BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Trần T. H. T Giới : Nữ
Tuổi: 34 Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: huyện Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An
Ngày vào viện: 18h giờ ngày 22/09/2023
Ngày làm bệnh án: 20h giờ ngày 22/09/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Phù toàn thân kèm đau đầu
2. Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần hai, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo siêu
âm 3 tháng đầu là 30/09/2023. Quá trình mang thai không thấy bất thường, quản lý
thai kỳ tại địa phương, đã khám sàng lọc đầy đủ và chưa phát hiện bất thường, bổ
sung sắt và acid Folic đầy đủ, tiêm 2 mũi uốn ván ở tháng thứ 4 và thứ 5 của thai
kỳ. Tăng 14kg. Quý III thai kỳ có phù nhẹ 2 chi dưới, giảm khi nghỉ ngơi. Hiện tại
thai 38 tuần 2 ngày, cách nhập viện 1 tuần, sản phụ xuất hiện nặng mi mắt sáng
sớm khi ngủ dậy, tăng dần, phù hai tay sau đó phù toàn thân, phù mềm ,ấn lõm.
Cách nhập viện 4 giờ sản phụ xuất hiện đau đầu => vào viện
• Ghi nhận lúc vào viện:
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau đầu, chóng mặt. Không nhìn mờ
- Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, phù tay chân và mặt, phù mềm
ấn lõm, không xuất huyết, tuyến giáp không to
- Khám:
Mạch: 86 lần/phút, Huyết áp: 150/100mmHg,
Nhịp thở: 23 lần/phút Nhiệt độ: 37C,
Cân nặng: 72kg Chiều cao: 156cm BMI: 29.6
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi rì rào phế nang đều rõ 2 bên
- Bụng mềm
- CCTC/vòng bụng: 30/94cm, Tim thai: 140 lần/phút
- Không có cơn go TC
- Cổ tử cung đóng, ối còn, ngôi đầu.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý gì.
Không có tiền sử dị ứng.
Phụ khoa: Có kinh năm 16 tuổi, chu kỳ kinh đều: 28-30 ngày, hành kinh 5 ngày,
lượng máu vừa, đỏ sẫm. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ.
Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.
Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi. PARA: 1001
b. Tiền sử gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý nội ngoại khoa gì.
4. Khám
a. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, đau đầu, không nhìn mờ.
Da niêm mạc hồng
Phù (+) , không xuất huyết dưới da Mạch : 86 lần / phút
Huyết áp: 150 / 90 mmHg Nhịp thở: 23 lần/ phút
Chiều cao: 156 cm Cân nặng: 72 kg BMI: 29.6
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn:
Mạch: 86 lần/ phút
Huyết áp: 150/90 mmHg
Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe rõ. Chưa nghe
tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm
bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
+ Thận, tiết niệu: Hai hố thận bình thường, chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
+ Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh. Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Sản
Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục. Núm vú không bị tụt vào
trong. Quầng vú sẫm màu.
Bụng không sẹo mổ cũ, rạn da ít, đường trắng sẫm màu
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian
Bề cao TC/vòng bụng 30/94cm.
Tim thai 140 l/p.
Khám 4 thủ thuật Leopold:
-Mông cực trên
-Đầu cực dưới
-Lưng bên trái (thế trái)
-Đầu cao (chưa lọt)
Không go tử cung
 Không ra máu hay dịch âm đạo
5. Cận lâm sàng
Đề xuất cận lâm sàng: Xét nghiệm máu tổng quát, Tổng phân tích nước tiểu,
Chức năng gan: SGOT,SGPT, Chức năng thận: Ure, Crea, Acid Uric. Siêu âm
thai – rau thai - nước ối, Monitoring sản khoa
Kết quả đã có:
Công thức máu:
RBC Hb WBC PLT
3.8 t/l 10.7 g/l 9.9 g/l 189 G/l

Sinh hóa máu:

Ure Cre A.Uric SGOT SGPT Albumin Bil Pro
6.16 5.5 250 17 10 27 4 9.6g/l
Sinh hóa nước tiểu:
-Protein niệu: 0.83g/L
CTG:
-CTG bình thường
Siêu âm thai:
-Ngôi thai: Đầu hạ vị
-Trọng lượng thai: 3200g+/-200g
-Tim thai: 140 l/p
-Vị trí rau bám: mặt sau
-AFI: 100mm
=> Đơn thai 38 tuần , rau ối bình thường.
6. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 34 tuổi, PARA 1001, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo
siêu âm 3 tháng đầu 30/09/2023, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì phù tăng dần, đau
đầu. Qua hỏi và thăm khám thấy:
-Tiền sản giật dấu hiệu nặng:
Phù toàn thân, trắng, mềm , ấn lõm
HA: 150/100mmHg
Protein niệu (+)
-Dấu chứng ngôi đầu:
Tử cung hình trứng, trục trục trung gian
4 thủ thuật Leopold: ngôi đầu
Siêu âm thai: đầu hạ vị
-Các dấu chứng có giá trị
 Trước 20 tuần, sản phụ không phát hiện tăng huyết áp
Không đau bụng vùng gan
Không mờ mắt
Tiểu cầu bình thường
SGOT, SGPT bình thường

7. Chẩn đoán sơ bộ: Thai lần 2/ Thai 38 tuần 2 ngày/ Ngôi đầu/ TD Tiền sản giật
dấu hiệu nặng.
7. Chẩn đoán phân biệt: Tăng huyết áp nặng, Bệnh lý thận biến chứng THA.
9. Chẩn đoán xác định: Thai lần 2/ Thai 38 tuần 2 ngày/ Ngôi đầu/ TD Tiền sản
giật dấu hiệu nặng.

10. Xử trí
+ Kiểm soát huyết áp bằng thuốc chống tăng huyết áp Methyldopa
+Phòng ngừa co giật bằng Magnesium Sulfat, có theo dõi dấu hiệu ngộ độc
Magnesium Sulfat
+Chấm dứt thai kỳ, đẻ chỉ huy.
11. Tiên lượng
-Gần: Dè dặt
+Do cơ chế bệnh sinh việc đông máu nội mạch rải rác gây hậu quả giảm các
yếu tố đông máu nên sản phụ dễ bị băng huyết sau sinh
+Có thể tiến triển thành sản giật, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao
+Có thể tiến triển thành hội chứng HELLP, tỷ lệ tử vong 24%
+Sử dụng Magnesium Sulfat cũng có thể gây ngộ độc Magnesium Sulfat và
có thể gây ngừng thở
-Xa: Dè dặt
+Sau sinh các triệu chứng của TSG có thể còn tồn tại và tăng nặng
12. Dự phòng
-Dự phòng các biến chứng như sản giật, bong võng mạc hay các biến chứng thần
kinh bằng việc kiểm soát tốt HA, đưa HA về mức phù hợp (130-140 mmHg) và sử
dụng thuốc dự phòng co giật
-Sau sinh theo dõi sát các triệu chứng của TSG, theo dõi chức năng gan, chức năng
thận, số lượng tiểu cầu đề phòng trường hợp xuất hiện các biến chứng nặng như
HC HELLP, Sản giật.