‫العالج بالمنظار ‪4.2.

‬‬

‫من قبل الجمعية اليابانية لدراسة سرطان المعدة في عام ‪ 1963‬على أنه سرطان )‪ (EMC‬تم تعريف سرطان المعدة المبكر‬
‫‪.‬المعدة‬

‫على الغشاء المخاطي أو الغشاء المخاطي الفرعي‪ ،‬بغض النظر عن تورط العقدة الليمفاوية )‪ (T1Nx‬يقتصر السرطان الغدي‬
‫اإلقليمية‪ .‬في‬

‫بالمنظار دون استئصال العقد اللمفية و ‪ R0‬مجموعة فرعية من سرطانات المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬يتم إجراء استئصال‬

‫فغر المعدة‪ .‬بدأ مرض الغشاء المخاطي بالمنظار في الشرق األقصى‬

‫أصبحت تقنيات االستئصال العالج األساسي لسرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪ .‬العالج بالمنظار‬

‫‪.‬يعتبر العالج اليومي عالًج ا بسيًط ا يسمح للمريض بالحفاظ على المعدة بأكملها ونوعية حياة جيدة‬

‫عالوة على ذلك‪ ،‬فإن التكلفة غالًبا ما تكون أقل ويمكن مقارنتها بالجراحة‪ .‬تعتمد درجة صعوبة إجراء االستئصال بالمنظار‬
‫‪.‬على موقع اآلفة في المعدة‬

‫تمثل اآلفات الموضعية على الجدار الخلفي واالنحناء األقل صعوبة أكبر في االستئصال‪ .‬أضع ثقتي في‬

‫تقنيات االستئصال‪ ،‬واالستئصال بالمنظار يسمح بتقييم عينات األنسجة‪ .‬وبذلك يصبح هو األنسب‬

‫طريقة التدريج لسرطان المعدة المبكر‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬العالج بالمنظار ال يمنع الجراحة الالحقة‬

‫العالج إذا لزم األمر‬

‫يسمح االستئصال بالمنظار ألخصائي علم األمراض بتقييم عمق الغزو ودرجة التمايز والجهاز اللمفاوي‬

‫‪.‬وتورط األوعية الدموية‪ .‬وبالتالي‪ ،‬فإنه يسمح بالتنبؤ بخطر انتشار ورم خبيث في الغدد الليمفاوية‬

‫والغشاء المخاطي الفرعي بالمنظار )‪ (EMR‬التقنيات الرئيسية المستخدمة بالمنظار هي استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار‬

‫وفقا للنتائج النسيجية والمورفولوجية يتم التمييز بين سرطان المعدة (األمعاء) ‪ (ESD).‬تشريح‬

‫)‪ (EMR‬استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار ‪4.2.1.‬‬

‫عالًج ا فعااًل وآمًن ا لآلفات السطحية‪ .‬هو ‪ -‬هي )‪ (EMR‬اليوم‪ ،‬يعتبر استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار‬

‫يتطلب خبرة تنظيرية محددة ويجب أن تكون المناظير مستعدة لمحاولة حل المضاعفات المحتملة‬

‫التي قد تنشأ أثناء تطبيق هذه التقنية‪ .‬تم تعريف تقنيات السجالت الطبية اإللكترونية المختلفة في السنوات األخيرة‬

‫‪:‬ويمكن إدراجها على النحو التالي‬

‫خزعة الشريط؛ تم تصميم تقنية االستئصال هذه إلزالة اآلفات الصغيرة‪ ،‬وتستخدم قناة مزدوجة تقريًبا لسرطان المعدة )‪(1‬‬
‫‪.‬تم تعريفها من قبل الجمعية اليابانية لدراسة سرطان المعدة في عام ‪ 1963‬على أنها سرطان معدي )‪(EMC‬‬

‫يتطلب استخدام نطاق القيام‪ .‬كمين بيت القسيس و أ‬

‫‪،‬يستخدم ملقط الخزعة‬

‫)‪ (EMR‬استئصال السليلة المزدوجة بالمنظار؛ االستئصال األولي لسرطان المريء المبكر ثم التصوير المقطعي المحوسب )‪(2‬‬
‫الحًق ا باستخدام كوب بالستيكي شفاف‪ ،‬تم تطويره في عام ‪ 1992‬الستئصال سرطان المعدة المبكر‬

‫يمكن ‪ ESD.‬باستخدام جهاز ربط‪ .‬تعد إزالة اآلفات أقل شيوًعا من )استئصال الغشاء المخاطي متعدد النطاقات( ‪(3) EMR‬‬
‫‪.‬إزالته كقطعة واحدة أو كوجبة مجزأة‬

‫ومع ذلك‪ ،‬في اآلفات األكبر من ‪ 20‬ملم‪ ،‬مجزأة‪ ،‬قد يزيد معدل التكرار حيث قد تكون هناك حاجة إلى االستئصال‪ .‬ولذلك‪ ،‬فإن‬
‫‪.‬هو المعيار لالستئصال بالمنظار ‪EMR‬‬

‫‪ EMR‬والذين يستوفون معايير السهام‪ .‬يتطلب العالج باستخدام ‪ EMC‬هذا هو اإلجراء المفضل للمرضى الذين يعانون من‬
‫إجراًء مناسًبا‬

‫‪.‬وحافة العينة لضمان االستئصال الكامل ‪ EMR‬مسافة ال تقل عن ‪ 2‬مم بين‬

‫)‪ (ESD‬تشريح الغشاء المخاطي بالمنظار ‪4.2.2.‬‬

‫؛ إنها تقنية عالج بالمنظار معقدة وصعبة )‪ (ESD‬توجيه الغشاء المخاطي بالمنظار‬

‫يتيح االستئصال الشامل للسجالت الطبية اإللكترونية األكبر حجًم ا‪ ،‬ويمنع االستئصال الجزئي للسجالت الطبية اإللكترونية‪،‬‬
‫وبالتالي يمنع‬

‫هو استئصال األورام السطحية دون التعرض لخطر اإلصابة ‪ EMR،‬خطر التكرار‪ .‬مؤشره الرئيسي‪ ،‬المشابه لـ‬

‫‪.‬تشخيًص ا نسيجًيا نهائًيا ويقلل أيًض ا من معدل التكرار ‪ ESD‬ورم خبيث العقدة الليمفاوية‪ .‬يمكن أن يوفر‬

‫يكمن في الصعوبة التقنية‪ .‬من الناحية الفنية‪ ،‬يعتبر التعليم من أجل التنمية المستدامة أكثر صعوبة من ‪ ESD‬عيب‬

‫ويتطلب المزيد من "التحضير"‪ .‬ترتبط هذه التقنية أيًض ا بمعدالت مضاعفات أعلى و ‪EMR‬‬

‫القياسي باستخدام منظار داخلي مزود بمنظار واحد ‪ ESD‬يتم تنفيذ إجراء ‪ EMR.‬وقت إجراء أطول من‬

‫قناة ملحقة ‪ .‬التسلسل النموذجي لإلجراءات هو‪ :‬وضع العالمات‪ ،‬والشق حول اآلفة‪ ،‬وتحت الغشاء المخاطي‬

‫القياسي‪ ،‬يتطلب تكنولوجيا المعلومات شفرات إبرة متخصصة مثل ‪ ESD‬تشريح مع االرقاء المتزامن‪ .‬بالنسبة إلى‬

‫المحاليل المخاطية الفرعية المزدوجة والمتنوعة مثل المحاليل الملحية العادية والجلسرين وحمض الهيالورونيك‪ .‬تشريح الغشاء‬
‫‪.‬هو عالج بالمنظار يمارس في اليابان منذ أكثر من عقد من الزمن )‪ (ESD‬المخاطي بالمنظار‬

‫‪.‬منذ‪ .‬لقد ظهرت كطريقة جديدة الستئصال األورام السطحية دون أي قيود على الحجم‬

‫أوًال إلى شرق آسيا‪ ،‬ثم إلى أوروبا والعالم‬

‫الجراحية ‪4.3.‬‬
‫عملية إعداد المريض وتصنيفه ‪4.3.1.‬‬

‫جراحات سرطان المعدة هي تدخالت جراحية يمكن أن تؤدي إلى أمراض ووفيات كبيرة‪ .‬المناسب و‬

‫‪،‬يساعد التقييم المناسب للمرضى قبل الجراحة على أن تكون الفترة أثناء الجراحة وبعدها خالية من المشاكل‪ .‬لذلك‬

‫يجب النظر إلى كل مريض على حدة ويجب تقييم مدى مالءمته للسرطان الطبي وسرطان المعدة وفًق ا لخصائصه‪ .‬قبل جراحة‬
‫‪.‬سرطان المعدة‪ ،‬يجب تقييم كل مريض من قبل طبيب التخدير من حيث األداء الجراحي‬

‫باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬إذا كان المريض يعاني من أمراض مصاحبة‪ ،‬فيجب إكمال االستشارات السريرية الالزمة قبل الجراحة‪.‬‬
‫في النسق‬

‫ومن خالل هذه االستشارات المكتملة وغيرها من معايير المريض‪ ،‬يجب مشاركة المرض ومخاطر الجراحة‬

‫مع المريض ويجب إبالغ المريض‪ .‬يجب الحصول على نموذج موافقة مستنيرة موقعة إلجراء الجراحة‪ .‬ينبغي التشكيك في‬
‫تاريخ المريض والفحص البدني والتاريخ الطبي والتاريخ العائلي والجهاز الهضمي‬

‫‪.‬يجب فحص جميع األنظمة األخرى غير النظام‬

‫التصنيف حسب مراحل سرطان المعدة ‪4.3.2.‬‬

‫التصنيف حسب مرحلة سرطان المعدة؛ ويتم ذلك بثالث طرق‪ :‬سرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬وسرطان المعدة المتقدم‬

‫وسرطان المعدة النقيلي‬

‫التصنيف حسب الموقع التشريحي‪ :‬يتكون السرطان الغدي المعدي من نوعين فرعيين حسب نوعه‬

‫وأورام المعدة‪ ،‬األورام التي تم تشخيصها على أنها سرطان غدي )‪ (EGJ‬الموقع التشريحي‪ :‬أورام تقاطع المريء والمعدة‬
‫وهي مقسمة إلى ‪ 3‬أنواع حسب تصنيف سيفرت المسمى ‪AGB، Sievert et al.‬‬

‫‪ AGB‬ومن بعده‪ ،‬ويتم تقييم وعالج األورام من النوع األول مثل سرطان المريء الغدي‪ .‬أورام النوع الثاني والنوع الثالث‬

‫في هذا التصنيف‪ ،‬تتراوح األورام بين ‪ 2‬سم أسفل ‪ NISHI.‬يتم عالجها مثل أورام المعدة‪ .‬في اليابان‪ ،‬يتم استخدام تصنيف‬
‫وفوق المريء‬

‫‪.‬بغض النظر عن مكانها ‪ EGB،‬يتم تعريف الوصالت‪ ،‬اعتماًد ا على موقع النقطة الفوقية للورم‪ ،‬على أنها أورام‬

‫النوع الفرعي النسيجي‬

‫العالج الجراحي في المرحلة المبكرة من سرطان المعدة‬

‫يعد االستئصال بالمنظار خياًر ا للمرضى المختارين الذين يستوفون المعايير التي تم تطويرها ألي من الغشاء المخاطي‬
‫بالمنظار‬

‫المعايير المذكورة سابًق ا في العالج بالمنظار( )‪ (ESD‬أو تشريح الغشاء المخاطي بالمنظار )‪ (EMR‬االستئصال‬

‫قسم)‪ .‬يجب عالج المرضى الذين يعانون من سرطان المعدة في مرحلة مبكرة والذين ال يستوفون المعايير عن طريق فغر‬
‫المعدة‪ .‬منذ‬

‫يتم ذكر العالجات بالمنظار ومعايير االختيار في المراحل المبكرة من سرطان المعدة في العالج بالمنظار‬
 ‫في قسم البروتوكول‪ ،‬سيتم مناقشة العالج الجراحي فقط في هذا القسم‪ .‬يوصى بفغر المعدة ‪ +‬تشريح العقدة الليمفاوية للمرضى‬
‫الذين يعانون من أورام المعدة في مرحلة مبكرة والتي تم اكتشافها خالل‬

‫التدريج قبل الجراحة أو مع تورط العقدة الليمفاوية المشبوهة للغاية‪ .‬يعد تشريح العقدة الليمفاوية لألعصاب أحد العوامل النذير‬
‫‪.‬المهمة لدى هؤالء المرضى‬

‫‪.‬يفضل العالج الجراحي بدًال من العالج بالمنظار أو بعد العملية في مرحلة مبكرة من سرطان المعدة‬

‫الحاالت األخرى التي ينبغي القيام بها هي؛‬

‫تلك التي يمكن إزالتها( )‪ ESD‬أو ‪ (EMR‬األورام التي ال يمكن إجراء استئصال ناجح لها بالمنظار‬

‫قطعة قطعة‪ ،‬ال يمكن تقييم الهوامش الجراحية‪ ،‬أو تظل الهوامش الجراحية إيجابية)‪ ،‬أورام تقتصر على الغشاء المخاطي ولكن‬
‫مع سرطان غدي من النوع غير المتمايز (سيئ التمايز أو الخاليا الحلقية الخاتمة)‬

‫‪ ،‬أورام الغشاء المخاطي الممتد من أي حجم وأي أنسجة ‪ ÿ‬علم األمراض‬

‫‪،‬الكشف عن وجود غزو األوعية الدموية الليمفاوية في أمراض الورم األولية ‪ÿ‬‬

‫‪ESD،‬و ‪ EMR‬الحاالت التي ال يوجد فيها خبراء يمكنهم إجراء ‪ÿ‬‬

‫‪.‬يمكن سردها على النحو التالي‬

‫خيارات العالج الجراحي لسرطان المعدة في المرحلة المبكرة جراحة سرطان المعدة في المرحلة المبكرة لها نفس ‪4.3.2.1.1.‬‬
‫المبادئ األساسية لتلك الخاصة بسرطان المعدة في المرحلة المتقدمة‪ ،‬و‬

‫‪/‬التخطيط الجراحي يشمل؛ فغر المعدة الكلي أو الفرعي‪ ،‬ومدى تشريح العقدة الليمفاوية‪ ،‬والتقنية (بالمنظار‬

‫الجراحة الروبوتية أو المفتوحة) يجب أن يتم تحديدها بعد التقييم قبل الجراحة للمريض والورم‪ .‬اعتماًد ا على موقع الورم في‬
‫المعدة‪ ،‬يتم إجراء فغر المعدة الكلي أو الفرعي‪ .‬عموما المجموع‬

‫يتم إجراء فغر المعدة لآلفات الموجودة في الثلث العلوي من المعدة‪ ،‬ويتم إجراء فغر المعدة شبه الكلي لآلفات‬

‫اآلفات الموجودة في الثلثين السفليين‪ .‬قد تكون الجراحة بالمنظار بديًال ممكًن ا من الناحية الفنية لفتح المعدة عند إجرائها في‬
‫‪.‬المراكز ذات الخبرة‬

‫العديد من المقارنات العشوائية وغير العشوائية وتحليالتها التلوية تقارن بالمنظار والمفتوحة‬

‫عملية فغر المعدة لسرطان المعدة المبكر إلى أن الجراحة بالمنظار تقلل من فقدان الدم أثناء العملية الجراحية وبعد العملية‬
‫الجراحية‬

‫األلم‪ ،‬ومدة اإلقامة في المستشفى‪ ،‬والمراضة بعد العملية الجراحية‪ .‬وقد ثبت أنه يحقق عدًد ا مماثًال من العقد الليمفاوية‬

‫اإلزالة مقارنة بالجراحة المفتوحة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬هناك حاجة إلى تجربة عشوائية محكومة واسعة النطاق الستنتاج ذلك بشكل‬
‫نهائي‬

‫‪.‬نتائج األورام مماثلة لتلك التي تم تحقيقها من خالل فغر المعدة المفتوح‬

‫العالج الجراحي في المرحلة المتقدمة من سرطان المعدة ‪4.3.2.2.‬‬

‫هذه هي األورام الظهارية التي ليست سرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬وليس لها نقائل بعيدة في الجسم‪ ،‬ولها‬

‫ينتشر خارج الغشاء المخاطي تحت الجلد‪ .‬العالج األساسي ألورام المعدة إذا لم يتم اكتشاف أي مرض منتشر هو االستئصال‬
‫الجراحي‪ .‬في االستئصال العالجي‪ ،‬يجب أن تكون الهوامش الجراحية القريبة والبعيدة والجانبية نظيفة‪ .‬سلبية عيانية‬

‫يجب تحقيق هامش جراحي يتراوح بين ‪ 5-3‬سم جنًبا إلى جنب مع استئصال العقد الليمفاوية واألعضاء المحيطة المرتبطة‬
‫بها‪ .‬المجموع‬

‫فغر المعدة واستئصال العقد اللمفية اإلقليمية آلفات المعدة القريبة‪ ،‬فغر المعدة الكلي مع استئصال العقد اللمفية اإلقليمية لألورام‬

‫‪،‬في منتصف المعدة‬

‫‪.‬فقط إذا كان هناك دليل على انتشار الورم المباشر إلى البنكرياس أو الطحال‪ ،‬يجب النظر في استئصال هذه األعضاء‬

‫مكان تنظير البطن ‪4.3.3.‬‬

‫على الرغم من أن تحديد المراحل بالمنظار هو أكثر توغًال من التصوير المقطعي أو التصوير بالموجات فوق الصوتية‪ ،‬إال أنه‬
‫‪،‬يتمتع بميزة تصوير سطح الكبد مباشرة‬

‫الصفاق والغدد الليمفاوية المحلية والسماح بأخذ خزعة من اآلفات المشبوهة‪ .‬ويمكنه تحديد المرض النقيلي الذي ال يمكن أن‬
‫يكون‬

‫الكشف عن الراديو بشكل منطقي‪ ،‬وتجنب فتح البطن غير الضروري‪ .‬يتم الكشف عن النقائل البريتونية عن طريق تنظير‬
‫البطن في ‪ 20‬إلى ‪ ٪30‬من الحاالت‬

‫‪.‬مرضى سرطان المعدة مع التصوير المقطعي السلبي‪ .‬إن اختيار المرضى الذين يحتاجون إلى تنظير البطن أمر مثير للجدل‬

‫بإجراء تنظير البطن للمرضى الذين يعانون )‪ (NCCN‬توصي أحدث اإلرشادات الصادرة عن الشبكة الوطنية للسرطان الشامل‬
‫من‬

‫نفس الشيء ‪ EUS.‬بعد التصوير الشعاعي التقليدي والتدريج )‪ T1a‬أو ‪ Tis‬ومرحلة ‪ M1‬بخالف مرض( الموضعي‬

‫توصي المبادئ التوجيهية بإجراء تنظير البطن التشخيصي لجميع مرضى سرطان المعدة الذين يخططون الستقبالهم‬

‫وباإلضافة ‪).‬إيجابية ‪ N1‬أو العقدة الليمفاوية ‪ T3‬على سبيل المثال‪ ،‬في المرضى الذين يعانون من ورم( العالج المساعد الجديد‬
‫إلى ذلك‪ ،‬يجب أن يكون علم الخاليا البريتوني‬

‫تم الحصول عليها أثناء تنظير البطن‬

‫موقع علم الخاليا البريتوني ‪4.3.4.‬‬

‫‪.‬يرتبط علم الخاليا البريتوني اإليجابي في حالة عدم وجود مرض منتشر في سرطان المعدة بسرطان البريتوني بعد الجراحة‬

‫‪.‬الجراحة القياسية ألورام الكاحل هي استئصال المعدة الجزئي البعيد مع استئصال العقد اللمفية‬

‫‪.‬وال ينصح بإضافته بشكل روتيني إلى االستئصال ألنه ثبت أنه يزيد من معدالت اإلصابة باألمراض والوفيات‬

