DO NOT SEND THIS PAGE TO NATIONAL TESTING AGENCY (NTA). THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE. यितगत योरा (Personal Details) अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date of अयथी का नाम (Candidate’s Name) Veera 06-01-2006 Birth) िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother / Vishal Goel Rachna Goel Guardian’s Name) Guardian’s Name) िलंग (Gender) Female राटीयता (Nationality ) Indian अगर अयथी 'लड़की' है , तो या वह अपने माता-िपता के केवल बािलका ह (In case of Girl candidate, Are you only No girl child of your parents?) ANY OTHER VALID पहचान के कार (Identity Type) GOVT IDENTITY WITH पहचान संया (Identification Number) 566089333502 PHOTOGRAPH राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं / समक उीण / उपिथत (State/ UT Haryana े णी (Category ) General from where 12th/ Equivalent Passed/ Appearing) अपसंयक ह (Belongs to Minority) No या आपको मधुमेह ह (Are You No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Urban Diabetic ? ) या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा रखते ह तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation Online Coaching (Do you intend to wear Customary Dress No ) contrary to the Dress Code while appearing in NEET (UG) - 2024) वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 800001 and above Income ) यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address) House No. 351, Pocket-3, पता (Premises No/ Name) ईमेल पता (Email Address) Ladwa@rediffmail.com Alpha City In Front Of Alpha Centre, Alpha थानीयता (Locality) Karnal उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) City दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India राय (State) Haryana िजला (District) Karnal वै किपक संपक सू (Alternate Contact मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 7027833707 8398899745 No.) (Optional) आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency Email 7015464505 vishal.goel@hau.ac.in Mobile Number) ID) िपन कोड (Pin Code) 132001 थायी पता (Permanent Address) House No. 351, Pocket-3, पता (Premises No/ Name) थानीयता (Locality) Karnal Alpha City उप-थानीयता (Sub- In Front Of Alpha Centre, दे श (Country) India Locality)(Optional): Alpha City राय (State) Haryana िजला (District) Karnal िपन कोड (Pin Code) 132001 परीा कद िववरण (Exam centre Details) के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test िपता / अिभभावक यवसाय (Father / िपता / अिभभावक योयता (Father / Guardian Teaching / Research Doctorate Guardian Occupation) Qualification) माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother / Teaching / Research Post Graduate Guardian Occupation) Guardian Qualification) परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st st Haryana Karnal 1 Choice ) Choice ) परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd Haryana Kurukshetra 2nd Choice ) Choice ) न प मायम (Question Paper Medium) English th 10वीं या समक योयता िववरण (10 or equivalent Qualification Details) उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2022 योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Haryana / College) Examination State) 40292 Dyal Singh Public School योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Karnal Sector 7 Urban Estate Karnal Examination District) College Name & Address) Haryana कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 132001 रोल नंबर (Roll Number) 17174097 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00 ातांक (Obtain Marks) 468.00 ितशत (Percentage) 93.60 th 11वीं या समक योयता िववरण (11 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Passed 2023 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) 11 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Haryana / College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Karnal Mount Litera Zee School Karnal Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 132001 रोल नंबर (Roll number) 08 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00 ातांक (Obtain Marks) 430.00 ितशत (Percentage) 86.00 th 12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Appearing 2024 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) Code 01 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Urban कू ल / कॉलेज का कार (Type of School योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Haryana / College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Karnal Mount Litera Zee School Karnal Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 132001 रोल नंबर (Roll number) 17675385 Pincode) अितिरत जानकािरयां (Additional Details) या आप जु ड़वा ह और दोनों जे ईई (मे न) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे No ह (Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)? या आप कभी नीट (यूजी) परीा म शािमल हुए थे (Did you ever NO appear in NEET (UG) examination?) उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE)
PHOTO (PASSPORT SIZE )
SIGNATURE PHOTO (POSTCARD SIZE )
LEFT AND RIGHT HANDS
FINGERS AND THUMB IMPRESSIONS
शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)
भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) IGAQWACLQ5 परीा शु क (Exam Fee) 1700 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 14-02-2024 18:12:00 PM शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway 14-02-2024 18:13:46 PM SBI Epay Date) Name) घोषणा (Declaration) म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.) IP Address : 103.199.226.89 Date of Downloading : 14-02-2024 18:14:14 PM Domain name : neet.ntaonline.in