See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/351376233

Epilepsja u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym – leczenie i terapia

Article · May 2017

CITATIONS READS

0 193

4 authors, including:

Agata Skorupińska Karolina Kostorz

12 PUBLICATIONS 6 CITATIONS
Akademia Wychowania Fizycznego im. Jergo Kukuczki w Katowicach
24 PUBLICATIONS 20 CITATIONS
SEE PROFILE
SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Internalizacja zasad i filozofii sztuk i sportów walki View project

11. Martial arts, combat sports, and self-determined motivation as predictors of aggressive tendencies View project

All content following this page was uploaded by Karolina Kostorz on 07 May 2021.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

// 4 / 2 0 1 7
AGATA SKORUPIŃSKA1, 2, 3, SYLWIA BOJARSKA-HURNIK4, KAROLINA KOSTORZ1, TOMASZ SADZA3
1
Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki, Katowice
2
Śląska Wyższa Szkoła Medyczna, Katowice
3
NZOZ Centrum Medyczne Graniczna, Katowice
4
PZN Centrum Edukacyjno-Leczniczo-Rehabilitacyjne dla Dzieci i Młodzieży, Rudołtowice
Epilepsja u dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym
– leczenie i terapia
Praca recenzowana
M
ózgowe porażenie dziecięce
(MPD, łac. paralysis cerebralis
infantium, ang. cerebral palsy)
stanowi grupę objawów klinicznych
związanych z zaburzeniami narządu
ruchu oraz postawy, które są nierozłącz-
nym następstwem trwałego uszkodzenia
rozwijającego się mózgu oraz ośrod-
kowego układu nerwowego w bardzo
wczesnym stadium wzrostu płodu (5-7).
Z uwagi na częste występowanie pato-
logii (1-2/1000 porodów) jest istotnym
problemem zarówno diagnostycznym,
terapeutycznym, jak i ekonomiczno-spo-
łecznym. Epilepsja (łac. epilepsia, ang. epi-
lepsy) natomiast należy do przewlekłego
zespołu chorobowego, którego efektem
są nawrotowe napady padaczkowe, będą-
ce wynikiem nieprawidłowej, nadmiernej
bądź synchronicznej czynności bioelek-
trycznej mózgu (5, 8). Raporty naukowe
informują, że epilepsja dotyczy aż 15-
60% dzieci cierpiących na mózgowe
porażenie dziecięce (6, 9, 10).
Badania przeprowadzone w klinice
neurorozwojowej w Tuen Mun Hospi-
Title: Epilepsy in children with cerebral palsy –
treatment and rehabilitation
Streszczenie: Mózgowe porażenie dziecięce
jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełno-
sprawności dzieci w krajach wysoko rozwi-
niętych. Dzieci dotknięte chorobą wymagają
zarówno opieki, jak i pomocy przez całe
swoje życie. Doniesienia epidemiologiczne
raportują, że w krajach uprzemysłowionych
częstość urodzeń dzieci z MPD waha się
od 1,5 do 2,5 na 1000 żywych urodzeń (1-3).
Dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym
wykazują się jednak prawie normalną długością
R E H A B I L I TA C J A
tal w Hongkongu objęły szczególną
obserwacją 32 dzieci z mózgowym
porażeniem dziecięcym, u których
również zdiagnozowano padaczkę.
Grupę kontrolną stanowiło 59 dzieci
z padaczką bez dodatkowych zaburzeń
ze strony układu nerwowego. Ekspery-
ment wykazał, że epilepsja najczęściej
dotyczyła pacjentów z tetraplegią, czyli
porażeniem czterokończynowym, oraz
niepełnosprawnością intelektualną.
W porównaniu z grupą kontrolną dzie-
ci z mózgowym porażeniem dziecię-
cym miały wyższy wskaźnik napadów
padaczki – zwłaszcza w pierwszym
roku życia (47% vs. 10%). Ponadto ba-
dania wykazały, że drgawki wśród no-
worodków z MPD występowały u 19%
vs. do 3% u dzieci z samą padaczką,
a stany epileptyczne zdiagnozowano
u 16% vs. do 1,7% w grupie kontrol-
nej (9).
Inne prace skupiające się na bada-
niu częstości występowania epilepsji
u dzieci z MPD zostały przeprowa-
dzone przez naukowców w Indiach.
życia, a śmiertelność jest stosunkowo niska.
Pomimo niskiego wskaźnika śmiertelności
od 5% do 10% umiera w okresie wczesnego
dzieciństwa, zwłaszcza gdy ciężka niepełno-
sprawność jest połączona z chorobami współ-
istniejącymi, takimi jak epilepsja oraz niepełno-
sprawność intelektualna (4).
Słowa kluczowe: dieta ketogenna, epilepsja,
mózgowe porażenie dziecięce, NDT Bobath, SI
Summary: Cerebral palsy is one of the most
common causes of disability among children
in the developed countries. The affected
children require care and support throughout
W P E D I AT R I I
Eksperyment objął 452 dzieci ze zdia-
gnozowanym mózgowym porażeniem
dziecięcym. W grupie 452 dzieci aż 160
z nich (35,4%) miało padaczkę. Epilep-
sja w tych badaniach najczęściej wystę-
powała u dzieci z porażeniem spastycz-
nym (66%) oraz w przypadku porażenia
czterokończynowego (42,6%). Badania
wykazały, że padaczka w mózgowym
porażeniu dziecięcym jest postrzegana
u ok. 1/3 przypadków u dzieci z MPD
i jest niezwykle trudna w kontrolowa-
niu, zwłaszcza u dzieci z niepełno-
sprawnością intelektualną (11).
Eksperyment Wallace’a wykazał,
że epilepsja w tetraplegii występuje
w 50-94%, a w hemiplegii – w 33-50%.
Stosunkowo rzadko padaczka pojawia
się w diplegii spastycznej, ponieważ do-
tyczy 16-27% badanych pacjentów (12).
Polskie badania przeprowadzone
w Klinice Neurologii i Rehabilita-
cji Dziecięcej Akademii Medycznej
w Białymstoku, mające na celu ocenę
czynnika ryzyka wystąpienia padacz-
ki, przeprowadzono z zaangażowaniem
their whole lives. Recent epidemiological
reports show that in industrialized countries
the incidence of births of children with cerebral
palsy varies from 1.5 to 2.5 per 1000 live births
(1-3). Children with cerebral palsy however
have a near-normal life expectancy and their
mortality rate is relatively low. Despite this
low mortality rate, 5-10% of them die in early
childhood, especially when severe disability
is coexists with intercurrent diseases such
as epilepsy and intellectual disability (4).
Keywords: ketogenic diet, epilepsy, cerebral
palsy, NDT Bobath, SI
53
 R E H A B I L I TA C J A W P E D I AT R I I r e h a b i l i t a c j a //

