PROVES ISOTÒPIQUES EN

CARDIOLOGIA
 PRINCIPALS EXPLORACIONS ISOTÒPIQUES
EN CARDIOLÒGIA
EXPLORACIÓ RADIOFÀRMAC

Ventriculografia en equilibri Hematies-99mTc

Albúmina-99mTc
Ventriculografia de primer pas Albúmina-99mTc

Perfusió miocàrdica Clorur de 201Tl

Isonitrilos-99mTc
Tetrofosmina-99mTc
MIBI-99mTc

Lesió miocàrdica Fosfats-99mTc

Metabolisme miocàrdic Amonio-13N (PET)
Àcids grassos-11C (PET)
Desoxiglucosa-18F (PET)
Inervació simpàtica Metaiodebenzilguanidina-123I
ANATOMIA I FISIOLOGIA DEL COR
 LES ARTÈRIES CORONÀRIES
De l’artèria aorta es ramifiquen dues
artèries coronàries principals:
– L'artèria coronària dreta RCA subministra
sang principalment al costat dret del cor (és
més petit perquè bombeja sang només als
pulmons).
– L'artèria coronària esquerra subministra
sang al costat esquerre del cor (és més gran
i muscular perquè bomba sang a la resta del
cos). Es ramifica en:
• l'artèria descendent anterior esquerra LAD
• l'artèria circumflex LCX
 CICLE CARDÍAC
• Període comprès entre el començament de la
contracció muscular (sístole) fins al final de la
relaxació (diàstole).
• FASES DEL CICLE CARDÍAC
– Sístole auricular: la sang passa des de l'aurícula al
ventricle.
Les vàlvules tricúspide i mitral estan obertes.
– Sístole ventricular: es dona una sortida de sang cap a
l’artèria aorta i cap a l’artèria pulmonar. Les vàlvules
tricúspide i mitral estan tancades.
– Diàstole: les quatre cambres es relaxen.
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html

CIRCULACIÓ DEL
COR
 •P: Activació elèctrica de les
aurícules (nòdul sinoarticular) 0,1 s

•QRS: Activació elect. dels

ventricles.
0,3 s
•De R a T sístole ventricular.
0,1 s 0,3 s
•T inici diàstole ventricular i
període de recuperació. 0,4 s

•P: Activació elèctrica de les

aurícules…
0,1 s
TALLS ANATÒMICS DEL COR EN
MEDICINA NUCLEAR
 VLA
Vertical
Axis
Lateral

NOMENCLATURA

CORONAL EJE MENOR SHORT AXIS SA

SAGITAL EJE MAYOR VERTICAL VLA

VERTICAL AXIS LATERAL

TRANSVERSAL EJE MAYOR HORITZONTAL HLA

O AXIAL HORIZONTAL AXIS
ANTERIOR
ESTUDI DE LA FUNCIÓ
VENTRICULAR
 ANTECEDENTS HISTÒRICS
• Dècada 50: Estudis de primer pas.

• Dècada 70: Sincronització d’imatges amb l’ona

R de l’ECG (gatting).

• Dècada 90: Gated-SPECT.

GATED-SPECT
 VALORACIÓ DE LA FUNCIÓ VENTRICULAR

Quantificar el
volum
ventricular
Consisteix en:
Quantificar la
fracció d’ejecció
ventricular
Fracció d’ejecció: percentatge de sang ejectada de la cavitat ventricular en cada batec
 Tècniques actuals

