CHƯƠNG II.

THÀNH PHẦN VÀ CẤU TẠO CỦA IMPLANT

NHA KHOA.

I. KHÁI NIỆM.
Trong lĩnh vực y tế, cấy ghép học (Implantology) được nghiên cứu và áp dụng
trong điều trị của nhiều chuyên khoa như:
1. Tim mạch: đặt ống nong động mạch (stent).
2. Thẩm mỹ: đặt túi ngực.
3. Chấn thương chỉnh hình: khớp gối nhân tạo.
Ứng dụng trong chuyên ngành nha được gọi là cấy ghép nha khoa (Dental
Implantology): “Là phẫu thuật cấy một hay nhiều trụ bằng kim loại hoặc vật liệu sinh
học vào trong xương hàm và từ đó làm phục hình cố định hoặc phục hình tháo lắp để
thay thế răng mất (Hình 2.1 - 2.2)”.

Hình 2.1. Hình ảnh Xquang hai trụ implant bằng kim loại được đặt trong xương hàm.

Hình 2.2. Case lâm sàng phục hình trên implant răng 11, 21 (Nguồn Nobel Biocare).

Hình 2.3. Phục hình toàn hàm trên hai hoặc bốn implant.

II. CÁC THÀNH PHẦN CƠ BẢN.

Thành phần cơ bản của một cấy ghép điển hình bao gồm:
1. Implant.
Giống như một chân răng, có bề mặt
nhám hoặc mịn, để đặt trong xương

2. Cover Screw: Nắp lành thương.

Che chở phần cổ implant và mối nối
khỏi môi trường miệng trong quá trình
lành thương khi thực hiện phẫu thuật cấy
ghép 2 giai đoạn.
3. Healing Abutment: Trụ lành thương.
Giúp lành thường mô mềm, tạo dạng
cổ phục hình.

4. Impression Coping: Trụ lấy dấu.

Để thực hiện các loại phục hình bên
trên implant, có nhiều hình dạng khác
nhau tuỳ từng kỹ thuật lấy dấu và tuỳ
theo hãng sản xuất.

5. Lab Analog: Bản sao Implant.

Sử dụng trong labo, được gắn vào trụ
lấy dấu trước khi đổ mẫu.
Bản sao implant giống implant ở
phần cổ và mối nối (chỉ khác không có
ren và có phần lưu giữ trong thạch cao).

6. Abutment: Trụ phục hình.

Gắn vào implant thông qua một vít
(Hình 2.8), là phần nằm trong khoang
miệng có tác dụng nâng đỡ cho phục
hình bên trên.
 Hình 2.8. Trụ phục hình cố định và tháo lắp được kết nối với implant thông qua vít
(Nguồn Biodenta).

III. THÂN IMPLANT.

3.1. Vật liệu.
Các nhà sản xuất sử dụng titan để chế tạo implant. Người ta phân loại sử dụng titan
theo cấp độ (Gr: grade), đa số các implant được làm từ dạng nguyên chất, 99.7% titan,
trong đó thường sử dụng 4 cấp độ (1, 4, 5 và 23) tuỳ thuộc vào số lượng của cacbon
và sắt.
3.2. Thiết kế đại thể của implant.
Thiết kế đại thể của implant có vai trò quan trọng đối với sự ổn định của implant
cũng như khả năng chịu tải lực sớm hay không. Việc tăng diện tích tiếp xúc xương -
implant là một yếu tố quan trọng trong thiết kế và lựa chọn implant. Phần cổ implant
có ý nghĩa quan trọng trong vấn đề sinh cơ học của implant. Hiện nay, implant phổ
biến trong nha khoa là implant trong xương dạng chân răng, có hai loại:
1. Implant một khối (one - piece).
2. Implant hai khối (two - piece): thường dùng hơn.
Implant một khối là implant có thân (Implant body) nằm trong xương gắn liền với
phần trụ phục hình trong khoang miệng có tác dụng nâng đỡ phục hình (Hình 2.9).
Implant một khối được sử dụng cho quy trình một lần phẫu thuật có hay không có lật
vạt.

Hình 2.9. Implant một khối. (Nguồn: Nobel Biocare).

 Implant hai khối có cấu tạo gồm: thân implant được đặt trong xương và trụ phục
hình nằm trong miệng có tác dụng nâng đỡ phục hình, nối với thân implant thông qua
một vít (Hình 2.10).

