Thorax: thoracic cage, wall,

boundaries and surface anatomy

Dr. Malak Alghamdi

ghamdima@ksau-hs.edu.sa
1/9/2021
 Lecture Objectives
• Describe structures forming the thoracic wall and
their organization (bones + muscles)
• Describe relevance of structure of the thorax to
the mechanism of gas exchange
• Describe the blood supply and innervation of
the structures of the thoracic wall
• Describe the diaphragm (structure, attachments,
openings, blood supply, lymphatic, and innervation)
• List some common clinical problems relevant to the
structures of the thoracic cavity
 Superior Thoracic ‫نسمي الفتحة الصغيرة‬

Overview
The Thoracic Cage has Irregular Cylinder Shape.
Has Small Opining Superiorly and Large Opining Inferiorly
Thoracic Inlet ‫ وبعض الكتب تسميها‬،Aperture
‫ تدخل من‬Respiratory & Digestive Tubes‫عشان ال‬
.‫ من دي الفتحة‬Thoracic‫ إلى ال‬Head & Neck‫ال‬

Pleural‫ جزئيًا مغطاة بال‬Superior‫ وال‬،Inferior‫ أصغر من ال‬Superior‫ال‬

‫ وبعض الكتب تسمي‬،Diaphragm‫ مغطاة بال‬Inferior‫ بينما ال‬،Cavity
‫ تطلع من‬Great Blood Vessels‫ ألن ال‬،Thoracic Outlet‫ بال‬Inferior‫ال‬
.‫ من دي الفتحة‬Thoracic Region‫ وتخرج من ال‬Heart‫ال‬
 Overview
• Thoracic cavity enclosed by thoracic wall
• Subdivided into 3 major compartments:
– Lt & Rt pleural cavities → each surrounding lung
– and mediastinum → heart, esophagus, trachea,
major nerves, and major systemic blood vessels
• Functions:
– Breathing
– Protection of vital organs
– Conduit
– Support for bones of ULs
Thoracic wall
Thoracic Vertebrae 12 ‫ عندنا‬Posterior‫ من جهة ال‬Thoracic Wall‫في ال‬
Sternum‫ عندنا ال‬Anterior‫ ومن جهة ال‬،Intervertebral Discs‫وبينهم ال‬
‫ وبينهم في‬Ribs 12 ‫ عندنا‬Lateral‫ ومن جهتني ال‬،Costal Cartilages‫وال‬
.Muscles & Blood Vessels‫ إلي فيها ال‬Intercostal Spaces‫ال‬
 Thoracic wall
• Consists of skeletal elements and muscles
• Skeletal cage is flattened from front to back
and rounded at sides
• Formed by
– Posteriorly: 12 thoracic vertebrae and their
intervening intervertebral discs
– Laterally: ribs (twelve on each side) and three
layers of flat muscles
– Anteriorly: costal cartilages and sternum
Skeleton of thoracic wall
 Thoracic vertebrae
،‫ شكله تقريبًا نفس شكل القلب‬Body‫ال‬
.12 ‫ إلى‬1 ‫ راح يزيد حجمه من‬Body‫وال‬

Transverse‫ راح يطلع ال‬Lamina‫ وال‬Pedicle‫ بني ال‬Fusion‫ال‬

‫ إلي‬Lateral ‫ اثنني منهم‬:Processes 7 ‫ عندنا‬Arch ‫في كل‬
Superior‫ وفي جهة ال‬،Lateral‫ في جهة ال‬Process
Single Posterior ‫ وعندنا‬،Transverse Processes‫هي ال‬
.Articular Processes 4 ‫ راح تطلع‬Inferior‫وال‬
Transverse‫ وبني ال‬،Spinous Process‫ إلي هو ال‬Process
Articular Processes ‫ عندنا أربعة‬Spinous Processes‫وال‬
‫ راح تندمج مع بعض‬Two Lamina‫وبعدين ال‬
.Inferior ‫ واثنني منهم‬Superior ‫اثنني منهم‬
‫ راح يطلع‬Fusion Point‫ وال‬Midline‫في ال‬
.Posterior Inferior Spinous Process ‫منها‬
Facet = Site of Articulation.
Demifacet = Half Site of Articulation.

Thoracic vertebrae
.Accurate ‫ هنا مو‬Transverse Process‫ال‬

.‫املفروض تكون هنا‬ Articulate ‫ راح‬Inferior Articular Process‫ال‬

.Superior Articular Process‫مع ال‬

Small Demifacet.

‫ إلي‬Vertebrae‫ حقت ال‬Demifacet‫راح تجي ال‬

‫ إلي تحت‬Vertebrae‫ حقت ال‬Demifacet‫فوق مع ال‬
‫ ووظيفتها إنها توفر‬،Complete Facet ‫وراح يكونوا‬
.Head of The Rib‫ مع ال‬Site for Articulation

Another Facet ‫ عندنا‬Transverse Process‫في ال‬

.for Articulation of The Tubercle of The Rib
 Thoracic vertebrae
• Thoracic vertebrae consist of vertebral body, vertebral arch, and 7
processes
• Vertebral body is anterior, increases in size from vertebra T1 – T12.
Fibrocartilaginous intervertebral discs separate the vertebral bodies of
adjacent vertebrae.

• Vertebral arch is posterior to the vertebral body and consists of two (right
and left) pedicles and laminae.
– pedicles are short cylindrical processes that project posteriorly from the
vertebral body to meet two broad, flat plates of bone, called laminae, which
unite in the midline.

• Seven processes arise from the vertebral arch of a typical vertebra

– One median spinous process projects posteriorly and inferiorly from the
vertebral arch at the junction of the laminae.
– Two transverse processes project posterolaterally from the junctions of the
pedicles and laminae.
– Four articular processes: two superior and two inferior arise from the
junctions of the pedicles and laminae
 Typical thoracic vertebrae
Costal facets:
1) Superior Demifacet.
2) Inferior Demifacet.
3) Transverse Complete Facet.

‫ و‬it’s Own Vertebrae ‫ مع‬Articulation ‫ راح يسوي‬Rib ‫كل‬

ً
،T4‫ و‬T5‫ راح يمسك بال‬5th Rib‫فمثال ال‬ ،‫ إلي فوقه‬Vertebrae‫ال‬
.Typical Ribs & Typical Vertebrae‫وهذا الكالم ينطبق على ال‬
T4

5 T5

Complete Facet ‫ عنده‬Transverse process‫ال‬ Inferior‫ حقت ال‬Demifacet‫ مع ال‬Superior‫ حقت ال‬Demifacet‫ال‬
.Rib‫ حق ال‬Tubercle‫ مع ال‬Articulation‫لل‬ .Head of the Rib‫ لل‬Complete Facet ‫مع بعض راح يكونوا‬
 Atypical thoracic vertebrae
Rib ‫ فكل‬،Body‫ على ال‬Complete Facet ‫ ألنه عندهم‬Atypical ‫ راح يعتبروا‬T11 & T12‫ال‬ ‫ ألنه عندها‬Atypical ‫ تعتبر‬T1‫ال‬
Transverse‫ وراح نالحظ إنه ال‬،its Own Vertebrae ‫ مع‬Articulation ‫راح يسوي‬ ،Complete Facet Superiorly
‫ عشان كذا‬،Tubercle ‫ ماعندهم‬12 &11 ‫ رقم‬Ribs‫ ألن ال‬،Costal Facet ‫ ما فيها‬Process T1 ‫ ألنه‬Complete Facet ‫و عندها‬
.Tranverse Process of its Own Vertebrae‫ مع ال‬Articulation ‫ما راح يحتاجو يسووا‬ ‫ راح يسوي‬First Rib‫ال‬
.T1 ‫ فقط مع‬Articulation

‫ ألنه عندها‬،Atypical ‫ تعتبر‬T9‫ال‬

Superior Demifacet & ‫فقط‬
‫ لكن ما‬،Transverse Facet
.Inferior Demifacet ‫عندها‬

‫ ألنه ما‬،Atypical ‫ تعتبر‬T10‫ال‬

Superior & Inferior ‫عندها‬
One ‫ لكن عندها‬،Demifacet
10th‫ ألن ال‬،Complete Facet
‫ فقط‬Articulation ‫ راح يسوي‬Rib
‫ إلي‬T9‫ عشان كذا ال‬،T10‫مع ال‬
.Demifacet ‫فوقها ما عندها‬

T9
T10
T11

T12
 Atypical thoracic vertebrae
T1
• TI
– Has a long, almost horizontal spinous
process
– Complete superior costal facets on the
body
• TIX
– Lack inferior demifacets on the body
• TX, TXI and TXII T9
– Have a single complete facet on each side T10
of their bodies T11
– Lack inferior demifacets on their bodies
T12
– TXI & TXII lack transverse costal facets
‫ مع‬Articulation ‫ راح يسووا‬False Ribs(8-10)‫بينما ال‬ ‫ مباشرةً مع‬Articulation ‫ راح يسووا‬True Ribs(1-7)‫ال‬
‫ فإلي راح يصير إنه كل‬،‫ لكن بشكل غير مباشر‬Sternum‫ال‬
Ribs
Costal Catilage‫ مع ال‬Fusion ‫ راح يسوي‬Costal Cartilage
.7th Costal Cartilage‫إلي فوقه وبعد كذا راح يمسكوا في ال‬
its Own Costal‫ ب‬Ribs‫ كل وحدة من ال‬،Sternum‫ال‬
.Sternum‫ راح تمسك في نقطة محددة من ال‬Cartilage

