‫نموذج رقم (‪)9‬‬

‫نموذج اإلحالة لمزودي خدمات‬

‫مدير الحالة‬ ‫التاريخ‬ ‫الكود‬

‫درجة خطورة التحويل ‪:‬‬

‫□ عادي ‪-‬االستجابة خالل ‪ 3‬أيام (مثال ‪:‬حاالت التحرش الجنسي و الدعم القانوني – الحضانة و الدعم‬
‫النفسي)‬
‫□ عالي الخطورة – االستجابة خالل ‪ 24‬ساعة ( مثال‪ :‬التدخالت الطبية المطلوبة لجمع األدلة الطبية‬
‫الشرعية لإلجراءات القانونية المحتملة‬
‫□عاجل ‪ -‬االستجابة خالل ساعتين (مثال‪ :‬التدخالت المطلوبة لحماية حياة الناجي ‪/‬ة)‬
‫□طارئ ( مثال‪ :‬في حاالت الطوارئ و اإلخالء)‬
‫نوع االحالة‪ □ :‬نقل □ تحويل لتلقي خدمة‬

‫معلومات حول الحالة‪:‬‬

‫نوع العنف المبني على النوع االجتماعي المبلغ عنه‬ ‫رقم الناجي‪/‬ة‪:‬‬
‫‪:‬‬
‫□ أخري‬ ‫□ أنثي‬ ‫الجنس‪ □ :‬ذكر‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫الخدمات المطلوبة‪ :‬االجراءات الواجب اتخاذها‬

‫□ صحة نفسية أو عالج نفسي‬ ‫□ مالية‬ ‫□تعليمية‬ ‫□حماية‬ ‫□ قانونية‬ ‫□ طبية‬
‫أوغيرها‬
‫□ أخري‪،‬‬ ‫□ خدمات ادارة الحالة‬ ‫□ ارشاد ‪ /‬دعم نفسي اجتماعي‬
‫حدد‪. .................................................. :‬‬

‫الجهة المحول لها‬

‫الية التواصل‬ ‫جهة التواصل‬

‫الخدمات التي تم تقديمها‬

‫□ صحة نفسية أو عالج نفسي‬ ‫□ مالية‬ ‫□تعليمية‬ ‫□حماية‬ ‫□ قانونية‬ ‫□ طبية‬
‫أوغيرها‬
‫□ أخري‪،‬‬ ‫□ ارشاد ‪ /‬دعم نفسي اجتماعي ‪.‬‬
‫حدد‪. .................................................. :‬‬
 ‫تفاصيل التحويل‬
‫□نعم □ال في حال ال إشرح‪:‬‬ ‫الناجي‪/‬ة على علم بالتحويل‪/‬النقل‪:‬‬

‫الناجي‪/‬ة وقعت على الموافقة إلعطاء المعلومات‪□ :‬نعم □ال في حال ال اشرح‪:‬‬

‫هل تم تحويل‪/‬نقل الناجي‪/‬ة الي اي جهة او مؤسسة أخري سابقا؟ □ نعم □ال ‪ .‬في حال نعم ما هي‬
‫المؤسسة االخري؟‬

‫هل هناك اي قيود بالتواصل أو قضايا أخري يجب العلم بها؟ □نعم □ال‪ .‬في حال نعم إشرح‪:‬‬

‫كيف تمت عملية التحويل‪/‬النقل ؟‬

‫□ بشكل شخصى‬
‫□ من خالل الهاتف ( تستخدم فقط عندما تكون الحالة طارئة)‪.‬‬
‫□ عبر البريد االلكتروني‬
‫□ رسالة ورقية‪.‬‬
‫متابعة االحالة تتم عن طريق ‪:‬‬
‫□ من خالل التلفون ( تستخدم فقط عندما تكون الحالة طارئة)‪.‬‬
‫□ عبر البريد االلكتروني ( تستخدم فقط بناء على طلب الحالة باستخدام هذة الوسيلة باالتصاالت)‪.‬‬
‫□ بشكل شخصي‪.‬‬

‫تاريخ متابعة االحالة القادم مع مقدم الخدمة‪___________ /______ /_____ :‬‬

‫مالحظة‪ :‬على االقل شهريًا‪.‬‬