204 dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym w wieku od 1. roku życia
do lat 18. Częstość występowania epi-
lepsji w analizowanej grupie oszacowa-
no na 41,1% przypadków. Najczęściej
dotyczyła osób z tetraplegią – 65,6%,
a najrzadziej pacjentów z diplegią
– 20,3%. Podczas analizy badań wy-
kazano, że wiek pierwszego napadu
epilepsji był najniższy wśród tetraple-
gików, ponieważ wyniósł średnio 1,2 ±
2,17 roku, natomiast najpóźniej pierw-
sze drgawki wystąpiły w grupie hemi-
plegicznej (4,19 ± 3,23 roku). Aż w 50%
przypadków stwierdzono padaczkę
oporną na leczenie, zwłaszcza w gru-
pie tetraplegicznej (68%), w mniejszym
stopniu w grupie diplegików (27,2%),
a najrzadziej w grupie hemiplegicznej
(16,6%). Stan padaczkowy stwierdzo-
no u 14,6% pacjentów z MPD, głównie
w postaci tetraplegicznej. Wg Kułaka
epilepsja u dzieci z mózgowym poraże-
niem dziecięcym występuje w ok. 40%
przypadków i jest przyczyną znacznych
trudności terapeutycznych, dających
gorsze rokowania w porównaniu z pa-
cjentami bez napadów padaczkowych
w przebiegu choroby (13).
Leczenie padaczki
Terapia chorych na padaczkę w pierw-
szej kolejności powinna brać pod uwa-
gę rodzaj napadu choroby – czy jest
to napad uogólniony drgawkowy, czy
niedrgawkowy. Ponadto należy określić,
czy napad epilepsji ma charakter ogni-
skowy, ogniskowy wtórny uogólniony,
czy uogólniony bez ogniskowego po-
czątku. Niezwykle ważne są również
etiologia oraz okres życia, w którym
występuje (noworodkowy, niemowlę-
cy, dziecięcy, wiek dorosły) (14). W le-
czeniu epilepsji u dzieci z mózgowym
porażeniem dziecięcym w pierwszym
rzędzie należy rozpatrzyć leki przeciw-
padaczkowe (LPP), interwencję neu-
rochirurgiczną, a także zastosowanie
odpowiedniej diety żywieniowej (10).
Międzynarodowa Legia Przeciwpa-
daczkowa (ILAE Treatment Guideli-
nes) na podstawie przeprowadzonych
badań rekomenduje następujące leki
(w zależności od typu napadu padacz-
kowego): okskarbazepina, karbamaze-
pina, fenobarbital, fenytoina, topiramat,
kwas walproinowy, etosuksymid, lamo-
trygina. Natomiast Amerykańska Aka-
demia Neurologii wydała własną reko-
mendację leczenia farmakologicznego,
którego autorami są neurolodzy, neuro-
lodzy dziecięcy, epileptolodzy oraz far-
makolodzy. W napadach częściowych
występujących u dzieci rekomendację
uzyskały: gabapentyna, lamotrygina, to-
piramat oraz okskarbazepina (10, 15).
Do najczęściej występujących objawów
niepożądanych stosowania leków zali-
cza się: znaczny spadek koncentracji,
zaburzenia pamięci, nadpobudliwość,
bóle głowy, senność, przyrost masy
oraz silne bóle mięśni (16). 25% dzie-
ci choroby nie udaje się opanować
jednym lekiem. Nierzadko również
dochodzi do powstania tzw. padaczki
lekoopornej (15, 17).
Wśród metod zabiegowych leczenia
padaczki wyróżnia się 3 główne rodzaje
postępowania chirurgicznego: opera-
cje resekcyjne, operacje rozłączeniowe,
a także neurostymulacje. Przy ogólnym
założeniu, że do leczenia operacyjnego
kierowani są pacjenci z padaczką leko-
oporną i o bardzo ciężkim przebiegu
wyniki, które są osiągane w placów-
kach neurochirurgicznych zalicza się
do zadowalających oraz bardzo zado-
walających (18).
Dieta ketogenna, która opracowana
została w 1921 roku, również zalazła
swoje miejsce w leczeniu lekoopornej
epilepsji u dzieci, jako metoda pozafar-
makologicza, a w chwili obecnej prze-
żywa prawdziwe odrodzenie (19, 20).
Dieta ketogenna zaliczana jest do diet
wysokotłuszczowych, ubogowęglowo-
danowych, z odpowiednia ilością zbi-
lansowanego białka, i najczęściej stoso-
wana jest u dzieci w wieku 1. roku życia

