ВИПАДОК 1: 35-річна домробітниця з ожирінням звертається з болем у

попереку та просить зробити рентген. У неї цей біль зникав і зникав протягом
кількох років; однак за останні 2 дні стало гірше, ніж будь-коли. Це почалося
після того, як вона енергійно пилососила килим, переважно з правого нижнього
боку, поширюється вниз по задній частині правого стегна до коліна, але не
пов’язане з онімінням або поколюванням. Коли вона приймає ібупрофен у дозі
400 мг, це полегшується, коли вона лягає на спину з трохи піднятими та трохи
опущеними ногами. За винятком помірного ожиріння та труднощів
маневрування на оглядовому столі через біль, її огляд є досить нормальним.
Єдина аномалія, яку ви помічаєте, — це позитивний тест на підняття прямої
ноги, коли підняття правої ноги викликає сильніший біль, ніж лівої. Її сила,
чутливість і глибокі сухожильні рефлекси на всіх кінцівках нормальні.
> Який у вас діагноз? Компресія нервів L5-S1, спондилолістез (на користь
діагнозу свідчать біль у попереку, що іррадіює по задній поверхні нижньої
кінцівки, позитивний симптом Ласега, полегшення болю при прийомі НПЗП та
характерній позиції (зменшення тиску на спинний мозок)). Ураження тільки
однієї кінцівки вказує на латероспондилолістез
> Який ваш наступний крок? Діагностика: додаткові обстеження
(рентгенографія хребта в двох проекціях, при необхідності КТ/МРТ). При
підтвердженні діагнозу – лікування направлено на зменшення ваги та
укріпленні м’язів патологічної ділянки. Використовують корсети для підтримки
анатомічного положення тіла, НПЗП для зменшення симптомів. При
неефективності консервативної терапії – показано хірургічне лікування
(стабілізація ураженої частини хребта та декомпресія нервових волокон)
спондилодез

ВИПАДОК 2: 28-річний чоловік має 2-річну історію прогресуючого посилення

болю в спині, втоми та ранкової скутості. Він також повідомляє про біль у
лівому стегні та правій п’яті. Симптоми покращуються з активністю. Історія
хвороби в минулому негативна. Фізичне обстеження є важливим для зменшення
діапазону рухів хребта. ШОЕ підвищена. RF і ANA негативні.
> Який найбільш ймовірний діагноз? > Який буде наступний крок у управлінні,
якщо звичайні плівки недіагностичні? > Як лікується анкілозуючий спондиліт?

Анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтерєва), периферична форма,

повільнопрогресуючий перебіг, активна фаза, активність ІІ, функціональна
недостатність суглобів І ст.
Рентгенстадію поставити неможливо через відсутність в задачі описів рентгену.

Діагностика:
Лабораторні дослідження: ШОЕ і СРБ у сироватці у періоди загострень (для
визначення ступеню активності), HLA В27.
Візуалізаційні дослідження:
При недостатній діагностичній інформативності прицільної РГ можемо
призначити магнітно-резонансну томографію.
МРТ виявляє ранні запальні зміни, а також вторинне до запального процесу
структурне ушкодження крижово-кульшових суглобів та хребта.

Лікування:
Звернення пацієнта первинне, тому тактика лікування наступна:
1. Кінезіотерапія.
2. НПЗП (через ймовірність призначення препаратів на тривалий термін
віддається перевага селективним інгібіторам ЦОГ-2, таким як Целекоксиб,
Мелоксикам).
При неефективності терапії переходимо на наступні етапи:
3. Виключно аксіальні прояви : інгібітори ФНП.
4. Домінують периферичні прояви: Сульфасалазин, ін‘єкції ГК в порожнину
суглоба.

ВИПАДОК 3: 36-річний чоловік має 7-денну історію болю в попереку.

Симптоми з’явилися після дня підняття важких ящиків. Біль іррадіює в сідниці,
але не в стегна або ноги. Інших захворювань у нього немає. Він не палить і не
вживає заборонених наркотиків. Під час медичного обстеження спостерігається
легка чутливість у нижній частині спини. Неврологічний огляд попереково-
крижового відділу та життєві показники в нормі.

> Який найбільш ймовірний діагноз? >

Защемлення нерва поперекового відділу хребта

Як лікують таких пацієнтів?

