BPJS Kesehatan Cab.

PALEMBANG
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2311000043699

Provider : BANDAR AGUNG (AGUNG JAYA)

Bulan Pelayanan : November 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 25 Total Data : 23 Layak : 23 Tidak Layak : 2

Total Tagihan : Rp. 11.100.000 Total Tagihan : Rp. 10.500.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

060206051023P000067 BEJO SAPUTRA (0002673425619) 30/10/2023 01/11/2023 Rp. 600.000 Layak

060206051123P000108 NASIKEM (0002773894667) 25/11/2023 27/11/2023 Rp. 600.000 Layak

060206051123P000109 KAMIMEM (0000313695909) 24/11/2023 25/11/2023 Rp. 300.000 Layak

ROFIKO WULANDARI
060206051123P000110 11/11/2023 12/11/2023 Rp. 300.000 Layak
(0001607898238)

060206051123P000111 HARYANI (0001607858425) 10/11/2023 12/11/2023 Rp. 600.000 Layak

KURNIA SULAIMAN
060206051123P000112 10/11/2023 12/11/2023 Rp. 600.000 Layak
(0000269447771)
FAIZ ADITYA PRATAMA
060206051123P000113 23/11/2023 24/11/2023 Rp. 300.000 Layak
(0002755888424)

060206051123P000172 PIPIN ANDRIANI (0002072879392) 19/11/2023 21/11/2023 Rp. 600.000 Layak

060206051123P000173 SITI MUAYANA (0000315346893) 02/11/2023 03/11/2023 Rp. 300.000 Tidak Layak observasi rawat jalan

060206051123P000174 MADE DESA (0002952390003) 18/11/2023 21/11/2023 Rp. 900.000 Layak

060206051123P000175 SITI UMIATUN (0002015379292) 16/11/2023 17/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000176 RISMA WATI (0000315483952) 20/11/2023 21/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000177 MUNKODILAH (0001881085217) 13/11/2023 14/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000178 DARMAN (0002454280356) 18/11/2023 19/11/2023 Rp. 300.000 Tidak Layak observasi rajal

060206051123P000179 AMIRUDIN (0002673439312) 21/11/2023 22/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000180 EIS RAHMAWATI (0002952400195) 01/11/2023 02/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000181 ROHANI (0000314831147) 01/11/2023 02/11/2023 Rp. 300.000 Layak

060206051123P000182 TAHANSAH (0001829496058) 23/11/2023 25/11/2023 Rp. 600.000 Layak

060206051123P000183 LILIS SUMINAR (0000316175589) 13/11/2023 16/11/2023 Rp. 900.000 Layak

AZ' ZAHRA ZAFIRA RAMADHANI

060206051123P000184 04/11/2023 05/11/2023 Rp. 300.000 Layak
(0001607824899)

060206051123P000185 NAENDIN (0000316522642) 01/11/2023 03/11/2023 Rp. 600.000 Layak

060206051123P000186 MUSADI (0001506851559) 02/11/2023 03/11/2023 Rp. 300.000 Layak

FAHIRA NUR AZIZAH

060206051123P000187 07/11/2023 08/11/2023 Rp. 300.000 Layak
(0002631324082)

060206051123P000188 SENEM (0002673425711) 06/11/2023 08/11/2023 Rp. 600.000 Layak

FADLIKAH NOVIYANSYAH
060206051123P000189 01/11/2023 02/11/2023 Rp. 300.000 Layak
(0001829440653)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 22/12/2023 Pada Tanggal 22/12/2023
Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,
Marisa Apriyanti Puskesmas Agung Jaya/bandar Agung -
06020605

Ka. Kab. Musi Banyuasin

Susiana