Hasil Pemeriksaan

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
M,daud
belum pernah datang thn ini M.yoes umar 07-07-1951
01-01-2020 Kalkasih 08-06-1963
01-01-2020 Sugito
01-01-2020 1371110707570009 Suardi 07-07-1957
01-01-2020 Kartini 21-04-19949
01-01-2020 Oh mui Hoa 22-11-1953
01-01-2020 157108409690001 Suhati 08-09-1969
01-01-2020 1571084102480041 Hadijah 01-02-1948
01-01-2020 1571081005620001 Sahlan 10-05-1962
01-01-2020 15710859027500021 Diah pusputa 19-02-1975
02-01-2020 sudarso 12-05-1956
02-01-2020 1571070708500047 Delwar 07-08-1950
02-01-2020 Maryati 01-07-1957
02-01-2020 Daeng manrapi 05-07-1955
02-01-2020 157108521249198 Dahlia 02-2-1949
02-01-2020 15710813975075 Welmiati 14-08-1957
02-01-2020 1571084605770041 Nurmayati 06-05-1977
02-01-2020 Sabirin 31-12-1964
02-01-2020 waziaruddin 01-08-1955
02-01-2020 vSulaiman 03-03-1966
02-01-2020 Siti harisyah 31-12-1967
02-01-2020 Nurhaida 01-01-1961

03-01-2020 1571082702850021 Zainal aripin 27-02-1985
02-01-2020 Maryati 01-07-1957
03-01-2020 Janewar 04-06-1970
03-01-2020 Sumiyati 25-04-1972
03-01-2020 Sulaiman 03-03-1966
03-01-2020 15710814709780021 Emimurningsih 07-09--1978
03-01-2020 Zulkifli 14-07-1963
04-1-2020 1803065908820002 Anapri yanti 19-08-1982
04-01-2020 Inagawati 31-12-1952
04-01-2020 1571081505550021 Molyono 05-05-1955
04-01-2020 157108108500041 Basori syam 01-08-1959
04-01-2020 Kartini 20-04-1960
04-01-2020 Yundawati 01-08-1958
04-01-2020 Gusnida 08-08-1962
04-01-2020 Leisyah 27-11-1965
04-01-2020 Hapsyah 01-01-2020
04-01-2020 1571086809710041 Tarni 28-09-1971
04-01-2020 Poniem 31-12-1958
04-01-2020 Partem 01-02-1943
04-01-2020 Aminah 05-08-1958
04-01-2020 Masrial hasan 25-04-1953
05-01-2020 1571080211680001 02-11-2020
05-01-2020 1571014101390061 Dumaria hasibuan 01-01-1939
05-01-2020 1571084909820022 Suliah 09-12-1982
05-01-2020 Irmawati 05-08-1951
05-01-2020 Bujang muhammad 12-08-1959
05-01-2020 M.hanafiah 01-01-1987
05-01-2020 Zarkasih 08-06-1963

05-01-2020 1571080211680001 Dahnil 02-11-1968
05-01-2020 Nurhayati 27-12-2020
05-01-2020 Hm syarkawi 14-05-1942
05-01-2020 Zaniar 30-12-1948
05-01-2020 Sartinah 28-05-1954
08-01-2020 1571087011610001 Latifah 30-11-1961
07-01-2020 Nila wati 28-12-1955
09-01-2020 1571074902800001 Rosna sari 09-02-1980
05-01-2020 1571084912460021 Jumariem 09-12-1946
05-01-2020 Partuti 26-06-1962
05-01-2020 amaimunah 01-08-1942
05-01-2020 1571086910670021 Eva susanti 29-10-1967
05-01-2020 1571084705690001 maini 05-05-2069
05-01-2020 1571086311670001 Sumiati 23-11-1967
05-01-2020 157108550390001 Marini 15-03-2020
05-01-2020 157108611540001 Siti hadijah 21-01-1954
05-01-2020 1571086304680021 Anahwarsinah 23-04-1968
05-01-2020 1571070608650161 Suryadi 06-08-1965
05-01-2020 1571086509660001 murni 25-09-1966
05-01-2020 nursiah 01-05-1955
05-01-2020 157108040963001 Zainal abidin 04-05-1963
06-01-2020 1571072111510021 Solo pasaribu 20-11-1951
09-01-2020 157107902800001 Risnasari 09-02-1980
09-01-2020 1571075109600001 murni 11-09-1960
09-01-2020 1571072707500041 romlah 21-09-1959
10-01-2020 1571072707500041 J manurung 27-07-1950
10-01-2020 157175011590101 Nurhayati siburian 10-110-1959

