Ung thö vuù
Chöông 19. UNG THÖ VUÙ
DÒCH TEÃ HOÏC
Ung thö vuù laø ung thö thöôøng gaëp vaø
gaây töû vong nhieàu nhaát cho phuï nöõ. Soá
lieäu thoáng keâ cuûa Globocan - IARC naêm
2000 veà ung thö vuù cho thaáy Baéc Myõ vaø
Taây AÂu laø nhöõng nôi coù xuaát ñoä (80 -
100/100.000 ngöôøi) vaø töû suaát (19-
22/100.000 ngöôøi) cao nhaát theá giôùi.
Vieät Nam naèm trong nhoùm caùc nöôùc coù
xuaát ñoä thaáp (<30 /100.000 ngöôøi) vôùi
xuaát ñoä chuaån tuoåi laø 16,2 /100.000
ngöôøi vaø töû suaát laø 7,1 /100.000 ngöôøi.
Theo ghi nhaän quaàn theå ung thö trong
nhöõng naêm gaàn ñaây cho thaáy ung thö
vuù phuï nöõ laø laø loaïi thöôøng gaëp thöù nhaát
taïi Vieät Nam, beänh ñaõ vöôït qua ung thö
coå töû cung. Beänh thöôøng gaëp sau 30
tuoåi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Yeáu toá di truyeàn
Tieàn söû ung thö vuù gia ñình laø yeáu toá
nguy cô quan troïng nhaát ôû phuï nöõ treû.
Maëc duø 10-20% beänh nhaân ung thö vuù
coù tieàn söû gia ñình gôïi yù coù moät tình
traïng deã maéc beänh coù tính chaát di
truyeàn, nhöng chæ 5% caùc beänh nhaân
naøy coù söï goùp phaàn cuûa caùc ñoät bieán gen
ñaõ bieát. Caùc ñoät bieán gen naøy theo kieåu
troäi vaø naèm treân nhieãm saéc theå thöôøng
341
cuûa doøng teá baøo maàm. Khoaûng 50-80%
soá tröôøng hôïp maéc beänh ôû tuoåi döôùi 40,
hay xaûy ra trong gia ñình coù nhieàu ngöôøi
cuøng maéc beänh, thöôøng bò ung thö vuù
hai beân vaø coù theå keøm theo nhieàu ung
thö khaùc nhö ung thö buoàng tröùng vaø
sarcoâm. Phuï nöõ döôùi 30 tuoåi coù meï vaø
chò bò ung thö vuù moät beân thì nguy cô
ung thö vuù suoát ñôøi laø 18% vaø hai beân laø
25%.
Ñoät bieán gen BRCA-1 (17q21) vaø BRCA-
2 (13q12-13)
Ñoät bieán gen BRCA-1 vaø BRCA-2
chieám khoaûng 20% taát caû caùc ung thö
vuù di truyeàn, trong ñoù 6,2% tröôøng hôïp
döôùi 35 tuoåi. Phuï nöõ Do Thaùi (saéc toäc
Ashkenazi) vaø phuï nöõ Iceland coù nguy
cô ñoät bieán cao nhaát (1/44-1/40 phuï nöõ).
Ñoät bieán gen BRCA-1 chuû yeáu laøm taêng
nguy cô ung thö vuù (ôû caû nam vaø nöõ),
ung thö buoàng tröùng (10%), ung thö ñaïi
traøng vaø tieàn lieät tuyeán, coøn ñoät bieán
gen BRCA-2 chæ laøm taêng nguy cô
melanoâm vaø ung thö vuù. Ñoät bieán gen
BRCA laø yeáu toá tieân ñoaùn maéc ung thö
vuù maïnh nhaát vôùi nguy cô tích luõy ung
thö vuù taêng theo tuoåi, töø 3% ôû 30 tuoåi
taêng leân 85% ôû 70 tuoåi.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Ñoät bieán gen p53
Ñoät bieán gen xaûy ra phoå bieán treân teá
baøo thaân theå nhöng hieám gaëp treân teá
baøo maàm vôùi hoäi chöùng Li-Fraumeni,
phuï nöõ döôùi tuoåi 35 bò ung thö vuù do ñoät
bieán gen naøy chöa tôùi 1%.
Ñoät bieán gen PTEN (10q22-23)
Ñoät bieán gen thöôøng gaëp treân teá baøo
maàm, gaây ra ung thö vuù (nhöng chöa
tôùi 1% tröôøng hôïp) vaø ung thö tuyeán
giaùp. Beänh thöôøng keøm theo hoäi chöùng
Cowden. Nguy cô phaùt trieån ung thö vuù
do ñoät bieán gen PTEN ôû tuoåi 50 laø 30 -
40% vaø suoát ñôøi laø 25 - 50%.
Ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu teá baøo
EGFR (HER1, ErbB1) vaø HER2
(EGFR2 hay ErbB2) laø nhöõng thuï theå
cuûa caùc ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu coù
lieân quan ñeán ung thö vuù. HER2 bieåu
hieän quaù loá hoaëc bò khueách ñaïi trong caùc
tröôøng hôïp ung thö vuù, laø cho beänh coù
tieân löôïng keùm hôn, tæ leä taùi phaùt cao
hôn. Yeáu toá taêng tröôûng daïng insulin
(IGF-1 signaling via insulin-like growth
factor-1) vaø thuï theå cuûa noù (IGF-1R),
ñöôøng daãn truyeàn PI3-K (the
phosphatidy-linositol 3-kinase), caùc yeáu
toá taêng tröôûng noäi bì maïch maùu cuõng coù
lieân quan ñeán ung thö vuù.
Tuoåi
Nguy cô ung thö vuù taêng daàn theo
tuoåi, nhöng döôùi 30 tuoåi nguy cô naøy
khoâng ñaùng keå. Baùo caùo naêm 2002 cuûa
Vieän Ung Thö Quoác Gia Hoa Kyø cho
thaáy nguy cô ung thö vuù töø 25 - 30 tuoåi
raát thaáp (1/11571), baét ñaàu taêng nhanh
vaø ñeàu trong khoaûng tuoåi sinh ñeû töø 35 -
50 tuoåi (1/589-1/54), toác ñoä taêng chaäm
hôn sau tuoåi maõn kinh töø 55 tuoåi (1/32)
leân ñeán ñænh cao ôû tuoåi 75 - 85 (1/11 -
1/8) sau ñoù giaûm xuoáng.
342
Yeáu toá moâi tröôøng
Noäi tieát
Noäi tieát laø yeáu toá nguy cô quan troïng
cuûa ung thö vuù. Thôøi gian tieáp xuùc vôùi
estrogen vaø progesteron noäi sinh caøng
laâu nguy cô ung thö vuù caøng cao vì vaäy
coù kinh ñaàu tieân sôùm (<12 tuoåi) vaø maõn
kinh treã (>55 tuoåi) laøm taêng nguy cô
ung thö vuù 2 laàn so vôùi coù kinh ñaàu sau
15 tuoåi vaø maõn kinh ôû tuoåi 45.
Nhöõng phuï nöõ sanh con ñuû thaùng
sau 30 tuoåi coù nguy cô phaùt trieån ung
thö vuù gaáp 2-5 laàn phuï nöõ sanh con ñuû
thaùng tröôùc 18 tuoåi. Phuï nöõ coù 1 con thì
giaûm ñöôïc 25% vaø töø 5 con trôû leân giaûm
ñöôïc 50% nguy cô so vôùi phuï nöõ khoâng
coù con. Söï tieát söõa coù veû nhö laøm giaûm
nguy cô ung thö vuù neáu cho buù trong
thôøi gian daøi.
Nguy cô ung thö vuù ôû ñoä tuoåi 30-34 laø
1,5 neáu duøng thuoác ngöøa thai tröôùc 20
tuoåi vaø 1,13 neáu duøng sau 20 tuoåi.
Beänh lyù
Moät soá beänh lyù tuyeán vuù coù tröôùc
nhö beänh tuyeán xô hoùa, böôùu nhuù, taêng
saûn oáng tuyeán vuù khoâng ñieån hình vaø
carcinoâm taïi choã coù theå laøm taêng nguy
cô ung thö vuù töø 2-10 laàn.
Caùc yeáu toá khaùc
Söï phôi nhieãm böùc xaï ion hoaù do vuï
noå haït nhaân hoaëc ñieàu trò coù laøm taêng
nguy cô ung thö vuù ñaëc bieät neáu xaûy ra
tröôùc 40 tuoåi. Xaï trò vaøo ngöïc ñeå ñieàu trò
lymphoâm Hogkin ôû phuï nöõ tröôùc 15 tuoåi
cuõng laøm taêng nguy cô ung thö vuù beân
xaï leân 30% sau 20 naêm.
Cô quan nghieân cöùu ung thö quoác teá
(IARC) öôùc löôïng 25% ung thö vuù treân
toaøn theá giôùi coù lieân quan tôùi tình traïng
thöøa caân. Beùo phì cuøng vôùi uoáng röôïu vaø
ít vaän ñoäng ñang trôû neân nguy cô chính
cuûa ung thö vuù

DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Ung thö vuù thöôøng hình thaønh trong
caùc nang tuyeán hoaëc oáng daãn. Böôùu
phaùt trieån vaø xaâm nhaäp moâ vuù bình
thöôøng xung quanh. Beänh thöôøng cho
di caên theo ñöôøng maùu vaø ñöôøng haïch
baïch huyeát.
Haïch di caên treân laâm saøng thöôøng laø
haïch naùch cuøng beân, haïch vuù trong vaø
haïch treân ñoøn.
Di caên xa thöôøng ñeán xöông, phoåi,
gan, naõo.
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Tình huoáng sôùm
Phaùt hieän qua taàm soaùt baèng nhuõ
aûnh, qua khaùm söùc khoûe ñònh kyø,
thöôøng laø sau khi sieâu aâm.
Tình huoáng thöôøng gaëp
Cuïc trong vuù hoaëc tieát dòch nuùm vuù
moät beân laø trieäu chöùng thöôøng gaëp.
Tình huoáng treã
Böôùu tieán trieån taïi choã laøm da daày
leân hoaëc bieán ñoåi, daáu da cam, da co
keùo, nuùm vuù bò luùn hoaëc saàn suøi. Xuaát
hieän haïch naùch hoaëc haïch treân ñoøn.
Giai ñoaïn lan traøn coù theå gaëp caùc trieäu
chöùng nhö khoù thôû, gaõy xöông, baùng
buïng ...
Trieäu chöùng thöïc theå
Böôùu vuù gaëp trong 60-70% tröôøng
hôïp ung thö vuù, chieám treân 90% caùc
tröôøng hôïp ung thö vuù coù trieäu chöùng vaø
treân 50% tröôøng hôïp ung thö vuù chæ coù
moät trieäu chöùng duy nhaát. Haàu heát böôùu
sôø thaáy coù moät khoái vaø lôùn hôn 1 cm
(99%). Vò trí thöôøng gaëp nhaát laø ¼ treân
ngoaøi tuyeán vuù (35%). Böôùu coù maät ñoä
chaéc- cöùng, bôø khoâng ñeàu, ít khi ñau vaø
di ñoäng ít so vôùi moâ vuù laân caän hoaëc
dính khaén khi coù xaâm laán da vuù cuõng
343
Ung thö vuù
nhö thaønh ngöïc. Chuù yù phaûi khaùm ñuû
hai vuù.
Haïch di caên thöôøng sôø thaáy laø haïch
naùch vaø haïch treân ñoøn thöôøng to hôn 1
cm, troøn, cöùng chaéc, coù theå dính vaøo
nhau hoaëc dính vaøo moâ laân caän, khoâng
ñau.
Giai ñoaïn treã thöôøng xuaát hieän
nhöõng trieäu chöùng lieân quan ñeán caùc cô
quan bò di caên nhö ñau xöông, gaõy
xöông (di caên xöông); ho, khoù thôû, traøn
dòch maøng phoåi (di caên phoåi - maøng
phoåi); gan to ñau, baùng buïng, vaøng da
(di caên gan); nhöùc ñaàu, noân oùi (di caên
naõo); ñau löng, yeáu lieät hai chaân, bí tieâu
tieåu (di caên coät soáng vaø cheøn eùp tuûy
soáng) ...
Phöông tieän caän laâm saøng
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
böôùu
CA 15-3 ít coù giaù trò, khoâng ñöôïc söû
duïng laøm phöông tieän theo doõi thöôøng
quy.
Hình aûnh hoïc
Sieâu aâm tuyeán vuù giuùp phaân bieät moâ
môõ, moâ tuyeán vuù, nang vaø böôùu ñaëc.
Ung thö vuù thöôøng cho hình aûnh echo
keùm, giôùi haïn khoâng roõ, ñoâi khi coù taêng
sinh maïch maùu.
Nhuõ aûnh laø phöông tieän ñeå taàm soaùt
vaø chaån ñoaùn, coù ñoä nhaïy khoaûng 92%,
vaø ñoä ñaëc hieäu khoaûng 85%. Hình aûnh
nghó ñeán aùc tính thöôøng laø toån thöông
daïng noát, taêng ñaäm ñoä, daïng hình sao,
vi voâi hoùa, hoaëc thay ñoåi caáu truùc vuù. ÔÛ
phuï nöõ treû (ñaëc bieät laø döôùi 20 tuoåi) nhuõ
aûnh taàm soaùt ít coù giaù trò vaø neân traùnh vì
taàn suaát phaùt hieän ung thö vuù thaáp cuõng
nhö moâ vuù raát nhaïy vôùi taùc duïng gaây
ñoät bieán cuûa tia X. Nhöõng phuï nöõ coù
tieàn söû ung thö vuù gia ñình coù theå taàm
soaùt baèng nhuõ aûnh ôû ñoä tuoåi treân 30 vôùi
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

khoaûng caùch thöïc hieän ngaén hôn. Hieäp laønh xung quanh vöøa ñuû ñeå coù theå ñaùnh
hoäi ung thö Hoa Kyø ñeà nghò chuïp nhuõ giaù ñaày ñuû veà moâ hoïc vaø ñaït ñöôïc dieän
aûnh moãi naêm cho nhöõng phuï nöõ coù caét an toaøn trong tröôøng hôïp keát quaû traû
nguy cô maéc ung thö vuù ôû möùc ñoä trung lôøi laø ung thö.
bình baét ñaàu töø tuoåi 40. Haàu heát caùc Hoùa moâ mieãn dònh ñeå tìm thuï theå
sang thöông trong vuù nhoû hôn 1 cm ñeàu estrogen (ER), thuï theå progesteron (PR)
phaùt hieän ñöôïc nhôø nhuõ aûnh. Caùc sang vaø protein HER2 /neu.
thöông naøy raát ña daïng neân keát quaû nhuõ
aûnh coù tæ leä döông tính vaø aâm tính giaû GIAÛI PHAÃU BEÄNH
khaù cao (75-80% vaø 10-15%). Khi coù caùc Carcinoâm oáng tuyeán vuù xaâm laán laø
sang thöông nghi ngôø caàn thöïc hieän loaïi moâ hoïc thöôøng gaëp nhaát, chieám
nhuõ aûnh chaån ñoaùn ñeå xaùc ñònh vò trí vaø khoaûng 70-80% cuûa taát caû caùc tröôøng
ñaùnh giaù theâm tính chaát sang thöông. hôïp. Carcinoâm tieåu thuøy tuyeán vuù chieám
CT scan, MRI, PET scan coù ñoä nhaïy 5-10% caùc tröôøng hôïp.
cao do coù theå thaáy ñöôïc sang thöông Sarcoâm nang dieäp theå, sarcoâm maïch
nhoû trong moâ vuù daày ñaëc ôû nhöõng vò trí maùu, lymphoâm nguyeân phaùt coù theå gaëp
maø nhuõ aûnh vaø sieâu aâm khoù vôùi tôùi nhö ôû vuù nhöng khoâng ñöôïc coi laø caùc ung
sang thöông naèm saâu trong hoá naùch, thö vuù ñieån hình.
sau vuù, vuù trong. Tuy nhieân, ñoä ñaëc hieäu
chæ ôû möùc ñoä thaáp tôùi trung bình. Carcinoâm, NOS (khoâng coù gì ñaëc hieäu)
Xquang ngöïc, sieâu aâm buïng, xaï hình OÁng
trong oáng (taïi choã)
xöông ñeå ñaùnh giaù tình traïng di caên.
xaâm laán vôùi thaønh phaàn
Giaûi phaãu beänh ‟ Teá baøo hoïc trong oáng vöôït troäi
Teá baøo hoïc thöïc hieän baèng FNA coù xaâm laán, NOS
theå thöïc hieän döôùi höôùng daãn cuûa sieâu daïng tröùng caù
aâm hay khoâng. Ñaây laø phöông phaùp ñôn daïng vieâm
daïng tuûy vôùi thaâm nhieãm lymphoâ
giaûn, nhanh choùng vaø an toaøn. Kyõ thuaät
daïng nhaày (keo)
naøy coù ñoä nhaïy cao (90-95%) vaø haàu nhö daïng nhuù
khoâng coù döông tính giaû (ñoä ñaëc hieäu xô cöùng
leân ñeán 98%). oáng daãn
Sinh thieát goàm nhieàu loaïi nhö sinh loaïi khaùc
Thuøy
thieát baèng loõi kim, sinh thieát môû, sinh
taïi choã
thieát baèng kim ñònh vò. xaâm laán vôùi thaønh phaàn taïi choã vöôït troäi
Sinh thieát loõi kim (core biopsy) cho xaâm laán
pheùp laáy ñuû moâ ñeå khaûo saùt caùc ñaëc Nuùm vuù
ñieåm moâ hoïc, tình traïng thuï theå noäi tieát beänh Paget, NOS
beänh Paget vôùi carcinoâm oáng
ER, PR vaø HER-2/neu cuûa böôùu vaø vôùi
beänh Paget vôùi carcinoâm oáng xaâm laán
ñoä nhaïy khaù cao (90%) coù theå thay theá Loaïi khaùc
cho sinh thieát môû. carcinoâm khoâng bieät hoùa
Sinh thieát môû laø sinh thieát moät phaàn
hoaëc troïn böôùu qua moät ñöôøng raïch da,
böôùu ñöôïc laáy ñi cuøng vôùi moät löôïng moâ
344
 Ung thö vuù

Baûng 1a. Phaân ñoä TNM.

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Khoâng theå xaùc ñònh böôùu nguyeân phaùt
T0 Khoâng thaáy böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã
Tis (DCIS) Carcinoâm trong oáng taïi choã
Tis (LCIS) Carcinoâm tieåu thuøy taïi choã
Tis (Paget) Beänh Paget cuûa nuùm vuù khoâng coù böôùu keøm theo.
T1 Böôùu  2.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1mic xaâm laán vi theå  0.1 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1a böôùu > 0.1 nhöng  0.5 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1b böôùu > 0.5 cm nhöng  1.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T1c böôùu > 1.0 cm nhöng  2.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T2 Böôùu > 2.0 cm nhöng  5.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T3 Böôùu > 5.0 cm (kích thöôùc lôùn nhaát)
T4 Böôùu coù baát kyø kích thöôùc naøo maø coù söï aên lan tröïc tieáp vaøo (a) thaønh ngöïc
hoaëc (b) da
T4a aên lan thaønh ngöïc
T4b phuø neà (da cam) hoaëc loeùt da vuù hoaëc caùc noát veä tinh ôû da cuûa vuøng vuù
T4c coù caû hai phaàn treân (T4a vaø T4b)
T4d carcinoâm vieâm

Ghi chuù:
Beänh Paget coù böôùu keøm theo ñöôïc xeáp theo kích thöôùc cuûa böôùu.
Xaâm laán vi theå laø söï aên lan cuûa caùc teá baøo ung thö qua maøng caên baûn ñeå ñeán caùc caáu truùc laân caän maø
khoâng coù oå ung thö naøo kích thöôùc >0.1cm kích thöôùc lôùn nhaát. Khi coù nhieàu oå xaâm laán vi theå, chæ coù
kích thöôùc cuûa oå lôùn nhaát ñöôïc duøng ñeå xeáp haïng söï xaâm laán vi theå. (Ñöøng duøng toång coäng taát caû caùc
oå rieâng leû). Söï hieän dieän cuûa nhieàu oå xaâm laán vi theå neân ñöôïc ghi nhaän cuõng nhö ñoái vôùi nhieàu oå
carcinoâm lôùn hôn.
Thaønh ngöïc goàm caùc xöông ñoøn, caùc cô lieân söôøn, vaø cô raêng tröôùc nhöng khoâng gaàn cô ngöïc.
Carcinoâm vieâm cuûa vuù ñöôïc xaùc ñònh baèng söï aên cöùng vaø lan toûa cuûa da vôùi nhieàu maøu ñoû, thöôøng coù
keøm theo hay khoâng khoái böôùu naèm phía döôùi. Neáu sinh thieát da aâm tính vaø khoâng tìm thaáy ung thö
nguyeân phaùt khu truù, thì yeáu toá ñöôïc xeáp laø pTX maëc duø vaøo luùc xeáp loaïi giaûi phaãu beänh moät carcinoâm
vieâm laâm saøng (T4d). Söï nhíu da, thuït nuùm vuù hoaëc caùc thay ñoåi khaùc cuûa da, ngoaïi tröø ôû T4b vaø T4d,
coù theå gaëp ôû T1, T2, hoaëc T3 maø khoâng aûnh höôûng ñeán xeáp loaïi.
Treân laâm saøng böôùu vaø haïch ñöôïc phaùt hieän baèng khaùm laâm saøng hoaëc baèng nhuõ aûnh chaån ñoaùn.

345
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 1b. Phaân ñoä TNM. (tieáp theo)

Caùc haïch lymphoâ vuøng (N)
NX Khoâng theå xaùc ñònh caùc haïch vuøng (chaúng haïn ñaõ ñöôïc laáy ñi roài)
N0 Khoâng coù di caên haïch vuøng
N1 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch, di ñoäng
N2 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch cuøng beân , hoaëc vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng
beân treân laâm saøng maø khoâng coù di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch treân laâm saøng.
N2a di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ, hoaëc dính nhau hoaëc dính vaøo caùc caáu truùc khaùc.
chæ di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng beân treân laâm saøng maø khoâng coù di caên
N2b vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch treân laâm saøng
N3 Di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ döôùi xöông ñoøn cuøng beân coù theâm hay khoâng di caên haïch
lymphoâ naùch; hoaëc (caùc) haïch lymphoâ vuù trong cuøng beân treân laâm saøng cuøng söï hieän dieän
laâm saøng cuûa di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ naùch ; hoaëc laø di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ
treân xöông ñoøn cuøng vôùi söï di caên hay khoâng cuûa (caùc) haïch lymphoâ vuøng naùch hoaëc vuù
trong
N3a di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ döôùi xöông ñoøn
N3b di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ vuù trong vaø naùch
N3c di caên vaøo (caùc) haïch lymphoâ treân xöông ñoøn

Di caên xa (M)
MX khoâng theå xaùc ñònh di caên xa
M0 khoâng coù di caên xa
M1 coù di caên xa.
Caùc loaïi M1 hoaëc pM1 coù theå ñöôïc xaùc ñònh roõ theâm nhö sau:
Phoåi (pulmonary) PUL Tuûy xöông (bone marrow ) MAR
Xöông (osseous) OSS Maøng phoåi (Pleura) PLE
Gan (hepatic) HEP Maøng buïng (peritoneum) PER
Naõo (brain) BRA Thöôïng thaän ADR
Haïch lymphoâ (lymph node) LYM Da SKI
Caùc vò trí khaùc OTH

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn.

Giai ñoaïn O Tis N0 M0
Giai ñoaïn I T1 N0 M0
Giai ñoaïn IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Giai ñoaïn IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Giai ñoaïn IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Giai ñoaïn IIIB T4 Baát keå N M0
Giai ñoaïn IIIC Baát keå T N3 M0
Giai ñoaïn IV Baát keå T Baát keå N M1

346
 Ung thö vuù

Baûng 3. Phaân loaïi giaûi phaãu beänh (pN)

pNX Khoâng theå xaùc ñònh caùc haïch vuøng (chaúng haïn ñaõ ñöôïc laáy ñi roài hay khoâng naïo haïch)
pN0 Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, vaø khoâng xeùt nghieäm teá baøo böôùu ñôn ñoäc
(ITC-isolated tumor cells)
pN0(I-) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, IHC (-)
pN0(I+) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, IHC (+) vaø khoâng coù cuïm IHC lôùn hôn 0,2
mm
pN0(mol-) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, xeùt nghieäm phaân töû (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Khoâng coù di caên haïch vuøng treân moâ hoïc, xeùt nghieäm phaân töû (+) (RT-PCR)
pN1 Di caên haïch naùch 1-3 haïch, vaø/hoaëc haïch vuù trong vôùi di caên vi theå xaùc ñònh baèng sinh
thieát haïch lính gaùc
pN1mi Di caên vi theå (nhoû hôn 0,2 mm nhöng khoâng lôùn hôn 2 mm)
pN1a Di caên 1-3 haïch naùch
pN1b Di caên vi theå haïch vuù trong (khoâng daáu hieäu laâm saøng)
pN1c Di caên 1-3 haïch naùch vaø di caên vi theå haïch vuù trong
pN2 Di caên töø 4-9 haïch naùch, hay di caên haïch vuù trong treân laâm saøng maø khoâng coù di caên
haïch naùch
pN2a Di caên 4-9 haïch naùch
pN2b Di caên haïch vuù trong treân laâm saøng maø khoâng coù di caên haïch naùch
pN3 Di caên 10 haïch naùch trôû leân, hay di caên haïch döôùi ñoøn, hay di caên haïch vuù trong cuøng
beân keøm theo di caên haïch naùch; hay, di caên hôn ba haïch naùch keøm vôùi di caên haïch vuù
trong treân vi theå; hay, di caên haïch treân ñoøn cuøng beân
pN3a Di caên 10 haïch naùch trôû leân; hay di caên haïch döôùi ñoøn
pN3b Di caên haïch vuù trong cuøng beân keøm theo di caên haïch naùch; hay, di caên hôn ba haïch
naùch keøm vôùi di caên haïch vuù trong treân vi theå
pN3c Di caên haïch treân ñoøn cuøng beân

Teá baøo böôùu ñôn ñoäc (ITCs) ñöôïc ñònh nghóa khi nhöõng teá baøo böôùu ñôn ñoäc hay cuïm teá baøo böôùu
khoâng lôùn hôn 0,2 mm, thöôøng phaùt hieän baèng hoùa moâ mieãn dòch (IHC-immunohistochemical) hay
khaûo saùt phaân töû xaùc ñònh baèng nhuoäm hematoloxylin vaø eosin. ITCs thöôøng khoâng cho baèng chöùng
cuûa caùc hoaït ñoäng aùc tính.

Baûng 4. Tæ leä soáng coøn 5 vaø 10 naêm theo giai ñoaïn beänh.
Tæ leä soáng coøn (%)
Giai ñoaïn
5 naêm 10 naêm
0 > 98 90
I 95 65
IIA 85 55
IIB 70 45
IIIA 52 40
IIIB 50 20
IV 17 5

347
 Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG

Yeáu toá Nhaän ñònh

 Kích thöôùc khoái böôùu
 Tình traïng haïch lymphoâ naùch
 Tình traïng caùc haïch lymphoâ vuù trong
 Söï xaâm nhieãm maïch maùu
- Cho thoâng tin nhieàu nhaát neáu ñaõ xaùc ñònh ñöôïc moâ hoïc
- Coù moái lieân heä tröïc tieáp giöõa söï gia taêng kích thöôùc böôùu vaø söï xaáu ñi cuûa tieân löôïng
- Bieán soá quan troïng nhaát cuûa tieân löôïng. Muoán ñaùnh giaù chính xaùc tieân löôïng thì caàn khaûo
saùt ít nhaát 10 haïch. Khuynh höôùng hieän nay ôû vaøi trung taâm khoâng naïo haïch naùch cho caùc
tình huoáng NO, coøn ñöôïc nghieân cöùu
- Caùc di caên vi theå laø yeáu toá tieân löôïng
- Söï xaâm laán haïch vuù trong laø moät yeáu toá tieân löôïng quan troïng, nhöng vieäc naïo caùc haïch
naøy khoâng caûi thieän tieân löôïng
- Ñieàu naøy laøm tieân löôïng xaáu ñi, ñaëc bieät khi coù haïch aâm

 Grad moâ hoïc - Grad moâ hoïc (goàm nhöõng hình thaùi cho thaáy söï gioáng ít hoaëc nhieàu moâ vuù laønh) coù yù nghóa
tieân löôïng. Grad cuûa nhaân teá baøo ñöôïc coi laø thaønh toá quan troïng nhaát
 Tình traïng cuûa thuï theå noäi tieát: - Möùc ñoä bieåu hieän thuï theå estrogen (ER) thì lieân heä vôùi söï ñaùp öùng gia taêng vôùi caùc lieäu phaùp
Möùc ñoä cuûa ER hoaëc PR noäi tieát hoã trôï hoaëc taïm bôï, laøm caûi thieän khoaûng thôøi gian khoâng beänh vaø möùc soá ng coøn cuûa
caùc beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò. Söï hieän dieän cuûa thuï theå progesteron cuõng coù giaù trò tieân löôïng
töông töï, ñaëc bieät laø ôû caùc phuï nöõ tieàn maõn kinh.
 Caùc chæ soá taêng tröôûng cuûa teá baøo - Möùc ñoä cao cho bieát tieân löôïng xaáu
Gaén Thymidin
Ñeám luoàng teá baøo (pha S)
Ki - 67
 Caùc thuï theå (caùc yeáu toá taêng tröôûng hoaëc caùc
taùc nhaân ñieàu hoøa taêng tröôûng, goàm caû caùc
oncogen)
 Thuï theå yeáu toá taêng tröôûng bieåu bì
(c-erbB-1)
 Her ‟2/neu - Tæ leä cao baùo hieäu tieân löôïng xaáu
(c-erbB-2)
 IGF ‟ IR (thuï theå yeáu toá taêng tröôûng gioáng - Bieåu hieän cuûa thuï theå naày cho bieát tieân löôïng xaáu. Noù gôïi yù veà khaû naêng ñaùp öùng vôùi hoùa trò
insulin) thuï theå somatostatin keát hôïp döïa treân anthracycline vaø veà khaû naêng khaùng laïi tamoxifen hoaëc hoùa trò keát hôïp CMF
- Baùo hieäu tieân löôïng toát
Caùc gen ñeø neùn böôùu p53 Caùc ñoät bieán cuûa gen naày khoâng coù yù nghóa tieân löôïng. Söï hieän dieän cuûa protein ñoät bieán
 Linh tinh trong huyeát thanh ngöôøi beänh ung thö vuù coù theå lieân heä vôùi tieân löôïng xaáu, hoaëc vôùi söï
Cathepsin khaùng laïi hoùa trò keát hôïp CMF.
Söï sinh maïch - Proteaz lysosoâm, caùc proteaz: baùo hieäu tieân löôïng xaáu
Söï gia taêng maät ñoä caùc vi maïch taân sinh lieân heä vôùi tieân löôïng xaáu

ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät
Ñoaïn nhuõ taän goác (phaãu thuaät Halsted)
Bao goàm laáy da roäng, nguyeân vuøng
nuùm - quaàng vuù, taát caû moâ vuù vôùi cô
ngöïc lôùn cô ngöïc nhoû vaø moâ lymphoâ
naùch ôû caáp I, II vaø III thaønh nguyeân
khoái.
Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (phaãu thuaät
Patey)
Phaãu thuaät laáy ñi phaàn da goàm
nguyeân vuøng nuùm ‟ quaàng vuù, taát caû
moâ vuù, cô ngöïc nhoû thaønh nguyeân khoái
vôùi moâ lymphoâ naùch ôû caáp I, II vaø III.
Phaãu thuaät baûo toàn hoaëc ñoaïn nhuõ
Ñoaïn nhuõ toaøn phaàn laáy phaàn da
goàm nguyeân vuøng nuùm ‟ quaàng vuù vaø
taát caû moâ vuù. Carcinoâm oáng tuyeán taïi
choã, phaãu trò phoøng ngöøa cho ngöôøi
beänh coù BRCA 1-2, phaãu trò phoøng ngöøa
cho carcinoâm thuøy taïi choã (Hình 1).
Phaãu trò baûo toàn vuù, caét goùc tö vuù,
ñoaïn nhuõ moät phaàn (Venoresi) vaø naïo
haïch naùch. Laáy phaàn da cuøng vôùi moâ vuù
chöùa khoái böôùu. Rìa caét phaûi caùch bôø
böôùu ít nhaát 2 cm. “Caét böôùu” laø moät
phaãu thuaät laáy khoái böôùu vôùi moâ bình
thöôøng 1 cm caùch rìa böôùu.

348

Maëc duø ñieàu trò baûo toàn tuyeán vuù vaø
ñoaïn nhuõ coù tæ leä soáng coøn töông ñöông
nhau, nhöng haàu heát phuï nöõ treû ñeàu
mong muoán giöõ laïi tuyeán vuù, vì vaäy khi
choïn phaãu thuaät baûo toàn tuyeán vuù phaûi
caân nhaéc nguy cô taùi phaùt cao vaø möùc
ñoä thaåm myõ coù theå ñaït ñöôïc töông öùng
vôùi ñoä roäng cuûa phaãu thuaät.
Noùi chung, ngoaøi caùc choáng chæ ñònh
tuyeät ñoái vôùi phaãu thuaät baûo toàn tuyeán
vuù (nhö coù thai, ñaõ xaï trò vaøo tuyeán vuù
hoaëc thaønh ngöïc tröôùc ñoù, ung thö vuù
ña taâm ñieåm) cuõng nhö choáng chæ ñònh
töông ñoái (nhieàu böôùu naèm treân hai
phaàn tö vuù khaùc nhau, xô cöùng bì hay
lupus ban ñoû heä thoáng, böôùu lôùn hôn
5cm) thì neân ñoaïn nhuõ neáu beänh nhaân
coøn treû (< 35 tuoåi), coù nhieàu böôùu
nguyeân phaùt, thaønh phaàn trong oáng
vöôït troäi (EIC), xaâm laán maïch vaø dieän
caét döông tính.
Voogd vaø coäng söï phaân tích keát quaû
hai thöû nghieäm laâm saøng lôùn, nhaän thaáy
nguy cô taùi phaùt taïi choã sau ñieàu trò baûo
toàn tuyeán vuù ôû phuï nöõ döôùi 35 tuoåi cao
gaáp 9 laàn nguy cô naøy ôû phuï nöõ treân 60
tuoåi, nhöng sau phaãu thuaät ñoaïn nhuõ thì
khoâng khaùc nhau.
Choáng chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp
(1) hai hoaëc nhieàu khoái böôùu to naèm ôû
caùc goùc tö khaùc nhau cuûa vuù, (2) böôùu
lan toûa giôùi haïn maäp môø, (3) böôùu to
naèm trong tuyeán vuù nhoû, (4) khoái böôùu
naèm ôû vò trí trung taâm cuûa vuù.
Nhöng ñoâi khi coøn coù nhöõng beänh
nhaân thích löïa choïn phaãu trò ñoaïn nhuõ
hôn ñeå traùnh phaûi xaï trò sau ñoù.
Phaãu thuaät taïo hình
Sau ñoaïn nhuõ coù theå taùi taïo vuù. Löïa
choïn taùi taïo vuù töùc thì (trong phaãu thuaät
ñoaïn nhuõ) hay trì hoaõn tuøy theo ñieàu
349
Ung thö vuù
kieän cuûa moâ taïi choã sau ñoaïn nhuõ hoaëc
caùc ñieàu kieän khaùc. Hieän nay coù nhieàu
phöông phaùp taùi taïo vuù nhö ñaët tuùi nöôùc
muoái hoaëc silicon, duøng vaït cô löng
hoaëc cô buïng thaúng. Ñoaïn nhuõ tieát kieäm
da vaø taùi taïo vuù töùc thì laø laáy taát caû moâ
vuù nguyeân khoái vôùi vuù ‟ quaàng vuù thoâng
qua ñöôøng moå quanh quaàng vuù. Chæ
ñònh gioáng chæ ñònh cuûa ñoaïn nhuõ toaøn
phaàn. Keát quaû thaåm myõ toát hôn nhöng
coù nguy cô coøn ñeå laïi moâ vuù vaø hoaïi töû
vaït da.
Xöû lyù haïch lymphoâ vuøng naùch
Vieäc naïo haïch vuù trong khoâng laøm
thay ñoåi tæ leä soáng coøn, do ñoù hieän nay
vieäc naïo haïch chæ coøn ñaët ra vôùi lymphoâ
vuøng naùch.
Caùc haïch naùch döông tính treân moâ
hoïc laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng
nhaát. Soá löôïng haïch di caên ñònh höôùng
vieäc löïa cho caùc lieäu phaùp toaøn thaân hoã
trôï. ÔÛ caùc beänh nhaân khoâng coù haïch
treân laâm saøng, khoaûng 30% seõ coù haïch
döông tính treân moâ hoïc sau khi naïo
haïch.
Vieäc naïo haïch naùch chuaån goàm vieäc
laáy caû ba möùc vuøng naùch. Möùc I goàm
caùc haïch naèm ngoaøi bôø ngoaøi cuûa cô
ngöïc nhoû; möùc II laø caùc haïch naèm sau
cô ngöïc nhoû vaø möùc III naèm phía trong
bôø trong cuûa cô ngöïc nhoû ñeán cô döôùi
ñoøn. Khuynh höôùng hieän nay nghieâng
veà naïo haïch chæ laáy hai möùc I vaø II.
Sinh thieát haïch lính gaùc
Muïc tieâu cuûa vieäc nghieân cöùu laø xaùc
ñònh cho ñöôïc haïch lymphoâ ñaàu tieân
tieáp nhaän dòch lymphoâ töø vuøng coù khoái
böôùu. Tình traïng haïch naøy coù theå giuùp
döï ñoaùn söï xaâm nhieãm haïch naùch.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Hình 1. Phaãu thuaät ñieàu trò ung thö vuù

350

Hình 2. Phaãu thuaät taïo hình tuyeán vuù
Xaï trò hoã trôï (xaï trò taïi choã ‟ taïi vuøng)
Xaï trò laø moät phaàn cuûa lieäu phaùp baûo toàn
vuù
Tieán haønh sau phaãu thuaät caét goùc tö
vuù hoaëc caét böôùu. Xaï trò laøm giaûm nguy
cô taùi phaùt sau phaãu trò baûo toàn vuù ñôn
thuaàn töø 30% xuoáng coøn döôùi 10% sau
10 naêm. Xaï trò toaøn theå tuyeán vuù vôùi caùc
tröôøng chieáu tieáp tuyeán cho ñeán toång
lieàu laø 45 ñeán 50 Gy  10-15 Gy taäp
351
Ung thö vuù
trung vaøo neàn böôùu. Xaï trò thöôøng ñöôïc
tieán haønh sau hoùa trò hoã trôï ôû beänh
nhaân caàn hoùa trò hoaëc ñöôïc duøng ngay
sau phaãu trò baûo toàn cho caùc beänh nhaân
khoâng caàn hoùa trò. Xaï trò coù theå ñöôïc boå
sung lieàu baèng chuøm photon, chuøm
electron, hay xaï trò aùp saùt. Moät soá tröôøng
hôïp phaûi tieán haønh xaï trò caû nhoùm haïch
vuù trong.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Xaï trò sau ñoaïn nhuõ
Xaï trò hoã trôï vaøo thaønh ngöïc vaø haïch
vuøng laøm giaûm nguy cô taùi phaùt taïi choã
‟ taïi vuøng cho caùc beänh nhaân coù nguy
cô cao thaát baïi sau ñoaïn nhuõ, keå caû
nhöõng phuï nöõ coù ñieàu trò baèng hoùa trò
hoã trôï. Caùc beänh nhaân coù nguy cô cao
goàm nhöõng phuï nöõ coù haïch döông tính
töø 4 trôû leân, coù haïch bò xaâm laán ngoaøi voû
boïc, böôùu nguyeân phaùt to. Xaï trò sau
ñoaïn nhuõ cho caùc beänh nhaân coù töø moät
ñeán ba haïch döông tính coù giuùp ích vaø
coù caûi thieän tæ leä soáng coøn hay khoâng,
vaán ñeà coøn chöa roõ.
Lieäu phaùp toaøn thaân hoã trôï
Nguy cô coù caùc di caên vi theå thaáp ôû
caùc beänh nhaân coù carcinoâm nhoû vaø caùc
haïch lymphoâ aâm tính. Nguy cô naøy gia
taêng cuøng vôùi kích thöôùc cuûa carcinoâm
nguyeân phaùt vaø soá haïch lymphoâ naùch di
caên.
Coù ba loaïi ñieàu trò chính goàm caùc lieäu
phaùp noäi tieát, hoùa trò (ñôn hoaëc ña hoùa
trò) vaø caùc lieäu phaùp keát hôïp hoùa ‟ noäi
tieát. Muïc tieâu cuûa nhöõng lieäu phaùp naøy
laø laøm giaûm thieåu hoaëc tieâu dieät taän goác
di caên vi theå toaøn thaân ôû caùc phuï nöõ maø
khoái böôùu ñaïi theå taïi choã ñaõ ñöôïc phaãu
trò ñuùng möùc.
Lieäu phaùp hoã trôï naøy ñaõ laøm giaûm
moät phaàn ba soá tröôøng hôïp taùi phaùt. Tæ
leä taùi phaùt giaûm ñöa ñeán keát quaû laø laøm
giaûm tæ leä töû vong. Vieäc theo doõi laâu daøi
(5 ‟ 15 naêm) cho thaáy lieäu phaùp toaøn
thaân laøm giaûm thieåu nguy cô töû vong
vaøo khoaûng töø 7% ñeán 20% (tæ leä soáng
coøn 10 naêm tính chung taêng töø 40% ñeán
50%) ôû nhoùm beänh nhaân coù haïch aâm
tính.
352
Lieäu phaùp noäi tieát hoã trôï
Estrogen ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu töø
buoàng tröùng cho ñeán tröôùc khi maõn
kinh, sau ñoù thì töø caùc tuyeán thöôïng
thaän vaø moâ môõ, chaát estrogen laøm moâ
vuù bình thöôøng taêng tröôûng. Khi
estrogen vaøo teá baøo vuù, noù gaén vaøo caùc
thuï theå estrogen. ÔÛ moät soá tröôøng hôïp
ung thö vuù, estrogen gaây neân söï taêng
tröôûng cuûa ung thö vì caùc teá baøo naøy
chöùa caùc thuï theå estrogen. Ñoù laø caùc ung
thö coù thuï theå döông tính (vieát taét laø
ER+). Moät soá caùc beänh nhaân laïi khoâng
coù caùc thuï theå estrogen, neân khoâng leä
thuoäc vaøo hormon estrogen. Ñoù laø caùc
ung thö vuù vôùi ER-.
Caùc phöông phaùp naøy coù theå ñöôïc
phaân laøm hai nhoùm. Nhoùm moät bao
goàm caùc chaát khaùng estrogen. Caùc thuoác
naøy khoâng coù hieäu quaû treân noàng ñoä
estrogen, chuùng laïi ngaên ngöøa estrogen
laøm taêng tröôûng caùc teá baøo ung thö
baèng caùch gaén dính vaøo caùc thuï theå
estrogen vaø khoùa caùc thuï theå naøy. Nhoùm
hai thì laøm giaûm söï saûn xuaát cuûa
estrogen (thí duï caùc thuoác khaùng
aromataz).
Tamoxifen laø chaát khaùng estrogen
ñöôïc duøng roäng raõi nhaát töø tröôùc ñeán
nay ñeå ñieàu trò ung thö vuù. Tamoxifen vaø
moät soá khaùng estrogen khaùc ñöôïc xeáp
vaøo nhoùm caùc chaát ñieàu hoøa thuï theå
estrogen choïn loïc (SERMs: selective
estrogen receptor modulators). Moät soá
nghieân cöùu cho thaáy söû duïng
lasofoxifene laøm giaûm tæ leä gaõy xöông,
ñoät quî, ung thö noäi maïc töû cung,
nhöng laïi laøm taêng tæ leä thuyeân taéc tónh
maïch.

Hình 3. Cô cheá taùc ñoäng cuûa caùc thuoác ñieàu trò noäi tieát trong ung thö vuù.
Caùc thuoác töông töï LH-RH vaø taùc
duïng laøm taét chöùc naêng buoàng tröùng
cuõng ñöôïc söû duïng. Caùc buoàng tröùng laø
nguoàn saûn xuaát estrogen chuû yeáu ôû phuï
nöõ tröôùc maõn kinh. Vieäc laøm taét chöùc
naêng buoàng tröùng (OFS - ovarian
function suppression) baèng vieäc caét boû
hoaëc xaï trò ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong ñieàu
trò ung thö vuù cuûa nhoùm naøy.
Caùc nghieân cöùu vôùi caùc thuoác khaùng
aromataz ñaõ vaø ñang ñöôïc thöïc hieän.
Aromataz laø enzym coù nhieäm vuï chuyeån
ñoåi caùc androgen thaønh caùc estrogen,
thuoác khaùng aromataz taùc ñoäng baèng
caùch öùc cheá hoaït ñoäng cuûa enzym. Coù
hai nhoùm (1) nhoùm moät goàm loaïi triazol
khoâng steroid gaây ra söï öùc cheá baèng
caùch gaén taïm vaøo enzym aromataz (caùc
thuoác anastrozole, letrozol), (2) nhoùm
hai laø loaïi töông töï androgen steroid, taùc
duïng vöõng chaéc (khoâng ñaûo ngöôïc) leân
men aromataz (exemestane). Caùc thöû
nghieäm laâm saøng môùi ñaây cho thaáy
anastrozole coù hieäu quaû cao hôn
tamoxifen trong lieäu phaùp hoã trôï ôû caùc
beänh nhaân sau maõn kinh ER+, ñoä dung
353
Ung thö vuù
naïp khaù hôn. Coù ba phöông thöùc söû
duïng thuoác khaùng aromataz (1) söû duïng
ngay sau khi phaãu thuaät, (2) ñieàu trò tieáp
theo sau khi ñaõ söû duïng tamoxifen 2-3
naêm, (3) ñieàu trò môû roäng sau khi ñaõ
ñieàu trò tamoxifen 5 naêm.
Caùc progestin (megestrol acetate vaø
medroxy- progesterone) laø caùc thuoác coù
hieäu quaû vaø deã dung naïp, taïo ra caùc ñaùp
öùng coù theå so saùnh vôùi tamoxifen. Tuy
nhieân, do baûn chaát steroid, caùc thuoác
naøy coù theå gaây ra tình traïng taêng troïng
vaø giöõ nöôùc khieán ngöôøi beänh khoù chaáp
nhaän. Chæ ñònh cuûa caùc progestin laø caùc
ung thö vuù tieán xa, vaø thöôøng ñöôïc duøng
ôû böôùc hai hoaëc böôùc ba, sau caùc thuoác
khaùng aromataz vaø/hoaëc khaùng
estrogen.
Hoùa trò hoã trôï
Ña hoùa trò (hoùa trò keát hôïp) laøm giaûm
taùi phaùt vaø töû vong, laøm taêng soáng coøn
10 naêm 7-11% ôû phuï nöõ döôùi 50 tuoåi, 2
‟ 3 % ôû phuï nöõ treân 50 tuoåi
Keát hôïp CMF Bonadona ñeà xuaát ñöôïc
duøng nhieàu nhaát. CMF saùu chu kyø coù taùc
duïng töông töï 4 chu kyø hoùa trò keát hôïp
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
döïa treân anthracycline. Caùc thöû nghieäm
laâm saøng môùi ñaây cho thaáy vaøi keát hôïp
döïa treân anthracyclin hieäu quaû hôn CMF
Thöôøng ñöôïc duøng cho caùc tình
huoáng haïch döông, böôùu lôùn, grad 3, ER
aâm, phuï nöõ tieàn maõn kinh
Cuõng ñöôïc duøng ñieàu trò vaøi beänh
nhaân sau maõn kinh, ER aâm, haïch
döông.
Lieäu phaùp hoùa - noäi tieát hoã trôï
Nhìn moät caùch bao quaùt thì ñoái vôùi
caùc beänh nhaân treân 50 tuoåi, hoùa ‟ noäi
tieát lieäu phaùp (vôùi tamoxifen) laøm giaûm
taùi phaùt vaø töû vong vôùi tæ leä laàn löôït laø
28% vaø 20% so vôùi hoùa trò ñôn leû. So vôùi
tamoxifen ñôn leû, söï keát hôïp hoùa ‟ noäi
tieát cuõng coù öu theá hôn.
Ñoái vôùi caùc beänh nhaân tieàn maõn kinh
coù ER döông keát hôïp doxorubicin vaø
cyclophosphamide vôùi tamoxifen laøm caûi
thieän tieân löôïng so vôùi tamoxifen duøng
rieâng leû.
Hoùa trò taân hoã trôï (hoùa trò tieàn phaãu)
Söï baát lôïi cuûa lieäu phaùp naày goàm vieäc
laøm treã phaãu trò taïi choã vaø nguy cô ñieàu
trò quaù loá baèng hoùa trò khi khoâng coù ñöôïc
söï xeáp giai ñoaïn beänh hoïc (chaúng haïn
nhö ôû phuï nöõ ñaõ maõn kinh, ER döông,
haïch aâm)
Keát quaû cuûa nghieân cöùu roäng raõi cho
thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà soáng coøn
giöõa hoùa trò tieàn phaãu vaø haäu phaãu
(doxorubicin vaø cyclophosphamide). Hoùa
trò tieàn phaãu coù theå laøm haï giai ñoaïn cuûa
böôùu ñeå cho pheùp thöïc hieän phaãu trò baûo
toàn vuù ôû vaøi phuï nöõ maø leõ ra phaûi chòu
ñoaïn nhuõ. Tuy nhieân, hoùa trò tieàn phaãu
coù ñaùp öùng keùm hôn ôû nhöõng beänh
nhaân coù soá löôïng thuï theå cao. Ngöôïc laïi,
cho tæ leä ñaùp öùng khaù cao ôû nhöõng
tröôøng hôïp boä ba thuï theå aâm tính.
354
Vieäc choïn löïa ñieàu trò phaûi döïa treân
caùc keát quaû ruùt ra töø caùc thöû nghieäm
laâm saøng vaø vieäc ñaùnh giaù caùc yeáu toá
nguy cô töø caên beänh vaø töø ngöôøi beänh.
Carcinoâm oáng tuyeán vuù taïi choã (DCIS)
Theo Nemoto vaø coäng söï, tæ leä phaùt
hieän DCIS tröôùc thaäp kyû 1980 raát thaáp
(<1%), sau ñoù nhôø coù caùc chöông trình
taàm soaùt ung thö vuù baèng nhuõ aûnh cho
phuï nöõ treân 40 tuoåi neân tæ leä naøy taêng
nhanh leân 10-40% soá ung thö vuù môùi
chaån ñoaùn. Hieän nay, haàu heát DCIS
cuõng nhö LCIS ôû phuï nöõ treû (döôùi 40
tuoåi) ñeàu ñöôïc phaùt hieän tình côø.
Ñieàu trò ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi
hieän nay cho DCIS laø caét roäng böôùu ±
xaï trò hoaëc ñoaïn nhuõ ± taùi taïo tuyeán vuù
töùc thì vaø ñieàu trò hoã trôï baèng tamoxifen
(20 mg/ngaøy trong 5 naêm) neáu thuï theå
noäi tieát döông tính hoaëc chæ theo doõi.
Ñieàu trò baûo toàn tuyeán vuù ôû phuï nöõ treû
phaûi caân nhaéc vì nguy cô taùi phaùt cao
hôn so vôùi phuï nöõ lôùn tuoåi.
Carcinoâm tieåu thuøy tuyeán vuù taïi choã
(LCIS)
Theo doõi baèng thaêm khaùm vaø nhuõ
aûnh haèng naêm laø moät choïn löïa toát cho
LCIS ôû phuï nöõ treû vì chæ coù 20% LCIS
phaùt trieån thaønh carcinoâm vuù xaâm laán
sau 15 naêm. Duøng tamoxifen trong 5
naêm coù theå giaûm ñöôïc 56% nguy cô naøy
nhöng phaûi ngöng khi beänh nhaân muoán
coù thai. Hieäu quaû ñoái vôùi LCIS cuûa xaï trò
hieän nay chöa ñöôïc chöùng minh. Ñoaïn
nhuõ hai beân coù theå keøm theo taùi taïo
trong moät soá tröôøng hôïp beänh nhaân
thuoäc nhoùm nguy cô cao (yeáu toá di
truyeàn vaø yeáu toá moâi tröôøng), löïa choïn
naøy coøn phuï thuoäc vaøo nguyeän voïng cuûa
beänh nhaân.
Caét böôùu, caét roäng, caét goùc tö khoâng
naïo haïch naùch cuõng thöôøng ñöôïc chæ

ñònh cho caùc böôùu laønh, carcinoâm oáng
taïi choã, carcinoâm thuøy taïi choã.
Ñieàu trò ung thö vuù moå ñöôïc (gñ I, gñ II,
gñ IIIA ‟T3N1)
Phaãu trò böôùu nguyeân phaùt laø lieäu
phaùp ban ñaàu trong phaàn lôùn caùc tröôøng
hôïp.
Ñoaïn nhuõ taän goác (phaãu thuaät
Halsted) chæ söû duïng cho ung thö taïi
choã tieán xa (T3, T4b) vôùi choáng chæ ñònh
cuûa hoùa trò tieàn phaãu.
Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (phaãu
thuaät Patey) chæ ñònh cho caùc tröôøng
hôïp böôùu T1, T2 trong tröôøng hôïp coù
choáng chæ ñònh cuûa phaãu thuaät baûo toàn
(ña oå, taâm lyù ngöôøi beänh muoán ñöôïc moå
an taâm, rìa moå coøn böôùu sau khi laáy
böôùu).
Ung thö vuù T1-2, N0-1 coù theå ñöôïc
ñieàu trò baèng phaãu thuaät baûo toàn (< 2,5-
3cm). Hoùa trò tieàn phaãu coù theå laøm xoäp
nhoû khoái böôùu, cho pheùp thöïc hieän phaãu
thuaät baûo toàn. Phaãu thuaät “caét böôùu” chæ
ñònh cho böôùu T1.
Caùc thöû nghieäm laâm saøng ñaõ cho keát
quaû ñaùng tin caäy laø phaãu trò baûo toàn vuù
keøm theo xaï trò cho keát quaû kieåm soaùt
toát caên beänh taïi choã vaø soáng coøn cuõng
ngang baèng phaãu trò ñoaïn nhuõ.
Kieåm soaùt taïi choã taïi vuøng phaãu
thuaät thöôøng duøng laø ñoaïn nhuõ taän goác
bieán ñoåi (laáy toaøn boä vuù vôùi naïo naùch
möùc I ‟ II) ± taùi taïo vuù.
Baûng 5. Caùc phaùc ñoà hoùa trò thöôøng duøng
Phaùc ñoà Keát hôïp caùc loaïi thuoác
AC Doxorubicin, Cyclophosphamide
CMF Cyclophosphamide,Methotrexate, Fluouracil
AC  P Doxorubicin, Cyclophosphamide, Paclitaxel
CAF Cyclophosphamide, Doxorubicin, Fluouracil
355
Ung thö vuù
Xaï trò hoã trôï sau ñoaïn nhuõ khi haïch
naùch döông, töø 1 - 3 haïch, xeùt chæ ñònh
xaï trò taïi vuøng (caùc haïch döôùi /treân ñoøn,
caùc haïch vuù trong, caùc haïch naùch vaø
thaønh ngöïc), nhieàu hôn 4 haïch hoaëc
xaâm nhieãm ngoaøi haïch neân coù xaï trò taïi
vuøng. Ngoaøi ra, coøn chæ ñònh xaï trò vaøo
thaønh ngöïc, coù theå keøm theo xaï trò haïch
vuøng, neáu böôùu lôùn hôn 5 cm. Böôùu nhoû
hôn 5 cm nhöng böôùu quaù gaàn rìa dieän
caét (< 1mm) neân xaï trò vaøo thaønh ngöïc
coù theå xaï trò theâm vaøo vuøng treân ñoøn.
Lieäu phaùp toaøn thaân hoã trôï döïa treân
söï ñaùp öùng noäi tieát, caùc yeáu toá nguy cô
vaø tình traïng maõn kinh.
Coù ba loaïi ñaùp öùng noäi tieát
(1) Ñaùp öùng noäi tieát khi caùc teá baøo
bieåu hieän caùc thuï theå noäi tieát
steroid (chaån ñoaùn vôùi caùc
phöông phaùp hoùa moâ mieãn dòch
/hoùa sinh thích hôïp) vaø caùc lieäu
phaùp noäi tieát coù hieäu quaû trong
vieäc caûi thieän möùc soáng coøn
khoâng beänh vaø soáng coøn toaøn
theå.
(2) Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn khi soá
löôïng thuï theå noäi tieát thaáp hôn,
nhöng vaãn chöa xaùc ñònh ñöôïc
ngöôõng cuï theå.
(3) Khoâng ñaùp öùng noäi tieát khi caùc
teá baøo khoâng coù bieåu hieän cuûa
caùc thuï theå noäi tieát steroid.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 6. Caùc nhoùm nguy cô cuûa ung thö vuù.

CAÙC NHOÙM NGUY CÔ Caùc yeáu toá
(St Gallen 2007)
Nguy cô thaáp Haïch (-) VAØ
pT ≤ 2cm VAØ
Grad1 VAØ
Khoâng coù xaâm laán maïch maùu VAØ
ØER (+) vaø /hoaëc PR (+) VAØ
HER2 (-) VAØ
Tuoåi ≥ 35
Nguy cô vöøa Haïch (-) VAØ ít nhaát 1 yeáu toá
pT >2cm HOAËC
Grad 2-3 HOAËC
ER (-) vaø PR (-) HOAËC
Xaâm laán maïch maùu HOAËC
Bieåu hieän quaù loá hay khueách ñaïi HER2 HOAËC
Tuoåi <35
Haïch (+) (1-3) VAØ
ØER (+) vaø /hoaëc PR (+) VAØ
HER2 (-)
Nguy cô cao Haïch (+) (1-3) VAØ
ER (-) VAØ PR (-) HOAËC
Bieåu hieän quaù loá hay khueách ñaïi HER2
Haïch (+) ≥4
Caùc moâ thöùc ñieàu trò 2005-2007
Baûng 7. Löïa choïn caùc moâ thöùc ñieàu trò : lieäu phaùp hoã trôï hoùa trị (HT) ±noäi tieát (NT)
Nguy cô Ñaùp öùng noäi tieát Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn Khoâng ñaùp öùng noäi tieát
Thaáp NT NT

Vöøa NT rieâng leû hay HT

 NT HT  NT HT
HER2 + Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab
Cao HT  NT HT  NT HT
HER2 + Trastuzumab Trastuzumab Trastuzumab
Lieäu phaùp hoã trôï toaøn thaân duøng cho caùc beänh nhaân coù ung thö vuù moå ñöôïc
Ñaùp öùng noäi tieát
Nguy cô Tröôùc maõn kinh Sau maõn kinh
Thaáp Tam Tam
hoaëc khoâng hoaëc AI
hoaëc GnRHa hoaëc khoâng
Vöøa Tam (±OFS) (±HT), Tam,
hoaëc HT  Tam (±OFS), hoaëc AI
hoaëc Tam, hoaëc OFS hoaëc HT  Tam
hoaëc HT  AI
chuyeån sang AI sau Tam
Cao HT  Tam, HT  Tam,
hoaëc HT  Tam (±OFS), hoaëc HT  AI
hoaëc Tam (±OFS) chuyeån sang AI sau Tam

356
 Ung thö vuù

Ñaùp öùng noäi tieát moät phaàn

Nguy cô Tröôùc maõn kinh Sau maõn kinh
Thaáp khoâng Tam
hoaëc GnRHa hoaëc AI
hoaëc khoâng
Vöøa HT Tam (±OFS), HT  AI
hoaëc Tam (±OFS) (±HT), hoaëc HT  Tam
hoaëc HT  (AI+OFS) chuyeån sang AI sau Tam
OFS
Cao HT  Tam, HT  AI,
hoaëc HT  Tam(±OFS) hoaëc HT  Tam
hoaëc Tam (±OFS) chuyeån sang AI sau Tam

Khoâng ñaùp öùng noäi tieát

Nguy cô Tröôùc &sau maõn kinh
Thaáp Khoâng
Trung bình HT
Phaùc ñoà AC, CMF; Al hoaëc A  CMF
FEC (ngaøy1 moãi 21ngaøy)
Phaùc ñoà coùTaxane AC hoaëc Apaclitaxel,
FEC 100  docetaxel, TAC
Cao HT
Phaùc ñoà AC hoaëc A  CMF;
CEF hoaëc CAF (ngaøy 1&8 moãi 28 ngaøy);
FEC (ngaøy1 moãi 21ngaøy)
Phaùc ñoà coù Taxane AC hoaëc Apaclitaxel, FEC 100 docetaxel,
TAC, phaùc ñoà dose deuse
Tam : Tamoxifen; AI: öùc cheá aromataz; HT : hoùa trò, A: anthracycline (adriamycin hoaëc epirubicin),
GnRHa : töông töï GnRH ; OFS : caét buoàng tröùng hoaëc caét chöùc naêng buoàng tröùng (Ovarian Function
Suppression or ablation)

Ung thö vuù tieán xa taïi choã (gñ IIIA ‟
T3N2, gñ IIIB) vaø ung thö vuù daïng vieâm
(gñ IIIC)
Khaû naêng di caên xa raát cao (treân
70%) nhöng vaãn coù theå coù soáng coøn daøi
laâu. Soáng coøn trung bình cuûa nhöõng
beänh nhaân naøy ñöôïc öôùc löôïng treân hai
naêm.
Ung thö giai ñoaïn naøy neân ñöôïc ñieàu
trò baèng hoùa trò hoaëc lieäu phaùp noäi tieát
tieàn phaãu (hay laø taân hoã trôï), phaãu trò vaø
xaï trò. ÔÛ hôn 65% caùc phuï nöõ bò ung thö
daïng naøy, caùc khoái böôùu coù theå xoäp nhoû
hôn 50% vôùi hoùa trò tieàn phaãu vaø ñöôïc
357
caét roäng ñöôïc vôùi bôø rìa an toaøn. Tröôøng
hôïp böôùu khoâng ñaùp öùng hoùa trò, chuùng
ta coù theå thay ñoåi phaùc ñoà hoùa trò hoaëc
xeùt chæ ñònh xaï trò tieàn phaãu.
Lieäu phaùp hoã trôï tieàn phaãu vôùi hoùa trò
coù phaùc ñoà döïa vaøo anthracycline vaø
/hoaëc döïa vaøo taxane. Ñoái vôùi caùc beänh
nhaân maø khoái böôùu ñaùp öùng toát vôùi hoùa
trò taân hoã trôï thì coù theå xöû lyù caên beänh
taïi choã baèng ñoaïn nhuõ vaø naïo haïch
lymphoâ naùch, keá tieáp laø xaï trò vaøo thaønh
ngöïc vaø haïch vuøng. Phaãu trò baûo toàn
cuõng coù theå thöïc hieän khi coù ñaùp öùng
toát vôùi hoùa trò taân hoã trôï. Lieäu phaùp toaøn
thaân ôû böôùc tieáp sau coù theå laïi laø hoùa trò
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

hoã trôï. Lieäu phaùp noäi tieát ñöôïc duøng cho thôøi gian khoâng beänh, tình traïng caùc
caùc khoái böôùu coù ER döông tính. thuï theå noäi tieát vaø möùc lan roäng cuûa caên
Vôùi tieán boä nhôø vaøo phöông caùch xöû beänh. Nhìn chung thôøi gian soáng coøn
lyù ña moâ thöùc, moät soá baùo caùo cho thaáy trung bình laø 2 naêm, maëc daàu moät soá
khoaûng 80% ngöôøi beänh ñöôïc kieåm soaùt ngöôøi beänh coù ñöôïc soáng coøn laâu daøi.
toát caên beänh taïi choã ‟ taïi vuøng vaø Lieäu phaùp noäi tieát vaø /hoaëc hoùa trò coù
khoaûng 30% ngöôøi beänh soáng coøn 15 keøm theâm hoaëc khoâng trastuzumab
naêm. (Herceptin) ñöôïc duøng ñieàu trò ung thö
Ñieàu trò ung thö vuù di caên (GÑ IV) vuù lan traøn toaøn thaân. Xaï trò vaø /hoaëc
phaãu trò coù theå ñöôïc chæ ñònh vôùi caùc di
Vieäc ñieàu trò caên beänh lan traøn toaøn
caên coøn khu truù coù trieäu chöùng.
thaân coù tính chaát taïm bôï vaø naâng ñôõ: caûi
thieän chaát löôïng ñôøi soáng vaø keùo daøi
cuoäc soáng. Moät chieán löôïc ñieàu trò phaûi
ñöôïc xaây döïng döïa vaøo tuoåi taùc, khoaûng
Sô ñoà 1. Xöû lyù ña moâ thöùc duøng cho caùc ung thö vuù tieán xa taïi choã
(Richard Pazdur :Cancer Management : AMultidisciplinary Approach; 2005-2006)

FAC X 4 chu kyø

Ñaùp öùng thuaän lôïi vôùi Khoâng ñaùp öùng thuaän

phaãu thuaät lôïi vôùi phaãu thuaät

Phaãu thuaät Chuyeån sang hoùa trò

coù taxane

Lieäu phaùp toaøn thaân theâm

(4-6 chu kyø FAC) Ñaùp öùng Khoâng
thuaän lôïi ñaùp öùng
cho phaãu thuaän lôïi
Xaï trò thuaät cho phaãu
thuaät

Phaãu thuaät Xaï trò

Phaãu thuaät neáu

Xaï trò moå ñöôïc

Caùc phuï nöõ coù thuï theå noäi tieát döông

(ER vaø/hoaëc PR döông): lieäu phaùp noäi tieát

Möùc ñoä roäng cuûa phaãu trò tuøy thuoäc ñoä ñaùp öùng, nhöng phaûi keøm theo naïo haïch naùch

358

Ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù thuï theå noäi
tieát döông tính, di caên xöông, moâ meàm
hoaëc di caên phuû taïng khoâng trieäu
chöùng, neân caân nhaéc duøng lieäu phaùp noäi
tieát ñeå ñieàu trò böôùc ñaàu. Coù theå hy voïng
soáng coøn nhieàu naêm. Ñoái vôùi caùc beänh
nhaân coù thuï theå noäi tieát aâm tính hoaëc bò
di caên phuû taïng coù trieäu chöùng, neân xeùt
chæ ñònh hoùa trò ban ñaàu.
Phaãu thuaät
Phaãu trò coù chæ ñònh cho moät soá beänh
nhaân, chaúng haïn nhö caùc beänh nhaân
caàn ñöôïc ñoaïn nhuõ ñoái vôùi caùc toån
thöông vuù suøi loeùt, ñau nhöùc, caùc di caên
naõo hoaëc coät soáng coù trieäu chöùng cheøn
eùp, caùc di caên phoåi ñôn ñoäc khu truù, caùc
tình huoáng gaõy xöông (hoaëc ñe doïa)
beänh lyù hoaëc traøn dòch maøng phoåi,
maøng tim.
Xaï trò
Xaï trò coù vai troø chuû yeáu trong vieäc xöû
lyù taïm bôï vaø naâng ñôõ ñoái vôùi caùc di caên
khu truù coù trieäu chöùng. Caùc chæ ñònh
goàm caùc di caên xöông ñau nhöùc, caùc di
caên heä thaàn kinh trung öông khoâng coù
khaû naêng caét boû (naõo, maøng naõo, tuûy
soáng), cheøn eùp cuoáng phoåi, caùc toån
thöông vuù suøi loeùt, ñau nhöùc hoaëc ôû
thaønh ngöïc. Xaï trò cuõng ñöôïc duøng sau
phaãu thuaät choáng cheøn eùp noäi soï hoaëc
caùc di caên tuûy soáng, vaø sau khi coá ñònh
gaõy xöông beänh lyù.
Lieäu phaùp toaøn thaân
Khoaûng thôøi gian khoâng beänh (töø luùc
chaån ñoaùn beänh ñeán luùc caùc di caên roõ
xuaát hieän) caøng ngaén, löôïng thuï theå
estrogen thaáp hoaëc khoâng coù trong caùc
teá baøo böôùu vaø vieäc xaâm nhieãm nhieàu cô
quan laø caùc yeáu toá chæ roõ caên beänh traøn
laán maïnh vaø tieân löôïng thôøi gian soáng
coøn ngaén. Khoaûng caùch ngaén giöõa luùc
359
Ung thö vuù
chaám döùt lieäu phaùp hoã trôï laàn tröôùc vôùi
luùc di caên phaùt trieån cuõng gaén lieàn vôùi
tieân löôïng xaáu. Thôøi gian mong chôø coù
ñöôïc söï ñaùp öùng sau ñieàu trò cuõng aûnh
höôûng ñeán vieäc choïn caùch ñieàu trò: lieäu
phaùp noäi tieát ñoøi hoûi thôøi gian trung
bình laø 6 ñeán 12 tuaàn, coøn hoùa trò coù theå
cho thaáy hieäu quaû treân trieäu chöùng
trong khoaûng thôøi gian ngaén hôn.
Caùc beänh nhaân coù di caên roõ maø chöa
thaáy trieäu chöùng coù neân tieáp nhaän lieäu
phaùp toaøn thaân ngay khi phaùt hieän hay
khoâng coøn laø vaán ñeà ñang baøn caõi.
Khuynh höôùng chung laø neân xöû lyù ngay
khi di caên ñöôïc xaùc ñònh ñeå traùnh söï
xuaát hieän caùc trieäu chöùng.
Caùc biphosphonat
Neân löu yù duøng caùc biphosphonat ñeå
laøm giaûm söï haønh haï do di caên xöông.
Caùc thöû nghieäm laâm saøng duøng
pamidronat vaø clodronat cho caùc beänh
nhaân bò di caên xöông cho thaáy caùc thuoác
naøy coù laøm giaûm taùc haïi treân xöông.
Zoledronat ñaõ chöùng toû hieäu quaû ít ra laø
baèng pamidronat
Lieäu phaùp noäi tieát
Lieäu phaùp noäi tieát ñöôïc löïa choïn laø
lieäu phaùp ban ñaàu cho caùc phuï nöõ maõn
kinh, caên beänh khoâng ñe doïa maïng
soáng, coù thuï theå noäi tieát döông tính.
Lieäu phaùp naøy ñaëc bieät ñöôïc chæ ñònh
cho beänh nhaân chæ bò di caên xöông vaø
moâ meàm, vaø cho beänh nhaân chöa tieáp
nhaän lieäu phaùp hoã trôï khaùng estrogen
hoaëc coù tieáp nhaän nhöng ñaõ ngöng hôn
moät naêm.
Nhìn chung, lieäu phaùp noäi tieát cho tæ
leä ñaùp öùng khaùch quan khoaûng 30% phuï
nöõ coù beänh tieán xa. Thôøi gian ñaùp öùng
trung bình töø 8 ñeán 14 thaùng. Cô may
ñaùp öùng coøn cao hôn khi böôùu giaøu thuï
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
theå noäi tieát, tæ leä ñaùp öùng leân ñeán 50-
60%. Vieäc ñaùp öùng lieäu phaùp noäi tieát
böôùc moät cho thaáy nhieàu cô may ñaùp
öùng vôùi lieäu phaùp noäi tieát tieáp theo böôùc
hai, tæ leä vaøo khoaûng 20%. Tæ leä ñaùp öùng
ñoái vôùi böôùc ba laø 10%.
Vieäc baét ñaàu duøng hormon coù theå gaëp
phaûi tình huoáng laø trieäu chöùng ung thö
“buøng” leân. Söï buøng leân naøy coù theå xuaát
hieän trong vaøi giôø hoaëc vaøi ngaøy, roài keùo
daøi vaøi hoâm hoaëc vaøi tuaàn leã. Söï buøng
leân naøy coù theå lieân heä vôùi söï gia taêng
daáu hieäu sinh hoïc böôùu, phosphataz
kieàm huyeát, calci huyeát. Xuaát ñoä cuûa
hieän töôïng naøy laø khoaûng 3-9%, thöôøng
thì sau ñoù coù söï ñaùp öùng khaùch quan.
Côn buøng leân naøy ñöôïc ghi nhaän sau khi
baét ñaàu lieäu phaùp noäi tieát vôùi estrogen,
tamoxifen, androgen vaø progestin,
nhöng khoâng thaáy xaûy ñeán vôùi caùc taùc
nhaân öùc cheá aromataz. Söï thaát baïi sôùm
(döôùi 6 thaùng) cuûa lieäu phaùp noäi tieát laø
chæ ñònh duøng hoùa trò tieáp sau ñoù.
Hoùa trò
Nhöõng beänh nhaân naøo maø caên beänh
vaãn tieáp tuïc tieán trieån khi ñaõ ñöôïc ñieàu
trò noäi tieát thì coù chæ ñònh cuûa hoùa trò.
Caùc phuï nöõ maø böôùu coù thuï theå noäi tieát
aâm tính vaø nhöõng ngöôøi bò di caên ôû phuû
taïng cuõng coù chæ ñònh cuûa hoùa trò.
Nhìn chung tæ leä ñaùp öùng vôùi hoùa trò
laø vaøo khoaûng 40-90%, vôùi tæ leä ñaùp öùng
hoaøn toaøn töø 5 ñeán 10%. Thôøi gian trung
bình ñeå coù ñaùp öùng toái ña trong khoaûng
7-14 tuaàn. Thôøi gian keùo daøi ñaùp öùng vôùi
hoùa trò thì giöõa 6-12 thaùng. Moät ít beänh
nhaân coù söï ñaùp öùng treân 10 naêm.
360
Ung thö vuù tieán xa coù ñoä nhaïy trung
bình vôùi hoùa trò, nhieàu thuoác coù hieäu
quaû treân ung thö vuù di caên. Coù nhieàu
phaùc ñoà ña hoùa trò thöôøng duøng: CA,
CAF, CMF, doxorubicin vaø paclitaxel.
Khoaûng 40-60% ngöôøi beänh coù ñaùp
öùng khaùch quan vôùi CMF. Tæ leä ñaùp öùng
khi duøng CAF laø töø 50-80%.
Hôn möôøi naêm qua, ñaõ coù theâm
nhieàu thuoác môùi duøng ñieàu trò ung thö
vuù. Noåi baät laø thuoác vinorelbine (theá heä
thöù ba vinka alkaloid) vaø caùc taxane
(paclitaxel vaø docetaxel). Vinorelbine
paclitaxel vaø docetaxel duøng rieâng leû cho
tæ leä ñaùp öùng töông töï vôùi CMF khi ñieàu
trò ban ñaàu. Caùc keát hôïp taxane vôùi
anthracycline duøng ñieàu trò ban ñaàu cho
tæ leä ñaùp öùng töø 40 ñeán 90% vôùi tæ leä oån
ñònh hoaøn toaøn töø 10-40%. Thôøi gian
beänh oån vaø thôøi gian beänh tieáp tuïc tieán
trieån sau khi ñieàu trò vôùi caùc keát hôïp
doxorubicin-paclitaxel hoaëc doxorubicin-
docetaxel thì töông töï nhö ñieàu trò vôùi
caùc keát hôïp CAF hoaëc CMF.
Cuõng ñaõ coù söï thay ñoåi nhanh choùng
ñoái vôùi vieäc xöû lyù ung thö vuù di caên tieáp
tuïc tieán trieån sau khi duøng hormon, tieáp
theo laø hoùa trò böôùc moät. Ngaøy nay,
ngöôøi ta choïn caùc taxane vaø vinorelbine
theo thöù töï laø lieäu phaùp böôùc hai vaø böôùc
ba. Moät söï tieán boä khaùc laø caùch xöû trí ñoái
vôùi caùc ung thö vuù khaùng laïi keát hôïp
thuoác chöùa anthracycline. Tröôùc kyû
nguyeân taxane, tæ leä ñaùp öùng cuûa phuï nöõ
coù ung thö khaùng anthracycline (böôùc
hai hoaëc böôùc ba) thì ít hôn 10% vaø tæ leä
soáng coøn tính chung laø duôùi 6 thaùng.
Baây giôø, vôùi taxane, tæ leä ñaùp öùng töø 30-
40% vaø tæ leä soáng coøn laø 10-12 thaùng.
 Ung thö vuù

