ÖRNEK 1/A

SÜRELİ GİZLİLİĞİN KAŞE VE ÜSTVERİ ÖRNEKLERİ

Çok Gizli Belgenin Gizlilik Derecesinin Düşürülmesi, Kaldırılması, Belgenin İmha Edilmesi

ÇOK GİZLİ

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Güvenlik İşleri Genel Müdürlüğü

ÇIKIŞ KONTROL NO: 2/22

0001
Sayı : Z-41654118-951.02.02-85648 03.02.2022
Konu : ……. Eylem Planı

MİLLİ GÜVENLİK KURULU GENEL SEKRETERLİĞİNE

………………………………………………………………………………………………………..……………….
…………….……………………………………………………………………………………….….. 0001
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………….………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………… 0001
İmza
Adı SOYADI
İdari İşler Başkanı

Ek: 0001 ………. tarihinde / ……… olayı gerçekleştiğinde

1- …. Eylem Planı (56 Sayfa) bu belgenin gizlilik derecesi ……. derecesine
2- …. Haritası (1 CD) düşürülecektir / gizlilik derecesi kaldırılacaktır /
belge imha edilecektir.

Bu belge Ekleri ile birlikte toplam

57 sayfadan ve 1 CD’den ibarettir.

57 sayfanın 1. sayfası
2 nüshanın 1. nüshası

02.02.2022 Şube Müdürü : Adı SOYADI (Paraf)

02.02.2022 Daire Başkanı : Adı SOYADI (Paraf)
03.02.2022 Genel Müdür : Adı SOYADI (Paraf)
Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: …..@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
ÇOK GİZLİ
 ÖRNEK 1/B

Gizli ve Hizmete Özel Belgenin Gizlilik Derecesinin Kaldırılması

GİZLİ
T.C.
MİLLİ SAVUNMA BAKANLIĞI
Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Sayı : Z-18436751-045.01-125654 02.03.2022

Konu : …. Planı Hakkında Görüş

GENELKURMAY BAŞKANLIĞINA

………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

İmza
Adı SOYADI
Bakan

Ek: …… Görüşü (15 Sayfa) ………. tarihinde / ……… olayı

gerçekleştiğinde bu belgenin gizlilik derecesi
kaldırılacaktır.
Dağıtım:
Cumhurbaşkanlığına
Dışişleri Bakanlığına

02.03.2022 Uzman : Adı SOYADI (Paraf)

02.03.2022 Daire Başkanı : Adı SOYADI (Paraf
02.03.2022 Genel Müdür : Adı SOYADI (Paraf)
Devlet Mahallesi, Yahya Galip Caddesi, Bakanlıklar-ANKARA 06100 Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: ………@msb.gov.tr İnternet Adresi: www.msb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
GİZLİ
02.03.2022 Bakan Yardımcısı : Adı SOYADI (Paraf)

ÖRNEK 1/C

Hizmete Özel Belgenin Gizlilik Derecesinin Kaldırılmasının Üstveride Belirtilmesi

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Hukuk ve Mevzuat Genel Müdürlüğü

BELGE ÜSTVERİLERİ
Üstveri Detayları

Tarih 10.01.2022
Belge No E-68244839-170.01-42123
Belge ID B2718744-EEC5-4B78-814D-359E14F5DD3F
Konu Cumhurbaşkanı Kararı
Dağıtım Listesi Milli Savunma Bakanlığı
Ekler Karar Sureti (1 sayfa)
İlgiler -
Oluşturan DETSİS Kodu: 68244839
Adı: Hukuk ve Mevzuat Genel Müdürlüğü
Dosya Adı E-68244839-17001-42123.eyp
SDP Bilgisi Kod: 170.01
Ad: Mevzuat İşleri
Gizlilik Derecesi Hizmete Özel
(Güvenlik Kodu) “HZO”
Güvenlik Kodu Geçerlilik Tarihi 25.01.2022

GÜVENLİK KODU DEĞİŞİKLİĞİ ÜSTVERİSİ

Yeni Gizlilik Derecesi YOK

(Güvenlik Kodu) “YOK”
Yeni Güvenlik Kodu Değiştirme 25.01.2022
Tarihi
Açıklama Belgenin gizlilik süresinin dolması nedeni ile Hizmete Özel olan gizlilik
derecesi kaldırılmıştır.
Komisyon Kararı Belge No E-68244839-170.01-44181
Komisyon Kararı Belge ID 85E65A34-F460-4590-8BFA-A2DDB07E1B1D

