Tumors in hepato-pancreato-biliary system

นายแพทย์ทรรศนะ อุทยั ธรรมรัตน์

โรงพยาบาลกลาง สำนักการแพทย์
กรุงเทพมหานคร
ความสำคัญ
เนื้องอกในกลุม่ อวัยวะตับ ตับอ่อน ทางเดินน้ำดี สามารถแบ่งออกเป็นเนื้องอกชนิดดี (benign
tumor) และเนื้อร้ายหรือมะเร็ง (malignant tumor, cancer) ความท้าทายของการรักษาเนื้องอกในกลุ่ม
อวัยวะนี้มีตั้งแต่การวินิจฉัยว่าเนื้องอกที่พบนั้นบางครัง้ ไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนว่าเป็นเนื้อดีหรือมะเร็ง หาก
เป็นเนือ้ ดีแล้วจำเป็นต้องทำการรักษาหรือผ่าตัดหรือไม่ นอกจากนีห้ ากเป็นมะเร็งการพยากรณ์โรคมักไม่ดี
เหมือนมะเร็งของอวัยวะอื่นเช่นเต้านมหรือลำไส้ เนื่องจาก 1) มะเร็งในระยะแรกที่รักษาให้หายขาดได้มักมี
อาการไม่ชัดเจน ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์เมื่อมะเร็งเป็นมากหรือมีการกระจายแล้ว 2) อวัยวะในระบบนี้มี
ความสำคัญมากต่อร่างกายและมีความซับซ้อนทั้งทางด้านกายวิภาค (anatomy) และการทำงาน (function)
ทำให้การผ่าตัดและดูแลผู้ป่วยต้องอาศัยความระมัดระวังตั้งแต่ก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด เพื่อป้องกันไม่ให้
เกิดภาวะแทรกซ้อนทีบ่ างครัง้ อาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต และ 3) ยาที่ใช้รักษาเสริมจากการผ่าตัด (systemic
adjuvant therapy) ยังให้ผลการรักษาที่ไม่ดีนกั เมือ่ เทียบกับมะเร็งชนิดอื่น ๆ โดยบทความนี้จะกล่าวถึงเนือ้
งอกที่พบได้บ่อยในกลุ่มอวัยวะนี้พร้อมทั้งแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาอย่างคร่าวๆ

รูปที่1 ส่วนประกอบของตับ ตับอ่อน และท่อน้ำดี

เนือ้ งอกทีพ่ บบ่อยของตับ (common liver tumors)

เนือ้ งอกดีในตับ (benign liver tumor)
เนื้องอกหลอดเลือดในตับ (liver hemangioma)
เป็นเนือ้ งอกดีในตับที่พบได้บ่อยทีส่ ุด โดยมีความชุกอยู่ทปี่ ระมาณร้อยละ 0.4 ถึง 20 ในประชากร
พบได้ในทุกช่วงอายุ แต่พบได้บ่อยในช่วงอายุ 30 ถึง 50 ปี พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายในอัตราส่วน 3 ต่อ
1 ในปัจจุบันมีแนวโน้มทีจ่ ะพบบ่อยขึ้นในผู้ที่ไม่มีอาการที่ได้รับการตรวจภาพถ่ายรังสีด้วยเหตุผลอื่น1 เนื้องอก
อาจมีขนาดโตขึ้นได้ขณะตั้งครรภ์หรือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนโดยไม่ทราบกลไกแน่ชัด อย่างไรก็ตามเนื้องอก
อาจโตขึ้นได้เองแม้ไม่ได้รับฮอร์โมนหรือในหญิงหมดประจำเดือน2, 3
โดยทั่วไปเราจะพบเนื้องอกหลอดเลือดในตับเป็นก้อนเดี่ยว อาจพบหลายก้อนพร้อมกันได้ร้อยละ 40
ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนใหญ่จะมีขนาดเล็กไม่เกิน 5 เซนติเมตร อาจมีขนาดใหญ่มากกว่า 20 เซนติเมตรได้ ถ้า
ขนาดใหญ่ตั้งแต่ 10 เซนติเมตรขึ้นไปเรียกว่า giant hemangioma4, 5 ลักษณะก้อนมีขอบชัด ผิวเรียบ สีน้ำ
เงินปนแดง มักมีแคปซูลหุ้มอยู่ หากผ่ากลางจะมีลักษณะเนือ้ เหมือนฟองน้ำ สีแดงน้ำตาล มีเลือดออก ในบาง
ก้อนอาจมีพังผืด (scarring) หรือหินปูนเกาะ (calcification)4

รูปที่2 หัวลูกศรชีล้ ักษณะของเนือ้ งอกหลอดเลือดในตับ ทีพ่ บจากการผ่าตัดส่องกล้อง

ลักษณะอาการ – มักพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายรังสี โดยปกติมักไม่มีอาการ อาการที่อาจพบได้คือจุก

แน่นหรือปวดบริเวณชายโครงขวา ที่พบรองลงมาเช่นคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร กินแล้วอิ่มง่าย จากการที่
เนื้องอกไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียง6 หากมีภาวะแทรกซ้อนเช่นลิ่มเลือดอุดตันในเนื้องอก หรือก้อนแตกมี
เลือดออก อาจทำให้ปวดท้องมากเฉียบพลัน มีไข้ นอกจากนี้ก้อนที่มีขนาดใหญ่เช่นมากกว่า 10 เซนติเมตรอาจ
มีโอกาสเกิดกลุ่มอาการ Kasabach-Merritt Syndrome (KMS) การตรวจร่างกายอาจคลำได้ตับโตหรือก้อน
ใต้ชายโครงขวา7
การตรวจพิเศษ
การเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับ (liver biochemical and function test) มักจะปกติ อาจ
พบความผิดปกติกรณีมีภาวะแทรกซ้อน เช่นมีลมิ่ เลือดอุดตัน เลือดออก หรือเนื้องอกไปกดเบียดท่อน้ำดี
ภาพถ่ายทางรังสี
คลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasound) โดยทั่วไปจะเห็นเป็นก้อนขอบเขตชัด ก้อนมีเนื้อ
เดียว (homogenous) และสะท้อนเสียง (hyperechoic) หากใช้ color doppler อาจพบลักษณะหลอด
เลือดมาเลี้ยงก้อนได้ร้อยละ 10 ถึง 508
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography – CT scan) เนือ้ งอกโดยทั่วไปจะมีลักษณะเฉพาะ
หลังจากฉีดสารทึบรังสีคือ peripheral nodular enhancement in the early phase, followed by a
centripetal pattern or “filling in” during the late phase9
เอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging) โดยทั่วไปจะมีลักษณะผิวเรียบ ขอบเขต
ชัดเจน ก้อนมีเนื้อเดียว มี low signal intensity ใน T1-weighted images และ hyperintense ใน T2-
weighted images10
แนวทางการรักษา
ในผู้ป่วยที่ไม่มอี าการไม่จำเป็นต้องรักษา อาจคอยตรวจติดตามอาการและเฝ้าระวังว่าเนื้องอกมีขนาด
ใหญ่ขึ้นหรือไม่ ผูป้ ่วยสามารถตั้งครรภ์และกินยาคุมกำเนิดได้ตามปกติ4
 ในผู้ป่วยที่มอี าการ หรือไม่สามารถแยกกับมะเร็ง เช่นมะเร็งหลอดเลือด (angiosarcoma) อาจ
พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด ก่อนผ่าตัด ถ้าเนื้องอกมีขนาดใหญ่อาจพิจารณาอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้อ
งอก (transcatheter arterial embolization) เพื่อให้มีขนาดเล็กลงสามารถทำผ่าตัดได้ง่ายขึ้น11, 12

Focal Nodular Hyperplasia (FNH)

รูปที่ 3 แสดงลักษณะของ FNH หลังผ่าตัดออกมาแล้ว

เป็นเนือ้ งอกดีที่เกิดจากการแบ่งขยายจำนวนของเซลล์ตบั รอบๆ พังผืดรูปดาว มักพบเป็นก้อนอยู่

เดี่ยวๆ มีความชุกอยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.3 ถึง 3 ปัจจุบันพบได้มากขึ้นจากการทำภาพถ่ายรังสีจากสาเหตุ
อื่นๆ13 พบได้ในทุกช่วงอายุแต่มกั พบในช่วง 35 ถึง 50 ปี ในเพศหญิงพบได้บ่อยกว่าเพศชาย4
กลไกการเกิด FNH เชื่อว่าเกิดจากการแบ่งขยายตัวของเซลล์ตับ (proliferation of hyperplastic
hepatocytes) เป็นปฏิกริ ิยาต่อการที่หลอดเลือดแดงฝอยฝ่อ (aberrant dystrophic artery) และหลอด
เลือดดำพอร์ทลั เกิดการบาดเจ็บ (portal tract injury) ทำให้เกิดภาวะ arterial-to-venous shunt หรืออาจ
เกิดจากภาวะหลอดเลือดผิดปกติแต่กำเนิด สุดท้าย เซลล์รูปดาวภายในตับ (hepatic stellate cells) จะถูก
กระตุ้นจากภาวะ oxidative stress จากการทีม่ ี arterial hyperperfusion ทำให้เกิดการสร้างพังผืดรูปดาว
บริเวณตรงกลางของก้อน (central stellate scar)14, 15
ลักษณะโดยทั่วไปของ FNH จะเป็นก้อนเดี่ยวขอบเขตชัดขนาดมักไม่เกิน 5 เซนติเมตร ไม่มีแคปซูล
ประกอบไปด้วยเซลล์ตับอยู่กันหนาแน่นรอบๆ พังผืดรูปดาว กลางพังผืดจะมีหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่วิ่งผ่าน
แตกแขนงไปรอบๆ จนถึงขอบก้อน16
ลักษณะอาการ – อาจพบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการจากภาพถ่ายรังสีหรือในระหว่างผ่าตัด หรืออาจมี
อาการที่ไม่จำเพาะ โดยอาการที่พบบ่อยสุดคือปวดท้อง การตรวจร่างกายอาจคลำได้ตับโตหรือคลำได้ก้อน
การตรวจเลือดทางชีวเคมีและการทำงานของตับมักอยู่ในเกณฑ์ปกติ16
การตรวจพิเศษ
ในภาพทางรังสีที่ฉีดสารทึบรังสี (contrast-enhanced imaging) เนือ่ งจากเนื้องอกมีหลอดเลือดแดง
มาเลี้ยงเป็นหลัก จึงเห็นสารทึบรังสีชัดเจนในช่วง arterial phase และสารทึบรังสีหายไปในช่วง portal
phase และพังผืดกลางเนื้องอกจะติดสารทึบรังสีชัดเจนขึ้นในช่วง delayed phase
การทำเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หากใช้สารทึบรังสีที่จำเพาะต่อเซลล์ตับ (hepatocyte-specific
contrast) เนื่องจาก FNH ประกอบไปด้วยเซลล์ตบั ที่ยงั ทำงานได้ปกติ ดังนั้นในช่วง hepatobiliary phase
เนื้องอกจะติดสารทึบรังสีชัดเจนขึ้นเมื่อเทียบกับเนื้อตับรอบๆ
แนวทางการรักษา
 ผู้ป่วยทีร่ ับยาคุมกำเนิดหรือยาฮอร์โมนเอสโตรเจนสามารถรับต่อได้โดยไม่ต้องหยุดยา แต่อาจ
พิจารณาตรวจติดตามด้วยภาพทางรังสีตอ่ เนื่องทุก 6 ถึง 12 เดือน ในผูป้ ่วยที่มีอาการเช่นปวดท้อง อาจ
พิจารณาผ่าตัด หรือใช้การรักษาอื่นเช่นการฉีดสารอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอก หรือการจี้ด้วย
คลื่นไฟฟ้าเผาก้อน (radiofrequency ablation)17, 18

เนื้องอกของเซลล์ตับ (Hepatocellular adenoma, HCA, hepatic adenoma)

เป็นเนือ้ งอกดีของตับที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดขึ้นในตับที่มเี นื้อตับปกติ มักเกิดในหญิงอายุนอ้ ย การ
ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นการกินยาคุมกำเนิด เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิด HCA โดยอาจเพิ่มโอกาส
เกิดได้ถึง 30 ถึง 40 เท่า มีการศึกษาแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณฮอร์โมนที่ได้รบั และการเกิด
HCA นอกจากนี้ยังพบว่า HCA สามารถหายไปได้เองเมื่อหยุดใช้ยาคุมกำเนิด และกลับมาใหม่เมื่อเริ่มใช้ยาใหม่
หรือตัง้ ครรภ์19-21 ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ การใช้ยาสเตียรอยด์ กลุม่ อาการทางพันธุกรรมเช่น glycogen
storage diseases (GSD) และ familial adenomatous polyposis ภาวะอ้วนและกลุ่มอาการทางเมตาโบลิ
สม
จากความรู้ด้านอณูพันธุศาสตร์ทำให้เราสามารถแบ่งชนิดเนือ้ งอกของเซลล์ตับได้เป็นหกชนิด ได้แก่ 1)
HNF1A inactivated (HHCA) 2) β-catenin exon 3 mutated HCA (bex3 HCA) 3) β-catenin mutated
HCA exon 7/8 (bex7,8 HCA) 4) Inflammatory HCA (IHCA) 5) Sonic hedgehog HCA (shHCA) และ 6)
Unclassified HCA (UHCA) โดยแต่ละชนิดจะลักษณะทางคลินิกแตกต่างกัน เช่น โอกาสกลายเป็นมะเร็ง
ลักษณะของการติดสารทึบรังสีจากเอกซเรย์ และกลุม่ ประชากรที่พบบ่อย เป็นต้น22
ลักษณะอาการ – ผูป้ ่วยมีอาการได้หลากหลาย ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากภาพถ่ายรังสี หรือมี
อาการอืดแน่น จุกท้อง พบได้ร้อยละ 30 ถึง 40 หรือคลำได้ก้อนที่ท้อง ร้อยละ 2 ถึง 4 หรืออาจมีอาการปวด
ท้องเฉียบพลัน มีภาวะช็อกจากทีเ่ ลือดออกภายในเนื้องอก หรือก้อนแตก พบว่าหญิงวัยเจริญพัน ธุ์ที่กินยา
คุมกำเนิดมักมีขนาดก้อนใหญ่ และมีโอกาสก้อนแตกได้ง่ายกว่า23
การตรวจพิเศษ – ผลตรวจเลือดมักปกติ อาจผิดปกติได้หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่มาก เช่นมากกว่า 5
เซนติเมตร
การตรวจภาพถ่ายรังสี
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ผลที่ได้มกั ไม่มีความจำเพาะ
การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) และเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เนื้องอกชนิดนี้มัก
ติดสารทึบรังสีในช่วง arterial phase หลังจากช่วงนี้ ลักษณะการติดสารทึบรังสีจะแตกต่างกันตามชนิดย่อย
ของเนื้องอก โดยชนิด HHCA ทีพ่ บบ่อยทีส่ ุดจะไม่ติดสารทึบรังสีในช่วง portal phase แต่ IHCA อาจติดได้
เป็นต้น การใช้สารทึบรังสีที่จำเพาะกับเซลล์ตับ (hepatocyte-specific contrast agent) อาจใช้แยกเนือ้ งอก
ชนิดนี้กับชนิดอื่นเช่น FNH ได้ โดย HCA อาจไม่ติดสีในช่วง hepatobiliary phase
แนวทางการรักษา – ผู้ชายทีม่ ีเนื้องอกชนิดนี้แนะนำให้ทำการผ่าตัดออกโดยไม่สนใจขนาด เนื่องจาก
ในผู้ชายมีโอกาสสูงทีจ่ ะเกิดมะเร็งเซลล์ตบั ในหญิงที่มอี าการ หรือก้อนมีขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร มี
แนวโน้มต้องผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นก้อนแตก หรือกลายเป็นมะเร็ง แต่หากผูป้ ่วยไม่มีอาการและ
ใช้ยาฮอร์โมนหรือยาคุมกำเนิดอยู่อาจให้งดใช้ยาร่วมกับการลดน้ำหนักหากมีภาวะอ้วน แล้วตรวจติดตามด้วย
MRI ใน 6 ถึง 12 เดือน หากก้อนไม่เล็กลงหรือเริม่ มีอาการ แนะนำให้ผ่าตัด หากก้อนมีขนาดไม่ใหญ่กว่า 5
เซนติเมตร อาจตรวจติดตามร่วมกับการงดยาฮอร์โมนและลดน้ำหนัก
 การรักษาอื่นๆทีท่ ำได้เช่น การฉีดสีอุดหลอดเลือดแดงเนือ้ งอก (Transarterial embolization, TAE)
หรือการจี้เผาเนื้องอกด้วยคลื่นไฟฟ้า (radiofrequency ablation) เป็นต้น4

มะเร็งเซลล์ตบั (hepatocellular carcinoma, HCC)

เป็นมะเร็งปฐมภูมิของตับที่พบได้บ่อยทีส่ ุดในผู้ใหญ่และเป็นสาเหตุการตายทีส่ ำคัญ โดยประเทศที่มี
อุบัติการณ์ (incidence) สูงที่สุดได้แก่ประเทศจีน ประเทศในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมถึงประเทศ
ไทย ทวีปแอฟริกา24 กลุ่มประชากรทีม่ ีความเสี่ยงได้แก่ ผู้ทมี่ ีภาวะตับแข็งและโรคตับเรื้อรังจากสาเหตุใดๆ โดย
สาเหตุที่สำคัญ เช่น ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี (hepatitis B or C virus; HBV/HCV) ผูท้ ี่ดื่มสุราเรื้อรัง ภาวะ
ไขมันเกาะตับ (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) ตับอักเสบจากไขมันเกาะตับ (nonalcoholic
steatohepatitis, NASH) และไวรัส HIV เป็นต้น25, 26
การวินิจฉัยใช้ภาพถ่ายรังสีที่มีการฉีดสารทึบแสง (multiphasic contrast study) เป็นหลัก อาจเป็น
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เนื่องจากมะเร็งที่ขนาดมากกว่าหนึง่
เซนติเมตรจะมีหลอดเลือดแดงมาเลี้ยงเป็นหลัก ต่างจากเนือ้ ตับรอบๆ ทีม่ ีทั้งระบบเลือดแดงและเลือดดำ
พอร์ทลั มาเลี้ยง ดังนั้นในภาพรังสีวินิจฉัยจะมีลักษณะเฉพาะคือมีสารทึบรังสีมาติดทึบในช่วงเลือดแดง
(arterial hypervascularity) และหายไปในช่วงเลือดดำพอร์ทัล (wash out on portal venous phase)27
นอกจากนี้อาจเห็นแคปซูลของมะเร็งที่สารทึบรังสีมาติดทึบชัดเจนขึ้น ปัจจุบันทาง American College of
Radiology (ACR) ได้จัดทำ Liver Reporting & Data System (LI-RADS) เพื่อสร้างมาตรฐานในการรายงาน
และเก็บรวบรวมข้อมูลภาพรังสีมะเร็งเซลล์ตบั ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน28
สมาคมศึกษาโรคตับแห่งสหรัฐอเมริกา (American Association for the study of liver disease,
AASLD) ได้จัดทำแนวทางการวินจิ ฉัยมะเร็งเซลล์ตบั โดยกล่าวว่าหากพบเนื้องอกตับที่มีขนาดมากกว่าหนึ่ง
เซนติเมตรทีม่ ีลกั ษณะภาพถ่ายรังสีที่เข้าได้ ในผู้ป่วยทีม่ ีภาวะตับแข็ง (cirrhosis) จากสาเหตุใดๆ หรือผูป้ ่วยที่
เคยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เราสามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเซลล์ตับได้ทันทีโดยไม่ต้องใช้ค่า alpha
fetoprotein (AFP) แต่หากภาพถ่ายรังสียงั ไม่ชัดเจน อาจพิจารณาทำภาพถ่ายรังสีอื่นเพิ่มเติม หรือตรวจ
ติดตาม หรือเก็บตัวอย่างชิ้นเนือ้ มาตรวจ29

รูปที่4 แสดงลักษณะของมะเร็งเซลล์ตับในตับที่มีภาวะตับแข็ง

ในอดีต แนวทางการวินิจฉัยมะเร็งเซลล์ตับต้องอาศัยทั้งภาพถ่ายรังสีที่เข้าได้และค่า AFP ในเลือด แต่

ปัจจุบันการศึกษาพบว่าผูป้ ่วยส่วนใหญ่จะพบ AFP อยู่ในช่วงปกติ หรือสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย30 นอกจากนี้ค่า
AFP ยังอาจสูงขึ้นจากภาวะอื่นๆได้เช่นการตั้งครรภ์ หรือจากมะเร็งชนิดอื่นๆ เช่น มะเร็งท่อน้ำดีในตับ
(intrahepatic cholangiocarcinoma) มะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น ปัจจุบันเรา
ใช้ค่า AFP เพื่อตรวจคัดกรองในผูป้ ่วยที่มีความเสี่ยง หรือติดตามภายหลังการรักษา29 สารทางชีวภาพอื่นๆ ที่
อาจใช้ตรวจเพื่อวินิจฉัยหรือติดตาม เช่น des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) หรืออีกชื่อคือ
protein induced by vitamin K absence or antagonist-II (PIVKA-II) และ lens culinaris agglutinin-
reactive AFP (AFP-L3)
การแบ่งระยะของโรค (staging) ที่ดจี ะช่วยบอกแนวทางการรักษาและการพยากรณ์โรค ปัจจัยที่ใช้ใน
การจัดแบ่งระยะในมะเร็งเซลล์ตับได้แก่ขนาด จำนวนก้อน และการลุกลามของมะเร็ง สภาพร่างกายทั่วไปของ
ผู้ป่วย การทำงานของตับ และวิธีการรักษาที่เป็นไปได้ โดยการจัดระยะที่ครอบคลุมปัจจัยดังกล่าวและเป็นที่
นิยมคือของ Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)31

แผนภูมิที่ 1 แสดงการจัดแบ่งระยะของโรค ตาม BCLC

แนวทางการรักษามะเร็งเซลล์ตับควรพิจารณาโดยแพทย์สหสาขา เนื่องจากปัจจัยที่มผี ลต่อการรักษา

นั้นมีทั้งสภาพตับของผู้ป่วย สาเหตุของการเกิดตับแข็งและมะเร็งเซลล์ตับ นอกจากการรักษามะเร็งแล้วยังต้อง
รักษาและฟื้นฟูสภาพของตับและร่างกายของผู้ป่วยเอง32
 การผ่าตัดตับเอามะเร็งออก (hepatectomy) เป็นการรักษาที่อาจหวังให้หายขาดได้หากยังไม่ลุกลาม
เข้าหลอดเลือดหรือไปอวัยวะอื่น33 ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือภาวะตับวาย (liver failure) หากผ่าตัดเอาเนือ้
ตับออกเยอะเกินไปในตับที่ทำงานไม่ปกติ ตับแข็ง หรือมีภาวะความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทลั สูงกว่าปกติ
(significant portal hypertension) หากตับมีลักษณะดังกล่าวและมะเร็งยังเป็นไม่มากและไม่ลุกลาม (โดยใช้
เกณฑ์ในการพิจารณา เช่น Milan criteria) อาจพิจารณารักษาโดยการปลูกถ่ายตับ (liver
transplantation)34 วิธีการรักษาอื่นๆ ได้แก่การจีเ้ ผามะเร็งด้วยคลื่นไฟฟ้าหรือคลื่นไมโครเวฟ
(Radiofrequency ablation, RFA; Microwave ablation, MWA) การจี้มะเร็งด้วยเอทานอล
(percutaneous ethanol injection, PEI) การอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด
(transarterial chemoembolization, TACE) หรือสารกัมมันตรังสี (transarterial radioembolization)
การใช้รังสีรกั ษา (radiotherapy) และการใช้ยามุ่งเป้า (targeted therapy) เป็นต้น

มะเร็งกระจายมาตับ (Liver metastases)

