Jarosław Andrzejewski

LECZENIE BÓLU W PRAKTYCE ZRM „P”

BÓL

Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i

emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub
zagrażającym uszkodzeniem tkanek,

lub też odczuciem opisywanym

w kategoriach takiego uszkodzenia

International Association the Study of Pain, 1979

BÓL

Jeśli osoba która go doświadcza, twierdzi

że jest on obecny – to jakikolwiek by nie był
jest

Ból traktujemy w kategorii 5 parametru

życiowego ( monitorujemy )
OD KIEDY ODCZUWAMY BÓL

● Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach

śluzowych płodu pojawiają się już około 20 tyg. ciąży

● Całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących

ból do mózgu występuje u płodu w około 30 – 37 tygodnia
ciąży
REAKCJA FIZJOLOGICZNA NA BÓL

➲ Reakcje psychiczna - cierpienie

➲ Reakcje ruchowe - odruchy obronne, skurcz mięśni,

grymas itp...

➲ Autonomiczne – tachykardia, hipertensja, tachypnoe,

rozszerzenie źrenic, przekrwienie, pot, w późniejszym
czasie – spadek temp. centralnej, dreszcze

➲ Hormonalne – wyrzut noradrenaliny, mediatorów stanu

zapalnego ( cytokiny, interleukiny )
REAKCJA FIZJOLOGICZNA NA BÓL
RODZAJE BÓLU

➲ Ból receptorowy (Nocyceptywny) w wyniku uszkodzenia

tkanek, ból trzewny
➲ Ból niereceptorowy - psychogenny, neuropatyczny

➲ Proces odczuwania bólu – NOCYCEPCJA składająca się z

4 etapów:
- transdukcja
- przewodzenie
- modulacja
- percepcja

Szybkość przewodzenia bodźca bólowego u człowieka

wynosi 6-30m/sek.
DROGI PRZEWODZENIA BÓLU -
NOCYCEPCJA
MITY NA TEMAT LECZENIA BÓLU

➲ „Zamazywanie obrazu” !!! Mamy XXI wiek i diagnostykę

obrazową ( USG , CT...)

➲ Mamy 5 minut do SOR, damy mu NIC, w szpitalu mu

dadzą.( Tyle że często po 4 godzinach).

➲ Damy mu Ketonal 100 – przecież nie może go bardzo

boleć ( np. przy złamaniu uda) !!!

➲ Pogotowie nie jest od leczenia tylko ładuj i jedź

DLACZEGO BÓL TRZEBA LECZYĆ ?

➲ WSTRZĄS BÓLOWY: OZW, Urazy czaszkowo-mózgowe

urazy mnogie itd...

➲ Względy Etyczne, Humanitarne oraz Prawne !!! ( ustawa z

23 marca 2017 r. DzU z 26 kwietnia 2017 r., poz. 836 )

➲ Odległe skutki nieleczonego bólu:

- Obniżenie progu bólowego ( Allodynia )

- Wzrost odpowiedzi na stymulację ( Hiperalgezja )

- Występowanie w późniejszym okresie bólów

spontanicznych ( psychogennych )

- Zaburzenia psychiczne ( PTSD )

SKALE OCENY BÓLU

➲ Skala NRS

➲ Skala Faces
SKALE OCENY BÓLU

➲ Skala CRIES – Płacze ( Dzieci małe )

➲ Crying = Płacz
➲ Requirement for O₂ = zapotrzebowanie na tlen
➲ Increased heart rate = ↑ częstości akcji serca
➲ Expression = wyraz twarzy
➲ Sleeplessness = brak snu
SKALE OCENY BÓLU
SKALE OCENY BÓLU
IDEALNY LEK PRZECIWBÓLOWY

➲ Skuteczne usuwanie bólu i …. lęku

➲ Bezpieczeństwo ( uspokojenie i efekt analgetyczny

zależne od dawki; przy minimalnym wpływie na krążenie i
oddech)

➲ Brak interakcji z innymi lekami oraz etanolem

➲ Szybkie występowanie działania

➲ Możliwość odwrócenia działania ( dostępność

antagonistów )
FARMAKOTERAPIA BÓLU W ZRM

➲ Leki nieopioidowe :
- Paracetamol
- Metamizol (Pyralgin)
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne ( NLPZ )

➲ Leki opioidowe :
- Fentanyl
- Morfina

➲ Koanalgetyki ( Adjuwanty )
- Dexaven, Lignokaina, Magnez
FARMAKOTERAPIA BÓLU W ZRM
FARMAKOTERAPIA LEKI NIEOPIOIDOWE

➲ Niesteroidowe leki przeciwbólowe:

- Ketoprofen ( Ketonal ) roztwór do wstrzykiwań 50mg/ml.
Dawkowanie – dorośli i dzieci powyżej 15 roku życia - domięśniowo
100mg, Dożylnie 100mg we wlewie trwającym minimum 30 minut.
Maksymalna dawka dobowa 200mg.
➲ Uwaga!!!: Według CHPL Ketonal drogą dożylną można podawać
TYLKO w Warunkach Szpitalnych – podawanie iv. W ZRM jest
działaniem OFF Label.
➲ Działania uboczne: Lek fotouczulający – daje reakcje fotoalergiczne i
fototoksyczne – pacjent po nawet jednorazowym podaniu nie powinien
wystawiać ciała na promienie słoneczne przez okres 2 tygodni
Nie podawać pacjentom leczonym p/krzepliwie – podnosi 32 krotnie
ryzyko wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
FARMAKOTERAPIA LEKI NIEOPIOIDOWE

➲ Paracetamol - roztwór do infuzji 10mg/ml flakon 50 lub

100ml.
➲ Dawkowanie: Noworodki, niemowlęta i dzieci poniżej 10kg
-7.5mg/kg mc/dawkę – 4xdobę- Dawka maksymalna
30mg/kg/dobę
Dzieci 10-33kg – 15mg/kg mc/dawkę->Dawka max
60mg/kg/dobę( max 2.0g.)
➲ Dzieci 33-50kg - 15mg/kg mc/dawkę->Dawka max
60mg/kg/dobę( max 3.0g.)
➲ Dzieci powyżej 50kg oraz dorośli 1,0g. x 4 ( max 4,0g.)

➲ Działanie p/bólowe – aktywuje receptory opioidowe oraz

układ kannabinowy.( dz. przeciwgorączkowe)
FARMAKOTERAPIA LEKI NIEOPIOIDOWE

➲ METAMIZOL (Pyralgin)-pochodna Pirazolonu o działaniu

p/bólowym, p/gorączkowym oraz spazmolitycznym
( rozkórczowym ) hamuje aktywacje COX2 i COX3,
hamuje aktywację układu opioinergicznego, działa na
układ kanabinowy w OUN(działanie p/gorączkowe).
➲ -Roztwór do wstrzyknięć 500mg/ml – amp. 5ml, 2ml.
➲ Dawkowanie: Dorośli 1g w 20ml 0.9% NaCl powoli iv, lub
2.5g w min. 50 ml wlew iv.Dawka maksymalna 5g/dobę
➲ Dzieci: od 3 mies.8-16mg/kg masy ciała.
➲ Efekt p/gorączkowy 10mg/kg masy ciała
➲ Efekt p/bólowy 2.5g Metamizolu jest porównywalny do 10
mg MF.
 FARMAKOTERAPIA LEKI NIEOPIOIDOWE