Belge İmzacıları

Kişi Görev Amaç Yetki Devreden Vekâlet Veren Tarih

İdari İşler
Adı SOYADI Onay - - 10.01.2022 22:47:14
Başkanı

Belge Parafçıları

Kişi Görev Amaç Yetki Devreden Vekâlet Veren Tarih

08.01.2022
Adı SOYADI Uzman Paraf - -
15:15:45
09.01.2022
Adı SOYADI Daire Başkanı Paraf - -
09:11:14
Hukuk ve Mevzuat 09.01.2022
Adı SOYADI Paraf - -
Genel Müdürü 12:47:42
Güvenlik İşleri Genel 10.01.2022
Adı SOYADI Koordinasyon - -
Müdürü 14:39:59
 ÖRNEK 2/A

KOMİSYON KARAR TUTANAĞI ÖRNEĞİ

Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonu Tutanağı

ÇIKIŞ TOPLAM
SIRA BELGENİN SAHİBİ BELGE ÜST YAZI VE
BELGE SAYISI KONTROL NÜSHA KARAR
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ EKLERİN SAYISI
NO. SAYISI

5 Sayfa Üst Yazı Gizlilik derecesinin “Gizli” derecesine

1 …….. ….….….. Z-…-…-….. 1/97 3
25 Sayfa … Raporu düşürülmesi
4 Sayfa Üst Yazı
2 …….. ….….….. Z-…-…-….. 5/76 2
1 Adet … Haritası
Belgenin imhası

3 …….. ….….….. Z-…-…-….. 6/10 5 1 Sayfa Üst Yazı Gizlilik derecesinin devamı

Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonu tarafından yukarıda belirtilen belgelere ilişkin kararlar verilmiştir.

Tarih Tarih Tarih

İmza İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI Adı SOYADI
Unvan Unvan Unvan
Komisyon Başkanı Komisyon Üyesi Komisyon Üyesi
 ÖRNEK 2/B

Gizli ve Hizmete Özel Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonu Tutanağı

TOPLAM
SIRA BELGENİN SAHİBİ BELGE ÜST YAZI VE
BELGE SAYISI NÜSHA KARAR
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ EKLERİN SAYISI
SAYISI

3 Sayfa Üst Yazı

1 …….. ….….….. Z-…-…-….. 2
30 Sayfa … Raporu
Gizlilik derecesinin devamı

6 Sayfa Üst Yazı

2 …….. ….….….. Z-…-…-….. 5
1 Adet … Planı
Gizlilik derecesinin kaldırılması

Gizli ve Hizmete Özel Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonu tarafından yukarıda belirtilen belgelere ilişkin kararlar verilmiştir.

Tarih Tarih Tarih

İmza İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI Adı SOYADI
Unvan Unvan Unvan
Komisyon Başkanı Komisyon Üyesi Komisyon Üyesi
 ÖRNEK 3

ÇOK GİZLİ BELGE DEVİR-TESLİM TUTANAĞI ÖRNEĞİ

ÇIKIŞ GİRİŞ
SIRA BELGENİN SAHİBİ BELGE NÜSHA SAYFA EK
BELGE SAYISI KONU KONTROL KONTROL AÇIKLAMALAR
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ SAYISI ADEDİ ADEDİ
NO. NO.

Yukarıda bilgileri yazılı ......... adet ÇOK GİZLİ belge sayılarak ve kontrol edilerek teslim alınmıştır.

TESLİM EDEN TESLİM ALAN

Tarih Tarih
İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI
Unvan Unvan
 ÖRNEK 4/A

ÇOK GİZLİ BELGE YETKİ KARTI ÖRNEKLERİ

Çok Gizli Belge Yetki Kartı

ÖN YÜZ ARKA YÜZ

ÇOK GİZLİ BELGE T.C Kimlik Numarası Onaylayan

LOGO YETKİ KARTI
Sicil No Adı SOYADI/Unvan
Adı SOYADI Kart Sahibinin İmzası İmza
………………………………..

İdare/Birim Adı
……………………………….. 1. Kart başkalarına devredilemez.
2. Kaybedilmesi halinde kartı veren Çok Gizli Belge Bürosunu
Unvanı/Sınıfı/Rütbesi bilgilendiriniz.
……………………………….. 3. Görevden ayrılışta iade ediniz.
4. Bu kartı bulduysanız en yakın Emniyet veya Jandarma Birimine
Kart No. Veriliş Tarihi teslim ediniz.
Mühür/Kaşe

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

ÖRNEK 4/B

Çok Gizli Belge Kurye Yetki Kartı

ÇOK GİZLİ BELGE T.C Kimlik Numarası Onaylayan

LOGO
KURYE YETKİ KARTI
Sicil No AdıAdı SOYADI
SOYADI/Unvan
Adı SOYADI
……………………………….. Kart Sahibinin İmzası İmza

İdare/Birim Adı
………………………………..
1. Kart başkalarına devredilemez.
Unvanı/Sınıfı/Rütbesi 2. Kaybedilmesi halinde kartı veren Çok Gizli Belge Bürosunu
……………………………….. bilgilendiriniz.
3. Görevden ayrılışta iade ediniz.
Mühür/Kaşe Kart No. Veriliş Tarihi 4. Bu kartı bulduysanız en yakın Emniyet veya Jandarma Birimine
teslim ediniz.

ÖRNEK 4/C

Çok Gizli Belge Teslim Alma Yetki Kartı

ÇOK GİZLİ BELGE T.C Kimlik Numarası Onaylayan

LOGO TESLİM ALMA YETKİ KARTI
Sicil No Adı SOYADI/Unvan
Adı SOYADI
……………………………….. Kart Sahibinin İmzası İmza

İdare/Birim Adı:
………………………………..
1. Kart başkalarına devredilemez.
Unvanı/Sınıfı/Rütbesi 2. Kaybedilmesi halinde kartı veren Çok Gizli Belge Bürosunu
……………………………….. bilgilendiriniz.
3. Görevden ayrılışta iade ediniz.
Kart No. Veriliş Tarihi 4. Bu kartı bulduysanız en yakın Emniyet veya Jandarma Birimine
Mühür/Kaşe teslim ediniz.
KARTLARIN EBADI: 5,4 x 8,5 cm’dir.
ÖRNEK 5/A

ÇOK GİZLİ BELGE BÜRO, İŞLEM VE KURYE PERSONELİ

İMZA ÖRNEKLERİ LİSTESİ

Çok Gizli Belge Büro İmza Örnekleri Listesi

İDARE ADI:

ÇOK GİZLİ BELGE BÜRO VE İŞLEM PERSONELİNİN

TELEFON YETKİ
ADI SOYADI SİCİL VERİLEN
BİRİMİ NO. KARTI İMZA
UNVANI NO. YETKİ
(İş, Ev, Cep) NO.

ÖRNEK 5/B

Çok Gizli Belge Büro, Kurye ve Teslim Alma Personeli İmza Örnekleri Listesi
İDARE ADI:

ÇOK GİZLİ BELGE BÜRO, KURYE VE TESLİM ALMA PERSONELİNİN

TELEFON YETKİ
ADI SOYADI SİCİL VERİLEN
BİRİMİ NO. KARTI İMZA
UNVANI NO. YETKİ
(İş, Ev, Cep) NO.
 ÖRNEK 6

ÇOK GİZLİ BELGE YETKİ LİSTESİ ÖRNEĞİ

İDARE ADI: CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
ADI SOYADI İPTAL İŞLEMİ GERÇEKLEŞTİREN
SIRA VERİLİŞ
BİRİMİ VE VERİLEN YETKİ NEDENİ VE ADI SOYADI
NO. TARİHİ
UNVANI İPTAL TARİHİ İMZA
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI EMEKLİLİK Adı SOYADI
1 Memur Büro Yetkilisi 20.09.2018
Daire Başkanlığı 10.08.2021 (İMZA)
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI
2 Büro Personeli 20.09.2018
Daire Başkanlığı Uzman
Destek ve Mali Hizmetler Adı SOYADI
3 Belge Hazırlama 25.10.2018
Genel Müdürlüğü Şube Müdürü
Adı SOYADI
4 Güvenlik İşleri Genel Müdürlüğü Belge Hazırlama 25.10.2018
Uzman
Hukuk ve Mevzuat Adı SOYADI
5 Belge Hazırlama 25.10.2018
Genel Müdürlüğü Şube Müdürü
Koruma Hizmetleri Adı SOYADI
6 Belge Hazırlama 25.10.2018
Genel Müdürlüğü Memur
Adı SOYADI
7 Güvenlik İşleri Genel Müdürlüğü Belge Hazırlama 25.10.2018
Şube Müdürü
Personel ve Prensipler Adı SOYADI
8 Belge Hazırlama 25.10.2018
Genel Müdürlüğü Şube Müdürü
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI TAYİN Adı SOYADI
9 Kurye 25.10.2018
Daire Başkanlığı Memur 05.04.2022 (İMZA)
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI
10 Teslim Alma 25.10.2018
Daire Başkanlığı Memur
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI
11 Büro Yetkilisi 10.08.2021
Daire Başkanlığı Uzman
Bilgi ve Belge Yönetimi Adı SOYADI
12 Kurye 05.04.2022
Daire Başkanlığı Memur
 ÖRNEK 7