ตับเป็นอวัยวะที่มีเลือดไหลเวียนเข้ามาปริมาณมากจากทัง้ hepatic artery และ portal vein จึงพบ
มะเร็งจากอวัยวะอื่นกระจายมาได้บ่อยโดยเฉพาะจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal tract) เช่น
มะเร็งลำไส้ใหญ่ (colorectal cancer, CRC) ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด มะเร็งตับอ่อน (pancreatic cancer) มะเร็ง
ต่อมไร้ท่อ (neuroendocrine tumor) หรือ gastrointestinal stromal tumor (GIST) มะเร็งจากระบบอื่นๆ
ที่ชอบกระจายมาที่ตับ เช่น มะเร็งเต้านม (breast cancer) มะเร็งเซลล์สีผิว (melanoma) หรือมะเร็งปอด
(lung cancer) เป็นต้น35 ข้อมูลในสหรัฐอเมริกาพบว่า ผูป้ ่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปฐมภูมิ (primary
cancer diagnosis) จะพบการกระจายไปที่ตับเมื่อตอนวินจิ ฉัย (synchronous liver metastases) ได้ร้อยละ
5.1 โดยสัดส่วนนี้จะไม่เท่ากันในมะเร็งแต่ละชนิด เช่นพบได้พร้อมกันร้อยละ 0.3 ในมะเร็งต่อมลูกหมาก
(prostate cancer) ไปจนร้อยละ 35 ในมะเร็งตับอ่อน36
การวินิจฉัย – อาจพบมะเร็งกระจายมาตับจากภาพถ่ายรังสีได้โดยบังเอิญ หรือจากการตรวจติดตาม
มะเร็งปฐมภูมิทกี่ ำลังได้รับการรักษาอยู่ การพบมะเร็งกระจายมาตับแต่เนิ่นๆ และการทราบว่ามะเร็งปฐมภูมิ
อยู่ที่อวัยวะใด ทั้งสองอย่างนีส้ ำคัญมากเนื่องจากมะเร็งของแต่ละอวัยวะเมื่อกระจายมาที่ตบั นั้นมีการพยากรณ์
โรคและแนวทางการรักษาต่างกัน
การตรวจพิเศษ – ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) อาจเห็นมะเร็งมีลกั ษณะเป็น bulls-eye
คือบริเวณกลางก้อนจะสะท้อนเสียง (high-echoic central area) ล้อมรอบด้วยขอบที่ไม่สะท้อนเสียง
(hypoechoic band) ในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่ใช้สารทึบรังสี หลังฉีดสารทึบรังสีแล้วการตัดภาพช่วงแรกสี
จะติดขอบของก้อน (ring enhancement) บริเวณกลางก้อนที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยจะยังไม่ติดสารทึบรังสี และ
มาติดสีในช่วงหลัง (late homogenous enhancement)37
การตรวจติดตาม (serial imaging) - นอกจากจะใช้ภาพถ่ายรังสีเพื่อวินจิ ฉัยและประเมินระยะของ
มะเร็งแล้ว เราต้องคอยทำภาพถ่ายรังสีหลังเริ่มรักษาเป็นระยะเพื่อประเมินการตอบสนอง โดยดูจากการ
เปลี่ยนแปลงลักษณะต่างๆได้แก่ ขนาดของก้อน ลักษณะเนือ้ ของมะเร็ง (heterogeneity) ลักษณะขอบของ
ก้อนมะเร็ง (tumor-liver interface) และการติดสารทึบรังสีในก้อนมะเร็ง (peripheral rim of
enhancement) เป็นต้น38, 39
นอกจากเพื่อวินิจฉัยและประเมินผลการรักษา เรายังใช้ภาพถ่ายรังสีเพื่อวัดปริมาตรของตับหลังผ่าตัด
(future liver remnant, FLR) เพื่อประเมินโอกาสเกิดภาวะตับวายหลังผ่าตัดจากการที่ปริมาตรตับไม่เพียงพอ
และพิจารณาเลือกการรักษาให้เหมาะสม หรืออาจทำหัตถการเพื่อเพิ่มปริมาตรของตับ เช่นการอุดหลอดเลือด
ดำพอร์ทลั (portal vein embolization) หรือการผ่าตัดตับพร้อมผูกหลอดเลือดดำพอร์ทลั (association of
liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS) 40 เป็นต้น
การตรวจทางจุลกายวิภาค (histology) – โดยปกติไม่จำเป็นต้องได้ตัวอย่างชิ้นเนื้อเพือ่ ยืนยันการ
วินิจฉัยมะเร็งกระจายมาตับ การใช้ภาพถ่ายรังสีและค่ามะเร็งในเลือด (tumor marker) ก็เพียงพอแล้ว การ
เก็บชิ้นเนือ้ จากเนื้องอกตับอาจทำในกรณีที่ภาพถ่ายรังสีไม่สามารถบอกอวัยวะของมะเร็งปฐมภูมิได้ชัดเจน
หรือมีมะเร็งปฐมภูมิหลายอวัยวะพร้อมกันทีส่ ามารถกระจายมาตับได้ ในบางครั้งลักษณะทางจุลภาค
(histological features) เพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถบอกตำแหน่งปฐมภูมิของมะเร็งได้ อาจต้องอาศัยการ
ย้อมสีพเิ ศษทางอิมมูนวิทยาเพิ่มเติม (organ-specific immunohistochemical markers)41
ค่ามะเร็งในเลือด (tumor markers) – ใช้เพือ่ ประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและการพยากรณ์
โรค แม้ว่าค่ามะเร็งในเลือดจะไม่ได้จำเพาะต่อการกระจายมาตับเพียงอย่างเดียว แต่ก็ค่อนข้างจำเพาะต่อ
มะเร็งปฐมภูมิจากอวัยวะต่างๆ เช่นค่า carcinoembryonic antigen (CEA) ที่จำเพาะต่อมะเร็งลำไส้ใหญ่
หากมีการกระจายมาตับแล้วและค่า CEA สูงกว่า 200 ng/mL บอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและมีโอกาสเป็น
ซ้ำสูง42
แนวทางการรักษา – เนื่องจากปัจจัยทีม่ ีผลในการรักษามีหลายอย่าง ทั้งสภาพร่างกายของผูป้ ่วย
สภาพของตับ และการดำเนินไปของโรค ดังนั้นควรพิจารณาการรักษาโดยทีมสหสาขา (multidisciplinary
team) การผ่าตัดเป็นการรักษาทีส่ ำคัญในมะเร็งกระจายมาตับโดยเฉพาะในมะเร็งลำไส้และมะเร็งเซลล์ต่ อมไร้
ท่อ สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดการกลับเป็นซ้ำของโรคได้เมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัด43, 44 สำหรับ
มะเร็งจากอวัยวะนอกเหนือจากสองอย่างนี้ยังมีข้อมูลการศึกษาที่ไม่มาก โดยทั่วไปผลการรักษาจะขึ้นกับ
ตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิ ระยะเวลาปลอดโรคก่อนมาพบที่ตับ (disease-free interval) การตัดมะเร็งออก
ได้หมด (R0 resection) และลักษณะทางจุลภาคของมะเร็ง มะเร็งปฐมภูมิที่กระจายมาตับทีม่ ีการพยากรณ์
โรคดี ได้แก่ มะเร็งเต้านมและมะเร็งจากระบบสืบพันธุ์และปัสสาวะ (urogenital origin)45 การรักษาอื่นๆ เช่น
การจี้ด้วยไฟฟ้าหรือคลื่นไมโครเวฟ (ablation) การอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมะเร็ง (transarterial
embolization) การให้ยาเคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดแดงโดยตรง (hepatic artery infusion) การให้ยาเคมี
บำบัดหรือยามุง่ เป้า (systemic chemotherapy/targeted therapy) และการใช้รังสีร่วมรักษา เป็นต้น46, 47
เนือ้ งอกทีพ่ บบ่อยของท่อน้ำดี (common biliary tumors)
มะเร็งท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma)

รูปที่ 5 ภาพหลังจากผ่าตัดออกมา ซ้ายคือลักษณะของมะเร็งท่อน้ำดีภายในตับ ขวาคือมะเร็งท่อน้ำดีภายนอก

ตับ(หัวลูกศร) สังเกตว่าท่อน้ำดีมีการขยายตัวมากขึ้น

เกิดจากเซลล์บผุ ิวของท่อน้ำดีเจริญผิดปกติ โดยมะเร็งท่อน้ำดีมากกว่าร้อยละ 90 เป็นชนิด

