CHƯƠNG IV.

GIẢI PHẪU HÀM MẶT TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA

Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cấy ghép nha khoa là một quá trình liên quan
đến khám lâm sàng và phân tích hình ảnh vùng xương liên quan với các cấu trúc giải
phẫu lân cận. Phẫu thuật cấy ghép implant được thực hiện tại vùng xương trong tương
quan phức tạp với mô xương, mô mềm, xoang hàm, mạch máu và thần kinh (Hình
4.1). Các biến chứng xảy ra trong và sau khi phẫu thuật cấy ghép implant ngày càng
phức tạp do nhiều nguyên nhân, nhưng biến chứng từ nguyên nhân do phẫu thuật viên
thiếu kinh nghiệm phẫu thuật và xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận, bao gồm:
xuất huyết (chảy máu xương ổ, chảy máu mũi), tổn thương thần kinh, tổn thương
xương (thủng xương, tổn thương sàn ổ mắt), tổn thương xoang hàm hay hốc mũi
(thủng niêm mạc xoang, bịt lỗ thông khí của xoang nếu đẩy vật liệu lên cao), gãy
xương hàm, implant xuyên hốc mũi hay rớt vào xoang,… hiểu biết sâu sắc các cấu
trúc giải phẫu hàm mặt giúp phẫu thuật viên tránh sai sót trong quá trình lập kế hoạch
điều trị cũng như trong khi thực hiện phẫu thuật.

Hình 4.1. Sọ mặt nhìn từ trước và từ phía bên (Nguồn: Frank H. Netter, 1995).

I. XƯƠNG HÀM TRÊN.

Xoang hàm trên chạy dài đến huyệt ổ răng từ răng 5 đến các răng cối lớn phía sau.
Trong quá trình tăng trưởng và phát triển, mặt tăng trưởng theo hướng xuống dưới và
ra trước, xoang hàm lớn dần theo hướng xuống dưới (Hình 4.3). Thể tích xoang hàm
từ 10 - 12 cm2 và thay đổi tuỳ theo cá thể. Với đa số người, xoang hàm tiếp tục mở
rộng suốt cả đời. Sự mở rộng này xâm nhập sâu vào huyệt ổ răng hàm trên, do đó
thường thấy các chóp chân răng cối cắm vào sàn xoang hàm. Đôi khi xoang hàm có
thể lấn vào thân xương gò má, sự lớn rộng của xoang hàm có thể lấn vào có thể giải
thích một phần tại sao gãy xương hàm trên ít gặp ở trẻ em hơn ở người lớn. Mối quan
hệ khăng khít của xoang hàm đối với các chân răng cối nhỏ và răng cối lớn giải thích
tại sao khi xoang hàm bị viêm, bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc đau liên quan đến
các răng vùng này.

Hình 4.2. Xoang hàm trên.

Nguy cơ gây các biến chứng ở xương hàm trên không nhiều như ở hàm dưới.
Yếu tố giải phẫu đặc biệt cần lưu ý khi điều trị cấy ghép implant ở hàm trên là
nguy cơ thông xoang hàm hay hốc mũi. Cần phải chụp cắt lớp để xác định chính xác
kích thước xương tại vị trí cấy ghép (Hình 4.3). Để tránh tình trạng thông xoang, chiều
cao xương tại vị trí cấy ghép tương ứng chiều dài implant mà không xâm phạm cấu
trúc giải phẫu bên dưới nghĩa là cách nền xoang 2mm. Khi chiều cao xương không đủ,
có thể thực hiện thủ thuật gia tăng chiều cao xương như nâng xoang kín theo đường
đỉnh sống hàm hay nâng xoang hở bằng cách tạo cửa sổ xương ở mặt ngoài, đặt vật
liệu lấp đầy hay xương ghép vào để nâng màng Schneider của xoang lên. Khi nghi
ngờ có thông xoang hàm hay hốc mũi phải thăm dò cẩn thận với dụng cụ thích hợp
hoặc dùng nghiệm pháp thổi để xác định tình trạng.

Hình 4.3. Hình ảnh cắt lớp xương hàm trên.

