DocuSign Envelope ID: CEC1E634-F9D3-4C6E-A5DC-77850B8BB4C6

Machtiging voor aanvraag doelgroepverklaring LKV

(loonkostenvoordeel)
Deel 1 – voor werknemer

Waarom dit formulier? Meer informatie

Met dit formulier kunt u iemand machtigen om namens Voor meer informatie kunt u ons bereiken via e-mail:
u een aanvraag voor een doelgroepverklaring te doen lkv.ae@randstadgroep.nl.
en een kopie van deze doelgroepverklaring te
ontvangen.

In te vullen door 1 Uw gegevens

werknemer

1.1 Voorletters en Gebruikt u de achternaam van uw partner? Vul dan ook uw

achternaam geboortenaam in.
Alina Pantelimon ☐ Man ☒ Vrouw
1.2 Burgerservicenummer 648594889
1.3 Telefoonnummer 0614346738
2 Gegevens gemachtigde
2.1 Naam gemachtigde Randstad Groep Nederland bv, Business Services,
Afdeling Transitievergoedingen, Vangnet en Subsidieregelingen
(TVS)
3 Doelgroep
☐ Oudere werknemers (56 jaar of ouder) met een uitkering
voorafgaande aan het dienstverband
☐ Voordat ik in dienst kwam bij werkgever ontving ik een
uitkering (WAO, WIA, WAZ of IOW).
Onder welke
3.1
doelgroep valt u? ☐ Ik sta ingeschreven in het doelgroepregister van het UWV
☐ Ik behoor tot de groep arbeidsbeperkte werknemers die
herplaatst worden (WAO/WIA)
X Ik behoor niet tot één van deze doelgroepen
☐
4 Ondertekening

4.1 Datum en 11/1/2024 | 13:16 CET

handtekening
Datum Handtekening

SZ140 33791 03-18 W

Certificat de finalizare
ID plic: CEC1E634F9D34C6EA5DC77850B8BB4C6 Stare: Finalizat
Subiect: Maak jouw dossier compleet! | 66806264
Nummer:
Plic sursă:
Pagini document: 1 Semnături: 1 Creator plic:
Pagini certificat: 1 Iniţiale: 0 Randstad Groep Nederland
Navigare automată: Activat Diemermere 25
Ştampilare ID plic: Activat Diemen, NH 1112 TC
Fus orar: (UTC+01:00) Amsterdam, Berlin, Bern, Rome, Stockholm, Vienna lkv.ae@randstadgroep.nl
Adresă IP: 34.248.80.82

Urmărire înregistrări
Stare: Original Titular: Randstad Groep Nederland Locaţie: DocuSign
11.01.2024 13:07:01 lkv.ae@randstadgroep.nl

Evenimente semnatar Semnătură Marcaj temporal

Alina Pantelimon Trimis: 11.01.2024 13:07:05
pantelimonalina1@gmail.com Vizualizat: 11.01.2024 13:12:35
Nivel securitate: E-mail, Autentificare cont (fără) Semnat: 11.01.2024 13:16:44

Adoptare semnătură: Stil preselectat

Se utilizează adresa IP: 143.178.136.42
Semnat de pe mobil
Înregistrare electronică şi dezvăluire semnătură:
Neoferit prin DocuSign

Evenimente semnatar în persoană Semnătură Marcaj temporal

Evenimente livrare editor Stare Marcaj temporal

Evenimente livrare agent Stare Marcaj temporal

Evenimente livrare intermediar Stare Marcaj temporal

Evenimente livrare autorizată Stare Marcaj temporal

Evenimente copie la indigo Stare Marcaj temporal

Evenimente de asistare ca martor Semnătură Marcaj temporal

Evenimente notar Semnătură Marcaj temporal

Evenimente rezumat plic Stare Marcaje temporale

Plic trimis Combinat/Criptat 11.01.2024 13:07:05
Livrare confirmată Securitate verificată 11.01.2024 13:12:35
Semnare finalizată Securitate verificată 11.01.2024 13:16:44
Finalizat Securitate verificată 11.01.2024 13:16:44

Evenimente plată Stare Marcaje temporale