ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM

Giảng viên: PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Link slide mega: https://mega.nz/folder/a0FTQIgY#NCOzqWCph6Ccq9aWzoLjkg/file/Do12gKTS

Thầy giảng trong slide nên đọc slide là đủ, dưới đây t chỉ copy lại slide thầy có nói tới và những
ghi chú dưới slide là thầy nhấn mạnh hay nói thêm. Những slide bỏ qua thường là lướt hoặc thầy
không giảng
Có các loại rung nhĩ:
- rung nhĩ cơn: từng cơn trong vòng 7 ngày
- rung nhĩ kéo dài: trên 7 ngày
- rung nhĩ kéo dài lâu: trên 12th
- rung nhĩ vĩnh viễn: k chuyển thành nhịp xoang dc, chấp nhận rung nhĩ
Tạo huyết khối trong tim
Lợi tiểu k phải class I nhưng nó giúp kéo dài đời sống. Sử dụng thay đổi liều tuỳ theo
tình trạng sung huyết của người bệnh
ICD: máy phá rung
CRT-Db/-P: máy tái đồng bộ thất

ĐIỀU TRỊ SUY TIM PSTM BẢO TỒN:

Câu trắc nghiệm chắc chắn hỏi
Trước kia suy tim PSTM bảo tồn k có thuốc nào kéo dài đời sống, nay đã tim ra loại
thuốc là SGLT2i

Mục đích nghiên cứu: đánh giá sự an toàn và hiệu quả của empagliflozin so với
placebo ở BN suy tim PSTM bảo tồn
Population: BN có hay k có ĐTĐ, tuổi từ 18 trở lên, bị suy tim mạn (NYHA II-IV)
Estimated cumulative incindence (tỉ lệ tích luỹ ước tính): giảm còn 21% kể từ ngày thứ
18
Đây là nghiên cứu đầu tiên chứng minh rằng những BN suy tim PSTM >40% chúng ta
dtri suy tim kéo dài dc đời sống người bệnh
Chỉ điều trị 32 BN nhưng đã ra dc kết quả (primary endpoint: CV Death or Worsening
HF)
nghiên cứu cho thấy đã giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim nhiều hơn, tử vong tim mạch thì
vẫn tương đương, chỉ giảm ít

Đối với người rung nhĩ, mình k thể chuyển về nhịp xoang được, do đó sẽ dùng thuốc
kháng đông để phòng ngừa huyết khối trong tim, lúc trước thầy dùng kháng vitamin K
nhưng rất phiền vì phải thử INR, bây giờ thì dùng NOACs, trên thị trường có 4 loại:
- dabigatran (Pradaxa)
- rivaroxaban (Xarelto)
- edoxaban (Lixiana)
- apixaban (Eliquis)
⇒ Ngăn ngừa hình thành cục máu đông rất tốt mà k cần phải thử INR, tuy nhiên 1 viên
khoảng 60k, còn vitK 1 viên cỡ 7k nên BN nghèo thì dùng vitK, có điều kiện thì dùng
NOAC

Các thuốc khi bị rung nhĩ cần dùng:

- giảm tần số tim: beta blocker (thầy hay dùng bisoprolol hay metoprolol XL)
Nếu BN bị suyễn thì k dùng 2 cái này mà chuyển sang CCB (diltiazem hay verapamil)
Bắt đầu dùng digoxin liều thấp, uống ¼ viên (1v là 0.25mg), dùng liều 0.0625mg duy trì
là đủ r
Amiodarone bth thầy k xài do độc, xạm da, xơ phổi, tổn thương gan, suy giáp, cường
giáp

SLIDE 29 LƯỚT

- dabigatran liều thấp xài 2 lần/ngày, ở BN từ 80 tuổi trở lên, nên dùng kèm với
verapamil và có tăng nguy cơ chảy máu
 - rivaroxaban khởi đầu với liều 20mg 1 lần/ngày, tuy nhiên nếu eGFT 15-49ml/p thì
giảm còn 15mg 1 lần/ngày
- apixaban: khởi đầu với liều 5mg 2 lần/ngày, nếu có 2/3 tiêu chuẩn là từ 80t trở lên,
cân nặng <=60kg, creatinine ht >=1,5mg/dl thì giảm còn 2.5mg 2 lần/ngày
- edoxaban: giảm liều còn 30mg hay 15mg 1 lần/ngày nếu: eGFR giảm còn 30-50ml/p,
cân nặng <=60kg, có dùng chung với verapamil, quinidine, hay dronedarone
Thường thầy hay dùng dabigatran và rivaroxaban vì dễ nhớ dễ dùng

SLIDE 32 CHẮC CHẮN THẦY KHÔNG HỎI

Cuồng nhĩ thì tâm nhĩ thường đập mấy trăm lần 1p
1 người rung nhĩ có thể chuyển thành cuồng nhĩ và ngược lại. Thường gặp ở những
người sau mổ tim do có sẹo ở tâm nhĩ phải.
Dtri cuồng nhĩ tương tự cuồng nhĩ
Phòng ngừa tiên phát và thứ cấp khác nhau ntn?
- tiên phát: 1 BN suy tim nặng NYHA IV, PSTM 35%, chỉ có khả năng sống trên 1
tháng và có chỉ định đặt ICD để ngăn rung thất (tức là trước giờ chưa bị nhưng sẽ có
nguy cơ bị nên là đặt ICD để phòng ngừa chuyện đó)
- thứ cấp: vd 1 BN từng bị ngưng tim và được cứu sống hoặc trong thời gian nằm viện
đã có lần bị rung thất, dc sốc điện và cứu sống thì sẽ đặt ICD phòng ngừa (đã từng bị
và có nguy cơ trong tương lai sẽ bị tiếp nên cần đặt)
Nếu BN bị nhịp nhanh QRS rộng, có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất, thì
sau đó xem coi tiền sử có hội chứng kích thích sớm hay k, nếu có hoặc dạng QRS giống
nhịp nhanh trên thất thì chữa theo nhịp nhanh trên thất
Nếu không có mà BN vừa có nhịp nhanh QRS rộng, vừa có hạ HA, shock, RL tri
giác… thì nghĩ là nhịp nhanh thất thì cần sốc điện ngay để ra khỏi cơn nhịp nhanh
Khi gặp BN rung thất? (hay nhịp nhanh thất?) thì trong lúc chờ đợi đem máy tới thì ấn
tim r sau đó chích ngay procainamide (bên MỸ) còn VN thì k có nên sẽ ấn tim. Sau khi
sốc điện xong trở về nhịp xoang rồi thì thầy truyền Lidocain hoặc Amiodarone
Cuối cùng là đặt máy ICD lâu dài cho người bệnh

NNT: nhịp nhanh thất

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong khi dùng amiodarone còn cao hơn không dùng
⇒ Ngày xưa tưởng có hiệu quả nhưng thực sự là không

Nếu BN suy tim từng độ tử mà cứu sống dc thì cơ tim nó cũng xấu hơn r

NNT mạn: >30s

Tốt nhất là dùng ICD

SLIDE 42 ĐỌC HIỂU

Nếu QRS rộng quá >150ms (trên 4 ô nhỏ) thì phải đặt CRT-D (vừa đặt ICD vừa CRT-
D)

SLIDE 44-47 LƯỚT

Loạn nhịp là cái thường gặp trên BN suy tim, cần chú ý 3 cái là rung nhĩ, cuồng nhĩ và
loạn nhịp thất
Rung nhĩ và cuồng nhĩ làm giảm cung lượng tim và tăng triệu chứng cơ năng, về lâu
dài tăng nguy cơ tử vong
Loạn nhịp thất làm tăng nguy cơ đột tử cao → dùng ICD, CRT, CRT-D