Lampiran 10

LAPORAN KEJADIAN KECEMASAN

PASUKAN TINDAKAN KECEMASAN : ……………………………….

1. MAKLUMAT UMUM
1.1 Tarikh
1.2 Masa
1.3 Jenis Insiden Kebakaran Menyelamat
1.4 Lokasi

2. PERIHAL PREMIS / KENDERAAN YANG TERLIBAT

Jenis Premis /
2.1
Kenderaan
2.2 Kegunaan
Bahan Binaan
2.3
Premis
Jenis
2.4
Kerosakan

3. BILANGAN AHLI PASUKAN TERLIBAT

No
Pasukan Masa Bertindak Bilangan Anggota
.

Nama Penyelia Pasukan :

4. KECEDERAAN & KEMATIAN

Nama Status
No. Umur Jantina Mati Cedera
Mangsa Warganegara

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Penyedia Laporan Disahkan Oleh

Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :