Icv Excel Sheet-Moiat

MOIAT Classification: Internal #
IN-COUNTRY VALUE TEMPLATE
A. COMPANY GENERAL INFORMATION
Name (as per License) License No.
Address (as per License) Contact Person Details

Name
E-mail
Office
Mobile
Company Type Company based in
(Select from drop down list) (Select from drop down list)
SME in UAE
Non SME in
Financial Year End date (mm/dd/yyyy) Audited Financial Statement Issue date (mm/dd/yyyy)
Company Business
B. IN-COUNTRY VALUE DETAILS
Description Applicability Overall ICV Component
Goods Manufactured N/A N/A

Third Party spend N/A N/A
Investment Yes 0.00% ###
Investment - top up Yes 0.00% ###
Manpower - Emiratization Yes 0.00%

Manpower - Expats Yes 0.00%
Additional Bonus (Revenue from oustide UAE + Emirati Head counts+
Yes 0.00%
Investment growth )
TOTAL ICV SCORE 0.00%
ORIGINAL CERTIFICATE ISSUE DATE ICV SCORE VALID TILL
C. FOR CASES OF RE-CERTIFICATION (*) (CERTIFIYING BODY TO FILL THE DETAILS)
(*) When re-certified based on same financial statement used for Original ICV certificate
Re-certification (*) No.
Reason for this Recertification
Signed by Verified as per ICV Agreed Upon Procedures (AUP)
On behalf of Supplier On behalf of Certification Body
Name: Name:
Designation: Designation:
Date: Company:
Date:
Certificate issued based on Guideline Version: __________

MOIAT Classification: Internal#
GENERAL QUESTIONNAIRE
NOTE:
1 The below questionnaire duly filled shall be submitted along with Page 1 (certified ICV summary sheet).
2 All the details below shall be as per the last financial year.
3 The below details are being collected for Information only. It will not be considered as part of ICV calculation.
1. Name & address of the Company
2. Registration number
Company License Number
3. Briefly describe the area of business (list activities as per license)
4. Ownership
a. Name of the Owner
b. If the Company is a subsidiary of Parent Company or part of the Holding Company Parent Company, please
provide the details below
Name of the Parent /Holding company
Country of Parent/Holding Company
5. Emiratization
Organization Structure Emirati number Expat Number

a. Senior Management: (CEO/COO/CFO/CIO etc.)
b. Middle Management: (Managers)
c. Skilled Workforce: (Technical/ Non Technical professionals)
d. Semi skilled & Unskilled Workforce: (Other Staff)
e. Total Emirati female at all levels
6. Relationship with SMEs

a. Number of SMEs dealt with
b. Value of Goods / Services procured from SMEs (AED)
7. Research & Development

a. Amount spend on R&D (AED)
b. Brief description of R&D activities
8. Local Supplier Development (LSD)

a. Number of Local Suppliers developed / under development
b. Amount spend on LSD (AED)
c.
Brief description of LSD activities (name of Local Suppliers & areas of development)
9. Training & Development
Particular Number Spend (AED)

a. Emiratis
b. Expats
10. Corporate Social Responsibility
ACTIVITY BENEFICIARY AMOUNT SPEND

(AED)
MOIAT Classification: Internal#
EMIRATES PROCUREMENT INDICATORS
EMIRATES VALUE (AED) percentage

Abu Dhabi
Dubai -
Sharjah -
Ajman -
Umm Al Quwain -
Ras Al Khaimah -
Fujairah -
Outside UAE -
EMIRATEWISE PROCUREMENT INDICATOR (in AED)
Abu Dhabi
Dubai -
Sharjah -
Ajman -
Umm Al Quwain -
Ras Al Khaimah -
Fujairah -
Outside UAE -
Ministry of Energy & Industry Score (Only for Manufacturers)

MOIAT Classification: Internal
GOODS MANUFACTURED
TOTAL GOODS MANUFACTURED ICV%
S.No. TOTAL COST

WITHIN UAE OUTSIDE UAE
TOTAL ICV
S.No. Goods Description Third party cost Internal cost Third Party Cost Internal cost
Goods Manufacturer Service Provider (AED) Name Procured Cost ICV ICV value (AED) (AED)
Procured Cost
Name Location Procured Cost (AED) Name Location ICV% ICV value (AED) (AED) % (AED)
(AED)
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TOTAL - - - - - -
TOTAL Procured Cost -
GM 3rd Party cost SP 3rd Party cost Total Procurement %