‫هو االستئصال الجراحي‪ .‬في االستئصال العالجي‪ ،‬يجب أن تكون الهوامش الجراحية القريبة والبعيدة والجانبية نظيفة‪ .‬سلبية‬
‫عيانية‬
‫يجب تحقيق هامش جراحي يتراوح بين ‪ 5-3‬سم جنًبا إلى جنب مع استئصال العقد الليمفاوية واألعضاء المحيطة المرتبطة‬
‫بها‪ .‬المجموع‬

‫فغر المعدة واستئصال العقد اللمفية اإلقليمية آلفات المعدة القريبة‪ ،‬فغر المعدة الكلي مع استئصال العقد اللمفية اإلقليمية لألورام‬

‫‪،‬في منتصف المعدة‬

‫وهو يصف مجموعة من المرضى المعرضين بشكل خاص لخطر اإلصابة بالورم الجيبي والذين يكون بقاؤهم على قيد الحياة‬
‫خالًيا من المرض قصيًر ا‬

‫يتم إجراء فغر المعدة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن فائدة فغر المعدة لدى هؤالء المرضى تختلف وفًق ا للدراسات السريرية‪ .‬على الرغم من أن‬
‫بعض‬

‫وارتفاع الحرارة داخل الصفاق )‪ (PIPAC‬تشير الدراسات إلى أن النتائج المبكرة إلضافة العالج الكيميائي الحراري المضغوط‬
‫البريتوني‬

‫لهؤالء المرضى قبل العالج الجراحي ناجحة‪ ،‬ومحتملة بشكل عشوائي )‪ (HIPEC‬تكون عالجات العالج الكيميائي‬

‫‪.‬هناك حاجة لدراسات سريرية للتوصية بهذا العالج كبروتوكول‬

‫في المرضى الذين يعانون من الخاليا البريتونية اإليجابية‪ ،‬يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي مرة أخرى بعد العالج الكيميائي‬
‫المساعد الجديد قبل‬

‫العالج الجراحي‪ُ .‬يذكر أن عدًد ا قلياًل جًد ا من المرضى الذين تم الحصول على الخاليا البريتونية الخاصة بهم أثناء اإلجراء‬
‫أصبحت سلبية و‬

‫ليس لديهم أي دليل على وجود مرض منتشر‪ ،‬فهي مناسبة للجراحة العالجية ألنها يمكن أن تحقق البقاء على قيد الحياة بدون‬
‫‪.‬مرض على المدى الطويل‬

‫‪.‬ومع ذلك‪ ،‬من أجل التوصية بهذا العالج كبروتوكول‪ ،‬هناك حاجة إلى دراسات سريرية عشوائية محكومة‬

‫تشريح العقدة الليمفاوية ‪4.3.5.‬‬

‫وجود رواسب ورمية في الغدد الليمفاوية حيث يصرف التدفق الليمفاوي للمعدة وعدد الورم‬

‫الغدد الليمفاوية هي واحدة من أهم المؤشرات النذير‪ .‬لهذا السبب‪ ،‬في سلسلة استئصال سرطان المعدة‪ ،‬يظهر قصور الوذمة‬
‫كعامل خطر للتكرار‪ .‬تم تقسيم محطات العقد الليمفاوية التي تقوم بتصريف المعدة إلى ‪ 16‬محطة ‪ Netcom‬اللمفية في‬
‫‪.‬بواسطة جراحين يابانيين‬

‫المحطات من ‪ 1‬إلى ‪ 6‬هي لكل العقد الليمفاوية المعدية‪ ،‬والمحطات العشرة المتبقية هي محطات العقد الليمفاوية المجاورة للعقد‬
‫الليمفاوية الكبرى‬

‫األوعية الدموية الموجودة على األوعية الرئيسية‪ ،‬خلف البنكرياس‪ ،‬وعلى طول الشريان األورطي (الشكل ‪ 9‬والجدول ‪.)1‬‬
‫التجمع اإلقليمي‬

‫‪.‬الغدد الليمفاوية تختلف تبعا لموقع الورم‬

‫‪ +‬يعني تشريًح ا محدوًد ا فقط للعقد الليمفاوية في المعدة (المحطات من ‪ 1‬إلى ‪ .)7‬د‪ D1 1‬استئصال العقد اللمفية‬

‫تم وصف استئصال العقد اللمفية في األدبيات اليابانية ويصف إزالة المحطات ‪8‬أ و‪ 9‬و‪11‬ع في‬
‫‪ D1.‬باإلضافة إلى محطات استئصال العقد اللمفية‬

‫هو تشريح العقدة الليمفاوية الموسعة الذي يتطلب إزالة العقد الموجودة على المعدة اليسرى‪ ،‬وهو ‪ D2‬استئصال العقد اللمفية‬
‫أمر شائع‬

‫يتم إجراء القسم على نقير الكبد واالضطرابات الهضمية والطحال والشريان الطحالي‪ ،‬باإلضافة إلى تشريح العقدة الليمفاوية‬
‫‪ D2‬العقد الليمفاوية التي يجب إزالتها بتشريح ‪D1.‬‬

‫‪ D2 plus‬هو استئصال العقد اللمفية تحت اإلشراف‪ .‬تم استخدام المصطلح لوصف استئصال العقد اللمفية ‪ D3‬تشريح‬

‫إزالة العقد الليمفاوية حول المناطق الكبدية والمحيطية (األرقام من ‪ 1‬إلى ‪ )16‬في المحطات) وفي بعض المقاالت‪ُ ،‬يستخدم‬
‫)‪ (PAND‬لإلشارة فقط إلى تشريح العقدة المجاورة لألبهر ‪ D3‬مصطلح استئصال العقد اللمفية‬

‫تم تحديد الدرجة المثلى لمحطات العقد الليمفاوية اإلقليمية التي يجب إزالتها أثناء ‪ D2،‬باإلضافة إلى استئصال العقد الليمفاوية‬
‫‪.‬استئصال المعدة لسرطان المعدة‬

‫تمت مناقشتها بشكل مكثف لسنوات عديدة‪ .‬ولهذا السبب‪ ،‬بحثت العديد من الدراسات العالقة بين‬

‫وفًق ا لظاهرة تحول الطور المسماة ‪ D1‬على تشريح ‪ D3‬أو ‪ D2‬أثناء الجراحة والتشخيص تفوق تشريح ‪ D1&D2&D3‬تشريح‬
‫"‪"Oki‬‬

‫الظاهرة" التي وصفها الجراح ويل روجرز‪ ،‬هي اإلزالة الدقيقة لعدد أكبر من العقد الليمفاوية‬

‫تحديد مرحلة المرض بشكل أكثر دقة‪ ،‬وعدم إزالة هذه العقد يؤدي إلى إصابة الغدد الليمفاوية بالمرض‬

‫فقدان العقدة في ثلث المرضى‪ .‬يتسبب في تخلفه ويحدد أن الكون أقل مما هو عليه‪ .‬اليوم‪ ،‬مع األخذ في االعتبار التأثير‬
‫على البقاء خالًيا من األمراض نتيجة لذلك ‪ D2‬اإليجابي الستئصال العقد اللمفية‬

‫‪ D2‬في الدراسات المستقبلية العشوائية‪ ،‬توصي معظم مراكز السرطان الرئيسية بإجراء تشريح‬

‫يوفر زيادة )الجانب األبهري( ‪ D3‬في المقابل‪ ،‬ال يوجد دليل على أن استئصال العقد اللمفية ‪ D1.‬العقد الليمفاوية بدًال من تشريح‬
‫‪ D2‬في البقاء على قيد الحياة مقارنة بـ‬

‫يرتبط ‪ D3‬تشريح العقدة الليمفاوية‪ ،‬وعلى العكس من ذلك‪ ،‬هناك أدلة على أن استئصال العقد الليمفاوية‬

‫ارتفاع معدل الوفيات المحيطة بالجراحة موقع المحطة حيث توجد العقد اإليجابية لم يؤثر بشكل كبير على متوسط البقاء على‬
‫‪.‬قيد الحياة‬

‫ثبت أن عدد العقد الليمفاوية اإليجابية بشرط توفر ما ال يقل عن ‪ 15‬عقدة ليمفاوية للتحليل له تأثير كبير على البقاء على قيد‬
‫‪.‬الحياة‬

‫‪،‬بالتقييم المرضي لما ال يقل عن ‪ 16‬عقدة إقليمية )اإلصدار الثامن( ‪ AJCC‬توصي إرشادات التدريج‬

‫‪ NCCN‬ولكن من المستحسن إزالة وتقييم المزيد من العقد (‪ 30‬أو أكثر) (الجدول ‪ .)2‬تنص أحدث اإلرشادات التي نشرتها‬
‫أيًض ا على أن استئصال سرطان المعدة يشمل كل معدة‬

‫الليمفاوية ‪ (D2‬العقد الليمفاوية‪ ،‬اعتماًد ا على موقع الورم‪ ،‬وكذلك الغدد الليمفاوية اإلقليمية )‪(D1‬‬
‫العقد)‪ ،‬بما في ذلك تلك الموجودة على طول الشريان المعدي األيسر‪ ،‬والشريان الكبدي المشترك‪ ،‬والشريان البطني‪ ،‬والنقير‬
‫‪،‬الطحالي‬

‫الشريان الطحالي‪ .‬اإلزالة الكاملة وفحص ‪ 16‬عقدة ليمفاوية أو أكثر لتشريح العقدة الليمفاوية بشكل مناسب‪ ،‬وهو ما يؤكد‬
‫‪ .‬الحاجة إلى‬

‫في الختام‪ ،‬استناًد ا إلى أحدث تحليل للدراسة الهولندية ومراجعة كوكرين لعام ‪ ،2015‬باإلضافة إلى‬

‫‪ D2‬تشريح ‪ (ESMO)،‬والمبادئ التوجيهية الحالية للجمعية األوروبية لعلم األورام الطبية ‪ NCCN‬المبادئ التوجيهية الحالية لـ‬
‫‪.‬اليوم‪ ،‬هو بروتوكول العالج القياسي لالستئصال الجراحي لدى مرضى سرطان المعدة القابلين للجراحة‬

‫العالجات الجراحية الملطفة لسرطان المعدة ‪4.3.10.‬‬

‫في المرضى الذين يعانون من مرض متقدم محلًيا أو منتشر‪ ،‬يمكن للتدخل الجراحي أن يوفر تخفيًفا فعاًال لألعراض‬

‫مثل األلم‪ ،‬أو الغثيان‪ ،‬أو النزيف المستمر‪ ،‬أو االنسداد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في مريض مستقر‪ ،‬ال ينبغي أن يكون فقر الدم‬

‫يعتبر مؤشرا على فغر المعدة الملطفة‪ .‬ال يوفر فغر المعدة الجذري فائدة البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من‬
‫سرطان المعدة النقيلي واسع النطاق‪ ،‬ولكن‬

‫قد يوفر فغر المعدة الملطف تحسًن ا محتمًال في البقاء على قيد الحياة‪ ،‬على الرغم من أن هذا ال يزال مثيًر ا للجدل‪ .‬ال‬

‫معايير اختيار المرضى الذين قد يستفيدون من فغر المعدة التلطيفي مقارنة باإلجراءات التلطيفية األخرى‬

‫‪.‬لم يتم تحديدها بدقة )بما في ذلك العالج اإلشعاعي‪ ،‬والتدخل بالمنظار‪ ،‬والتحويل الجراحي(‬

‫من بين اإلجراءات التلطيفية األخرى‪ ،‬فإن األساليب الجراحية األكثر شيوًع ا هي فغر الصائم المعدي أو‬

‫فغر الصائم الغذائي‪ ،‬إذا كانت المعدة مناسبة للمفاغرة‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬على الرغم من وجود منشورات‬

‫بالمنظار أو المفتوح للتخفيف الحمضي الهائل‪ ،‬فإنه ليس من الممكن االستفادة من هذا التخفيف‪ .‬لم يتم ‪ HIPEC‬التوصية بتطبيق‬
‫‪.‬تحديد معايير االختيار للمرضى الذين سيعرفون بدقة‬

‫التكرار والعالج الجراحي لسرطان المعدة ‪4.3.11.‬‬

‫هناك عدد قليل من المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المعدة الجزئي بسبب سرطان المعدة قد يصابون الحًقا‬
‫بالكروموسومات الفوقية‬

‫أو سرطان متكرر في بقايا المعدة‪ .‬التشخيص التفريقي للورم ميتا كروموس وتكرار المعدة‬

‫يمكن أن يكون السرطان صعًبا‪ ،‬لكن حقيقة اختالفه عن الورم األصلي (نسيجًيا) وموقعه يدعم ذلك‬

‫‪.‬وجود بؤرة ميتا كروموس للسرطان‪ .‬عادًة ما ُت رى األورام المتكررة في خط المفاغرة أو حوله‬

‫بغض النظر عما إذا كان ورًما متكرًر ا أو ورًم ا ميتا كروموس‪ ،‬إذا لم تكن هناك عالمة على وجود مرض منتشر في مكان‬
‫‪،‬آخر‬

‫‪ D2‬يجب أن يكون عالج كال الورمين عبارة عن فغر المعدة التكميلي‪ ،‬وإذا لم يتم إجراؤه‪ ،‬فيجب أن يكون العالج التكميلي‬
‫وقد وجدت دراسات التشريح أن معدالت بقاء األورام التي تتطور بشكل متزامن في موقع جديد في البقايا‬

‫‪.‬المعدة أعلى بكثير من تلك التي تتطور في خط مفاغرة‬

‫الجراحة والجراحة الوقائية في حاالت سرطان المعدة الوراثي ‪4.3.12.‬‬

‫هو ورم شديد التوغل يتميز بالتشخيص المتأخر وسوء التشخيص‪ .‬منتشر )‪ (DCC‬سرطان المعدة المنتشر‬