ÇOK GİZLİ BELGE ÖRNEĞİ

ÇOK GİZLİ

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Güvenlik İşleri Genel Müdürlüğü

ÇIKIŞ KONTROL NO: 3/22 0003 ACELE

Sayı : Z-41654118-951.02.03-87628 27.02.2022
Konu : ….. Raporu

DAĞITIM YERLERİNE

İlgi : Milli Savunma Bakanlığının 20.02.2022 tarihli ve Z-18436751-045.01-124654 (Çıkış Kontrol No: 5/22) sayılı
yazısı.
Nüsha Sayısı
………………………………………………………………………………………………………..……………….…..
……….……………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………….
0003
……………………………………………………….…………………………………………………….…..
…………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………….………………………………………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

0003 İmza
Adı SOYADI
İdari İşler Başkanı

0003
Ek: …. Raporu (42 Sayfa)

Dağıtım:
Dışişleri Bakanlığına
Milli Savunma Bakanlığına
Bu belge Ek’i ile birlikte toplam
Toplam Nüsha Sayısı 43 sayfadan ibarettir.

43 sayfanın 1. sayfası
3 nüshanın 3. nüshası
3. nüshanın 1. çoğaltma nüshası
Çoğaltma Sayısı

Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI

Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: …...@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
 ÖRNEK 8

BİRDEN FAZLA SAYFALI ÇOK GİZLİ BELGE ÖRNEĞİ

ÇOK GİZLİ

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Koruma Hizmetleri Genel Müdürlüğü

ÇIKIŞ KONTROL NO: 5/22 0003 ACELE

Sayı : Z-92023187-951.01.02-90752 28.03.2022
Konu : ….. Eylem Planı

DAĞITIM YERLERİNE

Nüsha Sayısı
……………………………………………………………………………………………………….
……………………….…………………………………………………………………………………………. 0003
………………………………….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Bu belge Ek’i ile birlikte toplam

23 sayfadan ibarettir.

23 sayfanın 1. sayfası
3 nüshanın 3. nüshası
3. nüshanın 1. çoğaltma nüshası

Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI

Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta:……@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
 ÇOK GİZLİ
ÇIKIŞ KONTROL NO: 5/22
……………………………………………………………………………………………………….
1/2
………………………………………………………………………………………………………….
ÇOK GİZLİ
………………………………….…………………………………………………………………………….. 0003
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……………….…..
……….……………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….…………………………………………………….…..……………………

0003 İmza
Adı SOYADI
İdari İşler Başkanı
0003
Ek: …. Eylem Planı (21 Sayfa)

Dağıtım:
Dışişleri Bakanlığına
Milli Savunma Bakanlığına

Toplam sayfa Bu belge Ek’i ile birlikte toplam

23 sayfadan ibarettir.
sayısının kaçıncı
sayfasında olunduğu 23 sayfanın 2. sayfası
bilgisi 3 nüshanın 3. nüshası
3. nüshanın 1. çoğaltma nüshası

Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI

Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: …...@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
 ÖRNEK 9
2/2
GİDEN ÇOK GİZLİ BELGE KAYIT DEFTERİ ÖRNEĞİ
ÇOK GİZLİ

Gönderen: Cumhurbaşkanlığı İdari İşler Başkanlığı

Dili: Türkçe
(Koruma Hizmetleri Genel Müdürlüğü)

Çıkış Kontrol Numarası: 5/22 Toplam Nüsha Sayısı: 3

Belge Tarihi: 27.03.2022

Sayfa Sayısı: 2 Sayfa (Üst Yazı)
Belge Sayısı: Z-92023187-951.01.02-90752 21 Sayfa (Ek)

Ek Adedi: 1
Belge Dağıtım Tarihi: 27.03.2022
Saklandığı Alan: A-3

Belge Konusu: ……… Eylem Planı

Nüsha Belge Gönderilen İmha

Dağıtım Yeri Teslim Alan Teslim Tarihi
Sayısı Senedi No. Ekler No.
Dışişleri Bakanlığı 0002 15/22 ………… 27.03.2022 1

Milli Savunma Bakanlığı 0003 16/22 ………… 27.03.2022 1

EKLERİN AÇIKLAMASI:

1- … Eylem Planı (21 Sayfa)

NOT:
1. Bu yazının gizlilik derecesi Eklerinden ayrıldığında, .......... gizlilik derecesine düşürülecektir.
(Üst yazıda belirtildiğinde bu alan doldurulur.)
2. ………. tarihinde/ ……… olayı gerçekleştiğinde bu belgenin gizlilik derecesi ……. derecesine düşürülecektir / gizlilik
derecesi kaldırılacaktır / belge imha edilecektir.
(Üst yazıda süre veya olay belirtilen durumlarda bu alan doldurulur.)
3. Bu belge Ekleri ile birlikte toplam 23 (yirmi üç) sayfadan ibarettir.

