PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN NDOSO

KECAMATAN NDOSO
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Sekretariat: Jalan Tentang – Pora, Nomor: ………….Telp : ……………..
Kode Pos 86750

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

IJAZAH TERAKHIR

MEMILIKI HP
ANDROID
SURAT
JENIS KELAMIN DAFTAR STATUS
SURAT PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA TPS PEKERJAAN KTP -el RIWAYAT NOMOR WA
PERNYATAAN KETERANGAN PARPOL/DPD
HIDUP
SEHAT (6,0/
LK PR MS TMS Marshmallow)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20
1 GOLO BORE TPS 001 Todo
2 GOLO BORE TPS 002 Golo Sita
3 GOLO BORE TPS 003 Tengar
4 GOLO BORE TPS 004 Golo Ruteng
5 GOLO BORE TPS 005 Golo Kokak
JUMLAH 2 3 5
6 GOLO KELI TPS 001 Raca 01
7 GOLO KELI TPS 002 Raca 02
8 GOLO KELI TPS 004 Raca 03
9 GOLO KELI TPS 005 Kakor
JUMLAH 5 4
11 GOLO POLENG TPS 001 Sirimese 1
12 GOLO POLENG TPS 002 Sirimese 2
13 GOLO POLENG TPS 003 Sirimese 3
JUMLAH 2 1 3
14 GOLO RU'A TPS 001 PACI 1
15 GOLO RU'A TPS 002 PACI 2
16 GOLO RU'A TPS 003 LARENG 1
17 GOLO RU'A TPS 004 LARENG 2
18 GOLO RU'A TPS 005 KUBUR
JUMLAH 2 3 5
19 KASONG TPS 001 LANDO
20 KASONG TPS 002 KASONG
21 KASONG TPS 003 LARENG
JUMLAH 3 3
22 LUMUT TPS 001 Rewas 1
23 LUMUT TPS 002 Rewas 2
24 LUMUT TPS 003 Golo Lewe
25 LUMUT TPS 004 Kolong
26 LUMUT TPS 005 Lumut
JUMLAH 3 2 5
27 MOMOL TPS 001, WATU MOTANG 1
29 MOMOL TPS 003, GOLO LAING
30 MOMOL TPS 004, SANO 1
31 MOMOL TPS 005, SANO 2
JUMLAH 4 1 4
32 NDOSO TPS '001 Ndoso
33 NDOSO TPS 002 Sosa
34 NDOSO TPS '003 Deru
35 NDOSO TPS '004 Deru
36 NDOSO TPS 005 Tontong
37 NDOSO TPS 006 Rawuk
38 NDOSO TPS 007 Rai
JUMLAH 2 5 7
39 PATENG LESU TPS 001 GOLO RIMANG
40 PATENG LESU TPS 002 WAE NARA
41 PATENG LESU TPS 003 PATENG
JUMLAH 3 3
42 PONG NARANG TPS 001 (PUREK 1)
43 PONG NARANG TPS 002 ( PUREK 2)
44 PONG NARANG TPS 003 ( WAR 1 )
45 PONG NARANG TPS 004 (WAR 2)
46 PONG NARANG TPS 005 ( WELA )
JUMLAH 3 2 5
47 RAKA TPS 001 RAKA
48 RAKA TPS 002 TOMPOK
49 RAKA TPS 003 PAJO
50 RAKA TPS 004 WELU
JUMLAH 1 3 4
51 TEHONG TPS 001 TEHONG 1
52 TEHONG TPS 002 TEHONG 2
53 TEHONG TPS 003 SUMAR 1
54 TEHONG TPS 004 SUMAR 2
55 TEHONG TPS 005 KALO
JUMLAH 1 4 5
56 TENTANG TPS 001 TENTANG
57 TENTANG TPS 002 SAWARANDANG
58 TENTANG TPS 003 WATUWETIK
59 TENTANG TPS 004 WAE BONGKI
60 TENTANG TPS 005 MBELA
61 TENTANG TPS 006 NATAS MESE
62 TENTANG TPS 007 BANGKA
63 TENTANG TPS 008 BOMBANG
JUMLAH 4 4 8
64 WAE BUKA TPS 001 Metang 1
65 WAE BUKA TPS 002 Metang 2
66 WAE BUKA TPS 003 Sowang
67 WAE BUKA TPS 004 Raja
JUMLAH 3 2 4
69 WANING TPS 001 BILAS
70 WANING TPS 002 WATU PANDANG
71 WANING TPS 003 WANING TIMUR
72 WANING TPS 004 KOLONG
73 WANING TPS 005 WANING BARAT
JUMLAH 3 2 5
TOTAL 41 32 70

