PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN, LÍ LỊCH HỌC SINH

- Lớp:.......................
- GVCN:........................... SĐT:.......................
- -----***-----
I. Bản thân học sinh
1. Họ và tên :.........................Giới tính (Nam, nữ)……….....Dân tộc : ............
2. Ngày tháng năm sinh:...............................................................................
3. Nơi sinh: (Xã, Huyện, Tỉnh):.................................................................
4. Chổ ở hiện tại: (KV, (Phường) Xã, Huyện, tỉnh):............................................
…………………………………………………………....................…..................
6. Kết quả xếp loại năm học ........: Học tập:...........................Hạnh kiểm :......................
7. Đã tham gia cán bộ lớp (Ghi rõ chức danh: Lớp trưởng, Lớp phó, nhóm trưởng, chi đội
trưởng: ....................................................................................................................
Sở thích học các môn:
………………………………………………………………………………

Năng khiếu: ………………………………………………………………………………

II. Nhân thân:

8. Họ tên cha:..................................Năm sinh:…………………… .......................
- Nghề nghiệp: ……........................................................................................
- Nơi công tác: ...…………………Số điện thoại liên lạc: ……........………….........
9. Họ tên mẹ:..............................................Năm sinh:.….…............... ............
- Nghề nghiệp:.............................................................................................
- Nơi công tác : ...……………………Số điện thoại liên lạc:
………………..................................
10. Họ và tên anh chị em ruột đang học tại trường (nếu có):
……………………………………………………………………………… Lớp:
……………………….
11.Hoàn cảnh đặc biệt :
Mồ côi cha và mẹ Mồ côi cha Mồ côi mẹ

- (Hiện nay đang ở với ai: ghi rõ họ tên ông bà, chú bác cô dì đang ở) ………….SĐT:
………......
Ghi chú:
- Đề nghị HS ghi đầy đủ thông tin và nộp đúng hạn
XÁC NHẬN CỦA PHỤ HUYNH .......ngày.…....tháng .........năm
(ký và ghi rõ họ tên)
Mục I:

Phương pháp lấy thông tin:

- Điều tra qua học bạ năm học trước của học sinh
- Qua giáo viên chủ nhiệm cũ;
- Học sinh điền thông tin theo phiếu

Ý nghĩa:

Mục II

- Hiểu biết hơn về tính cách, sở thích của học sinh lớp chủ nhiệm. Từ đó có
những phương pháp dạy học và giáo dục với từng em học sinh.
- Lấy thông tin từ gia đình như số điện thoại của bố mẹ, người thân trong gia
đình giúp giáo viên có thể thuận tiện liên lạc trong các vấn đề cần trao đổi
hay các tình huống cấp bách.