Śniadanie Tłuszcz (g) Białka (g) Węglowodany (g)

Bekon klasyczny (6 g) 0,43 1,12 0,01
Jajko kurze (40 g) 3,88 5,00 0,24
Masło (18 g) 13,23 0,20 0,20
Śmietana 36% tłuszczu (40 g) 14,40 0,68 1,64
Suma wartości odżywczych 31,94 7,00 2,09

Obiad Tłuszcz (g) Białka (g) Węglowodany (g)

Indyk, samo mięso (15 g) 0,24 3,30 0,00
Masło (30 g) 22,05 0,33 0,33
Pomidor (70 g) 0,14 0,63 2,52
Śmietana 36% tłuszczu (35g) 12,60 0,59 1,43
Suma wartości odżywczych 35,03 4,85 4,28

Kolacja Tłuszcz (g) Białka (g) Węglowodany (g)

Masło (25 g) 18,38 0,28 0,28
Śmietana 36% tłuszczu (40 g) 14,40 0,68 1,64
Ogórek (50 g) 0,05 0,35 1,45
Szynka, z piersi kurczaka (10 g) 0,12 2,12 0,02
Sałata liść (5 g) 0,01 0,07 0,14
Suma wartości odżywczych 32,96 3,50 3,53

Energia (kcal) Tłuszcz (g) Białka (g) Węglowodany (g)