‫يمثل سرطان المعدة حوالي ‪ 5‬بالمائة من حاالت سرطان المعدة الغازية‪ .‬سرطان المعدة الوراثي المنتشر‬

‫وقد ‪ alpha-E-catenin‬أو جين )‪ E-cadherin (CDH1‬ينجم عن تغيرات في جين ‪ GVC،‬وهو نوع وراثي من ‪(HDGC)،‬‬
‫‪ (CTNNA1).‬يكون ناجًما عن متغيرات مسببة لألمراض في جين‬

‫‪ HDGK‬لعائالت ‪ CDH1‬خطر اإلصابة بسرطان المعدة مدى الحياة لحاملي المتغير الممرض‬

‫نظًر ا ألنها مرتفعة جًد ا (‪ 70‬بالمائة للرجال و‪ 56‬بالمائة للنساء)‪ ،‬توصي اإلرشادات بإجراء فغر المعدة الشامل الوقائي عند‬
‫‪.‬مستوى أعلى‬

‫الممرض أو البديل ‪ CDH1‬للمرضى الذين يحملون جين ‪ CDH1.‬سن مبكرة ألولئك الذين يحملون هذا المتغير الممرض‬
‫الممرض المحتمل‬

‫يجب التوصية بإجراء تقييم فردي في مركز ذي خبرة قبل العالج الوقائي ‪ HDGK،‬ولكن ليس من عائلة‬

‫يتم تقديم فغر المعدة الكامل وقد حدد االتحاد الدولي لسرطان المعدة متالزمة سرطان المعدة المنتشر الوراثي على أنها تحدث‬
‫في أي‬

‫األسرة التي تستوفي أحد المعايير التالية‪ .‬هذه المعايير؛‬

‫‪.‬حالتان أو أكثر من الحاالت األولى‪/‬الثانية‪ ،‬على أن يكون تشخيص إحداها على األقل قبل سن الخمسين ‪1.‬‬

‫وجود حالة من سرطان المعدة المنتشر لدى قريب من الدرجة األولى‬

‫‪.‬تشخيص موثق لثالثة أو أكثر من أقارب الدرجة األولى‪/‬الثانية بغض النظر عن أعمارهم ‪2.‬‬

‫‪.‬وجود حالة من سرطان المعدة‬

‫الفحص الجيني ونتائجه لسرطان المعدة المنتشر لدى أفراد األسرة الذين يستوفون أحد هذه المعايير‬

‫‪.‬وبناء على ذلك‪ ،‬ينبغي التوصية بفغر المعدة الوقائي‬

‫تتراوح الفترة الزمنية الموصى بها إلجراء فغر المعدة الوقائي عموًما بين سن ‪ 30-20‬عاًما‪ .‬جراحة متدنية االنتهاك‬

‫هي الطريقة المثالية التي يتم إجراؤها في مراكز جراحة السرطان ذات الخبرة في الجراحة‪ ،‬حيث أنها )الروبوتية أو بالمنظار(‬
‫ال‬

‫إذا لم يكن هناك اشتباه في وجود ورم غازي أو ورم )يكفي ‪ D1‬استئصال العقد اللمفية( تتطلب تشريح العقدة الليمفاوية الموسعة‬
‫لمفاوي‬
‫‪.‬ورم خبيث من أجل فغر المعدة الوقائي‬

‫علم األورام الطبية ‪4.4.‬‬

‫مبادئ العالج ‪4.4.1.‬‬

‫مطلوب نهج متعدد التخصصات في تشخيص وعالج سرطان المعدة‪ .‬عند اختيار العالج‪ ،‬النوع‬

‫ومرحلة الورم‪ ،‬ينبغي أن تؤخذ في االعتبار الحالة العامة وحالة األداء للمريض‪ .‬عالج‬

‫هناك خيارات مثل العالج بالمنظار والجراحة والعالج اإلشعاعي والعالج الكيميائي والعالج المناعي والعالجات المستهدفة‬

‫‪.‬يتم تحديده وفقا لمرحلة المريض وخصائص الورم‬

‫وجود حالة من سرطان المعدة المنتشر لدى قريب من الدرجة األولى‬

‫أو‬

‫تتم معالجة المرضى الذين ال يعانون من غزو العقدة الليمفاوية في المراحل المبكرة عن طريق التنظير الداخلي أو جراحًيا‬
‫‪.‬اعتماًد ا على عمق الورم‪ ،‬والعالج المساعد‬

‫ال ينصح العالج‪ .‬مطلوب نهج متعدد األساليب في المراحل المبكرة من سرطانات المعدة مع النقائل المتقدمة محلًيا والعقدة‬
‫‪.‬الليمفاوية‬

‫قد يكون من األفضل إجراء جراحة جذرية مباشرة تليها العالج المساعد أو العالج الكيميائي المساعد الجديد تليها الجراحة‬
‫الجذرية‪ .‬في‬

‫في مراحل متقدمة‪ ،‬يتم تطبيق العالجات الجهازية‪ .‬الجراحة التلطيفية‪ ،‬العالج اإلشعاعي‪ ،‬عالجات االجتثاث‪ ،‬استئصال‬
‫‪،‬النقيالت‬

‫يمكن التخطيط للعالجات داخل الصفاق وعالجات التسريب الشرياني في حاالت مختارة‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬الدعامات أو‬
‫‪،‬القسطرة‬

‫السيطرة على األلم‪ ،‬الدعم الغذائي لسرطان المعدة‬

‫العالج الكيميائي في سرطان المعدة ‪4.4.2.‬‬

‫يستخدم العالج الكيميائي كمساعد جديد‪/‬تحريضي وملطف في سرطان المعدة‪ .‬المريض المناسب والمناسب‬

‫يجب إجراء التقييم قبل العالج الكيميائي‪ .‬عند اختيار العالج الكيميائي‪ ،‬مرحلة المرض الجسدية‬

‫‪.‬وينبغي أن تؤخذ في االعتبار حالة (األداء)‪ ،‬ومخاطر العالج‪ ،‬ونوعية الحياة‪ ،‬ورغبات المريض‬

‫‪.‬يصنع‬

‫يجب تقييم العمر بشكل فردي في كل مريض‪ .‬أثناء العالج‪ ،‬مراقبة دقيقة للمريض من حيث الفعالية و‬

