BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Trình
2. Tuổi: 84
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Già
5. Địa chỉ: Nghĩa Kỳ - Tư Nghĩa – Quảng Ngãi
6. Ngày nhập viện: 20/9/2017
7. Ngày làm bệnh án: 22/9/2017
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Liệt nửa nguời (T) + Liệt mặt TW (T)
III. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ:
1. Bệnh sử
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 15 ngày, tối bệnh nhân ngủ 23h,
sau khi ngủ dậy bệnh nhân đột ngột liệt ½ người (T) kèm rối loạn mất
cảm giác ½ người (T). Bệnh nhân có liệt mặt TW ½ bên T, miệng méo
về bên P. Bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, mắt ko giảm
thị lực, không cứng cổ, không co giật, không chấn thương. Bệnh nhân
vẫn tỉnh táo và kêu gọi người nhà. Người nhà lo lắng đưa vào bệnh
viện Tỉnh Quảng Ngãi để điều trị. Điều trị 15 ngày, người nhà không
thấy đỡ nhiều nên chuyển lên bệnh viện TW Huế để điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 76 lần/ phút
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Khám:
Bệnh nhân tỉnh táo, Glassgow 15đ.

Liệt ½ người (T)

Liệt mặt TW (T)
Đại tiểu tiện tự chủ
Không sặc
 Tim đều
Phổi không rale

Quá trình theo giõi tại bệnh phòng: Bệnh nhân còn yếu nhiều nửa
người (P), méo miệng có cải thiện, nhưng vẫn còn chảy đồ ăn, nước uống khi ăn.
Không đau đầu, chóng mặt.

2. Tiền sử:
a) Bản thân:
Hút thuốc lá 50 gói.năm
b) Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường

IV. KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN

1) Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Mạch nhiệt huyết áp
Tổng trạng trung bình
Da niêm hồng
Không phù
Hạch ngoại biện không sờ chạm, tuyến giáp không to
2) Khám các cơ quan:
1) Thần kinh:
Glassgow 15 (E4V5M6)
Định hướng lực tốt
Tập trung tốt
Trí nhớ tốt
2) Tư thế dáng bộ:
Bệnh nhân nằm băng ca, tự cử động tay chân T
Tay chân P tư thế nghỉ
3) 12 dây thần kinh sọ
● Dây I: bệnh nhân còn ngửi được mùi tốt, đều 2 bên
● Dây II: Thị lực, thị trường tốt, đáy mắt chưa khám
● Dây III, IV, VI:
Đồng tử: Kích thước 2mm, tròn đều 2 bên, còn
phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
 Không sụp mi, không lồi mắt
Vận nhãn: Không giời hạn nhìn ngang, nhìn dọc
Không rung giật nhãn cầu
● Dây V:
Phản xạ giác mạc 2 bên còn
Phản xạ cằm âm tính
Cảm giác mặt (dây V1, V2, V3) tốt đều 2
bên
Vận động hàm tốt, các cơ cắn cứng chắc đều 2 bên
● Dây VII:
Nếp nhăn trán đều 2 bên
Mắt nhắm kín đều 2 bên
Hơi mờ nếp nhăn mũi (T)
Nhân trung lệch nhẹ về (P)
Miệng méo lệch (P) khi thực hiện động tác chu
● Dây VII:
Thính lực đều 2 bên
Chưa khám rung âm thoa
● Dây IX, X:
Vòm khẩu cái đều 2 bên
Phản xạ nôn còn
● Dây XI:
Cơ ức đòn chủm đều 2 bên
Cơ thang đều 2 bên
● Dây XII:
a. Cơ lưỡi đều 2 bên
b. Vận động lưỡi ra trước sang 2 bên nhanh đều
4) Dấu màng não:
1. Cổ mềm
2. Kernig (-), Brudzinski (-)
5) Hệ vận động:
1. Cơ tứ chi đều 2 bên
2. Chưa ghi nhận rung giật bó cơ, các vận động bất thường
khác
3. Trương lực cơ:
 Giảm tay chân (P): Độ ve vẫy tăng, nhão hơn, Co duỗi
tăng
4. Sức cơ:
Tay, chân (P): 0/5
Tay, chân (T): 5/5
5. Sự trôi – khéo léo: Tay (T) tốt
6. Phối hợp vận động:
Ngón tay chỉ mũi tay (T) tốt
Gót chân đầu gối (T) tốt
7. Tư thế dáng bộ: Không đứng được
6) Hệ cảm giác
1. Cảm giác nông nguyên phát: Sờ, đau đều 2 bên
2. Cảm giác sâu nguyên phát: Vị thế khớp đều 2 bên
7) Phản xạ:
1. Phản xạ gân cơ:
a. Gân cơ nhị đầu: T (2+), P (2+)
b. Gân cơ tam đầu: T (2+), P (2+)
c. Gân cơ cánh tay quay: T (2+), P (2+)
d. Gân cơ gối: T (2+), P (2+)
e. Gân cơ gót: T (2+), P (2+)
2. Phản xạ nông:
a. Phản xạ da bụng: (+) T, P
3. Phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng, Hoffmann (-)

