T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL *h9(1/ø.

BAKANLIĞI
İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

İş Ekipmanlarının Periyodik Kontrol Raporlarının Düzenlenmesine Yönelik

Dikkat Edilecek Hususlar

1. www.isekipmanlari.gov.tr internet sitesinde sunulan periyodik kontrol rapor ve kriterler

dokümanları taslak olup içerik olarak sahaya rehberlik etmesi amacıyla oluşturulmuşlardır.
2. Mevzuat güncellemesi ile Resmi Gazete’de bu raporların kullanılması zorunlu hale gelene
kadar içerik olarak faydalanabilirsiniz. Şeklen ise İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık
ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği Ek 3 - 1.7 maddesinde yer alan hususlara dikkat etmeniz
gerekmektedir.
3. Özellikle Ek 3 - 1.7.8 Sonuç Kanaat kısmında belirtildiği üzere raporun bu bölümünde
periyodik kontrole tabi tutulan iş ekipmanının varsa tespit edilen ve giderilen noksanlıklar
açıklanarak, bir sonraki periyodik kontrole kadar geçecek süre içerisinde görevini güvenli
bir şekilde yapıp yapamayacağı açıkça belirtilir.
 HAVA TANKI Rev No: 003
PERİYODİK KONTROL RAPORU - TASLAK Rev Tarihi: 05.08.2021

1. FİRMA BİLGİLERİ
Firma Adı Periyodik Kontrol Başlangıç Tarihi ve Saati
Periyodik Kontrol Adresi Periyodik Kontrol Bitiş Tarihi ve Saati
Telefon Numarası Bir Sonraki Periyodik Kontrol Tarihi
E-posta Takip Kontrolü Tarihi
Periyodik Kontrol Metodu Rapor Tarihi

2. EKİPMAN BİLGİLERİ
2.1. ETİKET BİLGİLERİ
Markası İmalat Yılı Emniyet valfi ayar basıncı (bar)
Modeli/Tipi Tank Tipi En yüksek çalışma basıncı (PS)(bar)
Seri / Üretim No Hacim (L) Test basıncı (bar)
2.2. TESPİT EDİLEN BİLGİLER
Manometre skala büyüklüğü (bar) Basınç sınırlayıcı başlatma basıncı (bar)
Beyan basıncı (bar)
Tank üzerindeki açıklık sayısı Basınç sınırlayıcı durdurma basıncı (bar)
Konum ve Kullanım Amacı
2.3. BASINÇ KAYNAĞI BİLGİLERİ
1. Basınç kaynağı adı 1. Basınç kaynağı seri numarası
2. Basınç kaynağı adı 2. Basınç kaynağı seri numarası

3. TEST DEĞERLERİ
Test Tarihi Test Değeri (bar)
Hidrostatik Test
Emniyet Valfi Testi

4. ÖLÇÜM ALETLERİ BİLGİLERİ

Ölçüm Aleti Adı Ölçüm Aleti Seri No

5. KONTROL KRİTERLERİ VE TESTLER

KONTROL KRİTERİ Değerlendirme KONTROL KRİTERİ Değerlendirme
1. Bilgi etiketi, sağlık ve güvenlik işaretleri 6. Boşaltma tertibatları
2. İşletme talimatları 7. Tankın titreşimden korunması
3. Tank üzerinde işlemler 8. Basınç ölçüm cihazı (manometre)
4. Tank yüzeyleri 9. Emniyet valfleri
10. Yetkisiz kullanıma ve/veya mekanik darbelere
5. El, baş, adam, gözetleme vb. giriş açıklıkları
karşı koruma
TEST Değerlendirme TEST Değerlendirme
11. Hidrostatik test 12. Emniyet valfi testi

6. KUSUR AÇIKLAMALARI

Kusur derecesi “*” hafif kusurlu ve “**” ağır kusurlu anlamında kullanılmaktadır. Değerlendirme “Uygun”, “Uygun Değil” ve “Uygulanamaz” olarak yapılmıştır.

7. NOTLAR

8. SONUÇ VE KANAAT
Periyodik kontrol tarihi itibari ile yukarıda teknik özellikleri belirtilen hava tankının mevcut şartlar altında kullanımı uygundur/kullanımı uygun değildir.
Tespit edilen hafif kusurların bir sonraki periyodik kontrol tarihine kadar giderilmesi gereklidir. (Sadece hafif kusur tespit edilmesi durumunda yazılacaktır.)

9. ONAY
Periyodik Kontrolü Yapmaya Yetkili Kişinin
Adı Soyadı İmzası
Mesleği
Diploma Tarihi ve Diploma Numarası
Kalıcı Kayıt Numarası
Bu rapor ………… (yazı (rakam)) nüsha olarak hazırlanmıştır.