Mỏm ổ răng (processus alveolaris) có những ổ răng (alveoli dentales) xếp thành
hình cung gọi là cung răng (arcus alveolaris). Đáy ổ răng trước liên quan đến hốc mũi,
đáy ổ răng sau liên quan đến xoang hàm trên. Khi mất răng, thể tích xương bị giảm do
tiêu xương ảnh hưởng đến việc lựa vị trí cấy ghép, hướng trục implant, giải pháp dùng
xương ghép, chọn lựa kiểu phục hình và khớp cắn cho phục hình sau cùng.
Mỏm khẩu cái (processus palatinus) của xương hàm trên ở phía dưới mặt mũi, tiếp
với mỏm khẩu cái bên đối diện tạo thành vòm miệng. Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ
răng cửa (foramen incisivum) để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu
cái đi qua. Bó mạch thần kinh lỗ cửa không quan trọng, trong quá trình thực hiện cấy
ghép ở vùng phía trước hàm trên có thể cắt bỏ bó mạch này.
Động mạch hàm trên là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài xuất phát phía
sau cổ lồi cầu, đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ lồi cầu. Động mạch hàm trên
đi theo một đường đi khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài cơ chân bướm ngoài, sau khi
bắt qua cơ này cho nhánh bên là động mạch huyệt răng trên sau, động mạch huyệt
răng trên trước, động mạch dưới ổ mắt. Nhánh động mạch này đến mặt sau xương
hàm trên, đi vào xương hàm trên đến các răng phía sau và xoang hàm trên. Tổn
thương vỡ lồi củ xương hàm trên gây chảy máu nhiều do tổn thương động mạch huyệt
răng trên sau. Động mạch huyệt răng trên trước, động mạch dưới ổ mắt tạo đám rối ở
chân răng các răng trước hàm trên.
Thần kinh hàm trên chi phối cảm giác hầu như toàn bộ xương hàm trên. Một phần
nhỏ của niêm mạc nướu mặt má được nhánh má của thần kinh hàm dưới chi phối. Chi
phối cảm giác của các răng hàm trên được chuyển tải qua một mạng thần kinh gồm:
1. Thần kinh ổ răng trên sau.
2. Thần kinh ổ răng trên giữa.
3. Thần kinh ổ răng trước (Hình 4.5).
Vì thần kinh ổ răng trên trước đi xuyên qua vách của hố nanh nên rất dễ bị tổn
thương trong quá trình phẫu thuật mở xương mặt ngoài.
II. XƯƠNG HÀM DƯỚI.
Thân xương hàm dưới:
Ở trên đường giữa, gồm hai mặt. Mặt ngoài có lồi cằm ở giữa, hai bên có đường
chéo và lồi cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua. Mặt trong ở giữa có bốn mấu
con:
- Hai gai trên có cơ cằm lưỡi bám.
- Hai gai dưới có cơ cằm móng bám.
Hai bên có đường hàm móng. Ở trên đường hàm móng có hõm dưới lưỡi. Ở dưới
đường hàm móng gần răng 7 có hõm dưới hàm. Bờ dưới có hai hố cơ nhị thân ở giữa
và chỗ ngành hàm liên tiếp với thân hàm có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua.
Bờ trên có nhiều mỏm huyệt răng.
Ngành hàm:
Đi chếch từ dưới lên và hơi ra sau, tạo thành góc hàm, chỗ bờ dưới và bờ sau
ngành hàm gặp nhau. Gồm hai mặt và bốn bờ. Mặt ngoài có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
Mặt trong có lỗ hàm dưới và thông với ống hàm dưới để mạch máu và thần kinh
xương ổ dưới đi qua. Phía trước lỗ có gai Spix là một mảnh xương hình tam giác và là
mốc để gây tê trong nhổ răng. Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưới (hõm Sigma) để
mạch máu và thần kinh cắn đi qua. Phía trước khuyết hàm là mỏm vẹt, sau khuyết là
mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưới và cổ hàm dưới. Chỏm hình bầu dục dẹt theo
chiều trước sau. Bờ dưới tiếp với thân xương hàm. Bờ sau dày liên quan với tuyến
nước bọt mang tai. Bờ trước lõm.

Hình 4.4. Xương hàm dưới.