V. TÓM TẮT Biện luận chẩn đoán

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 84 tuổi, nhập viện vì liệt nửa người (T), qua hỏi tiền sử bệnh
sử kết hợp thăm khám LS, CLS e rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
- H/C Liệt nửa người (T):
Cơ lực, trương lực cơ bên T < P
Phản xạ gân xương bên T > P
Babinski T (-)
RLCG bên T, thấy tê hai chân và 2 tay, mất cảm giác đau.
- H/C Liệt mặt kiểu trung ương (T)
Hơi mờ nếp nhăn mũi má (T)
Nhân trung lệch nhẹ về (P)
Miệng méo lệch (P) khi thực hiện động tác chu
- Dấu chứng có giá trị:
Không teo cơ cứng khớp
Đại tiểu tiện tự chủ
Không có dấu TALNS
Dấu màng não (-)
2. Biện luận
Bệnh nhân có hội chứng liệt nửa người T và liệt mặt TW trái đã rõ với
các triệu chứng như trên, 2 hội chứng này xảy ra đột ngột sau khi bệnh nhân
ngủ dậy (tối ngủ bệnh nhân vẫn bình thường) mà không có tiền sử chấn
thương trước đó. Nên trên bệnh nhân này em chẩn đoán bị TBMMN.
Về chẩn đoán thể, bệnh nhân ko có tiền sử THA, lúc xuất hiện triệu
chứng thì không đau đầu, k chóng mặt, k rối loạn ý thức, dấu màng não (-),
không có tiền sử THA, k co giật; Trên CT-scan (ngày thứ 15 từ khi xuất hiện
triệu chứng), có kết luận CT là nhồi máu não (thấy có nốt giảm tỉ trọng giới
hạn khá rõ ở đầu nhân đuôi bên phải) nên e chẩn đoán thể tai biến MMN nở
bệnh nhân là thể NMN. Hiện tại bệnh nhân ở ngày thứ 17 khởi phát NMN
nên e phân loại bệnh nhân ở gian đoạn bán cấp.
Về nguyên nhân nhồi máu não, bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử hút
thuốc lá 50 gói.năm thì nguy cơ xơ vữa động mạch là rất cao, và xơ vữa ĐM
có nhiều cơ chế gây nhồi máu não. Nên e nghĩ nguyên nhân NMN ở bệnh
nhân là do xơ vữa. e đề nghị siêu âm dopple mạch cảnh để khẳng định chẩn
đoán.
Về chẩn đoán định khu tổn thương, bệnh nhân yếu liệt ½ người, kèm
liệt mặt TW (T) tỉ lệ, ngoài ra bệnh nhân có rối loạn cảm giác bên (T) trên
CT có nốt tăng tỉ trọng ở đầu nhân đuôi nên e định khu tổn thương ở bệnh
nhân là vùng dưới đồi, bị tổn thương nhân đuôi đồng thời ảnh hưởng đến
vùng dưới đồi và bao trong nên gay ra triệu chứng liệt tỉ lệ và rối loạn cảm
giác. Vùng này động mạch cấp máu là các nhánh sâu của động mạch não
giữa.
Về điều trị, bệnh nhân đang ở giai đoạn bán cấp của NMN nên mục
tiêu điều trị là duy trì đời sống, hạn chế tổn thương não, hạn chế di chứng và
biến chứng. Điều trị dự phòng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Ngoài ra cần
vật lý trị liệu để phục hồi chức năng sớm nhất có thể cho bệnh nhân
 3. Chẩn đoán
TBMMN thể NMN giai đoạn bán cấp ở nhánh sâu động mạch não
giữa.

