Professional Documents
Culture Documents
,,psychiatria Kliniczna''Pużyński, Rybakowski, Wciórka Tom2
,,psychiatria Kliniczna''Pużyński, Rybakowski, Wciórka Tom2
R ed akcja
Stanisław Pużyński
Janusz Rybakowski
Jacek Wciórka
e5Iia
URBAN A PARTNER
Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki.
Żadna z części tej książki nie może być w- jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej
pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii, m ikro film ów '
oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.
Ze względu na stały postęp w naukach medycznych lub odmienne nieraz opinie na temat leczenia,
jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji te ra p e u ty c z n e j
uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków n o w y c h
lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznać się również z informacjami producenta leku.
Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.
www.edraurban.pl
nizacja Zdrowia (WHO) ma ogłosić część psychia sensowne reguł w system klas d iag nostyczn y^
tryczną ICD-11 w roku 2014/15. (etap systemowi/) (por. ryc. 1.1).
2.1. PODSTAWA
2. P O W S T A W A N IE K L A S Y F IK A C J I:
FENOMENOLOGICZNA
O D FENO M ENU D O SYSTEM U
Fenomenologiczna ekspresja osoby szukającej po-
I Zarówno w trakcie indywidualnego postępowa mocy z powodu zaburzeń psych iczn ych zapełnu
nia diagnostycznego w klinice, jak i w trakcie hi- przestrzeń k lin ic z n ą w sposób n ie z w y k le spon
1 storycznego rozwoju systemu klasyfikacyjnego taniczny i bezpośredni, zazw yczaj różnorodni
Stopniowo dokonuje się redukcja i selekcja in fo r i bardzo z in d y w id u a liz o w a n y. Bez preorientują-
!
macji, co w indyw idualnym przypadku ma uła cych pojęć i selekcjonujących in s tru m e n tó w stw*
twiać sensowne rozpoznanie (zaklasyfikowanie rza najczęściej w rażenie n a d m ia ru i chaosu infor
obserwowanych zaburzeń), natomiast w w ym ia macyjnego. Orientacja w ty m b o g a ty m przekazie
rze uniwersalnym i historycznym - tworzenie co wymaga w iele czasu i w y s iłk u . D la te g o przeciętne
raz bardziej przydatnego (tj. rzetelnego, trafnego potrzeby klin ic z n e w ym ag ają o g ra n icze ń i uza
i praktycznego) systemu klasyfikacyjnego. Dzięki sadnionych uproszczeń, przyspieszających możli
nim z wielopostaciowego bogactwa fenomenów' wość rozpoznania problem u i w y s z u k a n ia właści
zaburzeń psychicznych, stanowiących fenomenolo wego remedium.
giczną podstawę klasyfikowania, wyłaniane są fakty
o wyróżniającym się znaczeniu klinicznym (etap 2.2. ETAP SYMPTOMATOLOGICZNV
| symptomatologiczny), które następnie są grupow a -FA K TY KLINICZNE
ne w klasy diagnostyczne, intensyfikujące wartość
kliniczną pojedynczych faktów (etap nozolo$iczny), Proces zmierza tu d o w y o d rę b n ie n ia spośród wie
a w końcu - porządkowane wedle uznawanych za lu różnorodnych fenom enów ty c h ła tw ie j uchwyt
redukcja
i uniwersalizaqa
poznawcza
system
klasytikaqe.
elap systemowy typologie,
- systematyzaqa taksonomie
klasy diagnostyczne
etap nozograficzny kategorie, typy, taksony,
- tworzenie klas diagnostycznych wymiary, proporcje
podstawa fenomenologiczna
- obserwacja, doświadczanie, analiza
O
i schizofrenia.
i nieS
Fakty kliniczne wykorzystywane do definiowa
nia klas nazywamy kryteriami diagnostycznymi.
Mogą nimi stawać się same objawy zaburzeń, ich
występowanie i właściwości (np. nasilenie, obszar,
dynamika, koloryt, stopień reaktywności w sto
sunku do okoliczności) oraz wzajemne relacje (np.
kolejność, proporcje, korelacje), ale także inne, cha B
rakterystyczne wskaźniki (np. epidemiologiczne,
demograficzne, genetyczne, testowe itp.). Kształt
R,c. 1.4. Schemat ujęcia kategorialnego.
klas diagnostycznych obecnie wykorzystywanych
w psychiatrii trudno uznać za ustalony - w prze
ważającej większości przypadków podlega on Podejście typologiczne polega na zdefiniowaniu
jeszcze rozwojowi. Niektóre klasy okresowo za „idealnego" wzorca (typu, prototyp u) zaburzeń
nikają (np. obecnie nerwice) lub pojawiają się (np. do którego realnie obserwowane przykła dy (typ)
obecnie depresja poschizofreniczna), zmieniają realne) przystają tylko w mniejszym lub więk
nazwy (np. schizofrenia hebefreniczna na zde szym stopniu, wykazując cechy w spólne lub po-
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 5
dobne, często tru dne do jednoznacznego zakwa dzących w powtarzalny sposób do jednoznaczne
lifikow an ia (ryc. 1.5). Obserwowane zaburzenia go zakw alifikow ania danego obrazu klinicznego.
mogą przypom inać raczej ty p A (A 1) lub B (B1, B2), Operacjonalizacja decyzji diagnostycznych bar
ale czasem jednocześnie w pewnym stopniu ty p dzo zwiększa jednorodność g ru p chorych kwa
A, ale w pew nym także ty p B (łącznie A i B). lifikow anych do danej klasy oraz rzetelność tego
kw alifikow ania, lecz zarazem ogranicza pojem
ność klas, ponieważ w yklucza możliwość włącze
nia do klasy obrazów klinicznych o m niej ostrym
czy mniej typ o w ym obrazie klinicznym , pozo
stawiając kłopotliw ą resztę. Z tego względu ścisła
operacjonalizacja jest przydatna raczej w praktyce
badawczej n iż w codziennej pracy klinicznej. Kla
syfikacja DSM-IV, a także badawcza wersja klasy
fikacji międzynarodowej (ICD-10-DCR) zawierają
definicje operacyjne wszystkich w ykorzystyw a
nych klas diagnostycznych.
Ryc. 1.5. Schemat ujęcia typologicznego.
Podejście wymiarowe: jednowymiarowe czy w ie
lowymiarowe? Posługiwanie się pojęciem wymiaru
Większość tradycyjnych pojęć oznaczających zakłada, że definicje klas diagnostycznych mają cha
klasy kliniczne to pojęcia mało ostre, niewyraźne. rakter raczej ilościowy niż jakościowy, że granice klas
Dlatego w praktyce rząd ko spełniają w a ru n ki pojęć raczej nie respektują metodologicznych wymogów
kategorialnych i definiow ane są z w ykle w sposób kategorii, że zakresy klas często nakładają się, a cza
typologiczny poprzez mniej lub bardziej drobia sem nieostro wnikają w obszar niekliniczny (normy).
zgowy opis typow ego stanu czy zespołu klin ic z Inaczej mówiąc, klasy stanowią raczej przestrzeń opi
nego. Konsekwencją podejścia typologicznego są saną wymiarami (A, R, X) niż zamknięty zbiór cech
klasy „m ieszane" (np. zaburzenia schizoafektyw- (ryc. 1.6). W obrębie tej przestrzeni zmieszczą się licz
ne), natomiast konsekwentne podejście kategorial- ne, często dość różniące się realne przypadki klinicz
ne prow adzi zw y k le do trudności w jednoznacz ne (por. schemat na ryc 1.6).
nym klasyfikow aniu niektórych obserwowanych Podejście w ym iarow e otw iera pytanie o liczbę
zaburzeń, które pozostają poza klasyfikacją lub w ym iarów (aspektów, osi, obszarów), które należy
w obrębie tzw. klas resztkowych („inne", „bliżej ocenić, by zdefiniować obszar klasy diagnostycz
nieokreślone", „inaczej nieokreślone"). Omawiana nej. Jednowymiarowe podejście diagnostyczne jest
poniżej operacjonalizacja jest zabiegiem zmierza na ogół proste i łatwe w użyciu, lecz często nie
jącym do zastępowania definicji typologicznych wystarczające. W istocie sprowadza się do ujęcia
kategorialnym i. kategoriaInego. W podejściu w ielow ym iarow ym
Podejście sw obodne czy operacyjne? Różnica
polega na sposobie definiow ania i używ ania k ry
teriów diagnostycznych, określających granice
klas diagnostycznych. Pierwsze z nich - nazywa
ne, niezbyt słusznie, intu icyjn ym - opiera się na
praktycznych heurystykach klinicznych, których
wykorzystanie, m im o zawodności, jest łatw iej
sze, praktyczne i w większości przypadków pro
w adzi do poprawnego w y n ik u (np. stwierdzenie
niedostosowania lub spłycenia uczuciowego jako
podstawa rozpoznania schizofrenii). Podejście
operacyjne w ykorzystuje natomiast schemat de
cyzyjny o charakterze niezawodnego algorytmu, tj.
sekwencji działań (operacji decyzyjnych) prowa
6 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
w ykorzystuje się większą liczbę w y m ia ró w , co też b u dow ę m ieszaną, np. g łó w n ie m o note tyczną
c zyni definicje zaburzeń p e łn iejszym i, lecz i tru d lecz pod p e w n y m i w z g lę d a m i p o lite ty c z n ą (lut
niejszym i w użyciu. Tradycyjnie podejście w ie lo o d w rotnie ).
w ym iarow e w ykorzystyw a no do opisu zaburzeń
osobowości. Współcześnie podejmow ane są próby 2 .4 . ETA P S Y S T E M O W Y
znalezienia i ilościowego ujęcia w y m ia ró w ' dla
- S Y S T E M Y D IA G N O S T Y C Z N E
w ielu klas diagnostycznych. D o tyczy to nie ty lk o
psychopatologii (np. dyskusje w o k ó ł o p tym alne j
liczby w y m ia ró w zespołów schizofrenicznych K la s y fik o w a n ie z m ie rz a tu d o u p orząd kow an ia
oscylują m iędzy 2 a 5), lecz także in n ych obszarów klas w e d łu g se n so w n ych zasad. U p o rzą d ko w a ń *
zmienności, z k tó ry m i w iązane są nadzieje zna klasy dia g n o s ty c z n e tw o rz ą o s ta te c z n ie system
lezienia prostych i trafnych w skaźnikó w d ia g n o diagnostyczny. R e g u ły p o rz ą d k o w a n ia m o żn a bi
stycznych (np. neurofizjologicznych, fa rm a ko lo uznać za s k ła d n ię języka p s y c h ia trii. W zależność
gicznych, genetycznych). Klasy w ie lo w y m ia ro w e od c h a ra k te ru w y k o rz y s ta n y c h k la s powstające
są dzięki temu pełniejsze, bardziej p o ró w n y w a ln e w ten sposób system y będą a lb o ra cze j klasyfika
i lepiej odzw ierciedlają złożoność op isyw a nych c ja m i sensu stricto (k la s y k a te g o ria ln e ), a lb o typo
zaburzeń n iż jednow ym iarow e, są też jednak bar lo g ia m i (kla sy ty p o lo g ic z n e ), a lb o taksonom iam i
dziej kło p o tliw e i wymagające w użyciu. Podejście (taksony). W p ra k ty c e te rm in e m k la s y fik a c ja obej
w ielow ym ia row e dopiero szuka sobie miejsca m uje się je d n a k w s z e lk ie s y ste m y diag nostyczn e
w diagnostyce psychiatrycznej; jest często tra k to M ogą być w n ic h w y k o rz y s ty w a n e ró ż n e zasadi
wane jako w yzw anie dla DSM-5 i ICD-11. po rz ą d k o w a n ia . W iększość k la s y fik a c ji medycz
Podejście m onotetyczne czy p o lite tyczne? nych c ią ż y k u u p o rz ą d k o w a n iu w e d łu g znaną
Pierwsze z nich buduje definicję, od w o łując się lub d o m niem ane j e tio lo g ii z a b u rz e ń . G d y n ie jest
do jednorodnych i ograniczonych liczebnie (naj to m o żliw e , w y k o rz y s ty w a n e b y w a ją in n e zasadi
częściej do jednej) przesłanek zaliczania obrazu (np. s y m p to m a to lo g ia , p rze b ie g ) (ry c . 1.7).
klinicznego do klasy diagnostycznej, poprzez Także w tej fazie procesu m o ż liw e są zróżnico
zdefiniow anie wystarczających do tego lu b k o w ane w y b o ry m e to d o lo g iczn e , n a dające zróżnico-
niecznych w a ru n kó w (np. do rozpoznania stanu
X konieczne jest spełnienie wymagań A , B i C, albo:
zaburzenie Y musi spełnić kn/teria L, M oraz N ). N ato
miast podejście politetyczne uznaje w ielorodność
przesłanek definicji, um ożliw iając po służenie się
nieograniczoną (lub m ało ograniczoną) liczbą
zasad zaliczania i ustalając z w y k le ty lk o pe w ie n
ilościow y próg dopuszczający z a k lasyfiko w anie
(np. do rozpoznania zespołu Y konieczne jest spełnienie
co najmniej dwóch z następujących ośmiu wymagań,
albo: zaburzenie X musi spełnić co najmniej 2 kryte
ria z wyliczonych pięciu). D efinicje politetyczne są
przydatne do definiow ania zjaw isk zm ien nych i o
nieostrych granicach. Trzeba jednak pamiętać, że
jedną z konsekwencji jest szybko malejąca hom o-
genność g ru p pacjentów u tw o rzonych z ich p o m o
cą. Na przykład w ym óg w ystąpienia 10 z 11 obja
w ów zakłada, że liczba m o żliw ych k om binacji w y
nosi 11, jeśli jednak wymaga się ty lk o 5 spośród 10
objawów, to liczba kom binacji (a w ięc i m ożliw ości
zaklasyfikowania) wzrasta do 638. Złożone d e fin i
cje klas we współczesnych klasyfikacjach m iewają Ryc. 1.7. Cechy systemowego etapu powstawania klasyhkaó
1. KLASYFIKACJE Z A B U R ZE Ń P S YC H IC ZN YC H 7
0 ich kształt toczyły się w wieku XIX (psychicy mo podkreślanej przez au torów op iso w ości - obą
1 somatycy, hipoteza jednej psychozy). Za przełom w spom niane już klasyfikacje (ICD-10 i DSM-lVi
uznano klasyfikację wprowadzoną na początku które zm ajoryzow ały kla syfika cyjn ą w yobraźnit
XX w ieku przez Emila Kraepelina, który zapro i aktyw ność we współczesnej p s y c h ia trii. Filozo
ponował podejście oparte na empirycznej ocenie fia em pirycznego p o z y ty w iz m u , która stała są
rokowniczego znaczenia obserwowanych obja metodologiczną przew odn iczką tych propozycp
wów. Odkrycie przydatności oceny przebiegu za klasyfikow ania, po stuluje p o s łu g iw a n ie się poję
burzeń do ich klasyfikowania było wydarzeniem ciam i m aksym alnie prostym i, d o stę p n ym i inter-
doniosłym, o cechach zmiany paradygmatu na subiektyw nie i s p raw dzaln ym i e m p iryczn ie . Tam
ukowego, którego w p ły w sięga do dziś. Patrząc na gdzie zgromadzona w iedza nie po zw a la jeszcze
kształt historycznych klasyfikacji, można dostrzec na jednoznaczne rozstrzygnięcia lu b gd y charak
trzy sposoby ich metodycznego przygotowania: ter opisyw anych zjaw isk jest jeszcze słabo rozpo
• klasyfikacje opisowe - sposób charakteryzo znawalny, w n ik liw y opis jest ceniony ba rdziej niz
wania i porządkowania klas opiera się na do teoretyzujące uogólnienie. W zakresie sposobu
kładnym opisie właściwości obserwowanych tworzenia klas obie klasyfikacje preferują podej
zaburzeń, bez prób analizowania klinicznych ście kategorialne. W praktyce je d n a k n ie w ie le ka
i teoretycznych konsekwencji opisu; tegorii diagnostycznych spełnia tu k ry te ria kate
• klasyfikacje wyjaśniające - wyznaczają pozycję gorii w sensie logicznym . W iększość jest p o prostu
danego zaburzenia, przypisując mu pewną war lepiej zdefiniow anym i (operacjonalizowanymi)
tość wyjaśniającą, np. sugerując korelacje pato- pojęciami typo logicznym i. U życie w y m ia ró w jest
genetyczne, terapeutyczne lub prognostyczne; proponowane rzadko. W okresie ich powstawania
• klasyfikacje teoretyczne - zakładają, że osta uważano, że współczesna w iedza nie pozw ala jesz
tecznym celem jest taki system, który w ynika cze na wskazanie i w y b ó r adekw atnych klinicznit
z trafnej teorii i pozwala z pozycji danego za oraz płodnych poznawczo w y m ia ró w klas dia
burzenia dedukować jego właściwości, a nawet gnostycznych. Sytuacja ta zm ie n iła się i podejście
poszukiwać na tej podstawie jeszcze nieodkry- w ym iarow e (dimensional) jest zap ow iada ne jako
tych klas diagnostycznych, tak jak w tablicy istotne novum następnych w y d a ń ob u klasyfikacji
Mendelejewa. W definicjach klas o jeszcze słabo zarysowanych
Historia pokazuje, że nie ma prostego rozwoju granicach i dużej zm ienności ob razu pojaw ia się
od klasyfikacji opisowych do teoretycznych. Nie politetyczność.
mal zawsze dominowały i nadal dominują klasyfi W zakresie uporządkow ania klas obie współcze
kacje opisowe. Klasyfikacje wyjaśniające propono sne klasyfikacje podkreślają zwłaszcza znaczenie
wano zarówno w starożytności (np. nauka Hipo- empiryczności rozwiązań. Stąd ro zle głe eksperty
kratesa o temperamentach i postaciach dyskrazji), zy, empiryczne studia k lin iczn e i badania tereno
jak i czasach współczesnych. Do tej grupy należą we poprzedzające ich publikację. W praktyce po
też systemy Kraepelina i E. Bleulera oraz wielu ich wstawały jednak z w ie lk im ud zia łem eksperckich
następców. Jedną z ciekawszych prób tego rodzaju negocjacji i kom prom isów oraz z rezerw ą wobec
jest oryginalna, rodzima propozycja klasyfikacji tradycji esencjonalistycznej i hierarchicznej.
etioepigenetycznej T. Bilikiewicza, a także kon
cepcja Cloningera, przypominająca hipokratej- 3.1. ICD-10: MIĘDZYNARODOW A
ską, choć operująca nowoczesnym językiem i ar
gumentami. Może najtrudniej znaleźć przykład KLASYFIKACJA
klasyfikacji teoretycznej - za najbliższy można by ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
uznać systematykę psychoz endogennych, w yw o
dzącą się ze szkoły Wernickego-Kleista, rozwijaną Międzynarodowa klasyfikacja chorób i przyczyn zga
potem przez Leonharda. nów (ICD) jest rozwijana przez W H O od stule
Większość klasyfikacji proponowanych w XX cia. W ostatnich dekadach XX w ie k u (od ICD-h
wieku łączyła w sobie cechy klasyfikacji opiso w 1948 r.) włączono do niej coraz b a rdziej szcze
wych i wyjaśniających. W istocie takim i teżsą-m i- gółową klasyfikację chorób psychicznych. Klasy
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 9
fikncjn zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania nej oraz z preferowaniem em pirycznych przesła
w ICD-10 została op ublikow ana w 1992 roku i od nek definiow ania klas. Klasy diagnostyczne oraz
1996 ro ku jest w Polsce klasyfikacją urzędową. ich kontekst k lin ic z n y precyzuje oddzielnie w y
Zaw iera w iele rozw iązań istotnie now ych i w y dany leksykon (W H O 2001).
raźnie od m iennych od występujących w wersji O peracjonalizacja k ry te rió w została wdrożona
wcześniejszej (ICD-9). Część z nich naw iązuje do systematycznie w wersji badawczej (DCR). W wer
propozycji zaw artych we wcześniejszych w yd a sji podstawowej pozostaw iono jedynie „w skazów
niach klasyfikacji am erykańskiej (D S M -III/D SM - k i diagnostyczne", które są w zględnie precyzyjne,
III-R). W iele innych ma jednak bardziej specyficz lecz nieoperacjonalizowane. Rzetelność badawczą
ny charakter, zw iązany z rolą IC D jako oficjalnej ICD-10 podnosi w ykorzystanie w niej standaryzo
klasyfikacji m iędzynarodow ej, która chce godzić wanych w y w ia d ó w : C ID I (Composite International
w iele różnych tradycji diagnostycznych oraz za Diagnostic Interview) - w pe łn i interaktyw nego
dań praktycznych realizowanych przez instytucje w y w ia d u do badań epidem iologicznych prow a
i systemy zdrow otne w różnych częściach świata dzonych przez ankieterów nieklinicystów , SCAN
i w różnych stru ktura ch organizacyjnych. P ubli (Schedules fo r Clinical Assessment in Neuropsychia
kację ICD-10 po p rze d ziły w ieloletnie dyskusje try) - szczegółowego, w ielostronnego narzędzia
ekspertów, praca g ru p roboczych oraz terenowe oceny stanu psychicznego na potrzeby kliniczne
badania proponow anych rozwiązań klasyfikacyj i badawcze, oraz IPDE (International Personality D i
nych, prow adzone rów nież w Polsce. sorders Evaluation) - narzędzia do oceny zaburzeń
P odstaw ow a d e fin ic ja klasy. Rozpoznawane osobowości.
klasy diagnostyczne ICD-10 ujm uje jako zaburze Użycie w ie lu osi diagnostycznych nie jest w y
n ia (disorder), c z y li rozpoznawalne zespoły zacho magane, lecz jest możliwe. Służy do tego tzw. uję
w ań łub objawów, które w większości przypad cie w ieloosiowe (por. tab. 1.2).
k ów w iążą się z: (1) cierpieniem (distress) lub (2) A lfa n u m e ry c z n y system kod ow ania w prow a
w p ły w e m na funkcjonow anie człowieka, zawsze dzono w celu poszerzenia objętości klasyfikacji.
na poziom ie in d y w id u a ln y m , a często także na Łącznie m ożliw e jest użycie do pięciu (w w yjątko
poziom ie g ru p o w y m lub społecznym. Podobnie w ych przypadkach nawet sześciu) znaków, z któ
jak DSM-IV, ICD-10 jest więc klasyfikacją zabu rych pierw szy jest literą, a następne są cyfram i.
rzeń psychicznych, z podkreśleniem jednak ich Znaczenie poszczególnych znaków jest z m a łym i
in d yw id u a ln e g o w y m ia ru . w yjątkam i takie, jak w tabeli 1.3.
P odstaw ow e cechy, charakteryzujące cele i za O graniczona hierarch ia diagnostyczna. Poza
łożenia klasyfikow ania za pomocą ICD-10, można uznaniem diagnostycznego prym atu zaburzeń
przedstawić w k ilk u punktach. organicznych, pozostałe zaburzenia mają pozy
Prostota i łatw ość użycia w różnych w aru n cje bardziej równorzędne. Zalecane jest używ anie
kach (np. językow ych, organizacyjnych, k u ltu ro ty lu kategorii diagnostycznych, ile potrzeba do
w ych) osiągana jest przez: pełnego opisu zaburzeń, jednak ze wskazaniem
• kom prom isow e ujęcia klas diagnostycznych, rozpoznania głównego (stanowiącego pierw otny
w ypracow ane drogą dyskusji i sprawdzone m o tyw interw encji medycznej lub zgłoszenia). Je
w badaniach terenowych, oraz dynie zaburzenia organiczne i adaptacyjne syste
• opracowanie zróżnicowanych funkcjonalnie matyzowane są w edług przyczyn, w pozostałych
wersji klasyfikacji przeznaczonych dla różnych przypadkach przesłanki systematyzacji są innej
odbiorców i do różnych celów (tab. 1.1). na tury - podobieństwa obrazu, przebiegu, dy
Za łożenie opisow ości i „ateoretyczności" nam iki. M im o w yrażanych wątpliwości, ICD-10,
zasad ICD-10 w iąże się ze szczegółowymi, w n i inaczej n iż DSM-IV, nie od ryw a się bardziej zde
k liw y m i instrukcjam i diagnostycznym i (opisy cydowanie od tradycyjnego dualizm u somatycz-
kliniczne, w skazów ki diagnostyczne), z u n ik a no-psychicznego, w yraźnie zachowując w kon
niem niejasnych teoretycznie term inów (za takie strukcji i term inologii systemu odrębność tych
uważane są np. nerwica, psychoza, psychogenny) dw óch aspektów życia.
i ujęć o niewystarczającej podbudowie em pirycz
10 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYC H IC ZN YC H
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrow ia i kontakt z placówkami zdrow otnym i (kody Z)
F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, albo chorobą
somatyczną
F06.0 Halucynoza organiczna
F06.1 Organiczne zaburzenia katatoniczne
F06.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii)
F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne)
.30 Organiczne zaburzenia maniakalne
.31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe
.32 Organiczne zaburzenia depresyjne
.33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane
F06.4 Organiczne zaburzenia lękowe
F06.5 Organiczne zaburzenia dysocjacyjne
F06.6 Organiczna chwiejność afektywna (astenia)
F06.7 Łagodne zaburzenia procesów poznawczych
.70 bez towarzyszącej choroby ogólnoustrojowej
.71 z towarzyszącą chorobą ogólnoustrojową.
12 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głów nych czynników w p ły w a ją c y c h na stan
zd ro w ia i k o n ta k t z placów kam i zd row o tnym i (kody Z) - cd.
F20 Schizofrenia
F20.0 Schizofrenia paranoidalna
F20.1 Schizofrenia hebefrenlczna
F20.2 Schizofrenia katatoniczna
F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
F20.4 Depresja poschizofreniczna
F20.5 Schizofrenia rezydualna
F20.6 Schizofrenia prosta
F20.8 Schizofrenia Innego rodzaju
F20.9 Schizofrenia, nieokreślona
F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
F22 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe
F22.0 Zaburzenie urojeniowe
F22.B Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe ___—
14 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na s t a n
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia ł kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.___________________________________________________
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w pływ ających na stan
zdrow ia i k on ta kt z placów kam i zdrow o tnym i (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Usta klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Usta klas zaburzeń psychicznych (kody f ) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na stan
zdrowia i kontakt z placówkam i zdrow otnym i (kody Z) - cd.