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt.10.Kel.s3sipin
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt.11.Kel.s3sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 34 kel. Lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi RT 23 kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt.03 suka karya
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 7 kel payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 05 talang jauh
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt.13 Kel lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 21 Payo lebar
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt.18 kel s3 spin
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 16.Rawa sari
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 32 Kel lebak bandung
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 58 kel jelutung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 19 kel lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 09 Lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 11 .kel.talang jauh
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 3 kel suk karya
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt02 kel lebak bandung
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 31 kel. Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 31 Kel.jelutung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 6 kel.suka karya

LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 5 kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 31 Kel S3 sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 01 Kel suka karya
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 31 kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 55 Kel Jelutung
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 10 Kel Lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 32 .Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 03-kel Suka karya
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 16 Kel lebak bandung
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 18 Kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 20 Kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 12 Kel selamat
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 32 kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 37 Kel s sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt09 kel Payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 58 kel jelutung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 20 Kel rawa sari
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 16 Kel Solok sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt.38 Kel payo lebar
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt.10.Kel.Lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 09 kel cempaka putih

PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt.32 kel Simpang 3 sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt06 kel Rawa sari
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 02 kel cempaka putih
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 07 Kel payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rtb 37 kel Payoebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 27 kel lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 06 kel simpang 3 sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt29 kel lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 21kel Cempaka putih
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt `19 Kel payo lebar
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 32.kel lebak bandung
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 09kel cempaka putih
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 07 Kel payo lebar
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 35 Kel Payo lebah
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi rt 21 kel payo lebar
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 24 kel cempaka putih
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 14 kel simpang 3 sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt06 kel simpang 3 sipin
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 04 kel suka karya
PEREMPUAN Jambi Kab. Bungo Rt03kel slamat
LAKI-LAKI Jambi Kota Jambi Rt 2 kel Pal v
PEREMPUAN Jambi Kota Jambi Rt 2 kel Pal v

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
081273361716
085266491o95
081366475055
081267673861 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
0821813499966 SARJANA PENSIUNAN MENIKAH
081274508822 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082327353332 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
08537898145 MENIKAH
085266535234 DIPLOMA PENSIUNAN MENIKAH
081274788727 MENIKAH
0741-21606 SLTA PENSIUNAN MENIKAH
08538323888 SLTA PETANI MENIKAH
085266094093 SD/SLTP BURUH MENIKAH
082373458238 DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

082323448811 SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
082373458238 SARJANA PNS MENIKAH
082379370960 SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
082278390948 MENIKAH
081366012764 MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
MENIKAH
085348285559 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
08237115770 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
081274459202 SARJANA TNI/POLRI MENIKAH
081274766364 MENIKAH
081366350549
085384116628 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
081366681266 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081285090321 MENIKAH
085266416640 MENIKAH
081366209320 SLTA LAINNYA MENIKAH
081366475055 SD/SLTP BURUH MENIKAH

081366681266 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
085266374085
082180899980 SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
MENIKAH
074122951
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
085268686647 SLTA PNS
0812740002595 SLTA
085266989488 LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
085266128346 SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
081274997052 LAINNYA MENIKAH
085263354609 SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
082193706306 SLTA BURUH MENIKAH
085382863307 MENIKAH
085266703455 MENIKAH
085266912545 SLTA LAINNYA MENIKAH
085266912545 LAINNYA MENIKAH

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
O
AB
Penyakit Hipertensi
A Penyakit Diabetes
AB Penyakit Stroke
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes
O
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Hipertensi YA

Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA

FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
YA YA
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK 97 65
YA TIDAK 187 89
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK ya
YA TIDAK 127 73
YA TIDAK 127 73
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 136 76
YA TIDAK 147 87
TIDAK TIDAK 140 84
TIDAK TIDAK 124 82
YA TIDAK 143 97
YA TIDAK 120 75
YA TIDAK 160 111
YA TIDAK 156 93
TIDAK TIDAK 180 84
TIDAK TIDAK 123 76
TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK 136 74
YA TIDAK 134 79
YA TIDAK 93 63
TIDAK TIDAK 152 90
YA TIDAK 165 79
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
164.00 47.00 75
164.00 62.00
155.00 54.00
155.00 60.00 91
150.00 90.00
168.00 45.00 74
150.00 75.00 115
151.00 64.00 89
165.00 70.00 89
150.00 65.00 96
158.00 48.00 69
156.00 108.00
163.00 50.00 87
160.00 85.00 106
162.00 80.00 96
158.00 45.00 78
160.00 63.00 91
14.00 65.00 100
142.00 45.00 98
143.00 49.00 86
150.00 65.00 96
150.00 43.00 75 gd274
151.00 60.00 90
162.00 61.00 87
153.00
162.00 59.00
150.00 70.00 95
151.00 43.00 73
165.00 67.00 89
160.00 65.00 89
155.00 54.00 79
150.00 46.00 78
155.00 53.00 87
154.00 76.00 99
165.00 52.00 89
163.00 75.00
162.00 59.00 97
151.00 56.00 95
155.00 50.00
160.00 71.00 99
165.00 57.00
156.00 80.00 110

163.00 75.00
153.00 58.00 49
149.00 43.00 73 gdp239
149.00 43.00 73 gdp298
149.00 49.00 80
155.00 49.00 83 gdp 148
160.00 60.00 81
142.00 55.00 90 gdp317
155.00 59.00 85
153.00 60.00 95
155.00 61.00 96
148.00 50.00 98 gdp90
145.00 52.00 88
160.00 68.00 92 gdp254
147.00 50.00 81
148.00 60.00 95
165.00 54.00 85
165.00 70.00 95
163.00 72.00 103
150.00 69.00 85
145.00 55.00 95 gdp 161
170.00 72.00 89
156.00 66.00 111

DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI
YA HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2 OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
OBESITAS
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
GAGAL JANTUNG HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
YA GAGAL JANTUNG
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS
DIABETES MILITUS TIPE 2 OBESITAS
HIPERTENSI

GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
OBESITAS
OBESITAS
OBESITAS
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
OBESITAS Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
2 Maret 2024 157108710757002 Emijar 8/31/1957
2 Maret 2024 1571084912460021 Jumariem 09/12/1946
2 Maret 2024 1571086511530001 Romlah 25/11/1953
2 Maret 2024 1571085411800062 Anna 14/11/1980
2 Maret 2024 1571082011550001 Mujiono 20/11/1955
2 Maret 2024 1571082207670021 Abu Nur Lubis 22/7/1967
2 Maret 2024 157108640463001 Eliza Rosa 24/04/1963
2 Maret 2024 1571070401650041 Darwan Ong 4/01/1965
2 Maret 2024 1571086606620021 Partuti 26/06/1962
2 Maret 2024 1571081202560061 Sutarman 12/02/1956

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
Perempuan Sumatra Barat Padang Payo Lebar
Perempuan Jambi Kota Jambi Payo Lebar
Laki Laki Jambi Kota Jambi Payo Lebar

STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
85287229886 SD Pedagang Kawin
085266989488 SD IRT Kawin
085383873140 SD Buruh Kawin
081269422912 SLTA Buruh Kawin
085380471991 SLTA IRT Kawin
081274878726 SD Wiraswata Kawin
085377122521 SLTA Supir Kawin

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
B T T T
o Diabetes Melitus T T
A T T T
A Diabetes Melitus T T
AB Diabetes Melitus T T
A T T T
A T T T
A Diabetes Melitus Hipertensi T
O Diabetes Melitus T T
O T T T
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Diabetes Melitus T T T
Diabetes Melitus Hipertensi T T
Diabetes Melitus Hipertensi T T
Diabetes Melitus T T Y
Diabetes Melitus Hipertensi Stroke T
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y Y T T
Y T T T
Y Y T T
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
T T 130 80
T T 135 62
T T 140 75
T T 138 90
T T 140 100
T T 120 80
T T 113 65
T T 140 118
T T 130 115
T T 138 98
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
155cm 55Kg 80 T
152cm 55Kg 80 T
145cm 45Kg 68 T
145cm 70Kg 95 T
165cm 55kg 85 T
167cm 60kg 89 T
150cm 52kg 80 T
160cm 68kg 83 T
156cm 47kg 87 T
156cm 71kg 91 T
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
T Diabetes Melitus
T Diabetes Melitus Hipertensi
T Diabetes Melitus T
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
T Diberikan Obat Edukasi Kesehatan
Stroke Diberikan Obat Edukasi Kesehatan

