издаден на _ __ _ 20 _ год. с валидност до _ __ __ _ _ _год.
Декларирам,
че не ми е известно да съществуват пречки за сключване на брака, както и че не
съм свързан с друг брак; не съм поставени под пълно запрещение и не страдам от душевна болест или слабоумие, които обстоятелства представляват основание за поставянето ми под пълно запрещение; не страдам от болест, представляваща сериозна опасност за живота или здравето на поколението или бъдещият ми съпруг/а, освен в случаите в които последния знае за тях; че не сме роднини по права линия – братя, сестри както и други роднини по съребрена линия до четвърта степен включително, както и лица, при които осиновяването създава отношения на роднини по права линия или на братя и сестри.
…………….........202_ _ год. ДЕКЛАРАТОР:......................................