W tabeli poniżej podano Wiek Pojedyncza dawka Maksymalna dawka

zalecane dawki dobowa
pojedyncze oraz
maksymalne dawki
➲ Metamizol ( Pyralgin ) 500 mg/ml amp 5ml, amp 2 ml
dobowe zależne od
masy ciała lub wieku:
➲
Masa ciała Działanie p/bólowe, p/gorączkowe,spazmolityczne
➲

kg miesiące/lata ml mg ml mg

5–8 3–11 miesięcy 0,1–0,2 50–100 0,4–0,8 200–400

9–15 1–3 lata 0,2–0,5 100–250 0,8–2,0 400–1000

16–23 4–6 lat 0,3–0,8 150–400 1,2–3,2 600–1600

LEKI OPIOIDOWE ( narkotyki)

➲
➲
➲
➲
➲
VS
OPIOIDY-Morfina

➲ Morphini Sulfas – amp 10mg/ml, 20mg/ml

➲ Dawkowanie 0,1-0,2 mg/kg mc. Zazwyczaj dawka 10mg
jest wystarczająca. Podawać powoli 2mg/min.
➲ Podanie iv,im,sc. Początek działania po około 3 min od
podania iv. Maksymalny efekt analgetyczny osiąga po 30
minutach od podania. Czas działania 4-6 godzin.
➲ Czysty Agonista receptorów opioidowych o działaniu
przeciwbólowym oraz uspokajającym. Może depresyjnie
wpływać na układ oddechowy.
➲ Względnie bezpieczny dla kobiet ciężarnych –
rozpuszczalny w wodzie ( hydrofilny) wolno przechodzi
przez barierę krew-mózg, oraz barierę łożyska.
➲ Powoduje wyrzut histaminy – może wywołać znaczną
hipotensję i bradykardię.
OPIOIDY-Morfina

➲ Może powodować nudności i wymioty.

➲ Efekt analgetyczny morfiny nasila METOCLOPAMID –
zmniejsza zapotrzebowanie na morfinę.

➲ Ostrożnie u pacjentów z SPB poniżej 90 mm Hg.

➲ Może spowalniać perystaltykę jelit.

➲ Antagonista : Naloxon.
OPIOIDY - Fentanyl

➲ Fentanyl- 50 mcg/ml – amp 2 ml.

➲ Dawkowanie 2-5mcg/kg mc. Zazwyczaj u dorosłych 0,1-
0,2 mg. Początek działania po 60 sek, szczyt działania po
około 180 sekundach. Czas działania 20-30 minut.
Podanie iv, im, sc.
Syntetyczny Agonista receptorów opioidowych 100 krotnie
silniejszy od Morfiny. Wysoce lipofilny. Szybko przechodzi
przez barierę krew-mózg oraz barierę łożyska. Nie
stosować u ciężarnych-może działać teratogennie.

➲ Antagonista: NALOXON.
KOANALGETYKI - Adjuwanty

➲ Lignokaina – amidowy lek znieczulenia miejscowego oraz

lek antyarytmiczny z grupy Ib.

➲ Blokuje napięciowozależne kanały sodowe przez co działa

antynocyceptywnie, zmniejsza produkcje neurokinin,
zmniejsza pobudliwość nerwów w miejscu uszkodzenia.
➲ Pobudza wytrwarzanie endogennych opioidów.

➲ Dawkowanie 1-3 mg/kg mc. Wlew iv min 30 minut

➲ Nie podawać pacjentom z bradykardią oraz stosującym

beta-blokery( Lidokana nasila ich działanie).
KOANALGETYKI - Adjuwanty

➲ GLIKOKORTYSTEROIDY
➲ Dexametazon( Dexaven,Demezon) – roztwór do
wstrzyknęć amp 4mg/ml, 8mg/2ml. Dawkowanie 4-8 mg iv.
Syntetyczny glikokosteroid 30 razy silniejszy od
Hydrokortyzonu. Po podaniu iv szczyt działania osiąga po
10-30 minut.
➲ Działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe,
przeciwalergiczne.
➲ Hamuje aktywność elektryczną uszkodzonego nerwu.
➲ Hamuje syntezę i uwalnianie cytokin, histaminy i
leukotrienów.
➲ Wykazuje działanie przeciwwymiotne.
KOANALGETYKI - Adjuwanty

➲ Siarczan Magnezu 20% amp 10ml -200 mg/ml

zazwyczaj 2.0g w 500 ml wlew iv.
Bloker kanału jonowego sprzężonego z receptorem NMDA

➲ Działa hamująco na aktywację prozapalnych cytokin.

