HỒ SƠ TÂM LÝ

1. THÔNG TIN CHUNG:

Ngày gặp gỡ 25/10/2023 Mã số PTL …………………...…….

Họ tên: Nguyễn Đăng Khôi Lớp 11B15 Giới tính: Nam  Nữ 
Ngày tháng năm sinh:......................................................... Số điện thoại:................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................................
Hiện đang sống chung với: ........................................................................................................
Làm việc với ............................................................................................
Chiều cao: .......... cm Cân nặng: .......... kg

2. THÔNG TIN CHA MẸ:

CHA MẸ
Họ tên

Năm sinh

Nghề nghiệp

Trình độ học vấn

Tôn giáo

Trình trạng hôn nhân

3. LÝ DO LẬP HỒ SƠ TÂM LÝ:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Đã từng được khám và điều trị tâm lý: Có  Không 
Mô tả: ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

4. THÔNG TIN:
A- THAI KỲ:
 Trẻ là con thứ: ..........
 Cha/mẹ có thường xuyên sử dụng các chất:
o Rượu/Bia: Có  Không  Mô tả: ...................................................
o Thuốc lá: Có  Không  Mô tả: ...................................................
o Các chất gây nghiện khác: Có  Không  Mô tả: ...........................
 Cân nặng lúc sinh: .............. gr
 Thời gian mang thai: .......... tuần
 Trẻ có được sinh bằng đường âm đạo không: Có  Không Mô tả: ..................
…………………………………………………………………………………….
 Khó khăn trong lúc mang thai:
o Nghén: .......... tháng
o Lo lắng/Căng thẳng: Có  Không  Mô tả: ........................................
o Động thai: Có  Không  Mô tả: ...................................................
o Bệnh lý khác: Có  Không  Mô tả:.....................................................
……………………………………………………………………………..
 Mẹ đã từng phá thai/ hư thai: Có  Không  Số lần: ........................................

B- TIỀN SỬ GIA ĐÌNH::

 Trong gia đình có ai bị bệnh lý về y khoa? Có  Không 
Mô tả: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Trong gia đình có ai có bệnh lý về tâm thần? Có  Không 
Mô tả: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C- TIỀN SỬ PHÁT TRIỂN:

 Y KHOA:
o Trẻ có thường bị bệnh: Có  Không 
Mô tả: ..........................................................................................................
o Trẻ có từng nhập viện: Có  Không 
Mô tả: ........................................................................................................
  VẬN ĐỘNG:
o Đi: .......... tháng (9 tháng – 17 tháng)
o Chạy: .......... tháng (13 tháng – 20 tháng)
o Đạp xe đạp: .......... tháng (30 tháng – 48 tháng)
 NGÔN NGỮ:
o Bập bẹ: .......... tháng (5 tháng – 9 tháng)
o Nói từ đơn: .......... tháng (10 tháng – 16 tháng)
o Nói từ đôi: .......... tháng (20 tháng – 30 tháng)
o Khác: ……………………………………………..
 ĂN UỐNG:
o Trẻ được bú mẹ trong .......... tháng
o Trẻ uống sữa bằng cách: bình  ly  muỗng 
o Thức ăn chính hiện nay: .... ........................................................................
o Trẻ biết nhai Có  Không  Mô tả: ....................................................
o Trẻ có bú đêm: Có  Không  Số lần: ..........
 GIẤC NGỦ:
o Trẻ được ngủ với: ......................................................................................
o Thời gian ngủ trong ngày: .........................................................................
 CHĂM SÓC:
o Người trực tiếp chăm sóc trẻ hiện nay là ..................................................
o Trẻ có được đi học Có  Không  Mô tả: ........................................
o Cô giáo nhận xét về trẻ:.........................................................................
......................................................................................................................
o Khó khăn trong việc học tập: .....................................................................
....................................................................................................................
o Hoạt động ngoài giờ học: ..........................................................................
...................................................................................................................

D- MỐI QUAN HỆ
 Với gia đình:
Cha mẹ có quan tâm hỗ trợ khi học sinh cần hỗ trợ trong việc học tập
 Với nhà trường:
 Hiện học sinh không cần nhà trường hỗ trợ
 Với xã hội:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Với bạn bè:
Có mối quan hệ bình thường với bạn bè

E- HOẠT ĐỘNG GIẢI TRÍ

 Sở thích:
Thích những môn học mang tính vận động, môn hướng nghiệp của cô Hường
 Thường làm gì khi rảnh rỗi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. QUAN SÁT TRONG QUÁ TRÌNH LẬP HỒ SƠ:

Học sinh có giữ tâm lý rụt rè, và hay cúi gầm mặt xuống. Giọng điệu khi trò chuyện
không tự tin và trả lời câu hỏi chậm.
Học sinh gặp khó khăn trong các môn học thuộc, không thích bị giao bài nhiều. Câu hỏi
giáo viên đặt ra thì học sinh không hiểu. Đối với những môn học khác thì học sinh học
bình thường.
Học sinh muốn trở thành một người phục vụ tại nhà hàng hoặc khách sạn, học sinh cũng
biết cần những kỹ năng gì để trở thành một ngườ phục vụ tốt. Tuy nhiên em còn hơi
lưỡng lự về tương lai mình, em bày tỏ nguyện vọng muốn học đại học.
Qua quan sát thì học sinh còn sự đề phòng với người tham vấn khi bị hỏi các câu hỏi
liên quan đến vấn đề giúp đỡ từ nhà trường.
6. MỘT SỐ KẾT LUẬN LÂM SÀNG

Học sinh có biểu hiện trí tuệ thấp, tuy nhiên cần phải xác định thêm.

7. HƯỚNG HỖ TRỢ:
Kiến nghị giáo viên bộ môn sử địa quan tâm đến học sinh, hỗ trợ em khi em không hiểu
bài.
CHUYÊN VIÊN TÂM LÝ.