Tarih
İmza
Adı SOYADI
Çok Gizli Belge Büro Personeli

4. Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonunun gg.aa.yyyy tarihli ve ……..-…......-........-........ sayılı
karar tutanağı gereği gizlilik derecesi “GİZLİ” gizlilik derecesine düşürülmüştür.
(Bu kayıt, belgenin gizlilik derecesi düşürülmesi işleminin tamamlanmasının ardından yapılır ve sayfa kapatılır.)
 Tarih
İmza
Adı SOYADI
Çok Gizli Belge Büro Personeli
 ÖRNEK 10

ÇOK GİZLİ BELGE TAKİP KONTROL FORMU ÖRNEĞİ

Hazırlayan İdare/Birim: İçişleri Bakanlığı

Dili: Türkçe Belge Tarihi: 18.03.2022
(Emniyet Genel Müdürlüğü)

Belge Sayısı: Z-11837526-951.01.01-23453211 Ek/Ekler: 15 Sayfa Sayfa Sayısı: 16

Toplam Nüsha Sayısı: 2 Çıkış Kontrol Numarası: 11/22 Giriş Kontrol Numarası: 25/21

Nüsha Sayısı: 0002 Belge Senedi Numarası: 45/22 Saklandığı Alan: C-8

Geldiği Tarih: 18.03.2022 Belge Konusu: …….. Tedbirleri

BELGEYE İLİŞKİN İŞLEMLER

Tarih-Saat İşlem Türü Gerekçe/Açıklama Teslim Eden/ İmza Teslim Alan/ İmza

………. tarihli ve …………sayılı olur gereğince Adı SOYADI Adı SOYADI

18.03.2022 İncelemek Üzere Çok Gizli Belge İmza Şube Müdürü İmza
üzerinde çalışmak üzere 15 gün süreyle belge teslim
13.30 Belgeye Erişim Büro Personeli 123 45 67
edilmiştir.
Adı SOYADI Adı SOYADI
01.04.2022 ………. tarihli ve …………sayılı olur gereğince teslim Şube Müdürü İmza Çok Gizli Belge İmza
İade İşlemi
15.30 edilen belge eksiksiz iade edilmiş ve teslim alınmıştır. 123 45 67 Büro Personeli

Adı SOYADI Adı SOYADI

…… tarihli ve …. sayılı olur ile belgenin Hukuk ve İmza
Çok Gizli Belge İmza Uzman
05.04.2022 Mevzuat Genel Müdürlüğüne iletilmek üzere 1 nüsha
Çoğaltma İşlemi Büro Yetkilisi
14.30 çoğaltılması talep edilmiştir. Çoğaltma nüshası erişim
yetkisi bulunan Adı SOYADI’na teslim edilmiştir.

NOT: Çizelgenin bitiminde, Çok Gizli Belge Takip Kontrol Formu’nun arka yüzünden devam edilir.
 ÖRNEK 11

ÇOK GİZLİ BELGE SENEDİ ÖRNEĞİ

Gönderen Alıcı Belge Tarihi Senedi Hazırlayan

Cumhurbaşkanlığı İdari İşler Milli Güvenlik Kurulu Adı SOYADI

04.01.2022
Başkanlığı Genel Sekreterliği Çok Gizli Belge Büro Personeli

Toplam
Sıra Nüsha
Belge Sayısı Gizlilik Derecesi Nüsha Ekler Dili
No. Sayısı
Sayısı

1. Z-41654118-951.02.02-75648 ÇOK GİZLİ 2 2 1 ve 2 TÜRKÇE

Cumhurbaşkanlığı İdari İşler

Başkanlığı
ÇIKIŞ KONTROL NO.
1/22

Çok Gizli Belgeyi Çok Gizli Belgeyi

Teslim Tarihi ve Saati
Teslim Eden Personel Teslim Alan Personel
Adı SOYADI: Adı SOYADI:

Unvanı: Unvanı:

Görevi: Görevi: Belge Senedi Numarası: 10/22

İmza: İmza:
 ÖRNEK 12

ÇOK GİZLİ BELGE ZARF ÖRNEĞİ

İç Zarf Örneği

ÇOK GİZLİ
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ ACELE
İŞLER BAŞKANLIĞI KİŞİYE ÖZEL
Adı SOYADI
Tarih
Sayı
Çıkış
Kontrol No.