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
T T T Y
T T T Y
T T T Y
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T Y
T T T T
T T T T
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Y T Y Y
Y T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
Y T T T
T T T T
T T T T
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Hasil Pemeriksaan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hasil Pemeriksaan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

belum pernah datang thn ini M.yoes umar 07-07-1951

01-01-2020 Kalkasih 08-06-1963

01-01-2020 1371110707570009 Suardi 07-07-1957

01-01-2020 Kartini 21-04-19949

01-01-2020 Oh mui Hoa 22-11-1953

01-01-2020 157108409690001 Suhati 08-09-1969

01-01-2020 1571084102480041 Hadijah 01-02-1948

01-01-2020 1571081005620001 Sahlan 10-05-1962

01-01-2020 15710859027500021 Diah pusputa 19-02-1975

02-01-2020 sudarso 12-05-1956

02-01-2020 1571070708500047 Delwar 07-08-1950

02-01-2020 Maryati 01-07-1957

02-01-2020 Daeng manrapi 05-07-1955

02-01-2020 157108521249198 Dahlia 02-2-1949

02-01-2020 15710813975075 Welmiati 14-08-1957

02-01-2020 1571084605770041 Nurmayati 06-05-1977

02-01-2020 Sabirin 31-12-1964

02-01-2020 waziaruddin 01-08-1955

02-01-2020 vSulaiman 03-03-1966

02-01-2020 Siti harisyah 31-12-1967

02-01-2020 Nurhaida 01-01-1961

02-01-2020 Maryati 01-07-1957

03-01-2020 Janewar 04-06-1970

03-01-2020 Sumiyati 25-04-1972

03-01-2020 Sulaiman 03-03-1966

03-01-2020 15710814709780021 Emimurningsih 07-09--1978

03-01-2020 Zulkifli 14-07-1963

04-1-2020 1803065908820002 Anapri yanti 19-08-1982

04-01-2020 Inagawati 31-12-1952

04-01-2020 1571081505550021 Molyono 05-05-1955

04-01-2020 157108108500041 Basori syam 01-08-1959

04-01-2020 Kartini 20-04-1960

04-01-2020 Yundawati 01-08-1958

04-01-2020 Gusnida 08-08-1962

04-01-2020 Leisyah 27-11-1965

04-01-2020 Hapsyah 01-01-2020

04-01-2020 1571086809710041 Tarni 28-09-1971

04-01-2020 Poniem 31-12-1958

04-01-2020 Partem 01-02-1943

04-01-2020 Aminah 05-08-1958

04-01-2020 Masrial hasan 25-04-1953

05-01-2020 1571080211680001 02-11-2020

05-01-2020 1571014101390061 Dumaria hasibuan 01-01-1939

05-01-2020 1571084909820022 Suliah 09-12-1982

05-01-2020 Irmawati 05-08-1951

05-01-2020 Bujang muhammad 12-08-1959

05-01-2020 M.hanafiah 01-01-1987

05-01-2020 Zarkasih 08-06-1963

05-01-2020 Nurhayati 27-12-2020

05-01-2020 Hm syarkawi 14-05-1942

05-01-2020 Zaniar 30-12-1948

05-01-2020 Sartinah 28-05-1954

08-01-2020 1571087011610001 Latifah 30-11-1961

07-01-2020 Nila wati 28-12-1955

09-01-2020 1571074902800001 Rosna sari 09-02-1980

05-01-2020 1571084912460021 Jumariem 09-12-1946

05-01-2020 Partuti 26-06-1962

05-01-2020 amaimunah 01-08-1942

05-01-2020 1571086910670021 Eva susanti 29-10-1967

05-01-2020 1571084705690001 maini 05-05-2069

05-01-2020 1571086311670001 Sumiati 23-11-1967