➲ Stosowany we wlewie dożylnym zmniejsza zarówno

zapotrzebowanie na opioidowe leki p/bólowe jak i nasilenie
bólu.
KOANALGETYKI - Adjuwanty

➲ Benzodwuazepiny:
Osobna grupa która może być użyta w terapii skojarzonej
w warunkach ZRM.
➲ Midanium
➲ Relanium
➲ Klonazepam
Leki p/wymiotne – Metoclopramid który jako antagonista
receptorów dopaminowych i 5HT3 nasila działanie
opioidów szczególnie MF.
➲ Oprócz opioidu możemy podać jeden z wymienionych
leków
SPAZMOLITYKI

➲ NO-SPA ( Drotaveryna) amp. 40 mg/2 ml.

Podanie iv., im.,sc. 40-80mg. Maks 240mg.Podawać we
wlewie iv w rozcieńczeniu.
➲ Podana w bolusie iv może wywołać znaczną hipotensję.
Syntetyczna pochodna Papaweryny
➲ Stany skurczowe mięśni gładkich dróg żółciowych
➲ Mięśni gładkich dróg moczowych
➲ Mięśni gładkich przewodu pokarmowego
SPAZMOLITYKI

➲ Papaweryna 40mg/ml. Dawkowanie 40-120mg im.,sc.

Wskazania jak przy No-Spa
➲ Preparat nie ma rejestracji do podaży dożylnej w Polsce.
KOCIOŁEK PANORAMIXA
CZYLI: ;-))

ANALGEZJA Multimodalna

➲ Zastosowanie kilku leków przeciwbólowych o różnych

mechanizmach działania (farmakoterapia skojarzona ).
➲ Leczenie zależne od lokalizacji bólu, jego przyczyny oraz
nasilenia według skali bólu np. NRS.
➲ Pacjent u którego ból wg NRS >4 powinien otrzymać
opioid

➲ Leczenie bólu to również uspokojenie pacjenta. Przy bólu

urazowym o dużym nasileniu, oraz lęku pacjenta możemy
podać leki uspokajające ( sedatywne ) Midazolam,
Relanium, Clonazepam.
ZJAWISKO Addycji i Hiperaddycji.

➲ 1. Synergizm Addycyjny ( Addycja ) występuje, gdy

działanie dwóch lub więcej leków wiąże się z sumowaniem
ich działania przy czym zastosowane leki działają na ten
sam receptor np. FNT + MF.

➲ 2. Synergizm Hiperaddycyjny ( Hiperaddycja ) -

potencjalizacja działania występuje gdy podanie dwóch lub
więcej leków wykazuje większe działania niż suma działań
poszczególnych leków podanych osobno np. Jak w
analgezji multimodalnej.
ANALGEZJA Multimodalna

➲ Przykładowe połączenia leków.:

➲ 1. FNT 0,1mg iv + 2,5 g Metamizolu wlew iv + 8 mg

Dexavenu.

2. 2,5g Metamizolu+80 mg No-Spa + 100mg Lignokainy w

500ml PWE/0.9% NaCl wlew iv.

➲ 3. MF + Metamizol + Paracetamol + Mg SO4 wlew iv.

Możliwości i kombinacji naszych leków jest multum.

➲ Działajmy. Pamiętajmy o tym że naszym pacjentem może
być mama, ojciec, nasze dziecko czy my sami.
OPIOID + OPIOID

➲ Możliwe jest i nie jest według najnowszych publikacji

błędem łączenie Opioidów o różnych właściwościach
farmakokinetycznych, oraz przez to różnego czasu ich
działania.