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Devlet Mah. İnönü Bulvarı No:2
Bakanlıklar/ Çankaya/ ANKARA

ÇOK GİZLİ

Dış Zarf Örneği

CUMHURBAŞKANLIĞI ACELE
İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Devlet Mah. İnönü Bulvarı No:2
Bakanlıklar/ Çankaya/ ANKARA

NOT: “ACELE”, “GÜNLÜDÜR” ve “KİŞİYE ÖZEL” ibareleri ihtiyaç halinde, yukarıda verilen alanda belirtilir.
 ÖRNEK 13

GİRİŞ KONTROL NUMARASI ÖRNEĞİ

ÇOK GİZLİ
T.C.
İÇİŞLERİ BAKANLIĞI
Emniyet Genel Müdürlüğü

ÇIKIŞ KONTROL NO: 11/22 GİRİŞ KONTROL NO:

25/22 0002
Sayı : Z-11837526-951.01.01-23453211 01.04.2022
Konu : ……… Tedbirler

CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞINA

(Koruma Hizmetleri Genel Müdürlüğü)

………………………………………………………………………………………………………..………………….
….………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
0002
………………………………………………………………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………………………………..………………….
….………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
0002
İmza
Adı SOYADI
Bakan

0002
Ek: …. Tedbirleri (15 Sayfa)

Bu belge Ek’i ile birlikte toplam

16 sayfadan ibarettir.

16 sayfanın 1. sayfası
2 nüshanın 2. nüshası

Ayrancı Mahallesi Dikmen Caddesi No:11 Çankaya-ANKARA 06100 Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: …..@egm.gov.tr İnternet Adresi: www.egm.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
 ÇOK GİZLİ ÖRNEK 14
GELEN ÇOK GİZLİ BELGE KAYIT DEFTERİ ÖRNEĞİ

Gönderen: İçişleri Bakanlığı

Dili: Türkçe
(Emniyet Genel Müdürlüğü)

Giriş Kontrol Numarası: 25/22 Toplam Nüsha Sayısı: 2

Teslim Alma Tarihi: 01.04.2022 Nüsha Sayısı: 0002

Sayfa Sayısı: 1 Sayfa (Üst Yazı)

Belge Tarihi: 01.04.2022
15 Sayfa (Ek)

Belge Sayısı: Z-11837526-951.01.01-23453211 Ek Adedi: 1

Çıkış Kontrol Numarası: 11/22 Saklandığı Alan: C-8

Belge Konusu: ……………………………

Nüsha Belge Senedi Gelen

Havale Edilen Birim Teslim Alan Teslim Tarihi
Sayısı No. Ekler
Koruma Hizmetleri
0002 45/22 …….. 01.04.2022 1
Genel Müdürlüğü

EK AÇIKLAMASI:

…. Tedbirleri (15 Sayfa)

NOT:
1. Bu yazının gizlilik derecesi Eklerinden ayrılmayı müteakip, .......... gizlilik derecesine düşürülecektir.
(Üst yazıda belirtildiğinde bu alan doldurulur.)
2. Bu belge Ekleri ile birlikte toplam 16 (on altı) sayfadan ibarettir.

Tarih
İmza
Adı SOYADI
Çok Gizli Belge Büro Personeli

3. Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonunun gg.aa.yyyy tarihli ve ……..-…......-........-........ sayılı
karar tutanağı gereği ……….. sayılı imha tutanağı ile imha edilmiştir.
(Bu kayıt, belgenin imha işleminin tamamlanmasını müteakip yapılır ve sayfa kapatılır.)

Tarih
İmza
Adı SOYADI
Çok Gizli Belge Büro Personeli
 ÖRNEK 15

ÇOK GİZLİ BELGE ÜZERİNDE İNCELEME VE ÇALIŞMA TALEBİ OLURU

GİZLİ

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Hukuk ve Mevzuat Genel Müdürlüğü

Sayı : Z-68244839-804.02-95654 05.04.2022

Konu : Çok Gizli Belge Üzerinde Çalışma Yapılması Talebi

GENEL MÜDÜRLÜK MAKAMINA

…. çıkış kontrol numaralı Çok Gizli belgenin ……….. çalışmasında kullanılmak üzere 15 gün süreyle Daire
Başkanlığımızda görevli ve Çok Gizli belge erişim yetkisi bulunan ………………….’ya teslim edilmesi hususunu olurlarınıza
arz ederim.

