MODELE D’ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Nous soussignés,

NOM du père : ……………………………………………………………………………………………………

Prénom(s) du père :
………………………………………………………………………………………………
né le : …………………………………………………………… à:
……..………………………………………
domicile : …………………………………………………………………………………………………………

NOM de la mère :
…………………………………………………………………………………………………
Prénom(s) de la mère : …………………………………………………………………………………………
née le : ………………………………………………………… à : ………………..……………………………
domicile : …………………………………………………………………………………………………………
er
attestons sur l'honneur que nous n’avons pas d’enfants majeurs communs nés avant le 1 juin 2014
(1) (2)
et que le(s) enfant(s) :

1- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

2- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

3- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

4- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

5- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

6- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

7- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

8- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

9- Prénom(s) : …………………………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

10- Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………

né(e) le : ………………………………………………………… à : …………………………………………

sont nos seuls enfants mineurs communs.

Fait à …………………….. le …/…/…

(1)
Les lignes qui ne sont pas complétées doivent être biffées.
La liste peut être complétée s’il y a plus de 10 enfants.