Chi phối thần kinh của xương hàm dưới là: thần kinh hàm dưới (1), thần kinh
xương ổ dưới (2), thần kinh cằm (3) và thần kinh lưỡi (4).
Vùng cành ngang:
Vùng cành ngang xương hàm dưới thường bị tiêu xương nhiều và có dây thần kinh
xương ổ dưới nằm trong ống răng dưới với đường đi có nhiều thay đổi như sự hiện
diện của ống đôi răng dưới và vòng ngoặc trước của dây thần kinh cằm. Cần phải
đánh giá đúng vị trí giải phẫu của dây thần kinh này trong ống răng dưới khi thực hiện
phẫu thuật cấy ghép implant ở vùng này do dễ gây tổn thương dây thần kinh ở nhiều
mức độ khác nhau gây dị cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc vĩnh viễn. Tổn
thương có thể là chấn thương trực tiếp hay thậm chí là đứt dây thần kinh do các mũi
khoan hướng dẫn, mũi khoan mở rộng hoặc trụ implant vào dây thần kinh, chấn
thương thứ phát do nén ép từ các mảnh xương vụn, từ trụ implant hay khối máu tụ
chèn ép ống thần kinh.
Mỏm ổ răng (Processus alveolaris):
Mỏm ổ răng có những ổ răng (alveoli dentales) là nơi cấy ghép implant, xếp thành
hình cung gọi là cung ổ răng (arcus alveolaris). Cung ổ răng hàm dưới thu hẹp lại khi
đi về phía xa, như vậy đỉnh xương ổ răng phía sau nghiêng về phía trong hơn so với
thân xương hàm. Răng hàm dưới nghiêng vào phía trong so với trục đứng của xương
sọ, như vậy chân răng nằm cách xa thân răng theo chiều ngoài - trong. Xương hàm
dưới chỉ thẳng đứng tại vùng răng cối nhỏ, nghiêng trong 15 0 tại vị trí răng 6 và 25 0 ở
răng 8. Do đó, trong phẫu thuật cấy ghép implant ở hàm dưới cần chú ý thao tác khi
khoan, đặc biệt ở vùng răng cối lớn, nên đặt hướng mũi khoan nghiêng ngoài để mũi
khoan không xuyên thủng mặt trong xương hàm.
Gãy xương hàm dưới thường gặp ở vùng cằm và vùng răng tiền cối. Gãy xương
hàm dưới có thể xảy ra đặc biệt ở người lớn tuổi hoặc trong trường hợp đặt nhiều
implant và cho chịu lực tức thì. Trong quá trình phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng trên
vùng xương bị tiêu nhiều, tránh khoan liên tục trên những vùng xương quá mỏng, tăng
áp lực quá mạnh và đột ngột.
Bó mạch thần kinh của ống răng dưới:
Là một nhánh của phần sau thần kinh hàm dưới, cho nhánh vận động đến cơ hàm -
móng trước khi chui vào lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix) để chi phối cảm giác các răng hàm
dưới.
Lỗ hàm dưới:
Có vị trí khoảng 1.5 - 2cm bên dưới khuyết hàm dưới (khuyết sigma).
Lỗ cằm:
 Số lượng, hình dạng, kích thước, hướng mở và vị trí của lỗ cằm đa dạng. Thường
gặp nhất là ở vùng chóp răng 5 (71.69%). Lỗ cằm phải thường ở sau chóp răng 5 và ở
gần bờ sau cành đứng hơn lỗ cằm trái. Vị trí lỗ cằm phải được đánh giá trước bất kỳ
phẫu thuật nào ở vùng này. Khi thực hiện cấy ghép, thành sau của implant phải cách
vòng ngoặc trước của thần kinh cằm ít nhất 2mm, tương ứng cần cách bờ trước lỗ cằm
4mm.
Vì lỗ cằm có vị trí cao hơn ống hàm dưới phía sau nên tiến trình tiêu xương ổ sau
mất răng sẽ làm bộc lộ thần kinh nơi lỗ cằm trước thần kinh ở bên trong kênh răng
dưới. Lỗ cằm có thể nằm trên sống hàm do mất răng lâu ngày hoặc do tiêu xương, khi
đó có thể đặt implant giữa hai lỗ cằm và làm hàm phủ trên implant (Hình 4.5 - 4.6 -
4.7).

Hình 4.5. Hình trước điều trị với máng hướng dẫn chụp phim (Nguồn: Pancer, Brooke
DMD*, Implant Dentistry, 2014).

