………………………………………………………………

(data, miejscowość)

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU ZAŚWIADCZENIA

Ja, niżej podpisany, ……………………………………………………………………………, legitymujący się

dowodem osobistym seria i numer ………………………………………………………… wydanym przez
……………………………………………, dnia ………………………………, PESEL …………………………………,
upoważniam Panią/Pana …………………………………………………………………….... legitymującą/ego
się dowodem osobistym seria i numer …………………………………………………… wydanym przez
…………………………………………………, PESEL …………………………………………… zamieszkałą/ego
……………………………………………………………………………………………… do odbioru zaświadczenia
dotyczącego …………………………………………………………………………………………………………………
Upoważnienie to ma charakter jednorazowy/stały*.

………………………………………………………………
(podpis)

*niepotrzebne skreślić

www.inewi.pl - Wygodna aplikacja do Zarządzania Czasem Pracy