993 99,93 15,36 9,92
Tab. 1. Przykładowy dzienny jadłospis klasycznej diety ketogennej (1000 kcal)

54
// 4 / 2 0 1 7
do 10 lat przez czas ok. 36 miesięcy (21,
22). Jadłospis za każdym razem układa-
ny jest indywidualnie do potrzeb pa-
cjenta i składa się z 3 lub 4 posiłków
dziennie. Dokładny mechanizm dzia-
łania diety nie został jeszcze poznany.
Wielu naukowców uważa, że działanie
przeciwdrgawkowe jest wynikiem sta-
nu ketozy wywołanego obecnością ciał
ketonowych, jednak inni badacze uwa-
żają, że to działanie kwasicy towarzy-
szącej ketozie daje efekt zmniejszenia
ilości napadów padaczki. Istnieje rów-
nież teoria, która dotyczy równowagi
wodno-elektrolitowej oraz taka, która
skupia się na zmianach koncentracji
lipidów w mózgu (22). W podstawowej
diecie ketogenicznej ilość energii w po-
staci tłuszczu wynosi 75-90%, białek
ok. 6%, a węglowodanów – 4% (23, 24).
Proporcje zawartości tłuszczów do bia-
łek i węglowodanów wynoszą 4:1 lub
3:1 (22, 23, 25). W diecie należy wy-
kluczyć węglowodany, do których zali-
cza się: produkty zbożowe, pieczywo,
kasze, makarony, ziemniaki, słodycze
i cukier, dżemy, miody, słodkie napo-
je. Podstawowym źródłem węglowoda-
nów w diecie ketogennej są warzywa
i owoce, tj.: brokuły, kalafior, ogórek,
pomidory, papryka, rzodkiewka, szczy-
piorek, sałata zielona, szpinak, kapusta
pekińska, grejpfruty, pomarańcze, tru-
skawki, mandarynki i jabłka. Ważnym
składnikiem diety jest także awokado,
ze względu na zawartość tłuszczu
w owocu. Źródłem białka jest chude
mięso drobiowe oraz ryby. Tłuszcze
w diecie ketogennej to głównie oleje,
oliwa z oliwek i masło (24).
Badania przeprowadzone w 2013
roku przez koreańskich naukowców,
które objęły 199 dzieci z padaczką le-
kooporną, potwierdziły, że po 12 mie-
siącach stosowania diety ketogennej
u około 41% dzieci liczba napadów
zmniejszyła się o co najmniej 50%,
a u 25% pacjentów nie odnotowano
nawrotu napadów epilepsji (23).
Zubel natomiast przebadał 20 dzieci,
u których została włączona dieta keto-
genna. Z grupy badanych aż u 16 osób
odnotowano redukcję liczby napadów
epilepsji o ponad 50%, a u 3 nie wystą-
pił ponowny atak choroby. U wszyst-
R E H A B I L I TA C J A
kich 16 dzieci proporcje leków zostały
znacznie zmniejszone lub całkowicie
zrezygnowano z leczenia farmakolo-
gicznego. Według autora pozytywne
rezultaty w leczeniu napadów epilep-
sji oraz dobra tolerancja kuracji stano-
wią wystarczający argument, aby dieta
przedstawiana była jako jedna z metod
leczenia epilepsji w Polsce (21).
Wybrane metody rehabilitacji
dzieci z epilepsją i mózgowym
porażeniem dziecięcym
Metoda NDT-Bobath
Koncepcja NDT-Bobath jest jedną
z najczęściej stosowanych metod
usprawniania ruchowego u dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym
oraz ze współistniejącą epilepsją (5, 26-
28). Główne założenia usprawniania
według koncepcji NDT-Bobath to: nor-
malizacja napięcia mięśniowego, hamo-
wanie nieprawidłowej aktywności odru-
chowej, torowanie prawidłowych reakcji
nastawczych i równoważnych, torowa-
nie prawidłowych wyrównań postural-
nych, dostarczanie prawidłowych do-
świadczeń sensomotorycznych, a także
