VAWC FORM NO. 4 CONTROL NO.

_______

BARANGAY PROTECTION ORDER

(Alinsunod sa Republic Act 9262 o Anti VAWC Act)

PANGALAN NG RESPONDENT: __________________________________

TIRAHAN: __________________________________________________

KAUTUSAN

Si ________________________________ ay humiling ng BARANGAY PROTECTION

ORDER, sa ilalim ng sinumpaang salaysay na nagsasaad:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________.

Matapos na masuri ang aplikasyon, mga pahayag at katunayan, ako, sa pamamagitan nito ay
ngayo’y nag-iisyu ng BARANGAY PROTECTION ORDER na ipinagbabawal anumang akto,
personal mang isinasagawa o sa pamamagitan ng ibang tao, na nagdudulot ng aktwal na pananakit
o pagbababanta ng pananakit, o anumang akto ng panggigipit o pangligalig, pang-iinis o
pangyayamot, pakikipagkomunikasyon sa telepono o anumang uri ng komunikasyon, sa direktang
pamamaraan man o hindi, sa biktima na si _________________________ at sa kaniyang mga anak
na si/sina;
_____________________________ _________________________
_____________________________ _________________________

Ang KAUTUSANG ito ay may bisa sa loob ng labinlimang araw (15 days) na bibilangin mula sa
pagkakatanggap nito.

ANG PAGLABAG SA BARANGAY PROTECTION ORDER NA ITO AY

PINARURUSAHAN NG BATAS.

______________________
Punong Barangay
______________________
Petsa

Ang kopya ay tinanggap ni: ________________________________

(Pangalan at Lagda)
Petsa ng pagtanggap: ________________

Naihatid sa pamamagitan ni: _______________________________

(Pangalan at Lagda)

PATOTOO
(Sa okasyon na ang Punong Barangay ay wala)

Ako, sa pamamagitan nito, ay nagpapatotoo na ang KGG. na PUNONG BARANGAY

_____________________ ay hindi naririto upang gumawa ng karampatang aksyon sa Aplikasyon
para sa Barangay Protection Order No. ____, na inihain ni
___________________________________________ na may petsang ______________, 2023,
ganap na ika- ____ ng hapon/umaga/gabi, at gayundin sa pag-isyu ng kinakailangang kautusan
na nabanggit.

________________________________
Barangay Kagawad