adenocarcinoma สามารถแบ่งลักษณะทางจุลกายวิภาคตามลักษณะการโตของมะเร็งได้สามแบบได้แก่
mass-forming, periductal infiltrating และ intraductal-growing48 หรืออาจแบ่งตามตำแหน่งทีเ่ กิดได้
เป็นภายในและภายนอกตับ (intrahepatic and extrahepatic) ปัจจุบันพบชนิดภายนอกตับได้บ่อยกว่าแต่
แนวโน้มจะพบอุบัติการณ์ของชนิดภายในตับมากขึ้นอาจเป็นเพราะการตรวจมีการพัฒนาขึ้นทั้งด้านภาพถ่าย
รังสี อณูชีวโมเลกุล และทางพยาธิวิทยา49
มะเร็งท่อน้ำดีภายในตับเกิดภายในเนื้อตับ ส่วนภายนอกตับอาจเกิดที่ใดก็ได้ตั้งแต่จุดเชื่อมระหว่างท่อ
น้ำดีตับฝั่งซ้ายและขวา (เรียกว่ามะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ, hilar cholangiocarcinoma, Klatskin tumor) ลงมา
จนถึงส่วนปลายท่อน้ำดีก่อนถึง ampulla of vater (เรียกว่ามะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลาย, distal
cholangiocarcinoma)
ปัจจุบันยังไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน แม้จะพบภาวะหลายอย่างที่สัมพันธ์กบั การเกิดมะเร็ง ซึง่ ภาวะเหล่านี้
สัมพันธ์กบั การอักเสบเรือ้ รังของท่อน้ำดี เช่น โรค primary sclerosing cholangitis, นิ่วในท่อน้ำดีในตับ
(hepatolithiasis), ซีสต์ของท่อน้ำดี (choledochal cyst) และพยาธิใบไม้ในตับ ภาวะเหล่านี้เป็นที่ทราบกัน
ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งท่อน้ำดี50 ปัจจัยเสี่ยงอืน่ ๆ ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบบีและซี ภาวะตับแข็ง
เบาหวาน ภาวะอ้วน การดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่51, 52
ลักษณะอาการ - ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกมักไม่มีอาการผิดปกติ โดยอาจมีแค่ผลตรวจเลือดการ
ทำงานของตับ (serum liver function tests) ผิดปกติเล็กน้อย ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์เมือ่ โรคเป็นมากแล้ว
ด้วยอาการไม่จำเพาะ เช่น มีไข้ น้ำหนักลดผิดปกติ อาจมีปวดท้อง ถ้ามะเร็งไม่ได้อุดตันท่อน้ำดีหลัก
(common hepatic/bile duct) ก็อาจไม่มลี ักษณะตัวเหลืองตาเหลืองก็ได้ นอกจากนีอ้ าจพบมะเร็งท่อน้ำดีใน
ตับโดยบังเอิญจากการทำภาพถ่ายรังสี53 สำหรับผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีนอกตับมักมาพบแพทย์ด้วยอาการตัวตา
เหลือง ผลตรวจเลือดและภาพถ่ายรังสีจะพบการอุดตันของท่อน้ำดี (obstructive jaundice)
การตรวจพิเศษ
ค่ามะเร็งในเลือด (tumor marker) - ค่า CEA และ CA19-9 ในเลือดที่ขึ้นสูงนั้นไม่จำเพาะต่อมะเร็ง
ท่อน้ำดี อาจขึ้นได้จากมะเร็งชนิดอื่นหรือภาวะอื่นๆ ภาวะท่อน้ำดีอุดตันจากภาวะอื่นก็อาจทำให้ CA19-9 สูง
ได้ อาจเจาะตรวจ AFP เพือ่ ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคกับมะเร็งเซลล์ตับโดยเฉพาะในผูป้ ่วยที่เป็นโรคตับเรื้อรัง
54 อาจพิจารณาเจาะตรวจค่า serum IgG4 เพือ่ ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างมะเร็งท่อน้ำดีและภาวะ
IgG4-related sclerosing cholangitis55
ภายถ่ายรังสี
ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) – มีความไวสูงในการตรวจพบท่อน้ำดีที่ขยายและสามารถ
บอกระดับการอุดตันของท่อน้ำดีได้ ข้อจำกัดคือไม่สามารถเห็นท่อน้ำดีส่วนปลายที่อยู่หลังลำไส้เล็กดูโอดีนัม
เนื่องจากมีอากาศในลำไส้มาบัง นอกจากนี้ทอ่ น้ำดีอาจไม่ขยายให้เห็นชัดในผูป้ ่วยที่มีภาวะตับแข็งหรือ
primary sclerosing cholangitis56
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) –มีประโยชน์ในผูป้ ่วยที่สงสัยมะเร็งท่อน้ำดี สามารถตรวจดู
ตำแหน่งมะเร็งภายในตับ ตำแหน่งท่อน้ำดีที่อุดตัน สามารถตรวจดูส่วนของตับทีฝ่ ่อ (atrophy) และสามารถดู
ต่อมน้ำเหลืองที่อาจโตขึ้น หรือดูการกระจายของโรคที่อวัยวะอื่น
ในผู้ป่วยทีส่ งสัยมะเร็งท่อน้ำดีภายในตับ ในตับที่ไม่ได้มีภาวะตับแข็งอาจต้องวินิจฉัยแยกโรคกับมะเร็ง
ปฐมภูมิของอวัยวะอื่นที่กระจายมาตับ ในภาวะตับแข็งอาจต้องแยกกับมะเร็งเซลล์ตบั มะเร็งบางก้อนอาจเห็น
ลักษณะการติดสารทึบรังสีทผี่ สมกันทัง้ มะเร็งท่อน้ำดีและมะเร็งเซลล์ตบั เรียก mixed hepatocellular-
cholangiocellular carcinoma57
ในผู้ป่วยทีส่ งสัยมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับ จุดที่ท่อน้ำดีเริม่ ขยายตัวขึ้นจะบอกตำแหน่งที่ทอ่ น้ำดีเริ่ม
เกิดอุดตัน เช่นหากท่อน้ำดีภายในตับขยายตัวทั้งสองข้าง โดยที่ถุงน้ำดีไม่ป่องขึ้น หรือสังเกตว่าท่อน้ำดีสองข้าง
ไม่เชื่อมต่อกัน จะสงสัยมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ แต่หากถุงน้ำดีป่องขึ้นและท่อน้ำดีในตับทั้งสองข้างขยายตัวลงมา
จนถึงท่อน้ำดีหลัก จะทำให้สงสัยมะเร็งของท่อน้ำดีส่วนปลาย หรือ ampulla of vater หรือตับอ่อนก็ได้
เอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) –สามารถใช้ประเมินภาพท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน (MRCP) โดยไม่
จำเป็นต้องรุกล้ำเข้าร่างกายผูป้ ่วยเหมือนการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดี (ERCP) สามารถสร้างภาพสามมิติของ
ระบบท่อน้ำดีและหลอดเลือดบริเวณตับและตับอ่อนได้ ข้อเสียคือต้องอาศัยความชำนาญในการแปลผล
การฉีดสารทึบแสงเข้าไปดูภายในท่อน้ำดี (Cholangiography) – อาจทำโดยการส่องกล้องทางปาก
(ERCP) หรือใส่สายเจาะเข้าท่อน้ำดีผ่านทางผิวหนัง (percutaneous transhepatic cholangiography,
PTC) อาจทำในกรณีทผี่ ู้ป่วยต้องได้รับการระบายน้ำดีก่อนผ่าตัด (preoperative biliary drainage)
การส่องกล้องและใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Endoscopic ultrasound) - เหมาะสำหรับตรวจรอยโรค
บริเวณท่อน้ำดีส่วนปลาย และสามารถใช้ประเมินต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น นอกจากนี้ยังสามารถใช้เข็มเจาะ
ดูดตัวอย่างชิ้นเนื้อหรือต่อมน้ำเหลืองเพื่อมาตรวจได้ (EUS-guided fine needle aspiration, FNA)

การรักษา
มะเร็งท่อน้ำดีภายในตับ - การรักษาที่มปี ระสิทธิภาพทีส่ ุดในผู้ป่วยที่โรคยังไม่ได้ลกุ ลาม ได้แก่การ
ผ่าตัดออกให้หมด (R0 resection) โดยหลายการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รบั การผ่าตัดมะเร็งออกหมดมีโอกาส
รอดชีวิตที่ห้าปีสูงกว่าและช่วยลดการเกิดโรคซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ58 ปัจจัยอื่นๆ ทีล่ ดอัตราการอยูร่ อดหลังผ่าตัด
ได้แก่การมีรอยโรคหลายตำแหน่ง การกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และการลุกลามเข้าหลอดเลือด59 การผ่าตัด
เลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั้วตับเพือ่ ส่งตรวจยังไม่มหี ลักฐานว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตแต่พบว่าช่วยในการ
ประเมินระยะของโรค60, 61
มะเร็งท่อน้ำดีภายนอกตับ - เช่นเดียวกับมะเร็งภายในตับ การรักษาทีม่ ีประสิทธิภาพที่สุดได้แก่การ
ผ่าตัดออกให้หมด (R0 resection) ทั้งมะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลายและส่วนขั้วตับ62, 63 โดยปัจจัยสำคัญทีบ่ อก
อัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดได้แก่ระยะห่างของรอยตัดจากมะเร็ง (resection margin) และการกระจายมา
ต่อมน้ำเหลือง64, 65 ตำแหน่งของมะเร็งมีผลต่อการพิจารณาการผ่าตัด มะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับควรรับการผ่าตัดเอา
ท่อน้ำดีออกพร้อมกับเนื้อตับด้านทีม่ ีมะเร็ง มะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลายควรรับการผ่าตัดท่อน้ำดี ตับอ่อน ลำไส้
เล็กส่วนต้นและกระเพาะ (pancreaticoduodenectomy)
การักษาเสริมโดยให้ยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี - มะเร็งท่อน้ำดีมีโอกาสสูงทีจ่ ะเกิดซ้ำภายหลังการ
ผ่าตัดไม่ว่าจะบริเวณเดิมหรือกระจายไปที่อื่น ดังนั้นจึงมีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาเสริมภายหลังการผ่าตัด
แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาทีเ่ ป็นมาตรฐาน การรักษาที่เป็นไปได้ในปัจจุบันได้แก่การให้ยาเคมีบำบัด อาจ
เสริมด้วยการฉายรังสีในกรณีที่ตัดออกได้ไม่หมด เช่น R1 resection
กรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือมีการลุกลามไปมากแล้ว หรือผ่าตัดแล้วยังเหลือมะเร็งอยู่มาก เช่น R2
resection ก็ใช้การรักษาเสริมแบบเดียวกันและอาจให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงเข้าหามะเร็ง
โดยตรง66

เนือ้ งอกทีพ่ บบ่อยของตับอ่อน (common pancreatic tumors)