wykorzystanie zdobytych już umie-
jętności ruchowych w codziennych
czynnościach (27-29). W usprawnianiu
NDT bardzo ważna jest dogłębna ana-
liza problemu ruchowego, który daje
funkcjonalne ograniczenia, gdyż nad-
rzędnym celem terapii jest funkcja. Pod-
kreślane jest także olbrzymie znaczenie
wczesnego, ciągłego i kompleksowego
usprawniania, gdyż tylko w ten sposób
można ograniczyć wpływ nieprawidło-
wych doświadczeń sensomotorycznych
(26, 27). Koncepcja NDT uwzględnia
zjawisko plastyczności w układzie ner-
wowym, które występuje na przestrzeni
całego życia i daje możliwość poprawy
stanu zdrowia, co jest ważne u dzieci
z uszkodzeniami ośrodkowego układu
nerwowego (5, 28, 30). Założenia kon-
cepcji NDT-Bobath nie ulegają zmianie
podczas terapii dziecka z epilepsją (5).
Bardzo ważne jest natomiast racjonal-
ne podejście do małego pacjenta, jak
również dostosowanie czasu trwania
i częstotliwości terapii do indywidual-
nych potrzeb. Terapeuta przede wszyst-
kim, zanim zacznie terapię, jest zobligo-
W P E D I AT R I I
wany do rzetelnego przeprowadzenia
wywiadu z rodzicem. Należy wziąć pod
uwagę reakcję dziecka na zastosowa-
ne leczenie farmakologiczne. Istnieje
znacząca ilość doniesień naukowych
potwierdzających wysoką skuteczność
terapii NDT-Bobath u dzieci z epilepsją
i mózgowym porażeniem dziecięcym.
Labaf i wsp. przebadali grupę 28 dzie-
ci podzielonych na dwie grupy. Dzieci
poddawane były terapii w sesjach go-
dzinnych trzy razy w tygodniu przez
okres 3 miesięcy. Zauważono, że za-
stosowanie terapii NDT-Bobath popra-
wia jakość wzorców postawy i ruchu,
przede wszystkim pozycji leżącej, po-
zycji siedzącej, jak również obracania
i czworakowania (31). Podobne wyniki
przeprowadzonych badań uzyskali Ke-
telaar i wsp. (32) oraz Fetters i Kluzik
(33). W Centrum Edukacji i Rehabilita-
cji w Zabrzu zespół terapeutyczny pro-
wadził również tego typu badania. Oce-
niano proces usprawniania ruchowego
na przestrzeni roku. Dzieci poddawane
były rehabilitacji ruchowej w oparciu
o terapię neurorozwojową NDT dwa
razy w tygodniu, terapię SI raz w ty-
godniu, dodatkowo przez 6 miesięcy
zastosowana była hipoterapia oraz ko-
lejne 6 miesięcy terapia wg Halliwick.
Wyniki pokazały wysoką skuteczność
zastosowanej terapii. Zaobserwowa-
no zdecydowaną poprawę ogólnego
rozwoju psychoruchowego dzieci. Na-
stąpiła poprawa reakcji nastawczych,
reakcji równoważnych, zakresu ruchu
w stawach, koordynacji, a tym samym
poprawa sprawności motoryki małej,
jak również wzorca postawy i ruchu
(34). Tsorlakis i wsp. porównywali sku-
teczność zastosowanej terapii rozwo-
jowej w stosunku do częstotliwości jej
zastosowania. Grupa A poddawana
była terapii ruchowej NDT dwa razy
w tygodniu, podczas gdy dzieci z grupy
B poddawane były terapii 5 razy w ty-
godniu przez 16 tygodni. Wyniki tego
badania potwierdzają wysoką skutecz-
ność terapii NDT-Bobath, jak również
podkreślają potrzebę intensywnej reha-
bilitacji ruchowej (35).
Przydatnym uzupełnieniem koncep-
cji NDT-Bobath, szczególnie u pacjen-
tów z mózgowym porażeniem dziecię-
55
 R E H A B I L I TA C J A W P E D I AT R I I r e h a b i l i t a c j a //

