TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂN TẠO BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

Lê Thị Bích Ngân (1804008) KHOA NỘI THẬN

Lớp Y6 (2018- 2024)

BỆNH ÁN NỘI THẬN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN NGỌC A.

Giới tính: Nữ Tuổi: 45 (sinh năm 1978).

Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: 264 Khánh Bình, phường Phú Thứ, huyện Cái Răng, TP. Cần Thơ

Nhập viện: 8h37phút ngày 11/12/2024

Ngày làm bệnh án: ngày 15/01/2024

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Phù mặt và 2 chân

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện khoảng 1 năm, BN thường xuyên đau, nặng vùng chẩm, liên tục, cường độ
trung bình (khoảng 5/10), giảm khi nằm nghỉ, tăng khi vận động mạch, không lan, không đi
kèm triệu chứng khác. Mỗi tuần có khoảng 1-2 cơn. BN có dùng paracetamol 500mg và nghỉ
ngơi thì khỏi. BN không chấn thương đầu trước đó

Cách nhập viện 2 tháng, tình trạng đau, nặng vùng chẩm , vẫn tiếp diễn với tính chất trên
nhưng tần suất xảy ra nhiều hơn (khoảng 2-3 cơn trên tuần), những khi nhức đầu BN vẫn
dùng paracetamol 500mg để giảm đau. Bên cạnh đó, BN thường xuyên cảm thấy khó thở liên
tục cả 2 thì, khó thở tăng khi gắng sức hoặc nằm đầu thấp và giảm khi ngồi, khó thở kịch phát
về đêm. BN đi bộ khoảng 200m thì cảm thấy mệt. Không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt nên
BN không xử trí

Cách nhập viện 1 tháng, tình trạng khở và đau vùng chẩm với những tính chất trên hầu như
ngày nào cũng xảy ra, BN mua paracetamol 500mg uống mỗi ngày 1 viên trong suốt 1
tháng.Ngoài ra, BN thấy xuất hiện tình trạng ngứa da toàn thân, không đỏ, không bong tróc
vảy, tuy nhiên không nấc cục, hơi thở không có mùi khai hay mùi phân, không đau bụng,
không lơ mơ. Có mua thuốc (không rõ loại) uống, ngoài ra có uống thêm thuốc từ lá cây, BN
dùng cùng lúc paracetamol 500mg và thuốc lá cây hàng ngày trong 1 tháng, tình trạng khó
thở và ngứa vẫn không cải thiện.

Cách nhập viện 1 tuần, tình trạng khó thở vẫn không thay đổi, tuy nhiên sau khi ngủ dậy, BN
đột ngột thấy nặng mí mắt và phù mặt, sau đó phù 2 mắt cá nhân và mu bàn chân, phù trắng,
đối xứng, ấn lõm, phù khiến BN đi lại nặng nề, tình trạng phù diễn ra cả ngày, không nhiều
về đêm hay khi vận động nhiều. BN được đưa đến khám tại BV Tân An, được chẩn đoán tăng
huyết áp (không rõ huyết áp tăng bao nhiêu), sau khi xử trí hạ áp cho BN (không rõ loại) thì
tư vấn chuyển tuyến, nhưng BN không đồng ý và về nhà cũng không điều trị theo toa của
bệnh viện Tân An.

Ngày nhập viện, những tình trạng như đau nhức đầu, khó thở, ngứa da vẫn còn, tuy nhiên đi
lại khó khăn hơn do phù tăng, BN tăng 5 cân (48 →53kg), thấy lo lắng nên đã đến khám tại
Bv Nguyễn Trãi, được đo huyết áp tại phòng khám ghi nhận 230/120mmHg nên chuyển vào
cấp cứu vào lúc 8:37 ngày 11/12/2023.

Trong suốt quá trình bệnh lý, bệnh nhân không ho, không sốt, không đau bụng, không có cảm
giác choáng váng hay xây xẩm mặt mày, không vọp bẻ, không yếu cơ, chán ăn, ngán mùi thịt
cá. Nước tiểu màu vàng trong, lượng khoảng 500ml/ngày, không bọt, không tiểu đêm, gắt,
buốt hay lắt nhắt. Bệnh nhân uống #1.5L/ngày, trung tiện và đi tiêu bình thường (phân vàng,
đóng khuôn, không lẫn máu hay nhầy nhớt).

