June 18, 2018 [THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐƠN GIẢN HÓA – PHẦN 3]

THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐƠN GIẢN HÓA – PHẦN 3

TOAN CHUYỂN HÓA NẶNG

Frank Lodeserto
Adult & Pediatric Critical Care Geisinger Medical Center Janet Weis Children’s Hospital Danville, PA

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Trước khi tôi cài đặt máy thở, tôi xem xét nếu bệnh nhân của tôi có một trong 3 quy trình sinh
lý sau: nhiễm toan chuyển hóa nặng, bệnh lý tắc nghẽn (hen suyễn hoặc COPD), hoặc thiếu oxy máu
kháng trị (refractory hypoxemia). Nếu bệnh nhân của tôi không phù hợp với một trong 3 phân nhóm
BS. Đặng Thanh Tuấn - 2018 Page 1
 June 18, 2018 [THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐƠN GIẢN HÓA – PHẦN 3]

này thì tôi sẽ mặc định đặt họ trong phân nhóm thiếu oxy kháng trị (Phần 5), chỉ đơn giản là chiến
lược bảo vệ phổi thích hợp cho bệnh nhân. Trong phần này, chúng tôi sẽ thảo luận về việc cài đặt
máy thở cho bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng.

Nhiễm toan chuyển hóa nặng:

Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng như DKA – toan chuyển hóa do tiểu đường (người
mà chúng tôi cố gắng không bao giờ đặt nội khí quản, nhưng đôi khi buộc phải làm như vậy), ngộ
độc thuốc (ví dụ như quá liều Aspirin), hoặc suy thận, đang cố gắng bù trừ tình trạng toan bằng cách
duy trì thông khí phút rất cao. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện không đủ khả năng bảo vệ
đường thở, tăng công thở, hoặc bắt đầu bù trừ không đầy đủ. Khi chúng ta dùng thuốc liệt cơ và an
thần cho những bệnh nhân này để đặt nội khí quản, chúng ta đã chuyển trách nhiệm bù đắp cho tình
trạng nhiễm toan chuyển hóa nặng của họ thành trách nhiệm của chúng ta.

Thông thường, tôi quan sát các bác sĩ đặt nội khí quản thành công, nhưng sau đó các bác sĩ
không bao giờ trao đổi với chuyên gia trị liệu hô hấp về rối loạn sinh lý học cơ bản của bệnh nhân
hoặc tập trung vào thủ thuật và quên những gì đang xảy ra với bệnh nhân sau đó. Điều đáng lo ngại
là máy thở sẽ được thiết lập thông khí phút "bình thường", nhưng quá thấp để bệnh nhân của bạn có
thể bù trừ đủ mức toan chuyển hóa nặng, và việc này có thể dẫn đến ngừng tim.

Ở những bệnh nhân này, tôi phải cô gắng và tính toán mức phù hợp với thông khí phút của
bệnh nhân trước khi tôi đặt nội khí quản, cũng như bù lại thời gian tôi làm cho họ ngừng thở trong khi
tôi đặt nội khí quản, việc này có khả năng gây ra sự gia tăng CO2, và đó là một thách thức lớn. Tôi sẽ
không dùng phương trình sinh lý acid-base và tính toán PaCO2 mục tiêu để giúp bệnh nhân của tôi
được bù trừ đầy đủ. Chúng tôi đã học được phương trình Winter ở trường y khoa!

Phương trình Winter (PaCO2 mục tiêu) = 1.5 X HCO3 (khí máu) + 8 (+/- 2)

Phương trình Winter cho bạn biết mục tiêu PaCO2 của bạn là bao nhiêu nếu bệnh nhân của
bạn được đền bù đầy đủ cho nhiễm toan chuyển hóa của họ. Nếu bạn tính toán mục tiêu của bệnh
nhân của bạn là PaCO2 = 20 mm Hg dựa trên phương trình Winter và khí máu của bệnh nhân của
bạn có kết quả PaCO2 = 30 mm Hg, thì có nghĩa là bệnh nhân của bạn không bù trừ đầy đủ. Họ có
một toan chuyển hóa kết hợp (nhớ rằng bạn chỉ làm phương trình Winter khi bệnh nhân của bạn bị
nhiễm toan chuyển hóa) và bây giờ phối hợp thêm nhiễm toan đường hô hấp vì họ bị giữ lại quá
nhiều carbon dioxide. Luôn luôn nghĩ rằng carbon dioxide là một axit, vì vậy nếu bạn đang giữ lại quá
nhiều axit (carbon dioxide) do hệ thống hô hấp của bạn không bù trừ đầy đủ và đây sẽ là một nhiễm
toan hô hấp kết hợp.

BS. Đặng Thanh Tuấn - 2018 Page 2

 June 18, 2018 [THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐƠN GIẢN HÓA – PHẦN 3]

Nếu bạn tính toán PaCO2 mục tiêu của bệnh nhân của bạn dựa trên phương trình Winter là 30
mm Hg và khí máu của bệnh nhân của bạn có kết quả PaCO2 = 20 mm Hg, thì bệnh nhân của bạn có
nhiễm kiềm hô hấp kết hợp. Bạn không nên nói, bệnh nhân của tôi tuyệt vời. Họ đang thải ra quá
nhiều axit (carbon dioxide) và đây là tình trạng bệnh lý và bất thường, chứ không phải là điều tốt thật
sự.

Dựa vào mục tiêu PaCO2 của tôi, nên cài đặt thông khí phút theo một tính toán thô mà tôi đã
được một đồng nghiệp lớn hơn dạy cho tôi.

Bảng 1: Thông khí phút cần có để đạt được mục tiêu PaCO2 cho bệnh nhân người lớn.

Bảng 1 cho tôi một ước tính sơ bộ về thông khí phút của bệnh nhân mà tôi nên cài đặt và điều
này thường sẽ là một điểm khởi đầu tốt cho việc cài đặt máy thở của tôi. Tuy nhiên 20-30 phút sau
khi nội khí quản, tôi nhận được một khí máu để kiểm tra tình trạng acid-base của bệnh nhân, đặc biệt
là kiểm tra độ pH của bệnh nhân (mục tiêu 7,25 < pH < 7,45). Nếu không có thời gian tôi sử dụng
bảng này, nhưng sau đó tôi sẽ tính toán thông khí phút mục tiêu của tôi bằng cách sử dụng phương
trình bên dưới và điều chỉnh lại thông khí phút đặt trên máy thở để đạt được mục tiêu của tôi.

Thông khí phút mục tiêu = [PaCO2 (của khí máu) x Thông khí phút (đang cài đặt trên máy
thở)]/[PaCO2 mong muốn (tính toán từ phương trình Winters)]

For More on this Topic Checkout:

Frank Lodeserto at REBEL EM: Simplifying Mechanical Ventilation – Part 1

Frank Lodeserto at REBLE EM: Simplifying Mechanical Ventilation – Part 2: Goals of Mechanical
Ventilation & Factors Controlling Oxygenation and Ventilation

Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn 18/06/2018

BS. Đặng Thanh Tuấn - 2018 Page 3