1 2

Fot. 1. Stymulacja układu dotykowego (SI) Fot. 2. Stymulacja deep-touch (SI)

3 4

Fot. 3. Próba ułatwienia prawidłowego wyrównania posturalnego w płaszczyź- Fot. 4. Próba ułatwienia prawidłowego wyrównania posturalnego w płaszczyź-
nie poprzecznej (Bobath) nie strzałkowej – aktywny podpór (Bobath)

cym oraz epilepsją, jest pielęgnacja
ruchowa (handling) według N.R. Finnie.
Fizjoterapia ruchowa u dziecka z mó-
zgowym porażeniem dziecięcym nie
może opierać się wyłącznie na sesjach
terapeutycznych, dlatego tak ważne jest,
aby czynności pielęgnacyjne wykony-
wane w ciągu dnia również oparte były
na głównych założeniach koncepcji
neurorozwojowej. Pozycje, jak również
techniki pielęgnacji ruchowej mają
za zadanie dostarczyć dziecku jak naj-
większą ilość prawidłowych doświad-
czeń sensomotorycznych, a przy tym
hamować reakcje nieprawidłowe. Naj-
ważniejsze jest zatem prawidłowe pod-
noszenie i noszenie dziecka, karmienie
dziecka w odpowiednich pozycjach,
prawidłowe ubieranie i rozbieranie, jak
również zapewnienie dziecku prawidło-
wej pozycji podczas spoczynku, zabawy
i nauki, tak aby terapia neurorozwojowa
mogła być „całodobowa” (26, 27).
Terapia wg Ayres
Metoda integracji sensorycznej, okre-
ślana mianem „naukowej zabawy”,
u dzieci z mózgowym porażeniem dzie-
cięcym i występującą epilepsją nie jest
traktowana jako samodzielna metoda
usprawniania ruchowego, ale jako cen-
ne uzupełnienie w fizjoterapii pedia-
trycznej (26-28). Dysfunkcje integracji
sensorycznej związane są z nieprawi-
dłowym odbiorem, przetwarzaniem
i interpretacją bodźców sensorycz-
nych, które docierają do człowieka
z zewnątrz. Ayres zaznaczała w pro-
cesie prawidłowego rozwoju dziecka,
że najważniejsze jest prawidłowe funk-
cjonowanie trzech bazowych systemów
zmysłów, tj. systemu dotykowego, syste-

56
// 4 / 2 0 1 7 R E H A B I L I TA C J A W P E D I AT R I I

mu czucia głębokiego – propriocepcji – 5

oraz układu przedsionkowego. Te trzy

układy zmysłów są ze sobą ściśle po-
wiązane. Rozwój „wyższych” procesów,
tj.: koordynacji, percepcji wzrokowej,
percepcji słuchowej czy mowy, zale-
ży od prawidłowego funkcjonowania
bazowych systemów (36-38). U dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym
można wyróżnić dwa typy zaburzeń SI:
pierwotne oraz wtórne. Pierwotne poja-
wiają się w wyniku uszkodzenia układu
nerwowego, natomiast wtórne powstają
na skutek zaburzeń ruchowych takich
jak: nieprawidłowa jakość oraz rozkład
napięcia mięśniowego, nieprawidłowa
kontrola antygrawitacyjna, jak rów-
nież nieprawidłowy wzorzec postawy Fot. 5. Stymulacja układu westybularnego (SI)
i ruchu. Stosując u dziecka z epilepsją 6
wszystkie z powyższych stymulacji,
należy zachować szczególną czujność
i ostrożność. Wywiad jest bardzo waż-
nym elementem diagnozy, jak również
terapii, szczególnie u dzieci z dużym
obciążeniem neurologicznym. Terapia
powinna być dostosowana do indywi-
dualnych potrzeb dziecka, a terapeuta
powinien być w stałym kontakcie z ro-
dzicem. Głównym celem stymulacji do-
tykowej jest dostarczenie dziecku bodź-
ców sensorycznych, w tym wypadku
dotykowych na określone części ciała
(37). W terapii integracji sensorycznej
u dzieci z mózgowym porażeniem dzie-
cięcym z współistniejącą epilepsją sto-
suje się do tego celu materiały o różnej
Fot. 6. Próba ułatwienia prawidłowego wyrównania posturalnego w pozycji probacyjnej (Bobath)
fakturze, ciastoliny, pianki do golenia,
kremy bądź pojemniki wypełnione: np. 7