Tình trạng lúc nhập viện:

- Sinh hiệu: Mạch: 105 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

HA: 230/120 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: 99% khí trời

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Không khó thở
- Da niêm nhạt.
- Tim đều, nhanh
- Phổi rale nổ
- Phù 2 mu bàn chân và mắt cá chân
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày Diễn tiến bệnh Điều trị

11/12/2023 230/120mmHg Vinzix 20mg 02 ống (TMC)

9h45 219/113mmHg Nicardipine 10mg 2 ống trong Natriclorua

0,9% đủ 50ml (TTM) bơm tiêm điện 6ml/h
Mạch 100 lần/phút

Tăng Nicardipine 10mg 2 ống lên 9ml/giờ

10g30 200/100mmHg,

Giảm Nicardipine xuống 4ml/giờ

11g25 150/90mmHg

Tăng Nicardipine lên 8ml/giờ

12g30 HA 180/90mmHg
Truyền 1.5 đơn vị hồng cầu lắng

Nội thận nhận bệnh

Duy trì Nicardipine 10ml/giờ

18g
Methyldopa 250mg 1v x 2(u)

Agifuros 40mg: 1v (u)

Nicardipine 10 mg 4 ống trong Natriclorua

20g HA: 180/100mmHg 0,9% đủ (TTM) bơm tiêm điện 5ml/h
Hết nicardipine

12/12/2023 Bệnh tỉnh, không sốt không khó thở, Methyldopa 250mg 1v x 2(u) trưa và tối
không đau ngực
Agifuros 40mg: 1v (u)
Da niêm bớt nhạt
Cammic 250mg 2v x 3 (u)
 HA: 110/60mmHg, phổi không ran, Kazelaxat 15g 1 gói (u)
bụng mềm
Nifedipin 2mg 1v x 4(u)

13/12/2023 Bệnh ổn Methyldopa 250mg 1v x 2(u)

Xuất hiện tình trạng ngứa da Agifuros 40mg: 1v (u)

Cammic 250mg 2v x 3 (u)

Kazelaxat 15g 1 gói (u)

Nifedipin 2mg 1v x 4(u)

Lipotadin 20mg 1v (u)

Concor 2.5 mg 1v (u)

Ferrovin 100mg trong NaCl0,9% TTM XX

giọt/phút

14/12 Huyết áp 90/50mmHg Agifuros 40mg: 1v (u)

Lipotadin 20mg 1v (u)

Femansia 100mg 1 x 2v (u)

Nanokine 4000 iu

Truyền 1 đơn vị hồng cầu lắng

15/12 - 20/12 Huyết áp ổn định trong khoảng Agifuros 40mg: 1v (u)

130/90mmHg
Lipotadin 20mg 1v (u)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Femansia 100mg 1 x 2v (u)
Tim đều phổi trong
Nanokine 4000 iu
Phù 1+ ở mu bàn chân

Bụng mền, không điểm đau khu trú

⇒ Điều trị không hiệu quả —> huyết áp lúc tăng lúc giảm có thẻ gây biến chứng trên đa cơ
quan, thiếu máu cục bộ , nặng nề hơn vấn đề hiện có.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận (bệnh nhân chưa bao giờ đi khám bệnh)
- Sản khoa:
+ PARA: 2002, sinh thường
+ Kinh nguyệt: kinh đều, lượng ít.
- Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng.
- Thói quen sinh hoạt:
+ Không hút thuốc lá, uống rượu bia hay sử dụng các chất kích thích khác
+ Bệnh nhân không có thói quen tập thể dục
+ Không có thói quen ăn mặn hay ăn nhiều dầu mỡ, không ngán mùi thịt cá.
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý về thận, tăng huyết áp, tim mạch
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- BN đang hành kinh ngày thứ 3
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Hô hấp: Giảm khó thở, không khò khè, không ho
- Tiêu hóa: bụng không đau, ăn uống được, không nôn hay buồn nôn, trung đại tiện
bình thường (đi tiêu phân vàng, đóng khuôn, không lẫn máu hay nhầy nhớt)
- Tiết niệu: không tiểu gắt buốt hay lắt nhắt, lượng nước tiểu trước thời điểm hỏi bệnh
500ml/24h (BN ăn cháo loãng, uống khoảng 1.5L nước mỗi ngày) , nước tiểu vàng
trong, không bọt.
- Thần kinh: không chóng mặt, không còn nhức đầu
- Cơ xương khớp: không đau nhức khớp, không mỏi cơ
- Chuyển hóa: không sốt, hết phù
- Ngứa da toàn thân
VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h30 ngày 20/12/2024 - ngày thứ 9 sau nhập viện)
1. Tổng quát:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút HA: 140/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