Ventriculografia Ventriculografia
Perfusió miocàrdica
isotòpica de primer isotòpica en equilibri en gated-SPECT
pas
VENTRICULOGRAFIA ISOTÒPICA EN
EQUILIBRI
 VENTRICULOGRAFIA ISOTÒPICA EN
EQUILIBRI
• Objectiu:
– Valoració de la funció ventricular.
– Valoració de la fracció d’ejecció.
– Mesura del volum ventricular.
– Avaluació de la contractilitat ventricular.
• Fonament:
– Reconstrueix un cicle cardíac mig a partir de la
informació acumulada del pas del traçador per les
cavitats cardíaques de molts cicles.
 INDICACIONS
• Disfuncions ventriculars.
• Malalties coronaries.
• Miocardiopaties.
• Infart agut.
• Malalties valvulars.
• Cardiopaties congènites.
• Cardiopatia isquèmica.
 PREPARACIÓ DEL PACIENT
• Si l’exploració és en esforç suspendre, quan
sigui possible, l’administració de
betabloquejants, antagonistes del Ca, digital i
vasodilatadors, i recomanar dejuni previ de 4
hores.
 PROTOCOL
• RADIOTRAÇADOR
– Hematies-99mTc. Marcatge compartimental
– Albúmina-99mTc. No difon fora de l’espai vascular
• DOSI
– Adults: 925 Mbq (25 mCi).
– Nens: 7-15 MBq (0,2-0,4 mCi) por kg de peso, mín. 70-150 Mbq (2-4 mCi).
• ADMINISTRACIÓ
– Via intravenosa.
• INSTRUMENTACIÓ
– Gammacàmara amb connexió amb ECG.
– Finestra: 15% en 140 keV.
– Col·limador: LEAP o LEHR.
– Bicicleta ergomètrica (estudi en esforç).
 ADQUISICIÓ D’IMATGES
Posicionament del pacient
• Decúbit supí (estudi en repòs o
esforç farmacològic).
• Projecció obliqua 45º anterior
esquerra (OAI) (major
diferenciació dels dos
ventricles).
Programa sincronitzat amb l’ECG (gating).
Batecs acumulats per imatge: 300-500.
Contes per imatge: 200.000-500.000.
Se observan simultáneamente el ventrículo derecho (VD) y el izquierdo (VI). A la
derecha se muestra la curva de actividad/tiempo correspondiente a un ciclo cardíaco
promedio que permite cuantificar la actividad en telediástole y telesístole y calcular la
fracción de eyección.
CNT/SEC: cuentas por segundo; SEC: segundos.
Cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediante ventriculografía
isotópica en equilibrio mediante diferentes métodos en un mismo paciente.
A: sistema automático con selección de área inicial (GE ejection fraction), cálculo de
volúmenes y parámetros de función diastólica.
B: sistema automático con selección del centro del ventrículo izquierdo y cálculo de
parámetros de función diastólica (Siemens).
C: sistema totalmente automático con cálculo de la función diastólica (GE XT-ERNA)
VENTRICULOGRAFIA ISOTÒPICA DE
PRIMER PAS
 VENTRICULOGRAFIA ISOTÒPICA DE
PRIMER PAS
• Objectiu:
– Visualització diferenciada del pas del radiofàrmac
per les diferents cavitats del cor i dels pulmons.
• Fonament:
– Estudi dinàmic en pocs cicles del pas del traçador.
 PROTOCOL
• RADIOFÀRMAC
– 99mTc-albúmina.

• DOSI
– 30 mCi .
• ADMINISTRACIÓ
– Prop del cor (vena jugular) en forma de bolus endovenós.
• INSTRUMENTACIÓ
– Gammacàmara.
– Finestra: 20% en 140 keV.
– Col·limador: LEHR.
 ADQUISICIÓ D’IMATGES
• Posicionament del pacient.
– Repòs: Decúbit supí.
– Esforç: Bicicleta ergomètrica o fowler.
• Detector en posició anterior.
• Imatges seqüencials. 25-40 imatges/seg.
• Procediment molt ràpid. 30-45 segons.
ESTUDI DE LA PERFUSIÓ
MIOCÀRDICA
 PERFUSIÓ MIOCÀRDICA EN GATED-
SPECT
• Objectiu:
– Valoració de la funció ventricular
– Valoració de la perfusió miocàrdica
– Mesura del volum ventricular
• Fonament:
– Consisteix en comparar imatges de la circulació del cor
obtingudes en exercici físic, amb control mèdic, i en
repòs.
– En alguns casos l'exercici físic pot ser substituït per
l'administració de fàrmacs.
 INDICACIONS
• Diagnòstic de malaltia coronaria.
• Significat funcional de lesions coronaries.
• Investigació de viabilitat miocàrdica.
 PREPARACIÓ DEL PACIENT
• 24 hores abans de l'exploració no pot prendre
begudes estimulants (cafè, alcohol, begudes de cola,
té, etc.).
• 3-4 hores en dejú abans de l'exploració.
• En la prova d’esforç ha de portar roba i calçat
còmode o d’esport.
• Cal que porti informes mèdics, proves cardiològiques
i la medicació que estigui prenent.
 PROTOCOL
• RADIOFÀRMAC: 99mTc-Tetrosfosmina
99mTc-MIBI1 (6-metoxi-isobutil-isonitril)
• DOSI:
– Protocol curt
• Esforç: 370 MBq (10 mCi)
• Repòs: 1110 MBq (30 mCi)
– Protocol llarg
• Esforç: 888 MBq (24 mCi)
• Repòs: 888 MBq (24 mCi)
• ADMINISTRACIÓ: Bol intravenós
• TEMPS D’ESPERA:
– Esforç: Es punxa durant la prova, poc abans d’acabar-la. S’espera 30 minuts
– Repòs:
• Protocol curt: Desprès de 2-3 h es punxa i s’espera 30 min.
• Protocol llarg: Desprès de 24 h es punxa i s’espera 30 min.
• INSTRUMENTACIÓ:
– Gammacàmara amb connexió amb ECG.
– Col·limador: LEHR
– Finestra 20% centrada en 140 keV
FORMES DE REALITZACIÓ DE L’ESTUDI
 MECANISME D’ACCIÓ DEL RADIOFÀRMAC