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Dubai - - - #DIV/0!
Sharjah - - - #DIV/0!
Ajman - - - #DIV/0!
Um Al Quwain - - - #DIV/0!
Ras Al Khaimah - - - #DIV/0!
Fujairah - - - #DIV/0!
Outside UAE - #DIV/0!
Grand TOTAL -
ADNOC Classification: Internal #
THIRD PARTY SPEND
TOTAL THIRD PARTY ICV%
Goods / Services Description Vendor Name Vendor Type Cost of Procurement (AED) Vendor Location Vendor ICV% Vendor ICV% In Country Procurement
(Goods Manufacturer/Service Provider) considered Value (AED)
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Goods Manufacturer 1,000,000.00 Outside UAE 25 25 250,000.00
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Procurement Cost Procurement %

Abu Dhabi 16,000,000.00 93.84
Dubai - -
Sharjah - -
Ajman - -
Umm Al Quwain - -
Ras Al Khaimah - -
Fujairah - -
Outside UAE 1,050,000.00 6.16
Total 17,050,000.00
THIRD PARTY SPEND
TOTAL THIRD PARTY ICV%
In Country Procurement
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TOTAL GOOD PROCURED - -
Procurement Cost Procurement %

Abu Dhabi - -
Dubai - -
Sharjah - -
Ajman - -
Umm Al Quwain - -
Ras Al Khaimah - -
Fujairah - -
Outside UAE - -
Total -
INVESTMENT
UAE Assets Net Book Value (AED) in previous Financial Year
Owned Assets Description Net Book Value (AED) Location

TOTAL -
Net Book Value with in UAE - ###

EMIRATIZATION
ANNUAL Salary + Benefits Donations to Sondoq Al Watan/

Direct Staff Number ANNUAL Training Expenditure (AED) Total (AED)
(AED) Government Universities (AED)
Emiratis -
EXPATRIATES
ANNUAL Salary + Benefits

Direct Staff Number ANNUAL Training Expenditure (AED) Total (AED)
(AED)
Expats -
REVENUE
S.No. Revenue in last financial year AED
1 From UAE Customers
2 From Outside UAE Customers
a. ü Re-Exports (export of goods without value addition)
b. ü Exports excluding re-exports.
Total -

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IN-COUNTRY VALUE TEMPLATE

A. COMPANY GENERAL INFORMATION

Name (as per License) License No.

Address (as per License) Contact Person Details

B. IN-COUNTRY VALUE DETAILS

Description Applicability Overall ICV Component

Goods Manufactured N/A N/A

Investment - top up Yes 0.00% ###

Manpower - Emiratization Yes 0.00%

ORIGINAL CERTIFICATE ISSUE DATE ICV SCORE VALID TILL

C. FOR CASES OF RE-CERTIFICATION (*) (CERTIFIYING BODY TO FILL THE DETAILS)

Reason for this Recertification

Signed by Verified as per ICV Agreed Upon Procedures (AUP)

On behalf of Supplier On behalf of Certification Body

Certificate issued based on Guideline Version: __________

1. Name & address of the Company

Company License Number

3. Briefly describe the area of business (list activities as per license)

Organization Structure Emirati number Expat Number

e. Total Emirati female at all levels

6. Relationship with SMEs

7. Research & Development

8. Local Supplier Development (LSD)

9. Training & Development

Particular Number Spend (AED)

10. Corporate Social Responsibility

ACTIVITY BENEFICIARY AMOUNT SPEND

EMIRATES PROCUREMENT INDICATORS

EMIRATES VALUE (AED) percentage

EMIRATEWISE PROCUREMENT INDICATOR (in AED)

Ministry of Energy & Industry Score (Only for Manufacturers)

TOTAL GOODS MANUFACTURED ICV%

S.No. TOTAL COST

GM 3rd Party cost SP 3rd Party cost Total Procurement %

THIRD PARTY SPEND

TOTAL THIRD PARTY ICV%

Service Provider 1,000,000.00 Abu Dhabi 25 50 250,000.00

Procurement Cost Procurement %

THIRD PARTY SPEND

TOTAL THIRD PARTY ICV%

Procurement Cost Procurement %

UAE Assets Net Book Value (AED) in previous Financial Year

Owned Assets Description Net Book Value (AED) Location

Net Book Value with in UAE - ###

ANNUAL Salary + Benefits Donations to Sondoq Al Watan/

ANNUAL Salary + Benefits

S.No. Revenue in last financial year AED

1 From UAE Customers

2 From Outside UAE Customers

a. ü Re-Exports (export of goods without value addition)

b. ü Exports excluding re-exports.

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