Міністерство охорони здоров’я України

Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та
топографічної анатомії

ЗАТВЕРДЖУЮ
ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова Циклової методичної комісіїд.
В. о. Завідувача кафедри анатомії людини,
мед.н., професор
оперативної
Навчальна хірургії Клінічна
дисципліна та топографічної
анатомія та оперативна хірургія
анатомії, доцент
Семестр № IY ______________ Бєленічев І.Ф.
______________ Щербаков М.С.
Змістовний модуль № ІІ
«_____»_________________2023 р.
«_____»_____________
ЗАНЯТТЯ № 2023
10 р.
Тема заняття Топографічна та клінічна анатомія передньо-бічної стінки живота.
Оперативні втручання при грижах.

ІІ
Курс
Факультет І - ІІ мед. факультет (222 «Медицина»)

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ ПІДГОТОВКИ до

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Затверджено на засіданні кафедри анатомії людини,

оперативної хірургії та топографічної анатомії
Протокол № __ від ___ _________2023 р.

Запоріжжя
2023
Розробник: кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії ЗДМФУ

Колектив авторів:
.Богданов П.В,.Булдишкін В.В, Мєшкова А.В..

Рецензенти:

Ганчева О.В. – зав. кафедрою патологічної фізіології з курсом нормальної фізіології д.мед.н.,
професор
Тертишний С. І . - зав. кафедрою патологічної анатомії і судової медицини, д. мед. н., професор
Тема: Топографічна та клінічна анатомія передньо-бічної стінки живота. Оперативні втручання при
грижах.
1. Актуальність теми:
Оперативні вручання при грижах - одна з операцій, яка часто виконуется в клінічної
практиці хірурга и потребує індивідуального підходу до їх виконня.
Хірург повинен знати сучасні досягнення у герніологіі з метою зменшення кількости
післяопераційних ускладнень та рецидивів: поліпшення підсумків лікування.
2. Конкретні цілі:
- з’ясувати основні загальні питання топографічної анатомії передньо-бічної стінки
живота в клінічному аспекті;
- засвоїти основи вчення про грижі,
- розібратися в клінічній, хірургічній анатоміі слабких місць передньої стінки живота;
- розглянути технологію етапів грижосічення,
- розібратися в сутністі сучасноі технологіі укріплення слабкого місця черевної стінки
(грижових воріт).

3. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які необхідно
засвоїти при підготовці до заняття.
Термін, характеристика Визначення
Черевна порожнина

Очеревинна порожнина

Голотопія
Слабким місцем передньо-бічноï
стінки живота стосовно гриж
вважається
Біла лінія живота
Лінія Дугласа
Anulus femoralis – це проміжок

Пряма пахвинна грижа

Пахвинний проміжок
Коса пахвинна грижа
Піхвовий відросток очеревини
Вроджена коса пахвинна грижа
Защемлена грижа
Вправима грижа
Невправима грижа
Грижові ворота
Грижовий мішок
Грижовий вміст
Ковзна грижа
Надміхурова грижа
Спігеліева лінія
 Точка Мак – Бурнея
Точка Ланца

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначити межу передньо-бічної та задньої стінок живота.
2. Вказати розподіл передньо-бічної стінки живота на дев’ять ділянок та його основне
значення.
3. Назвати «слабкі місця» черевної стінки та визначити їх клінічне значення.,
4. Описати будову білої лінії живота залежно від рівня (відносно пупка та ін.).
5. Описати структуру пахвинного каналу.
6. Описати будову стегнового кільця.
7. Надати визначення грижі.
8. Навести будову грижі.
9. Навести топографо-анатомічну класифікацію гриж.
10. Навести клінічну класифікацію гриж та їх клінічні відмінності.
11. Вказати основні принципи, описати технологію основних етапів операцій при грижах (на
прикладі пахвинної грижі).
12. Назвати основні методи пластики пахвинних гриж у залежності від клініко-анатомічної
характеристики, навести їх анатомо-клінічне обгрунтування.
13. Описати основні види операцій при пупкових грижах, грижах білої лінії живота.
14. Описати основні види операцій при стегнових грижах.
15. Описати основні види операцій при післяопераційних грижах.
16. Охарактерізувати сучасні новітні технології герніопластики із використанням штучних
імплантатів та навести їх клініко-анатомічне обґрунтування.
17. Описати можливі ускладнення гриж.
18. Навести особливості операцій при ускладнених грижах.