VI. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán hội chứng: Liệt ½ người (P) ( liệt mềm, hoàn toàn, kiểu trung
ương, cấp tính)
2. Chẩn đoán vị trí: Bán cầu đại não (T)
3. Chẩn đoán nguyên nhân:Theo dõi nhồi máu não
4. Chẩn đoán lâm sàng:
Liệt ½ người (P) do nhồi máu bán cầu não (T) / Tăng huyết áp
# Xuất huyết bán cầu đại não (T) - THA

VII. BIỆN LUẬN:

1. Chẩn đoán hội chứng:
Liệt mềm hoàn toàn trung ương cấp tính ½ người (P)
Liệt ½ người (P): Khám ghi nhận sức cơ ½ người (P) là 0/5
Mềm: Trương lực cơ ½ người (P) giảm
Hoàn toàn: Sức cơ 0/5 cả gốc chi lẫn ngọn chi
Trung ương: Khám phản xạ da lòng bàn chân không đáp ứng
Cấp tính: Bệnh tiến triển tới khi nhập viện trong vòng chưa tới 1 ngày
2. Chẩn đoán vị trí:
Bệnh nhân có liệt ½ người (P) trung ương nên tổn thương phải nằm trong
tủy hoặc não mà cụ thể là từ tủy cổ cao (C5) trở lên, thân não hoặc bán
cầu đại não
Bệnh nhân có liệt mặt kiểu trung ương (P) nên tổn thương phải từ thân
não cao trở lên nên loại trừ tổn thương tủy cổ cao
Trên bệnh nhân này khám không thấy dấu hiệu liệt dây III, còn phản xạ
giác mạc nên tổn thương không thể ở thân não🡪 tổn thương ở bán cầu
não (T)
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân gây tổn thương bán cầu não (T) gây liệt ½ người (P) có thể
là: Chấn thương, bệnh lý mạch máu não, khối choán chỗ nội sọ, viêm
nhiễm…
Bệnh nhân không có tiền căn chấn thương. Bệnh nhân cũng không sốt,
không co giật nên viêm nhiễm không phù hợp. Bệnh cảnh đột ngột diễn
tiến nhanh, không có tiền triệu đau đầu kéo dài, sụt cân nên không nghĩ
tới khối choán chỗ nội sọ. Do đó, nguyên nhân nghĩ nhiều nhất là do
mạch máu não.
Các nguyên nhân dẫn đến tổn thương não do mạch máu não là nhồi máu
não, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.Trên bệnh nhân không
có đau đầu, nôn ói và khám không phát hiện dấu màng não nên không
nghĩ đến xuất huyết khoang dưới nhện, còn lại cần phân biệt nhồi máu
não hay xuất huyết não.

