  
D.  ?  
OP19b  [Jul01]  [Jul04]  Alfentanil  works  faster  than  fentanyl  because:   None  of  these  (faster  action  because  more  unionized  &  given  in  higher  
A.  More  lipid  soluble   concentrations  as  is  less  potent)  [Stoelting  p93]  
B.  Higher  concentration  unbound,  unionised  at  physiological  pH   Fentanyl  is  more  lipid  soluble  than  alfentanil  (as  per  octanol  coefficient)  
C.  Decreased  protein  binding   Fentanyl  84%  protein  bound,  alfentanil  89%  protein  bound.  
D.  Larger  volume  of  distribution   Alfentanil  is  more  unionized  at  physiological  pH.  
E.  ?   Vd  fentanyl  335L,  Vd  alfentanil  27L  
OP20  [Jul00]  [Apr01]  Methadone:   E,  D  and  arguably  C  as  well  
A.  Phenanthrene  derivative   Structural  formula  bears  no  obvious  chemical  relationship  to  that  of  
B.  ?metabolism   morphine.  It  is  it’s  own  class  (the  “methadone  series”)  along  with  
C.  Peak  plasma  levels  at  3  hours   dextropropoxyphene.  [Rang,  4th  ed,  p591]  
D.  Used  in  chronic  cancer  pain  due  to  non  addictive  potential   Reaches  peak  concentrations  at  ~4hrs.  
E.  ?d  &  l  isomers   Used  in  chronic  pain  because  of  low  abuse  potential  and  additional  
NMDA  receptor  antagonist  activity.  
It  is  racemic:  L-­‐methadone  analgesic  8-­‐50x  as  potent  as  D  isomer,  but  D  
isomer  has  antitussive  and  NMDA  effects  
[Goodman  &  Gillman  online]  

  5  
OP21  [Apr01]  Tramadol:   B  
A.  Has  beta  blocking  properties   Tramadol  is  racemic  mixture  of  2  enantiomers,  (-­‐)  inhibits  noradrenaline  
B.  Blocks  noradrenaline  reuptake   uptake  and  the  (+)  inhibits  5HT  reuptake.    
C.  Has  greater  opioid  activity  than  morphine  (OR:  As  potent  a  mu  agonist  5-­‐10x  less  potent  than  morphine.  
as  morphine)   Yohimbine  is  a  selective  antagonist  at  presynaptic  alpha2  receptors,  
D.  Is  directly  inhibited  by  yohimbine   leading  to  enhanced  release  of  noradrenaline  from  nerve  endings.  
E.  Only  the  +ve  enantiomer  is  active   [Stoelting  p  177  +322]  
OP22  [Jul01]  The  most  unlikely  thing  to  occur  with  morphine   E  
administered  in  recovery  is:   This  should  take  longer  to  develop,  others  are  all  immediate  side  effects.  
A.  Constipation  
B.  Respiratory  depression  
C.  Sedation  
D.  Nausea  and  vomiting  
E.  Physical  dependance  
F.  Pruritis  
OP23  -­‐Deleted    
OP24  [Jul01]  Extrahepatic  de-­‐esterfication  of  Remifentanil    
A  Occurs  in  RBC   E  
B  By  Plasma  Cholinesterase   Metabolised  (hydrolysed)  by  nonspecific  plasma  and  tissue  esterases  
C  NOT  in  incubated  blood   (not  red  cell  esterase)  
D  Has  (?mean)  clearance  less  than  1L/min   It  does  not  appear  to  be  a  substrate  for  pseudocholinesterase.    
E  Has  an  active  metabolite   HOWEVER:  in  vitro  where  no  tissue  esterases  are  present,  red  cells  only  
  hydrolyze  remifentanil  more  rapidly  than  whole  blood  where  some  of  
Alt  options:   the  remifentanil  is  bound  &  buffered.  This  is  unlikely  to  translate  to  an  in  
C.  Hydrolysis  does  not  occur  in  vitro  in  incubated  blood   vivo  effect  and  abnormal  pseudocholinesterase  is  NOT  thought  to  be  a  
E.  The  drug  is  hydrolysed  to  an  active  metabolite  which  undergoes   problem.  
further  hydrolysis   Clearance  nearly  3L/min  
(Q75  Jul01)   The  principal  metabolite,  remifentanil  acid,  is  300-­‐4600x  less  potent  
than  remifentanil.  This  and  other  inactive  metabolites  undergo  renal  
excretion.  (BUT  I  don’t  think  the  active  metabolite  is  further  
metabolised,  it  is  excreted  as  it  is).  
OP25  [Jul01]  The  following  are  metabolites  of  morphine  except:   E  
A.  Morphine-­‐6-­‐glucuronide  
B.  Morphine-­‐3-­‐glucuronide  
C.  Normorphone  
D.  Codeine  
E.  Hydromorphine  
OP26  [Jul01]  Fentanyl  given  at  dose  of  50-­‐150  mcg/kg:   C  
A.  Causes  potent  cardiac  depression   High  dose!  
B.  Does  not  cause  muscle  rigidity   Can  cause  cardiac  depression  (bradycardia  -­‐  may  cause  hypotension  and  
C.  Has  an  elimination  half-­‐time  of  more  than  3  hours   reduced  cardiac  output),  rigidity,  and  can  significantly  reduce  or  even  
D.  Not  enough  to  relieve  the  stress  response  to  surgery   eliminate  the  metabolic  stress  response  to  surgery.  [Peck  &  Hill  p145]  
E.  Preserve  cardiac  output   However,  lacks  direct  myocardial  depressant  effects  [Stoelting  p106]  
Elimination  half-­‐time  3-­‐6hrs  
[Stoelting  p93]  
OP27  [Jul04]  Prolonged  duration  of  action  of  morphine  in  renal  failure  is   B  
due  to  
A.  Morphine  3-­‐glucuronide  
B.  Morphine  6-­‐glucuronide  
C.  Metabolism  of  morphine  
D.  ?  
E.  ?  

  6  
OP28  [Jul-­‐06]  Which  is  NOT  a  side  effect  of  morphine:   B  
A.  Seizures    
B.  Mydriasis    
C.  Respiratory  depression    
D.  Histamine  release  
E.  ?  
Morphine  analogues    

 
 
 
 
   

  7  
Anticholinergics  and  antimuscarinics  
All answers from Stoelting chapter 10
AH01 [Jul97] [Mar98] [Jul98] [Mar99] [Jul99] Glycopyrrolate: A
A. Has mandelic acid rather than tropic acid
B. Tertiary amine
- Naturally occurring anticholinergics (atropine and scopolamine) are
esters formed by the combination of tropic or mandelic acid and an
C. ? organic base (tropine, scopine, or an N-methylated derivative of
D. ? tropine).
(See also MB08)
- Synthetic anticholinergic drugs like glycopyrrolate contain mandelic
acid rather than tropic acid.
- Structurally, these drugs resemble cocaine.
- Glycopyrrolate increases metabolic oxygen consumption (atropine no
change, scopolamine decreases it)
- Glycopyrrolate is a synthetic quaternary amine

AH02 [Jul98] [Mar99] [Jul00] Hyoscine: D and E

A. ? Hyoscine = scopolamine
B. Quaternary ammonium compound
C. ?
- Tertiary ammonium compound
D. Causes mdriasis - can cross blood brain barrier and cause sedation and confusion,
E. Causes confusion in the elderly particularly in elderly
- more potent antisialagogue
- topical anticholinergics to eye cause mydriasis and cycloplegia but
atropine typically used even though IM scopolamine is more potent. IV
atropine/glycopyrrolate dont have this effect

AH03 [Jul99] [Feb00] Scopolamine d & l isomers: B

A. d is active “Atropine and scopolamine comprise mixtures of equal parts of
B. Provided as racaemic product dextrorotatory and levorotatory isomers, but the anticholinergic effects
C. Doesn't cause central effects are due to the levorotatory from.”
D. ? Can cross BBB and cause central effects

  8  
AH04 [Jul00] Atropine: B – the resulting relaxation decreases airway resistance and increases
A. ? dead space, as well as the effect vagal activity has in HPV
B. Increases anatomical & alveolar dead space
C. ?
D. ?
- Antagonism of ACh effects on airway smooth muscle present
predominantly in large and medium sized airways.
- decreases airway resistance
- increase dead space by about 1/3, but this effect depends largely on the
degree of preexisting bronchomotor tone
- glycopyrrolate is equally effective bronchodilator

AH05 [Jul01] [Mar03] Atropine & glycopyrrolate: ?B

A. Both are naturally occurring Neither
B. Cause confusion in the elderly Atropine natural, glyco semisynthetic
C. ? Glyco is tertiary and cannot cross BBB to cause confusion.
D. ? Look at the q on the day but Stoelting says that glyco has been associated
E. ? with central anticholinergic syndrome even though it is less likely

AH06 [Jul04] Which of the following is the most toxic effect of atropine C
in children? “Small children are particularly vulnerable to drug-induced increases in
A. Hypotension body temperature, with ‘atropine fever’ occurring occasionally in this age
B. Tachycardia group after administration of even a therapeutic dose of anticholinergic
C. Hyperthermia drug.”
D. Hypertension Although the best choice would be central effects: “fatal events include
seizures, coma and medullary ventilatory centre paralysis”
[Stoelting p274]

AH07 [Apr07] The nerve agent sarin:

A. should not be treated with anticholinesterase if there is tachycardia C
B. something about pyridostigmine This is a organophosphate anticholinesterase.
C. symptoms can include fasciculations and paralysis Pralidoxime is a acetylcholinesterase reactivator.
D. something about pralidoxime unblocking the receptor (a red herring
teaser)
E. ?

   

  9  
Cardiovascular  
CD01  Milrinone:   A  
A  Decreases  pulmonary  vascular  resistance   Milrinone  is  a  peripheral  vascular  dilator,  so  decrease  vascular  resistance.  
B  Increases  systemic  vascular  resistance   It  is  absorbed,  but  increases  mortality  when  given  orally.  
C  Is  poorly  absorbed  when  given  orally   Thrombocytopenia  occurs  with  amrinone,  but  is  rare  with  milrinone  
D  Chronic  use  causes  thrombocytopenia    
Milrinone  is  a  selective  phosphodiesterase  III  inhibitor,  ↑cAMP,  
↑stimulation  of  protein  kinases  that  increase  inward  calcium.  This  
produces  positive  inotropic  effects.  It  also  ↑cGMP  which  ↓Ca2+  causing  
smooth  muscle  relaxation  in  the  lungs  and  peripherally,  ↓PVR    and  SVR.  It  
has  minimal  effects  on  heart  rate  and  myocardial  O2  consumption.  
Stoelting  p317  

CD01a  Milrinone  causes:   None  are  true!  See  above.  

A  Chronic  use  causes  thrombocytopenia  
B  Pulmonary  vasoconstriction  
C  Not  effective  orally    
D  ?  
E  ?  
CD01b  Milrinone:   C  
A  Cannot  be  given  orally    
B  Is  a  phosphodiesterase  III  inhibitor  that  decreases  cyclic  AMP   PDIII  inhibitor,  but  function  is  to  reduce  degradation  of  cAMP  (ie  increase  
C  Decreases  peripheral  vascular  resistance   it).  
D  Increase  pulmonary  vascular  resistance   Others  see  above  
CD01c  Milrinone:   C  
A  Is  structurally  related  to  thyroid  hormone   B  &  C  are  true,  but  arrhythmias  are  rare,  so  perhaps  C  more  true?  
B  Is  arrhythmogenic   A  Can’t  find  anything  on  structural  relation  to  thyroid  hormone.  
C  Has  its  effects  via  cAMP  mediated  increase  in  intracellular  Ca2+   D  Minimal  effects  on  HR  &  myocardial  oxygen  consumption,  but  can  be  a  
D  Increases  myocardial  oxygen  consumption   problem  in  acute  phase  of  AMI  
CD02  Sodium  nitrate  used  in  cyanide  toxicity:   A    
A  Increases  methaemoglobinaemia   (?also  E,  but  indirectly)  
B  To  produce  increased  hepatic  sulphydryl  groups   Converts  Hb  to  meth-­‐Hb  (has  a  higher  affinity  for  cyanide).  Sodium  
C  Increases  conversion  to  cyanocobalamin   Thiosulphate  is  usually  the  sulphur  donor.  
D  Displaces  cyanide  from  haemoglobin   By  binding  to  form  cyanometh-­‐Hb,  should  allow  more  oxygen  to  pass  to  
E  Enhances  oxidative  phosphorylation   cells  for  oxidative  phosphorylation.  
CD03  Ephedrine:   D  
A.  Is  resistant  to  metabolism  by  MAO   ?A  
-­‐ Is  metabolised  by  COMT   Ephedrine  indirectly  (via  norad)  and  directly  acts  on  α  and  β.  It  is  
resistant  to  metabolism  to  MAO  in  the  gut  (but  some  is  metabolised  by  
-­‐ Action  is  totally  indirect   MAO  in  the  liver)  and  COMT    as  it    does  not  have  the  hydroxyl  group  on  
-­‐ Acts  via  direct  &  indirect  beta  effect   C3.  Stoelting  p302  
-­‐ Action  is  purely  alpha  agonist  
 

IV  administration  results  in  increases  in  systolic  and  diastolic  blood  

pressure,  heart  rate  and  cardiac  output.  Renal  and  splanchnic  blood  flows  
are  decreased  whereas  coronary  and  skeletal  blood  flows  are  increased.  

CD03(i)  Ephedrine:   E  
A  Has  direct  alpha  actions  only   see  above  
B  Has  direct  beta  actions  only  
C  Has  indirect  (alpha)  actions  only  
D  ?  
E  Has  both  indirect  &  direct  actions  on  alpha  &  beta  receptors  
CD03a(ii)  Ephedrine   D?  
-­‐ α  1  &  2  and  β  1  &  2  &  3    
Predominantly  A1,  B1  and  B2  (used  as  chronic  oral  medication  because  of  
-­‐ More  alpha  than  beta   bronchodilating  effects)  
-­‐ Indirect  this  and  direct  that...    
-­‐ Direct  this  and  indirect  that...  
CD03b  Ephedrine:   C  &  D  true  
A  ?increases/?decreases  skeletal  muscle  blood  flow   A  true  if  increased  
B  Acts  only  by  indirect  effects   Increase  blood  flow  to  skeletal  &  cardiac  muscle,  decreased  flow  to  renal  
C  Not  metabolised  by  GIT  MAO   and  splanchnic  flow.  
D  Not  metabolised  by  COMT    
E  Increase  renal  blood  flow  

  10  
CD03c  Ephedrine  has:   B  
A  Direct  agonist  on  alpha  receptors   all  are  true  but  B  is  most  true.  
B  Direct  and  indirect  effects  on  α  &  β  
C  Indirect  actions  on  alpha  receptors  
D  Direct  actions  on  beta  receptors  
E  Indirect  actions  on  beta  receptors  
CD04  The  principle  (?urinary)  metabolite  of  adrenaline  is:   D  
-­‐ Normetanephrine   Principle  metabolite  in  urine  is  D.  Also  produced  for  adrenaline  is  B  &  for  
noradrenaline  
-­‐ Metanephrine   is  A.   Diffusion  away    ≈  20%  
-­‐ 3,4-­‐dihydroxy-­‐mandelic  acid   Uptake  into  
organs     ↓Metabolised  by  COMT  (liver)  
-­‐ 3-­‐methoxy,  4-­‐hydroxymandelic  acid  
accounts  for  
-­‐ 3-­‐methoxy,  4-­‐hydroxy  phenylalanine   more  offset  of   Normetanephrine  
action  than  
excretion  
 

Reuptake  into  nerve  terminal  ≈  80%  

  ↓Metabolised  by  MAO   ↓  

Dihydroxymandelic  acid     Recycled  

  11  
CD05  Thiazide  diuretics:   C,  J  true  
A. Work  mainly  on  PCT   B  -­‐  decreased  effect  
Note  H  &  I  true  in  Stoelting,  false  in  Goodman  &  Gillman  
B. Not  effective  if  severely  sodium  depleted   Thiazides  produce  diuresis  by  inhibiting  reabsorption  of  Na  &  Cl.  Used  in  
C. Action  is  independent  of  acid-­‐base  balance   HTN,  oedema,  diabetes  insipidus,  tx  hypercalcaemia.    
Principle  action  in  ascending  loop  of  Henle,  some  action  in  proximal  &  
D. Increase  GFR  immediately   distal.  Result  in  loss  of  Na,  Cl,  HCO3  with  associated  loss  of  K  (if  enhanced  
E. Decrease  BP  by  decreasing  contractility   distal  delivery  of  Na  &  H2O).  
F. Cause  hypoglycaemia   HTN  rx  due  to  decreased  ECF  which  often  leads  to  decreased  CO,  but  
sustained  effect  due  to  ↓SVR  &  peripheral  vasodilation  (takes  weeks  to  
G. Interferes  with  kidney  concentrating  mechanisms   develop,  due  to  loss  of  Na).  
H. Causes  hypocalcaemia   Side  effects:  ↓K/Cl  -­‐  metabolic  alkalosis,  ↓Na/Mg  -­‐  kaliuresis  +  side  
effects  of  electrolyte  disturbance,  hyperglycamia  (unknown  mechanism),  
I. Used  to  treat  hypercalcaemia   hyperuricemia  
J. Potentiate  hyperglycaemia    
K. Are  effective  as  antihypertensives  by  decreasing  cardiac  output  
L. Cause  hypernatraemia  
M. Washes  out  the  medullary  concentration  gradient.  

 
 

 
CD05b  Thiazide  diuretics   B  
A. Increase  calcium  excretion  in  the  urine    
A  arguably  true  from  Stoelting  but  B  less  controversial.  
B. Decreased  efficacy  in  sodium  depletion   Faunce  says  increased  Ca  reabsorption  in  DCT  
C. Main  side  of  action  is  the  proximal  tubule  
D. Cause  equivalent  amount  of  diuresis  to  frusemide  
E. ?  
CD06  Sodium  nitroprusside  in  healthy  pt:   D  
A  Decreases  venous  more  than  arterial  resistance   Causes  venous  and  arterial  relaxation,  decreases  SVR  &  PVR  (so  inhibit  
B  Has  no  effect  on  control  of  pulmonary  vascular  resistance   HPV),  increased  cerebral  blood  flow.  
C  Decreases  cerebral  blood  flow   Inhibits  spontaneous  contractions  of  the  non-­‐pregnant  human  uterus  
D  Causes  uterine  relaxation  
E  Does  not  inhibit  hypoxic  pulmonary  vasoconstriction  

  12  
CD07  Which  one  of  the  following  statements  about  clonidine  is  correct?  B,  C  (C  is  better  answer)  
A  Increase  MAC  requirements   Decreases  MAC  requirement.  
B  Cause  transient  hypertension  with  IV  administration   Is  available  in  patch  form.  
C  With  IV  bolus  cause  hyper-­‐  then  hypo-­‐  tension   Has  transient  alpha  1,  then  alpha  2  action  on  IV  admin  
D  Causes  hypotension  immediately    
E  Is  not  (?administered/absorbed)  transdermally     Clonidine  is  a  centrally  acting  partial  α2  adrenergic  agonist  (220:1  α1:α2).  
Stoelting  p340.  

CD08  Regarding  digoxin:   A  

A. The  aglycone  portion  causes  the  cardiac  effects   Cardiac  glycosides  consist  of  2  parts:  

B. The  glycone  portion  causes  the  cardiac  effects   -­‐ aglycone  (steroid  &  lactone  ring):  intrinsic  cardiac  activity  

C. &  D.  ?   -­‐ glycone  (attached  sugar  residues):  responsible  for  pharmacokinetics  
(eg  tissue  uptake)  
Both  are  required  for  drug  to  be  clinically  useful.  
CD09  Digoxin:   D  
A. Decreases  ventricular  response  to  vagal  stimulation  in  AF   Inotropic  action  results  from  increased  intracellular  Ca+  -­‐  increase  phase  
4  slope  (ie  increase  rate  of  automaticity),  especially  if  K+  is  low.  
B. Decreases  myocardial  oxygen  consumption   Inhibits  Na/K/ATPase  pump  →  ↑  intracellular  Ca++  and  +ve  iontropic  
C. Increases  the  R-­‐T  interval   effect  →  ↑  contractility  &  automaticity  &  force  of  contraction.  
Indirect  but  prominent  vagotonic  effect  -­‐  sensitisation  of  baroreceptors  &  
D. Decreases  AV  conduction  
activation  of  vagal  nuclei  resulting  in  inhibition  of  Ca++  currents  in  the  AV  
node  and  activation  of  acetylcholine  mediated  K+  currents  in  the  atrium.  
Thus  ↓  SA  node  discharge,  slow  AV,  ↑  refractory  period.  At  therapeutic  
concentration:  PR  prolonged,  ST  depressed,  T  flattened,  QT  shortened  
CD10  Which  of  the  following  ECG  changes  would  be  most  likely  in   E  and  A  
digoxin  toxicity?   No  unequivocal  features  on  ECG  confirm  toxicity,  but  [toxic]  typically  
A  Increased  PR  interval   cause  atrial  or  venticular  dysrhythmias  and  delayed  conduction  through  
B  Increased  QT  interval   AV  node.  Atrial  tachycardia  with  block  is  the  most  common  cardiac  
C  Peaked  T  waves   dysrhythmia  attributed  to  dig  toxicity.  Also  see  junctional  bradycardia,  
D  ST  elevation   ventricular  bigeminy,  2nd/3rd  degree  heart    
E  Ventricular  extrasystoles   [Goodman  and  Gillman]  Although  digitalis  intoxication  can  cause  virtually  
any  arrhythmia,  certain  types  of  arrhythmias  are  characteristic.  
Arrhythmias  that  should  raise  a  strong  suspicion  of  digitalis  intoxication  
are  those  in  which  DAD-­‐related  tachycardias  occur  along  with  
impairment  of  sinus  node  or  AV  nodal  function.  Atrial  tachycardia  with  
AV  block  is  classic,  but  ventricular  bigeminy  (sinus  beats  alternating  with  
beats  of  ventricular  origin),  "bidirectional"  ventricular  tachycardia  (a  very  
rare  entity),  AV  junctional  tachycardias,  and  various  degrees  of  AV  block  
also  can  occur.  With  severe  intoxication  (e.g.,  with  suicidal  ingestion),  
+ +
severe  hyperkalemia  owing  to  poisoning  of  Na  ,K  -­‐ATPase  and  profound  
bradyarrhythmias,  which  may  be  unresponsive  to  pacing  therapy,  are  
seen.  
 
ECG  effects  are:  

1. Prolonged  P-­‐R  intervals  due  to  delayed  conduction  of  the  AV  
node  
2. Shortened  QTc  intervals  because  of  more  rapid  ventricular  
depolarisation  
3. ST  segment  depression  
4. Diminished  amplitude  or  inversion  of  T  waves.    
Stoelting  p314  

CD10b  Digoxin  toxicity   C  

A  Inverted  T  waves   B  
B  Prolonged  PR    
C  Xanthopsia   See  above  
D  Prolonged  PT  interval   Xanthopsia  refers  to  the  predominance  of  yellow  in  vision  due  to  a  
yellowing  of  the  optic  media  of  the  eye.  The  most  common  cause  is  
digoxin  toxicity  and  the  development  of  cataracts  which  can  cause  a  
yellow  filtering  effect.  Wikipedia.  

CD11  Regarding  digoxin  overdose/toxicity:   D  or  C  

A. Serum  level  >2.1ng/ml  is  toxic   Therapeutic  range  0.5-­‐2.5,  definate  toxicity  >3ng/ml  
Xantopsia  is  a  side  effect  in  some  texts  (rather  than  toxicity)  but  a  toxicity  
B. ?   in  others  
C. Causes  a  long  PR  interval   QT  shortened  
D. Cause  xanthopsia  (OR  causes  yellow  vision)  
E.  Causes  a  long  QT  interval  and  bigeminy  

  13  
CD12  Clonidine:   B  (up  to  65%  excreted  unchanged  in  urine)  
A  Elimination  half-­‐life  of  3  hrs  (??or  3-­‐6hrs)   Clonidine  is  a  centrally  acting  selective  alpha2  agonist.  
B  Excreted  50%  unchanged  in  urine  (or  50%  renally  excreted)   t1/2  6-­‐10hrs  
C  Oral  bioavailability  50%   Oral  bioavailability  100%  
D  Cannot  be  absorbed  topically   Comes  in  patches  
E  Is  highly  protein  bound   Very  lipid  soluble,  Vd  1.7-­‐2.5L/kg,  20%  protein  bound  
CD13  deleted  (same  as  CD05)    
CD14  Adenosine:   None.  
A  Slows  conduction  velocity  and  increases  refractory  period   Acts  on  A1  receptors  (Gi  protein)  coupled  to  K+  channels  in  SVT  tissue  
B  Is  metabolised  in  plasma   causing  AV  nodal  block.  Slows  conduction  velocity  and  increases  PR  
C  Decreases  urate  levels   interval.  Sasada.  It  shortens  the  action  potential.  Stoelting  p385  
D  Methylxanthines  increase  response   Adenosine  is  a  naturally  occurring  purine  nuceloside  used  to  dx  &tx  SVT.  
Metabolised  in  RBC  &  vascular  endothelium  (t1/2  <10sec)  
Uric  acid  levels  may  ↑  10-­‐20%  
Methylxanthines  such  as  theophylline  and  caffeine  block  adenosine  
receptors  so  larger  than  usual  doses  are  required  to  produce  an  effect.  
Adenosine  is  potentiated  in  patients  taking  dipyridamole  is  an  adenosine  
uptake  inhibitor.  Goodman  &  Gillman  
CD15  Catecholamine  substitution:   C  and  B  (C  most  correct)  
A  Alpha  carbon  CH2  substitution  give  beta  selectivity   Dobutamine  isomers:  both  are  beta  agonists,  opposite  effects  at  alpha1  
B  Beta-­‐hydroxy  substitution  gives  increased  affinity   (levo  dobutamine  is  the  alpha1  agonist)  [Stoelting  p300]  
C  D-­‐dobutamine  antagonist,  L-­‐Dobutamine  agonist    
D  ?     Substitution  at  alpha  carbon  blocks  oxidation  by  MAO  and  prolongs  the  
  action  of  these  drugs,  particularly  the  noncatecholamines  (eg  ephedrine,  
  amphetamine).  
  Substitution  of  beta  hydroxyl  group  will  mean  it  loses  it  direct  action  (ie  
  becomes  indirectly  acting)  
   

   
CD16  Esmolol   C  
A  Active  at  beta1  &  beta2  receptors   Negative  inotrope  &  chronotrope  used  in  acute  supraventricular  
B  Half-­‐life  <2mins   dysrhythmias  (AF/flutter),  HTN,  AMI.  
C  Has  methanol  as  metabolite   Competitive  BBlocker,  relatively  selective  for  B1.  Little/no  intrinsic  
D  Is  metabolised  by  (?acetyl/?plasma)  cholinesterase   sympathomimetic  activity.  Vd  3.43L/kg,  56%  protein  bound,  t1/2  9.2mins,  
E  Is  excreted  unchanged  in  the  urine   metabolism  by  red  cell  esterases  to  methanol  &  acid  metabolite  with  
F  Is  a  non-­‐selective  beta1  receptor  antagonist   weak  beta  antagonism,  Cl  285  ml/min/kg,  <1%  excreted  unchanged  in  
urine  

  14  
CD16b  Esmolol:   C  
A  Is  a  non-­‐selective  beta  antagonist    
B  Has  intrinsic  sympathomimetic  activity   On  Peck  &  Hill  table  13.2  -­‐  no  membrane  stabilising  activity.  
C  Does  not  have  membrane  stabilising  activity   Others  as  above  
D  ?  
CD17  Mannitol:   C,  G  (both  correct,  different  options  different  years)  
A  Less  sodium  delivered  to  distal  tubule   Osmotic  diuretic.  Low  MW  (182  daltons)  -­‐  freely  filtered  at  glomerulus  &  
B  Hypotonic  medulla   not  reabsorbed.  Increases  osmolality  of  glomerular  filtrate  &  tubular  fluid  
C  Increased  sodium  loss   -­‐  osmotic  effect.  
D  Urine  osmolality  >  plasma  osmolality   Renal  blood  flow  increased,  rate  of  renin  secretion  decreases.  Mannitol  
E  increased  sodium  reabsorption/?causes  hypernatraemia   washes  out  medulla  interstitial  gradient  (isotonic  medulla)  -­‐  decreased  
F  ?MW  greater  than  600   ability  to  concentrate  urine.  Na  &  K  may  fall  (more  delivered  at  lower  
G  Washes  out  the  medullary  interstitial  gradient   concentration)  &  urea  may  increase  
CD17b  Osmotic  diuretics:   B  
A  Include  mannitol  and  the  dextrans    
B  Wash  out  the  medullary  osmotic  gradient   Mannitol  &  urea  are  osmotic  diuretics.  
C  Cause  sodium  retention    
D  
E  Have  a  molecular  weight  >600  daltons  
CD18  Guanethidine:   B  
A  Causes  sedation  as  a  side  effect   Guanethidine  was  an  antiHTN  -­‐  postganglionic  adrenergic  blocking  agent.  
B  Postural  hypotension  occurs   Uptake  &  storage  via  norad  pump  &  vesicles  -­‐  replaces  norad  storage  &  
C  Decreases  reuptake  of  catechols  presynaptically   blocks  release  
D  ?   Sophie  is  right  -­‐  the  uptake  is  POSTsynaptic  and  NOT  presynaptic  
[Katzung  and  Longnecker’s]    
Side  effects  include  expansion  of  intravascular  volume,  necessitating  its  
use  with  a  diuretic,  as  well  as  orthostatic  and  exercise-­‐induced  
hypotension,  diarrhea,  and  sexual  dysfunction.  Tricyclic  antidepressants,  
amphetamines,  chlorpromazine,  and  ephedrine  may  interfere  with  its  
effectiveness  by  their  effects  on  guanethidine's  uptake  mechanism.  
Guanethidine  is  contraindicated  in  patients  with  pheochromocytomas  
and  should  not  be  given  to  those  receiving  monoamine  oxidase  (MAO)  
inhibitors.  
CD18b  Guanethidine:   B  
A  Acts  primarily  at?/on?  the  CNS    
B  Produces  anti-­‐hypertensive  effects  primarily  by  presynaptic  inhibiting   Poorly  lipid  soluble  
release  of  noradrenaline   Doesn’t  cross  BBB  
C  Highly  lipid  soluble  
D  Mental  depression  is  a  troublesome  side  effect  
E  Orthostatic  hypotension  is  not  a  prominent  side  effect  
CD19  Labetalol:   C  
A  Alpha  agonist  and  beta  agonist   Racemic  with  4  isomers:  2  inactive,  1  alpha  blocker,  1  beta  blocker.  
B  Alpha  agonist  and  beta  antagonist   Alpha  blocking  weak.  
C  Alpha  antagonist  and  beta  antagonist   Labetalol  is  a  selective  α1  and  nonselective  β  antagonist.  Presynaptic  α2  
D  Is  a  more  potent  alpha  blocker  than  phenoxybenzamine   receptors  are  spared  such  that  noradrenaline  can  inhibit  further  release  
E  Alpha  >  beta  effect   via  negative  feedback.    Labetalol  is  1/10  to  1/5  as  potent  as  
phentolamine  in  blocking  α  receptors  and  is  1/4-­‐1/3    as  propranolol  in  
blocking  β  receptors.  Stoelting  p335.  

CD20  Frusemide:   C  true,  G  true,  E  [C  is  best  answer  &  direct  quote  from  stoelting]  
A  30%  plasma  protein  binding    
B  ??%  absorption   Loop  diuretic,  inhibits  Na  reabsorption  in  PT  &  ALH  -­‐  reduces  tonicity  of  
C  Elimination  half-­‐life  less  than  1  hr   renal  medulla.  No  active  secretion.  
D  Promotes  active  secretion   60-­‐70%  absorbed  orally,  bioavailability  43-­‐71%,  90+%  protein  bound,  Vd  
E  Affects  the  uricosuric  effect  of  probenecid   0.11-­‐0.13  L/kg,  50-­‐80%  excreted  unchanged  in  urine,  rest  appears  in  the  
F  Effects  not  decreased  until  large  decrease  in  GFR   bile  &  faeces.  Cl  2.2ml/kg/min,  elimination1/2  <1hr.  
G  Causes  a  diuresis  which  is  dependent  on  GFR  over  a  wide  range   Uricosuric  drugs  are  substances  that  increase  excretion  of  uric  acid.  
Frusemide  impairs  the  naturetic  effect  of  probenecid.  Responsiveness  is  
directly  related  to  the  GFR  over  a  wide  range  
CD20a  Frusemide:   B    
A  Has  30%  (?35%)  protein  binding    
B  Has  an  elimination  half-­‐life  <1hr   As  above  
C  90%  excreted  in  bile    
D  Increases  rate  of  secretion  in  the  renal  tubules  
CD20b  Frusemide  does  NOT  cause:   C  
A  Hyponatraemia   Causes  hypokalaemia,  hyponatraemia,  hypocalcaemia,  
B  Hypokalaemia   hypomagnesaemia,  metabolic  acidosis.  
C  Hypouricaemia    
D  Hypomagnesemia   Causes  minimal  hyperuricaemia  
E  Hypocalcaemia  

  15  
CD21  The  antiarrhythmic  effect  of  lignocaine:   A  -­‐  yes  by  slowing  phase  IV  
A  Because  it  increases  the  refractoriness  in  cardiac  muscle   In  low  concentration,  ↓rate  of  phase  IV  depolarisation,  duration  of  
B  Therapeutic  level  2-­‐5ng/ml   action  potential,  effective  refractory  period  &  conduction  velocity  
C  ?   Therapeutic  level  1-­‐5mcg/ml  [Stoelting]  
CD22  The  effects  of  beta  blocker  -­‐  the  following  is  not  true   B,  G,  H  (multiple  years  worth  of  questions)    
A  Relax  uterine  muscle    
B  Increased  AV  conduction   D  is  true:  “Blockade  of  β2  receptors  ↑PVR  and  CVR  due  to    ref:  
C  Decreased  lipolysis   propranolol”  in  Stoelting  p326  and  Sasada.  Non-­‐selective  β  blockers  may  
D  Increased  SVR   impeded  LV  ejection  due  to  unopposed  α1  adrenergic  peripheral  
E. Mask  hypoglycaemia   vasoconstriction.  

F. Negative  inotropy    
G. Opposing  effects  of  insulin   B  the  most  false  hence  the  most  correct!  Non-­‐selective  B-­‐blockers  eg  
H. Lipolysis   propranolol  cause  initial  B2  block  and  initial  increase  in  SVR.    
CD23  Phentolamine;   E  
A  Is  a  selective  alpha-­‐1  antagonist   Competitive  alpha  blocker,  nonselective  but  has  alpha1>2,  some  beta  
B  Binds  covalently  to  the  alpha  receptor   agonism  &  serotoninergic  activity.  
C  Causes  bradycardia   Phenoxybenzamine  binds  covalently.  
D  Is  a  selective  alpha-­‐2  antagonist   Decreased  BP  &  reflex  tachycardia.  
E  Increases  cardiac  output   Positive  inotropy  related  to  indirect  effect  of  alpha2  block  &  norad  
release.  
CD24  A  non-­‐selective  beta-­‐blocker  with  a  low  extraction  ratio,  long  half-­‐ None  –  pindolol  is  correct,  Next  best  is  D  
life  and  ISA:   Atenolol  &  metoprolol  B1  selective  
A  Atenolol   Propranolo  &  labetalol  nonselective  
B  Propranolol   ISA  =  intrinsic  sympathetomimetic  action,  ie  agoinsm  and  antagonism.  
C  Metoprolol   Propranolol,  atenolol,  metoprolol  -­‐  no  ISA  (pure  antagonist)  
D  Labetalol   Labetalol  may  have  some  ISA  &  some  alpha1  antagonism  .    
E  ?   ISA  in  oxprenolol,  pindolol,  penbutolol,  acebutolol  
Pindolol  is  the  correct  answer.  Non  Selective.  FPM  10%.  3-­‐4  hrs.  Partial  
agonist  activity.  

CD24b  Which  ONE  of  the  following  is  water  soluble,  half  life  6-­‐8hrs,   E  
(“and  something  else”)?   Esmolol  half  life  8mins  
A  Esmolol   Metoprolol  halflife  3-­‐4hrs  
B  Metoprolol   Propranolol  halflife  2-­‐3hrs  
C  Propranolol   Atenolol  halflife  6-­‐8hrs  &  has  renal  removal  (water  soluble)  
D?  
E  Atenolol  
CD24c  Which  one  of  the  following  selective  BB  has  a  low  extraction   C  
ration  &  is  predominantly  ...   Hepatic  extraction  ratio:  
A  Propranolol   Propranolol  75%,  esmolol  -­‐,  atenolol  10%,  metoprolol  60%  
B  Esmolol  
C  Atenolol  
D  Metoprolol  
CD24d  A  beta1  selective  antagonist,  predominantly  excreted  in  urine  &   C    
halflife  6-­‐8  hrs  
A  Sotalol  
B  Esmolol  
C  Atenolol  
D  Propranolol  
E  Metoprolol  
CD26  Sotalol:   A,  B,  E,  G  (asked  multiple  years)  
A  Non-­‐selective  beta-­‐blocker   Sotalol  is  used  for  sustained  VT,  VF,  atrial  arrhythmia.  Non-­‐selective  B  
B  Contraindicated  in  long  QT   antagonist  at  low  dose.  Class  II  &  III  activity.  At  higher  dose  prolongs  
C  Increases  K+  conductance   cardiac  action  potential.  Not  recommended  in  asthma,  LVdysfn  &  
D  Used  in  the  tx  of  torsades   conduction  abnormalities  (eg  long  QT,  can  cause  torsades).  Renal  
E  Class  II  antiarrhythmic  drug   excretion,  no  protein  binding,  not  metabolised,  doesn’t  x  BBB  
F  Is  a  selective  B1  antagonist  
G  Blocks  K+  channels.  
CD27  Trimetaphan   B  
A  Crosses  the  blood-­‐brain  barrier   Trimethaphan  is  a  peripheral  vasodilator  &  ganglionic  blocker  previously  
B  Incompatible  with  thiopentone   used  for  controlled  HTN  (now  replaced  by  SNP  &  GTN).  
C  ?   Quaternary  ammonium  -­‐  doesn’t  x  BBB  
Is  incompatible  with  thio  

  16  
CD28  Diazoxide   B  
A  Has  diuretic  activity   Benzothiadiazine  derivative,  related  chemically  to  thiazide  diuretics.  Used  
B  Opens  ATP-­‐dependent  K  channels   for  acute  BP  mx.  Causes  Na  &  H2O  retention  (unlike  thiazides).  Has  been  
C  Not  absorbed  orally   given  orally  to  tx  hypoglycaemia  (drug-­‐induced  alpha  agonist-­‐like  
D  ?   inhibition  of  insulin  release)    It  causes  fluid  retention  despite  structural  
similarity  to  thiazides,  and  it  is  use  orally  –  50mg  tablets,  bioavailability  of  
80%  (PHW)  
CD29  Phenylephrine:   B  (most  correct),    
A  Metabolised  by  COMT   C  (correct  with  topical  adminstration),  D  also  correct  (depending  on  
B  Causes  mydriasis   wording  of  actual  options  –  effects  last  longer  than  NAd)  
C  Metabolised  by  MAO   Synthetic  noncatecholamine,  stimulates  principally  alpha1  by  direct  
D  Effects  last  (?same  time  as/?longer  than)  noradrenaline   effect  &  small  indirect  (norad  release)  
E  Acts  by  indirect  method  only   No  catechol  so  not  metabolised  by  COMT.    
Much  longer  duration  of  action  than  the  catecholamines  
CD30  Regarding  hydrallazine:   A    
A  Fast  acetylators  have  shorter  half  lives  than  slow  acetylators    
B  Acts  via  SNS  mechanism   Phthalazine  derivative  that  activates  (by  uncertain  mechanism)  guanylate  
C  Slow  acetylators  decrease  half-­‐life   cyclase  to  produce  vascular  relaxation.  ↓BP  by  relax  vasc  smooth  muscle.  
D  Has  diuretic  action   Induces  reflex  increase  in  SNS.  Acetylation  is  major  route  of  metabolism.  
E  Clearance  >50ml/kg/min   Rapid  acetylators  have  bioavail  30%,  slow  acetylators  have  bioavail  50%  
CD31  Which  ONE  of  the  following  beta-­‐blockers  is  selective  for  beta-­‐1   &  gain  higher  conc  in  chronic  oral  dosing.  Causes  Na  &  H2O  retention.  
receptors?  (No  other  details)   Duration  of  action  2-­‐6hrs  Elimination  1/2life  avg  3hrs,  87%  protein-­‐
bound,  Vd  4.2L/kg,  Cl  23ml/kg/min  (Sasada  &  Smith)  to  50ml/kg/min  
CD32  Which  of  the  follow  statements  about  hydrallazine  is   A  False  -­‐  mechanism  not  certain  but  probably  direct  activation  of  
(?true/false):   guanylate  cyclase  and  increase  in  cGMP  -­‐  leading  to  decreased  in  
A  Acts  via  alpha  1  receptors   intracellular  Ca++  and  vasodilation.    
B/C/D?   E  False  -­‐  duration  of  effect  2-­‐6hrs  
E  Has  a  duration  of  action  of  1-­‐2  hours  
CD33  Concerning  dobutamine   B  
A  Levo  has  alpha  1  antagonist  and  beta  agonist  effects   Dobutamine  is  a  synthetic  catecholamine  that  acts  as  a  selective  B1  
B  Levo  has  partial  alpha  agonist  effects  and  beta  effects   agonist.  Both  isomers  of  dobutamine  are  B  agonists,  whereas  at  alpha1  
C  is  a  pure  beta  agonist   receptors  these  isomers  exert  opposing  agonist  (levo)  and  antagonist  
D  ?   (dextro)  effects  
CD34  Adenosine   A  &  E  
A  Causes  AV  block  via  action  at  A1  receptors    
B  Causes  bronchoconstriction  via  A2  receptors   Effects  of  adenosine  via  A1,  A2  &  A3  receptors  (A  =  adenosine  NOT  
C  Causes  renal  vasodilation   alpha).  All  are  GPCR.  
D  Causes  profound  depression  of  the  SA  node   A1:  block  AV  conduction,  bronchoconstriction,  inhibition  of  transmitter  
E  Decreases  AV  transmission   release  at  many  CNS  &  PNS  synapses  
A2:  vasodilation  except  kidney  (which  gets  vasoconstriction),  inhibits  
platelet  aggregation,  stimulates  nociceptive  neurons,  
A3:  release  mast  cells  mediators  
 
SA  &  AV  node  by  A1  (adenosine1)  receptors  -­‐  opening  of  K  channels  -­‐  
hyperpolarisation  &  decrease  in  diastolic  depolarization  &  negative  
chronotropy.  
CD35  Mechanism  of  action  of  hydralazine:   C  
A  Selective  cerebral,  coronary,  renal  vasodilator    
B  Alpha  agonist   Cerebral,  coronary,  renal  &  splanchnic  circulations  have  more  
C  None  of  the  above   pronounced  vasodilatory  effects  but  does  cause  generalised  vasodilation  
D  ?  
CD36  [Jul00]  [Jul04]  Clonidine:   B  [Stoelting  +  Peck/Hill/Williams]  
A.  Causes  hypertension  and  tachycardia   Hypotension.  May  have  bradycardia  (suppression  of  endogenous  
B.  Causes  bradycardia   catecholamine  release).  CO  initially  decreased  then  returns  to  normal.    
C.  A  single  dose  given  orally  is  significantly  less  effective  then  an   Rapidly  &  almost  completely  absorbed  orally,  bioavailability  nearly  100%.  
intravenous  dose   Decrease  the  plasma  concentration  of  catecholamines  in  normal  patients  
D.  Counteracts  the  hypertensive  response  in  phaeochromocytoma   but  not  in  the  presence  of  phaechromocytoma.  
E.  ?  
CD36b  [Jul04]  Clonidine  can  cause  these,  except   B  
A.  Bradycardia   In  contrast  to  opioids,  doesn’t  cause  significant  respiratory  depression  
B.  Apnoea  
C.  Sedation  
D.  ?  

  17  
CD37  [Jul00]  [Jul04]  The  first  sign  of  sodium  nitroprusside  toxicity  is:  
B  
A.  Cyanide  toxicity   Cyanide  toxicity  should  be  suspected  in  any  patient  who  is  resistant  to  
B.  Tachyphylaxis   the  hypotensive  effects  of  the  drug  despite  maximum  infusion  rates,  or  a  
C.  Hypotension   previously  responsive  patient  who  becomes  unresponseive  to  the  
D.  ?   systemic  blood  pressure-­‐lowering  effects  (tachyphylaxis).  [Stoelting  p  
(see  also  [[CD02,  [[CD06)   356]  
Also  causes  increased  mixed  venous  PO2,  metabolic  acidosis,  CNS  
dysfunction.  
CD38  [Apr01]  Dexmedetomidine:   C  
A.  Alpha-­‐1  antagonist   Selective  alpha  2  agonists  (a2  1600:1  a1),  more  selective  than  clonidine  
B.  ?   (200:1).  Considered  to  be  a  full  agonist  at  a2  (clonidine  is  considered  a  
C.  Decrease  in  intraocular  pressure   partial  agonist).  
D.  Partial  alpha2  agonist   Has  been  demonstrated  to  decrease  intraocular  pressure  [BJA  article  
E.  Less  selective  than  clonidine   1992,  68  (6):  570]  
CD39  [Jul01]  [Jul04]  Amiloride:   B  
A.  Potassium  sparing  antidiuretic  which  blocks  the  aldosterone  receptor  Amiloride  is  a  K+  sparing  diuretic  that  acts  directly  on  renal  tubular  
B.  Blocks  luminal  sodium  channels  in  the  collecting  tubules   transport  mechanisms  in  DCT  &  CD  independent  of  aldosterone.  Diuresis  
C.  Increases  potassium  excretion.   characterized  by  increase  in  urinary  excretion  of  Na+,  Cl-­‐,  HCO3-­‐  &  
D.  Is  metabolised  by  the  liver.   increase  urinary  pH.  May  have  no  increase  or  decrease  in  K+  excretion  in  
E.  Has  a  short  elimination  half  time.   urine.  
Is  incompletely  absorbed,  is  not  metabolised,  elimination  half-­‐time  18hrs.  
[Stoelting  4th  ed  p492  +  Katzung  9th  ed  p250]  
CD40  [Jul01]  With  regard  to  sodium  nitrite  in  cyanide  (CN)  toxicity:   A  
A.  Causes  MetHb   Nitrites  (sodium  or  amyl  nitrite)  are  used  to  convert  oxyhaemglobin  to  
B.  Used  to  create  more  hydrocobalamin   methaemoglobin  which  has  a  higher  affinity  for  CN.  
C.  Used  to  displace  CN  from  Hb   Sodium  thiosulphate  provides  additional  sulphydryl  groups,  B12  is  
D.  Creates  more  sulfhydryl  groups   sometimes  used  for  hydrocobalamin,  dicobalt  edetate  chelates  CN-­‐  
[Peck/Hill/Williams  3rd  ed,  p248]  
CD41  [Jul01]  Methylxanthines:   C  most  correct  
++
A.  (Something  about  Ca  currents)   E  correct  
+
B.  (Something  about  K  currents)   ?  A  correct  
C.  Inhibit  adenosine  receptors   Methylxanthines  are  represented  by  caffeine,  theophylline  &  
D.  Decrease  plasma  glucose  level   theobromine.  Effects:  CNS  stimulant,  diuresis,  increase  myocardial  
E.  Cause  diuresis  by  acting  on  renal  tubules   contractility,  relax  smooth  muscle  (esp  airway).  MOA:  antagonism  of  
F.  Physically  addictive   receptor-­‐mediated  effects  of  adenosine.  [Stoelting  4th  ed,  p593]  
Caffeine  inhibits  ADH  secretion  -­‐  diuresis.  
 
Soph’s  additional:  Methylxanthines:  uncertain  mechanism  of  action.  ?via  
PDE  inhibition.  CVS  effects  via  inhibition  of  presynaptic  adenosine  
receptors  à  increased  catecholamine  release.  At  higher  concentrations  
?Ca  influx  due  to  increase  in  cAMP  via  PDE  inhibition.  They  are  also  weak  
diuretics  –  via  increased  GFR  and  reduced  tubular  Na  reabsorption  
(Katzung).  I  think  that  C  is  most  correct,  although  ?  A  correct,  ?E  correct  
?F  correct.  Fairly  sure  B  and  D  incorrect.  
CD42  [Feb04]  [Jul04]   C  
Which  is  the  initial  drug  to  use  in  the  treatment  of  ventricular    
fibrillation?   Adrenaline  
A.  Amiodarone   then  amiodarone  
B.  Lignocaine    
C.  Adrenaline   [Australian  resuscitation  council  website  www.resus.org.au]  
D.  Magnesium  
E.  Sotalol  
CD43  [Feb04]  All  are  side  effects  of  Thiazides  except:   B  
A.  Hypokalaemia   Thiazide  side  effects  include  hypokalaemic,  hypochloraemic  metabolic  
B.  Hypernatraemia   alkalosis,  hypomagnesaemia,  hyponatraemia.  May  have  effects  from  
C.  Impaired  carbohydrate  tolerance   these  (arrhythmias,  weakness,  ileus).  May  cause  hyperglycaemia  
D.  Pancreatitis   (aggrevate  DM),  hyperuricaemia  (exacerbate  gout).  Bendrofluazide  may  
precipitate  pancreatitis.  [Stoelting  4th  ed,  p487  +  Peck  3rd  ed,  p307]  
CD44  [Feb04]  Why  do  you  give  adrenaline  for  VF?   B  
A.  To  coarsen  fine  VF   Adrenaline  administered  in  cardiac  arrest  to  cause  peripheral  
B.  To  improve  coronary  blood  flow   vasoconstriction  &  may  facilitate  defibrillation  by  improving  myocardial  
C.  Increase  chronotropy   blood  flow  during  CPR.  [Australian  resuscitation  council  website  
www.resus.org.au]  

  18  
CD45  [Feb04]  Nitroprusside  toxicity:   Dicobalt  edetate:  chelates  CN-­‐  ions  
A.  Treat  with  ???  B.   Sodium  thiosulfate:  provides  sulfhydryl  groups  to  facilitate  conversion  of  
CN-­‐  to  SCN  (which  is  100  times  less  toxic  than  CN-­‐  but  still  toxic  esp  if  it  
accumulates)  
Nitrites  (sodium  nitrite/amyl  nitrite):  conversion  of  oxyHb  to  metHb,  
which  has  a  higher  affinity  for  CN-­‐  than  cytochrome  oxidase  
Vitamin  B12  can  be  used  as  prophylaxis  (but  not  in  acute  setting),  
complexes  CN-­‐  to  cyanocobalamin  
[Peck  3e  pp248-­‐249]  
 
• Treatment:  
1. Sodium  bicarbonate  to  correct  acidosis  
2. Sodium  thiosulfate  150mg/kg  to  act  as  sulphur  donor  
3. Sodium  nitrite  which  converts  Hb  -­‐  MetHb  
4. Dicobalt  edetate  or  Vit  B12a  which  chelates  cyanide  
 
CD46  [Jul04]  Which  of  the  following  is  a  sign  of  SNP  toxicity?   A  
A.  Tachyphylaxis   see  question  37  
B.  Decreased  mixed  venous  PO2  
C.  Sudden  decrease  in  arterial  PO2  
D.  ?Hypotension  
CD47  [Jul04]  Dihydropyridine  Ca  channel  blocker  causes  peripheral   A  
oedema  due  to   Dihydropyrimidines  include  nifedipine,  nicardipine,  nimodipine,  
A.  vasodilator  causing  redistribution  of  ECF   felodipine  &  amlodipine.  They  have  an  affinity  for  peripheral  arterioles.  
B.  has  a  mild  antidiuretic  effect,  and  therefore  easily  treatable  with   Dihydropyridines  not  uncommonly  cause  ankle  swelling,  possibly  because  
diuretic   arteriolar  dilatation  increases  capillary  pressure,  especially  in  the  feet  
C.  salt  and  water  retention  due  to  hypotension   where  venous  pressure  is  greatest  when  standing.  [Rang  4th  ed,  p276]  
D.  
CD48  [Jul04]  Isoprenaline   C  
A.  can  be  used  as  a  substitute  to  Metaraminol  for  treatment  of   Isoprenaline  =  Isoproterenol  (US  term)  
hypotension   Is  the  most  potent  activator  at  B1  &  B2  receptors.  In  clinical  doses  is  
B.  used  extensively  to  treat  ischaemic  heart  disease   devoid  of  alpha  action.  Metabolism  by  COMT  in  liver  rapid  -­‐  requires  
C.  cause  decrease  SVR   continuous  infusion.    
D.  cause  bradycardia   Clinical  uses:  heart  block,  bradydisarrhythmias,  bronchodilator.    
E.  ?   Effects:  ↑HR,  ↑cardiac  contractility,  ↑cardiac  automaticity,  ↓SVR  →  
net  effect  ↑CO  that  is  usually  sufficient  to  increase  SBP  but  may  ↓MAP  
&  ↓DBP  →  may  ↓coronary  flow  (poor  perfusion  pressure)  &  
compromise  pt  with  coronary  disease  (causes  increased  demand  at  same  
time  due  to  tachycardia).    [Stoelting  4th  ed,  p301]  
CD49  Which  one  of  the  following  is  NOT  an  adverse  effect  of   D  
amiodarone?   Causes  bradycardia/heart  block/arrhythmias  but  is  not  known  to  cause  
A.  Pulmonary  fibrosis   cardiomyopathy.  
B.  Photosensitive  rash    
C.  Corneal  microdeposits   Others  are  potential  side  effects.  
D.  cardiomyopathy   [Stoelting  4th  ed,  p382]  
E.  thyrotoxicosis  
CD50  The  beta  blocker  with  the  greatest  oral  bioavailability  is:   C  
A.  Atenolol   Bioavailability  %  
B.  Metoprolol   Pindolol  90  
C.  Sotalol   Sotalol  85  
D.  Labetalol   Timolol/metoprolol  50  
E.  Carvedilol   Atenolol  45  
Others:  ??Propranolol  ??Esmolol   Oxprenolol/acebutolol  40  
Propranolol/Carvedilol  30  
Labetalol  25  
Esmolol  0  
[Peck  3rd  ed,  p222  +  Katzung  11th  ed  p157]  
CD51  Dexmedetomidine   B  
A.  MAC  sparing  for  isoflurane  by  maximal  30%   Highly  selective  a2  agonist  (1600:1)  
B.  can  cause  bradycardia  &  sinus  arrest   In  humans,  Isoflurane  MAC  decreased  35-­‐48%  by  dexmedetomidine  (0.3-­‐
C.  increases  CBF   0.6ng/ml).  In  high  doses,  can  be  used  as  TIVA.  
D.  ?   Severe  bradycardia  may  follow  administration  &  cardiac  arrest  has  been  
E.  ?   reported.    
[Stoelting  4th  ed,  p344]  

  19  
CD52  [Jul08]  Acetazolamide:   C  
A.  maximum  increase  in  urine  pH  8  hours  after  oral  dose   Acetazolamide  is  a  carbonic  anhydrase  inhibitor  -­‐  binds  avidly  to  CA  
B.  maximum  safe  dose  causes  complete  absence  of  HCO3  reabsorption   enzyme,  noncompetitive  inhibition  principally  in  PT.  Excretion  of  H+  ions  
C.  maximum  safe  dose  decreases  HCO3  reabsorption  (?to)  45%   is  diminished  &  loss  of  bicarb  is  increased.  Cl-­‐  is  retained  by  kidneys  to  
D.  causes  hypochloraemic  acidosis   offset  bicarb  losses.  K+  excreted  in  exchange  for  Na+  in  DT  (as  H+  not  
E.  is  a  potassium  sparing  diuretic   available).  Net  effect  is  hyperchloraemic  metabolic  acidosis.    
Max  safe  dose  inhibits  85%  of  HCO3-­‐  reabsorption  at  PCT,  but  45%  
inhibition  for  whole  kidney  (continued  HCO3  reabsoprtion  by  CA  
independent  mechanism)  
[Stoelting,  4th  ed,  p494  +  Katzung  11th  ed,  p256]  
CD53  [Mar09]  Acetazolamide   None  of  these  
A.  Structurally  related  to  procainamide  and  may  have  anti-­‐arrhythmic   Procainamide  has  similar  effects  to  quinidine  but  is  less  vagolytic.    
activity  at  high  doses   Other  effects:  inhibit  formation  of  aqueous  humour  (for  glaucoma),  
B.  Something  about  metabolism   inhibit  formation  of  CSF,  inhibits  seizure  activity,  helps  in  management  of  
C.  ?   familial  periodic  paralysis  [Stoelting,  4th  ed,  p494]  
D.  ?  
CD54  [Mar09]  Pharmacokinetics  of  amiodarone:   E  if  is  increases  
A.  Oral  bioavailability  is  reliable   Poorly  absorbed  from  the  GIT,  oral  bioavailability  50-­‐70%.    
B.  Doses  must  be  reduced  in  renal  and  hepatic  failure   Hepatic  metabolism  produces  desethylamiodarone  (some  anti-­‐
C.  Omission  of  1  or  2  doses  can  lead  to  severe  consequences   arrhythmic  activity).  It  is  excreted  by  lachrymal  glands,  skin  &  biliary  tract.  
D.  Metabolism  is  via  ?hydroxylation/demethylation?   (Little  renal  excretion)  
E.  ?Increases/?decreases  refractory  period   Elimination  half  life  very  long  20-­‐100days  (could  probably  miss  several  
doses).    
MOA:  Blocks  K+  channels,  slows  rate  of  repolarisation  -­‐  increases  
duration  of  action  potential.  The  refractory  period  is  also  increased.  [Peck  
3rd  ed,  p239  
CD55  Sympathomimetics:   A  
A.  Phenylephrine  acts  only  on  alpha  receptors   Phenylephrine  is  only  an  alpha  agonist.  Metaraminol  has  alpha  and  beta.  
B.  Metaraminol  acts  only  on  alpha  receptors   Methoxamine  is  only  alpha.  
C.  Methoxamine  in  high  doses  acts  on  beta  receptors   [Stoelting,  4th  ed,  chapter  12]  
D.  Pseudoephedrine  is  an  isomer  of  ephedrine  
E.  ?  
CD56  Whice  ONE  of  the  following  is  True  about  vasopressin?   C  
A.  Slowly  metabolized  by  renal  peptidase   Vasopressin  is  an  exogenous  preparation  of    ADH.  
B.  Does  not  cause  coronary  vasoconstriction   Marked  splachnic  vasoconstriction  -­‐  can  be  used  in  bleeding  oesophageal  
C.  Causes  mesenteric  vasoconstriction   varicies  in  pt  with  liver  cirrhosis  &  portal  hypotension.    
D.  Increases  plasma  level  of  factor  VIII   Even  in  small  doses  may  produce  selective  vasoconstriction  of  coronary  
E.  Is  an  orally  active  derivative  of  ADH   arteries  -­‐  manifests  as  angina.    
Does  not  increase  plasma  concentrations  of  Factor  VIII,  von  Willebrand  
factor  antigen  of  ristocetin  co-­‐factor.  May  cause  platelet  aggregation  via  
V1  receptors.    
Rapid  renal  and  hepatic  metabolism  
[Stoelting,  4th  ed,  p473]  
CD57  Clonidine:   D  
A.  Dry  mouth  and  agitation  are  very  common  side  effects   Dry  mouth  may  occur  with  neuroaxial  treatment  but  is  rare,  agitation  
B.  Half  life  is  24-­‐48  hours   only  in  super  high  doses.    
C.  ?   Elimination  half-­‐time  9-­‐12hrs  
D.  Can  cause  severe  hypertension  if  withdrawn  abruptly  after  long  term   Abrupt  discontinuation  of  clonidine  may  result  in  rebound  hypertension.  
therapy  with  large  doses   The  usual  adult  daily  dose  is  0.2-­‐0.3mg  orally.  
E.  Therapeutic  dose  is  2-­‐5mg  per  day   [Stoelting,  4th  ed,  p340-­‐344]  
CD58  Beta  adrenergic  receptor  antagonists   B  
A.  Seldom  causes  inhibition  of  lipolyisis   BBlockers  -­‐  selective  competitive  inhibition,  reversible.    
B.  Causes  inhibition  of  gluconeogenesis  caused  by  adrenergic   Non-­‐selective  BBs  may  obtund  the  normal  blood  sugar  response  to  
stimulation  following  hypoglycaemia   exercise  &  hypoglycaemia.  May  mask  normal  symptoms  of  
C.  Does  not  mask  the  signs  of  hypoglycaemia   hypoglycaemia.  
D  Sudden  cessation  is  not  associated  with  rebound  effects   Lipid  metabolism  may  be  altered  -­‐  increased  triglycerides  &  reduced  high  
E.  There  is  no  evidence  of  cardiac  protection  for  high  risk  patients  pre-­‐ density  lipoproteins.  
operatively   May  get  up-­‐regulation  of  receptors  with  prolonged  use  (risk  of  rebound  
HTN)  
POISE  study  indicates  some  cardioprotection  in  high  risk  patients  
(possibly  higher  risk  of  stroke,  controversial  methodology)  
[Peck,  3rd  ed,  p223]  
CD59  Labetalol:   B  
A.  Beta  and  alpha  antagomisn  with  partial  agonist  activity  at  alpha  2   Combined  blockade:  specific  to  a1  receptors,  non  specific  at  b  receptors.  
receptors   [Peck,  3rd  ed,  p  226]  
B.  Beta  and  alpha  1  antagonist  
C.  Alpha  agonist  and  beta  1  antagonist  
D.  ?  
E.  ?  

  20  
CD60  GTN  is  helpful  myocardial  infarction  by:   A  
A.  Decreasing  left  ventricular  pressure  and  mean  arteriolar  pressure   Organic  nitrates  act  principally  on  venous  capacitance  vessels  and  large  
B.  Producing  methaemoglobinaemia   coronary  arteries  to  produce  peripheral  pooling  of  blood  and  decreased  
C.  improving  coronary  blood  flow  by  dilating  the  small  arterioles   cardiac  ventricular  wall  tension.  
D.  ?    
E.  ?   Methaemoglobinaemia  is  via  nitrites  but  is  used  in  cyanide  toxicity,  not  
AMI.  [Stoelting,  4th  ed,  p361]  
 
I  think  the  problem  with  C  is  that  it  is  the  option  is  small  arterioles  but  the  
major  target  of  GTN  is  the  LARGE  arteries/arterioles  
CD61  Which  of  the  following  could  cause  significant  adverse  reactions   E  
with  the  MAO-­‐i  selegiline?   Selegiline  is  a  2nd  gen  MAOI.  It  is  highly  selective  &  irreversible  inhibitor  
A.  Dopamine   of  MAO-­‐B,  used  for  antiparkinson  effect  (weak  alone,  moderate  when  
B.  Phenylephrine   adjunct  to  carbidopa-­‐levodopa).  
C.  Ephedrine   MAO-­‐B  enzyme  activity  is  one  of  the  principle  catabolic  pathways  for  
D.  Metaraminol   dopamine  in  CNS.  In  contrast  to  nonspecific  MAOIs,  does  not  result  in  
E.  None  of  the  above   life-­‐threatening  potentiation  of  the  efects  of  catecholamines  when  
administered  concurrently  with  centrally  active  amine.  Metabolism  of  
noradrenaline  in  peripheral  nerve  endings  is  not  altered  by  selegiline.  
[Stoelting,  4th  ed,  p584]  
A  consequence  of  MAOB  in  the  brain  is  reduction  in  overall  catabolism  of  
DA,  which  may  reduced  the  formation  of  potentially  toxic  free  radicals:  ?  
neuroprotective  effect.  Potential  interactions  with  pethidine  &  
serotonergic  drugs  (esp  TCA)  [Goodman  &  Gilman,  chapter  22]  
 
Soph’s  addit:  I  agree  with  you  Bron.  The  selective  MAOI  have  the  other  
MAO  (either  B  or  A)  to  metabolise  these  drugs.  Their  administration  with  
selegiline  should  not  cause  hypertensive  crisis.  Maybe  we  should  check  
this  one  with  an  anaesthetist??  
CD62  Mannitol:   A  
A.  Causes  loss  of  medullary  tonicity   Osmotic  diuretic.  Completely  filtered  at  the  glomeruli  &  none  
B.  Urine  hyperosmolar  compared  to  plasma   reabsorbed.  
C.  Site  of  action  is  PCT  and  DCT   Increase  in  renal  medullary  blood  flow  removes  NaCl  and  urea  from  renal  
D.  Tubular  fluid  is  isotonic  in  descending  loop  of  Henle   medulla,  thus  reducing  medullary  tonicity.  Under  some  circumstances,  
prostaglandins  may  contribute  to  renal  vasodilation  &  medullary  washout  
induced  by  osmotic  diuretics.  
Act  both  in  PT  and  LOH,  the  latter  being  the  primary  site  of  action.  
[Goodman  &  Gilman,  chapter  25]  
CD63  Clonidine  side  effects   A  best  of  causes  
A.  Sedation   B  best  if  “all  except”  
B.  Nausea  and  vomiting   Could  argue  anxiogenic  &  delerium  in  high  doses.  
C.  ?   Unlike  opioids,  does  not  produce  depression  of  ventilation,  pruritus,  
D.  ?   nausea,  vomiting  or  delayed  gastric  emptying.  Urinary  retention  is  
E.  delirium   uncommon.  
Clonidine  effects  (good  and  bad):  
-­‐ Antihypertensive  
-­‐ sedation  
-­‐ decrease  MAC  
-­‐ analgesic  
-­‐ treatment  of  withdrawal  
-­‐ xerostomia  
-­‐ protection  against  perioperative  MI  
-­‐ Attenuate  response  to  surgical  stimuli  
-­‐ inhibits  thermoregulatory  control  
-­‐ retention  of  water  and  sodium  
-­‐ skin  rashes  
-­‐ impotence  
-­‐ rebound  hypertension  
[Stoelting,  4th  ed,  p340-­‐344]  
 

   

  21  
Endocrine  pharm  
EN01  [Mar96]  [Jul97]  Chlorpropamide:      
A.  Inhibits  ADH  secretion      
B.  Has  a  short  duration  of  action  (?  Half-­‐life  <  12]]  hrs)     ANSWER:  D  best,  C  possible  
C.  Increases  glucose  entry  into  cells     A  Yes  as  per  PHW,  No  as  per  Goodman  
D.  Is  prolonged  in  renal  failure     B  NO  –  long  t½    
  C  Yes  –  sulphonylureas  increase  insulin  release  from  pancreas  à  
increases  glucose  entry  into  cells  
D  –  Yes  (see  below  and  as  per  Goodman)  
 
PHW:  Chlorpropamide  is  a  sulphonylurea  with  duration  of  action  27-­‐
72hrs.  It  is  partially  reliant  on  renal  elimination  .  This  combined  with  long  
t½  put  elderly  at  high  risk  hypoglycaemia.  It  can  cause  facial  
flushing/vomiting  following  alcohol  and  may  rarely  enhance  ADH  
secretion  à  hyponatraemia.    
 

EN02  [Jul97]  [Jul01]  Sulphonylureas:     ANSWER:  

A.  High  incidence  of  lactic  acidosis     02:  E  
B.  Good  in  patients  with  depleted  insulin  stores     01  version:  D  
C.  Metformin  &  phenformin  are  examples     .    
D.  Increased  glucose  utilisation  in  the  peripheries     Stoelting:  Sulphonylureas  work  by  increases  release  of  insulin  from  
E.  Are  related  to  sulphonamides     pancreas  (no  role  in  insulin  deplete).  The  don’t  increase  utilisation  of  
  glucose,  they  simply  increase  insulin  to  increase  glucose  UPTAKE  but  not  
Jul  01  version:  With  regards  to  sulfonylureas:     usage.  They  are  derivatives  of  sulphonamides.  They  are  weakly  acidic  
A.  Work  effectively  if  Insulin  stores  depleted     and  are  highly  protein  bound  (90-­‐98%)  principally  to  albumin.  
B.  Cause  a  lactic  acidosis     (Metformin  and  phenformin  are  biguanides).  High  risk  of  lactic  
C.  Tolbutamide,  (something  else),  phenylformin  are  examples  (?   acidaemia  with  biguanides  
Spelling)      
D.  Highly  protein  bound      
E.  ?      
   
 

EN03  [Jul01]  Glipizide  is:      

A.  A  biguanide      
B.  Half  life  4-­‐6hrs     ANSWER:  B,  E  or  F  best    
C.  Causes  metabolic  acidosis  /lactic  acidosis     Stoelting:  Glipizide  is  a  sulphonylurea  with  t  ½  4-­‐7hrs.  It  stimulates  
D.  Not  contraindicated  in  hepatic  failure     insulin  secretion  causing  increased  glucose  uptake  and  suppression  of  
E.  Highly  bound  to  albumin     hepatic  glucose  output.  Liver  metabolism  is  extensive  (inactive  
F.  Is  ineffective  in  patients  with  low  insulin  stores     metabolites,  caution  in  liver  failure).  Sulphonylureas  are  highly  protein  
  bound  and  are  ineffective  in  patients  with  low  insulin  stores.  Glipizide  
has  mild  diuretic  effect.  

  22  
 General  pharm  
GP01.  A  drug  is  given  at  a  dose  of  50  mg/kg  to  a  70  kg   C  
man.  The  plasma  concentration  after  giving  it  is  10  
mg/ml.  The  elimination  half-­‐life  is  8  hours.  Clearance    
would  be:  
Vd  =  dose/conc  
A.  1.3  l/h  
Cl  =  0.69x3  x  Vd  /  t1/2  
B.  3  l/hr  
 
C.  0.03  l/hr  
Vd  
D.  125  l/hr   =  dose  /  concentraion  
=  3500  mg/10  mg/ml  
=  350  ml  
 
Clearance  
=  0.693  x  Vd  /  t1/2  
=  0.693  x  350  ml  /  8  hrs  
=  30  ml  /  hr  
=  0.03  L  /  hr  
Therefore  answer  C  is  correct  

GP02.  A  drug  is  given  orally  and  95%  absorbed.  Only   C  

25%  reaches  the  general  circulation  due  to  hepatic  
first  pass  metabolism.  If  hepatic  blood  flow  is    
1500ml/min,  the  hepatic  clearance  is:  
HER  =  ([inflow]  -­‐  [outflow])  /  [inflow]  
-­‐ 400  ml/min  
Hep  Cl  =  HER  x  Q  
-­‐ ?  
-­‐ 1100ml/min    
-­‐ ?  
Hepatic  clearance  =  Hepatic  blood  flow  (QH)  x  Hepatic  extraction  ratio  (EH)  
-­‐ 1425  ml/min  
=  1500  x  ([0.95  –  0.25]/0.95)  =  1105  mls/min  

GP03  Histamine  release   Histamine  is  low  MW,  natural  hydrophilic  amine.  Acts  via  GPCR  +  is  important  mediator  
of  inflammation  in  allergy  (released  in  antigen-­‐ab  reactions/drugs).  Mast  cells  &  
(no  other  details)   basophils  contain  histamine.  Does  not  easily  cross  blood-­‐brain  (minimal  CNS  effect).  H1  
receptor  -­‐  smooth  muscle  contraction/pruritis/sneeze.  H2-­‐  gastric  acid  secretion/incr  
HR.  H3  in  heart  

GP04.  Rectal  administration  of  drugs:   B  -­‐  true  because  of  different  drainages  of  anus.  

-­‐ Gives  predictable  blood  levels   Variable  absorption  &  metabolism  depending  on  where  it  was  administered  to.  

-­‐ From  lower  1/3rd  avoids  first  pass  &  upper  2/3rds    
doesn’t  
-­‐ None  undergoes  first  pass  metabolism  
-­‐ All  of  it  undergoes  first  pass  metabolism  

GP05.  LD50  is:   A  

-­‐ Median  lethal  dose   LD50  is  median  lethal  dose.  

-­‐ Determined  in  phase  I  clinical  trial   Testing  in  phase  0.  (Phase  1  is  normal  human  volunteers).  
-­‐ Determined  from  log-­‐dose  response  curve  
Determined  from  quantal  dose-­‐response  curves.  
-­‐ Dose  causing  death  in  50%  of  animals  within  ?1/?4  
hours  
F  is  the  therapeutic  index.  
-­‐ Half  the  mean  lethal  dose  
-­‐ Best  expressed  as  a  ratio  of  lethal  dose  in  50%  of  

  23  
 animals  to  effective  dose  in  50%  

GP06  Which  ONE  of  the  following  crosses  the  blood-­‐ B  

brain  barrier?  
From  Stoelting:  BBlockers  cross  BBB  to  produce  side  effects  
A.  GABA  
Sux  -­‐  charged  &  doesn’t  x,  but  has  indirect  effect  on  brain  fn  
A. Propranolol  
Edrophonium  -­‐  quaternary  amine  
B. Suxamethonium  
C. Edrophonium   Dopamine  &  GABA  cannot  cross  
D. Dopamine    
GP07  With  regard  to  drug-­‐receptor  binding:   A  

A. A  competitive  antagonist  has  no  intrinsic  activity   Affinity  is  how  avidly  binds  the  receptor,  not  the  response  produced.  

B. A  partial  agonist  has  less  receptor  affinity  than  a  full   KD  is  the  equilibrium  dissociation  constant.  The  affinity  constant  is  the  reciprocal  of  KD.  
agonist  
C. KD  is  maximal  intrinsic  efficacy  

GP07b  A  partial  agonist:   C  

A. Always  antagonises  a  full  agonist   May  antagonise  a  full  agonist  (depends  on  how  may  receptors  are  occupied  by  each)  

B. Can  never  be  used  to  antagonise  a  full  agonist    

C. Has  a  dose  response  curve  similar  to  that  of  a  full  
agonist  in  the  presence  of  a  non-­‐competitive  
antagonist.  
D. D?  

GP08  Placental  transfer  of  drugs:   E  

-­‐ Increases  in  late  pregnancy    

-­‐ Increases  late  because  of  decreased  albumin   A  The  placenta  is  more  permeable  in  early  pregnancy  
-­‐ Do  not  cross  if  MW  >600  daltons  
B  No  
-­‐ Lipid  soluble  drugs  diffuse  through  placenta  depending  
on  concentration  gradient  
C  False  -­‐  drugs  100-­‐500  cross  easily,  500-­‐1000  cross  with  difficulty,  >1000  will  not  cross  
-­‐ Increased  diffusion  if  greater  plasma  protein  binding  in  
fetus   D  –  No.  Rate  of  diffusion  is  more  dependent  on  conc  gradient  

E  -­‐  true  -­‐  high  protein  binding  in  fetus  ↑  drug  transfer  across  placenta  (lower  conc  
difference  –  Fick’s  law!)  

GP09  Regarding  pharmacokinetics:   E  ?  

A. ?    

B. Half-­‐life  is  inversely  proportional  to  clearance   B  correct  -­‐  Cl  =  0.693  x  Vd  /  Cl  
C. ?  
D  True  in  zero  order  kinetics.  Steady  state  maintenance  dose  =  clearance  x  plasma  conc  
D. Half  life  is  proportional  to  steady  state  
E. B&D   (and  therefore  E)  

GP10  An  ether  bond:   A  

A  Formed  from  condensation  of  2  alcohols    

B  Hydroxyl  group  on  middle  bond   A  ROH  +  R’OH  =  H20  +  R-­‐O-­‐R’    

C.  ?   B  wrong:  an  ether  bond  is  a  link  between  2  carbon-­‐containing  groups  R-­‐O-­‐R’.  

  24  
 GP11  The  NMDA  receptor   C  

A. Ketamine  is  an  agonist    

B. Requires  glycine  as  a  modulating  protein  to  have  its  

effect   A. wrong,  antagonist  

C. Mg2+  blocks  the  receptor   B. wrong  -­‐  amino  acid  

D. Is  not  permeable  to  calcium   C. true  

D. false  -­‐  permeable  to  Ca,  Na,  K  

GP12  Activated  charcoal:   D  

-­‐ Should  be  given  with  sorbitol   Sorbitol  causes  vomiting  &  diarrhoea  -­‐  may  not  be  desired  (same  as  ipecac)  

-­‐ Is  not  effective  against  theophylline   Not  effective  against  corrosive  agents,  alcohols,  misc  (boric  acid,  iron,  lithium),  and  
-­‐ Should  be  given  with  ipecac   petroleum  products.  (Avoid  CAMP  BAIL  -­‐  where  BAIL  covers  misc  ones)  
-­‐ Should  be  given  in  a  drug:charcoal  ratio  of  1:10    

GP13  Therapeutic  index   E  

A  Easy  to  determine  in  humans   Not  determined  in  humans  -­‐  done  in  animals  

B  ?  

C  ?  

D  ?  

E  Derived  from  the  LD50/ED50  

GP14  A  basic  drug  with  a  pKa  of  8.7   C  

A  ?    

B  ?   "Bases  ionised  Below,  Acids  ionised  Above"  

C  will  be  predominantly  ionised  at  plasma  pH  

GP15  Oxygen  toxicity   B  -­‐  can  cause  toxicity  if  this  is  not  superacute  exposure  

A  Causes  convulsions  at  less  than  100kPa    

B  Causes  lipid  peroxidation  at  less  than  100kPa   Need  kPa  >200  for  CNS  toxicity  

GP16  With  regard  to  log/dose  response  curves:   A  –  that’s  why  they’re  created!  For  easier  comparison  

A  The  response  is  fairly  linear  of  the  20%-­‐80%  range  

B  The  dose  is  fairly  linear  over  the  20%-­‐80%  range  

C  The  ED50  &  slope  are  characteristic  for  each  drug  

D  &  E  ?  

GP18  With  regards  to  diffusion  through  a  membrane:   B  

A  Directly  proportional  to  thickness    

B  Inversely  proportional  to  thickness   Diffusion  =  (Area  x  pressure  gradient  x  solubility)  /  (thickness  x  MW)  

C  Inversely  proportional  to  surface  area  

  25  
D  Inversely  proportional  to  concentration  difference  

E  ?  

GP19  Which  of  the  following  act  via  ligand  gated   D  

channel?  
Metaclopramide  at  5HT3  GPCR,  phenylephrine  at  alpha1  Gq,  morphine  at  mu  GPCR,  
A  Metaclopramide   vecuronium  acts  on  nicotinic  ACh  receptor,  salbutamol  B2  receptor  

B  Phenylephrine  

C  Morphine  

D  Vecuronium  

E  Salbutamol  

GP20  Zero  order  kinetics  means:   C  

A  &  B  ?    

C  Drug  elimination  at  a  constant  rate  regardless  of   C  is  zero  order,  D  is  first  order  
dose  

D  Elimination  half  time  will  vary  according  to  dose  

E  ?  

GP21  All  exist  as  racemic  mixtures  except:   B  

A  Thiopentone   Lignocaine  is  achiral  and  does  not  have  enantiomeric  forms,  others  all  chiral  
compounds.  
B  Lignocaine  
 
C  Bupivucaine  

D  Isoflurane  

E  Enflurane  

GP22  Clearance  of  a  drug  with  a  high  hepatic   Both  are  true!  
extraction  will  be  
Possibly  A  is  “more  true”  -­‐  shock  always  decreases  hepatic  flow,  high  output  usually  
A  Decreased  in  shock   increases  hepatic  flow.  

B  Increased  in  high  output  states   If  HER  is  high,  clearance  of  drug  depends  on  blood  flow,  whereas  changes  in  enzyme  
activity  will  have  little  effect  

GP23  Chemoreceptor  trigger  zone   A  

A  Contains  5HT3  and  D2  receptors   Chemoreceptor  trigger  zone  receptors  for  5HT3,  histamine,  muscarinic,  D2,  opioids.  

B  Not  involved  in  inner  ear  mediated  nausea   Motion  can  stimulate  equilibrium  receptors  in  inner  ear  which  may  also  stimulate  
chemoreceptor  trigger  zone  
C  ?  

GP24  Glutamate   A  

A  Dissociates  slowly  from  the  NMDA  receptor   Excitatory  transmitter,  binds  NMDA  &  AMPA  &  kainate,  does  dissociate  slowly  from  
NMDA  receptor  
B  does  not  act  at  AMPA  and  kainite  receptors  

  26  
C  Inhibitory  neurotransmitter  in  CNS  

D  ?  

GP25  Regarding  pharmacokinetics  in  pregnancy:   B  -­‐  true  

A  Paracetamol  uptake  increased   Uptake/absorption  fairly  unchanged,  decreased  protein  binding  increases  hepatic  
clearance.  
B  Increased  sensitivity  and  faster  onset  with  
thiopentone    

C  hepatic  clearance  decreased  by  decreased  protein  

binding  

GP26  Which  is  an  antagonist  at  the  NMDA  receptor?   D  -­‐  marketed  primarily  as  an  antitussive,  is  an  antagonist  of  the  glutamatergic  NMDA  
receptor.  
A  Dexamethasone  
 
B  Dextropropoxyphene  
A  synthetic  glucocorticosteroid  
C  Dexmedetomidine  
B  centrally  acting  synthetic  opioid  
D  Dextromethorphan  
C  full  alpha  2  agonist  
E  Dexmethamphetamine  
D  sympathomimetic  

GP27  Comparing  dexamethasone  and  hydrocortisone:   D  

A  Both  are  endogenous  hormones    

B  Dexamethasone  has  8x  potency  of  hydrocortisone   Dexa  -­‐  synthetic,  25x  potency  of  hydrocort,  very  little  mineralocorticoid    

C  Both  have  mineralocorticoid  activity   Hydrocort  needs  additives  to  make  H2O  soluble  

D  Dexamethasone  is  the  only  water-­‐soluble  compound  

GP28  A  drug  has  a  hepatic  extraction  ratio  of  0.7  and  is   D  
30%  absorbed,  what  is  the  bioavailability?  
 
A  0.3  
Oral  bioavailability  =  fraction  of  drug  reaching  systemic  circulation  compared  with  same  
B  0.7   iv  dose  

C  0.21   =  fraction  absorbed  x  fraction  remaining  after  hepatic  extraction    

D  0.09   F  =  fx(1-­‐ER)  

E  0.03   Or  

F  =  Cls  /  Clo  (Cls  =  systemic  clearance,  Clo  =  oral  clearance)  

=  0.3  x  (1  -­‐  0.7)  

GP29  Which  of  the  following  drugs  cannot  cross  the   E  

BBB?  
Ondans  cross  to  act  on  central  5HT4.  
A  Ondansetron  
Scopolamine  is  an  anticholinergic  with  a  tertiary  amine  structure  (like  atropine).  
B  Scopolamine  

  27  
C  Metaclopramide   Metaclop  acts  on  central  5HT3,  droperidol  acts  via  central  D2  blockade.  

D  Droperidol   Domperidone  -­‐  peripheral  D2  blockade  

E  Domperidone  

GP30  With  regard  to  LD50   C    

A  Is  the  mean  lethal  dose  in  animals    

B  Something  about  probit’s  relation  to  standard   Given  increasing  doses  of  14  days  or  until  50%  of  the  animals  die  
deviation  
 
C  Animals  are  given  increasing  doses  of  a  drug  until  
they  die   A  is  wrong  as  it  is  the  median  lethal  dose  

D  ?  

E  Something  about  log  concentrations  being  plotted  

against  something  using  probits  to  linearize  the  data  
for  humans  

GP30b  Which  is  true  for  LD50?   D  and  E  

A  Probit  score  of  5  means  it  is  5  SD  away  from  the    
median  
D  quantal  dose  response  curve  sound  right  as  we  re  looking  at  population  %  effect  to  
B  Mean  lethal  dose   drug  (ED50or  LD50  in  this  case)  as  opposed  to  graded  dose  response  curves  which  look  
at  an  individual  response  eg  muscle  relaxants  and  95%  reduction  in  twitch  height  
C  Calculated  from  graded  dose-­‐response  curves   (EC50).  [goodman]  

D  Calculated  from  quantal  dose-­‐response  curves  

E  Animals  are  given  increasing  doses  of  a  drug  until  

they  die  

GP31  Which  is  not  a  ligand  gated  channel?   A  -­‐  it  is  GPCR  -­‐>  note  this  question  probably  asking  which  is  not  linked  to  ion  channel  
directly  (ionotropic)?  Since  a  receptor  is  something  that  binds  a  ligand  by  definition  
A  Alpha2  receptor  
 
B  5HT3  receptor  
Ion  channels:  gated  /  ungated  
C  Nicotinic  cholinergic  receptor  
§ Gated:  ligand  /  voltage  /  2nd  messenger  /  mechano  
D  GABA  receptor    
Receptors:  ionotropic,  metabotropic,  nuclear  
E  NMDA  receptor  
§ Ionotropic  receptors  are  directly  linked  to  ion  channels  
§ Metabotropic  receptors  act  via  second  messengers  
 
G-­‐proteins  (assoc  with  GPCR)  

§ mainly  affect  second  messangers  (metabotropic)  

§ but  can  also  directly  affect  ion  channels  eg  Kir  (ionotropic)  
 

§ Adrenoreceptors  are  metabotropic  

§ 5-­‐HT3  receptors  are  ionotropic  (all  the  others  are  metabotropic)  
§ Nicotinic  receptors  are  ionotropic  (unlike  muscarinic  which  are  metabotropic)  
§ GABAa  receptor  is  ionotropic  (but  GABAb  is  metabotropic)  
§ NMDA  receptor  is  ionotropic  (but  also  voltage  sensitive)  

GP32  G  proteins:   B  

  28  
A.  Always  have  3  subunits    

B.  Alpha  subunit  has  intrinsic  GTPase  activity   A  –  small  G  proteins  have  only  alpha  subunit  

C.  One  G  protein  only  attached  to  one  G  protein   C  -­‐  ?true  

coupled  receptor  
D  –  no,  this  is  the  receptor  
D.  Spans  membrane  7  times  

GP33  [Aug11]  When  is  the  safest  time  to  give  a  drug  to   E  
a  lactating  mother?  
 
A.  3  -­‐  4  hours  before  breastfeeding  

B.  Immediately  before  breastfeeding   "If  the  nursing  mother  must  take  medications  and  the  drug  is  a  relatively  safe  one,  she  

C.  Immediately  after  breastfeeding   should  optimally  take  it  30-­‐60  minutes  after  nursing  and  3-­‐4  hours  before  the  next  
feeding."  
D.  30  -­‐  60  minutes  after  breastfeeding  
 -­‐from  Katzung  11th  ed,  Ch59  
E.  Either  A  or  D  

GP34  [Aug11]  Which  of  the  following  drugs  has  low   E  –  Aspirin  
first  pass  metabolism  
 
A.  Lignocaine  
st
Notable  drugs  that  experience  a  significant  1  pass  effect  are  imipramine,  morphine,  
B.  Morphine   propranolol,  buprenorphine,  diazepam,  midazolam,  metoclopramide,  demerol,  
cimetidine  and  lignocaine  
C.  Metoclopramide  
 
D.  Midazolam  
Aspirin  has  oral  bioavailability  of  70%  
E.  Aspirin  

GP35  [Aug11]  All  are  secreted  by  the  proximal  tubule  § A  -­‐  Diazepam  is  not.  
in  the  kidney  except:   § B  -­‐  Morphine  is  
§ C  -­‐  Probenicid  is  
A.  Diazepam  
§ D  -­‐  Penicillin  -­‐  main  mechanism  of  clearance  
B.  Morphine   § E  -­‐  Frusemide  -­‐  is  part  of  it's  mechanism  of  action  

C.  Probenicid  

D.  Penicillin  

E.  Frusemide  

GP36  [Aug11]  Elimination  coefficient  Units  (Repeat)   Neither,  see  below  

A.  ?  

B.  mcg/ml  

C.  mg/ml  

D.  ?  

E.  ?  

  29  
GP36b  [Feb12]  The  units  of  rate  constant  k  are?   D  

A.  mg/min    

-­‐1
B.  mcg/kg/min   Assuming  first  order  kinetics  though.  Answer  is  always  time    

C.  min  
-­‐1
D  min  
-­‐1
E.  ml  

GP37  [Aug11]  Which  drug  reversibly  inhibits  platelet   Answer:  diclofenac  

aggregation?*  Repeat*  
§ Aspirin  covalently,  ie.  irreversibly  binds  to  cox-­‐1  
A.  clopidogrel   § Diclofenac  reversibly  binds  to  cox-­‐1  
§ clopidogrel  binds  irreversibly  to  platelet  ADP  receptors,  thus  inhibiting  ADP  activation  
B.  warfarin  
of  the  GPIIb/IIIa  complex  

C.  [[heparin]  
§ Heparin  does  not  affect  platelet  function-­‐  is  involved  in  clotting  cascade  
§ Warfarin  does  not  affect  platelet  function  -­‐  is  involved  in  clotting  cascade  
D.  diclofenac  

E.  aspirin  

[[GP37]b  [Feb08]  Which  of  the  following  causes   Answer:  diclofenac  

reversible  inhibition  of  platelet  function?  
§ Aspirin  covalently,  ie.  irreversibly  binds  to  cox-­‐1  
A.  aspirin   § Diclofenac  reversibly  binds  to  cox-­‐1  
§ clopidogrel  binds  irreversibly  to  platelet  ADP  receptors,  thus  inhibiting  ADP  activation  
B.  heparin  
of  the  GPIIb/IIIa  complex  

C.  warfarin  
§ Heparin  does  not  affect  platelet  function-­‐  is  involved  in  clotting  cascade  
§ Warfarin  does  not  affect  platelet  function  -­‐  is  involved  in  clotting  cascade  
D.  diclofenac    

E.  clopidogrel  

GP37c  Which  one  causes  reversible  impairment  of  

platelet  function?  

A.  Aspirin  

B.  diclofenac  

C.  clopidogrel  

D.  heparin  

E.  warfarin  

   

  30  
Haem  pharm  
MD03  [Mar96]  [Jul97]  [Jul98]  Regarding  the  plasma   Answer  
half-­‐life  of  heparin:     Part  1:  D  
7A.  Clearance  affected  by  warfarin     Part  2:  A  
B.  Depends  on  site  of  injection      
C.  Less  for  low  MW  heparins     -­‐ LWMH  have  longer  t  ½  elimination  
D.  Depends  on  dose  given     -­‐ Heaprins  t  ½  elim  depends  on  dose  given  (increasing  dose  à  increases  t  ½  
  elim)  
MD03b  [Jul97]  Heparin:     -­‐ Acts  via  enhancing  activity  of  anti-­‐thrombin  III  thereby  inhibiting  thrombin  
A.  Has  a  half  life  dependent  on  dose     and  ACTIVATED  factors  X,  XII,  XI,  IX  (answer  suggest  inactivated  factors)  
B.  Inactivates  factors  XII,  XI,  X,  IX     -­‐ Also  inhibits  platelet  function  
C.  ?      
D.  ?    
(see  also  [[MD49)  
MD05  [Mar96]  Aspirin:     Answer:  C  +  D  
A.  At  low  doses  inhibits  prostacyclin     Aspirin:  
B.  Reversibly  inhibits  lipoxygenase     At  low  doses  it  inhibits  the  synthesis  of  PGI  (not  PGI  itself).    
C.  Irreversibly  inhibits  cycloxygenase     It  irreversibly  binds  to  and  inhibits  COX  via  acetylation  (ipoxygenase  pathway  intact).  
D.  Can  cause  asthmatic  reactions   Can  trigger  asthma:  incraesed  production  of  leukotrienes  à  bronchospasm  +/-­‐  
hypotension.  
 
  Answer:  D  
MD10  [Mar97]  [Jul02]  Thrombocytopaenia  is  a  side-­‐  
effect  of  which  ONE  of  the  following:     All  are  cytotoxic  drugs  and  therefore  effect  cells  with  rapid  turnover  (platelets).    
A.  Busulphan     Busulfan:  prolonged  thrombocytopenia  
B.  Cis-­‐platin     Cisplatin:  transient  thrombocytopenia  
C.  Methotrexate     Methotrexate:  occurs  at  5-­‐7/7  post  administration,  then  rapid  recovery.  
D.  All  of  the  above    
E.  ?    
 
MD21  [Jul98]  [Jul99]  [Mar02]  Streptokinase:     ANSWER:  D  (also  C)  
A.  Acts  on  circulating  plasmin   Wrong:  A,B,E  
B.  When  administered  IV  causes  increased  blood   Streptokinase  is  a  protein  produced  by  B-­‐haemolytic  streptococci.  It  is  not  an  enzyme  
pressure?   and  does  not  convert  plasminogen  to  plasmin  by  proteolytic  cleavage.  Instead  it  binds  
C.  Is  significantly  more  efficacious  in  preventing   non-­‐covalently  to  plasminogen,  converting  it  to  a  plasminogen-­‐activator  complex  that  
mortality  if  given  within  1  hour  of  onset  of  chest   acts  on  other  plasminogen  molecules  to  generate  plasmin.  T  ½  elim  23  minutes.  Infusion  
pain,  compared  with  being  given  within  3-­‐6  hours?   can  decrease  SVR  and  cause  hypotension.  It  is  not  fibrin  specific  and  can  produce  
D.  Is  significantly  more  effective  in  preventing  death   systemic  thrombolytic  state.  Can  also  stimulate  antibody  production  and  subsequent  
from  MI  when  used  in  combination  with  aspirin?   allergic  reactions/fever.  Anti-­‐streptococcal  antibodies  induce  amnestic  response  that  
E.  Is  not  useful  in  treatment  of  lower  limb  DVT?   makes  repeated  treatment  difficult  or  impossible  for  months  to  years  after  initial  
  treatment.  Only  marker  of  efficacy  is  thrombin  time  (if  not  prolonged  in  few  hours  of  
starting  treatment  not  going  to  work  due  to  high  titre  of  antistrep  antibodies).  
 
GISSI  Study:  47%  reduction  mortality  if  given  within  1hr  onset  chest  pain  (17%  if  at  6hrs).  
ISIS:  53%  reduction  mortality  if  streptokinase  +  aspirin  within  4  hours  (35%  streptokinase  
alone).    
 
MD25  [Mar99]  Phenylbutazone:     ANSWER:    
A.  Interferes  with  heparin  metabolism     Part  1:  B  
B.  Increases  warfarin  plasma  concentration     Part  2:  A  (?better  than  C)  
C.  Decreases  warfarin  plasma  concentration      
D.  Reduces  the  elimination  of  warfarin     Phenylbutazone  is  an  anti-­‐inflammatory  drug  used  in  acute  gout  +  rheumatoid  arthritis.  
  Toxicity  so  do  not  use  for  >7days.  Absorbed  rapidly  +  completely  from  GIT.  Protein  
July  2000  version:  Phenylbutazone's  effect  on  the   binding  98%.  Metabolism  in  liver  extensive  glucuronidation,  hydroxylation  to  active  
coagulation  system  are  due  to:     metabolites  (oxyphenbutazone).  Excreted  in  urine.  T  ½  elim  =  50-­‐100hrs.  SE  are  not  
A.  Binding  to  albumen,  displacing  warfarin     uncommon:  anaemia,  agranulocytosis,  N/V,  epigastric  discomfort,  rahses.  Na  retention  
B.  Inhibiting  warfarin  metabolism     due  to  its  direct  action  on  renal  tubules.  Displaces  other  highly  protein  bound  drugs  such  
C.    ?  some  interaction  with  aspirin     as  warfarin,  OHG,  sulfonamides.  Displaces  thyroid  hormone  from  protein  binding  sites  
D.    ?  effect  on  platelets   complicates  TFT  interpretation.  It  also  decreases  uptake  of  iodine  by  thyroid  gland.  
Increased  bleeding  if  phenylbutazone  is  co-­‐administed  with  warfarin  or  aspirin.    
 
MD27  [Jul98]  [Jul99]  [Jul00]  Aspirin:     ANSWER  
A.  Greatest  absorption  is  from  the  stomach     Part  1:  C  
B.  Peak  plasma  level  is  achieved  in  30]]  minutes     Part  2:  F  
C.  Has  cross-­‐reactivity  with  all  NSAIDs      
D.  Half-­‐life  4  hours     Aspirin  (acetylsalicylic  acid):  irreversibly  acetylates  COX  à  decreased  synthesis  and  
  release  of  prostaglandins.  Relatively  weak  inhibitor  of  renal  prostaglandin  synthesis.  
July  2000  version:  Aspirin:     Does  not  interact  with  opioid  receptors  and  has  little  effect  on  histamin/5HT  release.  
A.  Plasma  half-­‐life  4  hrs     Rapidly  hydrolysed  to  salicylic  acid  which  inhibits  PG  synthesis  in  a  non-­‐acetylation  way.  
B.  Peak  plasma  concentration  within  10mins  of  oral   Rapidly  absorbed  mainly  from  small  intestines,  lesser  extent  in  stomach.  Rate  of  

  31  
administration     absorption  depends  on  dissolution  rates  of  the  administered  tablet  and  gastric  emptying  
C.  Requires  conversion  to  salicylic  acid  for  activity     time.  If  gastric  pH  increased  à  more  drug  is  ionised  à  decreased  rate  of  absorption.  
D.  ?  is  more  ??  than  salicylic  acid     Food  slows  absorption.  Peak  plasma  levels  occur  in  1  hour.  Aspirin  in  effervescent  
E.  Better  absorption  if  food  in  stomach     preparations  have  more  rapid  absorption  high  plasma  concs,  less  GI  irritation.  Has  cross-­‐
F.  Cross  reactive  sensitivity  with  all  NSAIDs   reactivity  with  all  NSAIDs.  
 
Metabolism:  rapidly  hydrolysed  in  liver  to  salicylic  acid  (active).  Salicylic  acid  is  also  
metabolism  in  liver  via  glycine  conjugation  à  renal  excretion  (renal  excretion  increased  
in  alkaline  urine).  T  ½  elim  =  15-­‐20mins  aspirin,  2-­‐3hrs  salicylic  acid.  Peak  plasma  
concentration  of  aspirin  must  be  shorter  than  its  t  ½  elim  (ie  <15-­‐20  mins).  Peak  plasma  
salicylic  acid  conc  1-­‐2hrs.    
MD29  [Mar99]  [Feb00]  Warfarin  affects:     ANSWER:  B  
A.  Factor  XIII     Warfarin  acts  by  inhibiting  the  enzymes  vitamin  K  epoxide  reductase  and  vitamin  K  
B.  Protein  S  (?  or  Protein  C)     reductase.  This  prevents  the  formation  of  the  reduced  formed  of  vitamin  K  which  acts  as  
C.  ?   a  cofactor  in  the  gamma-­‐carboxylation  of  glutamic  acid  residues  in  clotting  factors  
2,7,9,10  as  well  as  anticoagulant  protein  C  and  S.  Gamma-­‐carboxylation  is  necessary  for  
biological  activity  of  these  factors  as  it  confers  the  calcium  binding  properties  that  are  
essential  for  their  catalytic  action.  Inhibition  by  warfarin  is  COMPETITIVE.    
 
MD46  [Apr01]  Aspirin  overdose     ANSWER:  D  
A.Causes  metabolic  &  respiratory  acidosis      
B.  Causes  metabolic  &  respiratory  alkalosis     Stoelting:    
C.  Causes  metabolic  alkalosis  &  respiratory  acidosis     Aspirin  causes  metabolic  acidosis  likely  due  to  uncoupling  of  oxidative  phosphorylation  
D.  Causes  metabolic  acidosis  &  respiratory  alkalosis   and  tendency  towards  anaerobic  metabolism  à  lactic  acidaemia  and  reduced  renal  
elimination  of  strong  acids.  Also  has  direct  effect  on  respiratory  centre  à  respiratory  
alkalosis.      
MD49  [Apr01]  [Jul01]  [Jul02]  [Jul04]  Low  molecular   ANSWER:  A  
weight  heparin     Stoelting:  
A.Has  better  bioavailability     Unfractionated  heaprin  is  a  mizure  of  low  and  high  molecular  weight  acid  
B.  Molecular  weight  1/10  that  of  normal  heparin     mucopolysaccharides  3,000-­‐60,000  Da.  LMWH  are  dervied  from  UFH  by  chemical  
C.  More  protein  bound  than  heparin     depolymerisation  to  fragments  approximately  1/3  the  size  of  heparin.    
D.  ?     LMWH  has  better  bioavailability  than  UFH.  
E.  ?   LMWH  is  less  protein  bound  than  UFH.  
 
MD50  [Apr01]  [Jul01]  [Mar03]  [Jul04]  Desmopressin     ANSWER:  D  +  E  
A  Increases  factor  X     Stoelting:  
B  Increases  factor  V     Desmopressin  (dDAVP)  is  a  synthetic  analogue  of  AVP  with  intense  antidiuretic  (V2)  
C  Causes  sustained  severe  hypertension     effect  and  decreased  pressor  (V1)  effect.  
D  Can  be  used  to  improve  haemostasis  in   Via  V2  effects  it  also  causes  endothelial  cells  to  release  vWF,  tissue  type  plasminogen  
haemophilia     activator  and  PGs.  
E  Increases  factor  VIII  activity      
F.  ?v2B  receptors?   Used  in  diabetes  insipidus  to  decrease  UO  and  to  promote  release  of  vWF  and  FVIII  in  
patients  with  Type  1  VW  disease,  mild-­‐moderate  haemophilia  A  and  thrombocytopenia.    
SE:  hypertension,  nausea,  and  hypotension  (decreased  SVR  with  IV  administration).    
 
DDAVP  t  ½  elim  =  2.5-­‐4.4  hrs  is    
 
MIMS:  ‘high  doses  of  desmopressin  acetate  produce  marked  and  sustained  increases  of  
factor  VIII  coagulant  activity  (VIII:C)  as  well  as  of  von  Willebrand  Factor  (vWF).  At  the  
same  time  plasminogen  factor  is  released."  
           
E  
MD63  Regarding  warfarin?    
A  Affects  platelet  function  -­‐  false  
A.  Affects  platelet  function  
B  Increases  the  action  of  vitamin  K  epoxide  reductase  -­‐  false  -­‐  it  inhibits  it  
B.  Increases  the  action  of  vitamin  K   preventing  formation  of  Vit  K  and  therefore  factors  II,  VII,  XI  &  X>  

epoxide  reductase   C  ?More  effective  when  given  as  an  intravenous  dose  -­‐  false  '  oral  
bioavailability  of  100%  (Sassada  and  Smith  4th  ed)  
C.  ?More  effective  when  given  as  an  
D  Doesn't  cross  the  placenta.  -­‐  false  -­‐  it  is  teratogenic  so  must  cross  the  
intravenous  dose  
placenta.  "Extensive  protein  binding  prevents  diffusion  into  erythrocytes,  
D.  Doesn't  cross  the  placenta   cerebrospinal  fluid  and  breast  milk.  Warfarin  however  does  cross  the  placenta  

E.  Peak  effect  36-­‐72  hours  following  dose   and  produces  exaggeratedeffects  in  the  fetus,  who  has  limited  avility  to  
  synthesize  clotting  factors."  (steolting  4th  ed  page  513)  
E  Peak  effect  36-­‐72  hours  following  dose  -­‐  true  (see  stoelting  4th  ed  page  512  

  32  
 table  27.1)  
 
 

   

  33  
Inhalational  agents  
IN01  [Mar96]  Which  compound(s)  is/are  broken  down  in  soda-­‐ Probably  C  best  as  it  has  breakdown  A-­‐E  more  readily  than  the  
lime?     others  can  form  CO  etc  (Halothane  stable  up  to  40  degrees,  
A.  Nitrous  oxide     Desflurane  stable  to  80  degrees)  
B.  Halothane      
C.  Sevoflurane     B  
D.  Desflurane     C  
E.  All  of  the  above     D  
 
-­‐  Agents  with  the  CHF2  moiety  (desflurane  >  enflurane  >  isoflurane  
>>  halothane  =  sevoflurane)  produce  carbon  monoxide    
-­‐  Halothane:  difluorovinyl  compound  (BCDFE)  =  nephrotoxic  in  
rats,  less  reactive  than  compound  A  
-­‐  Sevolfurane:  compounds  A-­‐E,  can  form  carbon  monoxide  if  
temperature  >70°C  in  dry  Baralyme,  also  produces  formaldehyde  
gas  and  heat  
IN02  [Mar96]     C  
Regarding  nitrous  oxide  at  70%:      
A.  Synthetised  from  ?  &  N2  at  273C     Peck,  Hill  and  Williams:  
B.  Decreases  muscle  blood  flow  by  30%     -­‐  Nitrous  oxide  is  manufactured  by  heating  ammonium  nitrate  to  
C.  Decreases  cerebral  autoregulation  24%     250  °C  
D.  ?     -­‐  Unless  the  temperature  is  carefully  controlled,  N2O  may  contain  
contaminants  
-­‐  These  are  actively  removed  by  passage  through  scrubbers,  water  
and  caustic  soda  
 
Stoelting:  
-­‐  Nitrous  oxide  does  not  change  SVR  
-­‐  Nitrous  oxide  increases  CBF  
IN02b  [Jul97]     A  (Increases)  
Nitrous  Oxide:     B  
A.  ?Increases/decreases  CBF      
B.  Is  an  effective  oxidant     D  correct  if  nitric  oxide  
C.  Is  made  by  heating  nitrogen  and  oxygen  in  an  iron  retort      
D.  Decreases  pulmonary  artery  pressure  in  neonates     Stoelting:  
-­‐  Nitrous  oxide  will  support  combustion,  also  oxidises  the  cobalt  ion  
of  B12  
-­‐  Sympathetic  stimulation  →  ↑  PVR:  exaggerated  in  pulmonary  HT  
and  neonates  and  may  ↑  R→  L  shunt  in  congenital  heart  disease  

 
IN03  [Mar96]  [Jul96]  [Jul97]  [Jul98]  [Jul99]     E  
The  following  drugs  are  (potent)  triggers  for  malignant   G  
hyperthermia  EXCEPT:     H  
A.  Decamethonium      
B.  Suxamethonium     Miller’s:  
C.  Isoflurane     -­‐  MH  is  elicited  by  the  administration  of  triggering  anaesthetic  
D.  Halothane     agents,  such  as  a  volatile  anaesthetic  or  a  depolarizing  
E.  Calcium     neuromuscular  blocking  agent  
F.  Sevoflurane     -­‐  Decamethonium  =  depolarising  
G.  Tubocurarine     -­‐  Tubocurarine  =  non-­‐depolarising    
H.  Nitrous  oxide      
(Different  options  on  different  papers)   Stoelting:  
When  compared  with  volatile  anaesthetics,  nitrous  oxide  is  a  weak  
trigger  for  malignant  hyperthermia  
IN04  [Mar96]  [Mar03]  IPPV  with  isoflurane  at  1  MAC  results  in:     C  
A.  Depresses  cardiovascular  reflexes  more  than  halothane     F  
B.  Causes  decreased  conduction  velocity      
C.  Maintains  cerebral  autoregulation     Stoelting:  
D.  Equal  respiratory  depression  to  enflurane     -­‐  HR  ↔  with  halothane  (depression  of  baroreceptor  reflex  and  ↓  SA  
E.  Reduction  in  cardiac  output  by  25%     node  dpeolarisation)  but  ↑  with  the  others  
F.  Increased  vasodilatation   -­‐  Autoregulation  is  maintained  at  1  MAC  isoflurane  but  not  
halothane  

  34  
 -­‐  Both  halothane  and  isoflurane  slow  the  rate  of  SA  node  discharge  
and  prolong  His-­‐Puerkinje  and  ventricular  conduction  times,  also  
prolongs  QTC  
-­‐  Isoflurane  produces  a  dose  dependent  ↑  RR  up  to  1  MAC  only  
(unlike  the  other  volatiles),  does  not  alter  cardiac  output,  and  ↓s  
SVR  
IN05  [Mar96]  [Mar98]  The  effect  of  increased  cardiac  output  on  Pa   B  
versus  time  for  volatile  agents  is:      
A.  No  effect     Peck,  Hill  and  Williams:  
B.  Decrease  slope     A  high  cardiac  output  will  maintain  a  concentration  between  the  
C.  Decrease  then  increase  slope     alveolus  and  the  pulmonary  blood  so  that  PA  rises  slowly  
D.  Increase  then  decrease  slope    
IN06  [Mar96]  [Jul97]  [Apr01]     A  
Nitrous  oxide  (N2O):     I  
A.  Supports  combustion     C  (only  if  you’re  in  a  hyperbaric  chamber)  
B.  Is  flammable      
C.  Causes  muscle  rigidity     Stoelting:  
D.  In  tissues  is  slower  to  reabsorb  than  oxygen     -­‐  Although  nitrous  oxide  is  non-­‐flammable,  it  will  support  
E.  Has  a  partition  coefficient  of  0.76     combustion  
F.  All  of  the  above     -­‐  Does  not  relax  skeletal  muscles,  and  in  doses  of  >1  MAC  (delivered  
G.  Is  formed  by  heating  oxygen  &  nitrogen     in  a  hyperbaric  chamber),  it  may  produce  skeletal  muscle  rigidity  
H.  Induces  methionine  synthetase     -­‐  Does  not  potentiate  the  effects  of  neuromuscular  blocking  drugs  
I.  Oxidises  the  cobalt  in  vitamin  B12     -­‐  Low  blood  solubility  (B:G  0.46),  lowest  fat  solubility  (O:G  1.4)  →  
quicker  reabsorption  from  tissues  
-­‐  Oxidises  the  cobalt  atom  in  B12  such  that  the  activity  of  B12  
enzymes  (methionine  and  thymidylate  synthetise)  is  ↓  
IN06b  [Mar98]  [Jul98]  Nitrous  oxide:     ?  C  or  H  (probably  H?)  
A.  Has  MW  of  42      
B.  Critical  temperature  32  C     Barash:  
C.  Formed  by  using  iron  as  a  catalyst     It  was  made  by  heating  ammonium  nitrate  in  the  presence  of  iron  
D.  Does  not  support  combustion     filings  
E.    ??  has  saturated  vapour  pressure  of  24]]  kPa      
F.  Produced  using  ammonium  sulphate  in  an  iron  retort     Stoelting:  
G.  Boiling  point  32C     MW  =  44  
H.  ??.  .  .  ammonium  nitrate  .  .  .  copper  vessel  ??      
(Multiple  options  as  this  represents  2  separate  N2O  questions  on   Davis  and  Kenny:  
Mar98  paper)     -­‐  Critical  temperature  =  temperature  above  which  a  substance  
cannot  be  liquefied  no  matter  how  much  pressure  is  applied  
-­‐  Critical  temperature  of  nitrous  oxide  is  36.5°C  (compared  with  
oxygen,  -­‐119°C:  this  is  why  at  20°C,  nitrous  oxide  in  a  cylinder  is  
liquid  but  oxygen  is  a  gas)  
 
Miller’s:  
-­‐  When  a  volatile  liquid  is  in  a  closed  container,  molecules  escape  
from  the  liquid  phase  to  the  vapour  phase  until  the  number  of  
molecules  in  the  vapour  phase  is  constant:  these  molecules  in  the  
vapour  phase  bombard  the  wall  of  the  container  and  create  a  
pressure  known  as  the  saturated  vapour  pressure  (↑  with  
temperature)  
-­‐  Boiling  point  =  temperature  at  which  vapour  pressure  equals  
atmospheric  pressure  
 
Cross:  
-­‐  SVP  of  nitrous  oxide  at  20°C  is  5200  kPa  
IN07  [Mar97]  [Mar03]  Desflurane     None  correct  technically  although  B  correct  if  not  comparing  
A.  Takes  5  minutes  to  reach  equilibrium     against  N2O  or  Xenon  
B.  Is  fastest  to  approach  equilibrium  of  any  inhaled  anaesthetic    
agent     Miller:  
C.  Is  a  fluorinated  diethyl  ether     -­‐  Possible  to  achieve  equilibration  within  15  minutes  of  exposure  to  
D.  ?     a  constant  end-­‐tidal  anaesthetic  concentration    
-­‐  Desflurane  is  a  fluorinated  methyl  ethyl  ether  
-­‐  Nitrous  (second  gas  effect)  and  xenon  (B:G  0.115)  are  faster  to  
reach  equilibrium  but  desflurane  is  the  fastest  volatile  (lowest  B:G  
0.42)  

  35  
  
IN08  [Mar97]  [Jul97]  Regarding  sevoflurane:     A  
A.  The  vapour  pressure  is  less  than  enflurane     E  
B.  The  vapour  pressure  is  greater  than  isoflurane      
C.  Cardiovascular  side  effects  are  similar  to  isoflurane     Stoelting:  
D.  Molecular  weight  less  then  isoflurane     -­‐  Vapour  pressure  =  170  mmHg  (lowest)  versus  172  for  enflurane  
E.  Boiling  point  greater  than  enflurane     and  240  for  isoflurane  
-­‐  Molecular  weight  =  200  (highest)  versus  184  for  isoflurane  
-­‐  Boiling  point  =  58.5°C  (highest)  versus  48.5°C  for  enflurane  
-­‐  Re:  CV  effects,  desflurane  most  closely  resembles  isoflurane,  
whereas  sevoflurane  has  characteristics  of  both  isoflurane  and  
halothane  
  Isoflurane   Sevoflurane  
HR   ↑   Only  ↑  if  >1.5  MAC  
Cardiac   ↔   ↓  at  1-­‐1.5  MAC  then  
output   ↔  at  2  MAC  
 
RAP   ↑   ↔  
IN08b  [Jul97]  [Feb00]  Sevoflurane:     D  
A.  Is  a  methylethyl  ether      
B.  Is  odourless     Stoelting:  
C.  Is  stable  in  soda  lime  at  37  degrees     -­‐  Sevoflurane  is  a  fluorinated  methyl  isopropyl  ether  
D.  Has  a  boiling  point  higher  than  enflurane     -­‐  Non-­‐pungent,  minimal  odour  
E.  Has  a  molecular  weight  lower  than  desflurane     -­‐  Breaks  down  in  the  presence  of  the  strong  bases  present  in  carbon  
dioxide  absorbents  to  form  compounds  that  are  toxic  in  animals  
(compound  A:  nephrotoxin  in  rats)  
-­‐  Highest  boiling  point  (58.5  °C)  
-­‐  Highest  molecular  weight  (200)  

 
IN08c  [Jul98]  [Jul99]  Sevoflurane:     A  
A.  Molecular  weight  greater  then  enflurane      
B.  MAC  less  than  enflurane     Stoelting:  
C.  Contains  Cl  &  F     -­‐  MAC  of  sevoflurane  is  1.8%,  MAC  of  enflurane  is  1.63%  
D.  SVP  >  enflurane     -­‐  Lowest  SVP  (170  mmHg;  20°C)  
IN09  [Mar97]  [Jul98]  [Jul00]  Uptake  of  N2O  when  breathing  70%:     A  
A.  More  than  one  litre  absorbed  in  the  first  minute     B  also  true  if  90%  (FA/FI  reaches  90%  at  3  min)  
B.  Equilibrium  (?90%)  is  achieved  in  3mins      
C.  Absorb  10  litres  ?at  time  of  ?90%  equilibration  /  ?in  first  3  mins     Miller:  
D.  At  steady  state,  uptake  is  200mls/min     -­‐  Uptake  =  product  of  blood  solubility,  cardiac  output,  and  alveolar-­‐
E.  Produces  surgical  anaesthesia     to-­‐venous  anaesthetic  partial  pressure  difference  
-­‐  For  N2O  uptake:  
𝑈𝑝𝑡𝑎𝑘𝑒 = 0.46×5×.7 = 1.6𝐿  
 
Stoelting:  
Absorb  up  to  10  L  during  the  first  10-­‐15  minutes,  reflecting  its  
administration  at  inhaled  concentrations  of  60-­‐70%    
IN10  [Mar97]  [Jul98]  [Mar99]  [Jul01]  [Jul04]  N2O  causes  the   D  
second  gas  effect  because:      
A.  It  is  relatively  insoluble     A.  N2O  is  relatively  insoluble  when  compared  with  other  potent  
B.  Reaches  equilibrium  faster  than  the  more  soluble  second  gas     inhaled  anaesthetics  with  a  blood:gas  partition  coefficient  of  0.47.  It  
C.  Larger  volume     should  be  noted  however  that  desflurane  has  an  even  lower  
D.  Its  high  concentration     blood:gas  coefficient  of  0.42  and  hence  is  more  insoluble.  Desflurane  
does  not  cause  the  second  gas  effect  and  so  it  is  not  the  low  
solubility  that  is  responsible  for  the  second  gas  effect.  A  low  blood  
gas  coefficient  is  important  solely  in  determining  
a  rapid  achievement  of  an  alveolar  and  brain  partial  pressure  of  the  
drug.  
B.  The  lower  the  blood:gas  partition  coefficient  then  the  faster  a  gas  
will  reach  equilibrium  as  already  stated  in  (A)  above.  This  does  not  

  36  
 contribute  to  the  second  gas  effect.  
C.  The  large  volume  uptake  of  N2O  is  an  important  contributing  
factor  in  creation  of  the  2nd  gas  effect  (see  (D)  below).  The  reason  
that  large  volumes  of  N2O  are  absorbed  from  the  alveoli  is  due  to  
the  high  concentration  of  nitrous  oxide  that  is  inspired  and  the  
initial  steep  concentration  gradient  that  is  generated,  during  or  
soon  after  induction.  Due  to  this  sequence  of  events,  option  D  
appears  to  be  technically  "more  correct"  as  the  high  inhaled  
concentration  precedes  the  uptake  of  large  volumes  of  N2O  from  the  
alveoli.  
D.  The  relatively  low  potency  of  N2O  ensures  that  effective  
administration  requires  concentrations  of  40-­‐70%.  The  high  
concentrations  that  are  administered  result  in  the  uptake  of  a  large  
volume  of  gas  (in  the  initial  phases).  This  initial  large  uptake  (as  
much  as  1-­‐2L/min)  has  2  effects:  
1. The  gases  remaining  in  the  alveoli  are  concentrated  
(including  the  remaining  N2O)  
2. Negative  pressure  is  created  which  draws  bronchial  and  
tracheal  gas  into  the  alveolar  space  to  replace  it.  
It  is  these  2  effects  which  together  accelerate  the  rate  of  rise  in  
alveolar  partial  pressure  of  the  2nd  gas.  Nitrous  oxide  is  
distinguished  by  the  fact  that  it  is  the  only  inhaled  anaesthetic  to  be  
administered  in  such  high  concentrations  hence  D  appears  to  be  the  
correct  answer.  
 
 

 
IN11  [Jul97]  Desflurane:     B:  Less  potent  
A.  Is  non-­‐irritant  to  the  airways      
B.  Is  more/less  potent  than  sevoflurane     Stoelting:  
C.  Has  a  higher  molecular  weight  than  ?isoflurane/?enflurane     -­‐  Desflurane  has  a  pungent  odour  
D.  Is  a  chlorinated  methyl  ethyl  ether     -­‐  It  is  less  potent  than  sevoflurane  (desflurane  MAC  6.6%  versus  
sevoflurane  MAC  1.8%)  
-­‐  It  has  the  lowest  MW  of  all  the  volatiles  (desflurane  MW  168  
versus  isoflurane/enflurane  184)  
-­‐  It  is  a  fluorinated  methyl  ethyl  ester  
IN12  [Jul97]  [Apr01]  Effects  of  volatile  agents  include:     None  correct  
A.  Halothane  increases  hepatic  artery  and  portal  blood  flow      
B.  Isoflurane  causes  hypotension  by  reducing  cardiac  output     Stoelting:  
C.  ?     -­‐  In  contrast  to  isoflurane,  halothane  acts  as  a  vasoconstrictor  on  
D.  ?     the  hepatic  circulation  
-­‐  Halothane,  isoflurane,  desflurane,  and  sevoflurane  produce  similar  
and  dose-­‐dependent  decreases  in  MAP  
-­‐  With  halothane,  this  is  due  to  a  decrease  in  myocardial  
contractility  and  cardiac  output  
-­‐  With  isoflurane,  desflurane,  and  sevoflurane,  this  is  due  to  a  
decrease  in  SVR  
IN12b  [Feb04]  Volatile  agents:     B  

  37  
A.  Halothane  causes  less  cerebral  vasodilation  than  enflurane      
B.  Isoflurance  causes  less  cerebral  vasodilation  than  halothane     Stoelting:  
-­‐  Volatile  anaesthetics  produce  dose-­‐dependent  increases  in  CBF  
-­‐  Magnitude  is  dependent  on  the  balance  between  intrinsic  
vasodilatory  actions  and  vasoconstriction  secondary  to  flow-­‐
metabolism  uncoupling  
 
Miller:  
-­‐  Halothane  produces  the  greatest  cerebral  vasodilation  
-­‐  Sevoflurane  produces  the  least  
IN13  [Jul97]  [Jul98]  [Jul99]  [Apr01]  Problems  with  MAC:     B  
A.  Large  interspecies  variability      
B.  Affected  by  temperature  and  other  factors     Stoelting:  
C.  Affected  by  obesity     -­‐  MAC  =  alveolar  concentration  of  an  inhaled  anaesthetic  at  1  
D.  ?   atmosphere  that  prevents  movement  in  50%  of  patients  in  
response  to  a  standardised  stimulus  (e.g.  surgical  incision)    
-­‐  MAC  is  an  anaesthetic  50%  effective  dose  (ED50)  
-­‐  A  unique  feature  is  its  consistency  varying  only  10-­‐15%  among  
individuals  
IN13b  [Mar96]  [Jul98]  [Feb00]  [Jul01]  MAC:     A  
A.  Is  decreased  in  the  elderly      
B.  Is  unchanged  throughout  pregnancy     ↑  MAC   ↓  MAC  
C.  Increases  in  hypothermia     ↓  age:  peaks  at  6  months   -­‐  ↑  age:  6%  per  decade  
D.  ?Decreased/?increased  with  hyper/hypo-­‐kalaemia     -­‐  Pregnancy  
E.  ?     -­‐  Postpartum  
↑  temperature   ↓  temperature:  4-­‐5%  per  
degree  
↑  Na   ↓  Na  
-­‐  ↑  catecholamines     -­‐  ↓  catecholamines    
-­‐  Acute  amphetamine  use   -­‐  Chronic  amphetamine  use  
-­‐  Sympathomimetic  use   -­‐  α2  agonists  
-­‐  Cyclosporine   -­‐  Preoperative  medication  
(opioids,  benzodiazepines)  
-­‐  Lignocaine  
-­‐  Lithium  
-­‐  Chronic  ETOH  use   -­‐  Acute  ETOH  use    
↑  pheomelanin  (red  hair)   -­‐  PaO2    <  40  mmHg  
  -­‐  BP  <  40  mmHg  
-­‐  Cardiopulmonary  bypass  
 
No  change  in  MAC  
• Gender  
• Duration  of  anaesthesia  
• ↕  PaCO2  
• ↕  thyroid  (controversial)  
• Anaesthetic  metabolism  
• ↕  K  
• ↕  pH  
Alt  version  (Jul  01)  All  the  factors  decrease  MAC  except:     B  
A.  Pregnancy    
B.  Hyperthermia    
C.  Hypothermia    
D.  Hypoxia    
E.  ?    
IN13c  [Mar99]  [Apr01]  [Jul01]  MAC:     ?D  (correct  number  0.29  –  0.2  in  ballpark?)  
A.  Highest  between  ages  2  to  5  yrs      
B.  Increases  with  pregnancy     MAC  BAR  =  blocks  an  adrenergic  response  to  skin  incision  
C.  MAC  BAR  is  concentration  at  which  95%  do  not  move      
D.  Is  0.2%  halothane  in  70%  N2O     Sasada  
E.  ?     MAC  of  halothane  is  0.75  (0.29  in  the  presence  of  70%  N2O)  
 
Derivation  (MAC  is  additive):  
-­‐  MAC  of  N2O  is  104%,  so  70%  N2O  =  0.67  (or  2/3)  MAC  
-­‐  MAC  of  halothane  is  0.75,  so  1/3  MAC  =  0.25  
Jul  01  version:  With  regards  to  MAC:     A  
A.  The  MAC  of  Halothane  with  70%N2O  is  0.29    
B.  Concentration  at  which  95%  of  patients  don’t  move  after  a  
surgical  stimulus    
C.  MAC-­‐  BAR  ??    
D.  Decreased  by  increased  CO2    
E.  ?    
IN14  [Mar98]  [Mar99]  Systemic  vascular  resistance  is  LEAST   E  
changed  with:      

  38  
A.  Isoflurane     Stoelting:  
B.  Sevoflurane     -­‐  Isoflurane,  desflurane,  and  sevoflurane,  but  not  halothane,  
C.  Desflurane     decreases  SVR  
D.  Enflurane     -­‐  Thus,  although  these  four  volatile  anaesthetics  decrease  systemic  
E.  Halothane   blood  pressure  comparably,  only  halothane  does  so  principally  by  
decreasing  cardiac  output  
-­‐  Nitrous  oxide  does  not  change  SVR  
IN15  [Mar98]  [Jul98]  [Mar99]  MAC  awake  during  emergence  when   C  
patient  will  respond  to  command:      
A.  0.1     Miller:  
B.  0.2     MAC-­‐awake  =  1/3  to  1/4  MAC  (significantly  higher  for  nitrous  
C.  0.3     oxide)  
D.  0.5    
E.    ?0.7  ?0.8    
IN16  [Jul98]  [Jul99]  Isoflurane  &  enflurane  are:     A  
A.  Structural  isomers      
B.  Enantiomers     -­‐  Structural  isomers  =  same  chemical  formulae  but  different  atomic  
C.  Diastereomers     bond  structure  
D.  Optical  isomers     -­‐  Stereoisomers  =  same  chemical  formulae  and  atomic  bond  
E.  Configurational  isomers     structure,  but  different  3D  configuration  
-­‐  Enantiomers  =  optical  isomers  =  stereoisomers  that  have  1  chiral  
centre  
-­‐  Diastereoisomers  =  stereoisomers  that  have  >1  chiral  centre  or  
which  are  subject  to  geometric  isomerism  
-­‐  Geometric  =  cis-­‐trans  isomers  =  stereoisomers  that  differ  in  their  
groups  attached  to  two  atoms  linked  by  a  double  bond  or  ring  

 
 
IN17  [Mar96]  [Jul96]  Sevoflurane:     F  
A.  Is  broken  down  in  the  body  to  Compound  A  which  has  been    
shown  to  be  toxic  to  rats     Stoelting:  
B.  Has  a  blood:  gas  partition  coefficient  of  2.3     -­‐  Trifluoromethyl  vinyl  ether  (compound  A)  is  produced  in  CO2  
C.  Is  a  irritant  causing  coughing  on  induction     absorbents  
D.  Has  a  boiling  point  of  24]]  degrees  centigrade     -­‐  Blood:  gas  partition  coefficient  of  sevoflurane  =  0.69,  resembling  
E.  Has  Cl  &  F  atoms  in  its  structure     that  of  desflurane,  ensuring  prompt  induction  of  anaesthesia  and  
F.  None  of  the  above     recovery  after  discontinuation  of  the  anaesthetic  
  -­‐  Nonpungent,  minimal  odour,  bronchodilation  similar  in  degree  to  
isoflurane,  and  the  least  degree  of  airway  irritation,  making  it  
acceptable  for  inhalation  induction  
-­‐  3-­‐5%  metabolised  to  inorganic  fluoride  and  
hexafluoroisopropanol  
-­‐  Boiling  point  58.5  (highest)  
 
IN18  [Mar99]  [Feb00]  With  isoflurane  anaesthesia,  MAC  awake  is:     B  
A.  0.1%  vol      
B.  0.3%  vol     1.17 1.17
𝑀𝐴𝐶  𝑎𝑤𝑎𝑘𝑒 ≈ 𝑡𝑜 = 0.29  𝑡𝑜  0.4  
C.  0.5%  vol     4 3
D.  0.5%  vol    
E.  1%  vol    
IN19  [Mar99]  [Jul04]  Isoflurane:     A  
A.  Is  a  halogenated  methyl  ethyl  ether      
B.  Higher  boiling  point  than  sevoflurane     Stoelting:  
C.  No  odour     -­‐  Halogenated  methyl  ethyl  ether  
D.  Enantiomer  of  enflurane   -­‐  Pungent,  ethereal  odour  
-­‐  Boiling  point  lower  than  sevoflurane  (48.5  versus  58.5,  
sevoflurane  is  the  highest!)  
-­‐  Structural  isomer  of  enflurane  
 
IN20  [Mar99]  MAC  of  halothane  with  70%  N2O  is:     A  
A.  0.25%      
B.  0.5%     Derivation  (MAC  is  additive):  
C.  0.75%     -­‐  MAC  of  N2O  is  104%,  so  70%  N2O  =  0.67  (or  2/3)  MAC  
D.  1.0%     -­‐  MAC  of  halothane  is  0.75,  so  1/3  MAC  =  0.25  
 
Sasada  
MAC  of  halothane  is  0.75  (0.29  in  the  presence  of  70%  N2O)  
IN21  [Mar99]  All  reduce  MAC  except:     A  
A.  Aminopyridine      