3.3. Практичні питання до заняття:

1. Показати межі передньо-бічної черевної стінки та її ділянки.
2. Показати «слабкі місця» черевної стінки (місця можливого утворення гриж).
3. Показати стінки та отвори пахвинного каналу.
4. Показати поверхневе кільце стегнового каналу.
5. Визначити лінію операційного доступу при пахвинній грижі.
6. Виконати пластику пахвинного каналу за Мартиновим.
7. Виконати пластику пахвинного каналу за Жираром-Кімбаровським.
8. Виконати пластику пахвинного каналу за Постемським.
9. Визначити операційний доступ при стегновій грижі.
10. Виконати пластику за Бассіні при стегновій грижі.
11. Показати шари черевної стінки на різних рівнях відносно пупка.
12. Визначити операційний доступ за Мейо при пупковій грижі.
13. Виконати пластику за Мейо при пупковій грижі.
14. Визначити операційний доступ при грижі білої лінії живота.
15. Виконати пластику за Сапежком при грижі білої лінії живота та пупковій грижі.
 4.Зміст теми:
З практичною метою(для позначення локалізації болю,рани, пухлини та ін. патологічного
процесу) передньо-бічну стінку живота за допомогою двох горизонтальних (верхньої та
нижньої) та двох вертикальних ліній умовно поділяють на дев'ять ділянок: :надчерев'я
(epigastrium) охоплює надчеревну (regio epigastrica) та дві підреберні (regio hypochondrica
dextra/sinistra) міжчерев'я (mesogastrium) складається з пупкової (regio umbilicalis) та
правої/лівої бокових (region abdominalis lateralis dextra/sinistra), підчерев'я (hypogastrium). має
лобкову (regio рuвіса) і праву /ліву пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra/ sinistra).
Практичне значення в хірургії мають проекції внутрішніх органів на черевну стінку при їх
типовому розташуванні.
Особлива увага приділяється вивченню структури пахвинного каналу, що є місцем частого
утворення гриж (найчастіше – у чоловіків). Пахвинний канал (canalis inguinalis) розміщений
у нижньому відділі пахвинної ділянки над пахвинною зв'язкою. В пахвинному каналі
виділяють два отвори або кільця, та чотири стінки.
Грижею живота (hernia abdominalis) називається виходження органів черевної порожнини
через природні або патологічні отвори в стінці живота при збереженні цілості очеревини .
Пахвинні грижі (косі та прямі) спостерігаються найчастіше (70 - 75%). Також (за клініко-
анатомічною класифікацією) можуть виникати пупкові, стегнові, післяопераційні, грижі білої
живота.
За клінічним перебігом розрізняють неускладнені та ускладнені (невправимі та защемлені)
грижі. Защемлені грижі є найбільш небезпечними та підлягають оперативному лікуванню у
терміновому (невідкладному) порядку за життєвими показаннями.
Грижа має складові: грижові ворота (слабке місце апоневрозу черевної стінки), скрізь які у
підшкірну клітковину виходить грижовий мішок (парієтальний листок очеревини); у якому
знаходиться грижовий вміст (кишка, сальник тощо).
Типова операція при неускладнених грижах складається з етапів: а) операційний доступ
найчастіше виконують у проекції грижі; б) ревізія грижового мішка; в) грижосічення –
видалення грижового мішку (герніотомія, gerniotomiе); г) герніопластика (закриття грижових
воріт), яка є профілактикою повторного виникнення грижі; д) закриття (зашивання) рани.
Вибір методу герніопластики є найбільш важливим тактичним завданням. Пластика
повинна бути найбільш надійною та найменш складною для виконання, не викликати
ускладнення та негативні наслідки. При відносно невеликих пахвинних та стегнових грижах
використовують пластику місцевими тканинами.
Існує досить багато способів герніопластики пахвинного каналу; що свідчить про
відсутність універсального (оптимального) методу та вимагає від хірурга вибрати найбільш
раціональний спосіб пластики в залежності від місцевих анатомо-клінічних умов операції та
загальних (стан хворого, наявність ускладнень та ін..). Переважна більшість методів
передбачає підшивання апоневрозу зовнішнього косого м`язу живота (іноді разом із нижнім
краєм внутрішнього та поперечного) до пахвинної зв`язки (нижньої стінки пахвинного
каналу), яка є міцною апоневротичною структурою. Другим рядом швів утворюють
дублікатуру (подвоєння) апоневрозу зовнішнього косого м`язу, який під час операційного
доступу розтинають по ходу волокон для розкриття пахвинного каналу.
Розрізняють пластики передньої стінки (спереду сім`яного канатика) та задньої. Останні
методи анатомічно є більш обґрунтованими (розвиток грижі починається ззаду, тобто з боку
черевної порожнини). Але при косих грижах відносно невеликого розміру, особливо у
чоловіків молодого віку та підлітків, доцільним є застосування методів передньої пластики
(Мартинова, Жирара-Спасокукоцького, Кімбаровського). Шов Кімбаровського дозволяє
досягти найбільш щільного зіставлення однорідних тканин (апоневрозу та пахвинної зв`язки)
та створює найкращі умови для їх надійного зрощення. Передчасно потрібно окремими
швами звузити глибоке пахвинне кільце, але не здавлюючи сім`яний канатик. Методи
пластики задньої стінки (за Бассіні, Кукуджановим) є більш надійним, але більш складними
та травматичними. Їх слід застосувати при великих косих (пахвинно-калиткових) та
(особливо) прямих та комбінованих грижах; коли відбувається значне руйнування задньої
стінки під час проходження скрізь неї грижового мішка. Найбільш надійним та відносно
простим є спосіб пластики за Постемським із застосуванням швів Кімбаровського.
При великих прямих, рецидивних, множинних грижах герніопластика місцевими
тканинами виявляється недостатньо надійною та не усуває досить велику ймовірність
рецидиву захворювання. Тому методом вибору у таких випадках є застосування сітчастих
імплантатів з поліпропілену та інших синтетичних матеріалів – герніопластика за
Ліхтенштейном та її модифікації.
При стегнових грижах застосовують метод прямого операційного доступу та пластики (за
Бассіні) та непрямий - через пахвинний канал (за Руджі – Перлавеччо). Останній метод є
більш надійним, але більш складним. Доцільним є використання при рецидивних грижах та
множинних (сполучення із пахвинною грижею).
При пупкових грижах основним є спосіб Мейо – із висіченням пупка та жирової
клітковини разом із грижовим мішком. Пластика передбачає утворення апоневротичної
дублікатури у поперечному напрямку; що є найбільш надійним. У разі гриж (діастазу) білої
лінії живота (можливо, у сполученні з пупковою грижею) застосовують поздовжні доступи та
пластику за Сапежком, Напалковим. У разі гриж великого розміру та рецидивних найкраще
використати сітчастий імплантат, який підшивають зверху апоневрозу, після відшаровування
його від поверхневих тканин (застосовують найчастіше); або проміж апоневрозом та
очеревиною (метод є більш складним). Можливим є використання подвійного імплантата. У
разі пупкових гриж малого розміру, за відсутності значної деформації пупка, можливим є
його збереження під час операції за Лексером-Шпіці. Найчастіше ж пупкові грижі досягають
великих розмірів, викликають значну деформацію та ускладнення.
Операції з приводу післяопераційних (та рецидивних) гриж є найскладнішими у
герніології. Найчастіше вони мають нестандартний характер та потребують від хірурга на
високу кваліфікацію та значний досвід. Це обумовлено виникненням значних дефектів
тканин черевної стінки (апоневрозів та м`язів), нерідко неправильної форми; несприятливими
умовами для надійного зрощення апоневрозів. Пластика місцевими тканинами, шляхом
утворення дублікатури апоневрозу та зшивання м`язів виявляється успішною лише у
випадках невеликих неускладнених гриж (напр.., після апендектомії). У більшості випадків
потрібно застосувати алопластику сітчастими імплантатами, для закриття дефекту
апоневрозу, розміщуючи його над апоневрозом або проміж апоневрозом та очеревиною, або
подвійний. Доцільно використати імплантат також у разі зшивання апоневрозу «край у край»,
задля зміцнення лінії швів.
У разі защемлення гриж різної локалізації найбільш важливим моментом операції є
усунення защемлення та звільнення внутрішніх органів. Після виконання операційного
доступу грижовий мішок обережно захоплюють пінцетами та розсікають у вільній зоні.
Попередньо оцінюють стан внутрішніх органів (кишечнику). Защемлений орган фіксують у
рані, щоб уникнути зісковзання його в черевну порожнину. Потім виконують розтин
защімлюючого кільця (грижових воріт) з метою усунення здавлення органу. Цей важливий
етап треба виконувати під чітким контролем зору, підводячи під край защемлюючого кільця
інструмент (жолобуватий зонд, бранші затискача, дисектора, «москіта» тощо), щоб уникнути
ушкодження глибжележачих тканин. Розсікають кільце у напрямку, найбільш безпечному по
відношенні до тканин та органів, враховуючи анатомію ділянки грижи, уникаючи
ушкодження судин та нервів. Після розтину кільця остаточно оцінюють стан защемленого
органу. Кишку при наебхідності відділяють від парієтальної очеревини грижового мішку,
розсікаючи спайки. Змінений сальник резектують після перев`язки на затискачах.
Життездатною визнають кишку у випадках відновлення зовнішнього вигляду (блакитний
або світло-рожевий колір серозної оболонки, блискучий вигляд), відновлення перистальтики
та збереження пульсації артерій брижі.
Тоді кишку занурюють у черевну порожнину та приступають до відновлювального
(пластичного) етапу операції, який виконують відповідно виду грижі та стану місцевих
тканин.