➲ Przykład: Fentanyl ( lipofilny ) w bolusie iv + Morfina

( hydrofilna ) we wlewie dożylnym jako przedłużenie
silnego działania opioidów np. w urazie oparzeniowym.

Plus do tego inne analgetyki, ew sedacja pacjenta

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

➲ CIĘŻARNA:
Najbezpieczniejszym lekiem do podawania u ciężarnej jest
Paracetamol – w całym okresie ciąży

➲ Względnie bezpiecznym lekiem w urazie jest Morfina ze

względu na jej farmakokinetykę ( powolne przechodzenie
przez barierę łożyska )
SYTUACJE SZCZEGÓLNE
PACJENT „POD WPŁYWEM”

➲ Przebywanie pacjenta pod wpływem... najczęściej

Alkoholu nie zwalnia nas z leczenia bólu u niego.

➲ Nie bójmy się podawać opioidów takiemu choremu, gdyż

to że jest nieświeży nie oznacza że go nie boli.

➲ Uważamy z Paracetamolem który jest metabolizowany tak

jak Alkohol przez wątrobę i niewielka dawka Paracetamolu
w leczeniu może spowodować uszkodzenie jej miąższu
gdyż przez trunki i tak jest mocno nadwyrężona.

➲ Bezpieczna Pyralgina, FNT, MF

ANALGEZJA Multimodalna

➲ WAŻNE:

OPIOIDY nie działają p/zapalnie dlatego tak ważne jest ich

łączenie z lekami innych grup .

➲ NLPZ – Ketoprofen ( Osobiście go nie lubię)

➲ Metamizol – Pyralgin
➲ Paracetamol

➲ Oraz Koanalgetykami
ANALGOSEDACJA czyli:
ANESTEZJA KARETKOWA

➲ Łączenie leków analgetycznych z lekami uspokajającymi,

nasennymi i przeciwlękowymi (Sedativa) nazywamy :
ANALGOSEDACJA
Procedurę taką powinniśmy przeprowadzić przed bolesną
dla pacjenta procedurą np.: kardiowersją elektryczną,
elektrostymulacją serca, czy w traumatycznych rozległych
urazach.

➲ Przykłady:

➲ Fenanyl + Midanium, Fentanyl + Relanium

➲ Morfina + Midanium, Morfina + Relanium

➲ Analgetyki nieopioidowe + Midanium lub Relanium

BENZODIAZEPINY JAKO SKŁADOWA ANALGOSEDACJI

➲ Midanium amp. 5mg/ml. Szybko i krótko działająca

benzodiazepina o działaniu aksjonalitycznym,
uspokajającym,nasennym oraz przeciwdrgawkowym.
Powoduje niepamięć natępczą.
➲ Podanie iv.1-5mg iv. Frakcjonować po 1mg, u starszych po
0,5 mg.
U dzieci 0,025-0,05mg/kg.
Ponoć nie ma miłości ale jest Midanium ;-))

➲ Relanium 10mg/2ml. Długo działająca pochodna

benzodiazepiny - Raczej nie polecana do koanalgezji, lecz
skuteczna ;-))
NADMIERNA SEDACJA

➲ Przy podaży opioidów boimy się depresji oddechowej.

➲ Mamy NALOXON- który według najnowszych badań znosi

działanie analgetyczne nie tylko opioidów bo też
Paracetamolu, Metamizolu i Ketoprofenu – Które w sposób
nieswoisty działają na receptory opioidowe a Naloxon
blokuje ich działanie.
➲ Przy depresji oddechowej należy pogłębić sedację i
rozpocząć wentylację pacjenta.- Mamy super LMA I-GEL
w karetce.
 DOBRE PRAKTYKI LECZENIA BÓLU

➲ Ministerstwo Zdrowia popełniło przy udziale ekspertów

dokument pt Dobre praktyki leczenia bólu w ZRM, które
zaraz Państwo Zobaczycie .

➲ Dyskusja i Pytania: