KOLEJ VOKASIONAL SLIM RIVER

35800 SLIM RIVER, PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI SUKAN / KOKURIKULUM / HAL EHWAL MURID
PERINGKAT SEKOLAH / DAERAH / NEGERI / KEBANGSAAN
(Serahkan kepada urusetia pendaftaran di tempat melapor diri)

Saya , ( nama penuh ibu / bapa atau penjaga ) ZARINA BINTI ANUAR
………………………………………..……………………...
MOHAMAD HAZIM BIN ZAMRI
Dengan ini memberi kebenaran kepada ( nama anak / jagaan) ……………………….………………..…………
No. Kad Pengenalan ….070227-10-1679
………………………….………… sekolah : KOLEJ VOKASIONAL SLIM RIVER
BOLA SEPAK
Untuk menyertai aktiviti…………………………………………………………….…………………………yang dikendalikan
oleh………………………………………………... bertempat di …………………………………………………………………
pada ………………………………..

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya dan pihak anak/jagaan saya
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld XIV(24) bertarikh
10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya faham segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola
bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu
bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak/jagaan saya / jagaan saya telah mempunyai insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh
pihak sekolah tempat di mana dia belajar.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah : 011-15318683 (H/P)

1. ……………………………..

2. ………………………………………. (R ) 3. ……………………………….. ( P)

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

……………………………………………

Nama : ZARINA BINTI ANUAR

No. Kp : 750719-08-6320 Tarikh : 11/07/2023
Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful Malaysia murid seperti nama di atas adalah seperti berikut :
PTP-P0324898-04-DIR-23

Disahkan oleh

………………………………....
Tarikh : ……………….
Cop :