• Introducció en les cèl·lules per transport passiu.

• Unió del radiofàrmac a proteïnes mitocondrials.
• Intensitat de la captació miocardíaca depenent del
flux miocardíac.
• Eliminació:
– Via hepatobiliar: 60%
– Via urinària: 30%
– Altres: Tiroides, glàndules salivares, múscul esquelètic

Abans de realitzar l’adquisició de les imatges hi ha centres que donen un got de llet per
tal d’afavorir l’eliminació del radiofàrmac pel fetge i per les vies biliars.
 ESTRÈS FARMACOLÒGIC
• Es realitza en pacients que no poden realitzar
una prova d’esforç.
• S’utilitzen vasodilatadors que actuen sobre les
coronaries. Els més emprats:
– Dipiridamol
– Adenosina
– Dobutamina
• Cal advertir al pacient de possibles efectes
secundaris com cefalees, taquicàrdia, etc.
• Els pacients amb aterosclerosi no responen a
aquests fàrmacs.
 ADQUISICIÓ D’IMATGES
• Igual per la prova d’esforç i el repòs.
• Posició del pacient en decúbit supí amb els
braços aixecats a sota el cap.
• Gated-SPECT: adquisició d’imatges
sincronitzades amb l’electrocardiograma (es
pren com a referència l’ona R)
 IMATGES OBTINGUDES
• Talls en els tres plans.
• Mapa polar.
• Reconstrucció del ventricle esquerre.
Es comparen les imatges obtingudes en la
prova d’esforç i en repòs.
TALLS EN TRES PLANS

SA
Short Axis

VLA
Vertical
Axis
Lateral

HLA
Horitzontal
Axis
Anterior
 INTERPRETACIÓ DELS TALLS

La valoració
comparativa de
les imatges
d’estrès i de
repòs permet
diferenciar
quatre patrons
bàsics.
 MAPA POLAR

El ventricle esquerre és la cavitat

fonamentalment representada. El
ventricle dret és poc representatiu i
les aurícules no són visibles.
El mapa polar s’obté de la
superposició de la informació de la
captació, en forma d’anell,
obtinguda dels talls SA. Se
senyalen els tres territoris
vasculars corresponents a les
zones irrigades per les principals
arteries coronàries.
 RECONSTRUCCIÓ DEL VENTRICLE
ESQUERRE
• La seqüència d’imatges obtingudes (normalment 8) permeten
valorar la contractibilitat segmentaria per una reconstrucció
en 3D de la paret del ventricle esquerre.
• Es valora la motilitat en les diferents fases del batec cardíac,
comprovant l’engruiximent durant la sístole (signe de bon
funcionament).
Mapa Polar normal:
Patró normal:
S’observen els
talls en eix curt,
eix llarg
horitzontal i
llarg vertical
tant en esforç
com en repòs.
S’observa
captació en tota
la paret
ventricular.
Isquèmia
lateral i
inferior:
L’absència de
captació en el
post-esforç
millora o inclús
es recupera
del tot en el
repòs.
Infart inferior:
Absència de
captació en
la zona
inferior del
VE tant en
esforç com
en repòs.
http://www.youtube.com/watch?v=tZYc1IOcGkQ
ESTUDI DE LA LESIÓ MIOCÀRDICA
 VALORACIÓ DE L’ACTIVITAT
METABÒLICA DEL MIÒCIT
• Objectiu:
– Valoració de la viabilitat del miocardi.

• Fonament:
– Observa la utilització de la via metabòlica alternativa
anaeròbica glicosídica per diferenciar el teixit
infartat del teixit isquèmic.
 INDICACIONS
• Distingir el miocardi isquèmic viable «hibernant»1 del
necròtic.
• Pronòstic prequirúrgic de benefici funcional de la
revascularizació.