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN NDOSO

Tentang, 30 Januari 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 WERENFRIDUS DARWIN BEDENGS KETUA …....................
2 EMANUEL SURYADI ANGGOTA …....................
3 ROFINUS TAHUR ANGGOTA …....................
4 VIKTORIANUS JERATU ANGGOTA …....................
5 FITRIANA JEN ANGGOTA …....................
KETERANGAN

21
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA GOLO BORE
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BAR
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

REKAP DATA PELAMAR KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGU

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN

NIK SURAT
TANGGAL
NO NAMA PR TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA TPS PEKERJAAN PENDAFTARAN
PENDAFTARAN
(√)
LK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 15/12/2023 Gregorius surung 5315021201920002 ✓ Todo,12-01-1992 GOLO BORE TPS 001 Todo perangkat Desa √
2 15/12/2023 Yovita Anur 5315026912860003 ✓ Todo,29-12-1985 TPS 001 Todo Guru √
3 18/12/2023 Maria Elviana Arni 5315026205040003 ✓ Todo,22-05-2004 TPS 001 Todo Mahasiswa √
4 18/12/2023 Heribertus Sandri 5315022903980004 ✓ Todo,29-03-1998 TPS 001 Todo Petani √
5 18/12/2023 Yosef Mbembok 5315020804840002 ✓ Todo,08-04-1984 TPS 001 Todo perangkat Desa √
6 18/12/2023 Engelbertus Agung 5315020507950005 ✓ Todo,05-07-1995 TPS 001 Todo Perangkat Desa √
7 20/12/2020 Marselinus Lampung 5315022604990002 ✓ Tengar,26-04-1999 TPS 001 Todo Dusun ✓
8 15/12/2023 Serafina Siman 5315024209990005 ✓ Todo,09-10-1999 GOLO BORE TPS 002 Golo Sita Petani √
9 15/12/2023 Mariana Irma Dewi 5315026107950004 ✓ Lareng,21-07-1995 TPS 002 Golo Sita Guru √
10 15/12/2023 Lorensius Yon 5315021402810001 ✓ ✓ Todo,14-12-1981 TPS 002 Golo Sita Dusun √
11 15/12/2023 Herlina Jum 5315085308940001 ✓ Reweng,13-08-1994 TPS 002 Golo Sita IRT √
12 15/12/2024 Silvester A.U.Luput 5315020211820003 ✓ Cancar 02-11-1982 TPS 002 Golo Sita Wiraswasta √
13 15/12/2023 Gonsales Untur 5315022505920006 ✓ Todo,25-05-1992 TPS 002 Golo Sita Guru √
14 18/12/2023 Leonardus Sartono 5315020507900003 ✓ Todo,05-07-1990 TPS 002 Golo Sita Perangkat Desa √
15 15/12/2023 Fetriana amul 5315025102000002 ✓ Tengka,11-02-2002 GOLO BORE TPS 003 Tengar IRT √
16 15/12/2023 Aloysia A .Daiman 5315026201960001 ✓ Tengar,18-08-1996 TPS 003 Tengar IRT √
17 15/12/2023 Yulianus Rahung 5315020505930002 ✓ Tengar,05-05-1993 TPS 003 Tengar Perangkat DEsa √
18 15/12/2023 Yohanes Katur 5315020302030002 ✓ Tengar,03-02-2003 TPS 003 Tengar Petani √
19 15/12/2023 Ida Afrila Jaima 5315025304990001 ✓ Teno,13-04-1999 TPS 003 Tengar IRT √
20 17/12/2023 Makdalani saiman 5315025603040003 ✓ Tengar, 16-03-2004 TPS 003 Tengar Mahasiswa √
21 17/12/2023 Felisitas Jemima 5315024703020004 ✓ Tengar,07-03-2002 TPS 003 Tengar Mahasiswa √
22 15/12/203 Beniditus Jebaru 5315021612900001 ✓ Tengar,16-12-1990 GOLO BORE TPS 004 Golo Ruteng Dusun √
23 15/12/2023 sisilia Imas 5315026503920002 ✓ Sirimese, 25-04-1992 TPS 004 Golo Ruteng Guru √
24 15/12/2023 Paulinus Bagung 5315022108940001 ✓ Tengar, 21-08-1994 TPS 004 Golo Ruteng Petani √
25 15/12/2023 Nolastiana Jaya 5310035611960003 ✓ Nggawut, 16-11-1996 TPS 004 Golo Ruteng IRT √
26 15/12/2023 Yohanes Jenarut 5315023005950001 ✓ Tengar, 30-05-1995 TPS 004 Golo Ruteng Petani √
27 18/12/2023 Bertolomeus G.Gagut 5315022408940003 ✓ Tengar, 24-08-1994 TPS 004 Golo Ruteng Perangkat Desa √
28 19/12/2023 Marselina S.Since 5310117010913501 ✓ Lantar, 30-10-1991 TPS 004 Golo Ruteng IRT √
29 15/12/2023 Mariana Susana Sajul 5315024705950003 ✓ Teno, 07-05-1995 GOLO BORE TPS 005 Golo Kokak IRT √
30 15/12/2023 Maria kunegonda Balindang 5315026307970007 ✓ Tengar, 23-07-1997 TPS 005 Golo Kokak Guru √
31 15/12/2023 Yustus N.Yunardin 5315022805940001 ✓ Tengar, 28-06-1994 TPS 005 Golo Kokak Perangkat Desa √
32 17/12/2023 Lestiana Naul 5315026803040002 ✓ Tengar, 28-03-2004 TPS 005 Golo Kokak Mahasiswa √
33 18/12/2023 Sulastri K.Ngura 7324116102960001 ✓ Wasuponda, 21-02-1996 TPS 005 Golo Kokak IRT √
34 18/12/2023 Alvita Rista Jenamut 5315024103920001 ✓ Tengar,01-03-1992 TPS 005 Golo Kokak Guru √
35 19/12/2023 Tarsisius Moi 5315021508940007 ✓ Tengar, 15-08-1994 TPS 005 Golo Kokak Guru √
JUMLAH
GUTAN SUARA DESA GOLO BORE
O KABUPATEN MANGGARAI BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

M TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

TERAKHIR

ANDROID (√)
MEMILIKI HP
SURAT

IJAZAH
PAS FOTO SURAT KETERANGAN PARPOL/DPD (√)
SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
WARNA ( 4 X KTP -el (√) TMS NOMOR WA email aktif
PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
6 ) (√)
SEHAT (√)
MS
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082144309932 riansurung04@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '082115472055 yovita29@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ 0812399910164
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081266804399
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ 082221126837
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '081228713532 engelogi95@gmail.com
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ SMA ✓ 082195970873 marselinuslampung@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081353362612
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '081237698161
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082235524025
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '085237720414
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081337109318
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '081236482984
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081262247338 dussrtono@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '085349361938 daimanastika@ga mail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081239876188 yulianusrahung79@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081238541842
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081230760037 idafrilajaima99@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082359222164 lanysaiman26@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081221917687
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081344671890 Nedijebaru@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '081239795108
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081339048755
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082273119757 jayaophyck@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082159202018 yohanesjenarut55@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081237944547
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081326638110
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081213852879
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ '085237068015 kunegondabalindangmaria@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '082135387884 onchytengar2@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ '081326168520 lestinaul11@gmail.com
√ √ √ √ √ √ √ SMA √ 081257895318
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ 082144785004 ristajenamutalvita@mail.com
√ √ √ √ √ √ √ S1 √ 081238405026

Golo Bore, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA GOLOBORE

Ketua : Petrus Panggung ....................................