kaszą, grochem czy ryżem. Stymulacja

czucia głębokiego – propriocepcji – po-
lega natomiast na podawaniu kontrolo-
wanego docisku (pressure) na mięśnie
i stawy dziecka, ponieważ to właśnie
w mięśniach, ścięgnach i stawach roz-
mieszczone są receptory czucia głębo-
kiego (37, 38). Głęboki docisk powo-
duje wzrost poziomu serotoniny, która
wpływa wyciszająco na układ nerwowy,
stymulację tę można stosować u dzieci
z epilepsją. W terapii dociskiem stosu-
je się zawijanie w matę (głowa na ze-
wnątrz) i dodatkowo dociskanie ciała
dziecka czy „wałkowanie” piłką dziecka
leżącego na materacu (38). W terapii
SI stosuje się również pledy obciążenio- Fot. 7. Normalizacja napięcia mięśniowego – kompresja w kierunku stawu (Bobath)

57
 R E H A B I L I TA C J A
we oraz kamizelki obciążeniowe (37).
Należy stosować je wyłącznie pod kon-
trolą wykwalifikowanego terapeuty SI,
a u dzieci z epilepsją – z zachowaniem
dużej ostrożności. U dzieci z padaczką
nie należy natomiast stosować masa-
żu wibracyjnego, co jest szczególnie
niebezpieczne w przypadku epilepsji
lekoopornej. Stymulacja układu przed-
sionkowego jest niezwykle ważna w te-
rapii integracji sensorycznej i stanowi
fundament do stymulacji pozostałych
zmysłów (39, 40). Stymulacja westybu-
larna, jako że układ przedsionkowy
ma połączenie z wieloma strukturami
anatomicznymi, wpływa pozytywnie
na jakość i rozkład napięcia mięśnio-
wego, jak również na utrzymanie
równowagi, świadomość ciała w prze-
strzeni, koordynację i płynność ru-
chu (36, 38-40). U dzieci z padaczką
i nieprawidłowym zapisie EEG warto
ograniczyć terapie do aktywności linio-
wych, szczególnie na początku terapii,
a stymulację przedsionkową w ruchu
obrotowym należy wprowadzać stop-
niowo, z bardzo dużą ostrożnością.
Istnieją badania naukowe potwierdzają-
ce pozytywny wpływ stymulacji przed-
sionkowej na rozwój motoryki dużej.
Tramontano i wsp. oceniali wpływ sty-
mulacji westybularnej na funkcje mo-
toryczne u dzieci z mózgowym pora-
żeniem dziecięcym. W badaniu udział
wzięło 14 dzieci ze zdiagnozowanym
porażeniem mózgowym, które podzie-
lono na dwie grupy. Badania trwały
10 tygodni, a każda z grup poddawa-
na była 10 sesjom obejmującym 50-mi-
nutową terapię neurorozwojową NDT
oraz stymulację westybularną. Wyniki
mierzono za pomocą skali GMFM-88.
Zanotowano w nich znaczną poprawę
funkcji motorycznych u dzieci podda-
wanych komplementarnej terapii NDT
połączonej z stymulacją przedsionko-
wą (41). Sun-Joung Leigh An w swo-
im doniesieniu również przedstawia
pozytywny wpływ stymulacji przed-
sionkowej na jakość i rozkład napięcia
mięśniowego, a co za tym idzie – jakość
wzorców postawy i ruchu. Terapii pod-
dawany był 19-miesięczny chłopczyk
z hipotoniczną postacią mózgowego
porażenia dziecięcego oraz oczoplą-
58
View publication stats
W P E D I AT R I I
sem porotacyjnym. Efekty podstawowej
terapii ruchowej były niezadawalające,
dlatego też postanowiono wyłączyć
inne terapie i włączyć godzinne sesje
terapeutyczne z zastosowaniem huś-
tawki 3 razy w tygodniu przez okres
10 tygodni w odpowiednich pozycjach.
Wykazano poprawę funkcji ruchowych
o 4 miesiące według skali Bayley Scales
of Infant and Toddler Development II.
Według autora stymulacja westybular-
na znacząco poprawia kontrolę posta-
wy i ruchu, jak również ma pozytywny
wpływ na samopoczucie dziecka (40).
Należy podkreślić, że zbyt duża liczba
dostarczonych podczas terapii bodź-
ców, czyli przestymulowanie, może
wywołać ataki epilepsji, dlatego szcze-
gólnie ważna jest obserwacja dziecka.
Należy również wspomnieć o rów-
nie znanych i cenionych metodach
usprawniania ruchowego u dzieci
z mózgowym porażeniem dziecięcym
oraz epilepsją takich jak: metoda Vojty,
metoda ruchu rozwijającego wg Wero-
niki Sherborne, metoda PNF oraz hi-
poterapia (5, 28).
Podsumowanie
Usprawnianie dzieci z mózgowym po-
rażeniem dziecięcym oraz epilepsją
wymaga wyjątkowo kompleksowego
podejścia. W skład zespołu terapeu-
tycznego wchodzi wiele specjalistów:
lekarz, psycholog, fizjoterapeuta, pe-
dagog, logopeda, a nadrzędnym celem
interdyscyplinarnego usprawniania jest
zapewnienie dziecku możliwie najlep-
szego poziomu sprawności, niezależ-
ności i samodzielności (4, 5). Szeroko
pojęte usprawnianie pacjentów z mó-
zgowym porażeniem dziecięcym trwa
całe życie, powinno się zaczynać naj-
wcześniej jak to tylko możliwe i trwać
w sposób ciągły (4). Jak donoszą ra-
porty naukowe, ważnym elementem
leczenia jest również zastosowania od-
powiednio dobranej diety – w przypad-
ku dzieci z MPD i epilepsją rekomendo-
wana jest dieta ketogenna. Ta poparta
licznymi badaniami forma żywienia
daje bardzo zadowalające efekty, któ-
re korzystnie wpływają na życie dzieci
z padaczką i mózgowym porażeniem
dziecięcym. q Pediatria, neurologia, dietetyka.
r e h a b i l i t a c j a //
Piśmiennictwo
1. Herskind A., Greisen G., Nielsen J.B.:
Early identification and intervention in ce-
rebral palsy. „Developmental Medicine &
Child Neurology”, 2015, 57 (1): 29-36.
2. Ashwal S., Russman B.S., Blasco
P.A. et al.: Practice parameter: diagnostic
assessment of the child with cerebral palsy:
report of the Quality Standards Subcom-
mittee of the American Academy of Neu-
rology and the Practice Committee of the
Child Neurology Society. „Neurology”,
2004, 62: 851-863.
3. Aisen M.L., Kerkovich D., Mast J. et al.:
Cerebral palsy: clinical care and neurolo-
gical rehabilitation. „The Lancet Neuro-
logy”, 2011, 10: 844-852.
4. Trabacca A., Vespino T., Di Liddo A.,
Russo L.: Multidisciplinary rehabilitation
for patients with cerebral palsy: improving
long-term care. „Journal of Multidiscipli-
nary Healthcare”, 2016, 9: 455-462.
5. Steinborn B.: Wybrane zagadnienia z neu-
rologii dziecięcej: padaczka wieku rozwojo-
wego i mózgowe porażenie dziecięce – moż-
liwości diagnostyczne i lecznicze. „Family
Medicine & Primary Care Review”, 2008,
10 (1): 107-115.
Pełne piśmiennictwo dostępne
na www.rehabilitacja.elamed.pl
PODSUMOWANIE
Grupa pacjentów, u których można
stosować metody opisane w artykule
Pacjent pediatryczny, pacjent z każdej
grupy z epilepsją i mózgowym porażeniem
dziecięcym.
Proponowany program rehabilitacji
Zaleca się, aby dietę ketogenną rozpocząć
pod opieką dietetyka klinicznego, którego
doświadczenie w prowadzeniu pacjentów
z epilepsją i mózgowym porażeniem dziecięcym
nie będzie wzbudzało wątpliwości. Rehabilitacja
ruchowa również powinna odbywać się
pod czujnym okiem terapeuty NDT-Bobath
z uprawnieniami do diagnozy i terapii dzieci
tą metodą.
Współpraca z innymi specjalistami
Zaleca się stałą współpracę fizjoterapeuty
z lekarzem pediatrą oraz dietetykiem klinicznym.
Wskazania i porady
Podczas stosowania diety katogennej ważna jest
obserwacja dziecka i jego zachowania z uwagi
na możliwość wystąpienia efektów ubocznych
diety, tj. np. zmian neurobehawioralnych czy
wystąpienia chorób układu krążenia.
Zastosowanie metody