Los programas de gestidn de riesgos en las instituciones de salud May Chomali + Francisco Miranda No cabe duda que las atenciones en salud se realizan con el propésito de benef lar a los pacientes. Pero en la actvalidad, producto de una combinacién comple- jade procesos, tecnologia e interecciones humanas, dichas atenciones implican asimismo la probabilidad de ocurrencia de eventos adversos que pueden o no {dafiar al paciente, los que pueden ser atribuibles a diferentes factores. La ocurrencia de dichos eventos es percibida no s6lo como una infraccién a una omnipresente obligaciOn de cuidado y seguridad en la atencién de salud, sino también como la negacién misma de la calidad (riesgo de calidad). Esto ha gatillado en nuestros dias un auge de las reciamaciones y ha provocado una judicializacién de la relacién pacientemédico-establecimiento, con el consi {uiente y creciente aumento de reciarmos y acciones judiciales, pretensiones de ‘compensacién econémica, montos de las indemnizaciones fados por ios tribu: rales de Justicia o establecidos en acuerdos extrajudiciales. E| costo econémico directo de todo lo anterior, sumado al de las primas de seguros, mayores costos de tratamiento, condonacién total o parcial dl valor de los servicios, préctica de la medicina defensiva, entre otros, es creciente y, con certeza, se incrementara sustancialmente en los préximos afios. No obstante, por alto que sea el costo econdmico directo, mas oneroso resul- ta.el costo imputable a la falta de seguridad en los procesos asistenciales. que genera costos altisimos, algunos invaluables, tanto a nivel personal, social y de Jmagen, para los profesionales y establecimientos involucrados, y que, a la larga. ‘pueden deteriorar seriamente su fatrimonio, ‘Son diversas las causas que han generade este efecto, unas propias det estado ‘actual de la medicina y su forma de ejercicio, y otras atribuibles al entorno legal y judicial. Entre las primeras destacan el cambio en el enfoque de a relacl6n pro:confianza de los pacientes {esional-paciente enfermedad, el deterioro de las relaciones interpersonales entre «el profesional de salud y el paciente o sus parientes, el exitismo de la medicina, {que genera expectativas muchas veces inalcanzables con los métodos actuales, la excesiva especializacién y, obviamente, las expectativas de compensacién eco- némica por parte de pacientes o familiares insatistechos con los resultados de la atencién de salud, Pero el entorna legal y judicial, caracterizado por un ambiente ‘de mayor Itigiosidad de las personas, un atractivo campo de ejercicio profesional para abogados especializados, un marco legal permisiva a toda clase de acciones Judiciales, con bajos costos de ltigacion y pactos de honorarios (cuota itis), que promueven aventuras judiciales, y la ausencia de una biisqueda de solucién legal y judicial seria a esta problemstica, contribuye en gran medida a la situ: actual. Los pacientes, por su parte, estan més conscientes de sus derechos y de su posibilidad de reclamar, exigir y/o actuar judicialmente, con o sin fundamento, favorecides per un entorno politico y comunicacional que promueve la difusion de estos casos. La medicina: Una actividad con y de riesgo Diversos estudios ya se han encargado de demostrar que en las atenciones de salud hay una exposicién permanente a la ocurrencia de eventos adversos, No obstante, ha habido dificultades en asumir su ocurrencia y, por ende, en adoptar yaplicar mecanismos de prevencién y gestién de tales riesgos. Un estudio publicado en 1984 conclua que el 2096 de los pacientes admitidos. ‘en un hospital sutri lesiones iatrogénicas (Schimmel, 1964). Otro estudio poste rior cancluyé que e! 36% de las pacientes aditidos en un centro médico de una Universidad fue victima de un evento iatrogénico, una cuarta parte de los cuales ‘amenazé seriamente su vida. El mismo estudio demostré que més del 60% de los ‘casos tenia relacién con la medicacién (Steel y cols. 1981) En 1991, el