• 12 pairs of ribs attached

posteriorly to thoracic vertebrae
1. True ribs: 1-7 attached
anteriorly to sternum by their
costal cartilages
2. False ribs: 8-10 attached
anteriorly to costal cartilage of
7th rib
3. Floating ribs: 11 & 12 have no
anterior attachment
• The length of ribs Increase from
ribs 1-7, thereafter decreasing.
• The Intercostal spaces contain
intercostal muscles
.‫ وبعد كذا راح يرجع يقل حجمهم مرة ثانية‬،‫ تقريبًا‬7 ‫ إلى‬1 ‫ راح يزيد حجمها من‬Ribs‫ال‬
 ‫ راح تسوي‬Anterior End‫ ال‬،Anterior Ends‫ وال‬Posterior‫ ال‬،Ends 2 ‫ عنده‬Typical Rib‫ال‬
‫ وكل‬،Head ‫ راح يكون عندها‬Posterior End‫ بينما ال‬،Costal cartilage‫ مع ال‬Articulation

Typical Ribs
One ‫ حق‬Inferior‫ وحدة منهم راح تمسك بال‬،Articular Demifacets 2 ‫ راح يكون عنده‬Head
.Superior of its Own Vertebrae‫ والثانية راح ترتبط مع ال‬،Vertebrae

Site of The‫ هذا حيكون ال‬Groove‫ال‬

Pathway of the Intercostal Blood
‫ بحيث إنه راح يوفر لهم‬،Vessels
.Trauma ‫ ضد أي‬Protection
،Vertebrae‫ حق ال‬Transverse Process‫ مع ال‬Articulation‫ لل‬Articular Surface‫ ال‬:‫ راح ينقسم إلى قسمني‬Tubercle‫ال‬
.‫ موالزم نعرف اسمه‬Ligament‫ ل‬Attachment ‫ وراح يوفر‬Rough ‫ راح يكون شوية‬Nonarticular Surface‫وال‬

Typical Ribs
Transverse‫ بينما ال‬،Typical Rib & Typical Vertebrae ‫ راح تمسك مع نفسه وإلي فوقه لو بنتكلم عن‬Body‫ إلي في ال‬Demifacets‫ال‬
ً
.Tubercle ‫أصال ألنه ما عندهم‬ ‫ ماراح يمسكوا‬12 & 11 ‫ ماعدا‬Corresponding Vertebrae‫ راح يمسك مع ال‬Rib ‫ كل‬Process

Consists of curved shaft with anterior and posterior ends. Anterior end is
continuous with its corresponding costal cartilage. The posterior end
articulates with the vertebral column and is characterized by:

• Head which presents two articular surfaces separated by a crest.

• Neck is a short flat region of bone that separates the head from the
tubercle
• Tubercle projects posteriorly between the neck and the shaft and
consists of two regions:
• The articular part is medial and has an oval facet for articulation
with a corresponding transverse costal facet
• The nonarticular part is roughened by ligament attachments.
• Shaft is thin and flat with internal and external surfaces.
• It bends forward at a site termed the angle.
• Its inferior margin is marked by a distinct costal groove, which
accommodates the intercostal vessels and nerve
 Atypical Ribs (first two + last three)

• Rib 1 is shorter and wider than the

other ribs. has one facet on its head
for articulation with its
corresponding vertebrae
• Rib 2 has a roughened area on its
upper surface (tuberosity for
Grooves‫ال‬
serratus anterior) ‫إحنا‬ Typical ‫ إنه‬2 ‫ رقم‬Rib‫على الرغم بعض الكتب تقول عن ال‬
.Atypical ‫راح نسحب عليهم ونمشي على الساليدات ونقول إنها‬
Subclavian‫لل‬
.Artery & Vein
• Rib 10 has only one facet for
articulation with its numerically
corresponding vertebrae
• Ribs 11&12 is short and have no
neck or tubercles, contain one facet
for articulation with their
corresponding vertebrae
Ribs
 Ribs
Very Short & Broad.

Rough Area (Tuberosity

of Serratus Anterior).

Typical Rib.

The last Two are Very

Short & Almost Straight.
Ribs
T1 Single Tubercle or ‫ عنده‬T1‫ال‬
Rib‫ فال‬،Facet on The Head
T2 .T1‫ راح يمسك بس بال‬1 ‫رقم‬

T4

T10

T11 ‫ كل واحد فيهم‬T10 & T11 & T12‫ال‬

Head‫ في ال‬Single Tubercle ‫عنده‬
‫ مع‬Articulation ‫ فكلهم راح يسووا‬،‫حقه‬
T12 .Thier Own Thoracic Vertebrae
‫ال‪ Sternal Angle‬تعتبر ‪ Landmark‬مهم جدًا وعشان نحدد مكانها‪ ،‬أول شي الزم نحدد ال‪ Jugular Notch‬ومرة سهل إنك تحدده‬
‫ألنك يمديك تحسه‪ ،‬وبعد كذا تحط ‪ 3‬أصابع تحت ال‪ Jugular Notch‬راح تحس ب‪ ،Elevation‬وهذا ال‪ Elavation‬راح نسميه‬
‫ال‪ Sternal line‬أو ال‪ ،Angle of Louis‬وتكمن أهميتها إنها راح تعطينا ‪ Landmark‬على ال‪ Position‬حق ال‪ Second rib‬إذا‬