‫السمية وإدارة اآلثار الجانبية مطلوبة‪ .‬لذلك‪ ،‬يجب استخدام العالجات الداعمة المناسبة واختيار األدوية‪ .‬العالج الكيميائي‬
‫‪ N (+).‬أو ‪ (T3-T4‬المساعد الجديد‪ :‬يوصى بالعالج المساعد الجديد في الحاالت المتقدمة محلًيا‬
 ‫ويفضل البالتين والفلوروبيريمين في العالج المساعد الجديد‪ .‬وفي بعض الحاالت يمكن استخدام العامل المزدوج‬
‫(البالتين‪+‬فلوروبيريميدين)‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ال ينصح وكيل واحد‪ .‬بناء على المعلومات الحالية‪ .‬وفقا لذلك‪ ،‬يمكن اختيار ‪ 4-2‬أشهر‬
‫‪.‬من العالج‬

‫ومع ذلك‪ ،‬يجب تقييم فعالية المريض كل شهرين ويجب سؤال المريض عن السمية في كل شهرين‬

‫دورة‪ .‬يمكن إجراء الجراحة بعد ‪ 4‬أسابيع من آخر عالج كيميائي‪ .‬يجب أال يتجاوز توقيت الجراحة األسبوع السادس إال إذا‬
‫كان هناك‬

‫هو سبب آخر‪ .‬اعتماًد ا على االستجابة بعد الجراحة‪ ،‬قد يكتمل العالج خالل ‪ 6-4‬أشهر‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في عالج ما بعد الجراحة‪،‬‬
‫‪.‬يتم تعديل العالج وفًق ا الستجابة المريض للعالج السابق‬

‫اآلثار الجانبية والحالة العامة للمريض بعد العملية الجراحية‪ .‬في المرضى غير المستجيبين‪ ،‬يتم تغيير العالج‪ .‬في هؤالء‬
‫‪،‬المرضى‬

‫يمكن تطبيق العالج اإلشعاعي بعد العملية الجراحية وفًق ا للتقييم الفردي لطبيب األورام بعد العالج الكيميائي في الفترة المحيطة‬
‫بالجراحة‬

‫قد اكتمل‪ .‬ويفضل الفلوروبيريميدين على المدى الطويل والمتزامن في هؤالء المرضى‪ .‬في المرضى الذين لديهم استجابة كاملة‬

‫للعالج الكيميائي قبل الجراحة‪ ،‬ويستمر نفس العالج بعد العملية الجراحية‪ .‬العالج التعريفي (التحويل)‪ :‬يتم تطبيق العالج‬
‫التعريفي ألغراض التحويل في المرضى الذين ليس لديهم مسافة‬

‫االنبثاث ولكن غير محترمة‪ .‬في هؤالء المرضى‪ ،‬يمكن استخدام األنظمة المطبقة في العالج المساعد الجديد‪ ،‬ولكن يمكن‬
‫استخدام تراستوزوماب‬

‫يمكن استخدامه باإلضافة إلى العالج الكيميائي في المرضى المناسبين‪ .‬العالج اإلشعاعي الكيميائي وفقا للتقييم الفردي في‬
‫المرضى الذين‬

‫ال توجد فرصة إلجراء عملية جراحية بعد ‪ 3-2‬أشهر من العالج الكيميائي‪ .‬العالج المساعد‪ :‬يتم استخدام العالج الكيميائي‬
‫المساعد بعد الجراحة في المرحلة ‪ 3-2‬من المرضى‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ال ينصح باستخدامه في‬

‫المرحلة ‪1‬أ‪ :‬على الرغم من وجود مرضى المرحلة ‪1‬ب في الدراسات السريرية‪ ،‬إال أنه ال توجد أدلة كافية إلثبات أن هذه‬
‫المجموعة على وجه التحديد‬

‫الذين لديهم عوامل خطر إضافية‪ .‬مزيج ‪ T2‬ومرضى ‪ T1n1‬يستفيد من العالج المساعد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يمكن استخدامه في مرضى‬

‫يمكن تطبيق العالج الكيميائي لمدة ‪ 6-4‬أشهر‪ ،‬ويمكن تطبيق العالج الكيميائي بعامل واحد لمدة تصل إلى سنة واحدة‪ .‬تم اتخاذ‬
‫القرار‬

‫بناًء على تقييم طبيب األورام وحالة السمية للمريض‪ .‬في العالج الكيميائي المساعد‪ ،‬مزيج من الفلوروبيريميدين‬

‫والعمر واألمراض المصاحبة‪ ،‬يتم استخدام عامل واحد ‪ (PD)،‬ويفضل البالتين في المقام األول‪ .‬في ظل وجود الحالة البدنية‬
‫من الفلوروبيريميدين‬

‫هو المفضل‪ .‬يمكن استخدام األنظمة الثالثية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ولكن بحالة عامة وأداء مناسبين‪ ،‬مع اتخاذ‬
‫القرار‬

‫‪.‬من طبيب األورام‬

‫‪.‬العالج الكيميائي الملطف‪ :‬على الرغم من كلمة ملطفة‪ ،‬إال أن الغرض الرئيسي من هذا العالج هو إطالة العمر‬

‫يكون‪ .‬نادًر ا ما يكون العالج العالجي المحتمل ممكًن ا لدى هؤالء المرضى‪ ،‬ولكن يمكن تمديد فترة البقاء على قيد الحياة من‬
‫خالل العالج الجهازي لدى الكثيرين‬

‫حاالت‪ .‬باإلضافة إلى إطالة البقاء على قيد الحياة بشكل عام‪ ،‬واالستجابة للعالج الجهازي‪ ،‬وإطالة البقاء على قيد الحياة خالية‬
‫من التقدم و‬

‫‪،‬تحسين نوعية الحياة مهم أيضا‪ .‬األدوية المستخدمة في العالج هي الفلوروبيريميدين‪ ،‬أوكساليبالتين‪ ،‬سيسبالتين‪ ،‬كاربوبالتين‬

‫إرينوتيكان‪ ،‬تراستوزوماب‪ ،‬مستودع األسلحة‪ .‬قد تكون هذه غيبوبة‪ ،‬والعالج المناعي‪ ،‬واألنثراسيكلين‪ .‬قد ‪، TAS 102،‬السموم‬
‫يكون العالج عاماًل واحًد ا أو عالًج ا مزدوًج ا أو ثالثًيا‪ .‬النظامية‬

‫يتم تحديد العالج الذي سيتم اختياره حسب حالة المريض ومرحلة المرض وخصائصه البيولوجية‬

‫خطوة العالج يجب فحص المرضى الذين يتلقون عالًج ا جهازًيا بانتظام وتقييمهم لمعرفة اآلثار واآلثار الجانبية‪ .‬في المرضى‬
‫الذين‬

‫تلقي ‪ 6-4‬دورات من العالج الكيميائي المركب والذين تمت السيطرة على مرضهم‪ ،‬عالج وكيل واحد (عالج المداومة)‬

‫‪.‬يمكن أن تستمر‬

‫دور عالج األورام باإلشعاع في عالج سرطانات المعدة ‪4.5.‬‬

‫مبادئ العالج ‪4.5.1.‬‬

‫‪ (RT).‬العالج األساسي لسرطان المعدة الموضعي هو الجراحة‪ .‬تم اإلبالغ عن زيادة العالج اإلشعاعي المساعد‬

‫وفي ‪ T3-T4‬في حاالت )‪ (RFS‬ومعدالت البقاء على قيد الحياة بدون انتكاسة )‪ (OS‬معدالت البقاء على قيد الحياة بشكل عام‬
‫بعد )‪ (LN‬حاالت ورم خبيث في العقدة الليمفاوية‬

‫‪.‬االستئصال الجراحي العالجي‬

‫‪.‬يمكن البدء بالعالج المساعد الضيق‬

‫يكون‪ .‬نادًر ا ما يكون العالج العالجي المحتمل ممكًن ا لدى هؤالء المرضى‪ ،‬ولكن يمكن تمديد فترة البقاء على قيد الحياة من‬
‫خالل العالج الجهازي لدى الكثيرين‬

‫حاالت‪ .‬باإلضافة إلى إطالة البقاء على قيد الحياة بشكل عام‪ ،‬واالستجابة للعالج الجهازي‪ ،‬وإطالة البقاء على قيد الحياة خالية‬
‫من التقدم و‬

‫‪،‬تحسين نوعية الحياة مهم أيضا‪ .‬األدوية المستخدمة في العالج هي الفلوروبيريميدين‪ ،‬أوكساليبالتين‪ ،‬سيسبالتين‪ ،‬كاربوبالتين‬

‫إرينوتيكان‪ ،‬تراستوزوماب‪ ،‬يمكن البدء بها في وقت مبكر بعد ‪ 3‬أسابيع من الجراحة‪ .‬على الرغم من أن ‪، TAS 102،‬السموم‬
‫األسبوع الرابع مناسب بشكل عام‪ ،‬إال أنه يمكن أن يكون كذلك أيًضا‬

‫بدأت في ‪ 6-4‬أسابيع‪ .‬يفضل أن يكون قبل األسبوع الثامن‪ .‬في المرضى الذين يعانون من ظروف خطر مناسبة‪ ،‬حتى الشهر‬
‫الثالث‬
‫إلى قسمين‪ :‬المتابعة )‪ IB-IVA (M0‬تم تقسيم ‪ 556‬حالة تم تشخيصها بالمرحلة الجراحية ‪ Intergroup 0116،‬في دراسة‬
‫‪.‬والمتابعة‬

‫‪ LT‬تم إعطاء دورتين من ‪ FU/LV (CT)،‬بعد دورة واحدة من العالج الكيميائي ‪ (CRT).‬العالج اإلشعاعي الكيميائي المساعد‬

‫‪RFS‬زادت معدالت نظام التشغيل و ‪ CRT،‬مع إضافة ‪ KT.‬ودورتين متتاليتين من ‪ RT‬في وقت واحد مع ‪ 45‬غراي‬

‫‪.‬مستمر ‪RFS‬و ‪ GS‬بشكل كبير‪ .‬وأظهرت النتائج طويلة المدى للدراسة أيًض ا أن التأثير اإليجابي على‬

‫‪ D1‬للمرضى‪ ،‬حتى ‪ D2‬الجانب األكثر أهمية الذي تم انتقاده في هذه الدراسة هو أنه على الرغم من التوصية بتشريح‬

‫عالًج ا غير مكتمل ‪ RT‬ولم يتم إجراء التشريح في ‪ %54‬من الحاالت‪ .‬وهذا يثير التساؤل حول ما إذا كان العالج‬

‫‪ D2، GS‬المساعدة في الحاالت التي تم فيها إجراء تشريح ‪ CRT‬ومع ذلك‪ ،‬في الدراسات التي تشكك في مكانة ‪ LN.‬تشريح‬

‫‪.‬المساعد ‪ CRT‬أعلى مرة أخرى بشكل ملحوظ في الحاالت التي تم فيها تطبيق ‪ RFS‬وكانت‬

‫على مرضى ‪ CRT،‬التي بحثت في تأثير إعطاء التصوير المقطعي المحوسب فقط بدًال من العالج المساعد ‪ ARTIST،‬دراسة‬
‫‪M0‬و ‪ IB-IV‬المرحلة العشوائية‬

‫في هذه الدراسة تم استخدام ‪CT+KRT).‬إلى ‪ 6‬دورات من التصوير المقطعي المحوسب و ‪ D2‬بعد استئصال‬

‫أظهرت نتائج الدراسة التي استمرت ‪ RT. 7‬تم استخدام العالج الكيميائي والكابيسيتابين عن طريق الفم يوميا في وقت واحد مع‬
‫سنوات أن نظام التشغيل و‬

‫واألورام ‪ LN‬كان أفضل في حاالت النقائل ‪ CRT‬هي نفسها في كال الذراعين‪ ،‬وأظهر تحليل المجموعة الفرعية أن ‪ DFS‬كانت‬
‫‪.‬المعوية‬

‫وأورام القلب في المعدة‪ .‬دراسة الشاعر األلماني ‪EGJ‬قبل الجراحة بشكل عام في عالج أورام المريء و ‪ CRT‬تم استخدام‬

‫في هذه الدراسة‪ ،‬االستجابة المرضية ‪ EGJ.‬في المرضى الذين يعانون من سرطان غدي ‪ CT‬و ‪ neoadjuvant CRT‬مقارنة‬
‫الكاملة‬

‫قبل العملية ‪ CRT‬بعد العملية الجراحية أقل في الحاالت التي خضعت لـ ‪ LN‬تم العثور على معدالت أعلى وكانت نقائل‬
‫‪.‬الجراحية‬

‫لم يكن هناك اختالف كبير من حيث سمية ما بعد الجراحة‪ .‬ال توجد دراسات عشوائية تظهر‬

‫التصوير المقطعي المحوسب في الفترة ‪ CRITICS‬الجديدة في حاالت سرطان المعدة غير القلبية‪ .‬قارنت دراسة ‪ CRT‬مساهمة‬
‫المحيطة بالجراحة مع التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة والتصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية في‬
‫الحاالت القابلة للجراحة‪788 .‬‬

‫عند ‪ 45‬غراي ‪ 25 /‬كسوًر ا ‪ RT‬كانت تدار ‪ D1 +.‬تم تضمين المرضى في الدراسة وتم إجراء تشريح‬

‫الكابيسيتابين الفموي اليومي المتزامن والسيسبالتين األسبوعي‪ .‬في متابعة الدراسة لمدة ‪ 61‬شهًر ا‪ ،‬لم يكن هناك بقاء كبير على‬
‫قيد الحياة‬

‫‪.‬تم اكتشاف اختالف بين الذراعين‪ ،‬ولكن وجد أن معدالت قلة العدالت أعلى بكثير في ذراع التصوير المقطعي المحوسب‬