Harvard Medical Practice Study dio a conocer las conclusiones de un estudio sobre lesiones iatrogénicas en pacientes hospitalizados en estable- cimientos del Estado de Nueva York en 1984; en él se sehalaba que e! 416 de los pacientes suftid algin evento adverso en el hospital y que en el 26% de jos casos cl evento adverso se debié a negligencia, Asimismno, se determiné que el 14% de los eventos adversos provocé la muerte de los pacientes. Cuando se indagé en las causas, se establecié que la mayoria de los eventos adversos provenian de un ‘error y eran, en consecuencia, potencialmente prevenibles. El mismo estudio anv tes indicado determiné la existencia de un error en el 6% de los casos (Brennan ‘ycols., 1991; Ver Bedell y cols, 1997; Dubois y Brook, 1988) En relacién con el uso de medicamentos, un estudio que utiizé un modelo camputacional para ia deteccién de eventos adversos en un Hospital de Salt Lake City, Utah, determiné que ellos ocurian en el 1,7% de las admisiones (Classen y co's, 1991), Usando un métoca de evaluacién diferente, otro estudio determin6 tuna fasa de eventos adversos en el 6,65 de los pacientes (Bates y cols, 199). Un informe de! Instituto de Medicina de EE.UU. estimé que los errores mé- eos causan entre 4.000 y 98.000 defunciones cada afio en los hospitales de EE,UU,,mas que los accidentes de automévil, el cancer de mama o el SIDA (Kohn Y cols, 1299). No obstante, estudios posteriores han cuestionado la validez de dichas estimaciones (Rodney ycols., 20), El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de! afia 2000, An ar ganization with a memory, estimé que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones. lc que equlvale a aproximadamente 860.000 eventos, adversos al afio (Department oj Health, Reino Unido, 2000). Un estudio realizado en Australia concluyé que los eventos adversos tuvieron lugar en el 16,6% de la admisiones, provocando una incapacidad permanente en el 13,7% de los casos y la muerte en el 40% de los casos: se estima que el 51% de los eventos adversos tera prevenible (Wilson y co's, 1995). E! costo total (pérdida de ingresos, pérdida de produccién, ciscapacided y costes directos de atencién) de estos eventos prevenibles fue estimado entre 17 y 29bbillones de délares; os costos cirectos representan casi el 50% de dicha cifra (Kohn y cols, 1998). ero no todos los costos son mesurables, ya que los eventos adversos son también costosos en términos de pérdida de conflanza en los sistemas de salud por los pacientes y una baja en la satisfaccién de los usuarios, tanto pacientes ‘como protesionales. Los pacientes que experimentan una prolongacién de su stadia por causa de un evento adverso sufren de malestar fisico y psicolégico, ladems de tener que asumir mayores costos de la atencién; los profesionales de la salud, por su parte, experimentan sentimientos de frustracién al no haber sido capaces de entregar el mejor cuidado posible, La necesidad de cambiar la forma de entender Jos eventos adversos en medicina Resulta curioso que frente ala evidencia de tasas de eventos adversos como las antes sefalades, en términos ce magnitud, gravedad y costos, ello no haya des: perlado en las insttuciones de saludy los profesionales una mayor preocupacion y esfuerz0s en su prevencisn. Se ha sostenido que la razon mas importante para a falta de preocupacin radicaria en la dficltad de as médicos y de los prote- sionaies de la salud para sobrellvaro eceptar los errores humanas cuando éstos curren, situacién que hunde sus raices en la cultura de la préctica médica. Se trataria de un medio en el que no se est dispuesto a aceptar los errores, Io que ‘rea una sensacién de que el profesional médico es infalible, y que asume los terrores como un defecto, falta de cuidado o de acuciosidad (Lucian y Leape, 1994), Aunque aparentemente logica, la conclusién anterior no tiene sustento, puesto que los médicos y, en general, Ios profesionales de la salud no tienen el poder de controlar todos ios aspectos del cuidado del paciente. En tal sentido, se ha sugerido que la creenciao necesidad errdnea de lainfalibilidad crea una fuerten csconfianza de los spacieotes presién que apunta a cubrir los errores en lugar de admitirlos (Mcintyre y Popper +989), Asimismo, la realidad omnipresente de la mal praxis y del marco legal y judicial actual genera un fuerte desincentivo para la reveiacién 0 investigacién de eventos adversos, dado que una reclamacién o, peor aun, una accién judicial, puede acabar con la carrera de un profesional y afectar gravemente su honor y prestigo. Por ello, los médicos normalmente no estén dispuestos a revelar la ocu- rrencia de un error y, menos ain, a hacerlo en perjuicio de otro colega, que puede ser objeto de esa devastadora experiencia. ‘odo lo anterior genera serias diffcultades a la hora de establecer o idear sistemas de prevencién de eventos adversos. Se produce una aproximacién com pletamente reactiva, los eventos adversos son usualmente descubiertos cuando '5u8 negativos efectos comienzan a manifestarse y las medidas adoptadas gene. ralmente estén destinadas a evitar que los responsables vuelvan a incurrir en el ‘mismo error, sin que se exploren, en la mayorfa de los casos, las causas subya- ccentes, entre las cuales se cuentan muchas veces no sélo factores humanos sino también organizacionales y técnicos. En efecto, se ha seftalado que la mayoria de los errores médicos no scn resultado de una conducta personal, sino del mal funcionamiento de un sistema: mala comunicacién, definiciones inadecvadas de responsabilidades, condiciones de trabajo deficiente, entre otros, que concurren fen un punto y ocasionan un evento adverso (Martinez y Ruiz Ortega, 2001), arece claro y de toda logica entonces que si los médicos, enfermeras y admi- nistradores en salud guieren lograr reducir la incidencia de los eventos adversos, ‘deben cambiar su forma de pensar y de aproximarse a dichos eventos y a sus causa. Esto implica cambiar el foco desde el individuo que cometié el error ha: Cia los factores que permitieron que ese error ocurriera (Vincent, 2003). Para que esto pueda ser stil, hay que aprender las lecciones de otros sectores productivos {de alto riesgo, en los cuales el mejoramiento de /a calidad se ha centrado en el redisefio de procesos, normas y sistemas destinados a prevenir la ocurrencla de ‘eventos adversos mas que en la busqueda de culpables o responsables y en su sancién (Lawrence-Gostin, 2003). &n ese sentido, se acostumbra a mencionar como ejemplo la aviacién, la industria nuclear y a de vehiculos motorizados. Estas han reducido drésticamente las tasas de errores y sus nefastas consecuencias, basicemente, a través de mejoras en el disefio, adopcién de normas y protocolos, entrenamiento del personal, camo asimismo en la identiticacién, evaluacion, laprencizaje de los errores y adopcién de sistemas de informacién para incentivar la prevencién (Bonnie, 1999; Bernick y lleape, 1998). Esta oractica det aprendizaje ‘e los accidents y “nearmisses” est4 ampliamente establecida en la mayoria de los sectores productivos de alto riesgo. y constituye un pilar fundamental de sus programas de mejora de la seguridad (Vincent. 2003). En suma, la prevencién de eventos adversos no era hasta hace 0co tiem: po una preocupecién primaria en la prestacién de servicios de salud, pese a lo ‘mucho que resta por hacer en esta materia, Mas recientemente, la adopcién de sistemas de prevencién de eventas adversos se ha tornado un imperativo ético yuna necesidad de la practica médica y de la atencién en salud y, aunque tales tute 6 sistemas tienen un costo significativo, mas elevado es el costo que debe asumirse por su ocurrencia, cuando éstos son prevenibles. Bibliografia ‘Bates DW, Cullen DJ Laled N, Fotrsen LA, Soul SD, Serv D ef a. Incidence of adverse drug, xe and poral rg evs Iman free. Me Ac 1 214 Bemick DM, Leappe Hl Reducing errors in medicine. 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