Nhồi máu não Xuất huyết não Bệnh nhân

1. Hoàn cảnh Thường lúc ngủ, Thường lúc Lúc ngủ
khởi phát lúc nghỉ ngơi thức, +/- gẵng
sức xúc động
2. Kiểu cách Tăng dần trong Tiến triển nặng Tăng dần trong
diễn tiến nhiều giờ hoặc nhanh chóng nhiều giờ
triệu từng nấc trong giờ đầu
chứng Lấp mạch: Đạt
đỉnh ngay tức thì
3. Đau đầu Hiếm gặp Thường gặp Không có
4. Nôn ói Hiếm gặp Thường gặp Không có
5. Rối loạn ý Ít găp, muộn Hay gặp hơn và Không có
thức sớm hơn
6. Dấu màng Không có Có thể có Không có
não
7. Tiền căn Có thể có Thường không Không có
cơn có
thoáng
TMN
8. Tăng Có thể tăng Thường gặp, Có tăng 160/..
huyết áp tăng cao hơn mmHg
190mmHg
9. Gòng Hiếm gặp Thường gặp Không có
cứng mất
vỏ, duỗi
cứng mất
não
 10.Co giật Hiếm gặp Thường gặp Không có
TỔNG Có ≥ 2 mục trên
KẾT là chẩn đoán
xuất huyết não
(Độ nhạy ≥
95%)

Dựa vào bảng trên, bệnh nhân này nhiều khả năng là nhồi máu não hơn là
xuất huyết não. Nhưng để loại trừ hoàn toàn cần chụp CT-scan để chẩn
đoán xác định.
⮚ Trong trường hợp nhồi máu não có các nhóm nguyên nhân gây nhồi
máu sau: Cơ chế mạch máu lớn ( Xơ vữa động mạch), Thuyên tắc từ
tim, Mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết)
o Cơ chế mạch máu lớn nghĩ nhiều nhất vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
(tăng huyết áp), bệnh nhân trước giờ không đi khám nên cũng chưa
biết được bệnh nhân có Đái tháo thường hay rối loạn lipid máu không
nên cũng cần làm xét nghiệm để tầm soát và siêu âm mạch máu ngoài
sọ
o Nguyên nhân thuyên tắc từ tim ít nghĩ vì khám tim mạch thấy T1,T2
đều rõ, không âm thổi và nếu huyết khối từ tim thì sẽ gây thuyên tắc
nhiều ổ. Cần làm ECG và siêu âm tim để loại trừ nguyên nhân này
o Nguyên nhân mạch máu nhỏ, cần loại trừ 2 nguyên nhân trên mới
nghĩ tới nguyên nhân này.

Trên bệnh nhân có có liệt hoàn toàn và đồng đều nên nghĩ nhiều đến nhồi
máu ở Động mạch não giữa ( có thể toàn bộ động mạch não giữa hoặc
nhánh sâu của động mạch não giữa). Trên bệnh nhân không có rối loạn
ngôn ngữ kèm theo nên bệnh nhân có nhồi máu ở nhánh sâu động mạch
não giữa (cung cấp máu cho vùng bao trong)

Siêu âm doppler động mạch vùng cổ: Xơ vữa nhẹ động mạch cảnh – đốt
sống 2 bên. Hiện tại chưa gây tắc hẹp có ý nghĩa các đoạn động mạch ngoài
sọ
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
 Nhồi máu bán cầu não (T) do xơ vữa động mạch giờ thứ 11 – Tăng huyết áp,
Rối loạn lipid máu, Xơ vữa động mạch cảnh - đốt sống 2 bên.

IX. TIÊN LƯỢNG

Thang điểm NIHSS (đánh giá mức độ nặng của đột quỵ)

SỐ TT ĐIỂM SỐ NHẬP Sau Ra Sau 3

VIỆN 24 viện tháng
giờ
1A Tri giác 0 = Tỉnh 0 0
1 = Ngủ gà
2 = Lơ mơ
3 = Hôn mê
1B Hỏi tuổi và 0 = Đúng cả 2 0 0
tháng 1 = Đúng 1 câu
2 = Sai 2 câu
1C Yêu cầu 0 = Làm theo y lệnh đúng cả 2 0 0
mở và 1 = Làm theo y lệnh chỉ đúng 1
nhắm mắt 2= Không làm theo y lệnh
hoặc nắm
chặt và thả
bàn tay
2 Vận nhãn 0 = Bình thường 0 0
1 = Liệt 1 phần (gần như hay
hoàn toàn mặt dưới)
2 = Liệt hoàn toàn (mặt trên và
dưới)
3 Thị trường 0 = Bình thường 0 0
1 = Bán manh một phần
2 = Bán manh hoàn toàn
3 = Bán manh 2 bên
4 Liệt mặt 0 = Bình thường 1 1
1 = Liệt nhẹ
2 = Liệt 1 phần (gần như hay
hoàn toàn mặt dưới)
3 = Liệt hoàn toàn (mặt trên và
mặt dưới)
5 Vận động 0 = Không rơi, giữ được trong 4 4
tay (duỗi 10”
 thẳng tay 1 = Hạ thấp xuống dưới 10”
90o khi 2 = Có kháng trọng lực một ít
ngồi hoặc 3 = Rơi xuống không có lực
45o khi kháng
nằm trong 4 = Không có cử động
10”) KT = không thử được, cắt cụt
chi hay cứng khớp
6 Vận động 0 = Không rơi, giữ được trong 4 4
chân (Giữ 10”
chân vị trí 1 = Hạ thấp xuống dưới 10”
30o trong 2 = Có kháng trọng lực một ít
10”) 3 = Rơi xuống không có lực
kháng
4 = Không có cử động
KT = không thử được, cắt cụt
chi hay cứng khớp
7 Thất điều 0 = Không có 1 1
chi 1 = Chỉ một chi
2 = Cả 2 chi
KT = Không thử được, cắt cụt
chi hay cứng khớp
8 Cảm giác 0 = Bình thường 0 0
1 = Giảm nhẹ đến trung bình,
vẫn có cảm giác sờ
2 = Giảm nặng hoặc mất toàn
bộ cảm giác
9 Ngôn ngữ 0 = Bình thường 0 0
1 = Nhẹ đến trung bình, vẫn
nêu được ý cơ bản
2 = Mất nặng, câu ngắn rời rạc,
khó đoán ý được
3 = Câm hay mất ngôn ngữ
toàn bộ
10 Nói khó 0 = Bình thường 1 1
1 = Nhẹ đến trung bình, lắp
bắp vài từ khó hiểu
2 = Nặng, lắp bắp nhiều không
hiểu được
KT= Được đặt nội khí quản
11 Triệt tiêu, 0 = Không bất thường 0 0
mất chú ý 1 = Trung bình, mất khi kích
thích 2 bên cùng lúc
2 = Nặng, mất chú ý nửa bên,
không nhận ra bàn tay
TỔNG 11 11

ĐIỂM ĐỘ NẶNG ĐỘT

QUỴ
0 Không triệu chứng
1-4 Nhẹ
5-15 Trung bình
16-20 Trung bình- nặng
21-42 Nặng

X. ĐIỀU TRỊ:
Bệnh nhân nhập viện giờ thứ 11 (> 6 giờ) sau khi xuất hiện triệu chứng nên
ta tiến hành điều trị phòng ngừa thứ phát.
1. Thuốc chống huyết khối: (Chống kết tập tiểu cầu)
Aspirin 81-325 mg: Một lần một ngày hoặc
Clopidogrel 75mg: Uống 1 lần 1 ngày
2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:
Kiểm soát huyết áp: <140/90 mmHg
Kiểm soát mức đường huyết: HbA1c <7%
Dùng statin điều chỉnh lipid máu và bào vệ mạch: Atovastatin 20-40
mg/ngày, Rosuvastatin 10-20mg/ ngày. Mục tiêu LDL-c <100%mg hoặc
<70 mg% đối với người bệnh có nguy cơ cao. Sử dụng statin nên duy trì
lâu dài vì LDL càng thấp, nguy cơ đột quỵ tái phát càng thấp, đưa LDL
tới 25 mg% thì ngưng (vì nếu đưa thấp hơn thì tỉ lệ không nhồi máu tái
phát không tăng và ngoài ra nó còn làm tăng tỉ lệ xuất huyết não)
Ngưng thuốc lá và rượu bia