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w pływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd._____________________________________________________
F80-F89 ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.
zaburzenia dwubiegunowe o szybkiej zm ianie syfika cji - D S M -IV-TR (A P A 2000) - w prow adza
faz, osobowość narcystyczna i osobowość bierno- do tekstu D S M -IV m niejsze p o p ra w k i podążające
-agresywna (negatywistyczna). za postępem w ie d z y . Poniższe o m ó w ie n ie opiera
Znaczenie czyn n ik ó w k u ltu ro w y c h . Do kla
się g łó w n ie na ro z w ią z a n ia c h z a w a rty c h w tym
syfikacji ICD-10 należy k ró tk i sło w n ik zespo osta tnim w y d a n iu , zw racając n ie k ie d y uw a g ę na
łów uwarunkowanych kulturow o, zamieszczo ich koleje w p o p rz e d n ic h . Po p o ls k u o p u b lik o w a
ny w aneksie do ICD-10-DCR (ICD-10 1997), oraz no ty lk o tłum aczenie k ry te rió w w e d łu g DSM-IV-
opublikowany oddzielnie obszerniejszy leksykon TR (2008).
tych terminów, dostępny także w języku polskim D e fin ic ja za b u rz e ń . D S M -IV d e fin iu je zabu
(W HO 2000). Pozwala on na pewną relatyw izację rzenia (disorder) psychiczne ja k o z e s p o ły objawów
kulturow ą rozstrzygnięć tej klasyfikacji. przejaw iających się z a ch o w a n ia m i lu b przeży
ciam i, k tó ry m tow a rzyszy: (I) c ie rp ie n ie (distress),
3.2. D S M -IV - KLASYFIKACJA (2) niespraw ność (disability) rzu tująca na fu n kcjo
nowanie, (3) dośw ia dczen ie z w ię k s z o n e g o ryzy
AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA ka (śmierci, bólu, niesp raw n ości) lu b (4) znaczna
PSYCHIATRYCZNEGO utrata sw obody. D e finicja z a b u rze ń psychicznych
podkreśla ich w y m ia r in d y w id u a ln y (tj. dotyczą
O ile pierwsze i drugie wydania klasyfikacji ame cy pojedynczej osoby), co n ie w y k lu c z a jednak
rykańskiej, m im o pewnej specyfiki, właściwie ich w ykra cza n ia poza ten w y m ia r a n i w p ły w u
podążało za publikow anym i w tedy w ydan iam i np. na fu n k c jo n o w a n ie w ro d z in ie lu b in n e j gru
klasyfikacji międzynarodowej (ICD-6, ICD-8), pie społecznej. T e rm in disorder m a podkreślać
0 tyle publikację wydania III (DSM -III) w roku s y nd rom o logiczny c h a ra kte r w ię kszo ści użytych
1980 (APA 1980) uznano zgodnie za przełomowe klas diagnostycznych. K la syfika cja c e lo w o unika
wydarzenie, wprowadzające do klasyfikacji za m ało precyzyjnych a w ie lo z n a c z n y c h term inów
burzeń psychicznych istotnie nowe idee i nowe wskazujących na tzw . je d n o s tk i ch o ro b o w e (di
rozwiązania praktyczne, przemyślany, krytyczny sease, illness), ograniczając ich u ż y c ie d o sytuacji,
1 em pirycznie podbudowany zestaw klas diagno gdy etio lo gia zaburzeń jest u sta lona. A utorzy
stycznych, zerwanie z wieloma tradycjami i licz klasyfikacji po dkreślają z a in te re s o w a n ie klasy
ne nowe propozycje, konsekwentny i w n ik liw y fikow an iem zaburzeń, a nie osób, co w y ra ż a się
opis diagnostyczny oraz pełną operacjonalizację u n ik a n ie m określeń w ro dzaju: „s c h iz o fre n ik ",
kryteriów . Nowatorska metodyka klasyfikow ania „n e u ro ty k ". N iektóre stany, tra d y c y jn ie uznaw a
w zbudziła tak ogromne zainteresowanie i żyw e ne za zaburzenia psychiczne, s tra c iły to znaczenie
przyjęcie w w ielu krajach, iż niektórzy skłonni by już w D S M -III-R (np. h o m oseksu alizm ), pozycję
li traktować to narzędzie klasyfikacji jako rodzaj w ielu innych pozostaw ion o d o da lsze j dyskusji
wszechstronnego podręcznika. Szybko okazało i badań. W arto zauważyć, że n a d a w a n ie lu b od
się jednak, że konieczne są pewne zmiany. To, co bieranie pe w n y m zespołom za ch o w a ń statusu
można było w prow adzić bez burzenia organiza zaburzeń psychicznych nie jest w o ln e o d presji
cyjnej s tru k tu ry całej klasyfikacji, wprow adzono 0 charakterze pozam edycznym , np. ze s tro n y sto
do DSM-III-R, tj. poprawionej wersji DSM-III, opu warzyszeń hom oseksualnych, fem in istyczn ych
blikowanej w roku 1987 (APA 1987). Jednocześnie lub innych g ru p m nie jszościow ych. W ątpliw ości
podjęto pracę nad szerzej zakreślonym i zm ia wzbudza też - w z w ią z k u z szeroką recepcją kla
nami, w prow adzonym i do w ydania czwartego, syfikacji am erykańskiej w krajach trze cie g o świata
które jako DSM-IV ukazało się w roku 1994 (APA - ponad k u ltu ro w a u n iw e rsalno ść n ie k tó ry c h klas
1994). Obok w ielu szczegółowych zmian, podjęto diagnostycznych (np. anorexia nervosa). U k ła d klas
tu ważną próbę przezwyciężenia (przebrzmiałego 1 ogólne podejście te rm in o lo g ic z n e m ają w DSM-
już, zdaniem autorów) tradycji du alizm u somato- IV z m in im a liz o w a ć różnicujące zn a cze n ie przy
psychicznego w myśleniu diagnostycznym i upo m io tn ika „p s y c h ic z n y " (mental) w p rze ciw sta w ie
rania się z ku ltu rową jednostronnością rozw iązań, niu do „s o m a ty c z n y " (physical). A u to r z y dowo
o którą oskarżano DSM-III. Najnowsza wersja kla dzą, że postęp n a u k i p ro w a d z i d o konieczności
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PS YCHICZNYCH 23
stało np. tradycyjne podporządkowanie zaburzeń Przegląd klas dia g n o styczn ych w skazuje na
afektywnych schizofrenicznym. liczne podobieństwa rozw iązań m ię d z y ICD-10
Sposób kodow ania - w USA dla DSM-IV obo i DSM-IV, co po tw ie rdza coraz w iększą zbieżność
wiązują kody kategorii ICD-9 w wersji zaadap poglądów g ru p roboczych przyg o to w u ją cych obie
towanej do celów klinicznych (tzw. ICD-9-CM). klasyfikacje. By u czyn ić poniższy przegląd klasy
Autorzy nie zdecydowali się dotąd na adaptację fikacji bardziej porów naw czym , zam ieszczono ze
kodów alfanumerycznych z ICD-10. stawienie klas D SM -IV w ra z z odpow iadającym i
im kodami ICD-10 (tab. 1.6).
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10
Kod wg Klasa diagnostyczna
ICD-10
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10-cd.
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
ZABURZENIA LĘKOWE
F4I.0 Zaburzenie paniczne bez agorafobii
F41.01 Zaburzenie paniczne z agorafobią
F40.00 Agorafobia bez zaburzenia panicznego w wywiadzie
F40.2 Fobia specyficzna
zazna cz postać: zw ierzęta / naturaln e środowisko / krew -zastrzyki-uraz/okoliczności / in na
F40.1 Fobia społeczna zaznacz, jeśli: uogólniona
F42.8 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zaznacz, jeśli: ze słabym wglądem
F43.1 Pourazowe zaburzenie stresowe zaznacz, czy. ostre / przewlekłe
zaznacz, je śli: z późn ym początkiem
F43.0 Ostre zaburzenie stresowe
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F06.XX Zaburzenie lękowe spowodowane przez ... (stan ogólnomedyczny)
zaznacz, czy: z lękiem uog ó ln io n y m / z n a p a d a m i p a n ik i f z natrę ctw a m i
32 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV w raz z o dp ow iadającym i im kodam i ICD-10 - cd.
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
F50.0 Jadłowstręt psychiczny zaznacz postać: ograniczająca / z przejadaniem i przeczyszczaniem się
F50.2 Żarłoczność psychiczna zaznacz postać: z przeczyszczaniem / bez przeczyszczania się
F50.9 Zaburzenia odżywiania NOI
ZABURZENIA SNU
Pierwotne zaburzenia snu
D y s o m n ie
F51.0 Pierwotna bezsenność
F51.1 Pierwotna senność nadmierna
G47.4 Narkolepsja
G47.3 Zaburzenie snu związane z oddychaniem
F51.2 Zaburzenia okołodobowego rytmu snu zaznacz postać ja ko związaną: z opóźnieniem fazy snu / ze zm ianą stref
czasu / z pracą zm ianow ą / nieokreślona
F51.9 Dysomnia NOI
P a r a s o m n ie
F51.5 Koszmary senne
F51.4 Lęki nocne
34 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Uwaga: koduj na osi II
Tabel* 1.6. Usta klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.
KODY DODATKOWE
mala depresja, kró tkotrw a ła depresja nawracająca, (region alny, globalny?), k o n te k s t p u b lic z n y (me
mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne, ud z ie lo dyczny, ub ez p ie c z e n io w y, o rg a n iz a c y jn y , prawny,
ne zaburzenie pozorowane, trans dysocjacyjny, na du chow y?) i in s p ira c ję te o re ty c z n ą (neurobiologia,
padowa żarłoczność, osobowość depresyjna, oso psychopatologia, k o g n ity w is ty k a , psychologia
bowość bierno-agresywna (negatywistyczna), za czy n a u k i społeczne?), aż d o s z c z e g ó ło w y c h dys
burzenia polekowe (zamieszczone w D S M -IV nie k u s ji nad ta k im i k o n tro w e rs ja m i, ja k : hierarchia
w śród zaburzeń, lecz c z y n n ik ó w dodatkow ych). diag nostyczn a, u w ik ła n ia a k s jo lo g ic z n e (Fulford
Ponadto, jako propozycja tym czasowa traktow ane 2002, 2005; S adler 2005), za kre s m e d y k a liz a c ji pro
są skale, które można w ykorzystać w dia g n o sty ble m ó w eg zyste n cja ln ych ( H o r w itz i Wakefield
ce wieloosiowej: skala m echanizm ów obronnych, 2007), c z y „w y b u c h " w s p ó łc h o ro b o w o ś c i (Arago
skala funkcjonow ania w zw iązkach (GARF), skala na 2009). D ys k u s je toczą się p o d cza s konferencji
funkcjonow ania społecznego i zaw odow ego (SO tem atycznych (por. M e z z ic h i U s tu n 2002; Ben-
FAS). Ich losy zależą od dalszych badań. zato i wsp. 2005; Gaebel i Z ie la s e k 2008), a także
Znaczenie c z y n n ik ó w k u ltu ro w y c h . Surowa w g ru p a c h ro b o c z y c h A P A (2010) p ra c u ją c y c h nad
k ry ty k a wcześniejszych w ydań i głośne podejrze D S M -5 i w g ru p ie doradczej W H O (2010), przygo
nie o jednostronność, a nawet zaborczość k u ltu ro tow ującej p la n d la p s y c h ia try c z n e j części ICD-11.
wą DSM -III, skłoniła autorów D S M -IV do zam iesz Te m ię d z y n a ro d o w e g r u p y (zw ła s z c z a pow oła
czenia - wszędzie, gdzie to konieczne - licznych ne przez W H O ) m ają w s w y m s k ła d z ie n ie tylko
uwag na temat w p ły w u c z y n n ik ó w k u ltu ro w y c h e ksp e rtó w w zakresie p s y c h ia trii i p o kre w n ych
na obraz, przebieg i leczenie zaburzeń opisanych d z ie d z in , lecz ta kże e k s p e rtó w z z a k re s u filozofii
w tej wersji. W aneksie d o niej zna la zł się też k ró t n a u k i, m e to d o lo g ii i b io s ta ty s ty k i.
k i sło w n ik te rm in ó w zw iązanych z u d zia łem In te re s a riu s z e i k o n te k s t s p o łe c z n y . K la s y fik a
cz y n n ikó w k u ltu ro w y c h . cje zaburzeń p s y c h ic z n ych n ie są p ro b le m e m wy
łącznie s p e c ja lis ty c z n ym . P ow stają w określonym
kontekście s p o łe czn ym , a ic h o s ta te c z n y kształt
w p ły w a w n ie m a ły m z a kre sie na z y s k i, s tra ty lub
4. PRZYSZŁE SYSTEMY
sposób d z ia ła n ia w ie lu sp o łe c z n y c h interesariuszy
KLASYFIKACYJNE (stakeholders), m .in . na re a liz o w a n ą w d a n y m kraju
p o lity k ę z d ro w o tn ą , d z ia ła n ie s y s te m ó w ubezpie
F ilozo fia i m e todo lo gia k la s y fik o w a n ia . Rośnie czeń społecznych, zasady i p r a k ty k ę orzecznictw a
przekonanie, że przyszłe klasyfikacje psychia sąd o w o -p sych ia tryczn e g o c z y z y s k i przem ysłu
tryczne muszą uw zględniać nie ty lk o specjali farm aceutycznego (S adler 2005). G re m ia specjali
styczną w iedzę klin ic z n ą , lecz także refleksję fi styczne opracow ujące n o w e k la s y fik a c je m a ją też
lozoficzną i m etodologiczną nad istotą p rz y jm o swoje, czasem k o n flik to w e cele (p re s tiż o w e , eko
wanych założeń i podejm ow anych rozstrzygnięć. nom iczne) u tru d n ia ją c e b e z s tro n n ą pra cę na rzecz
Złożoność fenotypow a oraz s p o łe czno-kulturow e ro z w ią z a ń g lo b a ln y c h (D a la i i S iv a c u m a r 2009:
i aksjologiczne u w ik ła n ia d ia g n o s ty k i zaburzeń Frances 2010). C z y te ln a je st ta k ż e ro la in n y c h grup
psychicznych (Sadler 2005; S olloum i M e zzich nacisku, w y s tę p u ją c y c h w im ię la n s o w a n y c h przez
2009; M e llo r i wsp. 2010) sprawiają, że w d z ie d z i siebie p ro p o z y c ji lu b ro szczeń o c h a ra k te rz e spo
nie klasyfikacji psychiatrycznych niem al nie ma łe c z n o -k u ltu ro w y m , d o m aga jących się skreślenia
pojęć i rozstrzygnięć, które nie b y ły b y k o n tro w e r z lis ty zab urzeń lu b w p ro w a d z e n ia na n ią intere
syjne, począwszy od podstaw ow ego ujęcia klasy sujących je z ach ow ań c z y p r o b le m ó w (n p. z dzie
diagnostycznej (stan, zespół, zaburzenie czy c h o d z in y zach ow ań seksualnych). N o w ą i ro snącą silą
roba?), jej odniesienia teoretycznego (genotyp, uczestniczącą w coraz w ię k s z y m s to p n iu w budo
fenotyp, endofenotyp czy spektrum ?), sposobu w a n iu k la s y fik a c ji p s y c h ia try c z n y c h są organiza
prezentacji (kategoria, ty p czy w ym ia r? ) i w y b o cje pa cje ntów (k lie n tó w , u ż y tk o w n ik ó w ) lu b ich
ru k ry te rió w diagnostycznych, po przez zakres ro d z in , w ystęp ujące z w y k le z p o s tu la ta m i prosto
zastosowania (praca kliniczna , badania naukowe, ty, p rze jrzysto ści i d e s ty g m a ty z a c ji. Z ro zu m ia le
zd ro w ie publiczne?), aspekty k u ltu ro w e , zasięg w ięc, że te w p ły w o w e s iły sp o łe czn e b ę d ą się sta-
1. KLASYFIKACJE ZA B U R ZE Ń PS Y C H IC ZN Y C H 37
n y m k ie ru n k ie m p o s z u k iw a ń tra fn y c h ro z w ią z a ń H a rm o n iz a c ja D S M i IC D . W s p ó łw y s tę p o w a *
kla syfik a cyjn ych jest zaaw ansow ana b io s ta ty s ty - n ie d w ó c h ry w a liz u ją c y c h k la s y fik a c ji psychia
ka (a n a lizy w ykorzystujące m o dele c z y n n ik o w e , try c z n y c h o zasięgu m ię d z y n a r o d o w y m je st dość
regresji, klasy u kry te j), która w y m u s z a też na k l i zadziw iające, a m oże n a w e t z a w s ty d z a ją c e (sugeru
nicystach w iększą jasność i precyzję s ta w ia n y c h je tym cza sow ość i a rb itra ln o ś ć ). Jak w s k a z a n o po
p y ta ń (K raem er i wsp. 2009). w y ż e j, w o b u k la s y fik a c ja c h z a s to s o w a n o podobne
D S M -5 . Prace nad n o w y m , p ią ty m w y d a n ie m założe nia i ro z w ią z a n ia m e to d o lo g ic z n e . P o ró w n a
k la s y fik a c ji A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a Psy n ie z a sa dniczych g r u p z a b u rz e ń z w ra c a u w a g ę na
chiatryczneg o są zaaw ansow ane i m o żna je śledzić is to tn e p o d o b ie ń s tw a (tab. 1.7), a b a rd z ie j w n ik liw a
na stro n ie inte rnetow ej pośw ięconej D S M -5 (A P A a n a liz a w y k a z u je , że is to tn y c h ró ż n ic je st w y ra ź n ie
2010). Po o p u b lik o w a n iu założeń (K u p fe r i w sp. m n ie j n iż p o d o b ie ń s tw (F irs t 2010) i na o g ó ł n ie ma
2002) o d b y ło się w ie le k o n fe re n c ji i d y s k u s ji nad ją one c h a ra k te ru zasa dniczeg o.
ro z w ią z a n ia m i o g ó ln y m i i s z c z e g ó ło w y m i, p o P o ró w n a n ie celów , za się g u i w y k o r z y s t a n ia obu
w o ła n o g re m ia eksperckie, k o o rd y n u ją c e i d o ra d s y s te m ó w u w y p u k la je d n a k ró ż n ic e (ta b. 1.8), w y
cze. W lu ty m 2010 o p u b lik o w a n o p ro p o z y c je g r u p nik a ją c e g łó w n ie z o d m ie n n o ś c i prze zn a cze n ia .
eksperckich, o tw a rte do d y s k u s ji d o m aja. O g ło K la s y fik a c ja IC D -10 s łu ż y d o re a liz a c ji w ie lu celów
szone propozycje są ró żnoro dne , d o ty c z ą sp ra w m ię d z y n a ro d o w y c h i z te g o p o w o d u m u s i w y k a
szczegółow ych oraz og ólnych, b u d z ą spo re z a in z y w a ć u n iw e rs a ln o ś ć w o d n ie s ie n iu d o różnych,
teresow anie i ż y w ą dysku sję (por. Frances 2010). lo k a ln y c h w a r u n k ó w k u ltu r o w y c h , p o lity c z n y c h
D o ta k ic h d y s k u to w a n y c h p ro b le m ó w n a le ż y np. i s p o łe c z n o -g o s p o d a rc z y c h . M u s i te ż za p ew niać
propozycja w p ro w a d z e n ia pojęcia „d u ż e g o (w ię k c iągło ść i p o ró w n y w a ln o ś ć in fo r m a c ji g ro m a d z o
szego) zab urzen ia n e u ro p o z n a w c z e g o " (major neu- n y c h za p o m o c ą je j k a te g o rii. K la s y fik a c ja D S M -IV
rocognitive disorder), re z y g n a c ji z tra d y c y jn y c h p o jest w o ln a o d tego ty p u z o b o w ią z a ń , m o ż e więc
staci s c h iz o fre n ii, w p ro w a d z e n ia k a te g o rii „s ta n u być b a rd z ie j a w a n g a rd o w a , je d n o r o d n a i konse
zagrożenia w y s tą p ie n ie m p s y c h o z y " (at risk psy k w e n tn a m e to d o lo g ic z n ie o ra z d o s to s o w a n a do
chosis), z m ia n y u s y tu o w a n ia d w u b ie g u n o w y c h a k tu a ln y c h w yzw ań i o s ią g n ię ć te o re ty c z n y c h
zaburzeń a fe k ty w n y c h , up roszczen ia d ia g n o s ty k i c z y e m p iry c z n y c h . Jest te ż n ie w ą t p liw ie bardzo
zaburzeń lę ko w ych , o b n iż e n ia p ro g u ro z p o z n a o p ła c a ln y m p rz e d s ię w z ię c ie m p u b lik a c y jn y m , co
w a n ia zaburzeń, n o w y c h k a te g o rii z a b u rz e ń (np. zniechęca d o re z y g n a c ji z je j o d rę b n o ś c i.
u z a le żnień b e h a w io ra ln y c h , p a ra filii), szerszego M im o to oba o ś r o d k i p r z y g o to w u ją c e o b a mię
w y k o rz y s ta n ia d ia g n o s ty k i w ie lo w y m ia ro w e j, d z y n a ro d o w e s y s te m y d ia g n o s ty c z n e d e kla rują
rezygnacji z u k ła d u w ie lo o sio w e g o . T ru d n o na tej w o lę d a le k o idącej h a rm o n iz a c ji p r z y ję ty c h roz
p o d sta w ie p rz e w id y w a ć ostateczny k s z ta łt i czas w ią z a ń , co z a p e w n e z n a jd z ie w y r a z w p rz y g o to
p u b lik a c ji, a jej o m a w ia n ie w ty m ro z d z ia le b y ło w y w a n y c h o b e c n ie ic h n o w y c h w y d a n ia c h .
by przedw czesne. P lanow a ne jest p rz y g o to w a n ie
w e rsji roboczej i p o d d a n ie jej b a d a n io m te re n o
w y m . Po niezb ędn ych p o p ra w k a c h fin a ln a w ersja
5. ZAKOŃCZENIE
k la s y fik a c ji m ia ła b y być z a tw ie rd z o n a w k o ń c u
ro k u 2013 i zaraz po tem o p u b lik o w a n a .
IC D -1 1 . Prace nad p s y c h ia try c z n y m ro z d z ia P rze g lą d p ro b le m ó w , z w ią z a n y c h z za ło że n ia m i
łem ICD-10 ro zpoczęto w ro k u 2007. Po s e rii k o n i ro z w ią z a n ia m i w s p ó łc z e s n y c h k la s y fik a c ji zabu
ferencji (W H O 2010) p o w o ła n o g re m ia k o o rd y n u rz e ń p s y c h ic z n y c h , p r o w a d z i d o k i l k u w n io s k ó w .
jące w s k a li m ię d z y n a ro d o w e j o raz re g io n a ln e . Są on e k o n s tru o w a n e z ro s n ą c ą św ia d o m o ścią
N ie o p u b lik o w a n o jeszcze żad nej w e rs ji roboczej. m e to d o lo g ic z n y c h m o ż liw o ś c i i o g ra n ic z e ń , w co
P ublikacja w stępnej w ersji całości k la s y fik a c ji ra z w ię k s z y m te ż s to p n iu p r z e ja w ia się w n ic h dą*
jest spo dziew an a w p ie rw sze j p o ło w ie 2010 ro k u . ż e n ie d o o p ie ra n ia u s ta le ń n a p r z e s ła n k a c h spraw
P rzyspieszy to n ie w ą tp liw ie pracę na d ro z d z ia łe m d z a ln y c h e m p iry c z n ie .
p s y c h ia try c z n y m . O statecznej w e rs ji m o żna się W zrasta z r o z u m ie n ie r o li p o r o z u m ie w a n ia się
spo dziew ać na p rz e ło m ie lat 2014/2015. i m ię d z y n a r o d o w y c h u z g o d n ie ń . D o b r z e ilustruje
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 39
DSM-IV ICD-10
Tabela 1.8. Porównanie wyróżniających się odrębności ICD-101DSM-IV (wg Dalai i Shivakumar 2009, zmodyfikowane)
stycznych, ani tym bardziej - terapeutycznych, co 10. Fulford K.W.M.: Values in psychiatric diagnosis: executin
summary of a report to the chair o f the ICD-12/DSM-\'i
najwyżej ułatwia do nich dostęp i pomaga w poro
Coordination Task Force (Dateline 2010). Psychopatholo
zumiewaniu się na ich temat.
gy 2002, 35, 2/3,132-138.
11. Fulford K.W.M.: Values in psychiatric diagnosis: develop
ments in policy, training and research. Psychopathology
PIŚMIENNICTWO 2005,38, 4,171-176.
12. Gaebel W., Zielazek J. (red.): P sychiatry as a diagno
stic discipline. Eur. A rch. Psychiatr. C lin . Neurosci
1. American Psychiatrie Association: Diagnostic and Sta
2008, 258, suppl. 5,1-119.
tistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. American
13. H o rw itz A.V., W akefield J.C.: The loss o f sadness. Hoc
Psychiatric Association, Washington DC 1994.
psychiatry transformed normal sorrow into depressive dis
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta
order. O xford U niversity Press, O x fo rd 2007.
tistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revi
14. ICD-10. Zaburzenia psychiczne w praktyce podstawom
sion. American Psychiatric Association, Washington
opieki zdrowotnej. Wskazówki pomocne w rozpoznawaim
DC 2000.
i postępowaniu. ICD-10 Rozdział V. Wersja dla podstam-
3. American Psychiatric Association: Kryteria diagno
wej opieki zdrowotnej. IP iN , W arszawa 1999.
styczne według DSM-IV-TR. Elsevier Urban&Partner,
15. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń ar
Wrocław 2008.
chowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagno
4. American Psychiatric Association: DSM-S Develop
styczne.: U niw . W yd. Med. „Vesalius", IP iN ; Kraków
ment. http://www.dsm5.org (dostęp: 2.04.2010).