SpO2: 98% khí trời

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Thể trạng trung bình (Chiều cao: 1m55 – Cân nặng: 50kg – BMI: 20.8 kg/m2).
- Da niêm hồng nhạt. Không dấu tăng sắc tố da.
- Niêm dưới móng trắng.
- Không có dấu xuất huyết dưới da
- Phù 1+ vùng mu bàn chân
- Không lòng bàn tay son.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Khám các vùng:
a. Đầu - mặt - cổ:
- Kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi không vàng.
 - Họng lưỡi sạch, niêm mạc mắt hồng nhạt.
- Không vẻ mặt nhiễm trùng, môi không khô lưỡi không dơ.
- Tuyến giáp không to.
- Khí quản không lệch.
- Tĩnh mạch cổ không nổi, không âm thổi vùng cổ.
- Tai - mũi - họng: qua thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường.
b. Ngực:

Phổi

- Nhìn: Lồng ngực cân đối, khung sườn di động đều theo nhịp thở. Khoang liên sườn
không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rút lõm hõm trên ức. Không
quan sát thấy sao mạch hay sẹo mổ cũ.
- Sờ: Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ: Trong cả 2 phổi.
- Nghe: Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

Tim

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn VI đường nách trước, diện đập 2x3 cm2,
- T1 T2, rõ, nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút.
- Không có âm thổi và ổ đập bất thường, không rung miu, Harzer (-).

c. Bụng:
- Nhìn: Bụng cân đối, tham gia nhịp thở tốt. Không có tuần hoàn bàng hệ, không thấy
vết bầm hay xuất huyết dưới da, không thấy sẹo mổ, khối hay u cục bất thường,
không có quai ruột nổi, không có dấu rắn bò. Rốn phẳng, không lồi.
- Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động
mạch thận và tiếng cọ màng bụng.
- Gõ: trong toàn bụng, bờ trên gan #KLS V đường trung đòn (P), chiều cao gan #11cm.
- Sờ: Bụng mềm, ấn không đau. Gan, lách không sờ chạm. Không điểm đau niệu quản
hay các điểm đau khu trú khác, không u.

Thận - tiết niệu:

- Nhìn: Không có vết bầm hay dấu xuất huyết dưới da, không có vết thương, không có
sẹo mổ cũ, không có khối bất thường, không sưng tấy.
- Sờ: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-), rung thận (-) cả 2 thận.
- Nghe: Không nghe thấy tiếng thổi động mạch thận.
d. Cột sống - tứ chi:
- Cột sống không gù vẹo, ấn đau nhẹ cột sống thắt lưng đoạn L4-L5, cơ không teo,
không yếu liệt
- Khớp không biến dạng, không cứng khớp, không viêm, cử động khớp trong giới hạn
bình thường tại giường, không giới hạn vận động.
- Có vết đặt catheter chạy thận vùng mặt trong đùi (P).
 - Không phù.
- Niêm dưới móng trắng.
e. Thần kinh:
- Không dấu thần kinh định vị
- Không dấu màng não.
f. Khác: hiện chưa ghi nhận bất thường khi khám lâm sàng.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện vì phù mắt và 2 chân. Qua
hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận

- TC cơ năng: Phù mặt và mu bàn chân, mắt cá chân, khó thở , đau nặng vùng đỉnh
đầu, ngứa da toàn thân, tiểu ít (500ml/mgày)
- TCTT:
+ Ran nổ rãi rác 2 phế trường ( lúc vào viện)
+ Phù 2+ ở mu bàn chân
+ Niêm dưới móng trắng, da niêm hồng nhạt
+ Mỏm tim nằm khe liên sườn VI đường nách trước
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Cơn tăng huyết áp khẩn cấp
2. HC thận hư
3. Hội chứng suy tim mạn NYHA2
4. Hội chứng thiếu máu
5. Đau đầu chưa rõ nguyên nhân

IX. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán sơ bộ: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp - TD Hội chứng thận hư - TD
Bệnh thận mạn chưa rõ giai đoạn.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Cơn tăng huyết áp khẩn cấp -TD suy tim mạn NYHA 2 - TD bệnh thận mạn
chưa rõ giai đoạn
- Cơn tăng huyết áp khẩn cấp - Tổn thương thận cấp nghĩ trước thận -TD bệnh
thận mạn chưa rõ giai đoạn
X. BIỆN LUẬN: BN nữ 46 tuổi, nhập viện vì tình trạng phù
1. Vấn đề tăng huyết áp khẩn cấp: bệnh nhân được đo huyết áp 2 lần tại phòng khám
ghi nhận 230/120mmHg, chưa có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích → tăng huyết áp
khẩn cấp.
2. Về vấn đề phù: các nguyên nhân dẫn đến triệu chứng phù của bệnh nhân có thể nghĩ
đến do:

a. Phù do thận: Các bệnh lý tại thận có thể gây phù nghĩ đến là:

- Bệnh thận mạn: BN có phù, phù khời phát từ sáng sớm và ở mắt xuống chân, phù
không liên quan đến thời gian và cử động, kèm theo bệnh nhân có ngứa, tiểu ít đi
- ( khoảng 500ml/ngày), ăn kém và ngán mùi thịt cá, khám lâm sàng ghi nhận bệnh
nhân da xanh niêm nhạt, niêm dưới móng trắng ( dấu hiệu thiếu máu), thường xuyên
 đau đầu không rõ nguyên nhân có thể nghĩ đến do tăng huyết áp —> đề nghị làm
siêu âm bụng, eGFR, Albumin niệu, ion đồ máu và nước tiểu, TPTNT
- Hội chứng thận hư: phù có các đặc tính như phù toàn thân, đối xứng, trắng, mềm, ấn
lõm, không đau, phù bắt đầu từ mặt sau đó là 2 chân, khởi phát vào sáng sớm. Tuy
nhiên, BN không có các triệu chứng đi kèm như tiểu bọt, tràn dịch đa màng ⇒ đề
nghị tổng phân tích nước tiểu (chú ý protein), đạm niệu 24h, soi cặn lắng nước
tiểu (chú ý trụ mỡ), albumin máu, protein máu, bilan lipid để xác định.
- Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng tiểu máu, không
ghi nhận hội chứng viêm thận cấp, không ghi nhận bệnh nhân từng nhiễm trùng da
hay hầu họng trước đó.
- Tổn thương thận cấp (AKI): đặc tính phù của BN không phù hợp với bệnh cảnh phù
của AKI (phù AKI thường do quá tải dịch nên dịch tràn ra mô kẽ do tăng áp lực thủy
tĩnh nên thường sẽ phù ở chân trước, phù tăng khi đi lại hoặc buổi tối). Tuy nhiên, BN
có tăng huyết áp từ lâu nhưng không đi khám và điều trị phù hợp, lúc vào viện BN có
huyết áp 230/110mmHg, và lượng nước tiểu chỉ có 500ml nên không loại trừ tình
trạng tổn thương thận cấp ở BN này. Các vị trí của tổn thương thận cấp như:

+ Trước thận: nghĩ nhiều do bệnh nhân có các dấu hiệu của suy tim mạn (biện luận
phía dưới), gây giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận, ngoài ra vấn đề tăng huyết
áp có thể gây các mạch máu teo nhỏ ⇒ tổn thương thận cấp trước thận.

