BIODATA PESERTA

: 100526-10-0208

: Perempuan

: No 13, Jalan 2 ,Taman VistaEmas,Sg. Tangkas, 43000,Kajang,Selangor

:-tiada- ( )019-535-5702 ( )

: adriwhoo10@gmail.com

IKRAR PERSERTA
"Saya, Peserta GANGSA / PERAK Anugerah Remaja Perdana Rakan Muda (ARPRM),
berikrar untuk memberikan komitmen sepenuhnya terhadap program ini seperti yang
termaktub dalam falsafah program bermula daripada tarikh ............................

Badan Operasi Anugerah

JenisAktiviti / TypeofActivitiy: ________________________________________________________

TARIKH JUMLAHMASA RINGKASANAKTIVITI TANDATANGAN

MULA:

TAMAT:

JUMLAH:
MULA:

TAMAT:

JUMLAH:

1. Tarikh Mula :
2. Tarikh Tamat :
3. Jumlah Jam :
4. Jenis Aktiviti :
5. Pengetahuan mengenai aktiviti perkhidmatan tersebut semasa memulakan projek:

6. Pengetahuan mengenai aktiviti perkhidmatan tersebut selepas tamat projek:

7. Komen Pegawai Penilai:

8. Pengesahan oleh Pegawai Penilai:

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penilaian di atas adalah benar dan peserta ini layak
ditauliahkanSijilAnugerahGangsa/Perak

Tandatangan :

Nama Pegawai Penilaian :

9. Pengesahan oleh Badan Operasi:

Proses Penilaian di atas adalah benar dan tepat, peserta ini layak ditauliahkan SijilAnugerah
Gangsa/Perak

Tandatangan:

Nama :

Cop OA :
JenisAktiviti / TypeofActivitiy: ________________________________________________________
TARIKH JUMLAHMASA RINGKASANAKTIVITI TANDATANGAN

MULA:

TAMAT:

JUMLAH:
MULA:

TAMAT:

JUMLAH:

1. Tarikh Mula :
2. Tarikh Tamat :
3. Jumlah Jam :
4. Jenis Aktiviti :

5. Pengetahuan mengenai aktiviti kemahiran tersebut semasa memulakan projek:

6. Pengetahuan mengenai aktiviti kemahiran tersebut selepas tamat projek:

7. Komen Pegawai Penilai:

8. Pengesahan oleh Pegawai Penilai:

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penilaian di atas adalah benar dan peserta ini layak
ditauliahkanSijilAnugerahGangsa/Perak

Tandatangan :

Nama Pegawai Penilaian :

9. Pengesahan oleh Badan Operasi:

Proses Penilaian di atas adalah benar dan tepat, peserta ini layak ditauliahkan SijilAnugerah
Gangsa/Perak

Tandatangan:

Nama :

CopOA :
JenisAktiviti / TypeofActivitiy: ________________________________________________________

TARIKH JUMLAHMASA RINGKASANAKTIVITI TANDATANGAN

MULA:

TAMAT:

JUMLAH:
MULA:

TAMAT:

JUMLAH:

1. Tarikh Mula :
2. Tarikh Tamat :
3. Jumlah Jam :
4. Jenis Aktiviti :

5. Pengetahuan mengenai aktiviti rekreasi fizikal tersebut semasa memulakan projek:

6. Pengetahuan mengenai aktiviti rekreasi fizikal tersebut selepas tamat projek:

7. Komen Pegawai Penilai:

8. Pengesahan oleh Pegawai Penilai:

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penilaian di atas adalah benar dan peserta ini layak
ditauliahkanSijilAnugerahGangsa/Perak

Tandatangan :

Nama Pegawai Penilaian :

9. Pengesahan oleh Badan Operasi:

Proses Penilaian di atas adalah benar dan tepat, peserta ini layak ditauliahkan SijilAnugerah
Gangsa/Perak

Tandatangan:

Nama :

Cop OA :
PENJELAJAHAN LASAK - EKSPEDISI

Tarikh :

Tempat :

Tujuan :

Hari 1:

RingkasanAktiviti :
Hari 2 :

Ringkasan Aktiviti :
Hari 3 :

Ringkasan Aktiviti :
Hari 4 :

Ringkasan Aktiviti :
1. Tarikh Pra Ekspedisi Mula :
Tamat :
2. Tarikh Ekspedisi
Mula :
Tamat :
3. Jarak : km
4. Jumlah Masa : Jam
5. Komen oleh Pegawai Penilai:

6. Pengesahan oleh Pegawai Penilai:

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penilaian di atas adalah benar dan peserta ini layak
ditauliahkanSijilAnugerahGangsa/Perak

Tandatangan :

Nama Pegawai Penilaian :

7. Pengesahan oleh Badan Operasi:

Proses Penilaian di atas adalah benar dan tepat, peserta ini layak ditauliahkan SijilAnugerah
Gangsa/Perak

Tandatangan:

Nama :

Cop OA :
BORANG PENCAPAIAN PERSERTA
( Di isi olehUnitAnugerah )

Peserta ini telahmenyempurnakanaktiviti bahagianAnugerahdi TahapGangsa

/Perakseperti berikut:

Bahagian Tarikh Tarikh Jumlah Jam

Mula Tamat Bulan / Hari

Khidmat
Masyarakat

Kemahiran

Rekreasi
Fizikal

Lasak

Ruang ini diisi oleh Unit Anugerah Remaja Perdana Sekolah

LAPORAN UNIT ANUGERAH

Saya,sebagai.......................................................................................................................................................

bersetuju bahawa peserta yang dinamakan dalam buku rekod ini telah
melaksanakan keseluruhan aktiviti dengan cemerlang dalam memenuhi syarat
yang ditetapkan. Saya memberikan pengesahan bahawa peserta ini telah layak
untuk ditauliahkan.

TANDATANGAN