มะเร็งตับอ่อน (ductal adenocarcinoma)
โดยปกติเมื่อเราพูดถึงมะเร็งตับอ่อน (pancreatic carcinoma) นั้นเราจะหมายถึงมะเร็งเซลล์ท่อของ
ตับอ่อน (ductal adenocarcinoma) ซึง่ พบได้ประมาณร้อยละ 90 ของมะเร็งตับอ่อนทัง้ หมด67 พบได้บ่อยใน
ผู้สงู อายุเช่นอายุมากกว่า 70 ปีขึ้นไป ปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดโรคได้แก่การสูบบุหรี่ ภาวะอ้วน เบาหวาน และ
ภาวะทางพันธุกรรมผิดปกติบางชนิด68
ลักษณะอาการ – อาการเริ่มแรกของผู้ป่วยจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของมะเร็ง โดยมะเร็งทีผ่ ่าตัดได้ส่วน
ใหญ่จะอยู่ที่ตบั อ่อนด้านขวาคือส่วนหัว (head) และส่วน uncinate process โดยอาการที่สำคัญของมะเร็ง
ฝั่งขวาได้แก่ตัวตาเหลืองจากการที่มะเร็งไปกดเบียดท่อน้ำดีและมักมีอาการคันตามตัว ถ้ามะเร็งลุกลามไปยัง
ร่างแหเส้นประสาท celiac plexus จะมีอาการปวดจุกลิ้นปีร่ ้าวไปหลัง อาการที่พบน้อยกว่าคือคลื่นไส้อาเจียน
เนื่องจากมะเร็งไปกดเบียดลำไส้ ผูท้ ี่อายุ 60 ปีขึ้นไปทีม่ ีภาวะตับอ่อนอักเสบเกิดขึ้นโดยไม่มีนิ่วในท่อน้ำดีและ
ไม่มีประวัติดื่มสุรานั้นสาเหตุหนึ่งทีเ่ ป็นไปได้คือมีมะเร็งตับอ่อน สำหรับมะเร็งที่อยู่ ด้านซ้ายของตับอ่อนคือ
ส่วนกลางและส่วนหาง (body/tail) เริ่มต้นมักมีอาการไม่ชดั เจน จนเมื่อเป็นมากขึ้นหรือลุกลามแล้วจึงเริ่มมี
อาการ มักมีอาการปวดท้องหรืออาจถ่ายเป็นมันลอย ไม่ค่อยพบอาการตัวตาเหลือง
ผลตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและผลเลือดมักไม่จำเพาะ มักพบค่า bilirubin ในเลือดสูงรวมไปถึงค่า
ALP และ Ɣ-GT และมักพบค่า AST/ALT ขึ้นเล็กน้อย ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะเบาหวานเมื่อเป็นมะเร็ง
แต่ภาวะเบาหวานไม่มีความไวหรือความจำเพาะเพียงพอในการช่วยวินิจฉัยเนื่องจากพบภาวะเบาหวานในช่วง
อายุนี้ได้มากอยู่แล้ว69, 70
CA19-9 เป็นค่ามะเร็งในเลือด (tumor marker) ที่ใช้เพื่อประเมินผลการรักษาและเพือ่ ติดตามการ
เป็นซ้ำ โดยพบว่ามีความไวขึ้นกับขนาดของมะเร็ง และมีความจำเพาะต่อมะเร็งตับอ่อนต่ำ นอกจากนี้ในผู้ป่วย
ที่มีหมู่เลือด Lewis เป็นลบ นั้นไม่สามารถสร้าง CA19-9 ได้ ดังนั้นจึงไม่สามารถประเมินค่านี้ได้71, 72
การตรวจพิเศษ –
ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) : เป็นการตรวจเบื้องต้นที่ทำได้สะดวกรวดเร็ว อาจเห็นก้อนที่
ตับอ่อนมีลักษณะ hypoechoic, hypovascular, irregular margin และอาจเห็นท่อน้ำดีขยายตัว
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (abdominal CT scan) : จะเห็นก้อนมะเร็งในตับอ่อนลักษณะขอบเขตมักไม่
ชัดเจน ติดสารทึบรังสีจางกว่าเนื้อตับอ่อน (hypoattenuating) แต่หากมะเร็งก้อนเล็กอาจติดสารทึบรังสี
เท่าๆกับเนือ้ ตับอ่อนปกติ (isoattenuating) นอกจากนี้อาจเห็นลักษณะโดยอ้อมอย่างอื่น ได้แก่ เนื้อตับอ่อน
ฝ่อลง มีจุดที่ท่อตับอ่อนตีบเล็กลง ท่อตับอ่อนหรือท่อน้ำดีขยายตัว (ถ้าท่อทั้งสองขยายตัวจะเรียกว่า double-
duct sign ทำให้คิดถึงมะเร็งตับอ่อนมากขึ้น แต่ไม่ใช้ในการวินิจฉัย)73
เอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI and MRCP) : ใช้ตรวจสอบท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนได้ดีกว่าเอกซเรย์
คอมพิวเตอร์โดยมีประสิทธิภาพเทียบเท่าการส่องกล้องฉีดสี (ERCP)74
การตรวจวินจิ ฉัยด้วยการส่องกล้อง (Endoscopic evaluation) : พิจารณาทำในผูป้ ่วยบางรายเช่น
กรณีภาพถ่ายรังสีไม่ชัดเจนอาจส่องกล้องและร่วมกับฉีดสารทึบรังสีเพื่อตรวจสอบท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน
(ERCP) เพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติม หรือการส่องกล้องเพื่อใส่ทอ่ ถ่างขยายลำไส้เล็ก (duodenal stent) หรือใส่ท่อ
ถ่างขยายท่อน้ำดี (bile duct stent) เพือ่ บรรเทาภาวะตัวตาเหลือง เป็นต้น
การส่องกล้องคลื่นเสียงความถี่สงู (endoscopic ultrasound, EUS) : สามารถให้ภาพที่มีความ
ละเอียดสูงกว่าการทำ transabdominal ultrasound ข้อดีคือสามารถตรวจพบมะเร็งที่มีขนาดเล็กได้ดี และ
อาจใช้เข็มเจาะดูดตัวอย่างเนือ้ มาตรวจได้ (EUS-FNA)
การผ่าตัดส่องกล้อง (staging laparoscopy) : ทำเพื่อตรวจดูการกระจายของโรค แนะนำให้ทำใน
ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจว่ามีการกระจายของมะเร็งภายในช่องท้องแล้วหรือไม่ ได้แก่ มะเร็งที่ตำแหน่งกลางหรือหางตับ
อ่อน (body/tail) มะเร็งทีม่ ีขนาดใหญ่เช่นมากกว่าสามเซนติเมตร ภาพถ่ายรังสีสงสัยการกระจายภายในช่อง
ท้อง หรือผูท้ ี่มีค่า CA19-9 สูง เช่นมากกว่า 100 units/mL75
การรักษาโรค
หากมะเร็งไม่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น การรักษาที่หวังให้หายขาดคือการผ่าตัดตับอ่อนและ
ก้อนมะเร็งออก สำหรับการลุกลามจากก้อนมะเร็งเองจนผ่าตัดไม่ได้ (local unresectabilities) มักจะเกิดจาก
มะเร็งทีล่ ุกลามติดหลอดเลือดโดยเฉพาะหลอดเลือดแดง SMA โดยทั่วไปเรามักแบ่งมะเร็งตับอ่อนเป็นสามกลุ่ม
ตามลักษณะการลุกลามหลอดเลือด SMA และ SMV/portal veinได้แก่ มะเร็งที่ยังผ่าตัดได้ (resectable)
มะเร็งทีม่ ีลกั ษณะก้ำกึ่ง (borderline-resectable) และมะเร็งทีล่ ุกลามไปมากแล้ว (locally-advanced)76 ใน
กรณีที่มลี ักษณะก้ำกึง่ อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดเพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาและเพื่อให้
มะเร็งมีขนาดเล็กลง ในกรณีที่ผ่าตัดไม่ได้อาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดเพื่อรักษาแบบประคับประคองให้ผู้ป่วยมี
ชีวิตอยู่ได้นานขึ้น การรักษาเพื่อประคับประคองชนิดอื่นๆ ทีท่ ำได้ ได้แก่ การผ่าตัดบายพาสลำไส้เล็กและ/หรือ
ท่อน้ำดี หรือการใส่สายระบายน้ำดี เพือ่ บรรเทาอาการท่อน้ำดีหรือลำไส้อุดตัน ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
ตารางที่ 1 การแบ่งกลุ่มมะเร็งตับอ่อนตามลักษณะการลุกลามหลอดเลือดตาม NCCN
หลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำ
ผ่าตัดได้ มะเร็งไม่ติดหลอดเลือดแดงใดๆ เช่น มะเร็งไม่ติดหลอดเลือดดำ SMV หรือ portal
celiac axis, SMA หรือ common vein หรือติดน้อยกว่า 180 องศาและไม่ทำ
hepatic artery ให้หลอดเลือดดำผิดรูป
ก้ำกึ่งจะผ่าตัดได้ มะเร็งส่วนหัว/uncinate • ติดหลอดเลือด SMV หรือ portal vein
• ติด common hepatic artery > 180 องศา หรือติด ≤ 180 องศาและ
โดยไม่ลุกลามไป celiac artery ทำให้หลอดเลือดผิดรูป หรือมีลิ่มเลือด
หรือจุดแยกของหลอดเลือด ข้างในหลอดเลือด แต่ยังมีส่วนของ
hepatic artery ทำให้สามารถตัด หลอดเลือดด้านต้นและด้านปลายที่ดีพอ
ต่อหลอดเลือดได้อย่างปลอดภัย ให้สามารถตัดต่อหลอดเลือดได้อย่าง
• ติด SMA ≤ 180 องศา ปลอดภัย
• ติดหลอดเลือดแดงที่เป็น • ติดหลอดเลือด IVC
variation เช่น accessory right
hepatic artery
มะเร็งส่วนกลาง/หาง
• ติด celiac axis ≤ 180 องศา
• ติด celiac axis > 180 องศา โดย
ไม่ติด aorta และไม่ลุกลามโดน
gastroduodenal artery ทำให้
สามารถพิจารณาผ่าตัด modified
Appleby ได้
ลุกลามมากแล้ว มะเร็งส่วนหัว/uncinate มะเร็งลุกลามหลอดเลือดดำ SMV หรือ
• ติด SMA > 180 องศา portal vein จนไม่สามารถตัดต่อหลอดเลือด
• ติด celiac axis > 180 องศา ได้
มะเร็งส่วนกลาง/หาง
• ติด SMA หรือ celiac axis > 180
องศา
• ติด celiac axis และลุกลามไป
aorta

เนื้องอกต่อมไร้ท่อของตับอ่อน(Pancreatic neuroendocrine tumor)

สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุม่ ใหญ่ ได้แก่ เนื้องอกที่หลั่งฮอร์โมน (functioning) จนเกิดกลุม่ อาการ
ตามชนิดของฮอร์โมนทีห่ ลัง่ เช่น insulin, glucagon หรือ gastrin เป็นต้น โดยจะเรียกชื่อเนื้องอกตาม
ฮอร์โมนที่หลั่ง เช่น insulinoma, glucagonoma หรือ gastrinoma เป็นต้น อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 50
ถึง 75 ของเนื้องอกต่อมไร้ท่อตับอ่อนนั้น เป็นอีกกลุ่มคือ nonfunctioning คือถึงแม้จะมีหลั่งสารต่างๆ บ้าง
เช่น chromogranin หรือ ghrelin เป็นต้น แต่ไม่ทำให้เกิดกลุ่มอาการเหมือนเช่น functioning tumor
 องค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ได้จัดกลุ่มและแบ่งระดับขั้นของเนื้องอก
ต่อมไร้ท่อ โดยหากเนื้องอกมีการพัฒนาแย่มากจะจัดว่าเป็นมะเร็ง (carcinoma) ดังตารางข้างล่าง77

ตารางที่2 การแบ่งระดับขั้นของเนื้องอกต่อมไร้ท่อตาม WHO

คำนิยาม การเจริญ ระดับ (grade) อัตราการแบ่งตัว ระดับ Ki-67 (ร้อย
(differentiation) (mitoses/2 ละ)
mm2)
เนื้องอกต่อมไร้ท่อ เจริญดี (well- ต่ำ (low) น้อยกว่า 2 น้อยกว่า 3
ชนิด G1 differentiated)
เนื้องอกต่อมไร้ท่อ เจริญดี (well- ปานกลาง 2 ถึง 20 3 ถึง 20
ชนิด G2 differentiated) (intermediate)
เนื้องอกต่อมไร้ท่อ เจริญดี (well- สูง (high) มากกว่า 20 มากกว่า 20
ชนิด G3 differentiated)
มะเร็งเนือ้ งอกต่อมไร้ เจริญไม่ดี สูง (high) มากกว่า 20 มากกว่า 20
ท่อ (small cell (poorly-
type) differentiated)
มะเร็งเนือ้ งอกต่อมไร้ เจริญไม่ดี สูง (high) มากกว่า 20 มากกว่า 20
ท่อ (large cell (poorly-
type) differentiated)
Mixed ดีหรือไม่ดกี ็ได้ ไม่แน่นอน ไม่แน่นอน ไม่แน่นอน
neuroendocrine-
non-
neuroendocrine
neoplasm

เนื้องอกชนิดนี้สามารถพบได้ในทุกช่วงอายุ แต่มักพบในช่วง 40 ถึง 60 ปี ส่วนใหญ่เนื้องอกจะเกิดขึ้น