Hình 4.6. Bóc tách lộ lỗ cằm phải (MF: mental foramon), lưu ý implant được đặt cách
lỗ cằm về phía trước ít nhất 4mm (Nguồn: Pancer, Brooke DMD*, Implant Dentistry,
2014).
Hình 4.7. Hình ảnh lâm sàng và Xquang 3 tháng sau cấy ghép (Nguồn: Pancer,
Brooke DMD*, Implant Dentistry, 2014).

Ống răng dưới:

Ống răng dưới là cấu trúc giải phẫu kéo dài từ lỗ hàm dưới đến lỗ cằm, có kích
thước khoảng 2 - 4mm, tương ứng kích thước của dây thần kinh hàm dưới khoảng 2.2
- 3mm (Hình 4.8). Ống răng dưới không phải lúc nào cũng đơn độc mà một số trường
hợp có sự phân đôi ống này mặc dù tỷ lệ thấp. Ống răng dưới phân đôi xuất phát từ lỗ
hàm, phân nhánh gần góc hàm nếu liên quan đến lỗ cằm đôi hoặc phân nhánh ở cành
ngang gần lỗ cằm nếu có liên quan đến lỗ cằm phụ.
Đường đi của ống có nhiều thay đổi, gần chóp răng 8 nhất, có khi răng này nằm
trong ống răng dưới. Ống đôi ống răng dưới có thể phát hiện được bằng phim
panorama thông thường ngoại trừ ống hẹp (đường kính < 1mm) chỉ có thể phát hiện
trên phim CBCT. Trên phim CBCT có thể nhận thấy sự phân nhánh, hướng và đường
đi của ống đôi răng dưới.

Hình 4.8. Ống răng dưới.

Theo chiều trên dưới, thần kinh xương ổ dưới đi gần bờ dưới xương hàm dưới nhất
ở vùng răng 6, sau đó đi cao lên ra trước để ra lỗ cằm. Như vậy, ở vùng răng sau hàm
dưới thì vùng răng 6 hàm dưới là vùng an toàn khi đặt implant. Khi thực hiện cấy
ghép, implant phải được đặt cách cấu trúc giải phẫu này 2mm (Hình 4.9).

Hình 4.9. Implant được đặt cách cấu trúc ống răng dưới 2mm.

Khi tới lỗ cằm, thần kinh xương ổ dưới chia thành hai nhánh tận: nhánh thần kinh
cằm và nhánh thần kinh răng cửa. Sau khi cho nhánh tận là nhánh thần kinh răng cửa,
nhánh chính dây thần kinh xương ổ dưới quặt ngược để đi vào lỗ cằm và đè lên mô
mềm gọi là dây thần kinh cằm.
Phần dây thần kinh ở phía trước lỗ cằm và ngay trước khi phân nhánh thành dây
thần kinh răng cửa chính là vòng ngoặc trước của dây thần kinh xương ổ dưới.
Bờ trước của lỗ cằm nằm sau bờ cong trước dây thần kinh cằm trước khi dây thần
kinh này đi ra khỏi xương. Do đó, thành sau của implant cần cách thần kinh này ít
nhất 2mm. Như vậy, implant cách bờ trước lỗ cằm ít nhất 4mm (Hình 4.10). Theo
chiều ngoài – trong, thần kinh răng dưới nằm giữa hai vách xương dọc theo cành đứng
và cành ngang nhưng không phải lúc nào cũng cân xứng hai bên, đến răng 8 thì gần
vách xương ngoài hơn, cách 1 - 2mm.
Bó mạch thần kinh của ống răng dưới đi từ sau ra trước, thay đổi tuỳ cá thể, dễ
nhận thấy trên phim Xquang với nhiều thay đổi về hướng đi và vị trí (Hình 4.11). Nó
có thể theo hướng cong nhẹ về phía lỗ cằm hoặc hơi lên trên hoặc xuống dưới và
không nhất thiết lúc nào cũng được lớp xương vỏ bao quanh. Một khi không có lớp
xương vỏ bao quanh, việc khoan xương khi thực hiện cấy ghép ở vùng này dễ làm
thông với vùng xương xung quanh và phẫu thuật viên không có cảm giác chạm trần
làm mũi khoan xuyên vào ống răng dưới.
Tổn thương bó mạch sẽ gây chảy máu, tê môi cằm, cảm giác kiến bò, dị cảm, dấu
chứng Vincent. Tổn thương vĩnh viễn khi không có dấu chứng phục hồi nào trong
vòng 6 tháng.
Trên phim panorama nếu thấy không đủ điều kiện để đặt implant thì khảo sát trên
phim cắt lớp cũng sẽ cho thông tin không đủ điều kiện mặc dù phim cắt lớp cho nhiều
thông tin hơn.
Không thực hiện gây tê vùng gai spix khi thực hiện cấy ghép, chỉ gây tê tại chỗ để
kiểm soát cảm giác đau và tuân thủ nguyên tắc xác định chiều cao xương tại vị trí cấy
ghép mà không xâm phạm cấu trúc giải phẫu bên dưới 2mm. Khi chọn kích thước
implant cho vùng này cần chọn theo bề dày xương còn lại, theo hướng của phục hình
và lưu ý phần lõm xương nơi bám của cơ hàm móng

Hình 4.11. Đường đi của bó mạch thần kinh ống răng dưới.

Nơi thần kinh đổ ra ở lỗ cằm gọi là quai cằm. Hình dạng lỗ cằm giúp tiên lượng có
quai cằm hay không, lỗ cằm dạng bầu dục không có quai cằm. Nhánh thần kinh chính
khi đổ ra lỗ cằm có dạng cánh diều, khi tạo vạt bán phần dễ cắt vào phần cánh diều
(Hình 4.12). Do đó, tránh tạo đường rạch giảm căng ở vùng này và cần bóc tách để
thấy rõ quai cằm cùng với đường đi của bó mạch thần kinh.
Tổn thương thần kinh cằm gây cảm giác tê, nhột, đau nhói liên tục hay có chu kỳ,
ngứa, nóng rát, cảm giác như kim đâm ở môi dưới, cằm và nướu vùng phía trước hàm.

Hình 4.12. Quai cằm.

Vùng cằm (phía trước xương hàm dưới):

Được xem là vùng tương đối an toàn vì không hiện diện những cấu trúc nguy hiểm,
tuy nhiên vai trò lâm sàng của các cấu trúc thần kinh, mạch máu vùng cằm rất quan
trọng. Lỗ lưỡi nằm ở vị trí gai cằm, có dạng hình tròn khi quan sát trên phim Xquang
cận chóp vùng răng cửa giữa hàm dưới. Trong cấy ghép nha khoa, trường hợp thủng
ống răng cửa dưới có thể gây ra tình trạng xuất huyết trầm trọng khi can thiệp dù nhỏ
ở mặt trong xương hàm dưới lúc đặt implant hay không tạo được tích hợp xương do
mô mềm di chuyển dọc theo implant.
Rối loạn cảm giác, chấn thương dây thần kinh cằm, viêm dây thần kinh răng cửa
hàm dưới, kích thích hay chết tuỷ răng theo sau phẫu thuật lấy xương vùng cằm mặc
dù việc lấy xương đã tuân theo hướng dẫn khoảng cách an toàn: cách đều lỗ cằm,
chóp răng và bờ dưới xương hàm dưới 5mm.
Các biến chứng xảy ra do vị trí và đường đi của ống răng cửa hàm dưới ở vùng an
toàn ít được quan tâm đúng mức. Kiến thức về sự tồn tại và giải phẫu học của ống
răng cửa hàm dưới chưa được quan tâm đúng mức mặc dù rất quan trọng đối với các
nhà lâm sàng. Sau những thất bại do can thiệp vào vùng này như đặt implant, lấy
xương cằm và điều trị chấn thương xương vùng hàm dưới phía trước…thì ống răng
cửa hàm dưới mới thực sự được nghiên cứu nhiều hơn. Sự hiện diện của ống răng cửa
hàm dưới là mối quan tâm đáng kể trên bệnh nhân có nhu cầu cấy ghép nha khoa.
Kiến thức về các đặc điểm giải phẫu chính xác cũng như vị trí giúp ngăn ngừa tổn
thương thần kinh tạm thời và vĩnh viễn.
Ống răng cửa hàm dưới (MIC) (Hình 4.13):
Là phần nối dài về phía trước của ống răng dưới, chứa bó mạch thần kinh chi phối