1.Купіювати больовий синдром (препарати з групи нестероїдних

протизапальних, міорелаксанти, вітаміни групи В, антіконгульсанти)
2. Розвантажувальні пози.ЛФК

ВИПАДОК 4: 48-річний чоловік має 3-тижневу історію болю в спині, що

іррадіює в задню частину лівого стегна та гомілки. В анамнезі травми немає.
Ніяких ліків не приймає. При фізичному огляді підняття прямої ноги (SLR) є
позитивним. Йому важко ходити на п'ятах. Колінний і гомілковостопний
рефлекси в нормі. Життєві показники в нормі.
> Що таке диференційна діагностика?
Вертеброгенний больовий синдром необхідно диференціювати з рядом
захворювань і станів, що мають інші причини і механізми виникнення, а тому і
інший підхід до лікування.
В першу чергу до цих захворювань відносяться: 1) міофасціальні болі; 2)
м'язово-скелетні болі; 3) психогенні болі; 4) невропатичні болі, периферичних
нервів; викликані ураженням 5) відображені болі при захворюваннях
внутрішніх органів (серця, легенів, плеври, шлунково-кишкового тракту,
органів малого тазу); 6) відображені болі при ураженні синовіальних оболонок,
сухожиль, зв'язок, суглобів, навколо суглобових тканин (плечолопатковий
періартрит, коксартроз, сакроілеїт); 7) пухлини.
До рефлекторного синдрому попереково-крижового рівня: відноситься люмбаго
(простріл), люмбалгія, люмбоішіалгія з м'язово-тонічними,
вегетативносудинними або нейродистрофічними проявамию. До корінцевого
синдрома: дискогенне (вертеброгенне) ураження корінців (включаючи синдром
кінського хвоста). Можливі корінцево-судинні синдроми (радикулоішемія).
> Який наступний крок в управлінні?
Підтвердження можливої причини больового синдрому, а також для
виключення вторинних уражень хребта і хребетних тканин (пухлина, спондиліт,
абсцес) у більшості випадків потрібне проведення додаткових
інструментальних і/або лабораторних досліджень. Для цього потрібно
проведення ренгенографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ) або
комп'ютерної томографії.
> Який діагноз? Люмбоішалгія
> Який стан слід запідозрити, якщо у пацієнта з ішіасом немає аномальних
знахідок на МРТ, біль посилюється в сидячому положенні, і пацієнт повідомляє
про збільшення сідничної виїмки та болю в сідниці при згинанні стегна,
приведенні та внутрішній ротації?
Можливо встановити, що причиною болю у спині не є дегенеративні зміни в
міжхребцевих дисках, гіпертрофію фасеточних суглобів, стеноз хребетного
каналу, грижу диску та інші патологічні стани.

ВИПАДОК 5: 50-річний чоловік, у якого 6 місяців тому діагностували рак

передміхурової залози, має 2-тижневу історію дедалі сильнішого болю в
попереку. За останні 2 дні біль почав віддавати в задню поверхню стегон і
гомілки. Підошовне згинання та гомілковостопний рефлекс знижені з обох
сторін. Фізичний огляд також важливий для зниження тонусу анального
сфінктера.
> Що таке диференційна діагностика? це коли проводиться порівнювання
клінічної картини даного захворювання з симптомами інших ймовірних хвороб.
> МРТ виявляє метастатичне ураження. У чоловіка наявний рак простати, який
метастезував, тому з’явились симптоми ураження хребта
Який наступний крок в управлінні?
Гормональна терапія доцетакселом для сповільнення росту пухлини
передміхурової залози та розповсюдженню метастазів.

ВИПАДОК 6: 57-річна жінка звернулася з 2-тижневою історією гарячки та

болю в попереку. 3 тижні тому у неї була інфекція сечовивідних шляхів. Під час
медичного обстеження виявляється локалізована чутливість у попереку та
обмежена рухливість спини. Температура 38,2°C.
> Який наступний крок в управлінні?
Проведення рентген діагностки
> Як лікується остеомієліт хребців?
Проводиться санація вогнища інфекції і бакпосів з ураженої області з метою
визначення збудника. Індивідуально вирішується питання про стабілізацію
хребетних рухових сегментів транспедикулярними металоконструкціями.
Залежно від результатів бакпосіву проводиться тривала антибіотикотерапія.
> Яке додаткове обстеження було б показано, якби пацієнт приймав наркотики
внутрішньовенно або мав шум під час медичного огляду?
ВІЛ
ЕхоКГ
> Який був би наступний крок, якби рентген був нормальним?
Антибіотикотерапія
> Що було б наступним кроком, якби пункційна біопсія під контролем КТ була
негативною?

> Яким був би початковий діагностичний тест, якби у пацієнта була гарячка,
біль у спині, зміна психічного стану та зниження рефлексу колінного рефлексу?
пункційна біопсія