ACCOR FOOD SAFETY & HYGIENE STANDARD FORM

RECORD 9: Food Poisoning Allegation Record/ Hồ sơ ngộ độc thức ăn.

Guest Questionnaire/ Bảng câu hỏi của khách hàng

Name/Tên:
Address/Địa chỉ:
Daytime contact number/Tgian liên lạc ngày:
Date of alleged incident/Ngày ngộ độc:

Time of arrival to the restaurant/Tgian đến nhà hàng :

Time of departure from the restaurant/Tgian rời khỏi nhà hàng:

Restaurant visited/Đến nhà hàng:
Number of persons in the party
and relationship (friend, relative etc)Số lượng người trong buổi
tiệc và quan hệ:
Number of persons alleging illness/Số lượng người bị ngộ độc:
Each person is to complete the following details/ Mỗi người phải hoàn thành bảng thong tin dưới đây:-
Name/Tên:
Age/Tuổi:
Known food allergens/Biết thức ăn dị ứng:
Have you had any sickness in the last 7 days? (If yes, please
give details)/ Bạn có bất kỳ bệnh trong vòng 7 ngày vừa qua?
(Nếu có, xin cho biết chi tiết)
Have you been overseas in the last 12 months? (If yes, please
state where)/ Bạn đã từng ở nước ngoài trong 12 tháng qua?
(Nếu có, xin ở đâu)
List all foods consumed during dining (including any alcohol)/
Liệt kê tất cả các loại thực phẩm tiêu thụ trong ăn uống (bao
gồm rượu):
List symptoms of alleged illness/ Danh sách các triệu chứng
của bệnh bị cáo buộc:
State the incubation period (length of time till the onset of
symptoms of alleged illness)/ Nhà nước giai đoạn ủ bệnh
(chiều dài của thời gian cho đến khi có triệu chứng của bệnh bị
cáo buộc):
Duration of alleged illness/ Thời gian bị bệnh bị cáo buộc:
Have you visited a doctor?
If yes, was a stool sample provided?
(Part of the investigation into any allegation requires a stool
test to be undertaken)/ Bạn đã đến gặp bác sĩ?
Nếu có, đã được một mẫu phân được cung cấp?
(Một phần của cuộc điều tra về cáo buộc bất kỳ yêu cầu xét
nghiệm phân để được thực hiện)
List all foods consumed over the past 72 hours (split foods into
meals including breakfast, lunch, dinner and snack)/ Liệt kê tất
cả các loại thực phẩm tiêu thụ trong vòng 72 giờ qua (thực
phẩm chia thành các bữa ăn bao gồm ăn sáng, ăn trưa, ăn tối
và ăn nhẹ)

Signature: _______________________________________ Date: _____________________________________________

1