Anggota : Selviana Mil ....................................
Anggota : Vinsensius Jehaman ....................................
KETERANGAN

24
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 GOLO KELI
2
3
4
5
6
7
8 GOLO KELI
9
10
11
12
13
14
15 GOLO KELI
16
17
18
19
20
21
22 GOLO KELI
23
24
25
26
27
28
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA GOLO KELI
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT PAS FOTO WARNA ( SURAT DAFTAR RIWAYAT

TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) 4X 6 ) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)

8 9 10 11 12 13 14
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 001 Raca 01
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 002 Raca 02
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 003 Raca 03
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
TPS 004 Kakor
SUARA (KPPS)

ANDROID
MEMILIKI
SURAT

TERAKHIR

HP
STATUS (√)

(√)
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√)
SEHAT (√) (6,0/
MS TMS
Marshmallow)
15 16 17 18 19 20 21 22
Raca, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA GOLO KELI

Ketua : NIKOLAUS DANGGUR ....................................

Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 GOLO POLENG
2
3
4
5
6
7
8 GOLO POLENG
9
10
11
12
13
14
15 GOLO POLENG
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA GOLO POLENG
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) ( 4 X 6 ) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
SEHAT (√)

8 9 10 11 12 13 14 15
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 001 Sirimese 1
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 002 Sirimese 2
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3
TPS 003 Sirimese 3

Sirimese, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUAR

Ketua
Anggota
Anggota
 ANDROID
MEMILIKI
TERAKHIR

HP
STATUS (√)

(√)
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√)
(6,0/
MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22
e, ...... Desember 2023

A PEMUNGUTAN SAUARA DESA GOLO POLENG

: ....................................
: ....................................
: ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 GOLO RU'A
2
3
4
5
6
7
8 GOLO RU'A
9
10
11
12
13
14
15 GOLO RU'A
16
17
18
19
20
21
22 GOLO RU'A
23
24
25
26
27
28
29 GOLO RU'A
30
31
32
33
34
35
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA GOLO RU'A
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT PENDAFTARAN PAS FOTO WARNA ( SURAT DAFTAR RIWAYAT

TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
(√) 4 X 6 ) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)

8 9 10 11 12
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 001 PACI 1
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 002 PACI 2
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 003 LARENG 1
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 004 LARENG 2
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
TPS 005 KUBUR
SUARA (KPPS)

ANDROID
MEMILIKI
TERAKHIR (√)
SURAT

HP
STATUS (√)

(√)
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√)
SEHAT (√) (6,0/
MS TMS
Marshmallow)
13 14 15 16 17 18 19 20
Lareng, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA GOLO RU'A

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

21
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 KASONG
2
3
4
5
6
7
8 KASONG
9
10
11
12
13
14
15 KASONG
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KASONG
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT PAS FOTO SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) WARNA (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
SEHAT (√)

8 9 10 11 12 13 14 15
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 001 LANDO
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 002 KASONG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG
TPS 003 LARENG

Kasong, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA

Ketua
Anggota
Anggota
 ANDROID
MEMILIKI
TERAKHIR

HP
STATUS (√)

(√)
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√)
(6,0/
MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22
, ...... Desember 2023

A PEMUNGUTAN SAUARA DESA KASONG

: ....................................
: ....................................
: ....................................
KETERANGAN

23
 F

JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 LUMUT
2
3
4
5
6
7
8 LUMUT
9
10
11
12
13
14
15 LUMUT
16
17
18
19
20
21
22 LUMUT
23
24
25
26
27
28
29 LUMUT
30
31
32
33
34
35
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA LUMUT
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

TERAKHIR (√)
SURAT

IJAZAH
PAS FOTO SURAT DAFTAR RIWAYAT
TPS PEKERJAAN PENDAFTARAN KTP -el (√)
WARNA (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)
(√)

8 9 10 11 12 13 14 15
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 001 Rewas 1
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 002 Rewas 2
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 003 Golo Lewe
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 004 Kolong
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
TPS 005 Lumut
A (KPPS)

ANDROID
MEMILIKI
SURAT

HP
STATUS (√)

(√)
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√)
SEHAT (√) (6,0/
MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22
Rewas, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA LUMUT

Ketua :
Anggota : ....................................
Anggota :
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 MOMOL
2
3
4
5
6
7
8 MOMOL
9
10
11
12
13
14
15 MOMOL
16
17
18
19
20
21
22 MOMOL
23
24
25
26
27
28
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA MOMOL
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
PAS FOTO WARNA (4X6) SURAT DAFTAR RIWAYAT
TPS PEKERJAAN PENDAFTARAN KTP -el (√)
(√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)
(√)

8 9 10 11 12 13 14
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 001, WATU MOTANG
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 003, GOLO LAING
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 004, SANO 1
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
TPS 005, SANO 2
N SUARA (KPPS)

ANDROID
MEMILIKI
SURAT

TERAKHIR

HP
STATUS (√)

(√)
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√)
SEHAT (√) (6,0/
MS TMS
Marshmallow)
15 16 17 18 19 20 21 22
Watu Motang, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA MOMOL

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 FORM

JENIS
KELAMIN (√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR

1 2 3 4 5 6 7
1 NDOSO
2
3
4
5
6
7
8 NDOSO
9
10
11
12
13
14
15 NDOSO
16
17
18
19
20
21
22 NDOSO
23
24
25
26
27
28
29 NDOSO
30
31
32
33
34
35
36 NDOSO
37
38
39
40
41
42
43 NDOSO
44
45
46
47
48
49
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA NDOSO
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
DAFTAR
SURAT PAS FOTO WARNA SURAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN KTP -el (√) RIWAYAT HIDUP
PENDAFTARAN (√) (4X6) (√) PERNYATAAN (√) KETERANGAN
(√)
SEHAT (√)
8 9 10 11 12 13 14 15
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS '001 Ndoso
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS 002 Sosa
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '003 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS '004 Deru
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 005 Tontong
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 006 Rawuk
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
TPS 007 Rai
Ndoso, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DE

Ketua
Anggota
Anggota
 ME

LIK

DR
HP
AN
STATUS (√)

(√)
MI

OI
TERAKHIR

D
I
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif KETERANGAN
PARPOL/DPD (√) MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22 23
, ...... Desember 2023

A PEMUNGUTAN SAUARA DESA NDOSO

: ....................................
: ....................................
: ....................................
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 PATENG LESU
2
3
4
5
6
7
8 PATENG LESU
9
10
11
12
13
14
15 PATENG LESU
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA PATENG LESU
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT

TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)

8 9 10 11 12
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 001 GOLO RIMANG
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 002 WAE NARA
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
TPS 003 PATENG
N SUARA (KPPS)

SURAT

MIL
R ME

DR
AN
HP
STATUS (√)

(√)
TERAKHI

IKI

OI
D
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√) MS TMS
SEHAT (√) Marshmallow)
13 14 15 16 17 18 19 20
Rimang, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA PATENG LESU

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

21
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 PONG NARANG
2
3
4
5
6
7
8 PONG NARANG
9
10
11
12
13
14
15 PONG NARANG
16
17
18
19
20
21
22 PONG NARANG
23
24
25
26
27
28
29 PONG NARANG
30
31
32
33
34
35
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA PONG NARANG
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT

TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)

8 9 10 11 12 13 14
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 001 (PUREK 1)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 002 ( PUREK 2)
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 003 ( WAR 1 )
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 004 (WAR 2)
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
TPS 005 ( WELA )
SUARA (KPPS)

SURAT

MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√) MS TMS
SEHAT (√) Marshmallow)
15 16 17 18 19 20 21 22
Purek, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA PONGNARANG

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 RAKA

RAKA

RAKA
 RAKA

RAKA
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA RAKA
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT PAS FOTO
SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN PENDAFTARAN WARNA ( 4X6 ) KTP -el (√)
PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
(√) (√)
SEHAT (√)
8 9 10 11 12 13 14 15
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 001 RAKA
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 002 TOMPOK
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 003 PAJO
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
TPS 004 WELU
)

MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√) MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22
Pajo, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA RAKA