เอง (sporadic) ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 5 จะมีโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดเนื้องอก เช่น multiple
endocrine neoplasia type1 (MEN1), von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatosis type I (NF1)
เป็นต้น โดยผูป้ ่วยกลุม่ นี้มักได้รบั การวินิจฉัยตั้งแต่อายุน้อย78
ลักษณะทางคลินิก
เนื้องอกชนิด functioning มักมีอาการตามฮอร์โมนทีเ่ นื้องอกผลิต เช่น insulinoma มักมาด้วย
อาการน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นประจำ (episodic hypoglycemia), gastrinoma มักมาด้วยโรคแผลในกระเพาะ
อาหารและลำไส้หรือกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison syndrome เป็นต้น สำหรับเนื้องอกชนิด
nonfunctioning มักมีอาการเมื่อเป็นเยอะแล้วคืออาจมีการไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียง หรือเป็นมะเร็ง
กระจายไปยังอวัยวะอื่น และอาจมีการหลัง่ ฮอร์โมนมากขึ้นได้ในภายหลัง อย่างไรก็ตามปัจจุบันเราตรวจพบ
เนื้องอกชนิด nonfunctioning ได้เร็วขึ้นจากการใช้ภาพถ่ายรังสีที่แพร่หลายมากขึ้น79, 80
 การตรวจพิเศษ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ –เนื้องอกต่อมไร้ท่อทีพ่ ัฒนาดี (well-differentiated) ทั้งชนิด
functioning และ nonfunctioning สามารถผลิตสารที่ไม่ใช่ฮอร์โมนบางชนิด เช่น chromogranin A (CgA),
pancreastatin และ pancreatic polypeptide (PP)81 เราอาจใช้การตรวจระดับสารเหล่านี้ในเลือดเพื่อวัด
ระดับค่ามะเร็ง (tumor marker) โดยเฉพาะที่นิยมได้แก่ serum chromogranin A ข้อควรระวังคือค่าความ
ไวและความจำเพาะของการใช้ค่านี้ในหลายการศึกษายังแตกต่างกันมาก เป็นได้ตั้งแต่ร้อยละ 10 ถึง 9082 และ
อาจมีหลายปัจจัยทีร่ บกวนการแปลผล เช่นยายับยั้งการหลัง่ โปรตอน (proton pump inhibitors, PPI) ที่อาจ
เพิ่มระดับสารนี้ในเลือดได้83 นอกจากนี้ ในเนื้องอกชนิด functioning เราสามารถเปรียบเทียบระดับฮอร์โมนที่
เนื้องอกสร้างในเลือดกับอาการทีผ่ ู้ป่วยเป็น หรือดูความสัมพันธ์ระหว่างระดับฮอร์โมนกับปริมาณเนื้องอกใน
ร่างกาย
ภาพถ่ายรังสี - เนือ้ งอกต่อมไร้ท่อของตับอ่อนส่วนใหญ่จะมีเลือดมาเลี้ยงมาก ดังนั้นในการทำภาพถ่าย
รังสีไม่ว่าจะเป็นเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือแม่เหล็กไฟฟ้า จะมีลักษณะโดยทั่วไปคือติดสารทึบรังสีตั้งแต่ระยะ
เริ่มต้น และสารทึบรังสีจางไปในระยะหลัง (enhance during the early arterial phase and washout
during the portal venous phase)84
การส่องกล้องตรวจคลื่นเสียงความถี่สงู (endoscopic ultrasonography) – สามารถให้ภาพที่มี
ความละเอียดสูงและสามารถตรวจพบเนื้องอกทีม่ ีขนาดเล็ก 2 ถึง 3 มิลลิเมตรได้ นอกจากนี้ยงั สามารถใช้เข็ม
เจาะดูดตัวอย่างชิ้นเนือ้ มาตรวจ85
ภาพถ่ายรังสีฮอร์โมน somatostatin (somatostatin-receptor-based imaging) – เนื้องอกที่
พัฒนาดี (well-differentiated) จะมีตัวรับฮอร์โมน somatostatin อยูม่ าก จึงสามารถใช้ถ่ายภาพรังสีเพื่อ
ตรวจสอบการกระจายของเนื้องอกได้
การกระตุ้นเนื้องอกผ่านทางหลอดเลือดแดงและเก็บตัวอย่างเลือดดำมาตรวจ (Arterial stimulation
with venous sampling) – ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจสอบหาตำแหน่งของเนื้องอกด้วยภาพถ่ายรังสีที่ใช้
ทั่วไป โดยเฉพาะเนื้องอกชนิด insulinoma เราอาจใช้วิธีการฉีดแคลเซียมเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับอ่อน
บริเวณที่คาดว่าจะมีเนื้องอก แล้ววัดปริมาณฮอร์โมนในเลือดดำพอร์ทลั หากมีฮอร์โมนสูงขึ้นบ่งบอกว่าตับอ่อน
บริเวณนั้นน่าจะมีเนือ้ งอกอยู่ ในปัจจุบันวิธีการนีล้ ดความนิยมไปมากแล้วจากการที่ภาพถ่ายรังสีชนิดอื่นๆ
พัฒนาขึ้น86
การรักษา
ในขณะนี้การผ่าตัดเป็นการรักษาเพียงอย่างเดียวทีห่ วังให้หายขาดได้ทั้งเนื้องอกชนิด functioning
หรือ nonfunctioning นอกจากนี้ยงั ช่วยลดอาการที่เกิดจากการสร้างฮอร์โมนและอาการจากการกดเบียด
เนื้องอกที่เป็นมะเร็งที่มกี ารกระจายไปยังอวัยวะอื่นแล้ว เช่นตับ หากสามารถผ่าตัดมะเร็งที่กระจายออกไปได้
มากกว่าร้อยละ 90 หลายการศึกษาแนะนำให้ผ่าตัดเพื่อเพิ่มระยะเวลารอดชีวิตและเพื่อบรรเทาอาการจาก
ฮอร์โมน87
Nonfunctioning tumor : หากพบเนื้องอกมีขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร เป็น low-grade และพบ
โดยบังเอิญ พบว่าโอกาสเป็นมะเร็งจะยังน้อย อาจตรวจติดตามเนื้องอกต่อไปก่อนได้88 เนื้องอกที่มีขนาด 1 ถึง
2 เซนติเมตร พบว่าโอกาสเป็นมะเร็งมากขึ้น ยังไม่มีข้อสรุปเรื่องแนวทางการรักษาที่ชัดเจน แต่มีแนวโน้ม
แนะนำให้ผ่าตัดมากขึ้น สำหรับเนือ้ งอกที่ขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือมีหลักฐานว่าเป็นมะเร็ง เช่นมีต่อม
น้ำเหลืองโต แต่ยังไม่มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น แนะนำให้ผ่าตัดตับอ่อนแบบมะเร็ง เช่น
pancreaticoduodenectomy หรือ distal pancreatectomy77
 Functioning tumor : สำหรับ insulinoma มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อย การผ่าตัดส่วนใหญ่มีเป้าหมาย
เพื่อรักษาอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ ดังนั้นอาจผ่าตัดโดยการแคะเนื้องอกออกมา (tumor enucleation)
ยกเว้นกรณีสงสัยมะเร็ง หรือก้อนใหญ่ หรืออยู่ชิดท่อตับอ่อนหลักซึ่งมีโอกาสทำให้น้ำย่อยตับอ่อนรั่วได้ ทั้งหมด
นี้อาจพิจารณาผ่าตัดแบบมะเร็ง แต่อาจพยายามเก็บรักษาม้ามเอาไว้ (spleen preserving) สำหรับ
functioning tumor ชนิดอื่นๆนั้นมีโอกาสเป็นมะเร็งอยูม่ าก แนะนำให้ผ่าตัดแบบมะเร็งไปเลย89
ในกรณีที่โรคมีการแพร่กระจายแล้ว นอกจากการผ่าตัดอาจพิจารณาให้การรักษาแบบอื่นๆ เช่น การ
ให้ยากลุม่ mTOR inhibitor (เช่น everolimus) หรือยากลุม่ tyrosine-kinase inhibitor (เช่น sunitinib)
หรือการใช้ Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT คือการติดสารกัมมันตรังสี เช่น Lutetium
177Lu-dotatate ไว้กับสารประกอบชนิด peptide เช่น somatostatin analogue เช่น octreotide หรือ
lanreotide เพื่อให้ไปจับโดยเฉพาะกับตัวรับ somatostatin ของเนือ้ งอก) หรือพิจารณาให้กลุ่มยาเคมีบำบัด
สำหรับการแพร่กระจายไปที่ตบั อาจพิจารณาผ่าตัดดังทีก่ ล่าวข้างต้น หรือการอุดหลอดเลือดแดงที่ไป
เลี้ยงเนื้องอก (hepatic arterial embolization) หรือการใช้การจี้ไฟฟ้าเผาเนื้องอกผ่านผิวหนัง (ablative
therapy)77

เนื้องอกถุงน้ำของตับอ่อน (pancreatic cystic neoplasms)

ปัจจุบันเราตรวจเจอเนือ้ งอกถุงน้ำของตับอ่อนมากขึ้นจากการตรวจภาพถ่ายรังสี องค์การอนามัยโลก
ได้จำแนกเนื้องอกถุงน้ำของตับอ่อนเป็นสี่ชนิด ได้แก่ serous cystic tumors, mucinous cystic
neoplasms, intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) และ solid pseudopapillary
neoplasms90
โอกาสเป็นมะเร็งจะมากขึ้นถ้าถุงน้ำมีขนาดใหญ่กว่าสามเซนติเมตร หรือมีส่วนทีเ่ ป็นติ่งเนื้อภายในถุง
น้ำ ถ้าท่อตับอ่อนขยายตัวขึ้นอาจมีแนวโน้มเป็นมะเร็งเพิ่มขึน้ 91 นอกจากนี้ยงั ขึ้นกับชนิดของเนื้องอกถุงน้ำที่
พบ ถ้าเป็น serous cystic tumor จะมีโอกาสน้อย ถ้าเป็น mucinous cystic neoplasm, solid
pseudopapillary tumor และ IPMN บางรายจะมีโอกาสมากขึ้น

รูปที่ 9 ลักษณะเนื้องอกถุงน้ำตับอ่อนชนิด MCN

 ลักษณะทางคลินิก : ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มักเจอจากภาพถ่ายรังสีโดยบังเอิญ ถ้ามีอาการมักเป็น
อาการที่ไม่จำเพาะ ถ้าถุงน้ำมีขนาดใหญ่จะมีอาการของการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง หรือคลำได้ก้อนในท้อง
หรือปวดท้องมากเนือ่ งจากถุงน้ำแตก อาจมีภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันซ้ำๆ หรือภาวะตับอ่อนอักเสบ
เรื้อรัง ซึง่ พบได้บอ่ ยในเนื้องอกชนิด IPMN ถ้ามีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด หรือปวดหลัง หรือตัวเหลืองตา
เหลืองจากท่อน้ำดีอุดตัน จะสงสัยมากขึ้นว่าเป็นมะเร็ง
การตรวจพิเศษ : เป้าหมายหลักของการส่งตรวจเพิ่มเติมคือการตรวจสอบว่าเนื้องอกถุงน้ำทีพ่ บนี้มี
ลักษณะหรือโอกาสที่เป็นมะเร็งหรือไม่ อาจเริ่มโดยการตรวจภาพถ่ายรังสี ภาพถ่ายรังสีที่ให้รายละเอียดที่ดีคือ
การทำเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI and MRCP) สามารถดูว่าถุงน้ำมีท่อเชื่อมต่อกับท่อตับอ่อนหลักหรือไม่
สามารถดูลักษณะในท่อตับอ่อน และแยกความแตกต่างระหว่างติ่งเนื้อกับ mucus ในท่อตับอ่อนได้92, 93
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้าได้อาจทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แทน ลักษณะทั่วไปที่เพิม่
โอกาสเป็นมะเร็งได้แก่ถุงน้ำที่ขนาดใหญ่กว่าสามเซนติเมตร มีส่วนของติ่งเนื้อภายในถุงน้ำ และการมีทอ่ ตับ
อ่อนหลักขยายตัว ลักษณะจำเพาะของเนื้องอกถุงน้ำแต่ละชนิดจากภาพถ่ายรังสีมีดังนี้
Serous cystic tumor: ปกติจะเป็นถุงน้ำเล็กๆอยู่รวมกัน พังผืดตรงกลางถุงน้ำ (central scar) หรือ
sunburst calcification เป็นลักษณะจำเพาะของเนื้องอกถุงน้ำชนิดนี้
Mucinous cystic neoplasms: มักเป็นถุงน้ำมีเยื่อผนังกั้นภายในถุง ลักษณะที่ทำให้สงสัยมะเร็ง
ได้แก่ ขนาดใหญ่เช่นมากกว่าห้าเซนติเมตร มีผนังถุงน้ำที่หนาหรือขรุขระ มีติ่งเนื้อหรือก้อนภายในถุงน้ำ และ
การมีหินปูนเกาะผนัง94
IPMN: มีอยูส่ ามแบบ ได้แก่ ชนิดที่อยู่ภายในท่อตับอ่อนหลัก (main duct type), ชนิดทีอ่ ยู่ภายใน
ท่อตับอ่อนย่อย (branch duct type) หรือชนิดทีป่ นกัน (mixed type) ถ้าโรคอยู่ภายในท่อตับอ่อนหลักจะ
เห็นท่อตับอ่อนหลักขยายตัว อาจขยายตัวทั่ว ๆหรือแค่บางส่วนก็ได้ ถ้าอยู่ในท่อตับอ่อนย่อยจะมีลักษณะเป็น
ถุงน้ำ การใช้เอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้าจะช่วยดูว่าถุงน้ำนั้นๆเชือ่ มต่อกับท่อตับอ่อนหลักหรือไม่95
Solid pseudopapillary neoplasms: มักพบในหญิงอายุน้อยเช่นน้อยกว่า 35 ปี มีลกั ษณะเป็นถุง
น้ำที่มีส่วนของเนื้ออยู่ด้วยกันอาจมีหินปูนเกาะอยู่ด้วย มักพบที่บริเวณส่วนกลางหรือส่วนหางตับอ่อน96
การส่องกล้องตรวจคลื่นเสียงความถี่สงู (EUS) ช่วยให้เห็นภาพของถุงน้ำได้ชัดเจนและสามารถเจาะ
ดูดตัวอย่างชิ้นเนื้อและตัวอย่างของเหลวภายในถุงน้ำไปตรวจ (fine needle aspiration, FNA)97 การเจาะถุง
น้ำไปตรวจหาเซลล์ที่ผิดปกติ (cytology) ส่งตรวจสารต่างๆ เช่น amylase และค่าบ่งบอกมะเร็ง (tumor
marker) เช่น CEA มาช่วยในการวินิจฉัย ข้อควรระวังคืออาจทำให้มะเร็งที่มีกระจายไปยังอวัยวะข้างเคียงได้
การตรวจอื่นๆทีอ่ าจพิจารณาทำได้แก่ การส่องกล้องฉีดสารทึบรังสี (endoscopic retrograde
cholangiopancreatography, ERCP), การส่องกล้องภายในท่อตับอ่อน (pancreatoscopy), การใช้ภาพ
คลื่นเสียงความถี่สูงภายในท่อตับอ่อน (intraductal ultrasound) และการส่องกล้องภาพจุลทรรศน์
(confocal laser endomicroscopy) เป็นต้น94, 98
การรักษา
การพิจารณาแนวทางการรักษาหรือวางแผนผ่าตัด ขึ้นอยู่กับปัจจัยคือ โอกาสของเนื้องอกถุงน้ำนั้นว่า
โอกาสเป็นมะเร็งมากน้อยเพียงใด สภาพร่างกายของผู้ป่วยว่าสามารถรับการผ่าตัดได้หรือไม่ และตำแหน่งที่
เนื้องอกอยู่ว่าต้องผ่าตัดซับซ้อนเพียงใด
Serous cystic tumors: โอกาสเป็นมะเร็งน้อย พิจารณาผ่าตัดถ้ามีขนาดใหญ่ หรือมีอาการ99
 Solid pseudopapillary neoplasms: มีโอกาสทีเ่ นื้อบางส่วนจะกลายเป็นมะเร็ง ดังนั้นหากวินจิ ฉัย
ได้ หรือในผูป้ ่วยหญิงอายุน้อยที่ตรวจภาพถ่ายรังสีแล้วพบถุงน้ำโดยบังเอิญที่มสี ่วนเนื้อปนอยู่แนะนำให้ผ่าตัด
100