Baûng 8. Caùc loaïi hormon duøng ñieàu trò ung thö vuù di caên
Khaùng estrogen
Tamoxifen (Nolvadex, ...) 20mg/ngaøy p.o
Lasofoxifen (Fablyn) 0,5 mg/ngaøy p.o
Caùc chaát öùc cheá aromataz
Anastrozole (Arimidex) 1mg/ng p.o.
Letrozole (Femara) 2.5mg/ng p.o.
Exemestane (Aromasin) 25mg/ng p.o.
+/- Biphosphonate
Caùc Progestin
Megestrol acetate (Megace, ...) 40mg/lieàu p.o 4 laàn moãi ngaøy
Caùc chaát töông töï LHRH duøng cho phuï nöõ tieàn maõn kinh
Leuprolide (Lupron Depot) 7.5mg/lieàu, tieâm baép/thaùng
Leuprolide (Lupron Depot) 22.5mg/lieàu, tieâm baép/3 thaùng
Leuprolide (Lupron Depot) 30mg/lieàu, tieâm baép/4 thaùng
Caùc chaát töông töï GnRH
Goserelin (Zoladex) 3.6mg/lieàu, döôùi da thaønh buïng moãi 28 ngaøy
Goserelin (Zoladex) 10.8mg/lieàu, döôùi da thaønh buïng moãi 12 tuaàn duøng cho caùc
beänh nhaân coù ER hoaëc PR döông tính, hoaëc caû hai

Nguy cô cuûa ñoäc tính vôùi tim phaûi
ñöôïc löu yù ñaëc bieät khi duøng caùc keát hôïp
thuoác coù doxorubicin. Caùc yeáu toá nguy
cô gaây ñoäc haïi tim goàm tuoåi cao, xaï trò
tröôùc vaøo thaønh ngöïc, tieáp caän
anthracyclin tröôùc, huyeát aùp cao, tieåu
ñöôøng vaø coù beänh tim tröôùc.
Trastuzumab (herceptin): lieäu phaùp
nhaém truùng ñích
Ñaây laø moät khaùng theå ñôn doøng.
Herceptin ñöôïc truyeàn theo ñöôøng tónh
maïch ñeå ñieàu trò vaøi loaïi ung thö vuù.
Herceptin nhaém vaøo caùc teá baøo ung thö
coù bieåu hieän thaùi quaù hay laø saûn xuaát
quaù loá moät protein teân laø HER-2 (erbB2)
thaáy ôû ngoaøi maët cuûa caùc teá baøo ung thö.
Herceptin laøm chaäm laïi hoaëc laøm döøng
söï taêng tröôûng cuûa caùc teá baøo naøy.
Herceptin chæ ñöôïc duøng ñeå ñieàu tri caùc
loaïi ung thö bieåu hieän thaùi quaù protein
HER-2. Gaàn 25-30% ung thö vuù coù bieåu
hieän thaùi quaù HER-2. Caùc loaïi ung thö
naøy coù khuynh höôùng taêng tröôûng
nhanh hôn vaø thöôøng deã taùi phaùt hôn
caùc khoái böôùu khoâng coù bieåu hieän thaùi
quaù HER-2. Herceptin ñöôïc duøng rieâng
leû hoaëc keát hôïp vôùi hoùa trò.
Nhieàu coâng trình cho thaáy vai troø tích
cöïc hôn cuûa herceptin phoái hôïp vôùi vôùi
hoùa trò trong lieäu phaùp khaùc trong vai troø
hoã trôï vaø taân hoã trôï caùc ung thö vuù giai
ñoaïn sôùm nguy cô trung bình vaø cao
(HER2 döông) chöù khoâng chæ duøng cho
ung thö vuù ñaõ di caên.
Hoùa trò lieàu cao
Lieàu cao cuûa hoùa trò coù theå khaéc phuïc
ñöôïc söï khaùng thuoác vaø dieät taän goác caùc
di caên vi theå laø cô sôû cuûa lieäu phaùp naøy.
Ung thö vuù laø loaïi nhaïy vôùi hoùa trò ôû
möùc trung bình vaø coù moät moái quan heä
lieàu-ñaùp öùng.
Caùc nghieân cöùu ôû pha II cuûa nhieàu
trung taâm (rieâng leû) cho thaáy caùc keát
quaû höùa heïn cuûa hoùa trò lieàu cao. Caùc
nghieân cöùu ôû pha III môùi ñaây cho thaáy
khoâng coù thuaän lôïi veà soáng coøn vôùi hoùa
trò lieàu cao, caû khi duøng hoã trôï laãn xöû lyù
di caên. Vaäy chæ neân daønh hoùa trò lieàu cao

361
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
cho caùc thöû nghieäm laâm saøng ñöôïc
hoaïch ñònh, khoâng neân xem ñaây laø moät
ñieàu trò tieâu chuaån.
Caét buoàng tröùng
Coù theå caân nhaéc cho caùc beänh nhaân
tieàn maõn kinh. Caét buoàng tröùng coù theå
thöïc hieän baèng moå, xaï hoaëc hoùa.
Beänh taùi phaùt
Tröôøng hôïp böôùu taùi phaùt phaùt taïi
choã, xem xeùt laïi vieäc phaãu thuaät laïi cho
beänh nhaân. Xaï trò vaøo thaønh ngöïc vaø
vuøng treân ñoøn, cuõng nhö xeùt chæ ñònh
lieäu phaùp ñieàu trò toaøn thaân.
Tröôøng hôïp beänh coù di caên ñieàu trò
baèng caùc lieäu phaùp toaøn thaân. Chuù yù
vieäc söû duïng biphosphonate cho caùc
tröôøng hôïp coù di caên xöông.
Moät soá tình huoáng khaùc
Ung thö xuaát hieän trong thai kyø
Trong thai kyø, ung thö vuù coù theå ñöôïc
chaån ñoaùn chaäm treã. Ngöôøi ta thöôøng
cho laø ung thö vuù trong thai kyø coù dieãn
tieán xaâm laán hôn, nhöng hình nhö laø
dieãn tieán xaáu cuûa caên beänh coù lieân heä
ñeán giai ñoaïn treã luùc chaån ñoaùn.
Sinh thieát ôû vuù thì an toaøn vaøo baát cöù
thôøi ñieåm naøo cuûa thai kyø. Do ñoù neân
Baûng 9. Nhieàu loaïi thuoác vaø keát hôïp thuoác coù hieäu quaû trong trò lieäu ung thö vuù di caên
Caùc thuoác duøng rieâng leû
Anthracyline : Doxorubicine, Epirubicine, Doxorubicin Lipoâsoâm, Mitoxanthrone
Taxane: Paclitaxel, Docetaxel
Nhoùm Alkylat: Cyclophosphamide
Fluoropyrimidin: Capecitabine, 5 FU
Khaùng chuyeån hoùa: Methotrexat
Vinca Alkaloid: Vinorelbine, Vinblastine, Vincristine
Platinum: Carboplatine, Cisplatin
Caùc loaïi khaùc: Gemcitabine, Mitomycin C
Caùc keát hôïp thuoác
CA: cyclophosphamid, doxorubicin docetaxel vaø doxorubicin
CAF: cyclophosphamid, methotrexate, 5FU
CMF: cyclophosphamid, methotrexate, 5FU doxorubicin vaø paclitaxel
AC-T: doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel
TC: docetaxel, cyclophosphamide
362
laøm sinh thieát khi thaáy baát cöù khoái böôùu
naøo khaû nghi.
Coù theå caét böôùu vaø naïo haïch naùch
vaøo 3 thaùng cuoái, coøn xaï trò thì coù theå
chaäm laïi cho ñeán sau khi sanh.
Ñoaïn nhuõ taän goác bieán ñoåi (PT
Patey...) ñöôïc duøng ñieàu trò trong 3
thaùng ñaàu vaø giöõa vì xaï trò bò choáng chæ
ñònh trong thai kyø.
Ung thö vuù nam giôùi
Hieám gaëp caùc yeáu toá nguy cô nhö
tieåu söû gia ñình, ñoät bieán BRCA2 phôi
nhieãm böùc xaï ion hoùa. Nöõ hoùa vuù khoâng
phaûi laø nguy cô ung thö vuù. Trieäu chöùng
ban ñaàu laø moät cuïc döôùi quaàng vuù. Tuoåi
trung bình 60-70. Ñoái vôùi ung thö vuù
nam giôùi, khoaûng 80% coù thuï theå noäi
tieát döông.
Phaãu thuaät ñoaïn nhuõ taän goác bieán
ñoåi (PT Patey ...) thöôøng ñöôïc chæ ñònh.
Hieám khi duøng ñeán phaãu thuaät caét böôùu
vì chaúng giuùp gì cho thaåm myõ.
Lieäu phaùp toaøn thaân duøng hoùa trò
hoaëc tamoxifen thì theo höôùng daãn nhö
ñoái vôùi phuï nöõ. Chöa coù thöû nghieäm laâm
saøng daønh cho ung thö vuù nam giôùi veà
caùc moâ thöùc ñieàu trò hoã trôï.
 Ung thö vuù

Sô ñoà 2. Xöû lyù ung thö vuù di caên

Beänh nhaân nguy cô thaáp Beänh nhaân nguy cô vöøa hoaëc nguy cô cao thuï theå noäi tieát aâm
thuï theå noäi tieát döông

Öùc cheá aromataz hoaëc

Chöa qua anthracycline: doxorubicn, FA/EC, CA/EF, A/ET
fulvestrant cho
Ñaõ qua anthracycline: taxane ñôn chaát hoaëc phoái hôïp (td
phuï nöõ sau maõn kinh;
paclitaxel/gemcitabine hoaëc docetaxel/capecitabine)
tamoxifen, LHRH +/- öùc
cheá aromataz
phuï nöõ tröôùc maõn kinh

Neáu ñaùp öùng moät phaàn hoaëc toaøn phaàn tieáp tuïc 2 chu kyø hoaëc
ñeán khi beänh laïi tieán trieån hoaëc khoâng chòu noåi ñoäc tính.
Neáu ñaùp öùng moät phaàn
hay toaøn phaàn, tieáp tuïc
lieäu phaùp cho ñeán khi
beänh laïi tieán trieån

Beänh tieán trieån

Beänh tieán trieån

Progestin hoaëc tamoxifen Thöû nghieäm vôùi paclitaxel hoaëc docetaxel: neáu khaùng
taxane, duøng ñôn chaát vinorelbine hoaëc capecitabine

Neáu ñaùp öùng moät phaàn

hoaëc toaøn phaàn, tieáp tuïc
lieäu phaùp ñeán khi beänh laïi
tieán trieån
Neáu ñaùp öùng moät Neáu khoâng Trastuzumab + taxane +/-
phaàn hoaëc toaøn ñaùp öùng coù platinum cho ñeán ñaùp öùng moät
phaàn, tieáp tuïc 2 chu theå chuyeån phaàn hoaëc toaøn phaàn giöõ
Beänh tieán trieån kyø hoaëc ñeán khi sang thöû trastuzumab ñeán khi beänh tieán
beänh tieán trieån nghieäm laâm trieån
hoaëc khoâng chòu saøng Ñoåi hoaù trò (td vinorelbine,
Thöû nghieäm hormon böôùc ba noåi ñoäc tính gemcitabine) +/- trastuzumab

Neáu khoâng ñaùp öùng vôùi hai phaùc ñoà hoaù trò tieáp noái + theå
Beänh khoâng ñaùp öùng noäi tieát traïng keùm,  ñieàu trò trieäu chöùng vaø chaêm soùc naâng ñôõ

Caùc beänh nhaân nguy cô thaáp goàm khoaûng caùch khoâng beänh daøi, böôùu coù thuï theå noäi tieát döông
(estrogen vaø progesterone) hoaëc chæ coù di caên xöông, cuõng nhö caùc beänh nhaân khoâng coù xaâm laán taïng
nhieàu.
Caùc beänh nhaân nguy cô vöøa hoaëc cao goàm nhöõng ngöôøi coù caên beänh tieán trieån nhanh, xaâm laán taïng,
khoâng coøn ñaùp öùng noäi tieát, hoaëc caùc böôùu coù thuï theå noäi tieát aâm.

363
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 20. BEÄNH LAØNH TÍNH TUYEÁN VUÙ
Tuyeán vuù caáu truùc chuû yeáu bôûi moâ
tuyeán vuù, moâ môõ, vaø moâ lieân keát.
Estrogen ñieàu hoøa söï phaùt trieån vaø keùo
daøi cuûa moâ oáng daãn söõa, progesteron
giuùp ñôõ söï phaân nhaùnh cuûa caùc oáng daãn
söõa vaø söï phaùt trieån tieåu thuøy, prolactin
ñieàu hoøa tieát söõa.
BÖÔÙU LAØNH TUYEÁN VUÙ
Böôùu sôïi tuyeán
ÔÛ phuï nöõ giöõa tuoåi daäy thì vaø tuoåi
giöõa 30, thöôøng gaëp döôùi 25 tuoåi, caùc
tieåu thuøy moâ ñeäm trong vuù ñaùp öùng vôùi
söï kích hoaït noäi tieát toá quaù loá daãn ñeán
söï hình thaønh böôùu sôïi tuyeán. Laâm saøng
thöôøng coù moät hay nhieàu böôùu, troøn,
kích thöôùc khoaûng 1-4 cm, bôø maët trôn
laùng, giôùi haïn roõ, raát di ñoäng so vôùi moâ
vuù (deã chaïy tuoät khoûi ngoùn tay khaùm),
coù theå ñau vaø taêng theå tích ngay tröôùc
kyø kinh. Ñoâi khi coù tröôøng hôïp böôùu lôùn,
goïi laø böôùu sôïi tuyeán khoång loà.
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät hoaëc theo
doõi ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng beänh
nhaân treân 30 tuoåi. Ñieàu trò baèng thuoác
giaûm ñau neáu coù trieäu chöùng.
Böôùu dieäp theå
Ñaëc tröng cuûa böôùu laø taêng tröôûng raát
nhanh, coù giôùi haïn roõ, coù nhieàu thuøy
chöùa chaát loûng vaø moâ ñaëc, ñeå treã böôùu
364
coù theå laøm loeùt da vaø vôõ ra. Ña soá laø
böôùu laønh moät soá nhoû laø aùc tính
(khoaûng 10%). Ñieàu trò baèng phaãu thuaät.
Böôùu nhuù gai trong oáng daãn
Gaëp ôû phuï nöõ 35-55 tuoåi. Thöôøng coù
trong oáng daãn gaàn quaàng vuù vaø nuùm vuù,
gaây tieát dòch ñoû ôû nuùm vuù. Ñoâi khi coù
nhieàu böôùu ôû moät hay hai vuù. Böôùu
thöôøng nhoû ôû vuøng quaàng vuù, di ñoäng ít,
khoâng ñau, khi aán vaøo böôùu thöôøng laøm
tieát dòch vaøng hay ñoû ôû nuùm vuù. Ñieàu trò
baèng phaãu thuaät caét oáng tuyeán vuù
(microdochectomy).
Böôùu teá baøo haït
Böôùu laønh, hieám gaëp, daïng khoái
chaéc, di ñoäng, thöôøng nhoû. Ñieàu trò baèng
phaãu thuaät.
THAY ÑOÅI SÔÏI BOÏC TUYEÁN VUÙ
Vuù chòu söï thay ñoåi trong khoaûng daäy
thì vaø tuoåi maõn kinh. Thay ñoåi sôïi boïc laø
tình traïng taêng saûn quaù möùc moâ tuyeán
vaø moâ sôïi trong vuù, gaây caêng, ñau hoaëc
taïo caùc boïc trong vuù. Thöôøng gaëp töø 30-
50 tuoåi, 90% phuï nöõ tieàn maõn kinh coù
thay ñoåi sôïi boïc, thöôøng coù ba daïng
chính nang vuù, hoùa sôïi cuûa vuù vaø taêng
saûn oáng tuyeán vuù. Trieäu chöùng thöôøng
gaëp laø nhöõng maûng söôïng chaéc, giôùi
haïn khoâng roõ, di ñoäng ít vaø thöôøng keøm

theo ñau coù chu kyø kieåu boûng raùt lan leân
vai vaø caùnh tay. Ñau trong thay ñoåi sôïi
boïc tuyeán vuù thöôøng keùo daøi vaøi ngaøy
ñeán vaøi tuaàn, baét ñaàu töø nöûa sau chu kyø
kinh cho ñeán heát haønh kinh trong moãi
chu kyø kinh nguyeätù. Ngoaøi ra, sang
thöông coù theå coù daïng cuïc ôû tuyeán vuù, ít
khi coù trieäu chöùng tieát dòch nuùm vuù.
Nguyeân nhaân do söï thay ñoåi noäi tieát toá,
maát quaân bình giöõa estrogen vaø
progesteron, lieân quan ñeán söï giöõ nöôùc
cuûa moâ vuù trong chu kyø kinh, kích thích
laëp ñi laëp laïi laøm cho moâ vuù chaéc vaø
hình thaønh caùc nang dòch. Ñieàu trò chuû
yeáu laø theo doõi, giaûm ñau coù theå söû duïng
moät soá thuoác nhö vitmain E, danazol,
bromocriptin. Ít khi coù chæ ñònh phaãu
thuaät.
Nöõ hoùa tuyeán vuù gaëp ôû nam do taêng
quaù möùc estrogen trong maùu. Coù theå
xuaát hieän moät hay caû hai beân. Tình
traïng naøy coù theå xuaát hieän ôû tuoåi daäy
thì, nhöng thöôøng töï khoûi maø khoâng
caàn ñieàu trò, neáu tuyeán vuù khoâng töï
giaûm kích thöôùc coù theå phaûi phaãu thuaät.
Caùc tröôøng hôïp coøn laïi thöôøng töø 50-80
tuoåi, ñieàu trò baèng noäi tieát toá hoaëc phaãu
thuaät.
NANG VUÙ
Nang vuù
Nang chöùa dòch, thöôøng laønh tính,
thöôøng dòch maøu xanh, naâu hoaëc vaøng.
Neáu coù phaàn ñaëc trong nang hay dòch coù
maùu phaûi loaïi tröø ung thö. Thöôøng gaëp
trong thay ñoåi sôïi boïc tuyeán vuù.
Boïc söõa
Thöôøng trong thôøi kyø cho con buù.
Thöôøng troøn, meàm, coù theå taêng kích
thöôùc khi caêng söõa, coù theå ñau khi boäi
nhieãm.
365
Beänh laønh tính tuyeán vuù
BAÁT THÖÔØNG NUÙM VAØ HOAËC QUAÀNG
VUÙ
Ngöùa vuøng nuùm vuù coù theå do dò öùng
vôùi aùo loùt gaây nuùm vuù hoaëc quaàng vuù
vieâm nhieãm.
Nuùm vuù bò co keùo, khaù thöôøng gaëp,
moät phaàn hay toaøn phaàn, moät hay hai
beân, coù theå trôû laïi bình thöôøng, do thay
ñoåi tuyeán söõa ôû vuøng naèm sau nuùm vuù.
Ngoaøi ra, coøn gaëp trong caùc tröôøng hôïp
giaõn oáng tuyeán vuù, vieâm quanh oáng
tuyeán vuù, ung thö, vaø lao. Beänh nhaân
treân 35 tuoåi, neân löu yù chuïp nhuõ aûnh,
loaïi tröø tröôøng hôïp aùc tính.
Nuùm vuù phuï, thöôøng naèm doïc theo
ñöôøng ñi töø naùch ñeán beïn, thöôøng naèm
ôû gaàn naùch. Khi coù kinh hoaëc coù thai vuù
coù theå hôi ñau, coù khi tieát söõa.
Quaàng vuù coù theå coù caùc Montgomery,
caùc oáng daãn söõa phuï, ñoâi khi phì ñaïi.
TIEÁT DÒCH NUÙM VUÙ
Tieát söõa baát thöôøng
Treân phuï nöõ khoâng mang thai,
khoâng cho con buù hay ôû nam.
Do gia taêng prolactin trong maùu, coù
theå do böôùu tuyeán yeân hoaëc roái loaïn noäi
tieát nhö nhöôïc giaùp, hoaëc do duøng thuoác
chlopromazine, cimetidin ... Khoaûng
50% caùc tröôøng hôïp khoâng roõ nguyeân
nhaân.
Ñieàu trò baèng bromocriptin trong caùc
tröôøng hôïp khoâng roõ nguyeân nhaân.
Giaõn oáng daãn
OÁng daãn bò giaõn roäng, tieát dòch maøu
xanh hoaëc ñen ôû nuùm vuù keøm theo ñoû
vaø ñau taïi choã. Thöôøng gaëp ôû phuï nöõ
khoang 40-60 tuoåi. Ñieàu trò trieäu chöùng.
Trong caùc tröôøng hôïp tieát dòch nuùm
vuù khoaûng 50% laø böôùu nhuù gai trong
oáng daãn, coøn laïi laø do giaõn oáng daãn, thay
ñoåi sôïi boïc, vieâm tuyeán vuù vaø ung thö.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
NHIEÃM TRUØNG TUYEÁN VUÙ
Vieâm vuù thöôøng ñöôïc phaân chia
thaønh hai nhoùm (1) ñang cho con buù vaø
(2) khoâng cho con buù.
Vieâm vuù thöôøng gaëp khi cho con buù,
trong voøng 6-8 tuaàn ñaàu. Ñoâi khi, gaëp ôû
treû sô sinh do thay ñoåi noàng ñoä hormon
sinh duïc trong cô theå (töø meï). Trieäu
chöùng thöôøng laø söng, noùng, ñoû, ñau.
Ñieàu trò baèng khaùng sinh (amoxyclav,
erythromycin, clarithromycin) vaø giaûm
ñau, tröôøng hôïp ôû treû sô sinh khoâng caàn
ñieàu trò.
Vieâm vuù thöôøng ñöôïc phaân chia
thaønh vieâm quaàng vuù vaø vieâm vuù ngoaïi
bieân. Vieâm quaàng vuù thöôøng gaëp ôû
ngöôøi treû tuoåi, coù theå lieân quan ñeán
thuoác laù. Beänh nhaân ñau quaàng vuù, co
keùo nuùm vuù, hoaëc tieát ñòch nuùm vuù, coù
theå gaây abces vuù, phaûi can thieäp phaãu
thuaät. Ñieàu trò khaùng sinh caû vi khuaån
kî khí vaø vi khuaån hieáu khí. Vieâm vuù
ngoaïi bieân ít gaëp, thöôøng gaëp ôû nhöõng
beänh nhaân tieåu ñöôøng, vieâm ña khôùp
daïng thaáp, ñieàu trò corticoids, vieâm moâ
haït tieåu thuøy vuù, vaø chaán thöông.
Abces vuù thöôøng gaëp ôû ngöôøi môùi
sinh con vaø cho con buù laàn ñaàu, hai ba
tuaàn leã sau sinh, coù hoäi chöùng nhieãm
truøng toaøn thaân roõ, vaø daáu hieäu vieâm
nhieãm taïi choã. Ñieàu trò noäi khoa keát hôïp
vôùi raïch thoaùt löu oå abces hoaëc choïc huùt
muû nhieàu laàn.
Doø oáng tuyeán vuù ra da coù theå gaëp sau
khi ñieàu trò raïch abces vuù, sau khi bò
vieâm quaàng vuù, hay sau khi sinh thieát vò
trí bò vieâm quanh oáng tuyeán vuù. Ñieàu trò
baèng phaãu thuaät caét ñöôøng doø.
Moät tröôøng hôïp nhieãm truøng tuyeán
vuù, khoâng keøm theo muû, khoâng ñaùp öùng
vôùi ñieàu trò khaùng sinh, bao giôø cuõng
phaûi loaïi tröø khaû naêng aùc tính.
366
Lao vuù ít gaëp, nhöng caàn löu yù ñeå
chaån ñoaùn chính xaùc. Lao coù theå nguyeân
phaùt cuûa tuyeán vuù, nhöng thöôøng laø
theo daãn löu baïch huyeát ñeán töø haïch
naùch, haïch trung thaát, haïch coå hoaëc
tröïc tieáp töø caáu truùc beân döôùi nhö xöông
söôøn. Ñieàu trò baèng phaãu thuaät taïi choã
vaø thuoác khaùng lao.
ÑAU VUÙ
Ñau vuù thöôøng ñöôïc phaân thaønh ñau
vuù theo chu kyø kinh hoaëc khoâng theo
chu kyø kinh. Tính chaát ñau thöôøng laø
ñau nhöùc, ñau nhö dao ñaâm, ñau traèn,
vaø ñau kieåu noùng raùt. Ñau coù theå lieân tuïc
hay ngaét quaõng. Ñau thöôøng gaây ra do
moâ tuyeán vuù taêng nhaïy vôùi noäi tieát toá,
nguyeân nhaân coù theå do tình traïng maát
caân baèng acid beùo trong cô theå.
Ñau vuù coù theå do roái loaïn noäi tieát ôû
tuoåi daäy thì. Treân laâm saøng, thöôøng gaëp
nhaát trong beänh thay ñoåi sôïi boïc.
HOAÏI TÖÛ MÔÕ
Moâ môõ trong vuù bò söng ñau coù theå
do töï phaùt hay do sang chaán. Khi hoaïi töû
môõ thöôøng coù phaûn öùng taïo seïo, taïo neân
khoái böôùu ranh giôùi khoâng roõ, ít di ñoäng
khoâng ñau. Chaån ñoaùn baèng sieâu aâm,
nhuõ aûnh vaø sinh thieát.
Phaàn 6

Ung thö
Ñaàu vaø Coå

367
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 21. UNG THÖ TUYEÁN GIAÙP
DÒCH TEÃ HOÏC
Ung thö tuyeán giaùp phaàn lôùn coù dieãn
tieán maïn tính vaø tieân löôïng toát. Coù
khoaûng 4-7% daân soá mang haït giaùp
trong ñoù coù 5-15% haït giaùp ung thö. Töû
thieát coù 13% ung thö giaùp oån ñònh. Tæ leä
phaùt hieän nhaân giaùp baèng sieâu aâm vaø töû
thieát laø 30-50% daân soá.
ÔÛ Hoa Kyø, haèng naêm coù töø 13.000
ñeán 20.000 tröôøng hôïp môùi ung thö
tuyeán giaùp vaø 1.100 ñeán 13.000 tröôøng
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc tuyeán giaùp.
368
hôïp töû vong do ung thö naøy. Ung thö
tuyeán giaùp chieám 1% ñeán 1,5% taát caû
caùc tröôøng hôïp ung thö môùi haèng naêm
vaø chieám 57% taát caû caùc tröôøng hôïp töû
vong do ung thö tuyeán noäi tieát.
Tuoåi thöôøng gaëp 20-40 tuoåi, thay ñoåi
tuøy giaûi phaãu beänh. Phaàn lôùn beänh nhaân
bò ung thö tuyeán giaùp ôû trong khoaûng
25-65 tuoåi vaøo luùc chaån ñoaùn. Nöõ
thöôøng gaëp hôn nam, vôùi tæ soá nöõ : nam
laø 2:1.
 Ung thö tuyeán giaùp

CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Treû em coù haït giaùp ñôn ñoäc seõ coù
50% aùc tính. Treân 70 tuoåi, haït giaùp coù tæ
leä aùc tính laø 50%.
Nöõ nguy cô 2-3 laàn nam. Nam bò haït
giaùp ñôn ñoäc seõ taêng nguy cô aùc tính 3
laàn so vôùi nöõ.
Xaï trò ngoaøi hoaëc I131 trong chaån
ñoaùn vaø ñieàu trò ñeàu taêng nguy cô ung
thö giaùp. Coù moái lieân heä giöõa tieáp xuùc
xaï lieàu thaáp (20 Gy vaø nguy cô ung thö
giaùp sau 20-30 naêm). Nhöõng ngöôøi Nhaät
soáng soùt sau tai naïn bom nguyeân töû 18%
ung thö giaùp. Tai naïn haït nhaân ôû
Chernobyl 1986 taêng ung thö giaùp treû
con vuøng naøy. Treû em coù xaï tuyeán öùc,
muïn tröùng caù, amidan to, haïch coå vieâm,
coù 30 ‟ 40% bò ung thö giaùp vaø chieám
7% ung thö giaùp do xaï.
Tuy nhieân, tieáp xuùc xaï gaây 9% ung
thö giaùp noùi chung. Beänh caûnh cuûa ung
thö giaùp do xaï trò khoâng khaùc vôùi ung
thö giaùp khoâng do xaï trò.
Caùc yeáu toá khaùc ñaõ ñöôïc nghieân cöùu,
bao goàm aûnh höôûng cuûa cheá ñoä aên,
hormon sinh duïc, moâi tröôøng hoaëc di
truyeàn, vôùi keát quaû raát thay ñoåi vaø khoâng
coù moái lieân quan roõ raøng. AÛnh höôûng
cuûa cheá ñoä aên ñaàu tieân ñöôïc quan taâm
ñeán laø löôïng iode trong cheá ñoä aên. Cheá
ñoä aên thieáu iode hay nhieàu thöïc vaät hoï
caûi (öùc cheá haáp thu iode) coù theå daãn ñeán
taêng noàng ñoä TSH vaø ñöôïc xem nhöõng
laø chaát sinh phình giaùp, vôùi xuaát ñoä taêng
vöøa phaûi carcinoâm daïng nang.
Di truyeàn hoïc phaân töû vaø di truyeàn
hoïc laâm saøng cuûa carcinoâm teá baøo nang
tuyeán ñaõ ñöôïc bieát ñeán. Carcinoâm tuyeán
giaùp bieät hoùa toát laø ñieåm ñaëc tröng
chính cuûa moät soá hoäi chöùng di truyeàn
kieåu troäi nhieãm saéc theå thöôøng
(Baûng 1).

Baûng 1. Ñaëc ñieåm nhöõng hoäi chöùng carcinoâm tuyeán giaùp coù tính gia ñình
LIEÂN KEÁT NHIEÃM SAÉC
HOÄI CHÖÙNG ÑAËC ÑIEÅM
THEÅ HOAËC GEN
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù keøm 1q21/? Keøm vôùi böôùu thaän daïng nhuù
böôùu thaän daïng nhuù Di truyeàn nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Carcinoâm tuyeán giaùp gia ñình 2q21/? Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng phaûi daïng tuûy duy nhaát. Troäi
khoâng phaûi daïng tuûy nhieãm saéc theå thöôøng
Böôùu tuyeán giaùp gia ñình coù 19p13.2/? Nhöõng haït giaùp laønh tính vaø carcinoâm tuyeán giaùp
phoàng baøo daïng nhuù. Phoàng baøo ñaëc tröng. Di truyeàn
nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù 19p13 Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù khoâng coù phoàng
khoâng coù phoàng baøo baøo. Lieân keát di truyeàn nhöng laâm saøng khaùc
bieät vôùi böôùu tuyeán giaùp gia ñình coù phoàng
baøo. Di truyeàn nhieãm saéc theå thöôøng troäi
Beänh polyp tuyeán gia ñình 5q21-22/APC Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù taêng 10 laàn
Carcinoâm ñaïi tröïc traøng, böôùu nguyeân baøo gan,
böôùu nguyeân tuûy baøo. Di truyeàn nhieãm saéc theå
thöôøng troäi
Beänh Cowden disease 10q23.3/PTEN Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang vaø nhuù,
(Hoäi chöùng ña giaû böôùu) nhieàu haït giaùp laønh tính. Nhieàu giaû böôùu, ung
thö vuù vaø noäi maïc töû cung. Di truyeàn nhieãm
saéc theå thöôøng troäi

369
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Carcinoâm tuyeán giaùp do di truyeàn ñöôïc
bieát roõ nhaát laø carcinoâm daïng tuûy, do ñoät
bieán tieàn gen sinh ung RET, di truyeàn
mang tính troäi nhieãm saéc theå thöôøng.
Carcinoâm daïng tuûy di truyeàn chieám 20%
carcinoâm daïng tuûy.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Tuøy phaàn lôùn vaøo loaïi moâ hoïc, coù 3
kieåu lan traøn theo ñöôøng tröïc tieáp,
ñöôøng baïch huyeát vaø ñöôøng maùu.
Böôùu tröïc tieáp xaâm laán caáu truùc hay
taïng taïi vuøng (khí quaûn, thöïc quaûn, thaàn
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn, phaàn meàm
coå, ...).
Theo ñöôøng baïch huyeát, tyû leä di caên
haïch thay ñoåi theo loaïi moâ hoïc
(carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù khoaûng
40-70%, carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang
khoaûng 10%, carcinoâm tuyeán giaùp daïng
tuûy 25-50%, khoâng bieät hoùa 50%). Nhoùm
haïch thöôøng gaëp laø nhoùm doïc tónh
maïch caûnh, nhoùm I raát hieám. Nhoùm VI
doïc thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn.
Moät soá tröôøng hôïp xaâm laán haïch tröôùc
khí quaûn (Delphian) vaø trung thaát.
Theo ñöôøng maùu ñeán xöông, phoåi,
moâ döôùi da, ít gaëp hôn laø caùc di caên ñeán
gan, thaän, naõo.
Giaûi phaãu beänh cuûa böôùu di caên
khoâng nhaát thieát phaûi cuøng moâ hoïc
(tính theo ñoä bieät hoùa) vôùi böôùu nguyeân
phaùt. Ung thö di caên thöôøng coù ñoä bieät
hoùa toát hôn ung thö nguyeân phaùt.
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Haït giaùp ñôn thuaàn hay gaëp nhaát.
Haït giaùp vaø haïch coå cuøng beân (haïch
nhoùm thaáp III, IV).
Haïch coå di caên, khoâng sôø thaáy böôùu
giaùp.
370
OÅ di caên xa (phaàn meàm hoaëc xöông).
Trieäu chöùng cheøn eùp (khoù thôû, khaøn
tieáng, ngheïn ...).
Trieäu chöùng thöïc theå
Tìm daáu hieäu cuûa hoäi chöùng cöôøng
giaùp, suy giaùp, cheøn eùp vuøng coå (khí
quaûn, thöïc quaûn, TK quaët ngöôïc thanh
quaûn).
Khaùm tuyeán giaùp vaø haïch coå ñeå moâ
taû caùc tính chaát ñaëc tröng cuûa böôùu
nguyeân phaùt vaø haïch di caên (vò trí, kích
thöôùc; maät ñoä, soá haït; di ñoäng, nhaïy
caûm).
Caùc daáu hieäu gôïi yù haït giaùp aùc tính
nhö haït giaùp ñôn ñoäc, chaéc-cöùng, dính
hoaëc lôùn nhanh, nang to hôn 4 cm, taùi
phaùt nhanh, haïch coå cuøng beân, tieàn caên
xaï vuøng coå töø nhoû, khoù thôû, khoù nuoát,
khaøn tieáng vaø hoäi chöùng Horner. Haït
giaùp nhaïy ñau coù khaû naêng laø laønh tính
vaø thöôøng do vieâm giaùp hay xuaát huyeát
trong nang. Tuy nhieân, nhöõng ñaëc ñieåm
naøy, ngoaïi tröø haïch coå, khoâng ñaëc hieäu
cho ung thö. Ñoâi khi di caên haïch coå laø
daáu hieäu ñaàu tieân cuûa carcinoâm tuyeán
giaùp vaø thöôøng coù nhieàu haïch. Böôùu
naèm ôû phaàn ba treân tuyeán giaùp di caên
theo maïch lymphoâ höôùng leân treân,
ngöôïc laïi, böôùu naèm ôû phaàn ba döôùi vaø
eo coù khuynh höôùng di caên höôùng
xuoáng döôùi.
Tieâu chaûy gaëp trong carcinoâm daïng
tuûy böôùu to. Coù theå gaëp caùc trieäu chöùng
cuûa cöôøng caän giaùp, böôùu teá baøo öa saéc
ñi keøm carcinoâm daïng tuûy gia ñình.
Khaùm toaøn thaân ñeå tìm di caên xa
(xöông, phoåi, phaàn meàm).
Phöông tieän caän laâm saøng
Sinh hoùa
Chöùc naêng tuyeán giaùp Free T4, Free
T3, TSH, ñaùnh giaù cöôøng giaùp, nhöôïc
giaùp hoaëc bình giaùp.

Xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp,
ño noàng ñoä Thyroglobulin huyeát thanh
khoâng giuùp phaân bieät haït giaùp laønh tính
vôùi ung thö. Thyroglobulin (Tg) ñöôïc taïo
ra bôûi moâ giaùp laønh vaø moâ giaùp ung thö,
khoâng coù ích lôïi trong chaån ñoaùn haït
giaùp nhöng laø daáu hieäu sinh hoïc chaån
ñoaùn carcinoâm tuyeán bieät hoùa toát taùi
phaùt sau caét giaùp toaøn phaàn vaø ñieàu trò
iode phoùng xaï.
Ca2+/maùu, calcitonin neáu nghi
carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy. Ño
Calcitonin huyeát thanh thöôøng qui coù
theå giuùp xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân bò
carcinoâm daïng tuûy. Tuy nhieân, lôïi ích
kinh teá cuûa xeùt nghieäm naøy caàn ñaùnh
giaù theâm. Taàm soaùt nhöõng thaønh vieân
trong gia ñình nhöõng beänh nhaân
carcinoâm daïng tuûy baèng ño Calcitonin
ñöôïc thay theá baèng xeùt nghieäm tieàn gen
sinh ung RET coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu
hôn nhieàu.
Antithyroglobuline, TPO /maùu neáu
nghi beänh nhaân coù vieâm giaùp töï mieãn.
Hình aûnh hoïc
Sieâu aâm vuøng coå ñaùnh giaù tuyeán giaùp
vaø haïch vuøng (chaån ñoaùn vaø theo doõi
sau ñieàu trò). Ñoä nhaïy cao trong vieäc xaùc
ñònh sang thöông, 90% phaân bieät chính
xaùc ñaëc, nang, hoãn hôïp. Ñieàu naøy raát coù
yù nghóa, vì tæ leä aùc tính cuûa nang giaùp laø
raát hieám, khoaûng döôùi 2%. Nang lôùn hôn
4 cm coù phaàn ñaëc vaø taùi laäp sau choïc huùt
3 laàn coù theå chæ ñònh sinh thieát, vôùi
nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy coù nhieàu khaû
naêng laø aùc tính. Toån thöông hoãn hôïp
ñaëc vaø nang coù tæ leä khoaûng 12-15%.
Sieâu aâm laø xeùt nghieäm hình aûnh khaù
nhaïy caûm ñeå xaùc ñònh toån thöông cuûa
tuyeán giaùp, phaùt hieän ñöôïc khoaûng 25%
nhaân giaùp khoâng trieäu chöùng. Lôïi ñieåm
roõ raøng laø vieäc phaùt hieän nhaân giaùp ña oå,
371
Ung thö tuyeán giaùp
hay nhöõng khoái khoù hay khoâng theå sôø
ñöôïc.
Sieâu aâm nghó ñeán ung thö khi coù
hình aûnh echo keùm, vi voâi hoùa, bôø
khoâng ñeàu, giôùi haïn khoâng roõ, maát
ñöôøng vieàn quanh böôùu, taêng sinh maïch
maùu, hay sang thöông coù chieàu cao lôùn
hôn chieàu roäng. Tuy nhieân, carcinoâm
tuyeán giaùp daïng nang laïi cho hình aûnh
ñaúng hay taêng aâm (echo daøy), vaø khoâng
coù vi voâi hoùa. Sieâu aâm giuùp xaùc ñònh soá
löôïng, tính chaát vaø vò trí haïch coå. FNA
coù theå thöïc hieän chính xaùc hôn vôùi söï
höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Nhöõng hình
aûnh nghi ngôø haïch di caên treân sieâu aâm
bao goàm truïc ngaén lôùn hôn 5 mm
(96%), coù nhöõng vuøng hoùa nang (100%),
hình aûnh taêng aâm laám taám do söï hieän
dieän cuûa chaát keo vaø vi voâi hoùa (100%),
vaø phaân boá maïch maùu ngoaïi vi haïch
(82%). Hình aûnh maát roán haïch coù ñoä
nhaïy cao (100%) nhöng ñoä ñaëc hieäu khaù
keùm (29%).
X quang coå thaúng nghieâng giuùp ñaùnh
giaù voâi hoùa treân böôùu giaùp vaø khaû naêng
cheøn eùp khí quaûn. X quang phoåi ñaùnh
giaù di caên phoåi.
CT Scan, MRI laø phöông tieän ñaét tieàn
nhöng toát trong ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm
laán vuøng giuùp chaån ñoaùn chính xaùc möùc
ñoä toån thöông, höôùng daãn ñieàu trò, theo
doõi vaø tieân löôïng veà sau (xaâm laán khí
quaûn, thöïc quaûn, trung thaát, ...). CT coù
caûn quang iode cho thaáy hình aûnh chi
tieát tuyeán giaùp vaø ñaùnh giaù di caên haïch
toát hôn MRI. CT ít toán keùm hôn MRI.
Haïn cheá cuûa CT khi duøng chaát caûn
quang iode laø laøm ngaên caûn khaû naêng
haáp thu iode treân xaï hình sau ñoù vaø coù
theå gaây ñoäc giaùp traïng trong caùc tröôøng
hôïp söû duïng chaát caûn quang iode coù
lieàu cao vaø ôû beänh nhaân coù cöôøng giaùp
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
tieàm aån. MRI coù öu ñieåm laø khoâng duøng
chaát caûn quang iode vaø khoâng ñoäc haïi
do phoùng xaï vaø coù theå cho thaáy roõ tuyeán
giaùp vaø caáu truùc laân caän. PET ñaùnh giaù
söï gia taêng hoaït ñoäng chuyeån hoaù thoâng
qua söï haáp thu chaát töông ñoàng glucose
coù ñaùnh daáu. Trong ung thö tuyeán giaùp
phöông tieän naøy coù ích lôïi ñeå ñaùnh giaù
toaøn thaân raø tìm caùc oå taùi phaùt vaø di caên
(Baûng 2). Hieän nay, PET ñöôïc chæ ñònh
ñeå theo doõi caùc tröôøng hôïp beänh nhaân
thuoäc nhoùm nguy cô cao hay bò ung thö
tuyeán giaùp keùm bieät hoùa; xeáp haïng vaø
theo doõi caùc tröôøng hôïp carcinoâm teá baøo
Hurthle xaâm laán; ñaùnh giaù caù beänh nhaân
khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò I131; ñaùnh giaù
sau khi xaï trò ngoaøi, phaãu thuaät, hoaëc
ñieàu trò toaøn thaân.
Xaï hình tuyeán giaùp duøng nhieàu tröôùc
ñaây khi chöa coù FNA. Khoâng nhaïy vaø
khoâng ñaëc hieäu trong phaân bieät haït giaùp
laønh vaø aùc. Phaàn lôùn caùc haït giaùp laønh
tính vaø ung thö ñeàu giaûm chöùc naêng so
vôùi moâ giaùp bình thöôøng xung quanh.
Ngaøy nay, xaï hình duøng ñeå ñaùnh giaù haït
giaùp ñoäc hoaëc böôùu giaùp ña haït, ñaùnh
giaù sang thöông giaùp laïc choã hay taùi
phaùt, di caên xa hoaëc khaûo saùt vò trí moâ
giaùp coøn laïi sau ñieàu trò.
Noäi soi thanh quaûn giaùn tieáp ñaùnh giaù
chuyeån ñoäng daây thanh, ñöôøng thôû. Soi
thanh khí quaûn, thöïc quaûn khi sang
thöông lan roäng nghi xaâm laán cô quan
naøy hoaëc beänh nhaân coù trieäu chöùng
cheøn eùp.
Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh
Trong suoát thôøi gian vöøa qua, FNA laø
moät xeùt nghieäm tieàn phaãu coù ñoä chính
xaùc cao nhaát trong vieäc chaån ñoaùn nhaân
giaùp. FNA giaûm chæ ñònh phaãu thuaät
tuyeán giaùp 50%, trong khi ñoù beänh lyù aùc
372
tính ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå taêng
50%.
Keát quaû cuûa FNA tröôùc ñaây ñöôïc
phaân thaønh boán nhoùm (1) khoâng chaån
ñoaùn ñöôïc, (2) aùc tính (treân 95% laø aùc
tính), (3) khoâng roõ hay nghi ngôø böôùu,
hay (4) laønh tính. Tæ leä döông tính giaû,
tröôøng hôïp aùc tính, ít hôn 5%. Tröôøng
hôïp keát quaû maãu thöû roõ raøng laø laønh
tính, vôùi söï hieän dieän chaát keo giaùp hoaëc
vieâm giaùp maïn tính, tæ leä aâm tính giaû
döôùi 5%. Hieän nay, ngöôøi ta theâm vaøo
hai nhoùm keát quaû FNA nöõa laø (1) nghi
ngôø aùc tính (khaû naêng aùc tính 50 ‟
75%), (2) toån thöông daïng nang (khaû
naêng aùc tính 5 -10%). Nhieàu khuyeán caùo
cho raèng neân söû duïng thuaät ngöõ “böôùu,
böôùu daïng nang hay böôùu teá baøo
Hurthle” thay theá cho thuaät ngöõ “trung
gian” trong keát quaû FNA (khaû naêng aùc
tính 15 ‟ 25%). Trong nhöõng tröôøng
hôïp naøy quyeát ñònh phaãu thuaät thöôøng
ñöôïc döïa treân ñaïi theå khi moå keát hôïp vôùi
keát quaû caét laïnh. Ñoái vôùi keát quaû nghi
ngôø carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù,
chuùng ta neân coù chæ ñònh phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp keát quaû khoâng theå chaån
ñoaùn ñöôïc beänh, chuùng ta neân laøm laïi
FNA döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Caùc
daáu aán phaân töû nhö BRAF, RAS,
RET/PTC, Pax8-PPARg, hay galectin-3
duøng ñeå hoã trôï chaån ñoaùn.
FNA cho caùc haït giaùp döôùi 1 cm
khoâng ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän moät
caùch thöôøng quy, tröø caùc tröôøng hôïp
treân sieâu aâm cho thaáy hình daïng sang
thöông echo keùm, daïng ñaëc vaø coù vi voâi
hoùa, ñaëc bieät laø khi sang thöông lôùn hôn
5 mm.
Ñoái vôùi caùc sang thöông hoãn hôïp ñaëc
vaø nang, hoaëc öu theá nang (nang chieám

hôn 50%), chuùng ta neân xeùt nghieäm
FNA vaøo phaàn ñaëc cuûa sang thöông.
Haïch vuøng neáu phaùt hieän qua sieâu
aâm cuõng phaûi ñöôïc laøm FNA ñeå coù keát
quaû teá baøo hoïc tröôùc khi phaãu thuaät.
Caùc teá baøo cuûa böôùu tuyeán daïng
nang vaø carcinoâm daïng nang gioáng heät
nhau; chæ qua xaùc ñònh coù xaâm nhaäp voû
bao hay maïch maùu môùi coù theå chaån
ñoaùn laø ung thö. Ung thö chieám töø 10-
20% haït giaùp daïng nang maø ñöôïc phaân
loaïi daïng khoâng xaùc ñònh ñöôïc treân
FNA. Gaàn ñaây, ngöôøi ta duøng caùc daáu
hieäu gen, nhö HBME-1 (Human Bone
Marrow Epithelial Cell) vaø galectin-3 ñeå
tieân ñoaùn khaû naêng aùc tính caùc tröôøng
hôïp naøy.
Sinh thieát tuyeán giaùp tröôùc phaãu
thuaät ít khi ñöôïc chæ ñònh. Sinh thieát
thöôøng ñöôïc aùp duïng ñeå caét laïnh ñoái vôùi
caùc tröôøng hôïp maø caû FNA vaø ñaïi theå
ñeàu khoâng theå giuùp cho vieäc quyeát ñònh
ñoä roäng cuûa phaãu thuaät.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát
chieám 90% ung thö giaùp, bao goàm
(1) Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù
chieám 80-85% ung thö giaùp bieät
hoùa toát, nöõ nhieàu hôn nam, 80%
soáng 10 naêm. Tuoåi trung bình
35. Khoaûng 40-70% coù di caên
haïch vuøng nhöng di caên haïch
vuøng khoâng aûnh höôûng ñeán tieân
löôïng beänh.
(2) Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang
chieám 10-15% ung thö giaùp,
60% soáng 10 naêm. Di caên xa 15%
(do tính chaát xaâm laán maïch maùu
vaø khoang baïch huyeát). Ña soá
chaån ñoaùn sau moå, FNA vaø caét
373
Ung thö tuyeán giaùp
laïnh ít vai troø. Khoaûng 10% beänh
nhaân bò phaãu thuaät laàn hai.
(3) Carcinoâm teá baøo Hurthle chieám
5% ung thö bieät hoùa toát, laø bieán
theå cuûa carcinoâm tuyeán giaùp
daïng nang. Chaån ñoaùn xaùc ñònh
ung thö xaâm laán voû bao hoaëc
xaâm laán maïch maùu treân giaûi
phaãu beänh thöôøng. Coù 15%
tröôøng hôïp di caên xa luùc chaån
ñoaùn.
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy chieám
5-10% ung thö giaùp, töø teá baøo caän nang
tieát calcitonin. Coù 4 theå laâm saøng trong
ñoù coù lieân quan tính gia ñình (hoäi chöùng
ña böôùu noäi tieát ‟MEN IIa vaø IIb ).
Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa
gaëp trong 1-2% tröôøng hôïp ung thö
giaùp. Tuoåi trung bình 60 tuoåi. Khoaûng
50% coù beänh lyù tuyeán giaùp laønh tính
tröôùc ñoù. Beänh dieãn tieán nhanh gaây
cheøn eùp taïi choã, tieân löôïng xaáu. Soáng
trung bình 6 - 8 thaùng.
Sarcroâm, lymphoâm tuyeán giaùp, ung
thö giaùp do di caên (melanoâma aùc, ung
thö phoåi, ung thö vuù) chieám 1-2% ung
thö giaùp.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Tieân löôïng carcinoâm tuyeán giaùp bieät
hoùa toát thay ñoåi ñoái vôùi töøng beänh nhaân.
Sau ñaây laø moät soá yeáu toá thöôøng ñöôïc ñeà
caäp.
Tuoåi
Nöõ döôùi 50 tuoåi vaø nam döôùi 40 tuoåi
coù tieân löôïng toát hôn.
Kích thöôùc böôùu
Trong tröôøng hôïp toån thöông daïng
nhuù, böôùu döôùi 1,5 cm coù tieân löôïng toát,
böôùu treân 4 cm tieân löôïng xaáu.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Beänh ñôn oå hay ña oå
Carcinoâm daïng nhuù thöôøng laø ña oå,
19-88% coù toån thöông vi theå thuøy coøn
laïi. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy tæ leä taùi
phaùt cuûa caét troïn giaùp ít hôn caét thuøy
giaùp, tuy nhieân keát quaû vaãn chöa roõ
raøng.
AÊn lan khoûi tuyeán giaùp
Böôùu phaù vôõ hay xaâm laán voû bao
tuyeán giaùp, ñaây laø daáu hieäu tieân löôïng
xaáu cuûa carcinoâm tuyeán giaùp.
Di caên haïch coå
Haàu heát ñeàu cho raèng, di caên haïch coå
taêng tæ leä taùi phaùt haïch coå, nhöng khoâng
laøm taêng tæ leä töû vong. Tuy nhieân, beänh
nhaân lôùn tuoåi di caên haïch thöôøng coù
tieân löôïng xaáu hôn.
Di caên xa
Di caên xa laøm taêng tæ leä töû vong cuûa
beänh.
Tæ leä soáng coøn khoâng beänh (5-10
naêm) keùo daøi cuûa carcinoâm daïng nhuù laø
90-95% vaø cuûa carcinoâm daïng nang laø
70-80%. Coù 20% beänh nhaân trong nhoùm
naøy bò taùi phaùt, phaàn lôùn taùi phaùt ôû vuøng
coå, hoaëc haïch coå hoaëc neàn tuyeán giaùp,
vaø moät soá ít coù di caên xa ñeán phoåi,
xöông vaø gan. Beänh nhaân coù di caên xa
coù keát quaû xaáu hôn, vôùi 50-90% töû vong
374
do beänh, traùi laïi beänh nhaân bò taùi phaùt
taïi vuøng coå coù thôøi gian soáng coøn keùo
daøi vôùi tyû leä 70-90% ngay caû khi beänh
vuøng coå vaãn coøn.
Nghieân cöùu veà soáng coøn toaøn boä cuûa
carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát ôû
nhieàu trung taâm cho thaáy soáng coøn 10
naêm cuûa carcinoâm daïng nhuù toát hôn (74
- 93%) so vôùi carcinoâm daïng nang (43 -
94%). Maëc duø nhieàu trung taâm baùo caùo
soá lieäu döïa treân phaân loaïi moâ hoïc,
nhöng heä thoáng phaân loaïi coù yù nghóa
hôn laø phaân loaïi beänh nhaân theo yeáu toá
nguy cô vaø thích hôïp hôn ñeå ñöa ra
nhöõng thoâng tin tieân löôïng.
Carcinoâm khoâng bieät hoùa laø ung thö
coù ñoä aùc cao, tæ leä soáng coøn 5 naêm thaáp,
0%-25%. Phaàn lôùn beänh nhaân töû vong vì
beänh taïi choã khoâng kieåm soaùt ñöôïc
trong vaøi thaùng sau chaån ñoaùn.
Carcinoâm daïng tuûy khoâng sôø thaáy
tieân löôïng toát hôn. Soáng coøn toaøn boä 10
naêm laø 40%-60%.
 Ung thö tuyeán giaùp

Baûng 2. Giaù trò cuûa caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ñoái vôùi haït giaùp
Thuaän lôïi Khoâng thuaän lôïi
Sieâu aâm Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao Phuï thuoäc vaøo BS chuyeân khoa
Khoâng ñoäc haïi Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Höôùng daãn laøm FNA Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc phình giaùp thoøng
Ño ñöôïc kích thöôùc haït giaùp Haïn cheá khaû naêng phaân bieät laønh- aùc

Xaï hình Ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Ño ñöôïc haáp thu I131
Döï ñoaùn ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò I 131
CT Scan Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao
Lyù töôûng ñeå ñaùng giaù phình giaùp thoøng
Ño ñöôïc theå tích haït giaùp
MRI Khoâng aûnh höôûng bôûi phoùng xaï
Hình aûnh coù ñoä ly giaûi cao
Lyù töôûng ñeå ñaùnh giaù phình giaùp thoøng
Ño ñöôïc theå tích haït giaùp chính xaùc
PET Ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Tieân ñoaùn laønh- aùc
Caàn coù ñôn vò y hoïc haït nhaân
Aûnh höôûng phoùng xaï
Ñoä ly giaûi hình aûnh keùm
Khoâng phaân bieät ñöôïc nang- ñaëc
Aûnh höôûng phoùng xaï
Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Khoâng phaân bieät ñöôïc laønh - aùc
Toán keùm
Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chöùc naêng
Khoâng phaân bieät ñöôïc laønh - aùc
Raát toán keùm
Ñoøi hoûi ñôn vò chuyeân khoa saâu
Aûnh höôûng phoùng xaï

Baûng 3. Phaân ñoä TNM tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát.
Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp
T3 Böôùu >4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, giôùi haïn trong tuyeán giaùp hay böôùu aên lan khoûi tuyeán
giaùp toái thieåu (aên lan ñeán cô öùc giaùp hay moâ meàm quanh tuyeán giaùp)
T4a Böôùu vôùi kích thöôùc baát kyø lan ra ngoaøi voû bao tuyeán giaùp xaâm laán moâ meàm döôùi da, thanh
quaûn, khí quaûn, thöïc quaûn, hay thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn
T4b Böôùu xaâm laán caân tröôùc ñoát soáng hay ñoäng maïch caûnh hay maïch maùu trung thaát
Taát caû caùc carcinoâm khoâng bieät hoùa ñöôïc ñaùnh giaù laø T4
T4a Carcinoâm khoâng bieät hoùa giôùi haïn trong tuyeán giaùp ‟ coù theå caét ñöôïc
T4b Carcinoâm tuyeán giaùp lan ra ngoaøi tuyeán giaùp ‟ khoâng theå caét boû ñöôïc
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Haïch vuøng di caên
N1a di caên ñeán nhoùm VI (tröôùc khí quaûn, caïnh khí quaûn, vaø tröôùc haàu)
N1b haïch coå moät beân, hai beân, ñoái beân hay haïch trung thaát treân.
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa

375
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 4. Xeáp giai ñoaïn carcinoâm tuyeán giaùp

Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù / daïng nang
Giai ñoaïn Tuoåi <45 Tuoåi ≥45
I T baát kyø, N baát kyø, M0 T1N0M0
II T baát kyø, N baát kyø, M1 T2N0M0
III T3N0M0
T1-3 N1a M0
IVA T4aN0M0
T4aN1aM0
T1-4aN1bM0
IVB T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
I T1N0M0
II T2N0M0
T3N0M0
III T1-3 N1a M0
T4aN0M0
IVA T4aN1aM0
T1-4aN1bM0
IVB T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1
Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa
IVA T4a, N baát kyø, M0
IVB T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1
ÑIEÀU TRÒ Thoâng thöôøng, ñoái vôùi toån thöông
Phaãu trò laø phöông phaùp ñieàu trò khu truù trong moät thuøy phaãu thuaät ñöôïc
chính trong ung thö giaùp. Möùc ñoä choïn löïa choïn laø caét troïn thuøy. Neáu keát quaû
löïa ñieàu trò tuøy thuoäc loaïi giaûi phaãu beänh cuoái cuøng laø aùc tính thì phaãu thuaät vieân
lyù, möùc ñoä lan roäng cuûa beänh, tình traïng vaãn coù theå khoâng caàn ñieàu trò tieáp, hoaëc
beänh nhaân thuoäc nguy cô naøo. ít nhaát cuõng chæ phaûi phaãu thuaät thuøy
Muïc tieâu laø ñieàu trò khoûi, giaûm bieán coøn laïi.
chöùng vaø phaãu thuaät laïi, giaûm taùi phaùt. Phaãu thuaät tuyeán giaùp trong tröôøng
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù vaø daïng hôïp böôùu aùc coù theå gaây gieo raéc teá baøo,
nang hay toån thöông caùc caáu truùc quan troïng.
Phaãu thuaät Caùc phöông phaùp phaãu thuaät bao goàm
Duø hieän taïi, tröôùc moå coù nhieàu caét thuøy toaøn phaàn, caét giaùp gaàn troïn,
phöông tieän chaån ñoaùn, nhöng phaãu caét giaùp gaàn toaøn phaàn vaø caét giaùp toaøn
thuaät vaãn laø böôùc ñöa ra chaån ñoaùn moâ phaàn.
hoïc cuoái cuøng. Taát caû caùc tröôøng hôïp Caét thuøy toaøn phaàn laø caét toaøn boä
nhaân giaùp tuyeät ñoái khoâng boùc nhaân, thuøy vaø eo giaùp. Thuøy ñoái beân khoâng caàn
neân ñöôïc xöû trí nhö moät tröôøng hôïp boäc loä hoaøn toaøn nhöng ñöôïc thaùm saùt
tieàm naêng aùc tính, caét roäng caùc caáu truùc baèng nhìn vaø sôø ñeå tìm nhöõng baát
lieân keát laân caän, söû duïng caét laïnh neáu thöôøng. Neáu thuøy thaùp hieän dieän neân
nghi ngôø. ñöôïc caét boû cuøng vôùi caét thuøy toaøn

376

phaàn. Phaãu thuaät nhoû hôn caét thuøy laø
caét böôùu hoaëc caét giaùp moät phaàn, khoâng
ñöôïc söû duïng trong ñieàu trò ung thö
tuyeán giaùp vì nguy cô taùi phaùt cao (Hình
2).
Caét giaùp gaàn troïn (subtotal) bao goàm
caét thuøy toaøn phaàn vaø phaàn lôùn thuøy ñoái
beân chöøa laïi 2-4 g moâ giaùp phaàn treân
ngoaøi. Phöông phaùp naøy coù hai öu ñieåm
(1) thaàn kinh hoài thanh quaûn choã daây
chaèng Berry khoâng bò boùc taùch vaø nhö
vaäy khoâng coù nguy cô bò toån thöông, (2)
maïch maùu cung caáp cho tuyeán phoù giaùp
treân ít coù nguy cô bò caét boû nhôø chöøa laïi
moâ giaùp ôû vò trí naøy. Moät kyõ thuaät khaùc
cuûa phaãu thuaät naøy laø caét hôn phaân nöûa
moãi thuøy vaø eo, nhöng khoâng ñöôïc söû
duïng trong ñieàu trò ung thö tuyeán giaùp
vì nguy cô taùi cao.
Caét giaùp gaàn toaøn phaàn (near-total)
bao goàm caét thuøy toaøn phaàn vaø phaàn lôùn
thuøy ñoái beân chöøa laïi löôïng moâ giaùp
bình thöôøng ít hôn 1g, keá saùt daây chaèng
Berry, giuùp baûo veä thaàn kinh hoài thanh
quaûn, nhöng cô hoäi baûo toàn maïch maùu
cho tuyeán phoù giaùp treân raát ít. Coù taùc giaû
khoâng chöøa laïi moâ giaùp nhö treân maø
chöøa ôû cöïc treân vôùi löôïng moâ giaùp baèng
10% thuøy giaùp.
Caét giaùp toaøn phaàn laø caét boû taát caû moâ
giaùp, khoâng chöøa laïi moâ giaùp treân ñaïi theå
ôû moãi thuøy. Öu ñieåm laø laáy ñi nhöõng oå
ung thö vi theå thuøy beân kia, giaûm nguy
cô taùi phaùt taïi choã, moâ giaùp coøn laïi deã
daøng haáp thu iode phoùng xaï vaø deã daøng
theo doõi taùi phaùt qua ñònh löôïng
Thyroglobulin huyeát thanh (Hình 3).
Ñaëc bieät, carcinoâm hoaëc nghi ngôø
carcinoâm naèm ôû eo giaùp caàn phaûi caét
thuøy toaøn phaàn. Caét böôùu hoaëc caét thuøy
moät phaàn khoâng phaûi laø ñieàu trò ñuû do tæ
leä taùi phaùt cao hôn, soáng coøn ngaén, gaây
377
Ung thö tuyeán giaùp
khoù khaên vaø taêng bieán chöùng neáu phaàn
coøn laïi ñöôïc caét boû sau naøy.
Caét giaùp hoaøn taát (completion
thyroidectomy) ñöôïc aùp duïng ñeå hoaøn
taát phaãu thuaät caét giaùp gaàn toaøn phaàn
hay caét giaùp toaøn phaàn cho caùc tröôøng
hôïp caùc phaãu thuaät tröôùc ñoù chöa ñuû
roäng.
Caùc phöông phaùp ñöôïc löïa choïn
trong ñieàu trò neâu treân ñeàu caét boû toaøn
boä thuøy chöùa böôùu, choïn löïa ñoä roäng
phaãu thuaät ôû thuøy coøn laïi lieân quan vôùi
keát quaû ñieàu trò vaø bieán chöùng phaãu
thuaät.
Ñoä roäng phaãu thuaät vaãn coøn nhieàu
tranh caõi. Haàu heát caùc nghieân cöùu ñeàu
cho thaáy coù söï khaùc bieät veà tæ leä taùi phaùt
vaø soáng coøn giöõa caét giaùp toaøn phaàn vaø
caét giaùp ít hôn. Keát quaû traùi ngöôïc nhau
giöõa caùc nghieân cöùu. Tuy nhieân, hieän
nay nhieàu nghieân cöùu khuyeán caùo neân
aùp duïng caét giaùp toaøn phaàn cho ung thö
tuyeán giaùp. Neáu böôùu xaâm laán sang caùc
caáu truùc cuûa ñöôøng hoâ haáp vaø tieâu hoùa
treân, neáu kyõ thuaät cho pheùp, chuùng ta
neân tieán haønh caét caû nhöõng caáu truùc bò
xaâm laán.
Noùi chung, caùc phaãu thuaät ñöôïc choïn
löïa sao cho giaûm tæ leä taùi phaùt vaø caûi thieän
soáng coøn, chuaån bò cho ñieàu trò baèng iode
phoùng xaï sau moå, deã daøng theo doõi beänh
nhaân sau ñieàu trò baèng Thyroglobulin vaø
xaï hình. Phaãu thuaät roäng nhöng khoâng
neân buø laïi baèng tæ leä cao suy phoù giaùp
vónh vieãn hoaëc toån thöông thaàn kinh hoài
thanh quaûn. Laäp keá hoaïch phaãu thuaät ñeå
traùnh phaãu thuaät laïi, seïo moå do laàn moå
tröôùc laøm taêng nguy cô bieán chöùng.
Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc
thöôøng ñöôïc chæ ñònh döïa vaøo nguy cô
cuûa beänh (Baûng 6).
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Ñieàu trò ñoái vôùi haïch coå di caên
Nhöõng haïch caïnh vaø tröôùc khí quaûn
bò di caên phaûi ñöôïc laáy ñi, ñaëc bieät laø caùc
haïch quanh thaàn kinh quaët ngöôïc thanh
quaûn. Trong tröôøng hôïp böôùu xaâm
nhieãm thaàn kinh quaët ngöôïc thanh
quaûn, ta phaûi hy sinh thaàn kinh. Phaûi
chuù yù baûo toàn tuyeán phoù giaùp, vaø thaàn
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn neáu coù theå.
Naïo haïch coå choïn loïc thöôøng ñöôïc söû
duïng cho tröôøng hôïp haïch di caên sôø
thaáy ñöôïc, hoaëc coù baèng chöùng cuûa teá
baøo hoïc ‟ giaûi phaãu beänh laø haïch di caên,
bao goàm haïch töø nhoùm II ñeán nhoùm IV,
baûo toàn tónh maïch caûnh trong, thaàn
kinh phuï, vaø cô öùc ñoøn chuõm neáu coù
theå. Naïo haïch coå tieâu chuaån ñöôïc duøng
trong tröôøng hôïp böôùu lan roäng, bao
goàm haïch töø nhoùm I ñeán nhoùm V, thaàn
kinh phuï, tónh maïch caûnh trong, vaø cô
öùc ñoøn chuõm.
Naïo haïch khoang trung taâm döï
phoøng ñöôïc moät soá nghieân cöùu chæ ñònh
cho caùc tröôøng hôïp di caên haïch coå beân,
hoaëc caùc tröôøng hôïp T3, hay T4. Caùc
tröôøng hôïp coøn böôùu hay böôùu taùi phaùt
neân ñöôïc naïo haïch khoang trung taâm
döï phoøng.
Lieäu phaùp kích toá giaùp traïng ñeø neùn
Ñieàu trò hoã trôï baèng thyroxin nhaèm
duy trì TSH ôû möùc ñoä thaáp. Möùc ñoä ñeø
neùn TSH tuøy thuoäc vaøo nhoùm nguy cô
cuûa beänh nhaân (Baûng 6). Ñoái vôùi nhoù
nguy cô cao, thôøi gian öùc cheá phaûi ñaït
ñöôïc laø 5 ‟ 10 naêm.
Ñieàu trò baèng Iode phoùng xaï
Taát caû beänh nhaân ñöôïc caét giaùp toaøn
phaàn hoaëc gaàn toaøn phaàn ñoái vôùi
carcinoâm daïng nang vaø carcinoâm teá baøo
Hurthle hoaëc carcinoâm daïng nhuù lôùn
hôn 1,5 cm, hoaëc coù xaâm laán voû bao neân
378
ñöôïc xem xeùt chæ ñònh ñieàu trò iode
phoùng xaï. Beänh nhaân coù nguy cô cao,
ñöôïc hoã trôï baèng phöông phaùp naøy coù tæ
leä taùi phaùt vaø töû vong thaáp hôn.
Moâ giaùp bình thöôøng haáp thu I131
maïnh hôn moâ ung thö vaø nhö vaäy ngaên
caûn söï ñaùnh giaù ñaày ñuû ñoä lan traøn thaät
söï cuûa beänh. Hôn nöõa, ñieàu trò I131 loaïi
boû phaàn Tg huyeát thanh do moâ giaùp
bình thöôøng tieát ra, Tg laø daáu hieäu sinh
hoïc quan troïng ñeå theo doõi beänh nhaân
sau moå.
Ñieàu trò I131 sau moå vì ba lyù do (1)
tieâu dieät moâ giaùp bình thöôøng vaø böôùu
coøn soùt laïi, do ñoù seõ laøm taêng söï nhaïy
caûm, (2) raø tìm taùi phaùt, di caên khi laøm
xaï hình I131 toaøn thaân, (3) coù theå theo
doõi thyroglobuline trong maùu ñeå theo
doõi taùi phaùt cuûa beänh.
Lieàu I131 trong ñieàu trò chöa ñöôïc chuaån
hoùa. Moät soá taùc giaû ñeà nghò ñieàu trò lieàu
thaáp döôùi 30 mCi cho beänh nhaân beänh
nhaân ngoaïi truù. Lieàu naøy neân duøng cho
nhöõng beänh nhaân treû nguy cô thaáp,
nhöõng beänh nhaân naøy coù ích lôïi khi tieáp
xuùc böùc xaï coù toång lieàu thaáp vaø dung
naïp nhieàu lieàu iode phoùng xaï thaáp tröôùc
khi ñaït ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò. Nhieàu
nghieân cöùu cho thaáy lieàu xaï hình thích
hôïp vôùi TSH ñuû taêng vaø keát hôïp cheá ñoä
aên ít iode giuùp ñieàu trò hieäu quaû vôùi lieàu
döôùi 30 mCi vôùi tæ leä raát cheânh leäch thay
ñoåi töø 27 - 83%. Lieàu ñieàu trò cao hôn töø
100 - 200 mCi duøng cho beänh nhaân lôùn
tuoåi, nguy cô cao, ñaëc bieät nhöõng beänh
nhaân ñöôïc caét boû böôùu khoâng hoaøn
toaøn, böôùu xaâm nhieãm hoaëc di caên,
böôùu coù daïng moâ hoïc xaâm laán.
 Ung thö tuyeán giaùp

Ñònh vò nhaân vaø ñöôøng raïch da Raïch ñöôøng giöõa theo ñöôøng giöõa caùc cô tröôùc giaùp.

Boùc taùch thuøy giaùp khoûi cô öùc giaùp. Caùc caáu truùc lieân keát sau beân cuûa thuøy giaùp.

Phaãu tröôøng sau khi hoaøn taát phaãu

Giaûi phoùng thuøy giaùp hoaøn toaøn khoûi caùc caáu truùc lieân thuaät
keát. Caét taïi eo giaùp.

Hình 2. Kyõ thuaät caét thuøy tuyeán giaùp.

379
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Maët caét ngang tröôøng hôïp böôùu aùc tính xaâm laán. Vò trí cuûa böôùu vaø phaàn cuûa nhoùm cô tröôùc giaùp seõ caét boû.

Caùc caáu truùc lieân keát beân cuûa thuøy giaùp. TK quaët ngöôïc thanh quaûn ñöôïc caét cuøng vôùi böôùu.

Caét thuøy ñoái beân, moät phaàn nhoû moâ giaùp quanh caùc tuyeán Phaãu tröôøng sau phaãu thuaät.
caän giaùp ñöôïc chöøa laïi.
Hình 3. Caét giaùp toaøn phaàn trong ung thö tuyeán giaùp (coù xaâm laán TK quaët ngöôïc thanh quaûn)

380

Tieâu dieät moâ giaùp coøn soùt laïi ñöôïc
thöïc hieän khoaûng 6 tuaàn sau caét giaùp
toaøn phaàn hay gaàn toaøn phaàn. Phaàn lôùn
caùc trung taâm thöïc hieän xaï hình tröôùc
khi ñieàu trò iode phoùng xaï. Ñeå cho caû
phaàn tuyeán giaùp coøn laïi vaø moâ ung thö
tuyeán giaùp haáp thu toái öu, beänh nhaân
ñöôïc laøm cho suy giaùp vôùi muïc ñích
taêng TSH. Ñeå thöïc hieän ñieàu naøy, ngoaøi
thöïc hieän phaãu thuaät roäng, caàn ñieàu trò
thay theá sau caét giaùp baèng Triiode
othyronine (T3), vì thuoác naøy coù thôøi
gian baùn huûy ngaén hôn thyroxine vaø
ngöng thuoác hai tuaàn tröôùc khi ñieàu trò.
Ñeå ñaït ñöôïc tình traïng suy giaùp naøy,
TSH phaûi ñaït ñeán noàng ñoä lôùn hôn 30
mU/L, ñoâi khi phaûi töø 51 ‟ 82 mU/L, ñeå
haáp thu iode phoùng xaï ñöôïc toái öu. Cheá
ñoä aên ít iode ñöôïc töø 1 - 2 tuaàn tröôùc khi
xaï hình ñeå taêng haáp thu vaø döï tröõ iode
phoùng xaï. Beänh nhaân phaûi ngöng LT4 ít
nhaát 3 tuaàn, hoaëc ñoåi töø LT4 sang LT3
2‟4 tuaàn, sau ñoù, seõ ngöng LT3 trong 2
tuaàn. Ngoaøi phöông phaùp treân, chuùng ta
coù theå choïn löïa duøng recombinant
human TSH (rhTSH) trong khi beänh
nhaân vaãn söû duïng thyroxin, thay vì phaûi
ngöng thuoác. Phuï nöõ khoâng neân coù thai
trong voøng 6 ‟ 12 thaùng sau khi ñieàu trò
I131.
Bieán chöùng ñieàu trò thöôøng hieám nhö
baïch huyeát caáp, ung thö baøng quang,
ung thö vuù, baát thöôøng di truyeàn sô sinh
vaø baát thöôøng nhieãm saéc theå.
Ñieàu trò I131 nhaèm ba muïc ñích (1)
dieät giaùp (ñeå theo doõi taùi phaùt vaø di caên),
(2) ñieàu trò hoã trôï (giaûm taùi phaùt vaø di
caên), vaø (3) ñieàu trò di caên.
Theo ATA, I131 dieät giaùp ñöôïc chæ
ñònh cho caùc tröôøng hôïp coù di caên xa,
381
Ung thö tuyeán giaùp
böôùu xaâm laán voû bao, hoaëc böôùu lôùn hôn
4 cm. Chæ ñònh naøy neân ñöôïc xem xeùt
ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp böôùu 1 ‟ 4 cm,
khoâng xaâm laán voû bao nhöng coù di caên
haïch, hoaëc daïng giaûi phaãu beänh thuoäc
nhoùm bieán theå cuûa carcinoâm tuyeán giaùp
daïng nhuù, hoaëc böôùu ña oå, hoaëc lôùn hôn
45 tuoåi. Khoâng coù chæ ñònh trong tröôøng
hôïp nguy cô thaáp (böôùu ñôn oå hay ña oå
ñeàu nhoû hôn 1 cm, vaø khoâng keøm caùc
yeáu toá nguy cô cao khaùc). Xaï hình toaøn
thaân neân ñöôïc chæ ñònh sau khi dieät giaùp
2- 10 ngaøy.
I131 coù theå chæ ñònh ñeå khaûo saùt phaàn
moâ tuyeán giaùp coøn laïi trong tröôøng hôïp
phaãu thuaät tröôùc ñoù vaø hình aûnh hoïc
khoâng theå ñaùnh giaù chính xaùc. Neân
duøng I123 (1,5 ‟ 3 mCi) vaø I131 hoaït tính
thaáp (1 ‟ 3 mCi), vaø tieán haønh ñieàu trò
I131 trong voøng 72 giôø sau khi chaån ñoaùn
ñeå traùnh aûnh höôûng ñeán hieäu quaû ñieàu
trò (giaûm haáp thu I131).
Hoùa trò vaø xaï trò ngoaøi
Hoùa trò vaø xaï trò ngoaøi ñeàu cho keát
quaû raát keùm. Thuoác hoùa trò ñôn chaát toát
nhaát laø Doxorubicin cho tæ leä ñaùp öùng
moät phaàn 30% -45% trong moät soá loaït
nghieân cöùu. Ñieàu trò keát hôïp
Doxorubicin vaø Cisplatin cho keát quaû
khoâng toát hôn ñôn chaát vaø ñoäc tính
naëng hôn.
Ñoái vôùi beänh coøn taïi choã nhöng
khoâng theå phaãu thuaät caét boû ñöôïc seõ
khoâng ñaùp öùng vôùi iode phoùng xaï, ñieàu
trò toát nhaát laø keát hôïp xaï trò ngoaøi keát
hôïp vôùi Doxorubicin. Tæ leä ñaùp öùng treân
80% khi söû duïng phaùc ñoà naøy nhöng
ñaùp öùng hoaøn toaøn hieám khi xaûy ra vaø
thôøi gian keùo daøi ñaùp öùng ngaén.
 Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 5. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán quyeát ñònh ñieàu trò I131
Ích lôïi

Ñoä
I131 dieät giaùp
Giuùp xeáp maïnh
thöôøng ñöôïc
giai ñoaïn chöùng
Giaûm nguy Giaûm nguy cô taùi phaùt khuyeán caùo
vaø theo cöù
cô töû vong
doõi beänh
Yeáu toá Moâ taû
≤ 1 cm, chöa xaâm laán
T1 Khoâng Khoâng Coù Khoâng E
voû bao hay ña oå vi theå
1‟2 cm, chöa xaâm laán Chæ ñònh tuøy
Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù I
voû bao tröôøng hôïpa
>2‟4 cm, chöa xaâm Chæ ñònh tuøy
T2 Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù C
laán voû bao tröôøng hôïpa
T3 >4 cm
<45 tuoåi Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù Coù B

≥ 45 tuoåi Coù Coù Coù Coù

B
Kích thöôùc baát kyø,
Chöa coù nghieân cöùu thích Chæ ñònh tuøy
tuoåi baát kyø, xaâm laán voû Khoâng Coù I
hôïpa tröôøng hôïpa
bao toái thieåu
Kích thöôùc baát kyø,
T4 Coù Coù Coù Coù B
xaâm laán voû bao nhieàu
Nx,N0 Khoâng di caên haïch Khoâng Khoâng Coù Khoâng I
Chæ ñònh tuø y
N1 <45 tuoåi Khoâng Chöa thoáng nhaáta Coù C
tröôøng hôïpa
Chöa thoáng Chæ ñònh tuøy
>45 tuoåi Chöa thoáng nhaáta Coù C
nhaáta tröôøng hôïpa
M1 Di caên xa Coù Coù Coù Coù A
a
Do döõ kieän chöa thoáng nhaát, hoaëc chöa thích hôïp, chöa coù khuyeán caùo duøng hay khoâng duøng I 131 dieät giaùp. Tuy
nhieân, ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù nguy cô cao neân choïn löïa I131 dieät giaùp.
A: raát khuyeán caùo (nghieân cöùu chuaån), B: khuyeán caùo (nghieân cöùu coøn haïn cheá), C: khuyeán caùo döïa treân yù kieá n
chuyeân gia, E: khuyeán caùo choáng ñoái (chöa thaáy ích lôïi nhöng cuõng khoâng coù haïi), I: khoâng khuyeán caùo cuõng khoâng
choáng ñoái.

Xaï trò hoã trôï ñoái vôùi carcinoâm tuyeán
giaùp bieät hoùa toát caét boû ñöôïc veà ñaïi theå
thöôøng khoâng coù lôïi. Moät soá nghieân cöùu
khuyeán caùo neân xaï trò ngoaøi cho caùc
tröôøng hôïp beänh nhaân lôùn hôn 45 tuoåi
coù böôùu xaâm laán ra khoûi voû bao treân ñaïi
theå, hoaëc böôùu coøn soùt laïi treân vi / ñaïi
theå, hoaëc khi ñieàu trò baèng I131 khoâng
hieäu quaû. Ñoâi khi, chuùng ta phaûi keát hôïp
giöõa xaï trò ngoaøi vaø I131.
Beänh taùi phaùt
Tg vaø sieâu aâm tuyeán giaùp ñöôïc theo
doõi moãi 6 ‟ 12 sau khi ñieàu trò dieät giaùp.
Khi theo doõi Tg caàn löu yù ño antithyro-
golublin antibodies khi khoâng phaùt hieän
Tg trong maùu. Ngoaøi böôùu taùi phaùt, neáu
haïch môùi xuaát hieän, coù kích thöôùc 5 ‟ 8
mm caàn löu yù theo doõi. Neáu Tg döôùi
10ng/mL sau khi ngöng ñieàu trò noäi tieát
hoaëc döôùi 5 ng/mL khi söû duïng rhTSH,
maø khoâng coù daáu hieäu beänh taùi phaùt,
chuùng ta coù theå tieáp tuïc ñieàu trò noäi tieát

382

cho beänh nhaân. Neáu Tg lôùn hôn 10 ‟ 20
ng/mL, xaï hình toaøn thaân baèng I131
khoâng tìm ñöôïc oå di caên, chuùng ta neân
laøm PET/CT ñeå ñònh vò.
Beänh nhaân coù baèng chöùng beänh toàn
taïi hay Tg taêng daàn theo thôøi gian caàn
laøm xeùt nghieäm chaån ñoaùn hình aûnh ñeå
ñònh vò vaø ñoâi khi caàn ñieàu trò vôùi I131.
Khoaûng 5-10% beänh nhaân di caên taïi choã
hay di caên xa taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn vaø
5-10% taùi phaùt trong quaù trình theo doõi.
Khi ñieàu trò ñuùng, 2/3 beänh taùi phaùt taïi
choã vaø 1/3 di caên xa coù theå thuyeân giaûm
hoaøn toaøn.
Choïn löïa toát nhaát cho tröôøng hôïp
beänh taùi phaùt vaø coøn khu truù laø phaãu
thuaät neáu coøn chæ ñònh. Neáu böôùu khoâng
coøn caét ñöôïc, beänh ñöôïc ñieàu trò baèng
I131 (neáu böôùu coøn baét phoùng xaï), vaø xaï
trò ngoaøi (neáu böôùu khoâng coøn baét
phoùng xaï).
Khi tieán haønh ñieàu trò baèng I131, khoái
di caên phoåi ñôn ñoäc kích thöôùc nhoû
(khoâng nhìn thaáy treân Xquang) coù tæ leä
thaønh coâng cao hôn di caên phoåi thaáy
ñöôïc treân Xquang. Ñieàu trò I131 ñöôïc laäp
laïi moãi 6 ‟ 12 thaùng, cho ñeán khi böôùu
coøn haáp thu vaø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Moät
soá ít tröôøng hôïp oå di caên coù theå ñieàu trò
baèng phaãu thuaät, laser noäi pheá quaûn hay
xaï trò ngoaøi.
Neáu coù di caên xöông, coù theå ñieàu trò
baèng phaãu thuaät ñieàu trò trieäu chöùng
neáu coù cheøn eùp, hoaëc ñieàu trò baèng I131,
hoaëc ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi. Moät soá
tröôøng hôïp coù theå ñieàu trò baèng
biphosphonate.
Di caên naõo coù theå ñieàu trò baèng phaãu
thuaät trong moät soá tröôøng hôïp. Caùc
tröôøng hôïp coøn laïi ñöôïc ñieàu trò baèng
I131, hoaëc xaï trò ngoaøi tuøy theo böôùu coù
383
Ung thö tuyeán giaùp
baét phoùng xaï hay khoâng. Caùc lieäu phaùp
toaøn thaân ít khi coù hieäu quaû.
Ñieàu trò nhaém truùng ñích laø nhaèm
vaøo RET proto oncogene, thuï theå
tyrosine kinase bò kích hoaït khi coù ñoät
bieán chieám 30-40% carcinoâm tuyeán giaùp
daïng nhuù vaø ña soá carcinoâm tuyeán giaùp
daïng tuûy. Hoùa trò hieám khi ñöôïc chæ
ñònh.
Phuï nöõ coù thai
Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø
carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù trong
thai kyø neân ñöôïc phaãu thuaät sau khi thai
ñöôïc 24 tuaàn tuoåi hoaëc toát nhaát laø sau
khi sinh neáu coù theå. Neáu beänh trong giai
ñoaïn tieán xa taïi choã thì neân phaãu thuaät
taïi tam caù nguyeät thöù hai.
Neáu keát quaû FNA laø nghi ngôø, chuùng
ta neân ñieàu trò noäi tieát, möùc TSH ôû
khoaûng 0,1 ‟ 1 mU/L.
Carcinoâm teá baøo Hurthle
Caét giaùp toaøn phaàn vì tính ña oå, beänh
tieán trieån hôn carcinoâm tuyeán giaùp daïng
nhuù vaø daïng nang, 5-10% baét I131. Naïo
haïch khi coù haïch di caên vaø khoâng caàn
naïo haïch coå phoøng ngöøa.
Carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
Trong ñieàu trò taän goác, hoùa trò vaø xaï
trò ngoaøi khoâng hieäu quaû, phaãu thuaät laø
ñieàu trò duy nhaát coù nhaèm muïc ñích
chöõa laønh. Phaãu thuaät thöôøng laø caét
giaùp gaàn troïn, naïo haïch coå cuøng beân,
sinh thieát haïch ñoái beân. Naïo haïch coå
phoøng ngöøa neáu böôùu treân 1 cm. Coù theå
xeùt chæ ñònh xaï trò boå tuùc sau moå.
Neáu coù böôùu teá baøo öa croâm ôû teá baøo
thöôïng thaän neân caét böôùu thöôïng thaän
tröôùc.
Theo doõi calcitonin vaø CEA sau moå.
Beänh nhaân thuoäc nguy cô cao khi
böôùu coøn ñaïi theå, böôùu xaâm laán ngoaøi
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

tuyeán giaùp, haïch di caên nhieàu caàn xaï trò
ngoaøi boå tuùc.
Carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa
Ña soá beänh nhaân khoâng phaãu thuaät
ñöôïc vì beänh dieãn tieán quaù chæ ñònh
phaãu thuaät, thöôøng sinh thieát böôùu hay
môû khí quaûn.
Neáu phaãu thuaät ñöôïc thì laáy caøng
nhieàu böôùu caøng toát, naïo haïch neáu coù di
caên, khoâng caàn naïo haïch phoøng ngöøa,
xaï trò ngoaøi hoaëc hoùa trò vôùi doxorubicin
coù tính taïm bôï.
Bieán chöùng ñieàu trò
Phaãu thuaät caét giaùp coù theå gaây chaûy
maùu sau moå, nhieãm truøng, toån thöông
thaàn kinh hoài thanh quaûn, toån thöông
tuyeán phoù giaùp.
Phaãu thuaät naïo haïch coå gaây chaûy
maùu, nhieãm truøng, doø döôõng chaát, ñau
vuøng coå.
Ñieàu trò I131 gaây suy tuûy thoaùng qua,
nguy cô ung thö maùu, thieáu maùu baát
saûn hieám, lieân quan lieàu xaï.

Baûng 6. Caùc löïa choïn cuûa carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp.
Nguy cô töû vong/ taùi phaùt Tieâu chuaån Ñieàu trò

Nguy cô raát thaáp Tuoåi 15-45 Phaãu thuaät*

Khoâng tieàn caên xaï trò LT4 (TSH 0,5-2 U/ml)
Böôùu ñôn ñoäc < 1 cm
Khoâng xaâm laán hay di caên
Moâ hoïc thuaän lôïi+

Nguy cô cao Böôùu aên lan khoûi tuyeán giaùp Phaãu thuaät**
Böôùu xaâm laán maïch maùu Ñieàu trò I131
Di caên xa LT4 (TSH < 0,1 U/ml)

Nguy cô thaáp ≥ 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Ñieàu trò I131
LT4 (TSH 0,1-0,5 U/ml)

< 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Böôùu nhoû hôn 4 cm LT4 (TSH 0,5 U/ml)
Khoâng coù yeáu toá nguy cô khaùc

< 45 tuoåi Phaãu thuaät**

Böôùu lôùn hôn 4 cm Ñieàu trò I131 tuøy tröôøng hôïp
Ña oå LT4 (TSH 0,1‟0,5 U/ml)
Di caên haïch
Moâ hoïc khoâng thuaän lôïi
*Phaãu thuaät: caét thuøy toaøn phaàn hay caét giaùp toaøn phaàn.* *Phaãu thuaät : caét giaùp toaøn phaàn hay caét
giaùp gaàn toaøn phaàn.
+Moâ hoïc thuaän lôïi khi giaûi phaãu beänh laø carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coå ñieån hay carcinoâm tuyeán
giaùp daïng nhuù bieán theå nang hay carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang vi xaâm laán.

384
 Ung thö tuyeán giaùp

Baûng 7. Nguy cô taùi phaùt sau phaãu thuaät (carcinoâm bieät hoùa cuûa tuyeán giaùp)
Nguy cô thaáp Khoâng di caên haïch hay di caên xa
Böôùu ñaïi theå ñöôïc laáy troïn
Böôùu khoâng xaâm laán moâ vaø caáu truùc taïi choã
Böôùu khoâng thuoäc nhoùm moâ hoïc xaâm laán (carcinoâm teá baøo cao, teá baøo ñaûo, teá
baøo truï) hay xaâm laán maïch maùu
Khoâng haáp thu 131I ngoaøi vò trí tuyeán giaùp khi xaï hình toaøn thaân sau phaãu thuaät
Nguy cô trung bình Böôùu xaâm laán moâ meàm xung quanh tuyeán giaùp treân vi theå
Di caên haïch coå hay haáp thu 131I ngoaøi vò trí tuyeán giaùp
Böôùu thuoäc nhoùm moâ hoïc xaâm laán hay xaâm laán maïch maùu
Nguy cô cao Böôùu xaâm laán treân ñaïi theå
Böôùu khoâng theå laáy troïn
Di caên xa
Thyroglobulin maùu taêng quaù ngöôõng cho pheùp sau ñieàu trò

385
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
XÖÛ TRÍ TRÖÔØNG HÔÏP PHÌNH GIAÙP ÑÔN THUAÀN
Baûng 1. Caùc yeáu toá nguy cô ung thö cuûa haït giaùp
Nguy cô cao
Tieàn caên gia ñình carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy
Haït giaùp lôùn nhanh
Haït giaùp cöùng , dính moâ xung quanh
Lieät daây thanh
Haïch coå
Di caên xa
Caùc tröôøng hôïp phình giaùp khoâng
ñoäc lôùn chaäm ñaõ ñöôïc loaïi tröø khaû naêng
aùc tính vaø khoâng coù trieäu chöùng khoâng
caàn ñieàu trò (Baûng 1). Chæ ñònh ñieàu trò
khi coù trieäu chöùng cheøn eùp, phình giaùp
lôùn nhanh, phình giaùp thoøng vaøo trung
thaát, haït giaùp laø ung thö vaø lyù do thaåm
myõ.
Theo doõi khoâng ñieàu trò
Phình giaùp coù theå oån ñònh trong moät
thôøi gian laâu khoâng gaây roái loaïn chöùc
naêng vaø taïi choã neân coù theå ñöôïc theo
doõi baèng laâm saøng vaø sieâu aâm ñònh kyø.
Tuy nhieân vieäc theo doõi khoâng ñieàu trò
khoâng ñöôïc baøn luaän nhieàu trong y vaên,
do dieãn tieán cuûa phình giaùp coù theå gia
taêng kích thöôùc, roái loaïn chöùc naêng vaø
coù nguy cô gaây ung thö.
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät ñöôïc xem laø ñieàu trò tieâu
chuaån töø nhieàu naêm nay, tæ leä taùi phaùt
tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä roäng cuûa phaãu
thuaät (caét giaùp toaøn phaàn coù tæ leä taùi
phaùt 0%, vaø caét troïn thuøy coù tæ leä taùi
phaùt 60%). Tæ leä taùi phaùt khoâng aûnh
höôûng bôûi ñieàu trò Levothyroxin sau moå.
386
Nguy cô trung bình
Tuoåi <20 hay >70 tuoåi
Nam giôùi
Tieàn caên xaï trò vuøng coå
Haït giaùp > 4cm
Coù trieäu chöùng cheøn eùp
Bieán chöùng sau moå thaáp trong
tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân coù kinh
nghieäm (suy phoù giaùp, lieät thaàn kinh hoài
thanh quaûn khoaûng 1%)
Phaãu thuaät ñöôïc löïa choïn cho caùc
tröôøng hôïp coù phình giaùp to, coù cheøn eùp,
thoøng vaøo trung thaát vaø nghi ngôø ung
thö.
Lieäu phaùp I131
Töø thaäp nieân 1960 lieäu phaùp naøy ñaõ
ñöôïc duøng ñieàu trò caùc tröôøng hôïp phình
giaùp haït khoâng coù chæ ñònh moå vôùi lieàu
löôïng 100µCi/gram moâ giaùp. Ít coù taùc
duïng phuï, ngoaïi tröø tæ leä suy giaùp cao.
Môùi ñaây vieäc duøng rhTSH (recombinant
Human TSH), Thyrozen vôùi lieàu 0.01-
0.03mg laøm taêng haáp thu I131 trong caùc
tröôøng hôïp ñieàu trò phình giaùp ña haït.
Lieäu phaùp kích toá giaùp traïng ñeø neùn
Duøng L- Thyroxin ôû lieàu cao ñeø neùn
TSH ñaõ ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi keát
quaû cho thaáy caùc tröôøng hôïp phình giaùp
lan toûa giaûm töø 15 - 40% kích thöôùc (sau
3 thaùng) vaø caùc tröôøng hôïp phình giaùp
haït giaûm 50% kích thöôùc (sau 6 - 12
thaùng). Khi TSH ñöôïc öùc cheá döôùi 0,1
mU/L kích thöôùc caùc haït giaùp giaûm
 Xöû trí tröôøng hôïp phình giaùp ñôn thuaàn

nhanh hôn so vôùi caùc ca TSH öùc cheá
döôùi 0,3 mU/L. Ngoaøi ra, ñieàu trò öùc cheá
TSH nhö theá coøn laøm giaûm söï xuaát hieän
caùc haït giaùp môùi coù yù nghóa thoáng keâ
(8% so vôùi 29%). Tuy nhieân, TSH öùc cheá
döôùi 0,1 mU/L coù lieân quan ñeán nguy cô
ñoäc giaùp traïng, tim maïch, loaõng xöông
vaø phình giaùp thöôøng taùi laïi sau khi
ngöng ñieàu trò. Maëc duø keát quaû ñieàu trò
coøn ñang baøn caõi, hieän nay lieäu phaùp
naøy coù chæ ñònh ñieàu trò cho caùc tröôøng
hôïp phình giaùp lan toûa, phình giaùp haït
kích thöôùc nhoû.
Chích coàn qua da
Ñöôïc duøng nhieàu ôû chaâu AÂu, chæ ñònh
daønh cho caùc haït giaùp ñaëc vaø nang.
Chích coàn qua da ñöôïc thöïc hieän döôùi
sieâu aâm vôùi cô cheá laøm hoaïi töû thuyeân
taéc caùc maïch maùu nhoû. Keát quaû laøm
giaûm 45% theå tích haït giaùp sau chích
nhieàu laàn trong 6 thaùng. Coù nhieàu bieán
chöùng caàn caân nhaéc nhö ñoäc giaùp traïng,
lieät thaàn kinh hoài thanh quaûn vaø ñau
nhieàu.
Laser
Ñaây laø phöông phaùp môùi coù keát quaû
töông ñöông vôùi chích coàn nhöng ít
bieán chöùng hôn.

Baûng 2. Ñaëc ñieåm caùc phöông phaùp ñieàu trò phình giaùp haït
Ñieàu trò Thuaän lôïi Khoâng thuaän lôïi
Phaãu thuaät Laáy troïn toån thöông Caàn nhaäp vieän vaø toán keùm
Giaûi quyeát cheøn eùp hoaøn toaøn Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät
Coù keát quaû giaûi phaãu beänh lyù
Levothyroxin Khoâng caàn nhaäp vieän vaø ít toán keùm Hieäu quaû thaáp vaø caàn ñieàu trò laâu
Laøm chaäm phaùt trieån haït giaùp Taùi phaùt laïi khi ngöng ñieàu trò
Ngaên ngöøa thaønh laäp caùc haït giaùp môùi Bieán chöùng loaõng xöông vaø tim maïch
Iode phoùng xaï Khoâng caàn nhaäp vieän, ít toán keùm Haït giaùp giaûm chaäm
Haït giaùp giaûm 40% sau 1 naêm Suy giaùp 10% sau 5 naêm
Vieâm giaùp vaø ñoäc giaùp traïng do phoùng
xaï
Caàn ngöøa thai khi ñieàu trò
Chích coàn Khoâng caàn nhaäp vieän, töông ñoái ít toán Coù ít kinh nghieäm veà ñieàu trò naøy
keùm Duøng cho haït giaùp kích thöôùc nhoû
Khoâng bò suy giaùp Caàn BS coù nhieàu kyõ naêng
Giaûm 45% sau 6 thaùng Bieán chöùng: ñau, ñoäc giaùp traïng, lieät
daây thanh
Laser Coøn ñang thöïc nghieäm Coù ít kinh nghieäm veà ñieàu trò naøy
Thuaän lôïi gioáng nhö chích coàn nhöng ít
bieán chöùng hôn

387
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Sô ñoà 1. Xöû trí haït giaùp

388

ÑIEÀU TRÒ NANG OÁNG GIAÙP LÖÔÕI
Tröôùc naêm 1893, phaãu thuaät ñieàu trò
nang oáng giaùp löôõi ñôn thuaàn laø caét
nang vaø daãn löu. Tæ leä taùi phaùt sau phaãu
thuaät kieåu naøy laø 50%. Naêm 1893,
Schlange ñeà nghò caét phaàn giöõa xöông
moùng keøm theo caét nang, tæ leä taùi phaùt
giaûm coøn 20% khi thöïc hieän phaãu thuaät
naøy.
Naêm 1920, Walter Ellis Sistrunk moâ
taû phaãu thuaät caét nang oáng giaùp löôõi
kinh ñieån, phaãu thuaät caét boû phaàn giöõa
cuûa xöông moùng vaø phaàn loõi moâ bao
quanh oáng giaùp löôõi baùn kính khoaûng
moät phaàn taùm inch töø xöông moùng ñeán
hoác mieäng vò trí loã tòt ñænh goùc V löôõi.
OÂng ta caûm thaáy khoâng theå ñònh vò
chính xaùc phaàn oáng giaùp löôõi treân xöông
moùng, bôûi vì oáng thöôøng nhoû vaø deã vuïn.
Maëc duø, kyõ thuaät caét boû phaàn giöõa
cuûa xöông moùng tröôùc ñoù ñaõ ñöôïc moâ taû
bôûi Schlange naêm 1893, nhöng Sistrunk
ñaõ theâm phaàn caét boû khoái moâ laønh phía
treân xöông moùng vaø ñaây laø ñieåm coát yeáu
laøm giaûm tæ leä taùi phaùt thaáp hôn so vôùi
tröôùc ñoù.
NHAÉC LAÏI GIAÛI PHAÃU HOÏC
Tuyeán giaùp xuaát nguoàn töø nuï maàm
cuûa oáng nguyeân noäi bì vuøng saøn mieäng
vaø phaùt trieån thaønh oáng, chaïy suoát maët
tröôùc vuøng coå ñeå taïo thaønh oáng giaùp
löôõi. Cöïc treân cuûa oáng sau naøy laø loã tòt ôû
nôi ñænh goùc V cuûa löôõi (löôõi laø nôi hoäi tuï
cuûa hai nuï maàm tröôùc vaø sau, ñeå taïo
389
Ñieàu trò nang oáng giaùp löôõi
neân löôõi). Cöïc döôùi laø moät daây chaèng
nhoû goïi laø thaùp Lalouette, gaén lieàn eo
giaùp vôùi xöông moùng. Töø cöïc treân, oáng
giaùp löôõi ñi qua heä thoáng cô löôõi, noái vôùi
xöông moùng vaø keát thuùc taïi cöïc döôùi. Loã
tòt cuûa löôõi vaø thuøy thaùp cuûa tuyeán giaùp
laø di tích bình thöôøng cuûa oáng giaùp löôõi.
Giöõa hai caáu truùc treân coù moät oáng bieåu
moâ raát nhoû thöôøng bò vôõ ôû nhieàu vò trí.
Ñoâi khi, nhöõng ñoaïn oáng bieåu moâ naøy
phì ñaïi, tieát dòch vaø taïo nang. Nang oáng
giaùp löôõi coù theå xuaát hieän ôû baát kyø vò trí
naøo treân ñöôøng ñi cuûa oáng. Ñaây laø daïng
baåm sinh thöôøng gaëp nhaát trong caùc
beänh lyù coù khoái vuøng giöõa coå. Gaàn phaân
nöûa caùc tröôøng hôïp döôùi 10 tuoåi, tæ leä
beänh ôû hai giôùi baèng nhau. Beänh thöôøng
khoâng coù trieäu chöùng. Ña soá caùc tröôøng
hôïp nang naèm gaàn xöông moùng hôn
60% caùc tröôøng hôïp nang naèm döôùi
xöông moùng ôû khoaûng suïn giaùp, 24%
caùc tröôøng hôïp nang naèm treân xöông
moùng. Daãn löu hay choïc huùt caùc nang
naøy hoaøn toaøn khoâng hieäu quaû, thaäm
chí, coù theå gaây neân ñöôøng doø vaø boäi
nhieãm.
Caùc caáu truùc caàn phaûi löu yù trong quaù
trình phaãu thuaät laø loã tòt, maøng giaùp
moùng, cô haøm moùng, cô caèm moùng, cô
caèm löôõi, cô öùc moùng, vaø buïng tröôùc cô
hai thaân. Cô haøm moùng coá ñònh xöông
moùng ôû treân, cô öùc moùng coá ñònh xöông
moùng ôû döôùi. Buïng tröôùc cô hai thaân coù
theå che phuû phaàn beân cuûa xöông moùng.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 1. Khôûi ñieåm vaø söï ñi xuoáng cuûa nang oáng giaùp löôõi.
Caùc cô treân moùng bao goàm moãi beân
boán cô cô nhò thaân, cô traâm moùng, cô
haøm moùng vaø cô caèm moùng. Cô döôùi
moùng cuõng bao goàm moãi beân boán cô cô
öùc moùng, cô öùc giaùp, cô giaùp moùng vaø cô
vai moùng.
KYÕ THUAÄT
Chuaån bò tieàn phaãu
Ngoaøi vieäc thaêm khaùm laâm saøng, caùc
caän laâm saøng thöôøng ñöôïc chæ ñònh laø
sieâu aâm, CT ñoä phaân giaûi cao, MRI, xaï
hình tuyeán giaùp vaø FNAB. Xaï hình duøng
ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng tuyeán giaùp vaø ñeå
phaân bieät vôùi caùc tröôøng hôïp baát thöôøng
khoâng coù tuyeán giaùp.
Phaãu thuaät Sistrunk
Phaãu thuaät Sistrunk ñöôïc chæ ñònh
trong caùc tröôøng hôïp nang oáng giaùp löôõi
(1) boäi nhieãm taùi phaùt, (2) khoái cheøn
gaây ñau, nuoát vöôùng, khoù nuoát hoaëc khoù
thôû, (3) nang aùc tính, (4) lyù do thaåm myõ.
390
Tö theá cuûa beänh nhaân trong quaù
trình thöïc hieän phaãu thuaät töông töï nhö
tö theá beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät tuyeán
giaùp. Beänh nhaân ôû tö theá baùn ‟ Fowler,
coå ngöûa toái ña, ñaët moät goái nhoû phaàn coät
soáng ngöïc treân döôùi hai vai, naâng ñaàu
baèng duïng cuï hình vaønh khaên. Phaãu
tröôøng ñöôïc boäc loä ôû döôùi laø xöông ñoøn,
ôû hai beân laø moûm chuõm vaø ôû treân laø
moâi.
Raïch da theo ñöôøng ngang khoaûng 2
inch tröôùc hoaëc ngay döôùi xöông moùng
vò trí ñöôøng giöõa coå (Hình 2). Theo
Simon, chuùng ta coù theå raïch ñi ngang
qua phaàn da phía treân nang. Neáu nang
ñaõ bò doø, ñaõ ñöôïc daãn löu hay coù nhieãm
truøng tröôùc ñoù ñöôøng raïch da coù hình
elip ñeå boû phaàn coù seïo vaø ñöôøng doø.
Ñöôøng moå ñöôïc raïch qua lôùp döôùi da vaø
lôùp cô baùm da coå. Boùc taùch vaït da phía
treân qua khoûi xöông moùng 1 - 2 cm,
phía döôùi ñeán vò trí eo giaùp. Lôùp caân saâu
ñöôïc boùc taùch theo ñöôøng doïc giöõa.

Sau khi naâng da vaø cô baùm da coå leân,
nang quan saùt ñöôïc thöôøng naèm döôùi
ñöôøng giöõa noái cô öùc moùng hai beân
(Hình 3).
Cô döôùi moùng ñöôïc veùn sang hai beân,
nang ñöôïc boùc taùch ra khoûi suïn giaùp,
maøng giaùp moùng vaø moâ xung quanh cho
ñeán khi thaáy ñöôïc phaàn cuoáng noái vôùi
xöông moùng ôû treân (Hình 4).
Cô öùc moùng, cô haøm moùng vaø moâ
meàm ñöôïc boùc taùch ñeå boäc loä moät ñoaïn
phaàn giöõa cuûa xöông moùng khoaûng 1,5
‟ 2 cm. Neân traùnh boùc taùch phía treân
hay phía döôùi xöông moùng ñeå traùnh
nguy cô caét qua oáng giaùp löôõi. Xöông
moùng sau ñoù ñöôïc caét ôû hai vò trí ñoái
xöùng qua ñöôøng giöõa (Hình 5). Ñoaïn
xöông moùng ñöôïc caét laø ñoaïn phaàn ba
giöõa cuûa xöông moùng. Sau ñoù, coù theå
duøng keïp allis ñeå keïp vaø keùo nang vaø
xöông moùng xuoáng döôùi vaø ra tröôùc.
Chuùng ta khoâng taùch oáng giaùp löôõi
khoûi moâ maø caét cuøng vôùi moät loõi moâ
laønh baùn kính moät phaàn taùm inch
Hình 2. Ñöôøng raïch da.
391
Ñieàu trò nang oáng giaùp löôõi
quanh oáng höôùng leân treân vaø caét caû loã
tòt cuûa löôõi (Hình 6).
Chuùng ta thöôøng phaûi boùc taùch qua
cô caèm moùng vaø cô caèm löôõi ôû ñoaïn treân
xöông moùng. Coù theå höôùng ñeán loã tòt töø
xöông moùng theo moät ñöôøng thaúng ra
sau vaø leân treân moät goùc 450 cuûa ñöôøng
ngang vaø ñöôøng thaúng ñöùng cuûa ñieåm
giöõa xöông moùng. Ñaët banh vaøo mieäng
taïi vò trí thung luõng naép thanh thieät ñeå
keùo ñaùy löôõi veà phía phaãu tröôøng coù theå
laøm cho böôùc phaãu thuaät naøy deã daøng
hôn. Cuõng coù theå ñaët moät kim lôùn töø
xöông moùng ñeán loã tòt cuûa löôõi ñeå giuùp
cho vieäc boùc taùch loõi moâ. Loõi moâ ñöôïc
caét cuøng vôùi oáng thöôøng thuoäc cô caèm
löôõi vaø cô caèm moùng.
Sau khi beänh phaåm ñöôïc laáy ñi, veát
thöông seõ bò kích thích, khuyeát hoång
vaøo vuøng haàu ôû vò trí loã tòt ñöôïc may laïi
baèng 2 ‟ 3 muõi chæ tan (Hình 7). Cô
döôùi moùng ñöôïc may kheùp laïi, daãn löu
penrose hoaëc oáng drain huùt aùp löïa aâm,
may moâ döôùi da vaø da (Hình 8).
Hình 3. Boäc loä nang giöõa cô öùc moùng.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Hình 4. Boùc taùch nang khoûi moâ xung quanh. Hình 5. Caét xöông moùng.

Hình 6. Caét quanh oáng giaùp löôõi ñeán loã tòt. Hình 7. May khuyeát hoång taïi vò trí loã tòt.

Hình 8. Kheùp cô döôùi moùng vaø ñoùng da.

392

Chaêm soùc haäu phaãu
OÁng drain Hemovac ñöôïc ruùt khi dòch
daãn löu döôùi 10 mL, thoâng thöôøng laø
trong khoaûng 24 ñeán 48 giôø. Coù theå
khoâng caàn duøng khaùng sinh neáu khoâng
moå vaøo hoác mieäng hay khoâng coù tieàn söû
nhieãm truøng tröôùc ñoù.
BIEÁN CHÖÙNG
Nhöõng bieán chöùng nghieâm troïng cuûa
phaãu thuaät bao goàm taùi phaùt, nhieãm
truøng taïo abces hay maùu tuï ñoøi hoûi phaûi
daãn löu, cheøn eùp vaøo khí ñaïo caàn phaûi
khai khí ñaïo, lieät thaàn kinh, suy giaùp vaø
töû vong. Coù raát ít caùc baøi baùo caùo veà caùc
bieán chöùng naøy.
Xaùc ñònh khuyeát giaùp treân vaø maøng
giaùp moùng tröôùc phaãu thuaät laøm giaûm tæ
leä xaâm haïi khí ñaïo trong luùc phaãu thuaät.
Doø ra da sau phaãu thuaät laø moät di chöùng
coù theå gaëp vaø thöôøng raát khoù xöû trí.
Thaàn kinh haï thieät coù theå bò toån
thöông do boùc taùch phía treân quaù nhieàu.
Caét phaàn giöõa xöông moùng ôû vò trí söøng
nhoû vaø boùc taùch ôû giöõa leân treân ñeán thaân
tröôùc cô hai thaân coù theå laøm giaûm loaïi
toån thöông naøy.
Suy giaùp coù theå traùnh ñöôïc neáu ñaùnh
giaù tieàn phaãu xaùc ñònh ñöôïc söï hieän dieän
cuûa tuyeán giaùp bình thöôøng.
Maëc duø Maddalozza baùo caùo khoâng coù
bieán chöùng nghieâm troïng trong loaït
nghieân cöùu treân 35 beänh nhaân, oâng
cuõng ñaõ ghi nhaän 29% caùc tröôøng hôïp
coù caùc bieán chöùng nheï nhö tuï huyeát
thanh, nhieãm truøng veát thöông, vaø
abces do chæ. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu
ñöôïc ñieàu trò baûo toát vaø khoâng ñeå laïi di
chöùng.
Caùc ñoaïn cuûa oáng giaùp löôõi, loã tòt, vaø
ñoaïn giöõa cuûa xöông moùng phaûi ñöôïc
laáy heát khi phaãu thuaät. Beänh taùi phaùt
393
Ñieàu trò nang oáng giaùp löôõi
thöôøng laø haäu quaû cuûa vieäc ñeå soùt laïi caùc
ñoaïn oáng giaùp löôõi hay phaàn giöõa cuûa
xöông moùng. Theo Marianovsky naêm
2003, tuoåi laø moät yeáu toá aûnh höôûng ñeán
vieäc beänh taùi phaùt sau phaãu thuaät, beänh
nhi treân hai tuoåi ôû thôøi ñieåm phaãu thuaät
coù tæ leä taùi phaùt ít hôn tröôøng hôïp döôùi
hai tuoåi. Coù ba yeáu toá laøm gia taêng nguy
cô taùi phaùt (1) soá laàn nhieãm truøng tröôùc
khi phaãu thuaät nhieàu hôn hai laàn thì tæ
leä taùi phaùt laø 50%, (2) beänh nhaân ñöôïc
phaãu thuaät caét nang vaø daãn löu tröôùc ñoù
coù tæ leä taùi phaùt cao hôn, (3) trong caùc
tröôøng hôïp keát quaû moâ hoïc ña nang
cuõng coù tæ leä taùi phaùt cao hôn. Theo
Osling, trong moät nghieân cöùu 99 tröôøng
hôïp taùi phaùt, coù khoaûng 50% tröôøng hôïp
bò nhieãm truøng haäu phaãu.
Xöû trí moät tröôøng hôïp taùi phaùt
thöôøng ñöôïc aùp duïng laø naïo veùt vuøng
giöõa coå. Phaãu thuaät Sistrunk môû roäng ñeå
naïo veùt vuøng giöõa coå, giôùi haïn treân cuûa
vuøng naïo veùt laø loã tòt, phía döôùi laø tuyeán
giaùp, giôùi haïn beân laø bôø trong cuûa cô öùc
ñoøn chuõm hai beân, vaø bao goàm caû vieäc
laáy ñi cô döôùi moùng trong vuøng naïo veùt.
QUAN ÑIEÅM MÔÙI HIEÄN NAY
Phaãu thuaät Sistrunk, cho ñeán nay,
vaãn laø choïn löïa ñeå caét boû caùc tröôøng hôïp
nang oáng giaùp löôõi, vôùi tæ leä taùi phaùt thay
ñoåi töø 0 ‟ 8%.
Trong moät baøi baùo caùo tieáp theo naêm
1928, Sistrunk khoâng coøn mieâu taû vieäc
boùc taùch vaøo hoác mieäng trong quaù trình
phaãu thuaät.
Theo moät baùo caùo cuûa Horisawa vaø
cs, naêm 1991, oáng giaùp löôõi ñoaïn giöõa
xöông moùng vaø loã tòt coù theå ñöôïc caét ôû
moät ñieåm gaàn xöông moùng. Moät soá taùc
giaû uûng hoä phaãu thuaät naøy.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Nghieân cöùu veà ñieàu trò nang oáng giaùp
löôõi ôû treû em, moät soá taùc giaû cho raèng
khoâng caàn phaûi phaãu tích vaøo hoác
mieäng, chæ caàn caét loõi moâ quanh oáng
giaùp löôõi ñeán phaàn cô löôõi hoaëc ñeán saùt
loã tòt. Nghieân cöùu khoâng cho thaáy söï
khaùc bieät veà tæ leä taùi phaùt giöõa phaãu
thuaät Sistrunk bieán ñoåi so vôùi phaãu
thuaät nguyeân thuûy.

394

Chöông 22. UNG THÖ TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT
DÒCH TEÃ HOÏC
Böôùu aùc tính cuûa caùc tuyeán nöôùc boït
chính noùi chung chæ chieám khoaûng 0,4%
taát caû caùc ung thö vaø chæ chieám 3 ‟ 4%
caùc ung thö vuøng ñaàu coå. Taàn suaát
khoaûng 1,5 ‟ 4 ca môùi treân 100.000 daân
moãi naêm vôùi ñoä tuoåi trung bình khoaûng
50 ‟ 55 tuoåi.
Trong ung thö tuyeán nöôùc boït, 80%
caùc tröôøng hôïp böôùu xuaát hieän ôû tuyeán
mang tai, 10% ôû tuyeán döôùi haøm, 1% ôû
tuyeán döôùi löôõi, phaàn coøn laïi xuaát hieän ôû
caùc tuyeán nöôùc boït phuï.
Hình 1. Caùc tuyeán nöôùc boït.
395
Ung thö tuyeán nöôùc boït
Ung thö tuyeán mang tai chieám khoaûng
15 ‟ 33% caùc böôùu tuyeán mang tai vaø haàu
heát naèm ôû thuøy noâng. Tæ leä maéc beänh
chung theo tuoåi cuûa ung thö tuyeán mang
tai ôû caû nam vaø nöõ töông ñöông nhau. ÔÛ
treû em böôùu tuyeán mang tai chieám döôùi
10% caùc böôùu vuøng ñaàu coå, chieám 2 ‟ 3%
caùc böôùu tuyeán nöôùc boït vaø 57% böôùu
tuyeán mang tai laø böôùu aùc tính. Trong khi
ñoù ôû ngöôøi lôùn chæ coù 15 ‟ 25% böôùu
tuyeán mang tai laø böôùu aùc tính.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Yeáu toá beänh nguyeân khoâng roõ raøng,
coù theå coù lieân quan ñeán cheá ñoä dinh
döôõng vaø xaï trò nhöng khoâng roõ raøng.
Ngöôøi ta quan saùt thaáy coù moái töông
quan giöõa ngöôøi soáng vuøng Hiroshima
vaø Nagasaki vaø nhöõng ngöôøi coù tieàn caên
xaï trò vuøng ñaàu coå coù tyû leä ung thö tuyeán
mang tai cao hôn nhöõng ngöôøi khoâng
coù tieáp xuùc.
Beänh lieân quan ñeán hieän töôïng bieåu
hieän quaù möùc gen p53, baát hoaït gen ñeø
neùn böôùu p16INK4A (coøn goïi laø
CDKN2A hay MTS1-multiple tumor
suppressor 1), vaø bieåu hieän quaù möùc
HER2 vaø H-ras.
Moät soá tröôøng hôïp carcinoâm nhaày bì
coù chuyeån vò nhieãm saéc theå (t11;19)
(q21;p13). Söï chuyeån vò naøy taïo neân
moät gen môùi goïi laø gen chuyeån vò
carcinoâm nhaày bì (MECT1
mucoepidermoid carcinoma trans-
located gene 1), bieåu hieän baát thöôøng
cuûa gen phaù vôõ ñöôøng daãn truyeàn tín
hieäu NOTCH.
Carcinoâm boïc daïng tuyeán coù lieân
quan ñeán thuï theå yeáu toá taêng tröôûng
(EFFG), thuï theå yeáu toá taêng tröôûng ‟ 2
(HER-2), thuï theå estrogen vaø
progesterone, khaùng nguyeân taêng sinh
nhaân teá baøo (PCNA - proliferating cell
nuclear antigen), Ki-67 vaø p53, bcl-2 vaø
gen SOX-4.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Ung thö tuyeán mang tai xuaát hieän ôû
thuøy noâng trong khoaûng 90% caùc tröôøng
hôïp. Chuû yeáu laø tình traïng xaâm laán taïi
choã, xaâm nhieãm nhu moâ tuyeán vaø caùc
caáu truùc laân caän nhö da, caân cô, cô vuøng
coå, xöông haøm vaø lan roäng doïc theo daây
thaàn kinh ngoaïi bieân. Caùc böôùu ôû thuøy
saâu coù nguy cô xaâm laán khoang caïnh
haàu, neàn soï, caùc thaàn kinh soï. Lieät thaàn
kinh maët laø trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa
beänh. Khoaûng 15 - 25% beänh nhaân coù di
caên haïch, chuû yeáu laø haïch trong tuyeán
mang tai vaø haïch goùc haøm, haïch coå treân.
Tæ leä di caên haïch vuøng coù tyû leä töø 7 ñeán
49% tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc böôùu, vò trí
böôùu, loaïi teá baøo vaø ñoä aùc moâ hoïc. Di caên
xa thöôøng hieám gaëp, chuû yeáu ôû giai ñoaïn
muoän ñaëc bieät laø carcinoâm boïc daïng
tuyeán, carcinoâm tuyeán vaø carcinoâm
khoâng bieät hoaù. Vò trí di caên thöôøng gaëp
nhaát vôùi xuaát ñoä theo thöù töï laø phoåi,
xöông, gan
Böôùu ôû tuyeán döôùi haøm vaø döôùi löôõi
thöôøng vöôït ra khoûi tuyeán raát sôùm vaø
xaâm nhieãm caùc caáu truùc laân caän.
‟ CHAÅN ÑOAÙN
Laâm saøng
Bieåu hieän laâm saøng cuûa ung thö
tuyeán mang tai thöôøng laø moät khoái
khoâng ñau, lôùn chaäm. Chæ bieåu hieän ñau
khi naøo coù xaâm laán thaàn kinh maët hoaëc
xaâm laán caùc caáu truùc saâu. Böôùu xaâm laán
caùc nhaùnh thaàn kinh maët chæ chieám 2 ‟
14 %, tæ leä naøy coù theå leân ñeán 1/3 soá
tröôøng hôïp nhöng chæ coù 10% coù lieät
maët hay ñau. Ñau coøn coù theå laø do böôùu
lôùn xaâm laán da lôû loeùt hoaëc xuaát huyeát
hoaëc khi böôùu ôû thuøy saâu gaây xaâm laán
noäi soï. Böôùu ôû thuøy saâu coøn coù theå xuaát
hieän nhö moät khoái böôùu ôû döôùi nieâm
maïc cuûa khaåu caùi meàm hoaëc ôû thaønh
ngoaøi haàu khi phaàn sau haàu cuûa thuøy
saâu ñi vaøo khoang caïnh haàu. Böôùu ôû
thuøy saâu coù theå gaây khoù thôû, ñau hoïng,
ñau tai, giaûm thính löïc, khít haøm, nhöùc
ñaàu, hoaëc lieät caùc daây thaàn kinh soï khaùc
396

ngoaøi daäy thaàn kinh VII. Khi coù di caên
haïch coå seõ coù haïch vuøng mang tai, haïch
coå nhoùm cao. Coù theå coù trieïâu chöùng cuûa
phoåi, gan, xöông khi coù di caên.
Böôùu döôùi haøm thöôøng xuaát hieän
döôùi daïng khoái böôùu chaéc, keùm di ñoäng,
khoâng ñau.
Böôùu cuûa tuyeán nöôùc boït phuï coù theå
xuaát hieän ôû baát kyø vò trí naøo treân ñöôøng
hoâ haáp vaø tieâu hoùa, thöôøng döôùi daïng
khoái suøi ôû beà maët. Voøm khaåu caùi cöùng,
nieâm maïc maù, thöôøng bò loaïi böôùu naøy.
Caùc vò trí ít gaëp hôn laø hoác muõi vaø xoang
caïnh muõi.
Phöông tieän caän laâm saøng
Hình aûnh hoïc
Chuïp tuyeán nöôùc boït caûn quang
(sialography) ít ñöôïc söû duïng, thöôøng
ñöôïc söû duïng trong vieäc chaån ñoaùn soûi
tuyeán nöôùc boït hay giaõn tuyeán nöôùc boït
trong caùc beänh lyù vieâm nhieãm.
MRI ñoùng vai troø quan troïng trong
vieäc ñaùnh giaù khoái böôùu ôû tuyeán nöôùc
boït. MRI coù theå chaån ñoaùn phaân bieät
böôùu trong hay ngoaøi tuyeán, phaân bieät
böôùu thuøy saâu vôùi caùc sang thöông caïnh
haàu vaø caùc böôùu xuaát phaùt töø cô bình
thöôøng. Quan saùt ñöôïc hình aûnh thaàn
kinh maët tröïc tieáp, khoâng coù xaûo aûnh do
chuyeån ñoäng hoaëc do raêng, thaáy roõ hình
aûnh böôùu vôùi chaát töông phaûn
Gadolinium, cung caáp ñöôïc hình aûnh ña
chieàu. Ít coù daáu hieäu ñeå phaân bieät laønh
vaø aùc, ngoaïi tröø moät soá tröôøng hôïp ñaëc
bieät ñieån hình hoaëc böôùu coù xaâm laán caùc
caáu truùc nhö thaàn kinh maët, xöông
haøm, saøn soï.
CT scan coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu
keùm hôn MRI. Söû duïng ñeå ñaùnh giaù vò
trí böôùu toát hôn sieâu aâm, ngoaøi ra noù
397
Ung thö tuyeán nöôùc boït
coøn ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä xaâm laán cuûa
böôùu ñoái vôùi caùc moâ laân caän nhö xöông,
khoaûng caïnh haàu.
Sieâu aâm coù theå duøng ñeå phaân bieät
böôùu daïng ñaëc vaø böôùu daïng nang.
Thöôøng duøng ñeå ñaùnh giaù vò trí böôùu,
tình traïng haïch coå, tuy nhieân noù khoù
phaân bieät ñöôïc laønh hay aùc. Böôùu aùc
tính cuûa tuyeán mang tai thöôøng laø moät
khoái ñaëc, echo keùm. Chìa khoùa ñeå phaân
bieät böôùu laønh hay aùc laø bôø vaø ñöôøng
vieàn cuûa chuùng, thöôøng bôø cuûa böôùu aùc
khoù xaùc ñònh vaø baát thöôøng so vôùi bôø roõ
neùt cuûa moät böôùu laønh tính.
Nhieàu nghieân cöùu ñang ñaùnh giaù
hieäu quaû cuûa PET trong vieäc phaân bieät
laønh vaø aùc.
Sieâu aâm buïng ñeå ñaùnh giaù di caên
gan. Xquang phoåi ñeå ñaùnh giaù di caên
phoåi. Xaï hình xöông ñeå ñaùnh giaù di caên
xöông.
Teá baøo hoïc ‟ Giaûi phaãu beänh
Choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû (FNA)
neân ñöôïc thöïc hieän vì ít coù nguy cô nhö
chaûy maùu hay lieät thaàn kinh maët do thuû
thuaät vaø ñoái vôùi caùc nhaø teá baøo hoïc coù
kinh nghieäm thì FNA coù tyû leä chính xaùc
khoaûng 80 ‟ 90% (aâm tính giaû khoaûng
5% vaø döông tính giaû khoaûng 4%), vaø
neáu nhö coù ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc
tröôùc moå thì coù theå leân keá hoaïch phaãu
thuaät vaø beänh nhaân ñöôïc chuaån bò toát veà
maët tinh thaàn.
Phaãu thuaät sinh thieát thöôøng laø caét
troïn thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc
caét troïn tuyeán ôû caùc vò trí coøn laïi.
Caét laïnh coù theåå giuùp xaùc ñònh tính
chaát böôùu vaø quyeát ñònh phaãu thuaät ñieàu
trò.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 1. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T3 Böôùu >4 hay lan ra khoûi nhu moâ tuyeán
T4a Böôùu xaâm laán da, xöông haøm döôùi, oáng tai hay thaàn kinh maët
T4b Böôùu xaâm laán ñaùy soï, moûm chaân böôùu, ñoäng maïch caûnh
Haïch vuøng (N)
Nx Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên moät haïch cuøng beân ≤ 3 cm
N2
N2a Di caên moät haïch cuøng beân > 3cm vaø ≤ 6 cm
N2b Di caên ñeán nhieàu haïch cuøng beân ≤ 6 cm
N2c Di caên haïch coå hai beân hay ñoái beân ≤ 6 cm
N3 Di caên haïch > 6 cm
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn

I T1N0M0
II T2N0M0
III T3N0M0
T1-3-N1M0
IVA T4aN0-1M0
T1-4aN2M0
IVB T4b N baát kyø M0
T baát kyø N3M0
IVC T baát kyø N baát kyø M1
phuï laø ung thö. Böôùu aùc thöôøng gaëp laø
GIAÛI PHAÃU BEÄNH carcinoâm boïc daïng tuyeán. Carcinoâm
Böôùu tuyeán mang tai coù khaûng 2/3 laø nhaày bì ít gaëp hôn.
böôùu laønh. Böôùu laønh thöôøng gaëp laø
böôùu tuyeán ña daïng (böôùu hoãn hôïp), CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
böôùu tuyeán lymphoâ (böôùu Warthin). Giai ñoaïn beänh.
Böôùu aùc thöôøng gaëp laø carcinoâm nhaày Loaïi giaûi phaãu beänh.
bì, carcinoâm boïc daïng tuyeán ít gaëp hôn. Grad moâ hoïc.
Böôùu tuyeán döôùi haøm coù 50% laø böôùu Tuoåi beänh nhaân (treân 60 tieân löôïng
aùc, 2/3 tröôøng hôïp böôùu tuyeán nöôùc boït xaáu)

398

Baûng 1. Tæ leä soáng coøn cuûa carcinoâm tuyeán döôùi haøm
Loaïi GPB Soáng coøn 5 naêm (%)
Carcinoâm boïc daïng tuyeán
Carcinoâm nhaày bì
Carcinoâm tuyeán
Carcinoâm teá baøo gai
Ñoái vôùi tuyeán mang tai, caùc yeáu toá
nguy cô taùi phaùt taïi choã bao goàm böôùu
lôùn (≥ 4cm), giai ñoaïn treã, dieän caét coøn
soùt böôùu, di caên haïch, böôùu xaâm laán
thaàn kinh vaø caùc caáu truùc xung quanh.
Theo Antonio thì thôøi gian soáng coøn
khoâng beänh 5 naêm vaø 10 naêm laàn löôït laø
81 % vaø 62%. Caùc yeáu toá nguy cô coù aûnh
höôûng ñeán soáng coøn bao goàm giai ñoaïn
tieán trieån, ñoä aùc tính cao. Soáng coøn 10
naêm theo giai ñoaïn beänh (1) giai ñoaïn I
khoaûng 90%, (2) giai ñoaïn II khoaûng
65%, (3) giai ñoaïn III-IV khoaûng 22%.
Tieân löôïng soáng coøn cuûa ung thö
tuyeán döôùi haøm phuï thuoäc vaøo loaïi giaûi
phaãu beänh (Baûng 1).
ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät ñoùng vai troø chuû yeáu
trong ñieàu trò böôùu tuyeán nöôùc boït. Möùc
ñoä phaãu thuaät tuyø thuoäc vaøo vò trí, kích
thöôùc, ñoä lan roäng vaø moâ hoïc cuûa böôùu.
Caét thuøy noâng
Chæ ñònh caét thuøy noâng ñoái vôùi böôùu
naèm ôû thuøy noâng ñoä aùc tính thaáp, böôùu
nhoû (T1, T2) thì caét thuøy noâng laø ñuû.
Caét tuyeán toaøn boä mang tai
Khi böôùu naèm ôû thuøy saâu hoaëc khi
böôùu quaù chæ ñònh caét thuøy noâng thì chæ
ñònh caét toaøn boä tuyeán mang tai ñöôïc
ñaët ra (Hình 2).
Thaàn kinh maët thöôøng ñöôïc baûo toàn
ngoaïi tröø tröôøng hôïp thaàn kinh bò böôùu
xaâm laán. Khoâng coù moät höôùng daãn
399
Ung thö tuyeán nöôùc boït
Soáng coøn 10 naêm (%)
77 60
57 20
50 33
37 27
chuaån naøo cho vieäâc caét thaàn kinh maët
khi coù böôùu xaâm laán, tuy nhieân haàu heát
caùc phaãu thuaät vieân ñeàu ñoàng yù neân caét
thaàn kinh khi bò böôùu xaâm laán coù lieät
maët treân laâm saøng hoaëc coù xaâm nhieãm
thaàn kinh ñaùnh giaù trong luùc phaãu
thuaät.
Chæ ñònh caét cô, xöông vaø moâ meàm
xung quanh khi coù böôùu xaâm laán tröïc
tieáp vaøo caùc caáu truùc naøy.
Vaán ñeà taùi taïo hoaëc gheùp thaàn kinh
maët sau khi caét thaàn kinh ñeå hoã trôï
chöùc naêng maët. Ngöôøi ta coù theå duøng
thaàn kinh chaøy (sural), thaàn kinh tai lôùn,
thaàn kinh tai thaùi döông ñeå gheùp thaàn
kinh maët sau khi caét cuøng vôùi taùi taïo
khuyeát hoãng. Sau khi taùi taïo khoaûng 6 ‟
12 thaùng thì thaàn kinh maët coù theå hoài
phuïc hoaøn toaøn maø khoâng bò aûnh höôûng
bôûi xaï trò boå tuùc sau moå.
Bieán chöùng sau moå caét thaàn kinh VII
Roái loaïn nghieâm troïng chöùc naêng cô
maët trong phaùt aâm, nhai, bieåu hieän caûm
xuùc, loeùt giaùc maïc do maét nhaém khoâng
kín, maát caûm giaùc ôû tai. Hoäi chöùng Frey,
coøn goïi laø “ñoå moà hoâi vò giaùc”, bao goàm
ñoå moà hoâi cuûa traùn vaø maù beân toån
thöông bò chi phoái bôûi thaàn kinh tai thaùi
döông khi coù kích thích baøi tieát nöôùc
boït.
Caùc tuyeán nöôùc boït khaùc
Ung thö tuyeán döôùi haøm thöôøng
naèm khu truù trong tuyeán. Phaãu thuaät
naïo veùt vuøng döôùi haøm thöôøng ñöôïc chæ
ñònh, laáy ñi toaøn boä caùc caáu truùc trong
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
tam giaùc döôùi haøm. Tröôøng hôïp böôùu
xaâm laán ra ngoaøi thì phaãu thuaät phaûi laáy
ñi caùc caáu truùc bò xaâm laán. Caùc caáu truùc
thöôøng bò xaâm laán bao goàm nhaùnh bôø
haøm döôùi cuûa thaàn kinh VII, thaàn kinh
haï thieät, thaàn kinh löôõi, xöông haøm
döôùi, löôõi, saøn mieäng vaø da.
Phaãu thuaät ñoái vôùi ung thö tuyeán
nöôùc boït phuï thöôøng laø caét roäng, phaãu
thuaät coù theå môû roäng neáu böôùu xaâm laán,
nhö phaãu thuaät caét xöông haøm treân, caét
soï maët, caét xöông haøm döôùi, caét thanh
quaûn hay caét khí quaûn.
Naïo haïch coå
Naïo haïch coå taän goác ñöôïc chæ ñònh
khi sôø thaáy coù haïch coå treân laâm saøng,
naïo haïch coå phoøng ngöøa khi böôùu ñoä aùc
cao, hay böôùu ôû giai ñoaïn treã. Do ung
thö tuyeán mang tai coù tyû leä di caên haïch
nhoùm II cao neân thöôøng coù chæ ñònh naïo
haïch coå nhoùm II.
Khoâng coù chæ ñònh naïo haïch coå
phoøng ngöøa moät caùch thöôøng quy cho
beänh nhaân ung thö tuyeán mang tai, tuy
nhieân coù chæ ñònh cho moät soá tröôøng
hôïp choïn loïc nhö böôùu coù ñoä aùc tính cao
(49% nguy cô di caên haïch), kích thöôùc
lôùn hôn hoaëc baèng 4 cm (20% coù nguy
cô di caên haïch).
Xaï trò
Xaï trò ngoaøi ñöôïc aùp duïng trong ñieàu
trò böôùu nguyeân phaùt vaø ñieàu trò boå tuùc
sau phaãu thuaät (ñaây laø vai troø chuû yeáu
cuûa xaï trò).
Chæ ñònh xaï trò sau phaãu thuaät vaøo neàn
böôùu
Caùc tröôøng hôïp sau ñaây caàn ñöôïc xaï
trò boå tuùc sau phaãu thuaät (1) coøn böôùu
treân ñaïi theå, (2) bôø dieän caét döông tính
treân vi theå hay böôùu naèm quaù gaàn dieän
400
caét, (3) giai ñoaïn treã (giai ñoaïn III. IV),
(4) sang thöông ñoä aùc trung bình ñeán
cao hoaëc carcinoâm boïc daïng tuyeán, (5)
xaâm laán thaàn kinh, da, xöông, khoang
lymphoâ maïch maùu (6) böôùu ôû thuøy saâu,
(7) böôùu lan roäng xaâm laán voû bao tuyeán
vaø xaâm laán moâ meàm, (8) di caên haïch.
Chæ ñònh xaï trò phoøng ngöøa vaø xaï trò boå
tuùc vaøo haïch coå
Caàn xaï trò boå tuùc sau phaãu thuaät vaøo
haïch coå cuøng beân neáu coù moät trong caùc
yeáu toá sau ñaây (1) haïch sôø thaáy treân laâm
saøng, (2) haïch coå bò di caên, (3) nguy cô
cao di caên haïch coå (böôùu lôùn hôn hay
baèng 4 cm coù nguy cô di caên haïch
khoaûng 20%, böôùu ñoä aùc cao coù nguy cô
di caên haïch khoaûng 49%).
Di caên haïch coù theå xaûy ra daïng nhaûy
coùc sang nhieàu nhoùm haïch coå ngay caû
khi khoâng coù baèng chöùng xaâm laán xung
quanh tuyeán mang tai vaø di caên haïch
nhoùm II. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy
neáu chæ caét tuyeán mang tai vaø naïo haïch
coå nhoùm II thì coù 25% boû soùt di caên
haïch.
Lieàu xaï ñoái vôùi beänh nhaân coøn böôùu
sau phaãu thuaät lieàu ñöôïc cho khoaûng 55
‟ 60 Gy ôû ñoä saâu 5 cm, phaân lieàu 2 Gy;
xaï trò haïch coå phoøng ngöøa vôùi lieàu 50 Gy
ôû ñoä saâu 3 cm phaân lieàu 2 Gy. Moät taùc
giaû khaùc cho raèng ñoái vôùi böôùu coøn soùt
sau moå thì caàn lieàu töø 60 ‟ 63 Gy, phaân
lieàu 1,8 ‟ 2 Gy; neáu coøn soùt böôùu treân
ñaïi theå thì lieàu xaï caàn boå tuùc laø 66 ‟ 70
Gy phaân lieàu 2 Gy; neáu bôø phaãu thuaät an
toaøn coù chæ ñònh xaï trò boå tuùc thì caàn lieàu
50 ‟ 54 Gy. Xaï trò neân baét ñaàu caøng sôùm
caøng toát neáu coù theå sau phaãu thuaät gheùp
thaàn kinh maët, lyù töôûng laø trong voøng 4
‟ 6 tuaàn.
 Ung thö tuyeán nöôùc boït

Hình 2. Kyõ thuaät caét tuyeán mang tai. A: giaûi phaãu vuøng mang tai; B: caét cöïc döôùi cuûa tuyeán tröôùc khi
boùc taùch thaàn kinh VII vaø caùc nhaùnh; C: keùo tuyeán ra tröôùc vaø boùc taùch doïc theo thaàn kinh VII; D: baûo
toàn ñuû caùc nhaùnh thaàn kinh, sau ñoù tuyeán ñöôïc laáy thaønh moät khoái; E: boäc loä thuøy saâu tuyeán mang
tai; F: caét thuøy saâu.
GAN (greater auricular nerve) thaàn kinh tai lôùn; SCM (sternocleidomastoid muscle) cô öùc ñoøn chuõm

401
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Xaï trò coù theå gaây ra moät soá bieán
chöùng nhö (1) bieán chöùng caáp tính bao
goàm ñoû da, vieâm nieâm maïc mieäng, khoâ
mieäng (41%), ñau vuøng haøm, (2) bieán
chöùng muoän thöôøng xaûy ra sau ñieàu trò
saùu thaùng bao goàm caùc toån thöông nhö
teâ da, co thaét cô (4%), xô chai vuøng xaï,
khoâ tai (20%), nhieãm truøng tai lieân tuïc
hoaëc taùi ñi taùi laïi (4%), giaûm thính löïc
(4%), khoâ maét, hoaïi töû xöông, vieâm tai
giöõa, ung thö khít haøm (do xô hoaù khôùp
thaùi döông haøm hoaëc do xô hoaù cô caén
nguyeân nhaân do böôùu xaâm laán hoaëc do
lieàu xaï cao), bieán chöùng raêng mieäng nhö
raêng deã hö, gaõy, saâu raêng.
Hoùa trò
Ngaøy nay, hoùa trò khoâng coù vai troø
trong ñieàu trò hoã trôï ung thö tuyeán
mang tai. Trong tröôøng hôïp ung thö
tuyeán mang tai taùi phaùt hoaëc ôû giai ñoaïn
tieán trieån, cisplatin coù vai troø nhöng
khoâng nhieàu. Nhieàu taùc giaû cho raèng hoaù
trò coù theå laøm taêng tyû leä ñaùp öùng cuûa caùc
böôùu trong giai ñoaïn khoâng coù khaû naêng
phaãu thuaät ñöôïc so vôùi xaï trò ñôn thuaàn
khoaûng 22-100%, tuy nhieân khoâng coù
aûnh höôûng treân thôøi gian soáng coøn.
402
Hoùa xaï ñoàng thôøi coù theå ñöôïc söû duïng
ñeå thay theá xaï trò ñôn thuaàn trong moät
soá tröôøng hôïp nguy cô cao.
Beänh coù theå phaãu thuaät
Neáu ñaùnh giaù beänh coù khaû naêng phaãu
thuaät, thì phaãu thuaät ñaàu tieân laø löïa
choïn toát nhaát. Xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
thôøi hoã trôï sau moå döïa treân chæ ñònh ñaõ
neâu ôû treân.
Beänh khoâng theå phaãu thuaät
Neáu böôùu ñöôïc xeáp haïng laø T4b thì
thöôøng laø khoâng coù khaû naêng phaãu
thuaät. Chuùng ta neân sinh thieát môû hoaëc
choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû ñeå coù giaûi
phaãu beänh hoaëc teá baøo hoïc roài chuyeån
chæ ñònh sang xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
thôøi.
Beänh taùi phaùt
Trong tröôøng hôïp beänh coøn khu truù
taïi choã taïi vuøng, chuùng ta tieán haønh
phaãu thuaät laïi, sau ñoù seõ xaï trò boå tuùc.
Beänh ñöôïc ñieàu trò baèng xaï trò hoaëc hoùa
xaï ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò ñôn thuaàn neáu
khoâng theå phaãu thuaät laïi ñöôïc.
Tröôøng hôïp beänh nhaân coù di caên xa,
ñieàu trò baèng hoùa trò hoaëc chæ ñôn thuaàn
laø chaêm soùc naâng ñôõ.

ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT
Ña soá caùc böôùu laønh tính cuûa tuyeán
nöôùc boït laø böôùu tuyeán ña daïng, hay coøn
goïi laø böôùu hoãn hôïp, chieám khoaûng 80%
caùc tröôøng hôïp, coù theå xuaát hieän ôû nhieàu
vò trí vuøng ñaàu vaø coå. Vò trí thöôøng gaëp
nhaát laø böôùu tuyeán mang tai, sau ñoù laø
böôùu döôùi haøm, roài ñeán böôùu tuyeán
nöôùc boït phuï. Böôùu thöôøng laø moät sang
thöông ñôn ñoäc, coù theå coù böôùu taïi hai
hay nhieàu tuyeán nöôùc boït lôùn cuøng luùc
nhöng ít gaëp. Böôùu tuyeán ña daïng coù
theå keøm theo vôùi caùc böôùu laønh tính
khaùc nhö böôùu Warthin. Böôùu coù theå
xuaát hieän ôû nhieàu löùa tuoåi, nhöng
thöôøng gaëp nhaát laø töø 30 ‟ 50 tuoåi.
Laâm saøng thöôøng gaëp laø böôùu khoâng
ñau, lôùn chaäm, maät ñoä chaéc, xuaát hieän ôû
caùc vò trí cuûa vuøng ñaàu vaø coå. Böôùu
thöôøng ñöôïc bao boïc bôûi moät bao xô, coù
ñoä daøy khaùc nhau ôû caùc vò trí, coù giôùi
haïn roõ raøng vôùi moâ laønh xung quanh.
Hình thaùi ña daïng laø ñaëc ñieåm quan
troïng cuûa böôùu, hình thaùi cuûa böôùu laø söï
keát hôïp cuûa bieåu moâ daïng tuyeán vaø moâ
daïng trung moâ vôùi tæ leä giöõa hai thaønh
phaàn thay ñoåi. Böôùu ñöôïc chia thaønh
boán nhoùm (1) daïng nieâm dòch, (2) daïng
coù tæ leä nieâm dòch vaø teá baøo töông
ñöông, (3) daïng öu theá teá baøo, vaø (4)
daïng ña soá teá baøo. Böôùu cuûa tuyeán nöôùc
boït phuï thöôøng giôùi haïn roõ, nhaün, chaéc
thöôøng naèm ôû voøm khaåu caùi cöùng, moâi
403
Ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng tuyeán nöôùc boït
treân vaø nieâm maïc maù, ít gaëp hôn ôû hoác
muõi, khaåu haàu vaø thanh quaûn.
Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng thöôøng
ñöôïc söû duïng ñeå chaån ñoaùn laø sieâu aâm,
CT scan, MRI vaø FNA. Beänh ñöôïc ñieàu
trò baèng phaãu thuaät, vaøo baûo toàn caùc caáu
truùc thaàn kinh ôû vò trí töông öùng. Beänh
coù tæ leä taùi phaùt cao neáu chæ tieán haønh
phaãu thuaät laáy böôùu, caùc nguyeân nhaân
taùi phaùt coù theå lieät keâ laø böôùu ña oå, ñoä
daøy voû bao böôùu khoâng ñeàu, böôùu coù
chaân giaû, böôùu vôõ voû bao, böôùu lan roäng,
chaån ñoaùn sai, phaãu thuaät boùc nhaân, teá
baøo böôùu gieo raéc, sinh thieát böôùu tröôùc
moå, ñieàu trò phaãu thuaät chöa thích hôïp.
PHAÃU THUAÄT
Nguyeân taéc cuûa chính laø bôø phaãu
thuaät ñuû roäng ñeå traùnh beänh taùi phaùt taïi
choã. Böôùu cuûa tuyeán mang tai ñöôïc ñieàu
trò baèng phaãu thuaät caét roäng vaø baûo toàn
thaàn kinh maët. Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät
cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo vò trí, kích
thöôùc vaø moâ hoïc cuûa böôùu. Böôùu nhoû
naèm ôû cöïc döôùi tuyeán mang tai coù theå
chæ caàn ñieàu trò baèng caét phaàn moâ tuyeán
thaáp hôn choã chia thaàn kinh (caét cöïc
döôùi tuyeán mang tai). Moät nghieân cöùu
cho thaáy keát quaû (tæ leä taùi phaùt vaø roái
loaïn chöùc naêng thaàn kinh maët vónh
vieãn) sau phaãu thuaät ñoái vôùi tröôøng hôïp
böôùu di ñoäng, naèm ôû thuøy noâng vaø döôùi
4 cm khoâng coù khaùc bieät giöõa caùc möùc
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
ñoä phaãu thuaät (caét tuyeán mang tai toaøn
boä, caét thuøy noâng tuyeán mang tai vaø caùc
moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang tai).
Caùc yeáu toá nhö böôùu loä voû bao, böôùu tieáp
giaùp thaàn kinh maët, hoaëc vôõ voû bao
khoâng laøm taêng tæ leä taùi phaùt sau phaãu
thuaät. Phaãu thuaät caét tuyeán mang tai
toaøn boä coù tæ leä roái loaïn chöùc naêng thaàn
kinh maët vaø hoäi chöùng Frey thoaùng qua
cao hôn caùc loaïi phaãu thuaät khaùc. Böôùu
lôùn ôû thuøy noâng caàn phaûi ñieàu trò baèng
caét thuøy noâng tuyeán mang tai. Böôùu ôû
thuøy saâu ñoøi hoûi phaûi thöïc hieän phaãu
thuaät caét toaøn boä tuyeán mang tai vaø baûo
toàn thaàn kinh maët (phaãu thuaät Redon).
Bieán chöùng sôùm cuûa phaãu thuaät laø
yeáu lieät thaàn kinh maët, chaûy maùu, maùu
tuï, nhieãm truøng, hoaït töû vaït da, doø nöôùc
boït, nang nöôùc boït, tuï huyeát thanh,
vieâm tai ngoaøi, khít haøm. Bieán chöùng
muoän bao goàm hoäi chöùng Frey, khuyeát
hoång moâ meàm, seïo phì ñaïi, böôùu taùi
phaùt, thaåm myõ keùm, dò caûm do caét thaàn
kinh tai lôùn. Hoäi chöùng Frey, hay ñoå moà
hoâi vò giaùc, gaây ra do söï taùi sinh sôïi thaàn
kinh laïc choã töø söï phaân boá thaàn kinh
haäu haïch ñoái giao caûm cuûa tuyeán mang
tai ñeán caùc sôï thaàn kinh giao caûm haäu
haïch cuûa tuyeán nöôùc boït vuøng maët. Keát
quaû laø moà hoâi vuøng maët bò xuaát tieát neáu
coù kích thích tuyeán nöôùc boït. Hoäi chöùng
ñöôïc chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm tinh
boät - iode cuûa Minor, tinh boät ñaép leân da
maët seõ bieán thaønh maøu xanh saãm do moà
hoâi khi kích thích vò giaùc. Tröôøng hôïp
hoäi chöùng Frey gaây khoù chòu cho beänh
nhaân, chuùng ta coù theå ñieàu trò baèng
botulinum toxin A taïi choã.
Phaãu thuaät tuyeán mang tai
Phaãu thuaät caét böôùu ngoaøi voû bao laáy
ñi böôùu vaø moâ tuyeán bình thöôøng quanh
404
böôùu maø khoâng phaûi boùc taùch thaàn kinh
maët. Moät soá nghieân cöùu ñeà nghò aùp
duïng cho böôùu nhoû hôn 2,5 cm naèm ôû
thuøy noâng.
Phaãu thuaät caét moät phaàn thuøy noâng
tuyeán mang tai thöôøng ñöôïc aùp duïng
trong tröôøng hôïp böôùu naèm ôû cöïc döôùi
cuûa tuyeán. Chæ coù caùc nhaùnh thaàn kinh
lieân quan ñeán böôùu ñöôïc boùc taùch vaø boäc
loä do ñoù laøm giaûm bieán chöùng lieân quan
ñeán thaàn kinh sau phaãu thuaät.
Phaãu thuaät caét thuøy noâng tuyeán
mang tai ñöôïc aùp duïng cho tröôøng hôïp
böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng, caùc
böôùu laønh tính khaùc hoaëc böôùu aùc giôùi
haïn roõ, grad thaáp.
Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø moät
phaàn thuøy saâu ñöôïc chæ ñònh cho caùc
tröôøng hôïp böôùu lan ñeán thuøy saâu khu
truù. Phaãu thuaät caét toaøn boä tuyeán mang
tai coù chæ ñònh töông töï ñoái vôùi böôùu
tuyeán ña daïng, vaø laø phaãu thuaät thöôøng
ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp böôùu
aùc tính.
Phaãu thuaät caét thuøy saâu tuyeán mang
tai ñôn ñoäc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp
böôùu laønh ôû thuøy saâu, phaãu thuaät ñi qua
keânh traâm ‟ haøm döôùi (bao boïc bôûi
caønh sau xöông haøm döôùi, ñaùy soï vaø daây
chaèng moûm traâm ‟ xöông haøm döôùi).
Phaãu thuaät caét toaøn boä tuyeán mang
tai môû roäng, caét tuyeán mang tai keøm
theo caùc caáu truùc laân caän nhö da treân
böôùu, xöông haøm döôùi, xöông thaùi
döông, oáng tai ngoaøi vaø nhoùm cô saâu
khoang caïnh haàu. Phaãu thuaät chæ ñònh
cho caùc tröôøng hôïp böôùu aùc tính lan
roäng.

Hình 3. (A) Ñöôøng raïch da Blair kinh ñieån vaø (B) ñöôøng raïch da kieåu caêng da maët.
Ngoaøi ñöôøng raïch da Blair kinh ñieån,
ñöôøng raïch theo neáp nhaên da
(rhytidectomy), hay coøn goïi laø raïch da
theo kieåu caêng da maët (face-lift
incision), ñöôøng raïch tröôùc tai ñi theo
ñöôøng cong cuûa vaønh tai vaø gôø bình tai,
sau ñoù, ñi voøng quanh tai ra sau ñeå giaáu
seïo moå vaøo chaân toùc (Hình 3).
Coù nhieàu kyõ thuaät ñöôïc duøng ñeå taùi
taïo khuyeát hoång sau khi caét tuyeán mang
tai vôùi möùc ñoä thaønh coâng khaùc nhau.
Caùc kyõ thuaät naøy bao goàm gheùp môõ da,
vaït caân thaùi döông ‟ thaønh, vaït cô öùc
ñoøn chuõm vaït heä thoáng cô noâng vaø caùc
vaït töï do khaùc.
Gheùp môõ da coù theå bò huûy theo thôøi
gian, kyõ thuaät naøy hieän nay ít ñöôïc aùp
duïng. Vaït cô hai thaân ñöôïc duøng theo cô
cheá laøm leäch cô hai thaân ra phía ngoaøi.
Kyõ thuaät deã thöïc hieän, caét cô hai thaân ôû
vò trí caân cô vaø coá ñònh cô vaøo xöông
haøm döôùi, bieán ñoåi cô chuõm ‟ xöông
moùng thaønh chuõm ‟ xöông haøm döôùi.
Vaït cô öùc ñoøn chuõm coù theå duøng
cuoáng treân hay cuoáng döôùi, moät soá
nghieân cöùu ñeà nghò traùnh duøng cuoáng
döôùi vì ñeå loä vaø sôø thaáy boù cô.
405
Ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng tuyeán nöôùc boït
Vaït cô öùc ñoøn chuõm vaø heä thoáng caân
cô noâng (SMAS ‟ Superficial
Musculoaponeurotic System). Duøng
SMAS nhö laø moät maøng ñeå höôùng daãn
moâ taùi taïo laïi. Phöông phaùp naøy vaø
phöông phaùp gheùp môõ da giuùp laøm giaûm
hoäi chöùng Frey sau phaãu thuaät vaø coù
tính thaåm myõ khaù cao.
Phaãu thuaät böôùu ôû caùc vò trí khaùc
Böôùu khoang caïnh haàu thöôøng ñöôïc
phaãu thuaät qua ñöôøng moå vuøng coå ‟
tuyeán mang tai vaø coù theå phaûi môû xöông
haøm döôùi.
Böôùu tuyeán döôùi haøm ñieàu trò baèng
phaãu thuaät caét tuyeán döôùi haøm baûo toàn
nhaùnh bôø haøm döôùi thaàn kinh maët, thaàn
kinh löôõi vaø thaàn kinh haï thieät (Hình 4).
Böôùu cuûa tuyeán nöôùc boït phuï ñöôïc ñieàu
trò baèng caét roäng laáy böôùu vaø moâ laønh
xung quanh.
BEÄNH TAÙI PHAÙT
Beänh taùi phaùt coù daïng ñôn noát hay ña
noát. Böôùu thöôøng taùi phaùt ôû tuyeán mang
tai vaø tuyeán döôùi haøm hôn laø caùc tuyeán
nöôùc boït phuï. Moät soá ít tröôøng hôïp böôùu
taùi phaùt trong voøng 12 thaùng sau phaãu
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
thuaät, ña soá caùc tröôøng hôïp taùi phaùt 5-7
naêm sau phaãu thuaät.
Böôùu taùi phaùt thöôøng to vaø lan roäng
hôn böôùu khaùm ñöôïc treân laâm saøng.
Phaãu thuaät khi taùi phaùt thöôøng laø khoù
khaên vaø maát nhieàu thôøi gian hôn. Nguy
cô chaán thöông thaàn kinh cao vaø khoù
xaùc ñònh ñöôïc thaàn kinh. Chaán thöông
thaàn kinh coù theå gaây lieät thaàn kinh vónh
vieãn. Da treân böôùu coù theå phaûi caét boû
neáu sang thöông taùi phaùt xaâm laán hoaëc
dính vaøo da.
Ñeå traùnh taùi phaùt, phaãu thuaät laàn ñaàu
phaûi ñaûm baûo dieän caét an toaøn toái ña,
baûo toàn chöùc naêng cuûa thaàn kinh maët laø
vaán ñeà quan troïng nhaát cuûa phaãu thuaät.
Ñieàu trò böôùu taùi phaùt phaûi döïa vaøo tuoåi,
toång traïng beänh nhaân, soá laàn taùi phaùt vaø
söï lan roäng cuûa böôùu taùi phaùt.
Khoâng ñieàu trò neáu beänh nhaân lôùn
tuoåi, toång traïng keùm vaø böôùu nhoû hoaëc
quaù to lan caùc caáu truùc laân caän. Phaûi löu
yù xaùc ñònh böôùu laø laønh tính tröôùc khi
quyeát ñònh khoâng phaãu thuaät.
Caét roäng taïi choã neáu sang thöông
ñôn ñoäc naèm treân seïo moå cuõ. Caét thuøy
noâng tuyeán mang tai neáu böôùu nhoû naèm
khu truù ôû thuøy noâng ñaõ ñöôïc ñieàu trò boùc
nhaân. Thoâng thöôøng, caùc böôùu taùi phaùt
ôû tuyeán mang tai ñöôïc ñieàu trò baèng
phaãu thuaät caét troïn tuyeán mang tai vaøo
baûo toån thaàn kinh maët, seïo moå cuõ cuõng
ñöôïc caét boû. Moät soá tröôøng hôïp böôùu
dính vaøo thaàn kinh coù theå caét thaàn kinh
noái gheùp laïi sau ñoù.
Böôùu döôùi haøm taùi phaùt ñieàu trò baèng
naïo veùt vuøng döôùi haøm (treân cô vai
moùng), coù theå caét moät phaàn xöông haøm,
saøn mieäng neáu böôùu to vaø dính.
Böôùu tuyeán nöôùc boït phuï ñöôïc caét
thaønh moät khoái bao goàm caû moâ laønh
406
xung quanh coù theå phaûi taùi taïo laïi sau
ñoù.
Sau khi phaãu thuaät, caùc tröôøng hôïp
taùi phaùt neân ñöôïc xaï trò sau ñoù. Coù theå
xaï trò sau khi FNA xaùc ñònh laø böôùu
tuyeán ña daïng taùi phaùt maø khoâng phaãu
thuaät vôùi söï ñoàng yù cuûa beänh nhaân vaø
gia ñình.
Vai troø cuûa xaï trò vaãn coøn ñang baøn
caõi ñoái vôùi tröôøng hôïp böôùu tuyeán ña
daïng nguyeân phaùt vaø taùi phaùt. Xaï trò coù
theå thöïc hieän sau moå laàn ñaàu neáu böôùu
roø ra ngoaøi voû bao hoaëc coøn soùt böôùu.
Lieàu xaï thöôøng dao ñoäng töø 50-67 Gy,
trung bình 50,5 Gy. Moät soá nghieân cöùu
cho raèng xaï trò chæ neân aùp duïng cho caùc
tröôøng hôïp böôùu taùi phaùt, nhaát laø taùi
phaùt ña oå. Chuøm tia neutron thöôøng
ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu taùi
phaùt treân hai laàn.
Nguy cô chuyeån daïng aùc tính cuûa
böôùu tuyeán ña daïng taêng daàn theo thôøi
gian. Theo y vaên, tæ leä naøy thay ñoåi töø
döôùi 10% cho ñeán 40% caùc tröôøng hôïp.
Trong moät nghieân cöùu, coù khoaûng 6,9%
böôùu taùi phaùt chuyeån daïng aùc tính. Moät
nghieân cöùu khaùc cho thaáy coù 5% beänh
chuyeån daïng aùc tính vaø beänh nhaân töû
vong do di caên phoåi vaø xöông. Do ñoù,
caùc tröôøng hôïp beänh taùi phaùt caån phaûi
ñöôïc chaån ñoaùn moâ hoïc loaïi tröø khaû
naêng aùc tính. Caùc tröôøng hôïp xaï trò ñoái
vôùi böôùu taùi phaùt cuõng tìm aån nguy cô
chuyeån daïng aùc tính. Nhöõng nguy cô
chuyeån daïng aùc tính cuûa böôùu tuyeán ña
daïng cuûa tuyeán mang tai laø lôùn hôn 40
tuoåi, giôùi nam, böôùu lôùn hôn 2 cm, böôùu
ôû thuøy saâu, böôùu ñôn ñoäc, böôùu taùi phaùt
nhieàu laàn vaø coù hôn moät laàn phaãu thuaät
tröôùc ñoù.
 Ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng tuyeán nöôùc boït

Ñöôøng raïch da :2-4cm döôùi bôø döôùi xöông haøm döôùi. Raïch da qua cô baùm da coå

Coät ñoäng tónh maïch maët. Taùch tuyeán döôùi haøm khoûi cô haøm moùng.

Caét coät ñoäng - tónh maïch maët, keùo leân treân baèng caùch khaâu Tuyeán döôùi haøm ñöôïc keùo ra sau cuøng luùc phaàn tröôùc tuyeán
moái chæ vaøo vaït da. Ñoäng taùc naøy nhaèm keùo nhaùnh TK bôø haøm döôùi haøm ñöôïc boùc taùch ra khoûi cô haøm moùng cho ñeán khi
döôùi leân treân ra khoûi tröôøng moå. thaáy bôø sau cô haøm moùng.

Hình 4. Kyõ thuaät caét tuyeán döôùi haøm.

407
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Khi cô haøm moùng ñöôïc taùch khoûi tuyeán döôùi haøm, nhöõng
Xaùc ñònh TK löôõi, oáng tuyeán döôùi haøm.
caáu truùc ôû neàn tam giaùc döôùi haøm ñöôïc tìm kieám. TK löôõi
ñi ngang qua tuyeán, oáng tuyeán baét cheùo TK löôõi, haïch
döôùi haøm, TK XII.

Sau moå caét tuyeán döôùi haøm Khaâu da töøng lôùp, daãn löu.
Hình 4. Kyõ thuaät caét tuyeán döôùi haøm. (tieáp theo)

408

Chöông 23. UNG THÖ THANH QUAÛN
DÒCH TEÃ HOÏC
ÔÛ Vieät Nam, naêm 2003, ung thö
thanh quaûn ñöùng haøng thöù 5 ôû nam
giôùi, xuaát ñoä 3,2/100.000, ôû nöõ giôùi xuaát
ñoä laø 0,3/100.000.
Ñaây laø loaïi ung thö vuøng ñaàu coå
thöôøng gaëp nhaát taïi Hoa Kyø, chieám 31%
trong toång soá khoaûng 31.000 tröôøng hôïp
haèng naêm. Tæ leä nam : nöõ töø 4-5:1, söï
khaùc bieät naøy phaûn aùnh tæ leä huùt thuoác laù
vaø uoáng röôïu ôû hai giôùi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Huùt thuoác laù laø nguy cô troäi nhaát.
Röôïu laø yeáu toá nguy cô ñöùng haøng
thöù hai. Treân 95% beänh nhaân ung thö
thanh quaûn coù huùt thuoác vaø uoáng röôïu.
Tieáp xuùc vôùi caùc hoùa chaát nhö
Abestos, Nicken, hôi Mustard.
Beänh traøo ngöôïc thöïc quaûn daï daøy,
nhieãm HPV cuõng coù lieân quan ñeán
beänh.
AÊn uoáng nhieàu rau cuû, traùi caây coù
caroten, vitamin C coù theå laøm giaûm
nguy cô.
Trong ung thö thöïc quaûn, coù söï ñoät
bieán maát dò hôïp töû cuûa gen p53 vaø gen
p16, caùc gen ñeø neùn böôùu, gaây neân roái
409
Ung thö thanh quaûn
loaïn chu trình teá baøo. Caùc roái loaïn veà
gen khaùc cuõng ñöôïc ghi nhaän bao goàm
ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu Rb,
metalloproteinase ADAM12, CDK2
(cycline-dependent kinase 2), KIF14
(kinesine 14), CHES1 (suppressor 1 of
checkpoint).
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Böôùu treân thanh moân thöôøng ôû vò trí
suïn naép, daây thanh giaû, neáp pheãu naép
vaø suïn pheãu. Tæ leä di caên haïch töø 25-
75% vaø thöôøng di caên haïch hai beân.
Böôùu ôû suïn naép phaàn treân xöông
moùng aên lan qua caáu truùc laân caän
(thung luõng, khoaûng tröôùc suïn naép).
Phaàn döôùi suïn naép thöôøng xaâm laán qua
caùc loã suïn naép ñeán khoaûng tröôùc suïn
naép, coù theå xaâm laán daây thanh giaû, rìa
thanh quaûn, xoang leâ, ôû giai ñoaïn treã
xaâm laán meùp tröôùc ñeán döôùi thanh moân.
Böôùu ôû daây thanh giaû, thöôøng laø toån
thöông döôùi nieâm, aên lan phía tröôùc ñeán
suïn giaùp, phía trong ñeán xoang leâ, coù
theå ñeán suïp naép phaàn döôùi xöông moùng.
Coù theå xaâm laán daây thanh thaät döôùi
nieâm, xaâm laán döôùi thanh moân trong
giai ñoaïn treã.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc thanh quaûn.
Böôùu ôû neáp pheãu naép vaø suïn pheãu
xaâm laán cô nhaãn pheãu laøm baát ñoäng
thanh quaûn. Böôùu coù theå xaâm laán ñaùy
löôõi, vaùch haàu vaø vuøng haàu sau suïn
nhaãn.
Böôùu ôû thanh moân thöôøng xuaát phaùt
töø 2/3 tröôùc bôø töï do cuûa daây thanh lan
ñeán meùp tröôùc, buoàng thanh thaát, maáu
thanh vaø döôùi thanh moân. Coù theå xaâm
laán daây chaèng thanh aâm ñeán cô giaùp
pheãu vaø khoaûng caïnh thanh moân. Noùn
ñaøn hoài laø raøo caûn böôùu xaâm laán ñeán
döôùi thanh moân. Böôùu tieán trieån coù theå
ñeán suïn giaùp vaø tuyeán giaùp. Thöôøng di
410
caên haïch nhoùm haïch caûnh vaø nhoùm VI,
tæ leä töø 0-10% T1,T2 ñeán 10-35% böôùu
T3, T4.
Böôùu döôùi thanh moân ít gaëp, coù theå
xuaát phaùt töø maët döôùi daây thanh hoaëc
nieâm maïc döôùi thanh moân. Böôùu xaâm
laán suïn nhaãn raát sôùm vì khoâng coù cô
döôùi nieâm maïc. Cho di caên haïch nhoùm
VI, haïch Delphian, doïc thaønh kinh quaët
ngöôïc thanh quaûn sau ñoù ñeán nhoùm
haïch caûnh thaáp.
Di caên xa hieám gaëp thöôøng cho di
caên ñeán phoåi, xöông, gan.

CHAÅN ÑOAÙN
Laâm saøng
Ung thö treân thanh moân thöôøng coù
ñau hoïng, nuoát ñau lan leân tai, thay ñoåi
gioïng noùi vaø haïch coå to.
Ung thö thanh moân thöôøng coù khaøn
tieáng trong giai ñoaïn sôùm neân coù khaû
naêng phaùt hieän sôùm hôn caùc ung thö
vuøng ñaàu coå khaùc. Muoän hôn, böôùu tieán
trieån gaây khoù nuoát khoù thôû, nuoát ñau leân
tai, ho keùo daøi, ho ra maùu, vaø thôû rít
Ung thö döôùi thanh moân hieám gaëp,
thöôøng gaëp trieäu chöùng taéc ngheõn
ñöôøng hoâ haáp nhö thôû rít vaø khoù thôû khi
gaéng söùc.
Beänh nhaân coù khaøn tieáng treân 3
tuaàn, hoaëc ñau hoïng, khoù nuoát, nuoát
ñau keùo daøi treân 6 tuaàn neân ñöôïc khaùm
chuyeân khoa.
Khaùm ñaùnh giaù maøng giaùp moùng,
maøng giaùp nhaãn, maát daáu luïp cuïp thanh
quaûn (daáu Moore) tieân ñoaùn coù xaâm laán
vuøng sau nhaãn.
Ñaùnh giaù haïch coå treân laâm saøng coù tæ
leä aâm giaû töø 20-51%. Ung thö thöôïng
thanh moân vaø haï thanh moân coù tæ leä di
caên haïch cao do daãn löu baïch huyeát daøy
ñaëc. Thöôøng cho di caên ñeán haïch coå
nhoùm II-III-IV.
Phöông tieän caän laâm saøng
Hình aûnh hoïc
Soi thanh quaûn tröïc tieáp hay giaùn
tieáp ñeå ñaùnh giaù böôùu taïi choã. Soi thöïc
quaûn, pheá quaûn ñeán ñaùnh giaù söï xaâm
laán cuûa böôùu vaø toån thöông aùc tính
khaùc.
411
Ung thö thanh quaûn
CT scan ñaùnh giaù xaâm laán suïn, xaâm
laán khoaûng tröôùc suïn giaùp, xaâm laán
ngoaøi thanh quaûn, ñaùnh giaù di caên haïch
coå chính xaùc 87-93%.
MRI nhaïy hôn CT scan nhöng cho
nhieàu hình aûnh giaû hôn.
PET höõu ích trong vieäc chaån ñoaùn
phaân bieät taùi phaùt taïi choã vaø dö chöùng
sau xaï trò.
Sieâu aâm laø phöông phaùp coù ñoä nhaïy
cao ñeå raø tìm haïch coå di caên.
Sinh thieát
Sinh thieát thöôøng ñöôïc keát hôïp qua
noäi soi.
FNA ñoái vôùi tröôøng hôïp xaùc ñònh
haïch coå di caên. Keát hôïp vôùi sieâu aâm coù
ñoä chính xaùc laø 89-97%.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Khoaûng 95% ung thö thanh quaûn laø
carcinoâm teá baøo gai. Carcinoâm teá baøo
gai daïng muïn coùc chieám khoaûng 1-2 %
coù dieãn tieán taïi choã maïnh nhöng
thöôøng khoâng di caên.
Caùc loaïi khaùc hieám hôn bao goàm
carcinoâm tuyeán, böôùu coù nguoàn goác
thaàn kinh noäi tieát, carcinoâm phoàng baøo,
melanoâm, sarcoâm.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn beänh.
Vò trí nguyeân phaùt cuûa böôùu.
Di caên haïch.
Di caên xa.
Khaû naêng ñieàu trò ung thö thanh
quaûn tính chung töø 80-90% ñoái vôùi Tis,
T1, T2 vaø 60% ñoái vôùi T3, T4.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 1. Xeáp haïng TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã
Treân thanh moân
T1 Böôùu giôùi haïn moät phaân vuøng treân thanh moân vôùi daây thanh cöû ñoäng bình thöôøng
T2 Böôùu xaâm laán nieâm maïc hôn moät phaân vuøng laân caän treân thanh moân hay ngoaøi vuøng treân
thanh moân (nieâm maïc ñaùy löôõi, thung luõng, vaùch trong xoang leâ), khoâng gaây coá ñònh
thanh quaûn
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh vaø/hoaëc xaâm laán baát cöù caáu truùc naøo sau
ñaây: vuøng sau nhaãn, moâ tröôùc suïn naép, khoaûng caïnh thanh moân vaø/hoaëc xaâm laán suïn
giaùp ít (maët trong suïn giaùp)
T4a Böôùu xaâm laán suïn giaùp vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå caû
cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
T4b Böôùu xaâm laán khoaûng tröôùc coät soáng, bao laáy ñoäng maïch caûnh hoaëc xaâm laán caáu truùc trung
thaát
Thanh moân
T1 Böôùu khu truù ôû moät (T1a) hoaëc caû hai daây thanh (T1b) daây thanh (coù xaâm laán meùp tröôùc
hoaëc sau) vôùi cöû ñoäng daây thanh bình thöôøng
T2 Böôùu aên lan ñeán vuøng treân thanh moân hoaëc döôùi thanh moân hoaëc coù giôùi haïn cöû ñoäng cuûa
daây thanh
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh hoaëc xaâm laán khoaûng caïnh thanh moân
vaø/hoaëc xaâm laán suïn giaùp ít (maët trong suïn giaùp)
T4a Böôùu xaâm laán suïn giaùp vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå
caû cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
T4b Böôùu xaâm laán khoaûng tröôùc coät soáng, bao laáy ñoäng maïch caûnh hoaëc xaâm laán caáu truùc trung
thaát

Döôùi thanh moân

T1 Böôùu khu truù döôùi thanh moân
T2 Böôùu lan roäng ñeán daây thanh, coù cöû ñoäng daây thanh bình thöôøng hoaëc keùm
T3 Böôùu khu truù ôû thanh quaûn coù baát ñoäng daây thanh
T4a Böôùu xaâm laán suïn nhaãn vaø/hoaëc xaâm laán khoûi thanh quaûn (khí quaûn, moâ meàm vuøng coå keå
caû cô saâu cuûa löôõi, cô tröôùc tuyeán giaùp, tuyeán giaùp hoaëc thöïc quaûn).
T4b Böôùu xaâm laán khoaûng tröôùc coät soáng, bao laáy ñoäng maïch caûnh hoaëc xaâm laán caáu truùc trung
thaát
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên moät haïch cuøng beân ≤ 3 cm
N2
N2a Di caên moät haïch cuøng beân > 3cm vaø ≤ 6 cm
N2b Di caên ñeán nhieàu haïch cuøng beân ≤ 6 cm
N2c Di caên haïch coå hai beân hay ñoái beân ≤ 6 cm
N3 Di caên haïch > 6 cm
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa

412

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4, N0-1, M0
T baát kyø, N2, M0
IVB T baát kyø, N3, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1
ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät vaø xaï trò laø hai phöông
phaùp aùp duïng roäng raõi. Hoùa trò duøng ñeå
phoái hôïp vôùi xaï trò.
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät caét thanh quaûn baûo toàn
Phaãu thuaät noäi soi vi phaãu caét nieâm
maïc ñeå baûo toàn daây thanh
(phonomicrosurgical) bao goàm boán möùc
ñoä (1) caét giöõa maøng ñaùy bieåu moâ vaø lôùp
rieâng noâng trong tröôøng hôïp dò saûn hoaëc
carcinoâm vi xaâm laán (2) laáy ñi lôùp bieåu
moâ vaø lôùp rieâng noâng chöùa teá baøo aùc
tính chöøa laïi daây chaèng thanh aâm (neáu
chöa bò xaâm laán) hoaëc (3) caét giöõa daây
chaèng thanh aâm vaø cô thanh aâm (neáu
daây chaèng bò xaâm laán nhöng chöa phaûi
laø toaøn boä) hoaëc (4) caét trong cô giaùp
pheãu neáu cô thanh aâm bò xaâm laán. Toaøn
boä dieän caét caàn ñöôïc ñaùnh giaù baèng caét
laïnh. Hai phaãu thuaät ñaàu thöïc hieän
baèng duïng cuï laïnh, phaãu thuaät chöøa cô
thanh aâm ñöôïc hoã trôï baèng laser. Phaãu
thuaät caét trong cô thöïc hieän baèng CO2
laser ñeå caàm maùu (Hình 2).
Phaãu thuaät caét thanh quaûn moät phaàn
theo chieàu doïc qua noäi soi ngaõ mieäng
ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp sang
thöông nhoû lan thöôïng thanh moân vaø
haï thanh moân trong giôùi haïn. Phaãu
thuaät thöôøng söû duïng CO2 laser caét neáp
thanh aâm, meùp tröôùc vaø suïn pheãu. Vaán
413
Ung thö thanh quaûn
ñeà taùi taïo daây thanh sau phaãu thuaät noäi
soi cuõng ñöôïc ñaët ra.
Phaãu thuaät môû caét thanh quaûn moät
phaàn cuõng ñöôïc aùp duïng roäng raõi. Bao
goàm phaãu thuaät môû suïn giaùp caét daây
thanh (cordectomy), caét baùn phaàn
thanh quaûn coå ñieån (hemilaryngectomy)
vaø moät soá caét thanh quaûn moät phaàn
theo chieàu doïc khaùc (vertical partial
laryngectomy-VPL) coù taùi taïo daây thanh.
Phaãu thuaät caét daây thanh ñöôïc aùp
duïng cho caùc tröôøng hôïp böôùu chöa lan
meùp tröôùc hoaëc chöa lan suïn pheãu. Caét
thanh quaûn baùn phaàn coå ñieån cho caùc
tröôøng hôïp sang thöông lôùn hôn (T1-2),
vaø caùc thanh quaûn moät phaàn theo chieàu
doïc khaùc thöôøng chæ ñònh cho caùc
tröôøng hôïp sang thöông lan roäng hai
beân (Hình 3).
Chæ ñònh caét thanh quaûn moät phaàn
theo chieàu doïc cho caùc tröôøng hôïp sang
thöông lan meùp tröôùc, lan maáu thanh
cuûa suïn nhaãn, moät soá tröôøng hôïp sang
thöông qua thanh moân noâng, vaø tröôøng
hôïp taùi phaùt sau xaï trò. Choáng chæ ñònh
khi moät daây thanh baát ñoäng, vaø sang
thöông xaâm laán suïn giaùp. Caét thanh
quaûn baùn phaàn theo chieàu doïc khoâng an
toaøn vaø hieäu quaû nhö caét thanh quaûn
moät phaàn kieåu traùn beân khi meùp tröôùc
bò xaâm laán.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 2. (A) Caùc möùc ñoä xaâm laàn cuûa böôùu taïi daây thanh, (B) Caùc möùc ñoä phaãu thuaät.
Phaãu thuaät caét thanh quaûn baùn phaàn
coå ñieån laáy ñi haàu heát daây thanh thaät
(thöôøng bao goàm caû suïn pheãu), suïn giaùp
naèm treân böôùu, nieâm maïc xoang leâ beân
caïnh ñöôïc duøng ñeå che khuyeát hoång.
Phaãu thuaät caét thanh quaûn moät phaàn
theo chieàu doïc bao goàm phaãu thuaät caét
thanh quaûn baùn phaàn coäng vôùi suïn pheãu
moät beân vaø moät phaàn ba tröôùc cuûa daây
thanh ñoái beân. Moät soá tröôøng hôïp daây
thanh baát ñoäng coù theå caét theâm phaàn
treân cuûa suïn nhaãn. Tröôøng hôïp böôùu
naèm ôû meùp tröôùc, phaãu thuaät laáy caû
phaàn trung taâm cuûa suïn giaùp.
Caét moät phaàn thanh quaûn treân thanh
moân theo chieàu ngang (supraglottic
partial laryngectomy - SGPL) (Hình 5).
Phaãu thuaät bao goàm caét phaàn treân cuûa
suïn giaùp, naép thanh moân, khoaûng tröôùc,
414
vaø daây thanh giaû. Xöông moùng chæ ñöôïc
caét boû neáu bò xaâm laán. Taïo hình kieåu
THP (thyrohyoidopexy), baèng caùch may
suïn giaùp vôùi xöông moùng vaø ñaùy löôõi.
Phaãu thuaät coù theå thöïc hieän qua noäi soi
laser hay phaãu thuaät môû.
Caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn
nhaãn (Supracricord Partial laryngectomy
SCPL), taùi taïo thanh quaûn theo kieåu
CHP (cricohyoidopexy) hoaëc CHEP(cri-
cohyoidoepiglotopexy) (Hình 6). Khaùc
vôùi SGPL, SCPL caét caû phaàn suïn giaùp
coøn laïi vaø daây thanh thaät.
Bieán chöùng cuûa caùc phaãu thuaät thanh
quaûn thöôøng gaëp laø ho ra maùu, maùu tuï,
phuø ñöôøng thôû, khoù phaùt aâm, vieâm phoåi
hít, xô hoùa thanh quaûn; bieán chöùng caáp
cöùu laø chaûy maùu vaø taéc ngheõn ñöôøng hoâ
haáp.
 Ung thö thanh quaûn

Hình 3. Caùc loaïi caét thanh quaûn baùn phaàn (A) caét daây thanh, (B) caét thanh quaûn baùn phaàn coå
ñieån, (C) caét thanh quaûn kieåu traùn, (D) caét thanh quaûn kieåu traùn beân bao goàm suïn pheãu vaø phaàn treân
cuûa suïn nhaãn.

415
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 4. Sang thöông ôû meùp tröôùc. Phaãu thuaät taïo hình baèng vaït cô vai moùng hai beân.
Phaãu thuaät caét thanh quaûn toaøn phaàn
Phaãu thuaät caét thanh quaûn gaàn toaøn
phaàn chæ ñònh cho tröôøng hôïp coøn moät
suïn pheãu chöa bò böôùu xaâm laán maø
khoâng theå thöïc hieän caùc phaãu thuaät baûo
toàn. Phaãu thuaät chöøa laïi moät suïn pheãu
ñeå taïo neân gioïng thöïc quaûn nhôø söï
thoâng noái khí ‟ thöïc quaûn (Hình 7).
Phaãu thuaät caét thanh quaûn toaøn phaàn
laáy ñi toaøn boä thanh quaûn, suïn giaùp, suïn
nhaãn vaø xöông moùng. Beänh nhaân seõ thôû
qua loã môû khí quaûn ra da.
Phaãu thuaät caét haàu ‟ thanh quaûn
ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp sang
thöông lan roäng ra xoang leâ, haàu ‟ thöïc
quaûn, ñoä roäng phaãu thuaät vuøng haàu tuøy
thuoäc vaø ñoä lan roäng cuûa böôùu. Phaãu
thuaät bao goàm caét thanh quaûn toaøn
phaàn vaø moät phaàn haàu, thöôøng phaûi taïo
hình vuøng haàu sau ñoù.
Haïch vuøng
Tæ leä di caên töø 10-50% taêng daàn töø
T1-4. Caùc tröôøng hôïp di caên haïch treân
416
laâm saøng thöôøng coù chæ ñònh naïo haïch
coå taän goác hoaëc taän goác bieán ñoåi.
Haïch coå khoâng sôø thaáy treân laâm saøng
(N0) thöôøng coù chæ ñònh naïo khi coù nguy
cô di caên haïch treân 20%, caùc tröôøng hôïp
böôùu tieán trieån treân thanh moân vaø caùc
böôùu treân thanh moân neân coù chæ ñònh.
Phaãu thuaät naïo haïch coå trong ung thö
thanh quaûn thöôøng laø naïo haïch coå choïn
loïc nhoùm II, III, IV. Ung thö thanh moân
T1-2, daây thanh coøn cöû ñoäng bình
thöôøng khoâng coù chæ ñònh naïo haïch coå
phoøng ngöøa.
N1 neáu xaï hay hoùa trò coù ñaùp öùng thì
khoâng naïo haïch coå phoøng ngöøa, neáu
khoâng coù ñaùp öùng thì phaûi naïo haïch coå
phoøng ngöøa.
N2, N3 neân naïo haïch coå ñoái vôùi beänh
nhaân ñaõ xaï trò hay hoùa xaï ñoàng thôøi baát
keå coù ñaùp öùng hay khoâng. Trong tröôøng
hôïp naøy, chuùng ta naïo haïch coå taän goác
bieán ñoåi.
 Ung thö thanh quaûn

Caét caùc cô döôùi moùng Caét qua caùc cô khít haàu

Taùch khôùp nhaãn - giaùp Caét qua maøng nhaãn giaùp theo chieàu ngang ñeán thanh quaûn
treân eo giaùp.

Môû suïn giaùp, hoaøn taát vieäc caét thanh quaûn moät phaàn treân
Boùc taùch beân trong suïn giaùp nhìn töø treân xuoáng.
suïn nhaãn
Hình 5. Caét thanh quaûn baùn phaàn theo chieàu ngang.

417
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Baét ñaàu may kheùp, taïo hình kieåu CHEP
Tröôøng hôïp khoâng baûo toàn suïn naép
Caùc ñieåm may taïo hình CHP (1) döôùi nieâm quanh suïn nhaãn,
(2) döôùi nieâm ñaùy löôõi, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn naép voøng
qua xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø xuyeân qua cô
treân moùng.
Hình 6. Taïo hình sau caét thanh quaûn baùn phaàn.
418
Caùc ñieåm may taïo hình CHEP (1) döôùi nieâm quanh suïn
nhaãn, (2) qua cuoáng suïn nhaãn, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn
naép voøng qua xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø
xuyeân qua cô treân moùng.
Baét ñaàu may kheùp, taïo hình kieåu CHP
Caùc ñieåm may taïo hình sau khi caét thanh quaûn treân thanh
moân (1) döôùi nieâm phaàn döôùi cuûa suïn nhaãn coøn laïi, (2) döôùi
nieâm ñaùy löôõi, (3) trôû laïi khoang tröôùc suïn naép voøng qua
xöông moùng, (4) khaâu saâu vaøo ñaùy löôõi vaø xuyeân qua cô treân
moùng.

Hình 7. Caùc loaïi phaãu thuaät thanh quaûn
Xaï trò
Trong giai ñoaïn sôùm, xaï trò trong ung
thö thanh quaûn coù hieäu quaû töông
ñöông vôùi phaãu thuaät nhaát laø caùc tröôøng
hôïp böôùu T1-T2. Böôùu taùi phaùt sau xaï trò
coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät.
Lieàu xaï trò ngoaøi thöôøng töø 63-70 Gy
cho böôùu nguyeân phaùt, vaø 50-60 Gy cho
haïch coå.
Chæ ñònh xaï trò sau moå (1) phaãu
thuaät khoâng ñuû an toaøn, (2) pT4, (3)
haïch coù xaâm laán thaàn kinh, maïch maùu,
(4) nhieàu haïch di caên, N2-N3, (5) ung
thö xaâm laán döôùi thanh moân. Xaï trò
böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥
50 Gy neáu haïch aâm tính, vaø ≥ 60 Gy neáu
haïch (+).
Xaï trò phoøng ngöøa 50 Gy coù theå laøm
giaûm nguy cô taùi phaùt. Löïa choïn xaï trò
cho N0 tuøy thuoäc vaøo phöông phaùp ñieàu
trò böôùu nguyeân phaùt.
419
Ung thö thanh quaûn
Hoùa trò
Hoùa trò ñôn thuaàn chæ coù chæ ñònh
trong ñieàu trò taïm bôï nhöõng tröôøng hôïp
khoâng coøn coù khaû naêng phaãu thuaät hoaëc
xaï trò. Hoùa trò taïm bôï cho ñaùp öùng
khoaûng 30% vôùi nhoùm platinum,
methotrexate, 5 FU, nhoùm taxanes ...
Hoùa xaï ñoàng thôøi hieän ñang ñöôïc
nhieàu nôi nghieân cöùu. Moät soá nghieân
cöùu ñaõ cho thaáy nhöõng lôïi ích ban ñaàu
cuûa hoùa xaï ñoàng thôøi so vôùi xaï trò ñôn
thuaàn. Phaùc ñoà hoùa trò thöôøng döïa treân
cisplatin. Phaùc ñoà söû duïng cisplatin ñôn
chaát 100 mg/m2 da moãi ba tuaàn ñöôïc
khuyeán caùo.
Ung thö treân thanh moân
Böôùu T1-2, N0
Ñieàu trò thaønh coâng baèng xaï trò hay
phaãu trò ñôn thuaàn. Phaãu thuaät qua noäi
soi hay phaãu thuaät môû caét thanh quaûn
treân thanh moân theo chieàu ngang
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
(SGPL) hoaëc theo chieàu doïc (VPL) coù
theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc.
Xaï trò ñôn thuaàn taïi böôùu nguyeân
phaùt ≥ 66 Gy vaø taïi haïch ≥ 50 Gy.
Böôùu T3-T4b (khoâng xaâm laán qua suïn,
ñaùy löôõi bò xaâm laán ít), N0
Böôùu T3 khoâng xaâm laán thanh moân
vaø suïn pheãu coù chæ ñònh caét thanh quaûn
treân thanh moân theo chieàu ngang. Chæ
ñònh cho ung thö xaâm laán thung luõng,
ñaùy löôõi, xoang leâ. Keát quaû thu ñöôïc cuûa
phaãu thuaät toát hôn xaï trò.
Böôùu T3 xaâm laán thanh moân, maøng
trong suïn giaùp hoaëc khoaûng caïnh thanh
moân maø khoâng coù xaâm laán döôùi thanh
moân coù theå baûo toàn suïn pheãu, coù chæ
ñònh caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn
nhaãn. Phaãu thuaät giuùp baûo toàn lieân tuïc
ñöôøng hoâ haáp, aên uoáng bình thöôøng.
Sau moå coù theå coù khoù nuoát vaø khaøn
gioïng.
Böôùu T3-T4 tieán trieån beänh nhaân coù
toång traïng keùm hoaëc chöùc naêng hoâ haáp
keùm, neân ñöôïc chæ ñònh caét thanh quaûn
toaøn thaàn, sau ñoù, tieán haønh xaï trò hoaëc
hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi cisplatin.
Phaãu thuaät keøm theo caét tuyeán giaùp
cuøng beân vaø naïo haïch coå choïn loïc moät
hay hai beân.
Böôùu T4 (xaâm laán qua suïn, ñaùy löôõi bò
xaâm laán nhieàu), N0
Caét thanh quaûn toaøn phaàn keøm theo
caét tuyeán giaùp cuøng beân vaø naïo haïch coå
choïn loïc moät hay hai beân. Sau ñoù phaãu
thuaät, tieán haønh xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
thôøi hoã trôï.
Haïch N(+)
Tröôøng hôïp N1, chuùng ta coù nhieàu
löïa choïn ñieàu trò, bao goàm naïo haïch coå
taän goác hoaëc naïo haïch coå taän goác bieán
ñoåi, hoaëc xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc hoùa xaï
ñoàng thôøi.
420
Tröôøng hôïp N2-3, coù hai löïa choïn
ñieàu trò (1) hoùa xaï ñoàng thôøi coù theå keøm
theo hoùa trò taân hoã trôï vaø naïo haïch coå
sau ñoù hoaëc (2) naïo haïch coå taän goác
bieán ñoåi sau ñoù xaï trò boå tuùc
Böôùu T4b hoaëc haïch coå khoâng theå naïo
ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc
hoùa xaï ñoàng thôøi, hoaëc chæ chaêm soùc
naâng ñôõ. Ñieàu trò coù theå keøm theo hoùa
trò taân hoã trôï trong moät soá tröôøng hôïp.
Ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät sau xaï
trò.
Ung thö thanh moân
Böôùu Tis
Chuùng ta ñieàu trò böôùu nguyeân phaùt
baèng vi phaãu baûo toàn daây thanh.
Böôùu T1 T2, N0
Xaï trò, phaãu trò qua moå hôû vaø moå noäi
soi baèng dao thöôøng hoaëc laser laø caùc
phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc löïa choïn.
Böôùu T1 coù theå ñieàu trò baèng vi phaãu.
Böôùu T1, T2 coù chæ ñònh caét thanh
quaûn moät phaàn theo chieàu doïc (VPL)
hoaëc caét thanh quaûn moät phaàn treân suïn
nhaãn (SCPL) vôùi rìa dieän caét 5 mm. Caét
thanh quaûn moät phaàn theo chieàu doïc coù
theå cho keát quaû veà maët ung thö keùm
hôn, nhaát laø vôùi tröôøng hôïp T2.
Böôùu T3, N0-1
Böôùu T3 theo coå ñieån ñöôïc ñieàu trò
baèng caét thanh quaûn toaøn phaàn vaø naïo
haïch coå, caét tuyeán giaùp cuøng beân, coù theå
xaï trò sau moå. Böôùu T3 khoâng xaâm laán
döôùi thanh moân, coù ít nhaát moät suïn
pheãu coù theå baûo toàn, beänh coù chæ ñònh
caét thanh quaûn treân suïn nhaãn vaø taùi taïo
thanh quaûn theo kieåu CHEP hay CHP.
Tröôøng hôïp N0, chuùng ta coù theå naïo
haïch coå choïn loïc moät hay hai beân.
Tröôøng hôïp N1, beänh nhaân phaûi ñöôïc
naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi cuøng beân,

coù theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc
ñoái beân.
Hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc xaï trò ñôn
thuaàn cho caùc tröôøng hôïp khoâng phaãu
thuaät. Neáu coøn sang thöông sau ñieàu trò
thì coù theå xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
Haïch N2 N3
Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi moät
hay hai beân trong tröôøng hôïp ñieàu trò
phaãu thuaät ñaàu tieân, vaø xaï trò hoã trôï sau
moå.
Chuùng ta chæ ñònh ñieàu trò hoùa xaï
ñoàng thôøi cho caùc tröôøng hôïp khoâng
phaãu thuaät, coù theå keøm theo hoùa trò taân
hoã trôï sau ñoù. Neáu coøn haïch thì neân xeùt
chæ ñònh naïo haïch coå.
Tröôøng hôïp böôùu T3, chuùng ta coù theå
hoùa trò giaûm toång khoái böôùu ba chu kyø
tröôùc khi xeùt chæ ñònh phaãu thuaät hay xaï
trò tieáp theo.
Böôùu T4a
Böôùu giai ñoaïn naøy thöôøng ñöôïc ñieàu
trò baèng caét thanh quaûn toaøn phaàn, chæ
ñònh naïo haïch coå tuøy theo tình traïng
haïch.
Caùc tröôøng hôïp khoâng phaãu thuaät,
chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi
coù hay khoâng hoùa trò taân hoã trôï.
421
Ung thö thanh quaûn
Böôùu T4b hoaëc haïch coå khoâng theå naïo
ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn, hoaëc
hoùa xaï ñoàng thôøi, hoaëc chæ chaêm soùc
naâng ñôõ. Chuùng ta coù theå keøm theo hoùa
trò taân hoã trôï trong moät soá tröôøng hôïp.
Ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät sau xaï
trò.
Ung thö döôùi thanh moân
Böôùu T1, T2 ñieàu trò thaønh coâng baèng
xaï trò ñôn thuaàn. Löïa choïn phaãu thuaät
khi xaï trò thaát baïi.
Böôùu T3, T4 ñöôïc ñieàu trò baèng caét
thanh quaûn toaøn phaàn vaø caét thuøy giaùp
cuøng beân, naïo haïch coå nhoùm VI vaø xaï trò
sau moå.
Beänh tieán trieån
Sau phaãu thuaät baûo toàn, beänh tieáp
tuïc tieán trieån coù theå tieán haønh caét thanh
quaûn toaøn phaàn.
Beänh taùi phaùt
Böôùu taùi phaùt coù kích thöôùc nhoû,
noâng, khoâng gaây baát ñoäng thanh quaûn
coù theå ñieàu trò baèng xaï hoaëc phaãu ñôn
thuaàn.
Khoaûng 80% tröôøng hôïp taùi phaùt ôû
rT3, hay rT4. Caét thanh quaûn toaøn phaàn
chæ ñònh trong ña soá caùc tröôøng hôïp.
Moät soá tröôøng hôïp sau xaï trò coù theå
caét thanh quaûn moät phaàn. Hoùa trò taïm
bôï cho ñaùp öùng khoaûng 30%.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 24. UNG THÖ VOØM HAÀU
DÒCH TEÃ HOÏC
Beänh hieám gaëp ôû caùc nöôùc AÂu Myõ vôùi
tæ leä môùi maéc 0,5-2/100.000 tröôøng hôïp
coù lieân quan ñeán röôïu vaø thuoác laù. Mieàn
Nam Trung Quoác coù tæ leä maéc beänh cao,
beänh chieám hôn 50% caùc loaïi ung thö
Hình 1. Giaûi phaãu hoïc vuøng ñaàu coå.
422
ñaàu coå, tæ leä môùi maéc 25-50 /100.000
tröôøng hôïp. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ, tuoåi
thöôøng gaëp laø 40-49 tuoåi. Nhöõng vuøng
daân soá coù nguy cô maéc beänh trung bình
bao goàm vuøng Ñoâng Nam AÙ, Ñòa Trung
Haûi, vaø ngöôøi Eskimo Baéc Myõ.

CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Beänh coù lieân ñeán hoaøn caûnh moâi
tröôøng vaø thoùi quen taäp tuïc. Tieáp xuùc vôùi
buïi goã, formaldehyde, xoâng khoùi, moät soá
loaïi thaûo döôïc coù lieân quan ñeán beänh.
AÊn caù muoái hay caùc thöùc aên coù haøm
löôïng nitrat cao nhö caùc thöïc phaåm
ñoâng laïnh, döa muoái laøm taêng nguy cô
maéc beänh.
Nhieãm EBV laø moät trong nhöõng yeáu
toá sinh ung quan troïng cuûa beänh.
Yeáu toá di truyeàn ñoùng vai troø ít quan
troïng, chæ khoaûng 7% caùc tröôøng hôïp
beänh coù theå lieân quan ñeán di truyeàn.
Trong ung thö voøm haàu, coù söï maát
gen ñeø neùn böôùu ôû caùc ñoaïn nhieãm saéc
theå 3p, 9p vaø 7q. Khaùc bieät so vôùi caùc
ung thö ñaàu coå khaùc, gen ñeø neùn böôùu
p53 chæ bò baát hoaït trong moät soá ít caùc
tröôøng hôïp. Gen ñeø neùn böôùu p16 bò baát
hoaït trong 64-82% caùc tröôøng hôïp. Yeáu
toá taêng tröôûng noäi bì maïch maùu (VEGF)
cuõng gia taêng trong quaù trình sinh
beänh.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Böôùu nguyeân phaùt xaâm laán leân treân
qua loã raùch ñeán xoang hang xaâm nhieãm
thaàn kinh soï II-VI vaø coù xaâm laán ñaùy soï.
Phía tröôùc treân, böôùu xaâm laán ñeán hoá
thaùi döông vaø loã baàu duïc, xaâm nhieãm
nhaùnh haøm döôùi cuûa daây soá V. ÔÛ maët
beân xaâm laán voøi Eustache, gaây vieâm oáng
tai giöõa, giaûm thính löïc. Phía sau xaâm
laán nhoùm cô tröôùc soáng gaây ñau khi gaäp
hay ngöûa coå. Phía tröôùc lan ñeán hoác muõi
vaø xoang caïnh muõi, phía döôùi lan ñeán
thaønh khaåu haàu, voøm khaåu caùi meàm.
Thöôøng cho di caên haïch coå sôùm vaø
cho di caên ôû caû hai beân. Thöôøng gaëp
nhaát laø nhoùm caûnh cao. Coù theå cho di
caên haïch sau haàu.
423
Ung thö voøm haàu
Di caên xa cuõng thöôøng gaëp, thöôøng
cho di caên ñeán xöông vaø phoåi.
CHAÅN ÑOAÙN
Laâm saøng
Beänh coù theå dieãn tieán aâm thaàm moät
thôøi gian daøi maø khoâng coù trieäu chöùng
caûnh baùo.
Khi trieäu chöùng xuaát hieän, beänh
thöôøng theå hieän trieäu chöùng ôû haïch coå,
ôû tai vaø ôû muõi.
Haïch coå thöôøng ñöôïc phaùt hieän tröôùc
toån thöông nguyeân phaùt (hôn 50% caùc
truôøng hôïp), kích thöôùc thöôøng to. Tæ leä
di caên haïch laø 75-90% caùc tröôøng hôïp,
trong ñoù 50% laø haïch coå hai beân.
ÔÛ tai, beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng
nhö ñau tai, vieâm oáng tai, uø tai.
ÔÛ muõi, trieäu chöùng thöôøng laø soå muõi,
ngheït muõi, vaø chaûy maùu muõi.
Ngoaøi ra, coøn coù caùc trieäu chöùng do
xaâm laán thaàn kinh hay xaâm laán ñaùy soï,
nhu moâ naõo nhö ñau maët, nhöùc ñaàu,
ñau hoïng, song thò, khoù nuoát, khaøn
tieáng, suïp mí maét. Caùc daây thaàn kinh
thöôøng toån thöông laø thaàn kinh III, IV,
V, VI. Caùc daây thaàn kinh IX, X, XI, XII,
hoaëc thaàn kinh giao caûm (HC Horner) ít
bò xaâm laán hôn. Daây thaàn kinh II, VII,
VIII thì raát hieám khi bò toån thöông.
Khaùc vôùi caùc ung thö ñaàu coå khaùc,
beänh coù tæ leä di caên xa nhieàu hôn, chieám
tæ leä 5-11% khi môùi phaùt hieän. Trong ñoù,
70-80% di caên ñeán phoåi vaø gan. Di caên
tuûy xöông vaø caùc hoäi chöùng caän ung thö
cuõng thöôøng gaëp.
Phöông tieän caän laâm saøng
Taàm soaùt
Ño noàng ñoä khaùng theå khaùng EBV coù
yù nghóa taàm soaùt beänh ôû nhöõng vuøng
dòch teã. Duøng kyõ thuaät PCR ñeå xaùc ñònh
DNA cuûa EBV trong maãu sinh thieát baèng
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

baøn chaûi cuõng ñöôïc aùp duïng. Caùc xeùt
nghieäm naøy coøn ñöôïc söû duïng ñeå theo
doõi beänh taùi phaùt.
Hình aûnh hoïc
Soi tai muõi hoïng giaùn tieáp hay tröïc
tieáp ñeå phaùt hieän sang thöông.
Sieâu aâm ñaàu coå chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù
tình traïng di caên haïch.
CT scan laø chæ ñònh baét buoäc ñeå phaùt
hieän ñoä lan traøn cuûa böôùu ñeán caùc caáu
truùc laân caän nhö khaåu haàu, xoang muõi,
khoang sau haàu ... Ñaùnh giaù söï xaâm laán
caùc caáu truùc xöông, saøn soï, xaâm laán naõo.
MRI coù theå coù chæ ñònh trong tröôøng hôïp
coù xaâm laán naõo, MRI ñaùnh giaù söï xaâm
laán moâ meàm toát hôn CT scan.
XQ hay CT ngöïc, sieâu aâm buïng, xaï
hình xöông duøng ñeå khaûo saùt tình traïng
di caên xa.
PET ñang ñöôïc nghieân cöùu, böôùc ñaàu
cho thaáy coù tæ leä phaùt hieän di caên haïch
vaø di caên xa khaù cao.
Sinh thieát
Sinh thieát thöôøng ñöôïc keát hôïp qua
noäi soi.
FNA haïch coå neáu muoán xaùc ñònh
haïch coå di caên.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Ña soá laø carcinoâm teá baøo gai, ñoâi khi
coù söï thaâm nhieãm cuûa teá baøo lymphoâ
gaây laàm laãn vôùi chaån ñoaùn lymphoâm.
Theo WHO coù 3 types (1) carcinoâm teá
baøo gai söøng hoùa, (2) carcinoâm teá baøo
gai khoâng söøng hoùa, (3) carcinoâm khoâng
bieät hoùa.
Moät soá loaïi ít gaëp nhö ung thö tuyeán
nöôùc boït phuï, lymphoâm, sarcoâm,
melanoâm.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Ñoä xaâm laán cuûa böôùu nguyeân phaùt.
Type moâ hoïc.
Di caên haïch.
Di caên xa.

Baûng 1. Tæ leä soáng coøn 5 naêm (%).

T1 T2 T3 T4
76 68 55 0
N0 N1 N2 N3
78 70 42 39

424
 Ung thö voøm haàu

Baûng 2. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã
T1 Böôùu khu truù ôû voøm haàu, khaåu haàu hay hoác muõi khoâng xaâm laán khoang caïnh haàu
T2 Böôùu xaâm laán khoang caïnh haàu
T3 Böôùu xaâm laán caáu truùc xöông vaø/hoaëc xoang caïnh muõi
T4 Böôùu lan ñeán noäi soï vaø/hoaëc daây thaàn kinh soï, hoá thaùi döông döôùi, haï haàu, hoác maét hay
khoang cô nhai
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên moät haïch coå moät beân hay haïch sau haàu hai beân, treân hoá thöôïng ñoøn ≤ 6 cm
N2 Di caên haïch hai beân, treân hoá thöôïng ñoøn ≤ 6 cm
N3 (a) Di caên haïch > 6 cm, (b) di caên haïch treân ñoøn

Di caên xa (M)
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa
Baûng 3. Xeáp giai ñoaïn
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T1, N1, M0
T2, N0-1,M0
III T1-2, N2, M0
T3ø, N0-2, M0
IVA T4, N0-2, M0
IVB T baát kyø, N3, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1

ÑIEÀU TRÒ
Xaï trò
Ung thö voøm haàu laø loaïi ung thö ñaùp
öùng khaù toát vôùi xaï trò. Tuy nhieân, do
voøm haàu naèm ôû ñaùy soï neân coù nhieàu caáu
truùc quan troïng beân caïnh nhö thaân naõo,
tuûy soáng, truïc haï ñoài ‟ tuyeán yeân, thuøy
thaùi döông maét, tai giöõa vaø tai trong vaø
tuyeán mang tai. Ñieàu nay laøm giôùi haïn
lieàu xaï treân böôùu do raát khoù che chaén
caùc cô quan vöøa keå treân. Tæ leä di caên
haïch cao, do ñoù, phaûi coù tröôøng chieáu
cho haïch coå. Di chöùng cuûa xaï trò laø khoâ
mieäng, giaûm thính giaùc, khít haøm.
Xaï trò ung thö voøm haàu baèng hai
tröôøng chieáu ñoái beân, tröôøng chieáu maët
425
coå che phuû böôùu nguyeân phaùt, haïch sau
haàu vaø haïch coå cao, khôùp vôùi tröôøng
chieáu coå thaáp. Tröôøng chieáu phaûi bao
goàm toaøn boä voøm haàu, khoang muõi sau,
soang saøng sau, xoang böôùm, ñaùy xöông
chaåm, xoang hang, vaø hoá chaân böôùm.
Khi lieàu taïi tuûy soáng leân ñeán 40-45 Gy,
thì coù hai löïa choïn cho phöông phaùp xaï
trò. Coù theå löïa choïn tröôøng chieáu tröôùc
maët ‟ coå, hoaëc tieáp tuïc söû duïng tröôøng
chieáu beân baèng caùch thu nhoû tröôøng
chieáu ñeå traùnh tuyû soáng. Thoâng thöôøng,
lieàu xaï taïi böôùu vaø taïi haïch coå di caên dao
ñoäng töø 65 ‟ 70 Gy. Neáu khoâng coù haïch
coå, lieàu xaï taïi haïch thöôøng töø 50-60 Gy.
Tæ leä kieåm soaùt böôùu T1 vaø T2 laø 75-90%,
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
vaø T3-T4 laø 50-75 Gy, ñoái vôùi N0-1 laø
90%, N2-3 laø 70%. Ñoái vôùi böôùu T1-2 coù
theå söû duïng xaï trò aùp saùt ñeå naâng lieàu taïi
choã, giuùp caûi thieän trong 16% caùc
tröôøng hôïp. Maëc duø, phaãu xaï coù ñònh vò
khung, xaï trò ña phaân lieàu coù theå naâng
lieàu taïi böôùu, nhöng do coù nhieàu taùc
duïng phuï neân thöôøng chæ ñöôïc söû duïng
ñieàu trò beänh toàn löu vaø beänh taùi phaùt.
Kyõ thuaät xaï trò ba chieàu phuø hôïp moâ
ñích vaø kyõ thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng
ñoä (IMRT - Intensity-Modulated
Radiation Therapy) coù theå khaéc phuïc
nhöôïc ñieåm cuûa kyõ thuaät xaï trò hai
chieàu. Caùc kyõ thuaät naøy giuùp ñaûm baûo
tröôøng chieáu bao truøm böôùu nguyeân
phaùt vaø haïch coå, ñoàng thôøi laøm giaûm
bieán chöùng taïi moâ laønh.
Hoùa trò
Hoùa trò thöôøng ñöôïc söû duïng nhö
moät bieän phaùt hoã trôï xaï trò, nhaát laø caùc
tröôøng hôïp beänh tieán xa. Hoùa trò thöôøng
döïa treân caùc phaùc ñoà coù cisplatin. Keát
hôïp vôùi hoùa trò cho thaáy coù caûi thieän tieân
löôïng so vôùi xaï trò ñôn thuaàn, hoùa trò coù
theå söû duïng nhö moät ñieàu trò taân hoã trôï,
hoã trôï hoaëc ñoàng thôøi vôùi xaï trò. Hoùa trò
taân hoã trôï ñöôïc nhieàu nghieân cöùu cho
raèng ít coù lôïi ích, moät soá khaùc cho raèng
coù theå laø caûi thieän tæ leä soáng coøn khoâng
taùi phaùt, nhöng khoâng caûi thieän soáng
coøn toaøn boä.
Hoùa xaï ñoàng thôøi hieän nay ñöôïc
nhieàu nghieân cöùu cho thaáy coù söï caûi
thieän tieân löôïng soáng coøn so vôùi xaï trò
ñôn thuaàn. Hoùa trò taân hoã trôï tröôùc khi
hoùa xaï ñoàng thôøi cho keát quaû soáng coøn
toaøn boä khaû quan vaø ñoäc tính chaáp nhaän
ñöôïc.
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät hieám khi ñöôïc chæ ñònh,
thöôøng chæ söû duïng trong caùc tröôøng
426
hôïp böôùu toàn löu hoaëc taùi phaùt coù kích
thöôùc lôùn. Phaãu thuaät coù theå tieáp caän
vôùi böôùu qua hoá thaùi döông döôùi. Phaãu
thuaät baét ñaàu baèng caét xöông chuõm taän
goác vaø sau ñoù boùc taùch caùc caáu truùc quan
troïng khaùc nhö ñoäng maïch caûnh trong,
daây thaàn kinh V, vaø saøn soï giöõa ñeå tieáp
caän vôùi voøm haàu. Ngoaøi ra, phaãu thuaät
coù theå ñi vaøo töø ngaõ tröôùc baèng caùch
taùch xöông haøm treân hay caét xöông
haøm treân, hoaëc xuyeân coå caét qua xöông
haøm döôùi. Thöôøng chæ ñònh cho böôùu taùi
phaùt ñöôøng giöõa vaø khoâng coù xaâm laán
noäi soï.
Böôùu T1-2, N0, M0
Xaï trò böôùu nguyeân phaùt lieàu xaï ≥ 70
Gy, xaï trò choïn loïc taïi haïch ≥ 50 Gy.
Böôùu T1-2, N1-3; T3-T4
Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi
cisplatin vôùi lieàu xaï taïi böôùu ≥ 70Gy, vaø
taïi haïch ≥ 50Gy. Coù theå söû duïng phaùc
ñoà cisplatin 100 mg/m2 da ngaøy 1, 22,
43, hay cisplatin 40 mg/m2 da moãi tuaàn.
Sau ñoù, hoùa trò hoã trôï baèng phaùc ñoà
cisplatin ‟ 5-FU 3 chu kyø.
Di caên xa
Hoùa trò phaùc ñoà keát hôïp döïa treân
cisplatin. Neáu ñaùp öùng hoaøn toaøn thì xeùt
chæ ñònh xaï trò ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
vaø haïch vuøng.
Beänh toàn löu hoaëc taùi phaùt
Böôùu toàn löu hoaëc taùi phaùt
Xaï trò baèng ñònh vò khung, xaï trò ña
phaân lieàu, hoaëc xaï trò aùp saùt baèng ñoàng
vò phoùng xaï Au198 ñöôïc aùp duïng. Tæ leä
kieåm soaùt böôùu vaøo khoaûng 60-70%.
Phaãu thuaät caét voøm haàu ñöôïc chæ
ñònh neáu böôùu lôùn, tæ leä kieåm soaùt böôùu
khoaûng 65%.
 Ung thö voøm haàu

Haïch toàn löu hoaëc taùi phaùt khoâng phaãu thuaät ñöôïc, chuùng ta coù theå
Haïch toàn löu hoaëc taùi phaùt thöôøng xeùt chæ ñònh xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
ñöôïc ñieàu trò baèng naïo haïch coå taän goác.
Neáu haïch vôõ voû bao coù theå keát hôïp theâm
xaï trò aùp saùt taïi vò trí vôõ voû bao. Neáu

Hình 2. Tröôøng chieáu xaï ung thö voøm haàu coå ñieån.

427
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 25. UNG THÖ HOÁC MIEÄNG ‟ KHAÅU HAÀU
DÒCH TEÃ HOÏC
Xuaát ñoä beänh thaáp ôû caùc nöôùc
phöông Taây vaø cao ôû caùc nöôùc ñang phaùt
trieån. Beänh chieám khoaûng 3% caùc ung
thö ôû Hoa Kyø. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ,
tuoåi thöôøng gaëp laø 60 - 70 tuoåi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Huùt thuoác laù, phôi naéng, veä sinh raêng
mieäng keùm, chaán thöông do raêng, nhai
traàu, hít thuoác boät, caàn sa, nöôùc suùc
mieäng coù chöùa chaát coàn, nhieãm HPV laø
caùc yeáu toá nguy cô cuûa beänh.
Caùc toån thöông tieàn ung ung thö bao
goàm giang mai maïn tính, baïch saûn, veát
loeùt do raêng.
Ñoät bieán gen thöôøng gaëp trong ung
thö hoác meäng laø hieän töôïng maát dò hôïp
töû cuûa caùc gen ñeø neùn böôùu, ñaëc bieät laø
3p (FHIT), 9p (CDKN2A) vaø 17p (TP53).
Gen TP53 thöôøng ñoät bieán trong ung
thö hoác mieäng vaø caùc gen khaùc trong
ñöôøng daãn truyeàn p53 cuõng bò roái loaïn,
nhö maát ñoaïn CDKN2A. Ngoaøi ra, coøn
coù söï khueách ñaïi vaø bieåu hieän quaù möùc
caùc gen ñeø neùn böôùu nhö vò trí CCND1
taïi 11q13 vaø PIK3CA taïi 3q26. Ñoät bieán
gen Ras, hoaït hoùa telomerase cuõng
428
thöôøng gaëp. Bieåu hieän quaù möùc
cyclooxygenase-2 (COX-2) vaø thuï theå
yeáu toá taêng tröôûng bieåu bì phospho
(pEGFR) ñang ñöôïc nghieân cöùu trong
vieäc ñieàu trò beänh baèng bieän phaùp nhaém
truùng ñích.
GSTM1 vaø GSTT1 (gluthione S-
transferase enzymes) ñoùng vai troø giaûi
ñoäc moät soá ñoäc chaát sinh ung cuûa thuoác
laù, khi bò baát hoaït seõ laøm taêng khaû naêng
maéc beänh. Beänh nhaân bò hoäi chöùng Li-
Fraumeni, thieáu maùu Fanconi’s vaø xô bì
saéc toá deã bò maéc beänh hôn.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Böôùu aên lan lôùp döôùi nieâm maïc vaø cô,
caùc vuøng vaø caáu truùc laân caän (xöông, moâ
meàm, da).
Möùc ñoä di caên haïch tuøy thuoäc vaøo
kích thöôùc, daïng ñaïi theå, ñoä bieät hoùa cuûa
böôùu, cuûa vò trí böôùu nguyeân phaùt. Böôùu
thöôøng cho di caên haïch coå, taäp trung ôû
nhoùm haïch treân cô vai moùng. Ung thö
moâi thöôøng cho di caên haïch treã. Ung
thö löôõi, ung thö khaåu haàu cho di caên
haïch raát sôùm.
Di caên xa ít gaëp, beänh thöôøng cho di
caên ñeán phoåi, gan, xöông.

Hình 1. Giaûi phaãu hoïc hoác mieäng.
CHAÅN ÑOAÙN
Laâm saøng
Giai ñoaïn ñaàu, beänh nhaân coù caûm
giaùc vöôùng trong mieäng, taêng tieát nöôùc
boït ñoâi khi chaûy maùu töø sang thöông.
Moät soá tröôøng hôïp beänh ñöôïc phaùt hieän
sôùm khi khaùm beänh ñònh kyø, nhaát laø khi
kieåm tra raêng mieäng. Sang thöông
thöôøng xuaát hieän döôùi daïng khoái suøi
hoaëc veát loeùt khoâng laønh ñöôïc. Giai
ñoaïn ñaàu thöôøng khoâng ñau. Böôùu caøng
lôùn, loeùt xaâm nhieãm, boäi nhieãm coù theå
gaây ñau nhöùc, coù theå lan leân tai.
Khaùm laâm saøng, böôùu khoâng coù ranh
giôùi roõ raøng, söôïng cöùng, ñoâi khi deã
chaûy maùu, coù theå phaùt hieän khoái haïch
coå thöôøng ôû nhoùm treân cô vai moùng.
Caùc trieäu chöùng khaùc nhö khít haøm, noùi
khoù löôõi keùm di ñoäng, nöôùc boït laãn maùu
hay muû.
Vuøng hoác mieäng khaùm ñaùnh giaù chuû
yeáu baèng nhìn vaø sôø. Chuù yù tìm caùc sang
thöông baïch saûn, hoàng saûn. Khaùm ñaày
ñuû caùc vò trí cuûa hoác mieäng (1) moâi, (2)
nieâm maïc maù, (3) nöôùu raêng, (4) voøm
429
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
khaåu caùi cöùng, (5) löôõi di ñoäng, (6) saøn
mieäng, (7) tam giaùc haäu haøm.
Khaåu haàu bao goàm amiñan, ñaùy löôõi,
voøm khaåu caùi meàm vaø thaønh sau haàu.
Böôùu vuøng khaåu haàu coù theå gaây nuoát
ñau, nuoát khoù, khoù thôû. Ñau thöôøng lan
leân tai. Vuøng khaåu haàu chuù yù thaêm
khaùm ñaày ñuû caùc vò trí nhö amiñan, ñaùy
löôõi, voøm khaåu caùi meàm, thaønh sau
khaåu haàu.
Phöông tieän caän laâm saøng
Taàm soaùt
Suùc mieäng baèng dung dòch Toluidine,
moâ ung thö giöõ laïi maøu xanh.
Hình aûnh hoïc
Phaùt hieän toån thöông phoái hôïp, coù
theå khaùm baèng göông soi giaùn tieáp, neáu
caàn thieát thì söû duïng noäi soi ñeå quan
saùt.
Xquang xöông haøm (PANOREX) ñeå
ñaùnh giaù söï xaâm laán xöông haøm.
Sieâu aâm chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù tình
traïng haïch coå.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chuïp CT scan hay MRI ñeå ñaùnh giaù
tröôøng hôïp khoái böôùu xaâm laán vaøo caùc
caáu truùc naèm saâu.
Xquang ngöïc, sieâu aâm buïng chuû yeáu
ñeå raø soaùt di caên xa.
Sinh thieát
Sinh thieát baèng keàm baám hay duøng
dao. Sinh thieát raát caàn cho chaån ñoaùn.
Coù theå thöïc hieän döôùi gaây teâ, neáu khoù
khaên phaûi phaûi gaây meâ ñeå sinh thieát,
nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp böôùu thaâm
nhieãm hoaëc khi böôùu ôû saâu.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Khoaûng 90% laø carcinoâm teá baøo gai,
ñoä aùc tính thay ñoåi tuøy theo vò trí.
Carcinoâm tuyeán ít gaëp hôn, chuû yeáu töø
tuyeán nhaày vaø tuyeán nöôùc boït. Hieám
gaëp hôn laø carcinoâm teá baøo ñaùy,
melanoâm vaø sarcoâm.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Vò trí cuûa böôùu nguyeân phaùt.
Giai ñoaïn beänh.
Grad moâ hoïc.
Di caên haïch.
Di caên xa.
ÑIEÀU TRÒ
UNG THÖ HOÁC MIEÄNG
Ung thö hoác mieäng laø ung thö dieãn
tieán maïnh taïi choã taïi vuøng. Nguyeân taéc
chính cuûa ñieàu trò laø giaûi quyeát beänh lyù
Baûng 1. Tæ leä soáng coøn 5 naêm do nguyeân nhaân ñaëc hieäu.
Giai ñoaïn I
Ung thö hoác mieäng 59,8%
Ung thö moâi
Ung thö khaåu haàu
Ung thö ñaùy löôõi
Ung thö amiñan 100%
Ung thö voøm khaåu caùi meàm
Ung thö thaønh sau haàu
taïi choã vaø taïi vuøng, do ñoù, phaãu thuaät vaø
xaï trò coù vai troø chính yeáu.
Phaãu thuaät
Böôùu nguyeân phaùt
Böôùu nguyeân phaùt ñöôïc ñieàu trò baèng
phaãu thuaät hoaëc baèng xaï trò. Nguyeân taéc
chính cuûa phaãu thuaät laø caét roäng quanh
sang thöông, neáu sang thöông coøn khu
truù, vaø caét môû roäng sang caùc caáu truùc
laân caän neáu beänh ñaõ lan traøn.
Ung thö moâi
Phaãu thuaät caét roäng phaûi ñaûm baûo rìa
dieän caét khoâng coøn böôùu. Sau phaãu
thuaät caét roäng thì choïn löïa phöông taïo
hình döïa vaøo ñoä roäng cuûa khuyeát hoång
nhaèm ñaûm baûo phuïc hoài chöùc naêng vaø
thaåm myõ cho beänh nhaân.
Vôùi sang thöông nhoû hôn 1/3 chieàu
daøi cuûa moâi, khuyeát hoång coù theå ñöôïc
may kheùp. Vôùi sang thöông töø 1/3 ñeán
2/3 chieàu daøi cuûa moâi, caùc löïa choïn
phöông phaùp taïo hình bao goàm vaït
xoay-moâi (Abbe, Estlander) hay vaït baäc
thang Johanssen (Hình 2). Ñoái vôùi caùc
tröôøng hôïp caàn caét roäng hôn 2/3 chieàu
daøi moâi, caùc phöông phaùp taïo hình
thöôøng laø vaït quaït Gilles, vaït ñaåy hai
beân, Karapandzic, hay vaït töï do caúng tay
quay vôùi gaân gan tay daøi. Ñoái vôùi caùc
khuyeát hoång quaù lôùn, Webster vaø
Bernard ñeà nghò söû duïng vaït muõi moâi
(Hình 3).
Giai ñoaïn II Giai ñoaïn III Giai ñoaïn IV
46,3% 36,3% 23,3%
89%
IVA IVB
91% 77% 84% 45%
86% 84% 73% 46%
84% 91% 74% 48%
25 ‟ 32%
430
 Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu

I II
Hình 2. (I) Vaït Abbe-Estlander; (II) vaït Karapandzic

Hình 3. Vaït Bernard-Webster.

Hình 4. Phaãu thuaät caét xöông haøm döôùi

431
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 2. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
T1 Böôùu ≤ 2 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T2 Böôùu > 2 cm vaø ≤ 4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T3 Böôùu >4 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát
T4 (a) Moâi: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän nhö xaâm laán voû xöông, thaàn kinh raêng döôùi, saøn
mieäng, da maët.
(a) Hoác mieäng: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän, nhö voû xöông, nhoùm cô saâu cuûa löôõi,
xoang haøm, da maët .
(b) Moâi - hoác mieäng: khoái böôùu xaâm laán cô nhai, caùc xöông böôùm hoaëc neàn soï hoaëc bao boïc
ñoäng maïch caûnh trong.
(a) Khaåu haàu: böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän, nhö thanh quaûn, cô löôõi saâu vaø cô löôõi beân
ngoaøi, cô chaân böôùm giöõa, voøm khaåu caùi cöùng, hay xöông haøm döôùi.
(b) Khaåu haàu: böôùu xaâm laán cô chaân böôùm ngoaøi, thaønh beân voøm haàu, hay ñaùy soï hay bao
boïc ñoäng maïch caûnh trong,
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên moät haïch cuøng beân ≤ 3 cm
N2
N2a Di caên moät haïch cuøng beân > 3cm vaø ≤ 6 cm
N2b Di caên ñeán nhieàu haïch cuøng beân ≤ 6 cm
N2c Di caên haïch coå hai beân hay ñoái beân ≤ 6 cm
N3 Di caên haïch > 6 cm
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa
Baûng 3. Xeáp giai ñoaïn
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0
IVB T baát kyø, N3, M0
T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1

Ung thö nöôùu raêng
Löïa choïn ñieàu trò giöõa caét baûn xöông
hay caét ñoaïn xöông haøm döôùi tuøy thuoäc
vaøo böôùu coù xaâm laán ñeán maøng xöông,
voû xöông hay tuûy xöông (Hình 4). Neáu
böôùu chöa xaâm laán ñeán maøng xöông,
phaãu thuaät chæ caàn caét heát maøng xöông,
432
baûo toàn xöông haøm döôùi, sau ñoù coù theå
may kheùp hoaëc gheùp da. Khi maøng
xöông bò xaâm laán thì phaûi caét baûn xöông
haøm döôùi. Neáu sang thöông naèm quanh
chaân raêng, thì chuùng ta phaûi nhoå raêng
tröôùc khi tieán haønh caét xöông.

Neáu böôùu lan ñeán tuûy xöông, thì chæ
ñònh caét ñoaïn xöông haøm döôùi. Neáu laø
vuøng khuyeát hoång cuûa xöông haøm döôùi
ôû vò trí khôùp haøn (ñöôøng giöõa), taïo hình
baèng gheùp xöông coù vi phaãu noái maïch
maùu laø ñieàu trò tieâu chuaån. Neáu khuyeát
hoång ôû ngaønh beân xöông haøm döôùi, caùc
choïn löïa coù theå laø may kheùp, taïo hình
moâ meàm baèng vaït coù cuoáng hay vaït töï
do, hay gheùp xöông coù vi phaãu noái maïch
maùu.
Neáu sang thöông lan ñeán voøm khaåu
caùi cöùng, tröôùc khi phaãu thuaät caàn xaùc
ñònh ñoä lan roäng cuûa böôùu vaøo caùc
xoang muõi vaø xoang caïnh muõi.
Ung thö löôõi
Sang thöông coøn nhoû (T1-2), phaãu
thuaät aùp duïng laø caét roäng, bôø dieän caét
ñöôïc xaùc ñònh laïi baèng caét laïnh.
Caét löôõi moät phaàn giuùp baûo toàn moät
phaàn chöùc naêng cuûa löôõi. Phaãu thuaät caét
1/4 ñeán 1/3 löôõi di ñoäng coù theå giöõ laïi
chöùc naêng chaáp nhaän ñöôïc. Neáu moät
Hình 5. Caét baûn xöông haøm döôùi hình L.
433
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
phaàn giôùi haïn cuûa saøn mieäng phaûi caét
ñi, coù theå taïo hình baèng gheùp da rôøi.
Neáu saøn mieäng bò caét quaù nhieàu thì
phaûi söû duïng vaït töï do ñeå ñaûm baûo chöùc
naêng vaän ñoäng cuûa löôõi. Caét nöûa löôõi coù
theå gaây giaûm cöû ñoäng vaø caûm giaùc gaây
aûnh höôûng ñeán khaû naêng noùi vaø nuoát.
Söû duïng vaït caân cô töï do, nhö vaït caúng
tay quay hay vaït ñuøi tröôùc beân coù theå
duy trì ñöôïc ñoä di ñoäng cuûa löôõi.
Tröôøng hôïp böôùu xaâm laán ñeán xöông
haøm döôùi, thì phaûi thöïc hieän phaãu thuaät
caét xöông haøm döôùi.
Ung thö tam giaùc haäu haøm
Ñoái vôùi giai ñoaïn sôùm, phaãu thuaät
thöôøng phaûi keøm theo caét moät phaàn
xöông haøm döôùi. Choïn löïa bao goàm caét
baûn xöông haøm döôùi hình L, caét ñoaïn
xöông haøm döôùi vaø caét nöûa xöông haøm
döôùi. Caét baûn xöông haøm döôùi hình L laø
caét phaàn baûn xöông ñeán goùc vaø caønh
treân xöông haøm döôùi (Hình 5). Caét ñoaïn
xöông haøm döôùi tröôøng hôïp böôùu xaâm
laán gaây huûy xöông nhieàu.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Ung thö saøn mieäng
Böôùu xaâm laán vaøo caùc cô noäi taïi cuûa
löôõi, phaãu thuaät phaûi bao goàm caét moät
phaàn löôõi coäng vôùi caét saøn mieäng. Sang
thöông ôû saøn mieäng tröôùc coù theå xaâm
laán vaøo tuyeán döôùi löôõi hay oáng tuyeán
döôùi haøm, caùc caáu truùc naøy caàn ñöôïc caét
cuøng vôùi sang thöông nguyeân phaùt.
Beänh trong giai ñoaïn sôùm, khoâng
xaâm laán xöông haøm döôùi, ñöôïc phaãu
thuaät caét roäng qua ngaû mieäng. Ung thö
saøn mieäng tröôùc vaø beân khoâng xaâm laán
xöông haøm döôùi, kyõ thuaät keùo-qua giuùp
baûo toàn xöông haøm döôùi (Hình 7).
Caét xöông haøm döôùi caïnh giöõa hay
beân hieám khi caàn thieát ngoaïi tröø moät soá
tröôøng hôïp böôùu ôû saøn mieäng sau.
Tröôøng hôïp böôùu to, caàn phaûi taïo hình
ngay töùc thì. Muïc tieâu laø giuùp saøn mieäng
coù theå ngaäm giöõ nöôùc traùnh doø nöôùc
boït vaø tuït löôõi. Neáu laø khuyeát hoång
nieâm maïc vaø moâ meàm lôùn, vaït töï do
caúng tay quay laø choïn löïa taïo hình toát
nhaát. Moät soá löïa choïn khaùc laø vaït muõi
moâi, vaït cô baùm da coå, vaït cô öùc ñoøn
chuõm vaø vaït cô ngöïc lôùn. Vaït cô baùm da
coå söû duïng cho caùc khuyeát hoång beân
nhoû, vaït cô ngöïc lôùn söû duïng cho
khuyeát hoång lôùn hôn, nhaát laø khi xöông
haøm döôùi sau beân bò caét boû.
Sang thöông xaâm laán voû xöông, thì
phaûi chæ ñònh phaãu thuaät caét baûn xöông
haøm döôùi. Neáu sang thöông to phaù huûy
xöông haøm döôùi, phaûi caét ñoaïn xöông
haøm döôùi (Hình 6).

I II
Hình 6. (I) Caét saøn mieäng vaø caét baûn xöông haøm döôùi
(II) hoaëc caét ñoaïn xöông haøm döôùi.

434

Hình 7. Kyõ thuaät keùo-qua
Ung thö nieâm maïc maù
Sang thöông nhoû ñöôïc ñieàu trò baèng
phaãu thuaät caét roäng qua ngaû mieäng.
Sang thöông xaâm laán qua caùc caáu truùc
laân caän coù theå phaûi caét theâm moät phaàn
nöôùu raêng, xöông haøm döôùi hay xöông
haøm treân. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp
carcinoâm teá baøo gai xaâm laán hay ung
thö tuyeán nöôùc boït phuï, khi phaãu thuaät
caàn phaûi caét caû cô muùt. Böôùu xaâm laán
saâu ñeán vuøng maù phaûi caét xuyeân qua
(through-and-through). Taïo hình toát
nhaát phaûi coù lôùp phuû trong vaø ngoaøi,
tröôøng hôïp naøy neân löïa choïn vaït töï do.
Ung thö voøm khaåu caùi cöùng
Sang thöông nhoû ñöôïc ñieàu trò baèng
phaãu thuaät caét roäng qua ngaû mieäng.
435
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
Phaãu thuaät coù theå phaûi caét ñeán caùc caáu
truùc xöông, sau ñoù ñöôïc che phuû laïi.
Chuùng ta baûo toàn xöông neáu böôùu nhoû.
Neáu böôùu xaâm laán maøng xöông thì phaûi
caét moät phaàn xöông khaåu caùi. Caét moät
phaàn hay gaàn troïn xöông haøm treân
trong caùc tröôøng hôïp sang thöông lôùn
hôn hay böôùu xaâm laán xoang haøm treân.
Sang thöông coù kích thöôùc töø nhoû
ñeán trung bình coù theå taùi taïo baèng vaït
tröôït taïi choã hay vaït maù. Doø muõi mieäng
sau phaãu thuaät caàn phaûi söû duïng haøm
giaû nha khoa ñeå phuïc hoài khaû naêng nuoát
vaø noùi. Tröôøng hôïp coù khuyeát hoång voøm
khaåu caùi cuõng phaûi söû duïng haøm giaû,
tröôùc ñoù, ngay sau khi phaãu thuaät phaûi
duøng haøm höôùng daãn laønh thöông.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Hình 8. Tieáp caän ñeå caét böôùu voøm khaåu caùi theo Weber-Ferguson

Baûng 4. Chæ ñònh phaãu thuaät ñoái vôùi xöông haøm döôùi
Böôùu ôû nieâm maïc, di ñoäng Caét roäng taïi choã keøm theo maøng xöông keá caän
Böôùu ôû nieâm maïc dính vaøo xöông haøm döôùi maët löôõi Caét baûn xöông haøm döôùi ñöôøng giöõa löôõi
Böôùu ôû nieâm maïc dính vaøo xöông haøm döôùi maët Caét baûn xöông haøm döôùi kieåu vaønh
nöôùu
Xaâm laán voû xöông nhieàu, xaâm laàn thaàn kinh raêng Caét ñoaïn xöông haøm döôùi
döôùi

Hình 9. (A) Caét sang thöông saøn mieäng cuøng vôùi baûn xöông haøm döôùi ñöôøng giöõa löôõi; (B) caét sang
thöông saøn mieäng ‟ nöôùu vaø baûn xöông theo kieåu vaønh.

436

Hình 10. Caét nöûa xöông haøm döôùi keøm vôùi naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi (type 1) ñoái vôùi sang thöông
löôõi ‟ saøn mieäng sau beân.
Haïch vuøng
Ngoaïi tröø tröôøng hôïp ung thö moâi,
caùc ung thö ôû vò trí khaùc cho tæ leä di caên
cao do daãn löu baïch huyeát daøy ñaëc. Treân
laâm saøng khoâng coù haïch (N0), vaãn coù
chæ ñònh naïo haïch phoøng ngöøa, thöôøng
laø naïo haïch choïn loïc nhoùm I, II, III.
Tröôøng hôïp neáu haïch di caên roõ treân laâm
saøng, chuùng ta coù theå naïo haïch coå taän
goác hoaëc naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi,
moät beân hoaëc hai beân (sang thöông
ñöôøng giöõa hoaëc coù di caên haïch hai
beân). Haïch töø N2-3 baét buoäc phaûi xaï trò
hoã trôï sau moå.
Naïo haïch coå taän goác bao goàm vieäc
naïo taát caû caùc nhoùm haïch, caét cô öùc ñoøn
chuõm, cô nhò thaân hoaëc boù sau cuûa noù,
tónh maïch caûnh trong, thaàn kinh phuï vaø
tuyeán döôùi haøm. Ngöôïc laïi, baûo toàn
ñoäng maïch caûnh, daây thaàn kinh pheá vò,
437
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
thaàn kinh giao caûm coå, thaàn kinh
hoaønh, thaàn kinh döôùi löôõi, nhaùnh thaàn
kinh caèm maët.
Coù theå aùp duïng vôùi taát caû giai ñoaïn
beänh nhöng hieän nay ít khi ñöôïc chæ
ñònh.
Naïo haïch taän goác bieán ñoåi baûo toàn
tónh maïch caûnh trong, cô öùc ñoøn chuõm
vaø thaàn kinh phuï, hoaëc baûo toàn moät
trong caùc caáu truùc treân. Chæ ñònh trong
caùc tröôøng hôïp maø caùc caáu truùc vöøa neâu
treân chöa bò khoái haïch aùc tính xaâm laán.
Naïo haïch choïn loïc chæ quan taâm ñeán
vieäc naïo moät hoaëc moät vaøi nhoùm haïch.
Ñoái vôùi ung thö hoác mieäng, thöôøng laø
chæ ñònh naïo haïch coå treân cô vai moùng
nhoùm I, II, III. Döïa vaøo moät soá keát quaû
nghieân cöùu gaàn ñaây veà naïo haïch coå döï
phoøng, nhieàu trung taâm khuyeán caùo neân
naïo haïch coå nhoùm I, II, III, IV.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 11. Sô ñoà caùc nhoùm haïch coå
Xaï trò
Xaï trò ñöôïc chæ ñònh baét buoäc sau moå
neáu beänh nhaân thuoäc nhoùm nguy cô cao
nhö treân coù moät haïch di caên, haïch vôõ voû
bao, haïch di caên nhoùm IV-V, xaâm laán
quanh thaàn kinh, xaâm laán maïch maùu ‟
baïch huyeát, dieän caét coøn teá baøo böôùu
hoaëc quaù gaàn böôùu (<5mm), böôùu T3-
T4. Xaï trò vôùi phaân lieàu 1,8-2 Gy, 5 ngaøy
moät tuaàn, toång lieàu 62-70 Gy. Phaùc ñoà
thöôøng ñöôïc aùp duïng laø xaï trò ngoaøi taïi
böôùu ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥ 50 Gy neáu pN
(-) hoaëc ≥ 60 Gy neáu pN (+). Bieán
chöùng thöôøng gaëp nhaát laø khoâ mieäng.
Xaï trò coøn ñöôïc chæ ñònh cho caùc
tröôøng hôïp quaù khaû naêng phaãu thuaät
hoaëc do toång traïng beänh nhaân khoâng
cho pheùp. Xaï trò ngoaøi coù theå keát hôïp vôùi
xaï trò trong. Xaï trò ngoaøi taïi böôùu lieàu ≥
66 Gy, taïi haïch ≥ 50 Gy neáu pN (-) vaø ≥
60 Gy neáu pN (+). Neáu böôùu lôùn coù theå
ñaït lieàu 70 Gy, gia toác lieàu taïi böôùu leân
72 Gy, hoaëc söû duïng ña phaân lieàu vôùi
toång lieàu 81,6 Gy (1,2 Gy/phaân lieàu, hai
laàn moät ngaøy).
Xaï trò tieáp caän thöôøng ñöôïc chæ ñònh
keát hôïp vôùi xaï trò ngoaøi sau moå trong
tröôøng hôïp ung thö löôõi vaø ung thö saøn
mieäng maø böôùu naèm quaù gaàn dieän caét.
438
Xaï trò tieáp caän ít khi ñöôïc chæ ñònh cho
ñieàu trò ñaàu tieân vì gaây xô hoùa, khoù khaên
cho vieäc theo doõi böôùu coøn soùt hay taùi
phaùt, cuõng nhö gaây neân bieán chöùng
hoaïi töû xöông haøm.
Hoùa trò
Hoùa trò coù vai troø taân hoã trôï trong
moät soá tröôøng hôïp nhaèm giaûm toång
khoái böôùu, taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho
phaãu thuaät vaø xaï trò tieáp theo, tuy nhieân
khoâng coù söï khaùc bieät soáng coøn vôùi caùc
tröôøng hôïp khoâng coù hoùa trò.
Hoùa trò thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong
tröôøng hôïp beänh taùi phaùt hoaëc quaù chæ
ñònh ñieàu trò taïi choã taïi vuøng, thöôøng
chæ coù taùc duïng giaûm nheï trieäu chöùng.
Hoùa xaï ñoàng thôøi ñang ñöôïc nghieân
cöùu, moät soá keát quaû cho thaáy coù theå caûi
thieän tæ leä soáng coøn so vôùi xaï trò ñôn
thuaàn. Hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi caùc phaùc ñoà
cisplatin ñôn chaát (thöôøng duøng nhaát),
5-FU/hydroxyurea, cisplatin/paclitaxel,
cisplatin/5-FU, carboplatin/5-FU, cetu-
ximab. Hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå vôùi caùc
tröôøng hôïp haïch vôõ voû bao cho thaáy coù
söï caûi thieän veà tieân löôïng. Lieàu cisplatin
ñôn chaát laø 100 mg/m2 da moãi 3 tuaàn.

Ung thö moâi
Böôùu T1-2, N0
Chuùng ta ñieàu trò baèng phaãu thuaät
ñaàu tieân laø caét roäng böôùu. Tröôøng hôïp
dieän caét (+) hoaëc xaâm laán khoang
lymphoâ maïch maùu thì chæ ñònh phaãu
thuaät laïi hoaëc xaï trò. Xaï trò hoã trôï taïi
böôùu nguyeân phaùt vôùi lieàu ≥ 60 Gy. Xaï
trò haïch coå ≥ 50 Gy.
Neáu beänh nhaân khoâng theå phaãu
thuaät, ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi ≥ 50 Gy
keát hôïp xaï trò tieáp caän hay chæ xaï trò
ngoaøi ñôn thuaàn ≥ 66 Gy. Neáu böôùu coøn
soùt sau xaï trò thì ñieàu trò baèng phaãu
thuaät. Xaï trò haïch coå ≥ 50 Gy.
Böôùu coù theå phaãu thuaät T3-4a, N0 hoaëc
baát kyø T, N1-3
Beänh nhaân phaãu thuaät ñöôïc
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu
nguyeân phaùt. Neáu dieän caét (+) phaãu
thuaät laïi hoaëc xaï trò ngoaøi ≥ 60 Gy.
N0 coù theå naïo haïch coå choïn loïc döï
phoøng moät hay hai beân.
N1 naïo haïch coå choïn loïc hoaëc naïo
haïch coå taän goác cuøng beân ± naïo haïch
coå ñoái beân.
N2a-b N3 naïo haïch coå taän goác cuøng
beân ± naïo haïch coå ñoái beân choïn loïc.
N2c naïo haïch coå taän goác hai beân.
Sau phaãu thuaät, neáu haïch ñöôïc xaùc
ñònh laø di caên thì xaï trò hoaëc hoùa xaï
ñoàng thôøi sau moå. Löïa choïn xaï trò ngoaøi
haïch coå ≥ 60 Gy hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi
vôùi cisplatin ñôn chaát.
Beänh nhaân khoâng phaãu thuaät ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ngoaøi (coù theå keøm
theo xaï trò tieáp caän) hay laø hoùa xaï ñoàng
thôøi. Böôùu nguyeân phaùt ñöôïc xaï trò
ngoaøi ≥ 66 Gy, hoaëc 50-60 Gy neáu keøm
theo xaï trò tieáp caän. Haïch coå xaï trò ≥ 50
Gy neáu haïch (-), hoaëc ≥ 60 Gy neáu haïch
(+). Hoùa xaï ñoàng thôøi cuõng coù theå ñöôïc
439
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
choïn löïa. Tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng
hoaøn toaøn, vaø coù haïch (+) thì phaûi naïo
haïch coå trong tröôøng hôïp coøn soùt haïch.
Tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng khoâng
hoaøn toaøn, tieáp tuïc ñieàu trò baèng phaãu
thuaät taïm bôï.
Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay
hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm
nheï tích cöïc. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém
truùng ñích cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng.
Ñieàu trò caùc ung thö hoác mieäng coøn laïi
Böôùu T1-2, N0
Phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
coù theå keøm theo naïo haïch coå choïn loïc
moät hay hai beân. Neáu coù haïch di caên
hoaëc dieän caét (+) (khoâng caét laïi) thì
phaûi xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi hoã trôï
sau moå. Xaï trò trong voøng 6 tuaàn sau
moå, lieàu taïi böôùu ≥ 60 Gy, taïi haïch ≥ 50
Gy.
Tröôøng hôïp khoâng theå phaãu thuaät,
chuùng ta ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn
vôùi lieàu taïi böôùu nguyeân phaùt ≥ 70 Gy vaø
taïi haïch ≥ 50 Gy. Neáu coøn soùt böôùu sau
xaï thì chuùng ta phaûi xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät taïm bôï.
Böôùu T3, N0
Phaãu thuaät ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt
coù theå phaûi taïo hình, keøm theo naïo haïch
coå choïn loïc moät hay hai beân. Xaï trò hoaëc
hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå vôùi phaùc ñoà ñaõ
neâu ôû phaàn xaï trò.
Böôùu T1-3, N1-3 hoaëc T4a, baát kyø N
Phaãu thuaät böôùu nguyeân phaùt keøm
vôùi naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi cuøng
beân ± naïo haïch coå choïn loïc ñoái beân.
Ñoái vôùi tröôøng hôïp N2c thì naïo haïch coå
taän goác hai beân. Xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng
thôøi sau moå.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay
hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm
nheï. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém truùng ñích
cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng.
Beänh taùi phaùt
Beänh taùi phaùt sau xaï trò coù theå xeùt chæ
ñònh phaãu thuaät, thöôøng laø phaãu thuaät
taïm bôï, coù theå xaï trò laïi sau khi phaãu
thuaät. Naïo haïch coå neáu haïch taùi phaùt
sau xaï trò hoaëc sau phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp beänh taùi phaùt sau phaãu
thuaät, chuùng ta coù theå xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät laïi, sau ñoù xaï trò boå tuùc.
UNG THÖ KHAÅU HAÀU
Beänh cho tæ leä di caên haïch coå cao hôn
ung thö hoác mieäng. Di caên haïch sau haàu
coù tieân löôïng xaáu.
Phaãu thuaät
Khaåu haàu laø vò trí phaãu thuaät khoù tieáp
caän. Phaãu thuaät qua ngaû mieäng ñöôïc aùp
duïng cho caùc sang thöông nhoû, coøn khu
truù. Phaãu thuaät qua xöông moùng ñöôïc
aùp duïng cho caùc sang thöông ôû amiñan
hay ñaùy löôõi, phaãu thuaät qua thaønh beân
haàu aùp duïng cho caùc sang thöông vuøng
haàu döôùi beân. Phaãu thuaät môû xöông
haøm döôùi cho phaãu tröôøng roäng nhaát,
aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp böôùu lôùn
xaâm laán nhieàu (Hình 12). Sau phaãu
thuaät, thöôøng ñoøi hoûi phaûi taïo hình
khuyeát hoång, nhaát laø caùc tröôøng hôïp
khuyeát hoång lôùn, aûnh höôûng tôùi chöùc
naêng cuûa beänh nhaân.
Naïo haïch phoøng ngöøa ñöôïc thöïc hieän
ñoái vôùi nhoùm II, III, IV hoaëc nhoùm I, II,
III, IV, nhoùm V ñöôïc naïo neáu coù haïch di
caên.
440
Xaï trò
Xaï trò coù theå duøng ñôn ñoäc hay keát
hôïp vôùi phaãu thuaät, hoùa trò. Moät soá taùc
giaû ñeà nghò keát hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò
aùp saùt. Xaï trò bao goàm böôùu nguyeân phaùt
vaø haïch coå.
Xaï trò sau moå chæ ñònh cho caùc tröôøng
hôïp böôùu T3 hay T4, haïch N2-3, haïch di
caên nhoùm IV hay nhoùm V, xaâm laán
quanh thaàn kinh, taéc maïch.
Hoùa trò
Hoùa trò taân hoã trôï ít coù vai troø trong
ñieàu trò beänh. Hoùa xaï ñoàng thôøi cho thaáy
coù caûi thieän tieân löôïng cho nhöõng
tröôøng hôïp beänh tieán xa khoâng theå phaãu
thuaät ñöôïc. Hoùa trò coøn ñöôïc duøng trong
ñieàu trò taïm bôï caùc tröôøng hôïp quaù khaû
naêng phaãu thuaät vaø xaï trò.
Böôùu T1-2, N0-1
Tröôøng hôïp choïn löïa xaï trò ñôn
thuaàn, chuùng ta thöïc hieän xaï trò quy öôùc
vôùi lieàu 70 Gy (2 Gy/ngaøy), hoaëc thöïc
hieän xaï trò ña phaân lieàu vôùi toång lieàu
81,6 Gy.
Böôùu T1-2, N1, sau khi xaï trò chuùng
ta hoùa trò hoã trôï vôùi phaùc ñoà döïa treân
cisplatin. Neáu coøn böôùu hay haïch toàn
löu thì xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
Neáu chuùng ta choïn löïa phaãu thuaät
ñaàu tieân vôùi böôùu nguyeân phaùt, coù theå
keøm theo naïo haïch coå moät hay hai beân
döï phoøng. Neáu coù haïch di caên thì xaï trò
hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi boå tuùc. Thöïc hieän
xaï trò trong voøng 6 tuaàn sau phaãu thuaät.
Xaï trò böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, haïch
coå ≥ 50 Gy neáu haïch (-), ≥ 60 Gy neáu
haïch (+).

Hình 12. (I) Qua xöông moùng, (II) môû xöông haøm döôùi.
Böôùu T3-4a, N0-1
Chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng
thôøi, neáu coøn böôùu thì xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät. Xaï trò vôùi lieàu ≥ 70 Gy, neáu haïch
chöa di caên thì coù theå xaï trò haïch coå 45-
50 Gy. Ngoaøi ra, chuùng ta coù theå hoùa trò
taân hoã trôï vôùi phaùc ñoà docetaxel-
cisplatin-5-FU, sau ñoù seõ hoùa xaï ñoàng
thôøi. Neáu coøn böôùu seõ phaãu thuaät.
Neáu löïa choïn phaãu thuaät ñaàu tieân, thì
sau moå phaûi xaï trò boå tuùc vôùi lieàu taïi
böôùu nguyeân phaùt ≥ 60 Gy, haïch coå ≥ 50
Gy neáu haïch (-), ≥ 60 Gy neáu haïch (+).
Chuùng ta cuõng coù theå löïa choïn hoùa xaï
ñoàng thôøi sau moå cho caùc tröôøng hôïp
nguy cô cao (ñaõ neâu ôû phaàn xaï trò). Söû
duïng phaùc ñoà hoùa xaï vôùi cisplatin 100
mg/m2 da moãi 3 tuaàn, thöïc hieän ba chu
kyø.
Haïch N2-3
Hoùa xaï ñoàng thôøi thöôøng ñöôïc chæ
ñònh trong tröôøng hôïp naøy, coù theå keøm
theo hoùa trò taân hoã trôï. Neáu coøn böôùu
hay haïch sau ñieàu trò seõ xeùt chæ ñònh
phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp löïa choïn phaãu thuaät ñaàu
tieân, chuùng ta thöïc hieän phaãu thuaät vôùi
böôùu nguyeân phaùt keøm naïo haïch coå taän
goác bieán ñoåi cuøng beân, neáu laø N2c thì
441
Ung thö hoác mieäng ‟ khaåu haàu
naïo haïch coå hai beân. Xaï trò hoaëc hoùa xaï
ñoàng thôøi sau moå vôùi phaùc ñoà töông töï
treân.
Böôùu T4b hay haïch khoâng naïo ñöôïc
Ñieàu trò baèng xaï trò ñôn thuaàn hay
hoùa xaï ñoàng thôøi hay chæ chaêm soùc giaûm
nheï. Caùc thuoác ñieàu trò nhaém truùng ñích
cuõng coù theå ñöôïc aùp duïng.
Beänh taùi phaùt
Neáu ñieàu trò phaãu thuaät ñaàu tieân, thì
xeùt chæ ñònh phaãu thuaät laïi, sau ñoù xaï trò
hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. Neáu quaù khaû
naêng phaãu thuaät thì chuùng ta ñieàu trò
nhö tröôøng hôïp böôùu T4b.
Neáu xaï trò ñaàu tieân, xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät, neáu khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù
theå xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
Tröôøng hôïp di caên xa, chuùng ta
thöôøng chæ coù theå ñieàu trò baèng hoùa trò
vaø chaêm soùc naâng ñôõ.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
CHÆ ÑÒNH NAÏO HAÏCH COÅ
Naêm 1880, Kocher laø ngöôøi ñaàu tieân
ñöa ra khaùi nieäm veà phöông phaùp naïo
haïch di caên. Sau ñoù, naêm 1906, George
Crile ñaõ moâ taû moät kyõ thuaät coå ñieån ñeå
naïo haïch coå taän goác. Ñaàu tieân, kyõ thuaät
naøy bao goàm caét boû tuyeán nöôùc boït döôùi
haøm, tónh maïch haàu trong, thaàn kinh tai
lôùn vaø caùc thaàn kinh soá XI.
Naêm 1989, Medina ñeà nghò phaân loaïi
phaãu thuaät naïo haïch coå thaønh 3 nhoùm
(1) taän goác, (2) choïn loïc vaø (3) môû roäng.
Naêm 1991, Robins vaø coäng söï söû duïng
danh phaùp “naïo haïch coå choïn loïc” ñeå
chæ nhöõng beänh nhaân coù moät hoaëc
nhieàu nhoùm haïch ñöôïc baûo toàn. Ngaøy
nay, kyõ thuaät naïo haïch coå ñaõ coù nhieàu
bieán ñoåi (naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi,
naïo haïch coå choïn loïc ...) döïa treân cô sôû
nhöõng hieåu bieát theâm veà beänh hoïc,
nhaèm laøm giaûm bôùt nhöõng di chöùng sau
phaãu thuaät nhöng khoâng laøm aûnh höôûng
keát quaû ñieàu trò.
NHAÉC LAÏI GIAÛI PHAÃU HOÏC
Caùc tam giaùc coå
Cô öùc ñoøn chuõm chia vuøng coå laøm hai
tam giaùc tröôùc vaø beân. Tam giaùc coå tröôùc
giôùi haïn bôûi bôø tröôùc cô öùc ñoøn chuõm,
bôø döôùi xöông haøm döôùi, vaø ñöôøng giöõa
coå. Tam giaùc coå beân giôùi haïn bôûi bôø sau
cô öùc ñoøn chuõm, bôø tröôùc cô thang, vaø
xöông ñoøn.
442
Tam giaùc coå tröôùc chöùa caùc thaønh
phaàn nhö haï haàu, thanh quaûn, khí quaûn,
thöïc quaûn, tuyeán giaùp, tuyeán phoù giaùp,
bao caûnh, caùc cô treân vaø döôùi moùng.
Tam giaùc coå tröôùc ñöôïc chia laøm 3 tam
giaùc nhoû laø tam giaùc döôùi haøm, tam giaùc
caûnh, tam giaùc cô bôûi cô hai thaân phía
treân vaø buïng treân cô vai moùng phía döôùi.
Tam giaùc döôùi haøm giôùi haïn bôûi bôø döôùi
xöông haøm döôùi, buïng sau, buïng tröôùc
cô hai thaân. Trong tam giaùc naøy coù
tuyeán döôùi haøm, ñoäng maïch maët, tónh
maïch maët tröôùc, nhaùnh bôø haøm döôùi
cuûa thaàn kinh maët. Tam giaùc caûnh giôùi
haïn bôûi buïng sau cô hai thaân, buïng treân
cô vai moùng, cô öùc ñoøn chuõm. Trong
tam giaùc naøy coù caùc thaønh phaàn quan
troïng nhö ñoäng maïch caûnh, tónh maïch
caûnh, thaàn kinh X, thaân giao caûm coå.
Tam giaùc cô giôùi haïn bôûi buïng treân cô
vai moùng, cô öùc ñoøn chuõm, ñöôøng giöõa
coå. Trong tam giaùc naøy coù caùc cô döôùi
moùng, ñöôøng hoâ haáp tieâu hoùa treân, phöùc
hôïp tuyeán giaùp.
Tam giaùc coå beân ñöôïc chia laøm hai
tam giaùc nhoû laø tam giaùc chaåm vaø tam
giaùc vai ñoøn bôûi buïng döôùi cô vai moùng.
Tam giaùc chaåm naèm phía treân, chöùa
thaàn kinh XI, ñaùm roái coå. Tam giaùc vai
ñoøn naèm phía döôùi, chöùa ñaùm roái caùnh
tay giöõa caùc cô baäc thang.

Maïch baïch huyeát vuøng coå
Heä thoáng baïch huyeát vuøng coå goàm
hai chuoãi noâng vaø saâu, goàm khoaûng 300
haïch moãi beân. Haïch coå noâng thöôøng bò
di caên ôû giai ñoaïn treã. Nhoùm haïch coå
noâng ít coù vai troø trong thöïc haønh phaãu
thuaät vì khi haïch coå noâng bò xaâm laán thì
khoâng theå laáy ñi maø khoâng laáy keøm theo
moät vuøng da roäng lôùn. Haïch coå saâu ñoùng
vai troø quan troïng vì caùc haïch naøy nhaän
baïch huyeát töø nieâm maïc mieäng, haàu,
thanh quaûn, tuyeán giaùp, tuyeán nöôùc boït,
da vuøng ñaàu coå. Phaân loaïi caùc nhoùm
haïch coå saâu vaø daãn löu baïch huyeát töông
öùng ñöôïc moâ taû chi tieát ôû phaàn “Phaân
loaïi vaø danh phaùp naïo haïch coå”.
PHAÂN LOAÏI VAØ DANH PHAÙP NAÏO
HAÏCH COÅ
Phaãu thuaät naïo haïch coå ñöôïc George
Crile moâ taû laàn ñaàu tieân naêm 1906, ñeán
nay ñaõ coù nhieàu thay ñoåi vaø bieán ñoåi cuûa
Hình 1. Caùc tam giaùc coå
443
Chæ ñònh naïo haïch coå
phaãu thuaät naøy nhö naïo haïch coå taän goác
bieán ñoåi, naïo haïch coå choïn loïc. Ñeå
thoáng nhaát veà danh phaùp vaø phaân loaïi
naïo haïch coå, töø naêm 1988, Hieäp hoäi
phaãu thuaät ñaàu coå Hoa kyø (ASHNS:
American Society for Head and Neck
Surgery) vaø UÛy ban phaãu thuaät ñaàu coå vaø
ung thö cuûa vieän haøn laâm phaãu thuaät
ñaàu coå vaø tai muõi hoïng Hoa kyø (AAO ‟
HNS: American Academy of Otolaryngo-
logy - Head and Neck Surgery) ñaõ baét
ñaàu tieán haønh heä thoáng hoùa laïi, ñeán
naêm 1991 thoáng nhaát ñöa ra moät
chuyeân khaûo veà danh phaùp vaø phaân loaïi
naïo haïch coå. Sau ñoù 10 naêm, baûng phaân
loaïi vaø danh phaùp naøy ñöôïc caäp nhaät vaø
boå sung moät soá thay ñoåi vaøo naêm 2001.
Sau ñaây laø nhöõng thay ñoåi ñöôïc caäp nhaät
vaø boå sung naêm 2008.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Hình 2. Caùc caáu truùc beân trong cô öùc ñoøn chuõm.

Hình 3. Sô ñoà caùc nhoùm haïch coå

444
 Chæ ñònh naïo haïch coå

Baûng 1. Phaân loaïi caùc nhoùm haïch coå.

Nhoùm haïch Moâ taû
Nhoùm IA  Nhoùm haïch naèm trong tam giaùc giôùi haïn bôûi buïng tröôùc cô
(Nhoùm döôùi caèm) hai thaân 2 beân vaø xöông moùng.
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng saøn mieäng, löôõi tröôùc, nöôùu raêng haøm döôùi phía tröôùc,
moâi döôùi.
Nhoùm IB  Nhoùm haïch naèm trong tam giaùc giôùi haïn bôûi buïng tröôùc cô
(Nhoùm döôùi haøm) hai thaân, cô traâm moùng, xöông haøm döôùi, bao goàm caû haïch
tröôùc vaø sau tuyeán, haïch tröôùc vaø sau maïch maùu. Maët phaúng
ñi qua maët sau cuûa tuyeán döôùi haøm phaân chia nhoùm IB vaø
nhoùm IIA. Khi naïo haïch nhoùm I phaûi laáy ñi caû tuyeán döôùi
haøm.
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng xoang mieäng, xoang muõi tröôùc, phaàn meàm giöõa maët,
tuyeán döôùi haøm.
Nhoùm II (Bao goàm IIA, IIB)  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 treân TM haàu trong vaø TK soá
(Nhoùm haàu treân) XI, töø neàn soï (phía treân) ñeán xöông moùng (phía döôùi), phía
tröôùc laø cô traâm moùng, phía sau laø bôø sau cô öùc ñoøn chuûm.
Nhoùm IIA naèm phía tröôùc (trong) maët phaúng ñöùng doïc ñi
qua thaàn kinh soá XI. Nhoùm IIB naèm phía sau (ngoaøi) maët
phaúng ñöùng doïc ñi qua thaàn kinh soá XI.
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng xoang mieäng, xoang muõi, voøm haàu, khaåu haàu, haï haàu,
thanh quaûn, tuyeán mang tai.
Nhoùm III  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 giöõa TM haàu trong töø bôø
(Nhoùm haàu giöõa) döôùi xöông moùng (phía treân) ñeán bôø döôùi suïn nhaãn (phía
döôùi). Phía tröôùc laø bôø ngoaøi cô öùc moùng, phía sau laø bôø sau
cô öùc ñoøn chuõm. Nhoùm naøy bao goàm caû haïch haàu ‟ vai ‟
moùng (phía treân buïng treân cô vai moùng khi noù baêng qua tónh
maïch haàu trong)
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng xoang mieäng, voøm haàu, khaåu haàu, haï haàu, thanh quaûn.
Nhoùm IV  Nhoùm haïch naøy naèm quanh 1/3 döôùi TM haàu trong töø bôø
(Nhoùm haàu döôùi) döôùi suïn nhaãn (phía treân) ñeán xöông ñoøn (phía döôùi). Phía
tröôùc laø bôø ngoaøi cô öùc moùng, phía sau laø bôø sau cô öùc ñoøn
chuõm.
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng haï haàu, thanh quaûn, tuyeán giaùp, thöïc quaûn coå.
Nhoùm V (Bao goàm VA-VB)  Nhoùm haïch naøy naèm trong tam giaùc coå sau giôùi haïn treân laø
(Nhoùm tam giaùc coå sau) ñænh giao ñieåm cuûa cô öùc ñoøn chuõm vaø cô thang, giôùi haïn
tröôùc laø bôø sau cô öùc ñoøn chuõm, giôùi haïn sau laø bôø tröôùc cô
thang vaø giôùi haïn döôùi laø xöông ñoøn. Nhoùm haïch naøy chuû

445
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

yeáu naèm doïc theo nöûa döôùi thaàn kinh soá XI vaø ñoäng maïch
ngang coå. Nhoùm haïch treân ñoøn cuõng thuoäc nhoùm tam giaùc
coå sau. Nhoùm VA naèm phía treân maët phaúng ñi qua bôø döôùi
cuûa cung tröôùc suïn nhaãn, chuû yeáu doïc theo nöûa döôùi thaàn
kinh soá XI. Nhoùm VB naèm phía döôùi maët phaúng ñi qua bôø
döôùi cuûa cung tröôùc suïn nhaãn, chuû yeáu doïc theo boù maïch
ngang coå vaø haïch treân ñoøn (haïch Virchow thuoäc nhoùm IV).
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng voøm haàu, khaåu haàu vaø caáu truùc da vuøng coå, da ñaàu phía
sau.
Nhoùm VI  Nhoùm haïch naøy naèm trong vuøng giôùi haïn bôûi phía treân laø
(Nhoùm coå tröôùc) xöông moùng, phía döôùi laø khuyeát öùc treân, hai beân laø hai ñoäng
maïch caûnh chung. Bao goàm caùc haïch tröôùc vaø quanh khí
quaûn, tröôùc suïn nhaãn (haïch Delphian), haïch quanh tuyeán
giaùp (bao goàm haïch doïc thaàn kinh hoài thanh quaûn 2 beân).
 Nhoùm haïch naøy coù nguy cô cao bò di caên töø nhöõng ung thö
vuøng thanh moân vaø döôùi thanh moân, ñænh xoang leâ, tuyeán
giaùp, thöïc quaûn coå.

Phaân loaïi caùc nhoùm haïch coå
Hieän coù nhieàu caùch phaân loaïi caùc
nhoùm haïch coå, ví duï nhö haïch coå coù theå
ñöôïc chia laøm 5 nhoùm, laøm 6 nhoùm,
laøm 7 nhoùm tuøy theo caùc taùc giaû. Naêm
2008, baûng phaân loaïi naøy ñöôïc thoáng
nhaát, haïch coå ñöôïc chia laøm 6 nhoùm I
(IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV, V (VA-VB),
VI.
Danh phaùp naïo haïch coå
Ñònh nghóa toång quaùt veà caùc loaïi naïo
haïch coå theo baûng phaân loaïi naêm 2008.
Naïo haïch coå taän goác (radical neck
dissection) laø phaãu thuaät naïo haïch coå
tieâu chuaån. Taát caû caùc phaãu thuaät coøn laïi
ñeàu laø daïng bieán ñoåi cuûa phaãu naøy. Phaãu
thuaät bao goàm naïo taát caû caùc haïch moät
beân coå, töø bôø döôùi xöông haøm döôùi ñeán
xöông ñoøn, töø bôø ngoaøi cô öùc moùng,
xöông moùng, bôø trong buïng tröôùc cô hai
thaân (ñoái beân) ñeán bôø tröôùc cô thang.
Bao goàm hai thaønh phaàn (1) caùc moâ
haïch (caùc nhoùm haïch I, II, III, IV, V) vaø
(2) caùc moâ khoâng phaûi haïch (thaàn kinh
soá XI, cô öùc ñoøn chuõm, tónh maïch haàu
trong).
Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi
(modified radical neck dissection) töông
töï nhö naïo haïch coå taän goác, nhöng coù
baûo toàn moät hay nhieàu thaønh phaàn
khoâng phaûi haïch ñaõ keå treân. Teân goïi caàn
chæ roõ teân caáu truùc ñöôïc baûo toàn.
Naïo haïch coå choïn loïc (selective neck
dissection) töông töï nhö naïo haïch coå
taän goác /taän goác bieán ñoåi, nhöng coù baûo
toàn moät hay nhieàu nhoùm haïch keå treân.
Caùc nhoùm haïch laáy ñi ñöôïc ñeå trong
ngoaëc ñôn. Naïo haïch coå choïn loïc bao
goàm, naïo haïch coå tröôùc (nhoùm VI), naïo
haïch coå treân cô vai moùng (nhoùm I,
nhoùm IIA hay nhoùm IIA &IIB, nhoùm
III), naïo haïch coå beân (nhoùm IIA hay
nhoùm IIA&IIB, nhoùm III, nhoùm IV), naïo
haïch coå sau beân (nhoùm II, III, IV & V,
haïch sau tai, haïch döôùi chaåm vaø haïch
haàu ngoaøi).

446

Naïo haïch coå môû roäng (extended neck
dissection) töông töï nhö naïo haïch coå
taän goác nhöng coù laáy theâm nhöõng caáu
truùc khaùc ngoaøi nhöõng nhoùm haïch hay
nhöõng thaønh phaàn khoâng phaûi haïch ñaõ
keå treân.
Ngoaøi caùc danh phaùp moâ taû kyõ thuaät
naïo haïch coå ñaõ neâu treân, coøn coù caùc
danh phaùp moâ taû veà maët ñieàu trò nhö
naïo haïch coå ñieàu trò, naïo haïch coå phoøng
ngöøa. Naïo haïch coå ñieàu trò (therapeutic
neck dissection) laø naïo haïch coå trong
caùc tröôøng hôïp coù haïch coå di caên treân
laâm saøng. Naïo haïch coå phoøng ngöøa
(elective neck dissection) laø naïo haïch coå
trong caùc tröôøng hôïp khoâng coù haïch di
caên treân laâm saøng nhöng coù tyû leä di caên
aâm thaàm cao (tyû leä di caên aâm thaàm treân
20%).
Cô sôû lyù luaän vaø nguyeân taéc cuûa phaãu
thuaät naïo haïch coå
Naïo haïch coå ñöôïc ñònh nghóa laø laáy ñi
khoái moâ xô môõ haïch vuøng coå naèm giöõa
caùc lôùp caân coå. Ba laù caân coå saâu laø laù
noâng, laù tröôùc khí quaûn, laù tröôùc coät
soáng bao laáy khoái moâ xô môõ haïch vaø hoäi
tuï ôû bao caûnh, taùch rôøi khoái moâ xô môõ
haïch naøy khoûi caùc caáu truùc xung quanh.
CHÆ ÑÒNH NAÏO HAÏCH COÅ
Naïo haïch coå taän goác
Naïo haïch coå taän goác cho caùc tröôøng
hôïp (1) haïch N3 trong caùc tröôøng hôïp
ung thö cuûa phaàn coå treân, (2) haïch
nhoùm II xaâm laán thaàn kinh XI treân ñaïi
theå, (3) carcinoâm di caên haïch taùi phaùt
hay toàn löu sau xaï trò, sau hoùa xaï ñoàng
thôøi hay sau khi naïo haïch coå choïn loïc.
447
Chæ ñònh naïo haïch coå
Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi
Naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi baûo toàn
cô öùc ñoøn chuõm, tónh maïch haàu trong,
thaàn kinh soá XI ñöôïc chæ ñònh trong caùc
tröôøng hôïp ung thö ñöôøng hoâ haáp tieâu
hoùa treân coù xeáp haïng haïch N0, N1 (chöa
xaâm laán caùc caáâu truùc ngoaøi haïch), caùc
tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp loaïi bieät
hoùa toát coù di caên haïch treân laâm saøng.
Choáng chæ ñònh naïo haïch coå taän goác
bieán ñoåi baûo toàn cô öùc ñoøn chuõm, tónh
maïch haàu trong, thaàn kinh soá XI trong
caùc tröôøng hôïp haïch coå xaâm laán vaøo caùc
caáu truùc laân caän nhö cô öùc ñoøn chuõm,
boù maïch caûnh, caùc daây thaàn kinh soï.
Naïo haïch coå choïn loïc
Naïo haïch coå nhoùm I, II, III hay coøn
goïi laø naïo haïch coå treân cô vai moùng
thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng
hôïp ung thö hoác mieäng.
Naïo haïch coå nhoùm II, III, IV hay coøn
goïi laø naïo haïch coå beân thöôøng ñöôïc chæ
ñònh cho caùc tröôøng hôïp ung thö vuøng
haàu, thanh quaûn vaø tuyeán giaùp. Giôùi haïn
treân cuûa vuøng naïo haïch laø ñaùy soï, phía
döôùi laø xöông ñoøn, phía trong laø bôø
ngoaøi cô öùc moùng vaø cô traâm moùng,
phía ngoaøi laø nhaùnh bì cuûa ñaùm roái coå vaø
bôø ngoaøi cuûa cô öùc ñoøn chuõm.
Naïo haïch coå sau beân hay coøn goïi laø
naïo haïch coå nhoùm II, III, IV & V, haïch
sau tai, haïch döôùi chaåm vaø haïch haàu
ngoaøi. Phaãu thuaät thöôøng ñöôïc chæ ñònh
cho caùc tröôøng hôïp sang thöông nguyeân
phaùt ôû da ñaàu sau vaø phaàn coå treân. Giôùi
haïn treân cuûa naïo haïch laø ñaùy soï phía
tröôùc vaø ñöôøng gaùy phía sau, phía döôùi
laø xöông ñoøn, phía tröôùc laø bôø ngoaøi cô
öùc moùng vaø cô traâm moùng, phía sau laø
bôø tröôùc cô thang ôû döôùi vaø ñöôøng giöõa
coå phía treân.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

A: Ñöôøng Hockey stick

B: Ñöôøng Hockey stick ngöôïc (Inverted hockey stick)
C: Ñöôøng Mac Fee
D: Schobinger bieán ñoåi
E: Apron (hockey stick hai beân)
F: Ñöôøng hai chöõ Y (Double Y)
G: Ñöôøng chöõ H

Hình 4. Moät soá ñöôøng raïch da duøng ñeå naïo haïch coå.

448
 Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi

A B
Hình 5. (A) Naïo haïch coå taän goác, (B) naïo haïch coå taän goác bieán ñoåi.

A B
Hình 6. (A) Naïo haïch coå treân cô vai moùng, (B) naïo haïch coå beân.

Hình 7. (A) Vò trí haïch sau tai vaø haïch döôùi chaåm; (B) Vò trí naïo haïch sau beân.

449
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
A B
Hình 8. (A) Naïo haïch nhoùm VI, (B) naïo haïch coå môû roäng coù caét ñoäng maïch caûnh chung.
Naïo haïch nhoùm VI hay coøn goïi laø naïo
haïch coå tröôùc hay naïo haïch khoang
trung taâm. Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh
cho caùc tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp,
ung thö thanh quaûn thanh moân vaø haï
thanh moân tieán trieån, ung thö xoang leâ
tieán trieån, ung thö thöïc quaûn/ khí quaûn
coå. Phaãu thuaät coù theå keøm hoaëc khoâng
keøm vôùi caùc phaãu thuaät naïo haïch coå
khaùc. Phaãu thuaät laáy ñi toaøn boä haïch
khoang trung taâm bao goàm haïch caïnh
khí quaûn, tröôùc suïn nhaãn (Delphian),
quanh tuyeán giaùp vaø haïch doïc theo thaàn
kinh quaët ngöôïc thanh quaûn. Giôùi haïn
treân laø xöông moùng, giôùi haïn döôùi laø
khuyeát öùc treân, giôùi haïn beân laø bôø trong
cuûa bao caûnh. Neáu haïch lan xuoáng döôùi
khuyeát öùc treân thì phaûi naïo caû haïch
trung thaát treân (hay coøn goïi laø haïch
nhoùm VII).
Naïo haïch coå môû roäng
Baát kyø phaãu thuaät naïo haïch coå naøo
ñaõ ñeà caäp ôû treân cuõng coù theå ñöôïc môû
roäng theâm baèng caùch caét theâm moät
nhoùm haïch, thaàn kinh, maïch maùu hay
cô naøo ñoù maø leõ ra ñöôïc baûo toàn trong
phaãu thuaät ñoù. Naïo haïch coå coù theå keøm
theo naïo haïch sau haàu moät hay hai beân
450
neáu böôùu nguyeân phaùt xuaát phaùt töø caùc
vaùch cuûa haàu. Naïo haïch sau haàu ñöôïc
tieáp caän baèng caùch duøng banh Deaver
hay Sool keùo giöõa ñoäng maïch caûnh beân
ngoaøi vaø haàu beân trong. Ñoâi khi, chuùng
ta phaûi caét cô nhò thaân vaø cô traâm moùng
ñeå boùc taùch deã daøng hôn. Boùc taùch caùc
cô treân moùng ñeå boäc loä khoaûng sau haàu.
Laù tröôùc soáng ñöôïc caét ôû vò trí phaân chia
ñoäng maïch caûnh. Moâ môõ ‟haïch tröôùc
soáng ñöôïc naïo boû, löu yù vieäc baûo toàn caùc
haïch giao caûm coå.
Naïo haïch coå coù theå môû roäng cho vieäc
caét caùc caáu truùc nhö thaàn kinh haï thieät,
cô naâng vai hay ñoäng maïch caûnh.
Neáu ñoäng maïch caûnh coù theå phaûi caét
trong phaãu thuaät, chuùng ta caàn duøng
boùng noäi maïch ñeå bít ñoäng maïch caûnh
trong ñeå tieân ñoaùn khaû naêng gaây ñoät quî
vaø nhu caàu taùi taïo maïch maùu trong phaãu
thuaät. Sau khi bít ñoäng maïch caûnh moät
beân, duøng moät catheter thöù hai luoàn vaøo
ñoäng maïch caûnh ñoái beân ñeå chuïp maïch
maùu ñoà noäi soï tuaàn hoaøn baøng heä cuûa ña
giaùc Willis ñeán baùn caàu naõo ñoái beân. Neáu
ñaûm baûo maùu nuoâi nhôø nhaùnh noái ñoäng
maïch naõo tröôùc, tónh maïch hai beân
ñöôïc ñoå ñaày, chuùng ta coù theå hy sinh

ñoäng maïch caûnh trong maø khoâng caàn
taùi taïo maïch maùu.
QUAN ÑIEÅM MÔÙI HIEÄN NAY
Trong moät soá tröôøng hôïp naïo haïch
coå taän goác bieán ñoåi, naïo haïch coå nhoùm
VI ñöôïc xem laø moät phaàn cuûa phaãu thuaät
naøy.
Moät soá nghieân cöùu cho raèng neân naïo
haïch coå nhoùm VI döï phoøng trong ung
thö tuyeán giaùp do tæ leä di caên vi theå cao,
451
Chæ ñònh naïo haïch coå
coù nghieân cöùu leân ñeán 93% caùc tröôøng
hôïp. Tuy nhieân, vaán ñeà vaãn coøn ñang
ñöôïc baøn caõi. Moät soá trung taâm thöïc
hieän naïo haïch coå nhoùm VI vôùi söï hoã trôï
cuûa noäi soi.
Thuaät ngöõ “naïo haïch coå sieâu choïn
loïc” (superselective neck dissection) gaàn
ñaây ñöôïc söû duïng khi tieán haønh naïo caùc
nhoùm haïch coù nguy cô bò di caên cao sau
khi ñaõ hoaøn taát xaï trò haïch coå taän goác.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 26. UNG THÖ HOÁC MUÕI VAØ XOANG CAÏNH MUÕI
DÒCH TEÃ HOÏC
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
(ung thö muõi xoang) thöôøng ñöôïc xeáp
chung trong cuøng moät nhoùm beänh lyù
ung thö cuûa cô theå. Beänh khaù hieám gaëp,
chieám tyû leä töø 0,4 ‟ 1% trong toång soá
caùc loaïi ung thö toaøn cô theå vaø khoaûng
3% ung thö vuøng ñaàu coå. Nam gaëp
nhieàu hôn nöõ, beänh thöôøng gaëp ôû ngöôøi
40-70 tuoåi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Chaát Thorium dioxide coù tính sinh
ung ñoái vôùi beänh. Tieáp xuùc vôùi Niken,
goã, khí Mustard, sôn Radium coù lieân
quan ñeán beänh.
Vaøi ghi nhaän cho thaáy, HPV coù lieân
quan trong 24% böôùu gai ñaûo ngöôïc vaø
4% ung thö teá baøo gai vuøng muõi xoang.
Moät soá taùc giaû nhaän thaáy coù söï gia taêng
taàn suaát ung thö treân nhöõng ngöôøi vieâm
xoang maõn vaø polyp muõi keùo daøi.
Huùt thuoác laù vaø nghieân röôïu laøm taêng
nguy cô maéc beänh. Thöùc aên öôùp muoái
hoaëc xoâng khoùi döôøng nhö laøm taêng
nguy cô maéc beänh, ngöôïc laïi, rau laøm
giaûm nguy cô maéc beänh ung thö.
452
Caùc nghieân cöùu cho thaáy, coù söï ñoät
bieán cuûa gen p53 trong ung thö hoác muõi
vaø xoang caïnh muõi.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Böôùu hoác muõi xaâm laán ra tröôùc phaù
huûy suïn muõi, xaâm nhieãm da vaø moâ döôùi
da; lan ra sau ñeán voøm haàu, hoác mieäng
qua cöûa muõi sau; phaùt trieån leân treân ñeán
xoang saøng, xoang traùn; lan hai beân ñeán
hoác muõi ñoái dieän hay xoang haøm. Phaù
huûy saøn oå muõi ñeán voøm khaåu caùi cöùng
ñoâi khi gaây thuûng khaåu caùi cöùng.
Böôùu xoang saøng xaâm laán phía tröôùc
ñeán xöông, moâ döôùi da vaø da. Phía treân
ñeán xoang traùn, neàn soï vaø xaâm laán noäi
soï (hoá soï tröôùc). Phía sau ñeán xoang
böôùm, voøm haàu, baûn soï. Phía döôùi ñeán
hoác muõi, xoang haøm. Hai beân ñeán hoác
maét.
Böôùu xoang böôùm xaâm laán neàn soï
vaøo hoá soï giöõa hoaëc lan hai beân ñeán
xoang hang, hoá chaân böôùm haøm. Böôùu
phaùt trieån ra tröôùc, xuoáng döôùi ñeán
xoang saøng, hoác muõi, voøm haàu khoù
phaân bieät vôùi ung thö voøm haàu lan roäng.

Hình 1. Vò trí caùc xoang caïnh muõi.
Böôùu xoang haøm coù khuynh höôùng
xaâm laán neàn hoác maét, xaâm laán caùc thaàn
kinh trong hoác maét, ñaåy leäch nhaõn caàu.
Xaâm laán vaøo trong ñeán xöông saøng, veà
phía sau ñeán caùc cô chaân böôùm, cô
böôùm vaø ñaùy soï. Xaâm laán veà phía neàn
xoang haøm, lan veà phía nöôùu raêng haøm
treân, voøm khaåu caùi, raõnh lôïi maù. Veà phía
tröôùc böôùu xaâm laán ra khoûi xoang haøm
ñeán da vuøng goø maù.
Di caên haïch 10-15% caùc tröôøng hôïp,
thöôøng laø haïch döôùi haøm vaø haïch caûnh
cao cuøng beân.
Di caên xa hieám gaëp, vò trí thöôøng gaëp
laø phoåi, xöông.
453
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Thöôøng coù caùc trieäu chöùng ôû muõi,
hoác mieäng, vuøng maët, tai vaø maét.
Ngheït muõi, chaûy dòch muõi coù theå
nhaàm laãn vôùi vieâm xoang. Giai ñoaïn treã
hôn coù theå coù theå coù chaûy maùu muõi,
chaûy muû, söng neà muõi, böôùu bít hoác
muõi, maát raõnh muõi maù hay xaâm laán ra
da.
Do bò ñau raêng, ruïng raêng, neân beänh
nhaân thöôøng ñeán khaùm nha khoa. Giai
ñoaïn treã, nöôùu söng to, loã doø xoang
nöôùu sau nhoå raêng, coù suøi loeùt ôû nöôùu
raêng, voøm khaåu caùi cöùng, khít haøm, dò
caûm , teâ maët.
Böôùu xoang caïnh muõi thöôøng phaùt
trieån aâm thaàm trong xoang moät thôøi
gian cho ñeán khi xaâm laán ñeán caùc cô
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
quan laân caän. ÔÛ giai ñoaïn sôùm, beänh
nhaân coù theå coù caûm giaùc naëng vuøng
maët, X-quang chæ thaáy hình aûnh môø
xoang caïnh muõi ñôn thuaàn neân thöôøng
ñöôïc ñieàu trò vieâm xoang nhieàu laàn
nhöng ít ñaùp öùng vaø trieäu chöùng ngaøy
caøng roõ hôn. Veà sau, böôùu phaùt trieån
bieåu hieän ôû daïng khoái söng vuøng goø maù,
traùn, goùc trong oå maét coù theå gaây deït
soùng muõi, laøm taêng khoaûng caùch giöõa
hai maét. Muoän hôn, böôùu xaâm laán moâ
meàm ra da gaây lôû loeùt da vaø nhieãm
truøng. Teâ vaø dò caûm vuøng maët do böôùu
aên lan vaøo daây thaàn kinh sinh ba, lieät
maët ngoaïi bieân do xaâm nhieãm vaøo daây
VII.
Trieäu chöùng ôû tai bao goàm ñau tai, uø
tai hoaëc giaûm thính löïc do xaâm laán daây
VIII.
Chaûy nöôùc maét soáng, phuø quanh oå
maét, treã hôn böôùu xaâm laán vaøo hoác maét
gaây loài maét, ñau nhöùc, song thò, giaûm thò
löïc, suïp mi, leù maét, maát vaän ñoäng nhaõn
caàu.
Ñau laø moät trieäu chöùng quan troïng
trong ung thö muõi xoang, hieám gaëp ôû
böôùu laønh neáu khoâng keøm vieâm nhieãm
caùc xoang caïnh muõi vaø thöôøng ôû möùc ñoä
nheï ñaùp öùng vôùi ñieàu trò giaûm ñau hay
ñieàu trò vieâm xoang. Ñau trong ung thö
muõi xoang laø do böôùu xaâm laán caùc cô
quan laân caän, daây thaàn kinh. Trieäu
chöùng ngaøy caøng taêng daàn ít ñaùp öùng
vôùi ñieàu trò thoâng thöôøng.
Trieäu chöùng thöïc theå
Khaùm böôùu nguyeân phaùt, phoái hôïp
quan saùt vaø sôø naén ñaùnh giaù toån thöông
Khoái baát thöôøng vuøng maët gaây bieán
daïng maët, phoàng caùnh muõi. Sôø ñaùnh giaù
khoái böôùu, trieäu chöùng toån thöông thaàn
kinh.
454
So saùnh hai maét coù theå coù leù maét, loài
maét, khaùm vaän nhaõn, kieåm tra thò löïc,
song thò, chaûy nöôùc maét soáng.
Khaùm hoác mieäng, neáu beänh nhaân coù
söû duïng haøm giaû, caàn thaùo ra tröôùc khi
thaêm khaùm, phoái hôïp quan saùt vaø sôø
naén vuøng khaåu caùi, raêng vaø nöôùu raêng,
nieâm maïc maù, ngaùch haønh lang treân.
Trieäu chöùng coù theå raát roõ moät khoái ñaåy
loài khaåu caùi, nöôùu raêng, lôû loeùt hoaëc
thuûng voøm khaåu caùi nhöng cuõng coù theå
chæ bieåu hieän doø xoang ‟ hoác mieäng qua
loå nhoå raêng tröôùc ñoù.
Khaùm hoác muõi, soi cöûa muõi tröôùc
quan saùt, ñaùnh giaù khoái böôùu ôû hoác muõi.
Chaûy maùu muõi gaây khoù khaên cho vieäc
quan saùt toån thöông, neân caàm maùu, soi
vaø ñaùnh giaù laïi khi heát chaûy maùu. Löu yù,
söï xuaát hieän polyp laønh tính cuøng vôùi
ung thö muõi xoang deã che môø toån
thöông laøm boû soùt chaån ñoaùn, nhaát laø
khi caét polyp cho keát quaû laønh tính.
Soi tai muõi hoïng giaùn tieáp, quan saùt
sang thöông qua göông soi, ghi nhaän
hình aûnh cöûa muõi sau, khaåu haàu vaø nhaát
laø voøm haàu vì ung thö xoang böôùm phaùt
trieån ít bieåu hieän neân raát khoù chaån
ñoaùn, thöôøng phaùt hieän khi böôùu xaâm
laán ñeán hoác muõi hay voøm haàu môùi thaáy
ñöôïc treân laâm saøng, giai ñoaïn naøy, caàn
chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ung thö voøm
haàu lan leân xoang böôùm.
Haïch döôùi haøm vaø caûnh cao coù theå
gaëp trong moät soá ít tröôøng hôïp.
Di caên xa hieám gaëp, coù theå ñeán phoåi,
xöông, gan
Phöông tieän caän laâm saøng
Hình aûnh hoïc
X-quang tö theá Blondeau vaø Hirtz laø
xeùt nghieäm ñaàu tieân ñeå ñaùnh giaù beänh lyù
cuûa caùc xoang caïnh muõi. Daáu hieäu
thöôøng gaëp treân phim laø hình aûnh môø

ñuïc caùc xoang coù beänh lyù treân 90%
tröôøng hôïp, huûy xöông chieám 69%.
Khoaûng 17% ghi nhaän vieâm xoang vaø
7% bình thöôøng trong taát caû caùc tröôøng
hôïp ung thö xoang caïnh muõi. Hình aûnh
môø ñuïc treân phim raát khoù phaân bieät
giöõa beänh lyù vieâm xoang, öù dòch trong
xoang do böôùu gaây bít taéc ñöôøng daãn löu
vaøo hoác muõi hay ung thö trong xoang
khi khoâng coù daáu hieäu huyû xöông keøm
theo. Do ñoù, phöông phaùp naøy duøng ñeå
theo doõi, nghi ngôø khi khoâng thaáy ñaùp
öùng ñieàu trò vieâm xoang khoâng giuùp
phaùt hieän ñöôïc ung thö xoang caïnh muõi
giai ñoaïn sôùm.
CT scan ñaùnh giaù söï lan roäng cuûa
khoái böôùu vaøo hoác maét, noäi soï, hoá chaân
böôùm haøm vaø caùc caáu truùc khaùc. Tuy
nhieân, moät khoái böôùu taân sinh vaø sung
huyeát nieâm maïc thöù phaùt sau taéc ngheõn
do böôùu raát khoù phaân bieät roõ raøng nhaát
laø khi khoâng coù söï huyû xöông keøm theo,
nhaát laø ñaùnh giaù söï baøo moøn ñaùy soï.
Ngoaøi ra, chaát caûn quang coù theå gaây dò
öùng, cho hình aûnh loãi khi beänh nhaân coù
raêng giaû, ñoàng thôøi, tö theá beänh nhaân
raát khoù ñieàu chænh ñeå ñöôïc hình aûnh toát
nhaát cho chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Ngaøy
nay, vôùi phöông phaùp chuïp caét lôùp ñieän
toaùn ña laùt caét ñaõ giuùp toång hôïp caùc
hình aûnh thu ñöôïc ñeå taùi taïo laïi trong
khoâng gian ba chieàu, xaùc ñònh roõ hôn
sang thöông, caùc cô quan bò xaâm nhieãm,
xaùc laäp keá hoaïch ñieàu trò.
MRI coù khaû naêng phaân bieät giöõa vieâm
xoang haøm vaø böôùu.
Noäi soi tai muõi hoïng cho thaáy caùc
sang thöông taïi hoác muõi hoaëc caùc sang
thöông cuûa xoang caïnh muõi ôû giai ñoaïn
lan traøn vaø coù xaâm laán hoác muõi, ñaùnh
455
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
giaù ñöôïc beà maët cuûa sang thöông chöù
khoâng ñaùnh giaù ñöôïc vò trí nguyeân phaùt,
ñoä lan roäng cuûa böôùu. Noäi soi xoang tröïc
tieáp ñöa oáng soi meàm qua moät Trocar
choïc vaøo xoang töø caùc loå ñoå ôû ngaùch muõi
giöõa ñeå quan saùt tröïc tieáp sang thöông.
Sieâu aâm ít coù giaù trò ñaùnh giaù toån
thöông, chuû yeáu söû duïng ñeå kieåm tra
haïch vuøng vaø caùc cô quan trong oå buïng
(gan, thaän...).
Xquang ngöïc, xaï hình xöông duøng ñeå
raø soaùt di caên xa.
Sinh thieát
Sinh thieát laø phöông phaùp giuùp chaån
ñoaùn xaùc ñònh ung thö, coù theå ñöôïc laëp
laïi nhieàu laàn khi dieãn tieán laâm saøng
nghi ngôø maø keát quaû sinh thieát laàn ñaàu
aâm tính. Trong ung thö muõi xoang, sinh
thieát coù theå thöïc hieän qua caùc caùch sau:
Baám sinh thieát ñoái vôùi caùc sang
thöông nhìn thaáy tröïc tieáp vaø vôùi tôùi
ñöôïc, baám tröïc tieáp hoaëc thoâng qua noäi
soi.
Sinh thieát baèng dao aùp duïng cho caùc
toån thöông töông töï nhöng ñaùnh giaù
baám sinh thieát khoù cho keát quaû ñuùng
nhö mong ñôïi. Sinh thieát tröïc tieáp khi
böôùu xaâm laán ra da, hoác mieäng, hoác
muõi.
Sinh thieát qua noäi soi xoang, keát hôïp
quan saùt sang thöông vaø baám sinh thieát
thoâng qua Trocar vaø oáng noäi soi vaøo
xoang.
Sinh thieát qua phaãu thuaät môû xoang,
phaãu thuaät Caldwell-Luc, sinh thieát toån
thöông cuûa xoang haøm thoâng qua ñöôøng
raïch ôû phaàn sau cuûa hoá nanh (thöïc hieän
qua gaây teâ hoaëc gaây meâ), ñöôøng raïch
naøy ñöôïc laáy ñi deã daøng khi ñieàu trò baèng
phaãu thuaät sau naøy (Hình 2).
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hình 2. Phaãu thuaät Caldwell-Luc.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Chieám 70-80% laø carcinoâm teá baøo
gai. Ít gaëp hôn coù carcinoâm cuûa tuyeán
nöôùc boït phuï, carcinoâm nang tuyeán.
Hieám gaëp hôn coù sarcoâm, meâlanoâm,
lymphoâm.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn beänh.
Loaïi giaûi phaãu beänh.
Grad moâ hoïc.
Theå traïng beänh nhaân.
Taùi phaùt phaàn lôùn taïi choã taïi vuøng,
xaûy ra trong voøng hai naêm ñaàu tieân sau
khi chaám döùt ñieàu trò, nguy cô taùi phaùt
phuï thuoäc vaøo vò trí toån thöông, giai
ñoaïn beänh, moâ hoïc, phöông phaùp ñieàu
trò laàn ñaàu
Ung thö hoác muõi coù khaû naêng phaùt
hieän sôùm hôn caùc ung thö cuûa xoang
caïnh muõi, ñieàu trò baèng phaãu thuaät vaø
xaï trò cho hieäu quaû cao, soáng coøn 5 naêm
ñaït treân 60%.
456
Ung thö xoang haøm coù tyû leä chöõa
khoûi ung thö giai ñoaïn sôùm laø 80%, caùc
nghieân cöùu cho thaáy tieân löôïng soáng 5
naêm chung cho ung thö xoang haøm töø
40 ‟ 50% vaø döôùi 20% khi toån thöông
khoâng coøn moå ñöôïc.
Töông töï hoác muõi, ung thö xoang
saøng coù khaû naêng phaùt hieän sôùm, vaø
ñieàu ñoù giuùp caûi thieän tieân löôïng beänh.
Ñieàu trò phoái hôïp phaãu, xaï, hoùa trò cho
tieân löôïng soáng coøn 5 naêm khoaûng 50 ‟
60% vaø döôùi 20% ñoái vôùi ung thö tuyeán
grad cao.
Ung thö xoang traùn vaø xoang böôùm
ung thö xoang traùn coù keát quaû ñieàu trò
töông töï ung thö xoang saøng. Ung thö
xoang böôùm thöôøng ít trieäu chöùng, khi
phaùt hieän ñaõ ôû giai ñoaïn lan traøn, phaãu
thuaät khoù khaên neân tyû leä soáng coøn thaáp
hôn (5 ‟ 25%).
Soáng coøn 5 naêm theo giai ñoaïn (1)
giai ñoaïn I treân 90%, (2) giai ñoaïn II
75%, (3) giai ñoaïn III 36%, (4) giai ñoaïn
IV döôùi 11%.
 Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi

Baûng 1. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng böôùu nguyeân phaùt
Ung thö hoác muõi vaø xoang saøng
T1 Böôùu giôùi haïn ôû moät vò trí treân hoác muõi, xoang saøng coù hoaëc khoâng coù xaâm laán xöông.
T2 Böôùu ôû hai vò trí trong moät beân hay lan roäng trong caáu truùc muõi saøng, coù hoaëc khoâng xaâm
laán xöông.
T3 Böôùu xaâm laán ñöôøng giöõa, saøn oå maét, xoang haøm, khaåu caùi, maûnh saøng.
T4a Böôùu xaâm laán phaàn tröôùc hoác maét, da vuøng maù hay vuøng muõi, lan roäng toái thieåu ñeán hoá soï
tröôùc, maûnh chaân böôùm, xoang böôùm hay xoang traùn.
T4b Böôùu xaâm laán hoác maét, maøng cöùng, naõo.
Böôùu xaâm laán baát kyø caáu truùc naøo bao goàm, ñænh hoác maét, maøng cöùng, naõo, hoá soï giöõa, daây
thaàn kinh khaùc V2, voøm haàu, hay maët doác xöông böôùm
Ung thö xoang haøm
T1 Böôùu giôùi haïn taïi nieâm maïc xoang haøm, khoâng baøo moøn, khoâng huûy xöông
T2 Böôùu baøo moøn, huûy xöông caáu truùc döôùi bao goàm khaåu caùi cöùng vaø/hoaëc ngaùch muõi giöõa
T3 Böôùu böôùu xaâm laán baát kyø caùc toå chöùc sau: moâ döôùi da, thaønh sau xoang haøm, saøn hay vaùch
trong oå maét, hoá chaân böôùm, xoang saøng
T4a Böôùu xaâm laán phaàn tröôùc oå maét, da vuøng maù, maûnh chaân böôùm, hoá thaùi döông döôùi, maûnh
saøng, xoang böôùm hay xoang traùn.
T4b Böôùu böôùu xaâm laán baát kyø caùc toå chöùc sau: ñænh hoác maét, maøng cöùng, naõo, hoá soï giöõa, daây
thaàn kinh khaùc V2, voøm haàu, hay maët doác xöông böôùm
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên moät haïch cuøng beân ≤ 3 cm
N2
N2a Di caên moät haïch cuøng beân > 3cm vaø ≤ 6 cm
N2b Di caên ñeán nhieàu haïch cuøng beân ≤ 6 cm
N2c Di caên haïch coå hai beân hay ñoái beân ≤ 6 cm
N3 Di caên haïch > 6 cm
Di caên xa (M)
MX Di caên xa khoâng theå ñaùnh giaù
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Di caên xa

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn

0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1-3ø, N1, M0
IVA T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0
IVB T baát kyø, N3, M0
T4b, N baát kyø, M0
IVC T baát kyø, N baát kyø, M1

457
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät laø moät phöông phaùp ñieàu
trò chính trong ung thö muõi xoang. Tuøy
vò trí, giai ñoaïn beänh maø choïn löïa phaãu
thuaät (1) caét roäng böôùu, (2) caét moät
phaàn hay (3) caét toaøn phaàn caáu truùc
mang böôùu vaø caùc caáu truùc bò xaâm laán
xung quanh.
Caét roäng böôùu aùp duïng cho böôùu ôû
giai ñoaïn sôùm, coù theå tieán haønh baèng
phaãu thuaät noäi soi. Ngoaøi ra, coù theå caét
moät phaàn xöông haøm treân taïo loái ñeán
toaøn boä hoác muõi, xoang haøm, xoang
saøng, xoang böôùm cho pheùp laáy ñi khoái
böôùu nhoû.
Caét moät phaàn xöông haøm treân ñieàu
trò cho ung thö thaønh beân hoác muõi, ung
thö xoang haøm giai ñoaïn I vaø böôùu caáu
truùc döôùi xoang haøm giai ñoaïn II. Tuøy
theo vò trí cuûa böôùu, coù caùc phöông phaùp
khaùc nhau bao goàm caét thaønh tröôùc, caét
thaønh sau, caét thaønh beân, caét phaàn giöõa
hoaëc caét caáu truùc döôùi xöông haøm treân.
Caét xöông haøm treân toaøn phaàn aùp
duïng cho böôùu xoang haøm caáu truùc treân
hay ung thö xoang haøm giai ñoaïn III, IV
coù hay khoâng coù muùc boû nhaõn caàu vaø
Hình 3. (I) Caét xöông haøm treân moät phaàn; (II) caét xöông haøm treân toaøn phaàn
458
caét roäng caùc cô quan laân caän. Phaãu
thuaät caét xöông haøm treân hoaøn toaøn
thöôøng bao goàm caét boû toaøn boä xöông
haøm treân keøm nöôùu raêng, voøm khaåu caùi
cöùng, moät phaàn moâ meàm, moät phaàn
nieâm maïc maù (Hình 3).
Phöông phaùp caét soï maët ñieàu trò cho
ung thö muõi xoang lan roäng vuøng chaân
böôùm, neàn soï vaø hoá soï tröôùc. Trong
phöông phaùp naøy, caàn phoái hôïp vôùi
phaãu thuaät thaàn kinh ñeå tieán haønh caét
böôùu maø vaãn baûo veä thuøy traùn khoûi bò
toån thöông
Do vò trí ñaëc bieät neân taïo hình sau
phaãu thuaät ung thö muõi xoang laø moät
vaán ñeà quan troïng, nhaát laø vôùi phöông
phaùp caét soï maët hay caét xöông haøm
treân. Coù nhieàu löïa choïn cho kyõ thuaät taïo
hình nhö taïo hình vaït taïi choã (vaït caân
cô thaùi döông), caùc vaït töï do, caùc vaït
phöùc taïp chöùa cô-xöông hay söû duïng boä
phaän giaû ñeå laép raùp.
Bieán chöùng phaãu thuaät bao goàm chaûy
maùu, nhieãm truøng veát moå hay hoaïi töû
vaït taïo hình, bieán daïng vuøng maët, aûnh
höôûng chöùc naêng sinh lyù, doø dòch naõo
tuûy, aùp xe noäi soï, vieâm maøng naõo ...

Xaï trò
Giai ñoaïn I, II xaï trò cho keát quaû
töông ñöông phaãu thuaät, nhaát laø ñoái vôùi
nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân töø choái
phaãu thuaät, beänh lyù ñi keøm hay coù
choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Giai ñoaïn
muoän hôn, xaï trò phoái hôïp phaãu thuaät
hay hoùa trò cho thaáy coù hieäu quaû toát vaø
caûi thieän soáng coøn cuûa beänh. Trong ung
thö muõi xoang, ña soá laø loaïi carcinoâm teá
baøo gai nhaïy vôùi tia xaï. Xaùc laäp keá hoaïch
xaï trò bao goàm söï löïa choïn kyõ thuaät,
phaân lieàu, thôøi gian xaï, theå tích ñieàu trò,
loaïi moâ hoïc vaø muïc ñích ñieàu trò (1) xaï
trò trieät ñeå, (2) xaï trò hoã trôï , (3) xaï trò
taïm bôï, xaï trò trieäu chöùng. Lieàu xaï
thöôøng töø ≥ 66 Gy trong ñieàu trò trieäu
ñeå, 20-30 Gy trong ñieàu trò taïm bôï. Xaï
trò sau moå thöôøng söû duøng lieàu ≥ 60 Gy.
Xaï trò tieáp caän coù theå phoái hôïp xaï
ngoaøi hay sau khi môû xoang. Khoù khaên
cuûa xaï trò tieáp caän laø ung thö muõi xoang
ña soá phaùt hieän khi ñaõ xaâm laán caùc cô
quan laân caän neân raát khoù phaân boá lieàu
ñoàng nhaát treân theå tích caàn ñieàu trò.
Hình 3. Tröôøng chieáu xaï trò ung thö saøng haøm quy öôùc.
459
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
Xaï trò ngoaøi coù hieäu quaû trong vieäc
kieåm soaùt beänh taïi choã ngay caû khi ung
thö muõi xoang lan roäng. Keát quaû ñieàu trò
döïa treân ñoä nhaïy cuûa böôùu, vò trí vaø caùc
caáu truùc bò xaâm laán nhö hoác maét, neàn
soï. Töø ñoù, löïa choïn kyõ thuaät vaø lieàu xaï
thích hôïp nhaèm taêng cô hoäi chöõa khoûi
beänh.
Caùc kyõ thuaät môùi nhö xaï trò ña phaân
lieàu, xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä (IMRT)
cuõng ñöôïc aùp duïng trong ñieàu trò beänh.
Bieán chöùng xaï trò bao goàm vieâm
nieâm maïc mieäng, khoâ mieäng, giaûm hay
maát vò giaùc, vieâm da, toån thöông thaàn
kinh, phuø neà thanh quaûn, suy giaùp, vieâm
giaùp (tröôøng hôïp xaï trò vaøo haïch coå),
hoaïi töû xöông haøm, vieâm keát maïc, ñuïc
thuyû tinh theå, thoaùi hoaù voõng maïc ...
Xaï trò haäu phaãu sau khi phaãu thuaät 6
tuaàn, chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp
dieän caét coøn teá baøo böôùu hay caùch böôùu
< 5 mm, böôùu T3-4, böôùu xaâm laán suïn,
xöông, böôùu lan traøn doïc theo daây thaàn
kinh, maïch maùu, coù di caên haïch coå, kích
thöôùc > 3 cm, grad moâ hoïc cao.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hoùa trò
Hoùa trò thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong
moät soá tröôøng hôïp sau (1) beänh taùi phaùt
vaø/hoaëc di caên, (2) ñieàu trò phoái hôïp ña
moâ thöùc cho beänh tieán xa taïi choã taïi
vuøng, (3) ñieàu trò hoã trôï caùc tröôøng hôïp
coù nguy cô di caên xa.
Vai troø cuûa hoùa trò cho beänh taùi phaùt,
di caên hoaëc ñieàu trò taïm bôï ñaõ ñöôïc ghi
nhaän. Gaàn ñaây, hoùa trò laø moät phaàn
trong chieán löôïc ñieàu trò ña moâ thöùc.
Hoùa trò tieàn phaãu coù theå giuùp taêng khaû
naêng phaãu thuaät trieät ñeå.
5-Fluorouracil (5-FU), methotrexate
(MTX), cisplatin cho tyû leä ñaùp öùng töø 12
‟ 65%. Moät soá thuoác khaùc nhö coù theå söû
duïng nhö bleomycine, taxol,
cyclophosphamide. Hoùa trò ña chaát döïa
treân cisplatin coù tyû leä ñaùp öùng cao hôn
ñôn chaát. Ngoaøi ra, hoùa trò ñoäng maïch
cuõng ñöôïc ghi nhaän laøm taêng kieåm soaùt
böôùu taïi choã vaø giaûm soá tröôøng hôïp phaûi
muùc boû maét.
Ung thö xoang saøng
Böôùu T1-2
Phaãu thuaät ñaàu tieân, sau ñoù xaï trò
hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi.
Neáu khoâng phaãu thuaät, coù theå ñieàu trò
baèng xaï trò trieät ñeå.
Böôùu T3-4a
Öu tieân ñieàu trò baèng phaãu thuaät, sau
ñoù xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi.
Böôùu T4b
Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc
xaï trò ñôn thuaàn.
Ung thö xoang haøm
Böôùu T1-2, N0 khoâng phaûi carcinoâm boïc
daïng tuyeán
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
nguyeân phaùt, xeùt chæ ñònh xaï trò sau moå
(neáu dieän caét coøn böôùu coù theå phaãu
thuaät laïi).
460
Böôùu T1-2, N0, carcinoâm boïc daïng
tuyeán
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
nguyeân phaùt, vaø xaï trò sau moå.
Böôùu T3-4a, N0
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
nguyeân phaùt, vaø hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc
xaï trò sau moå.
Böôùu T4b
Ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc
xaï trò ñôn thuaàn. Coù theå daãn löu xoang
haøm tröôùc xaï trò.
Haïch N (+)
Ñieàu trò baèng phaãu thuaät böôùu
nguyeân phaùt keøm naïo haïch coå, vaø hoùa
xaï ñoàng thôøi hoaëc xaï trò sau moå vaøo
böôùu vaø haïch.
Ung thö hoác muõi vaø caùc xoang coøn laïi
Böôùu T1-2
Xaï trò vaø phaãu thuaät cho keát quaû
töông ñöông nhau. Vieäc löïa choïn
phöông phaùp ñieàu trò phuï thuoäc vò trí
toån thöông, yeáu toá thaåm myõ, choáng chæ
ñònh, beänh nhaân töø choái phaãu thuaät.
Moät soá tröôøng hôïp T2 ñöôïc ñieàu trò baèng
phaãu thuaät sau ñoù phoái hôïp xaï trò haäu
phaãu.
Böôùu T3-4
Ñieàu trò chuû yeáu laø phaãu thuaät vaø xaï
trò, hoùa trò phoái hôïp nhaèm laøm taêng tyû leä
baûo toàn caùc cô quan vaø giaûm tyû leä taùi
phaùt taïi choã hoaëc di caên xa. Phoái hôïp
caùc phöông phaùp döïa treân möùc ñoä lan
roäng cuûa toån thöông, loaïi moâ hoïc.
Haïch vuøng
Do tyû leä di caên haïch trong ung thö
muõi xoang thaáp, chæ khoaûng 3 ‟ 16%
trong luùc chaån ñoaùn neân vieäc ñieàu trò
haïch phoøng ngöøa thöôøng ít ñöôïc ñaët ra
ngoaïi tröø moät soá loaïi ung thö lan traøn coù
grad moâ hoïc cao.

N1 xaï trò vaø phaãu thuaät coù keát quaû
nhö nhau, löïa choïn ñieàu trò phuï thuoäc
ñieàu trò böôùu nguyeân phaùt.
N2, N3 thöôøng ñöôïc naïo haïch coå vaø
xaï trò haäu phaãu. Moät soá tröôøng hôïp haïch
lôùn, dính khaén ñaùnh giaù naïo haïch khoù
khaên, khoâng baûo ñaûm an toaøn thì coù theå
xaï trò tröôùc vaø naïo haïch sau neáu ñöôïc.
Di caên xa
Thöôøng ñieàu trò naâng ñôõ nhaèm laøm
giaûm trieäu chöùng beänh nhö xaï trò giaûm
ñau, hoùa trò vôùt vaùt, phaãu thuaät duy trì
soáng coøn taïm thôøi (môû daï daøy nuoâi aên,
khai khí ñaïo, coät ñoäng maïch ...).
461
Ung thö hoác muõi vaø xoang caïnh muõi
Beänh taùi phaùt
Neáu ñieàu trò phaãu thuaät ñaàu tieân, thì
xeùt chæ ñònh phaãu thuaät laïi, sau ñoù xaï trò
hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi. Neáu khoâng phaãu
thuaät ñöôïc thì ñieàu trò nhö tröôøng hôïp
T4b.
Neáu xaï trò ñaàu tieân, xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät, neáu khoâng phaãu thuaät ñöôïc coù
theå xaï trò laïi hoaëc hoùa trò.
Tröôøng hôïp di caên xa, thöôøng ñöôïc
ñieàu trò baèng hoùa trò vaø chaêm soùc naâng
ñôõ.
Phaàn 7

Ung thö
Heä Tieâu Hoùa

462

Chöông 27. UNG THÖ THÖÏC QUAÛN
Maëc duø, ung thö thöïc quaûn (UTTQ),
ñaëc bieät laø UTTQ loaïi teá baøo gai, coù theå
coù nhöõng ñaëc ñieåm nhaân chuûng vaø laâm
saøng töông töï nhö ung thö ñaàu coå,
khoâng xeùt ñeán loaïi moâ hoïc, ung thö
thöïc quaûn laïi coù nhieàu khuynh höôùng
lan traøn hôn ung thö ñaàu coå raát nhieàu.
Do ñoù, nhieàu nghieân cöùu ñang nhaèm
xaùc ñònh vai troø cuûa ñieàu trò toaøn thaân
ñoái vôùi beänh nhaân UTTQ, tuy nhieân keát
quaû cuûa caùc nghieân cöùu treân chöa ñöôïc
ñoàng boä. Heä quaû laø chöa coù phöông
phaùp ñieàu trò taän goác ñöôïc chaáp nhaän.
DÒCH TEÃ HOÏC
Taïi caùc quoác gia Chaâu AÙ vaø Trung
Ñoâng, ña soá beänh nhaân maéc UTTQ loaïi
teá baøo gai. ÔÛ phöông Taây, tæ leä môùi maéc
toaøn boä cuûa SCCE giaûm daàn, trong khi
carcinoâm tuyeán (adenocarcinoâm of the
esophagus ‟ ACE) laïi coù chieàu höôùng
gia taêng so vôùi 25 naêm tröôùc. ACE taêng
khoaûng 20% moãi naêm taïi Hoa Kyø vaø UÙc.
Taïi caùc nöôùc phöông Taây, vaøo thaäp nieân
60 tæ leä cuûa ACE laø SCCE laø 1:20, thì
hieän nay tæ leä naøy laø 2-3:1.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Taïi Hoa Kyø, tæ leä môùi maéc cuûa ACE
taêng chuû yeáu ôû nam giôùi da traéng. Söï gia
463
Ung thö thöïc quaûn
taêng naøy tæ leä vôùi söï gia taêng cuûa vieäc
phaùt hieän ra thöïc quaûn Barrett’s. Thöïc
quaûn Barrett’s ñaëc tröng bôûi lôùp bieåu moâ
loùt hình truï vaø chuyeån saûn ruoät ôû ñoaïn
xa thöïc quaûn, phaùt hieän ôû 10-20% caùc
beänh nhaân coù traøo ngöôïc thöïc quaûn, vaø
ñöôïc xem laø moät toån thöông tieàn ung
thö. Beänh nhaân coù thöïc quaûn Barrett’s
nguy cô maéc phaûi ACE cao gaáp töø 30-50
laàn Beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa traøo
ngöôïc daï daøy thöïc quaûn, beùo phì, tieàn
caên xaï trò trung thaát cuõng gia taêng nguy
cô maéc ACE.
Söï gia taêng naøy cuøng vôùi söï gia taêng
cuûa carcinoâm tuyeán taâm vò ñöôïc xem laø
coù lieân quan. So saùnh giöõa nhoùm chöùng
vaø beänh nhaân SCCE, nhoùm beänh nhaân
ACE, ung thö taâm vò thaáy coù söï taêng chæ
soá khoái cô theå (BMI).
Thôøi gian, löôïng tieâu thuï thuoác laù vaø
röôïu tæ leä vôùi nguy cô cuûa SCCE vaø ACE.
SCCE laø vaán ñeà söùc khoûe lôùn ôû Trung
Quoác, Nam Phi, vaø Iran. Sieâu vi, vi naám,
cheá ñoä aên ngaøy caøng ñöôïc khaúng ñònh
coù vai troø beänh nguyeân ñoái vôùi SCCE.
Moät nghieân cöùu taïi Trung Quoác, ngöôøi
ta tìm thaáy maãu DNA cuûa human
papilloma virus (HPV) 16, 18, vaø 30
trong 5,8% toång soá böôùu teá baøo gai. Taïi
AÁn Ñoä, söû duïng traàu thuoác laøm taêng tæ leä
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
maéc beänh SCCE khoaûng 7.1 laàn ôû nam
vaø 3.6 laàn ôû nöõ. Nhöõng beänh nhaân coù
ung thö ñöôøng hoâ haáp tieâu hoùa tröôùc ñoù
cuõng coù nguy cô maéc beänh cao.
Nhöõng nghieân cöùu ôû phöông Taây cho
thaáy, ngoaøi thuoác laù vaø röôïu, vieäc ít aên
rau vaø traùi caây töôi vaø ñôøi soáng kinh teá
xaõ hoäi thaáp cuõng laø yeáu toá nguy cô. Tæ leä
maéc beänh SCCE cuûa daân soá Myõ goác Phi
cao hôn daân soá Myõ da traéng.
Ñoät bieán gen öùc cheá böôùu nhö APC,
p53, RB, vaø söï xuaát hieän cuûa gen sinh
ung HER 2/neu coù lieân quan ñeán beänh
vaø ñaùp öùng cuûa ñieàu trò.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Do thöïc quaûn coù heä thoáng tónh maïch
vaø maïch baïch huyeát phong phuù ôû phaàn
treân, giöõa vaø döôùi, böôùu xaâm laán lôùp cô
thöïc quaûn coù khuynh höôùng cho di caên
vuøng vaø di caên xa nhanh. Ñoä giaõn cuûa cô
trôn thöïc quaûn laøm cho caùc beänh nhaân
khoâng coù trieäu chöùng cho ñeán khi khaåu
kính cuûa thöïc quaûn coøn khoaûng moät nöûa
hay moät phaàn ba bình thöôøng. Khi beänh
coù trieäu chöùng, haàu heát caùc tröôøng hôïp
böôùu ñaõ qua khoûi lôùp cô thöïc quaûn.
Beänh cho di caên ñeán haïch trung thaát,
haïch oå buïng hoaëc haïch coå, di caên xa
ñeán phoåi, xöông, gan.
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Tình huoáng sôùm
Taàm soaùt teá baøo hoïc baèng baøn chaûi
thaønh coâng trong vieäc phaùt hieän beänh
taïi caùc vuøng dòch teã cuûa SCCE, tuy
nhieân haàu heát caùc tröôøng hôïp coøn laïi,
böôùu nhoû, ngaãu nhieân vaø khoâng trieäu
chöùng döôïc phaùt hieän tình côø qua noäi
soi hoaëc theo doõi ñònh kyø ôû nhöõng beänh
464
nhaân thöïc quaûn Barrett’s, traøo ngöôïc daï
daøy thöïc quaûn.
Tình huoáng thöôøng gaëp
Trieäu chöùng nuoát khoù vaø/ hoaëc nuoát
ñau thöôøng gaëp nhaát. Khoù nuoát xuaát
hieän trong 95% beänh nhaân coù trieäu
chöùng, möùc ñoä taêng daàn nuoát khoù töø
thöùc aên ñaëc ñeán thöùc aên loûng roài ñeán
nöôùc. Suït caân gaëp ôû khoaûng 40-50%
toång soá beänh nhaân. Suït caân vaø suy kieät
thöôøng keùm vôùi khoù nuoát, cho neân coù
theå sôùm caûi thieän neáu giaûi quyeát ñöôïc
vaán ñeà aên uoáng cuûa beänh nhaân.
Ho vaø nuoát ñau gaëp ôû khoaûng 20-25%
beänh nhaân. Ho gaây ra bôûi nuoát coù theå
nghó ñeán böôùu taïi choã lan traøn ñeán khí
quaûn coù theå gaây haäu quaû doø khí ‟ thöïc
quaûn vaø vieâm phoåi hít maïn tính. Nuoát
ñau vaø ñau lan löng coù theå do beänh lan
ra ngoaøi thöïc quaûn xaâm laán thaàn kinh
chi phoái. Khaøn tieáng do thaàn kinh quaët
ngöôïc thanh quaûn bò xaâm laán. Noân oùi
cuõng thöôøng gaëp, neáu coù doø khí ‟ thöïc
quaûn, noân coù theå gaây ho, vieâm phoåi hít,
nhieãm truøng trung thaát.
Beänh nhaân UTTQ coù theå coù caùc trieäu
chöùng taïi choã nhö keå treân ñoàng thôøi vôùi
caùc trieäu chöùng cuûa traøn dòch maøng
phoåi, xöông, gan, maøng ngoaøi tim, phuùc
maïc sau, vaø di caên haïch chaäu. Moät soá
beänh nhaân, nhaát laø caùc beänh nhaân ACE
coù theå coù trieäu chöùng vaø daáu hieäu xaâm
laán maø khoâng coù trieäu chöùng cuûa böôùu
nguyeân phaùt. Do ñoù, ACE phaûi ñöôïc xem
laø moät chaån ñoaùn phaân bieät cuûa moät
tröôøng hôïp carcinoâm tuyeán chöa roõ
nguyeân phaùt hay moät tröôøng hôïp xuaát
huyeát tieâu hoùa.
Trieäu chöùng thöïc theå
Thaêm khaùm ñaày ñuû giuùp phaùt hieän
trieäu chöùng taïi choã cuûa böôùu nguyeân
phaùt, vaø caùc daáu hieäu cuûa di caên (haïch

to, gan to), tình traïng dinh döôõng toaøn
thaân vaø bieán chöùng phoåi nhö vieâm phoåi
hít hay doø khí-pheá quaûn.
Phöông tieän caän laâm saøng
Sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc böôùu
CEA taêng trong 70% caùc tröôøng hôïp.
CA-50 taêng trong khoaûng 40% tröôøng
hôïp carcinoâm teá baøo gai
Noäi soi vaø chuïp thöïc quaûn caûn quang
Noäi soi oáng tieâu hoùa treân neân thöïc
hieän ôû nhöõng beänh nhaân coù caùc trieäu
chöùng nuoát khoù, nuoát ñau, hoaëc khi coù
nhöõng di caên khoâng roõ nguyeân phaùt maø
nhöõng phöông phaùp chuïp Xquang khaùc
khoâng theå chaån ñoaùn. Chuïp Xquang
uoáng barit ñöôøng tieâu hoùa treân cho pheùp
ñaùnh giaù ñoä xaâm nhieãm cuûa böôùu chính
xaùc hôn noäi soi. Xquang caûn quang cuõng
cho pheùp ñöa ra baèng chöùng cuûa doø khí
‟ thöïc quaûn vaø/hay vieâm phoåi hít.
Sieâu aâm qua ñaàu doø noäi soi (Endoscopic
Ultrasonography ‟ EUS)
Phöông tieän chính xaùc nhaát ñeå ñaùnh
giaù T trong ung thö thöïc quaûn. Hình
aûnh giaûm phaûn aâm phaù vôõ caùc lôùp bình
thöôøng cuûa thöïc quaûn laø bieåu hieän cuûa
ung thö thöïc quaûn. Ñoä chính xaùc ñaùnh
giaù böôùu nguyeân phaùt vaøo khoaûng 85-
90%, chính xaùc nhaát laø khi ñaùnh giaù
böôùu xaâm nhieãm caû chieàu daøy thöïc
quaûn (T3-T4).
Haïn cheá lôùn nhaát cuûa EUS thuoäc veà
cô hoïc, böôùu xaâm nhieãm gaây heïp loøng
thöïc quaûn ngaên trôû vieäc ñöa ñaàu doø qua
khoûi böôùu.
Chaån ñoaùn haïch di caên baèng EUS
duøng ñeå tieân löôïng soáng coøn. Haïch di
caên thöôøng bôø khoâng ñeàu, giaûm phaûn
aâm, vaø troøn. Ngöôïc laïi haïch vieâm
thöôøng ñoàng nhaát, coù phaûn aâm, vaø khoù
xaùc ñònh. Gaàn ñaây ngöôøi ta coøn keát hôïp
sieâu aâm vôùi sinh thieát baèng kim nhoû
465
Ung thö thöïc quaûn
(FNA) xuyeân thaønh thöïc quaûn ñeå xeùt
nghieäm teá baøo hoïc ñoái vôùi caùc haïch
caïnh thöïc quaûn.
Chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT Scan)
CT laø phöông tieän khoâng xaâm laán
thöôøng ñöôïc söû duïng nhaèm cung caáp
caùc thoâng tin ñeå xeáp giai ñoaïn beänh
nhaân UTTQ. Böôùu nguyeân phaùt ñieån
hình thöôøng laø moät khoái moâ meàm bôø
khoâng ñeàu vaø khoâng ñoái xöùng.
Trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu CT
thaát baïi trong vieäc chaån ñoaùn toån
thöông T1 maø sau ñoù ñöôïc xaùc ñònh laïi
qua phaãu thuaät; vaø CT chæ coù khaû naêng
chaån ñoaùn 40% toån thöông T2. Ñoä nhaïy
cuûa CT ñoái vôùi chaån ñoaùn haïch di caên laø
thaáp hôn 60%. Nhö vaäy, CT laø phöông
tieän keùm nhaïy trong vieäc phaùt hieän
böôùu nguyeân phaùt giai ñoaïn sôùm vaø
haïch di caên trung thaát hoaëc oå buïng.
Ngöôïc laïi CT raátù nhaïy vaø ñaëc hieäu trong
vieäc ñaùnh giaù caùc di caên xa taïi phoåi, gan,
hay tuyeán thöôïng thaän.
Chuïp coäng höôûng töø (MRI)
MRI cuõng coù nhöõng haïn cheá, cuõng
khoâng coù vai troø xaùc ñònh trong vieäc xeáp
giai ñoaïn tröôùc moå töông töï nhö CT.
Tuy nhieân, MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc
hieäu cao hôn CT khi phaân bieät khoái laønh
vaø aùc tính taïi tuyeán thöôïng thaän.
Positron Emission Tomography (PET)
Vôùi nhöõng haïn cheá treân cuûa CT vaø
MRI, PET söû duïng caùc chaát chæ daãn
chuyeån hoùa nhö FDG (18-fluoro-2-
deoxyglucose) ñeå ñaùnh giaù chuyeån hoùa
taïi vuøng maø khoâng xaâm laán. FDG, moät
chaát ñoàng ñaúng cuûa glucose, ñöôïc vaän
chuyeån vaø phosphoryl hoùa nhö glucose
trong haàu heát caùc moâ nhöng laø moät chaát
neàn keùm cho vieäc chuyeån hoùa maïnh
hôn vaø do ñoù ñöôïc giöõ laïi trong caùc teá
baøo. Tæ leä tích tuï FDG laø phaân soá vôùi tæ leä
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

chuyeån hoùa glucose taïi choã. Caû SCCE vaø
ACE ñeàu taêng tích tuï FDG.
Trong moät nghieân cöùu gaàn ñaây, so
saùnh tieàn cöùu giöõa PET vaø CT. Ñaùnh giaù
böôùu nguyeân phaùt, ñoä nhaïy cuûa PET dao
ñoäng töø 78-95%. Veà maët ñaùnh giaù haïch,
PET coù ñoä nhaïy laø 51.9 %, ñoä ñaëc hieäu laø
94.2 %, ñoä chính xaùc laø 83.7 %, trong
khi ñoù CT laàn löôït laø 14.8 %, 96.7 %, vaø
76.2 %. Ñaùnh giaù di caên xa, PET coù ñoä
nhaïy laø 88 %, ñoä ñaëc hieäu laø 93 %, ñoä
chính xaùc laø 91 %. PET coøn duøng ñeå
ñaùnh giaù döï haäu vaø ñaùp öùng cuûa ñieàu trò:
coù söï giaûm FDG sau 14 ngaøy ñieàu trò neáu
beänh nhaân ñaùp öùng vôùi ñieàu trò.

Baûng 1. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
TX Böôùu nguyeân phaùt khoâng theå ñaùnh giaù
T0 Khoâng coù baèng chöùng cuûa böôùu nguyeân phaùt
Tis Carcinoâm taïi choã/ Dò saûn naëng
T1 Xaâm laán ñeán maøng ñaùy (lamina propria) hay lôùp döôùi nieâm
(a) maøng ñaùy hay lôùp cô nieâm
(b) lôùp döôùi nieâm
T2 Xaâm laán ñeán lôùp cô
T3 Xaâm laán ñeán lôùp aùo ngoaøi
T4 Xaâm laán ñeán caùc cô quan laân caän
(a) maøng phoåi, maøng tim, cô hoaønh, hay phuùc maïc laân caän
(b) caùc caáu truùc laân caän khaùc nhö ñoäng maïch chuû, thaân soáng, hay khí quaûn
Haïch vuøng (N)
NX Haïch vuøng khoâng theå ñaùnh giaù
N0 Khoâng coù haïch vuøng di caên
N1 Di caên 1-2 haïch vuøng
N2 Di caên 3-6 haïch vuøng
N3 Di caên > 6 haïch vuøng
Di caên xa (M)
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Coù di caên xa
Böôùu ôû thöïc quaûn döôùi
M1a Di caên haïch oå buïng
M1b Nhöõng di caên xa khaùc
Böôùu ôû thöïc quaûn giöõa
M1a Khoâng aùp duïng ñöôïc
M1b Haïch khoâng phaûi taïi vuøng hay caùc di caên xa khaùc
Böôùu ôû thöïc quaûn treân
M1a Di caên haïch coå
M1b Di caên xa khaùc

466
 Ung thö thöïc quaûn

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn

0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
IIA T3,N0,M0
IIB T1-2,N1,M0
IIIA T4a,N0,M0
T3,N1,M0
T1-2,N2,M0
IIIB T3,N2,M0
IIIC T4a,N1-1.M0
T4b,N baát kyø,M0
T baát kyø, N3, M0
IV T baát kyø,N baát kyø,M1
GIAÛI PHAÃU BEÄNH “ñieàu trò tieâu chuaån”, nhöng hoùa xaï
Maëc duø, hôn 95% ung thö thöïc quaûn ñoàng thôøi tröôùc moå thöôøng ñöôïc söû
laø carcinoâm teá baøo gai hay carcinoâm duïng taïi trung taâm coù soá löôïng beänh
tuyeán, caùc daïng moâ hoïc khaùc nhö teá baøo nhaân ung thö thöïc quaûn lôùn.
nhoû, sarcoâm cô trôn, melanoâm, vaø Phaãu thuaät
lymphoâm cuûa thöïc quaûn cuõng ñaõ ñöôïc Ung thö ñoaïn thöïc quaûn coå ñöôïc thöïc
ghi nhaän. Xeáp giai ñoaïn vaø ñieàu trò cuûa hieän baèng ñöôøng moå ôû coå, ôû buïng vaø coù
nhöõng loaïi ung thö thöïc quaûn hieám naøy theå ôû ngöïc, haï haàu vaø thöïc quaûn ñöôïc
phuï thuoäc vaøo moâ hoïc cuûa chuùng. laáy troïn, haàu sau ñoù ñöôïc noái lieàn vôùi daï
daøy. Ung thö thöïc quaûn trong loàng ngöïc
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG coù theå aùp duïng phöông phaùp caét thöïc
Xeáp haïng TNM laø yeáu toá tieân löôïng quaûn coù môû ngöïc hoaëc khoâng coù môû
chuû yeáu. ngöïc. Ung thö thöïc quaûn ñoaïn buïng
Suït caân maø khoâng coù khoù nuoát laø tieân ñieàu trò töông töï nhö ung thö taâm vò,
löôïng xaáu, coù theå laø beänh ñaõ lan traøn phaãu thuaät thöôøng khoâng caàn môû ngöïc,
toaøn thaân. thöïc quaûn ñöôïc noái vôùi daï daøy qua loã
Tieân löôïng cuûa beänh nhaân UTTQ vaãn hoaønh ñöôïc môû roäng.
coøn raát xaáu. Chæ khoaûng 12% toång soá Phöông thöùc phaãu thuaät coù theå ñöôïc
beänh nhaân coù trieäu chöùng nuoát khoù söû duïng caû trong ñieàu trò taän goác laãn
hoaëc nuoát ñau soáng ñöôïc 5 naêm. Chæ ñieàu trò trieäu chöùng. Maëc duø phöông
khoaûng 25% soá beänh nhaân ñöôïc ñaùnh phaùp phaãu thuaät ñaëc tröng vaãn coøn laø
giaù laø coù khaû naêng ñieàu trò (giai ñoaïn I- vaán ñeà hieän coøn tranh caõi, phöông phaùp
III) soáng ñöôïc 5 naêm. ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát ôû phöông Taây
laø caét thöïc quaûn qua ngaõ ngöïc
ÑIEÀU TRÒ (transthoracic esophagectomy ‟ TTE)
Maëc duø höôùng daãn NCCN (United bao goàm laáy thaønh moät khoái baèng vieäc
States National Comprehensive Cancer naïo haïch baïch huyeát hai vuøng (two-field
Network) cho raèng phaãu thuaät ñôn lymphadectomy) ñeå ñaït ñöôïc bôø phaãu
thuaàn hoaëc xaï trò keát hôïp vôùi hoùa trò coù thuaät ñuû roäng vaø saïch (Hình 1-2). Theo
hieäu quaû töông töông vôùi nhau vaø laø ñònh nghóa, phaãu thuaät naøy laáy ñi thöïc

467
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
quaûn, moâ meàm xung quanh, maøng phoåi
trung thaát, vaø haïch baïch huyeát hai vuøng
(haïch baïch huyeát caïnh thöïc quaûn döôùi
choã chia pheá quaûn, haïch quanh daï daøy
ñeán möùc ñoäng maïch thaân taïng). Theo
phöông phaùp cuûa Ivor Lewis, söû duïng
ñöôøng môû buïng ñeå keùo daï daøy leân noái ôû
phaàn cao loàng ngöïc theo ñöôøng môû
ngöïc phaûi. Naïo haïch coå hai vuøng môû
roäng (extended two-field lymphaden-
ectomy) bao goàm haïch hai vuøng vaø haïch
trung thaát treân, naïo haïch coå ba vuøng
("Three-field" lymphaden-ectomy) bao
goàm theâm haïch coå hai beân.
Caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc
(transhiatal esophagectomy ‟ THE)
ñöôïc thöïc hieän qua ñöôïc moå ôû coå vaø ôû
buïng ñaët mieäng noái ôû coå. Thöïc quaûn
ñöôïc boùc taùch chuû yeáu qua loã hoaønh,
thöôøng laø boùc taùch muø, sau khi caét thöïc
quaûn, mieäng noái ñöôïc ñaët ôû coå (Hình 3).
Nhöõng ngöôøi uûng hoä cho THE cho raèng
THE coù ít bieán chöùng phoåi hôn khi môû
ngöïc, thôøi gian phaãu thuaät ngaén hôn,
giaûm tæ leä traøo ngöôïc daï daøy, giaûm di
chöùng sau moå, vaø coù khaû naêng ñaët
mieäng noái ôû vuøng coå cho pheùp dieän caét
daøi hôn vaø roø mieäng noái ít gaây töû vong
hôn. Kyõ thuaät THE khoâng thích hôïp cho
tröôøng hôïp böôùu lôùn naèm ôû 1/3 giöõa vaø
1/3 treân cuûa thöïc quaûn, ñaëc bieät caùc
tröôøng hôïp böôùu naèm caïnh caây khí pheá
quaûn vaø tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc xaï trò tieàn
phaãu.
Nhöõng ngöôøi uûng hoä cho TTE tin
raèng phöông phaùp naøy cho pheùp boäc loä
hoaøn toaøn moâ baïch huyeát quanh daï daøy
vaø quanh thöïc quaûn (cho pheùp xeáp giai
468
ñoaïn toát hôn qua vieäc ñaùnh giaù haïch
trung thaát) cuõng nhö phaàn thöïc quaûn
trong loàng ngöïc, cho neân coù theå loaïi tröø
nhöõng toån thöông nghieâm troïng cho
moâ quanh thöïc quaûn.
Phaãu thuaät ít xaâm laán duøng noäi soi
trung thaát vaø noäi soi loàng ngöïc laø moät
tieán boä môùi. AÙùp duïng beänh nhaân giai
ñoaïn sôùm, böôùu coù kích thöôùc nhoû laø ñoái
töôïng choïn loïc cuûa phöông phaùp naøy, do
cuoäc moå thöôøng keùo daøi vaø haïch khoâng
ñöôïc naïo veùt saïch nhö trong phaãu thuaät
kinh ñieån.
Böôùu T1-3 coù theå phaãu thuaät ñöôïc,
ngay caû khi coù haïch N1. T4 coù theå phaãu
thuaät ñöôïc neáu böôùu chæ xaâm laán maøng
ngoaøi tim, maøng phoåi hoaëc cô hoaønh.
Giai ñoaïn IVA khoâng moå ñöôïc neáu
böôùu naèm ôû ñoaïn döôùi cuûa thöïc quaûn vaø
haïch vuøng buïng khoâng theå naïo ñöôïc.
Xaï trò
Xaï trò ñôn thuaàn lieàu 60-66 Gy vaøo
böôùu nguyeân phaùt ñöôïc söû duïng ñieàu trò
cho nhöõng beänh nhaân khoâng coøn khaû
naêng phaãu thuaät. Xu höôùng hieän nay,
caùc nôi thöôøng aùp duïng hoùa xaï ñoàng
thôøi hôn laø xaï trò ñôn thuaàn.
Xaï trò sau moå khi dieän caét döông
tính, hoaëc coù haïch di caên, lieàu xaï 50-
50,4 Gy, caûi thieän tæ leä kieåm soaùt taïi choã
nhöng khoâng taêng thôøi gian soáng coøn.
Xaï trò tieàn phaãu cuõng coù theå caûi thieän
tæ leä kieåm soaùt taïi choã nhöng khoâng caûi
thieän tæ leä soáng coøn.
Xaï trò tieáp caän chuû yeáu ñöôïc chæ ñònh
ñeå giaûm nheï trieäu chöùng.
 Ung thö thöïc quaûn

Môû ngöïc phaûi Boùc taùch thöïc quaûn leân treân

Boùc taùch thöïc quaûn xuoáng döôùi Môû buïng

Boùc taùch daï daøy Boùc taùch thöïc quaûn coå

Hình 1. Caét thöïc quaûn qua ngaû ngöïc (A)

469
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Caét ñaàu treân (thöïc quaûn coå) Keùo thöïc quaûn xuoáng oå buïng

Caét ñaàu döôùi (daï daøy) Luoàn sonde Foley

å
Keùo oáng daï daøy leân
Noái thöïc quaûn coå ‟ oáng daï daøy
Hình 2. Caét thöïc quaûn qua ngaû ngöïc (B)

Hình 3. Boùc taùch thöïc quaûn trong caét thöïc quaûn khoâng môû ngöïc.

470

Hoùa trò
Caùc loaïi thuoác ñaõ ñöôïc baùo caùo laø coù
hoaït tính vôùi UTTQ bao goàm bleomycin,
cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil (5-
FU), gemcitabine, irinotecan,
methotrexate, mitomycin-c, paclitaxel,
vindesine, vaø vinorelbine.
Phaùc ñoà hoùa trò keát hôïp coù nhieàu
nghieân cöùu baùo caùo keát quaû laø phaùc ñoà
söû duïng cisplatin vaø 5-FU. Gaàn ñaây,
paclitaxel ñöôïc söû duïng nhö hoùa trò ñôn
chaát khi maø coù söï khaùng cisplatin vaø 5-
FU. Paclitaxel keát hôïp vôùi 5-FU vaø
cisplatin ñöôïc baùo caùo coù hieäu quaû trong
48% caùc tröôøng hôïp UTTQ nguyeân phaùt.
Hoùa trò taân hoã trôï giuùp giaûm kích
thöôùc böôùu cho vieäc phaãu thuaät. Moät soá
nghieân cöùu hoùa trò taân hoã trôï cho thaáy
coù caûi thieän tæ leä soáng coøn. Hoùa trò hoã trôï
sau phaãu thuaät giuùp caûi thieän tæ leä soáng
coøn khoâng beänh.
Hoùa xaï ñoàng thôøi taân hoã trôï chöa cho
thaáy lôïi ích roõ raøng. Hoùa xaï ñoàng thôøi
cho thaáy laøm taêng tæ leä soáng coøn so vôùi
xaï trò ñôn thuaàn ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp
khoâng phaãu thuaät. Lieàu xaï trò thöôøng laø
50-50,4 Gy.
Toån thöông tieàn ung thö
Beänh nhaân thöïc quaûn Barrett’s ñöôïc
theo doõi baèng noäi soi moãi 1-2 naêm. Ñaët
ra vaán ñeà phaãu thuaät neáu coù xuaát hieän dò
saûn nieâm maïc.
Nhöõng tröôøng hôïp dò saûn naëng hoaëc
carcinoâm taïi choã coù theå ñieàu trò caét boû
nieâm maïc hoaëc caét thöïc quaûn giôùi haïn.
Caét boû nieâm maïc coù theå thöïc hieän baèng
dao ñieän löôõng cöïc, laser, tia argon,
quang ñoäng hoïc vaø phaãu thuaät noäi soi.
Giai ñoaïn I, IIA
Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò
chính. Neáu coù haïch (+) sau moå, tröôøng
471
Ung thö thöïc quaûn
hôïp ACE coù theå xeùt chæ ñònh hoùa xaï
ñoàng thôøi. Neáu haïch (-), ACE giai ñoaïn
IIA cuõng coù theå choïn löïa hoùa xaï ñoàng
thôøi hoã trôï sau moå.
Moät soá nghieân cöùu cho raèng coù theå
thay theá phaãu thuaät baèng hoùa xaï ñoàng
thôøi vôùi lieàu xaï 50-50,4 Gy. Caùc phöông
phaùp ñieàu trò hoã trôï chöa chöùng minh
ñöôïc vai troø.
Giai ñoaïn IIB, III, IVA
Hoùa trò taân hoã trôï, sau ñoù phaãu thuaät
ñoái vôùi tröôøng hôïp ung thö thöïc quaûn
ñoaïn 1/3 döôùi. Sau moå, beänh nhaân neân
ñöôïc hoùa xaï ñoàng hôøi.
Hoùa xaï ñoàng thôøi ñöôïc chæ ñònh trong
haàu heát caùc tröôøng hôïp, lieàu xaï töø 50-
50,4 Gy. Caùc phaùc ñoà hoùa trò coù theå laø 5-
FU/cisplatin, irinotecan, paclitaxel,
docetaxel keøm vôùi cisplatin. Coù theå xeùt
chæ ñònh phaãu thuaät sau ñoù.
Xaï trò taïm bôï lieàu 30-45 Gy, hoùa trò
taïm bôï, hay chaêm soùc naâng ñôõ ñoái vôùi
beänh nhaân toång traïng keùm.
Giai ñoaïn IVB
Ñieàu trò chuû yeáu baèng hoùa trò taïm bôï
vaø chaêm soùc naâng ñôõ.
Ñieàu trò naâng ñôõ
Choáng nuoát ngheïn baèng caùch ñaët
stent, nong thöïc quaûn, laser, xaï trò taïm
bôï. Môû daï daøy ra da ñeå nuoâi aên. Giaûm
ñau baèng thuoác hoaëc xaï trò.
Beänh taùi phaùt
Beänh taùi phaùt taïi choã taïi vuøng, chöa
hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå chæ ñònh hoùa xaï
ñoàng thôøi, hoaëc hoùa trò, hoaëc phaãu thuaät
laïi, hoaëc chæ chaêm soùc giaûm nheï.
Beänh ñaõ hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå xeùt
chæ ñònh phaãu thuaät hoaëc chæ chaêm soùc
giaûm nheï.
Beänh coù di caên xa thöôøng chæ coù theå
chaêm soùc giaûm nheï.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 28. UNG THÖ DAÏ DAØY
DÒCH TEÃ HOÏC
Ung thö daï daøy laø beänh raát thöôøng
gaëp ôû Vieät Nam, ñöùng haøng ñaàu trong
caùc beänh ung thö ñöôøng tieâu hoùa, ñöùng
haøng thöù 3 hay thöù 4 trong taát caû caùc
loaïi ung thö. Ñieàu trò chính laø phaãu
thuaät, coøn xaï trò vaø hoùa trò coù vai troø hoã
trôï. Keát quaû phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo
giai ñoaïn beänh vaø vieäc naïo veùt haïch
lympho moät caùch roäng raõi.
Tæ leä beänh coù khaùc nhau laø do taäp
quaùn aên uoáng. Tæ leä maéc beänh ung thö
daï daøy cao nhaát laø ôû Nhaät Baûn, Nam Myõ
vaø Ñoâng Aâu, vôùi tæ leä môùi maéc laø 30-85
tröôøng hôïp treân 100.000 daân. Tæ leä töû
vong do beänh taïi Nhaät Baûn coù xu höôùng
giaûm nhôø chöông trình taàm soaùt roäng
raõi taïi quoác gia naøy. Taïi Myõ haèng naêm
coù 22.700 tröôøng hôïp môùi phaùt hieän,
khoaûng 11.800 tröôøng hôïp töû vong
trong moät naêm. Nam maéc beänh nhieàu
hôn nöõ. Tuoåi trung bình laø 60.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Thöùc aên coù nhieàu chaát nitrosamine laø
yeáu toá thuaän lôïi. Thöùc aên nhieàu muoái,
nhieàu nitrat, ít vitamin A vaø C seõ taêng
nguy cô beänh.
Yeáu toá gia ñình cuõng laø moät yeáu toá coù
yù nghóa, nhoùm maùu A thöôøng ñöôïc ñeà
472
caäp ñeán. Beänh coù lieân quan ñeán tieàn söû
gia ñình maéc beänh ung thö daï daøy, ung
thö ñaïi traøng di truyeàn khoâng phaûi loaïi
ña polyp.
Vieâm teo daï daøy maïn tính laø moät yeáu
toá nguy cô thöôøng ñöôïc ñeà caäp. Tình
traïng voâ toan cuûa daï daøy laøm taêng nguy
cô maéc beänh leân 4 laàn.
Ngöôøi thieáu maùu aùc tính coù tyû leä maéc
beänh ung thö cao gaáp 18 laàn. Nhieãm
Helicobacter pylori hieän nay ñang ñöôïc
nghieân cöùu, moät soá type cuûa loaïi vi
khuaån naøy coù khaû naêng gaây ra ung thö.
Theo Corea, toån thöông lôùp nieâm maïc
khoâng ñaëc hieäu khoâng laønh seïo toát, do
tình traïng dinh döôõng hay do nhöõng
khieám khuyeát veà di truyeàn, daãn ñeán
hình thaønh vieâm nieâm maïc daï daøy maïn
tính vaø taêng hoaït ñoäng cuûa vi khuaån
trong loøng tuyeán. Vi khuaån thuûy phaân
bieán nitrate cuûa thöïc phaåm thaønh
nitrite, hoaït chaát môùi naøy seõ keát hôïp vôùi
nhöõng chaát coù trong thöïc phaåm thaønh
nitrosamine. Hoùa chaát naøy gaây ra
nghòch saûn, phaùt trieån thaønh ung thö.
Phaùt hieän sôùm ung thö mang yù nghóa döï
phoøng caáp 2 hay 3.
Caàn caét boû nhöõng polyp coù khuynh
höôùng gia taêng kích thöôùc hoaëc lôùn hôn

2 cm vì thöôøng mang nhöõng toån thöông
vieâm chôït treân beà maët.
Ung thö ôû moûm daï daøy xuaát hieän sau
khi caét daï daøy vì nhöõng nguyeân nhaân
laønh tính. Dieãn tieán thöôøng chaäm sau
moå 15-20 naêm.
Khaû naêng UTDD taêng gaáp 2 laàn neáu
tình traïng thieáu maùu do thieáu B12 keùo
daøi treân 5-15 naêm.
OÅ loeùt daï daøy tröôùc ñaây laø moät yeáu toá
nguy cô, nhöng hieän nay coù nhieàu yù
kieán cho raèng oå loeùt tieán trieån thaønh
ung thö chính laø ung thö theå loeùt tieán
trieån chaäm. Sinh thieát qua noäi soi laø tieâu
chuaån ñeå chaån ñoaùn phaân bieät oå loeùt
laønh laønh tính vaø oå loeùt ung thö. Tuy
nhieân khoâng neân tin töôûng hoaøn toaøn
vaøo keát quaû giaûi phaãu beänh. Neáu keát quaû
laø UTDD thì gaàn nhö laø chaéc chaén, coøn
neáu laø aâm tính thì ñoâi khi phaûi sinh
thieát laïi, ngay caû khi sang thöông loeùt ñaõ
laønh seïo.
Traøo ngöôïc thöïc quaûn daï daøy ñöôïc
nhieàu nghieân cöùu khaúng ñònh laø moät
yeáu toá nguy cô.
Röôïu coù lieân quan chaët cheõ vôùi ung
thö daï daøy, nhaát laø ung thö vuøng taâm vò.
Huùt thuoác laù cuõng ñöôïc quan taâm nhaát
laø khi keát hôïp vôùi uoáng röôïu.
Beùo phì, tieâu thuï nhieàu naêng löôïng
cuõng laø moät yeáu toá nguy cô ñang ñöôïc
xem xeùt. AÊn traùi caây vaø rau giuùp ngöøa
beänh.
Carcinoâm tuyeán daï daøy kieåu ruoät coù
lieân quan ñeán tình traïng vieâm teo daï
daøy maïn tính (thöôøng gaây ra do
Helicobacter pylpri) vaø chuyeån saûn ruoät.
Carcinoâm tuyeán daï daøy kieåu lan toûa lieân
quan ñeán vieäc maát E-cadherin. Trong
ung thö daï daøy, coù söï ñoät bieán cuûa caùc
gen thuï theå TGF-β II, IGFRII, BAX,
473
Ung thö daï daøy
E2F-4, hMSH3, hMSH6, vaø ñaëc bieät laø
gen p53.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Caàn khoaûng thôøi gian laø 10 naêm ñeå
hình thaønh ung thö taïi lôùp nieâm maïc,
ung thö taïi choã, vaø maát khoaûng moät
naêm ñeå xaâm nhaäp ñeán lôùp döôùi nieâm
maïc. Thôøi gian caàn thieát ñeå nhaân ñoâi
kích thöôùc cuûa ung thö laø 1,5-8,5 naêm.
Ung thö daïng loeùt vaãn coù khaû naêng laønh
seïo nhö caùc oå loeùt laønh tính, moät thôøi
gian sau laïi loeùt trôû laïi, hình thaønh moät
chu kyø. Qua nhieàu chu kyø, ung thö töø
giai ñoaïn sôùm trôû thaønh giai ñoaïn xaâm
nhaäp. Thôøi gian chuyeån ñoaïn keùo daøi
khoaûng 6 thaùng ñeán 21 naêm. ÔÛ giai
ñoaïn xaâm nhaäp ung thö daï daøy taêng
kích thöôùc nhanh trong khoaûng 2 tuaàn
ñeán 3 thaùng.
Khuynh höôùng cuûa ung thö laø lan
theo chieàu saâu vaø beà maët cuûa daï daøy.
Ung thö hang vò hieám khi naøo lan xuoáng
taù traøng, ung thö cöïc treân coù theå lan
ñeán thöïc quaûn.
Ngay ôû giai ñoaïn sôùm, teá baøo ung thö
ñaõ coù khaû naêng xaâm laán vaøo haïch
lympho quanh daï daøy vaø xaâm nhaäp
maïch maùu ñeå cho di caên xa. Sau khi phaù
vôõ thanh maïc, ung thö tieáp tuïc lan ñeán
caùc taïng laân caän nhö gan traùi, tuïy, maïc
treo ñaïi traøng ngang, cuoáng gan, laùch,
cô hoaønh. Luùc naøy xuaát hieän haïch
chaëng giöõa vaø chaëng saâu di caên. Khaû
naêng nhaûy coùc ôû caùc chaëng cuõng ñaõ
ñöôïc ghi nhaän. Gaàn ñaây di caên haïch
lympho vi theå ñöôïc xaùc ñònh baèng hoùa
moâ mieãn dòch cuõng ñöôïc xem laø coù aûnh
höôûng ñeán tieân löôïng.
Loaïi bieät hoùa coù theå xaâm nhaäp maïch
maùu döôùi nieâm maïc cho di caên ñeán gan
phaûi, phoåi, naõo, xöông. Loaïi khoâng bieät
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
hoùa coù khaû naêng xaâm nhaäp vaøo maïch
lympho ñeå ñeán haïch, cho di caên vaøo
xoang phuùc maïc, ngoaøi ra loaïi naøy nhôø
nhöõng caàu noái giöõa maïch lympho vaø
maïch maùu coù khaû naêng cho di caên theo
ñöôøng maùu khi maïch lympho bò taéc.
Khaû naêng di caên xa trong khoang buïng
goàm coù di caên phuùc maïc, buoàng tröùng
(Krukenberg), tuùi cuøng Douglas (maûng
Blumer). Nhöõng vuøng khaùc nhau cuûa
toån thöông coù theå coù nhöõng loaïi bieät
hoùa khaùc nhau.
Noùi chung, ung thö daï daøy tieán trieån
theo boán khaû naêng (1) xaâm laán tröïc tieáp
(2) xaâm laán ñeán haïch quanh daï daøy,
haïch di caên xa (haïch treân ñoøn traùi
Troisier, haïch naùch traùi Irish, haïch roán
Sister Mary Joseph), (3) di caên theo
ñöôøng maùu, (4) di caên theo xoang buïng.
Caùc haïch baïch huyeát cuûa daï daøy vaø
caùc vuøng laân caän ñöôïc chia thaønh 16
nhoùm (Hieäp Hoäi Ung Thö Daï Daøy Nhaät
Baûn) (Hình 1).
Chaëng thöù nhaát N1 (nhoùm 1-6) caùc
nhoùm haïch thuoäc chaëng noâng naèm
quanh daï daøy.
Chaëng thöù hai N2 (nhoùm 7-11) caùc
nhoùm haïch thuoäc chaëng giöõa, doïc theo
caùc boù maïch chính.
Chaëng thöù ba N3 (nhoùm 12-15) caùc
nhoùm haïch thuoäc chaëng saâu.
Moät soá trung taâm coù phaân theâm
chaëng thöù tö N4 (nhoùm 16) bao goàm
haïch doïc theo ñoäng maïch chuû buïng vaø
tónh maïch chuû döôùi. Haïch N3 vaø N4
ñöôïc xem laø haïch di caên xa.
474
CHAÅN ÑOAÙN
Taàm soaùt
Chuïp ñoái quang keùp daï daøy ñeå truy
tìm ung thö daï daøy chöa phaûi laø moät
phöông phaùp öu vieät ñeå saøng loïc haøng
loaït. Tuy nhieân, ñaây laø phöông tieän saøng
loïc töông ñoái ít xaâm laán hôn so vôùi noäi
soi daï daøy.
Tình huoáng laâm saøng
Tình huoáng sôùm
Thöôøng do khaùm taàm soaùt hay do ñi
khaùm moät beänh khaùc cuûa daï daøy.
Thöôøng phaùt hieän qua noäi soi vaø xquang
daï daøy caûn quang.
Tình huoáng thöôøng gaëp
Thöôøng gaëp laø aên khoâng ngon mieäng,
chaùn aên, caûm giaùc chaäm tieâu, aäm aïch
ñaày buïng.
Giai ñoaïn tieán trieån beänh nhaân
thöôøng ñau vuøng thöôïng vò, khoâng
nhieàu, thöôøng veà ñeâm.
Ung thö hang vò thöôøng gaëp nhaát,
heïp moân vò laø bieán chöùng thöôøng thaáy
treân laâm saøng.
Ung thö vuøng taâm vò coù trieäu chöùng
nuoát ngheïn khi taâm vò bò moâ ung thö
xaâm nhaäp, möùc ñoä nuoát ngheïn taêng
daàn. Caàn phaân bieät vôùi ung thö thöïc
quaûn, co thaét taâm vò.
Bieán chöùng thuûng, xuaát huyeát tieâu
hoùa cuõng thöôøng gaëp.
Tình huoáng treã
Giai ñoaïn muoän beänh nhaân thöôøng
suy kieät, thieáu maùu naëng (Hct <20%),
chaân phuø, buïng baùng, vaøng da do ñöôøng
maät bò cheøn eùp. Ñau thöôøng roõ reät lieân
tuïc, ñau nhieàu sau löng khi tuïy bò xaâm
laán. Buïng coù khoái ung thö to chieám heát
vuøng treân roán, loån nhoån, ranh giôùi
khoâng roõ, khoâng ñau nhieàu.
 Ung thö daï daøy

Hình 1. Caùc nhoùm haïch cuûa daï daøy.

1. Caùc haïch beân phaûi taâm vò 8b. Nhoùm sau ñoäâng maïch

2. Caùc haïch beân traùi taâm vò 9. Caùc haïch doïc ñoäng maïch thaân taïng

3. Caùc haïch doïc bôø cong nhoû 10. Caùc haïch taïi roán laùch

4. Caùc haïch doïc bôø cong lôùn 11. Caùc haïch doïc ñoäng maïch laùch

4sa. Caùc haïch doïc theo caùc maïch 12. Caùc haïch doïc daây chaèng gan taù traøng

maùu vò ngaén 13. Caùc haïch ôû maët sau ñaàu tuïy

4sb. Caùc haïch doïc theo caùc maïch 14. Caùc haïch taïi goác maïc treo ruoät non

maùu vò maïc noái traùi 14a. Caùc haïch doïc ñoäng maïch maïc

4d. Caùc haïch doïc theo caùc maïch maùu treo traøng treân

vò maïc noái phaûi 14v. Caùc haïch doïc tónh maïch maïc

5. Caùc haïch treân moân vò treo traøng treân

6. Caùc haïch döôùi moân vò 15. Caùc haïch doïc theo caùc maïch maùu ñaïi

7. Caùc haïch doïc ñoäng maïch vò traùi traøng giöõa

8. Caùc haïch doïc ñoäng maïch gan chung 16. Caùc haïch caïnh maïch chuû

8a. Nhoùm tröôùc ñoäng maïch

475
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Trieäu chöùng thöïc theå
ÔÛ giai ñoaïn sôùm, giai ñoaïn toån
thöông coøn ôû lôùp nieâm maïc vaø lôùp döôùi
nieâm, trieäu chöùng thöôøng mô hoà. Theå
traïng haàu nhö khoâng thaáy ñoåi. Khaùm
buïng khoâng phaùt hieän ñöôïc gì. Da xanh
do thieáu maùu raát thöôøng thaáy.
Ung thö hang vò thöôøng phaùt hieän
moät khoái vuøng roán leäch phaûi, raén chaéc,
di ñoäng, khoâng ñau, giôùi haïn roõ, beà maët
nhaün. Caàn phaân bieät vôùi ung thö gan,
ung thö ñaàu tuïy, ung thö phaàn phaûi ñaïi
traøng ngang.
Ung thö thaân vò coù trieäu chöùng ôû giai
ñoaïn raát muoän. Coù theå sôø ñöôïc khoái
böôùu naáp döôùi maïng söôøn traùi. Caàn
phaân bieät vôùi ung thö gan traùi, ung thö
thaân tuïy, ung thö phaàn traùi ñaïi traøng
ngang.
Ñoâi khi phaùt hieän di caên xa, haïch
treân ñoøn traùi (Troisier), böôùu buoàng
tröùng Krukenberg, di caên gan.
Phöông tieän caän laâm saøng
Xquang
Chieáu treân Xquang sau khi uoáng
barium Sulfat quan saùt nhu ñoäng daï daøy.
Chuïp ôû nhieàu tö theá (ñöùng, naèm saáp,
naèm nghieâng, naèm ngöûa, naèm ñaàu
thaáp) moãi tö theá nhìn roõ moät vuøng.
Giuùp chaån xaùc ñònh trong 80-90% caùc
tröôøng hôïp. Phöông phaùp chuïp ñoái
quang keùp vaø phöông phaùp quan saùt
hình aûnh treân maøng huyønh quang coù
truyeàn hình cho keát quaû chaån ñoaùn xaùc
ñònh cao hôn.
Xquang coù caûn quang giuùp chaån ñoaùn
vò trí cuûa ung thö, möùc ñoä toån thöông,
hình thaùi cuûa thöông toån.
Haïn cheá cuûa Xquang laø soùt moät soá
vuøng bò toån thöông (vuøng muø cuûa XQ),
khoâng phaùt hieän ñöôïc nhöõng toån
thöông nhoû vaø noâng coøn khu truù ôû lôùp
476
nieâm maïc. Khoù phaân bieät moät oå loeùt ôû
bôø cong nhoû vôùi moät ung thö theå loeùt.
Hình aûnh Xquang tuøy theo loaïi
thöông toån. Toån thöông theå suøi thöôøng
cho hình khuyeát vôùi bôø nham nhôû. Theå
loeùt coù hình aûnh laø moät oå ñoïng thuoác
thöôøng khaù lôùn, roäng khoâng saâu, bôø
nham nhôû, “hình thaáu kính”. Theå
nhieãm cöùng coù hình aûnh laø moät ñoaïn
thaúng, goà cao hay loõm xuoáng.
Noäi soi
Noäi soi tieâu hoùa treân ñöôïc thöïc hieän
thöôøng quy ñeå chaån ñoaùn vaø xeáp giai
ñoaïn trong ung thö daï daøy. Noäi soi phaùt
hieän ñöôïc caùc thöông toån nhoû vaø noâng ôû
nieâm maïc. Nhieàu baùo caùo ñaõ cho thaáy
möùc ñoä chaån ñoaùn chính xaùc leân ñeán
hôn 95% ñoái vôùi beänh tieán trieån. Kích
thöôùc, vò trí vaø hình daïng khoái böôùu, keå
caû möùc ñoä lan roäng treân vaø döôùi, cuõng
nhö laø söï baát thöôøng nieâm maïc neân
ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän. Giaûm tính caêng
giaõn cuûa daï daøy, nhu ñoäng baát thöôøng
hoaëc chöùc naêng moân vò baát thöôøng cho
thaáy böôùu lan traøn döôùi nieâm hoaëc ngoaøi
thaønh daï daøy ñeå xaâm laán vaøo thaàn kinh
pheá vò. Coù theå keát hôïp vôùi chaûi nieâm
maïc laøm xeùt nghieäm teá baøo vaø sinh thieát
laøm xeùt nghieäm moâ hoïc. Khaû naêng sinh
thieát döông tính raát coù theå xaûy ra neáu
nhö laáy ñöôïc töø 6 ‟10 maãu moâ. Nieâm
maïc chuyeån ñoäng yeáu thöôøng coù lieân
quan ñeán carcinoâm daïng vieâm daï daøy,
hieän töôïng naøy coù theå ñöôïc thaáy roõ hôn
baèng caùch phun qua noäi soi caùc chaát
nhuoäm nhö indigocalmin 0,1%. Kyõ
thuaät naøy ñöôïc söû duïng roäng raõi ôû Nhaät
vôùi söï thaønh coâng raát cao.
Sieâu aâm
Sieâu aâm cuõng cho thaáy hình aûnh cuûa
ung thö daï daøy nhöng khoâng roõ raøng
baèng caùc hình aûnh Xquang vaø noäi soi.

Sieâu aâm raát toát trong vieäc xaùc ñònh dòch
baùng trong oå buïng, raø tìm haïch, nhaân di
caên gan, di caên buoàng tröùng. Sieâu aâm coù
ñaàu doø noäi soi giuùp ích raát nhieàu trong
chaån ñoaùn beänh vaø trong xaùc ñònh ñoä
xaâm laán cuûa thöông toån vaø thoâng tin veà
haïch xung quanh daï daøy.
Chuïp caét lôùp ñieän toaùn
Cho thaáy hình aûnh khoái böôùu choaùn
choã trong loøng daï daøy, beà daøy cuûa thaønh
daï daøy, tình traïng oå buïng, haïch quanh
daï daøy xaâm laán vaøo tuïy, vaøo gan, nhaân
di caên gan, di caên buoàng tröùng.
PET (positron emission tomography)
Coù vai troø trong vieäc ñaùnh giaù giai
ñoaïn ung thö vaø phaùt hieän caùc tröôøng
hôïp taùi phaùt. Nhöõng tröôøng hôïp ung thö
daï daøy keùm bieät hoùa thöôøng laøm haïn
cheá vai troø cuûa PET.
Noäi soi oå buïng
Nhaèm phaùt hieän ung thö vöôït quaù daï
daøy, kích thöôùc caùc oå di caên. Thöôøng
khaûo saùt treân beà maët phuùc maïc vaø caùc
taïng. Coù theå laøm xeùt nghieäm teá baøo hoïc
qua dòch röûa oå buïng. Sieâu aâm qua noäi
soi cuõng giuùp ñaùnh giaù ñoä xaâm laán cuûa
beänh. Noäi soi oå buïng giuùp laøm giaûm
ñaùng keå tæ leä môû buïng thaùm saùt.
Xeùt nghieäm khaùc
Thöôøng coù thieáu maùu, hoàng caàu vaø
Hct giaûm ñoâi khi raát naëng.
Xeùt nghieäm phaân thöôøng coù hoàng
caàu.
CEA taêng trong khoaûng 1/3 toång soá
tröôøng hôïp ung thö daï daøy. Ñoä nhaïy cuûa
CEA vôùi ung thö daï daøy thaáp, tuy nhieân
trong tröôøng hôïp taêng cao noù coù lieân
477
Ung thö daï daøy
quan ñeán giai ñoaïn cuûa beänh. Keát hôïp
vôùi CA 19-9 vaø CA 50 giuùp taêng ñoä nhaïy
cuûa chaån ñoaùn. Moät soá nghieân cöùu cho
thaáy CA 19-9 giuùp chaån ñoaùn taùi phaùt coù
ñoä nhaïy cao hôn so vôùi CEA trong sau
khi ñaõ phaãu thuaät taän goác.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Ung thö daï daøy coù theå naèm baát cöù vò
trí naøo cuûa daï daøy: taâm vò, phình vò,
thaân vò vaø hang vò. Trong ñoù nhieàu nhaát
laø vuøng hang vò, chieám 2/3 caùc tröôøng
hôïp. Beänh thöôøng phaùt trieån töø bôø cong
nhoû cuûa daï daøy. Xuaát ñoä theo truïc doïc,
cöïc treân chieám 3%, phaàn thaân laø 12%,
cöïc döôùi laø 85%. Xuaát ñoä treân truïc ngaén,
maët tröôùc laø 16%, bôø cong nhoû laø 56%,
maët sau laø 15%, bôø cong lôùn laø 13%. Tuy
nhieân hieän nay döôøng nhö tæ leä beänh ôû
phaàn cao cuûa daï daøy ñang coù khuynh
höôùng taêng leân.
Veà maët ñaïi theå, theo Bormann,
carcinoâm daï daøy ñöôïc chia laøm 4 loaïi:
(1) Bormann I: toån thöông daïng poâlyp,
daïng naám, (2) Bormann II: loeùt coù bôø
nhoâ cao, (3) Bormann III: loeùt coù daï daøy
thaâm nhieãm, (4) Bormann IV: thaâm
nhieãm lan toûa, (5) Bormann V: khoâng
xeáp loaïi ñöôïc.
Veà maët vi theå, carcinoâm chieám 75%,
sarcoma chieám 5%. Carcinoâm tuyeán
nhuù vaø tuyeán oáng ñöôïc xem laø loaïi bieät
hoùa toát. Caùc loaïi carcinoâm bieät hoùa keùm
bao goàm carcinoâm tuyeán bieät hoùa keùm,
carcinoâm tuyeán nhaày, carcinoâm teá baøo
maët nhaãn.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 1. Phaân ñoä TNM

Böôùu nguyeân phaùt (T)
Tx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
Tis Carcinoâm taïi choã (böôùu ôû lôùp bieåu moâ chöa xaâm laán maøng ñaùy)
T1 Böôùu xaâm laán maøng ñaùy hoaëc lôùp döôùi nieâm maïc.
T1a maøng ñaùy
T1b lôùp döôùi nieâm
T2 Böôùu xaâm laán lôùp cô
T3 Böôùu xaâm laán döôùi thanh maïc
T4 Böôùu vöôït qua lôùp thanh maïc (phuùc maïc taïng) hoaëc xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
T4a böôùu vöôït qua lôùp thanh maïc
T4b böôùu xaâm laán caùc caáu truùc laân caän.
Haïch vuøng (N)
Nx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc haïch vuøng.
No Khoâng di caên haïch vuøng .
N1 Di caên 1-2 haïch vuøng
N2 Di caên 3-6 haïch vuøng
N3 Di caên hôn > 6 haïch vuøng
N3a di caên 7 ‟ 15 haïch vuøng
N3b di caên > 15 haïch vuøng
Di caên xa (M)
M0 Khoâng coù di caên xa
M1 Coù di caên xa
Ghi chuù:
- Caùc caáu truùc laân caän cuûa daï daøy laø: laùch, ñaïi traøng ngang, gan, cô hoaønh, tuïy, thaønh buïng,
tuyeán thöôïng thaän, thaän, ruoät non vaø khoaûng sau phuùc maïc.
- Xaâm laán noäi thaønh tôùi taù traøng hoaëc thöïc quaûn ñöôïc xeáp haïng theo möùc ñoä xaâm laán saâu nhaát
cuûa caùc vò trí naøy (daï daøy, taù traøng hoaëc thöïc quaûn)
Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn
0 Tis,N0,M0
IA T1,N0,M0
IB T2,N0,M0
T1,N1,M0
IIA T1,N2,M0
T2,N1,M0
T3,N0,M0
IIB T1,N3,M0
T2,N2,M0
T3,N1,M0
T4a,N0,M0
IIIA T2,N3,M0
T3,N2,M0
T4a,N1,M0
IIIB T3,N3,M0
T4a,N2,M0
T4b,N0-1,M0
IIIC T4a,N3,M0
T4b,N2-3,M0
IV T baát kyø, N baát kyø, M1

478

CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn beänh.
Loaïi giaûi phaãu beänh.
Khoâng khoù nuoát, khoâng coù khoái böôùu
sôø ñöôïc ôû buïng, khoâng suït caân coù tieân
löôïng toát hôn.
Böôùu coøn soùt laïi sau phaãu thuaät treân
ñaïi theå hoaëc böôùu phaàn ba treân hoaëc
böôùu quaù khaû naêng phaãu thuaät coù tieân
löôïng xaáu.
Theo M.D.Anderson, tæ leä soáng coøn 5
naêm tính theo giai ñoaïn bao goàm giai
ñoaïn IA 78%, giai ñoaïn IB 58%, giai
ñoaïn II 34%, giai ñoaïn IIIA 20%, giai
ñoaïn IIIB 8%, giai ñoaïn IV thaáp hôn 7%.
ÑIEÀU TRÒ
Ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät
Toaøn thaân
ÔÛ giai ñoaïn tieán trieån beänh nhaân ung
thö daï daøy thöôøng bò thieáu maùu vaø roái
loaïn dinh döôõng. Ñaùnh giaù chieàu cao,
caân naëng, möùc ñoä giaûm caân, beà daøy lôùp
môõ döôùi da, voøng ño caùnh tay, löôïng
hemoglobinem, löôïng albumin maùu.
Toùm laïi, chuùng ta caàn ñaùnh giaù ñaày ñuû
toång traïng cuûa beänh nhaân tröôùc moå.
Giai ñoaïn ung thö
Ñaùnh giaù giai ñoaïn ung thö ñeå coù
bieän phaùp ñieàu trò vaø tieân löôïng. Thaêm
khaùm laâm saøng keát hôïp vôùi caùc yeáu toá
caän laâm saøng nhö sieâu aâm, sieâu aâm qua
ngaõ noäi soi TQ-DD, chuïp caét lôùp ñieän
toaùn.
Phaãu thuaät
Ñieàu trò ung thö daï daøy ñöôïc thöïc
hieän chuû yeáu baèng phaãu thuaät. Nguyeân
taéc ñieàu trò laø caét boû roäng raõi daï daøy keøm
theo khoái böôùu, maïc noái vaø naïo veùt haïch
roäng raõi. Trong tröôøng hôïp ñaõ coù bieán
chöùng vaø khi beänh phaùt trieån roäng chæ
giaûi quyeát toái thieåu.
479
Ung thö daï daøy
Phaãu thuaät caét nieâm maïc
Phaãu thuaät caét nieâm maïc daï daøy qua
noäi soi (endoscopic mucosal resection)
chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp ung thö
bieät hoùa toát, böôùu Tis-T1 noâng (IIa vaø
IIc), kích thöôùc nhoû hôn 3 cm, naèm ôû vò
trí deã thao taùc. Bôm dung dòch vaøo lôùp
nieâm maïc, ñuøn lôùp nieäm maïc toån
thöông leân cao ñeå caét boû. Bieán chöùng
thöôøng gaëp laø chaûy maùu vaø thuûng daï
daøy. Nhöõng böôùu ñaõ xaâm laán vaøo lôùp
döôùi nieâm coù nhieàu nguy cô di caên haïch
vaø khoâng thích hôïp ñeå caét nieâm maïc
qua noäi soi.
Phaãu thuaät caét daï daøy
Bieän phaùp ñieàu trò taän goác duy nhaát
cho nhöõng tröôøng hôïp ung thö daï daøy
khu truù laø caét boû hoaøn toaøn baèng phaãu
thuaät. Ñoä roäng ñöôïc khuyeán caùo laø dieän
caét phaûi caùch böôùu ít nhaát 4 cm (Hình
2).
Moïi ngöôøi ñeàu ñoàng yù raèng phaãu
thuaät ñaõ ñem laïi tæ leä ñieàu trò khoûi cao
ñoái vôùi nhöõng böôùu ôû giai ñoaïn IA vaø IB
vaø ít coù keát quaû hôn ñoái vôùi nhöõng giai
ñoaïn IIIA vaø IIIB. Söï baát ñoàng yù kieán xaûy
ra giöõa caùc phaãu thuaät vieân laø vieäc xaùc
ñònh möùc ñoä caét roäng thích hôïp vì caùc
keát quaû ñieàu trò toát khoâng chaéc coù lieân
quan vôùi phaãu thuaät roäng hôn.
Caùc vaán ñeà ñang ñöôïc baøn caõi hieän
nay laø ích lôïi cuûa ñieàu trò naïo haïch roäng,
vieäc caét daï daøy toaøn phaàn thöôøng quy so
vôùi caét daï daøy gaàn toaøn phaàn ñoái vôùi
nhöõng böôùu ôû thaân daï daøy hoaëc hang vò
vaø vieäc caét laùch döï phoøng. Nhieàu döõ kieän
hieän nay cho raèng caét daï daøy toaøn phaàn
khoâng mang lôïi ích nhieàu hôn so vôùi caét
gaàn toaøn phaàn, vaø vieäc caét laùch döï
phoøng khoâng laøm caûi thieän tieân löôïng
beänh.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 3. Xeáp loaïi R (sau phaãu thuaät)

R0 Khoâng coøn böôùu soùt laïi veà maët ñaïi theå hoaëc vi theå
R1 Böôùu soùt laïi veà maët vi theå
R2 Beänh coøn soùt laïi veà maët ñaïi theå

Hình 2. (A) Caét daï daøy gaàn toaøn phaàn, noái kieåu Billroth II,
(B) Caét daï daøy toaøn phaàn noái kieåu Roux-en-Y.

Ung thö 1/3 döôùi Ung thö 1/3 giöõa

Phaãu thuaät trieät caên
Caét boû gaàn toaøn phaàn hay toaøn phaàn
daï daøy. UTDD ít xaâm laán xuoáng taù traøng
neân chæ caàn caét döôùi moân vò 2 cm. Maët
caét treân caàn caùch xa böôùu hôn 6 cm.
Phaãu thuaät coøn goïi laø caét baùn phaàn döôùi
daï daøy.
Phaãu thuaät taïm
Noái vò traøng tröôùc ñaïi traøng ngang.
Chæ ñònh trong tröôøng hôïp khoái böôùu to
chít heïp hang moân vò, dính chaët vaøo tuïy
hoaëc cuoáng gan, gan coù nhieàu nhaân di
caên.
Phaãu thuaät trieät caên
Caét toaøn boä (noái thöïc quaûn ‟ ruoät
non) hay baùn phaàn treân daï daøy.
Phaãu thuaät taïm
Môû hoãng traøng nuoâi aên. Chæ ñònh
töông töï ung thö 1/3 döôùi.
Ung thö 1/3 treân
Phaãu thuaät trieät caên
Coù theå caét toaøn phaàn daï daøy hay caét
cöïc treân cuûa daï daøy (noái thöïc quaûn vôùi
thaân vò hay hang vò). Thöôøng duøng laø
phaãu thuaät Sweet (ñoùng maët caét daï daøy
roài caém thöïc quaûn vôùi maët tröôùc hang
vò).

480

Phaãu thuaät taïm
Môû thoâng daï daøy hay hoãng traøng nuoâi
aên. Ñaët moät noøng (stent) xuyeân qua choã
heïp cuûa taâm vò qua noäi soi.
Ung thö toaøn boä daï daøy
Ung thö chieám troïn daï daøy, thöôøng
gaëp laø theå teo ñeùt (linite plastique),
thaønh daï daøy cöùng heïp thaønh moät caùi
oáng. Phaãu thuaät khoâng coù yù nghóa trieät
caên, trong moät soá tröôøng hôïp coù theå caét
toaøn boä daï daøy keøm vôùi maïc noái. Beänh
nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc coù theå môû
hoãng traøng nuoâi aên.
Naïo haïch trong ung thö daï daøy
Naïo haïch D1 laø laáy boû caùc haïch
quanh daï daøy thuoäc chaëng noâng. Naïo
haïch D2 laø naïo theâm haïch theo caùc boù
maïch chính vaøo daï daøy. Naïo haïch D3 laø
laáy boû theâm caùc haïch thuoäc chaëng saâu.
Tuøy theo vò trí UTDD maø nhöõng nhoùm
haïch ñöôïc naïo veùt töông öùng.
Ung thö daï daøy giai ñoaïn sôùm thöôøng
chæ caét daï daøy keøm vôùi naïo haïch D1. ÔÛ
giai ñoaïn xaâm laán neân coù caét laïnh ñeå
xaùc ñònh neân naïo ñeán D2 hay D3. Treân
thöïc teá phaãu thuaät vieân choïn löïa vieäc
naïo haïch D2 hay D3 phuï thuoäc vaøo möùc
ñoä xaâm laán cuûa khoái böôùu, toån thöông
nôi thanh maïc cuûa daï daøy, ñoä bieät hoùa,
tình traïng haïch lympho cuûa caùc chaëng.
Chaát löôïng naïo haïch ñöôïc ñaùnh giaù
baèng nhieàu yeáu toá, moät trong nhöõng
yeáu toá ñoù laø soá löôïng haïch. Soá löôïng
haïch toái thieåu ñaûm baûo cho vieäc naïo veùt
haïch ñaày ñuû laø 26 haïch cho D2. Moät soá
nghieân cöùu môùi ñaây cho raèng naïo haïch
D2 coù ích cho söï soáng coøn neáu chæ coù ít
haïch bò di caên.
Kyõ thuaät caét daï daøy gaàn toaøn phaàn coù
naïo haïch D2 ñöôïc baét ñaàu baèng vieäc caét
rôøi maïc noái lôùn khoûi ñaïi traøng ngang,
taùch laáy caû laù phuùc maïc tröôùc cuûa maïc
481
Ung thö daï daøy
treo ñaïi traøng ngang cho ñeán ñaàu tuî.
Naïo haïch döôùi moân vò, coät taïi goác ñoäng
maïch vaø tónh maïch vò maïc noái phaûi.
Taùch laáy caû laù tröôùc bao tuïy ñeán möùc
ñoäng maïch gan chung vaø ñoäng maïch
laùch. Kyõ thuaät naøy raát caàn phaûi caån
thaän; noù giuùp laáy ñi caùc teá baøo böôùu gieo
raéc phuùc maïc.
Coät ñoäng maïch vò phaûi, caét ngang taù
traøng, laät daï daøy vaø maïc noái lôùn leân treân.
Caét daây chaèng vò-gan (maïc noái nhoû).
Naïo veùt doïc theo ñoäng maïch gan cho
ñeán ñoäng maïch thaân taïng. Naïo ñeán
ñoäng maïch vò traùi vaø coät taïi goác ñoäng
maïch naøy.
Ñoái vôùi böôùu ôû 2/3 treân daï daøy, vieäc
naïo haïch doïc theo ñoäng maïch laùch vaø
roán laùch laø raát quan troïng. Nhöng ñoái
vôùi böôùu ôû hang vò, khoâng coù chæ ñònh
laøm kyõ thuaät naøy vì ít khi haïch roán laùch
bò di caên. Caét daï daøy caùch böôùu 5 cm.
Noái hoãng traøng vaøo dieän caét daï daøy.
Hoùa trò
Hoùa trò hoã trôï sau moå
Caùc phaùc ñoà chöùa mitomycin khoâng
cho thaáy coù caûi thieän veà tæ leä soáng coøn
sau moå.
Caùc phaùc ñoà chöùa anthracycline, caùc
beänh nhaân sau khi phaãu thuaät taän goác
ñöôïc ñieàu trò baèng FU, doxorubicin
(Adriamycine) vaø mitomycin (FAM)
hoaëc khoâng ñöôïc ñieàu trò gì theâm. Tæ leä
soáng coøn cuûa nhoùm ñieàu trò vôùi FAM cao
hôn nhoùm chöùng (45,7% so vôùi 35,4%)
nhöng söï khaùc bieät naøy cuõng khoâng coù yù
nghóa thoáng keâ.
Caùc taùc giaû khaùc nghieân cöùu phaùc ñoà
FU, doxorubicine vaø methotrexate
(FAMTX) ñeå ñieàu trò hoã trôï beänh nhaân bò
ung thö daï daøy di caên xa. Keát quaû cho
thaáy phaùc ñoà FAMTX coù hieäu quaû hôn
FAM, tuy nhieân caàn coù nhieàu cuoäc
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
nghieân cöùu hôn trong töông lai ñeå xaùc
nhaän chaéc chaén caùc keát quaû naøy.
Phaùc ñoà ñieàu trò hieän nay ñang ñöôïc
söû duïng roäng raõi laø ECF (epirubicin,
cisplatin, 5-fluorouracil), phaùc ñoà naøy
thöôøng duøng keøm vôùi hoùa trò ECF taân hoã
trôï (hoùa trò quanh phaãu thuaät). Moät soá
nghieân cöùu thay 5-FU baèng capecitabine
(Xeloda), phaùc ñoà trôû thaønh ECX, hoaëc
moät soá nôi thay cisplatin baèng
oxaliplatin, phaùc ñoà trôû thaønh EOX.
Earle vaø Maroun ñaõ trình baøy caùc keát
quaû sô boä khi phaân tích 12 nghieân cöùu
ñöôïc thöïc hieän ôû caùc nöôùc phöông Taây.
Hoï ñaõ keát luaän raèng lôïi ích veà maët soáng
coøn trong caùc nghieân cöùu naøy raát nhoû.
Nhieàu taùc giaû khaùc cuõng ñöa ra nhöõng
nhaän ñònh töông töï.
Hoùa mieãn dòch lieäu phaùp
Caùc cuoäc nghieân cöùu ôû Nhaät baûn vaø
Haøn quoác ñaõ tieán haønh nhieàu cuoäc
nghieân cöùu duøng hoùa mieãn dòch ñeå ñieàu
trò hoã trôï sau caét daï daøy taän goác. Nhieàu
cuoäc nghieân cöùu duøng polysaccharide
gaén proâteâin (PSK) ñôn thuaàn hoaëc keát
hôïp vôùi hoùa trò sau caét daï daøy. PSK laø
moät polysaccharide ñöôïc chieát suaát töø
naám Coriolis versicolor. Cô cheá taùc duïng
cuûa PSK chöa ñöôïc hieåu roõ.
Caùc döõ kieän töø caùc nghieân cöùu Nhaät
baûn vaø Haøn quoác cho thaáy mieãn dòch
lieäu phaùp coù theå caûi thieän keát quaû soáng
coøn ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc caét daï daøy
taän goác.
Tuy nhieân caàn phaûi coù nhöõng cuoäc
nghieân cöùu vôùi soá beänh nhaân lôùn hôn
tröôùc khi chaáp nhaän hoùa mieãn dòch laø
tieâu chuaån ñieàu trò ñoái vôùi ung thö daï
daøy.
Hoùa trò taân hoã trôï
Hoùa trò taân hoã trôï coù theå aùp duïng
trong nhöõng tröôøng hôïp ung thö daï daøy
482
trong ñoù vieäc caét boû hoaøn toaøn khoái
böôùu laø ñieàu khoù khaên hoaëc khoâng theå
thöïc hieän ñöôïc vaø vì söï lan truyeàn toaøn
thaân thöôøng xaûy ra vaøo thôøi ñieåm chaån
ñoaùn. Hoùa trò thöôøng döïa treân 5-FU vaø
docetaxel.
Phaùc ñoà hoùa trò chuû yeáu döïa treân
cisplatin, taxanes, docetaxel, paclitaxel
vaø gaàn ñaây laø camptothecan, irinotecan
ñöôïc xem laø nhöõng thuoác coù hieäu quaû
trong vieäc ñieàu trò ung thö daï daøy, vaø ñaõ
ñöôïc giôùi thieäu trong nhöõng phaùc ñoà
hoùa trò taân hoã trôï môùi hôn.
Phaùc ñoà ECF (epirubicin, cisplatin, 5-
fluorouracil) cho thaáy coù caûi thieän tieân
löôïng soáng coøn khoâng beänh vaø tæ leä soáng
coøn toaøn boä.
Hoùa trò taïm bôï
Tyû leä ñaùp öùng khaùch quan vôùi ñôn
hoùa trò treân beänh nhaân ung thö daï daøy
tuyø theo töøng loaïi hoaù chaát. 5-FU laø
thuoác ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi nhaát,
vôùi tyû leä ñaùp öùng khaùch quan 21%.
Mitomycin C, khaùng sinh choáng
böôùu, cuõng ñöôïc söû duïng roäng raõi trong
ñieàu trò ung thö daï daøy, ñaëc bieät ôû Nhaät
Baûn. Tyû leä ñaùp öùng khaùch quan toaøn boä
cuûa mitomycin C khoaûng 30%. Ñoäc tính
thöøông gaëp nhaát laø suy tuûy. Do ñoù, thuoác
thöôøng ñöôïc cho caùch khoaûng moãi 4-8
tuaàn.
Ñoái vôùi phaùc ñoà ña hoùa trò, phaùc ñoà
FAM ñöôïc duøng roäng raõi, tyû leä ñaùp öùng
toaøn boä laø 28%.
Nhieàu phaùc ñoà khaùc cuõng ñöôïc
nghieân cöùu nhö FAMTX (5-FU,
adriamycin, and methotrexate), ECF
(epirubicin, cisplatin, 5- FU), ELF
(etoposide, leucovorin, and 5-FU), MCF
(mitomycin, cisplatin, 5-FU), DCF
(docetaxel, cisplatin and 5-FU), CF
(cisplatin and fluorouracil), FLO

(leucovorin and oxaliplatin), FLP (5-FU,
leucovorin and cisplatin). Phaùc ñoà ECF
cho thaáy coù caûi thieän trung vò soáng coøn
vaø chaát löôïng cuoäc soáng so vôùi FAMTX
vaø MCF.
Xaùc ñònh nhieàu nhoùm thuoác môùi vôùi
taùc duïng ñôn chaát quan troïng (taxanes
vaø irinotecan), cuøng nhöõng phöông thöùc
ñieàu trò môùi (keå caû ñieàu trò mieãn dòch, öùc
cheá taêng sinh maïch, khaùng theå ñôn
doøng vaø sinh hoïc phaân töû) seõ ñöôïc tieáp
tuïc nghieân cöùu maïnh meõ. Caùc keát hôïp
thuoác môùi nhö bevacizumab keát hôïp vôùi
irinotecan vaø cisplatin, sorafenib keát hôïp
vôùi docetaxel vaø cisplatin ñang ñöôïc
ñaùnh giaù.
Xaï trò
Lieàu xaï trò trong ung thö daï daøy
thöôøng töø 40-50,4 Gy. Caàn phaûi theo doõi
tình traïng dinh döôõng cuûa beänh nhaân
trong quaù trình xaï trò, nhaát laø nhu caàu
B12.
Hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc moå (lieàu xaï
45Gy, hoùa trò baèng 5-FU), cho tæ leä ñaùp
öùng beänh hoïc khoaûng 63%, trong ñoù coù
11% ñaùp öùng hoaøn toaøn. Ñieàu naøy höùa
heïn seõ naâng tæ leä phaãu thuaät taän goác sau
ñoù.
Caùc taùc giaû ñeà nghò raèng beänh nhaân
coù haïch döông tính, xaâm laán thanh
maïc, dieän caét phaãu thuaät döông tính
hay quaù saùt böôùu thì neân ñöôïc xaï trò sau
moå. Moät soá ít nghieân cöùu, cho raèng xaï
trò sau moå coù theå caûi thieän ñöôïc tieân
löôïng soáng coøn. Hoùa xaï ñoàng thôøi sau
moå seõ coù hieäu quaû hôn xaï trò ñôn thuaàn,
moät soá nghieân cöùu cho thaáy coù caûi thieän
tæ leä kieåm soaùt taïi choã vaø taêng thôøi gian
soáng coøn sau moå.
Xaï trò taïm bôï nhaèm ñieàu trò taïm bôï
nhöõng trieäu chöùng nhö chaûy maùu, hay
ñau do böôùu xaâm laán chæ coù hieäu quaû ñoái
483
Ung thö daï daøy
vôùi moät soá tröôøng hôïp. Maëc duø nhöõng
döõ lieäu coøn ít, nhöng hình nhö xaï trò
khaù coù hieäu quaû trong vieäc khoáng cheá
chaûy maùu. Vieäc naøy coù theå thöïc hieän ôû
lieàu xaï töông ñoái thaáp. Ñau do böôùu xaâm
laán coù theå ñöôïc ñieàu trò taïm bôï, nhöng
lieàu yeâu caàu phaûi treân 40 Gy. Hoùa xaï
ñoàng thôøi trong ñieàu trò taïm bôï coù theå
caûi thieän ñöôïc tieân löôïng soáng coøn, hoùa
chaát thöôøng ñöôïc söû duïng laø 5-FU.
Ung thö daï daøy giai ñoaïn sôùm
Böôùu Tis ñöôïc phaãu thuaät caét nieâm
maïc daï daøy qua noäi soi (endoscopic
mucosal resection).
Caét daï daøy giôùi haïn khoâng naïo haïch
aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp toån thöông
nhoû hôn 3 cm, naèm trong lôùp nieâm
maïc.
Ung thö daï daøy giai ñoaïn I, II, III
Böôùu T1 coù theå xeùt chæ ñònh phaãu
thuaät caét nieâm maïc noäi soi trong moät soá
tröôøng hôïp. Böôùu T2 hoaëc coù di caên
haïch coù theå xeùt chæ ñònh hoùa xaï ñoàng
thôøi hoaëc hoùa trò tröôùc moå.
Phaãu thuaät caét daï daøy coäng vôùi vieäc
naïo haïch ñoùng vai troø chính trong giai
ñoaïn naøy. Vai troø cuûa ñieàu trò hoã trôï
trong giai ñoaïn naøy vaãn coøn tranh caõi.
Tröôøng phaùi phöông Taây uûng hoä cho
vieäc hoùa xaï trò hoã trôï sau moå.
Sau phaãu thuaät neáu laø R0, T2N0 coù
theå hoùa trò sau moå, T3-4 hoaëc N(+) phaûi
hoùa xaï ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò hoã trôï.
Tröôøng hôïp R1-2 phaûi hoùa xaï ñoàng thôøi
hoaëc hoùa trò sau moå.
Neáu toång traïng beänh nhaân khoâng
cho pheùp phaãu thuaät, coù theå aùp duïng
hoùa xaï ñoàng thôøi (lieàu xaï 45-50,4 Gy keát
hôïp vôùi 5-FU). Moät soá tröôøng hôïp khaùc
coù theå hoùa trò ñôn thuaàn neáu toång traïng
quaù keùm.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Giai ñoaïn IV
Phaãu thuaät taïm ñeå caûi thieän chaát
löôïng soáng. Hoùa trò chuû yeáu laø ñieàu trò
trieäu chöùng hôn laø keùo daøi thôøi gian
soáng coøn. Xaï trò coù theå ñöôïc aùp duïng
trong tröôøng hôïp hoùa trò khoâng coù ñaùp
öùng. Moät soá tröôøng hôïp chæ coù theå chaêm
soùc giaûm nheï.
484
Beänh taùi phaùt
Neáu KPS > 60, coù theå xeùt chæ ñònh
hoùa trò taïm bôï. Ña soá caùc tröôøng hôïp chæ
coù theå chaêm soùc naâng ñôõ. Ñoái vôùi ung
thö daï daøy chaêm soùc naâng ñôõ thöôøng
bao goàm caùc vaán ñeà nhö dinh döôõng,
ñau vaø chaûy maùu.

Chöông 29. UNG THÖ ÑAÏI TRÖÏC TRAØNG
DÒCH TEÃ HOÏC
Xuaát ñoä taêng nhanh sau tuoåi 45-50.
Xuaát ñoä chuaån theo tuoåi laø 50,5 ôû nam
vaø 37 ôû nöõ.
Beänh thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc coù kinh
teá phaùt trieån.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Beänh coù lieân quan ñeán yeáu toá moâi
tröôøng. Chuû yeáu lieân quan ñeán cheá ñoä
aên nhieàu naêng löôïng, nhieàu thòt ñoû, aên
nhieàu chaát beùo baõo hoøa, uoáng nhieàu
röôïu. Ngoaøi ra, beänh coøn lieân quan ñeán
huùt thuoác laù, ít vaän ñoäng, beùo phì.
Yeáu toá coù lôïi laø duøng vitamin choáng
oxy hoùa, aên nhieàu rau traùi caây, duøng caùc
loaïi khaùng vieâm non-steroid.
Gia ñình coù ngöôøi bò ung thö ñaïi
traøng, hoäi chöùng ña polyp coù tính gia
ñình, hoäi chöùng di truyeàn khoâng ña
polyp, laøm gia taêng tæ leä maéc beänh.
Cô cheá sinh beänh lieân quan ñeán bieán
ñoåi cuûa gen APC, vaø caùc gen öùc cheá
böôùu p53 vaø SMAD. Ñoät bieán gen APC,
laø moät gen ñeø neùn böôùu, coù lieân quan
ñeán hoäi chöùng ña polyp coù tính gia ñình.
Caùc gen ñeø neùn böôùu khaùc nhö gen p53,
SMAD-2, SMAD4, TGF-β RII, NF-1, DCC
cuõng bò ñoät bieán cuõng ñöôïc phaùt hieän
trong ung thö ñaïi tröïc traøng. Beân caïnh
485
Ung thö ñaïi tröïc traøng
ñoù, coù söï xuaát hieän cuûa caùc gen sinh ung
nhö K-ras, N-ras, PIK3C, β-catenin, söï
khueách ñaïi cuûa caùc gen HER2/neu, c-
myc, myb. Ngoaøi ra, COX-2 cuõng gia
taêng hoaït ñoäng.
Ba nhoùm nguy cô chính:
(1)Nguy cô trung bình: chuû yeáu do cheá
ñoä aên, taàm soaùt baèng thöû maùu trong
phaân sau 45-50 tuoåi, khaùm tröïc
traøng hay noäi soi neáu coù chæ ñònh.
(2)Nguy cô cao: tieàn söû vieâm ruoät keùo
daøi, tieàn caên gia ñình bò ung thö ñaïi
tröïc traøng hay beänh polyp tuyeán.
Taàm soaùt baèng noäi soi ñaïi tröïc traøng
moãi 5 naêm sau 40 tuoåi.
(3)Nguy cô raát cao: beänh ña polyp di
truyeàn hay hoäi chöùng di truyeàn
khoâng ña polyp. Noäi soi ñaïi tröïc
traøng töø 10-12 tuoåi, moãi 1-2 naêm
moät laàn.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Ung thö xaâm laán thaønh ruoät theo
chieàu saâu, gieo raéc oå buïng, xaâm laán caùc
cô quan laân caän hay gaây bieán chöùng
thuûng ruoät.
Di caên haïch baïch huyeát theo caùc
haïch caïnh ñaïi tröïc traøng, haïch trung
gian, vaø haïch chính roài veà haïch caïnh
ñoäng maïch chuû buïng. Ung thö tröïc
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
traøng giöõa vaø döôùi ngoaøi daãn löu baïch
huyeát theo boù maïch tró treân höôùng leân
treân coøn coù theå höôùng ra ngoaøi veà boù
maïch chaäu vaø ra höôùng beïn.
Di caên xa theo ñöôøng maùu thöôøng
ñeán gan, phoåi, coù theå ñeán xöông soáng.
Haïch treân ñoøn traùi coù theå bò di caên.
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Tình huoáng sôùm
Thöôøng do khaùm taàm soaùt hay do ñi
khaùm moät beänh khaùc cuûa ñaïi tröïc traøng.
Tình huoáng thöôøng gaëp
Trieäu chöùng thöôøng gaëp laø xuaát huyeát
tieâu hoùa döôùi, thay ñoåi thoùi quen ruoät,
ñau buïng, suït caân, thay ñoåi khaåu vò,
chaùn aên, meät moûi.
Tình huoáng treã
Thöôøng do beänh ñaõ coù bieán chöùng
nhö taéc ruoät, thuûng ruoät, di caên laøm aûnh
höôûng ñeán chöùc naêng cô quan. Trieäu
chöùng taéc ruoät thöôøng xuaát hieän trong
tröôøng hôïp böôùu ôû ñaïi traøng sigma hay
ñaïi traøng traùi.
Trieäu chöùng thöïc theå
Khaùm laâm saøng coù theå sôø chaïm khoái
böôùu, thöôøng do khoái böôùu to hoaëc xaâm
nhieãm da, coù maùu trong tröïc traøng
(thöôøng ôû ñaïi traøng traùi hay tröïc traøng).
Khoái böôùu ôû tröïc traøng coù theå ñöôïc sôø
thaáy qua thaêm tröïc traøng, coù theå coù maùu
töôi (böôùu ôû ñaïi traøng traùi hay tröïc
traøng) hoaëc phaân ñen theo gaêng (böôùu ôû
ñaïi traøng phaûi).
Haïch treân ñoøn traùi to, gan to, vaøng
da, trieäu chöùng ôû phoåi khi coù di caên.
Trieäu chöùng thieáu maùu cuõng thöôøng gaëp
nhaát laø tröôøng hôïp ung thö ôû ñaïi traøng
phaûi.
486
Phöông tieän caän laâm saøng
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
böôùu
Xeùt nghieäm cho thaáy thieáu maùu thieáu
saét, thay ñoåi ñieän giaûi vaø chöùc naêng gan.
CEA taêng giuùp cho vieäc theo doõi keát quaû
ñieàu trò vaø taùi phaùt.
Hình aûnh hoïc
Noäi soi ñaïi tröïc traøng keát hôïp sinh
thieát vaø Xquang ñaïi traøng caûn quang laø
hai phöông phaùp chính ñeå chaån ñoaùn
beänh. Noäi soi giuùp ñaùnh giaù sang
thöông, keøm theo baám sinh thieát, ngoaøi
ra, coøn giuùp ñaùnh giaù phaàn nieâm maïc
coøn laïi cuûa ñaïi traøng (caùc polyp, caùc oå
vieâm, caùc sang thöông aùc tính khaùc, tuùi
thöøa), bieán chöùng thuûng ruoät döôùi 1%.
Xquang ñaïi traøng caûn quang giuùp
ñònh vò ñöôïc sang thöông treân khung
ñaïi traøng, Xquang cho caùc hình aûnh
khuyeát thuoác hay ñoïng thuoác treân
khung ñaïi traøng, ngoaøi ra, Xquang coøn
giuùp khaûo saùt ñaïi traøng trong tröôøng hôïp
oáng soi khoâng ñöa qua ñöôïc choã heïp.
Sieâu aâm qua ñaàu doø noäi soi giuùp ñaùnh
giaù ñoä xaâm laán sau cuûa böôùu, ñoái vôùi
tröïc traøng ñaùnh giaù chính xaùc T 75-95%,
N 62-83%.
CT scan coù vai troø töông töï sieâu aâm
buïng. Kyõ thuaät noäi soi aûo baèng CT scan
hieän nay ñang ñöôïc nhieàu nôi nghieân
cöùu.
MRI ñaùnh giaù T trong ung thö tröïc
traøng chính xaùc 80%.
PET scan khoâng ñöôïc chæ ñònh
thöôøng quy, xeùt nghieäm naøy thöôøng
ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp phaân
bieät seïo moå vôùi sang thöông taùi phaùt, di
caên gan ñôn oå vaø ña oå, vaø khi coù nhöõng
di caên ngoaøi gan.
X Quang ngöïc ñaùnh giaù di caên phoåi
vaø sieâu aâm buïng chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù
 Ung thö ñaïi tröïc traøng

tình traïng di caên trong oå buïng (gan,
buoàng tröùng).
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Carcinoâm tuyeán vaø carcinoâm tuyeán
tieát nhaày chieám 90-95% caùc tröôøng hôïp.
Caùc daïng giaûi phaãu beänh ít gaëp nhö
carcinoâm teá baøo gai, carcinoâm khoâng
bieät hoùa, carcinoid, sarcoâm vaø lymphoâm.
Carcinoâm ñaïi tröïc traøng gaëp ôû tröïc
traøng 45% caùc tröôøng hôïp, 25% ôû ñaïi
traøng sigma vaø 30% ôû caùc phaàn coøn laïi.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn TNM.
Xaâm nhieãm maïch maùu hay baïch
huyeát.
Loaïi moâ hoïc carcinoâm teá baøo nhaãn
hay teá baøo nhoû vaø carcinoâm nhaày.
CEA taêng.
Daïng ñaïi theå cuûa böôùu.
Taéc ruoät hay thuûng ruoät.
Tieåu ñöôøng. Chæ soá BMI lôùn.
Xaâm nhieãm quanh thaàn kinh.
Böôùu MSI-H, maát ñoaïn 18q.
Giai ñoaïn I tæ leä soáng coøn 5 naêm 90%.
Giai ñoaïn II tæ leä soáng coøn 5 naêm 70%.
Giai ñoaïn III tæ leä soáng coøn 5 naêm 39%-
40%. Giai ñoaïn IV tæ leä soáng coøn 5 naêm
döôùi 5%.

Baûng 1. Phaân ñoä TNM.

T: Böôùu nguyeân phaùt
Tx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc böôùu nguyeân phaùt.
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
Tis Carcinoâm taïi choã (böôùu ôû lôùp bieåu moâ chöa xaâm laán maøng ñaùy)
T1 Böôùu xaâm laán lôùp döôùi nieâm maïc.
T2 Böôùu xaâm laán lôùp cô.
T3 Böôùu vöôït qua lôùp cô ñeán lôùp döôùi thanh maïc hay ñeán moâ khoâng coù thanh maïc quanh ñaïi
traøng hoaëc tröïc traøng.
T4 Böôùu xaâm laán tröïc tieáp caùc cô quan hay caùc caáu truùc laân caän hoaëc laøm thuûng phuùc maïc
taïng.
T4a thuûng phuùc maïc taïng
T4b xaâm laán tröïc tieáp caùc cô quan hay caùc caáu truùc laân caän
N: Haïch vuøng
Nx Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc haïch vuøng.
No Khoâng di caên haïch vuøng .
N1 Di caên 1 ‟ 3 haïch vuøng
N1a 1 haïch
N1b 2 - 3 haïch
N1c noát veä tinh döôùi thanh maïc, khoâng coù haïch vuøng
N2 Di caên ≥ 4 haïch vuøng
N2a 4 ‟ 6 haïch
N2c ≥ 7 haïch
M: Di caên xa
Mo Khoâng di caên xa
M1 Coù di caên xa
M1a moät cô quan
M1b nhieàu hôn moät cô quan hay phuùc maïc

487
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn.

Giai ñoaïn Böôùu nguyeân phaùt Haïch di caên Di caên xa Dukes MAC
0 Tis N0 M0 ‟
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 ‟ B1
II A T3 N0 M0 B B2
II B T4a N0 M0 B B3
II C T4b N0 M0 B B3
T1-2 N1
III A M0 C C1
T1 N2a
T3-4a N1
III B T2-3 N2a M0 C C1-C2
T1-2 N2b
T4a N2
III C T3 N2b M0 C C2-C3
T4b N1-2
IVA Baát kyøø T Baát kyø N M1a
D D
IVB Baát kyøø T Baát kyø N M1b
C1= T2 N1; T2 N2. C2= T3 N1; T3 N2. C3= T4 N1; T4 N2.
MAC: Modified Astler-Coller

ÑIEÀU TRÒ Phaãu thuaät taän goác

UNG THÖ ÑAÏI TRAØNG
Phaãu thuaät
Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt, muïc tieâu
cuûa phaãu thuaät laø nhaèm kieåm soaùt caùc
bieán chöùng nhö thuûng tuoät, taéc ruoät,
xuaát huyeát vaø ñau. Muïc tieâu naøy neân
ñöôïc thöïc hieän ngay caû trong tröôøng
hôïp ñaõ coù di caên xa. Trong tröôøng hôïp
coù di caên ñôn oå ôû gan vaø phoåi, thì khaû
naêng kieåm soaùt baèng phaãu thuaät leân ñeán
35%.
Tröôùc khi phaãu thuaät phaûi löu yù ñeán
tình traïng thieáu maùu, chöùc naêng gan,
thaän cuûa beänh nhaân. Chuaån bò ruoät neân
thöïc hieän tröôùc phaãu thuaät 1-2 ngaøy.
Khaùng sinh döï phoøng ñoái vôùi vi khuaån
öa khí vaø vi khuaån kî khí, phaùc ñoà
thöôøng duøng laø cephalosporin theá heä 2-3
vaø metronidazole hoaëc ciprofloxacine vaø
metronidazole, thöïc hieän tröôùc khi moå
1-2 giôø. Coù theå ñieàu trò döï phoøng huyeát
khoái trong caùc phaãu thuaät lôùn.
Phaãu thuaät trieät ñeå caét ñaïi traøng
thaønh khoái vaø maïng haïch baïch huyeát taïi
nguyeân uûy cuûa boù maïch nuoâi ñaàu tieân,
ngoaøi ra coù theå caét theâm cô quan bò
böôùu xaâm laán. Dieän caét caùch böôùu toái
thieåu 5 cm. Naïo haïch thaønh khoái töø
nguyeân uûy cuûa maïch maùu nuoâi, phaûi
khaûo saùt ít nhaát 12 haïch, neáu haïch naèm
ngoaøi khoái caét boû maø nghi ngôø thì neân
ñöôïc sinh thieát hoaëc laáy ñi. Phaãu thuaät
caét nguyeân khoái taêng tæ leä soáng coøn. Neáu
coù nhieàu sang thöông aùc tính coù theå xeùt
ñeán chæ ñònh caét toaøn boä ñaïi traøng.
Phaãu thuaät bao goàm caét ñoaïn ruoät
chöùa böôùu vaø maïc treo vôùi maïch maùu
nuoâi vaø maïch baïch huyeát (Hình 1).
Phaãu thuaät “caùch ly khoâng ñuïng tôùi”
khoâng laøm giaûm di caên xa, tuy nhieân
neáu coät loøng ñaïi traøng tröôùc khi boùc
taùch laøm giaûm taùi phaùt mieäng noái.
Ñoái vôùi tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng
phaûi (manh traøng vaø ñaïi traøng leân) phaãu

488

thuaät thöôøng laø caét töø phaàn cuoái hoài
traøng ñeán giöõa ñaïi traøng ngang (phaãu
thuaät caét ñaïi traøng phaûi). Ñaïi traøng goùc
gan thöôøng ñöôïc caét töø phaàn cuoái hoài
traøng ñeán ñaïi traøng xuoáng (ñeán goùc
traùi).
Ung thö ñaïi traøng ngang, neáu lan veà
beân phaûi, caét töø phaàn cuoái hoài traøng ñeán
ñaïi traøng xuoáng, caùc tröôøng hôïp coøn laïi
caét ñaïi traøng ngang (bao goàm caû hai goùc
ñaïi traøng).
Ung thö ñaïi traøng goùc laùch, phaãu
thuaät caét töø goùc phaûi ñeán ñoaïn ñaïi traøng
sigma ‟ tröïc traøng (phaãu thuaät caét ñaïi
traøng traùi môû roäng). Ung thö ñaïi traøng
xuoáng, phaãu thuaät caét ñaïi traøng traùi, caét
töø goùc traùi ñeán heát ñaïi traøng sigma (ñeán
ñoaïn ñaàu cuûa tröïc traøng). Ung thö ñaïi
traøng sigma, caét ñaïi traøng xuoáng cho
ñeán tröïc traøng.
Phaãu thuaät noäi soi
Phaãu thuaät qua noäi soi oå buïng cho
mang laïi keát quaû soáng coøn töông ñöông
vôùi phaãu thuaät môû, tæ leä kieåm soaùt taïi
choã cuõng töông töï. Phaãu thuaät ñöôïc chæ
ñònh döïa vaøo kinh nghieäm cuûa phaãu
thuaät vieân, beänh chöa lan ñeán tröïc
traøng, trong oå buïng ít coù xô dính, böôùu
chöa tieán xa taïi choã, chöa coù di caên xa,
489
Ung thö ñaïi tröïc traøng
choáng chæ ñònh tröôøng hôïp coù taéc ruoät
hay thuûng ruoät.
Phaãu thuaät caét nieâm maïc qua noäi soi
bao goàm caét boû sang thöông vaø moät
phaàn nieâm maïc ñöôïc aùp duïng cho caùc
tröôøng hôïp polyp vaø moät soá tröôøng hôïp
giai ñoaïn I (dieän caét phaûi ñöôïc ñaùnh giaù
ñaày ñuû sau ñoù).
Phaãu thuaät ñoái vôùi oå di caên xa
Neáu chöùc naêng gan coøn toát, oå di caên
khu truù, ñôn ñoäc coù theå thöïc hieän phaãu
thuaät caét gan. Moät soá tröôøng hôïp coù theå
xeùt chæ ñònh laøm thuyeân taéc ñoäng maïch.
Töông töï nhö treân, neáu toång traïng
cho pheùp, chöùc naêng hoâ haáp coøn toát, oå
di caên phoåi coøn khu truù, chuùng ta coù theå
xeùt chæ ñònh caét phoåi.
Phaãu thuaät taïm bôï
Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh cho caùc
tröôøng hôïp quaù khaû naêng phaãu thuaät
hoaëc trong tröôøng hôïp coù bieán chöùng
taéc ruoät khoâng thuaän lôïi cho phaãu thuaät
taän goác. Phaãu thuaät thöôøng laø môû haäu
moân nhaân taïo ñoaïn treân böôùu hoaëc noái
taéc qua ñoaïn ruoät bò taéc do böôùu.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Hình 1. (A) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö hoài manh traøng ‟ ñaïi traøng leân; (B) Phaãu thuaät tröôøng
hôïp ung thö ñaïi traøng goùc gan; (C) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng xuoáng; (D) Phaãu thuaät
tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng sigma ñoaïn ñaàu vaø giöõa; (E) Phaãu thuaät tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng
sigma - tröïc traøng; (F) Phaãu thuaät taän goác hôn tröôøng hôïp ung thö ñaïi traøng sigma ‟ tröïc traøng.

490

Hoùa trò
Phaùc ñoà hoùa trò thöôøng duøng laø 5-
FU/leucovorin. Fluropyrimidine uoáng
(capecitabine) coù hieäu quaû ít nhaát cuõng
baèng 5-FU/leucovorin.
Coù nhieàu phaùc ñoà FOLFOX
(oxaliplatin, leucovorin, 5-FU) nhö
FOLFOX 4, FOLFOX 6. Phaùc ñoà CapeOX
(capecitabine, oxaliplatin) cuõng ñöôïc söû
duïng nhö moät phaùc ñoà FOLFOX.
Phaùc ñoà FOLFIRI (irinotecan,
leucovorin, 5-FU) cuõng ñöôïc chæ ñònh
trong tröôøng hôïp beänh tieán xa taïi choã
taïi vuøng hoaëc khi coù di caên xa. Phaùc ñoà
FOLFOXIRI (oxaliplatin, irinotecan,
leucovorin, 5-FU) böôùc ñaàu ñöôïc chæ
ñònh trong moät soá tröôøng hôïp.
Cetuximab laø khaùng theå ñôn doøng
khaùng phaàn ngoaïi baøo cuûa thuï theå taêng
tröôûng bieåu moâ (EGFR). Thuoác thöôøng
ñöôïc söû duïng keøm vôùi irinotecan.
Panitumumab cuõng laø moät khaùng theå
ñôn doøng khaùng thuï theå taêng tröôûng
bieåu moâ (EGFR) cuõng ñöôïc söï duïng
trong ung thö ñaïi traøng. Xeùt nghieäm tìm
ñoät bieán gen KRAS vaø BRAF ñöôïc caùc
trung taâm lôùn thöïc hieän nhaèm döï ñoaùn
khaû naêng ñaùp öùng cuûa beänh vôùi caùc
khaùng theå.
Bevacizumab laø khaùng theå ngöôøi
khaùng yeáu toá taêng tröôûng noäi maïc maïch
maùu (VEGR). Thuoác ñöôïc söû duïng keøm
theo phaùc ñoà 5FU/leucovorin hoaëc
FOLFOX hoaëc FOLFIRI hoaëc CapeOX.
Xaï trò
Xaï trò phaûi bao goàm neàn böôùu ñöôïc
xaùc ñònh baèng hình aûnh hoïc tröôùc phaãu
thuaät hoaëc baèng clip ñöôïc ñaùnh daáu
trong khi phaãu thuaät.
Lieàu xaï töø 45-50 Gy, xem xeùt vieäc
naâng lieàu taïi choã neáu dieän caét coøn böôùu
hoaëc quaù gaàn böôùu, lieàu taïi ruoät non neân
491
Ung thö ñaïi tröïc traøng
döôùi 45 Gy, hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi 5-FU coù
theå laøm naâng hieäu quaû ñieàu trò.
Xaï trò trong oå buïng coù theå ñöôïc chæ
ñònh trong caùc tröôøng hôïp T4 hoaëc taùi
phaùt. Caùc kyõ thuaät xaï trò saùt hôïp moâ
ñích, xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä ñang
ñöôïc nghieân cöùu.
Polyp vaø giai ñoaïn I
Polyp nhoû, coù cuoáng, carcinoâm taïi
choã vaø giai ñoaïn I ñöôïc caét hoaøn toaøn
qua noäi soi vaø moät phaàn nieâm maïc bình
thöôøng. Ñieàu trò phaãu thuaät caét ñoaïn ñaïi
traøng neáu dieän caét nghi ngôø.
Polyp khoâng coù cuoáng hoaëc coù kích
thöôùc lôùn thì khoâng neân caét boû qua noäi
soi maø neân sinh thieát nhieàu maûnh. Neáu
polyp quaù lôùn thì neân caét qua phaãu
thuaät. Phaãu thuaät thöôøng laø caét ñoaïn ñaïi
traøng.
Giai ñoaïn II vaø III
Tröôøng hôïp khoâng coù taéc ruoät, thöïc
hieän phaãu thuaät caét ñaïi traøng keøm theo
toaøn boä haïch vuøng thaønh nguyeân khoái.
Tröôøng hôïp coù taéc ruoät, coù theå thöïc
hieän phaãu thuaät taän goác moät thì hay
phaãu thuaät taïm bôï giaûi quyeát taéc ruoät
tröôùc sau ñoù seõ phaãu thuaät taän goác thì
hai.
Chæ ñònh hoùa trò hoã trôï cho giai ñoaïn
II coøn tranh caõi. Phaùc ñoà thöôøng duøng laø
5-FU/leucovorin hoaëc capecitabine. Moät
soá taùc giaû ñeà nghò hoùa trò hoã trôï cho caùc
tröôøng hôïp giai ñoaïn II, böôùu T4 hay coù
bieán chöùng thuûng taéc ruoät, hay moät soá
yeáu toá khaùc nhö möùc CEA, moâ hoïc grad
3-4, xaâm laán khoang lympho maïch maùu,
coù ít hôn 12 haïch ñöôïc khaûo saùt. böôùu
MSI-H, maát NST 18q.
Hoùa trò hoã trôï ñöôïc chæ ñònh cho giai
ñoaïn III. Phaùc ñoà thöôøng duøng laø 5-
FU/leucovorin hoaëc capecitabine.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
FOLFOX vaø FOLFIRI cho tæ leä ñaùp öùng
cao hôn.
Tröôøng hôïp böôùu khoâng caét ñöôïc
toång traïng coøn toát, beänh nhaân coù theå
hoùa trò baèng phaùc ñoà FOLFOX hoaëc
FOLFIRI hoaëc CapeOX coù theå keøm theo
bevacizumab hoaëc cetuximab. Tröôøng
hôïp böôùu tieán trieån laàn thöù nhaát, neáu söû
duïng FOLFOX tröôùc ñoù thì thay baèng
FOLFIRI vaø ngöôïc laïi, coù theå söû duïng
theâm panitumumab. Böôùu tieán trieån laàn
thöù hai, ñieàu trò baèng cetuximab keát hôïp
vôùi irinotecan. Ngoaøi caùc löïa choïn treân,
hoùa trò böôùc moät coù theå söû duïng phaùc ñoà
5-FU/leucovorin keøm bevacizumab, böôùc
hai söû duïng FOLFOX hoaëc FOLFIRI hoaëc
CapeOX, tieáp theo coù theå söû duïng
irinotecan, cetuximab, vaø bevacizumab.
Gaàn ñaây nhaát, phaùc ñoà FOLFOXIRI ñöôïc
söû duïng ñeå hoùa trò böôùc moät cho nhöõng
beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc.
Tröôøng hôïp toång traïng beänh nhaân
quaù yeáu, coù theå hoùa trò 5-FU/leucovorin
hoaëc capecitabine coù theå keøm theo
bevacizumab, hoaëc chæ ñieàu trò baèng
cetuximab.
Coù chæ ñònh xaï trò ñoái vôùi tröôøng hôïp
T4 N0 vaø T4 N1 ñaõ ñöôïc caét böôùu toaøn
phaàn, nhöng khoâng thöïc hieän ñöôïc neáu
böôùu naèm ôû ñoaïn ñaïi traøng di ñoäng hoaëc
naèm gaàn thaän.
Giai ñoaïn IV vaø taùi phaùt
Beänh nhaân ung thö ñaïi tröïc traøng coù
nhieàu khaû naêng di caên gan, phoåi.
Nguyeân taéc ñieàu trò laø coá gaéng phaãu
thuaät trieät ñeå hoaëc keát hôïp hoùa trò taân
hoã trôï roài ñaùnh giaù khaû naêng phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp di caên gan, coù theå caét ñaïi
traøng vaø caét di caên gan hay hoùa trò taân
hoã trôï (phaùc ñoà FOLFOX hay FOLFIRI
hay CapeOX coù theå keøm theo
492
bevacizumab hay cetuximab keùo daøi 2-3
thaùng) sau ñoù phaãu thuaät.
Neáu di caên gan khoâng caét ñöôïc, coù
theå caét ñaïi traøng laøm saïch, hoùa trò, sau
ñoù ñaùnh giaù laïi khaû naêng caét khoái di caên.
Tröôøng hôïp di caên phoåi ñôn ñoäc, caét
ñaïi traøng vaø caét noát di caên ôû phoåi.
Di caên phoåi ña oå, coù theå caét ñaïi traøng
laøm saïch sau ñoù hoùa trò phaùc ñoà FOLFOX
hay FOLFIRI coù theå keát hôïp
bevacizumab, ñaùnh giaù laïi khaû naêng
phaãu thuaät sau hoùa trò.
Trong caùc tröôøng hôïp khoâng theå
phaãu thuaät ñoái vôùi di caên xa, chæ coù theå
ñieàu trò hoùa trò trieäu chöùng, chaêm soùc
giaûm nheï, phaãu thuaät taïm bôï nhö môû
ñaïi traøng ra da, noái taéc, ñaët noøng thoâng.
Hoùa trò vôùi caùc phaùc ñoà töông töï nhö
beänh nhaân khoâng moå ñöôïc giai ñoaïn II,
III.
UNG THÖ TRÖÏC TRAØNG
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät taïi choã
Phaãu thuaät qua haäu moân coù theå thöïc
hieän trong moät soá ít tröôøng hôïp böôùu
naèm ôû ñoaïn cuoái cuûa tröïc traøng. Phaãu
thuaät duøng van Pratt hay van Parks ñeå
boäc loä böôùu. Phaãu thuaät thöôøng duøng
dao ñieän caét caùch rìa böôùu khoaûng 1 cm,
laáy heát chieàu daøy cuûa tröïc traøng, ñeán lôùp
môõ quanh tröïc traøng, rìa dieän caét phaûi
ñöôïc ñaûm baûo laø khoâng coøn böôùu (Hình
2).
Phaãu thuaät qua xöông cuït, phaãu
thuaät caét sau Kraske, caét boû S4 vaø xöông
cuït, boäc loä tröïc traøng (Hình 3). Chæ ñònh
cho caùc tröôøng hôïp böôùu lôùn hôn, naèm ôû
ñoaïn treân cuûa tröïc traøng. Dieän caét
quanh böôùu phaûi baûo ñaûm treân 1 cm.
Vi phaãu noäi soi qua haäu moân
(Transanal Endoscopic Microsurgery -

TEM), phaãu thuaät caét roäng ñoái vôùi
nhöõng sang thöông nhoû naèm ôû ñoaïn cao
cuûa ñaïi traøng.
Phaãu thuaät taän goác
Phaãu thuaät phaûi ñaûm baûo bôø möùc
phaãu thuaät, dieän caét döôùi caùch böôùu toái
thieåu 2cm, ñaàu treân caùch böôùu treân 5
cm. Coät boù maïch trong ung thö tröïc
traøng taïi vò trí cuûa ñoäng maïch tröïc traøng
treân. Phaãu thuaät coù theå bao goàm naïo
haïch chaäu hai beân khi nghi ngôø di caên
haïch chaäu. Phaãu thuaät coù theå thöïc hieän
qua noäi soi.
Hình 2. Phaãu thuaät caét böôùu qua haäu moân
493
Ung thö ñaïi tröïc traøng
Caét toaøn boä maïc treo tröïc traøng (TME
- total mesorectal excision) laø kyõ thuaät
giuùp caûi thieän tæ leä soáng coøn khoâng beänh
laãn tæ leä soáng coøn toaøn boä neáu so saùnh
vôùi vieäc boùc taùch baèng tay nhö tröôùc
ñaây. Phaãu thuaät ñi vaøo khoaûng voâ maïch,
boùc taùch baèng dao giöõa lôùp caân Waldeyer
vaø tröïc traøng, baûo ñaûm söï toaøn veïn cuûa
caân maïc, baûo toàn kinh thaàn thöïc vaät haï
vò, laáy ít nhaát 5-6 cm maïc treo beân döôùi
böôùu (Hình 4).
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
.
Hình 3. Phaãu thuaät Krase.
Böôùu ñoaïn treân coù theå thöïc hieän
phaãu thuaät caét tröôùc, noái ruoät kieåu taän ‟
taän, hoaëc taän ‟ beân (sau khi ñaõ taïo hình
tuùi tröïc traøng hình chöõ J). Coù hai loaïi
phaãu thuaät bao goàm phaãu thuaät caét
tröôùc cao vaø phaãu thuaät caét tröôùc thaáp.
Phaãu thuaät ñöôïc goïi laø caét tröôùc thaáp
neáu sau khi caét, mieäng noái tröïc traøng
naèm beân döôùi ngaùch tröïc traøng-baøng
quang. Ñoái vôùi ñoaïn giöõa coù theå aùp duïng
phaãu thuaät caét tröôùc thaáp vôùi söï hoã trôï
cuûa maùy khaâu noái ruoät. Moät soá ít tröôøng
hôïp, böôùu ñoaïn thaáp lan roäng, khaû naêng
taùi phaùt cao, chuùng ta coù theå aùp duïng
phaãu thuaät Hartmann kinh ñieån, sau khi
caét ñoaïn tröïc traøng, ñöa ñaàu treân ra
ngoaøi laøm haäu moân nhaân taïo vaø ñoùng
ñaàu döôùi laïi.
Böôùu ñoaïn döôùi phaãu thuaät tieâu
chuaån laø phaãu thuaät Miles, phaãu thuaät
caét troïn tröïc traøng vaø haäu moân qua
ñöôøng moå ôû buïng vaø ñöôøng moå ôû taàng
494
sinh moân. Hieän nay, phaãu thuaät Miles
ñöôïc chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp böôùu
xaâm laán cô voøng haäu moân hoaëc naèm
quaù gaàn cô voøng (Hình 5). Ngoaøi ra,
chuùng ta coù theå söû duïng phaãu thuaät
Parks, noái ñaïi traøng vôùi haäu moân taïi
ñöôøng löôïc nhôø coù duïng cuï veùn haäu
moân, ñeå baûo toàn cô thaét ngoaøi vaø cô
naâng haäu moân.
Böôùu xaâm laán thaønh sau aâm ñaïo,
thöïc hieän phaãu thuaät taän goác môû roäng
laáy heát thaønh sau cuûa aâm ñaïo. Tröôøng
hôïp böôùu chæ xaâm laán tieàn lieät tuyeán, coù
theå phaãu thuaät caét tröïc traøng vaø tieàn lieät
tuyeán nguyeân khoái.
Ñoaïn chaäu toaøn phaàn trong tröôøng
hôïp böôùu xaâm laán roäng ñeán caùc cô quan
laân caän nhö baøng quang, tieàn lieät tuyeán.
Phaãu thuaät khoâng caûi thieän tieân löôïng
soáng nhöng giuùp caûi thieän kieåm soaùt taïi
choã taïi vuøng cho caùc tröôøng hôïp böôùu
lôùn.
 Ung thö ñaïi tröïc traøng

Hình 4. Phaãu thuaät TME.

Hình 5. Ñoä roäng cuûa phaãu thuaät Miles.

Phaãu thuaät taïm bôï
Trong tröôøng hôïp khoâng theå thöïc
hieän phaãu thuaät taän goác, chuùng ta caàn
phaûi môû ñaïi traøng ra da ñeå laøm haäu moân
nhaân taïo. Trong caùc tröôøng hôïp taéc
ruoät, chuùng ta cuõng coù theå laøm haäu moân
nhaân taïo taïm thôøi, sau ñoù seõ thöïc hieän
phaãu thuaät taän goác thì hai.
Xaï trò
Tröôøng chieáu xaï trò phaûi bao goàm
böôùu vaø neàn böôùu, vôùi rìa caùch böôùu 2-5
cm, haïch tröôùc xöông cuøng, haïch chaäu
trong, haïch chaäu ngoaøi (tröôøng hôïp T4),
495
vaø haïch beïn (xaâm laán haäu moân). Lieàu xaï
thöôøng laø 45-50 Gy. Tröôøng hôïp böôùu
khoâng caét ñöôïc, xaï trò vôùi lieàu treân 54
Gy.
Ñoái vôùi ñieàu trò hoã trôï, hoùa xaï ñoàng
thôøi tieàn phaãu hieäu quaû hôn xaï trò tieàn
phaãu ñôn thuaàn. Giuùp taêng tæ leä kieåm
soaùt taïi choã, baûo toàn cô thaét, vaø giaûm
ñoäc tính ôû ruoät do xaï. Hoùa xaï ñoàng thôøi
haäu phaãu aùp duïng cho tröôøng hôïp chöa
hoùa xaï tieàn phaãu. Hoùa chaát thöôøng ñöôïc
söû duïng laø 5-FU truyeàn lieân tuïc 5-7
ngaøy.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hoùa trò
Hoùa trò sau moå tröôøng hôïp tröôùc ñoù
ñaõ hoùa xaï ñoàng thôøi, choïn löïa phaùc ñoà
5-FU±leucovorin 3-4 chu kyø. Tröôøng
hôïp sau moå chöa coù ñieàu trò taân hoã trôï,
hoùa trò vôùi caùc phaùc ñoà 5-FU/leucovorin,
FOLFOX, hoaëc capecitabine.
Giai ñoaïn I
Phaãu thuaät taïi choã qua ngaõ haäu moân
cho böôùu T1, moät vaøi tröôøng hôïp T2,
caùch bôø haäu moân <8 cm, kích thöôùc <3
cm, chieám <40% chu vi thaønh ruoät, bieät
hoùa töø trung bình trôû leân, khoâng xaâm
nhieãm maïch maùu lymphoâ. Sau phaãu
thuaät, tröôøng hôïp caét böôùu taïi choã T2 vaø
caû T1 neáu coù yeáu toá tieân löôïng xaáu nhö
xaâm nhieãm maïch maùu - lymphoâ, dieän
caét coøn böôùu, böôùu bieät hoùa keùm phaûi
ñöôïc xaï trò hoaëc hoùa xaï ñoàng thôøi, coù theå
xaï trò trong loøng tröïc traøng. Neáu khoâng
xaï trò thì phaûi thöïc hieän phaãu thuaät taän
goác.
Trong giai ñoaïn naøy, neáu khoâng
thuaän lôïi, chuùng ta thöïc hieän phaãu
thuaät taän goác ngay töø ñaàu.
Giai ñoaïn II, III
Tröôøng hôïp böôùu T3, hoaëc coù di caên
haïch coù theå ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng
thôøi vôùi 5-FU tröôùc moå, sau ñoù seõ phaãu
thuaät taän goác. Sau phaãu thuaät taän goác seõ
ñöôïc hoùa trò hoã trôï baèng phaùc ñoà 5-
FU/leucovorin hoaëc FOLFOX hoaëc
capecitabine. Ngoaøi ra, coù theå choïn löïa
phaãu thuaät taän goác ñaàu tieân, hoùa trò keøm
vôùi hoùa xaï ñoàng thôøi sau moå.
Tröôøng hôïp böôùu T4 hoaëc khoâng theå
phaãu thuaät ñöôïc, tieán haønh hoùa xaï ñoàng
496
thôøi tröôùc moå, phaãu thuaät sau ñoù neáu coù
theå. Cho duø coù phaãu thuaät ñöôïc hay
khoâng, vaãn tieán haønh hoùa trò sau ñoù.
Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng theå
phaãu thuaät ñöôïc, thöïc hieän caùc phaùc ñoà
hoùa trò töông töï nhö ung thö ñaïi traøng.
Giai ñoaïn IV
Ñieàu trò tuøy thuoäc vaøo khaû naêng caét
böôùu, coù trieäu chöùng hay khoâng. Soá
löôïng oå di caên, vaø khaû naêng phaãu thuaät
ñoái vôùi oå di caên.
Neáu thuaän lôïi, thöïc hieän phaãu thuaät
taän goác vaø caét oå di caên ngay thì ñaàu. Sau
moå, thöïc hieän hoùa trò vaø hoùa xaï ñoàng
thôøi hoã trôï.
Beân caïnh ñoù, chuùng ta coù theå hoùa trò
tieàn phaãu baèng FOLFOX hoaëc FOLFIRI
hoaëc CapeOX, coù theå keøm theo
bevacizumab hoaëc cetuximab, sau ñoù
ñaùnh giaù laïi khaû naêng phaãu thuaät. Hoùa
xaï ñoàng thôøi ñöôïc chæ ñònh sau ñoù cho
duø coù phaãu thuaät ñöôïc hay khoâng.
Ngoaøi ra, coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi tieàn
phaãu sau ñoù xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
Hoùa trò hoã trôï ñöôïc chæ ñònh sau moå.
Tröôøng hôïp beänh nhaân toång traïng
yeáu, di caên lan traøn, ñieàu trò chuû yeáu
baèng hoùa trò vaø phaãu thuaät taïm bôï. Xaï
trò taïm bôï hieäu quaû keùm, chuû yeáu laø
giaûm ñau vaø caàm maùu.
Beänh taùi phaùt
Tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã, neáu chöa
coù xaï trò tröôùc ñoù, coù theå xaï trò taïm bôï
cho beänh nhaân. Neáu coøn coù theå phaãu
thuaät ñöôïc thì tieán haønh phaãu thuaät
ñoaïn chaäu. Tröôøng hôïp coù di caên xa,
ñieàu trò baèng hoùa trò trieäu chöùng.

Chöông 30. UNG THÖ GAN
DÒCH TEÃ HOÏC
Pisani vaø coäng söï ghi nhaän töû vong
do ung thö gan toaøn caàu trong naêm
1990 laø 427.000 ngöôøi. Ung thö gan laø
nguyeân nhaân gaây töû vong ñöùng haøng
thöù tö trong caùc beänh ung thö vaø ñöùng
haøng thöù ba ôû nam giôùi. Ung thö gan laø
vaán ñeà thöôøng gaëp ôû caùc quoác gia ñang
phaùt trieån. Tæ leä töû vong do ung thö gan
cao nhaát laø ôû Trung Quoác (öôùc tính
34,7/100.000 ôû nam vaø 11,1/100.000 ôû
nöõ giôùi), vaø chieám 53% töû vong do ung
thö gan cuûa toaøn caàu. Ghi nhaän ung
thö quaàn theå naêm 1997 taïi TP. Hoà Chí
Minh cho thaáy xuaát ñoä chuaån theo tuoåi
cuûa ung thö gan ôû caû 2 giôùi laø
40,5/100.000 (ôû nam laø 38,2; ôû nöõ laø
8,3).
Tuoåi thöôøng gaëp ung thö gan ôû Chaâu
Phi laø 30 ‟ 39 tuoåi, ôû Trung Quoác laø 45
‟ 54 tuoåi, ôû Nhaät laø 50 ‟ 59 tuoåi, ôû Myõ laø
55 ‟ 64 tuoåi. Nhìn chung, ung thö gan
thöôøng gaëp ôû nam hôn nöõ, tuy nhieân tæ
leä nam/nöõ thöôøng cao hôn ôû nhöõng
vuøng coù beänh ung thö gan phoå bieán,
nhö ôû Trung Quoác tæ leä nam : nöõ laø 3:1.
Beänh gia taêng daàn theo tuoåi, thöôøng
gaëp ôû löùa tuoåi 50 - 60. Ung thö nguyeân
baøo gan gaëp ôû treû döôùi 2 tuoåi.
497
Ung thö gan
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Vieâm gan sieâu vi (VGSV) vaø xô gan: ôû
vuøng Nam AÙ, VGSV B thöôøng gaëp hôn
VGSV C. Taïi Trung Quoác khoaûng 80%
beänh nhaân ung thö gan coù hieän dieän
SVVG B, vaø chæ coù 10 ‟ 30% coù nhieãm
SVVG C. Traùi laïi, ôû Nhaät, Phaùp vaø YÙ,
SVVG C lieân quan ñeán ung thö gan
khoaûng 60 ‟ 80%.
Hoùa chaát sinh ung, ñaëc bieät laø
Alflatoxin B1 (AFB1) coù trong thöùc aên
nhö ñaäu phoäng vaø baép. Caùc soá lieäu cho
thaáy coù söï lieân heä roõ giöõa töû vong do
ung thö gan vaø AFB1, vaø thöïc nghieäm
treân ñoäng vaät cho thaáy AFB1 ñöôïc chöùng
minh gaây ra ung thö gan.
OÂ nhieãm nöôùc uoáng ôû vuøng noâng
thoân Trung Quoác nôi coù nhieàu ung thö
gan, coù söï lieân quan giöõa ung thö gan vaø
nöôùc uoáng oâ nhieãm. Nhöõng ngöôøi uoáng
nöôùc möông raõnh bò ung thö gan cao
hôn nhöõng ngöôøi duøng nöôùc saïch (ôû saâu
döôùi ñaát). Gaàn ñaây, microcystin, ñöôïc
tìm thaáy trong möông raõnh, ñaõ ñöôïc
coâng nhaän laø taùc nhaân gaây ung thö gan.
Röôïu, thuoác laù, di truyeàn vaø nhöõng
yeáu toá khaùc cuõng coù lieân quan ñeán beänh.
ÔÛ YÙ, nguy cô coù theå gaây ra ung thö gan
ñöùng ñaàu laø röôïu 45%, thöù hai laø VGSV
C 36%, vaø thöù ba laø VGSV B 22%. Beänh
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
nhieãm saéc toá saét cuõng ñöôïc ghi nhaän laø
yeáu toá nguy cô cuûa ung thö gan. Beänh
nhaân vöøa bò xô gan do uoáng röôïu, vöøa bò
nhieãm SVVG B, SVVG C coù tæ leä maéc
ung thö gan trong 3 naêm - 5 naêm ‟ 10
naêm laø 13% - 41% - 81%. Trong khi ñoù
caùc tæ leä naøy ôû beänh nhaân khoâng nghieän
röôïu, bò xô gan do SVVG C laø 7% - 23% -
57%. Ngoaøi ra, coøn coù xô gan do vieâm
gan thoaùi hoùa môõ, öù maät nguyeân phaùt,
caùc beänh lyù chuyeån hoùa baåm sinh, vaø
caùc ñoäc chaát khaùc.
Taát caû caùc yeáu toá ñoù gaây ra söï phaùt
trieån ung thö gan. Söï töông taùc laãn
nhau giöõa SVVG B, SVVG C, Alflatoxin,
röôïu vaø tính di truyeàn coù theå raát quan
troïng. Nhö theá, vôùi cheá ñoä aên löông
thöïc, thöïc phaåm töôi soáng, khoâng bò
nhieãm naám moác, ñoàng thôøi duøng vaéc-
xin chuûng ngöøa vieâm gan sieâu vi B,
giaûm hay khoâng nghieän röôïu thì coù theå
ngaên ngöøa hoaëc giaûm tæ leä maéc beänh
ung thö gan.
Trong ung thö gan, coù söï khueách ñaïi
caùc ñoaïn gen 1q (57.1%), 8q (46.6%), 6p
(22.3%), vaø 17q (22.2%), ngöôïc laïi, maát
Hình 1. Hình aûnh haï phaân thuøy gan.
498
caùc ñoaïn gen 8p (38%), 16q (35.9%), 4q
(34.3%), 17p (32.1%), vaø 13q (26.2%).
Maát caùc ñoaïn 4q, 16q, 13q, vaø 8p coù lieân
quan ñeán nhieãm SVVG B. Beänh coù lieân
quan ñeán gen sinh ung (nhö MYC treân
8q24) vaø gen ñeø neùn böôùu (RB1 treân
13q14). Moät soá gen sinh ung khaùc cuõng
ñang ñöôïc nghieân cöùu nhö FZD3,
WISP1, SIAH-1, vaø AXIN2, caùc taùc nhaân
ñieàu bieán ñöôøng daãn truyeàn tín hieäu
WNT.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Khoaûng 70% caùc tröôøng hôïp un thö
gan nguyeân phaùt xaûy ra treân neàn xô gan
do baát kyø nguyeân nhaân naøo. Böôùu
thöôøng xuaát hieän döôùi daïng moät khoái
ñôn ñoäc hoaëc moät khoái lôùn coù caùc toån
thöông veä tinh xung quanh, thöôøng xuaát
hieän treân neàn xô gan. Carcinoâm teá baøo
gan coù khuynh höôùng xaâm laán maïnh
vaøo heä thoáng tónh maïch cöûa vaø caùc phaân
thuøy gan coøn laïi.
Thöôøng cho di caên ñeán haïch vuøng,
phoåi, phuùc maïc, tuyeán thöôïng thaän,
xöông vaø naõo.

CHAÅN ÑOAÙN
Taàm soaùt
Chöông trình taàm soaùt phaùt hieän
sôùm ung thö gan ñaõ ñöôïc baøn caõi trong
nhieàu thaäp nieân qua. ÔÛ Trung Quoác, xeùt
nghieäm ñònh löôïng AFP trong huyeát
thanh vaø sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå taàm soaùt
caùc nhoùm nguy cô cao trong daân soá
nhaèm phaùt hieän caùc ung thö gan nhoû coù
theå phaãu thuaät ñöôïc (kích thöôùc nhoû
hôn 5 cm). Soáng coøn 5 naêm sau phaãu
thuaät caùc ung thö gan nhoû cao gaáp hai
laàn caùc ung thö gan lôùn (60% so vôùi
30%).
Tình huoáng laâm saøng
Tình huoáng sôùm
Thöôøng do sieâu aâm tình côø phaùt hieän.
Tình huoáng thöôøng gaëp
Thöôøng laø ñau töùc khoù chòu vuøng haï
söôøn phaûi, ñoâi khi loùi ra sau löng hoaëc
lan leân vai phaûi. Ñau thöôïng vò hoaëc haï
söôøn traùi khi böôùu ôû thuøy traùi. Thöôøng
ñau aâm æ, nhöng ñoâi khi ñau döõ doäi neáu
böôùu vôõ.
Ñaày buïng, chaùn aên, suït caân, meät moûi,
buïng lôùn do böôùu gan hoaëc baùng buïng
gaëp ôû giai ñoaïn muoän hôn.
Trieäu chöùng thöïc theå
Khaùm laâm saøng coù theå sôø chaïm gan
to, laùch to, baùng buïng.
Soát, suy kieät cuõng coù theå gaëp treân
laâm saøng.
Ngoaøi ra coøn coù moät soá trieäu chöùng
khaùc nhö vaøng da, sao maïch, tuaàn hoaøn
baøng heä, nöõ hoùa tuyeán vuù, teo tinh
hoaøn, phuø ngoaïi vi.
Phöông tieän caän laâm saøng
Xeùt nghieäm sinh hoùa ‟ Daáu aán sinh hoïc
böôùu
Coù caùc thay ñoåi do hoäi chöùng caän ung
thö nhö giaûm ñöôøng huyeát, taêng hoàng
499
Ung thö gan
caàu, taêng calci maùu, taêng cholesterol
maùu, roái loaïn fibrinogen maùu ...
AFP laø chaát ñaùnh daáu böôùu toát nhaát
cuûa ung thö gan. AFP trong huyeát thanh
treân 20 µg/l ñöôïc ghi nhaän trong 60 -
70% tröôøng hôïp beänh nhaân ung thö gan
ôû Ñoâng Nam AÙ. AFP treân 500 µg/l laø
chaån ñoaùn xaùc ñònh ung thö gan.
Tröôøng hôïp AFP > 20 µg/l vaø ≤ 500 µg/l
thì neân caân nhaéc vaø kieåm tra sieâu aâm.
AFP taêng cao cho tieân löôïng xaáu hôn.
Ngoaøi ra, AFP coøn duøng ñeå theo doõi sau
ñieàu trò.
AFP coøn taêng trong moät soá beänh gan
maïn khaùc, ung thö teá baøo maàm vaø ung
thö tuïy.
Xeùt nghieäm chöùc naêng gan caàn thöïc
hieän nhaèm cho caû vieäc chaån ñoaùn vaø
choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Tình
traïng taêng ALT haäu phaãu laøm taêng nguy
cô taùi phaùt.
Xeùt nghieäm SVVG B vaø SVVG C raát
quan troïng trong chaån ñoaùn ung thö
gan, vaø raát coù ích trong chaån ñoaùn phaân
bieät ung thö gan vôùi caùc beänh lyù laønh vaø
aùc tính trong gan nôi coù VGSV B, VGSV
C ñang löu haønh.
Giaûm tieåu caàu do laùch to thöôøng gaëp,
tình traïng suy giaûm mieãn dòch lieân quan
ñeán söï tieán trieån cuûa beänh.
Hình aûnh hoïc
Sieâu aâm laø phöông phaùp khoâng xaâm
laán thöôøng duøng coù theå phaùt hieän ñöôïc
toån thöông nhoû 1 cm . Moät vuøng giaûm
aâm (echo keùm) vôùi ñöôøng vieàn (halo)
xung quanh laø hình aûnh thöôøng gaëp cuûa
ung thö gan nhoû. Trong ung thö gan
lôùn, vuøng toån thöông ñöôïc quan saùt thaáy
taêng aâm, giaûm aâm hoaëc phoái hôïp caû hai.
Coù theå quan saùt thaáy noát veä tinh xung
quanh toån thöông chính cuõng nhö tình
traïng thuyeân taéc tónh maïch cöûa, tónh
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
maïch gan, tónh maïch chuû döôùi, böôùu
xaâm laán ñöôøng maät, vaø haïch lymphoâ di
caên.
Sieâu aâm Doppler maøu coù theå giuùp
quan saùt roõ maïch maùu vuøng toån thöông.
Sieâu aâm tröôùc moå giuùp cho phaãu thuaät
vieân choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Sieâu
aâm trong luùc moå giuùp phaãu thuaät vieân
choïn phöông phaùp phaãu thuaät, quyeát
ñònh môû roäng phaãu thuaät caét böôùu vaø
traùnh gaây toån thöông maïch maùu vaø
ñöôøng maät quan troïng. Sieâu aâm coøn
giuùp ñònh höôùng cho sinh thieát.
CT scan laø moät phöông phaùp chaån
ñoaùn thöôøng qui trong ung thö gan. CT
scan xoaén oác cho thaáy söï töông phaûn roõ
trong pha ñoäng maïch vaø tónh maïch.
Lipiodol CT Scan coù theå giuùp phaùt hieän
ung thö gan nhoû 0,5 cm. Tuy nhieân, ñoä
nhaïy cuûa phöông phaùp naøy khoâng cao
vaø coù theå gaëp döông tính giaû.
MRI töông töï nhö CT nhöng khoâng
duøng böùc xaï, giuùp chaån ñoaùn phaân bieät
ung thö gan nhoû vaø böôùu maïch maùu.
MR ñoäng maïch kyù giuùp thaáy ñöôïc heä
maïch maùu trong vaø ngoaøi gan doïc theo
tónh maïch chuû döôùi, tónh maïch cöûa vaø
tónh maïch treân gan.
Baûng 1. Phaân ñoä TNM.
T: Böôùu nguyeân phaùt
Tx Chöa xaùc ñònh ñöôïc böôùu nguyeân phaùt
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
T1 Böôùu ñôn ñoäc khoâng xaâm laán maïch maùu
T2 Böôùu ñôn ñoäc xaâm laán maïch maùu; nhieàu böôùu, kích thöôùc < 5 cm
T3 Nhieàu böôùu > 5 cm hoaëc böôùu xaâm laán nhaùnh lôùn tónh maïch cöûa hoaëc tónh maïch gan.
T4 Böôùu xaâm laán caùc cô quan laân caän ngoaøi tuùi maät hoaëc xuyeân thuûng phuùc maïc taïng.
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
No Khoâng di caên haïch vuøng
N1 Di caên haïch vuøng
M: Di caên xa
Mo Khoâng di caên xa
M1 Coù di caên xa
500
Chuïp khaûo saùt 99Tc-PMT (N-
pyridoxyl-5-methyltryptophan) laø moät
phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh gan
maät, raát coù ích trong chaån ñoaùn böôùu
tuyeán cuûa gan trong caùc pha treã.
Chuïp khaûo saùt böùc xaï mieãn dòch duøng
caùc khaùng theå ñôn doøng coù gaén ñoàng vò
phoùng xaï.
Giaù trò cuûa phöông phaùp PET vaãn
chöa ñöôïc xem xeùt kyõ. PET söû duïng
fluorin-18-fluorodeoxyglucose raát höõu
ích trong ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò,
nhöng ñoä nhaïy vôùi ung thö gan thaáp.
Chuïp maïch maùu ñoà coù ích trong
nhöõng tröôøng hôïp xaâm laán.
Teá baøo hoïc ‟ giaûi phaãu beänh
Choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû hay
sinh thieát baèng kim moùc vôùi höôùng daãn
cuûa sieâu aâm cho pheùp chaån ñoaùn truôùc
moå, tuy nhieân coù nguy cô gieo raéc teá baøo
ung thö vaø chaûy maùu.
Chaån ñoaùn phaân bieät
Khi xeùt nghieäm hình aûnh cho thaáy
moät vuøng giaûm aâm trong gan, caàn phaân
bieät vôùi caùc beänh nhö ung thö gan thöù
phaùt, böôùu maïch maùu gan, böôùu laønh
tuyeán cuûa gan, vieâm giaû böôùu, taêng saûn
daïng noát (FNH) vaø taêng saûn tuyeán (AH), sarcoâm
maïch maùu hoaëc lymphoâm, abces gan.
 Ung thö gan

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn

Ia T1, N0, M0
II T2, N0, M0
IIIa T3, N0, M0
IIIb T4, N0, M0
IIIc T baát kyø, N1, M0
IV T vaø N baát kyø, M1

GIAÛI PHAÃU BEÄNH Choáng chæ ñònh khi beänh nhaân

Carcinoâm teá baøo gan chieám tæ leä cao
nhaát 90-95% caùc tröôøng hôïp. Carcinoâm
ñöôøng maät chieám 5-10%. Hieám gaëp
carcinoâm teá baøo gan ‟ ñöôøng maät,
carcinoâm nang tuyeán oáng maät, sarcoâm.
Böôùu nguyeân baøo gan thöôøng gaëp ôû treû
em.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn beänh.
Phöông phaùp ñieàu trò.
Ñaëc ñieåm sinh hoïc.
Giôùi tính.
Nhieãm HBV, HCV.
Chöùc naêng gan.
Taïi Myõ soáng coøn 5 naêm cuûa beänh ung
thö gan chæ taêng töø 4% (1974-1976) leân
6% (1986-1993) ôû ngöôøi da traéng, vaø töø
1% ñeán 4% ôû ngöôøi da ñen. ÔÛ Thöôïng
Haûi, tæ leä soáng coøn 5 naêm cuûa ung thö
gan laø 4,4% töø 1988-1991.
ÑIEÀU TRÒ
Ñieàu trò khoâng phaãu thuaät
Tieâm coàn xuyeân da (PEI-percutaneous
ethanol injection)
Tieâm 2-5 ml coàn 99% vaøo böôùu baèng
moät kim nhoû coù nhieàu loã beân caïnh tuøy
theo kích thöôùc böôùu. Thuû thuaät naøy coù
hieäu quaû töông ñöông vôùi phaãu thuaät
trong tröôøng hôïp böôùu coù kích thöôùc ≤ 3
cm vaø khoâng coù nhieàu hôn 3 khoái böôùu.
khoâng hôïp taùc hoaëc roái loaïn ñoâng maùu
nghieâm troïng. Khoâng tieâm coàn vaøo
trong maïch maùu vaø oáng maät ñeå traùnh
hoaïi töû gan gaây neân suy gan, vaøng da.
Hoùa trò - thuyeân taéc maïch maùu böôùu
qua ñöôøng ñoäng maïch
Lieäu phaùp TACE (Transcatheter
arterial chemoembolization) ñöôïc duøng
phoå bieán ñoái vôùi ung thö gan khoâng theå
caét boû. Khoái böôùu thöôøng taêng sinh
maïch maùu vaø haàu nhö ñöôïc nuoâi döôõng
bôûi maùu ñoäng maïch. Do ñoù, böôùu seõ
hoaïi töû neáu nhö caét ñöùt cung caáp maùu
ñoäng maïch.
Khoâng chæ ñònh laøm TACE cho beänh
nhaân khi bilirubin toaøn phaàn treân 3
mg/dl vì coù theå gaây roái loaïn nghieâm
troïng chöùc naêng gan. Khi bilirubin toaøn
phaàn treân 2 mg/dl, vuøng thuyeân taéc chæ
neân giôùi haïn trong moät hoaëc hai phaân
thuøy (theo caùch chia cuûa Couinaud).
Böôùu ñaõ gaây thuyeân taéc nhaùnh chính
tónh maïch cöûa laø moät choáng chæ ñònh
cuûa TACE.
Phöông phaùp chuaån cuûa TACE laø
luoàn oáng thoâng nhoû qua ñoäng maïch ñuøi,
roài höôùng tôùi ñoäng maïch gan chung
theo kyõ thuaät Seldinger. Sau ñoù, oáng
thoâng nhoû hôn ñöôïc ñöa vaøo nhöõng
nhaùnh ñoäng maïch gan phaân thuøy hay
haï phaân thuøy baèng heä thoáng oáng thoâng
ñoàng truïc. Nhuõ töông goàm lipiodol,
urografin vaø thuoác choáng ung thö ñöôïc

501
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
bôm vaøo, theo sau baèng nhöõng khoái
gelfoam ñöôïc taåm thaám nhöõng taùc nhaân
hoùa trò lieäu. Hieám khi ngöôøi ta duøng
chaát thuyeân taéc ñôn leû maø thöôøng duøng
keøm hoùa chaát choáng ung thö.
Nhöõng bieán chöùng phoå bieán nhaát bao
goàm ñau thöôïng vò (59%) vaø soát (47%).
Loeùt daï daøy vaø taù traøng, vieâm tuïy, vieâm
oáng maät coù theå xaûy ra khi chaát thuyeân
taéc chaïy vaøo trong nhöõng ñoäng maïch
nuoâi döôõng caùc cô quan naøy. Takayasu
vaø coäng söï ghi nhaän 53% beänh nhaân
vieâm oáng maät sau TACE. Bieán chöùng
naøy coù theå ngaên ngöøa neáu ñaàu cuûa
catheter ñöôïc ñaët xa ñaàu taän cuûa nhaùnh
ñoäng maïch tuùi maät.
Maëc duø, TACE tröôùc phaãu thuaät caét
gan ñaõ ñöôïc duøng roäng raõi nhöng vaãn
khoâng aûnh höôûng ñeán soáng coøn toaøn boä.
Ñieàu naøy coù theå giaûi thích bôûi vieäc duøng
TACE tröôùc moå seõ gaây khoù khaên cho
thöïc hieän TACE sau moå khi coù tình
traïng taùi phaùt. Söï phaùt trieån ñoäng maïch
baøng heä sau TACE laø nguyeân nhaân
chính cuûa böôùu taùi phaùt trong gan.
Nhöõng ñoäng maïch nhö ñoäng maïch
hoaønh, ñoäng maïch vò maïc noái vaø nhöõng
ñoäng maïch nhoû voâ danh khaùc coù theå vaøo
gan sau khi ñoäng maïch chính vaøo gan
ñöôïc laøm thuyeân taéc sau lieäu phaùp
TACE.
Laøm ñoâng böôùu baèng soùng vi-ba (MCT)
Laøm ñoâng böôùu baèng soùng vi-ba
(MCT - Microwave coagulation therapy)
luùc ñaàu duøng ñeå caàm maùu trong phaãu
thuaät gan vaøo nhöõng naêm 1950. Ngaøy
nay lieäu phaùp naøy coù vai troø trong ñieàu
trò ung thö gan. Soùng vi ba ñöôïc ñöa vaøo
khoái böôùu hoaëc saùt böôùu qua moät kim
21 döôùi söï höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Soùng
vi ba ñöôïc phaùt ra trong 20 giaây vôùi chu
kyø 15 phuùt ñeå laøm ñoâng toaøn boä khoái
502
böôùu. MCT coù hieäu quaû khaû quan ñoái vôùi
nhöõng böôùu khoâng caét ñöôïc vaø coù theå
thöïc hieän qua noäi soi oå buïng thaùm saùt.
Phaãu ñoâng laïnh
Phaãu ñoâng laïnh laøm huûy hoaïi khoái
böôùu baèng nhieät ñoä döôùi 0oC. Ñeå thöïc
hieän lieäu phaùp naøy caàn phaûi moå buïng
thaùm saùt vaø ñaët vaøo khoái böôùu nhöõng
oáng thoâng lôùn phaùt ra khí laïnh. Lieäu
phaùp naøy duøng cho nhöõng beänh nhaân
khoâng theå caét böôùu ñöôïc.
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät caét gan chia laøm 2 nhoùm
lôùn (1) phaãu thuaät caét gan ñieån hình
(phaãu thuaät caét moät phaàn nhu moâ gan
ñöôïc giôùi haïn bôûi caùc maët phaúng theo
caùc raõnh giaûi phaãu hoïc, ñoù laø caét gan
phaûi hoaëc caét gan traùi), (2) phaãu thuaät
caét gan khoâng ñieån hình (caét moät phaàn
nhu moâ gan khoâng töông öùng vôùi phaân
chia giaûi phaãu hoïc, do vaäy maët caét
khoâng ñi qua caùc maët phaúng giaûi phaãu
hoïc)
Phaãu thuaät caét gan coù kieåm soaùt
maïch maùu taïi cuoáng gan vaø phaãu thuaät
caét gan bieán ñoåi (phaãu thuaät caét gan coù
kieåm soaùt maïch maùu trong nhu moâ)
ñöôïc xem laø caét gan tieâu bieåu.
Phaãu thuaät caét gan ñieån hình goàm coù
caét gan phaûi, caét gan traùi vaø caét gan phaûi
môû roäng.
Caét gan phaûi
Caét haï phaân thuøy V, VI, VII, VIII,
ñöôøng caét qua khe giöõa, hay laø caét phaân
thuøy sau vaø phaân thuøy tröôùc (Hình 2).
Caét gan traùi
Caét haï phaân thuøy II, III, IV hay laø caét
phaân thuøy giöõa vaø phaân thuøy beân.
Caét gan phaûi môû roäng (caét thuøy phaûi)
Caét haï phaân thuøy IV, V, VI, VII vaø
VIII, hay laø caét 3 phaân thuøy (phaân thuøy
sau, tröôùc vaø giöõa).

Phaãu thuaät caét gan khoâng ñieån hình
laø phaãu thuaät caét caùc phaân thuøy mang
böôùu vaø caét moät phaàn phaân thuøy beân
caïnh ñeå baûo ñaûm giôùi haïn an toaøn veà
maët teá baøo hoïc, hoaëc phaãu thuaät caét gan
giôùi haïn hay boùc böôùu.
Caét böôùu giôùi haïn vaø boùc nhaân
Vôùi beänh nhaân ung thö gan keøm xô
gan, yeâu caàu phaûi baûo toàn chuû moâ gan
nhaèm traùnh nguy cô suy gan sau moå.
Caét böôùu giôùi haïn vaø boùc nhaân laø nhöõng
phöông phaùp choïn löïa chính cho ung
thö gan keøm xô gan.
Trong caét gan giôùi haïn, theå tích gan
khoâng ung thö cuøng vôùi böôùu ñöôïc caét
thay ñoåi tuøy theo vò trí böôùu. Caét böôùu
vuøng trung taâm yeâu caàu loaïi boû nhu moâ
gan nhieàu hôn so vôùi böôùu naèm noâng.
Hình 2. Phaãu thuaät caét gan phaûi.
503
Ung thö gan
Caét phaân thuøy vaø haï phaân thuøy
Teá baøo ung thö gan xaâm nhieãm tónh
maïch cöûa vaø lan traøn theo heä cöûa hình
thaønh nhöõng oå di caên trong nhu moâ
gan. Do ñoù caét boû theo phaân chia giaûi
phaãu vaø theo caáu truùc tónh maïch cöûa coù
theå loaïi boû nhöõng oå ung thö khoâng phaùt
hieän ñöôïc naèm raûi raùc xuaát phaùt töø böôùu
nguyeân phaùt thoâng qua heä tónh maïch
cöûa. Phaãu thuaät caét boû nhö vaäy coù theå
caûi thieän soáng coøn cuûa beänh nhaân.
Nhöõng phaân thuøy gan traùi cuûa Couinaud
(haï phaân thuøy II-III-IV) coù theå xaùc ñònh
baèng bieåu hieän thay ñoåi maøu saéc sau khi
coät nhöõng nhaùnh ñoäng maïch vaø tónh
maïch cöûa vuøng roán gan. Nhöõng phaân
thuøy tröôùc (haï phaân thuøy V-VIII) vaø sau
phaûi (haï phaân thuøy VI-VII) cuõng thay ñoåi
maøu saéc baèng phöông phaùp töông töï ñoái
vôùi vuøng raõnh cöûa beân phaûi.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Hoùa trò
Hoùa trò toaøn thaân baèng caùc hoaù chaát
nhö 5-FU, doxorubicin vaø cisplatin trong
khoaûng 6 thaùng vôùi keát quaû ñaùp öùng laø
20%.
Mieãn dòch lieäu phaùp söû duïng
lymphokine kích hoaït teá baøo lympho
tieâu dieät xaâm nhaäp moâ böôùu, interferon,
khaùng theå ñôn doøng, cuõng ñöôïc thöû
nghieäm trong ñieàu trò ung thö gan. Tuy
nhieân hieäu quaû cuûa nhöõng phöông phaùp
naøy caàn phaûi ñöôïc tieáp tuïc nghieân cöùu
xaùc ñònh. Sorafenib, taùc nhaân öùc cheá
tyrosin kinase, ñöôïc moät soá nghieân cöùu
pha 3 khaúng ñònh laø coù caûi thieän soáng
coøn toaøn boä trong ñieàu trò carcinoâm teá
baøo gan.
Söï phaùt trieån cuûa ung thö gan coù theå
chòu aûnh höôûng cuûa noäi tieát. Ung thö
gan coù caû hai loaïi thuï theå tieáp nhaän
estrogen vaø androgen. Trong khi ñieàu trò
khaùng androgen döôøng nhö khoâng hieäu
quaû thì ngöôøi ta nhaän thaáy ñieàu trò
khaùng estrogen coù ñaùp öùng.
Xaï trò
Tröôùc ñaây, xaï trò hieám coù chæ ñònh vì
gaây ra nhöõng toån thöông nghieâm troïng
moâ gan khoâng ung thö. Söï keát hôïp xaï
trò vaø nhöõng phöông phaùp ñieàu trò khaùc
nhö TACE chæ coù giaù trò thöû nghieäm.
Hieän naøy, döïa vaøo kyõ thuaät xaï trò saùt
hôïp moâ ñích, nghieân cöùu xaï trò vôùi lieàu
cao (45-90 Gy) vaøo töøng vuøng khu truù
cuûa gan trong caùc tröôøng hôïp khoâng theå
Baûng 3. Xeáp haïng Child ‟ Paul Brousse
Bilirubin(mmol/l)
Albumin(g/l)
(Thôøi gian Thrombin+ yeáu toá II)/2
Beänh lyù naõo
(0 ñieåm: Child A; 1vaø 2 ñieåm: Child B; ≥3 ñieåm: Child C)
504
phaãu thuaät vaø chöùc naêng gan coøn toát,
böôùc ñaàu cho moät soá keát quaû khaû quan.
Söû duïng ñoàng vò phoùng xaï Y90
(ytrium-90) vaø I131 trong moät soá nghieân
cöùu pha 1 vaø pha 2 cho moät soá keát quaû
nhaát ñònh.
Giai ñoaïn I, II, IIIA
Phaãu thuaät laø phöông phaùp ñieàu trò
chính neáu khoâng coù caùc choáng chæ ñònh
nhö coù böôùu ngoaøi gan, böôùu lan roäng
hoaëc do beänh lyù noäi khoa ñi keøm.
Phaãu thuaät taän goác ñoái vôùi ung thö
gan neáu thöông toån coøn khu truù trong
moät thuøy. Coù theå caét roäng böôùu, caét haï
phaân thuøy, caét moät thuøy hay caét moät
thuøy môû roäng tuøy thuoäc vaøo khoái böôùu.
Coù theå caét boû 80-85% nhu moâ gan neáu
nhu moâ coøn laïi toát. Thöïc teá chæ khoaûng
20% tröôøng hôïp coù theå phaãu thuaät taän
goác. Choáng chæ ñònh khi böôùu ña oå ôû hai
thuøy, xaâm nhieãm ñeán caùc cô quan laân
caän, xaâm nhieãm vaøo caû hai nhaùnh cuûa
tónh maïch cöûa, vaøo tónh maïch chuû döôùi,
xô gan naëng, suy gan maát buø, baùng
buïng, di caên xa.
Ñoái vôùi ung thö gan nhoû, Child A,
phaãu thuaät ñöôïc choïn ñaàu tieân. ÔÛ beänh
nhaân Child B hoaëc coù choáng chæ ñònh
phaãu thuaät, ñieàu trò taïi vuøng nhö ñoát
böôùu baèng soùng cao taàn, soùng vi-ba,
phaãu ñoâng laïnh vaø tieâm coàn coù theå ñöôïc
duøng. Beänh nhaân Child C chæ ñieàu trò
trieäu chöùng.
1 Ñieåm 2 ñieåm
> 30
< 30
40-60 < 40
Coù

Ñoái vôùi ung thö gan lôùn Child A,
phaãu thuaät laø toát nhaát.
Nhöõng ung thö gan khu truù khoâng
moå ñöôïc, Child A, neân ñieàu trò taân hoã
trôï tröôùc ñoù haï thaáp giai ñoaïn vaø sau ñoù
phaãu thuaät caét böôùu. Xaï trò taïi choã coù
theå duøng.
Moät tæ leä nhoû ung thö gan khoâng moå
ñöôïc coù theå chuyeån thaønh moå ñöôïc neáu
nhö böôùu nhoû laïi.
Nhöõng beänh nhaân bò ung thö gan ña
noát vôùi Child A vaø B, TACE laø phöông
phaùp toát nhaát. TACE coù theå coá duøng
trong moät soá tröôøng hôïp vôùi böôùu
thuyeân taéc tónh maïch cöûa. Beänh nhaân
Child C chæ ñieàu trò trieäu chöùng.
Gheùp gan cho thaáy hieäu quaû treân ung
thö gan nhoû. Chæ ñònh cuûa gheùp gan (1)
beänh nhaân khoâng theå caét gan ñöôïc, (2)
böôùu 5 cm hoaëc nhoû hôn, (3) böôùu
khoâng xaâm laán maïch maùu lôùn, (4) böôùu
chöa lan ra khoûi gan, chöa di caên haïch,
phoåi, cô quan trong buïng, vaø xöông.
Hoùa trò toaøn thaân ñeå hoã trôï sau khi
caét hoaëc gheùp gan ít coù hieäu quaû.
Böôùu ít hôn 3 böôùu vaø nhoû hôn 3cm,
bôm ethanol vaøo böôùu laø kyõ thuaät ñôn
giaûn, caûi thieän trieäu chöùng.
Coät ñoäng maïch gan hay laøm thuyeân
taéc ñoäng maïch ñeán böôùu coù theå laøm
giaûm toång khoái böôùu vaø caûi thieän trieäu
chöùng, nhöng khoâng laøm thay ñoåi tieân
löôïng soáng coøn.
Giai ñoaïn IIIB - IV
Raát ít khi coù chæ ñònh phaãu thuaät
trong giai ñoaïn IIIB, IIIC. Trong tröôøng
505
Ung thö gan
hôïp beänh nhaân khoâng theå phaãu thuaät
ñöôïc thöôøng ñöôïc hoùa trò baèng 5 FU ñôn
chaát. Bôm vaøo ñoäng maïch gan Lipiodol
hay Adriamycin coù theå coù ñaùp öùng. Coù
theå xeùt laïi khaû naêng phaãu thuaät trong
tröôøng hôïp böôùu ñaùp öùng vôùi caùc bieän
phaùp ñieàu trò taân hoã trôï, nhö phöông
phaùp thuyeân taéc maïch.
Moät vaøi loaïi thuoác thuoác khaùc nhö
Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C
duøng ñöôøng toaøn thaân cuõng cho tæ leä
ñaùp öùng khaùch quan. Ña hoùa trò coù theå
cho ñaùp öùng cao hôn nhöng ñoäc tính
thöôøng naëng neà.
Xaï trò ít ñöôïc duøng do moâ gan chòu
tia raát keùm. Xaï trò toaøn boä gan (21-
32Gy) ñeå giaûm ñau, hoaëc xaï trò vaøo caùc
vò trí di caên nhö naõo, xöông, haïch nhaèm
muïc ñích giaûm ñau.
Döï phoøng
Tieâm ngöøa vaccin vieâm gan sieâu vi B
cho treû sô sinh. Keát quaû cuûa chöông
trình chuûng ngöøa VGSV B cho thaáy taàn
suaát ung thö gan ôû treû em ñöôïc tieâm
chuûng giaûm.
Phoøng ngöøa xô gan vaø ung thö gan
treân beänh nhaân VGSV B vaø C gaây baèng
interferon (IFN). Nhieàu keát quaû nghieân
cöùu ñaõ cho thaáy IFN laøm giaûm taàn suaát
ung thö gan ôû nhöõng beänh nhaân coù
nhieãm sieâu vi B hoaëc C.
Ung thö ñöôøng maät
Phaãu trò ñoái vôùi ung thö tuùi maät. Ung
thö ñöôøng maät tieân löôïng xaáu, hoùa trò coù
keát quaû khieâm toán, phaùc ñoà hoùa trò
thöôøng döïa treân gemcitabine.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Chöông 31. UNG THÖ TUÏY TAÏNG
DÒCH TEÃ HOÏC
Taïi TPHCM xuaát ñoä cuûa ung thö tuïy
laø 1,6 /100.000. Nam gaëp nhieàu hôn nöõ,
tuoåi thöôøng gaëp laø töø 55 - 65 tuoåi. Taïi
Hoa Kyø, ung thö tuïy laø ung thö ñöùng
haøng thöù tö trong caùc nguyeân nhaân gaây
töû vong do ung thö, naêm 2005, coù
31.800 tröôøng hôïp töû vong.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Ngöôøi döôùi 40 tuoåi coù nguy cô maéc
beänh thaáp. Thöôøng gaëp ôû ngöôøi coù thu
nhaäp thaáp, hoaëc coù tieáp xuùc vôùi caùc hoùa
chaát nhö dung moâi hoøa tan vaø hôïp chaát
daàu hoûa.
Khoaûng 30% ung thö tuïy do thuoác laù.
Cheá ñoä aên nhieàu thòt, nhieàu chaát beùo
laøm taêng nguy cô ung thö tuïy, trong khi
cheá ñoä aên nhieàu rau traùi caây, vitamin C
laøm giaûm nguy cô beänh.
Vieâm tuïy maïn, tieåu ñöôøng, tieàn caên
phaãu thuaät caét daï daøy taêng nguy cô ung
thö tuïy.
Ung thö tuïy cuõng coù lieân quan ñeán
ñeán caùc hoäi chöùng di truyeàn nhö hoäi
chöùng ung thö ñaïi traøng khoâng do
polyp, ñoät bieán BRCA2 coù tính gia ñình,
hoäi chöùng Peutz-Jeghers, hoäi chöùng ña
noát ruoài saéc toá khoâng ñieån hình.
506
Trong ung thö tuïy, coù ñoät bieán tieàn
gen sinh ung K-ras, vaø tæ leä ñoät bieán caùc
gen ñeø neùn böôùu p16, p53, DPC4 vaø
BRCA2 laàn löôït laø 82%, 76%, 53%, vaø
10%.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Khoaûng 85% caùc beänh nhaân ung thö
tuïy vaøo luùc chaån ñoaùn ñaõ coù di caên xa
treân ñaïi theå hoaëc treân vi theå, thöôøng gaëp
nhaát laø gan, phuùc maïc, haïch phoåi.
Ung thö tuïy lan traøn theo 4 cô cheá
(1) lan tröïc tieáp ñeán taù traøng, daï daøy
trong ung thö ñaàu tuïy hoaëc laùch, ñaïi
traøng ngang, tuyeán thöôïng thaän trong
ung thö thaân vaø ñuoâi tuïy, (2) di caên ñeán
haïch lymphoâ quanh tuïy, daï daøy, maïc
treo, tröôùc taù tuïy, (3) di caên theo ñöôøng
maùu ñeán caùc cô quan, (4) gieo raéc trong
oå buïng ñeán khoang phuùc maïc treân beà
maët caùc taïng trong oå buïng.
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng mô hoà,
khoâng ñaëc hieäu neân thöôøng chaån ñoaùn
treã.
Ñau laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát.
Giai ñoaïn sôùm thöôøng ñau lan toûa, khi
böôùu xaâm laán thaàn kinh taïng thì ñau

khu truù. Ñau thöôïng vò töøng côn, coù theå
lieân quan ñeán tö theá vaø thöùc aên.
Vaøng da khoâng ñau do taéc ngheõn
ñöôøng maät ngoaøi gan. Ung thö ñaàu tuïy
gaây vaøng da taéc maät sôùm. Ung thö thaân
vaø ñuoâi tuïy thöôøng coù bieåu hieän ñau
thöôïng vò, chaùn aên, suït caân, khi vaøng da
thì beänh ñaõ tieán xa khoâng coøn khaû naêng
phaãu thuaät.
Suït caân xaûy ra sôùm, daàn daàn vaø
khoâng ñöôïc ñaùnh giaù ñuùng möùc, thöôøng
do aên uoáng keùm vaø keùm haáp thu.
Soát khoâng roõ nguyeân nhaân, tieâu phaân
môõ, nöôùc tieåu saäm maøu cuõng ñöôïc ghi
nhaän treân laâm saøng.
Trieäu chöùng thöïc theå
Böôùu vuøng treân roán, vaøng da, veát gaõi
(do ngöùa), gan to, tuùi maät to (daáu
Courvoisier), thöôøng haïch treân ñoøn traùi,
haïch quanh roán, laùch to (do tónh maïch
cöûa vaø tónh maïch laùch bò cheøn eùp), buïng
baùng hoaëc phuø ngoaïi vi, thaêm tröïc traøng
coù theå phaùt hieän maûng Blumer, vieâm taéc
tónh maïch huyeát khoái.
Phöông tieän caän laâm saøng
Xeùt nghieäm sinh hoùa
CA 19-9 coù ñoä nhaïy 67,6 - 92%, ñoä
chuyeân bieät döôùi 100%. CA 19-9 thöôøng
taêng ôû giai ñoaïn tieán trieån, khoâng taêng
ôû giai ñoaïn I ‟ II neân khoâng giuùp chaån
ñoaùn sôùm maø chæ coù giaù trò trong vieäc
theo doõi.
Hình aûnh hoïc
Sieâu aâm buïng vaø CT scan cung caáp
nhöõng thoâng tin chính xaùc veà vò trí, kích
thöôùc, tính chaát böôùu nguyeân phaùt;
ñöôøng kính oáng maät, oáng tuïy, möùc ñoä
taéc ngheõn; haïch lymphoâ, di caên gan,
507
Ung thö tuïy taïng
maïch maùu lôùn gaàn böôùu; ñaùnh giaù khaû
naêng phaãu thuaät caét böôùu.
Caû hai kyõ thuaät naøy khoù xaùc ñònh
böôùu lan roäng ñeán phuùc maïc vaø khoâng
phaùt hieän ñöôïc nhöõng böôùu coù kích
thöôùc nhoû hôn 1-2 cm.
MRI giaù trò khoâng hôn sieâu aâm vaø CT
scan trong chaån ñoaùn ung thö tuïy, ngoaïi
tröø nôi coù hình aûnh maïch maùu khoâng roõ
vaø khi di caên gan
ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangio Pancreatography) coù theå chaån
ñoaùn ñöôïc nhöõng böôùu coù kích thöôùc
nhoû hôn 1-2 cm ôû ñaàu tuïy, vaø phaùt hieän
taéc ngheõn oáng tuïy.
Teá baøo hoïc
FNA khoâng coù döông tính giaû, coù theå
coù aâm tính giaû, ñoä nhaïy laø 86%. FNA
döôùi söï höôùng daãn cuûa CT scan khoâng
taêng nguy cô gieo raéc teá baøo aùc tính
trong oå buïng, neân thöïc hieän ôû nhöõng
beänh nhaân caàn baèng chöùng aùc tính ñeå
tieán haønh hoùa ‟ xaï tröôùc phaãu thuaät.
GIAÛI PHAÃU BEÄNH
Carcinoâm tuyeán chieám 80%, böôùu coù
daïng khoái cöùng, traéng, thöôøng gaây taéc
ngheõn oáng tuïy, 38% coù ña oå, 75% böôùu ôû
ñaàu tuïy.
Caùc loaïi khaùc ít gaëp nhö carcinoâm
tuyeán gai chieám 4%, carcinoâm teá baøo
khoång loà chieám 4%, carcinoâm tuyeán
nang chieám 2%, carcinoâm teá baøo tuùi
tuyeán chieám 2%, böôùu nguyeân baøo tuïy,
carcinoâm nang nhuù, carcinoâm keùm bieät
hoùa, microadenoâm, lymphoâm, sarcoâm.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Baûng 1. Phaân ñoä TNM

T: Böôùu nguyeân phaùt
Tx Böôùu nguyeân phaùt khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
T1 Böôùu giôùi haïn ôû tuïy ñöôøng kính lôùn nhaát ≤ 2 cm
T2 Böôùu giôùi haïn ôû tuïy ñöôøng kính lôùn nhaát > 2 cm
T3 Böôùu xaâm laán ra khoûi tuïy nhöng khoâng xaâm laán ñoäng maïch thaân taïng
hay ñoäng maïch maïc treo traøng treân
T4 Böôùu xaâm laán ñoäng maïch thaân taïng hay ñoäng maïch maïc treo traøng treân
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
No Khoâng di caên haïch vuøng
N1 Di caên haïch vuøng
M: Di caên xa
Mx Di caên xa khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
Mo Khoâng di caên xa
M1 Coù di caên xa

Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn laâm saøng

IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4 baát kyø NM0
IV T,N baát kyø M1

CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG ÑIEÀU TRÒ

Ung thö ôû thaân vaø ñuoâi tuïy.
Grad moâ hoïc cao.
Thôøi gian khôûi beänh ngaén.
Di caên xa vaøo luùc chaån ñoaùn.
Ung thö tuïy coù tieân löôïng xaáu, tröôøng
hôïp beänh khu truù, trung vò soáng coøn laø 8
thaùng, neáu coù theå phaãu thuaät taän goác thì
trung vò soáng coøn laø 17 thaùng. Beänh coøn
khu truù taïi choã, tæ leä soáng coøn 5 naêm laø
8% (25% neáu phaãu thuaät ñöôïc), beänh
xaâm laán taïi vuøng coù tæ leä soáng coøn 5
naêm laø 3%.
508
Phaãu thuaät
Phaãu thuaät taän goác
Phaãu thuaät laø moâ thöùc duy nhaát coù
khaû naêng ñieàu trò khoûi beänh. Ung thö
ñaàu tuïy moâ thöùc ñieàu trò ñöôïc löïa choïn
laø phaãu thuaät caét khoái taù ‟ tuïy (phaãu
thuaät Whipple). Tuy nhieân, chæ coù
khoaûng 20% tröôøng hôïp coù theå caét boû
ñöôïc.
Phaãu thuaät Whipple bao goàm caét boû
nöûa döôùi daï daøy, phaàn treân taù traøng, tuùi
maät, phaàn döôùi oáng maät chung, ñaàu tuïy
(ñeán giôùi haïn tónh maïch maïc treo traøng
treân), noái phaàn daï daøy coøn laïi, oáng maät
chuû vaø oáng tuïy vaøo hoãng traøng. Whipple
caûi tieán ñeå laïi daï daøy, moân vò vaø baûo toàn
thaàn kinh X (Hình 1).
Moät soá tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät
caét tuïy toaøn boä chæ khi phaàn tuïy coøn laïi

deã vôõ vuïn, dieän caét döông tính, tieåu
ñöôøng nghieâm troïng tröôùc ñieàu trò.
Ung thö thaân vaø ñuoâi tuïy ñieàu trò
baèng phaãu thuaät caét tuïy (toaøn boä hay
phaàn thaân vaø ñuoâi tuïy) vaø laùch, laáy troïn
haïch vuøng thaân ‟ tuïy vaø haïch roán laùch.
Phaãu thuaät taïm bôï
Trong tröôøng hôïp vaøng da taéc maät,
coù theå phaãu thuaät noái oáng gan ‟ hoãng
traøng ñeå ñieàu trò trieäu chöùng, phaãu thuaät
naøy cho keát quaû toát hôn noái tuùi maät ‟
hoãng traøng. Neáu khoâng phaãu thuaät, coù
theå daãn löu maät qua da, hay ñaët sonde
ñöôøng maät qua choã taéc baèng noäi soi.
Tröôøng hôïp taéc taù traøng, phaãu thuaät
ñöôïc choïn löïa laø noái daï daøy ‟ hoãng
traøng, hoaëc ñaët noøng thoâng qua choã heïp
baèng noäi soi, hoaëc chæ coù theå môû hoãng
traøng ra da nuoâi aên.
Ngoaøi ra, chuùng ta coøn coù caét daây
thaàn kinh taïng baèng hoùa chaát nhaèm
giaûm ñau trong moät soá tröôøng hôïp.
Thöïc hieän baèng caùch bôm khoaûng 20ml
dung dòch ethanol 50% hay phenol 6%
vaøo quanh ñaùm roái thaân taïng.
Hoùa trò
Ñôn hoùa trò coù hôn 33 hoùa chaát coù
theå duøng ñieàu trò ung thö tuïy nhöng
khoâng coù hoùa chaát naøo coù hieäu quaû khaû
quan. Hoùa trò ñöôïc chæ ñònh trong ñieàu
trò taân hoã trôï, hoã trôï vaø ñieàu trò trieäu
chöùng.
Baûng 3. Tæ leä ñaùp öùng cuûa ung thö tuïy vôùi hoùa trò ñôn chaát.
5-Fluorouracil 28%
Ifosfamide 26%
Epirubicin 22%
509
Ung thö tuïy taïng
Nhöõng ñôn chaát hieám khi coù ñaùp öùng
hoaøn toaøn (chæ coù ifosfamide laø coù ñaùp
öùng hoaøn toaøn) vaø thôøi gian ñaùp öùng
thöôøng ngaén (Baûng 3).
Ña hoùa trò thöôøng söû duïng hai phaùc
ñoà FAM vaø SMF. FAM goàm 5-
fluorouracil, doxorubicin vaø mitomycin-
C. Tæ leä ñaùp öùng laø 37%, khoâng coù ñaùp
öùng hoaøn toaøn. Thôøi gian soáng coøn
trung bình cuûa caùc beänh nhaân ñaùp öùng
12 thaùng. SMF goàm streptozotocin,
mitomycin-C vaø 5-fluorouracil, tæ leä ñaùp
öùng töông töï phaùc ñoà FAM.
Gemcitabine (difluorodeoxycytidine)
coù tæ leä ñaùp öùng 11%, toaøn boä ñeàu ñaùp
öùng moät phaàn, laø thuoác haøng ñaàu ñieàu
trò trieäu chöùng ôû beänh nhaân ung thö tuïy
tieán trieån, giuùp giaûm ñau vaø caûi thieän
toång traïng beänh nhaân. Gemcitabine
thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi erlotinib (thuoác
öùc cheá tyrosin kinase EGFR) hoaëc
cisplatin hoaëc 5-FU.
Tröôøng hôïp thaát baïi vôùi phaùc ñoà coù
gemcitabine, phaùc ñoà tieáp theo coù theå
choïn löïa laø capecitabine, hoaëc CapeOX,
hoaëc 5-FU/leucovorin.
Hoùa trò sau moå cho thaáy coù caûi thieän
tæ leä soáng coøn so vôùi phaãu thuaät ñôn
thuaàn. Hoùa chaát thöôøng ñöôïc söû duïng laø
5-FU, gemcitabine.
Mitomycin-C 21%
Lomustin 16%
Streptozotocin 11%
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Ñaùnh giaù ñoä lan roäng cuûa böôùu

Boùc taùch tónh maïch maïc treo traøng treân vaø tónh maïch cöûa

(A) Noái tuïy ‟ daï daøy; (B) Noái tuïy ‟ hoãng traøng taän- taän; (C) Noái tuïy ‟ hoãng traøng taän- beân.
Hình 1. Phaãu thuaät Whipple.

510

Xaï trò
Hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc moå coù theå
laøm taêng khaû naêng phaãu thuaät taän goác.
Lieàu xaï thöôøng duøng laø 45-54 Gy, kyõ
thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä (IMRT),
hoùa chaát thöôøng söû duïng laø 5-FU,
gemcitabine, paclitaxel. Hoùa xaï ñoàng
thôøi sau moå chöa cho thaáy lôïi ích roõ
raøng.
Hoùa xaï ñoàng thôøi taïm bôï trong caùc
tröôøng hôïp khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc,
thöïc hieän vôùi caùc kyõ thuaät töông töï, lieàu
xaï töø 50-60 Gy, tröôøng chieáu xaï bao goàm
böôùu nguyeân phaùt vaø haïch vuøng.
Giai ñoaïn chöa coù di caên xa, chöa coù
vaøng da
Tröôøng hôïp chöa coù di caên xa, böôùu
khoâng xaâm laán ñeán lôùp môõ quanh ñoäng
maïch thaân taïng vaø ñoäng maïch maïc treo
traøng treân, cuõng nhö tónh maïch maïc
treo traøng treân vaø tónh maïch cöûa, chuùng
ta coù theå phaãu thuaät ñöôïc. Ñieàu trò phaãu
thuaät taän goác, sau phaãu thuaät seõ hoùa xaï
ñoàng thôøi hoaëc hoùa trò hoã trôï.
Tröôøng hôïp phaûi caân nhaéc phaãu
thuaät khi böôùu ôû ñaàu vaø thaân tuïy xaâm
laán tónh maïch maïc treo traøng treân hay
tónh maïch cöûa moät hay hai beân, tieáp
giaùp ít hôn nöûa chu vi ñoäng maïch maïc
treo traøng treân, tieáp giaùp hay bao boïc
ñoäng maïch gan (coù theå taùi taïo), taéc tónh
maïch maïc treo traøng treân moät ñoaïn
ngaén (coù theå taùi taïo), hoaëc böôùu ôû ñuoâi
tuïy bao boïc ít hôn nöûa chu vi ñoäng
maïch maïc treo traøng treân hay ñoäng
maïch thaân taïng. Chuùng ta coù theå hoùa trò
taân hoã trôï, sau ñoù ñaùnh giaù laïi khaû naêng
phaãu thuaät hoaëc coá gaéng phaãu thuaät
ngay thì ñaàu.
511
Ung thö tuïy taïng
Tröôøng hôïp ñöôïc xem laø quaù chæ ñònh
phaãu thuaät khi coù di caên xa, böôùu ñaàu
tuïy bao boïc hôn nöûa chu vi ñoäng maïch
maïc treo traøng treân, hay tieáp giaùp vôùi
ñoäng maïch thaân taïng, taéc tónh maïch
maïc treo traøng treân hay tónh maïch cöûa,
xaâm laán ñoäng maïch chuû buïng; böôùu
thaân tuïy gaây taéc tónh maïch maïc treo
traøng treân hay tónh maïch cöûa (khoâng
theå taùi taïo), xaâm laán ñoäng maïch chuû
buïng; böôùu ñuoâi tuïy bao boïc hôn nöûa
chu vi ñoäng maïch maïc treo traøng treân
hay ñoäng maïch thaân taïng, di caên haïch
vöôït khoûi vuøng coù theå naïo ñöôïc. Tröôøng
hôïp naøy ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò phaùc
ñoà coù gemcitabine, coù theå keøm theo hoùa
xaï ñoàng thôøi.
Giai ñoaïn chöa coù di caên xa, coù vaøng da
Neáu coù daáu hieäu nhieãm truøng, vieâm
tuùi maät phaûi ñieàu trò baèng caùch ñaët noøng
thoâng ñöôøng maät vaø ñieàu trò khaùng sinh.
Sau ñoù, seõ xeùt chæ ñònh phaãu thuaät töông
töï nhö giai ñoaïn vöøa neâu treân. Neáu beänh
nhaân quaù chæ ñònh phaãu thuaät, thì ñaët
noøng thoâng vónh vieãn vaø ñieàu trò baèng
hoùa trò.
Giai ñoaïn coù di caên xa
Ñieàu trò chuû yeáu baèng hoùa trò vôùi phaùc
ñoà coù gemcitabine vaø chaêm soùc giaûm
nheï.
Beänh taùi phaùt sau phaãu thuaät
Neáu taùi phaùt taïi choã coù theå ñieàu trò
baèng hoùa xaï ñoàng thôøi keát hôïp vôùi chaêm
soùc naâng ñôõ. Neáu coù di caên xa, coù theå
ñieàu trò hoùa xaï ñoàng thôøi taïi choã ñeå giaûm
ñau keát hôïp vôùi chaêm soùc giaûm nheï
hoaëc hoùa trò.
Phaàn 8

Ung thö
Toång Quaùt

512

Chöông 32. UNG THÖ PHOÅI
Caùc ung thö phoåi nguyeân phaùt
(UTPNP) ñöôïc phaân thaønh hai nhoùm
chính ung thö phoåi khoâng teá baøo nhoû
(UTPKTBN) vaø ung thö phoåi teá baøo nhoû
(UTPTBN). Caùc UTPKTBN chieám
khoaûng 75 ‟ 80% böôùu aùc ôû phoåi vaø bao
goàm caùc loaïi carcinoâm tuyeán, carcinoâm
teá baøo gai, carcinoâm teá baøo lôùn khoâng
bieät hoùa. Taàn suaát töông ñoái caùc loaïi moâ
hoïc khoâng teá baøo nhoû naøy coù chieàu
höôùng thay ñoåi trong hai thaäp nieân qua
vôùi khuynh höôùng öu theá cuûa carcinoâm
tuyeán (35 ‟ 40%), keá tieáp laø carcinoâm teá
baøo gai (30%) vaø carcinoâm teá baøo lôùn
(10 ‟ 15%).
DÒCH TEÃ HOÏC
Ung thö phoåi laø beänh lyù chieám tæ leä
12,8% toång soá ung thö treân toaøn caàu, vaø
laø nguyeân nhaân gaây ra 17,8% toång soá töû
vong treân toaøn theá giôùi.
CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ
Huùt thuoác laù laø nguyeân nhaân ñaõ ñöôïc
chöùng minh roõ raøng.
OÂ nhieãm khoâng khí vaø phoùng xaï ñoùng
moät vai troø nhaát ñònh.
Caùc coâng nhaân hít thôû thöôøng xuyeân
asbestos coù tyû leä maéc beänh cao hôn, ñaëc
bieät cao ôû nhöõng ngöôøi coù huùt thuoác laù.
513
Ung thö phoåi
Veà maët sinh hoïc phaân töû, söï saép xeáp
gen bò thay ñoåi treân nhieãm saéc theå
6q23-25 coù lieân quan ñeán quaù trình sinh
ung cuûa nhöõng beänh nhaân ít huùt thuoác
laù. Ñoät bieán caùc gen ñieàu hoøa chu trình
teá baøo nhö cyclin D, p53, MDM2 cuõng
nhö caùc gen söõa chöõa DNA nhö XRCC1,
ERCC2 cuõng gaëp trong nhieàu tröôøng
hôïp ung thö phoåi. Ñoät bieán EGFR
T790M gaëp trong nhöõng beänh nhaân
khaùng erlotinib vaø gefitinib.
DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN
Ung thö phoåi ña soá xuaát phaùt töø lôùp
bieåu moâ pheá quaûn. Böôùu phaùt trieån taïi
choã coù theå xaâm laán caùc caáu truùc laân caän
nhö maøng phoåi trung thaát, maïch maùu
lôùn, maøng bao tim, thöïc quaûn, cô hoaønh
hay thaønh ngöïc. Böôùu xaâm laán vaøo
khoang lymphoâ maïch maùu seõ cho di caên
haïch vaø di caên xa. Böôùu theo ñöôøng
baïch huyeát cho di caên haïch trung thaát,
haïch caïnh khí quaûn. Sau ñoù, seõ ñeán
haïch caïnh ñaïi ñoäng maïch vaø thöïc quaûn.
Ñoâi khi seõ xuaát hieän haïch naùch, haïch
treân ñoøn, haïch coå.
Theo ñöôøng maùu nhö theo ñöôøng
tónh maïch phoåi, cuoáng phoåi, vaø coät
soáng, thöôøng ñeán gan, naõo, xöông,
tuyeán thöôïng thaän.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
CHAÅN ÑOAÙN
Tình huoáng laâm saøng
Trieäu chöùng laâm saøng cuûa UTPKTBN
tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä xaâm laán, vò trí,
kích thöôùc cuûa böôùu, caùc vò trí bò di caên.
Nhieàu beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng,
ñöôïc phaùt hieän tình côø baèng X quang
phoåi.
Ho laø trieäu chöùng chuû yeáu, gaëp
khoaûng 80% ôû nhöõng beänh nhaân coù
trieäu chöùng laâm saøng. Khoù thôû vaø ho ra
maùu coù theå laø daáu hieäu cuûa ung thö
phoåi.
Neáu böôùu ôû vò trí trung taâm thì trieäu
chöùng tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä cheøn eùp
cuoáng phoåi coù theå goàm ho khan, ho coù
ñaøm keùo daøi, trieäu chöùng ho ra maùu
cuõng thöôøng gaëp, ñau ngöïc taêng daàn
ñeán khi cuoáng phoåi bò cheøn eùp hoaøn
toaøn, gaây xeïp phoåi hay khí pheá thuûng.
Khi phoåi bò haïn cheá thoâng khí, chöùc
naêng cuûa thuøy hay phaân thuøy seõ giaûm
hoaëc maát ñi, gaây neân hieän töôïng vieâm
nhieãm, gaây vieâm phoåi do ung thö. Vieâm
phoåi do ung thö seõ giaûm khi böôùu vôõ
hoaëc nhôø thaûi ñöôïc ñaøm nhôùt tích tuï.
Böôùu ôû vò trí ngoaïi bieân ít khi coù trieäu
chöùng, thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn nhôø
Xquang phoåi. Coù theå ñau nhö dao ñaâm
do maøng phoåi hoaëc loàng ngöïc bò xaâm
laán.
Khaøn tieáng coù theå do daây thaàn kinh
quaët ngöôïc thanh quaûn ôû trung thaát bò
xaâm laán. Beänh coù theå lan traøn ñeán maøng
phoåi hoaëc gaây taéc ngheõn caùc maïch
baïch huyeát, gaây traøn dòch maøng phoåi
laøm beänh nhaân khoù thôû.
Hoäi chöùng Pancoast Tobias xaûy ra
khi böôùu ôû ñænh phoåi, gaây ñau ñænh ngöïc
- vai lan caùnh tay vaø hoäi chöùng Claude
Bernard Horner. Böôùu ôû vò trí naøy xaâm
laán loàng ngöïc vaø ñaùm roái thaàn kinh
514
caùnh tay gaây trieäu chöùng ñau ñænh ngöïc
vaø vai lan caùnh tay keøm dò caûm vuøng da
chi phoái bôûi ñoái soáng C7-T1. Khi ung
thö ñænh phoåi gieo raéc xaâm laán haïch sao
thaàn kinh caûm giaùc, gaây neân hoäi chöùng
Horner vôùi trieäu chöùng suïp mi cuøng beân
toån thöông, co ñoàng töû, maét thuït vaøo
trong hoác maét, vaø khoâng baøi tieát moà hoâi
cuøng beân. Hoäi chöùng Pancoast xuaát hieän
treân laâm saøng baùo hieäu beänh tieán trieån
vaø coù tieân löôïng xaáu.
Di caên naõo thöôøng gaây nhöùc ñaàu, caùc
daáu hieäu thaàn kinh ñònh vò, hoaëc roái
loaïn veà nhaän thöùc. Di caên coät soáng coù
theå cheøn eùp tuûy gaây ñau, roái loaïn vaän
ñoäng sau ñoù roái loaïn caûm giaùc.
Ngöôøi huùt thuoác laù nhieàu, treân 40
tuoåi, coù trieäu chöùng vieâm phoåi taùi phaùt
nhieàu laàn trong thôøi gian ngaén, nhaát laø
coù ho ra maùu neân nghi ngôø ung thö.
Trieäu chöùng thöïc theå
Böôùu xaâm laán trung thaát, cheøn eùp
tónh maïch chuû treân coù theå gaây phuø aùo
khoaùc.
Khaùm phoåi coù theå ghi nhaän tình
traïng vieâm phoåi, traøn dòch maøng phoåi.
Coù theå sôø chaïm haïch naùch, haïch treân
ñoøn, haïch coå.
Hoäi chöùng caän ung thö thöôøng laø phì
ñaïi xöông khôùp, ngoùn tay duøi troáng, roái
loaïn ñoâng maùu, caùc bieåu hieän ôû da, thaàn
kinh, noäi tieát, thaän vaø heä cô.
Phöông tieän caän laâm saøng
Xquang ngöïc
Hình aûnh tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa
böôùu.
Böôùu ôû vuøng trung taâm thöôøng cho
hình aûnh khoái böôùu vuøng roán phoåi, gaây
xeïp phoåi hay khí pheá thuûng. Ñoâi khi coù
haïch aùc tính vuøng roán phoåi. Voøm hoaønh
coù theå naâng cao khi thaàn kinh hoaønh bò
xaâm laán.

Böôùu ôû ngoaïi bieân thöôøng cho hình
aûnh noát môø treân Xquang, giai ñoaïn sôùm
böôùu coù hình sao, khi böôùu phaùt trieån
theâm thì coù hình troøn vôùi bôø gai. Neáu coù
hình aûnh voâi hoùa daïng mieáng hoaëc daïng
ñaëc trong toån thöông thì raát coù theå laø
böôùu laønh.
Chuù yù quan saùt saùt toån thöông hai
beân phoåi, caáu truùc xöông, maøng phoåi, vaø
khí quaûn.
CT scan phoåi coù ñoä nhaïy cao hôn
xquang phoåi, öu theá vieäc ñaùnh giaù caùc
noát trong phoåi, vaø tình traïng haïch trung
thaát, haïch roán phoåi. Haïch coù ñöôøng
kính lôùn hôn 1cm ñöôïc xem laø nghi ngôø
aùc tính. Tuy nhieân chæ döïa vaøo CT scan
khoâng ñuû ñeå ñaùnh giaù chính xaùc trung
thaát vì ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu chæ trong
khoaûng 60% . Di caên haïch trung thaát
ñöôïc tìm thaáy ôû 21% tröôøng hôïp CT
scan cho laø bình thöôøng. Tæ leä döông
tính giaû khoaûng 20-30%. CT scan ngöïc
caàn phaûi khaûo saùt theâm vuøng buïng treân
ñeå tìm di caên gan, thöôïng thaän (phaùt
hieän töø 3-10% nhöõng beänh nhaân khoâng
coù trieäu chöùng laâm saøng), vaø vuøng coå ñeå
khaûo saùt haïch coå. Moät soá nghieân cöùu
gaàn ñaây khuyeán caùo neân khaûo saùt caû
vuøng naõo trong luùc chuïp CT scan.
Theo y vaên, MRI coù ñoä nhaïy vaø ñoä
ñaëc hieäu töông ñöông CT scan. MRI toát
hôn CT scan trong moät soá tröôøng hôïp
ñaëc bieät ñeå ñaùnh giaù böôùu quanh ñoát
soáng, thaønh ngöïc trung thaát, maïch
maùu. Tuy nhieân, moät soá nghieân cöùu
hieän nay cho raèng MSCT khaéc phuïc
ñöôïc nhöõng nhöôïc ñieåm treân, MRI hieän
taïi chæ troäi hôn trong vai troø trong ñaùnh
giaù xaâm laán moâ meàm thaønh ngöïc vaø toån
thöông di caên naõo.
PET-CT coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu
hôn haún CT trong ñaùnh giaù haïch trung
515
Ung thö phoåi
thaát. Khaûo saùt 126 haïch trung thaát ñaõ
ñöôïc xaùc ñònh baèng giaûi phaãu beänh ôû 44
beänh nhaân, Gupta vaø coäng söï ñaõ phaùt
hieän PET nhaïy hôn ( 93% so vôùi 63%),
ñaëc hieäu hôn (94% so vôùi 60%) CT scan.
PET ít duøng ñeå chaån ñoaùn maø chæ duøng
ñeå ñaùnh giaù ñoä lan traøn cuûa beänh.
Thöû nghieäm ñaøm
Xeùt nghieäm teá baøo hoïc coù theå chaån
ñoaùn xaùc ñònh 50% caùc tröôøng hôïp ung
thö pheá quaûn.
Soi pheá quaûn
Thöôøng hieäu quaû khi böôùu ôû vò trí
trung taâm. Noäi soi giuùp quan saùt vaø sinh
thieát hoaëc laáy chaát tieát cuûa sang thöông.
Soi trung thaát
Ñaùnh giaù haïch trung thaát bò xaâm laán
hoaëc di caên. Nhaèm ñeå ñaùnh giaù khaû
naêng phaãu thuaät laø chuû yeáu.
Ñaùnh giaù chöùc naêng phoåi
FEV1 vaø/hoaëc DLCO (carbon
monoxide diffusion capacity) baèng hoaëc
lôùn hôn 40% vaø beänh nhaân khoâng bò
taêng thaùn khí hay taêng aùp phoåi thì coù
theå chòu ñöïng phaãu thuaät môû ngöïc. Moät
soá nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy FEV1 vaø
DLCO treân 60% thì phaãu thuaät an toaøn
hôn. Tröôøng hôïp FEV1 vaø DLCO döôùi
40%, maø VO2 toái ña treân 15 mL/kg beänh
nhaân coù theå chòu ñöôïc phaãu thuaät caét
phoåi vôùi nguy cô chaáp nhaän ñöôïc.
Sinh hoùa
Ion ñoà, calci maùu vaø chöùc naêng gan
ñeå ñaùnh giaù di caên xa vaø hoäi chöùng caän
ung thö.
Sinh thieát
Moät soá phöông phaùp sinh thieát bao
goàm choïc doø maøng phoåi vaø sinh thieát
baèng kim xuyeân thaønh ngöïc, sinh thieát
haïch coå, haïch treân ñoøn, soi pheá quaûn vaø
sinh thieát baèng kim xuyeân thaønh pheá
quaûn.
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

Sô ñoà 1. Caùc löïa choïn trong chaån ñoaùn ung thö phoåi.

GIAÛI PHAÃU BEÄNH Tình traïng huùt thuoác.

Carcinoâm khoâng phaûi teá baøo nhoû öu
theá cuûa carcinoâm tuyeán (35 ‟ 40%), keá
tieáp laø carcinoâm teá baøo gai (30%) vaø
carcinoâm teá baøo lôùn (10 ‟ 15%).
Carcinoâm teá baøo nhoû bao goàm nhoùm
teá baøo luùa maïch vaø teá baøo trung gian.
CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG
Giai ñoaïn beänh.
Loaïi giaûi phaãu beänh.
Toång traïng.
Tuoåi taùc.
Di caên naõo vaø gan.
Ung thö phoåi khoâng teá baøo nhoû coù tæ
leä soáng coøn 5 naêm theo giai ñoaïn laø giai
ñoaïn IA 58 - 73%, giai ñoaïn IB 43 - 58%,
giai ñoaïn IIA 36 - 46%, giai ñoaïn IIB 25 -
36%, giai ñoaïn IIIA 19 - 24%, giai ñoaïn
IIIB 7 - 9%, giai ñoaïn IV 2 - 13%.
Ung thö phoåi teá baøo nhoû coù tæ leä soáng
coøn 5 naêm theo giai ñoaïn laø giai ñoaïn IA
38%, giai ñoaïn IB 21%, giai ñoaïn IIA
38%, giai ñoaïn IIB 18%, giai ñoaïn IIIA
13%, giai ñoaïn IIIB 9%, giai ñoaïn IV 1%.

516
 Ung thö phoåi

Baûng 1. Xeáp haïng TNM

T: Böôùu nguyeân phaùt
Tx Chöa xaùc ñònh ñöôïc böôùu nguyeân phaùt; coù teá baøo aùc tính trong ñaøm hoaëc trong dòch röûa
pheá quaûn nhöng khoâng phaùt hieän böôùu qua hình aûnh hay noäi soi pheá quaûn
T0 Khoâng coù baèng chöùng böôùu nguyeân phaùt.
Tis Carcinoâm taïi choã
T1 Böôùu  3 cm ôû ñöôøng kính lôùn nhaát, naèm goïn trong nhu moâ phoåi hoaëc maøng phoåi taïng,
khoâng keå soi cuoáng phoåi coù hieän töôïng xaâm laán roõ ñeán gaàn pheá quaûn thuøy (coù nghóa chöa
tôùi pheá quaûn goác)
T1a böôùu ≤ 2 cm
T1b böôùu > 2 ‟ 3 cm
T2 Böôùu keøm baát kyø kích thöôùc vaø lan roäng sau ñaây:
>3 cm theo chieàu lôùn nhaát
xaâm laán pheá quaûn goác, caùch xa carena  2 cm
xaâm laán laù taïng maøng phoåi
keát hôïp xeïp phoåi hoaëc vieâm phoåi taéc ngheõn lan tôùi roán phoåi nhöng chöa xaâm laán toaøn boä
phoåi
T1a böôùu > 3 ‟ 5 cm
T1b böôùu > 5 ‟ 7 cm
T3 Böôùu > 7 cm ñaõ xaâm laán ñeán moät trong nhöõng phaàn sau: thaønh ngöïc (keå caû böôùu vuøng
raõnh treân), cô hoaønh, maøng phoåi trung thaát, maøng ngoaøi tim; hoaëc böôùu ôû pheá quaûn goác
caùch carena <2 cm nhöng chöa xaâm laán vaøo carena; hoaëc keát hôïp xeïp phoåi hay vieâm
phoåi taéc ngheõn toaøn boä phoåi; hoaëc böôùu rieâng bieät ôû cuøng thuøy phoåi cuøng beân.
T4 Böôùu baát kyø kích thöôùc nhöng ñaõ xaâm laán ñeán moät trong nhöõng phaàn sau: trung thaát, tim,
maïch maùu lôùn, khí quaûn, thöïc quaûn, coät soáng, carena; hoaëc coù böôùu rieâng bieät ôû thuøy
phoåi khaùc cuøng beân.
N: haïch vuøng
Nx Haïch vuøng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc.
No Khoâng di caên haïch vuøng
N1 Di caên haïch quanh pheá quaûn cuøng beân vaø/hoaëc roán phoåi cuøng beân, keå caû haïch bò aâm laán
tröïc tieáp
N2 Di caên haïch trung thaát cuøng beân vaø/hoaëc haïch caïnh carena
N3 Di caên haïch trung thaát ñoái beân, haïch roán phoåi ñoái beân, cô thang cuøng beân hoaëc ñoái beân
hoaëc haïch treân ñoøn
M: Di caên xa
Mo Khoâng di caên xa
M1
M1a böôùu rieâng bieät ôû thuøy phoåi ñoái beân, noát maøng phoåi hay traøn dòch maøng phoåi aùc tính, traøn
dòch maøng tim
M1b coù di caên xa

517
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc

ÑIEÀU TRÒ
UNG THÖ PHOÅI KHOÂNG TEÁ BAØO NHOÛ
Phaãu thuaät
Trong thôøi ñieåm chaån ñoaùn 60%
khoâng coøn chæ ñònh phaãu thuaät. Phaãu
thuaät caét thuøy laø phaãu thuaät tieâu chuaån,
cho pheùp laáy troïn khoái böôùu (Hình 1).
Caét roäng phaûi ñaït bôø dieän caét caùch böôùu
ít nhaát 2 cm. Neáu böôùu xaâm laán ñeán
raõnh lieân thuøy, coù theå thöïc hieän caét thuøy
cuøng vôùi caét roäng vò trí xaâm laán
(segmentectomy), hoaëc caét hai thuøy,
hay caét toaøn boä phoåi neáu toång traïng
beänh nhaân cho pheùp. Chæ ñònh caét roäng
khi böôùu naèm ôû ngoaïi vi coù kích thöôùc
nhoû khoâng coù haïch di caên hoaëc chöùc
naêng hoâ haáp khoâng ñaûm baûo cho phaãu
thuaät roäng hôn. Tröôøng hôïp böôùu naèm ôû
gaàn pheá quaûn goác (T3), chuùng ta coù theå
aùp duïng caùc phaãu thuaät baûo toàn moâ
(parenchymal-preserving) vôùi taùi taïo khí
quaûn hoaëc taùi taïo maïch maùu, nhöõng
phaãu thuaät naøy giuùp caûi thieän chaát
löôïng soáng vaø coù tæ leä soáng coøn töông töï
vôùi phaãu thuaät caét phoåi (Hình 2). Nguy
cô cuûa phaãu thuaät chuû yeáu tuøy thuoäc vaøo
chöùc naêng tuaàn hoaøn vaø hoâ haáp cuûa
beänh nhaân. Tæ leä töû vong do caét phoåi laø
döôùi 6%, caét thuøy döôùi 3%, vaø caét roäng
döôùi 1%.
Haïch N0-1 ñöôïc xöû lyù cuøng vôùi böôùu
nguyeân phaùt. Vieäc xöû lyù haïch N2 vaãn
coøn nhieàu tranh caõi veà lôïi ích cuûa phaãu
thuaät. Hieän nay, ña soá caùc nghieân cöùu
khuyeán caùo vieäc ñieàu trò hoùa - xaï trò taân
hoã trôï tröôùc khi quyeát ñònh phaãu thuaät
hoaëc löïa choïn ñieàu trò khoâng phaãu
thuaät.

Hình 1. Caùc möùc ñoä phaãu thuaät trong ung thö phoåi.
Baûng 2. Xeáp giai ñoaïn laâm saøng
Ia T1, N0, M0
Ib T2a, N0, M0
IIa T1-2a, N1, M0
T2b, N0,M0
IIb T2b, N1, M0
T3, N0, M0
IIIa T1-2,N2,M0
T3, N1-2,M0
T4, N0-1,M0
IIIb T4, N2,M0
Baát kyø N3, M0
IV Baát kyø M1

518

Baûng 3. Choáng chæ ñònh phaãu thuaät
Giai ñoaïn IIIB hoaëc IV
Khaøn tieáng keøm lieät daây thanh aâm
Hoäi chöùng tónh maïch chủ treân
Chöùc naêng phoåi bò suy giaûm naëng
Beänh tim naëng (suy tim, loaïn nhòp tim, nhoài maùu cô tim môùi)
Hình 2. Taïo hình khí quaûn vaø maïch maùu trong khi phaãu thuaät.
Xaï trò
Xaï trò tröôøng chieáu böôùu nguyeân phaùt
vaø haïch. Haïch trung thaát vaø haïch roán
phoåi chöa coù di caên ñöôïc xaï vôùi lieàu 40-
45 Gy, tröôøng hôïp haïch to lieàu xaï ñöôïc
naâng leân 60-66 Gy. Trong quaù trình leân
keá hoaïch vaø ñieàu trò caàn chuù yù ñeán quaù
trình hoâ haáp beänh nhaân, coù hai kyõ thuaät
(1) cho beänh nhaân hít saâu vaø giöõ hôi
trong khi moâ phoûng vaø ñieàu trò, (2) söû
duïng heä thoáng taét môû nguoàn theo nhòp
thôû. Kyõ thuaät xaï trò ñieàu bieán cöôøng ñoä
chöa cho thaáy lôïi ích vöôït troäi so vôùi kyõ
thuaät xaï trò saùt hôïp moâ ñích.
Hoùa trò
Hoùa trò döïa treân platinum laø phaùc ñoà
chính trong ñieàu trò ung thö phoåi. Trong
moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây, cho thaáy
hoùa trò giuùp caûi thieän tieân löôïng trong
519
Ung thö phoåi
giai ñoaïn sôùm. Hoùa xaï ñoàng thôøi döïa
treân platinum cuõng laøm taêng tæ leä soáng
coøn so vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong tröôøng
hôïp beänh giai ñoaïn III. Hoùa trò taân hoã
trôï coù vai troø trong giai ñoaïn beänh tieán
xa taïi choã taïi vuøng, hoùa xaï ñoàng thôøi taân
hoã trôï cuõng ñöôïc moät soá nghieân cöùu cho
raèng giuùp caûi thieän tieân löôïng soáng coøn
so vôùi tröôøng hôïp phaãu thuaät ñôn thuaàn,
roõ raøng nhaát laø trong giai ñoaïn IIIA (N2).
Moät soá phaùc ñoà ñöôïc söû duïng cho
ung thö phoåi bao goàm MACC
(methotrexate, doxorubicin, cyclophos-
phamide, lomustin), VdsP (videsine,
cisplatin), CAP (cyclophos-phamide,
doxorubicin, cisplatin), VblP (vinblastin,
cisplatin), CEP (cyclophos-phamide,
epirubicin, cisplatin), MEC (metho-
trexate, etoposide, lomustin).
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
Baûng 4. Khuyeán caùo lieàu xaï trong ung thö phoåi (NCCN)
Ñieàu trò Toång lieàu
Tröôùc phaãu thuaät 45-50 Gy
Sau phaãu thuaät
 Dieän caét (-) 50-54 Gy
 Haïch vôõ voû bao hay dieän caét (+) 54-60 Gy
 Coøn böôùu ñaïi theå 60 - 70 Gy
Taän goác
 Ñôn thuaàn hay xen keõ hoùa trò 60 - 74 Gy
 Hoùa xaï ñoàng thôøi (chủ yeáu laø 60 - 70 Gy
carboplatin+paclitaxel)
Giaûm nheï
 Taéc ngheõn (HC tónh maïch chuû treân 30 ‟ 45 Gy
hay vieâm phoåi taéc ngheõn)
 Di caên xöông keøm khoái moâ meàm 30 Gy
 Di caên xöông khoâng keøm khoái moâ 8 Gy
meàm
Phaùc ñoà hoùa trò hoã trôï thöôøng duøng laø
cisplatin-vinorelbine, coù theå thay theá
vinorelbine baèng etoposide, vinblastine,
gemcitabine, pemetrexed hoaëc
docetaxel. Neáu beänh nhaân khoâng dung
naïp ñöôïc phaùc ñoà coù cisplatin coù theå söû
duïng phaùc ñoà paclitaxel-carboplatin.
Hoùa xaï ñoàng thôøi hay hoùa xaï xen keõ
cuõng döïa treân caùc hoùa chaát töông töï.
Bevacizumab, cetuximab, elortinib laø
caùc thuoác môùi, nhaém ñích phaân töû
thöôøng ñöôïc chæ ñònh keøm theo hoùa trò
trong tröôøng hôïp beänh tieán xa taïi choã
taïi vuøng hoaëc khi ñaõ coù di caên xa.
Giai ñoaïn 0
Ñieàu trò baèng caét roäng qua noäi soi
baèng laser, quang ñoäng hoïc, xaï trò aùp saùt
hay phaãu thuaät. Noäi soi pheá quaûn theo
doõi moãi 3 thaùng.
Giai ñoaïn I vaø II
Beänh ôû caùc giai ñoaïn naøy ñieàu trò
baèng phaãu thuaät ñaàu tieân. Giai ñoaïn IA
neáu dieän caét khoâng coøn böôùu thì coù theå
theo doõi, neáu coøn böôùu thì phaãu thuaät
laïi hoaëc xaï trò. Ñoái vôùi giai ñoaïn IB, IIA
520
Phaân lieàu Thôøi gian
1,8-2 Gy 4 ‟ 5 tuaàn
1,8-2 Gy 4 ‟ 5 tuaàn
1,8-2 Gy 5 ‟ 6 tuaàn
1,8-2 Gy 6 ‟ 7 tuaàn
2 Gy 6 ‟ 7,5 tuaàn
2 Gy 6 ‟ 7 tuaàn
3 Gy 2 ‟ 3 tuaàn
3 Gy 2 tuaàn
8 Gy 1 ngaøy
maø beänh nhaân khoâng coù caùc yeáu toá
nguy cô cao (böôùu bieät hoùa keùm, xaâm
laán maïch maùu, phaãu thuaät caét roäng,
xaâm laán maøng phoåi taïng, haïch Nx), thì
coù theå theo doõi, nhöng neáu coù moät trong
caùc yeáu toá nguy cô thì phaûi ñöôïc hoùa trò
hoã trôï (giai ñoaïn IB). Tröôøng hôïp dieän
caét coøn böôùu thì coù hai löïa choïn (1)
phaãu thuaät laïi vaø hoùa trò hoã trôï, (2) xaï trò
sau ñoù hoùa trò hoã trôï.
Giai ñoaïn IIA ‟ IIB, sau phaãu thuaät
ñaàu tieân, neáu dieän caét khoâng coøn böôùu,
thì hoùa trò hoã trôï sau ñoù, moät soá tröôøng
hôïp coù theå boå sung xaï trò. Neáu coøn böôùu
neân phaãu thuaät laïi hoaëc hoùa xaï ñoàng
thôøi, sau ñoù seõ boå tuùc hoùa trò.
Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng theå
phaãu thuaät, ñieàu trò baèng xaï trò taän goác.
Giai ñoaïn III
Phaãu thuaät trong giai ñoaïn naøy
thöôøng raát khoù khaên, phuï thuoäc nhieàu
vaøo khaû naêng cuûa phaãu thuaät vieân.
Tröôøng hôïp böôùu T1-2 (IIIA), sau phaãu
thuaät, neân hoùa trò vaø xaï trò trung thaát hoã
trôï neáu dieän caét khoâng coøn böôùu. Neáu

dieän caét coøn böôùu thì hoùa xaï ñoàng thôøi
sau ñoù hoùa trò.
Tröôøng hôïp böôùu T3-4, ñieàu trò döïa
theo vò trí böôùu. (1) Böôùu vuøng raõnh
treân, neáu coù theå moå ñöôïc, ñieàu trò baèng
hoùa xaï ñoàng thôøi tröôùc phaãu thuaät, sau
ñoù seõ phaãu thuaät vaø hoùa trò. Tröôøng hôïp
böôùu khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, ñieàu
trò baèng xaï trò taän goác (hoaëc hoùa xaï) sau
ñoù hoùa trò. (2) Böôùu xaâm laán thaønh
ngöïc, gaàn pheá quaûn goác, hay trung thaát,
coá gaéng phaãu thuaät neáu dieän caét heát
böôùu thì hoùa trò. Tröôøng hôïp dieän caét
coøn böôùu thì coù theå phaãu thuaät laïi hay
hoùa xaï ñoàng thôøi roài hoùa trò.
Neáu khoâng phaãu thuaät ñaàu tieân,
chuùng ta coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi hay
hoùa trò hay xaï trò taân hoã trôï roài xeùt laïi chæ
ñònh phaãu thuaät.
Tröôøng hôïp beänh coù keøm theo böôùu
rieâng bieät ôû phoåi cuøng beân (T3-4),
chuùng ta coá gaéng caét roäng sau ñoù seõ hoùa
xaï ñoàng thôøi boå tuùc neáu dieän caét coøn
böôùu, hoaëc hoùa trò boå tuùc neáu dieän caét
khoâng coøn böôùu.
Tröôøng hôïp N2, neáu khoâng theå phaãu
thuaät ñaàu tieân, chuùng ta coù theå hoùa xaï
ñoàng thôøi hay hoùa trò taân hoã trôï sau ñoù
seõ xeùt laïi khaû naêng phaãu thuaät, sau phaãu
thuaät ñieàu trò baèng hoùa trò vaø xaï trò
(tröôøng hôïp dieän caét coøn böôùu vaø chöa
coù xaï trò tröôùc ñoù). Tröôøng hôïp khoâng
phaãu thuaät ñöôïc maø chöa coù traøn dòch
maøng phoåi, chuùng ta ñieàu trò baèng hoùa
xaï ñoàng thôøi sau ñoù seõ hoùa trò boå tuùc.
Beänh trong giai ñoaïn IIIB thöôøng ít
coù khaû naêng phaãu thuaät, nhaát laø khi coù
nhieàu toån thöông veä tinh. Tröôøng hôïp
haïch N3, ñieàu trò baèng hoùa xaï ñoàng thôøi
sau ñoù hoùa trò cuûng coá. Töông töï, böôùu
T4 N2-3, cuõng ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa xaï
ñoàng thôøi vaø hoùa trò cuûng coá. Tröôøng
521
Ung thö phoåi
hôïp coù traøn dòch maøng phoåi, ñieàu trò taïi
choã neáu coù theå (daãn löu, xô hoùa maøng
phoåi, môû cöûa soå maøng phoåi), vaø ñieàu trò
toaøn thaân töông töï giai ñoaïn IV.
Giai ñoaïn IV
Chuùng ta phaân thaønh hai nhoùm,
nhoùm di caên ñôn ñoäc vaø nhoùm di caên
nhieàu nôi. Tröôøng hôïp di caên ñôn ñoäc,
sang thöông ôû naõo coù theå phaãu thuaät
hoaëc xaï phaãu coù ñònh vò khung. Sang
thöông di caên ñôn ñoäc ôû phoåi, tuyeán
thöôïng thaän cuõng coù theå phaãu thuaät.
Sang thöông nguyeân phaùt vaø haïch vuøng
ñieàu trò theo T, N töông töï treân.
Tröôøng hôïp di caên nhieàu nôi, ñieàu trò
chuû yeáu baèng hoùa trò. Beänh ñöôïc ñieàu trò
baèng phaùc ñoà ña hoùa trò baèng hai thuoác,
coù theå keøm theo bevacizumab hoaëc
cetuximab. Neáu toång traïng keùm, chæ neân
ñieàu trò noäi khoa trieäu chöùng.
Ñieàu trò hoùa trò böôùc moät vôùi phaùc ñoà
döïa treân platinum keøm theo
bevacizumab neáu toång traïng beänh nhaân
coøn toát. Tröôøng hôïp beänh nhaân coù khaû
naêng roái loaïn ñoâng maùu, coù theå choïn löïa
caùc phaùc ñoà nhö cisplatin-pemetrexed,
cetuximab-vinorelbine-cisplatin. Hoùa trò
trieäu chöùng giuùp caûi thieän trieäu chöùng
2/3 soá beänh nhaân, vaø keùo daøi thôøi gian
soáng theâm 35-49% caùc tröôøng hôïp. Ñieàu
trò duy trì sau böôùc moät neáu beänh khoâng
tieán trieån baèng moät trong caùc thuoác
bevacizumab, cetuximab, pemetrexed
hoaëc baèng caùc thuoác nhö pemetrexed,
elortinib, docetaxel.
Böôùc moät thaát baïi, coù theå ñieàu trò hoùa
trò böôùc hai baèng docetaxel, erlotinib,
hoaëc pemetrexed. Hoùa trò böôùc ba
thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát laø erlotinib,
caùc ñôn hoùa trò khaùc ít ñöôïc söû duïng
hôn nhö cisplatin, carboplatin,
paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
gemcitabine, etoposide, irinotecan,
vinblastine, mitomycin, ifosfamide,
pemetrexed, erlotinib, bevacizumab,
albumin-bound paclitaxel, cetuximab.
Chuùng ta caàn löu yù ñeán toång traïng beänh
nhaân trong quaù trình ñieàu trò, neáu toång
traïng keùm thì khoâng neân tieáp tuïc hoùa trò
böôùu hai, böôùc ba maø chæ neân chaêm soùc
noäi khoa.
Xaï trò trieäu chöùng coù theå ñöôïc chæ
ñònh trong caùc tröôøng hôïp di caên naõo.
Beänh taùi phaùt
Tröôøng hôïp taùi phaùt taïi choã, coù theå
xeùt choïn löïa phaãu thuaät, xaï trò aùp saùt, xaï
trò ngoaøi, quang ñoäng hoïc, laser. Tröôøng
hôïp taéc pheá quaûn hay taéc tónh maïch chuû
treân coøn coù theå ñaët noøng thoâng, tröôøng
hôïp ho ra maùu naëng coù theå laøm thuyeân
taéc maïch, tröôøng hôïp haïch trung thaát
taùi phaùt coù theå hoùa xaï ñoàng thôøi (neáu
tröôùc ñaây chöa thöïc hieän).
Tröôøng hôïp coù di caên xa ôû naõo, coù theå
xaï trò trieäu chöùng. Tröôøng hôïp di caên
xöông cuõng coù theå xaï trò trieäu chöùng,
hay ñaët neïp neáu coù nguy cô gaõy xöông,
vaø neân xeùt chæ ñònh ñieàu trò baèng
bisphosphonate.
Ña soá caùc tröôøng hôïp beänh taùi phaùt
ñöôïc ñieàu trò baèng hoùa trò toaøn thaân nhö
tröôøng hôïp beänh giai ñoaïn IV.
UNG THÖ PHOÅI LOAÏI TEÁ BAØO NHOÛ
Giai ñoaïn khu truù
Giai ñoaïn khu truù khi beänh coøn ôû moät
beân vaø naèm trong tröôøng chieáu xaï.
Hoùa trò thöôøng laø phaùc ñoà PE
(cisplatin, etoposide) 4-6 chu kyø (coù theå
thay theá cisplatin baèng carboplatin). Tæ
522
leä ñaùp öùng coù theå ñaït 90-95% khi beänh ôû
giai ñoaïn khu truù. Coù theå keát hôïp xaï trò
ñoàng thôøi ôû chu kyø thöù nhaát hay chu kyø
thöù hai. Tröôøng hôïp coù ñaùp öùng, tieáp tuïc
xaï trò döï phoøng naõo. Tröôøng hôïp beänh
taùi phaùt sau 6 thaùng, coù theå thöû hoùa trò
laïi vôùi phaùc ñoà coù platinum. Tröôøng hôïp
taùi phaùt sôùm hoaëc beänh tieán trieån, hoùa
trò böôùc hai vôùi phaùc ñoà CAV
(cyclophosphamide, doxorubicin,
vincristin), hoaëc topotecan, hoaëc chæ
chaêm soùc noäi khoa.
Phaãu thuaät chöa chöùng minh ñöôïc
hieäu quaû ñoái vôùi loaïi giaûi phaãu beänh naøy.
Giai ñoaïn lan traøn
Chuû yeáu laø ñieàu trò baèng ña hoùa trò.
Phaùc ñoà böôùc moät vaø böôùc hai cuõng
töông töï giai ñoaïn khu truù (khoâng coù xaï
trò), moät soá thuoác môùi ñang ñöôïc nghieân
cöùu laø taxanes, öùc cheá topoimerase I,
gemcitabine, vinorelbine. Tæ leä ñaùp öùng
60-80% caùc tröôøng hôïp.
ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG
Hoäi chöùng caän ung thö
Hoäi chöùng suy giaûm noäi tieát toá khaùng
lôïi tieåu (SIADH) ñieàu trò baèng haïn cheá
nöôùc vaø tetracycline hoaït tính keùo daøi.
Hoäi chöùng Cushing do saûn xuaát nhieàu
ACTH coù theå ñieàu trò baèng men öùc cheá
thöôïng thaän aminoglutethemide.
Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân
Xaï trò ñoái vôùi ung thö khoâng teá baøo
nhoû. Hoùa trò ñoái vôùi ung thö teá baøo nhoû.
Hoäi chöùng Pancoast vaø Horner
Xaï trò sau ñoù, neáu ñöôïc, phaãu thuaät
taän goác.