Warszawa 1997.
5. Aragona M.: The role of comorbidity in the crisis of the
16. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń ar
current psychiatric classification system. Philos., Psychia-
chowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne:
try&Psychol. 2009,16, 1,1-22.
Uniw. Wyd. Med. „Vesalius", IPiN, Kraków-Warszaw
6. Banzato C.E.M., Mezzich J.E., Berganza C.E.: Philoso
1998.
phical and Methodological Foundations of Psychiatric Dia
17. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburza
gnosis. Psychopathology 2005,38 (4), 159-229.
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki dia
7. Dalai P.K., Sivakumar T.: Moving toward ICD-11 and
gnostyczne, w yd. 2.: U niw . W yd. M ed. „Vesalius", IPiN.
DSM-V: concept and evolution of psychiatric classification.
Kraków-Warszawa 2000.
Indian J. Psychiatry 2009,51(4), 310-319.
18. Kendler K.S. (red.): Tematic section: A proposal fo r a me
8. First M.B.: Harmonisation of IC D -tl and DSM-V: op
ta-structure fo r D S M -V and ICD-11. Psychol. Med. 200°,
portunities and challenges. Brit. J. Psychiatry 2009, 195,
382-390. 39,1991-2103.
19. K upfer D.J., First M.B., Regier D .A. (red.): A Researd
9. Frances A.: Opening Pandora's box: the 19 worst sugge
Agenda fo r DSM-V.: A m erica n Psychiatrie Association
stions for DSM5. Psychiatric Times, http://www.psy-
W ashington 2002.
chiatrictimes.com/display/article/10168/1522341 (do
stęp: 2.04.2010).
1. KLASYFIKACJE Z A B U R Z E Ń P S Y C H IC Z N Y C H 41
20. M ezzich J.E., U s tiin T.B. (red.): International classifica 28. World Health Organization: Leksykon terminów - psy
tion and diagnosis. Critical experience and future direc chiatria i zdrowie psychiczne. IPiN, Warszawa 2001.
tions. Psychopathology 2002, 35,2-3, 59-202. 29. World Health Organization: Multiaxial presentation of
21. M ilio n T , K rueger R.F., Simonsen E. (red.): Contempo the ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge Univ.
rary Directions in Psychopathology. Scientific Foundations Press, Cambridge 1997
of the D S M -V and iCD-11. G u ilfo rd Press, N ew York 30. World Health Organization: The ICD-10 Classification
2010. of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions
22. Sadler J.Z.: Values and psychiatric diagnosis. O xford Uni and diagnostic guidelines. World Health Organization,
versity Press, O x fo rd 2005. Ceneva 1992.
23. S alloum I.M., M ezzich J.E.: Psychiatric diagnosis. Chal 31. World Health Organization: The ICD-10 Classification
lenges and Prospects.: W iley-Blackw ell, Chichester of Mental and Behaińoural Disorders. Diagnostic criteria
2009. fo r research. World Health O rganization, Geneva 1994.
24. Sartorius N., Jablensky A., Regier D.A., Burke J.D., H ir- 32. World Health Organization, Department of Mental
schfeld R .M.A. (red.): Sources and traditions o f classifica Health and Substance Abuse, Geneva. Meetings of
tion in psychiatry. H ogrefe and Huber, Toronto 1990. the International A dvisory Group for the Revision
25. W in g J.K., S artorius N., U s tiin T.B. (red.): Diagnosis o f ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, http://
and classification in psychiatry.: Cambridge Univ. Press, w w w .w ho.int/ mental_health/evidence/en/ (dostęp: 2.
C am bridge 1998. 04.2010).
26. W orld H ealth O rganization: Diagnostic and manage 33. Zim m erm an M., Spitzer R.L.: Psychiatric classification,
ment guidelines fo r mental disorders in primary care. ICD- |w:) Sadock's £r Kaplan Comprehensive Textbook of Psy
10 Chapter V, Primary Care Version. Hogrefe and Huber, chiatry, 8th ed. (red.) Sadock B.J., Sadock V.A. Lippincot
Toronto 1996. W illiam s and W ilkins. Philadelphia 2005, 1004-1135.
27. W orld H ealth O rganization: Leksykon terminów - mię
dzykulturowe pojęcia zdrowia psychicznego. IPiN, War
szawa 2000.
2
Organiczne zaburzenia psychiczne
2.1
Choroby układu nerwowego
przebiegające z otępieniem
Adam Bilikiewicz, Tadeusz Parnoioski
Tabela 2.1.1. Najczęstsze choroby układu nerwowego prowadzące do otępienia (według Bidzana 2000)
Choroby zwyrodnieniowe Nabyte choroby mózgu Inne potencjalnie odwracalne choroby mózgu
mózgu
• choroba Alzheimera • otępienia naczyniopochodne: • zaburzenia metaboliczne:
• choroba Pieką 1. otępienie wielozawałowe 1. niedoczynność tarczycy
• choroba Parkinsona 2. choroba Binswangera 2. zespół Cushinga
• choroba Huntingtona 3. miażdżyca uogólniona 3. niedoczynność i nadczynność przytarczyc
4. zawał wzgórza 4. niedobór witaminy Bu
5. zapalenia naczyń 5. niedobór tiaminy
• uszkodzenie mózgu w na- 6. niedobór kwasu nikotynowego
stępstwie urazu, w tym: 7. przewlekły niedobór glukozy
6. otępienie bokserów • zaburzenia toksyczne:
7. przewlekły krwiak podtwardówkowy 8. otępienie alkoholowe
• guzy mózgu 9. zatrucie związkami organicznymi
8. guzy pierwotne i przerzutowe 10. zatrucie metalami ciężkimi
9. rakowatość opon 11. zatrucie lekami i narkotykami
10. para nowotworowe zapalenie mózgu 12. otępienie dializacyjne
• wodogłowie normotensyjne • otępienia w przebiegu infekcji (przewlekłej):
• podostra encefalopatia gąbczasta 13. HIV
(choroba Creutzfeldta-Jakoba) 14. kiła
15. zapalenie mózgu
16. podostre stwardniające zapalenie mózgu
Tabela 2.1.2. Podział otępień według ICD-10 Tabela 2.1.3. Podział otępień według DSM-IV (1994)
F00 otępienie w chorobie Alzheimera otępienie typu Alzheimera
F 01 otępienie naczyniowe otępienie naczyniowe
otępienie naczyniowe o ostrym początku otępienie spowodowane wirusem HIV
otępienie wielozawałowe
otępienie naczyniowe podkorowe otępienie pourazowe
otępienie naczyniowe mieszane korowe i pod otępienie w chorobie Parkinsona
korowe
otępienie w chorobie Huntingtona
inne rodzaje otępienia naczyniowego
otępienie naczyniowe nieokreślone otępienie w chorobie Pieką
F 02 otępienie w innych chorobach klasyfikowanych otępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba
gdzie indziej otępienie spowodowane chorobami ogólnoustrojowymi
otępienie w chorobie Pieką
otępienie wywołane substancjami toksycznymi
otępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba (CJD)
otępienie w chorobie Parkinsona otępienie wieloetiologiczne
otępienie w chorobie wywołanej HIV otępienie bez znanej przyczyny
otępienie w innych chorobach klasyfikowanych
gdzie indziej
F 03 otępienie bliżej nieokreślone
kacji p rz y ję li w w ię k s z y m stop niu k ry te ria ro zp o w aniem otępień pow stałych w w y n ik u tzw. cho
znawcze n iż nozologiczne. rób pasażowalnych (transm isyjnych), c z y li w y w o
P odział d ych o to m ic z n y bu dzi w ątp liw o ści, łanych przez prio ny (tab. 2.1.2).
gdyż postęp n a u k i może pow odow ać przesunięcie Zdając sobie sprawę z powyższych w ątpliw ości,
określonego zespołu otępiennego z g ru p y zabu autorzy dokonali tradycyjnego po działu otępień na
rzeń p ie rw o tn y c h (a w ięc o nieznanej e tio lo g ii) do pierw otne i wtórne. U w zględniono w nim najczęst
w tó rn ych , jak to się stało ostatnio z zaklasyfiko - sze choroby mózgu prowadzące do otępienia.
46 2. ORGANICZNE ZA B U RZENIA PSYCHICZNE
g ło w y , z a tru c ia , c h o ro b y m e ta b o lic z n e ), w y s tę p u je
4. EPIDEMIOLOGIA rz a d k o (0,4-4%).
p rzypadku otępienia. Ocenia się, że u około 10% W 2004 roku grupa badaczy pod kierownic
pacjentów otępienie jest odwracalne (np. spowo twem B. Winblada opublikowała raport, w któ
dow ane niedoczynnością tarczycy, niedoborem rym przedstawiono nową propozycję kryteriów
w ita m in y Bl2 i kwasu foliowego, kiłą układu ner diagnostycznych M C I (tab. 2.1.5).
wowego i in n ym i neuroinfekcjami, niektórym i gu N ie ma pewności, jaka jest pozycja nozologicz-
za m i w ew nątrzczaszkow ym i). W takich przypad na łagodnych zaburzeń procesów poznawczych.
kach decyduje szybkość działań diagnostycznych. W zależności od wieku częstość występowania
Im wcześniej rozpocznie się leczenie przyczyno M C I zwiększa się od 18 do 85%. U części tych osób
we, tym szybciej cofają się zaburzenia psychiczne. (5-15%) w ciągu następnych 4 lat pojawiają się ob
W celu zmniejszenia liczby pomyłek diagnostycz jaw y zespołu otępiennego. W populacji ogólnej
nych w kryteriach zespołu otępiennego zaw arty częstość występowania otępienia wynosi 1-2%.
jest w ym óg istnienia zaburzeń procesów poznaw Czynnikam i ryzyka wystąpienia otępienia są:
czych przez co najm niej 6 miesięcy. Niestety w po nosicielstwo allelu £ apolipoproteiny 4, podeszły
stępujących chorobach mózgu, których przyczyny wiek, niski poziom wykształcenia, zaburzenia
nie są znane (np. otępieniach pierw otnie zw yro d psychoruchowe oraz choroby układu sercowo-na-
nieniowych), nie ma na razie możliwości odw ró czyniowego.
cenia procesu chorobowego, chociaż są szanse
jego spowolnienia i uzyskania pewnej poprawy 7 .1 . O B R A Z K L IN IC Z N Y
funkcji poznawczych i aktywności pacjenta.
Analiza obrazu klinicznego M C I wykazała, że ist
nieje związek między podtypem M C I i rodzajem
otępienia, które wystąpi w przyszłości. W yróżnio
7. ŁAG O DNE ZABURZENIA
no 3 podtypy M CI: amnestyczne M C I - z zaburze
PROCESÓW POZNAWCZYCH niami pamięci (najczęściej predysponujące do w y
stąpienia choroby Alzheimera), uogólnione M C I -
U około 60% osób po 65 r.ż. procesy poznawcze ule z zaburzeniami licznych procesów poznawczych
gają niewielkiem u pogorszeniu. Najczęściej doty (predysponujące do wystąpienia zarówno choro
czy to zwiększonej przerzutowości uwagi, trudno by Alzheimera, jak i otępienia naczyniowego) oraz
ści w zapam iętaniu nowego materiału, trudności wybiórcze M C I z zaburzeniami wielu procesów
w p rzypom inaniu faktów nieistotnych emocjonal poznawczych, ale nie pamięci (predysponujące
nie oraz uczeniu się nowych rzeczy. W raz z po do wystąpienia otępienia w chorobie Alzheimera,
gorszeniem procesów poznawczych pogorszeniu Parkinsona, otępienia czołowo-skroniowego, otę
ulegają podstawowe, codzienne czynności i ak pienia z ciałami Lewy'ego lub otępienia naczynio
tywność złożona, doprowadzając do pogorszenia wego).
jakości życia. Stan ten, który nie spełnia kryteriów U blisko 50% osób z M C I występują objawy
rozpoznania otępienia, nazw ano łagodnymi zabu psychopatologiczne utrudniające funkcjonowanie
rzeniam i poznaw czym i ( M ild C o g n itiv e Im p a irm e n t chorych. Częstość i nasilenie objawów są większe
- M C I). Podejmowano w ielokrotnie liczne próby u chorych z amnestyczną postacią M C I. Najczę
zdefiniow ania M C I, głów nie z powodu częstszego ściej występującymi objawami są: depresja (7-27%
w ystępowania otępienia n iż w populacji ogólnej. chorych), apatia (4,6-18,5% chorych) i drażliwość
Tabela 2.1.5. Kryteria diagnostyczne łagodnych zaburzeń procesów poznawczych (Winblad i wsp. 2004)______________
1. Pogorszenie sprawności procesów poznawczych, nieosiągające nasilenia zespołu otępiennego zgodnego z kryteriami
DSM IV, ICD-10.
2. Pogorszenie sprawności procesów poznawczych:
- zgłoszone osobiście i/lub przez inną osobę, potwierdzone wynikami zadań obiektywnie oceniających sprawność
poznawczą i/lub
- potwierdzone narastanie zaburzeń z użyciem obiektywnych testów neuropsychologicznych.
3. Prawidłowa podstawowa aktywność życiowa, niewielkie pogorszenie aktywności złożonej.______________________
48 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
badanie pośmiertne może budzić w ątpliw ości ze cze podstaw do ostatecznego ro zp o zn a n ia choro
względu na nieswoistość niektórych zm ian neuro- by A lzheim era. Istnieje du że p o d o b ie ń stw o zmian
patologicznych. spow odow anych procesem starzenia i z m ia n po
W mózgu osób zm arłych występują zm iany jawiających się w przebiegu A D . P ow stała zatem
makroskopowe i mikroskopowe. Z m iany ma potrzeba oparcia ró żn ico w a n ia na ocenie półilo-
kroskopowe mają postać uogólnionego zaniku, ściowej nasilenia z m ia n w o kreślonych stru ktu
widocznego szczególnie w korze płatów skro nio rach mózgu, a n ie ty lk o na ich ro d za ju . Za takim
wych, czołowych i ciem ieniowych. M ikro skopo w o postępowaniem p rz e m a w ia ło s tw ie rd z e n ie kore
stwierdza się zm iany w łókienkow e w komórkach lacji m ięd zy liczbą p ły te k starczych i zmianami
nerwowych, ubytek neuronalny i obecność p ły te k n e u ro fib ry la rn y m i w nowej korze a o b ja w a m i kli
starczych zawierających (3-amyloid w istocie sza n ic z n y m i p o tw ie rd z o n y m i testam i neuropsycho-
rej. Nasilenie zm ian jest oceniane przez określenie lo g ic z n y m i (Blessed, T o m lin so n i R oth 1968).
stopnia zaniku s tru k tu r mózgu, liczby kom órek W USA przyjęła się m etoda, stw o rz o n a pod au
nerwowych ze zm ianam i fib ry la rn y m i oraz licz spicjam i N arodow ego In s ty tu tu Z d ro w ia , opisana
by płytek starczych (W iśniew ski i Węgiel 1998). przez K hachaturiana oraz W iśn ie w skie g o i wsp.
Jak już o tym była mowa, ani p ły tk i starcze, ani (w e d łu g W iśniew skiego i W ęgla 1998), opierająca
zw yrodnienie w łókienkow e neuronów nie są pa- się na ocenie d zie w ię c iu w y c in k ó w tkankowych:
łognomoniczne dla choroby A lzheim era. Z m iany trzech z nowej k o ry (z płata czołow ego, skronio
te występują nie ty lk o w innych stanach patolo wego i ciem ieniow ego), po je d n y m z trz o n u hipo-
gicznych, ale spotyka się je rów nież często u osób kam pu, ciała m igdałow atego, z w o jó w podstawy,
w w ieku podeszłym, nieobciążonych k lin ic z n ie isto ty czarnej, k o ry m ó żd żku i rd ze n ia kręgowe
jakąkolwiek patologią. A zatem zadaniem badania go. W w y n ik u zastosowania tej m e to d y A D roz
pośmiertnego jest odróżnienie zm ian rozw ijają poznaje się wówczas, gd y co n a jm n ie j w jednym
cych się w przebiegu otępienia ty p u alzheim erow - polu w id z e n ia w d w u s tu k ro tn y m powiększeniu
skiego od zm ian spowodowanych w iekiem i nie- przyn a jm n ie j w je d n y m z trze ch w y c in k ó w z no
związanych z patologią w sensie klin iczn ym . wej k ory s tw ie rd z i się obecność p ły te k starczych
Na podstawie badania neuropatologicznego w liczbie odpow iadającej o kreślonej k a te g o rii w ie
zmierzającego do ostatecznego rozpoznania AD, ku (tab. 2.1.6).
uwzględniającego różnicowanie z fizjologiczny Cechą charakterystyczną p o w y ż s z y c h kryte
m i zm ianam i starczymi, można w yodrębnić trz y rió w jest rosnąca z w ie k ie m liczba p ły te k starczych
grupy w yników : Obecność neuron ów z k łę b k a m i w łókienkow y-
1. W yn iki wykluczające chorobę Alzheim era: m i nie jest w a ru n k ie m n ie zb ę d n ym d o ustalenia
w mózgu nie stw ierdza się p ły te k starczych rozpoznania choroby A lzh e im e ra . W y n ik a to ze
i kłębków neurofibrylarnych. spostrzeżeń, że w m iarę starzenia się liczba neu
2. W y n ik i wskazujące na m ożliwość AD: w mózgu ro nów ze zm ia n a m i n e u ro w łó k ie n k o w y m i w no
występują p ły tk i starcze i kłębki neurow łókien- wej korze się zmniejsza, a na w e t d o c h o d z i do ich
kowe; brak objawów klinicznych otępienia. całkow itego za n ik u . K ry te rio m diagnostycznym
3. W yn iki potwierdzające A D : liczne p ły tk i star K hachaturiana zarzucano, że n ie uw zględniał)
cze i kłębki neurow łókienkow e w w ielu obsza info rm a cji o k lin ic z n y c h ob jaw ach otępienia, co
rach mózgu, łącznie z nową korą i z rozpozna m ogło prow adzić d o błę d n ych ro z p o z n a ń choroby
nym klin iczn ie otępieniem. A lzheim era. W Stanach Z je dnoczo nych powołane
W drugiej grupie znajdują się przypadki, w k tó w ięc konsorcjum , którego zad aniem b y ło z jedną
rych istnieje ryzyko ewolucji zm ian doprow a strony udoskonalenie k ry te rió w diagnostycznych
dzających do rozwinięcia się pełnoobjawowego a z dru g ie j założenie rejestru ro zp o zn a n ych przy
zespołu otępiennego ty p u A lzheim era w sensie padków (C on sortiu m to Establish a R egistry fot
zarówno klinicznym , jak i neuropatologicznym . A lzheim e r's Disease - C E R A D , M ir r a i w sp. 19941
Stwierdzenie obecności p ły te k starczych i kłęb K ry te ria C E R A D są obecnie n a jb a rd zie j rozpo
ków neurofibrylarnych w neuropatologicznym ba w szechnioną m etodą ro zp o zn a w a n ia A D w Sta
daniu pośm iertnym mózgu nie daje jednak jesz nach Zjednoczonych, która u w z g lę d n ia zarówno
2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 51
Tabela 2.1.6 Kryteria diagnostyczne choroby Alzheimera Tabela 2.1.7. Rozpoznanie histopatologiczne choroby Alzhe
opisane przez Khachaturiana (1985) imera według kryteriów CERAD
Wiek Liczba płytek Liczba neuronów Wiek Liczba płytek starczych w regionie badanej
(w latach) starczych ze splotami kory czołowej, skroniowej, ciemieniowej,
w którym jest ich najwięcej
w jednym włókienkowymi
polu widzenia brak pojedyn średnia licz- liczne
cze (2) ba (3-6) (> 6)
<5 0 2 kłębków dopuszczalnych
więcej niż dwa <50 0 C c c
50-65 8 dopuszczalnych kilka 51-75 0 B B C
kłębków >75 0 A B C
66-75 10 dopuszczalnych kilka
kłębków
>75 15 możliwy brak splotów w ykazuje cech charakterystycznych przebiegu
w nowej korze typowego dla choroby Alzheim era; w badaniach
dodatkowych stwierdza się inne przyczyny, które
mogą odpowiadać za wystąpienie otępienia (np.
o b ja w y k lin ic z n e , jak i w y n ik badania neuropa- znaczna niedoczynność tarczycy, guz mózgu); II
tologicznego. K o n s o rc ju m zaleca pobranie ośmiu - prawdopodobna choroba Alzheim era; obraz k li
w y c in k ó w , któ re ob ejm ują zakręt cz o ło w y środ niczny typow y, brak innych przyczyn otępienia,
k o w y , zakręt s k ro n io w y g ó rn y i środkow y, płacik zgodność w badaniach dodatkowych (neuroobra-
c ie m ie n io w y do ln y, p rz e d n ią część zakrętu ob zowanie, biomarkery); III - pewna choroba A lzhe
ręczy, trz o n h ip o k a m p u , korę entoryn alną, ciało imera: ty p o w y obraz kliniczny potw ierdzony roz
m ig d a ło w a te i śró d m ó z g o w ie z istotą czarną. poznaniem neuropatologicznym. Wszyscy lekarze
Postępow anie d iag nostyczn e C E R A D jest d w u zajmujący się diagnostyką zespołów otępiennych
stop niow e. Część pierw sza s łu ż y do rozpoznania są zgodni, że żadna z klinicznych cech A D nie jest
h isto pato lo giczne go (tab. 2.1.7), część druga zesta swoista. Rozpoznanie różnicowe stwarza wiele
w ia ro zpozna nie histo pato lo giczne i kliniczne, co trudności dotyczących nie tylko badań przyżycio
p o zw a la na u sta lenie ostatecznej diagnozy (tab. wych, lecz także oceny neuropatologicznej.
2 .1.8).
W zależności o d w ie k u i lic z b y p ły te k starczych Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny
usta la się je d n o z czterech m o ż liw y c h rozpoznań Chorobę Alzheimera charakteryzuje stopniowe
ne urop ato lo gicznych: O - brak do w o dów na ist narastanie objawów otępienia, tj. zespołu psycho-
n ie n ie A D ; A - m o ż liw a A D ; B - prawdopodobna patologicznego, którego definicję podano na po
A D ; C - w skazan ie d o ro zpozna nia AD. czątku rozdziału. Ponieważ nie znaleziono dotąd
Z a n a liz y w y n ik ó w badań neuropatologicz markera biologicznego AD, diagnostyka przyży
nych, prze p ro w a d z o n y c h w różnych ośrodkach na ciowa opiera się przede w szystkim na objawach
p o d sta w ie k ry te rió w diag nostyczn ych CERAD, klinicznych. Rozpoznanie głębokiego otępienia
w y n ik a , że istn ie ją dość istotne różnice w w y w rozw iniętym stadium choroby nie sprawia
stę p o w a n iu [ł-a m y lo id o z y i p a tologii ne urow łó- większych trudności. Jak w całej medycynie, dąży
kie n k o w e j w przebieg u choroby A lzheim era (W i się do w ykrycia choroby w jej najwcześniejszym
śn ie w ski i W ęgiel 1998). Z m ia n n e urofib rylarnych okresie. Stwarza to lepsze w a ru n ki do wdrożenia
w nowej korze n ie zn a le zio n o w 4% p rzyp a d kó w leczenia, które w praw dzie nie jest swoiste, gdyż
z ostatecznym ro z p o z n a n ie m A D , w 40% p rzy etiologia choroby nie jest poznana, ale istnieją leki
p a d k ó w z p ra w d o p o d o b n ą A D i u 20% pacjentów zdolne spowolnić postęp zaburzeń poznawczych
z m o ż liw ą A D . P odobnie jak w p rz y p a d k u k ry te i behawioralnych. Przypuszcza się, że choroba
rió w ne uro p a to lo g iczn ych CERAD, w rozpozna rozwija się wcześniej, n iż dotąd sądzono. W jej
n iu k lin ic z n y m w p ro w a d z o n o także trz y pozio przebiegu można w yróżnić trzy okresy:
m y ro zp o zn a n ia c h o ro b y A lzheim e ra; I - m ożliw e 1. okres utajenia - gdy nie ma uchwytnych zmian
otę pienie a lzhe im erow skie: obraz k lin ic z n y nie w stanie psychicznym;
52 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Tabela 2.1.8. Ostateczne rozpoznanie choroby Alzheimera na podstawie danych klinicznych 1histopatologicznych opartych
na kryteriach CERAD
Rozpoznania Liczba płytek starczych Otępienie (+ obecne; Inne zmiany neuropatologiczne
z uwzględnieniem wieku - nie stwierdzono) mogące powodować otępienie
(oznaczenia w tabeli) (4- obecne; - nieobecne)
C h o r o b a A lz h e im e r a c 4- 4 -l u b -
Prawdopodobna AD B 4- 4- l u b -
Możliwa AD A .B Iu b C 4- 4- l u b -
D o z a b u rz e ń p a m ię c i d o łą c z a ją s ię ju ż w e w c z e z a c h o w a n ia n ie rz a d k o są z ró ż n ic o w a n e . O b ra z
s n y c h o k re s a c h c h o ro b y z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i, k lin ic z n y jest z m ie n n y : c h o rz y p rz e c h o d z ą od
w y s tę p u ją c e u o k . 80 % p a c je n tó w z A D . N a s ila ją a p a tii d o agresji s ło w n e j i fiz y c z n e j, n a s tró j ic h m o
się o n e w m ia rę n a ra s ta n ia o tę p ie n ia . Z m ia n y oso że się z m ie n ia ć k ilk a k ro tn ie w c ią g u doby. W p ó ź
b o w o ś c i w y ra ż a ją się p o g o rs z e n ie m k o n ta k tó w nie js z y c h stadiach ch o ro b y w y s tę p u ją z a b u rze n ia
p e rs o n a ln y c h ; c h o r z y są m n ie j p e w n i siebie, o b n i snu, o d ż y w ia n ia , np. ża rło czn o ść (bulimia), i w ie le
ża się ic h a k ty w n o ś ć , są d r a ż liw i, s m u tn i. O p ie in n y c h .
k u n o w ie in fo r m u ją o p o ja w ia ją c y c h s ię z a c h o w a W prz e b ie g u A D o b ja w y n e u ro lo g ic z n e n ie na
n ia c h g ru b ia ń s k ic h , p r z e k o rn y c h , o w y p o w ia d a leżą d o rza dkości. S pośród n ic h m o żn a w y m ie n ić
n iu g ró ź b p o p e łn ie n ia s a m o b ó js tw a . U p rz e s z ło o b ja w y p o z a p ira m id o w e , m io k lo n ie , n a p a d y pa
p o ło w y c h o ry c h p o ja w ia ją s ię u ro je n ia lu b u ro je da czkow e, w z m o ż e n ie n a pięcia m ię śn io w e g o , za
n io w a o ce na in te n c ji o to c z e n ia . C h o r z y najczęściej b u rz e n ia ch o d u i o b ja w y d e lib e ra cyjn e .
u s k a rż a ją się, że są o k r a d a n i, że ro d z in a d y b ie na C h oroba ma c h a ra k te r po stępujący, ch o cia ż
ic h m ie n ie , m ie s z k a n ie itd . W y z w a la to a g re s y w z da rzają się o kre sy w z g lę d n e j s ta b iliz a c ji. W p rz e
n o ść w o b e c o to c z e n ia i je s t ź ró d łe m k o n flik tó w . bie g u procesu o tę p ie n n e g o m o żn a w y ró ż n ić k i l
W p iś m ie n n ic tw ie je s t d o ś ć d u ż a ro z b ie ż n o ś ć p o ka stad iów . W p ra k ty c e k lin ic z n e j p rz y d a tn a jest
g lą d ó w n a w y s tę p o w a n ie o m a m ó w . W z w ią z k u w ty m za kre sie tz w . skala g lo b a ln e j d e te rio ra c ji
z t y m m o ż n a s fo r m u ło w a ć tezę, że p r z y p o rz ą d (Global Deterioration Scale - G D S) B a rry 'e g o Reis-
k o w a n ie ic h o k re ś lo n e m u z e s p o ło w i p s y c h o ty c z berga (1982) u w zg lę d n ia ją ca 7 s ta d ió w :
n e m u , np. m a ja c z e n iu (d e liriu m ) lu b h a lu c y n o z ie , 1. C h o ry n ie zgłasza skarg na za b u rz e n ia pa m ię ci,
b y ło b y b a rd z ie j u z a s a d n io n e n iż tra k to w a n ie ich n ie s tw ie rd z a się też ich w b a d a n iu k lin ic z n y m ;
ja k o iz o lo w a n y c h fe n o m e n ó w , ta k ja k to się d z ie je w y s tę p u ją n a to m ia s t o b ja w y b e h a w io ra ln e .
w p r z y p a d k u z e s p o łu C h a rle s a B o n n e ta . D o czę 2. C h o ry w y p o w ia d a s k a rg i na o sła b ie n ie p a m ię
s ty c h o b ja w ó w n a le ż ą z a b u rz e n ia ż y c ia e m o c jo ci. P rz e ja w ia się o n o z a p o m in a n ie m m iejsca,
n a ln e g o . W b a d a n ia c h p ro w a d z o n y c h p o p ra w n ie w k tó r y m p o ło ż y ł u ż y w a n e często p rz e d m io ty ,
z p u n k t u w id z e n ia m e to d o lo g ic z n e g o oce n ia się, im io n (n a z w is k ) osób d o b rz e z n a n y c h . W bada
ż e d e p re s ja w y s tę p u je m n ie j w ię c e j u 25% osób n iu k lin ic z n y m n ie s tw ie rd z a się z a b u rz e ń pa
z A D , z w ła s z c z a w e w c z e s n y c h je j s ta d ia c h . Z b y t m ię ci, a fu n k c jo n o w a n ie z a w o d o w e i spo łe czne
w y s o k ie lic z b y m o g ą ś w ia d c z y ć o n a d u ż y w a n iu n ie jest upośledzone.
t e r m in u „d e p re s ja " p r z e z a u to ró w n ie s to s u ją c y c h 3. W y s tę p u ją w y ra ź n e d e fic y ty : c h o ry g u b i się,
k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h z e s p o łu d e p re s y jn e p o d ró ż u ją c d o zna nego sobie m iejsca, w p ra cy
g o . O b n iż e n ie n a s tro ju n ie d a je b o w ie m p o d s ta w je st m n ie j s p ra w n y, m a tru d n o ś c i z p r z y p o m i
d o ro z p o z n a n ia te j je d n o s tk i n o z o g ra fic z n e j. Z a n a n ie m sobie im io n i n a z w is k d o b rz e z n a n y c h
T. P a rn o w s k im (1998) z o s ta n ą tu p o d a n e tr z y m o ż osób, a ta k że w s k u p ia n iu u w a g i i u c z e n iu się
liw o ś c i p o w ią z a ń m ię d z y d e p re s ją a o tę p ie n ie m : n o w y c h n a z w i n a z w is k . Z a b u rz e n ia p a m ię c i
1. d e p re s ja m o ż e b y ć p o w o d e m o b n iż e n ia c z y n udaje się w y k ry ć b a rd z o s z c z e g ó ło w y m bada
n o ś c i p o z n a w c z y c h i t y m s a m y m b łę d n ie im i niem .
to w a ć o tę p ie n ie , 4. W d o k ła d n y m b a d a n iu k lin ic z n y m s tw ie rd z a
2. d e p re s ja b y w a w c z e s n y m o b ja w e m o tę p ie n ia , się w y ra ź n e d e fic y ty : u p o śle d zo n ą w ie d z ę o a k
3. d e p re s ja i o tę p ie n ie m o g ą w s p ó ł w y s tę p o w a ć . tu a ln y c h i n ie d a w n y c h w y d a rz e n ia c h , z a p o m i
O b ja w a m i A D n a jb a rd z ie j k ło p o t liw y m i d la n a n ie fa k tó w z w ła sn e g o ż y c io ry s u , tru d n o ś c i
o to c z e n ia są z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia (z a c h o w a n ia w s k u p ia n iu u w a g i na d z ia ła n ia c h a r y tm e ty c z
a g re s y w n e ) i w ę d r o w a n ie (w andering). Ten o sta t n y c h (np. na o d e jm o w a n iu liczb), zm n ie js z o n ą
n i o b ja w , ś w ia d c z ą c y o d e z o rie n ta c ji pacjenta, zd o ln o ść ra dzenia sobie z p o d ró ż a m i, a ta kże
s k ła n ia g o d o b e z c e lo w e g o p rz e m ie s z c z a n ia się. ze s p ra w a m i fin a n s o w y m i. G łó w n y m m e c h a n i
P o d e jm o w a n o b a d a n ia n a d t y m i z a c h o w a n ia m i zm e m o b ro n n y m jest w y p a rc ie .
z p ró b ą o k re ś le n ia c z ę s to ś c i ic h w y s tę p o w a n ia 5. C h o ry n ie jest w stan ie ż yć s a m o d z ie ln ie bez
(K ło s z e w s k a 1998). C z ę s ty m o b ja w e m je s t k rz y k , p o m o c y in n y c h osób. Podczas b a dania n ie p o
p o ja w ia ją c y s ię u o k o ło 50 % c h o ry c h . Z a b u rz e n ia tra fi sobie p rz y p o m n ie ć p o d s ta w o w y c h , istot-
56 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
nych danych dotyczących jego obecnego życia, po siłkó w , u ż y w a n ia tele fonu , ro b ie n ia zakupów,
np. adresu, num eru telefonu, im io n najbliższej po dró żo w a n ia , dbałości o s p ra w y finansowe).
rodziny, nazw ukończonych szkól. Pojawia się W lżejszych stadiach c ho roby pacjent sam odpo
dezorientacja alopsychiczna. w ia d a na p y ta n ia , w głębszych o tę p ie n ia ch nie
6. C hory może zapomnieć im ienia najbliższego zbędny jest u d z ia ł o p ie kuna . D o oce ny zaburzeń
opiekuna, od którego jest całkow icie uzależnio be haw ioralnych i nasilenia o b ja w ó w psychopa-
ny (np. współm ałżonka, córki). W ymaga po m o tolo gicznych stosow any jest in w e n ta rz neuro
cy w codziennych czynnościach, może się za p sych ia tryczn y (Neurt tysych i a t ric Inventory - NP1,
nieczyszczać, nie jest zdolny do sam odzielnego C u m m in g s i wsp. 1994) oraz in w e n ta rz pobudze
poruszania się po znanym sobie terenie. R ytm nia C ohena-M ansfielda (Cohen-Mnnsfield Agitation
dobow y jest zakłócony (chorzy są a k ty w n i no Inventory - C M A I, Koss i w sp. 1997).
cą, w dzień zasypiają). Następują zm iany w sfe R ozpoznaw anie cho roby A lz h e im e ra n ie jest
rze osobowości i emocji. m o ż liw e bez u d z ia łu psychologa klinicznego,
7. W tym stadium choroby (schyłkow ym ) chory a ściśle neuropsychologa. W y n ik b a d a n ia neuro-
traci wszelkie um iejętności werbalne. Na po psychologicznego z zastosow aniem b a te rii testów
czątku tego stadium w ypow ia da pojedyncze pozw ala na b a rdzo p re cyzyjn ą ocenę u tra ty po
słowa i zdania, potem zanika ekspresja słowna. szczególnych fu n k c ji psychicznych.
C hory traci podstawowe um iejętności psycho Badania ne uroobrazow e o tw o rz y ły n o w e moż
motoryczne (lokomocyjne). W zależności od liw o ści rozpozna w ania otę pienia . Jed nak począt
umiejscowienia zm ian chorobow ych w m ózgu k o w y e n tuzjazm z w ią z a n y z w prow adzeniem
występują ogniskowe objaw y neurologiczne. to m o g ra fii kom pute row ej (T K ), a n a stępn ie re
W 1988 r. Reisberg zm o d y fik o w a ł swoją skalę zonansu m agnetycznego (M R ) s to p n io w o opadł
GDS, dokonując szczegółowego p o d z ia łu dw óch dzisiaj bo w ie m w iado m o, że d o ro z p o z n a n ia AD
ostatnich stadiów, tj. średniego i późnego otępie nie w ystarczy p o tw ie rd z e n ie is tn ie n ia z a n ik u mó
nia. Nosi ona nazwę skali FAST (Functional Asses zgu. Badania te są je d n a k n iezb ędn e w pierw szym
sment Stalin#). okresie diag nozo w ania, k ie d y o b o w ią z k ie m każ
Do badań przesiew ow ych i praktycznej oceny dego lekarza jest w y k lu c z e n ie g u z a m ó zg u , prze
zaawansowania zaburzeń poznaw czych stosuje w lekłego k rw ia k a , w o d o g ło w ia norm otensyjnego
się najczęściej: kró tką ocenę stanu psychicznego i in n ych chorób o.u.n.
- M in i Mental State Examination (MMSH) w e d łu g W ró żn ico w a n iu o tę pienia p ie rw o tn ie zw yrod
Folsteinów i wsp. (1975), test rysow ania zega nieniow ego ty p u A lz h e im e ra z o tę p ie n ie m naczy-
ra (w edług Shulm an i wsp. 1986), test łączenia nio p o c h o d n y m p rz y d a tn e są b a rd z ie j w yrafin o
pu n któ w i w iele innych. Istnieją ponadto z b io r w ane m etody diagnostyczne, ta k ie ja k: tomografia
cze zestawy diagnostyczne, częściowo u s tru k - kom puterow a poje dynczych fo to n ó w SPECT (Sin
turalizow ane, które spra w d z iły się ju ż w w ie lu gle Photon Emission Tomography) c zy pozytronowa
krajach, np. w A n g lii C A M D E X (Cambridge M en tom ografia em isyjna PET (Positron Emission Toino-
tal Disorders of the Elderly Examination, Roth i wsp. graphy).
1986). Skalą często dzisiaj używ a n ą oceniającą Jak w spom nian o, s ta n d a rd o w e b a d a n ie T K i MR
zarów no fun kcje poznawcze, jak i ob ja w y beha s łuży w y łącznie do ro z p o z n a w a n ia różnicowego
w iora lne u pacjentów z A D jest skala oceny cho W diagnostyce A D zaczęto w ię c stosow ać obiek
roby A lzheim era (Alzheimer's Disease Assessment ty w n e m etody oceny z m ia n w ie lk o ś c i poszcze
Scale - ADAS), w prow adzona przez Rosena i wsp. gólnych s tru k tu r u k ła d u n e rw o w e g o (Kulczycki
w 1984 r. Do najczęściej stosowanych skal beha 1998; D z ie w ią tk o w s k i i w sp. 1998; M o ry ś i wsp
w iora lnych należą: skala a k ty w n o ś ci codziennej 1999). Z badań ra d io lo g ic z n y c h i neuropatolo-
(ADL) i skala a ktyw n ości złożonej (in s tru m e n gicznych w iado m o, że z m ia n a m i patologicznym i
talnej) Katza (IA D L , K atz 1983). Te d w ie ostatnie w różnych chorobach o.u.n., a szcze g ó ln ie w AD
pozwalają oceniać m ożliw ości sam odzielnego najwcześniej zajęty jest p ła t s k ro n io w y . Zanik
funkcjonow ania pacjentów (ubierania się, dbało s tru k tu r płata s k ro n io w e g o d o ty c z y zw łaszcza je
ści o toaletę, sam odzielnej kąp ie li, spożyw ania go p o w ie rz c h n i p rz y ś ro d k o w e j: h ip o k a m p u , cis-
2.1. CH OR OB Y UKŁADU NERW OW EGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 57
Tabela 2.1.11. Czynniki ryzyka otępienia typu Alzheimera (według Lancet Conference, 1996)
Czynniki pewne Czynniki prawdopodobne Inne czynniki
zyko zachorowania w porów naniu z mającymi krw ionośnych (tętniczych, żyln y c h i naczyniach
tylko jedną kopię ApoE 4. Początkowo oceniano, włosowatych). Peptyd p-am yloid u pow staje z APP
że ryzyko zachorowania u osobników' heterozy- (amyloid precursor protein). Gen bia łka p-APP jest
gotycznych jest czterokrotnie, a u homozygotycz- zlokalizowany w obrębie chrom osom u 21. Odkła
nych aż ośmiokrotnie wyższe niż u osób z g ru danie się złogów am y lo id o w ych u cho rych z tri-
py kontrolnej. Na podstawie późniejszych badań somią 21 jest efektem lo k aliza cji genu, a klinicz
zweryfikowano te dane (dw ukrotnie wyższe ry nym następstwem tej a m ylo idozy jest rozwijający
zyko u heterozygot i czterokrotnie u homozygot). się u tych chorych proces otę pienn y w czwarte)
YVystępowanie ApoE 4 u chorych na A D określo dekadzie życia. Obserwacje cho rych z zespołem
no na 10-20% (Hendrie i wsp. 1995). Związek mię Downa by ły kontynuow ane w śród ro d z in , w któ
dzy ApoE 4 a tą chorobą w ykazuje zróżnicowanie rych występowała ro dzinna postać A D związana
w grupach etnicznych. W populacji europejskiej z locus w obrębie chrom osom u 21. W y n ik ie m tych
związek ten jest wyraźniejszy niż u czarnoskórych badań była identyfikacja sześciu ró żnych mutacji
Amerykanów (Tang i wsp. 1996). Stwierdzono też w genie p-APP prow adzących do fen otypu ro
różne rozpowszechnienie ApoE 4 w poszczegól dzinnej postaci A D lub dzied ziczneg o krwotoku
nych populacjach (Pericak-Vance 1996). Ryzyko mózgowego z am yloidozą (ty p u holenderskiego),
wystąpienia choroby związane z ApoE 4 jest w ięk uważanego przez większość badaczy za klinicz-
sze u kobiet niż u mężczyzn. Warto przypomnieć, no-neuropatologiczny w a ria n t A D .
że pleć żeńska należy do prawdopodobnych Dyskusja na temat ro li p -am yloid u w patogene
czynników ryzyka choroby Alzheimera. Bardzo zie A D ciągle trw a. Jedni sądzą, iż jest on przyczy
istotne znaczenie ma rówmież wiek. Najsilniejszy ną choroby, in n i - że skutkiem . Przeważa jednak
związek między ApoE 4 a AD występuje między zdanie, że odkładanie się tego b ia łka w tkance
50 a 70 r.ż., potem słabnie (Hendrie i wsp. 1995). i naczyniach m ózgow ych u ru ch a m ia kompleks
Osiągnięcia genetyki i biologii molekularnej zmian patologicznych prow adzących do AD
potwierdzają, że AD jest zaburzeniem genetycz Chociaż przyjm uje się, że bia łko p-am yloid u mo
nie heterogennym. Wśród różnych teorii i hipotez że być bezpośrednio o d p o w ie d z ia ln e za zmiany
dotyczących etiologii AD, najbardziej wiarygodne zw yrodnieniow e w chorobie A lzh e im e ra , nie jest
wydają się koncepcje genetyczne. jasne, w jaki sposób n iea kty w n e początkow o biał
N ikt dzisiaj nie ma wątpliwości, że żaden z czyn ko w yw o łu je po pe w n ym czasie rozległe zmiany
ników ryzyka, zarów-no pewnych, jak i prawdopo morfologiczne i biochem iczne w aksonach i den-
dobnych, nie inicjuje choroby samodzielnie. W yda drytach neuronów oraz kom órkach glejowych.
je się jednak, że ich skojarzenie lub nakładanie się Jedną z hipotez wyjaśniających m e chanizm neu-
zwiększa możliwość zachorowania. W rodzinnej rotoksycznego działania P -am yloidu jest hipote
postaci AD, której częstość w całej grupie chorych za indukow ania przez niego śm ierci neuronalnq
ocenia się na 5-10%, istotną rolę odgrywa połącze w w y n ik u apoptozy (Leszek 1995).
nie dw'óch czynników ryzyka - w ieku i autosomal- Dalsze badania genetyczne doprowadziły
nej dominującej mutacji genetycznej. Duży postęp w 1995 r. do odkrycia w ro d zin a ch dotkniętych
w ocenie roli czynników genetycznych w AD uzy wczesną postacią A D dw óch in n y c h genów: pre-
skano w ostatnich latach w w yniku badań sprzę seniłiny 1 na chrom osom ie 14 i p re se n ilin y 2 na
żeń z użyciem sond DNA w rodzinach narażonych chromosomie 1. Mutacje w p re s e n ilin ie 1 (PS 1)
na tę chorobę oraz dzięki charakteryzacji złogów i presenilinie 2 (PS 2) są o d p o w ie d zia ln e za około
amyloidowych. Na podstawie analizy w yników 50% wczesnych prz y p a d k ó w ro d z in n e j AD. Gem
badań sprzężeniowych w stosunku do chromoso te kodują błonowe białka o d p o w ie d n io o 467 i 448
mów 19 i 21 oraz danych klinicznych udowodniono aminokwasach i są um iejscow ione w siateczce cy-
istnienie wczesnych i późnych postaci tej choroby toplazmatycznej i w aparacie G olgiego. Funkcja fi
o różnej determinacji genetycznej. zjologiczna presenilin, podobnie jak p-APP, nie jest
Jak już wspomniano, jedną z cech neuropato- dotąd wyjaśniona. M im o iż opisano kilkadziesiąt
logicznych AD jest odkładanie się złogów pepty- różnych mutacji tych genów, ich m e chanizm pato
du (J-amyloidu w' korze mózgowej i naczyniach genny wśród pacjentów z ro d z in n ą postacią AD
2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 59
w y m a g a dalszych badań. M u tacje w y m ie n io n y c h nych filam entów (PHF), tw orzących zm iany neu-
3 g e n ó w (APP, PS 1, PS 2) mają z w ią z e k - z m a ły ro fibrylarne w ew nątrz neuronów. Na początku
m i w y ją tk a m i - z w czesnym , tj. przed 60 r.ż., po lat 90. ubiegłego w ieku p o ja w iły się doniesienia
c z ą tkie m choroby. P rze d sta w io n o to w tab. 2.1.12, o podwyższonych stężeniach białka tau w p ły n ie
c y to w a n e j tu za La utenschlagerem i wsp. (1999). m ózgow o-rdzeniow ym u pacjentów z AD. Liczba
K o n ce p cje n e u ro p rz e k a ź n ik o w e . C o najm niej danych na ten temat system atycznie wzrasta (we
o d k ilk u n a s tu la t w ia d o m o , że w A D w ystępują d łu g Kłoszewskiej i Sobówa 1998). Trzeba dodać,
z m ia n y w system ach n e u rop rzeka źnikow ych, że oznaczanie białka tau w iąże się z dość d u ż y m i
a szczególnie w u kła d a c h : cho lin e rg ic z n y m , gluta- kosztami. W Polsce rozpoczęto już w pra w dzie o d
m a te rg ic z n y m , s e ro to n in o w y m , gabaergicznym , pow iednie badania, ale na w y n ik i trzeba będzie
d o p a m in o w y m i in n y c h . N ajw ażniejszą rolę od jeszcze poczekać. W ydaje się, że przy obecnym
g ry w a ją p ra w d o p o d o b n ie d w a u k ła d y : choliner- stanie w iedzy stężenie białka tau w p ły n ie mó
g ic z n y i glutam atergiczn y. Pociąga to za sobą zna zgow o-rdzeniow ym nie może służyć jako w skaź
ne im p lik a c je terapeutyczne. M ożna powiedzieć, n ik diagnostyczny AD. Ze w zględu na to, do tezy
że o d k ry c ie ro li u k ła d u cholinergicznego stało o swoistości diagnostycznej tego testu należałoby
się im p u ls e m d o synte zy ró żnych leków pobu się odnosić z pewną rezerwą. Być może p o w in n o
dzających w n im n e u ro p rze ka źn ictw o . O bse rw u się równolegle oceniać genotyp apolipop rote in y E,
je się w y ra ź n y renesans histo rycznych ju ż - jak istnieją bowiem doniesienia, że stężenie białka tau
m o g ło b y się w y d a w a ć - koncepcji. W A D uszko w p ły n ie m ó zgow o-rdzeniow ym jest niezależne
d z o n e zostają n e u ro n y znajdujące się w jądrze od genotypu apolipoproteiny E.
p o d s ta w n y m M e y n e rta i w sąsiadującej z n im Teoria w o ln o ro d n ik o w a należy do starszych
przegro dzie. Jak w ia d o m o , ne uron y te są podsta koncepcji. Jednym z argum entów, mogących po
w o w y m ź ró d łe m ch o lin e rg iczn e g o unerw ienia tw ierdzać rolę wolnych ro d n ik ó w w starzeniu się,
k o ry m ózgu i h ip o k a m p u ; dlatego uszkodzenie m iało być w ykazanie lin io w e j zależności m iędzy
ty c h n e u ro n ó w p ro w a d z i d o w yraźn ego zuboże aktyw nością nadtlenkowej d ysm utazy (SOD), jed
n ia n e u ro p rze k a ź n ic tw a cholinergicznego w w y nego z enzym ów inaktyw ujących w olne ro d n ik i,
m ie n io n ych s tru k tu ra c h . P oprzednio zakładano, a m aksym alną długością życia w obrębie g a tunku
że zaburzenia fu n k c ji poznaw czych w A D mają (Friedm an 1993). Jak w iadom o, w olne ro d n ik i po
z w ią z e k z u szko dzenie m n e u ro n ó w cholinergicz- wstają we w szystkich komórkach w w y n ik u reak
nych . O becnie zw raca się uw agę na w s p ó łu d z ia ł cji oksydoredukcyjnych i są następnie in a ktyw o -
w zaburzeniach czy n n o ś c i k o g n ity w n y c h ne uro wane przez tzw. w ym iatacze w olnych rodników ,
p rze ka źn ictw a w u k ła d z ie cho lin erg iczn ym . Poza do których należą m .in. w ita m in a E i zredukow a
w y ra ź n y m u b y tk ie m n e u ro n ó w cholinergicznych ny glutation. Pojaw iły się koncepcje, że starzenie
w jądrze M e ynerta s tw ie rd z o n o spadek a k ty w n o się jest w y n ik ie m postępującego uszkodzenia
ści acetylotransferazy, skorelow any ze zmniejsze kom órek w w y n ik u działania w olnych ro d n i
n ie m syntezy a ce tylocholin y. Ponadto w ykazano ków. W ykazano również, że w olne ro d n ik i m o
u b y tk i w gęstości re ceptorów m u s k a ry n o w y c h M 2 gą uczestniczyć w m echanizm ie różnych chorób,
i n ik o ty n o w y c h . wśród których w ym ieniano: rozedmę płuc, m iaż
Rola b iałk a ta u . Rola b ia łka tau w patogenezie dżycę naczyń, choroby now otw orow e, zapalenie
A D nie jest d o końca w yjaśnio na. Uważa się, że stawów, marskość wątroby, cukrzycę, a także cho
s ta n o w i ono g łó w n y elem ent po dw ójnych h e lika l- robę Parkinsona i chorobę A lzheim era. Koncepcja
g ic z n y c h s ą d z i się, że o tę p ie n ie c z o ło w o -s k ro n io w e d o w o d ó w na obecność z a b u rz e ń u k ła d u G A B A
s ta n o w i o k o ło 1-10% o g ó ln e j lic z b y o tę p ie ń . W y n i i d o p a m in y .