MCN มีโอกาสเป็นมะเร็ง การพิจารณาผ่าตัดขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของถุงน้ำและสภาพร่างกาย

ของผู้ป่วย101
IPMN: สำหรับ IPMN ชนิด main-duct นั้นมีโอกาสสูงทีจ่ ะเป็นมะเร็ง ดังนั้นถ้าตรวจพบแนะนำให้
ผ่าตัด สำหรับชนิด branch-duct อาจพิจารณาผ่าตัดหรือตรวจติดตาม ขึ้นอยู่กับว่ามีลักษณะทีส่ งสัยมะเร็ง
หรือไม่
International association of pancreatology ได้จัดทำแนวทางปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วย
IPMN และ MCN ในปี ค.ศ. 2012 และปรับปรุงใหม่ ปี ค.ศ. 2017 โดยถุงน้ำทีม่ ี high-risk stigmata แนะนำ
ให้พิจารณาผ่าตัดได้เลย หากมี worrisome features แนะนำให้ส่องกล้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สงู เพือ่ ดู
ว่ามีลักษณะทีส่ งสัยมะเร็งหรือไม่ ถ้าไม่มีลกั ษณะต่างๆ ข้างต้นให้พิจารณาตรวจติดตามด้วยภาพถ่ายรังสี ใน
ผู้ป่วยอายุน้อยหากถุงน้ำมีขนาดใหญ่ให้พจิ ารณาผ่าตัดเลย102

ตารางที่3 ลักษณะที่ควรผ่าตัดหรือตรวจเพิ่มเติมในถุงน้ำชนิด IPMN และ MCN ตาม international

association of pancreatology
High-risk stigmata: แนะนำให้ผ่าตัดเลยหากพบลักษณะดังนี้
• มีภาวะเหลืองทีเ่ กิดจากท่อน้ำดีอุดตันในผู้ป่วยทีม่ ีถุงน้ำบริเวณหัวตับอ่อน
• มีติ่งเนื้อขนาดใหญ่ตั้งแต่ 5 มิลลิเมตรขึ้นไปที่ติดสารทึบรังสี
• ท่อตับอ่อนหลักมีขนาดตั้งแต่ 10 มิลลิเมตรขึ้นไป
Worrisome features: แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สงู
• อาการทางคลินิก : มีภาวะตับอ่อนอักเสบ
• ภาพถ่ายรังสี :
- ถุงน้ำขนาดตั้งแต่ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
- ติ่งเนื้อขนาดเล็กกว่า 5 มิลลิเมตรที่ติดสารทึบรังสี
- ผนังของถุงน้ำหนาตัวขึ้นหรือติดสารทึบรังสี
- ท่อตับอ่อนหลักมีขนาด 5 ถึง 9 มิลลิเมตร
- ท่อตับอ่อนมีการตีบลงอย่างฉับพลันร่วมกับเนือ้ ตับอ่อนส่วนปลายฝ่อ
- ต่อมน้ำเหลืองโต
- ระดับสาร CA19-9 ในเลือดสูง
- ถุงน้ำโตเร็วกว่า 5 มิลลิเมตรในระยะเวลา 2 ปี
ลักษณะที่แนะนำให้ผ่าตัดถ้าพบจากการส่องกล้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
• ติ่งเนื้อขนาดตั้งแต่ 5 มิลลิเมตรขึ้นไป
• สงสัยการลุกลามเข้าท่อตับอ่อนหลัก
• การตรวจทางเซลล์วิทยาสงสัยมะเร็ง
สรุป
เนื้องอกในกลุม่ อวัยวะตับ ตับอ่อน ทางเดินน้ำดีมหี ลายชนิดทั้งเนื้องอกดีและมะเร็ง ศัลยแพทย์ควร
เข้าใจลักษณะการทำงานของอวัยวะกลุ่มนี้ การดำเนินโรคของเนื้องอก การใช้เครื่องมือในการตรวจวินจิ ฉัย
อย่างเหมาะสม และการรักษาวิธีต่างๆโดยเฉพาะการผ่าตัด เพื่อให้สามารถเลือกการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วย
แต่ละรายให้ผปู้ ่วยสามารถหายจากโรคหรืออาการดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง
1. Gandolfi L, Leo P, Solmi L, Vitelli E, Verros G, Colecchia A. Natural history of hepatic
haemangiomas: clinical and ultrasound study. Gut. 1991;32(6):677-80.
2. Glinkova V, Shevah O, Boaz M, Levine A, Shirin H. Hepatic haemangiomas: possible
association with female sex hormones. Gut. 2004;53(9):1352-5.
3. Lehmann FS, Beglinger C, Schnabel K, Terracciano L. Progressive development of
diffuse liver hemangiomatosis. J Hepatol. 1999;30(5):951-4.
4. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J
Hepatol. 2016;65(2):386-98.
5. Tait N, Richardson AJ, Muguti G, Little JM. Hepatic cavernous haemangioma: a 10 year
review. Aust N Z J Surg. 1992;62(7):521-4.
6. Kuo PC, Lewis WD, Jenkins RL. Treatment of giant hemangiomas of the liver by
enucleation. J Am Coll Surg. 1994;178(1):49-53.
7. Pateron D, Babany G, Belghiti J, Hadengue A, Menu Y, Flejou JF, et al. Giant
hemangioma of the liver with pain, fever, and abnormal liver tests. Report of two cases. Dig
Dis Sci. 1991;36(4):524-7.
8. Perkins AB, Imam K, Smith WJ, Cronan JJ. Color and power Doppler sonography of
liver hemangiomas: a dream unfulfilled? J Clin Ultrasound. 2000;28(4):159-65.
9. Blonski W, Reddy KR. Evaluation of nonmalignant liver masses. Curr Gastroenterol
Rep. 2006;8(1):38-45.
10. McFarland EG, Mayo-Smith WW, Saini S, Hahn PF, Goldberg MA, Lee MJ. Hepatic
hemangiomas and malignant tumors: improved differentiation with heavily T2-weighted
conventional spin-echo MR imaging. Radiology. 1994;193(1):43-7.
11. Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Giordano M, Ranucci G, Piccoli M, et al. Reappraisal
of surgical indications and approach for liver hemangioma: single-center experience on 74
patients. Am J Surg. 2011;201(6):741-8.
12. Zhou JX, Huang JW, Wu H, Zeng Y. Successful liver resection in a giant hemangioma
with intestinal obstruction after embolization. World J Gastroenterol. 2013;19(19):2974-8.
13. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K. ACG clinical guideline: the diagnosis and
management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1328-47; quiz 48.
14. Kondo F, Nagao T, Sato T, Tomizawa M, Kondo Y, Matsuzaki O, et al. Etiological
analysis of focal nodular hyperplasia of the liver, with emphasis on similar abnormal
vasculatures to nodular regenerative hyperplasia and idiopathic portal hypertension. Pathol
Res Pract. 1998;194(7):487-95.
15. Fukukura Y, Nakashima O, Kusaba A, Kage M, Kojiro M. Angioarchitecture and blood
circulation in focal nodular hyperplasia of the liver. J Hepatol. 1998;29(3):470-5.
16. Nguyen BN, Fléjou JF, Terris B, Belghiti J, Degott C. Focal nodular hyperplasia of the
liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic
forms. Am J Surg Pathol. 1999;23(12):1441-54.
17. Charny CK, Jarnagin WR, Schwartz LH, Frommeyer HS, DeMatteo RP, Fong Y, et al.
Management of 155 patients with benign liver tumours. Br J Surg. 2001;88(6):808-13.
18. Amesur N, Hammond JS, Zajko AB, Geller DA, Gamblin TC. Management of
unresectable symptomatic focal nodular hyperplasia with arterial embolization. J Vasc Interv
Radiol. 2009;20(4):543-7.
19. Rooks JB, Ory HW, Ishak KG, Strauss LT, Greenspan JR, Hill AP, et al. Epidemiology of
hepatocellular adenoma. The role of oral contraceptive use. Jama. 1979;242(7):644-8.
20. Edmondson HA, Reynolds TB, Henderson B, Benton B. Regression of liver cell
adenomas associated with oral contraceptives. Ann Intern Med. 1977;86(2):180-2.
21. Aseni P, Sansalone CV, Sammartino C, Benedetto FD, Carrafiello G, Giacomoni A, et
al. Rapid disappearance of hepatic adenoma after contraceptive withdrawal. J Clin
Gastroenterol. 2001;33(3):234-6.
22. Nault J-C, Paradis V, Cherqui D, Vilgrain V, Zucman-Rossi J. Molecular classification of
hepatocellular adenoma in clinical practice. Journal of Hepatology. 2017;67(5):1074-83.
23. Maillette de Buy Wenniger L, Terpstra V, Beuers U. Focal nodular hyperplasia and
hepatic adenoma: epidemiology and pathology. Dig Surg. 2010;27(1):24-31.
24. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global
Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36
Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209-49.
25. Herbst DA, Reddy KR. Risk factors for hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis
(Hoboken). 2012;1(6):180-2.
26. Janevska D, Chaloska-Ivanova V, Janevski V. Hepatocellular Carcinoma: Risk Factors,
Diagnosis and Treatment. Open Access Maced J Med Sci. 2015;3(4):732-6.
27. Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver. Am J Pathol.
1954;30(5):969-77.
28. Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, Kielar AZ, Elsayes KM, Bashir MR, et al. Liver
Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular
Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289(3):816-30.
29. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Diagnosis,
Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-50.
30. Farinati F, Marino D, De Giorgio M, Baldan A, Cantarini M, Cursaro C, et al. Diagnostic
and prognostic role of alpha-fetoprotein in hepatocellular carcinoma: both or neither? Am J
Gastroenterol. 2006;101(3):524-32.
31. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. The Lancet.
2018;391(10127):1301-14.
32. Volk ML, Marrero JA. Early detection of liver cancer: diagnosis and management. Curr
Gastroenterol Rep. 2008;10(1):60-6.
33. Truty MJ, Vauthey JN. Surgical resection of high-risk hepatocellular carcinoma: patient
selection, preoperative considerations, and operative technique. Ann Surg Oncol.
2010;17(5):1219-25.
34. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver
transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with
cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334(11):693-9.
35. Hess KR, Varadhachary GR, Taylor SH, Wei W, Raber MN, Lenzi R, et al. Metastatic
patterns in adenocarcinoma. Cancer. 2006;106(7):1624-33.
36. Horn SR, Stoltzfus KC, Lehrer EJ, Dawson LA, Tchelebi L, Gusani NJ, et al.
Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 2020;67:101760.
37. Sahani DV, Bajwa MA, Andrabi Y, Bajpai S, Cusack JC. Current status of imaging and
emerging techniques to evaluate liver metastases from colorectal carcinoma. Ann Surg.
2014;259(5):861-72.
38. Heinemann V, Stintzing S, Modest DP, Giessen-Jung C, Michl M, Mansmann UR. Early
tumour shrinkage (ETS) and depth of response (DpR) in the treatment of patients with
metastatic colorectal cancer (mCRC). Eur J Cancer. 2015;51(14):1927-36.
39. Chun YS, Vauthey JN, Boonsirikamchai P, Maru DM, Kopetz S, Palavecino M, et al.
Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and
survival in patients treated with bevacizumab for colorectal liver metastases. Jama.
2009;302(21):2338-44.
40. Frankel TL, Gian RK, Jarnagin WR. Preoperative imaging for hepatic resection of
colorectal cancer metastasis. J Gastrointest Oncol. 2012;3(1):11-8.
41. Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from
metastatic adenocarcinoma. Eur J Cancer. 2002;38(6):758-63.
42. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting
recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001
consecutive cases. Ann Surg. 1999;230(3):309-18; discussion 18-21.
43. Pawlik TM, Choti MA. Surgical therapy for colorectal metastases to the liver. J
Gastrointest Surg. 2007;11(8):1057-77.
44. Cloyd JM, Wiseman JT, Pawlik TM. Surgical management of pancreatic
neuroendocrine liver metastases. J Gastrointest Oncol. 2020;11(3):590-600.
45. Adam R, Chiche L, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, et al. Hepatic resection for
noncolorectal nonendocrine liver metastases: analysis of 1,452 patients and development of
a prognostic model. Ann Surg. 2006;244(4):524-35.
46. Dueland S, Syversveen T, Solheim JM, Solberg S, Grut H, Bjørnbeth BA, et al. Survival
Following Liver Transplantation for Patients With Nonresectable Liver-only Colorectal
Metastases. Ann Surg. 2020;271(2):212-8.
47. Spolverato G, Bagante F, Tsilimigras DI, Pawlik TM. Liver transplantation in patients
with liver metastases from neuroendocrine tumors. Minerva Chir. 2019;74(5):399-406.
48. Lim JH. Cholangiocarcinoma: morphologic classification according to growth pattern
and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(3):819-27.
49. Saha SK, Zhu AX, Fuchs CS, Brooks GA. Forty-Year Trends in Cholangiocarcinoma
Incidence in the U.S.: Intrahepatic Disease on the Rise. Oncologist. 2016;21(5):594-9.
50. Tyson GL, El-Serag HB. Risk factors for cholangiocarcinoma. Hepatology.
2011;54(1):173-84.
51. Welzel TM, Graubard BI, El-Serag HB, Shaib YH, Hsing AW, Davila JA, et al. Risk factors
for intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a population-
based case-control study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(10):1221-8.
52. Clements O, Eliahoo J, Kim JU, Taylor-Robinson SD, Khan SA. Risk factors for
intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. J
Hepatol. 2020;72(1):95-103.
53. Miller G, Schwartz LH, D'Angelica M. The use of imaging in the diagnosis and staging
of hepatobiliary malignancies. Surg Oncol Clin N Am. 2007;16(2):343-68.
54. Fowler KJ, Potretzke TA, Hope TA, Costa EA, Wilson SR. LI-RADS M (LR-M): definite or
probable malignancy, not specific for hepatocellular carcinoma. Abdom Radiol (NY).
2018;43(1):149-57.
55. Oseini AM, Chaiteerakij R, Shire AM, Ghazale A, Kaiya J, Moser CD, et al. Utility of
serum immunoglobulin G4 in distinguishing immunoglobulin G4-associated cholangitis from
cholangiocarcinoma. Hepatology. 2011;54(3):940-8.
56. Razumilava N, Gores GJ, Lindor KD. Cancer surveillance in patients with primary
sclerosing cholangitis. Hepatology. 2011;54(5):1842-52.
57. Fowler KJ, Sheybani A, Parker RA, 3rd, Doherty S, E MB, Chapman WC, et al.
Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (biphenotypic) tumors: imaging features
and diagnostic accuracy of contrast-enhanced CT and MRI. AJR Am J Roentgenol.
2013;201(2):332-9.
58. Ribero D, Pinna AD, Guglielmi A, Ponti A, Nuzzo G, Giulini SM, et al. Surgical Approach
for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional
Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 2012;147(12):1107-13.
59. Spolverato G, Kim Y, Ejaz A, Alexandrescu S, Marques H, Aldrighetti L, et al.
Conditional Probability of Long-term Survival After Liver Resection for Intrahepatic
Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 535 Patients. JAMA Surg.
2015;150(6):538-45.
60. Weber SM, Ribero D, O'Reilly EM, Kokudo N, Miyazaki M, Pawlik TM. Intrahepatic
cholangiocarcinoma: expert consensus statement. HPB (Oxford). 2015;17(8):669-80.
61. Clark CJ, Wood-Wentz CM, Reid-Lombardo KM, Kendrick ML, Huebner M, Que FG.
Lymphadenectomy in the staging and treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: a
population-based study using the National Cancer Institute SEER database. HPB (Oxford).
2011;13(9):612-20.
62. Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Surgical strategy for bile duct cancer:
Advances and current limitations. World J Clin Oncol. 2011;2(2):94-107.
63. Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Takahashi Y, et al. Evolution of
surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574
consecutive resections. Ann Surg. 2013;258(1):129-40.
64. Groot Koerkamp B, Wiggers JK, Gonen M, Doussot A, Allen PJ, Besselink MGH, et al.
Survival after resection of perihilar cholangiocarcinoma-development and external validation
of a prognostic nomogram. Ann Oncol. 2015;26(9):1930-5.
65. Qiao QL, Zhang TP, Guo JC, Zhan HX, Zhao JX, Liu YC, et al. Prognostic factors after
pancreatoduodenectomy for distal bile duct cancer. Am Surg. 2011;77(11):1445-8.
66. Benson AB, D'Angelica MI, Abbott DE, Anaya DA, Anders R, Are C, et al. Hepatobiliary
Cancers, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc
Netw. 2021;19(5):541-65.
67. Pishvaian MJ, Brody JR. Therapeutic Implications of Molecular Subtyping for
Pancreatic Cancer. Oncology (Williston Park). 2017;31(3):159-66, 68.
68. Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic adenocarcinoma. N Engl J Med.
2014;371(11):1039-49.
69. Porta M, Fabregat X, Malats N, Guarner L, Carrato A, de Miguel A, et al. Exocrine
pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage.
Clin Transl Oncol. 2005;7(5):189-97.
70. Holly EA, Chaliha I, Bracci PM, Gautam M. Signs and symptoms of pancreatic cancer: a
population-based case-control study in the San Francisco Bay area. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2004;2(6):510-7.
71. Goggins M. Molecular markers of early pancreatic cancer. J Clin Oncol.
2005;23(20):4524-31.
72. Tempero MA, Uchida E, Takasaki H, Burnett DA, Steplewski Z, Pour PM. Relationship
of carbohydrate antigen 19-9 and Lewis antigens in pancreatic cancer. Cancer Res.
1987;47(20):5501-3.
73. Nino-Murcia M, Jeffrey RB, Jr., Beaulieu CF, Li KC, Rubin GD. Multidetector CT of the
pancreas and bile duct system: value of curved planar reformations. AJR Am J Roentgenol.
2001;176(3):689-93.
74. Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer
detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet. 2000;356(9225):190-3.
75. Maithel SK, Maloney S, Winston C, Gönen M, D'Angelica MI, Dematteo RP, et al.
Preoperative CA 19-9 and the yield of staging laparoscopy in patients with radiographically
resectable pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2008;15(12):3512-20.
76. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in oncology. [cited 2022 February 16].
Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls.
77. National Comprehensive Cancer Network. Neuroendocrine and Adrenal Tumors
(Version 4.2021) [
78. Metz DC, Jensen RT. Gastrointestinal neuroendocrine tumors: pancreatic endocrine
tumors. Gastroenterology. 2008;135(5):1469-92.
79. de Mestier L, Hentic O, Cros J, Walter T, Roquin G, Brixi H, et al. Metachronous
hormonal syndromes in patients with pancreatic neuroendocrine tumors: a case-series study.
Ann Intern Med. 2015;162(10):682-9.
80. Vagefi PA, Razo O, Deshpande V, McGrath DJ, Lauwers GY, Thayer SP, et al. Evolving
patterns in the detection and outcomes of pancreatic neuroendocrine neoplasms: the
Massachusetts General Hospital experience from 1977 to 2005. Arch Surg. 2007;142(4):347-
54.
81. Gorelik M, Ahmad M, Grossman D, Grossman M, Cooperman AM. Nonfunctioning
Incidental Pancreatic Neuroendocrine Tumors: Who, When, and How to Treat? Surg Clin
North Am. 2018;98(1):157-67.
82. Yang X, Yang Y, Li Z, Cheng C, Yang T, Wang C, et al. Diagnostic value of circulating
chromogranin a for neuroendocrine tumors: a systematic review and meta-analysis. PLoS
One. 2015;10(4):e0124884.
83. Mosli HH, Dennis A, Kocha W, Asher LJ, Van Uum SH. Effect of short-term proton
pump inhibitor treatment and its discontinuation on chromogranin A in healthy subjects. J
Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):E1731-5.
84. Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT, DeLong DM, Frederick MG, Nelson RC.
Carcinoid metastases to the liver: role of triple-phase helical CT. Radiology. 1998;206(1):143-
50.
85. Chatzipantelis P, Salla C, Konstantinou P, Karoumpalis I, Sakellariou S, Doumani I.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology of pancreatic neuroendocrine
tumors: a study of 48 cases. Cancer. 2008;114(4):255-62.
86. Vinik AI, Delbridge L, Moattari R, Cho K, Thompson N. Transhepatic portal vein
catheterization for localization of insulinomas: a ten-year experience. Surgery. 1991;109(1):1-
11; discussion 111.
87. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, Ilstrup DM, Nagorney DM, Que FG. Surgical
treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase
survival. J Am Coll Surg. 2003;197(1):29-37.
88. Sadot E, Reidy-Lagunes DL, Tang LH, Do RK, Gonen M, D'Angelica MI, et al.
Observation versus Resection for Small Asymptomatic Pancreatic Neuroendocrine Tumors: A
Matched Case-Control Study. Ann Surg Oncol. 2016;23(4):1361-70.
89. Mehrabi A, Fischer L, Hafezi M, Dirlewanger A, Grenacher L, Diener MK, et al. A
systematic review of localization, surgical treatment options, and outcome of insulinoma.
Pancreas. 2014;43(5):675-86.
90. Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, Paradis V, Rugge M, Schirmacher P, et al. The 2019
WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2020;76(2):182-8.
91. Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American gastroenterological association
technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic
cysts. Gastroenterology. 2015;148(4):824-48.e22.
92. Irie H, Honda H, Aibe H, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Shinozaki K, et al. MR
cholangiopancreatographic differentiation of benign and malignant intraductal mucin-
producing tumors of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(5):1403-8.
93. Waters JA, Schmidt CM, Pinchot JW, White PB, Cummings OW, Pitt HA, et al. CT vs
MRCP: optimal classification of IPMN type and extent. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):101-9.
94. Gress F, Gottlieb K, Cummings O, Sherman S, Lehman G. Endoscopic ultrasound
characteristics of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Gastroenterol.
2000;95(4):961-5.
95. Machado NO, Al Qadhi H, Al Wahibi K. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of
Pancreas. N Am J Med Sci. 2015;7(5):160-75.
96. Master SS, Savides TJ. Diagnosis of solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas
by EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc. 2003;57(7):965-8.
97. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et
al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst
study. Gastroenterology. 2004;126(5):1330-6.
98. Krishna SG, Hart PA, Malli A, Kruger AJ, McCarthy ST, El-Dika S, et al. Endoscopic
Ultrasound-Guided Confocal Laser Endomicroscopy Increases Accuracy of Differentiation of
Pancreatic Cystic Lesions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(2):432-40.e6.
99. Jais B, Rebours V, Malleo G, Salvia R, Fontana M, Maggino L, et al. Serous cystic
neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the
International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study
Group on Cystic Tumors of the Pancreas). Gut. 2016;65(2):305-12.
100. Law JK, Ahmed A, Singh VK, Akshintala VS, Olson MT, Raman SP, et al. A systematic
review of solid-pseudopapillary neoplasms: are these rare lesions? Pancreas. 2014;43(3):331-
7.
101. Reddy RP, Smyrk TC, Zapiach M, Levy MJ, Pearson RK, Clain JE, et al. Pancreatic
mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and
prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(11):1026-31.
102. Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P, Ohtsuka T, et al.
Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the
pancreas. Pancreatology. 2017;17(5):738-53.