Hình 2.10. Implant hai khối.

Implant hai khối gồm hai loại là:

1. Implant có cổ trong niêm mạc nướu
hay implant mức niêm mạc (Tissue
Level Implant) (Hình 2.11). Được sử
dụng cho qui trình một lần phẫu thuật có
hay không có lật vạt.

Hình 2.11. Implant có cổ trong niêm

mạc (Tissue Level Implant) (Nguồn:
Straumann).
2. Implant có cổ ngang mào xương hay
implant không có mức niêm mạc (Bone
Level Implant) (Hình 2.12). Được sử
dụng cho qui trình một lần phẫu thuật
hoặc hai lần phẫu thuật có hay không có
lật vạt.

Hình 2.12. Implant có cổ ngang mào

xương (không có mức niêm mạc) (Bone
Level Implant) (Nguồn: Straumann).

Thân implant gồm ba phần: phần cổ (crest module, cervical geometry), phần thân
và phần chóp (Hình 2.13).
 Hình 2.13. Thân implant (Nguồn: Nobel Biocare).
3.2.1. Phần cổ implant.
Là phần nằm trong mào xương, kết nối với trụ phục hình thông qua một vít hay hệ
thống kết nối implant - trụ phục hình.
- Có dạng trơn, nhám hoặc có ren (chiếm đa số).
- Ren ở phần cổ có thể liên tục với phần thân implant với thiết kế bước ren lớn
hoặc nhỏ hơn và độ sâu ren ít hơn (Hình 2.13).
Hệ thống kết nối implant - abutment của phần cổ implant gồm có mâm và mối nối.
3.2.1.1. Mâm (platform).
Là một mặt phẳng cho phép tiếp xúc tốt nhất với mặt phẳng tương ứng của trụ
phục hình theo cơ chế “chuyển tiếp phẳng/bằng nhau” (“platform - matching”),
“chuyển tiếp chuyển bệ/nhỏ hơn (“platform - switching”) (Hình 2.14 - 2.15).
“Chuyển tiếp phẳng” là khái niệm mô tả việc đặt trụ phục hình có đường kính
bằng đường kính mâm của phần cổ implant.
“Chuyển tiếp chuyển bệ” là khái niệm mô tả việc đặt trụ phục hình có đường kính
hẹp hơn đường kính mâm của cổ implant. Kết nối giữ trụ phục hình với mâm tạo một
góc từ 15 - 900. Thiết kế chuyển bệ làm tăng sự ổn định của mào xương thông qua
việc giảm áp lực, giảm sự xâm nhập của vi khuẩn, tạo điều kiện tốt cho mô xương và
mô mềm đặc biệt trong vùng răng thẩm mỹ.

Hình 2.14. Chuyển tiếp giữa mặt phẳng phần cổ implant và trụ phục hình: chuyển tiếp
phẳng (a), chuyển tiếp chuyển bệ (b) (Nguồn: Nobel Biocare).
 Hình 2.15. Chuyển tiếp giữa mặt phẳng phần cổ implant và trụ phục hình trên phim
Xquang.

3.2.1.2. Mối nối.

Có tác dụng chống xoay và gồm mối nối ngoài, lồi lên từ mâm như mối nối lục
giác ngoài (external hex) hay mối nối trong, lõm xuống từ mâm gồm lục giác trong
(internal hex), tam giác (tri - lobe), vít hình nón (cone crew) hoặc phối hợp… hạn chế
tối đa việc xâm nhập của vi khuẩn và tăng sự ổn định của implant (Hình 2.16).

Hình 2.16. Các loại mối nối (Nguồn:Nobel Biocare).

3.2.2. Phần thân.

Phần thân implant dạng trụ hay trụ thuôn với nhiều thiết kế khác nhau như trụ có
ren hoặc không ren, trụ thuôn có ren, trụ dạng vít, trụ kết hợp. Thiết kế trụ thuôn có
ren hiện được nhiều hãng sản xuất. Ren có vai trò quan trọng trong thiết kế đại thể của
implant vì các ưu điểm như tăng diện tích bề mặt implant, tạo các vùng lưu giữ chống
làm lỏng implant, dễ đạt độ vững ổn ban đầu, giúp truyền tải lực chức năng (load
transmission) và thuận lợi trong thao tác đặt implant.
Sự khác biệt của thân implant do sự khác biệt về hình thể ren (thread geometry).
Hình thể ren được thiết kế dựa trên các yếu tố:
1. Bước ren (thread pitch).
 2. Dạng ren (thread shape).
3. Độ sâu ren (thread depth).
3.2.2.1. Bước ren.
Là khoảng cách của hai ren kề nhau. Bước ren có ảnh hưởng lớn đến thay đổi diện
tích bề mặt implant: bước ren càng nhỏ, càng có nhiều ren và càng làm tăng diện tích
của mỗi đơn vị chiều dài thân implant. Implant có bước ren nhỏ thích hợp khi phải
chịu lực lớn, chất lượng xương thấp và implant ngắn. Thiết kế ren xoáy to bản làm
tăng diện tích tiếp xúc với xương và tạo lực nén tốt (Hình 2.17).

Hình 2.17. Bước ren.

3.2.2.2. Dạng ren.

Theo hình dạng mặt cắt của ren mà có dạng (Hình 2.18): Ren hình chữ V (V
shape), Ren chặn (buttress), Ren chặn ngược (reverse buttress) hoặc Ren vuông
(Square) với thiết kế ren (Hình 2.19): Ren đơn (single - thread lead), Ren đôi (double -
thread lead), Ren ba (triple - thread lead).

Hình 2.18. Dạng ren: A. Ren hình chữ V. B. Ren chặn ngược. C. Ren vuông.

Hình 2.19. Thiết kế ren.

 Ren hình chữ V tạo nhiều lực xé nhất. Ren chặn và ren hình chữ V có chuyển tải
lực nhai đến xương hàm tương tự nhau. Ren vuông tạo nhiều lực nén, ít lực xé nhất
những có diện tích bề mặt tối ưu chống lỏng trụ implant. Ren chặn ngược chuyển tải
lực nén tương tự ren vuông.
3.2.2.3. Độ sâu ren.
Là khoảng cách từ đường kính nhỏ đến đường kính lớn của ren. Độ sâu ren càng
lớn, implant càng có diện tích bề mặt lớn giúp tăng diện tích tiếp xúc với xương nhiều
hơn (Hình 2.20).

Hình 2.20. Độ sâu ren.

3.2.3. Phần chóp.

Phần chóp implant hiện nay thường có dạng thuôn với đỉnh chóp implant thường
phẳng. Một số khác có thiết kế rãnh, khấc hoặc lỗ ở phần chóp để tăng diện tích tiếp
xúc và chống implant xoay quanh xương (Hình 2.21).

Hình 2.21. Phần chóp của Implant.