k i p r z e p r o w a d z o n y c h o s ta tn io b a d a ń e p id e m io lo
g ic z n y c h w s k a z u ją , ż e r o z p o w s z e c h n ie n ie o.c.-s. Zespoły kliniczne
w g r u p ie o s ó b w w ie k u m ię d z y 5 0 a 60 r.ż. w y Otępienie czotowo-skroniowe
n o s i 10,7/100 000, a w w ie k u 6 0 -7 0 la t - 28/100 000. (zespólzaburzonych funkcji wykonawczych)
U o k o ło 40-50'7o c h o ry c h z o.c.-s. s tw ie rd z a się w y Z a b u rz e n ie c h a ra k te ry z u je się n a s ilo n y m i z m ia
s tę p o w a n ie o tę p ie n ia u k r e w n y c h I s to p n ia . n a m i oso bow ości i k o n ta k tó w sp o łe c z n y c h z d o
m in u ją c ą inercją, u tra tą m o ty w a c ji, ro z h a m o w a -
E tio lo g ia n ie m i z a b u rz e n ia m i k o n c e n tra c ji u w a g i. Reak
E tio lo g ia o tę p ie n ia c z o ło w o -s k ro n io w e g o n ie jest cje em o cjo n a ln e są blade, b ra k jest k ry ty c y z m u
je d n o lita . U o k o ło 3 0 -5 0 % o s ó b z ty m z a b u rz e cho robo w ego . C zęste są za ch o w a n ia persew era-
n ie m s tw ie r d z o n o m u ta c je g e n u b ia łk a tau z lo c y jn e i s te re o typ o w e . M o w a skąpa p row adzą ca
k a liz o w a n e g o w c h r o m o s o m ie 17q21-22. O s ta tn io d o m u ty z m u o d z w ie rc ie d la b ra k m o ty w a c ji do
u k a z u ją się p o je d y n c z e d o n ie s ie n ia o p a to lo g ii m ó w ie n ia , ale m o gą w y s tę p o w a ć s ta n y ro zh a -
c h r o m o s o m u 3. W m ó z g a c h c h o ry c h s tw ie rd z a m o w a n ia i n a d a k ty w n o ś c i. D e fic y ty p o zn a w cze
s ię c h a ra k te ry s ty c z n y o b ra z n e u ro p a to lo g ic z n y : d o ty c z ą g łó w n ie m yśle n ia a b stra kcyjn e g o , p la n o
u tr a tę n e u ro n ó w , g lio z ę i w a k u o liz a c ję w o b rę b ie w a n ia , u m ie ję tn o ś c i ro z w ią z y w a n ia p ro b le m ó w
k o r y c z o ło w e j, z a k r ę tu p r z e d n ie g o i k o r y s k ro n io o ra z za b u rz e ń u w a g i, a ję z y k , percepcja i fu n k
w e j. P o d o b n e z m ia n y w y s tę p u ją w is to c ie c zarnej, cje prz e s trz e n n e są raczej zachow ane. C h o rz y są
p r ą ż k o w iu i ją d r z e m ig d a ło w a ty m . H ip o k a m p p o p r a w id ło w o z o rie n to w a n i w m ie jscu i o to cze n iu .
z o s ta je w z g lę d n ie n ie u s z k o d z o n y . W ją d ra c h p o d - W y n ik i te s tó w badających pa m ię ć są n ie rze te ln e
k o ro w y c h w y s tę p u ją c h a ra k te ry s ty c z n e w tr ę ty z p o w o d u b ra k u m o ty w a c ji d o ic h w y k o n y w a
n e u r o n a ln e o s t r u k t u r z e s z k ie le to w e j z b u d o w a n e j n ia , za b u rz e ń u w a g i i b ra k u sku te c z n y c h s tra te g ii
z w łó k ie n e k n e u r o n a ln y c h (n e u ro fila m e n tó w ), a w m ających na celu ucze n ie się i o d tw a rz a n ie m a te
k o m ó rk a c h g le jo w y c h w t r ę t y c y to p la z m a ty c z n e ria łu . W ob ra zie k lin ic z n y m najczęściej s tw ie rd z a
fn u -d o d a tn ie . się u tra tę za in te re so w a ń (u o k o ło 80% cho rych),
Z m ia n y n e u ro p a to lo g ic z n e c h a ra k te ry z u ją się często m y ln ie ro z p o z n a w a n ą ja k o o b ra z de presji.
d w o m a o d m ie n n y m i o b ra z a m i. T e rm in „o tę p ie n ie C zęsto ta k ż e w y s tę p u ją z m ia n y w n a w y k a c h ż y
P ie k ą " o d n o s i s ię d o z m ia n o c h a ra k te rz e n a s ilo n e j w ie n io w y c h - n a d m ie rn a chęć d o je d z e n ia w ę
g lio z y a s tr o c y ta r n e j, w y s tę p u ją c e j w e w s z y s tk ic h g lo w o d a n ó w (u 75%) i w n a s tę p s tw ie na d w a g a (u
w a r s tw a c h k o r y i z m ie n io n y c h b a lo n o w a to n e u ro 64%). W śród in n y c h o b ja w ó w m o żn a w y m ie n ić
n ó w (k o m ó re k P ie ką ), o ra z d o s re b rn o c h ło n n y c h n ie trz y m a n ie m o czu (44%), p a rk in s o n iz m (40%),
w t r ę t ó w w n e u ro n a c h k o r y (c ia łe k P ieką). C ia łk a u p a d k i i o m d le n ia (41%).
P ie k ą z b u d o w a n e są z n a d m ie r n ie fo s fo ry lo w a - W b a d a n iu n e u ro lo g ic z n y m n ie s tw ie rd z a się
n e g o b ia łk a tau. O k re ś le n ie : „ z w y r o d n ie n ie c z o o d c h y le ń od stan u p ra w id ło w e g o poza o b ja w a m i
ło w o - s k r o n io w e " s to s u je się w p r z y p a d k u z m ia n d e lib e ra c y jn y m i, ta k im i ja k o b ja w M a rin e scu -R a -
m ik r o w łó k ie n k o w y c h , w k tó r y c h w y s tę p u ją u tr a do vicie go, o d ru c h y ssania i c h w y tn y . Z a p is EEG
ta k o m ó re k n e r w o w y c h i z m ia n y gą bczaste (m i- jest p ra w id ło w y . W b a d a n iu n e u ro o b ra z o w y m
k r o w a k u o liz a c ja I I i I I I w a r s t w y k o ry ) z w z g lę d n ie s tw ie rd z a się o b u s tro n n e , s y m e try c z n e z a n ik i
n ie w ie lk ą g lio z ą a s tr o c y ta r n ą , w y s tę p u ją c ą ty lk o w pła ta ch c z o ło w y c h i części p rz e d n ie j p ła tó w
w w a r s t w ie k o r o w e j z e w n ę trz n e j, a z m ie n io n e za s k ro n io w y c h (tab. 2.1.13).
p a ln ie n e u ro n y i w t r ę t y n ie są obecne.
Z m ia n y n e u ro c h e m ic z n e d o ty c z ą g łó w n ie p re - A fa z ja p o s tę p u ją c a n ie flu e n tn a
s y n a p ty c z n e g o i p o s ts y n a p ty c z n e g o u k ła d u se- (a fa z ja p ie rw o tn a p o s tę p u ją c a )
Tabela 2.1,14. Kryteria kliniczne rozpoznawania prawdopodobnego i możliwego otępienia z ciałami Lewy'ego (Perry i wsp. 1998)
1. Postępujące zaburzenia funkcji poznawczych wpływające na aktywność społeczną i zawodową. Zaburzenia pamięci
narastają, ale nie dom inują we wczesnych etapach choroby.
Szczególnie charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-prze-
strzenne
2. Do rozpoznania prawdopodobnego otępienia z ciałami Lewy'ego wymagana jest obecność dwóch objawów, dla możli
wego otępienia z ciałami Lewy'ego - jeden z objawów:
a) „falujące" zaburzenia funkcji poznawczych, ze szczególnym nasileniem zmian w zakresie uwagi i czujności
b) nawracające omamy wzrokowe, zwykle szczegółowe i plastyczne
c) objawy zespołu parkinsonowskiego
3. Objawy dodatkowe, potwierdzające rozpoznanie:
a) powtarzające się upadki
b) omdlenia
c) przemijające zaburzenia lub utrata świadomości
d) nadwrażliwość na neuroleptyki
e) usystematyzowane urojenia
f) omamy z zakresu innych zmysłów
4. Zmniejszenie pewności rozpoznania w przypadku:
a) przebytego udaru przejawiającego się jako ogniskowe objawy neurologiczne lub stwierdzanego w badaniu obrazowym
b) obecności chorób somatycznych lub innych chorób o.u .n., mogących powodować zmienne zaburzenia funkcji po-
znawczych
p ie n ia z c ia ła m i L e w y 'e g o o d otę p ie n ia n a czynio- cze. R okow anie niekorzystne, choroba trw a 7-10
p o c h o d n e g o i c h o ro b y A lz h e im e ra (tab. 2.1.14). lat.
c z y n ó w im p u ls y w n y c h . Z a c h o w a n ia ag re s y w n e Różnicowanie
i d ra ż liw o ś ć w y s tę p u ją częściej w zaaw ansow anej R óżnicow anie z chorobą A lzh e im e ra :
c h o ro b ie (p o 9-11 latach). J e d y n y m ob ja w e m w y brak objaw ów ko ro w ych , m ogą w ystą p ić d o pie
k a z u ją c y m z w ią z e k z p ro g re s ją c h o ro b y jest apa ro w otępieniu o zna cznym n a sile niu,
tia . Z tego p o w o d u le cze n ie m tej g ru p y o tę pienia m n ie jszy d e ficyt w zakresie o rie ntacji,
za jm u ją się częściej p s y c h ia trz y n iż n e u ro lo d z y . wczesne zaburzenia w zroko w o-p rzestrzenne ,
Z a b u rz e n ia n a s tro ju w y s tę p u ją u o k o ło 4 0-50% wczesna d y s k a lk u lia i d yza rtria .
c h o ry c h w p o sta ci e p iz o d ó w de presji i stan ów
d y s ty m ic z n y c h . Rokowanie
P odkreśla się, że depresja w y s tę p u je w ie le lat R okow anie jest niepom yślne. C h o rz y um ie rają po
p rz e d p o ja w ie n ie m się ja k ic h k o lw ie k o b ja w ów 15-20 latach od c h w ili po ja w ie n ia się p ierw szych
p lą s a w ic y lu b o tę p ie n ia . O b ja w y ze sp o łu m a n ia objawów.
k a ln e g o są n ie z w y k le rz a d k ie , w p iś m ie n n ic tw ie
o d n o to w a n o ty lk o k ilk a o p is ó w ka z u is ty c z n y c h . Leczenie
D e p re sji m ogą to w a rz y s z y ć o b ja w y ap a tii, której Leczenie jest tru dne , objaw ow e i skiero w ane na
częstość w y s tę p o w a n ia w czasie p ro g re s ji c ho roby op anow anie lu b zm niejszenie ru c h ó w pląsaw i-
sięga 76% c h o ry c h , o ra z o b ja w y lę ku . Obecność de czych. Ze w zględ u na pa tom e chan izm cho roby
pre sji o ś m io k ro tn ie z w ię k s z a ry z y k o p o p e łn ie n ia - zaburzenia w ró w n o w a d ze m ię d z y czterema
sam obójstw a , z w ła s z c z a w g ru p a c h ch o ry c h star g łó w n y m i u k ła d a m i n e u ro p rz e k a ź n ik o w y m i:
szych (5 0 -6 9 lat). Ś m ie rte ln o ś ć z p o w o d u sam obój d o p a m in o w y m (DA), gabaergicznym (GABA), se-
s tw a d o ko n a n e g o w y n o s i o k. 2,3%. M e c h a n iz m ro to n in o w y m (5-H T) i c h o lin e rg ic z n y m (AC H ),
p ró b sam obójczych n ie jest w p e łn i w y jaśnio ny, w skazane są n e u ro le p ty k i o s iln y m d z ia ła n iu
b o w ie m poza z n a c z n ie o b n iż o n y m na strojem cho a n ty d o p a m in o w ym , np. pochodne b u tyro fe n o n u
ry c h c h a ra k te ry z u je zna czna im p u ls y w n o ś ć . Za (haloperydol), lecz ró w n ie ż p re p a ra ty fen otiazy-
w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w de p re sji, lę k u i a p a tii m o nowe, np. perfenazyna. W razie p o w ik ła ń depre
że o d p o w ia d a ć u s z k o d z e n ie grzb ie to w o -b o czn e j syjnych i psychotycznych stosuje się o d p o w ie d n io
o k o lic y p rz e d c z o ło w e j, części o c z o d o ło w o -p o d k o dobrane le k i przeciw depresyjne i p rze ciw p sych o -
ro w e j i p rz e d n ie g o z a k rę tu obręczy. tyczne. W y n ik i pojedynczych badań w skazują na
Częstość z a b u rz e ń p s y c h o ty c z n y c h jest rzadsza: e fe ktyw ność stosow ania w zaburzeniach psycho
w y s tę p u ją u 3-11% c h o ry c h . O b ra z psychopato- tycznych rysp erydo nu i klozapiny, na tom iast w le
lo g ic z n y p rz y p o m in a s c h iz o fre n ię , lecz częściej czen iu depresji - TLPD, SSRI, in h ib ito ró w M A O
to w a rz y s z ą m u o b ja w y n e u ro lo g ic z n e cho roby i elektrow strząsów (C um m ing s 2005).
H u n tin g to n a . U c h o ry c h o b s e rw u je się dziw aczn e
zach ow ania , d ra ż liw o ś ć , p o b u d z e n ie i p rz e ż y w a
n ie o m a m ó w s łu c h o w y c h .
8.1.5. Postępujące porażenie nadjądrowe
W śród in n y c h s tw ie rd z o n y c h objaw ów , w n ie
(zespół Steela-Richardsona-Olszewskiego)
k tó ry c h ba d a n ia ch z w ra c a się uw ag ę na ro lę ob
Uwagi wstępne
ja w ó w o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y c h ja ko fe n o ty p u
choroby. Postępujące porażenie na djądrow e (PSP - progres
Z a b u rz e n ia p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w ystęp ują sive suprnrwclenr palsy, zespół Steela-Richardso-
ju ż w c ią g u p ie rw s z y c h la t cho roby. W o b razie k li na-Olszewskiego, 1964) jest procesem p ie rw o tn ie
n ic z n y m p o c z ą tk o w o d o m in u ją z ab urzen ia uw ag i, z w y ro d n ie n io w y m m ózgu, p ro w a d zą cym d o za
d o k tó ry c h d o łą cza ją się z a b u rz e n ia p rz y p o m in a n ik u neuronów, g lio z y i zm ia n n e u ro fib ry la rn y c h
nia, d y s k a lk u lia , o b n iż e n ie flu e n c ji s ło w n e j oraz w p n iu mózgu, m ó żdżku, w jądrach p o d sta w y
s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o w e z apatią. W ro z w i oraz w jądrze M eynerta.
niętej ch o robie c h a ra k te ry s ty c z n e są cechy otę pie
nia p o d k o ro w e g o ze z n a c z n y m sp o w o ln ie n ie m Epidemiologia
p s y c h ic z n y m i ru c h o w y m , b ra k napędu, anergia PSP w ystępuje rzadko, ro zpow szech nienie ocenia
i apatia. się na 1,39-6,4/100 000 p o pulacji.
70 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
W I I I grupie znajdują się padaczki i zespoły nie nego. Przerwanie obwodów glutaminergicznych
określone, ogniskow e i uogólnione: prowadzi do wystąpienia zarówno napadów
• z napadam i z a ró w n o uog ólnio nym i, jak i ogni padaczkowych, jak i psychozy. Podwyższenie
s k o w y m i (napady now orodków , m iokloniczna aktywności glutaminergicznej, szczególnie w re
padaczka niem ow ląt, padaczka z zespołam i igli- ceptorach N M D A , działa prodrgawkowo. Z kolei
ca-fala w czasie snu w olnofalow ego, nabyta afa- podawanie antagonistów receptorów N M D A (np.
zja padaczkowa - zespół Landaua-Kleffnera); ketaminy) zwiększa częstość występowania ob
» zespoły specjalne (napady uzależnione od sytu jawów psychotycznych. W hipotezie rozważa się
acji, izolow ane n apady lub stan padaczkowy). także udział dopaminy, której antagoniści mają
P o dział padaczek jest poddaw any stałej ak działanie przeciwpsychotyczne, lecz prodrgaw-
tu a liz a c ji. Zasadą jest w ystępow anie zaburzeń kowe. Wystąpienie zaburzeń nastroju związane
św iadom ości w padaczce uogólnionej, natomiast byłoby z wtórną dysfunkcją układu serotoniner-
w padaczce częściowej (ogniskowej) zaburzenia gicznego, a wystąpienie otępienia - układu choli-
św iadom ości m ogą w ystępow ać (np. w padaczce nergicznego (Sachdev 2007).
skroniow ej), ale nie m uszą (np. w padaczce Jack Druga hipoteza zakłada, że powtarzająca się sty
sona). mulacja bodźcami podprogowymi roznieca (k in d
lin g ) aktywność ośrodków padaczkorodnych,
E p id e m io lo g ia w których pierwotnie pobudliwość ulega obniże
Częstość w ystępow ania padaczki można określić niu, m.in. wskutek zaburzeń elektrolitowych.
ty lk o w p rzybliżen iu . O cena rozpowszechnienia Trzecia hipoteza związana jest także z mechani
jest bow iem zależna od postaci padaczki, często zmem k in d lin g u w układzie limbicznym, pochodzi
ści w ystępow ania oraz uw zględnienia zespołów z obserwacji Landolta z roku 1953, i do dzisiaj jest
psychopatologicznych, których przyczyną są lub użytecznym terminem opisowym wskazującym
m o g ą być napady padaczkowe, np. zespołów psy na związek obrazu klinicznego z elektroencefalo-
chotycznych w padaczce skroniowej. Sądzi się, że graficznym. Wymuszona normalizacja zachodzi,
padaczka w ystępuje u około 0,5-1% populacji, zaś gdy w czasie normalizowania się zapisu EEG,
u 2% występuje w ciągu całego życia co najmniej w porównaniu z wcześniejszymi zapisami, w y
1 napad padaczkowy. Częstość występowania pa stępują objawy psychopatologiczne. Stan taki na
d a c z k i w ykazu je rozkład dw ugarbny - schorze zywany jest także „psychozą alternatywną". Wy
n ie najczęściej pojaw ia się w okresie dzieciństwa stępuje najczęściej w napadach pierwotnie uogól
j i dorastania oraz po 65 r.ż. (60% zdiagnozowanych nionych u około 10% chorych na padaczkę (Wolf
padaczek). Po 80 r.ż. zapadalność na padaczkę w y- 1984). W obrazie klinicznym przed wystąpieniem
1 nosi 160 przypadków /100 000 ludności rocznie. Pa objawów psychotycznych charakterystyczne jest
d aczka występuje w tej g ru pie wiekowej u około zmniejszenie częstości napadów lub ich ustąpie
1,5% populacji. nie. Psychoza trwa od kilkunastu godzin do kil
ku tygodni, występują w niej omamy słuchowe,
E tio lo g ia i patom e ch a n izm n a p a d ó w padaczkowych urojenia prześladowcze, w pływ u, wielkościowe
i zaburzeń psychicznych występujących w padaczce z treściami mistycznymi oraz stany oneroidalne.
K lin ic z n y m przejaw em w ystąpienia ogniska pa- Opisywane są również zespoły lękowe, przypo
daczkorodnego jest różnorodność objawów psy- minające zespoły konwersyjne. W 1999 roku Kri-
: chopatologicznych w zależności od jego lokaliza shnamoorthy i Trimble przedstawili kryteria dia
cji. U 70% chorych przyczyna padaczki jest nie gnostyczne (tab. 2.1.15).
zn a n a (padaczka idiopatyczna), u 30% występuje
padaczka wtórna. Stan padaczkowy
Z trzech hipotez etiologicznych wystąpienia Stan padaczkowy dotyczy wielu sytuacji patolo
padaczki najbardziej p otw ierdzona jest hipoteza gicznych, które manifestują się nawracającymi lub
zabu rzeń rów now agi neuroprzekaźnictw a (po- trwającymi w sposób ciągły napadami padaczko
b u d zen ie-h am o w an ie) w obrębie układu gluta- wym i. Nie ma jednej definicji stanu padaczkowe
minergicznego, dopam inergicznego i gabaergicz- go, ostatnio uważa się, że aktywność drgawkowa
76 2. O R G A N IC Z N E ZA B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
Najczęściej pojaw iają się w padaczce lekoopor- d y i w p ły w objaw ów n iep ożąd anych niektórych
nej. W okresach m ięd zynap ad ow ych najczęściej le k ó w prze ciw p a d a czko w ych , zw łaszcza G A B A-
w y s tę p u ją zaburzenia depresyjne, samobójstwa e rg ic z n y c h (w iga batryny, tiag abiny, top iram a tu,
i zespo ły psychotyczne. Częstość występowania fen oba rbita lu ). Z w ią ze k m ię d z y depresją i padacz
psychoz w ynosi 2-9% , częściej zdarzają się na k ą jest d w u k ie ru n k o w y . S tw ie rd zo n o , że obecność
p a d y z aurą i zm ien ion ą świadomością (napady d u ż e j depresji zw iększa ry z y k o w ystęp ow ania na
zło ż o n e częściowe, absence). W padaczce skronio p a d ó w o g n isko w ych , zw łaszcza d o ty c z y to osób
w e j i czołowej częstsze są zespoły paranoidalne p o 55 r.ż. (ry z y k o w zrasta 4-krotn ie ). W po pulacji
i podobne do schizofrenii. Zaburzenia depresyjne m ło d sze j u cho rych z ro zp o zn a n ie m depresji ry
w y s tę p u ją u 2 0 -6 0 % chorych, najczęściej w napa z y k o w y s tą p ie n ia padaczki w y n o s i 1,7% (H esdorf-
d ac h częściowych złożonych i ogniskach padacz- fe r i wsp. 2006). K lin ic z n ie zaburzenia depresyjne
k orod nych w lewej p ó łk u li. W skaźnik samobójstw obejm ują d u żą depresję, depresję a ty p o w ą i dysty-
jest podwyższony, są one przyczyną śmierci 3-7% mię. O k o ło 2 5 -5 0 % c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i na stro
ch o rych (V u ille u m ie r i wsp. 1998). Na częstość ju nie spe łn ia k ry te rió w diag nostyczn ych depresji
w ystęp o w an ia objaw ów psychopatologicznych m .in . z po w o d u n ie w ie lk ie g o nasilenia obja w ów
m a w p ły w częstość napadów, w iek wystąpienia, i p rz e ry w a n e g o przebiegu (depresja m ięd zynap a-
ro d z a j napadu, czas trw a n ia padaczki i rodzaj dowa). W 1995 ro ku B lum er i wsp. za p ropo now a li
c z y n n ik a etiologicznego. Starszy w iek w czasie n a zw ę „m ię d zyn a p a d o w e g o zespołu dysforycz-
w ystąp ien ia napadów i d łuższy czas trw ania pa nego" dla depresji przebiegającej przew lekle, lecz
d a c z k i zw iązany jest z w ystępowaniem depresji. z p rz e rw a m i z o b ja w a m i d ra żliw o ści, an hedo nii,
C z y n n ik a m i ryzyka samobójstwa są pierwsze lata beznadziejności, strachu i lęku.
p o rozpoznaniu padaczki, ognisko w płacie skro S k u tk a m i depresji są tru d n o ś c i z em ocjonal
n io w y m , obecność depresji lub psychozy. n ym , po znaw czym i fiz y c z n y m aspektem radze
O b ja w y i zespoły psychopatologiczne, w y nia sobie z napadam i pa d a czko w ym i, lecz przede
stępujące w padaczce, grupuje się w zależności w s z y s tk im zw iększone ry z y k o sam obójstw a. Na
o d czasu występow ania napadów. Podział ten po d sta w ie przeglądu 17 badań stw ie rd zo n o , że
u w zg lę d n ia więc zaburzenia psychiczne napado u cho rych na padaczkę sam obójstw o w ystępuje
w e , ponapadowe i m ięd zy napadowe. Najczęściej 9-10 razy częściej (13,2%) n iż w p o p u la cji ogólnej
b ad ane i najlepiej poznane są zespoły depresyjne (1,4%) (Robertson 1997). R yzyko p o p e łn ie n ia sam o
i psychotyczne występujące w okresie międzyna- bójstw a w padaczce skro niow ej zw iększa się do 25
p ad o w y m . ra zy w p o ró w n a n iu z populacją ogólną (L am be rt
i wsp. 1999).
Depresja W patom echanizm ie w ystęp ow ania depresji
W spółw ystępow anie padaczki i depresji było do w padaczce sugeruje się zm niejszenie a ktyw n o ści
kum entow ane od k ilk u tysięcy lat. Zw iązek taki u k ła d u noradrenergicznego i/lu b serotoninergicz-
o dnotow ano w ajurw edzie, a Hipokrates zauwa nego, g łó w n ie w płacie s k ro n io w y m i czołow ym .
ż y ł, że „melancholicy zw y k le stają się epilepty W badaniach u zw ie rzą t stw ierdzono, że obniże
k a m i, a epileptycy melancholikam i". Objawy de n ie a k ty w n o ści serotoninergicznej i noradrener-
presji występują u 20-6 0 % chorych z padaczką giczne j zw iększa zjaw isko rozniecania napadów
ogniskow ą lub napadam i częściowymi złożony i ich nasilenie oraz obniża p róg d rg a w k o w y (Kan-
m i, zwłaszcza w padacze skroniowej z ogniskiem ner 2005).
w p ó łk u li dominującej (Grabowska-Grzyb i wsp. S kron io w e s tru k tu ry lim biczn e (h ip okam p i ją
2006). d ro m igdałow ate) regulują za ró w n o nastrój, jak
W p ły w na w ystępow anie depresji ma także czę i akty w n o ś ć napadową. Szczególnie jest to w i
stość w ystępowania napadów i oporność na lecze doczne w przyp a d ku padaczki skroniow ej. U ta
nie. W rozważaniach dotyczących współwystępo- k ic h chorych w badaniach neuroobrazow ych
w a n ia obu zjawisk uw zględnia się metaboliczny s tw ie rd z o n o dysfu nkcje pia tó w czołow ych, któ
i e nd okrynn y w p ły w napadów na o.u.n., wspólny ry c h hipo m eta bolizm po stulow an y jest jako jedna
patom echanizm , reakcję psychologiczną na napa z p rz y c z y n w ystępow ania depresji w padaczce.
78 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
danej g ru pie u 90% chorych w y s tę p o w a ły napady Objaw y mogą ustępować spontanicznie, ale
uogólnione, a u 72% pacjentów n apady częściowe często nawracają z podobnym obrazem. Objawy
złożone. Badanie to w skazało na silny zw ią ze k I-rzędowe Schneidera występują rzadko. Brak
m ię d z y w y m ie n io n y m i o bja w a m i i obecnością odpowiedzi na pytanie dotyczące podobieństwa
depresji oraz lęku i zasugerow ało, że rozniecanie objawów do występujących w schizofrenii (Elliott
w u k ła d zie lim b ic z n y m p rze z częste w ystępow a i wsp. 2009).
n ie napadów m oże zm ie n ia ć reakcje a fektyw ne
u chorych narażonych na bodźce środowiskowe. Padaczka i schizofrenia
P rze w lek ła psychoza m ię d zy n a p ad o w a występuje O d wielu lat trwają badania nad powiązaniami
u około 5 -3 0 % chorych (Farooq i wsp. 2008). padaczki i schizofrenii. Schizofrenia jest rozpo
W obrazie psychopatologicznym podkreśla się, znawana w padaczce u 3-7% chorych, a więc
że w psychozie, m im o obecności licznych obja znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Obraz
w ó w (om am ów u 22 -7 5 % chorych i urojeń o treści kliniczny przewlekłych psychoz międzynapado-
religijnej i m istycznej, d ziw aczn ych zachowań), wych jest podobny do obrazu schizofrenii para-
w ystęp uje n ie w ie le objaw ów negatyw nych, do noidalnej, a w badaniach stereo-EEG u chorych
b ry kontakt a fekty w n y z otoczeniem , praw idłow e z schizofrenią stwierdzono zmiany zapisu w tych
fu n k cjo n o w a n ie przedchorobow e. W psychozie samych okolicach, co w psychozach padaczko
często w ystępują też o bjaw y depresji i m an ii (u po wych. W yn iki wcześniejszych badań sugerowały
w y ż e j 40% chorych), chociaż dane dotyczące czę zw iązek psychoz podobnych do schizofrenii z lo
stości są rozbieżne. Przed w ystąpieniem psychozy kalizacją ognisk w lewym płacie skroniowym.
w obrazie k lin ic z n y m d o m in u ją cechy „osobowo
ści e p ilep to idalnej" (K orze n io w s k i 1965). Etiologia Otępienie
w ystępujących o bjaw ó w jest nieznana, postuluje Zaburzenia procesów poznawczych występu
się znaczenie patogenetyczne m echanizm u roz ją w padaczce często, nawet u 15-45% chorych.
n ie c a n ia (k in d lin g ) p rze z pow tarzające się napa Zaburzenia zapamiętywania i przypominania
d y p adaczkow e u chorych predysponow anych lub stwierdzono u 80% chorych po 5 latach trwania
n a d w ra żliw o ś ć receptorów D 2 w prążkow iu. padaczki. Badania nad częstością występowania
W badaniach n eu ro ob razo w ych u chorych z pa otępienia w padaczce są nieliczne. W badaniu
d a c z k ą i psychozą s tw ie rd za się: poszerzenie ko Grabowskiej (2005) grupy 203 chorych z padaczką
m ó r, zm n iejszen ie objętości płata skroniowego, otępienie stwierdzono u 25% chorych. Zaburze
szerokości za k rę tu czołow o-ciem ieniow ego i gór nia funkcji poznawczych są związane z wieloma
n eg o skroniowego, p ow iększen ie jąder m igdało czynnikam i: częstością występowania napadów,
w a ty c h o 16-18%, z m ia n y w zakresie istoty białej rodzajem padaczki, czasem trwania napadu,
k o ry czoło w o-skro niow ej o raz (w padaczce skro długością występowania, wiekiem wystąpienia
n io w e j) h ip e rp e rfu zję w le w y m płacie skronio padaczki i w pływ em czynników psychospołecz
w y m i jądrze m ig d a ło w a ty m podczas psychozy nych. Jednym z głównych czynników wystąpienia
i h ip o p e rfu z ję po p rze m in ię ciu psychozy (Elliott otępienia w padaczce jest politerapia. Stwierdzo
i w sp. 2009). no zw iązek między wysokimi stężeniami leków
Psychoza p o n ap a d o w a jest najczęstszą postacią przeciwpadaczkowych, zwłaszcza fenytoiny, pri-
psychozy. T rw a do tyg o d n ia , a często występuje midonu i barbituranów, w surowicy krw i i zabu
u chorych p rz e w le k le (padaczka trw a ponad 10 rzeniami procesów poznawczych. Pogorszenie
lat). Częstość w y s tę p o w a n ia ocenia się na 6,4-10% funkcji poznawczych występuje także po długo
c ho rych . W obrazie w ystęp ują objaw y afektyw ne, trw ałym stosowaniu klonazepamu. Nie stwier
s c hizo freniczne i organiczne. O b ja w y psychozy dzono natomiast zw iązku klinicznie wyrażonego
są p leiom orficzne (urojenia prześladowcze, w iel pogorszenia funkcji poznawczych ze stosowa
kościowe, odniesienia, urojenia somatyczne, re niem karbamazepiny i kwasu walproinowego,
lig ijn e, katatonia, o m a m y etc.). M ogą dom inować jednak nie przeprowadzono dotychczas żadnych
o b ja w y a fe k ty w n e (m a n ia k a ln e lub depresyjne; randomizowanych badań nad negatywnym w pły
K a n e m o to i wsp. 1996). wem leków przeciwpadaczkowych na procesy po-
80 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
suje się połączenia leków przeciwpadaczkowych, w irusow e. Nie wszystkie neuroinfekcje powodują
w razie braku poprawy - stymulację nerwu błęd zaburzenia psychiczne (leczeniem tych neuroin-
nego lub zabiegi neurochirurgiczne - lobektomię fekcji zajmują się neurolodzy). W tym podrozdzia
przedniej części płata skroniowego lub amygdalo- le zostaną om ówione podstawowe objawy chorób
hipokampektomię. neuroinfekcyjnych, z uw zględnieniem przede
Zasady leczenia stanu padaczkowego: w szystkim ich aspektów psychiatrycznych.
• prowadzenie chorego w sali intensywnej tera Spośród zakażeń b a k te ry jn y c h należy w ym ie
pii, nić ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniow ych
• monitorowanie podstawowych czynności życio i mózgu. Stanowią one ponad 90% bakteryjnych
wych, zakażeń o.u.n. Najczęściej dochodzi do u a ktyw
• monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego krwi, nienia w ew nątrzustrojow ego ogniska zakażenia
saturacji, w w arunkach obniżonej odporności im m u nolo
• oznaczenie podstawowych parametrów krwi, gicznej. Ź ródłem infekcji mogą być: zapalenie rop
• monitorowanie stężenia leków przeciw padacz ne ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych
kowych, nosa, ropień przy w ierzch ołkow y zęba, ropień
• monitorowanie EEG, badanie TK, NM R, SPECT. okołom igdałkow y, zakrzep zatoki jamistej, ogni
W podstawowym leczeniu farmakologicznym sko zapalne w płucach itp. Z w ew nątrzustrojow e
zarówno drgawkowego, jak i niedrgawkowego go ogniska zakażenia drobnoustroje są w ysiewa
stanu padaczkowego zaleca się podawanie dożyl ne do krw iobiegu. Towarzyszy temu gorączka po
ne w bolusie: lorazepamu 0,07 mg/kg (w dawce w yżej 40°C, poprzedzona dreszczami i objawami
4 mg) z możliwością powtórzenia po 10 minutach; grypopodobnym i. Na zajęcie o.u.n. wskazują bóle
diazepamu 0,1 mg/kg (w dawce 10 mg) z prędko głow y, w ym ioty, objawy oponowe. W tórnie dołą
ścią maksymalną 2-5 mg/min z możliwością po czają się objaw y mózgowe. Najczęściej występują
wtórzenia po 10 minutach; klonazepamu maksy ilościowe zaburzenia świadomości (senność, pół-
m alnie 2 mg/min w dawce 1-2 mg z możliwością śpiączka), dotyczące przeszło 90% chorych, stany
powtórzenia po 10 minutach. Jeżeli stan padacz pobudzenia psychoruchowego, napady drgaw ko
ko w y nie ustępuje, zalecane jest zastosowanie do we, objawy pozapiramidowe, objaw y afatyczne,
żylnie kwasu walproinowego 15-30 mg/kg dłużej porażenie nerw ów czaszkowych.
n iż 3 minuty, a następnie 1-2 mg/kg/godz. W razie O rozpoznaniu decyduje w y n ik badania p ły
nieustąpienia stanu padaczkowego dalsze lecze nu mózgowo-rdzeniowego. P łyn jest nieprzejrzy
nie powinno odbywać się na oddziale intensyw sty, bogatokomórkowy (1000 komórek w 1 m m 1),
nej terapii neurologicznej. z przewagą komórek w ielojądrow ych (75%), z w y
W leczeniu zaburzeń afektywnych i psychotycz sokim stężeniem białka, z obniżonym stężeniem
nych występujących w padaczce zaleca się stosowanie glukozy i chloru; odczyny globulinow e Pandy'ego
leków psychotropowych, jednak nie ma opracowa i Nonnego-Apelta są dodatnie. Rozpoznanie etio
nych standardów leczenia. Stosując leki, należy zwra logiczne opiera się na badaniu bakteriologicznym,
cać uwagę na możliwość obniżenia progu drgawko którego w y n ik daje podstaw y do wdrożenia le
wego oraz interakcje z lekami przeciwpadaczkowy- czenia przyczynowego. Rokowanie od czasu roz
mi. Nieliczne badania sugerują, że w zaburzeniach w oju antybiotykoterapii znacznie się poprawiło,
psychotycznych efektywna może być olanzapina, na m im o to śmiertelność w ynosi około 20%. U około
tomiast w leczeniu depresji - leki z grupy inhibitorów 7,5% pacjentów po przebytej chorobie utrzym ują
wychwytu zwrotnego serotoniny. się objawy neurologiczne: niedowłady lub pora
żenia spastyczne, afazje, osłabienie słuchu, zespół
m óżdżkowy, ropień lub mnogie ropnie mózgu,
8.1.9. Zaburzenia psychiczne
padaczka, a z p o w ikła ń psychicznych zaburzenia
w neuroinfekcjach
fu n kcji poznawczych (otępienie) i zaburzenia oso
Neuroinfekcje można podzielić na: zakażenia bak bowości (charakteropatia).
teryjne, wirusowe, grzybicze, choroby inwazyjne, G ru ź lic z e zapalenie opon m ózgow o-rdzenio
kiłę układu nerwowego i przewlekłe zakażenia w y c h i mózgu (g.z.o.m.) zbierało przed laty tra-
82 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
giczne żniw o. Obecnie nadal w ystęp uje (chociaż w iru s o w y c h , ta k ic h ja k : o d ra , ró życzka , grypa,
nie w tym natężeniu), a nawet z coraz w iększą ospa w ie trz n a , półpasiec.
częstością. Większość zachorow ań przypada Z a c h o ro w a n ia m i e n d o g e n n y m i n a z y w a się ta
na w iek m iędzy 20 a 60 r.ż. Tę postać zapalenia k ie schorzenia, k tó re z o s ta ły s p o w o d o w a n e uak
opon m ózgow o-rdzeniow ych i m ózgu charakte ty w n ie n ie m p rz e w le k łe g o z a k a ż e n ia w irusow ego
ryzuje podstępny i po w o lny początek. Przeważa utajonego w zakresie o.u.n. C z y n n ik ie m w yzw a
ją objaw y w ynikające z zajęcia po d sta w y m ózgu. lającym jest o b n iż e n ie o d p o rn o ś c i, zw łaszcza ko
0 rozpoznaniu decyduje w y n ik badania p ły n u m órkow ej. C horoba ro z p o c z y n a się m ózgow ym i
m ózgow o-rdzeniow ego (zw iększenie liczby ko za b u rz e n ia m i n e u ro lo g ic z n y m i. T a k i przebieg
mórek, nieprzekraczające 500 w 1 m m ’, przewaga zach orow a nia w id u je się w za k a ż e n ia c h wirusem
kom órek jednojądrow ych z jednoczesnym pod o p ry s z c z k i i w c y to m e g a lii. Z a b u rz e n ia psychicz
wyższeniem liczby kom órek podzielonych, stęże ne p rz y p o m in a ją o b s e rw o w a n e w ro p n y c h zapa
nie białka często pow yżej 10 g/I, obniżone stęże leniach op on m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i mózgu.
nie g luko zy i anionu chlorowego), a także w y n i C h o rz y z o p ry s z c z k o w y m z a p a le n ie m m ózgu by
k i badań swoistych (próba biologiczna i izolacja w ają po czą tko w o h o s p ita liz o w a n i na oddziałach
prątków daje jednak p o tw ie rd z e n ie ty lk o u 50% psyc h ia try c z n y c h , g d y ż z a b u rz e n ia psychiczne
chorych, posiew y z p ły n u w ypad ają d o d a tn io (psychozy pa ra n o id a ln e , h a lu c y n o z y , stan y ma
w 30% przypadków ). R okow anie jest gorsze n iż nia ka ln e , psych ozy z z a b u rz e n ia m i świadomości)
w ropnych postaciach z.o.m. Śm iertelność w y n o s i m ogą w y p rz e d z a ć p o ja w ie n ie się o b ja w ó w neuro
około 30%. W 20% p rz y p a d k ó w pozostają następ logicznych.
stw a neurologiczne w postaci n ie d o w ła d ó w spa- Leczenie w iru s o w y c h za p a le ń m ó z g u należy
stycznych, afazji ruchow ej, uszkodzeń n e rw ó w d o tru d n y c h zadań. W y n ik i le cze n ia popraw iło
II i V III. U dzieci do 3 r.ż. następstwem g.z.o.m. w p ro w a d z e n ie a c y k lo w iru (Z o v ira x ) i gancyklo-
jest upośledzenie um ysłow e; u starszych dzieci, w ir u (Cym evene). K o rty k o s te ro id y m a ją zastoso
m łodzieży i dorosłych w ystępują zaburzenia otę- w a n ie ty lk o w w y b ra n y c h p rz y p a d k a c h . U cho
pienne, a zwłaszcza ob ja w y charakteropatyczne. ry c h z p o w ik ła n ia m i p s y c h ic z n y m i stosuje się leki
Na szczęście u p o ło w y z n ich następuje c a łk o w ity ob ja w ow e (uspokajające, nasenne) lu b przeciw-
p o w ró t do zdrow ia, co jest zasługą leczenia prze psychotyczne (n e u ro le p ty k i).
ciw prątkow ego. Zakażenia g r z y b ic z e w y s tę p u ją w Polsce rzad
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio ko. S y m p to m a to lo g ia k lin ic z n a i z m ia n y w płynie
wych i mózgu d z ie li się na zakażenia egzogenne m ó z g o w o -rd z e n io w y m p r z y p o m in a ją zakażenia
1 endogenne. W zakażeniach egzogennych podsta g ru ź lic z e . Z n a le z ie n ie g r z y b ó w w preparatach
w ow ą rolę odgryw ają w iru s y ne urotropo w e, tj. ta z p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , h o d o w la grzy
kie, dla których kom órki ukła d u nerw ow eg o mają b ó w z tego p ły n u i s tw ie rd z e n ie obecności swo
sw oisty receptor um o żliw ia ją cy realizację w stę p istych p rz e c iw c ia ł u ła tw ia ją ro z p o z n a n ie . Istnieją
nej fazy zakażenia, zw anej adsorpcją. W iru s y m o ż liw o ś c i leczenia p rz y c z y n o w e g o . Znaczenie
przedostają się do ustroju g łó w n ie p rzez przew ód in fe k c ji g rz y b ic z y c h w p s y c h ia trii je st niew ielkie.
pokarm ow y, ukła d oddechow y, n ie k ie d y drogą D o chorób inw azyjnych z a lic z a się: inwazje
p łciow ą i bezpośrednio do k rw i. Za każen ia egzo p ie rw o tn ia k o w e (to k so p la zm o za , m a la ria ) i roba-
genne mają przebieg d w u fa z o w y . W e w czesnym czyce (in w a z je n ic ie n i np. to k s o k a ro z a , inwazje
okresie w ystępują objaw y dysp e p tyczn e lu b g r y o.u.n. w y w o ła n e p rz e z p o ś re d n ie fo r m y rozwo
popodobne z gorączką do 38°C, u trz y m u ją c e się jow e tasiem ców , np. w ą g rz y c a m ó z g u , bąblowica
około tygodnia, potem następuje stan pozornego m ózgu, w łośnica).
zdrow ia, trw ający przez k ilk a lu b k ilk a n a ś c ie d n i. Toksoplazm oza jest c h o ro b ą rz a d k ą (liczba
W d ru g ie j fazie zakażenia po ja w ia się p o n o w n y zachorow ań w o s ta tn ic h la ta ch n ie przekracza
w zrost cie p ło ty ciała po w yże j 38°C z to w a rzyszą 300 p rz y p a d k ó w ro c zn ie ), a p o s ta c ie mózgowe
c y m i objaw am i z o.u.n. N ieco in n y przebieg k li zda rzają się w y ją tk o w o . Z a p a le n ie o p o n mó
n iczn y mają zakażenia, w k tó ry c h zap alenie opon z g o w o -rd z e n io w y c h i m ó z g u p r z y p o m in a pod
i m ózgu stan ow i bezpośrednie p o w ik ła n ie chorób w zg lę d e m k lin ic z n y m i z m ia n w p ły n ie mozgo-
2 .1 . C H O R O B Y UK ŁA D U NERW OW EGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 83
chów), po zapira m idow e (drżenie, sztyw ność, dyz- w czesnym etapie choroby, a u 22% p rz e d w ystą
a rtria , spow olnienie psychoruchow e) i m ioklo nie, p ie n ie m ob ja w ów n e u ro lo g iczn ych , m o żn a stw ier
utrzym ujące się także podczas snu (u oko to 90% d z ić d rażliw ość, la b iln o ść a fe k ty w n ą , wycofanie
chorych). Mogą także w ystępow ać napady d rg a w się z a k ty w n o ś c i, lęk, bezsenność, u tra tę zaintere
kowe, rzadziej zaburzenia czucia, nadjądrow e sowań. O bja w o m ty m to w a rz y s z y ć m ogą anergia
porażenie ru ch ó w gatek ocznych i o b ja w y w ege i in n e o b ja w y ty p o w e d la z e sp o łu depresyjnego,
ta tyw n e (potliw ość, masa ciała, tem peratura) (tab. o m a m y w z ro k o w e i słuchow e, u ro je n ia z tow arzy
2.1.18). szącym i z a c h o w a n ia m i a g re s y w n y m i i pobudze
G rupę 146 chorych ze sporadyczną CJD, w w ie n ie m (tab. 2.1.19).
k u średnio 62 lat, W a ll i wsp. a n a liz o w a li przez B ada nia d o d a tk o w e . P o dsta w ow e w y n ik i ba
25 lat. W po czątkow ym etapie choroby ob ja w y d a ń b ioch em iczn ych i m o rfo lo g ic z n y c h są praw i
psychopatologiczne s tw ie rd z o n o u 26% chorych, dłow e . R ozpoznanie p o tw ie rd z a obecność neu-
natom iast w ciągu pierw szych 100 d n i trw a n ia ro n a ln y c h b iałe k 14-3-3 i b ia łk a S100B w płynie
choroby obecne b y ły u 86% chorych. W śród naj m ó z g o w o -rd z e n io w y m ora z za sto so w a n ie ogra
częstszych objaw ów s tw ie rd z o n o zaburzenia snu niczonej p ro te o liz y , pozw alającej w teście im m u
(p raw ie u 50% chorych), ob ja w y psychotyczne n o lo g ic z n y m na u z y s k a n ie b ia łk a PrP 27-30 (test
(u 42% chorych) oraz depresję i lęk. U o k o ło 25% C D I). Specyficzność ty c h b a dań w y n o s i 50-96%.
chorych stw ie rd zo n o po budzenie p sychoruchow e Badanie ele ktro e n ce fa lo g ra ficzn e ta kże może
i in n e zaburzenia zachowania. Badanie to w y k a m ieć znaczenie d iag nostyczn e. W e wczesnej fa
zuje, że w sporadycznej CJD częstość w ystę p o w a zie badanie jest z w y k le p r a w id ło w e lu b pokazuje
nia zaburzeń psychicznych jest znaczna, podobna obecność fa l theta. D la p o śre d n ie g o i ostatniego
d o w ystępow ania w w ariancie CJD. etapu c ho roby c h a ra kte rystyczn e są okresowo
W arian t CJD, zw ią z a n y etiologiczne z BSE, w y w ystępujące w y s o k o w o lta ż o w e tró jfa z o w e i wie
stępuje u osób m łodszych (p oniżej 40 r.ż.). W obra lofazow e ze sp o ły ig lica /fa la w o ln a o częstości
zie k lin ic z n y m stw ie rd za się najczęściej zaburze 0,5-2,0 s. W y ła d o w a n ia m ogą, ale n ie m uszą być
nia zachowania, czucia i ataksję oraz d o le g liw o sym etryczne. W w a ria n cie CJD charakterystyczne
ści rozsiane bólow e ze stro ny kończyn. C horoba z m ia n y w zapisie EEG m ogą n ie w ystęp ow ać.
przebiega w o ln ie j n iż postać sporadyczna, częściej W badaniach n e u ro o b ra z o w y c h przypadków
w ystępują liczne ob ja w y psychopatologiczne. We sporadycznej CJD s tw ie rd z a się z w ię k s z o n ą inten
syw ność syg n a łu w ob razach T 2 -zależnych, FLAIR
i o b ra z o w a n iu d y fu z y jn y m N M R w okolicach
Tabela 2.1.18. Kryteria kliniczne rozpoznania sporadycznej
CJD według konsorcjum MRI-CJD z w o jó w po dstaw y. W w a ria n c ie C JD charaktery
styczny jest obraz zw ię ksze n ia s y g n a łu w podusz
I. Objawy kliniczne
1. otępienie ce wzgórza.
2. objawy móżdżkowe lub wzrokowe R ó ż n ic o w a n ie . W p rz y p a d k a c h nietypow ego
3. objawy piramidowe lub pozapiramidowe p rzebieg u C JD ró ż n ic o w a n ie n a le ż y przepro
4. mutyzm kinetyczny w a d z ić z zap a le n ie m n a c z y ń w ew ną trzczaszko -
II. Badania dodatkowe w y c h (rz a d k ie w y s tę p o w a n ie m io k lo n ii, zmia
1. zespoły okresowych ostrych fal w EEG n y o g n is k o w e w N M R , b ra k o k re s o w y c h zmian
2. stwierdzenie białka 14-3-3 w płynie mózgowo- w EEG), ale ta k ż e z in n y m i c h o ro b a m i z w y ro d
rdzeniowym (u chorych z chorobą trwającą krócej
n ie n io w y m i: cho robą A lz h e im e ra , z w y ro d n ie
niż 2 lata)
3. znacżne wzmożenie sygnału w jądrze ogoniastym niem k o ro w o -p o d s ta w n y m , o tę p ie n ie m z mio-
i nakrywce lub przynajmniej w 2 obszarach koro k lo n ia m i, z a n ik ie m w ie lo u k ła d o w y m , zatruciem
wych (skroniowo-ciemieniowo-potylicznych) w DWI lite m , A ID S .
lub FLAIR R o k o w a n ie jest n ie ko rzystn e .
Prawdopodobna CJD Leczenie. N ie m a skute cznej m e to d y prewencji
2 objawy z grupy I i przynajmniej 1 objaw z grupy II i leczenia. Z a o b se rw o w a n o h a m u ją c y w p ły w na
Możliwa CJD tw o rz e n ie się b ia łk a P rP * p o c h o d n y c h fenotia-
2 objawy z grupy I i czas trwania krótszy niż 2 lata________ zyn .
2.1. CH O R O B Y UK ŁA DU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 89
w o-m ózgowych d z ieli się tra dycyjnie na: w strzą- udaje się uratować. Po o d z y s k a n iu przytomności
śnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk m ózgu. u pacjentów stw ie rd za się ro zle głą lu k ę pamię
W podręczniku tym nie o m ów iono m echani ciow ą z okresu zaburzeń św iado m ości (wszyst
zm ów urazów i podziału uszkodzeń, zagadnienia k ie rodzaje am nezji). Z a b u rze n ia pa m ięci u ludzi
te są bowiem przedm iotem zainteresowania neu m łod ych dość szybko przem ijają; u osób starszych
ro chirurgów i neurologów. Poświęcono w n im je niepam ięć wsteczna, rozciągająca się na w icie ty
dyn ie uwagę następstwom psychicznym każdego godni, może się u trz y m y w a ć k ilk a miesięcy.
urazu. U cisk m ózgu jest następstw em zwiększonej
Pourazowe zaburzenia psychiczne d z ie li się na ciasnoty w ew nątrzczaszkow ej z p o w o d u obrzęku
bezpośrednie i odlegle. mózgu, k rw ia k a n a d tw a rd ó w k o w e g o lu b pod-
tw ardów kow e go czy też k rw o to k u śródmózgo-
Zaburzenia psychiczne wego. O bja w y p rz y p o m in a ją zesp ół towarzyszący
zwiqzane bezpośrednio z urazem g u z o w i w ew nątrzczaszkow em u: tarcza zastoino-
W strząśnienie mózgu przejawia się zawsze u tra wa na d n ie oka, bra d yka rd ia , n ierów no ść źrenic.
tą przytom ności, trwającą najczęściej od k ilk u do Zdarzają się uszkodzenia n e rw ó w czaszkowych.
k ilkuna stu m inut. Z okresu u tra ty przytom ności Stan chorego jest ciężki. O p ró cz ilo ścio w ych zabu
stw ierdza się niepamięć śródczesną, poprzedzo rzeń przytom n ości pojaw iają się p o w ik ła n ia psy
ną niepamięcią wsteczną. N iekiedy w ystępuje też chotyczne w postaci majaczenia, zespołów amen-
niepamięć następcza. O prócz zaburzeń p rz y to m ty w n y c h i zam roczeniow ych.
ności do objawów wstrząśnienia mózgu należą: C horzy p o w in n i być leczeni na o d działach neu
nudności, w ym io ty, zblednięcie pow łok, w ahania ro c h iru rg ic z n y c h , a pó źniej na o d d zia ła ch inten
ciśnienia tętniczego k rw i, przyspieszenie c zyn syw nej op ie k i m edycznej. T y lk o w ystą p ie n ie ostrej
ności serca. Po odzyskaniu przytom ności chorzy psychozy u s p ra w ie d liw ia ich przenoszenie - jeśli
uskarżają się przez pewien czas na bóle i zaw ro ty stan chorych pozw ala na tra n s p o rt - na oddział
głow y, niepewność chodu, nudności, uczucie roz psychiatryczny.
bicia, brak łaknienia, obniżenie nastroju, tru d n o
ści w skupieniu uwagi. Odlegle następstwa urazów czaszkowo-mózgowych
S tłuczenie m ózgu polega na uszkodzeniu p o C erebrastenia p o u ra z o w a jest pojęciem nie przez
w ierzch ni mózgu, uszkodzeniu naczyń, a w cięż w szystkich p sych ia tró w u zn a w a n y m . O braz kli
kich przypadkach na rozerw aniu mózgu i opon niczny p rz y p o m in a ne rw icę neurasteniczną. Mi
mózgowych. Pod względem patom orfologicznym m o iż nie stw ierd za się na stępstw organicznych
stw ierdza się w ybroczyny, k rw a w ie n ie podpaję- w badaniach k lin ic z n y c h (neurologicznych),
czynów kow e i obrzęk mózgu. W ystępują n eurolo w EEG i n e uroo bra zow ych (T K , M R ) chorzy wy
giczne objaw y ogniskow e pochodzące z ne rw ów pow iadają skargi na m ęczliw ość, tru d n o ś c i w sku
czaszkowych i objawy zw iązane z uszkodzeniem pie n iu uw ag i, brak w ia ry w siebie i swoją przy
ośrodków korow ych (np. afazja, ślepota korowa). szłość, zm niejszenie zaintereso w ań i chęci działa
Zaburzenia przytom ności trw a ją znacznie dłuże j nia. D o częstych o b ja w ó w należą: nadwrażliwość
n iż we w strząśnieniu mózgu. Ponadto mogą dołą na ś w ia tło i hałas, o b n iże n ie na stroju, dobowe
czyć się jakościowe zaburzenia świadom ości: sta w ahania sam opoczucia z na rasta niem objawów
ny majaczeniowe, splątaniow e i pom roczne z d u w go dzinach p o p o łu d n io w y c h i wieczornych.