5. Матеріали для самоконтролю: Таблиці, схеми, малюнки, анатомічні препарати,

муляжі, хірургічні інструменти, слайди, мультимедійна техніка, тести та ситуаційні задачі.

6. Рекомендована література
Основна
1.Клінічна анатомія та оперативна хірургія : базовий підруч. для студ. мед. ф-тів вишів
України IV рівня акредитації. Т. 1 / В. І. Півторак [та ін.] ; за ред.: В. І. Півторака, О. Б.
Кобзаря ; рец.: A. Г. Іфтодій, O. I. Ковальчук, B. О. Шапринський ; МОЗ України. - Вінниця :
Нова книга, 2021. - 568 с.
2.Clinical anatomy and operative surgery : textbook for students of higher medical education
establishments / O. M. Slobodian [etal.] ; ed. by.: V. Yu. Yershov ; рец.: M. S. Hnatiuk, V. V.
Kosharniy, S. M. Bilash. - Kyiv : AUS Medicine Publ, 2018. - 504 p.
3.Cherkasov V.G. Human anatomy : textbook for students of higher medical institutions of the IV
level of accreditation / V. G. Cherkasov, S. Yu. Kravchuk, L. R. Mateshuk-Vatseba. - Vinnytsia :
Nova Knyha, 2020. - 656 p.
4.Human anatomy : textbook for students of higher medical institution / V. G. Cherkasov [et al.]. -
2th ed. - Vinnytsia : Nova Knyha, 2019. - 472 p.
5.Clinical anatomy and operative surgery : textbook for students of higher medical education
establishments / O. M. Slobodian [et al.] ; ed. by.: V. Yu. Yershov. - Kyiv : AUS Medicine Publ,
2018. - 504 p.
6.Tsyhykalo O.V. Topographical anatomy and operative surgery : textbook for english-speking
foreign students / O. V. Tsyhykalo. - 3rd ed. - Vinnytsya : Nova Knyha Publishers, 2018. - 528 p.

Допоміжна
1.Оперативна хірургія та топографічна анатомія [Текст] : підруч. для студ. вищ. мед. навч.
закл. IV рівня акредитації / Ю. Т. Ахтемійчук [та ін.] ; за ред. М. П. Ковальського. - 2-е вид.
випр. - Київ : Медицина, 2015. - 504 с.
2.Оперативна хірургія і топографічна анатомія : підручник / К. І. Кульчицький, М. П.
Ковальський, А. П. Дітковський [та ін.]. - Київ : Вища шк., 1994. - 464 с.
3.Snell, Richard S. Clinical anatomy by Regions [Text] / R. S. Snell. - 8h ed. - Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - 926 p.
4.Human Anatomy. Regional and Applied. Dissection and Clinical : textbook. Vol. 2 : Lower
limb, Abdomen and Pelvis / ed. B. D. Chaurasia's. - [б. м.] : CBS Publishers & Distributors, 2006. -
430 p.
5.Tsyhykalo O.V. Topographical anatomy and operative surgery : textbook for english-speking
foreign students / O. V. Tsyhykalo ; рец.: M. P. Koval'skyi, S. T. Chornokul'skyi, M. S. Hnatiuk. -
Vinnytsya : Nova Knyha Publishers, 2017. - 528 p
6.Korenсov O.V. Topographical anatomy of the neck : study guide / O. V. Korenсov, G. F. Tkach. -
Sumy : Sumy State University, 2017. - 102 p
7.Korencov O.V. Topographic anatomy of the head : study guide / O. V. Korencov, G. F. Tkach ;
рец.: L. V. Phomina, M. V. Pogorelov. - Sumy : Sumy State University, 2016. - 81 p.

7. Інформаційні ресурси

1. https://moz.gov.ua/
2. https://zsmu.sharepoint.com/sites/hanat_osta.
3. https://nt-aget.org/
4. https://lib.zsmu.edu.ua/

,,