+ Tại thận: BN có dùng paracetamol thời gian dài, nên không loại trừ các nguyên
nhân do thuốc

+ Sau thận: loại trừ do bệnh nhân không có các triệu chứng của tắc nghẽn đường tiểu
hay u làm gây tắc nghẽn

⇒ Đề nghị CLS tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng nước tiểu, chức năng thận (ure,
creatinine), FENa, siêu âm bụng để xác định và phân biệt nguyên nhân tổn thương thận
cấp.

b. Phù do tim: không nghĩ phù do tim vì kiểu phù lại không phù hợp với phù do suy tim (
BN không phù ở chân trước, phù không liên quan đến tư thế và phù nguyên ngày không tăng
về chiều hay khi gắng sức,...) ⇒ Phù đợt này không liên quan đến tim

c. Phù do gan (xơ gan): Không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận các dấu hiệu của xơ
gan như hội chứng suy tế bào gan (vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son) hay hội chứng tăng
áp lực tĩnh mạch cửa (báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to) ⇒ đề nghị CLS xét
nghiệm chức năng gan (men gan AST, ALT, albumin, bilirubin, chức năng đông máu) để
xác định.

d. Phù do suy dinh dưỡng: không nghĩ, do BN ăn uống bình thường, không có tiền căn
viêm ruột hay tiêu chảy kéo dài

3. Về vấn đề khó thở: Các nguyên nhân dẫn đến triệu chứng khó thở của bệnh nhân có thể
nghĩ do:
a.Khó thở do tim:

Nghĩ nhiều đến suy tim, do bệnh nhân có các triệu chứng rõ rệt của hội chứng suy tim như:
khó thở khi gắng sức, khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm. Ngoài ra qua thăm khám
lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có tim to (mỏm tim khoang liên sườn VI đường nách trước)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham, BN đáp ứng 3 tiêu chuẩn chính (khó thở
kịch phát về đêm và khó thở phải ngồi, tim to, phổi rale nổ) và 1 tiêu chuẩn phụ (khó thở khi
gắng sức) → BN có suy tim mạn NYHA 2

⇒ Đề nghị CLS BNP/NT-proBNP, ECG, siêu âm tim, X-quang ngực thẳng để xác định
nguyên nhân khó thở do tim.

Về nguyên nhân dẫn đến suy tim:

- Tăng huyết áp: nghĩ nhiều BN chưa được chẩn đoán tăng huyết áp trước đây cũng
chưa từng điều trị, tình trạng thường xuyên đau đầu của BN tuy chưa chắc chắn do
THA tuy nhiên cũng không thể loại trừ.
- Thiếu máu: bệnh nhân có các triệu chứng của hội chứng thiếu máu (niêm dưới móng
trắng, niêm hồng nhạt)⇒ theo dõi qua CLS tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hở van: chưa ghi nhận tiền căn trước đó, khám lâm sàng không ghi nhận âm thổi —>
đề nghị siêu âm tim
b. Khó thở do phổi: Ít nghĩ đến do biểu hiện của triệu chứng khó thở ở BN không liên quan
đến hô hấp (khó thở cả 2 thì, không kèm theo đau ngực kiểu màng phổi, khó thở không tăng
khi ho hoặc hắt hơi), chưa ghi nhận bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi trước đó, khám lâm sàng
ghi nhận ran nổ ở phổi nên không thể loại trừ ⇒ Đề nghị chụp X-quang ngực thẳng

c. Khó thở liên quan đến chức năng thần kinh – cơ: Có các nguyên nhân liên quan có thể
kể đến: rối loạn lo âu – khó thở thường đi kèm trạng thái tâm lý hoặc sang chấn kèm theo dị
cảm ở ngón tay hoặc quanh miệng; khó thở do liệt cơ hoành, đột ngột xuất hiện sau chấn
thương thần kinh hoành. Tuy nhiên các nguyên nhân này không gặp ở bệnh nhân ⇒ ít nghĩ
đến nguyên nhân thần kinh – cơ do các triệu chứng không phù hợp.

4.Vấn đề đau đầu chưa rõ nguyên nhân: Bệnh nhân có dấu hiệu thường xuyên đau đầu,
đây là một triệu chứng mơ hồ, tuy nhiên làm ảnh hướng rất nhiều và được BN mô tả
một cách nổi bật trong quá trình bệnh lí nên cần chú ý, có thể nghĩ đến các kiểu đau
đầu như