ż ym pobudzeniem psychoruchow ym . R okow anie jest pom yślne. C h o rz y pod troskliwą
W czasie utraty przytom ności (śpiączka, pó ł- opieką lekarską, zw łaszcza psychoterapeutyczną
śpiączka) często w ystępują napady prężenia szybko o d zyskują d o b ry na strój i spraw ność psy
w szystkich kończyn oraz „b urza w egetatyw na": chofizyczną. Część ch o rych w y o lb rz y m ia objawy
rozkojarzenie czynności serca, przyspieszenie z prz y c z y n roszczeniow ych (starania o odszkodo
częstości oddechów, z w y ż k i tem peratury ciała, wanie, rentę w y p a d k o w ą itd.).
zlew ne poty. O tę p ie n ie p o u ra z o w e jest następstw em uszko
D zięki nowoczesnym m etodom leczenia i inten dzenia m ózgu (encefalopatii), któ re p o tw ie rdza się
syw nem u nadzorow i m edycznemu w ie lu chorych w badaniach k lin ic z n y c h . W ystępu ją uszkodzenia
2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 93
n e r w ó w cza szko w ych , p o rażen ia i niedow łady, Na plan pierwszy wysuwają się lu k i pamięciowe
z a b u rz e n ia m o w y , n ie p ra w id ło w o ś c i w EEG oraz 0 różnej rozległości, w ypełniane przez chorych
w ba d a n ia ch n e u ro o b ra z o w y c h (T K , M R ) - w po konfabulacjami. Nie występują natomiast typowe
s ta c i z a n ik ó w k o ro w y c h i p o d k o ro w y c h ; stw ierd za dla otępienia: zaburzenia myślenia abstrakcyjne
s ię ta k ż e d o d a tn ie w y n ik i w tz w . o rg a n iczn ych te go, upośledzenie sądzenia, inne zaburzenia w yż
s ta c h n e u ro p s y c h o lo g ic z n y c h . W stan ie psychicz szych czynności korowych ani też zm iany osobo
n y m , w zależności od ro zle g ło ści i um ie jscow ienia wości (uszkodzenie mózgu lokalizuje się w ukła
u s z k o d z e ń u ra z o w y c h m o żna rozpoznać bardziej dzie lim bicznym w hipokampie).
lu b m n ie j na silo ne o b ja w y otę p ie n ia i zaburze Stosunkowo częstym, odległym następstwem
n ia osobow ości (np. osobow ość encefalopatycz- urazu czaszkowo-mózgowego jest padaczka po
n ą , o rg a n iczn e z a b u rz e n ia osobow ości, charak urazowa, niebędąca zespołem psychiatrycznym .
te ro p a tię ). W u s z k o d z e n ia c h p ła tó w czołow ych Tylko u części chorych padaczka w spółwystępuje
s tw ie rd z a się cechy tz w . z e s p o łu czołow ego. Jeżeli z zaburzeniami funkcji poznawczych (otępienie)
z m ia n y ura zo w e d o ty c z ą części p o dstaw ne j płata 1 zmianą osobowości (charakteropatia). M niej w ię
( lu b na dczołow e j), c h o rz y w y k a z u ją cechy od ha cej 80-90% napadów padaczkowych występuje
m o w a n ia po p ę d ó w : są ż a rło c z n i, do w c ip k u ją na w ciągu pierwszych dwóch lat po urazie czaszko
te m a ty seksualne, zd ra d z a ją na strój m oriatyczny, wo-m ózgowym . Sprawą w ielkiej wagi jest określe
ic h w y p o w ie d z i ś w ia d c z ą o b e z k ry ty c y z m ie i ob nie stopnia ryzyka wystąpienia napadów po ura
n iż e n iu u czu cio w ości w yż s z e j. In n y obraz p rz y zie, co zwiększa szanse leczenia zapobiegawczego.
b ie ra ją następstw a psych o p a to lo g iczn e zw iązane R yzyko to jest wypadkow ą różnych czynników :
z u s z k o d z e n ie m k o ry p ła tó w c z o ło w y c h od stro genetycznych, medycznych (także występowania
n y sklepisto ści. C h o rz y są s p o w o ln ia li psychoru innych zaburzeń mózgowych), środowiskowych,
c h o w o (zespół ap a ty c z n o -a b u lic z n y ), pozbaw ieni nadużyw ania alkoholu i innych środków psycho
sp o n ta n iczn o ś c i, za b u rz o n e jest ich m yślenie abs aktyw nych, a także wieku, płci oraz rodzaju i roz
tra k c y jn e i p rz y c z y n o w o -lo g ic z n e . Czas spędzają ległości urazowego uszkodzenia mózgu. Dzięki
b e z c z y n n ie , n ie o k a z u ją ża d n ych zainteresowań, postępom diagnostyki i terapii rokowanie w pa
zasp okajają je d y n ie p o d s ta w o w e po trzeb y ani- daczce pourazowej w ostatnich latach znacznie się
m a ln o -w e g e ta ty w n e . W uszko dzenia ch płatów poprawiło.
s k ro n io w y c h s tw ie rd z a się z a b urzen ia ogniskow e
t y p u afa zji, często n a pady padaczkow e z objawa
8.2.3. Guzy wewnątrzczaszkowe
m i p ro s ty m i i z ło ż o n y m i, ale także zaburzenia
psych iczn e , k tó ry m L a n d o lt n a d a ł nazw ę zespołu Diagnostyka guzów wewnątrzczaszkowych (g.w.)
s k ro n io w e g o . C h o rz y n ie ro zpozna ją najbliższych należy właściwie do neurologii i neurochirurgii.
osób, m ają u tru d n io n y k o n ta k t uc z u c io w y z oto Trzeba jednak zauważyć, że w licznych przypad
c z e n ie m , zach ow ują się n ie p e w n ie , w y k a z u ją hi- kach zaburzenia psychiczne wyprzedzają objawy
p e rs e k s u a liz m , u s ta w ic z n ie czegoś szukają, nie neurologiczne i pozwalają na wczesne rozpoznanie.
p o tra fią spo ży tk o w a ć do tyc h c z a s o w y c h do św ia d G uz wewnątrzczaszkowy (g.w.) jest niepraw i
c z e ń , p o dejm u ją d z ia ła n ia p o d y k to w a n e potrzebą dłow ą masą zajmującą przestrzeń wewnątrzczasz-
c h w ili bez liczenia się z o to czeniem , tracą poczu kową - umiejscowioną zarówno wewnątrzmózgo-
c ie dysta n su , s kargom h ip o c h o n d ry c z n y m nie to wo, jak i pozamózgowo. Przez pojęcie guza należy
w a rz y s z y o d p o w ie d n ia reakcja u czuciow a, nastrój rozumieć nie tylko rozrost nowotworowy, chociaż
je s t obojętny. g u zy o tej etiologii spotyka się najczęściej. Do gu
O b ja w y otę pienn e narastają z w y k le p o w o li po zów wewnątrzczaszkowych nie zalicza się nato
u r a z ie cza szk o w o -m ó z g o w y m i są w y ra z e m pro miast krw iaków .
cesu zanikow ego. Cechą charakterystyczną przebiegu klinicznego
U ra z o w e u s z k o d z e n ie m ó z g u p ro w a d z i niekie większości g.w. jest stopniowe narastanie objawów.
d y d o tzw . zesp ołu am nestyczn ego (Korsakowa), O bjaw y g.w. zależą z jednej strony od wzmożenia
w k tó r y m w y s tę p u ją o b ja w y upośledzenia pa ciśnienia wewnątrzczaszkowego (bezpośrednio,
m ię c i z a ró w n o k ró tk o trw a łe j, jak i d łu g o trw a łe j. przez wzrost masy guza i obrzęk, bądź przez na-
94 2. OR G A N IC ZN E Z A B U R ZE N IA PSYC HICZN E
29. Kanem oto K., K aw asaki J., K aw ai J.: Postictal psychosis: 48. McKhann G , Drachman D , Folstein M „ Katzman R„
a comparison w ith acute interictal and chronic psychoses. Price D„ Stadlan E.M.: Clinical diagnosis of Alzheimer's
Epilepsja 1996, 37, 551-556. Disease: Report of Department of Health and Human Se
30. K anner A M.: Depression in epilepsy: a ncurobiologicper rvices Task Force on Alzheimer's Disease, Neurology
spective. Epilepsy C urr. 2005, 5, 21-27. 1984, 34,939-944.
31. K atz S.: Assessing self-maintenance: Activities o f daily li 49. Meierkord H , Holtkamp M.: Non-commlsive status
ving, mobility and instrumental activities o f daily living, J. epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet
A m . Geriatr. Soc. 1983, 31, 721-727. Neurol. 2007, 6,329-339.
32. K hach aturia n Z.S.: Diagnosis o f Alzheimer's disease, 50. M ille r J.M., Kustra R.P, Vuong A , Hammer A .E , Mes-
A rch . Neurol. 1985, 42,1097-1105. senheimer J.A.: Depressive symptoms in epilepsy: Preva
33. K iejna A.: Epidemiologia choroby Alzheimera, [w:] J. Le lence, impact, aetiology, biological correlates and effect of
szek (red.): Choroba Alzheimera, Volum ed, W roclaw treatment with antiepileptic drugs. Drugs 2008, 68, 11,
1998, 5-8. 1493-1509.
34. Kłoszewska I., Rabe-Jabłońska J.: Zaburzenia zachowa 51. M irra S.S, Gearing M „ McKeel D.W, Crain B.J., Hu
nia «> zespołach otępiennych, R ocznik Psychogeriatrycz- ghes J.P, Belle G. Van, Heyman A. i wsp. Neuropatho
n y 1998,1,1,121-134. logy: Interlaboratory comparison of neuropathology asses
35. K orzeniow ski L.: Les problemes diagnostiques concernant sments in Alzheimer's disease: a study of the Consortium to
les psychoses paranoiaques schizophreniformes en epilepsie. Establish a Registry fo r Alzheimer's Disease (CERAD), J.
A n n . Medico-Psychol. 1965,1, 35-42. Neuropathol. Exp. Neurol. 1994,53, 303-315.
36. Koss E., W einer M „ Ernesto C.H.: Assessing patterns of 52. Mólsa P.K, Morgan K , O'Connor D.W., Sulkava R,
agitation in Alzheimer's disease patients with the Cohen- Kay D.W.K, Amadicci L.: The prevalence of dementia in
Mansfield Agitation Inventory. The Alzheimer's disease Europe: A collaboratiiv study of 19811-1990findings, Int. J.
cooperatiiv study. A lz h e im e r Dis. Assoc. Disord. 1997, Epidemiol. 1991,20,3,736-748.
11, suppl. 2, 45-50. 53. Moryś J, Berdel B„ Dziewiątkowski J, Bobek-Billewicz
37. K ulczycki J.: Magnetyczny rezonans jądrowy mózgowia B, Bidzan L , Tarnawski M , Wiśniewski H.M.: Czy
w chorobie Alzheimera, |w :| J. Leszek (red.): Choroba Alz zmiany w piacie skroniowym mogq być pomocne w radio
heimera, Volum ed, W rocław 1998, 81-89. logicznym rozpoznawaniu choroby Alzheimera - badania
38. K ulczycki J., C o llin g e ]., Łojkow ska W., Parnowski wstępne, Rocznik Psychogeriatryczny, 1999, t. 2,1,9-24.
T.,W ierzba-Bobrowicz T.: Report on the firs t Polish case 54. Mossakowski M.J.: Tkanka nerwowa i układ nerwowy,
o f the Gerstmann-Strdussler-Scheinker syndrome. Folia |w:| K. Ostrowski (red.): Histologia, wyd. 2, Wydawnic
N europath 2001, 39, 1, 27-31. tw o Lekarskie PZWL, Warszawa 1995,349-442.
39. Lam bert M.V., Robertson M .M .: Depression in epilepsy: 55. Parnowski T.: Obraz kliniczny choroby Alzheimera, |w:j
etiology, phenomenology and treatment. Epilepsja 1999, J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera, Volumed, Wro
40, suppl.10, 21-47. claw 1998, 47-69.
40. Lautenschlager N., K u rz A., M u lle r U.: Erbliche Ursa- 56. Perez M.M., Trimble M.R, M urray N.M.F.: Epileptic
chen and Risikofactoren der Alzheimer-Krankenheit, Der psychosis: an evaluation of PSE profiles. Br. J. Psychiatry
N ervenarzt 1999, 70,3,195-205. 1985,146,155-163.
41. Liberski P.P.: Pasażowalne encefalopatię gqbczaste. Cen 57. Perry R„ McKeith I, Perry E.: Dementia with Lewy Bo
tru m U pow szechniania N a u k i PAN, Warszawa 1999. dies: the second most common cause of dementia? Neuro
42. Leszek J. (red.): Choroba Alzheimera, Volumed, W ro science News 1998,1, 28-35.
claw 1998. 58. Pfeifer A , Barcikowska M „ Liberski P.P.: Postępujące
43. Leszek J., Bidzan L., B ilik ie w ic z A . i wsp.: Colostrinina porażenie nadjqdrowe. |w:| Otępienie, Szczudlik A , L i
-potencjalne możliwości zastosowania w przypadku cltoro- berski P.P, Barcikowska M. (red.). Wyd. Uniw. Jagieł,
bif Alzheimera, R ocznik Psychogeriatryczny 2000, t. 3, Kraków 2004, 314-324.
13-23. 59. Pfeiffer R.F.: Wilson's disease, Semin. Neurol. 2007, 27,
44. McCagh )., Fisk J.E., Baker G.A.: Epilepsy, psychosocial 123-132.
and cognitive functioning. E pilepsy Res. 2009, 04, 007. 60. Piggot M.A. et al.: Dopamine D2 receptors in demented
45. M cK eith I.G. et al.: The clinical diagnosis and misdiagno patients with seivre neuroleptic sensitivity, Lancet 1994,
sis o f senile dementia o f Lewy Body Type (SDLT), Brit. J. 343, 1044.
Psychiatr. 1994,165, 324. 61. Prusiner S.B. (ed.): Prion Biology and diseases, Cold
46. M cK eith I.G. et al.: Lewy Body Dementia - Diagnosis and Spring Harbor Laboratory Press 1999.
treatment, Brit. J. Psychiatr. 1995,167, 709. 62. Prusiner B„ M iller B.L.: Choroby prionouv. |w:| Har
47. M cK eith I.G , Del Ser T , Spano P, Emre M , Wesnes K , rison. Neurologia w Medycynie Klinicznej, I lauser S.L.
A nan d R , C icin-S ain A , Ferrara R , Spiegel R.: Efficacy (red.). Czelej, Lublin 2008, 571-582.
o f rivastigmine in dementia w ith Lewy bodies: a randomi 63. Prusiński A., Domżal T.M., Kozubski W„ Szczudlik
sed, double-blind placebo-controlled international study. A.: Niedokrwienne udary mózgu, Alfa-modica press,
Lancet 2000, 356, 2031-2036. Bielsko-Biała 1999.
98 2. O RG A N IC ZN E ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE
64. Rickards H.: Depression in neurological disorders: Par- chiatric manifestations in Wilsons’s disease: a diagnostic
kmson's disease, multiple sclerosis and stroke. J. Neurol. and therapeutic challenge! J. N eurol. Sci. 2008, 266,
Neurosurg. Psychiatry 2005, 76, 48-52. 104-108.
65. Robertson M.M.: Suicide, parasiticide and epilepsy. |vv:J 76. Toone B.K.: The psychoses o f epilepsy. J. Neurol. Neuro
Engel Jr J., Pedley T.A. (red.): Epilepsy: A comprehensiiv surg. Psychiatry 2000, 69, 1-3.
textbook. Lippincott Raven, Philadelphia 1997, 2071- 77. Walker Z. et. al.: Neuropsychological performance in
20S1. Leroy body dementia and Alzheimer's disease, Br. J. Psy
66. Rossa G.: Rozpoioszechnicnie otępienia typu Alzheimera chiatr. 1997,170,156.
i otępienia naczynioioego na terenie miasta i gminy Świe 78. Wall C.A., Rummans T.A., A ksam it A.J., Krahn L.E,
bodzin, Psychiatr. Pol.' 1997, XXXI, 1,121-134. Pankratz V.S.: Psychiatric manifestations of Creutzfeldt-
67. Roth M., Tym E., MountjoyS.Q., H uppertF.A., Hendrie Jakob disease: A 25-year analysis. J. Neuropsychiatry
H., Verma S„ Goddard R.: CAMDEX: A standardized Clin. Neurosci. 2005,17, 4, 489-495.
instrument for the elderly with special reference to the early 79. Wender M., M ularczyk J., M odestowicz R.: Epidemiolo
detection of dementia, Br. J. Psychiatry 1986, 149, 698- gia choroby Alzheimera w wybranym regionie Wielkopolski
709. (miasto i gmina Stęszew), Przegl. Epidemiol. 1990, 140,
68. Sachdev PS.: Alternating and postictal psychoses: Review 249-256.
and a unifying hypothesis. Schizophrenia Bull. 2007, 33, 80. Wiliams-Gray C.H., Fołtynie T., Lewis S.J.G., Barker
4,1029-1037. R. A.: Cognitive deficits and psychosis in Parkinson's disease.
69. Scott M.R., W ill R., Ironside J., Nguyen H.O., Tremblay CNS Drugs 2006, 20, 6, 477-505.
P., DeArmond S.J., Prusiner S.B.: Compelling transgene- 81. Wiśniewski H.M., Węgiel J.: Beta-amyloidoza w choro
tic evidence for transmission of bovine spongiform ence bie Alzheimera, [w:| J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera,
phalopathy prions to humans, Prok. Natl. Acad. Sci. USA Volumed, Wrocław 1998.
1999, 15137-15142. 82. Wisniewski H., Węgiel J.: Neuropatologiczne krylem
70. Shanmugiah A., Sinha S., Taly A.B., Prashanth L.K., rozpoznawania choroby Alzheimera, [w:] J. Leszek (red )
Tomar M., Arunodaya G.R., Reddy J.Y.C., Khanna S.: Choroba Alzheimera, Volumed, W rocław 1998, 89-97.
Psychiatric manifestations in Wilson's disease: A cross- 83. Wiśniewski T., Frangione B.: Apolipoprotein E: A patho
sectional analysis.J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. logical chaperone protein in patients with cerebral and sys
2008, 20,1, 81-85. temic amyloid, Neurosci. Lett. 1992,135, 235-238.
71. Silberman E.K., Sussman N., Skillings G., Callanan 84. Wolf P.: The clinical syndromes o f forced normalization
M.: Aura phenomena and psychopathology: a pilot investi Folia Psychiatr. Neurol. Japon. 1984, 38, 3,187-192.
gation. Br. J. Psychiatry 1994, 35, 4,778-784. 85. Vuilleum ier P., Jallon P.: Epilepsy and psychiatric disor
72. Slater E., Beard A.W., Glithero E.: The schizophrenia like ders: epidemiological data. Rev. Neurol. (Paris) 1998,134.
psychosis of epilepsy. V. Discussion and conslusions. Br. J. 4, 305-317.
Psychiatry 1963,109, 95-150. 86. Zahodne L.B., Fernandez H.H .: Pathophysiology and
73. Slaughter J.R., Slaughter K.A., Nicholas D., Holmes treatment ofpsychosis in Parkinson's disease. Drugs Aging
S.E., Martens M.P.: Prevalence, clinical manifestations, 2008,25,8,665-682.
etiology and treatment of depression in Parkinson's disease. 87. Zerr I., Kallenberg K., S ummers DM., Romero C . Ta-
}. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2001, 13, 2, 187- ratuto A., Heinemann U., B reithaupt M., Varges D,
196. Meissner B., Ladogana A., Schuur M., H aik S., Col
74. Spencer M.D., Knight R.S.G.,Will R.G.: First hundred lins S.J., Jansen G.H., Stokin G.B., Pimentel J., Hewer
cases of variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case E., Collie D., Smith P, Roberts H., Brandel JP, van
note review of early psychiatric and neurological features. Duijn C , Pocchiari M., Begue C , Cras P, W ill RG,
BMJ 2002, 324,1479-1482. Sanchez-Juan P: Updated clinical diagnostic criteria for
75. Srinivas K., Sinha S., Taly A.B., Prashanth L.K., A ru sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Brain 2009, 132, 10
nodaya G.R., Reddy J.Y.C., Khanna S.: Dominant psy 2659-2668.
Organiczny zespół amnestyczny
(zespół lub psychoza Korsakowa)
Adam Bilikiezuicz
w s k a z y w a ło na o d w ra c a ln y c h a ra k te r te g o z e s p o n e u ro p a to lo g ic z n e są z w y k le o b u s tr o n n e , a le zda
łu . P odo bne s ta n o w is k o z a ję li B le u le r i w s p . (1966), rz a się, że o b ja w y d e fic y to w e m a ją s w ó j po czątek
u ż y w a ją c o k re ś le n ia „ fa z y a m n e s ty c z n e ty p u K o r w u s z k o d z e n ia c h je d n o s tr o n n y c h . E tio lo g ia zabu
s a k o w a " w z w ią z k u z e g z o g e n n y m (s o m a to g e n - rz e ń a m n e s ty c z n y c h je s t z r ó ż n ic o w a n a .
n y m ) ty p e m re akcji. W a m e ry k a ń s k im s y s te m ie Z a m k n ię te u ra z y c z a s z k o w o -m ó z g o w e są
d ia g n o s ty c z n y m DSM m ożna d o s trz e c e w o lu w p r a k ty c e k lin ic z n e j n a jc z ę s ts z ą p r z y c z y n ą ze
cję p o g lą d ó w na p o z y c ję n o z o lo g ic z n ą z a b u rz e ń s p o łu a m n e s ty c z n e g o . P r o w a d z ą o n e d o n ie p a
a m n e s ty c z n y c h . W e w c z e ś n ie js z y c h w y d a n ia c h m ię c i n a s tę p o w e j, r z a d z ie j w s te c z n e j. C iężkość
teg o system u, tj. w D S M -I i D S M -II, z e s p ó ł a m n e u s z k o d z e n ia m ó z g u k o r e lu je w y r a ź n ie z trw a
s ty c z n y K o rs a k o w a z a lic z a n o tra d y c y jn ie d o p s y n ie m n ie p a m ię c i p o u r a z o w e j, t y m b a r d z ie j gdy
c h o z a lk o h o lo w y c h i u m ie s z c z a n o w k la s y fik a c ji u s z k o d z e n ie d o ty c z y obydw u p ła t ó w s k ro n io
z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h p o d o k re ś le n ie m „ p r z e w y c h . S tw ie r d z a się te ż z a le ż n o ś ć in n y c h zab u
w le k ły z e s p ó ł m ó z g o w y z w ią z a n y z in to k s y k a rz e ń f u n k c ji p o z n a w c z y c h i r u c h o w y c h o d ro z le
cją". W D S M -III, D S M -IIIR i D S M -IV o d d z ie lo n o g ło ś c i u s z k o d z e n ia s t r u k t u r lim b ic z n y c h . D ecy
w y ra ź n ie p rz e m ija ją c e (tj. o d w ra c a ln e ) z a b u rz e d u ją c y w p ł y w n a p o w s t a n ie l u k i p a m ię c io w e j ma
n ia a m n e s ty c z n e o d p r z e w le k łe j (tj. p r z e trw a łe j) g łę b o k o ś ć z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h w p ie r w s z y m
a m n e z ji (persistent amnesia). ty g o d n iu p o u ra z ie .
W ś ró d p r z y c z y n „ p r a w d z iw e g o " z e s p o łu K o r
s a k o w a n a le ż y w y m ie n ić z a tr u c ia , z w ła s z c z a tle n
k ie m w ę g la i lig n o k a in ą , a le p r z e d e w s z y s tk im
3. EPIDEMIOLOGIA
p r z e w le k ły a lk o h o liz m . A l k o h o l o w y z e s p ó ł K o r
s a k o w a z o s ta ł o m ó w io n y w r o z d z . 6 .