‫‪Sternum‬‬
‫اتحركنا ‪ ،Laterally‬والبتالي راح تقدر تعد ال‪ Ribs‬الباقية‪ ،‬وبرضو إذا مدينا ‪ Line‬لورى راح يمر بني ال‪ ،T4 & T5‬وبكذا راح تعطينا‬
‫‪ Landmark‬بني ال‪ Superior Mediastinum‬وال‪ ،Inferior Mediastinum‬وراح تعطينا ال‪ Borders‬حقت ال‪Arch of the Aorta‬‬
‫إلي هي بدايته ونهايته‪ ،‬وراح تعطينا ال‪ Borders‬حقت ال‪ Bifurcation‬حقت ال‪ Trachea‬إلى ال‪.Right & Left Main Bronchi‬‬

‫ال‪ Rib‬رقم ‪ 2‬راح يمسك في جزئني من‬

‫ال‪ ،Sternum‬إلي هم ال& ‪Manubrium‬‬
‫‪ ،Body‬وال‪ Rib‬رقم ‪ 7‬راح يمسك في جزئني من‬
‫ال‪ Sternum‬إلي هم ال‪ & Body‬ال‪.Xiphoid‬‬

‫ال‪ Ribs‬إلي بعد ال‪ Rib‬السابع راح يمسكوا في‬

‫ال‪ Costal Cartilage‬حقت ‪ 7‬يعني ما راح يسوو‬
‫‪ Articulation‬مع ال‪ Sternum‬بشكل مباشر‪.‬‬

‫‪Xiphosternal Joint.‬‬

‫ال‪ Xiphoid Process‬تعتبر ‪ Cartilaginous Process‬وما راح يصير له ‪ Ossi cation‬إال بعد األربعني‪،‬‬
‫فلما يصير لها ‪ Ossi cation‬معظم ال‪ Patients‬يشتكوا من حاجة بتضغط على ال‪ Stomach‬يخافوا‬
‫إنه يكون ‪ Tumor‬وفي الحقيقة ذا اإلحساس بسبب إن ال‪ Xiphoid Process‬صار لها ‪.Ossi cation‬‬
 Sternum
• Manubrium
– Jugular (suprasternal) notch
– Fossa for articulation with clavicle
– Facet for articulation with 1st costal cartilage
– Demifacet for articulation with 2nd costal
cartilage
• Body
– Sternal angle
– Demifacet for articulation with 2nd costal
cartilage
– Facets for articulation with 3rd -6th costal
cartilages
– Demifacet for articulation with 7th costal cartilage
• Xiphoid
– Demifacet for articulation with 7th costal cartilage
 Intercostal Spaces
• Between successive ribs
• Contain the 3 intercostal mm. ‫ وفي‬،Intercostal Space‫ في ال‬Rib ‫ و‬Rib ‫بني كل‬
‫ أنواع من العضالت‬3 ‫ في‬Intercostal Space‫ال‬

• Neurovascular bundle run superficial to the

innermost intercostal m.
– Arranged from superior to inferior as vein, artery , and
nerve (VAN)
‫ وهم طالعني‬Neurovascular Bundles‫ إن ال‬،‫معلومة حنعرفها بعدين بس خلوها ببالكم‬
Inferior ‫ يعني راح يمشوا‬،Collateral Branches ‫ نسميها‬Small Branches ‫راح يعطونا‬
.‫ إلي بعده‬Rib‫ لل‬Superior ‫ راح تمشي‬Small Branches ‫ وبعد كذا راح يطلعولنا‬Rib ‫لكل‬

Neurovascular‫ إنه يحمي ال‬Groove‫فائدة ال‬

.Direct Injury ‫ لو ال سمح اهلل صار لها‬Bundles

‫ بينما‬،‫ متغطني بشكل كامل‬Vein & Artery‫راح تالحظوا إن ال‬

Direct Injury ‫عشان ال سمح اهلل لو صار أي‬،‫ جزء منه طالع‬Nerve‫ال‬
.Vein‫ و ال‬Artery‫ لكن مو ال‬Nerve‫راح يتضرر ال‬،‫في دي املنطقة‬
 Intercostal Muscles
‫ والي‬،External Intercostal Muscles‫ راح نسميها ال‬Most Outer Muscles‫ال‬
.Inner Intercostal Muscle‫ وآخر شي راح تجي ال‬،Internal‫بعدها راح تجي ال‬

‫ حقها إنها راح تمسك من‬Attachment‫ ال‬،Passing Inferiorly & Anteriorly ‫ حقتها راح تكون‬Muscle Fiber‫ ال‬External‫ال‬
‫ راح تسبب‬Contraction ‫ وظيفتها إنه إذا صار لها‬،‫ إلي تحت‬Rib‫ لل‬Superior Margin‫ مع ال‬Rib ‫ لكل‬Inferior Margin‫ال‬
.Inspiration‫ وبالتالي راح تساعدنا في ال‬Thoracic Cavity‫ داخل ال‬Surface‫ فبالتالي راح تزود ال‬Ribs‫ لل‬Elevation

