सर्जमिन मुचुल्का

लिखित d\.........................जिल्ला...................................................................uF¤p पालिका .......नं.वडा.

.....................स्थानमा बस्ने श्री......................................................ले पालेको
पशुधन,.................................................................................................बिमा कम्पनी अन्तर्गत
बीमालेख नं...................................................................................र संके त पट्टा
नंम्बर......................भएको स्थानीय/उन्‍नत..................................मिति.......................देखि बिरामी
भइ{ ......................................................................../f]u को कारण मिति.....................दिनमा मरेको
विवरण ठिक साँचो हो भनी हामी तपशिलका स्थानीय छर-छिमेकीहरुले सहि छाप गरी दियौँ ।
साथै हाम्रो रोहबरमा उक्त मृत पशुलाई खाडल खनी गाडिएको व्यहोरा ठिक सांची हो, फरक परे,
झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला/बुझाउँला ।

तपशिल :
१.चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने बर्ष..........का
श्री......................................................१, ना.प्र.नं..........................फोन नं.................
२. चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने बर्ष..........का
श्री......................................................१, ना.प्र.नं..........................फोन नं.................
३. चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने बर्ष..........का
श्री......................................................१, ना.प्र.नं..........................फोन नं.................
4. चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने बर्ष..........का
श्री......................................................१, ना.प्र.नं..........................फोन नं.................
5. चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने बर्ष..........का
श्री......................................................१, ना.प्र.नं.........................फोन नं.................

रोहबर
चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं.......का वडा अध्यक्ष
श्री ............................................फोन नं...............................

काम तामेल गर्ने

चितवन जिल्ला इच्छाकामना गाउँपालिका वडा नं........बस्ने श्री..................................
फोन नं.............................

इती संम्वत् ...........साल........महिना........गते रोज......शुभम्