Thiết kế đại thể của implant quyết định bề mặt chịu lực chức năng, có nhiều giải
pháp nhằm tăng diện tích bề mặt implant tiếp xúc với xương giúp implant đạt độ ổn
định ban đầu và trong quá trình chịu lực chức năng (Bảng 2.1).
Bảng 2.1. Gia tăng diện tích bề mặt implant.
Thân implant Thiết kế ren
1. Tăng chiều dài 1. Giảm bước ren.
Tăng diện tích bề mặt 2. Tăng đường kính 2. Tăng độ sâu ren.
implant ( 1mm đường kính   ( 1mm độ sâu  
15 - 25% diện tích) 150% diện tích)
3. Thay đổi dạng ren.
3.3. Bề mặt implant.
Đặc tính bề mặt implant có ảnh hưởng đến đáp ứng mô cơ thể như sự thấm ướt
dịch, hấp thụ huyết thanh và khoáng chất…trong sự dịch chuyển và bám dính tế bào
vào bề mặt implant và quá trình lành thương. Có hai đặc tính bề mặt quan trọng, đó là
đặc điểm hình thái bề mặt (morphological characteristic) và đặc điểm hoá học
(chemical propeties).
3.3.1. Đặc điểm hình thái bề mặt.
Bề mặt implant được phân loại theo giá trị độ nhám (Sa), giá trị Sa đại diện cho
chiều cao trung bình từ đỉnh đến đáy của các lỗ trên bề mặt implant. Có hai loại bề
mặt implant:
Bề mặt Nhẵn Nhám
Sa < 0.2m > 0.2m
Albrektsson và Wennerberg (2004), phân loại bề mặt implant thành 4 nhóm:
Bề mặt Nhẵn Thô tối thiểu Thô vừa Thô
Sa < 0.5m 0.5 - 1m 1 - 2m > 2m
Bề mặt nhám hiện chiếm ưu thế vì có nhiều thuận lợi như gia tăng đáp ứng của tế
bào, thuận lợi cho tương tác với mô và thâm nhập mô khoáng hoá, phân phối ngẫu lực
và sự lưu giữ tốt hơn. Tuy nhiên, bề mặt nhám lại dễ tích tụ mảng bám gây tình trạng
viêm niêm mạc quanh implant, viêm quanh implant.
Phương pháp làm nhám: bề mặt implant được làm nhám theo hai cách:
1. Lấy bớt (ablation): mài nhám, thổi cát, etching, hoặc phối hợp.
2. Thêm vào (addition): phun sương plasma (plasma spraysing), tạo lớp phủ.
Các phương pháp xử lý bề mặt gồm:
1. Bề mặt gia công, titan làm nhẵn (Achined titan).
2. Bề mặt phun cát (Sandblasted surface).
3. Phun sương plasma titan (TPS - titan plasma spray).
4. Hydroxy apatite (HA - hydroxyapatite).
5. Xói mòn bằng acide (acide etched).
6. Thổi cát và xoi mòn (SLA - Sandblasting/acid etched).
7. Phối hợp: kết hợp các phương pháp như:
- SLA: làm nhám bằng “thổi cát” và xoi mòn bằng acide nitric và fluorhydric
acide.
- HA và TPS: phủ hydroxyapatite và phun sương plasma titan.
- Phủ lớp TiUnite.
- Xử lý bằng tia laser (Laser modified micro - and nano - structured surface):
laser biến đổi vi mô và bề mặt cấu trúc nano.

Giao diện giữa implant và xương:

Hiện nay, implant nha khoa thế hệ mới có thay đổi lớn về tính chất bề mặt, cả trong
cấu trúc và thành phần và hoá học. Mục đích của cải tiến bề mặt nhằm đạt được phản
ứng sinh học ở bề mặt cấy ghép hiểu quả hơn. Các cải tiến bề mặt hiện nay được thể
hiện ở hai đặc điểm là thay đổi titan dioxit bằng titan fluroxit trong đó bề mặt titan
fluroxit được tạo ra nhờ xoi mòn hoá điện tử (electrochemical etching) và thay đổi
tính chất bề mặt implant bằng cách đưa protein tạo xương, cytokines hay các yếu tố
tăng trưởng vào giao diện implant - mô xương nhằm giúp implant có tính dẫn tạo
xương.
 Các thế hệ implant cải tiến hiện này như implant chức năng (SLActive) có bề mặt
được xử lý bằng thổi cát và xoi mòn bằng acide và tạo một bề mặt hoạt động hoá học
(Hình 2.22).

Hình 2.22. Quy trình xử lý bề mặt implant.

Với cách xử lý bề mặt implant SLActive tạo ra một bề mặt thấm nước và hoạt động
hoá học liên tục. Bề mặt implant không tiếp xúc với cacbon do khí nitơ ngăn chặn các
yếu tố thụ động tiếp xúc với bề mặt. Bề mặt implant thấm nước nên dịch cơ thể có thể
di chuyển vào các hốc sâu của bề mặt implant và việc lưu trữ implant trong dung dịch
NaCl dẫn đến cấu trúc hoá học luôn hoạt động trên bề mặt implant và tiếp tục hoạt
động khi được cấy ghép do đó thúc đẩy quá trình tích hợp xương nhanh hơn (Hình
2.22).
Loại implant bằng zirconia (ZrO 2), là nguyên tố hoá học gần titan trong bảng tuần
hoàn, có tính tương hợp sinh học tương tự như titan nhưng tính thẩm mỹ cao hơn
(Hình 2.23).

Hình 2.23. Implant bằng zirconia.

Việc kích hoạt quá trình lành thương và tích hợp xương nhanh, giảm vùng trũng
giao nhau của độ ổn định sơ khởi và ổn định thứ phát hay gia tăng độ ổn định của
implant mang lại lợi ích cho bác sĩ và bệnh nhân trong việc giảm thời gian điều trị
(Hình 2.24).
Hình 2.24. Độ ổn định của implant trong tương quan với quá trình lành thương và tích
hợp xương.