‫ يعني‬،‫ راح تكون في الجهة املعاكسة‬Muscle Fiber‫ ال‬,‫ راح تكون عكس‬Internal‫أما ال‬
‫ وراح‬Outer Surface of The Groove‫ وراح تطلع من ال‬،Backward & Inferiorly
‫ وبما إنه شكل‬،Superior margin of The rib Below‫ مع ال‬Attachment ‫تسوي‬
‫ راح تكون وظيفتها عكس‬External‫ معاكس لل‬iInternal‫ حق ال‬Muscle ber‫ال‬
‫ فبالتالي راح‬Ribs‫ لل‬Depression ‫ راح تسوي‬Contraction ‫ فلما يصير لها‬،External‫ال‬
.Expiration‫ وبالتالي راح تساعدنا في ال‬Thoracic cavity‫ داخل ال‬Surface‫تقلل ال‬

‫ حقت‬Direction‫ حقتها نفس ال‬Muscle Fiber‫ ال‬Innermost‫ال‬

،Internal‫ فبالتالي عندها تقريبًا نفس الوظيفة حقت ال‬Internal‫ال‬
Costal‫ راح تطلع من ال‬Transverse Thoracic Muscle‫ال‬
Medial of the‫ راح تمسك من ال‬Attachment‫لكن من ناحية ال‬
.Sternum‫ حق ال‬Body‫ وراح تمسك في ال‬Cartilages
.‫ التالي‬Rib‫ وراح ترتبط مع ال‬Costal Groove

.Internal & Innermost Muscles‫ راح تمشي بني ال‬Neurovascular Bundle‫ال‬

Rib‫ لل‬Rib ‫ لكل‬Inner Side‫ راح تمسك من ال‬Subcostal Muscle‫ال‬

.‫ إلي بعده‬Rib‫ وتروح لل‬Rib‫ ل‬Skip ‫إلي بعده مباشرةً أو إنها تسوي‬
 Superior
Muscle Inferior attachment Innervation Function
attachment
Most active during
inspiration;
Inferior margin of Superior margin of Intercostal nerves;
External intercostal supports intercostal
rib above rib below T1–T11
ً
4th Intercostal‫مثال ال‬ ‫يعني‬ space; moves ribs
Innervated ‫ راح تكون‬Space
.4th Intercostal Nerve‫بال‬
superiorly

Superior margin of
Most active during
Lateral edge of rib below deep to
Intercostal nerves; expiration; supports
Internal intercostal costal groove of rib the attachment of
T1–T11 intercostal space;
above the related external
moves ribs inferiorly
intercostal
Medial edge of Internal aspect of
Innermost Intercostal nerves; Acts with internal
costal groove of rib
superior margin of
intercostal T1–T11 intercostal muscles
above rib below
Internal surface Internal surface of
Related intercostal
Subcostales (near angle) of second or third rib May depress ribs
nerves
lower ribs below
Inferior aspect of
Inferior margins and deep surface of Related
internal surfaces of body of sternum, Depresses costal
Transversus thoracis
costal cartilages of xiphoid process,
intercostal
cartilages
second to sixth ribs and costal cartilages nerves
of ribs IV–VII
Mechanism of gas exchange

Posterior Attachment of The Rib is More‫ال‬

،Anterior Attachment of The Rib‫ عن ال‬Superior
Anterior‫ راح تحرك ال‬Rib‫ لل‬Elevation ‫وبكذا لو صار‬
Posterior‫ بينما ال‬،Wall Superiorly & Anteriorly
Anterior &‫ راح يكون ثابت وبكذا راح تزيد ال‬Wall
.Thoracic Cavity‫ حقت ال‬Posterior Dimensions

‫ راح يزيد‬Diaphragm‫ حق ال‬Contraction & Relaxation‫ال‬

.Thoracic Cavity‫ حقت ال‬Vertical Dimension‫أو يقلل ال‬

.Inspiration & Expiration‫و كل دي األشياء راح تساعد في ال‬

 Arteries of Thoracic Wall
Costocervical Trunk‫ راح نسميه ال‬Branches‫ راح يطلع منه واحد من ال‬Supclavian Artery‫ من ال‬Second Part‫ال‬
‫ وفي الصورة‬،Superior Intercostal Artery‫ حيكون ال‬Branches‫ راح ينقسم وواحد من ال‬Costocervical Trunk‫ال‬
‫ لكن في االختبار لو جاكم راح يجيكم اسمه‬،Supreme‫ وفي الكتب القديمة ممكن تالقوا اسمه ال‬Highest‫مكتوب ال‬
.First Two Posterior Intercostal Arteries‫ راح ينزل راح يعطينا ال‬Superior Intercostal Artery‫ ال‬،Superior

Posterior intercostal aa.

▪ 1st & 2nd posterior intercostal aa.:
o from 2nd part of supclavian a. →
costocervical trunk → superior
intercostal a. →
▪ 3rd – 12th posterior intercostal aa.:
o Descending thoracic aorta →
▪ Aa. on right side longer than those
on left side
.Aorta‫ من ال‬Direct Branches‫ راح تطلع ك‬Remaining Posterior Intercostal Arteries‫ال‬
 Arteries of Thoracic Wall
Internal‫ راح نسميه ال‬Branches‫ راح يطلع منه واحد من ال‬Supclavian Artery‫ من ال‬First Part‫ال‬
First Six Intercostal‫ راح ينزل وراح يعطينا ال‬Internal Thoracic Artery‫ ال‬،Thoracic Artery
Internal Thoracic‫ وبعدين نفس ال‬،ً‫ مباشرة‬Two Branches ‫ والحظوا إنه كل واحد راح يعطينا‬،Arteries
‫ راح ينزل‬Musculophrenic‫ ال‬،Superior Epigastric‫ & ال‬Musculophrenic‫ ال‬:‫راح ينقسم إلى قسمني‬
.Diaphragm‫ لل‬Innervation ‫ وراح يعطينا كمان‬Remaining Intercostal Arteries‫وراح يعطينا ال‬

Anterior intercostal aa. Subclavian

▪ 1st – 6th anterior intercostal aa.: Internal thoracic

o 1st part of subclavian a. →

internal thoracic a

▪ 7th – 12th anterior intercostal

aa.:
Musculophrenic
o Internal thoracic a. →
musculophrenic a. →
‫ غالبًا يكون‬Posterior‫ ال‬،Posterior Intercostal Artery & Anterior Intercostal Artery ‫ راح يكون في‬Intercostal Space ‫في كل‬
.‫ مع بعض‬Anastomoses ‫ بعدين راح يسووا‬،Shorter ‫ راح يكون‬Anterior‫ بينما ال‬،Structures‫ تقريبًا لكل ال‬Supply ‫أطول ويسوي‬

Small Collateral Branch ‫ وبعد كذا راح يطلع لنا‬Single Posterior Intercostal Artery ‫را ح نالحظ إنه في‬
‫ راح يطلع لنا‬Vein ‫ أو‬Anterior Intercostal Artery ‫ ولكن كل‬،‫ التالي‬Rib‫ حقت ال‬Superior Edge‫راح يروح لل‬
‫ عشان دي العضالت مهمة جدًا في عملية‬Double Blood Supply‫ وليه نحتاج دا ال‬،Double Branches
.Arteries‫ في وحدة من دي ال‬Blockage ‫ أو‬Bleeding ‫ في حال إنه صار‬Backup‫ وراح نحتاج ل‬Respiration‫ال‬
 5

3
2

1
 Veins of Thoracic Wall
.Posterior Intercostal Veins‫ راح يختلف شوية في ال‬Drainage‫ لكن ال‬،Arteries‫ لل‬Parallel ‫ راح تمشي‬Veins‫ال‬

• Posterior intercostal veins

– Drain into the azygos and hemiazygos veins
• Anterior intercostal veins
– Follow the corresponding aa. (internal intercostal and
musculophrenic vv.)
‫ راح يرتبطوا مع بعض عشان‬First Three Intercostal Veins‫ عندنا ال‬Left Side‫في ال‬
Left‫ لل‬Drain Immediately ‫ إلي راح يسوي‬،Left Superior Intercostal Vein‫يكونوا ال‬
‫ في‬Drain ‫ راح يسووا‬Next Four‫ وبعد كذا عندنا ال‬،Brachiocephalic Vein
Remaining‫ وال‬،Azygous‫ راح يصب في ال‬Hemi‫ وال‬،Accessory Hemiazygous‫ال‬
‫ في‬Drainge ‫ راح يرتبطوا سوى وراح يسووا‬Lower Posterior Intercostal Vein
.Azygous Vein‫ في ال‬Drainge ‫ برضو راح يسوي‬Hemiazygous‫ وال‬،Hemiazygous‫ال‬

Right‫ راح يرتبطوا مع بعض عشان يكونوا ال‬Highest Three‫ ال‬Right Side‫في ال‬
،Azygous Vein‫ لل‬Drain Immediately ‫ إلي راح يسوي‬Superior Intercostal vein
‫ في‬Drain Immediately ‫ راح يسووا‬Remaining Posterior Intercostal vein‫وال‬
.Superior Vena Cava‫ راح يصب في ال‬Azygous‫ وبعد كذا ال‬،Azygous‫ال‬

Lower‫ ال‬،‫ بالزبط‬Arteries‫ حقها راح يكون نفس ال‬Drainge‫ ال‬Anterior Intercostal veins‫ال‬
‫ راح يرتبط مع‬Musculophrenic‫ وبعد كذا ال‬،Musculophrenic‫ في ال‬Drainge ‫راح يسوي‬
.Internal Thoracic‫ مباشرةً في ال‬Drainge ‫ وراح يسووا‬Higher‫ وال‬Superior Epigastric‫ال‬
 Nerves of Thoracic Wall
،‫ املوجودة في منطقته‬Muscles‫ لل‬Supply ‫ راح يسوي‬،‫ راح يطلع‬Intercostal Nerve ‫كل‬
.First Intercostal Artery‫ بال‬Supply ‫ راح يصير لها‬First intercostal Space‫يعني ال‬