(1) teixit que després de la restauració del flux sanguini recupera la seva funció contràctil
 AVANTATGES DE LA PET
Alta resolució
temporal permet
reconstruir
imatges
dinàmiques.
Alta resolució
espacial permet Disminució de
obtenir imatges falsos positius.
molt nitides.

Alta sensibilitat
Alta resolució
 PREPARACIÓ DEL PACIENT
• Bona hidratació de líquids sense sucre.
• Dejuni 4 hores.
• Buidar bufeta abans i després de la prova.
• Cal que romangui en repòs entre l’administració i l’exploració i
durant l’obtenció de les imatges. Cal realitzar una prova de
glucosa en sang abans de l’administració donat que una
hiperglucèmia pot produir una disminució de la sensibilitat de
la prova.
• Ha d’evitar-se aquesta prova en pacients amb diabetis
incontrolada.
 PROTOCOL
• RADIOFÀRMAC:
– 11C-àcids grassos.
– 18F-desoxiglucosa (18F-FDG).
• DOSI:
– Adults 100 a 400 MBq.
• ADMINISTRACIÓ:
– Via intravenosa.
• INSTRUMENTACIÓ:
– PET.
 DESINTEGRACIONS EN LA PET

F-18 C-11 N-13

109,77 min 20,38 min 9,97 min

O-18 B-11 C-13

 MECANISME D’ACCIÓ
ESTAT NORMAL

ÀCIDS GRASSOS Via aeròbica ENERGIA

HIPÒXIA

GLUCOSA Via anaeròbica ENERGIA

 ADQUISICIÓ D’IMATGES
• Posicionament en decúbit supí.
• Ha de mantenir una activitat muscular lo més baixa
possible per tal de mantenir un baix consum de
glucosa.
• Cal tenir tapat al pacient i que no tingui fred durant
la prova per a evitar la captació del traçador per
diferents teixits.
• Temps: 45 min.
• La vida mitja curta dels traçadors en la PET impideix
fer proves d’esforç.
 PATRONS D’ISQUEMIA
Es compara la perfusió (13N-amonio) amb el metabolisme (18F-FDG)
que tenen aquestes cèl·lules.
MIOCARDI HIBERNAT
Presenta un flux sanguini disminuït
amb captació de glucosa. És una
isquèmia que es pot beneficiar amb la
revascularització.

MIOCARDI ATORDIT (ATURDIDO)

L’episodi isquèmic deixa el miocardi
alterat de manera temporal de manera
que, encara que hi ha perfusió
sanguinia, la seva contractibilitat és
inadequada.
MIOCARDI INFARTAT (NECROSIS O MORT CEL·LULAR
No hi ha captació en cap dels dos casos, no hi ha rec sanguini i les cèl·lules
no estan vives ja que no capten glucosa.
INNERVACIÓ CARDIACA
 ESTUDIS AMB TRAÇADORS
D’INNERVACIÓ
• Objectiu:
– Avaluació de la innervació simpàtica cardíaca.
• Fonament:
– Permet obtenir imatges planars de la distribució
de la innervació simpàtica.
 INDICACIONS
• Valoració de la innervació miocàrdiaca en
malalts de Parkinson.
 PREPARACIÓ DEL PACIENT
• No pot menjar ni prendre medicació fins arribar al final de la
prova.
 PROTOCOL
• RADIOFÀRMAC:
– 123I-MIBG (metayodobenzilguanidina).
• DOSI:
– Adults 111MBq.
• ADMINISTRACIÓ:
– Via intravenosa.
• INSTRUMENTACIÓ:
– Gammacàmara.
– Finestra 20 % centrada en 159 KeV.
– Col·limador LEAP.
 ADQUISICIÓ D’IMATGES
• Pacient en decúbit supí.
• Imatges planars en projecció anterior del tòrax.
• 10 minuts per imatge.
• Imatges precoces als 15 minuts post injecció que es
corresponen amb l’entrada del radiofàrmac en els espais extra
neuronals del teixit miocardíac.
• Imatges tardanes a les 4 hores.
• Inclou captació en fetge i melsa, miocardi, glàndules salivares,
intestí prim i colon.
• Eliminació renal. Captació en ronyons i bufeta urinària.
 A B

C
Captació miocardíaca de 123I-MIBG a les 4 hores. A) Captació normal. B) Captació
disminuïda. C) Absència de captació.