cảm giác vùng răng cửa, răng nanh và nướu mặt ngoài tương ứng. Thần kinh răng cửa
dưới là nhánh của thần kinh xương ổ dưới, với đường đi trong xương gần lỗ cằm.
Ngay tại hoặc trước vị trí lỗ cằm, các nhánh khác tách khỏi dây thần kinh để tạo thành
một mạng thần kinh phức tạp ngoài các chân răng cửa. Ống răng cửa không biến mất
khi mất răng tuy nhiên không còn chức năng nữa, nằm khá gần xương vỏ xương hàm
dưới. Tổn thương ống răng cửa gây chảy máu trong trường hợp lấy xương ghép ở
vùng cằm.
Tỷ lệ xác định được ống răng cửa hàm dưới:
1. Jacobs và cộng sự: 93% khi khảo sát trên 230 phim CBCT.
2. Calgaro và cộng sự: 95% khi khảo sát 760 bệnh nhân bằng phim Dentascan CT.
3. Trên phim panorama: chỉ phát hiện 15% trường hợp và chỉ 1% có hình ảnh rõ
ràng khi khảo sát ở 545 bệnh nhân. Điều này, có thể do đường kính ống nhỏ nên khó
nhìn thấy thành ống và chi tiết giải phẫu trên phim toàn cảnh ít rõ ràng hơn phim cắt
lớp.
Điểm gần với MIC nhất là đỉnh răng cửa giữa, đôi khi răng này tiếp xúc trực tiếp
với thành ống. Như một quy luật, MIC có thể khó được phát hiện như là một thực thể
giải phẫu xác định rõ ràng. Theo De Andrade và cộng sự, chiều dài trung bình của
MIC đến đường giữa là 20.58mm ở bên phải và 21.45mm ở bên trái, cách bờ hàm
dưới từ 7 – 14mm, cách chóp của răng cửa bên từ 7 – 8mm và 5 – 6mm từ chóp răng
nanh.
Xác định sự hiện diện và vị trí giải phẫu chính xác của MIC đóng vai trò quan
trọng khi xác định vị trí cấy ghép ở vùng hàm dưới phía trước. Vì vậy, khi đặt implant
trong vùng giữa răng cối nhỏ hai bên cần phải xác định vị trí lỗ cằm, chiều dài vòng
ngoặc trước và vị trí ống răng cửa hàm dưới nhằm giảm đáng kể những biến chứng
trong và sau phẫu thuật.
 Hình 4.13. Ống răng cửa hàm dưới (The mandibular incisive canal, MIC) trên phim
panorama.
A. Khoảng cách tối thiểu từ đỉnh xương ổ răng:16.06 ( 2.8)mm.
B. Khoảng cách tối đa từ đỉnh xương ổ răng: 18.24 ( 2.73)mm.
C. Độ dài của ống răng cửa hàm dưới: 1.48 ( 0.57)mm.
D. Chiều dài của MIC kéo dài từ lỗ cằm hướng về đường giữa hàm dưới: 10.7 (
4.95)mm.
E. Khoảng cách giữ MIC bên phải và trái: 27.07 ( 15.57)mm.
(Nguồn: The Presence of the Mandibular Incisive Cacal: A panoramic Radiographic
Examination, Romanos, Georgios E. Implant DentistryIssue: Volume 21 (3), June
2012, p 202 – 206).

Thần kinh lưỡi:

Là một trong những nhánh tận của dây thần kinh hàm dưới, tách ra ở bờ dưới của
cơ chân bướm ngoài. Hai phần ba trước lưỡi có dây thần kinh lưỡi, là nhánh của dây
thần kinh hàm dưới, thuộc dây thần kinh sinh ba làm nhiệm vụ cảm giác thân thể, và
thừng nhĩ là nhánh của dây thần kinh trung gian làm nhiệm vụ cảm giác vị giác.
Một phần ba sau lưỡi do nhánh lưỡi của dây thần kinh thiệt hầu, nhánh lưỡi dây
thần kinh mặt và nhánh thanh quản của dây thần kinh lang thang. Thần kinh lưỡi nằm
trước trong dây thần kinh xương ổ răng dưới, đi vòng xuống dưới giữa cành cao và cơ
chân bướm, sau đó chạy ra trước ở mặt trong thân xương hàm dưới trên bờ sau cơ
hàm móng. Thần kinh lưỡi nằm ngay vùng tam giác hậu hàm, dễ bị tổn thương trong
động tác rạch trên mô mềm vùng góc hàm hay banh vạt mặt trong vùng phía sau hàm
dưới, bệnh nhân mất cảm giác ở 2/3 trước một bên lưỡi, dị cảm hoặc mất cảm giác
niêm mạc sàn miệng, mất vị giác hoặc giảm tiết nước bọt. Do đó, khi thực hiện phẫu
thuật cấy ghép implant nên đặt một cây bóc tách bản rộng bảo vệ vách xương và vạt
niêm mạc mặt trong hàm dưới, đường rạch nên gần về phía góc hàm phía ngoài.
Thân xương hàm dưới được cung cấp máu bởi: Động mạch xương ổ dưới (1), các
mạch máu từ cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi (2) và từ bụng trước cơ nhị thân (3). Phần
phía dưới của nhánh lên xương hàm dưới, gồm cả góc hàm xương hàm dưới, được
cung cấp máu bởi: Động mạch huyệt răng dưới (1) và các mạch máu của các cơ bám
tận vào xương (2). Mỏm vẹt được cung cấp máu bởi các mạch máu từ bao khớp và
đến cơ chân bướm ngoài. Lồi cầu được cung cấp máu bởi các mạch máu từ cơ thái
dương.
Bệnh nhân mất răng, cơ hàm móng bám cao trên đỉnh sống hàm, đặc biệt ở bệnh
nhân có tiêu xương hàm dưới nhiều. Thao tác khoan xương trong cấy ghép implant có
thể gây thủng vách xương phía trong do đánh giá sai bề dày và chiều hướng xương,
nguy cơ tổn thương ống răng cửa và các nhánh động mạch dưới lưỡi, hoặc do đặt
implant dài.
Sưng và tụ máu trầm trọng có thể xảy ra. Đường di chuyển của máu tụ tương ứng
với đường dẫn viêm mô tế bào ở vùng này là vùng dưới hàm và hầu họng. Động mạch
dưới cằm bị tổn thương khi lấy xương ghép vùng cằm. Tụ máu dưới lưỡi và vùng sàn
miệng mặc dù hiếm gặp. Tuy nhiên, trong y văn vẫn có ghi nhận tình trạng này khi đặt
implant vùng trước xương hàm dưới với tình trạng chảy máu trầm trọng phải nhập
viện, choáng, thở oxy thậm chỉ phải mở khí quản ở một số trường hợp. Giải pháp là
bộc lộ tìm điểm xương thủng cầm máu xương hay cột động mạch dưới lưỡi.
Vùng dưới lưỡi:
Sự cố xảy ra phổ biến nhất trong khu vực dưới lưỡi vùng răng trước hàm dưới là
chấn thương mạch máu gây chảy máu, nguyên nhân do thủng xương vỏ ở mặt ngoài
khi khoan và đặt implant. Các mạch máu bị tổn thương là động mạch lưỡi, khả năng
bao gồm cả động mạch dưới lưỡi. Biến chứng có thể nghiêm trọng bởi vì có thể dẫn
đến tụ máu sàn miệng, tắc nghẽn đường thở do lưỡi bị đẩy lên cao. Giải pháp là rạch
sàn miệng và tìm mạch máu bị đứt.
Động mạch cảnh phân nhánh động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
Động mạch cảnh ngoài chia ba nhánh là tuyến giáp trên, động mạch mặt và động
mạch lưỡi (Hình 4.14). Động mạch dưới lưỡi (một nhánh của động mạch lưỡi) và
động mạch dưới cằm (một nhánh của động mạch mặt) cho thông nối với nhau qua các
nhánh trên, giữa và dưới (Hình 4.15).
Mặt trong vùng răng trước hàm dưới có động mạch dưới lưỡi và động mạch dưới
cằm trong cơ hàm móng dọc theo bề mặt xương theo hướng về phía trên trước. Một số
mạch máu xâm nhập vào niêm mạc vùng răng trước và nhiều nhánh tận đi vào xương.
Điều này giải thích lý do tại sao chảy máu nhiều khi thực hiện khi phẫu thuật cấy ghép
vùng răng trước hàm dưới.
Ngoài ra, các yếu tố khác cần quan tâm như nướu, niêm mạc miệng, răng kế cận…
và các thay đổi giải phẫu sau mất răng.

Hình 4.14.

Hình 4.15.