Confined Space Entry Permit

‫تصريح دخول األماكن المحصورة‬

Permit Number Date:202

Section 1: Task Description ‫ وصف العملية‬: ‫الجزء األول‬
Originator Responsible
(Subcontractor) Supervisor
Location / Unit Attached Documents
No. ‫الملفات المرفقة‬
‫الوحدة‬ ‫ الموقع‬.
‫ رقم‬/ Period
Validity Work Description
‫مدة صالحية التصريح‬ ‫وصف العمل‬

Section 2 : Safety Check List Mark : Originator ‘ ’, Area HSE

Supervisor ‘’ when prepared
‫قائمة فحص السالمة‬: ‫الجزء الثانى‬ ‫ عند التجهيز‬ ‫يقوم المقاول بوضع‬
Hazard Control Yes P. P. E. Preparation
No Yes No
‫المخاطر‬ ‫وسائل التحكم فى‬
Risk Assessment Attached ‫الشخصية‬
Helmet,‫الوقاية‬
Glass,‫مهمات‬ ‫تجهيز‬
Gloves & suitable safety
‫تقييم المخاطر مرفق مع التصريح ؟‬ shoes
Additional Gas test log sheet required Radio, Whistle , alarm device
‫العمل يتطلب سجل إضافى لقياس الغازات؟‬ ‫الراديو أو الصافرة او وسيلة تواصل‬
Workers Completed C.S. Training Safety Harness
‫العمال حصلوا على تدريب األماكن المحصورة؟‬ ‫حزام األمان‬
Post Standby-man with Log Book Gas Mask
‫وجود مراقب ومعه سجل للدخول والخروج؟‬ ‫قناع الغاز‬
Provide Safe Access Way Dust Mask
‫توفير ممر دخول أمن؟‬ ‫كمامة األتربة‬
Use Low Volt. (24V) Electric Tools Inside Chemical Resistant Clothing
‫فولت) لألدوات الكهربية بالداخل؟‬24( ‫استخدام جهد منخفض‬ ‫المالبس المقاومة للكيماويات‬
Provide Sufficient Ventilation Was mechanical ventilation done?
‫توفير التهوية المناسبة؟‬ ‫هل تم عمل تهوية ميكانيكية ؟‬
Provide Adequate Lighting ‫هل يتطلب العمل مهمات حماية شخصيه إضافية‬
‫توفير اضاءة كافية ذات إنفجار داخلي؟‬
Does the work require additional PPE.
Required Rescue Equipment (TRIPOD) ‫هل الوضع الطبي للعامل يسمح بالعمل في األماكن المغلقة؟‬
‫متوفر وسيلة اإلنقاذ (حامل ثالثى)؟‬ The medical condition of the worker allows him to
work in the confined space?

Safety Comments: ‫تعليقات السالمة‬

Section 2-1 : Gas Test Additional gas test log shall be attached if required
‫ إختبار الغاز‬: 1.2 ‫الجزء‬ ‫سجل اختبار الغاز البد‬
‫ان يكون مرفق اذ كان مطلوبا‬
Gas Checker Date/Time ‫ كبريتيد األكسجين‬Co Flamma Signa
‫القائم باإلختبار‬ ‫الوقت‬/‫التاريخ‬ O2 ‫اول هيدروجين‬ ble ture
H2S ‫أكسيد‬ ‫ة‬ŠŠ‫ازات القابل‬ŠŠ‫الغ‬ ‫التوقيع‬
2023/ / :‫ اختبار المستوىاالول‬% PPM PPM L.E.L
‫م‬/‫ص‬
2023/ / ‫اختبار المستوى‬ % PPM PPM L.E.L
‫م‬/‫ص‬ :‫الثانى‬
2023/ / :‫ اختبار المستوى الثالث‬% PPM PPM L.E.L
‫م‬/‫ص‬
Section 3 : Issue & Acceptance ‫الجزء‬ Date/Time
‫الموافقة واإلصدار‬: 3 ‫ الوقت‬/‫التاريخ‬
Date/‫التاريخ‬ Name Job Title Signature
‫اإلسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬
Responsible Engineer 2023/ /
‫مهندس التنفيذ‬

Subcontractor2023/ /
Engineer
‫مهندس المقاول‬
Approved by HSE 2023/ /
Manager
‫مدير السالمة والصحة المهنية‬
Approved by Consult2023/ /
ISC
‫استشاري دعم التنفيذ‬

1
 ‫‪Section 4: entry & out log sheet‬‬ ‫الجزء‪ : 4‬تسجيل الدخول و الخروج للمكان المغلق‬
‫األكسجي‬ ‫كبريتيد‬ ‫‪Co‬‬ ‫‪Flamma‬‬
‫‪Gas Checker‬‬ ‫ن‬ ‫هيدروجي‬ ‫اول‬ ‫‪ble‬‬ ‫اسم الفرد المصرح‬ ‫وقت‬ ‫وقت‬
‫التوقيع قبل‬ ‫التوقيع بعد‬
‫‪O2‬‬ ‫‪ H2S‬ن‬ ‫أكسيد‬ ‫الغازات القابلة‬ ‫له دخول المكان‬ ‫الدخو‬ ‫الخرو‬
‫القائم باإلختبار قبل‬ ‫الكربو‬ ‫لإلشتعال‬ ‫الدخول‬ ‫الخروج‬
‫المغلق‬ ‫ل‬ ‫ج‬
‫دخول المكان المغلق‬ ‫ن‬
‫‪%‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪L.E.L‬‬

‫‪%‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪L.E.L‬‬

‫‪%‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪L.E.L‬‬

‫‪%‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪PPM‬‬ ‫‪L.E.L‬‬

‫مراقب العملية‪:‬‬ ‫مشرف العملية‪:‬‬

‫توقيع مراقب العملية‪:‬‬ ‫توقيع مشرف العملية‪:‬‬

‫الجزء ‪ :4‬غلق صريح‪Section 4 : Close out‬‬

‫التاريخ‪Date/‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪Job Title‬‬ ‫‪Signature‬‬
‫اإلسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬

‫‪Responsible Engineer‬‬ ‫‪2023/‬‬ ‫‪/‬‬

‫مهندس التنفيذ‬

‫‪Subcontractor Engineer‬‬ ‫‪2023/‬‬ ‫‪/‬‬

‫مهندس المقاول‬

‫‪Approved by HSE Manager‬‬ ‫‪2023/‬‬ ‫‪/‬‬

‫مدير السالمة والصحة المهنية‬

‫‪Approved by Consult ISC‬‬ ‫‪2023/‬‬ ‫‪/‬‬

‫استشاري دعم التنفيذ‬

‫‪2‬‬