  39  
B.  hypothermia   Goodman  and  Gilman:  
C.  pregnancy   4-­‐aminopyridine  is  a  widely  used  in  vitro  blocker  of  K+  channels  
D.  hypoxia  
IN22  [Jul98]  N2O  is  NOT  relatively  contra-­‐indicated  with:     D  
A.  Pneumothorax      
B.  Ear  surgery     Stoelting:  
C.  Postop  nausea  &  vomiting     B:G  of  N2O  is  34  times  greater  than  that  of  N2  (0.46  versus  0.014),  
D.  Renal  failure     therefore  it  leaves  the  blood  to  enter  an  air-­‐filled  cavity  34  times  
more  rapidly  than  N2  can  leave  the  cavity  to  enter  blood,  increasing  
the  volume  or  pressure  of  an  air-­‐filled  cavity  
IN23  [Jul99]  [Jul02]  [Mar03]  [Jul04]  Which  of  the  following  does   E  
NOT  affect  the  speed  of  induction  with  a  volatile  agent?     F  
A.  FRC      
B.  Obesity     -­‐  ↓  FRC  =  small  volume  with  which  to  dilute  the  inspired  gas  →  ↑  rise  
C.  pCO2     in  the  alveolar  to  inspired  concentration  ratio  
D.  Cardiac  output     -­‐  Obesity  →  ↓  FRC  
E.  Body  mass     -­‐  ↓  PaCO2  →  ↓  CBF  →  ↓  anaesthetic  delivery  to  the  brain  
F.  MAC     -­‐  ↓  cardiac  output,  as  with  shock  ,  →  ↓  uptake  to  oppose  input  →  ↑  
rise  in  the  alveolar  to  inspired  concentration  ratio  
-­‐  ↑  cardiac  output  →  ↑  uptake  →  ↓  rise  in  the  alveolar  to  inspired  
concentration  ratio  (occurs  faster  than  expected  because  of  
preferential  perfusion  to  VRG)  
Alt  version:  Regarding  the  time  constant  for  volatile  anaesthetic   D  
uptake  in  the  lungs      
A.  Affected  by  agent  concentration     Time  constant  for  lung  =  FRC/VA  
B.  Affected  by  obesity     Time  constant  for  circuit  =  Circuit  capacity/FGF  
C.  Not  affected  by  FRC      
D.  Affected  by  restrictive  lung  disease     Input  (delivery)  is  affected  by:  
-­‐  Inspired  partial  pressure  (concentration  and  second  gas  effects)  
-­‐  Alveolar  ventilation  (spontaneous  versus  controlled  breathing)  
-­‐  Anaesthetic  apparatus  (solubility  in  the  rubber  or  plastic)  
-­‐  FRC  (alveolar  ventilation  to  FRC  ratio  =  5:1  in  neonates  compared  
with  1.5:1  in  adults)    
 
Uptake  (loss)  is  affected  by:  
-­‐  Blood:  gas  partition  coefficient  (anaesthetic  agent,  haematocrit,  
lipid  content,  age)  
-­‐  Cardiac  output  (age,  R  →  L  shunt)  
-­‐  Alveolar-­‐to-­‐venous  anaesthetic  partial  pressure  gradient  (tissue  
uptake:  determined  by  tissue  solubility,  blood  flow,  and  arterial-­‐to-­‐
tissue  anaesthetic  partial  pressure  difference)  
-­‐  Metabolism  and  non-­‐pulmonary  excretion  (percutaneous  loss)    
IN24  [Feb00]  22g  of  Nitrous  oxide  at  STP  occupies  a  volume  of:     B  
A.  3.6  L      
B.  11.2  L     Davis  and  Kenny:  
C.  22]]  L  (?  or  22.4  L)     -­‐  Avogadro’s  hypothesis  =  equal  volumes  of  gases  at  the  same  
D.  44.1  L     temperature  and  pressure  contain  equal  numbers  of  molecules  
-­‐  Mole  =  quantity  of  a  substance  containing  the  same  number  of  
particles  as  there  are  atoms  in  0.012  kg  of  carbon  12  = 6.022×10!"  
-­‐  One  mole  of  any  gas  at  STP  occupies  22.4  L,  so  44  g  of  N2O,  2  g  of  
H2  or  32  g  of  O2  or  44  g  of  CO2  occupy  22.4  L  at  STP  
IN25  [Jul00]  [Mar03]  [Jul04]  Wash  in  (?  washout)  of  volatile   B  and  D  
anaesthetics  is  reduced  in  neonates  because:      
A.  Reduced  FRC     -­‐  Alveolar  ventilation  to  FRC  ratio  =  5:1  in  neonates  compared  with  
B.  Increased  cardiac  index     1.5:1  in  adults  →  neonates  have  a  ↑  rise  of  the  alveolar  to  inspired  
C.  Decreased  plasma  protein  levels?     concentration  ratio  
D.  (Something  about  blood:gas  partition  coefficients  being  different   -­‐  ↑  cardiac  output  per  kilogram  in  neonates  acts  to  ↑  uptake,  but  
in  neonate)     they  have  relatively  greater  perfusion  of  VRG  tissues  →  ↑  rise  in  the  
alveolar  to  inspired  concentration  ratio  
-­‐  Neonates  have  ↓  solubility  of  halothane,  enflurane  and  isoflurane  
→  ↑  rise  in  the  alveolar  to  inspired  concentration  ratio  (sevoflurane  
or  desflurane  ↔)  
Alt  version  which  probably  is  the  same  question  remembered   All  true  (although  be  careful  how  the  terms  are  defined  on  the  day)  
differently:      
The  washout  of  inhalational  anaesthetics     -­‐  Metabolism  decreases  wash  out  (but  not  wash  in!)  but  applies  
A..  Increases  with  elimination  by  the  liver     significantly  to  obsolete  anaesthetics  like  halothane  
B..  Related  considerably  with  the  duration  of  anaesthesia     -­‐  The  continued  passage  of  anaesthetic  from  blood  to  the  MG  and  FG  
C.  Increases  in  the  neonates  compared  to  an  adult     speeds  the  rate  of  ↓  in  the  PA:  depends  on  the  solubility  of  the  
anaesthetic  and  the  duration  of  anaesthesia    

  40  
  
If  a  60%  decrement  is  needed,  there  is  little  difference  between  
isoflurane,  sevoflurane,  and  desflurane  

 
If  90%  of  the  anaesthetic  must  be  eliminated,  awakening  from  both  
sevoflurane  and  isoflurane  will  be  delayed  more  and  more  as  the  
duration  of  anaesthesia  increases  (isoflurane  >  sevoflurane),  but  
awakening  from  desflurane  will  be  minimally  affected  
IN26  [Jul01]  With  regard  to  compound  A:     A  
A.  Increased  production  in  Baralyme  compared  to  sodalime      
B.  More  likely  in  children     Stoelting:  
C.  Sevofluranes  metabolites  cause  hepatotoxicity     -­‐  CO2  absorbents  containing  potassium  and  sodium  hydroxide  react  
D.  Sevoflurane  is  METABOLISED  to  Compound  A  in  the  liver     with  sevoflurane  and  eliminate  hydrogen  fluoride  from  its  
E.  ?   isopropyl  moiety  to  form  breakdown  products  
-­‐  The  degradation  product  produced  in  greatest  amounts  is  
trifluoromethyl  vinyl  ether  (compound  A)  
-­‐  Compound  A  is  a  dose-­‐dependent  nephrotoxin  in  rats  and  can  be  
fatal  
-­‐  Increased  production  with  Baralyme,  probably  as  a  result  of  
higher  absorbent  temperatures  
-­‐  The  rationale  for  using  at  least  2L/min  FGF  with  sevoflurane  is  to  
minimise  the  concentration  of  compound  A  
IN27  [Jul01]  Concerning  the  effects  of  various  volatile  agents  on   A  
cerebral  blood  flow  under  conditions  of  1  MAC  and  normocarbia:      
A.  Halothane  produces  greater  increase  than  enflurane     Miller:  
B.  Isoflurane  produces  greater  increase  than  enflurane     The  order  of  cerebral  vasodilating  potency  is  halothane  >>  
C.  Any  change  produced  depends  upon  cerebral  metabolic  rate     enflurane  >  desflurane  =  isoflurane  >  sevoflurane  
D.  Change  in  CBF  is  due  to  change  in  cardiac  output    
E.    

  41  
IN28  [Jul01]  Which  of  the  following  drugs  is  NOT  associated  with   A  
EEG  epileptiform  activity      
A.  Propofol     Stoelting:  
B.  Enflurane     -­‐  Enflurane  can  produce  seizure  activity  on  EEG  and  tonic-­‐clonic  
C.  ?     twitching  
D.  ?     -­‐  Desflurane,  sevoflurane  and  isoflurane,  do  not  produce  evidence  of  
E.  ?     convulsive  activity  on  the  EEG  
-­‐  There  are  reports  of  paediatric  patients  with  epilepsy  and  healthy  
adults  who  developed  EEG  evidence  of  seizure  activity  with  
sevoflurane    
IN29  [Jul04]  Which  does  not  increase  risk  of  increased   E  
carboxyhaemoglobin  in  blood  during  anaesthesia?      
A.  Dry  absorbent     Stoelting:  
B.  Baralyme     -­‐  CO  formation  reflects  the  degredation  of  volatile  anaesthetics  that  
C.  Low  flows     contain  a  CHF2  moiety    
D.  Desflurane     -­‐  Desflurane>enflurane>isoflurane  
E.  Halothane     -­‐  Halothane  and  sevoflurane  do  not  possess  a  vinyl  group,  so  carbon  
monoxide  production  is  less  likely  
-­‐  Increased  production  with:    
(a)  dryness  of  the  CO2  absorbent:  hydration  prevents  formation    
(b)  high  temperatures  of  the  CO2  absorbent:  occurs  during  low  
fresh  gas  flows  and  increased  metabolic  CO2  production  
(c)  prolonged  high  fresh  gas  flows  that  cause  desiccation  (dryness)  
of  the  CO2  absorbent    
(d)  type  of  CO2  absorbent    
-­‐  CO  formation  may  still  occur  with  sevoflurane  in  the  presence  of  a  
dessicated  Co2  absorbent  especially  when  an  exothermic  reaction  
between  the  volatile  anaesthetic  and  desiccated  absorbent  occurs  
IN30  [Jul04]  The  concentration  effect  for  N20  is  due  to     A  
A.  Increased  conc  of  N20      
B.  Faster  eqilibrium  of  N20  than  the  second  soluble  second  gas     Stoelting:  
C.  ?     -­‐  Concentration  effect  =  the  higher  the  PI,  the  more  rapidly  the  PA  
D.  ?     approaches  the  PI  
-­‐  Is  the  impact  of  PI  on  the  rate  of  rise  of  the  PA  of  an  inhaled  
anaesthetic  
-­‐  Results  from  a  concentrating  effect  and  an  augmentation  of  
tracheal  inflow  
 

   

  42  
 Intravenous  agents  
IV01  [Mar96]  [Mar97]  [Jul97]  Propofol:   D  
A.  Has  a  pKa  of  7   pH  7  (6.5-­‐8)  
B.  Has  a  pH  of  11   pKa  11  
C.  Causes  hypotension  due  to  myocardial  depression   Hypotension  due  to  reduced  SVR  
-­‐ Has  98%  protein  binding   Elimination  half  time  0.5-­‐1.5  hrs,  CSHT  <40mins,  Vd  3.5-­‐4.5L/kg,  Cl  30-­‐
60ml/kg/min,  98%  protein  bound  
E.  ?  
IV02  [Mar96]  [Jul97]  [Apr01]  Thiopentone  causes  a  decrease  in  BP  by:   B  &  C    
A.  Direct  decrease  in  myocardial  contractility    
B.  Fall  in  systemic  vascular  resistance   5mg/kg  thio  produces  no  myocardial  depression,  minimal  depression  
C.  Decrease  in  venous  tone   with  higher  doses.  The  mild  and  transient  decrease  in  systemic  blood  
D.  Does  not  usually  cause  an  increase  in  heart  rate.   pressure  that  accompanies  induction  of  anaesthesia  with  barbituates  is  
principally  due  to  peripheral  vasodilation,  reflecting  depression  of  the  
medullary  vasomotor  centre  and  decreased  sympathetic  outflow  from  
the  CNS.  The  resulting  dilatation  of  peripheral  capacitence  vessels  leads  
to  pooling  of  blood,  decreased  venous  return  and  the  potential  for  
decreases  in  cardiac  output  and  blood  pressure.  pStoeling  p134  
Carotid-­‐sinus  baroreceptor-­‐mediated  compensatory  tachycardia.  
IV03  [Mar96]  [Jul96]  [Jul97]  [Mar99]  Ketamine:   B  
A.  Is  a  direct  inotrope   Ketamine  produces  anticholinergic  symptoms  (emergence  delirium,  
B.  Causes  bronchodilatation   bronchodilation,  sympathomimetic  action).  
C.  Less  likely  to  see  emergence  delirium  (?psychotomimetic  effects)   Possibility  of  emergence  delirium  limits  the  clinical  usefulness.  
in  ?older/?younger  females   Emergence  more  likely  in  young  females,  previous  psych,  rapid/high  
D.  Reduces  pharyngeal  secretions   dose.  
E.  Leaves  airway  reflexes  reliably  intact   Has  direct  myocardial  depression  and  indirect  activation  by  central  
(See  IV17  for  another  Ketamine  Q)   stimulation  of  sympathetics.  Doesn’t  produce  significant  depression  of  
airway  reflexes.  Increases  salivary  &  tracheobronchial  mucous  gland  
secretion  
IV04  [Mar96]  [Apr01]  With  regards  the  action  of  midazolam:   A  
A.  Ring  closure  occurs  immediately  on  injection    
B.  ?   In  vial,  has  a  pH  of  3.5  (pKa  6.15),  is  ionised  &  open  ring  structure.  At  pH  
C.  ?   >4,  ring  closes  
IV05  [Jul97]  [Mar99]  [Jul99]  [Apr01]  Propofol  depresses  cardiac  output   B  
predominantly  by:    
A.  Direct  depression  of  myocardial  contractility   Propofol  decreases  systemic  BP...these  decreases  in  BP  are  often  
B.  Decreased  SVR   accompanied  by  corresponding  changes  in  cardiac  output  and  systemic  
C.  ?   vascular  resistance.  
D.  ?   A  negative  inotropic  effect  may  result  from  ↓  in  intracellular  calcium  
availability  2°  to  inhibition  of  trans-­‐sarcolemmal  Ca  influx  
IV06  [Jul97]  [Apr01]  Methohexitone:   E  
A.  Has  a  molecular  weight  of  285   MW  262  
B.  Has  a  melting  point  of  158  degrees   B/C  ?  
C.  A  2.5%  solution  is  isotonic   White  powder  becomes  clear  &  colourless  liquid.    
D.  Is  yellow   4  optically  active  isomers,  but  clinical  prepartion  usually  contained  only  
E.  Has  4  isomers   2.  
IV06b  [Mar02]  Methohexitone   None  of  these  
A.  Is  a  oxythiobarbiturate   Methohexitone  is  a  methylated  oxybarbitone.  Shorter  duration  of  action  
B.  Breakdown  is  principally  by  splitting  of  ring   than  thio  (higher  metabolism  &  rapid  distribution).    
C.  “Longer  duration  than  thio/  or  maybe  greater  protein  binding   Metabolism  is  by  side-­‐chain  oxidation  
compared  to  thio??”  
D.  ?  
E.  ?  
IV07  [Mar98]  Benzodiazepine  binding  site  on  GABA  receptor  is:   D  
A.  Near  Cl-­‐  channel    
B.  Inside  the  channel   Benzo  site  ϒ/α  
C.  Outside  the  channel   GABA  site  α/β  
D.  On  the  alpha  subunit   GA  site  β  
IV08  [Mar98]  [Jul01]  The  drug  with  the  largest  volume  of  distribution  at   A  
steady  state  is:    
A.  Propofol   Propofol  Vd  3.5-­‐4.5  L/kg  
B.  Midazolam   Midaz  Vd  1-­‐1.5  L/kg  
C.  Etomidate   Etomidate  3.0  L/kg  
D.  Thiopentone   Thiopentone  2.5  L/kg  
E.  Methohexitone   Methohexitone  2.0  L/kg  

  43  
IV09  [Jul98]  [Jul04]  GABA:   B  
A.  Is  the  principal  inhibitory  neurotransmitter  in  the  spinal  cord    
B.  Barbiturates  decrease  the  dissociation  time  between  GABA  and  its   Decreases  the  dissociation  time  so  increases  the  association  time.  
receptor   Glycine  is  the  principle  inhibitory  neurotransmitter  in  the  spine,  GABA  in  
C.  ??A  &  B  types??   the  brain.  
D.  ?   GABA  receptors  have  types  A,  B  and  nonA/nonB  
(see  also  IV18  )  
IV10  [Mar96]  Propofol  is  structurally  related  to:   E  
A.  Althesin    
B.  Etomidate   Propofol  is  a  2,6-­‐diisopropylphenol  
C.  Ketamine   Althesin  is  alphalaxone  &  alphadolone  in  cremophor  EL  
D.  ?   Etomidate  is  an  imidazole  derivative  &  an  ester  
E.  None  of  the  above   Ketamine  is  a  phencyclidine  derivatibe  
IV11  [Mar99]  [Feb00]  Midazolam:   C/D  most  true,  B  some  truth  
A.  Water  soluble  at  physiological  pH    
B.  Undergoes  oxidative  metabolism   Water  soluble  at  pH  <4  
C.  More  lipophilic  than  lorazepam   Undergoes  hydroxylation  &  conjugation  -­‐  a  form  of  oxidative  
D.  Causes  hypotension   metabolism  
E.  Has  a  pKa  of  7.4  (or  ?  8.1)   Midaz  is  more  lipophilic  than  loraz  
F.  Causes  retrograde  amnesia   Can  cause  hypotension  due  to  decrease  in  peripheral  vascular  resistance  
pKa  6.15  
Anterograde  amnesia  
IV12  [Jul98]  Thiopentone:   B  
A.  Is  the  sulphur  analogue  of  phenobarbitone   Thio  is  sulphur  analogue  of  PENTObarbitone.  
B.  Has  higher  protein  binding  than  its  oxy  analogue   Protein  binding  of  barbiturates  parallels  lipid  solubility,  thios  bound  
C.  ?  6%  sodium  bicarbonate   greater  than  oxys.  
D.  Isotonic  at  2.5%  concentration   6%  sodium  carbonate  (not  bicarbonate)  
2.5  is  not  isotonic,  just  less  chance  of  necrosis/tissue  damage  
IV13  [Jul98]  Propofol  clearance  is  significantly  increased  in:   C  
A.  Elderly   Elderly  have  less  hepatic  blood  flow  and  less  enzyme  activity.  
B.  Metabolic  acidosis   Pregnancy  has  higher  cardiac  output,  relatively  less  albumin  
C.  Pregnancy  
D.  ?  (See  also  IN13b)  
IV14  [Feb00]  [Jul04]  Thiopentone:   None  of  these  (but  A  best  choice)  
A.  100%  reabsorbed  in  renal  tubule   Very  highly  reabsorbed  and  <1%  excreted  unchanged  in  urine  (but  not  
B.  Does  not  cross  the  placenta  in  significant  amounts  due  to  high  plasma   100%  reabsorbed)  
protein  binding   Barbiturates  used  for  IV  induction  of  anaesthesia  readily  cross  placenta  
C.  ??accumulate  in  the  foetus   but  concentrations  in  fetal  plasma  <  maternal  due  to  Cl  by  fetal  liver  
IV15  [Jul00]  Thiopentone:   A  
A.  ?  Tachyphylaxis  if  multiple  administration  in  short  period   Acute  tolerance  to  barbiturates  occurs  earlier  than  does  barbiturate-­‐
B.  ??   induced  induction  of  microsomal  enzymes.  
Barbiturates  induce  hepatic  enzymes  after  2-­‐7  days  
IV16  [Jul00]  Propofol:   D    
A.  10%  eliminated  unchanged   B  true  too  -­‐  hydroxypropofol  [stoelting  p156]  
B.  Undergoes  oxidative  metabolism   C  some  truth  
C.  Clearance  depends  on  hepatic  blood  flow   <0.3%  is  excreted  unchanged  in  urine.  Hepatic  metabolism  resulting  in  
D.  No  effect  /  chronic  liver  disease   glucuronide  &  sulphate  metabolites,  may  also  undergo  ring  
E.  ?   hydroxylation  which  is  then  glucuronidated  or  sulfated.  
There  is  no  evidence  of  impaired  elimination  in  patients  with  cirrhosis  of  
the  liver.  Propofol  can  reduce  its  own  metabolism  by  reduced  hepatic  
flow  but  some  extra  hepatic  metabolism  takes  place.  

  44  
 Reconstructed  IV17:   B    
Ketamine:   Not  an  isotope  -­‐  this  is  an  atom  of  particular  chemical  element  that  has  
A.  Direct  acting  negative  isotope   different  numbers  of  neutrons  (eg  carbon  12,13&14).  
B.  ?Indirectly  acts  on  sympathetic  nervous  system  peripherally   Noncompetitive  antagonist  at  NMDA.  Direct  negative  cardiac  inotropy  
C.  Directly  on  the  sympathetic  ganglia   (Ca  &  Na  voltage-­‐gated  channels)  &  central  sympathetic  stimulation  -­‐  
D.  Is  a  competitive  antagonist  at  NMDA  receptors   overall  SNS  picture.    
E.  Directly  stimulates  alpha  and  beta  receptors    
  Actually,  I  believe  the  answer  would  be  "Indirectly  acts  on  SNS  
Alt  version  of  IV17:  Ketamine:   peripherally".  Goodman  and  Gilman  11th  ed.  -­‐  "CVS  effects  are  indirect  
A.  Is  a  negative  isotope  (“it  was  isotope  and  not  inotrope”)   and  are  most  likely  mediated  by  inhibition  of  both  central  and  peripheral  
B.  ?   catecholamine  reuptake.  Ketamine  has  direct  negative  inotropic  and  
C.  Directly  stimulates  autonomic  ganglia   vasodilating  activiy,  but  these  effects  usually  are  overwhelmed  by  the  
D.  Is  a  competitive  antagonist  at  NMDA  receptors   indirect  sympathomimetic  action."  
E.  Directly  stimulates  alpha  and  beta  receptors?   It  is  likely  that  ketamine's  action  is  to  inhibit  norepinephrine  uptake  at  
Comments:   the  neuroeffector  
1.   junction  rather  than  to  augment  norepinephrine  release.  
2. Both  independently  submitted  versions  of  this  MCQ  contained  a   -­‐  Mechanism  of  the  positive  inotropic  effect  of  ketamine  in  isolated  
comment  that  one  of  the  options  was  ‘negative  isotope’  -­‐  ???   ferret  ventricular  papillary  muscle.  
3.      Cook  et.  al.  Anesthesiology  [1991,  74(5):880-­‐8]  
4. Using  the  information  contained  in  these  2  submitted  versions,  we  can    
attempt  to  reconstruct  the  whole  question  as  below.  However,  the    
question  still  does  not  look  right:  for  example  3  options  say  ‘directly’  and    
only  one  says  ‘indirect’  &  the  other  does  not  use  either  term,  so  by    
‘frequency  analysis’,  this  suggests  that  one  of  A,  C  or  E  is  correct.  The   17a  =  A  
problem  with  this  is  the  College  has  in  recent  times  been  going  through  
their  whole  MCQ  Bank  trying  to  eliminate  this  type  of  “design  problem”  
where  you  can  guess  or  narrow  in  towards  the  answer  by  looking  at  the  
frequency  of  numbers  or  words  in  the  different  options.  
Reconstructed  IV17:  
Ketamine:  
A.  Direct  acting  negative  isotope  
B.  ?Indirectly  acts  on  sympathetic  nervous  system  peripherally  
C.  Directly  on  the  sympathetic  ganglia  
D.  Is  a  competitive  antagonist  at  NMDA  receptors  
E.  Directly  stimulates  alpha  and  beta  receptors  
 
IV17a  [Jul04]  Ketamine:  
A.  Is  a  NON-­‐competitive  antagonist  at  NMDA  receptors  
B.  ?Direct  acting  negative  inotrope  
C.  ?Indirectly  acts  on  sympathetic  nervous  system  peripherally  
D.  ?Directly  on  the  sympathetic  ganglia  
E.  ?Directly  stimulates  alpha  and  beta  receptors  
 

IV18  [Jul01]  With  regard  to  GABA  receptors:  (OR:  Which  of  the  following   F  true  
is  INCORRECT  about  GABA  neurotransmission:)   D  true  but  care  Re:  wording  as  GABAc  also  exists  in  retina  
A.  GABA-­‐A  found  all  over  the  body   G  true  at  high  doses  only  
B.  Is  an  excitatory  transmitter  in  20%  of  CNS  synapses    
C.  GABA-­‐B  is  predominately  post-­‐synaptic   GABA  in  CNS,  only  trace  elsewhere,  inhibitory  transmitter.  
D.  GABA  receptor  located  in  spinal  cord,  medulla  and  rest  in  Cortex.   GABAb  presynaptic  and  postsynaptic  but  preferentially  presynaptic.  
E.  Is  metabolised  by  deamination   GABA  present  in  cerebral  cortex,  basal  ganglia,  cerebellum  and  spinal  
F.  Is  metabolised  by  transamination  by  ?GABA  transaminase   cord.  
G.  Stimulated  by  benzodiazepines   GABA  is  formed  from  glutamate  by  action  of  glutamic  acid  
H.  Opposes  action  of  glycine   decarboxylase  (GAD)  and  is  destroyed  by  a  transamination  reaction  
(Above  is  a  composite  of  options  from  two  GABA  questions  which  were   catalysed  by  GABA-­‐transaminase  (GAD-­‐T).  
on  the  Jul  01]]  paper.)   Benzos  modulate  -­‐  they  increase  frequency  of  opening  in  presence  of  
GABA  but  cannot  themselves  stimulate.  
Glycine  is  another  inhibitory  neurotransmitter  (found  principally  in  
spinal  cord)  

  45  
IV19  [Jul01]  Propofol   D  most  true  
A.  Causes  decreased  hepatic  blood  flow  to  influence  its  own  clearance   A?  
B.  Relatively  low  clearance  in  Children   May  cause  decreased  hepatic  blood  flow  to  influence  its  own  Cl.  
C.  Has  a  high  rate  of  transfer  from  the  peripheral  to  the  central   High  Cl  in  children.  
compartment  on  ceasing  an  infusion   Short  CSHT  due  to  C.  
D.  Has  clinically  significant  metabolites   Metabolites  active  –  4  hydroxypropofol  has  about  1/3  hypnotic  activity  
E.  Elimination  halflife  of  5  minutes   of  propofol.  
Elimination  half  time  0.5-­‐1.5hrs  
 
Straight  from  Miller:  “This  longer  elimination  half-­‐life  indicates  a  deep  
compartment  with  limited  perfusion,  which  results  in  a  slow  return  of  
propofol  back  to  the  central  compartment.”  
Suggests  that  C  is  false.  I  think  that  short  CSHT  is  due  to  rapid  
metabolism  rather  than  transfer  between  compartments…  
[[IV20  [Mar02]  Which  one  of  the  following  induction  agents  does  NOT   A  
exert  its  main  effect  via  the  GABA  receptor?   Ketamine  has  only  weak  actions  at  GABAa  receptors.    
A.  Ketamine   Rest  thought  to  have  main  actions  at  GABA  
B.  Thiopentone  
C.  Propofol  
D.  Midazolam  
E.  Methohexitone  
IV21  [Feb04]  Sodium  carbonate  added  to  Thiopentone:   C  
A.  As  a  bacteriostatic  agent   Thiopental  is  formulated  as  a  sodium  salt.  Contains  sodium  carbonate  
B.  To  neutralise  Thiopentones  acidity   (Na2CO3,  6%  by  weight)  and  nitrogen  in  place  of  air.  These  2  measures  
+ -­‐
C.  To  increase  ionised  portion   are  designed  to  improve  solubility.  Na2CO3  +  H2O  =  NaHCO3  +  Na    +  OH  
D.  Enhances  activity   a  strongly  alkaline  solution,  enol  form  favouring  water  solubility  
IV22  [Jul04]  Which  agent  does  not  cause  increased  heart  rate  on   C  best  
induction  of  anaesthesia?   (B  also  true)    
A.  Thiopentone   Etomidate  causes  minimal  changes  in  heart  rate.  
B.  Etomidate   Propofol  characteristically  causes  a  decrease  in  SBP  without  a  
C.  Propofol   compensatory  increase  in  HR.  Propofol  can  cause  profound  
D.  Ketamine   bradycardia/asystole.  
E.  Methohexitone  
IV23  [Jul04]  Benzodiazepine  receptor  has   None  of  these  
A.  Two  glycine  binding  sites   Benzo  receptor  is  on  GABA  receptor  and  only  has  one  binding  site  for  
B.  ?   benzo  but  two  for  GABA.  
IV24  [Jul04]  Midazolam   B  
A.  Bioavailability  10%   Bioavailability  is  50%  
B.  Bioavailability  50%   Elimination  half-­‐life  1-­‐4hrs.    
C.  Elimination  t1/2  30]]  min  
D.  Elimination  t1/2  30]]  hours  
E.  ?  
IV25  Ketamine  is  not  usually  used  as  a  sole  TIVA  agent  because:   B  
A.  It  causes  profound  analgesia  but  insuffient  hypnosis  for  procedure    
B.  It  causes  emergence  phenomena  in  up  to  30%  of  patients  when  given   A  =  false,  used  in  field  anaesthesia  
as  an  infusion   B  =  true,  but  not  necessarily  with  infusion.  Stoetling  lists  this  as  limiting  
C.  It  is  too  water  soluble  (or  something  like  that)  compared  to  propofol   factor  
D.  Half  life  is  80  mins   C  =  false,  more  water  soluble  and  therefore  doesn’t  require  a  lipid  
E.  ?   emulsion  carrier  (an  advantage  over  propofol)  
D  =  false,  half  life  2.5hrs  

  46  
IV26  The  amount  of  thiopentone  remaining  in  brain  30  mins  after   A  
administration:    
A.  10%  
B.  20%   Stoelting:  "Thiopental,  thiamylal,  and  methohexital  undergo  maximal  
C.  30%   brain  uptake  within  30  seconds  
D.   (rapid  effect  site  equilibration),  accounting  for  the  prompt  onset  of  CNS  
E.  40%   depression.  
  The  brain  receives  about  10%  of  the  total  dose  in  the  first  30  to  40  
seconds.  This  maximal  brain  
concentration  is  followed  by  a  decrease  over  the  next  5  minutes  to  one-­‐
half  the  initial  peak  
concentration,  due  to  redistribution  of  the  drug  from  the  brain  to  other  
tissues.  
Indeed  redistribution  is  the  principal  mechanism,  accounting  for  early  
awakening  after  
a  single  IV  dose  of  these  drugs.    
 
After  about  30  minutes,  the  barbiturate  has  been  further  redistributed  
and  as  little  as  10%  remains  in  the  brain."  

IV27  Thiopentone  is:   None    

A.  anti-­‐analgesic  in  sub-­‐therapeutic  doses    
B.  ?  
C.  ?   "small  does  of  barbiturates  seem  to  lower  the  pain  threshold,  
D.  ?   accounting  for  
E.  ?   the  clinical  impression  that  these  drugs  are  anti-­‐analgesic.  Therefore  
  barbiturates  
cannot  be  relied  on  to  produce  sedation  in  the  presence  of  pain.  
Nevertheless,  the  concept  that  barbiturates  are  anti-­‐analgesic  has  never  
been  confirmed"    

(Stoelting  4th  ed  p132)  

IV28  Propofol  is  preferred  to  thiopentone  in  TIVA  because:   C  
A  Low  therapeutic  index      
B  T1/2  keo     The  rapid  clearance  of  propofol  is  the  key  determinant  in  its  non  
C  high  clearance     cumulative  nature  (short  CSHT)  and  hence  its  usefulness  as  a  TIVA  agent.  
D.  ?  something  about  lipid  solubility     Drug  t½Keo  (min)for  thiopentone  is  1.17mins  vs  Propofol  at  3.5  mins.  
E.  ?   hence  more  rapid  onset  time  for  thiopentone.  a  small  t1/2Keo  is  useful,  
  but  not  the  source  of  benefit  for  propofol  over  thio,  which  accumulates  
very  rapidly.  
IV29  Comparing  thiopentone  to  propofol:   C  =  best,  A  =  true  
A.  Resistance  to  infection  thiopentone  >  propofol   D  =  true  if  prop  >  thio  
B.  t½keo  propofol  =  thiopentone    
C.  Effect  site  conc  thiopentone  faster  than  propofol   The  truth  of  the  following  statements  is  listed,  but  beware  the  negative  /  
D.  Pain  on  infection  thio  >  prop  (or:  propofol  >  thiopentone)   positive  wording  of  the  question  WRT  which  is  the  best  answer:  
E.  ?   A.  Resistance  to  infection  thio  >  prop  -­‐  true  ,  propofol  supports  bacterial  
  growth  (soy  bean  oil  protein  and  egg  lecithin-­‐  yummy  for  bugs  cf.  Thio  -­‐  
pH  10.5)  
B.  t½keo  prop  =  thio  -­‐  false  t½keo  prop  =  3.5mins;  thio  =  1.17  (hence  
quicker  time  to  sleep  with  thiopentone)  
C.  Effect  site  conc  thio  faster  than  prop  -­‐  true  see  answer  B  
D.  Pain  on  infection  thio  >  prop  -­‐  false  
or  
D.  was  Pain  on  injection  prop>thio  -­‐  true  
IV30  [Feb13]  Propofol:   C    
A.  Has  a  chiral  centre  
B.  Does  NOT  need  a  dose  reduction  in  the  elderly  
C.  Has  active  metabolites  
D.  Clearance  affected  in  cirrhosis  
E.  ?  

  47  
IV31  [Feb13]  Five  minutes  after  giving  thiopentone,  the  amount   31  =  D  
remaining  in  brain  is:   31b  =  E  
A.  5%    
B.  10%   See  also  IV26  which  is  the  same  question  but  says  amount  after  30  
C.  30%   minutes.  Not  sure  which  is  the  correctly  remembered  time  but  there  is  a  
D.  50%   exact  reference  for  the  30  min  MCQ.  
E.  100%   Just  a  bit  above  the  part  referenced  in  IV26:  "The  brain  receives  about  
  10%  of  the  total  dose  of  thiopental  in  the  first  30  to  40  seconds.  This  
V31b  [Alt  Version]  Percentage  of  thiopentone  dose  remaining  in  the   maximal  brain  concentration  is  followed  by  a  decrease  over  the  next  5  
brain  FIVE  minutes  after  a  bolus  dose:  (definitely  5  not  30  mins  as   minutes  to  one-­‐half  the  initial  peak  concentration,  due  to  redistribution  
previously  recalled/asked)   of  the  drug..."  -­‐Stoelting  
a)  0.2%    
b)  0.5%  
c)  20%  
d)  35%  
e)  50%  
IV32  Addition  of  sodium  carbonate  to  thiopentone:   None  are  true  (unless  B  actually  stated  increases  hydrophilicity?)  
A  -­‐  Confers  a  yellow  colour    
B  -­‐  Increases  lipophilicity??   Thiopental  is  formulated  as  a  sodium  salt.  Contains  sodium  carbonate  
C  -­‐  provides  CO2   (Na2CO3,  6%  by  weight)  and  nitrogen  in  place  of  air.  These  2  measures  
+ -­‐
D  -­‐   are  designed  to  improve  solubility.  Na2CO3  +  H2O  =  NaHCO3  +  Na    +  OH  
E  -­‐  Bacteriostatic   a  strongly  alkaline  solution,  enol  form  favouring  water  solubility  
  The  yellow  color  is  due  to  the  presence  of  the  sulphur  molecule  
IV33  With  regards  to  the  structure  of  barbiturate  drugs:  (Refer  to   C  
Stoelting  4E  p127)    
a)   Keto-­‐enol  tautomerization  (enol  form  ionized  form  at  ph  11,  keto  form  
b)  Oxygen  substitution  at  the  1-­‐  position  increases  ?half-­‐life   unionized  at  ph  7.4)  
c)  Phenol  substitution  at  the  5-­‐  position  increases  anticonvulsant  activity    
  Sulphur  at  position  2  produces  more  lipid  solubility,  rapid  onset,  greater  
hypnotic  potency  but  shorter  duration  of  action  (eg/  thiopentone)  
 
Phenyl  group  at  position  5  produces  anticonvulsant  property  (eg/  
phenobarbitone)  
 
Hypnotic  activity  is  introduced  into  the  barbituric  acid  molecule  by  the  
addition  of  side  chains,  especially  if  at  least  one  of  them  is  branched,  in  
position  5  
 
The  length  of  the  side  chains  in  the  5  position  influences  both  the  
potency  and  the  duration  of  action  of  the  barbituric  acid  derivatives;  
more  potent  with  longer  side  chains  in  position  5  (eg/  phenobarbital)  
 
Addition  of  methyl  group  at  C1  produces  rapid  onset  of  action  and  short  
duration  of  action,  but  excitatory  effects  (eg/  methohexital)  
IV34  Propofol  clearance  (There  were  two  questions  on  it  -­‐  can't  recall   C  
both  so  I've  put  what  I  can  recall  from  them  together)    
a)  Decreased  in  hepatic  failure   Propofol  has  a  high  Vd  and  Cl  in  children,  and  a  decreased  one  in  elderly  
b)  Decreased  in  renal  failure   Clearance  of  propofol  is  higher  than  the  hepatic  blood  flow  which  
c)  Increased  in  children   suggests  extrahepatic  sites  (lung  and  kidney)  and  so  decreased  clearance  
d)  Decreased  in  cirrhosis   is  less  of  an  issue  in  hepatic  failure  and  the  drug  can  be  used  in  
  cirrhosis/liver/renal  disease  
IV35  Ketamine:   ?D  
A  decreases  ICP  /  CBF    
B  acts  via  opioid  receptors   A  –  incorrect;  60%  increase  in  CBF,  ICP  and  CMRO2  
C  decreases  salivation   B  –  main  action  as  non  competitive  NMDA  antagonist,  also  has  minor  
2+
D  airway  reflexes   actions  at  opioid,  monoaminergic,  muscarinic  and  Ca  channels  
E  ?   C  –  increases  salivary  and  bronchial  secretions  
  D  –  relative  sparing  of  upper  airway  reflexes  
 

   

  48  
Local  anasthetics  
LA01  [Mar96]  [Mar97]  [Jul97]  [Mar99]  [Jul01]  Lignocaine  has  a  pKa  of   D  
7.9  At  pH  6.9,  the  percentage  ionised  is:    
A.  1%  (or  5%)   pH  =  pKa  +  log([B]/[BH+])  (for  an  acid  pH  =  pKA  +  log  [A-­‐]/[AH])  
B.  10%   6.9  =  7.9  +  log  ([B]/[BH+])  
C.  50%   -­‐1  =  log  ([B]/[BH+])  
D.  90%   0.1  =  [B]/[BH+]  
E.  99%   so  base  unionized  =  10%  of  the  base  ionized.  
(Also  remembered  as:  With  a  pKa  of  7.9,  what  percent  of  lignocaine  is   %  ionized  is  ~91%  and  unionized  is  ~9%  
ionised  at  intracellular  pH?)    
Rules  of  thumb:  
If  pka  –  pH  =  0  =>  50%  ionized  
If  pka  –  pH  =  0.5  =>  75%  ionized  
If  pka  –  pH  >1  =>  >95%  ionized  
 
Can  also  use  following  formula:  
x(ph  –  pka)
%  ionized  =  100/(1+10 )  where  x  =-­‐1  if  acid  and  1  if  base  
ð 100/1.1  =  ~90  
LA02  [Mar96]  [Jul04]  Cocaine:   A  
A.  Blocks  reuptake  of  dopamine  and  noradrenaline   Cocaine  blocks  uptake  1  and  MAO  and  also  stimulates  CNS  -­‐  blocks  
B.  Central  effects  are  due  to  noradrenaline   reuptake  of  noradrenaline  &  dopamine.  
C.  Crosses  lipid  soluble  membranes  because  its  pKa  is  2.8   Euphoric  properties  are  due  primarily  to  inhibition  of  dopamine  
D.  Is  not  metabolised  by  plasma  pseudocholinesterase   reuptake.  
E.  Rapidly  absorbed  by  nasal  mucosa   pKa  8.6  
Unlike  other  esters,  it  undergoes  hepatic  hydrolysis  as  well  as  plasma.  
“Cocaine  inhibits  the  neuronal  membrane  transporters  for  
catecholamines,  thereby  potentiating  the  effect  of  NA  at  alpha-­‐
adrenergic  receptors  in  the  vasculature,  resulting  in  vasoconstriction  and  
reduced  cocaine  absorption  in  vascular  beds  where  alpha  adrenergic  
effects  predominate”  
[Goodman  and  Gillman  online  chapter  20]  
 
Stoelting  p187:  Cocaine  is  metabolised  by  plasma  and  liver  
cholinesterases  to  water-­‐soluble  metabolites  that  are  excreted  in  urine  
LA03  [Mar96]  [Mar03]  Ropivacaine:   None  
A.  Produces  greater  motor  block  than  bupivacaine   Lower  lipid  solubility  =  reduced  ability  to  penetrate  thicker  motor  nerves  
B.  Is  prepared  as  the  R  enantiomer   =  less  motor  block.  
C.  Is  less  lipid  soluble  than  lignocaine   S-­‐enantomer  
D.  Has  the  same  cardiotoxicity  as  lignocaine   More  lipid  soluble  than  lignocaine  
More  cardiotoxic  than  lignocaine  (less  than  bupivacaine)  
LA03b  [Mar97]  [Feb00]  Ropivacaine   E?  
A.  Is  a  pure  R  isomer   Same  pKa  8.1,  similar  protein  binding  (B  95%,  R  94%),  same  slow  onset,  
B.  Is  an  isomer  of  bupivacaine   same  duration  of  action  240-­‐480mins,  same  relative  potency  of  4.  
C.  Provides  more  motor  block  than  bupivacaine   Different  lipid  solubility  (B  >  R),  different  Vd  (B  73L,  R  59L),  Cl  slightly  
D.  Has  more  toxicity  than  bupivacaine   different  (B  0.47L/min,    R  0.44L/min)  
E.  Has  similar  physico-­‐chemical  properties  to  bupivacaine  
LA03c  [Mar98]  [Jul98]  Ropivacaine  differs  from  bupivacaine  mainly  by:   C  
A.  More  motor  blockade  than  bupivacaine    
B.  Mainly  affecting  A  beta  rather  than  A  delta  fibres   B.  Mainly  affecting  A  beta  rather  than  A  delta  fibres  –  No.  Both  types  of  
C.  Lower  cardiac  toxicity  than  bupivacaine   pain  fibres  A-­‐delta  and  nonmyelinated  C  fibers  are  blocked  by  similar  
D.  ?   concentrations  of  local  anaesthetics  despite  the  differences  in  diameters  
E.  None  of  the  above   of  these  fibers.  Preganglionic  β  fibres  ar  more  readily  blocked  by  LAs  
than  any  other  fibre,  even  though  they  are  myelinated.  Stoelting  p183  

 
LA04  [Mar96]  [Mar99]  Bupivacaine:   B,  D  
A.  Is  an  aminoester  local  anaesthetic   Amide  local  anaesthetic.  
B.  Is  formed  by  substituting  butyl  for  methyl  on  amino  group  of   Formed  from  mepivacaine  by  subsitution  of  a  butyl  group  for  methyl  
mepivacaine   group.  
C.  ?Less/more  toxic  than  tetracaine   Bupivacine  replacing  tetracaine  as  smaller  doses  can  be  used,  B  >  T  
D.  Adrenaline  solution  contains  sodium  metabisulphite   faster  onset  and  LESS  toxicity.  [Goodman  &  Gillman  online]  but  website  
E.  Equipotent  to  etidocaine  in  causing  motor  block   says  MORE  toxic  CNS  in  Evers  &  Maze  
Sodium  bisulfite  (strong  acid)  may  be  added  to  local-­‐adrenaline  solutions  
to  prevent  oxidative  decomposition  of  adrenaline.  
Etidocaine:  very  rapid  onset,  prolonged  duration  of  action  and  profound  
sensory  and  motor  blockade  (only  useful  when  muscle  relaxation  
required  for  surgery)  

  49  
LA05  [Jul97]  With  regard  to  molecular  weight  of  local  anaesthetics,   A  
which  is  the  correct  sequence?    
A.  Cinchocaine  >  bupivacaine  >  lignocaine  >  prilocaine   Molecular  weights  for  the  above  local  anaesthetics  are  as  follows:  
B.  Bupivacaine  >  lignocaine  >  cinchocaine  >  prilocaine  
C.  Bupivacaine  >  lignocaine  >  prilocaine  >  cinchocaine  
-­‐ Cinochocaine:  MW  343  (C20.H3.0.Cl.N3.O2)  

D.  Prilocaine  >  bupivacaine  >  cinchocaine  >  lignocaine   -­‐ Bupivacaine:  MW  288.4  (C18.H28.N2.O)  
E.  Lignocaine>bupivacaine>prilocaine>cinchocaine   -­‐ Lignocaine:  MW  234.3  (C14.H22.N2.O)  
(see  also  LA09,  LA10)  
-­‐ Prilocaine:  MW  220.3  (C13.H20.N2.O)  
Also  found  as:  
Prilocaine  =  220  

Lignocaine  =  234  

Procaine  =  236  

Ropivacaine  =  274  (ie  Bupivacaine  minus  a  CH2)    

Bupivacaine  =  288  

Cinchocaine  =  343  

 
LA06  [Jul97]  [Jul04]  Lignocaine  works  by:   A  
+
A.  Altering  Na  permeability  
B.  Altering  membrane  structure  
++
C.  Reduced  Ca  permeability  
+
D.  Increased  K  permeability  
++
E.  Ca  binding  to  tropomyosin  
LA07  [Jul97]  Lignocaine:   C?    
A.  Has  ?%  uptake  in  lung   The  lungs  are  capable  of  extracting  local  anaesthetics  such  as  lignocaine,  
B.  Is  24%  ionised  at  physiological  pH   bupivacaine  and  prilocaine  from  the  circulation.  Not  sure  about  %.  MCQ  
+
C.  Reduces  Na  conductance  (?)   website  answer  25%  
D.  ?   25%  UNionized  at  physiological  pH  7.4  
 
LA08  [Jul97]  Lignocaine:   A  
A.  Has  active  metabolites   Some  of  metabolic  products  have  antiarrhythmic  properties  while  other  
B.  Metabolism  faster  in  females  because  of  progesterone   may  potentiate  lignocaine-­‐induced  seizures.  
C.  Metabolism  is  independent  of  liver  blood  flow   Clearance  is  reduced  in  the  presence  of  hepatic  or  cardiac  failure.    
D.  ?  
LA09  [Mar98]  [Feb00]  Protein  binding  of  local  anaesthetics  (in   B  
decreasing  order):    
A.  Procaine  >  bupivacaine  >  lignocaine  >  prilocaine   Protein  binding:  
B.  Bupivacaine  >  lignocaine  >  prilocaine  >  procaine   Cocaine                95  
C.  Prilocaine  >  bupivacaine  >  lignocaine  >  prilocaine   Bupivaciane    95  
D.  Lignocaine  >  bupivacaine  >  prilocaine  >  procaine   Ropivacaine    94  
E.  Bupivacaine  >  lignocaine  >  procaine  >  prilocaine   Mepivacaine    77  
F.  Bupivacaine>procaine>lignocaine>prilocaine   Amethocaine    75  
Lignocaine          70  
Prilocaine                55  
Procaine                    6  
LA10  [Mar98]  Local  anaesthetics  are  metabolized  in  the  following  order:   Answer  =  
A.  Bupivacaine>ropivacaine>lignocaine>prilocaine>procaine   Procaine  >  Prilocaine  >  Lignocaine  >  ropivacaine  >  bupivacaine    
B  to  E.  (The  above  in  different  orders)    
Ester  anaesthetics  quickest  
Prilocaine  more  rapid  
Lignocaine  &  mepivacaine  intermediate  
Etidocaine,  bupivacain  and  ropivacaine  slowest  
 
Ropivacaine  higher  clearance  and  shorter  half  life  than  bupivacaine  
[Stoelting  p  185-­‐6]  
 
t1/2β  
Bupivacaine  =  210  mins  
Ropivacaine  =  108  mins  
Lignocaine  =  96  mins  
Prilocaine  =  96  mins  
Procaine  =  6  mins  

  50  
LA11  [Mar98]  Saxitoxin  site  on  sodium  channel  is:   B  
A.  Inside  channel   Saxitoxin  is  a  toxin  produced  by  algae,  humans  usually  get  this  after  
B.  Outside  channel   eating  contaminated  shellfish.    
C.  On  membrane  outside   Both  saxitoxin  and  tetrodotoxin  specifically  block  the  outer  mouth  of  the  
D.  ?   pore  of  Na+  channels  in  the  membranes  of  excitable  cells  
[Goodman  &  Gillman  online,  chapter  20]  
LA12  [Jul98]  The  site  of  action  of  benzocaine  is:   E  
A.  Same  site  as  saxitoxin   "Certain  local  anaesthetics  (eg  benzocaine)  are  only  present  in  the  body  
B.  Inside  Na+  channel  /OR:  At  the  channel  mouth   as  uncharged,  tertiary  bases,  and  must  therefore  act  in  a  different  way.  
+
C.  At  axoplasmic  end  of  Na  channel   They  are  believed  to  cause  conduction  blockade  by  "membrane  
D.  At  Ca++  channel   expansion"  (ie  by  causing  swelling  of  the  lipoprotein  matrix  of  the  Na+  
E.  In  the  cell  membrane   channel.  To  some  extent,  other  local  anaesthetics,  which  are  partly  
present  in  the  neurilemma  as  the  uncharged  base  may  act  in  this  
manner."  
 
-­‐  from  Calvey  &  Williams  "Principles  and  Practice  of  Pharmacology  for    
Anaesthetists"  4th  ed  2001,  p152-­‐3  
LA13  [Jul98]  EMLA  cream  contains:   None  without  information  on  pHs  
A.  Soluble  in  water  at  >16  degrees  C    
B.  20%  ionised  at  pH  ??   ?  mostly  un-­‐ionised  as  a  cream/oil  
C.  80%  ionised  at  pH  ??..  OR:  Base  contains  80%  local  anaesthetic    
D.  ??  amount  of  ionised  drug   EMLA  =  eutectic  mixture  of  local  anaesthetics    
E.  All  of  the  above   2.5%  lignocaine,  2.5%  prilocaine.  Low  melting  point:  oil  at  room  
temperature  while  the  individual  components  would  be  crystalline  
solids.  
[http://www.drugs.com/pro/emla.html]  
LA14  [Mar99]  [Mar03]  What  factor  (?does  not)  influence  the  peak   D  
plasma  levels  after  epidural  injection  of  local  anaesthetic?   Vasoconstrictors  definately  effect  plasma.  
A.  Vasoconstrictor   Hepatic  clearance  very  important  in  amides  (esterases  in  plasma  for  
B.  Natural  vasoconstrictor  activity  of  the  drug   esters)  [Stoelting  p1885]  
C.  Hepatic  clearance    
D.  Renal  clearance   ?  renal  best  option  as  little  drug  is  excreted  unchanged  from  kidney  
LA15  [Mar99]  [Mar03]  Which  ONE  of  the  following  is  an  amide?    
A.  Tetracaine   D,  E,  B  
B.  Procainamide   Procainamide  is  an  analogue  of  the  local  anaesthetic  procaine  
C.  Procaine   [Stoeltingp376]  
D.  Prilocaine   procainamide  is  the  AMIDE  analogue  of  procaine,  hence  the  name!  
E.  Cinchocaine  
LA15b  [Jul01]  The  following  are  all  amides  except:   D  
A.  Bupivicaine  
B.  Prilocaine  
C.  Etidocaine  
D.  Tetracaine  
E.  Dibucaine  
LA16  [Jul99]  Lignocaine:    
A.  Anti-­‐arrhythmic  effect  -­‐  ??Na  channel  /open  &  inactivated  state   ?  A  –  reduces  phase  0  slope  and  peak  of  AP  
B.  Prolongs  QRS   B  is  also  correct  (in  large  doses).  Stoelting  191:  Excessive  plasma  
C.  ?   concentrations  of  lidocaine  may  slow  conduction  of  cardiac  impulses  
D.  ?   through  the  heart,  manifesting  as  prolongation  of  the  PR  interval  and  
QRS  complex  
LA17  [Jul99]  [Feb00]  [Jul00]  [Jul01]  [Jul03]   C  
A  solution  of  local  anaesthetic  contains  1:100,000  adrenaline.  How  much  10mcg/ml  =  0.001%  
adrenaline  has  been  added?  
A.  0.01%  
B.  0.1%  
C.  10  mcg/ml  
D.  100  mcg/ml  
E.  1000  mcg/ml  
LA18  [Feb00]  Regarding  the  addition  of  adrenaline  to  a  local  anaesthetic   B  
administered  epidurally,  which  of  the  following  is  NOT  true?   Careful  –  this  question  says  which  is  NOT  true!  
A.  Significantly  prolongs  the  duration  of  action  of  bupivacaine   B  is  not  true  as  the  dose  is  only  5mcg/ml  which  is  unlikely  to  cause  
B.  Causes  tissue  acidosis  at  the  site  of  injection   significant  tissue  ischaemia!  
C.  Causes  vasoconstriction    
D.  ?   “The  duration  of  surgical  epidural  anaesthesia  is  not  greatly  prolonged  
when  epinephrine  is  combined  with  prilocaine,  bupivacaine  or  
etidocaine,  but  does  result  in  a  significant  increase  in  the  duration  of  
epidural  blockade  produced  by  agents  such  as  lignocaine”  
[Longnecker’s  online,  chapter  44]  

  51  
LA19  [Jul00]  [Jul01]  Regarding  local  anaesthetic  plasma  protein  binding    
A.  Is  predominantly  by  albumin   A,  ?  B  
B.  Is  predominantly  by  alpha-­‐1  acid  glycoprotein   Alpha-­‐1  acid  glycoprotein  binds  local  anaesthetic  with  high  affinity  
C.  Is  greater  for  tetracaine  than  for  bupivacaine   although  albumin  binds  a  greater  quantity  due  to  its  relative  abundance.  
D.  Neonates  have  a  greater  number  of  binding  sites   [Peck  p167]  
E.  Plasma  binding  is  directly  proportional  to  local  anaesthetic   Bupivacaine  95%  bound,  tetracaine  76%  bound.  
concentration.   Protein  binding  is  increased  by  pregnancy,  myocardial  infarction,  renal  
(Comment:  wording  in  option  E  was  'plasma  binding'  &  not  'plasma   failure,  post-­‐operatively  and  in  infancy  =  reduced  free  fraction  of  drug.  
protein  binding')   [Peck  p168]  
Percentage  bound  inversely  proportional  to  concentration.  
Neonates  have  less  alpha1  acid  glycoprotein  
Neonates  have  more  risk  of  toxicity  cos  of  decreased  protein  binding  
from  decreased  alpha  1  glycoprotein.  They  also  have  decreased  hepatic  
clearance.  So  D  incorrect.  
LA20  [Jul01]  For  a  local  anaesthetic  agent  at  a  given  concentration:   B  
A.  Effect  is  NOT  dependent  on  resting  membrane  potential  
B.  Faster  onset  with  increasing  frequency  of  stimulation  of  nerve  
C.  Unionised  form  blocks  the  surface  receptor  
D.  Agent  blocks  the  channel  in  the  activated  state  
E.  Faster  onset  with  more  negative  resting  membrane  potential.  
LA21  [Feb04]  Lignocaine   ?  B  
A.  Over  50%  unionised  at  pH  7.4  ??   pKa  7.9,  so  at  pH  7.4  it  has  75%  ionized.  
B.  Decreased  metabolism  with  GA  ??   If  hepatic  blood  flow  was  reduced  due  to  GA,  may  then  have  decreased  
C.  ?   metabolism.  
D.  ?  
E.  ?  
LA22  [Mar09]  Levobupivacaine  is  different  from  bupivacaine  in:   None  of  these  
A.  Increased  hydrophobicity  of  the  aromatic  ring  
B.  Increased  hydrophilicity  of  amine  group  
C.  Addition  of  a  methyl  group  to  the  hydrophilic  amine  ring  
D.  ?  
E.  ?  
LA23[Mar09]  A  toxic  dose  of  bupivacaine  is  given  and  results  in  seizure   D  or  E  
and  ventricular  fibrillation.  Which  is  most  correct  in  order  of  priority:   Tricky  seeing  as  the  guidelines  have  changed  to  CAB!  
A.  Amiodarone,  diazepam,  ventilate  with  100%  O2,  defibrillation   I  think  should  be  compressions,  100%  O2,  DCR,  adrenaline  and  intralipid  
B.  Ventilate  with  100%  O2,  external  cardiac  compressions,  diazepam,   but  open  to  suggestions!  
defibrillation    
C.  Diazepam,  defibrillation,  vetilate  with  100%  oxygen,  cardiac   Most  probably  D  
compression  
D.  Ventilate  with  100%  oxygen,  defibrillate,  external  cardiac  
compressions,  adrenaline  
E.  External  cardiac  compressions,  defibrillation,  amiodarone,  ventilate  
with  100%  oxygen  
LA24  [Mar09]  Cocaine   B  
A.  Overdose  rarely  causes  convulsions    
B.  Central  effects  are  due  to  high  dopamine  levels  
C.  Metabolism  is  dependent  on  plasma  pseudocholinesterase  
D.    ?  
E.  ?  
 

   

  52  
Miscellaneous  pharm  
MD01  [Mar96]  [Jul97]  [Mar03]  Oxytocin:     Answer:  
A.  Synthetised  in  posterior  pituitary     Part  1:  B  
B.  Poorly  absorbed  orally     Part  2:  ?B  (wording  dependent)  +  C  
C.  Metabolised  by  oxytocinase  in  the   Part  3:  B  or  C  (partly  correct)  
liver      
D.  Bolus  dose  will  increase  central   OXYTOCIN:  
venous  pressure     -­‐ Nonapeptide,  synthesised  in  hypothalamus,  released  from  posterior  pituitary  
E.  Bolus  dose  will  increase  systemic   -­‐ USES:  induction  labour,  counteract  uterine  hypotonicity  
vascular  resistance     -­‐ polypeptide,  rapidly  digested  by  peptidases  in  GIT  à  poorly  oral  abosrption  
F.  Metabolised  by  the  liver  and  kidney     -­‐ metabolised  in  fat  +  muscle  +  placenta  tissue  by  oxytocinae/insulin-­‐regulated  
(see  also  EM15)     aminopeptidase  
  -­‐ high  doses  cause  vascular  smooth  muscle  relaxation  à  lower  SVR  à  low  BP  à  reflexive  
MD01b  [Mar99]  [Jul99]  Oxytocin:     tachycardia  +  increased  CO  
A.  Has  diuretic  effect     -­‐ in  the  past,  oxytocin  preparations  were  often  contaminated  by  ergot  alkaloids  à  
B.  Partially  depolarises  uterine  muscle   exaggerated  hypertensive  response  in  those  previously  treated  with  sympathomimetic  
/  ?effect  on  membrane  threshold     -­‐ modern  synthetic  preparations  are  PURE  oxytocin  (same  as  physiological  structure)  and  don’t  
C.  Causes  emesis     have  this  risk  
D.  Increases  threshold  of  receptors  for   -­‐ MIMS:  nausea/vomiting  common  SE  
depolarisation     -­‐ it  has  an  ADH-­‐like  effect  (anti-­‐diuresis)  à  H2O  intoxication  
E.  Hypertension     -­‐ acts  on  preganant  uterus  by  lowering  the  threshold  for  depolarisation  in  uterine  smooth  
  muscle  (Stoelting)  
MD01c  [Feb00]  Oxytocin:     -­‐ Salbutamol  is  a  tocolytic  à  will  antagonsise  the  effects  oxytocin  
A.  Ringed  octapeptide      
B.  Effects  on  uterus  antagonized  by  beta  
agonists    
C.  ADH  like  effect    
D.  ?  
MD02  [Mar96]  [Mar97]  [Jul97]  [Jul98]   Answer:  B;  C  (increases  LOS  tone)  
[Jul99]  [Feb00]  Cisapride:      
A.  Will  increase  gastric  motility  in  the   Cisapride:  
presence  of  atropine     GI  prokinetic  drug,  stimulates  gastric  emptying,  increases  lower  oesophageal  sphincter  tone,  
B.  Can  be  used  to  treat  opioid  induced   enchances  motility  of  small  +  large  intestine  via  enhance  release  of  Ach  from  nerve  endings  in  
gastric  stasis     myenteric  plexus  +  GI  mucosa  (agonist  at  M2  and  5HT4  receptors).  Other  uses:  GORD,  mild  
C.  Decreases/increases  lower   oesophagitis.  
oesophageal  sphincter  tone  (?due  to    
atropine)     Administration  of  cisparide  before  antagonism  of  NMB  with  atropine/neostigmine  will  not  prevent  
D.  Decreases  gastric  pH     the  ability  of  atropine  to  decrease  lower  oesophageal  sphincter  tone.  Opioid  induced  gastric  stasis  
E.  Increases  gastric  volume     can  be  reversed  by  cisapride  (Stoelting).  
F.  Blocks  histamine  receptors      
G.  Agonist  at  D2  receptors  
MD04  [Mar96]  [Jul99]  [Apr01]   Answer  
Paracetamol:     Part  1:  C,  E  
A.  Has  an  active  metabolite     Part  2:  C  
B.  Interferes  with  renal  blood  flow     Part  3:  C  &  D  
C.  Does  NOT  cause  gastric  irritation     Part  4:  C  
D.  Causes  methaemoglobinaemia     Part  5:  NIL  
E.  Maximum  adult  dose  4g     Part  6:  ?A  
   
Apr  2001  version:  Paracetamol:     PARACETAMOL  (Stoelting)  
A.  Frequently  causes  dyspepsia  (?gastric   -­‐ Weak  COX1/2  inhibitor  in  peripheral  tissues  (anti-­‐inflammatory  effects  are  weak-­‐  
irritation)     Stoelting)  
B.  Acid-­‐base  abnormalities  common  with   -­‐ Adult  daily  dose  4g  
overdose     -­‐ NB  single  dose  15g  paracetamol  hepatotoxic  
C.  Maximum  dose  4  grams  in  adult     -­‐ pKa  9.5  
D.  ?     -­‐ Unlike  salicylates,  paracteamol  does  not  produce  gastric  irritaion,  alter  platelet  
E.  ?     aggregation  or  antagonise  effects  of  uricosuric  drugs  (Stoelting)  
  -­‐ Metabolism  in  liver  to  INACTIVE  metabolites  
MD04b  [Jul98]  [Mar99]  [Feb00]  [Jul04]   -­‐ 80%  metabolised  by  hepatic  micorsomal  enzymes  and  converted  to  glucuronide  >  sulfate  
Paracetamol:     metabolites  
A.  Is  a  powerful  anti-­‐inflammatory  agent     -­‐ 5%  excreted  unchange  
B.  Should  never  be  given  in  a  dose  >  20   -­‐ 15%  metabolised  to  N-­‐acetyl-­‐p-­‐benzoquinone  (this  is  the  hepatotoxic  metabolite  causing  
mg/kg  to  children     centrilobular  necrosis  –  normally  scavanged  by  glutathione  but  overdose  =  exhaustion  of  
C.  Increased  risk  of  hepatic  necrosis  in   supplies)  
chronic  alcoholics     -­‐ metabolite  p-­‐aminophenol  is  concentrated  in  renal  papillae  à  accumulate  à  ?cause  of  
D.  Sulphate  conjugation  is  major   papillary  necrosis  à  analgesic-­‐induced  nephropathy  
metabolic  pathway     -­‐ long  term  renal  toxicity  of  NSAIDs  may  be  due  to  persisten  inhibition  of  PG  synthesis  à  
E.  pKa  3.5     medullary  synthesis  
F.  ?Glutathione  conjugation     -­‐ phenacetin:  old  analgesic,  contained  paracetamol  and  genetically  determined  differences  
  in  metabolism  à  other  metabolites  formed  which  can  result  in  methaemoglobinaemia  +  

  53  
Alt  version  remembered  from  Feb  2000:     haemolysis  (eg  G6PD  deficiency)  -­‐  NOT  with  current  paracetamol  preparations  
Paracetamol:    
A.  Has  analgesic,  antipyretic  and  anti-­‐
inflammatory  effects    
B.  Is  metabolised  to  
BENZOQUINONIMINE  which  is  
inactivated  by  conjugation  to  glutathione    
C.  Dose  should  not  exceed  4000mg/day  
in  an  adult    
D.  Gastric  irritation  is  common    
 
July  2004    
Paracetamol:    
A.  Has  analgesic,  antipyretic  and  anti-­‐
inflammatory  effects    
B.  Is  metabolised  to  N-­‐methyl-­‐p-­‐
benzoisopuinonimine  conjugated  to  
glutathione    
C.  Toxic  dose  is  10  times  the  
normal  ?daily  dose?    
D.  pKa  3.5    
E.  ?    
 
MD04c  [Jul00]  Paracetamol:    
A.  Minimum  toxic  dose  8-­‐12G/day  in  an  
adult    
B.-­‐E.  ?  
MD06  [Mar97]  [Jul97]  [Jul99]  [Feb00]   Answer:  B,  E  
Serotonin  (5-­‐HT)  is  most  common  in:     Stoelting:  
A.  Platelets     5HT:  widely  distributed  autocoid  (vasoactive  substance)  –  has  impact  various  circulations  (),  
B.  Enterochromaffin  cells     neutotransmitter  in  emesis  and  pain.    
C.  Cerebral  cortex  (?neurones)     About  90%  of  the  body’s  stores  of  5HT  are  in  the  enterochromaffin  cells  of  the  GIT,  the  remainder  in  
D.  Pineal  gland     the  CNS  and  platelets.    
E.  GIT      
F.  Mast  cells  
MD07  [Mar97]  [Jul97]  [Jul98]  [Mar99]   Answer:    
[Feb00]  Mannitol:     Part  1:  D,  H  best  answers  (Na+  where?)  (?E)  
A.  Metabolised  in  the  liver     Part  2:  A  (B  increased  Na  delivery)  
B.  Half-­‐life  is  proportional  to  GFR      
C.  Increases  Na+     Stoelting  
D.  Excretion  is  dependent  on  GFR     Stucturally  it  is  a  6carbon  sugar  that  does  not  undergo  metabolism.  It  is  not  absorbed  by  GI  (hence  
E.  Urine  will  be  hyperosmolar  compared   need  to  use  IV).  It  does  not  enter  cells  –  only  means  of  clearance  from  plasma  is  via  glomerular  
to  plasma     filtration.    
F.  Absorbed  orally     Mannitol  is  completely  filtered  at  glomeruli,  and  none  of  the  filitered  drug  is  subsequently  
G.  Isotonic     reabsorbed  in  renal  tubules.  Hence  manniotl  increases  the  osmolarity  of  renal  tubular  fluid  and  
H.  Clearance  dependent  on  GFR     prevents  reabsorption  of  water.  Sodium  is  diluted  in  the  retained  water  in  the  tutubles  causing  less  
(see  also  [[CD17)     reabsorption  of  sodium.  As  such  there  is  an  osmotic  effect  of  diuresis  of  sodium,  cholirde  and  
  bicarbonate  ions.  Urinary  pH  does  not  change.    
MD07b  [Feb04]  Mannitol:     T  ½  is  inverseley  proportional  to  clearance.  
A.  is  a  sugar  and  is  not  metabolised      
B.  does  not  increase  delivery  of  sodium  
to  distal  tubule  
MD08  [Mar97]  [Jul97]  [Mar99]  [Mar03]   Answer:  D  
[Jul04]  Gastric  drugs:  Which  is  true?      
A.  Sucralfate  is  a  mixture  of  sulphated   Sucralfate:  mixture  of  sulphated  sucrose  and  aluminium  hydroxide.  Adheres  to  gastric  ulcer  to  fomr  
sucrose  and  bismuth  that  sits  in  the  ulcer     cytoprotective  barrier  against  pepsin  penetration.  No  advangated  of  H2  blockers.  
B.  Gastrin  &  acetylcholine  directly  &   Gastrin/ACh  directly  enhance  H+  secretion  
indirectly  inhibit  H+  secretion     Misoprostol  decreases  gastric  acid  and  causes  diarrhoea.    
C.  Misoprostil  decreases  gastric  acid  and   Pirenzipine  is  less  effective  than  H2  blockers  
causes  marked  constipation     Omeprazole  irreversibly  blocks  proton  pump  
D.  Pirenzipine  is  less  effective  than  H2  
blockers    
E.  Omeprazole  reversibly  inhibits  proton  
pump  
MD09  [Mar97]  [Feb00]  A  decrease  in   ANSWER:  E  
renal  function  might  be  expected  with:      
A.  Gentamicin     Gentamicin  nephrotoxicity:  5-­‐25%  if  given  gent  for  >3-­‐5days.    
B.  Cis-­‐platin     Cisplatin  nephrotoxicity  can  be  avoided  if  adequate  pre-­‐hydration  and  diuresis.  
C.  Busulphan     Busulfan:  main  effects  are  myelosuppresion,  N/V/D,  impotence/steriligy,  Addison-­‐like  syndrome,  
D.  Methotrexate     venoocclusive  disease.  On  Mims:  increase  Cr/Ur,  dysuria,  oliguria,  haematuria,  moderate  renal  
E.  All  of  the  above   insufficiency.  

  54  
  
MD11  [Jul97]  [Jul98]  [Jul99]  Theophylline   Answer:  C  
levels  increased  with:     Theophylline:  
A.  Smoking     -­‐ T  ½  decreased  in  smokers  (hence  theophylline  levels  decreased).  
B.  Phenytoin     -­‐ Increased  clearance  of  theophylline  with  concurrent  phenytoin.    
C.  Cimetidine     -­‐ Cimetidine:  inhibits  CYP450,  increase  levels  of  substrates  such  as  theophylline  (GG)  
D.  ?    
MD13  [Jul97]  [Feb00]  When  a  ligand   Answer:  ?B  
binds  to  a  receptor  linked  to  a  G-­‐protein:   The  alternative  wording  was  when  a  B  agonist  binds  to  a  g-­‐protein.    
A.  There  is  a  fall  in  cAMP      
B.  The  signal  is  amplified  108  times     Things  pointed  out:  ligand  binds  to  receptor  coupled  with  g-­‐protein,  not  g-­‐protein  itself.    
  There  is  an  amplified  response  (the  degree  of  which  is  uncertain).    
 
If  B-­‐agonist,  all  B-­‐receptors  are  G-­‐s  which  stimulates  adenylyl  cyclase  à  increase  cAMP.  
 
MD14  [Jul97]  [Apr01]  Dantrolene:     Answer:    
A.  Is  a  benzyl-­‐isoquinoline  derivative     First  part:  Incorrect  =  A,C,?D  (contractility  of  what?),E.  Correct:  B,F  (?F  best)  
B.  Undergoes  oxidative  and  reductive   Alt  version:  Incorrect  =  A,B,C,D  ??  
metabolism      
C.  Inhibits  sodium  channel  activation    
D.  Causes  a  marked  reduction  in  
contractility    
E.  Not  effective  as  prophylaxis  because  
of  poor  oral  bioavailability      
F.  Acts  via  ryanodine  receptor     Dantrolene  (hydantoin  derivative)  produces  smooth  muscle  relaxation  by  inhibiting  calcium  release  
  from  sarcoplasmic  reticulum  into  cytosol  via  ryanodine  receptors  and  inositol  triophosphate  
Alt  version:  Dantrolene:     channels.  It  may  also  stabilise  membranes.    
A.  Benzylisoquinolonium      
B.  Undergoes  hepatic  and  renal   Uses:  treatment  and  prevention  of  MH,  treatment  of  skeletal  muscle  spasticity.  Prophylaxis:  oral  
metabolism     dose.  MH  =  2mg/kg  IV  repeated  up  to  10mg/kg  
C.  Profound  myocardial  depression      
D.  Poor  oral  bioavailability   Unlike  NMBD  dantrolene  cannot  decrease  contractile  activity  by  >80%.  Therapeutic  doses  has  
little/no  effect  on  cardiac/smooth  muscle.  Diruesis  (mannitol  added  to  powder  to  make  it  isotonic).  
Highly  lipophilic  à  low  H2O  solubility.  
 
70%  of  oral  administered  dose  is  absorbed.  
IV  preparation  is  alkaline  à  phlebitis.    
Extravasation  à  tissue  necrosis.    
Metabolised  in  liver  to  active  5-­‐hydroxydantrolene  which  has  30-­‐50%  activity.  <1%  unchanged  in  
urine.  T  ½  elim:  5-­‐8hrs.      
 

SE:  skeletal  muscle  weakness  (difficulty  spont  vent/risk  aspiration),  N/D/blurred  vision,  uterine  atony,  
hperkalaemia,  hepatitis  (can  be  fatal),  pleural  effusion.  

Krause  et  al.  (2004).  Dantrolene  –  A  review  of  its  pharmacology,  therapeutic  use  and  new  
developments.  Anaesthesia.  Volume  59  Page  364,  April.    

 
MD15  [Jul97]  Omeprazole:     Answer:  B  
A.  Irreversibly  inhibits  the  parietal  cell     Stoelting/Mims:  
B.  Acts  at  apical  membrane  of  parietal   Omperazole  is  a  substitute  benzimidazole  that  acts  as  a  prodrug  theat  becomes  a  PPI.  Weak  base,  
side     concentrated  in  seceretory  canaliculi  of  gastric  parietal  cells.  Here  it  is  protonated  to  its  active  form  
C.  Acts  at  the  basolateral  membrane  of   which  reversibly  inhibits  the  enzyme  pump  (H-­‐K-­‐ATPase)  –  not  the  parietal  cell.  Initial  dose  only  
the  parietal   works  on  proton  pumps  present  at  luminal  surface  (as  new  pumps  made/inserted  into  membrane,  
need  more  doses  of  omeprazole  to  block  them).  Inhibits  H+  secretion  more  than  H2-­‐receptor  
antagonists.    
MD16  [Mar98]  Diclofenac:     Answer:  A  if  99%  
A.  Plasma  protein  binding  is  ....%      
B.  Percent  absorption  .  .  %     Diclofenac  is  a  proprionic  acid  derivative  (along  with  ibuprofen,  naproxen).  Analgesia,  anti-­‐pyretic,  
C.  Mechanism  of  action  via  increase  in   antiinflammatory  effects.  Inhibits  COX  and  decreases  PG  production.  
endorphins      
st
D.  ?   99%  Plasma  protein  bound.  Drug  producf  information  states  that  it  is  well  absorbed,  but  50%  1  pass  
metabolism.  It  is  eliminated  by  metabolism  to  glucuronide,  hydroxy  and  sulfate  conjugates  followed  
by  excretion  in  bile  and  urine.  Rapid  elimination  (90%  clearance  within  3-­‐4rs).  <1%  excreted  
unchanged  in  urine  
MD17  [Mar98]  [Apr01]  [Jul04]  Regarding   Answer:  possibly  A  (Incorrect:  B,C)  
phenytoin      
A.  Acts  via  blockade  of  Na  channels  and   Phenytoin:    

  55  
via  effect  on  K  channels     Protoypte  of  the  hydantoins  and  is  effective  for  treatment  of  partial/generalised  seizures.  High  
B.  Weak  base  with  pKa  8.3     therapuetic  index.  Regualtes  Na  and  possibly  Ca  ion  transport  across  neuronal  cell  membranes.  
nd
C.  Has  active  metabolites     Membrane  stabilising  effect  on  cerebral  cortex.  Also  acts  on  2  messengers  eg  calmodulin,  cyclic  
D.  ?     nucleotides.  (Stoelting).    
E.  ?   NB  Sassada/Smith:  “stabilising  activity  is  via  slowing  inward  Na  and  Ca  influx  during  depolarisation  in  
excitable  tissue.  It  also  delays  outward  K  efflux.”    
Weak  acid,  pKa  8.3.  Maintained  in  aqueous  solution  as  a  sodium  salt.    90%  protein  bound  (albumin).    
Poor  water  solubility  à  slow  and  variable  GI  absorption  (30-­‐70%).  Therapeutic  [plasma]  =  10-­‐
20mcg/mL.    
Hepatic  metabolism:  98%  to  inactive  metabolites  via  microsomal  enzymes  (glucuronide  à  urine).  
Only  2%  excreted  unchanged  in  urine.  
 
MD18  [Mar98]  [Mar99]  [Feb00]  [Apr01]   Answer:  NB  watch  pH  vs  acid  secretion  (opposite  directions)  
[Jul02]  [Mar03]  Which  ONE  of  the   Part  1:  C  
following  decrease  gastric  pH?     Part  2:  B  
A.  Omeprazole     Part  3:  A  
B.  Famotidine      
C.  Calcium  salts     Omeprazole,  famotidine,  misoprostal  and  PGE2  all  increase  the  pH  of  gastric  acid.    
D.  Misoprostil      
E.  PGE2     Calcium  salts:  potentially  via  Ca-­‐dependent  pathway  stimulating  H/K/ATPase.  
 
July  2000,  2002  and  2003  version  :  
Which  ONE  of  the  following  decreases  
gastric  acid  secretion?:    
A.  ?    
B.  Misoprostil    
C.  Cisapride    
D.  Na  citrate    
E.  Metoclopramide    
 
Apr  2001  version:  Decrease  gastric  pH:    
A.  Calcium  salts    
B.  H2  antagonists  (?ranitidine)    
C.  Omeprazole    
D.  Pirenzipine    
E.  PGE2  
MD19  [Jul98]  [Mar99]  [Feb00]  [Jul01]   ANSWER  
[Jul04]  NSAIDs:     Part  1:  B,C  
A.  Exhibit  no  selectivity  for  COX  1  &  2     Part  2:  C  
B.  Exert  renal  effects  other  than  effect    
on  afferent  arterioles     A:  No-­‐  NSAIDs  do  exhibit  selectivity.    
C.  Cause  renal  toxicity  separate  to   B:  Yes-­‐  NSAIDs  usually  cause  nephrotoxicity  via  inhibition  of  PG  synthesis  in  medulla  à  ischaemia.  
inhibition  of  prostaglandins     But  can  also  be  via  tubulointerstitial  nephritis.    
D.  Aspirin  &  ketorolac  irreversibly  bind   C:  Yes  
COX1  &  2     D:  No:  aspirin  irreversibly  binds  but  ketorolac  does  not  
E.  Directly  cause  gastrointestinal   E:  GIT  effects  indirect  by  inhibition  of  PG  syntehsis  as  a  result  of  COX1  inhibition.  
ulceration      
  A:  No  
Alt  version:  NSAIDs:     B:  No  
A.  All  inhibit  COX  1     C:  Yes  
B.  Aspirin  and  ketoralac  inhibit  COX  
irreversibly    
C.  They  can  cause  renal  toxicity  by  
mechanisms  other  than  alterations  in  
renal  blood  flow  by  PG  mediators.  
MD20  [Jul98]  [Mar99]  [Feb06]   ANSWER:  C    
Irreversible  cardiomyopathy  can  be  due   Cardiomyopathy  is  a  unique  characteristic  of  anthracycline  antibiotics  (danorubicin,  doxorubicin,  
to:  (OR:  Which  of  the  following  causes   idarubicin)  
dose-­‐dependent  cardiac  toxicity?)      
A.  Vincristine     Vincristine  =  neurolgoical  toxicity  (ischaemic  cardiac  toxicity  rare)  
B.  Bleomycin     Bleomycin  =  cutaneous  +  pulmonary  toxicity  (coronary  artery  disease  has  been  reported)  
C.  Danorubicin     Asparaginase  =  toxicity  via  antigenicty  as  foregin  protein  
D.  Asparaginase     Cyclophosphamide  =  N/V/ulceration/skin  pigmentation,  pulmonary  fibrosis  
E.  Cyclophosphamide      
F.  All  of  the  above   NB  5FU  and  its  prodrugs  are  associated  with  coronary  vasospasm.  
MD22  [Mar99]  [Apr01]  [Mar03]  Gastric   Answer:  B  
lavage:      
A.  Not  useful  if  more  than  one  hour  has   Goodman  Gilman:  
elapsed     Can  use  gastric  lavage  up  to  24hrs  after  ingestion.  Use  saline  instead  of  H2O  in  kids  due  to  risk  of  
B.  In  children,  use  normal  saline  instead   water  intoxication.  Should  be  performed  in  left  lateral  position.  Can  be  performed  in  unconscious  
of  water     person  if  airway  protected.  Do  not  use  if  corrosive  poision.    

  56  
C.  Contraindicated  if  poison  corrosive      
D.  Is  performed  in  the  right  lateral    
position     (Comment:  The  restriction  in  unconscious  patients  is  they  should  be  intubated  for  airway  protection)  
E.  Should  not  be  performed  in  the  
unconscious    
 
MD23  [Mar99]  [Apr01]  Long  term   ANSWER:  C  or  D  
prednisolone  20mg/day  will  result  in:      
A.  Increased  lymphocyte  count     An  analogue  of  cortisol.  5mg  equipotent  to  20mg  cortisol.  Has  dual  glucocorticoid  and  
B.  Increased  capillary  permeability     mineralocorticoid  effects  hence  can  be  used  as  sole  agent  in  adrenocortical  insufficiency.  
C.  Metabolic  alkalosis      
D.  ??glucose   All  corticosteroids  increase  WCC  but  increase  it  is  a  neutrophilia  and  relative  decrease  in  
lymphocytes,  eosinophils  and  monocytes.  They  inhibit  the  use  of  glucose  in  peripheral  tissues  à  
hyperglycaemia.  Can  cause  hypokalaemia  metabolic  alkalosis  with  mineralocorticoid  actions  on  
distal  renal  tubules.    
 
Drug   Equivalent  Dose  (mg)  
Cortisol   20  
Cortisone   25  
Prednisolone   5  
Prednisone   5  
Methylprednisolone   4  
Betamethasone   0.75  
Dexamethasone   0.75  
 
Fludrocortisone   2  
MD24  [Mar99]  NSAIDs  cause  gastric   ANSWER:  B  
side-­‐effects  by:      
A.  Direct  effects  on  mucosa     NSAIDS  inhibit  COX  à  decreased  prostaglandins  à  indirect  gastric  SE’s  via:  
B.  Indirect  effects     1.  Decreased  mucosal  blood  flow  
C.  ?   2.  Decreased  protective  mucous/HCO3  layer  
3.  Increased  gastric  acid  production  
 
MD26  [Jul98]  [Jul99]  With  respect  to   ANSWER  
prednisone:     Part  1:  ?D  (rest  wrong)  
A.  [[Prednisone]  is  converted  to  active   Part  2:  A  
prednisolone  in  the  gut      
B.  Prednisone  5mg  is  equivalent  to   Prednisone  is  an  analogue  of  cortisone,  rapidly  converted  to  prednisolone  after  abosprtion  from  
100mg  cortisol     GIT.  Anti-­‐inflammatory  effects.    
C.  Betamethasone  has  equivalent    
mineralocorticoid  activity     See  chart  from  before:  Prednisone  5mg  =  Cortisol  20mg.  Betamethasone  lacks  the  mineralocorticoid  
D.  Methylprednisolone  ?     activities  of  cotisol.    
 
Alternative  version  of  options  A  &  E:    
A.  Prednisone  is  converted  to  
prednisolone  after  absorption  from  the  
gut.    
E.  Betamethasone  has  adrenocorticoid  
and  mineralocorticoid  activity  
MD27  [Jul98]  [Jul99]  [Jul00]  Aspirin:     ANSWER  
A.  Greatest  absorption  is  from  the   Part  1:  C  
stomach     Part  2:  F  
B.  Peak  plasma  level  is  achieved  in  30]]    
minutes     Aspirin  (acetylsalicylic  acid):  irreversibly  acetylates  COX  à  decreased  synthesis  and  release  of  
C.  Has  cross-­‐reactivity  with  all  NSAIDs     prostaglandins.  Relatively  weak  inhibitor  of  renal  prostaglandin  synthesis.  Does  not  interact  with  
D.  Half-­‐life  4  hours     opioid  receptors  and  has  little  effect  on  histamin/5HT  release.  Rapidly  hydrolysed  to  salicylic  acid  
  which  inhibits  PG  synthesis  in  a  non-­‐acetylation  way.  Rapidly  absorbed  mainly  from  small  intestines,  
July  2000  version:  Aspirin:     lesser  extent  in  stomach.  Rate  of  absorption  depends  on  dissolution  rates  of  the  administered  tablet  
A.  Plasma  half-­‐life  4  hrs     and  gastric  emptying  time.  If  gastric  pH  increased  à  more  drug  is  ionised  à  decreased  rate  of  
B.  Peak  plasma  concentration  within   absorption.  Food  slows  absorption.  Aspirin  in  effervescent  preparations  have  more  rapid  absorption  
10mins  of  oral  administration     high  plasma  concs,  less  GI  irritation.  Has  cross-­‐reactivity  with  all  NSAIDs.  
C.  Requires  conversion  to  salicylic  acid    
for  activity     Metabolism:  rapidly  hydrolysed  in  liver  to  salicylic  acid  (active).  Salicylic  acid  is  also  metabolism  in  
D.  ?  is  more  ??  than  salicylic  acid     liver  via  glycine  conjugation  à  renal  excretion  (renal  excretion  increased  in  alkaline  urine).  T  ½  elim  =  
E.  Better  absorption  if  food  in  stomach     15-­‐20mins  aspirin,  2-­‐3hrs  salicylic  acid.  Peak  plasma  concentration  of  aspirin  must  be  shorter  than  its  
F.  Cross  reactive  sensitivity  with  all   t  ½  elim  (ie  <15-­‐20  mins).  Peak  plasma  salicylic  acid  conc  1-­‐2hrs.    
NSAIDs    

  57  
  
MD28  [Jul98]  [Mar03]   ANSWER:  A  
Organophosphates:      
A.  Phosphorylate  the  esteratic  site     Organophosphates  phosphorylate  the  ESTERATIC  site  of  acetylcholinesterase.    
B.  Phosphorylate  the  anionic  site    
C.  ?    
D.  ?    
(See  also  MB11,  MB27)  
MD29  [Mar99]  [Feb00]  Warfarin  affects:     ANSWER:  B  
A.  Factor  XIII     Warfarin  acts  by  inhibiting  the  enzymes  vitamin  K  epoxide  reductase  and  vitamin  K  reductase.  This  
B.  Protein  S  (?  or  Protein  C)     prevents  the  formation  of  the  reduced  formed  of  vitamin  K  which  acts  as  a  cofactor  in  the  gamma-­‐
C.  ?   carboxylation  of  glutamic  acid  residues  in  clotting  factors  2,7,9,10  as  well  as  anticoagulant  protein  C  
and  S.  Gamma-­‐carboxylation  is  necessary  for  biological  activity  of  these  factors  as  it  confers  the  
calcium  binding  properties  that  are  essential  for  their  catalytic  action.  Inhibition  by  warfarin  is  
COMPETITIVE.    
 