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 TEHONG
2
3
4
5
6
7
8 TEHONG
9
10
11
12
13
14
15 TEHONG
16
17
18
19
20
21
22 TEHONG
23
24
25
26
27
28
29 TEHONG
30
31
32
33
34
35
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA TEHONG
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT PENDAFTARAN PAS FOTO WARNA (4X6) SURAT DAFTAR RIWAYAT

TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
(√) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√)

8 9 10 11 12 13 14
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 001 TEHONG 1
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 002 TEHONG 2
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 003 SUMAR 1
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 004 SUMAR 2
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
TPS 005 KALO
UARA (KPPS)

SURAT

MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
PERNYATAAN / SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
KETERANGAN PARPOL/DPD (√) MS TMS
SEHAT (√) Marshmallow)
15 16 17 18 19 20 21 22
Tehong, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA TEHONG

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 TENTANG
2
3
4
5
6
7
8 TENTANG
9
10
11
12
13
14
15 TENTANG
16
17
18
19
20
21
22 TENTANG
23
24
25
26
27
28
29 TENTANG
30
31
32
33
34
35
36 TENTANG
37
38
39
40
41
42
43 TENTANG
44
45
46
47
48
49
50 TENTANG
51
52
53
54
55
56
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA TENTANG
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
SEHAT (√)
8 9 10 11 12 13 14 15
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 001 TENTANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 002 SAWARANDANG
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 003 WATUWETIK
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 004 WAE BONGKI
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 005 MBELA
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 006 NATAS MESE
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 007 BANGKA
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
TPS 008 BOMBANG
 MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√) MS TMS
Marshmallow)
16 17 18 19 20 21 22
Tentang, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA DESA TENTANG

Ketua : ....................................
Anggota : ....................................
Anggota : ....................................
KETERANGAN

23
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 WAE BUKA
2
3
4
5
6
7
8 WAE BUKA
9
10
11
12
13
14
15 WAE BUKA
16
17
18
19
20
21
22 WAE BUKA
23
24
25
26
27
28
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA WAE BUKA
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN KTP -el (√)
PENDAFTARAN (√) (4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
SEHAT (√)
8 9 10 11 12 13
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 001 Metang 1
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 002 Metang 2
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 003 Sowang
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja
TPS 004 Raja

Metang, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUAR

Ketua
Anggota
Anggota
 MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√) MS TMS
Marshmallow)
14 15 16 17 18 19 20
g, ...... Desember 2023

A PEMUNGUTAN SAUARA DESA WAE BUKA

: ....................................
: ....................................
: ....................................
KETERANGAN

21
 JENIS KELAMIN
(√)
NO NAMA NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR DESA
LK PR
1 2 3 4 5 6 7
1 WANING
2
3
4
5
6
7
8 WANING
9
10
11
12
13
14
15 WANING
16
17
18
19
20
21
22 WANING
23
24
25
26
27
28
29 WANING
30
31
32
33
34
35
JUMLAH
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA WANING
KECAMATAN NDOSO KABUPATEN MANGGARAI BARAT
PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FORMAT PENELITIAN ADMINISTRASI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 KECAMATAN NDOSO

SURAT
SURAT
PAS FOTO WARNA SURAT DAFTAR RIWAYAT PERNYATAAN /
TPS PEKERJAAN PENDAFTARAN KTP -el (√)
(4X6) (√) PERNYATAAN (√) HIDUP (√) KETERANGAN
(√)
SEHAT (√)
8 9 10 11 12 13
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 001 BILAS
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 002 WATU PANDANG
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 003 WANING TIMUR
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 004 KOLONG
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT
TPS 005 WANING BARAT

Waning, ...... Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SAUARA

Ketua
Anggota
Anggota
 MIL
R ME

DR
TERAKHI

AN
HP
STATUS (√)

(√)
IKI

OI
D
IJAZAH
SURAT KETERANGAN
(6,0/ NOMOR WA email aktif
PARPOL/DPD (√) MS TMS
Marshmallow)
14 15 16 17 18 19 20
g, ...... Desember 2023

A PEMUNGUTAN SAUARA DESA WANING

: ....................................
: ....................................
: ....................................
KETERANGAN

21