İmza
Adı SOYADI
Kararlar Daire Başkanı

OLUR
05.04.2022
İmza
Adı SOYADI
Hukuk ve Mevzuat Genel Müdürü

Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI

Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 67 Unvan
e-Posta: …..@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
GİZLİ
 ÖRNEK 16

ÇOK GİZLİ BELGE SAYIM LİSTESİ ÖRNEĞİ

... YILI ÇOK GİZLİ BELGE SAYIM LİSTESİ

SAYFA NO:

ÇIKIŞ GİRİŞ
SIRA BELGENİN SAHİBİ BELGE NÜSHA SAYFA EK
BELGE SAYISI KONTROL KONTROL AÇIKLAMALAR
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ SAYISI ADEDİ ADEDİ
NO. NO.

Tarih Tarih
İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI
Çok Gizli Belge Büro Personeli Çok Gizli Belge Büro Yetkilisi
 ÖRNEK 17

ÇOK GİZLİ BELGENİN ÇOĞALTILMASI / TERCÜME EDİLMESİ VE

ÇOK GİZLİ BELGEDEN ALINTI YAPILMASI TALEBİ OLUR ÖRNEĞİ
GİZLİ

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Destek ve Mali Hizmetler Genel Müdürlüğü

Sayı : Z-67915368-804.02-95668 28.03.2022

Konu : Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgenin Çoğaltılması
Talebi

GENEL MÜDÜRLÜK MAKAMINA

Milli Savunma Bakanlığına gönderilmek üzere …………. çıkış kontrol numaralı Çok Gizli belgeden … adet
çoğaltılması / tercüme edilmesi / belgeden alıntı yapılması hususunu olurlarınıza arz ederim.

İmza
Adı SOYADI
Bilgi ve Belge Yönetimi Daire Başkanı

OLUR
28.03.2022
İmza
Adı SOYADI
Destek ve Mali Hizmetler Genel Müdürü

Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI

Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 67 Unvan
e-Posta: …..@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
GİZLİ
 ÖRNEK 18

ÇOK GİZLİ BELGENİN GİZLİLİĞİNİN DÜŞÜRÜLMESİ ÖRNEĞİ

Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri
GİZLİ Değerlendirme Komisyonunun ……….
tarihli ve ……..-…......-........-........ sayılı
ÇOK GİZLİ karar tutanağı gereği gizlilik derecesi
“GİZLİ” gizlilik derecesine düşürülmüştür.
T.C.
DIŞİŞLERİ BAKANLIĞI (Tarih)
İmza
Adı SOYADI/Unvanı

ÇIKIŞ KONTROL NO: 30/17 0001

Sayı : 21378277-952.02.02-33123 28.10.2017
Konu : Dış Güvenlik

CUMHURBAŞKANLIĞINA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0001
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

0001
İmza
0001 Adı SOYADI
Bakan

Ek: …… Raporu (32 Sayfa)

Doktor Ahmet Sadık Caddesi No:8 Balgat-ANKARA 06100 Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: info@mfa.gov.tr İnternet Adresi: www.mfa.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67

ÇOK GİZLİ

Bu belge Ekleri ile birlikte toplam

33 sayfadan ibarettir.

33 sayfanın 1. sayfası
2 nüshanın 1. nüshası
28.10.2017 Şube Müdürü : Adı SOYADI (Paraf)
28.10.2017 Daire Başkanı : Adı SOYADI (Paraf)
28.10.2017 Genel Müdür : Adı SOYADI (Paraf)
 ÖRNEK 19

ÇOK GİZLİ BELGE İMHA TUTANAĞI ÖRNEĞİ

ÇIKIŞ GİRİŞ TOPLAM

SIRA BELGENİN SAHİBİ BELGE NÜSHA İMHA EDİLEN
BELGE SAYISI KONTROL KONTROL NÜSHA EK
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ SAYISI SAYFA ADEDİ
NO. NO. SAYISI

Yukarıda belirtilen belgelerin, Çok Gizli Gizlilik Dereceli Belgeleri Değerlendirme Komisyonunun ………… tarihli ve ………. sayılı yazısı ile imhasına karar verilmiştir.

Tarih Tarih Tarih

İmza İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI Adı SOYADI
Unvan Unvan Unvan
Komisyon Başkanı Komisyon Üyesi Komisyon Üyesi

İMHA EDEN ÇOK GİZLİ BELGE BÜROSU PERSONELİ

Çok gizli belge bürosunda kırpılarak imha edilmiştir.