MD30  [Jul99]  [Feb00]  Bleomycin     ANSWER:  E  
A.  Related  to  nitrogen  mustard      
B.  Can  cause  agranulocytosis  (or:   Bleomycin  is  a  mixture  of  cytotoxic  glycopeptide  antibiotics  silated  from  a  strain  of  Streptomyces  
frequently  causes  myelosuppression)     verticillus.  It  causes  pulmonary  toxicity  in  about  4%  of  patients.  It  probably  induces  lung  toxicity  
C.  Causes  pulmonary  toxicity  in  90%  of   through  the  induction  of  O2  radicals,  with  recruitment  of  WCC  +  fibroblasts  augmenting  the  early  
patients     inflammatory  and  later  fibrotic  reactions.  It  is  not  an  alkylating  agent,  nor  is  it  related  to  nitrogen  
D.  Is  an  alkylating  agent     mustard.    
E.  Causes  pulmonary  oxygen  toxicity  due   Bleomycin  and  vincristine  differet  from  other  chemotherapeutic  agents  (do  NOT  cause  
to  production  of  superoxide  radicals   myelosuppression.  
MD31  [Jul99]  Which  drug  causes  the   ANSWER:  Probably  A  –  B  only  in  one  french  study  
most  anaphylaxis?     Rocuronium  in  French  study  (but  less  potent  drug).    
A.  Suxamethonium      
B.  High  potency  non-­‐depolarisers     FRCA  UK:  The  antigen  is  the  quaternary  ammonium  group  which  is  found  in  other  drugs,  food,  
C.  ?     cosmetics  and  hair  products.  Therefore  a  reaction  can  occur  without  previous  exposure  to  the  agent.  
D.  ?   Most  common  precipitants  in  decreasing  order  vecuronium,  atracurium,  suxamethonium,  
pancuronium,  rocuronium,  mivacurium.  
 
Vs  the  French:  
“The  muscle  relaxants  most  often  involved  in  
anaphylaxis  in  France  in  1997-­‐1998  are,  in  
decreasing  order  of    the  numb  r    of  cases  reported:  rocuronium,  suxamethonium,  atracurium,  
vecoronium.    The  relation  between  the  number  of  patients  having  had  a  
reaction  to  each  of  these  agents  and  the  number  of  patients  treated  with  them  is  the  highest  for  

  58  
 rocuronium  and  suxamethonium,  the  lowest  for  atracurium,  with  vecuronium  situated  inbetween.”    
 
Reducing  the  risk  of  anaphylaxis  
during  anaesthesia:  guidelines  for  
clinical  practice.  P.M.  Mertes  et  al,  for  ENDA**  and  theEAACI  interest  group  on  drug  hypersensitivity.  
J  Invest  Allergol  Clin  Immunol  2005;  Vol.  15(2):  91-­‐101  
MD32  [Jul99]  [Jul04]  Syrup  of  Ipecac:     ANSWER:  B  
A.  Is  not  effective  in  phenothiazine   G+G  and  Wiki:  
overdose     Ipecac:    derived  from  the  dried  rhizome  and  roots  of  ipecacuanha  plant.  It  induces  vomiting.  May  be  
B.  Has  peripheral  irritant  and  direct  CTZ   effective  when  anti-­‐emetic  drugs  such  as  phenothiazines  (chlorpromazine,  promethazine)  have  been  
action     ingested.  It  is  a  local  irritation  on  GI  tract  and  has  effect  on  CTZ.  Fluid  is  14x  more  potent  than  syrup.    
C.  The  syrup  is  more  potent  than  the  
fluid    
D.  ?  
MD33  [Feb00]  Regarding  antiemetics   ANSWER:  E  
which  drug  has  anti-­‐5HT3,  anti-­‐H1  and    
anti-­‐D2  actions:     Ondansetron:  specific  to  5HT3  receptors  (nil  action  at  dopamine,  histamine,  adrenergic,  cholinergic)  
A.  Ondansetron     Scopolamine:  antichlolinergic  –  sedation,  amnesia,  potent  antisialogogue  
B.  Scopolamine     Domperidone:  specific  dopamine  antagonist  (peripheral  action  =  prokinetic)  
C.  Domperidone     Droperidol:  butyrophenone  (like  haloperidol).  It  inhibits  D2  receptors  in  CTZ  in  medulla.  Does  no  help  
D.  Droperidol     labrynthine-­‐nausea.  
E.  Prochlorperazine     Chlorpromazine:  phenothiazine,  block  D2  receptor  in  CTZ  
F.  Chlorpromazne     Propchlorperazine:  phenothiazine,  antagonist  at  D2  receptor  in  CTZ,  muscarinic,  alpha  ½,  H1,  5HT  
  receptors  
Alternative  versions:      
• Which  of  the  following  anti-­‐
emetics  have  D2,  ACh,  5  HT-­‐3  
antagonist  effects?    
• Which  drug  is  a  D2  
antagonist,  H1  antagonist  and  
5HT3  receptor  antagonist?  
MD34  [Jul99]  [Feb00]  With  regard  to   ANSWER:  B  (why  we  use  it  in  ICU)  
nitric  oxide     Debate  as  to  whether  question  should  be  about  nitrous  oxide  (in  that  case  A  +  C  correct)  
A.  It  is  anaesthetic  at  high  concentration      
B.  May  improve  V:Q  mismatch     NO  is  synthesised  from  L-­‐argnine  by  family  of  enzymes  ‘NO  synthestases.’  Diffused  from  producing  
C.  Is  a  liquid  in  the  cylinder,  gas  at  room   cells  into  target  cells  where  activates  guanylate  cylcase  à  increase  cGMP  à  vasodilatation.  T  ½  
temperature     <5secs.  Avidly  bound  and  inactivated  by  haemoglobin.    
D.  ?   NO  actually  appears  to  be  involved  in  excitatory  neurotransmission  by  CNS  (NO  synthase  inhibition  
seems  to  suppress  excitation  transmission  mediated  by  NMDA).  
 
MD35  [Feb00]  [Jul01]  Ethanol     ANSWER:  E,  B  
A.  About  35%  excreted  via  the  lungs     Ethanol:  
B.  Concentration  falls  at  a  fixed  rate  with   90-­‐98%  metabolised,  mainly  via  liver.  Zero  order  kinetics  (constant  amount  metabolised  per  time).    
respect  to  time    
C.  Only  60%  is  metabolised,  the  
remainder  being  excreted  in  expired  air    
D.  Is  excreted  at  a  rate  independent  of  
the  plasma  concentration    
E.  Constant  elimination  independent  of  
plasma  concentration    
F.  Elimination  is  not  dependant  upon  
amount  absorbed  from  GIT  
MD36  [Feb00]  Which  drugs  cause   ANSWER:  E  
convulsant  activity?     All  of  them  do!  (G+G)  
A.  Cocaine    
B.  Lithium    
C.  Norpethidine    
D.  Enflurane    
E.  All  of  the  above  
MD37  [Feb00]  Metoclopramide     ANSWER:  B  
A.  Increases  gastric  emptying  faster  with   Metoclopramide  is  a  dopmaine  receptor  ANTAGonist.  Onset  of  action  of  oral  30-­‐60  mins  vs  1-­‐3mins  
an  oral  dose  than  an  IV  dose     for  IV.  Diarrhoea  is  a  known  side  effect  in  children.  
B.  Causes  diarrhoea  in  children    
C.  Is  a  dopamine  agonist    
D.  ?  
MD38  [Feb00]  [Jul00]  Physostigmine     ANSWER:  C    ?A  
A.  Causes  (?  excitatory  activity  /  ?alerting   Stoelting:  Phytostigmine  is  a  lipid  soluble  tertiary  amine  anticholinesterase  which  crosses  the  BBB  
response)  on  the  EEG     and  hence  can  antagonise  the  CNS  SE’s  of  some  drugs.  It  works  by  increasing  concentrations  of  Ach  in  
B.  Doesn’t  cross  the  blood  brain  barrier     brain,  making  more  neurotransmitters  available  to  interact  with  cholinergic  receptors.  Its  duration  of  
C.  Doesn’t  cause  sedation     action  is  shorter  c/w  anticholinergic  drugs  so  may  need  repeat  doses.  Works  at  many  receptors  

  59  
D.  Only  has  its  effects  at  nicotinic   (antagonises  the  effects  of  opioids).  
receptors      
E.  Causes  amnesia     G+G/Katzung:  ‘in  low  concentrations  they  can  cause  diffuse  activation  on  the  EEG’  
F.  Causes  excitatory  activity  on  the  EEG    
G:  Is/isn’t  a  quaternary  ammonium  that  
does/doesn’t  cross  BBB  
MD39  [Jul00]  Drugs  filtered  and  secreted   ANSWER  
in  the  PCT  include:     Part  1:  A,B  and  C  
A.  Penicillin     Part  2:  A  –  rest  are  all  acids  
B.  Probenecid     Stoelting:  
C.  Chlorothiazide     Penicillin  (acidic  drug)  excreted  by  kidneys  (10%  glomerular  filtration,  90%  tubular  secretion).    
D.  ?     Probenecid  (acidic  drug)  is  filtered  at  glomerulus,  secreted  in  proximal  tubule  and  reabsorbed  in  
  distal  tubule).    
Also  remembered  as:     Chlorothiazide  (acidic  drug)  thiazide  diuretic.  Main  action  is  at  cortical  portin  of  ascending  LOH  but  
Which  basic  drug  is  secreted  by  the   also  has  minor  action  in  DCT  and  PCT.  
kidney  for  excretion?     Procainamide:    analogue  of  LA  procaine  (also  basic).  Renal  excretion  40-­‐60%,  rest  hepatic  
A.  Procainamide     metabolism.    
B.  Probenecid     Acetazolamide:  (?weak  acid)  non-­‐competitive  inhibition  of  enzyme  activity  in  PCT.  Excreted  
C.  Penicillin     unchanged  by  kidneys.  
D.  Acetazolamide  
MD40  [Jul00]  Which  of  the  following  is   ANSWER:  D  
bacteriostatic  only?    
A.  Penicillin    
B.  Gentamicin    
C.  Vancomycin    
D.  Trimetophan    
E.  ?Cefoxitin  /?cefuroxime    
(see  also  [[MD40)  

 
 
Penicillin,  Gentamicin,  Vancomycin,  cephalosporins  are  bactericidal.  Trimethoprim  is  bacteriostatic.  
Trimetophan:  WTF?  Trimethaphan  is  a  peripheral  vasodilator.  
 
Antimicrobial  agents  are  classified  based  on  chemical  structure  and  proposed  mechanism  of  action,  
as  follows:  

 (1)  agents  that  inhibit  synthesis  of  bacterial  cell  walls,  including  the  -­‐lactam  class  (e.g.,  penicillins,  
cephalosporins,  and  carbapenems)  and  dissimilar  agents  such  as  cycloserine,  vancomycin,  and  
bacitracin;  BACTERIOCIDAL  
 

(2)  agents  that  act  directly  on  the  cell  membrane  of  the  microorganism,  increasing  permeability  and  
leading  to  leakage  of  intracellular  compounds,  including  detergents  such  as  polymyxin;  polyene  
antifungal  agents  (e.g.,  nystatin  and  amphotericin  B)  which  bind  to  cell-­‐wall  sterols;  and  the  
lipopeptide  daptomycin  (Carpenter  and  Chambers,  2004);  BACTERIOCIDAL  

 (3)  agents  that  disrupt  function  of  30S  or  50S  ribosomal  subunits  to  reversibly  inhibit  protein  
synthesis,  which  generally  are  bacteriostatic  (e.g.,  chloramphenicol,  the  tetracyclines,  erythromycin,  
clindamycin,  streptogramins,  and  linezolid);  BACTERIOSTATIC  

(4)  agents  that  bind  to  the  30S  ribosomal  subunit  and  alter  protein  synthesis,  which  generally  are  
bactericidal  (e.g.,  the  aminoglycosides);  BACTERIOCIDAL  

(5)  agents  that  affect  bacterial  nucleic  acid  metabolism,  such  as  the  rifamycins  (e.g.,  rifampin  and  
rifabutin),  which  inhibit  RNA  polymerase,  and  the  quinolones,  which  inhibit  topoisomerases;  and  
BACTERIOCIDAL  

  60  
  

(6)  the  antimetabolites,  including  trimethoprim  and  the  sulfonamides,  which  block  essential  enzymes  
of  folate  metabolism.  BACTERIOSTATIC  

There  are  several  classes  of  antiviral  agents,  including:    

(1)  nucleic  acid  analogs,  such  as  acyclovir  or  ganciclovir,  which  selectively  inhibit  viral  DNA  
polymerase,  and  zidovudine  or  lamivudine,  which  inhibit  HIV  reverse  transcriptase;    

(2)  non-­‐nucleoside  HIV  reverse  transcriptase  inhibitors,  such  as  nevirapine  or  efavirenz;  

 (3)  inhibitors  of  other  essential  viral  enzymes,  e.g.,  inhibitors  of  HIV  protease  or  influenza  
neuraminidase;  and    

(4)  fusion  inhibitors  such  as  enfuvirtide.  Additional  categories  likely  will  emerge  as  more  complex  
mechanisms  are  elucidated.  The  precise  mechanism  of  action  of  some  antimicrobial  agents  still  is  
unknown.  

GOODMAN  &  GILLMAN  

 
MD41  [Jul00]  With  respect  to   ANSWER:  C!  also  D  
serotonergic  receptor  action,  which  ONE   G+G:  
of  the  following  is  true?     Sumitriptan:  5HT1  agonist  
A.  Sumiatriptan  is  a  5HT1  antagonist     Ondansetron:  5HT3  ANTagonist  
B.  Ondansetron  is  a  5HT3  agonist     Metoclopramide:  5HT3  ANTagonist  and  partial  5HT4  agonist.    
C.  ?Serotonin  is  a  5HT3  agonist     Serotonin:  5HT  agonist  
D.  Metoclopramide  is  a  5HT4  agonist      
E.  ?  

  61  
  
MD42  [Jul00]  Acetazolamide:     ANSWER:  A,B,C  
A.    ?  secreted  by  the  renal  tubules     Carbonic  anhydrase  inhibitor,  weak  diuretic  effect,  rapid  development  of  tachyphylaxis,  is  secreted  
B.    ?  diuresis     by  renal  tubules.  
C.    ?  develop  tachyphylaxis    
MD43  [Jul00]  Best  antiemetic  for  motion   ANSWER:  E  
sickness:      
A.  Metoclopramide     Think  about  it  in  terms  of  inputs  to  CTZ/vomiting  centre:  Want  to  block  H1  or  muscarinic  Ach  
B.  Ondansetron     receptors  in  vestibular  nuclei,  which  then  feed  into  CTZ  (D2  and  5HT3  receptors).    
C.  ?     A:  Metoclopramide  antagonism  of  dopamine-­‐agonist  effects  on  CTZ  theoretically  contributes  to  anti-­‐
D.  ?     emetic  effect.      
E.  Hyoscine   B:  definitely  NOT  as  per  Stoelting  
E:  Scopolamine  is  L-­‐hyoscine.  Competitive  inhibition  at  muscarinic  Ach  receptors.  Used  in  motion  
sickness.  
 
NB:  other  drugs  used  for  motion  sickness:    
1.  Cyclizine  (H1  antagonist,  muscarinic  (M1,2,3)  ACh  antagonist).  
2.  Promethazine:  reversible  competitive  inhibition  of  H1  histaminergic  receptors,  plus  
antidopaminergic,  anticholinergic,  antiserotonergic  effects  
 

  62  
  
MD44  [Jul00]  Complications  of   ANSWER:  E  best  answer  
salbutamol  used  in  asthma  treatment   re  B:  short  term  worsened  (increased)  V/Q  mismatch  but  longer  term/supplemental  O2:  improved  
include  the  following  EXCEPT:     V/Q  mismatch  (decreased).  
A.  Tachycardia     re:  D:  there  are  case  reports  about  B  agonists  causing  pulmonary  oedema  when  used  as  tocolytic.    
B.  Decreased  V/Q  mismatch      
C.  Tremors     Salbutamol  (aka  albuterol)  SE’s:    
D.  Pulmonary  oedema     tachycardia  (B2  vasodilatation  +  reflex  tachycardia  plus  some  B1  effects),  tremor  (direct  B2  
E.  Hyperkalaemia   stimulation  in  skeletal  muscle),  hypokalaemia.  
Inhibition  of  hypoxic  pulmonary  vasoconstriction  can  cause  transient  drop  in  arterial  oxygenation  
(can  be  avoided  with  supplemental  O2).  
Also  get  hyperglycaemia,  hypomagnesaemia,  lactic  acidosis  (excessive  glycogenolysis  and  lipolysis  
from  B2  receptor  activation).  
MD45  [Apr01]  (Antibiotic  sensitivities   ANSWER:  unclear!  
against  certain  bacteria)      
A.  Penicillin  and  …?     PENICILLINS:    
B.  Amoxycillin  and  …staph  +?     1.  Narrow  spectrum  penicillins  are  mainly  active  against  gram  +ve  organisms,  but  are  inavtivated  by  
C.  Flucloxacillin  and  G  +ve?     beta-­‐lactamases.  Include:  Benzylpenicillin,  procaine  penicillin  (IMI  preparation  and  provides  blood  
D.  ?cephalosporin  and  …?   evels  for  24hrs),  benzathine  penicillin  (IMI  and  provides  low  levels  of  benzylpen  for  4  weeks),  
phenoxymethylpenicillin  (penV,  po  formulation)  
2.  Narrow  spectrum  penicillins  with  antistaphylococcal  activity  -­‐  stable  to  beta  lactamases  produced  
by  Staphylococci.  Includes  diclox,  fluclox  and  methicillin.  
3.  Moderate  spectrum  penicillins  also  called  the  aminopenicillins,  incl.  amoxycillin  and  ampicillin  -­‐  
have  greater  activity  than  benzylpenicillin  against  some  gram  negative  organisms  e.g.  E  Coli,  H  infl.  
But  they  are  destroyed  by  beta  lactamase  producing  strains.  Drugs  of  choice  for  enterococcal  
infections.  
4.  Broad  spectrum  penicillins  (beta-­‐lactamase  inhibitor  combinations).  Beta  lactamase  inhibitors  
Incl  clavulanate,  sulbactam,  and  tazobactam  inhibit  the  enzymes  produced  by  staph  aureus,  
bacteroides  fragilis,  e.  coli,  klebsiella,  neisseria  gonorrhoea  and  h.infl..  They  extend  the  spectre  of  
activity  of  amoxycillin  and,  ticarcillin  and  piperacillin  when  in  combination.  
5.  Broad  spectrum  penicillins  with  antipseudomonal  activity.  Ticarcillin  and  piperacillin  are  the  only  
pen  with  activity  against  pseudomonas  aeruginosa  
 
CEPHALOSPORINS:    
A.  Moderate  spectrum  .  Cephalexin,  cephalothin  and  cephazolin.  Active  against  strep  and  staph  incl  
beta  lactamase  prod  staph.  Inactive  against  enterococci  or  listeria  .  Gram  -­‐ve  activity  against  ecoli,  
and  kleb  sp.  Inactive  against  many  gram  -­‐ve  aerobes.  
B.  Moderate  spectrum  with  anti  haemophilus  activity  -­‐  cefuroxime  and  cefaclor  
C.  Moderate  spectrum  with  anti  anaerobic  activity  cefoxitin  treats  bacteroides  fragilis.  
D.  Broad  spectrum  cefoxitime  and  ceftriaxone  covers  the  majority  of  commnity  acquired  g  -­‐ve  rods.  
E.  Broad  spectrum  cephalosporins  and  antipseudomonal  activity  -­‐  ceftazidime  and  cefepime  covers  
majority  of  enteric  gram  -­‐ve  rod  organisms,  incl  pseud  aeruginosa  
 
Therapeutic  Guidlines  
MD46  [Apr01]  Aspirin  overdose     ANSWER:  D  
A.Causes  metabolic  &  respiratory    
acidosis     Stoelting:    
B.  Causes  metabolic  &  respiratory   Aspirin  causes  metabolic  acidosis  likely  due  to  uncoupling  of  oxidative  phosphorylation  and  tendency  
alkalosis     towards  anaerobic  metabolism  à  lactic  acidaemia  and  reduced  renal  elimination  of  strong  acids.  
C.  Causes  metabolic  alkalosis  &   Also  has  direct  effect  on  respiratory  centre  à  respiratory  alkalosis.      

  63  
respiratory  acidosis    
D.  Causes  metabolic  acidosis  &  
respiratory  alkalosis  
MD47  [Apr01]  Atropine  overdose  in   ANSWER:  A  
neonates     Katzung  
A.  Causes  hyperpyrexia     Atropine  Overdose:  
B.  ??   1.  Hyperthermia  in  paediatric  population  (loss  of  sweating)  
2.  Central  cholinergic  syndrome  in  elderly  
3.  Tachycardia/tachyarrhythmias  
4.  Blurred  vision,  loss  of  balance,  miosis  
5.  Initial  bradycardia  at  low  doses  (?weak  partial  agonist  effect).  
MD49  [Apr01]  [Jul01]  [Jul02]  [Jul04]  Low   ANSWER:  A  
molecular  weight  heparin     Stoelting:  
A.Has  better  bioavailability     Unfractionated  heaprin  is  a  mizure  of  low  and  high  molecular  weight  acid  mucopolysaccharides  
B.  Molecular  weight  1/10  that  of  normal   3,000-­‐60,000  Da.  LMWH  are  dervied  from  UFH  by  chemical  depolymerisation  to  fragments  
heparin     approximately  1/3  the  size  of  heparin.    
C.  More  protein  bound  than  heparin     LMWH  has  better  bioavailability  than  UFH.  
D.  ?     LMWH  is  less  protein  bound  than  UFH.  
E.  ?    
MD51  [Jul01]  An  intravenous  infusion  of   ANSWER  
8.4%  sodium  bicarbonate  to  a  healthy   Part  1:  B  
adult  may     Part  2:  A  
cause:      
A.  Hypotonicity     Uses:  correction  metabolic  acidosis,  alkalinisation  urine,  antacid.  Dose  for  correction  metabolic  
B.  Intracellular  Acidosis     acidosis:  
C.  Ionized  Hypercalcaemia     Dose  (mmol)  =  (base  deficit  x  body  weight)/3  à  administer  ½  this  dose  then  reassess  acid  base  
D.  ?Respiratory  Alkalosis     status.  
E.  Rebound  Metabolic  Acidosis      
  8.4%  NaHCO3:  molecular  weight  is  84  (8.4g/100mL).  Hyperosmolar  (2000  mOsm/kg  =  7x  plasma  
MD51b  [Feb04]  Bicarbonate     osmolality).  
A.  Complications  include  intracellular    
+ + 2+
acidosis     SE:  metabolic  alkalosis  if  overenthusiastic  administration,  hyperNa ,  hyperK ,  hypoCa .  
B.  100ml  of  8.4%  NaCO3  has  200    
milliosmoles     Paradoxical  intracellular  acidosis  occuring  following  bicarbonate  administration  due  to  CO2  
C.  ?   production,  and  this  seems  to  be  one  of  the  arguments  against  its  use.  It  also  causes  hypocalcaemia.  
See  Current  Opinion  in  Critical  Care.  14(4):379-­‐383,  August  2008.  
MD52  [Jul01]  [Jul04]  Cyclo-­‐oxygenase-­‐1   ANSWER:  B  is  best  
(COX-­‐1)  isoenzyme:     A  technically  correct  
A.  Is  increased  by  inflamation     C  can’t  find  anything,  D/E  wrong  
B.  Is  ?predominant  mode  of  action  of   Stoelting:  
indomethacin     COX  1  consitutively  expressed,  only  slightly  up-­‐regulated  in  response  to  inflammatory  hormones.  
C.  Is  increased  by  lipopolysaccaride     COX-­‐2  is  inducible  and  mediates  inflammation,  fever,  pain,  carcinogenesis.    
D.  Is  NOT  involved  in  gastric  mucosal   COX  1  in  gastric  mucosa,  renal  parenchyma  and  platelets.  Provides  protective  role  in  gastric  mucosa.    
protection     COX  2:  induced  by  cytokines,  growth  factors,  tumour  promoters.  
E.  Is  increased  by  cytokines   Faunce:  
Indomethacin  has  50x  greater  effect  on  COX  1  than  COX  2.  

 
MD53  [Jul01]  Caffeine     ANSWER:  B  is  best  
A.  Is  a  CNS  depressant     Possibly  E  (but  ?  weak  diuretic)  

  64  
B.  Causes  cerebral  vasoconstriction     Possibly  F  
C.  Reduces  the  acidity  of  gastric  fluid    
secretion  (or:  Not  a  gastric  irritant)     Caffeine  is  a  methylxanthine  derive  PDE  inhibitor.  CNS  stimulant.  CNS  vasoconstrictor.  Increases  BSLs.  
D.  Reduces  plasma  glucose  level     Causes  secretion  of  acidic  gastric  acid.  
E.  Is  a  potent  diuretic.     USES:  neonatal  apnoea  of  prematurity,  post-­‐dural  puncture  headache.  
F.  Has  been  shown  to  be  dependence  
producing    
G.  Does  not  show  an  improvement  in  
psychomotor  function  
MD54  [Jul02]  Which  of  the  following   ANSWER:  D  
drug  interactions  is  mediated  by    
serotonin?     Tranylcypromine  is  non-­‐selective  irreversible  MAOI.  Pethidine  reduces  5HT  uptake  from  nerve  
A.  ?     endings  causing  excessive  central  5HT  activity  (Yentis,  Peck).  
B.  ?    
C.  ?    
D:  Pethidine  &  Tranylcypromine    
E.  ?  
MD55  [Feb04]  Metabolism  of  which  drug   ANSWER:  A,  C  
is  decreased  in  pseudocholinesterase   Likely  question  meant  psuedocholinesterase  deficiency.    
activity:    
A.  Mivacurium    
B.  Cocaine    
C.  Procaine    
D.  Remifentanil    
E.  Esmolol  
MD56  [Jul04]  What  drugs  affecting   ANSWER:  A  +  B  
ganglia  ?     Hexamethonium  is  an  autonomic  ganlion  blocker.    
A.  Hexamethonium,     Carbachol  is  a  cholinergic  agonist  and  stimulates  PNS  (muscarinic>nicotinic).  Has  high  level  of  
B.  ?carbachol     nicotinic  activity,  particularly  on  autonomic  ganglia,  which  may  reflect  drug-­‐induced  endogenous  Ach  
C.  ?   release  from  the  terminals  of  cholinergic  fibres.    
MD57  [Jul04]  Which  of  these  agents   ANSWER:  E  
does  not  reduce  uterine  contractions?     Nifidipine,  GTN  and  isoprenaline  are  all  tocolytics.  Indomethacin  is  a  tocolytic  used  in  pre-­‐term  
A.  Nifedipine     labour.  
B.  Gycerol  trinitrate     Phenytoin  is  not  a  tocolytic  (Shah  and  Kelly)  
C.  Indomethicin      
D.  Isoprenaline    
E.  Phenytoin  
MD58  [Jul04]  Which  of  the  following  is   ANSWER:  A  
the  MOST  COMMON  side  effect  of   Stoelting:  
oxytocin?     Direct  relaxant  effec  on  smooth  muscle  à  hypotension.  Slight  AVP  effect  in  high  doses.  SVT  not  
A.  Hypotension     common.    
B.  ADH  effect     Histamine  release  not  mentioned  in  main  texts  (Yentis:  can  cause  nausea,  rash,  allergic  reactions).  
C.  Supraventricular  tachycardia      
D.  Histamine  release  
MD59  [Jul04]  Cause  of  hypotension   ANSWER:  N/A  
during  iv  Vancomycin  administration     Stoelting:  give  over  60  mins  in  order  to  minimise  the  occurrence  of  drug-­‐induced  histamine  release  
A.  ?     and  hypotension.    
B.  ?      
C.  ?    
 
ANSWER:  B  
MD60  Which  of  the  following  is  a  non  
 
particulate  antacid  
Sodium  citrate  is  a  non-­‐particulate  antacid.  
A.  Aluminium  hydroxide  
B.  Sodium  citrate   Compared  with  particulate  antacids,  non-­‐particulate  antacids:  
C.  Magnesium  hydroxide  
D.  Cimetidine   § Are  less  likely  to  cause  a  foreign  body  reaction  if  aspirated.  
E.  ?   § Mix  with  gastric  fluid  more  completely.  
   

 
ANSWER:  A  
MD61  Mechanism  of  action  of  
ondansetron?  
 
A  -­‐  blocks  ligand  gated  ion  
channel  -­‐  True,  blocks  non  
selective  cation  channel  -­‐  only  
5HT3  subtype  are  ion  
channels,  others  are  GPCR  

  65  
 B  peripheral  blockade  5HT3  -­‐  
false  -­‐  central  and  peripheral  
action  -­‐  CTZ  and  vagal  
afferents  /  myenteric  plexus  
C  blockade  5HT4  -­‐  false  -­‐  low  
affinity  
D  increases  amount  of  
serotonin  in  CTZ  -­‐  false  I  
think,  but  only  rough  lack  of  
confirmatory  information  
 
ANSWER:  D  
MD62  Which  of  the  following  is  true  
regarding  action  on  platelets?  
 
A.  Non-­‐selective  COX  
inhibitors  act  irreversibly  -­‐  
false  
B.  Clopidogrel  acts  reversibly  
C.  ?  
D.  Abciximab  acts  reversibly  
E.  ?  
 
ANSWER:  A  
MD72  Vancomycin:  
 
A.  Is  less  sensitive  than   A  -­‐  true  "vancomycin  is  not  as  effective  as  an  antistaphylococcal  penicillin  for  treatment  of  
penicillin  for  methicillin   serious  infections  such  as  endocarditis  caused  by  methicillin-­‐susceptible  strains."  (Katzung  
sensitive  Staphylococci   11th  ed  page  787)  
B.  ?   B  ?  
C.  Something  like  "equal   C  -­‐  false  -­‐  with  the  exception  of  flavobacterium  it  is  active  only  agains  gram-­‐positivies  
sensitivity  for  both  gram   particularly  staph  -­‐  katzung  11th  ed  page  786  
positive  and  negative   D  -­‐  false  -­‐  only  used  orally  for  GIT  infections  -­‐  e.g.  pseudomembranous  colitis  etc...  not  
bacteria"   conditions  amenable  to  outpatient  care  ("no"  oral  bioavailability.)  
D.  Can  be  used  orally  in   E  -­‐  false  -­‐  dr  wiki  lists  a  t½β  of  4-­‐  11  hours  in  normal  adults  and  6-­‐11  days  in  anephric  
outpatient   patients.  Also:"roughly  50%  of  vancomycin  is  removed  during  a  standard  haemodialysis  
E.  Half  life  of  ?12  hours  and   run  when  using  a  modern  high  flux  membrane)  [1]  
not  removed  by    
haemodialysis  
 

   

  66  
Muscle  pharmacology  
MB01  [Mar96]  [Jul97]  With   A  
regard  to  tetanic  stimulation  
by  a  nerve  stimulator:    

A.  Used  to  determine  residual   Miller’s:    

curarisation  

B.  Degree  of  fade  is  

independent  of  stimulus  
duration  

C.  Degree  of  fade  is  dependent  

on  stimulus  intensity  

D.  Used  to  check  depth  of  

anaesthesia  

-­‐  Tetanic  stimulation  consists  of  very  rapid  delivery  of  electrical  stimuli  

-­‐  The  most  commonly  used  pattern  in  clinical  practice  is  50-­‐Hz  stimulation  for  5  seconds    

-­‐  During  normal  neuromuscular  transmission  and  a  pure  depolarising  block,  the  muscle  response  to  50-­‐Hz  
tetanic  stimulation  for  5  seconds  is  sustained  

-­‐  Traditionally,  tetanic  stimulation  has  been  used  to  evaluate  residual  neuromuscular  blockade  but  is  too  
painful  to  use  in  an  unanesthetised  patient  

-­‐  Except  in  connection  with  PTC,  tetanic  stimulation  has  very  little  place  in  everyday  clinical  anaesthesia  

-­‐  If  the  response  to  nerve  stimulation  is  recorded,  all  the  information  required  can  be  obtained  from  the  
response  to  TOF  nerve  stimulation  

Fade  

-­‐  During  a  nondepolarising  block  and  a  phase  II  block  after  succinylcholine,  the  response  will  not  be  
sustained  (i.e.  fade  occurs)  

-­‐  At  the  start  of  tetanic  stimulation,  large  amounts  of  acetylcholine  are  released  from  immediately  available  
stores  in  the  nerve  terminal  

-­‐  As  these  stores  become  depleted,  the  rate  of  acetylcholine  release  ↓s  until  equilibrium  between  
mobilisation  and  synthesis  of  acetylcholine  is  achieved  

  67  
 -­‐  Despite  this  equilibrium,  the  muscle  response  caused  by  tetanic  stimulation  of  the  nerve  is  maintained  
because  the  acetylcholine  released  is  many  times  greater  than  the  amount  necessary  to  evoke  a  response  

-­‐  When  the  “margin  of  safety”  at  the  postsynaptic  membrane  (i.e.  the  number  of  free  cholinergic  receptors)  
is  reduced  by  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drugs,  a  reduction  in  twitch  height  is  seen  with  a  
fade  during  repetitive  stimulation  

-­‐  In  addition  to  this  postsynaptic  block,  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drugs  may  also  block  
presynaptic  neuronal-­‐type  acetylcholine  receptors,  leading  to  impaired  mobilisation  of  acetylcholine  within  
the  nerve  terminal  

-­‐  This  substantially  contributes  to  fade  in  the  response  to  tetanic  (and  TOF)  stimulation  

-­‐  Although  the  degree  of  fade  depends  primarily  on  the  degree  of  neuromuscular  blockade,  fade  also  
depends  on  the  frequency  and  the  length  of  stimulation  and  on  how  often  tetanic  stimuli  are  applied  

Nerve  stimulators  must  generate  a  supramaximal  stimulus  (60-­‐80mA)  to  ensure  all  the  composite  nerve  
fibres  are  depolarised.  
 
The  duration  of  stimulus  is  0.1msec.  
 
5  main  patterns:  

1. Single  twitch  at  frequency  of  0.1  Hz  (or  1  every  10  seconds).  
2. Tetanic  stimulation  
-­‐ Individual  stimulus  are  applied  at  a  frequency  of  50-­‐100Hz  for  5  sec.  
-­‐ In  the  presence  of  partial  NDMR  the  tetanic  stimulation  fades  with  time  due  to  blockade  of  
presynaptic  nicotinic  receptors  preventing  positive  feedback.  
-­‐ Partial  DMR  does  not  exhibit  fade.  
3. Post  tetanic  potentiation  and  count  
-­‐ Stimuli  of  1  Hz  started  3  seconds  after  tetanic  stimulation.  
-­‐ Number  of  twitches  inversely  related  to  depth  of  block  
-­‐ Best  used  when  degree  of  blockade  is  >  95%  or  when  single  twitch  or  TOF  is  unable  to  
evoke  muscle  twitches.  
-­‐ 1  =  intense  block;  3  =  less  intense;  8  =  surgical  block  
-­‐ Partial  DMR  does  not  exhibit  post  tetanic  stimulation.  
4. Train  of  four  
-­‐ Four  stimuli  delivered  at  2Hz.  
-­‐ When  T4  has  decreased  by  25%,  T1  starts  to  decrease  and  corresponds  to  75-­‐80%  receptor  
occupancy.  
-­‐ T4  disappears  when  T1  is  approximately  25%  of  its  original  height.  
-­‐ Partial  DMR  produces  a  TOF  ratio  >  0.7.  
5. Double  burst  stimulation  
-­‐ 2  burst  of  stimulation  consisting  of  three  50hz  stimuli  separated  by  0.75  sec.  
When  the  magnitude  of  two  stimuli  are  equal  clinically,  significant  residual  NMJ  blockade  does  not  exist.  

MB02  [Mar96]  [Apr01]   A  -­‐  best  

Hyperkalaemia  with  
suxamethonium  is  associated   E  –  especially  if  question  states  “muscular  dystrophy”  
with:  
 
A.  Abdominal  infection  
Stoelting:  
B.  Parkinson's  disease  
-­‐  Hyperkalaemia  may  occur  in  patients  with  clinically  recognised  muscular  dystrophy  (Duchenne,  Becker),  
C.  Meningomyelocoele   unhealed  third-­‐degree  burns,  denervation  leading  to  skeletal  muscle  atrophy,  severe  skeletal  muscle  
trauma,  and  upper  motor  neuron  lesions  
D.  Cerebral  palsy  
-­‐  Severe  abdominal  infections  have  been  associated  with  potassium  release  
E.  Myotonic  dystrophy  
-­‐  Potential  for  excessive  potassium  release  after  denervation  may  develop  within  96  hours  and  may  persist  
up  to  6  months  or  longer  

-­‐  No  evidence  of  hyperkalaemia  in  Parkinson  disease,  cerebral  palsy,  myelomeningocoele,  or  in  those  
undergoing  cerebral  aneurysm  surgery  

-­‐  Pretreatment  with  a  subparalysing  dose  of  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drug  does  not  
influence  the  magnitude  of  potassium  release  

-­‐  Preexisting  hyperkalaemia  (>5.5  mEq/L)  as  associated  with  renal  failure  and  in  the  absence  of  skeletal  

  68  
 muscle  paralysis  is  not  associated  with  an  ↑  risk  of  acute  potassium  release  following  intubating  doses  of  
succinylcholine  

-­‐  A  small  percentage  of  the  male  paediatric  population  may  present  for  a  surgery  with  an  occult  myopathy:  
some  clinicians  avoid  succinylcholine  in  this  population  when  an  equally  acceptable  response  can  be  
achieved  with  a  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drug  

-­‐  Proliferation  of  extrajunctional  cholinergic  receptors  providing  more  sites  for  potassium  to  leak  outward  
from  cells  during  depolarisation  is  the  presumed  explanation  in  patients  with  denervation  injury    

Miller’s:  

-­‐  Succinylcholine  in  a  healthy  patient  for  an  elective  operation  ↑s  potassium  by  ~0.5  mEq/L:  due  to  the  
depolarising  action  of  the  relaxant  →  activation  of  acetylcholine  channels  →  movement  of  sodium  into  the  
cells  with  movement  of  potassium  out  of  the  cells  

-­‐  This  is  well  tolerated  by  most  individuals  and  generally  does  not  cause  dysrhythmias  

-­‐  Severe  hyperkalemia  may  occur  in  patients  with  severe  metabolic  acidosis  and  hypovolaemia:  in  this  
situation,  the  potassium  originates  from  the  gastrointestinal  tract,  not  from  muscle    

-­‐  After  immobilisation,  burn  injury  causes  upregulation  of  both  foetal  (α2βγδ)  and  mature  (α2βεδ),  nAChRs:  
this  is  associated  with  resistance  to  nondepolarising  neuromuscular  blockers  and  ↑  sensitivity  to  
succinylcholine  

-­‐  Causes  of  nAChR  upregulation:  spinal  cord  injury,  stroke,  burns,  immobility,  prolonged  exposure  to  
neuromuscular  blockers,  MS,  Guillain-­‐Barré,  muscular  dystrophies  

-­‐  Causes  of  nAChR  downregulation:  myasthenia  gravis,  anticholinesterase  poisoning,  organophosphate  
poisoning  

-­‐  General  considerations  for  myotonic  dystrophy  are  similar  to  those  for  other  muscular  dystrophies  

MB03  [Mar96]  [Jul96]  [Jul97]   C  

[Mar98]  [Mar99]  [Jul99]  
[Feb00]  Which  of  the   E  
following  is  NOT  metabolised  
by  plasma  cholinesterase?    

A.  Procaine   Stoelting:  

B.  Cocaine   -­‐  Ester  local  anaesthetics  (procaine,  tetracaine,  chloroprocaine)  undergo  hydrolysis  by  plasma  
cholinesterase  (AKA  pseudocholinesterase,  butyrylcholinesterase),  principally  in  the  plasma  and  to  a  lesser  
C.  Dibucaine   extent  in  the  liver  

D.  Suxamethonium   -­‐  Exception  is  cocaine,  which  undergoes  significant  metabolism  in  the  liver  by  esterases  with  slight  plasma  
metabolism  
E.  Esmolol  
-­‐  Amide  local  anaesthetics  undergo  metabolism  by  microsomal  enzymes,  primarily  in  the  liver  
F.  Mivacurium  
-­‐  Dibucaine  is  metabolised  in  the  liver  and  is  the  most  slowly  eliminated  of  all  the  amide  derivatives  

-­‐  Dibucaine  inhibits  the  activity  of  normal  plasma  cholinesterase  by  ~80%,  compared  with  only  ~20%  
inhibition  of  the  activity  of  atypical  enzyme  

-­‐  The  brief  duration  of  succinylcholine  (3-­‐5  minutes)  is  principally  due  to  its  hydrolysis  by  plasma  
cholinesterase  

-­‐  Mivacurium  consists  of  three  stereoisomers:  hydrolysis  of  the  cis-­‐trans  and  trans-­‐trans  isomers  by  plasma  
cholinesterase  is  responsible  for  the  short  duration  of  action,  whereas  the  cis-­‐cis  isomer,  which  lacks  
significant  neuromuscular  blocking  effects,  does  not  depend  on  this  and  is  cleared  at  a  rate  closer  to  that  of  
the  intermediate-­‐acting  neuromuscular  blocking  drugs  

-­‐  Duration  to  return  to  >25%  control  twitch  height  =  12-­‐20  minutes    

-­‐  The  duration  of  action  of  mivacurium  is  ↑  in  patients  with  atypical  plasma  cholinesterase  

  69  
 Goodman  and  Gilman’s:  

-­‐  Esmolol  contains  an  ester  linkage,  and  is  hydrolysed  rapidly  by  RBC  esterases  

MB03b  [Mar98]  [Apr01]   B  –  Procaine  is  metabolised  by  plasma  cholinesterase  to  PABA  
Which  of  the  following  is  
metabolised  by  plasma    
cholinesterase?  
Stoelting:  
A.  Remifentanil  
-­‐  Remifentanil  is  unique  among  the  opioids  in  undergoing  metabolism  by  nonspecific  plasma  and  tissue  
B.  Procaine   esterases  to  inactive  metabolites  which  undergo  renal  excretion  

C.  Esmolol   -­‐  Does  not  appear  to  be  a  substrate  for  pseudocholinesterase,  and  thus  its  clearance  should  not  be  affected  
by  cholinesterase  deficiency  or  anticholinergics  
D.  ?  

E.  All  of  the  above  

MB03c  [Jul98]  [Feb00]   B  

Esterases  metabolise  all  
EXCEPT:   C  –  duration  of  action  of  3-­‐6hrs  and  metabolised  in  liver  and  excreted  in  urine  

A.  Remifentanil    

B.  Dibucaine  

C.  Pyridostigmine  

D.  ?  

MB03d  [Feb04]  Which  drug   C  

has  a  significantly  prolonged  
duration  of  action  in  plasma    
cholinesterase  deficiency?  
Miller’s:  
A.  Remifentanil  
-­‐  When  butyrylcholinesterase  activity  is  severely  deficient,  the  duration  of  action  of  mivacurium  is  
B.  Procaine   prolonged  for  up  to  several  hours  

C.  Mivacurium  

D.  Rocuronium  

E.  Cocaine  

MB04  [Mar96]  [Jul02]  The   A  

action  of  nondepolarising  
neuromuscular  blocking    
agents  is  PROLONGED  by:  
Miller’s:  
A.  Respiratory  acidosis  
-­‐  Acidosis,  hypokalemia,  hypothermia,  and  medications  (e.g.  aminoglycosides,  verapamil,  magnesium  
B.  Increased  temperature   sulphate)  potentiate  residual  neuromuscular  blockade  and  render  pharmacologic  antagonism  more  difficult  

C.  Increased  calcium   -­‐  Both  metabolic  and  respiratory  acidosis  may  ↑  blockade  from  a  nondepolarising  neuromuscular  blocker,  
but  only  respiratory  acidosis  prevents  adequate  antagonism  
D.  Increased  potassium  
-­‐  The  probability  of  achieving  adequate  antagonism  of  nondepolarising  neuromuscular  blockade  in  the  
E.  Decreased  magnesium   presence  of  significant  respiratory  acidosis  (PaCO2  >50  mmHg)  is  low,  therefore,  attempts  to  antagonise  
residual  blockade  may  fail  if  a  patient  hypoventilates  

-­‐  Administration  of  narcotics  to  relieve  pain  may,  by  producing  hypoventilation,  ↑  the  likelihood  of  this  
adverse  event  

-­‐  Calcium  triggers  the  release  of  acetylcholine  from  the  motor  nerve  terminal  and  enhances  excitation-­‐
contraction  coupling  in  muscle;  ↑ing  calcium  concentrations  ↓s  sensitivity  to  blockade  

-­‐  Verapamil  will  potentiate  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drugs  and  may  render  achieving  
adequate  reversal  difficult  

  70  
 -­‐  Magnesium  sulphate,  given  for  preeclampsia,  potentiates  the  neuromuscular  blockade  induced  by  
nondepolarising  neuromuscular  blockers:  mechanisms  probably  involve  both  prejunctional  and  
postjunctional  effects  

MB05  [Mar96]  Agents   C  

prolonging  nondepolarising  
NMBA  by  desensitising  the    
post-­‐junctional  membrane  :  
Stoelting:  
A.  Phenytoin  
-­‐  Drugs  that  enhance  non-­‐depolarising  blockade  include  volatile  anaesthetics,  aminoglycosides,  local  
B.  Halothane   anaesthetics,  antiarrhythmics,  frusemide,  magnesium  and  lithium  

C.  Lignocaine   -­‐  Chronic  anticonvulsant  use  (phenytoin,  carbamazepine)  →  pharmacodynamic  resistance  in  adults  but  
pharmacokinetic  changes  in  children  (↑  hepatic  clearance  of  vecuronium)    
D.  Verapamil  
-­‐  Volatile  anaesthetics  most  likely  act  by  depression  of  the  CNS  →  ↓  tone  of  skeletal  muscles  (may  ↓  the  
sensitivity  of  postjunctional  membranes  to  depolarisation;  ↑  skeletal  muscle  blood  flow  delivering  more  
drug  to  the  NMJ  is  important  only  for  isoflurane)  

-­‐  Local  anaesthetics  interfere  with  the  prejunctional  release  of  acetylcholine,  stabilise  postjunctional  
membranes  and  directly  depress  skeletal  muscle  fibres;  in  addition,  esters  compete  with  other  drugs  for  
plasma  cholinesterase  →  ↑  effects  from  succinylcholine  

-­‐  Calcium  channel  blockers  ↓  presynaptic  release  of  acetylcholine  because  calcium  ions  are  necessary  for  the  
release  of  acetylcholine  at  the  neuromuscular  junction;  the  local  anaesthetic  effects  of  verapamil  and  
diltiazem,  reflecting  inhibition  of  sodium  ion  flux  via  fast  sodium  channels,  may  also  contribute  to  the  
potentiation  of  neuromuscular  blocking  drugs  

MB06  [Mar96]  [Jul98]  Which   E  

drugs  (?competitively)  inhibit  
acetylcholinesterase?    

A.  Neostigmine   Stoelting:  

B.  Pyridostigmine   -­‐  Anticholinesterase  drugs  as  represented  by  edrophonium,  neostigmine,  and  pyridostigmine  facilitate  the  
speed  of  recovery  from  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drugs  
C.  Physostigmine  
-­‐  Another  anticholinesterase  drug,  phytostigmine,  may  be  administered  to  produce  nonspecific  antagonism  
D.  Edrophonium   of  the  CNS  effects  of  certain  drugs  

E.  All  of  the  above   -­‐  The  treatment  of  patients  with  myasthenia  gravis  or  glaucoma  may  include  administration  of  these  drugs  

MB06b  [Jul00]  [Apr01]  The   E  

activity  of  plasma  
cholinesterase  is  decreased  by    
the  following  drugs  except:  
Stoelting:  
A.  Neostigmine  
-­‐  Neostigmine,  but  not  edrophonium  causes  a  profound  ↓  in  plasma  cholinesterase  activity  
B.  Organophosphates  
-­‐  Potent  anticholinesterase  drugs  used  in  insecticides  and  occasionally  in  the  treatment  of  glaucoma  and  
C.  THA   myasthenia  gravis,  as  well  as  chemotherapeutic  drugs  (nitrogen  mustard  and  cyclophosphamide),  may  ↓  
plasma  cholinesterase  activity  
D.  Metoclopramide  
-­‐  The  duration  of  action  of  succinylcholine  after  injecting  metoclopramide  is  ↑,  presumably  reflecting  
E.  Cimetidine   inhibition  of  plasma  cholinesterase  by  metoclopramide    

Note  question  below  -­‐  answer  says  metaclopramide  decreases  activity  

-­‐  Plasma  cholinesterase  activity  is  not  altered  by  cimetidine  

Katzung:  

-­‐  Tetrahydroaminoacridine  (THA),  a  long-­‐acting  cholinesterase  inhibitor  and  muscarinic  modulator,  was  the  

  71  
 first  drug  shown  to  have  any  benefit  in  Alzheimer's  disease  

MB06c  [Jul04]  Which  decrease  A  

plasmacholinesterase  activity?  
(remembered  options  from  2   B  
questions)  
D  
A.  Hepatic  disease  
F  
B.  Cyclophosphamide  
G  
C.  Six  weeks  post  partum  
H  
D.  Hyperthyroidism  
 
E.  Obesity  
Stoelting:  
F.  Cytotoxic  drugs  
-­‐  Liver  disease  must  be  severe  before  ↓s  in  plasma  cholinesterase  production  sufficient  to  prolong  
G.  Pregnancy   succinylcholine  induced  neuromuscular  blockade  occur  

H.  Dibucaine  number  of  20   -­‐  ↑  oestrogen  levels  e.g.  term  parturients  are  associated  with  ↓  plasma  cholinesterase  activity,  but  the  
duration  of  paralysis  from  succinylcholine  is  not  ↑  (due  to  ↑  volume  of  distribution  at  term)  

-­‐  In  obese  patients  there  is  an  ↑  in  plasma  cholinesterase  activity  so  that  succinylcholine  requirements  may  ↑  

-­‐  In  myasthenia  gravis,  there  is  a  ↓  in  functional  acetylcholine  end-­‐plate  receptors  →  ↓  response  to  
acetylcholine  

-­‐  Resistance  to  succinylcholine  has  been  observed  in  juvenile  hyaline  fibromatosis  

-­‐  ~1  in  3,200  patients  is  homozygous  for  an  atypical  plasma  cholinesterase  enzyme  variant  and  has  a  
dibucaine  number  of  20  

Miller’s:  

-­‐  Factors  which  ↓  butyrylcholinesterase  activity  include  liver  disease,  advanced  age,  malnutrition,  
pregnancy,  burns,  oral  contraceptives,  monoamine  oxidase  inhibitors,  cytotoxic  drugs,  neoplastic  disease,  
anticholinesterase  drugs  and  metoclopramide  

-­‐  The  histamine  type  2  receptor  antagonists  have  no  effect  on  butyrylcholinesterase  activity  or  the  duration  
of  succinylcholine's  effect  

MB07  [Mar97]  [Jul98]  [Jul99]   A  and  D  

[Feb00]  [Apr01]  Regarding  
vecuronium:    

A.  It  accumulates  in  renal   Stoelting:  

failure  
-­‐  Monoquaternary  aminosteroid  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drug  
B.  Is  a  benzylisoquinolinium  
-­‐  Is  pancuronium  without  the  quaternary  methyl  group  →  ↓  acetylcholine-­‐like  character  →  20-­‐fold  ↓  
C.  Is  a  bisquaternary  amine   vagolytic  properties  compared  with  pancuronium  

D.  Is  more  lipid  soluble  than   -­‐  Monoquaternary  structure  →  ↑  lipid  solubility  compared  with  pancuronium  
pancuronium  
-­‐  Unstable  in  solution  so  supplied  as  a  lyophilised  powder  that  must  be  dissolved  in  sterile  water  before  use  
E.  Is  predominantly  renally  
excreted   -­‐  Mostly  hepatic  metabolism  (deacetylation  to  active  metabolites;  facilitated  by  its  ↑  lipid  solubility)  but  also  
renal  excretion  

-­‐  ↑  elimination  half  time  of  3-­‐desacetylvecuronium  in  renal  failure,  (reflecting  ↓  clearance)  →  persistent  
paralysis  after  prolonged  infusion  

MB08  [Jul97]  [Jul98]  [Mar99]   C  

[Jul02]  [Mar03]  In  reversing  
neuromuscular  blockade,    
which  of  the  following  
combinations  is  best  matched  

  72  
with  respect  to  time  of  onset?   Stoelting:  

A.  Atropine  &  neostigmine   Anticholinesterase  drugs:  

B.  Atropine  &  glycopyrrolate   -­‐  Edrophonium:  1-­‐2  minutes  

C.  Atropine  &  edrophonium   -­‐  Neostigmine:  7-­‐11  minutes  

D.  Atropine  &  physostigmine   -­‐  Pyridostigmine:  16  minutes  

E.  Glycopyrrolate  and    
edrophonium  
Anticholinergic  drugs:  
(Comment:  Option  B  is  an  
unusual  distractor  for  this   -­‐  Atropine:  1  minute  
question  but  it  has  been  
confirmed  by  a  couple  of   -­‐  Glycopyrrolate:  2-­‐3  minutes  
people  that  this  is  the  way  it  is  
on  the  paper)  

MB09  [Jul97]  [Jul98]  [Mar99]   C  

[Jul99]  [Jul00]  [Mar03]  Plasma  
cholinesterase:    

A.  Metabolises  dibucaine   Stoelting:  

B.  Metabolises  esmolol   -­‐  Dibucaine  inhibits  the  activity  of  normal  plasma  cholinesterase  by  ~80%,  compared  with  only  ~20%  
inhibition  of  the  activity  of  atypical  enzyme  
C.  Hydrolyses  mivacurium  at  
80%  the  rate  of    
suxamethonium  
Miller’s:  
D.  Is  unaffected  by  
neostigmine   -­‐  Mivacurium  is  metabolised  by  butyrylcholinesterase  at  70%  to  88%  the  rate  of  succinylcholine    

MB09b  [Jul01]  [Jul04]   C  

Suxamethonium  
 
A.  Bigger  molecule  than  
vecuronium   Goodman  and  Gilman’s:  

B.  Needs  to  occupy  80%  of   The  competitive  agents  (e.g.  tubocurarine,  benzylisoquinolines,  ammonio  steroids)  are  relatively  bulky,  
nicotinic  receptors  to  get   rigid  molecules,  whereas  the  depolarising  agents  (e.g.,  decamethonium  and  succinylcholine)  have  more  
effect   flexible  structures  that  enable  free  bond  rotations  

C.  Resistant  to  hydrolysis  by  

acetylcholinesterase  

D.  ??Is  an  antagonist  at  

nicotinic  receptors  

E.  Increasing  dose  produces  

similar  block    

  73  
 Stoelting:  

-­‐  Succinylcholine  attaches  to  one  or  both  of  the  α  subunits  of  nicotinic  acetylcholine  receptors  and  mimics  
the  action  of  acetylcholine  (partial  agonist),  depolarising  the  postjunctional  membrane  

-­‐  Neuromuscular  blockade  develops  because  a  depolarised  postjunctional  membrane  cannot  respond  to  
subsequent  release  of  acetylcholine  

-­‐  Depolarising  neuromuscular  blockade  =  phase  I  block  

-­‐  The  brief  duration  of  succinylcholine  (3-­‐5  minutes)  is  principally  due  to  its  hydrolysis  by  plasma  
cholinesterase  

-­‐  Because  plasma  cholinesterase  is  not  present  in  large  amounts  at  the  NMJ,  termination  of  block  is  by  
diffusion  into  ECF,  therefore  plasma  cholinesterase  influences  the  duration  of  succinylcholine  by  controlling  
the  amount  hydrolysed  before  reaching  the  NMJ  

-­‐  ↓ing  the  intubating  dose  from  1  mg/kg  to  0.6  mg/kg  IV  ↓s  the  duration  of  twitch  depression  by  >90  
seconds  and  is  still  associated  with  acceptable  intubating  conditions  

-­‐  A  single  large  dose  (>2  mg/kg),  repeated  dose  or  prolonged  infusion  may  →  postjunctional  membranes  
that  do  not  respond  normally  to  acetylcholine  even  when  the  postjunctional  membranes  have  become  
repolarised  (desensitisation  neuromuscular  blockade  =  phase  II  block);  mechanism  unknown  

-­‐  Neuromuscular  transmission  of  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drugs  fails  when  >80%  of  
receptors  are  blocked  

MB10  [Jul97]  [Jul98]  With   A  

regard  to  the  nerve  stimulator  
in  competitive  blockade:    

A.  Fade  is  dependent  on   Miller’s:  

stimulating  frequency  
-­‐  Although  the  degree  of  fade  depends  primarily  on  the  degree  of  neuromuscular  blockade,  fade  also  
B.  TOFC  of  four  is  a  sign  of   depends  on  the  frequency  and  the  length  of  stimulation  and  on  how  often  tetanic  stimuli  are  applied  
adequate  reversal  
 
C.  ?  
-­‐  Antagonism  with  cholinesterase  inhibitors  should  not  be  initiated  before  at  least  two  responses  are  
D.  ?   observed    

-­‐  In  TOF  nerve  stimulation,  four  supramaximal  stimuli  are  given  every  0.5  second  (2  Hz)  

-­‐  The  TOF  ratio  must  exceed  0.8  to  exclude  clinically  important  residual  neuromuscular  blockade  

  74  
  

MB11  [Jul97]   None  correct  

Anticholinesterase  agents  
 
A.  Carbamates  duration  of  
action  is  related  to  the  time   Stoelting:  
required  for  dissociation  from  
the  anionic  site.   -­‐  Carbamate  esters  e.g.  physostigmine,  neostigmine  and  pyridostigmine  act  as  competitive  substrate  
substitutes  for  acetylcholine  in  the  enzyme’s  normal  interaction  with  acetylcholinesterase  
B.  Carbamates  act  by  
acetylation  of  the  esteratic   -­‐  Produce  reversible  inhibition  of  acetylcholinesterase  by  formation  of  a  carbamyl  ester  complex  at  the  
site.   esteratic  site  of  the  enzyme  

C.  ?   -­‐  This  carbamylated  acetylcholinesterase  cannot  hydrolyse  acetylcholine  until  the  carbamate-­‐enzyme  bond  
dissociates  
(See  also  [[MB11b,  [[MD28)  
-­‐  Carbamylated  acetylcholinesterase  has  a  half  time  of  15-­‐30  minutes  

MB11b  [Jul00]  [Apr01]  [Jul02]  D  

[Jul04]  Carbamylation  of  
acetylcholinesterase:  (Jul02:    
Phosphorylation  of  
acetylcholinesterase:  )   Katzung:  

A.  Ionic  bonding  at  anionic  site  -­‐  Carbamate  esters  e.g.  neostigmine,  physostigmine,  pyridostigmine  form  covalent  bonds    

B.  Ionic  bonding  at  esteratic   -­‐  Organophosphates  produce  a  covalent  phosphorus-­‐enzyme  bond  that  is  extremely  stable    
site  
-­‐  Quaternary  alcohols  e.g.  edrophonium  reversibly  bind  electrostatically  and  by  hydrogen  bonds  
C.  Covalent  bonding  at  anionic  
site    

D.  Covalent  bonding  at   Stoelting:  

esteratic  site  
-­‐  Carbamate  esters:  esteratic  site  
E.  None  of  above  
-­‐  Organophosphates:  esteratic  site  (echothiophate  also  interacts  with  the  anionic  site)  
(see  also  MB27  for  similar  Q)  
-­‐  Quaternary  alcohols:  electrostatic  bond  at  anionic  site  and  hydrogen  bond  at  esteratic  site  

MB12  [dgj]  [Jul00]  [Jul02]   A  

[Jul04]  Mivacurium:  
 
A.  Is  metabolised  at  80%  the  
rate  of  suxamethonium   E  not  clinically  significant  prolongation  

B.  Takes  15  mins  from  ED95    

dose  to  recovery  of  95%  

  75  
twitch  height   Stoelting:  

C.  Has  an  ED95  of  1.5  mg/kg   -­‐  Benzylisoquinolinium  nondepolarising  neuromuscular  blocking  drug  

D.  Trigger  for  malignant   -­‐  Consists  of  three  stereoisomers:  hydrolysis  of  the  cis-­‐trans  and  trans-­‐trans  isomers  by  plasma  
hyperthermia   cholinesterase  is  responsible  for  the  short  duration  of  action,  whereas  the  cis-­‐cis  isomer,  which  lacks  
significant  neuromuscular  blocking  effects,  does  not  depend  on  this  and  is  cleared  at  a  rate  closer  to  that  of  
E.  ?  Duration  of  action  is   the  intermediate-­‐acting  neuromuscular  blocking  drugs  
increased  in  renal  failure  
-­‐  Duration  to  return  to  >25%  control  twitch  height  =  12-­‐20  minutes    

-­‐  Renal  excretion  =  minor  pathway  for  clearance  

-­‐  Clinically  insignificant  prolongation  in  anephric  patients  

-­‐  ED95  (measure  of  potency,  is  the  dose  needed  to  produce  95%  suppression  of  the  single-­‐twitch  response  
in  the  presence  of  nitrous  oxide-­‐barbituate-­‐opioid  anaesthesia)  =  80  μg/kg  

-­‐  Onset  =  2-­‐3  minutes  

Miller’s:  

-­‐  Mivacurium  is  metabolised  by  butyrylcholinesterase  at  70%  to  88%  the  rate  of  succinylcholine    

-­‐  MH  is  elicited  by  the  administration  of  triggering  anaesthetic  agents,  such  as  a  volatile  anaesthetic  or  a  
depolarising  neuromuscular  blocking  agent  

July  2000  version:   B  

Mivacurium:  
 
A.  Twice  the  ED95  dose  is  
1.5mg/kg   Stoelting:  

B.  is  metabolised  at  80  to  90%   -­‐  2  x  ED95  (dose  of  nondepolarising  muscle  relaxant  recommended  to  facilitate  intubation)  =  0.15  mg/kg  
the  rate  of  suxamethonium  
-­‐  The  greater  the  concentration  of  mivacurium,  the  more  rapid  is  its  breakdown,  and  unlike  the  response  
C.  After  2  x  ED95  dose  95%   seen  with  other  neuromuscular-­‐blocking  drugs,  ↑ing  the  dose  has  only  a  small  impact  on  the  duration  
return  of  twitch  height  after  
15mins  

July  2002]]  version  included   C  

the  following  options:  
 
C.  Does  not  usually  require  
reversal   Stoelting:  

D.  Duration  of  action  may  be   -­‐  Spontaneous  recovery  from  mivacurium  is  rapid,  and  the  need  for  pharmacologic  antagonism  has  been  
prolonged  by  anti-­‐ questioned  
cholinesterases  
-­‐  Neostigmine  ↓s  plasma  cholinesterase  activity;  nevertheless,  moderate  levels  of  mivacurium-­‐induced  
neuromuscular  blockade  are  antagonised  readily  by  anticholinesterases  

July  2006   B  

Mivacurium    

A.  Is  not  made  up  of  different   Stoelting:  

isomers  
-­‐  Edrophonium  produces  more  rapid  antagonism  of  deep  mivacurium-­‐induced  neuromuscular  blockade  
B.  Metabolised  at  75-­‐85%  rate   than  does  neostigmine  
of  suxamethonium  
-­‐  Elimination  half  life  =  1-­‐3  minutes  
C.  Has  a  Half  life  of  30  minutes  

D.  Is  antagonised  less  by  

edrophonium  than  nestigmine  

MB12b  [Jul00]  Mivacurium   B  

administered  at  a  dose  of  2  

  76  
times  the  ED95  dose  produces    
relaxation  for:  
Stoelting:  
A.  10  mins  
-­‐  Duration  to  return  to  >25%  control  twitch  height  =  12-­‐20  minutes    
B.  15  mins  
 
C.  20  mins  
Miller’s:  
D.  25  mins  
Classification  of  nondepolarising  neuromuscular  blockers  according  to  duration  of  action  (time  to  T1  =  25%  
E.  None  of  the  above   of  control)  after  twice  the  ED95…  

Steroidal  compounds  

-­‐  Long  acting  (>50  min):  pancuronium  

-­‐  Intermediate  acting  (20-­‐50  min):  vecuronium,  rocuronium  

Benzylisoquinolinium  compounds  

-­‐  Long  acting  (>50  min):  d-­‐tubocurarine  

-­‐  Intermediate  acting  (20-­‐50  min):  atracurium,  cisatracurium  

-­‐  Short  acting  (15-­‐20  min):  mivacurium  

MB13  [Mar98]  [Jul99]  [Jul01]   C  

The  Recovery  Index  25%  to  
75%  is  7  minutes  for  which    
drug?  
Stoelting:  
A.  Vecuronium  
-­‐  Recovery  index  =  time  from  25%  return  of  single  twitch  height  to  75%  return  of  single  twitch  height  
B.  Rocuronium  
-­‐  Clinical  duration  =  time  from  injection  to  recovery  of  TOF  ratio  to  >=0.7  or  >=0.9  
C.  Mivacurium  
 
D.  Suxamethonium  
Sasada  and  Smith:  

Mean  recovery  indices…  

-­‐  Mivacurium  =  6.6  min  

-­‐  Vecuronium  =  14-­‐30  min  

-­‐  Rocuronium  =  8-­‐17  min  

-­‐  Sux  =  3-­‐5  min  

Also  recalled  as:  A  muscle   A  (poor  wording:  TOFR  is  normal  with  suxamethonium  unless  phase  II  block)  
relaxant  is  administered  at  
twice  ED95  for  a  short  dental    
case.  Return  of  normal  TOF  
ratio  occurred  at  7minutes.   Stoelting:  
The  muscle  relaxant  used  was:  
Duration  of  return  to  train  of  four  >0.9…  
A.  Suxamethonium  
-­‐  Mivacurium:  ~30  min    
B.  Vecuronium  
-­‐  Atracurium,  vecuronium,  rocuronium:  ~60  min    
C.  Atracurium  
-­‐  Cisatracurium:  ~90  min  
D.  Rocuronium  
-­‐  Pancuronium:  >120  min  

  77  
E.  Mivacurium  

MB14  [Mar98]  [Jul00]   Both  inhibit  

[Mar03]  Release  of  
acetylcholine  at  the  motor    
endplate:  
Stoelting:  
A.  ??  gentamicin  
-­‐  Antibiotics  may  exert  effects  on  the  prejunctional  membranes  similar  to  those  exerted  by  magnesium  →  ↓  
B.  Botulinum  toxin  works   release  of  acetylcholine  →  ↑  neuromuscular  blockade  produced  by  neuromuscular  blocking  drugs  
by  ??  
 
C.  ?  
Rang  and  Dale:  
D.  ?  

Power  and  Kam:  

-­‐  The  anaerobic  bacterium  Clostridium  botulinum  produces  an  exotoxin  which  inhibits  acetylcholine  release  
from  cholinergic  nerves  →  GI  and  urinary  dysfunction,  blurred  vision,  and  paralysis  which  spares  limb  but  
affects  respiratory  muscles  

July  2000  version:  Release  of   D  better  answer  

acetylcholine  at  motor  
endplate:   C  may  be  correct  

A.  Hemicholinium  directly    
interferes  with  releae  
Rang  and  Dale:  
B.  Only  in  response  to  action  
potential   -­‐  The  rate-­‐limiting  process  in  the  synthesis  of  ACh  in  the  presynaptic  nerve  terminals  is  the  transport  of  
choline  into  the  nerve  terminal    
C.  Decreased  by  
aminoglycosides  /  ??  

  78  
prejunctional  effect   -­‐  Hemicholinium  blocks  this  transport  and  thereby  inhibits  ACh  synthesis  

D.  Is  Ca2+  dependent  process   -­‐  It  is  useful  as  an  experimental  tool  but  has  no  clinical  applications  

E.  Always  causes  an  action   -­‐  Its  blocking  effect  on  transmission  develops  slowly,  as  the  existing  stores  of  ACh  become  depleted  
potential  
 

Stoelting:  

-­‐  In  the  absence  of  action  potentials,  quanta  of  acetylcholine  are  released  randomly,  producing  miniature  
endplate  potentials  of  <1  mV  that  are  insufficient  to  trigger  depolarisation  of  the  skeletal  muscle  membrane  

-­‐  Release  of  acetylcholine  is  a  calcium-­‐dependent  process  and  is  triggered  by  ↑s  in  the  concentration  of  free  
calcium  ions  in  nerve  terminals  

MB15  [Mar98]  Gentamicin   A  

potentiates  non-­‐depolarising  
neuromuscular  block  by:    

A.  Interfere  with  Ca++  influx   Rang  and  Dale:  

for  exocytosis  
-­‐  Acetylcholine  release  by  a  nerve  impulse  involves  the  entry  of  Ca2+  into  the  nerve  terminal;  the  ↑  in  
B.  ?   [Ca2+]i  stimulates  exocytosis  and  ↑s  the  rate  of  quantal  release    

C.  ?   -­‐  Agents  that  inhibit  Ca2+  entry  include  Mg2+  and  aminoglycosides,  which  occasionally  produce  muscle  
paralysis  as  an  unwanted  side  effect  when  used  clinically  

MB16  [Jul98]  [Mar99]  [Feb00]  A  

[Jul01]  [Mar03]  Rocuronium:  
 
A.  Monoquaternary  at  
physiological  pH   Stoelting:  

B.  More  lipid  soluble  than   -­‐  Monoquaternary  aminosteroid  nondepolarising  neuromuscular  drug  
pancuronium  
-­‐  ED95  =  0.3  mg/kg  
C.  30%  metabolised  
(?deacetylated)  in  the  liver   -­‐  Onset  =  1-­‐2  minutes  

D.  Rapid  onset  is  due  to  its   -­‐  Duration  =  20-­‐35  minutes  
high  potency  
-­‐  Structurally  resembles  vecuronium  except  for  the  presence  of  a  hydroxyl  group  rather  than  an  acetyl  
E.  Fastest  onset  is  with  2  times  group  on  the  A  ring  of  the  steroid  nucleus  
ED95  dose  
-­‐  Largely  excreted  unchanged  in  the  bile  
F.  Is  bisquaternary  
-­‐  Deacetylation  does  not  occur  

-­‐  Some  renal  excretion  occurs  

-­‐  May  have  ↑  duration  in  renal  failure  and  liver  disease  

-­‐  Lack  of  potency  compared  with  vecuronium  is  important  in  its  rapid  onset:  ↑  number  of  molecules  →  ↑  
number  of  molecules  available  to  diffuse  into  the  NMJ  

-­‐  Onset  of  maximum  single-­‐twitch  depression  after  3-­‐4  x  ED95  resembles  onset  of  action  of  succinylcholine  
1  mg/kg:  is  the  only  nondepolarising  drug  that  may  serve  as  an  alternative  to  succinylcholine  when  the  
rapid  onset  of  neuromuscular  blockade  is  needed  to  facilitate  tracheal  intubation  and  succinylcholine  is  CI  

MB17  [Mar96]  Plasma   A  

cholinesterase  is  inhibited  
80%  by  10  -­‐5  molar  dibucaine:    

A.  In  late  pregnancy   Stoelting:  

B.  ?   -­‐  High  oestrogen  levels,  as  observed  in  parturients  at  term,  are  associated  with  up  to  40%  decreases  in  
plasma  cholinesterase  activity  
C.  ?  
-­‐  Dibucaine,  a  local  anaesthetic  with  an  amide  linkage,  inhibits  the  activity  of  normal  plasma  cholinesterase  

  79  
 enzyme  by  80%,  compared  with  20%  inhibition  of  the  activity  of  atypical  enzyme  

-­‐  A  dibucaine  number  of  80  confirms  the  presence  of  normal  plasma  cholinesterase  enzyme  

-­‐  The  dibucaine  number  reflects  quality  of  cholinesterase  enzyme  (ability  to  hydrolyse  succinylcholine),  not  
the  quantity  of  enzyme  e.g.  normal  in  liver  disease,  anticholinesterase  drugs  

Miller’s:  

-­‐  Although  the  dibucaine  number  indicates  the  genetic  makeup  of  an  individual  with  respect  to  
butyrylcholinesterase,  it  does  not  measure  the  concentration  of  the  enzyme  in  plasma,  nor  does  it  indicate  
the  efficiency  of  the  enzyme  in  hydrolysing  a  substrate  such  as  succinylcholine  or  mivacurium  

-­‐  Both  of  the  latter  factors  are  determined  by  measuring  butyrylcholinesterase  activity,  which  may  be  
influenced  by  genotype  

MB18  [Mar99]  Which  of  the   E  

following  do  NOT  prolong  
neuromuscular  blockade?    

A.  Volatile  anaesthetics   Stoelting:  

B.  Antibiotics   Prolonged  non-­‐depolarising  neuromuscular  blockade…  

C.  Phenytoin   Drugs:  

D.  Beta-­‐blockers   -­‐  Volatile  anaesthetics  most  likely  act  by  depression  of  the  CNS  →  ↓  tone  of  skeletal  muscles  (may  ↓  the  
sensitivity  of  postjunctional  membranes  to  depolarisation;  ↑  skeletal  muscle  blood  flow  delivering  more  
E.  Hyperthermia   drug  to  the  NMJ  is  important  only  for  isoflurane)  

(see  also  MB26)   -­‐  Aminoglycosides  →  ↓  presynaptic  release  of  acetylcholine  

-­‐  Local  anaesthetics  interfere  with  the  prejunctional  release  of  acetylcholine,  stabilise  postjunctional  
membranes  and  directly  depress  skeletal  muscle  fibres;  in  addition,  esters  compete  with  other  drugs  for  
plasma  cholinesterase  →  ↑  effects  from  succinylcholine  

-­‐  Antiarrhythmics  e.g.  lignocaine,  quinidine  

-­‐  Frusemide  1  mg/kg  inhibits  cAMP  production  →  ↓  prejunctional  output  of  acetylcholine  

-­‐  Magnesium  and  lithium  ↑  non-­‐depolarising  and  depolarising  block  

 -­‐  Cyclosporine  

-­‐  Calcium  channel  blockers  ↓  presynaptic  release  of  acetylcholine  because  calcium  ions  are  necessary  for  the  
release  of  acetylcholine  at  the  neuromuscular  junction;  the  local  anaesthetic  effects  of  verapamil  and  
diltiazem,  reflecting  inhibition  of  sodium  ion  flux  via  fast  sodium  channels,  may  also  contribute  to  the  
potentiation  of  neuromuscular  blocking  drugs  

-­‐  Corticosteroids:  ↑  blockade  in  combination  with  vecuronium  may  reflect  pharmacologic  denervation  of  
nicotinic  acetylcholine  receptors  and  contribute  to  critical  illness  polyneuropathy  

-­‐  Combinations  in  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drugs  →  different  degree  of  block  from  the  
degree  produced  by  either  drug  alone  

Non-­‐drugs:  

-­‐  Females  have  ↓  skeletal  muscle  mass  

-­‐  Hypothermia  →  ↓  clearance,  slowed  effect  site  equilibration,  ↑  sensitivity  of  NMJ  

-­‐  Hypokalaemia  →  ↑  transmembrane  potential  →  hyperpolarisation  →  resistance  to  depolarising  

neuromuscular  drugs  and  ↑  sensitivity  to  non-­‐depolarising  neuromuscular  drugs  

Decreased  non-­‐depolarising  neuromuscular  blockade…  

  80  
 Drugs:  

-­‐  Chronic  anticonvulsant  use  (phenytoin,  carbamazepine)  →  pharmacodynamic  resistance  in  adults  but  
pharmacokinetic  changes  in  children  (↑  hepatic  clearance  of  vecuronium)    

-­‐  Azathioprine  antagonises  non-­‐depolarising  neuromuscular  blockade  (PDE  inhibition)  but  augments  
depolarising  blockade  produced  by  succinylcholine  

-­‐  Frusemide  in  ↑  doses  may  inhibit  phosphodiesterase  →  ↑  cAMP  available  →  antagonism  of  nondepolarising  
neuromuscular  blocking  drugs  

Non-­‐drugs:  

-­‐  Hyperkalaemia  →  ↓  RMP  and  thus  partially  depolarises  cell  membranes  →  ↑  effects  of  depolarising  
neuromuscular  drugs  and  opposes  the  action  of  non-­‐depolarising  neuromuscular  drugs  

-­‐  Burn  injury:  >30%  burns  →  altered  affinity  of  nicotinic  acetylcholine  receptors  →  resistance  to  
nondepolarising  neuromuscular  drugs  

-­‐  Paresis  or  hemiplegia  →  proliferation  of  extrajunctional  nicotinic  acetylcholine  receptors  →  resistance  to  
neuromuscular  blocking  drugs  

-­‐  Males  have  ↑  skeletal  muscle  mass  

Other  altered  responses  

-­‐  Ephedrine  →  ↑  cardiac  output  and  skeletal  muscle  blood  flow  →  more  rapid  delivery  to  neuromuscular  
junction  →  ↓  onset  time  

-­‐  Esmolol  →  ↓  cardiac  output  and  skeletal  muscle  blood  flow  →  slower  delivery  to  neuromuscular  junction  →  
↑  onset  time    

-­‐  Allergic  reactions:  drugs  with  single  quaternary  ammonium  groups  (pancuronium,  vecuronium,  
rocuronium)  less  likely  to  cause  allergic  reactions  than  succinylcholine;  anaphylactic  reactions  after  first  
exposure  may  reflect  sensitisation  from  prior  contact  with  cosmetics  or  soaps  with  quaternary  ammonium  
groups;  females  >  males  

MB19  [Jul98]  Malignant   B  

hyperthermia  causes:  
 
A.  Hypertension  
Miller’s:  
B.  Whole  body  rigidity  
-­‐  Rigidity  after  induction  with  succinylcholine  
C.  Tachyphylaxis  with  a  
suxamethonium  infusion   -­‐  Unexplained  sinus  tachycardia  or  ventricular  arrhythmias  

D.  ?   -­‐  Tachypnoea  if  spontaneous  ventilation  is  present  

-­‐  Unexplained  ↓  O2  saturation  (because  of  ↓  venous  O2  saturation)  

-­‐  ↑  end-­‐tidal  Pco2  with  adequate  ventilation  (and  in  most  cases  unchanged  ventilation)  

-­‐  Unexpected  metabolic  and  respiratory  acidosis  

-­‐  Central  venous  desaturation  

 -­‐  ↑  body  temperature  >  38.8°C  with  no  obvious  cause  

MB20  [Jul99]  [Jul01]   A  

Edrophonium:  
D  
A.  Longer  half  life  than  
neostigmine   E  

B.  Onset  slower  than    

neostigmine  

  81  
C.  ?Pyridostigmine   Stoelting:  

D.  Binds  to  anionic  site  of   -­‐  Quaternary  ammonium  anticholinesterase  that  lacks  a  carbamyl  group  
cholinesterase  
-­‐  More  rapid  onset  of  action  than  neostigmine  and  pyridostigmine,  whereas  the  duration  of  action  of  these  
E.  Relieves  symptoms  of   three  anticholinesterase  drugs  is  similar  
myaesthenia  gravis  
-­‐  Mild  muscarinic  effects  compared  with  longer-­‐acting  anticholinesterase  drugs  
F.  ?  Is  reliable  in  reversing  a  
Phase  2  block   -­‐  Uses:  antagonise  the  effects  of  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drugs,  symptomatic  treatment  of  
myasthenia  gravis  and  cholinergic  crisis,  and  evaluate  the  presence  of  dual  blockade  produced  by  
succinylcholine    

-­‐  Electrostatic  bond  at  anionic  site  and  hydrogen  bond  at  esteratic  site  

-­‐  Because  a  true  chemical  (covalent)  bond  is  not  formed,  acetylcholine  can  easily  compete  with  
edrophonium  for  access  to  acetylcholinesterase  

-­‐  Onset  times:  edrophonium  rapid  (1-­‐2  minutes),  neostigmine  intermediate  (7-­‐11  minutes),  pyridostigmine  
delayed  (16  minutes)  

-­‐  Half  lives:  edrophonium  and  pyridogstigmine  110  minutes,  neostigmine  80  minutes  

-­‐  Reversal  of  phase  II  block  with  succinylcholine  can  be  reversed  with  neostigmine  or  edrophonium;  
reversal  of  phase  II  block  in  patients  with  atypical  plasma  cholinesterase  may  not  be  reliable  

MB20b  [Apr01]   Stoelting:  

("Edrophonium  Q  about  
elimination  half  times  and   -­‐  The  duration  of  action  of  anticholinesterases  is  governed  largely  by  the  rate  of  their  disappearance  from  
metabolism")   the  plasma  e.g.  the  half  life  of  the  carbamylated  enzyme  (15-­‐30  minutes)  is  much  shorter  than  the  
elimination  half  times  of  the  anticholinesterase  drugs  
A.  ?  
-­‐  Although  edrophonium  in  the  past  has  been  considered  a  short  acting  drug,  controlled  studies  in  
B.  ?   anaesthetised  patients  have  documented  that  the  duration  of  action  of  edrophonium  does  not  differ  from  
that  of  neostigmine  

-­‐  Anticholinesterase  drugs  are  actively  secreted  into  the  lumens  of  the  renal  tubules  

-­‐  Renal  clearance  accounts  for  ~50%  of  the  elimination  of  neostigmine  and  ~75%  of  the  elimination  of  
edrophonium  and  pyridostigmine  

-­‐  In  renal  failure,  elimination  half  times  ↑  >  non-­‐depolarising  neuromuscular  drugs,  making  recurarisation  
unlikely  

-­‐  In  the  absence  of  renal  function,  hepatic  metabolism  accounts  for  50%  of  a  dose  of  neostigmine,  30%  of  a  
dose  of  edrophonium,  and  25%  of  a  dose  of  pyridostigmine    

MB21  [Jul99]  .  .?  .  .  with  return   E  

of  ¾  TOF  ratio:  
 
A.  ?  
Stoelting:  
B.  ?  
-­‐  Neostigmine  profoundly  ↓s  plasma  cholinesterase  activity  and  could  thus  interfere  with  the  normal  rapid  
C.  ?   spontaneous  recovery  from  mivacurium-­‐induced  neuromuscular  blockade  

D.  ?   -­‐  Nevertheless,  moderate  levels  of  mivacurium-­‐induced  neuromuscular  blockade  are  antagonised  readily  by  
anticholinesterases  such  as  neostigmine  
E.  ?Neostigmine  may  prolong  
the  action  of  Mivacurium  

MB22  [Jul99]  [Apr01]   C  

  82  
Atracurium:    

A.  Has  an  active  metabolite   Stoelting:  

B.  Ester  metabolism  is  a  minor   -­‐  Bisquaternary  benzylisoquinolinium  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drug  
pathway  of  elimination  
-­‐  ED95  =  0.2  mg/kg  
C.  Metabolism  is  by  Hofmann  
elimination  which  is  pH   -­‐  Onset  =  3-­‐5  minutes  
dependent  (‘Did  not  include  
temperature’)   -­‐  Duration  =  20-­‐35  minutes  

D.  ?   -­‐  Site  of  action,  like  other  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drugs,  is  on  presynaptic  and  
postsynaptic  cholinergic  receptors  
E.  ?  
-­‐  May  also  directly  interfere  with  the  passage  of  ions  through  channels  of  nicotinic  cholinergic  receptors  

-­‐  Was  designed  specifically  to  undergo  spontaneous  degradation  (Hofmann  elimination)  

-­‐  A  second  and  simultaneously  occurring  route  of  metabolism  is  hydrolysis  by  nonspecific  plasma  esterases  

-­‐  Laudanosine  =  major  metabolite  of  both  pathways,  is  not  active  at  the  NMJ  but  may,  in  high  concentrations,  
cause  CNS  stimulation  in  animals  

-­‐  Ester  hydrolysis  accounts  for  ~2/3  of  degraded  atracurium,  whereas  Hofmann  elimination  provides  a  
“safety  net”,  especially  in  patients  with  impaired  hepatic  and/or  renal  function    

-­‐  Adjusting  the  pH  of  the  commercial  solution  to  3.25-­‐3.65  ↓s  in  vitro  degradation:  should  not  be  mixed  with  
alkaline  drugs  (e.g.  barbituates)  or  exposed  to  solutions  with  more  alkaline  pHs  

-­‐  In  contrast,  cisatracurium  undergoes  degradation  principally  by  Hofmann  elimination;  nonspecific  plasma  
esterases  do  not  seem  to  be  involved  

MB23  [Feb00]  [Jul04]  What   B  

muscle  relaxant  has  an  active  
metabolite  with  a  half-­‐life    
twice  that  of  the  parent  
compound?   Stoelting:  

A.  Rocuronium   Rocuronium  

B.  Vecuronium   -­‐  Majority  excreted  unchanged  in  the  bile  

C.  Pancuronium   -­‐  Some  eliminated  renally  

D.  Atracurium  or   -­‐  Prolonged  duration  in  hepatic  and  renal  failure  
Cisatracurium  
 
E.  None  of  the  above  
Vecuronium  
F.  Mivacurium  
-­‐  Hepatic  metabolism  and  renal  excretion  

-­‐  The  3  desacetylvecuronium  metabolite  is  half  as  potent  as  the  parent  compound  

-­‐  Accumulation  of  this  metabolite  may  contribute  to  prolonged  effects,  especially  with  repeated  does  
administered  to  patients  with  renal  dysfunction  

Pancuronium  

-­‐  Mostly  eliminated  unchanged  in  the  urine  

-­‐  Some  undergoes  hepatic  deacetylation  

-­‐  3-­‐desacetylpancuronium  =  50%  potency,  whereas  the  other  metabolites  have  minimal  activity  

-­‐  Prolonged  duration  in  hepatic  and  renal  failure  

  83  
  

Mivaurium  

-­‐  Metabolites  are  presumed  to  be  inactive  at  the  NMJ  

Miller’s:  

-­‐  3-­‐desacetylvecuronium  has  slower  plasma  clearance  and  a  longer  duration  of  action  than  vecuronium  

-­‐  The  3-­‐OH  metabolite  of  pancuronium  is  the  most  potent  and  is  the  only  one  present  in  detectable  
concentrations  in  plasma:  has  pharmacokinetics  and  a  duration  of  action  similar  to  those  of  pancuronium  

MB23b  [Jul04]  Which  of  these   B  

NDNMB  has  a  metabolite  
that’s  50-­‐70%  as  active  as  its    
parent  drug  
Miller’s:  
A.  Atracurium  
-­‐  d-­‐tubocurine  has  a  long  duration,  undergoes  no  metabolism,  and  is  primarily  eliminated  by  the  kidneys  
B.  Vecuronium   with  a  small  amount  by  the  liver;  causes  moderate  histamine  release  

C.  Rocuronium  

D.  dTC  

E.  None  of  the  above  

MB24  [Feb00]  Succinylcholine  E  

can  cause:  
 
A.  Bradycardia  
Stoelting:  
B.  Histamine  release  
-­‐  Mimics  effects  of  acetylcholine  at  cardiac  muscarinic  cholinergic  receptors  →  sinus  bradycardia,  junctional  
C.  Tachycardia   rhythm,  sinus  arrest  especially  with  second  dose;  suggests  the  role  of  metabolites  (succinylmonocholine,  
choline)  
D.  Hypertension  
-­‐  Mimics  effects  of  acetylcholine  at  autonomic  ganglia  →  ganglionic  stimulation  →  ↑  HR,  ↑  BP  
E.  All  of  the  above  
-­‐  Causes  slight  histamine  release  (like  atracurium,  mivacurium)  

MB25  [Feb00]  Neostigmine   C:  is  affected  by  age  

reversal  of  nondepolarising  
neuromuscular  block    

A.  Not  affected  by  enflurane  at   Stoelting:  

2  MAC  
-­‐  Occurs  more  rapidly  and  the  dose  required  is  less  in  infants  and  children:  likely  due  to  pharmacodynamic  
B.  Varies  depending  on  use  of   reasons  rather  than  pharmacokinetic  
NDNMA  by  bolus  or  infusion  
-­‐  Prolonged  duration  in  elderly  patients:  due  to  ↓  ECF  volume  and  ↓  clearance;  pharmacodynamics  are  not  
C.  Is/isn't  affected  by  age   altered  

D.  ?   -­‐  In  contrast,  edrophonium  unchanged  in  infants  and  elderly,  supporting  the  concepts  that  these  drugs  
antagonise  neuromuscular  blockade  by  different  mechanisms  

-­‐  Continued  administration  of  a  volatile  anaesthetic  may  delay  drug-­‐assisted  antagonism  of  nondepolarising  
muscle  relaxants  

-­‐  The  speed  and  extent  to  which  neuromuscular  blockade  is  reversed  is  influenced  by  the  intensity  of  the  
block  at  the  time  of  reversal  and  the  drug  being  reversed  

MB26  [Feb00]  Which  of  the   D  

following  is  associated  with  a  
decrease  in  duration  or  effect    
of  nondepolarising  
neuromuscular  blocking   Miller’s:  

  84  
drugs:   -­‐  The  calcium  current  can  be  prolonged  by  potassium  channel  blockers  (e.g.,  4-­‐aminopyridine),  which  ↓  the  
efflux  of  potassium  out  of  the  nerve  
A.  Volatile  anaesthetic  alkanes  
-­‐  An  effect  of  ↑ing  calcium  in  the  nerve  ending  is  also  in  post-­‐tetanic  potentiation:  calcium  enters  the  nerve  
B.  Volatile  anaesthetic  ethers   with  every  stimulus,  but  because  it  cannot  be  excreted  as  quickly  as  the  nerve  is  stimulated,  it  accumulates    

C.  Aminoglycoside  antibiotics   -­‐  A  stimulus  applied  to  the  nerve  during  this  time  causes  the  release  of  ↑  amounts  of  acetylcholine  →  
antagonises  the  relaxant  →  ↑  size  of  the  twitch  
D.  Aminopyridine  derivatives  
 
E.  Local  anaesthetic  esters  
Stoelting:  
(see  also  MB18)  
-­‐  Drugs  that  enhance  non-­‐depolarising  blockade  include  volatile  anaesthetics,  aminoglycosides,  local  
anaesthetics,  antiarrhythmics,  frusemide,  magnesium  and  lithium  

-­‐  Volatile  anaesthetics  most  likely  act  by  depression  of  the  CNS  →  ↓  tone  of  skeletal  muscles  (may  ↓  the  
sensitivity  of  postjunctional  membranes  to  depolarisation;  ↑  skeletal  muscle  blood  flow  delivering  more  
drug  to  the  NMJ  is  important  only  for  isoflurane)  

-­‐  Aminoglycosides  →  ↓  presynaptic  release  of  acetylcholine    

-­‐  Local  anaesthetics  interfere  with  the  prejunctional  release  of  acetylcholine,  stabilise  postjunctional  
membranes  and  directly  depress  skeletal  muscle  fibres;  in  addition,  esters  compete  with  other  drugs  for  
plasma  cholinesterase  →  ↑  effects  from  succinylcholine  

Alt  version:  Which  of  the   D  

following  decreases  the  
duration/depth  of  
neuromuscular  blockade?  

A.  Enflurane  at  2  MAC  

B.  Aminoglycosides  

C.  Bolus  doses  versus  infusion  

D.  Aminopyridines  

MB26b  [Jul01]  Neuromuscular  A  

blockade  NOT  prolonged  by:  
 
A.  Hyperthermia  
Miller’s:  
B.  Gentamicin  
-­‐  Acidosis,  hypokalemia,  hypothermia,  and  medications  (e.g.  aminoglycosides,  verapamil,  magnesium  
C.  Volatile  agents   sulphate)  potentiate  residual  neuromuscular  blockade  and  render  pharmacologic  antagonism  more  difficult  

D.  Hypothermia  

E.  ?  

MB27  [Jul00]  [Apr01]  [Jul04]   A  

Neostigmine's  mechanism  of  
action:    

A.  Binds  covalently  to  esteric   Katzung:  

site  on  AChEsterase  
-­‐  Carbamate  esters  e.g.  neostigmine,  physostigmine,  pyridostigmine  form  covalent  bonds    
B.  Binds  electrostatically  to  
esteric  site  on  AChEsterase   -­‐  Organophosphates  produce  a  covalent  phosphorus-­‐enzyme  bond  that  is  extremely  stable    

C.  Binds  to  anionic  site   -­‐  Quaternary  alcohols  e.g.  edrophonium  reversibly  bind  electrostatically  and  by  hydrogen  bonds  

D.  Forms  complex  with    

AChEsterase  with  a  shorter  
half  life  than  acetylcholine   Stoelting:  

E.  (“Some  other  long  winded   -­‐  Carbamate  esters:  esteratic  site  

explanation  requiring  30  
seconds  to  read  and  

  85  
impossible  to  remember.”)   -­‐  Organophosphates:  esteratic  site  (echothiophate  also  interacts  with  the  anionic  site)  

-­‐  Quaternary  alcohols:  electrostatic  bond  at  anionic  site  and  hydrogen  bond  at  esteratic  site  

-­‐  Carbamylated  acetylcholinesterase  has  a  half  time  of  15-­‐30  minutes  

-­‐  In  contrast,  acetylcholinesterase  is  responsible  for  the  rapid  hydrolysis  (<15  ms)  of  acetylcholine  to  acetic  
acid  and  choline,  which  prevents  sustained  depolarisation  of  the  NMJ  

MB28  [Jul00]  With   B:  does  not  cause  

depolarising  neuromuscular  
blocker:    

A:  Is  competitively   Stoelting:  

antagonised  by  NDMR  
-­‐  The  prior  administration  of  succinylcholine  1  mg/kg  ↑s  the  magnitude  of  twitch  response  suppression  
B:  ("Something  about  tetany  &   produced  by  the  subsequently  administered  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drug,  even  when  
fade")   evidence  of  neuromuscular  blockade  produced  by  succinylcholine  has  waned  

C.  ?   -­‐  This  is  unexpected,  because  the  sequence  of  succinylcholine  following  a  non-­‐depolarising  neuromuscular  
blocking  drug  should  be  antagonistic  
D.  ?  
-­‐  Presumably,  postjunctional  membranes  remain  desensitised  by  succinylcholine  
E:  Shows  post  tetanic  
potentiation   -­‐  Despite  the  initial  enhancement,  the  subsequent  duration  of  atracurium  or  vecuronium  is  not  prolonged    

Characteristics  of  phase  I  block:  

-­‐  ↓  contraction  in  response  to  single  twitch  stimulation  

-­‐  ↓  amplitude  but  sustained  response  to  continuous  response  to  continuous  stimulation  

-­‐  TOF  ratio  >  0.7  

-­‐  Absence  of  posttetanic  facilitation  

-­‐  Augmentation  of  neuromuscular  blockade  after  administration  of  an  anticholinesterase  drug  

-­‐  Onset  accompanied  by  fasciculations  that  reflect  the  generalised  depolarisation  of  postjunctional  
membranes  

MB29  [Jul00]  Rocuronium   B  

administered  in  2  times  the  
ED95  dose:    

A.  Rapid  onset,  short  duration   Stoelting:  

B.  Rapid  onset,  Intermediate   -­‐  Monoquaternary  aminosteroid  nondepolarising  neuromuscular  drug  

duration  
-­‐  ED95  =  0.3  mg/kg  
C.  Slow  onset,  intermediate  
duration   -­‐  Onset  =  1-­‐2  minutes  

D.  Slow  onset,  long  duration   -­‐  Duration  =  20-­‐35  minutes  

E.  (“some  other  combination.”)  -­‐  Structurally  resembles  vecuronium  except  for  the  presence  of  a  hydroxyl  group  rather  than  an  acetyl  
group  on  the  A  ring  of  the  steroid  nucleus  

-­‐  Lack  of  potency  compared  with  vecuronium  is  important  in  its  rapid  onset:  ↑  number  of  molecules  →  ↑  
number  of  molecules  available  to  diffuse  into  the  NMJ  

  86  
 -­‐  Large  doses,  as  needed  to  mimic  the  onset  of  action  of  succinylcholine  (3-­‐4  x  ED95),  produce  a  duration  of  
action  that  resembles  the  long-­‐acting  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drug  pancuronium  

Miller’s:  

Classification  of  nondepolarising  neuromuscular  blockers  according  to  duration  of  action  (time  to  T1  =  25%  
of  control)  after  twice  the  ED95…  

Steroidal  compounds  

-­‐  Long  acting  (>50  min):  pancuronium  

-­‐  Intermediate  acting  (20-­‐50  min):  vecuronium,  rocuronium  

Benzylisoquinolinium  compounds  

-­‐  Long  acting  (>50  min):  d-­‐tubocurarine  

-­‐  Intermediate  acting  (20-­‐50  min):  atracurium,  cisatracurium  

-­‐  Short  acting  (15-­‐20  min):  mivacurium  

MB30  [Apr01]   C  
Anticholinesterase  drugs  
 
A.  ?  
Stoelting:  
B.  ?  
Uses  of  anticholinesterase  drugs…  
C.  Used  in  treatment  of  
Glaucoma     -­‐  Antagonist-­‐assisted  reversal  of  neuromuscular  blockade  produced  by  non-­‐depolarising  neuromuscular  
blocking  drugs  
D.  ?  
-­‐  Treatment  of  the  CNS  effects  produced  by  certain  drugs  (physostigmine  for  central  anticholinergic  
syndrome,  but  shorter  duration  than  anticholinergic  drugs:  might  need  to  repeat)  

-­‐  Treatment  of  myasthenia  gravis  (neostigmine,  pyridostigmine)  

-­‐  Treatment  of  glaucoma  (topical  administration  ↓s  resistance  to  outflow  of  aqueous  humour  but  ↑s  risk  of  
cataracts  so  short-­‐acting  miotic  drugs  used  initially,  with  introduction  of  long  acting  drugs  if  short  acting  
drugs  are  ineffective)    

-­‐  Treatment  of  paralytic  ileus  and  atony  of  the  urinary  bladder  

-­‐  Mild  to  moderate  Alzheimers  disease  (donepezil  =  Aricept,  rivastigmine  =  Exelon,  galantamine  =  Reminyl)  

-­‐  Diagnosis  and  management  of  paroxysmal  SVT  (edrophonium)  

-­‐  Postoperative  analgesia  (neuraxial  neostigmine)  

-­‐  Postoperative  shivering  (physostigmine)  

MB31  [Apr01]  Neostigmine:   B  

A.  Tertiary  ammonium    
compound  
Stoelting:  
B.  ?  no,  quaternary  
-­‐  Anticholinesterase  drugs  containing  a  quaternary  ammonium  group  (edrophonium,  neostigmine,  
C.  ?   pyridostigmine)  are  poorly  lipid  soluble  and  thus  do  not  easily  penetrate  lipid  cell  membrane  barriers  such  
as  the  GIT  or  BBB  
-­‐  Lipid  soluble  drugs,  such  as  tertiary  amines  (physostigmine)  and  organophosphates,  are  readily  absorbed  
from  the  GIT  or  across  mucous  membranes  and  have  predictable  effects  on  the  CNS  

  87  
MB32  [Jul01]  [Jul04]  The   D  
dibucaine  number  for  a  
normal  person  is:    

A.  20   Stoelting:  

B.  40   -­‐  Dibucaine  inhibits  the  activity  of  normal  plasma  cholinesterase  by  ~80%,  compared  with  only  ~20%  
inhibition  of  the  activity  of  atypical  enzyme  
C.  60  

D.  80  

E.  100  

MB33  [Jul01]  Muscle  relaxants  B  

are  less  likely  to  cause  
anaphylaxis  if:    

A.  Injected  slowly   Stoelting:  

B.  Suxamethonium  is  the  most   -­‐  Drugs  with  single  quaternary  ammonium  groups  (pancuronium,  vecuronium,  rocuronium)  less  likely  to  
common  cause   cause  allergic  reactions  than  succinylcholine  

C.  H1  and  H2  blockers  prevent   -­‐  Anaphylactic  reactions  after  first  exposure  may  reflect  sensitisation  from  prior  contact  with  cosmetics  or  
anaphylaxis   soaps  with  quaternary  ammonium  groups  

D.  Always  fatal   -­‐  Females  >  males  

E.  ?   -­‐  Regarding  atracurium  and  histamine  release:  slow  administration  or  pretreatment  with  H1  and  H2  
receptor  antagonists  does  not  evoke  circulatory  changes  (↑  HR,  ↓  BP)  despite  similar  ↑s  in  plasma  
concentrations  of  histamine  

Miller’s:  

-­‐  Steroidal  compounds  (e.g.  rocuronium,  vecuronium,  pancuronium)  result  in  no  significant  histamine  
release  

-­‐  Anaphylactic  reactions  are  mediated  through  immune  responses  involving  immunoglobulin  E  antibodies  
fixed  to  mast  cells  

-­‐  Anaphylactoid  reactions  are  not  immune  mediated  and  represent  exaggerated  pharmacologic  responses  in  
very  rare  and  very  sensitive  individuals  

MB34  [Jul01]  Laudanosine:   Stoelting:  

A.  ?   -­‐  Major  metabolite  of  atracurium  and  cisatracurium  metabolism  (less  with  cisatracurium)  

B.  ?   -­‐  Depends  primarily  on  the  liver  for  clearance;  some  excreted  in  the  urine  

C.  ?   -­‐  Is  not  active  at  the  NMJ    

D.  ?   -­‐  Animal  studies:  CNS  stimulant,  ↑s  MAC,  causes  peripheral  vasodilation  

-­‐  Unlikely  that  atracurium  administration  will  result  in  plasma  concentrations  of  laudanosine  capable  of  
producing  CNS  or  CV  effects  

MB35  [q[  All  of  the  following   B  

result  in  prolongation  of  
Vecuronium  block  except:    

A.  Concomitant  insulin  and   Miller’s:  

dextrose  infusion  
-­‐  Acidosis,  hypokalemia,  hypothermia,  and  medications  (e.g.  aminoglycosides,  verapamil,  magnesium  
B.  Prior  suxamethonium   sulphate)  potentiate  residual  neuromuscular  blockade  and  render  pharmacologic  antagonism  more  difficult  
blockade  
 

Stoelting:  

  88  
 -­‐  The  prior  administration  of  succinylcholine  1  mg/kg  ↑s  the  magnitude  of  twitch  response  suppression  
produced  by  the  subsequently  administered  non-­‐depolarising  neuromuscular  blocking  drug,  even  when  
evidence  of  neuromuscular  blockade  produced  by  succinylcholine  has  waned  

-­‐  This  is  unexpected,  because  the  sequence  of  succinylcholine  following  a  non-­‐depolarising  neuromuscular  
blocking  drug  should  be  antagonistic  

-­‐  Presumably,  postjunctional  membranes  remain  desensitised  by  succinylcholine  

-­‐  Despite  the  initial  enhancement,  the  subsequent  duration  of  atracurium  or  vecuronium  is  not  prolonged  

MB36  [Feb04]  Post-­‐ C  

suxamethonium  myalgia:  
 
A.  Preceeded  by  transient  
myoglobinuria   Stoelting:  

B.  More  common  in  the  elderly  -­‐  Particularly  prominent  in  the  skeletal  muscles  of  the  neck,  back,  and  abdomen  

C.  Can  be  prevented  by  pre-­‐ -­‐  Especially  in  young  adults  undergoing  minor  surgical  procedures  that  permit  early  ambulation  
treatment  with  0.04  mg/kg  of  
D-­‐tubocurarine  "pre-­‐ -­‐  Myalgia  localised  to  neck  muscles  may  be  perceived  as  a  pharyngitis  by  the  patient  and  attributed  to  
curarisation"   intubation  by  the  anaesthetist  

D.  Is  invariably  associated   -­‐  Speculated  to  be  due  to  unsynchronised  contractions  of  skeletal  muscle  fibres  associated  with  generalised  
with  increased  intra-­‐ocular   depolarisation  produced  by  succinylcholine  
pressure  
-­‐  Prevention  of  clinically  visible  succinylcholine-­‐induced  skeletal  muscle  contractions  with  prior  
E.  Is  associated  with   administration  of  a  nonparalysing  dose  of  dTc  ↓s  the  incidence  of  myalgia  
hypokalaemia  
-­‐  Surprisingly,  use  of  vecuronium  in  place  of  succinylcholine  does  not  ↓  the  occurrence  of  myalgia  in  patients  
undergoing  laparoscopy  

-­‐  Myoglobinuria  rarely  occurs  in  adults  but  may  occur  in  children  (reflects  skeletal  muscle  damage  
associated  with  fasciculations)  

-­‐  Sustained  opening  of  receptor  ion  channels  and  resulting  depolarisation  of  postjunctional  membranes  is  
associated  with  leakage  of  potassium  ions  from  the  interior  of  cells  sufficient  to  produce  a  0.5  mEq/L  ↑  in  
serum  potassium    

-­‐  ↑s  intraocular  pressure,  not  due  to  contraction  of  extraocular  muscles;  cytoplegic  actions  and  ↑  choroidal  
blood  volume  and  ↑  CVP  are  likely  to  contribute  

MB37  [Feb04]  Regarding   B  

anticholinesterases:  
 
A.  Pyridostigmine  is  a  tertiary  
amine   Stoelting:  

B.  Quaternary  ammonium   -­‐  Anticholinesterase  drugs  containing  a  quaternary  ammonium  group  (edrophonium,  neostigmine,  
anticholinesterases  have  a   pyridostigmine)  are  poorly  lipid  soluble  and  thus  do  not  easily  penetrate  lipid  cell  membrane  barriers  such  
larger  volume  of  distribution   as  the  GIT  or  BBB  
than  non-­‐depolarising  muscle   -­‐  Lipid  soluble  drugs,  such  as  tertiary  amines  (physostigmine)  and  organophosphates,  are  readily  absorbed  
relaxants   from  the  GIT  or  across  mucous  membranes  and  have  predictable  effects  on  the  CNS  

C.  Edrophonium  has  a  slower   -­‐  The  large  volume  of  distribution  of  quaternary  ammonium  anticholinesterase  drugs  (edrophonium  and  
onset  of  action  than   pyridostigmine  1  L/kg,  neostigmine  0.7  L/kg)  compared  with  non-­‐depolarising  neuromuscular  drugs  is  
neostigmine   surprising  because  these  drugs  would  not  be  expected  to  cross  lipid  membranes  easily:  presumably,  this  
reflects  tissue  storage  in  organs  such  as  the  liver  and  kidneys  
D.  Neostigmine  has  a  longer  
duration  of  action  than   -­‐  Onset  times:  edrophonium  rapid  (1-­‐2  minutes),  neostigmine  intermediate  (7-­‐11  minutes),  pyridostigmine  
pyridostigmine   delayed  (16  minutes)  

E.  Edrophonium  binds   -­‐  Duration  of  action  of  edrophonium,  neostigmine  and  pyridostigmine  is  similar  
covalently  to  the  esteratic  site  
of  acetylcholine   -­‐  Edrophonium  produces  reversible  inhibition  of  acetylcholinesterase  by  an  electrostatic  bond  at  the  anionic  
site  and  hydrogen  bond  at  the  esteratic  site  

-­‐  Because  a  true  chemical  (covalent)  bond  is  not  formed,  acetylcholine  can  easily  compete  with  
edrophonium  for  access  to  acetylcholinesterase  

  89  
  

MB37b  [Jul04]  Regarding   None  correct  

Antiacetylcholinesterase  
 
A.  Given  orally  to  treat  
glaucoma   Stoelting:  

B.  Edrophonium  is  a  long   -­‐  Topical  administration  ↓s  resistance  to  outflow  of  aqueous  humour  but  ↑s  risk  of  cataracts  so  short-­‐acting  
acting  AChE  inhibitor   miotic  drugs  used  initially,  with  introduction  of  long  acting  drugs  if  short  acting  drugs  are  ineffective  

C.  Physostigmine  is   -­‐  Duration  of  action  of  edrophonium,  neostigmine  and  pyridostigmine  is  similar  
quarternary  ammonium  
-­‐  Anticholinesterase  drugs  containing  a  quaternary  ammonium  group  (edrophonium,  neostigmine,  
D.  ?   pyridostigmine)  are  poorly  lipid  soluble  and  thus  do  not  easily  penetrate  lipid  cell  membrane  barriers  such  
as  the  GIT  or  BBB  
-­‐  Lipid  soluble  drugs,  such  as  tertiary  amines  (physostigmine)  and  organophosphates,  are  readily  absorbed  
from  the  GIT  or  across  mucous  membranes  and  have  predictable  effects  on  the  CNS  

MB38  [Jul04]  Which  is  the   B  

best  indicator  of  adequate  
reversal?    

A.  TOF  Count  of  4   Miller’s:  

B.  No  fade  on  DBS   -­‐  It  is  difficult  and  often  impossible  to  exclude  with  certainty  clinically  significant  residual  curarisation  by  
clinical  evaluation  of  recovery  of  neuromuscular  function  
C.  No  fade  to  200  Hz  tetanus  
-­‐  Unreliable  clinical  tests  of  postoperative  neuromuscular  recovery:  sustained  eye  opening,  tongue  
D.  Head  lift??   protrusion,  arm  lift  to  the  opposite  shoulder,  normal  tidal  volume,  normal  vital  capacity,  maximum  
inspiratory  pressure  <  40  cmH2O  
E.  Evidence  of  post-­‐tetanic  
facilitation   -­‐  Most  reliable:  sustained  head  lift  for  5  seconds,  sustained  leg  lift  for  5  seconds,  sustained  handgrip  for  5  
seconds,  sustained  “tongue  depressor  test”,  maximum  inspiratory  pressure  >=40  cmH2O    

-­‐  In  non-­‐paralysed  muscle,  the  response  to  double  burst  stimulation  is  two  short  muscle  contractions  of  
equal  strength  

-­‐  In  a  partly  paralysed  muscle,  the  second  response  is  weaker  than  the  first  (i.e.,  the  response  fades)    

-­‐  Tactile  evaluation  of  the  response  to  DBS  is  superior  to  tactile  evaluation  of  the  response  to  TOF  
stimulation  

-­‐  However,  absence  of  fade  in  the  manually  evaluated  response  to  DBS  (and  TOF)  does  not  exclude  residual  
neuromuscular  blockade  

  90  
  
-­‐  It  is  possible  to  quantify  intense  neuromuscular  blockade  by  applying  tetanic  stimulation  (50  Hz  for  5  
seconds)  and  observing  the  post-­‐tetanic  response  to  single-­‐twitch  stimulation  given  at  1  Hz  starting  3  
seconds  after  the  end  of  tetanic  stimulation  

MB38b  [Jul04]  Residual   B  

curarization  is  best  evaluated  
with:  

A.  TOF  1:4  >  50%  

B.  Equal  twitch  height  on  DBS  

C.  ?Degree  of  fade  is  

independent  on  stimulus  
intensity  

D.  ?Used  to  check  depth  of  

anaesthesia  

E.  ?  

MB39  [Jul07]  Sugammadex   B  

binds  most  avidly  to:  
Miller’s:  
A.  Pancuronium  
-­‐  Sugammadex  is  the  first  selective  relaxant  binding  agent  (su  refers  to  sugar,  and  gammadex  refers  to  the  
B.  Rocuronium   structural  molecule  gamma-­‐cyclodextrin)  

C.  Vecuronium   -­‐  Is  a  modified  γ-­‐cyclodextrin  

  91  
D.  Atracurium   -­‐  Their  3D  structure  resembles  a  doughnut  

E.  Cisatracurium   -­‐  The  structure  has  a  hydrophobic  cavity  and  a  hydrophilic  exterior  because  of  the  presence  of  polar  
hydroxyl  groups  

-­‐  Exerts  its  effect  by  forming  very  tight  complexes  in  a  1:1  ratio  with  steroidal  neuromuscular  blocking  
agents  (rocuronium  >  vecuronium  ≫  pancuronium)  

-­‐  Hydrophobic  interactions  trap  the  drug  in  the  cyclodextrin  cavity  (the  “doughnut  hole”),  resulting  in  the  
formation  of  a  water-­‐soluble  guest-­‐host  complex  

-­‐  The  stability  of  the  rocuronium-­‐sugammadex  complex  is  the  end  result  of  an  interplay  of  intermolecular  
forces  (van  der  Waals  forces),  including  thermodynamic  (hydrogen  bonds)  and  hydrophobic  interactions  

-­‐  Has  no  effect  on  acetylcholinesterase  or  any  receptor  system  in  the  body,  eliminating  the  need  for  
anticholinergic  drugs  and  their  undesirable  side  effects  

-­‐  Because  of  the  soluble  nature  of  the  rocuronium-­‐cyclodextrin  complex,  urinary  excretion  of  the  complex  is  
the  major  route  of  elimination  of  rocuronium  

-­‐  Efficacy  does  not  rely  on  renal  excretion  of  the  cyclodextrin-­‐relaxant  complex  

-­‐  Ineffective  against  succinylcholine  and  benzylisoquinolinium  neuromuscular  blockers  such  as  mivacurium,  
atracurium,  and  cisatracurium  because  it  cannot  form  inclusion  complexes  with  these  drugs  

-­‐  Therefore,  if  neuromuscular  blockade  must  be  reestablished  after  using  sugammadex,  one  of  the  
benzylisoquinolinium  neuromuscular  blockers  should  be  considered  

   

  92
 
Psychotherapeutics
PS01 [Mar96] [Jul98] [Jul01] [Jul02]
Benzodiazepines:
A. Are all lipid soluble (OR: None are water-soluble)
B. Are all renally excreted unchanged
C. Causes retrograde amnesia
D. Lorazepam is more lipophilic than midazolam
E. Block GABA receptors
F. Have high therapeutic index
PS02 [Mar97] [Jul97] [Jul99] [Mar03] Which is
TRUE regarding monoamine oxidase inhibitors
(MAOI)?
A. Should/must be ceased for two weeks prior to
general anaesthesia
B. Cause hypotension and sedation in combination
with pethidine
C. Inhibit activity of indirect sympathomimetics
D. Ingested tyramine causes hypertension due to
indirect effects
E. Includes doxepin and amitriptyline
 
F
A is possible depending on wording
Lipid solubility depends on pKa and pH - most are water
soluble at very low pH.
Many undergo hepatic metabolism.
Cause anterograde amnesia
Lorazepam is less lipophilic than midazolam, accounting for
its slower onset of action (~5 mins)
Bind to the GABAa receptor at the gamma/alpha site.
Are relatively safe in OD
A ? Stoelting page 141: “All are highly lipid soluble and
highly bound to plasma proteins, especially albumin”…
D
Dietary tyramine & other monoamines can enter the systemic
circulation and be taken up by SNS nerve endings - this can
result in elicit of massive release of endogenous
catecholamines & hyperadrenergic crisis, resembling pheo.
Old advice to cease prior to surgery.
Should increase the activity of sympathomimetics metabolised
by MAO.
Doxepin & amitriptyline are TCAs.
Pethidine & MAOI may cause type 1 (agitation, headache,
rigidity, hyperpyrexia) or type 2 (hypotension, ventilatory
depression, coma) response [Peck/Hill/Williams p277,
Stoelting p407]
93
PS03 [Jul97] [Jul98] [Jul00] [Jul01] Neuroleptic C and E
malignant syndrome: A - Can occur with acute use.
A. Occurs only with chronic use B - NMS has a mortality to 20% - most commonly from
B. 80% (60%) mortality ventilatory failure, cardiac failure/arrhythmia, renal failure,
C. ?Treated /? not treated with dantrolene thromboembolism. The syndrome typically develops over 24-
D. Can be caused by acute withdrawal of L-Dopa 72hrs, characterized by hyperthermia, generalised
therapy hypertonicity, instability of ANS, fluctuating consciousness.
E. Is treated with bromocriptine
Neuroleptic
 malignant
 syndrome
 occurs
 in
 0.5-­‐1%
 of
 all
 
patients
 treated
 with
 antipsychotic
 drugs.
 Mortality
 is
 
about
 10%.
 Risk
 factors
 are:
 

1. 2  weeks  of  starting  a  neuroleptic  agent  

2. Rapid  rise  in  dose  
3. Withdrawal  or  reduction  of  L-­‐dopa  or  dopamine  
agonist  therapy  in  patients  with  Parkinson’s  
disease  
4. Dehydration  
5. Intercurrent  illness  
 

Thought  to  be  due  to:  

1. Dopamine  receptor  blockade  

2. Genetically  reduced  function  of  dopamine  receptor  
D2  
 

Syndrome  characterised  by:  

1. Fever  
2. Encephalopathy  
3. Vitals  –  unstable  manifesting  as  alterations  in  
systemic  blood  pressure,  tachycardia,  and  cardiac  
dysrhythmias.    
4. Elevated  enzymes  –  Creatine  Kinase  (from  muscle  
damage)  
5. Rigidity  of  muscles  
 

Treatment  is:  

1.
Stopping  the  neuroleptic  agent  
2.
Immediate  supportive  care.    
3.
Extrapyramidal  symptoms  can  be  treated  with  
antiparkinsonian  medications  (bromocriptine  –  
dopamine  agonist)  
4. Muscle  relaxation  achieved  with  diazepam  or  
dantrolene  
 
Differential  is:  

1. Malignant  hyperthermia  
2. Central  anticholinergic  syndrome  
 

Differentiating  feature  is  the  ability  of  NDMRs  to  produce  

flaccid  paralysis  in  patients  experiencing  NMS.    

  94  
PS04 [Jul97] Inhibitors of monoamine oxidase A A
A. Allow tyramine to enter the circulation from the gut MAOI act by forming a stable, irreversible complex with
B. ? MAO enzyme and thereby preventing breakdown of
C. ? neurotransmitters. MAO-A is found in the GIT & liver where
D. ? it acts to metabolize bioactive amines such as tyramine.
Dietary tyramine & other monoamines can enter the systemic
circulation and be taken up by SNS nerve endings - this can
result in elicit of massive release of endogenous
catecholamines & hyperadrenergic crisis, resembling pheo.
MAO-B inhibitors (selegiline) do not require tyramine-free
diet. [Stoelting, 4th ed, p406]
PS05 [Jul97] [Feb00] Benzodiazepines: A
A. Have no analgesic effect
B. Have an antanalgesic effect Miller’s  says  that  benzodiazepines  lack  analgesic  
C. Have an analgesic effect properties  and  must  be  used  with  other  anaesthetic  drugs  
D. Have dose-related analgesic and antanalgesic to  provide  sufficient  analgesia.  
effects
 

Nothing  in  Katzung  

PS06 [Jul98] [Jul99] [Mar03] [Jul04] The A

benzodiazepine with the longest elimination half-life Elimination half-times:
is: Diazepam 21-37
A. Diazepam Oxazepam 5-15hrs
B. Oxazepam Temazepam 15hr
C. Temazepam Midazolam 1-4hrs
D. Midazolam Lorazepam 10-20hr
E. Lorazepam Flunitrazepam 20-30hrs
F. Flunitrazepam
[Stoelting, 4th ed, chapter 5]

  95
 
PS07 [Jul98] Fluoxetine:
A. Inhibits noradrenaline & adrenaline uptake
B. Inhibits serotonin uptake
C. ?
D.
PS08 [Mar99] [Jul00] Flumazenil:
A. Formulated In propylene glycol in commercial
preparation
B. Inverse agonist
C: Is slowly metabolised making resedation unlikely
D. Does not reliably reverse sedation and resp
depression (in large agonist dose ?)
E. Is a partial agonist at mu opioid receptors
Option D has also been remembered as:
D. May significantly reverse evidence of sedation
whilst hypoxia or hypercapnia persist
D. Reliably reverses the sedating effects of
benzodiazepines but marked respiratory depression
still can occur
PS09 [Mar99] Diazepam:
A. Half-life of 5 to 10 hours
B. Metabolised to oxazepam & temazepam
/?desmethyldiazepam
C. ?
D. ?
PS10 [Mar99] [Jul99] Droperidol:
A. Substituted phenothiazine
B. Reliably produces mental tranquility
C. Does not act (directly) on CTZ
D. Alpha-blockade with hypotension is not a problem
with 2mg dose
E. Slows alpha rhythm on EEG
(Note: Mar 99 paper had 2 questions on droperidol)
 
B
Fluoxetine in an SSRI - inhibits reuptake of 5HT
B – only inverse agonist in clinical use (Kam lecture)
Option D alternates are both correct too
Flumazenil is a 1,4-imidazobenzodiazepine derivative. It is
specifically and exclusive benzodiazepine antagonists with a
high affinity for BZD receptors, where it exerts minimal
agonist activity.
Metabolism is by hepatic microsomal enzymes to inactive
metabolites. Duration of action is 30-60mins and supplemental
doses may be required.
Generally, total doses of 0.3-0.6mg IV have been adequate to
decrease the degree of sedation to the required extent where as
total doses of 0.4-1.0mg IV are usually sufficient to
completely abolish the effect of a therapeutic dose of
benzodiazepine. [Stoelting, 4th, p152]
Mims states: Active. Flumazenil. Inactive. Disodium edetate,
acetic acid, sodium chloride, sodium hydroxide in water for
injections adjusted to pH 4.0.
B
Elimination 1/2 time 21-37hrs.
Vd 1-1.5L/kg (lipid soluble & extensive uptake)
Protein binding 96-98%
Cl 0.2-0.5ml/kg/min
Diazepam metabolism: hepatic, oxidative pathway of N-
demethylation. The 2 principle metabolites are
desmethyldiazepam & oxazepam, with a lesser amount
metabolised to temazepam [Stoelting, p147]
E
Droperidol is a butyrophenones. Structurally resembles &
evokes pharmacologic effects similar to phenothiazines &
thioxanthenes.
CNS - outwardly calming but pts sometimes describe intensly
dysphoric experience when drug has worn off, akathisia,
extrapyramidal reactions in 1% (dopamine antagonist) and
rarely involving laryngospasm, cerebral vasoconstrictor and
reduced cerebral blood flow, but CMRO2 not greatly altered
(may be undesirable), reticular activating system not
depressed, alpha rhythm persists on EEG. No
amnesia/anticonvulsant activity.
CVS - can decrease BP due to CNS effects & anti-alpha
actions - usually this is minimal. SVR & PVR only modestly
& transient decrease. Myocardial contractility not altered.
Anti-dysrhythmic & protects against adrenaline-induced
dysrhythmias (? mechanism), but may cause prolonged QT &
torsades due to delayed ventricular repolarization.
RESP - augments response to hypoxaemia (useful premed in
resp disease)
GIT - powerful antiemetic agent as a result of inhibition of
dopamine2 receptors in chemoreceptor trigger zone of the
medulla
Millers says that the EEG in conscious patients shows some
reduction in frequency, with occasional slowing.
96
PS11 [Mar99] Monoamine oxidase inhibitors (MAOI):
A. Moclobemide is a reversible inhibitor
B. Interacts with tyramine to cause hypertension
C. Interacts with pethidine to cause hypothermia B not true as doesn’t interact with tyramine so much as stop its
D. ?
PS11b [Feb04] Monoamine oxidase inhibitors
A. Mobenclamide is a reversible type B inhibitor
B. Prevent hepatic metabolism of tyramine enabling it MAOA is found in GIT & liver where it acts to metabolize
to enter the circulation and act as an indirect agonist ?? bioactive amines such as tyramine. Dietry tyramine entering
PS12 [Jul99] [Apr01] Metabolites of diazepam, all
EXCEPT:
A. Temazepam
B. Oxazepam
C. Desmethyldiazepam
D. Lorazepam
PS13 [Jul00] With respect to action of midazolam:
A. Acts on GABA-B receptors
B. increases duration of opening of Cl – channels
C. ? competes with barbiturates for receptor site on opening of the Cl channel.
GABA receptor
D. Metabolism is decreased by cimetidine
E. Decreases chloride conductance
F. Interacts with the B1 subunit of GABA
PS14 [Jul00] Benzodiazepines - which statement is
true ?
A. ?
B. Midazolam has ?active / ?inactive metabolites
C. ?
D. All depend on hepatic clearance
 
A
metabolism.
Moclobemide is a new generation MAOI that selectively and
reversibly inhibits only MAOA. Causes less potentiation of
tyramine than older generation (phenelzine, isocarboxazid,
tranylcypromine).
Pethidine & MAOI may cause type 1 (agitation, headache,
rigidity, hyperpyrexia) or type 2 (hypotension, ventilatory
depression, coma) response [Peck/Hill/Williams p277,
Stoelting p407]
? B is incorrect… it doesn’t interact with tyramine so much as
stop its metabolism.
B
Reversible MAOA inhibitor.
systemic circulation can be taken up by sympathetic nerve
endings & elicits massive release of endogenous
catecholamines.
D
see q9
D and B
GABAa binders
Modulates actions of GABA at the receptor - more frequent
Separate binding site to barbiturates.
Acts on the benzo site of GABA receptor (alpha-gamma)
Metabolism is by p450 CYP3A4 to 1-hydroxymidazolam (1/2
the activity) then conjugated to 1-hydroxymidazolam
glucuronide and cleared by the kidneys. Metabolism is slowed
in presence of cimetidine, erythromycin, calcium channel
blockers, antifungal drugs (other 3A drugs) [Stoelting 5th
chapter]
B true if active
D true
Midazolam does have active and inactive metabolities.
“Aging & liver disease affect glucuronidation less than
oxidative metabolic pathways. In this regard, lorazepam,
oxazepam & temazepam are metabolised only by
glururonidation & have no active metabolites. For this reason,
these BZD may be selected in elderly patients over other
BZD” [Stoelting p142] - so I’d take this to mean that all have
some hepatic metabolism.
97
PS15 [Jul00] [Mar03] [Jul04] Tricyclic
antidepressants:
A. Do not cause sedation
B. Formed from modification of the phenothiazine
ring
C. Avoid anti-cholinergic effects compared to other
anti-depressants
D. Does not decrease reuptake of 5HT ?at 5HT3 R
E. Decrease CNS amine levels
PS16 [Jul00] Diazepam 0.1 mg/kg given orally, the
percent absorption is:
A. 100%
B. 94%
C. ?
D. ?
PS17 [Feb04] Clinical uses of Diazepam include:
A. Anticonvulsant
B. Skeletal muscle relaxation
C. Treatment of Delerium Tremens
D. Induction of anaesthesia
E. All of the above
PS18 Midazolam:
A. open ring structure above pH 4.
B. poor oral bioavailability so less than
50% reaches systemic circulation
B
Do cause sedation - may be desirable for management of
agitated patients.
The structure of TCAs resembles that of local anaesthetics and
phenothiazines. Imipramine, which is the prototype TCA,
differs from phenothizine only in the replacement of the sulfur
atom with an ethylene linkage to produce a 7-membered
central ring.
Anticholinergic effects of TCAs are prominent, especially at
high doses.
TCAs act at several transporters and receptors, but their
antidepressant effect is likely produced by blocking reuptake
of serotonin &/or norad at presynaptic terminals. [Stoelting
p402]
A
Bioavailability is 86-100% [Sasada & Smith p101]
Oral bioavailability 90% [Faunce, p231]
Katzung says that all benzos are absorbed completely.
Bioavailability refers also not only absorption, but also to what
goes on in the liver. E.g. midazolam is 100% absorbed but
only 50% bioavailability cos of liver metabolism.
E
B
A – open and ionized at ph > 4
C = false – has 2x affinity

C. has approximately the same affinity for

GABA receptor which is similar to
diazepam

D. ?

E. ?

  98
 
PS19 You are about to anaesthetise someone
taking a MAOI (tranylcypramine I think) Which
drug is least likely to be problematic?
A. Ephedrine
B. Tramadol
C. Etomidate
D
A - false - Ephedrine has indirect and direct
sympathomimetic actions - potential to cause
hypertensive crisis
B - false - Tramadol has serotenergic actions -
potential to cause serotonin syndrome

D. Phenylephrine C - false - Etomidate is associated with

epileptiform EEG ? bad - used for ECT in
E. ?Metaraminol patients on MAOI
?F. Pethidine D - True - Phenyleprhine has direct actions
only therefore "no" risk of a hypertensive
crisis

E - false - Metaraminol has indirect and direct

sympathomimetic actions - potential to cause
hypertensive crisis

?F - false - Pethidine - potential to cause

serotonin syndrome

PS20 Feb13 Flumazenil: C

A. ?
B. ?
C. Predictably reverses the
respiratory depression caused by
benzodiazepine overdose
D. ?
E. ?

  99