PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS J Raya Dungus - Wungu Telp. 035%) 456735/ Fax, (0351) 459746 Kode Pos 63161 MADIUN SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor : 400.7.6.4 /142/102.18 / 2024 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Henik Ruliani, Sp.PD NIP. + 19800303 201001 2 042 Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini : Nama : EDI NURCAHYO TIL : 13 NOVEMBER 1987 Pekerjaan : Guru Alamat : DS. RINGINANOM RT 1/2 KEC. KARANGJATI, NGAWI Keperluan : Pemeriksaan Narkoba bagi Tenaga Non ASN / BLUD Telah dilakukan pemeriksaan Zat Adiktif/Narkoba pada Urine yang bersengkutan dengan hasil sebagai berikut : No Nama Pemeriksaan 1 [ AMP: Amphetamin ten Negatif 2_ | MOP : Morphine/Opiate spoon Negatif 3. | THC : Mariyuana/ganja Positif Negatif 4 | K2:Syntetic Marijuana Positif Negatif 5_| MET: Methamphetamine Posittl Nezatif 6 | BZO : Benzo diazephine Positif Negatif 7 | COC : Cocaine petit Negatif Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari Zat Adiktif/Narkoba Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan seperlunya, Madiun, 25-03-2024 Pemeriksa Laborat Yeni Indrianan, AMD.AKPEMERINTAH PROVINS! 1AWA TIMUR {PRsu DINAS KESEHATAN RUMAM SAKIT UNUM DAERAH DUNGUS. Medical Record + 0163024 Referring dctor Hank Ruin, Sp. PD. samter Payment Type = UMUM Roomworkunit © Khim Rujuban Insure Number Insurance Guaante Patign’s same = EDINURCANYO, Ta Transaction date = 25-48-2024 0853.08 age 5 Beyear 4 moths 12daye Receive dle 2024 0-08 sex Male Result time 93-2024 11:09:00 Pica Addsas: BS. RINGINANOM RT 12 KEC. Print mumber 51 KARANGIATE, NGAWI Examination Unit Reference vnlue Method. FTESNARKOBA7 PARAMETER NOP(Momptine) ‘NEGATE KABUPATEN MADIUN, 25-03. 224 Doctors in charge, tb officers, (Ai reat 89 PR (Yeni adiane, A. MB AK.) *)Atmoral Vloo Prise On 25.05.2026 11.090 By age