- Đau đầu do các nguyên nhân nguyên phát: không nghĩ vì thường bệnh nhân đau
đầu đột ngột, không có triệu chứng thoáng báo trong cơn BN không buồn nôn và nôn,
không sợ ánh sáng ( kiểu Migrain), không sung huyết kết mạc hay chảy nước mắt,
khong nghẹ mũi hay chảy nước mũi, không vã mổ hôi ( kiều đau đầu cụm),...
 - Đau đâu thứ phát: không ghi nhận do bệnh nhân không chấn thương trước đó, tuy
nhiên không loại trừ được những vấn đề về u não ở 1 bệnh nhân trẻ tuổi bị đau đầu
kéo dài, triệu chứng xảy ra đơn độc, không kèm theo các dấu hiệu nhue đau mắt, nhạy
cảm ánh sáng, không cứng gáy nên không nghĩ đến các nguyên nhân về viêm màng
não
- Đau đầu do tăng huyết áp: BN đau đầu vùng chẩm, kéo dài nhiều ngày. Ở bệnh
cảnh BN nghĩ nhiều đến suy tim mạn và có các vấn đề về thận thì tăng huyết áp là có
thể nghĩ đến và cũng có thể là nguyên nhân của mọi vấn đề
—> CT scan đầu, siêu âm doppler động mạch cảnh 2 bên
5. Vấn đề thiếu máu: ghi nhận bệnh nhân có da xanh niêm nhạt, niêm dưới móng trắng,
thiếu máu cũng là biến chứng trên bệnh nhân suy thận và cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến
suy tim mạn đang nghi ngờ trên BN này
—> TPTTBM,định lượng Ferritin, Transferrin, định lượng sắt huyết thanh
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận LS thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: men gan (AST, ALT), chức năng thận (ure, creatinine), glucose, ion đồ
(Na+, K+, Cl-, Ca2+)
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xquang ngực thẳng
2. Cận LS chẩn đoán:
- ECG
- Siêu âm tim
- Siêu âm bụng
- BNP, NT-proBNP
- Chức năng gan (albumin, bilirubin, đông máu)
- Khí máu động mạch
- Albumin, protein máu
- Bilan lipid (HDL, LDL, cholesterol, triglyceride)
- Đạm niệu 24h
- Soi cặn lắng nước tiểu
- Pilan miễn dịch (anti ANA, C3, C4)
- CT scan đầu
- Siêu âm doppler động mạch cảnh 2 bên
- Sắt huyết thanh
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (11/12/2023 - ngày nhập viện)

11/12 Khoảng tham chiếu Đơn vị

WBC 10.4 4.0 – 10.0 K/uL

Trung tính 7.7 1.2-7.0 K/uL

Lympho 1.3 0.8-4.0 K/uL

Mono 0.6 0.0-0.8 K/uL

Eos 0.8 0.0-1.0 K/uL

Baso 0 0.0-0.1 K/uL

Neu % 73.5 30-70 %N

Lym % 12.2 20-40 %L

Mono % 6 0.0-8.0 %M

Eos% 8.1 0.0-10 %E

Baso % 0.2 0-2 %B

RBC 2.39 3.9 – 5.8 M/uL

HGB 5.9 12 – 16 g/dl

HCT 19.8 35 – 50 %

MCV 82.8 83-95 Fi

MCH 24.7 26-32 pg

MCHC 29.8 31 – 36 g/dL

PLT 292 150-400 10^9/L

 - Tổng phân tích nước tiểu (11/12- ngày vào viện)

Kết quả Tham chiếu Đơn vị

Glu Neg < 5.6 mmol.L

Bil Neg < 8.6 umol.L

Ket Neg < 0.93 mmol.L

SG 1.005 1.005 - 1.030

Ery 50 < 20 cells.uL

pH 60 4.5 - 7.5

Pro 3.0 < 0.3 g/L

UBG norm < 0.34 umol.L

NIT Neg neg

LEU Neg < 25 cells.uL

ALB >0.15 g/L

CRE 1 g/L

A/C >=300 < 30 mg/gCr

P/C >=0.50 < 0.15 g/gCr

Sinh hóa máu:

Xét 11/12 13/12 20/12 Khoảng Đơn vị

nghiệm (ngày vào tham chiếu
viện)

Glucose 5.46 3.9 - 6.4 mmol/L

 Ure 19.39 19.74 14.37 2.9-8.9 mg/dL

Creatinine 636.26 694.72 645.87 53-120 umol/L

(mg/dL)

eGFR 6.54 5.91 6.43 >=90 ml/phút/

1.73m2

CRP 0.0 - 5.0 mg/l

GOT/AST 12.24 0-40 U/L

GPT/ALT 23.84 0-40 U/L

Ion đồ

Na 137.4 137.89 143.67 135 - 145 mmol/L

K 4.92 4.95 3.54 3.5 - 4.7 mmol/L

Cl 108.6 104.44 103.08 97-107 mmol/L

Calci TP 2.25 - 2.75 mmol/L

Định lượng 56 - 86 g/L

protein TP

Định lượng Mg 0.89 0.77 - 1.03 mmol/L

Định lượng 35.93 35 - 52 g/L

albumin máu

ĐL sắt/huyết 3.19 10.7 - 32.2 umol/L

thanh

Định lượng 11.7 10 -120 ug/L

ferritin

Định lượng 281.83 200 - 400 mg/dl

Transferin
Đông máu

TQ 11.2 10.0 - 12.7 giây

Taux 94.3 70.8 - 118.8 %

Prothrombin

INR 1.05 0.89 - 1.13

APTT 27.5 24.8 - 34.6 giây

HBsAg Âm tính IU/mL < 0.03 IU/mL: Âm tính

>= 0.03 IU/mL: Dương tính

Anti-HBs 54.8 IU/L >=10 IU/L

HCV Ab No reaction 0.08 S/CO S/CO < 1

HIV Âm tính

HbA1c 5.6 % 4.4% - 6.0%

Anti ANA (-) 0.237

Định lượng C3 117.31 90 -180 mg/dl

Đinh lượng C4 42.96 10 - 40 mg/dl

Định lượng 1.97 0.87 - 1.45 mmol/L

Phospho

- Huyết học (15/12/2023)

Phết máu ngoại biên

Hồng cầu Thưa thớt

Anisocytosis (+)

Bạch cầu Bình thường

Tiểu cầu Bình thường

- Siêu âm ổ bụng (19/12/2023):
+ Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất
+ Thận trái: d 75x40mm, không sỏi không ứ nước
+ Thận phải: d 77x40mm, không sỏi không ứ nước
+ Chủ mô 2 thận phân biệt tủy - vỏ không rõ
+ Các cơ quan khác như túi mật, đường mật, tụy, tử cung, phần phụ, phổi 2 bên
chưa ghi nhận bất thường
- Siêu âm doppler màu mạch máu cánh tay(21/12/2023): chưa phát hiện bất thường
- Siêu âm tim (11/01/2023)
+ Giãn nhĩ trái
+ Dày nhẹ đồng tâm thất trái
+ Hiện chưa thấy rối loạn vận động vùng
+ Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF #69%)
+ RL chức năng tâm trương thất trái độ III
+ Hở van 2 lá: 2/4
+ Hở van 3 lá: 2/4 ⇒ tăng áp phổi nhẹ
- Xquang ngực thẳng (21/12/2023)

+ Quai động mạch chủ giãn

+ Bóng tim to
+ Tuần hoàn phổi thụ động tăng
- ECG (11/01/2023) : Nhịp xoang đều #105l/p, thỉnh thoảng có ngoại tâm thu nhĩ.
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
- Về công thức máu:
+ RBC, HGB, Hct, MCV, MCH, MCHC giảm
⇒ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
+ Định lượng Sắt/huyết thanh 3.19 umol/L giảm, Ferritin 11.7 ug/L, Transferrin 281.83
mg/L bình thường
⇒ Thiếu máu thiếu sắt (thiếu sắt tuyệt đối)
- Về tổng phân tích nước tiểu ghi nhận Ery 50 và Pro 3.0 —> tuy nhiên BN đang
hành kinh ngày thứ 3 nên kết quả này có thể sai lệch
- Chức năng thận
+ Siêu âm bụng ghi nhận 2 thận teo nhỏ (Thận trái: d 75x40mm, thận phải: d 77x40mm)
và chủ mô 2 thận mất phân biệt tủy vỏ ===> BN có bằng chứng của bệnh thận mạn
trên hình ảnh học
+ eGFR ngày nhập viện là 6.54 ml/phút/1,73m2 da ⇒ Độ lọc cầu thận giảm dưới
60ml/phút/1,73m2 da và tương đương bệnh thận man giai đoạn 5.
+ Albumin /Creatinine niệu ≥ 300 mg/g → tiểu albumin mức độ A3
===> Theo tiêu chuẩn chẩn KDIGO về đoán bệnh thận mạn thì các bất thường trên phải kéo
dài trên 3 tháng, tuy nhiên đối với những bệnh nhân siêu âm đã thể hiện rõ bất thương về cấu
trúc thận như ở BN này và độ lọc cầu thận giảm rất nhiều ta có thể chẩn đoán xác định luôn
tại thời điểm phát hiện để có thái độ điều trị tích cực nhất.
- BN có phù, có tăng huyết áp, Albumin 25.93g/l (trong giới hạn bình thường), chưa có
kết quả đạm niệu 24h nên chưa xác định được HCTH
⇒ Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư, đề nghị làm thêm đạm niệu 24h
+ SCre ghi nhận
+ 11/12/23: 636.26 umol/L

+ 13/12/2023: 694.72 umol/L

+ 20/12/23: 645.87umol/L

SCre trong 48h > 26.6 umol/L(0.3mg/dL)

SCre sau 7 ngày tăng gấp 0.9 lần < 1.5 lần
⇒ không đủ chuẩn chẩn đoán AKI theo KDIGO 2021
- Về siêu âm tim ghi nhận chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
- Về Xquang: bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi thụ động 2 bên
⇒ BN có suy tim mạn, nghĩ nhiều suy tim tâm trương

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN CẤP - BỆNH
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI NGHĨ DO TĂNG HUYẾT ÁP KHÔNG ĐIỀU
TRỊ - SUY TIM MẠN NYHA 2
XV. HƯỚNG XỬ TRÍ
1. Tăng huyết áp khẩn cấp: dùng thuốc hạ áp liều ngắn và mạnh
⇒ Nifedipine 30mg (uống) 1viên x 3lần
Mục tiêu giảm 20% so với huyết áp lúc vào viện trong 24h
Không nên hạ áp quá nhanh vì dễ làm tổn thương các cơ quan khác đặc biệt là não
2. Duy trì kiểm soát huyết áp:
- Giữa huyết áp < 120/80mHg (Theo KDIGO 2021)
- Chọn ACEi sau chạy thận, theo dõi sát chức năng thận và kali: Captoril 25mg
1v x 2

3. Suy tim mạn phân xuất tống máu bảo tồn

SGL2 là thuốc duy nhất được khuyến cáo có thể cải thiện tiên lượng sống trên BN suy
tim mạn PXTM bảo tồn. Tuy nhiên các thuốc SGLT2 đều chóng chỉ định với 1 số
eGFR nhất định (Empagliflozin chống chỉ định khi eGFR < 20ml/phút/1.73m2 da,
Dapagliflozin chống chỉ định khi eGFR < 25ml/phút/1.73m2 da và Canapagliflozin
chống chỉ định khi eGFR < 30ml/phút/1.73m2 da)
⇒ tạm thời sẽ không dùng lợi tiểu cho bệnh nhân này, điều trị tích cực vấn đề thận
trước.

4. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn 5: điều trị thay thế thận và các biến chứng của
bệnh
- Điều trị thay thế thận: Chạy thận đinh kỳ
- Thiếu máu thiếu sắt:
+ Cấp cứu: BN có HGB <6g/dl → Truyền HC lắng
+ Điều trị sau khi chạy thận:
● Bù sắt trước khi bắt đầu ESA: Ferric citrate 45mg (u ) 2viên x 3l/ngày
Mục tiêu: Ferrintin 200-500ug/L và TSAT > 20%
và/hoặc Hồng cầu nhược sắc < 6% hoặc hàm lượng Hb hồng cầu lưới
> 29 pg
● ESA: Epoetin alfa (TTM) 50U/kg x 3 lần/tuần
Mục tiêu: giữ Hb từ 10 -12 g/dl ( BN đã được chạy thận nhân tạo tránh
đề Hb < 9g/dl
- Điều trị dự phòng:
+ Chế độ ăn ít đạm, ít mặn
+ Tập thể dục 150 phút/ tuần
+ Tiêm ngừa cúm hằng năm, ngừa phế cầu mỗi 5 năm, ngừa VGB