Tarih Tarih
İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI
Unvan Unvan
 ÖRNEK 20

GİZLİ BELGE ZARF ÖRNEĞİ

İç Zarf

GİZLİ
ACELE
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ KİŞİYE ÖZEL
İŞLER BAŞKANLIĞI Adı SOYADI
Tarih
Sayı

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Devlet Mah. İnönü Bulvarı No:2
Bakanlıklar/ Çankaya/ ANKARA

GİZLİ

Dış Zarf

CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ
ACELE
İŞLER BAŞKANLIĞI

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Devlet Mah. İnönü Bulvarı No:2
Bakanlıklar/ Çankaya/ ANKARA

ÖRNEK 21

HİZMETE ÖZEL BELGE ZARF ÖRNEĞİ

HİZMETE ÖZEL GÜNLÜDÜR

KİŞİYE ÖZEL
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ Adı SOYADI
İŞLER BAŞKANLIĞI

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Devlet Mah. İnönü Bulvarı No:2
Bakanlıklar/ Çankaya/ ANKARA

HİZMETE ÖZEL

NOT: “ACELE”, “GÜNLÜDÜR” ve “KİŞİYE ÖZEL” ibareleri ihtiyaç halinde, yukarıda verilen alanda belirtilir.
 ÖRNEK 22

GİZLİ BELGE ZİMMET FORMU ÖRNEĞİ

İDARE ADI:
TESLİM ALAN
SIRA GÖNDEREN BELGE TESLİM
BELGE SAYISI ALICI ADI SOYADI
NO. İDARE/BİRİM TARİHİ TARİHİ
İMZA

ÖRNEK 23
 GİZLİ BELGENİN ÇOĞALTILMASI VE TERCÜME EDİLMESİ OLUR ÖRNEĞİ

HİZMETE ÖZEL

T.C.
CUMHURBAŞKANLIĞI İDARİ İŞLER BAŞKANLIĞI
Personel ve Prensipler Genel Müdürlüğü

Sayı : E-69471265-804.02-94597 15.03.2022

Konu : Gizli Belgenin Çoğaltılması Talebi

GENEL MÜDÜRLÜK MAKAMINA

Milli Savunma Bakanlığına ve İçişleri Bakanlığına gönderilmek üzere ……………. tarihli ve ……………………....
sayılı Gizli belgeden … adet çoğaltılması / tercüme edilmesi hususunu olurlarınıza arz ederim.

Adı SOYADI
Prensipler Daire Başkanı

OLUR
Adı SOYADI
Personel ve Prensipler Genel Müdürü

Bu belge, güvenli elektronik imza ile imzalanmıştır.

Belge Doğrulama Kodu: C6081744-EBBF-45AE-AF38-3807B5192273 Belge Doğrulama Adresi: https://www.turkiye.gov.tr/tccb-
ebys
Cumhurbaşkanlığı Külliyesi 06560 Beştepe-ANKARA Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: .......@tccb.gov.tr İnternet Adresi: www.tccb.gov.tr
Kep Adresi: cumhurbaskanligi@hs01.kep.tr Telefon No: (0312) 123 45 67
HİZMETE ÖZEL
 ÖRNEK 24

GİZLİ BELGENİN GİZLİLİĞİNİN DÜŞÜRÜLMESİ ÖRNEĞİ

GİZLİ
Gizli ve Hizmete Özel Gizlilik Dereceli Belgeleri
T.C. Değerlendirme Komisyonunun ………… tarihli ve
MİLLİ SAVUNMA BAKANLIĞI ……..-…......-........-........ sayılı karar tutanağı gereği
gizlilik derecesi kaldırılmıştır.
Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü (Tarih)
İmza
Adı SOYADI/Unvanı

Sayı : Z-18436751-045.01-1256078 14.03.2022

Konu : …………….. Planı

GENELKURMAY BAŞKANLIĞINA

……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

İmza
Adı SOYADI
Bakan

Ek: …………….. Planı (75 Sayfa)

Devlet Mahallesi, Yahya Galip Caddesi, Bakanlıklar-ANKARA 06100 Bilgi için: Adı SOYADI
Telefon No: (0312) 123 45 67 Faks No: (0312) 123 45 68 Unvan
e-Posta: …..@msb.gov.tr İnternet Adresi: www.msb.gov.tr Telefon No: (0312) 123 45 67

GİZLİ

14.03.2022 Daire Başkanı : Adı SOYADI (Paraf)

14.03.2022 Genel Müdür : Adı SOYADI (Paraf)
14.03.2022 Bakan Yardımcısı : Adı SOYADI (Paraf)