• Anterior rami of
thoracic spinal nerves
– 1-11 intercostal nerves
• 1-6 supply only thoracic
wall
• 7-11 supply abdomen
and peritoneum
– 12 subcostal nerve
• abdominal wall
‫ اسمه‬12 ‫ رقم‬Rib‫ بينما ال‬،Two Ribs ‫ ألنهم يمروا بني‬Intercostal ‫ اسمهم‬11-1 ‫من‬
.Family‫ ولكن كلهم نفس ال‬،Inferior to The 12 Ribs ‫ ألنه يعدي‬Subcostal
Branches of the intercostal nerves
 Branches of the intercostal nerves
Each Side of The‫ من ال‬Thoracic Region‫ راح تمشي من ال‬Sympathetic Trunk‫ال‬
‫ عشان يسوي‬Small Branch ‫ وهوطالع راح يعطينا‬Intercostal nerve ‫ وكل‬،Vertebrae
.Rami Communicants‫ وراح يكون اسمه ال‬Sympathetic Trunk‫ لدي ال‬Supply

• Lateral cutaneous branch

• Anterior cutaneous branch
• Rami communicants
• Collateral branch
• Muscular branches
• Pleural sensory branches
• Peritoneal sensory
branches (6-11)
Small ‫ وهيا ماشية راح تعطينا‬Nerve & Vein & Artery‫ال‬
‫ فراح يكون عدنا‬،Collateral Branches ‫ راح نسميها‬Branches
.Collateral Nerve & Collateral nerve & Collateral Vein
 Diaphragm
• Physical barrier between
thoracic and abdominal
cavities
• Dome like shape
– Peripheral muscular
• Reach up to the 5th rib
– Central tendon
• At level of xiphisternal
joint
• Functions
– Inspiration
– Abdominal pressure
– Abdominothoracic pump
 Diaphragm
• Large, dome-shaped
muscle
• consists of peripheral
muscular part and
centrally placed
tendon
• separates thoracic
cavity from abdominal
cavity
• From front, it curves
up into right (higher)
and left domes
‫ عشان‬Left Dome‫ أعلى من ال‬Right Dome‫ال‬
.Right Dome‫ شاغل مساحة من ال‬Liver‫ال‬
 Attachment of diaphragm
• Sternal: posterior surface of xiphoid
process
• Costal: lower six ribs and their costal
cartilages
• Vertebral:
– Right crus: bodies of L1-L3
To Hold Diaphragm on its Place.
– Left crus: bodies of L1-L2
• Arcuate ligaments
– Medial: L2 body to transverse process
of L1
‫ وحدة‬،Five Arcuate Ligament ‫عندنا‬ – Lateral: transverse process of L1 to
.Lateral ‫ اثنني‬،Medial ‫ اثنني‬،Median
12th rib
– Median: connects crura anterior to
aorta
Openings in the Diaphragm
• Aortic opening- T12
– Between crura
– Content
• Aorta, thoracic duct, & azygos vein
• Esophageal opening- T10
– In sling of muscle fibers derived from
right crus
– Content
• Esophagus, vagi, BVs & lymphatic vessels
• Caval opening- T8
– Content
• IVC, branches of right phrenic nerve
• Other structures pass the diaphragm
Right Crus. Left Crus. – Splanchnic nerves – through crura
– Sympathetic trunk – medial arcuate lig.
– Superior epigastric vessels – between
sternal & costal origins
– Subcostal nerve – lateral arcuate lig.
 Diaphragm Innervation
• Motor – right and left phrenic nerves (C3-C5)
ً
Development ‫ راح يصير له‬Diaphragm‫أصال ال‬ ‫ عشان‬C3 - C5 ‫من‬
• Sensory .Thoracic Region‫ بعدين راح يروح لل‬More Cranial Portion ‫في‬
– Centrally – phrenic nerves
– Peripherally – intercostal nerves (T7-T12)
Diaphragm: Blood Supply
Diaphragm: Blood Supply
Diaphragm: Blood Supply
Diaphragm
 ‫ مع‬Ribs‫ وأحيانًا يكون ال‬،Sternum‫ من ال‬Costal Cartilage‫ لل‬Dislocation ‫أحيانًا راح يكون في‬
‫ والسبب راح‬Lower Ribs‫ وحيكون في ال‬،Unilateral ‫ غالبًا راح يكون‬،‫ نفسها‬Costal Cartilage‫ال‬

Clinical problems
More ‫ وراح تكون‬،Anterior Chest‫ تجي في ال‬Direct Hit ‫ أو‬Car Accident‫ مثل ال‬Trauma ‫يكون‬
‫ لكن راح يكون‬،‫ مو مشكلة كبيرة‬Dislocation ‫ إذا كان بس‬،Contact Sports‫ في ال‬common
،Major Blood Vessels‫ أو ال‬Heart‫ مثل ال‬Underlying Structures‫ لل‬Injury ‫ لو صار‬Dangerous

Dislocation of Sternocostal and Interchondral Joints

• displacement of costal cartilage from sternum
• Usually unilaterally and involves ribs 8-10
• Trauma sufficient to displace these joints often injures
underlying structures such as diaphragm and/or liver, causing
severe pain, particularly during deep inspiratory movements
• Rib dislocations are common
in body contact sports, and
complications may result from
pressure on or damage to nearby
nerves, blood vessels, and muscles
 Clinical problems
Complete ‫ وراح يكون عندنا‬،Rib ‫ في أكثر من‬Multiple Fracture ‫راح يكون عندنا‬
‫ يعني‬،Paradoxical Movement‫ الشي املزعج هو ال‬،Movable ‫ تكون‬Segment
ً
Inspiration‫مثال وقت ال‬ ‫ يعني‬،Other Ribs‫ راح يتحرك بالجهة املعاكسة لل‬Fliai Part‫ال‬
Flail Chest .Inward ‫ راح يتحرك‬Flial Chest‫ لكن ال‬،Outward ‫ تتحرك‬Ribs‫املفروض كل ال‬

• Multiple rib fractures may allow segment of the anterior

and/or lateral thoracic wall to move freely but
paradoxically (inward on inspiration and outward on
expiration)
• extremely painful injury and impairs ventilation thereby
affecting oxygenation of blood
 Clinical problems
Sternal Fracture
• Can occur after traumatic compression of
thoracic wall, e.g. in automobile accidents
• Displacement of bone fragments is
uncommon
– sternum is invested by deep fascia
– sternal attachments of pectoralis major
muscles
• Sternal angle is most common site of sternal
fracture in elderly people
• Sternal injuries might accompany heart
injury and/or lung injury
• Mortality associated with sternal fractures is
25–45%, largely owing to these underlying
injuries
Displacement ‫ وغالبًا ما راح يكون‬،Car Accident or Direct Trauma‫ مثل ال‬Trauma‫ راح تصير بعد ال‬Sternal Fracture‫ال‬
‫ فعشان كذا‬،Big Muscles & Fascia‫ بال‬Protective & Secure ‫ تعتبر‬Chest‫ املوجودة بال‬Bones‫ ألن كل ال‬،‫ نفسها‬Bone‫لل‬
‫ ولو كانت في‬،Sternal Angle‫ هو ال‬Common Site‫ ال‬،Fraction on its Site ‫ يعني راح يصير‬،Displacement ‫ناد ًرا ما يصير‬
.Underlying Organs‫ في ال‬Injury ‫ ولكن راح يكون بسبب‬،‫ لوحده‬Fraction‫نسبة وفاة عالية هذا ما راح يكون بسبب ال‬
 Clinical problems
Ossified Xiphoid Processes
Many people in their early 40s suddenly become aware of their
partly ossified xiphoid process and consult their physician about the
hard lump in the “pit of their stomach” (epigastric fossa). Never
having been aware of their xiphoid process before, they fear they
have developed a tumor
.Ossi ed ‫ كذا راح نعرف إنها‬Very White ‫ وشفناها‬X-ray ‫إذا سوينا‬
 Clinical problems
Paralysis of Diaphragm
• Paralysis of one half because
of injury to its motor supply
from the phrenic nerve does
not affect the other half
• One can detect the paralysis
of the diaphragm by noting
its paradoxical movement
– It ascend during inspiration
and descend in expiration
،Nerves‫ لواحد من ال‬Injury ‫ فغالبًا لو صار‬،Each Half is Supplied by its Own Phrenic Nerve ‫ إنه‬Diaphragm‫الشي الحلو في ال‬
‫ عن‬Diaphragm‫ في ال‬Paralysis ‫ راح نعرف إنه عندنا‬،‫ بتشتغل‬Lungs‫ يعني على األقل عندنا وحدة من ال‬Can be Intact ‫ الثاني‬Nerve‫ال‬
‫ عن‬Opposite Direction‫ حيكون عنده ال‬Paralysed Diaphragm‫ راح نالحظ إنه ال‬X ray ‫ ولو عملنا‬،Paradoxical Movement‫طريق ال‬
‫ فراح نالحظ إنه لو عندنا‬،Other Side‫ لل‬Abdomenal Organs‫ ألنه جدًا ضعيف وراح يتم دفعه عن طريق ال‬Normal Diaphragm‫ال‬
.Depressed ‫ راح تكون‬Paralyzed Dome‫ ال‬Expiration‫ وفي ال‬،Elevated ‫ راح تكون‬Paralyzed Dome‫ ال‬Inspiration
 References
• Richard Drake, A. Wayne Vogl, and Adam W.
M. Mitchell (2019). Gray’s anatomy for
students 4th edition. Elsevier.
• Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.
Agur, Clinically Oriented Anatomy,
Lippincott Williams & Wilkins
• Richard S Snell, Clinical Anatomy by
Systems, Lippincott Williams & Wilkins