W p iś m ie n n ic tw ie ś w ia to w y m b ra k u je p r e c y z y j N ie m o ż n a te ż p o m in ą ć n ie d o b o r u w ita m in ,
n y c h d a n y c h w s k a z u ją c y c h na ro z p o w s z e c h n ie n ie o d g ry w a ją c e g o m o ż e m n ie js z ą r o lę w E u ro p ie , ale
z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h i r y z y k o ic h w y s tą p ie w k ra ja c h D a le k ie g o W s c h o d u s ta n o w ią c e g o w ciąż
n ia . C a in e i w s p . (1995) p o d a ją , że „p rz e m ija ją c a is to tn y p r o b le m .
g lo b a ln a a m n e z ja " (tj. trw a ją c a k ró c e j n iż 24 g o d z .) C z ę s tą p r z y c z y n ą o r g a n ic z n e g o z e s p o łu a m n e
w s k a li ro k u d o ty c z y 5,2 p r z y p a d k ó w n a 100 000 s ty c z n e g o są z a b u r z e n ia m ó z g o w o - n a c z y n io w e .
lu d n o ś c i. N ie m a te ż d a n y c h , k tó r e in fo r m o w a Są to z a w a ły (z a to ry , z a k r z e p y lu b n a s tę p s tw a
ły b y o k o re la c ji z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h z w ie k o m p re s y jn e ) w o b rę b ie tę t n ic p o d s ta w n y c h
k ie m , p łc ią , c z y n n ik a m i k u lt u r o w y m i i o d n o s iły lu b tę tn ic ś r o d k o w y c h m ó z g u . U c h o r y c h tych
s ię d o ic h e tio lo g ii. O g ó ln ie p r z y jm u je się, że tz w . s tw ie r d z a s ię n ie d o w ła d y p o ło w ic z e c z u c io w o -ru -
g lo b a ln e z a b u rz e n ia a m n e s ty c z n e w y s tę p u ją t y c h o w e i n a s tę p s tw a u s z k o d z e ń w o b rę b ie s tru k
p o w o p o 50 r. ż. W y d a je s ię z re s z tą , o c z y m b y ła t u r c ie m ie n io w o - p o ty lic z n y c h (a g n o z ję tw a rz y ,
m o w a p o w y ż e j, że n ie m a p e w n o ś c i, c z y w s p o ty a c h ro m a to p s ję , a le k s ję itp .). Z p u n k t u w id z e n ia
k a n y c h d a n y c h s ta ty s ty c z n y c h c h o d z i o k a te g o rię p a to fiz jo lo g ii is to tn e z n a c z e n ie m a u s z k o d z e n ie
d ia g n o s ty c z n ą , k tó ra je s t tre ś c ią te g o ro z d z ia łu , s z la k ó w u k ła d u lim b ic z n e g o , z w ła s z c z a w ob rę
c z y o w s z e lk ie z a b u rz e n ia a m n e s ty c z n e z o tę p ie b ie h ip o k a m p u i w z g ó r z a . K r w a w ie n ie z tę tn ia k a ,
n ie m w łą c z n ie . u m ie js c o w io n e g o w o b rę b ie t ę t n ic y łą c z ą c e j p rz e d
n ie j, m o ż e d o p r o w a d z ić d o u s z k o d z e n ia s t r u k t u r
l i n i i ś ro d k o w e j, tz n . p r z e d n ie j c z ę ś c i w z g ó r z a , ją
d ra p r z e g ro d y , b la s z k i r d z e n n e j p rz y ś ro d k o w e j,
4. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
s k le p ie n ia i p r z e d n ie g o z a k r ę tu o b rę c z y . Podczas
d o k ła d n e g o b a d a n ia s t w ie r d z a s ię o b ja w y u s z k o
O rg a n ic z n y zespół a m n e s ty c z n y je s t n a s tę p d z e n ia p ła ta c z o ło w e g o : b e z k r y t y c y z m , o b ja w y
s tw e m p ro c e s ó w c h o ro b o w y c h u s z k a d z a ją c y c h d e lib e ra c y jn e , o d r u c h y c h w y t n e , n ie d o w ła d . Jed
s w o iś c ie u k ła d p o d w z g ó r z o w o -m ię d z y m ó z g o w y n o c z e ś n ie o b s e r w u je s ię z a b u r z e n ia w e g e ta ty w n e
i s t r u k t u r y s k ro n io w o - lim b ic z n e (o k o lic e c ia ł su- p o c h o d z e n ia m ię d z y m ó z g o w e g o , tj. h ip o te rm ię
te c z k o w a ty c h , h ip o k a m p i k rą g P apeza). Z m ia n y i m o c z ó w k ę p ro s tą .
2.2. ORGANICZNY ZESPÓŁ AMNESTYCZNY (ZESPÓŁ LUB PSYCHOZA KORSAKOWA) 101
z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h w p rz e b ie g u guzów
7. LECZENIE m ó z g u je st d o m e n ą n e u r o c h ir u r g ii. D o łą c z a n ie się
o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h w p o s ta c i z a b u
rz e ń snu, n ie p o k o ju , d e p re s y jn y c h w a h a ń n a s tro ju
W y b ó r m e to d y le c z e n ia b ę d z ie z a le ż a ł o d c z y n n i s ta n o w i w s k a z a n ie d o w łą c z e n ia o d p o w ie d n ie g o
k a e tio lo g ic z n e g o o d p o w ie d z ia ln e g o za w y s tą p ie le k u p s y c h o tro p o w e g o , n a jle p ie j p o z b a w io n e g o
n ie z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h . Ja k w k a ż d e j d z ie u je m n e g o w p ły w u na c z y n n o ś c i p o zn a w cze .
d z i n i e m e d y c y n y , t a k i tu t a j o b o w ią z u je zasa da:
su b la ta causa t o llit u r effectus. N ie s te t y n ie z a w s z e
je s t to m o ż liw e . W z e s p o le a m n e s ty c z n y m p o u r a PIŚMIENNICTWO
z o w y m s to s u je s ię le k i p o p r a w ia ją c e o d ż y w ie n ie
t k a n k i n e rw o w e j i p r z e p ły w m ó z g o w y . Z e w szech 1. B ilikiew icz A., Smoczyński S.: Psychopatologia guzów
m i a r w s k a z a n e są le k i p r o k o g n it y w n e . U c h o ry c h śródczaszkowych, wyd. 2, PZWL, Warszawa 1989.
2. Bleuler E.: Lchrbuch der Psychiatrie, 1 AufL, Springer,
z e tio lo g ią z a p a ln ą ( w ir u s o w ą ) s to s u je s ię le k i
Berlin 1916.
p r z e c iw w ir u s o w e , c h o c ia ż b y w s p o m n ia n e p re p a
3. Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatrie, 12 A ufl. von M. Bleu
r a t y w id a r a b in y lu b a c y k l o w i r w o p r y s z c z k o w y m ler, Springer, Berlin 1972.
z a p a le n iu m ó z g u . 4. Bleuler M., W illi J„ Buhler H.R.: Akutc psychiatrische Be-
W z e s p o ła c h a m n e s ty c z n y c h w y w o ła n y c h n ie gleiterscheinungen kórperlicher Krankhciten, Thieme, Stut
d o b o r e m w i t a m i n ( p r z y p o d e jr z e n iu a w ita m in o tgart 1966.
5. Bonhoeffer K.: Die Psyclwsen im Gefolge von aknten Infek-
z y n a le ż y o z n a c z a ć s tę ż e n ie w it a m i n y B i k w a s u
tionen, Allgemeinerkrankungen i md inneren Erkrankungen,
fo lio w e g o ) lo g ic z n y m p o s tę p o w a n ie m je s t ic h w y |w:] G. Aschaffenburg (red ): Handbuch der Psychiatrie,
r ó w n y w a n ie . P o s tę p o w a n ie w z e s p o ła c h a m n e T. 111/1, Deuticke, Lipsk 1912.
s ty c z n y c h n a c z y n io p o c h o d n y c h n ie r ó ż n i się o d 6. Caine E.D., Grossman H., Lyneess J.M.: Delirium, demen
le c z e n ia n ie d o k r w ie n n y c h u d a r ó w m ó z g u . P o w in tia, and other cognitive disorders and mental disorders due to
a general medical condition, |w:[ H.l. Kaplan, B.J. Sadock
n o s ię je p r o w a d z ić w ś c is łe j w s p ó łp r a c y z k o n s u l
(red.): Comprehensiiv Textbook o f Psychiatry, (6th ed.),
ta n te m n e u r o lo g ie m . C h o d z i tr a w ie m o w d ro ż e
vol. 1, W illiam s & W ilkins, Baltimore 1995, 705-754.
n ie e w e n tu a ln e g o le c z e n ia p rz e c iw z a k rz e p o w e g o , 7. ForstI H., H iill M., Bauer J.: Organische (and symptomati-
a n ty a g r e g a c y jn e g o , tr o m b o lity c z n e g o i n e u ro p ro - sche) psychiatrische Stbnmgen, |w:| M. Berger i R.D. Stie-
te k c y jn e g o . U c h o r y c h z e s k ło n n o ś c ią d o n a p a d ó w g litz (eds.): Psychiatrie and Psychotherapie. Urban & Fi
p a d a c z k o w y c h , k tó r e z w ię k s z a ją r y z y k o w y s tą scher, Miinchen-Jena 2000, 259-344.
8. Prusiński A , Domżał T.M., Kozubski W., Szczudlik A.:
p ie n ia z e s p o łu a m n e s ty c z n e g o , w s k a z a n e są le k i
Niedokrwienne udary mózgu, Alfa-medica Press, Bielsko-
p r z e c iw d r g a w k o w e p o d k o n tr o lą E EG . L e c z e n ie
Biała 1999.
Zespoły psychotyczne
z zaburzeniami świadomości
niewywołane alkoholem
i substancjami psychoaktywnymi
Adam Bilikiewicz
c h ia trii n ie m ie c k o -s z w a jc a rs k ie j te r m in „zaburze
1. UWAGI TERMINOLOGICZNE nia tow a rz y s z ą c e " (psychische Begleiterscheinungen)
Trzeba się zatem p o g o d z ić z ro z p o w s z e c h n io n y m
w św ie c ie te rm in e m „z e s p o ły o b ja w o w e ".
W p iśm ie nnictw ie angloam erykańskim oraz w mię
d z y n a ro d o w y c h systemach d iag nostyczn o-kla -
s yfikacyjnych ICD-10 i D S M -IV u ż y w a się do
2. ZESPÓŁ OBJAWÓW
oznaczenia tej g ru p y zaburzeń te rm in u delirium,
mającego znaczenie szersze n iż u ż y w a n y w k ra ZABURZEŃ JAKOŚCIOWYCH
jach europejskich, w ty m w Polsce, te rm in „m a
ŚWIADOMOŚCI
jaczenie" (delirium sensu stricto). W n in ie js z y m
p o d rę czn iku po stano w io no dochow ać w iern ości
tra dycji te rm inolo gicznej i u żyw ać szerszego p o W p ra k ty c e k lin ic z n e j n ie d a się, o g ó ln ie rzecz bio
jęcia „z e s p o ły psychotyczne z za b u rz e n ia m i ś w ia rąc, w y ty c z y ć o stre j g r a n ic y m ię d z y ilo ścio w ym i
dom ości", w k tó ry m jako jedna z psychoz mieści oraz ja k o ś c io w y m i z a b u rz e n ia m i świadom ości,
się majaczenie. zw łaszcza iż n ie je d n o k ro tn ie p r z e n ik a ją się one
M ó w ią c o zaburzeniach św iadom ości (senso- naw zajem . Z e w z g lę d u na to n a le ż y o m ó w ić kry
rium), ma się na m yśli z m ia n y jakościowe. Z a bu teria ro z p o z n a w c z e ja k o ś c io w y c h z m ia n senso-
rzenia ilościow e św iadom ości, a m ó w ią c ściśle - rium , leżących u p o d s ta w k i l k u z e s p o łó w psycho-
p rzyto m n o ści (vigilantia), w yraża ją się zw ężeniem p a tologiczn ych.
pola św iadom ości oraz sennością patologiczną W skład z e s p o łu o b ja w ó w (sym p to m o ko m p le k-
(somnolentia), pa tologiczn ym snem g łę b o k im (so su) w chodzą:
por) i śpiączką (coma). R ozró żnian ie z m ia n ilo • z a h a m o w a n ie lu b n a g łe z a b lo k o w a n ie czyn
ściow ych i zm ia n jakościow ych ma podstaw ow e ności p a m ię c io w y c h , co w y ra ż a się spadkiem
znaczenie w diag n o zo w a n iu o rganiczn ych zabu z do ln ości z a ró w n o p r z y p o m in a n ia sobie wy
rzeń psychicznych z tzw . zespołam i o b ja w o w y m i p a d k ó w d a w n y c h , ja k i z a p a m ię ty w a n ia zda
włącznie. D o te rm in u „z e s p o ły o b ja w o w e " ró w rzeń bieżących; w y n ik ie m ty c h z a b u rz e ń jest
nież można m ieć zastrzeżenia, nie s ta n o w ią one de zorien tacja w k ilk u k ie ru n k a c h - w czasie
bow iem jakiegoś swoistego „o b ja w u " określonego m iejscu, o to c z e n iu , s y tu a c ji c h o re g o (dezorien
c z yn n ika etiologicznego. T rafnie jszy b y łb y te rm in tacja a lo p s y c h ic z n a ), a n a w e t n ie k ie d y co do
„egzogenny ty p reakcji" w e d łu g Bonhoeffera, w y w łasne j o so b y (d e z o rie n ta c ja a u topsych iczn a);
szedł on jedn ak z użycia i ma d z is ia j w artość h is to • słabnący k o n ta k t in te le k tu a ln y c h o re g o z oto
ryczną. N ie p rz y ją ł się ró w n ie ż u ż y w a n y w psy czeniem ;
2 .3 . ZESPO ŁY P S YC H O TYC ZN E Z ZA BU R ZE N IA M I Ś W IA D O M O Ś C I 105
diagnostyczne", mające ułatw ić rozpoznanie „m a rzy chorzy u siłu ją uciekać, czasem stają do wali
jaczenia", gdyż wym ienione w punktach objawy z om am am i. Ucieczka m oże przybiera ć charakter
występują w kilku zespołach, o których mowa bę zachowania ataw istycznego, np. skoku przez okno
dzie poniżej. będącego dążeniem d o ś w ia tła - m ożna to nazwać
2. Majaczenie (delirium ). Zespół ten przebiega „objawem ćm y". Treść o m a m ó w b yw a skoordyno
w trzech stadiach. wana. Pojawiające się zw ie rzę ta w yd a ją właściwe
Pierwszy okres -o k re s zwiastunów (stadiumpm- im dźw ięki, postacie lu d z k ie przem aw iają. Są tc
dromorum) jest mało charakterystyczny, w zw iąz w yrzuty, przezw iska, p o g ró ż k i, słow a wulgarne
ku z czym objawy mogą ujść uwagi otoczenia, tym nieprzyzw oite, kie ro w a n e po d adresem chorego
bardziej iż trwają czasem bardzo krótko, od k ilk u Częste są p ie rw ia s tk i zaw o d o w e w przeżyciach
godzin najwyżej do paru dni. Chorzy zaczynają chorego. Zja w isko m o m a m o w y m tow arzyszą uro
się uskarżać na złe samopoczucie, niepokój, bez jenia o treści prześladow czej. N ie k ie d y przeżycia
senność, bóle głowy, wzmagającą się drażliwość cofają chorego do o d le g ły ch czasów. Z lękiem prze
i przewrażliwienie, zwłaszcza na hałasy, stają się żyw a przykre zdarzenia z przeszłości. Z powodu
lękliw i, czasem okazują skłonność do płaczu lub upośledzenia zdolności z a p a m ię tyw a n ia powstag
właśnie śmiechu i gadatliwości (chwiejność uczu coraz bardziej w ydłuża jąca się lu k a pamięciowa
ciowa). Niepokój wzrasta, chorych budzą sny którą chory w y p e łn ia ko n fa b u la cja m i. Zmącenie
strasznej treści, odznaczające się niezw ykłą pla świadomości byw a różnego stop nia, zależnie od
stycznością, tak że niemal przechodzą w przeży działającego c z y n n ik a etiologicznego.
cia na jawie, chociaż w tej fazie świadomość nie Trzeci okres w iąże się ściśle z zejściem podsta
wykazuje jeszcze, poza zwężeniem jej pola, w y wowej postaci choroby. W najcięższych p rzyp a ł
raźniejszych zaburzeń. Chorzy czują się znużeni kach chorzy tracą łączność ze św ia te m zewnętrz
i łatw o się męczą. Uderza pewna powierzchow nym , ich świadom ość za n ika ilościow o, przestąp
ność pojmowania, wzmożona przerzutność uwagi reagować na bodźce naw et b a rd z o przykre, pod
i zmniejszona jej trwałość. Czasem można zauwa niecenie ruchow e jest w y b itn e , cho rzy miotag
żyć skłonność do perseweracji i obniżenie zdolno się w łóżku, ruchy ich stają się niezborne, mowa
ści zapamiętywania przy narzucaniu się choremu zamazana, w yko n u ją ru c h y c h w y tn e , skubią bieli
zbyt żyw ych wspomnień z dawnej przeszłości. znę pościelową, m am roczą nie zro zu m ia le , wresz
U jednych chorych obserwuje się od początku cie uspokajają się, sopor p rze ch o d zi w śpiączkę
skłonność do przygnębienia, in n i stają się lekko następuje zgon. Na szczęście d z ię k i postępom le
euforyczni. Może pojawić się nastawienie uroje czenia ta k i koniec jest dzisia j rz a d k i. Najczęściei
niowe do otoczenia. w trzecim okresie w s z y stkie o b ja w y słabną i to
D rug i okres charakteryzuje się zaburzeniami stosunkowo szybko. Czasem w id u je się nasilenie
postrzegania. Pojawiają się omamy wzrokowe, po objawów jednocześnie ze w zro ste m cie p ło ty ciała
czątkowo mające charakter fizjologicznych oma i ich słabnięcie p rz y spadku gorączki. W trzecim
mów hipnagogicznych. Znikają, gdy chory otwiera okresie świadomość przejaśnia się, om am y cich
oczy, co powoduje, że początkowo odzyskuje po ną. Można je jeszcze w y z w o lić przez ucisk galel
czucie rzeczywistości. Stopniowo pojawia się dez ocznych, można się o ich obecności przekonać
orientacja, chorzy przestają rozpoznawać sytuację za pomocą próby czystej k a r tk i lu b n itk i - chor.
i otoczenie. Czasem ożywiają się w zory na ścia jest jeszcze po datn y na sugestię i na w ija na palet
nach i suficie na kształt parejdolii i złudzeń (jest „n ie w id z ia ln ą " nitkę. Najczęściej chorzy zapa
to zwłaszcza typow e u dzieci). Chory zaczyna w i dają w sen końcow y (somnus terminnlis), trwająca
dzieć postacie, przeżycia przypom inają marzenia czasem ponad dobę, z którego budzą się znuże
senne, na om amy wszystkich zm ysłów zaczyna ni, rozbici, ale zo rie n to w a n i. Zaczynają poznawać
oddziaływ ać słow nie i ruchowo, pojawia się albo otoczenie, odzyskują orientację w czasie i mieę
lęk, albo gniew, staje się płaczliw y albo przeciwnie scu, ich zdolność z a p a m ię tyw a n ia coraz bardziei
- euforycznie rozweselony. Nastrój ze względu na się poprawia, powraca ró w n o w a g a em ocjonalni
chwiejność uczuciową może być mieszaniną tych Z okresu psychozy s tw ie rd za się c a łk o w itą niepa
uczuć. Wzmaga się pobudzenie ruchowe. Niektó mięć (amnesia retropsychotica, congrada), zwłaszcza
2.3. ZESPOŁY PSYCHOTYCZNE Z ZABURZENIAMI ŚWIADOMOŚCI 107
- j a k b y ła m o w a - m o ż e z a p o w ia d a ć zgo n. N a le ż y
z r e s z t ą d o n a jd łu ż e j trw a ją c y c h z a b u rz e ń ś w ia d o 5. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
m o ś c i (ty g o d n ie , n a w e t m iesiące).
W ro z p o z n a n iu r ó ż n ic o w y m na p ie rw s z y m
m i e j s c u s ta w ia się o tę p ie n ie . Z e s p o ły p s y c h o ty c z Z e s p o ły psychotyczne z zaburzeniam i św iado
n e z z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, w o d ró ż n ie n iu m ości są n a tu ry polietiologicznej - często w spół
o d o tę p ie n ia , r o z p o c z y n a ją się z w y k le na gle, o b d zia ła więcej n iż jeden c z yn n ik. M im o to w arto
j a w y s z y b k o n a ra s ta ją , p o g łę b ia s ię d e z o rie n ta c ja , je zestawić, uw zględniając częstość w ystępowania
p o b u d z e n i e ru c h o w e , p o ja w ia ją się z a b u rz e n ia c z y n n ik ó w etiopatogenetycznych (tab. 2.3.2).
s p o s t r z e g a n ia ( w m a ja c z e n iu ) i u r o je n ia . P odsta N ie k tó rz y au torzy w ym ie n ia ją c z y n n ik i ry z y
w o w e z n a c z e n ie w r o z p o z n a n iu r ó ż n ic o w y m ma ka w ystąp ie nia majaczenia (delirium sensu largo),
w y w i a d p r z e d m io to w y . Jest o c z y w iś c ie m o ż liw e , k tó re w ja k im ś sensie mogą się p o kryw a ć z w y
ż e d o o tę p ie n ia d o łą c z a ją s ię o k re s o w o ja k o ś c io m ie n io n y m i p o w yże j g ru p a m i zaburzeń. W śród
w e i ilo ś c io w e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. R za d z ie j c z y n n ik ó w ry z y k a Fórstl i wsp. (2000) w y m ie
z a c h o d z i k o n ie c z n o ś ć r ó ż n ic o w a n ia z o s tr y m i niają: w ie k (dzieci i osoby w w ie k u podeszłym ),
z e s p o ł a m i s c h iz o f r e n ic z n y m i lu b s ta n a m i m a w cześniejsze uszkodzenia o.u.n. (np. choroba
n i a k a l n y m i , p rz e b ie g a ją c y m i z d u ż y m p o b u d z e A lz h e im e ra lu b zm ia n y naczyniow e w mózgu),
n ie m ru c h o w y m i g o n itw ą m y ś li. Z e w z g lę d u a lk o h o liz m , nied ożyw ienie , cukrzyca, choroby
n a g ó r o w a n ie w o b ra z ie k lin ic z n y m m a ja czenia n o w o tw o ro w e i in n e przew lekłe choroby soma
om am ów i u r o je ń z a c h o d z i k o n ie c z n o ś ć ró ż n i tyczne. O z w iększon ym ry z y k u może też św iad
c o w a n i a z h a lu c y n o z ą . W te j o s ta tn ie j p s y c h o z ie czyć przebycie w przeszłości psychoz z zaburze
n ie w y s tę p u ją z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i, a w ię c n ia m i św iadom ości. Szczególne znaczenie przy
c h o r z y są p r a w id ło w o z o r ie n to w a n i a u to - i a lo p - pisu je się c z y n n ik o m ryzyka okołooperacyjnego,
s y c h ic z n ie . stan om przew lekłego bólu, zwłaszcza leczeniu
przeciw bólow e m u, d łu g o trw a łe j bezsenności,
za b u rze n io m e le k tro lito w y m i utracie k rw i. Spo
rzą dzenie pełnej lis ty c z y n n ik ó w ryzyka nie jest
4 . EPIDEM IOLOGIA
o c z y w iś c ie m ożliw e.
N i e s t e t y b ra k u je w y n ik ó w w ię k s z y c h badań e p i
d e m io lo g ic z n y c h d o ty c z ą c y c h ro z p o w s z e c h n ie n ia
6. PRZEBIEG I ROKOWAŃ IE___
j a k o ś c io w y c h z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i w p o p u la c ji
o g ó ln e j. D a n e s ta ty s ty c z n e najczęściej o d noszą
s i ę d o p a c je n tó w h o s p ita liz o w a n y c h . C a in e i w sp. O m a w ia jąc obraz k lin ic z n y i charakterystykę po
(1 9 9 5 ) p o d a ją , ż e w s z p ita la c h o g ó ln y c h ps y c h o z y szczególnych zespołów psychotycznych z zabu
z z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i (de liriu m sensu largo) rz e n ia m i św iadom ości, uw zg lę d n io n o rów nież
d o t y c z ą 10-15% le c z o n y c h c h o ry c h . O d s e te k ten ich przebieg. N ajogólniej m ówiąc, będzie on zale
w z r a s t a n a o d d z ia ła c h „ o s tr y c h p rz y ję ć " g e ria ż a ł z a ró w n o od rodzaju psychozy, jak i od po dło
t r y c z n y c h (acutely i ll g e ria trie patients) d o 30-50% . ża przyczynow ego. Czas trw a n ia tych zespołów
W y s t ę p o w a n ie z e s p o łó w p s y c h o ty c z n y c h z za b u w aha się w granicach od k ilk u go d zin do k ilk u
r z e n i a m i ś w ia d o m o ś c i w s z p ita la c h p s y c h ia try c z miesięcy. Jeżeli jest m o żliw e leczenie podłoża
n y c h i w d o m a c h p o m o c y s p o łe c z n e j n ie z o s ta ło zab urzeń św iadom ości, to ustąpienie objawów
d o t ą d o k re ś lo n e s ta ty s ty c z n ie . N ie uleg a je d n a k psychotycznych oznacza p o w ró t do pełnego
w ą t p li w o ś c i, że - n ie lic z ą c p o w ik ła ń leczenia z d ro w ia . Można w ówczas m ó w ić o pom yślnym
p s y c h o fa r m a k o lo g ic z n e g o n a o d d z ia ła c h p s y c h ia ro k o w a n iu . D zięki postępom w d zie d zin ie d ia
t r y c z n y c h (tz w . o ś ro d k o w e g o z e s p o łu a n ty c h o li- g n o s ty k i i terapii ud ało się z biegiem lat zm n ie j
n e r g ic z n e g o ) - p s y c h o z y z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o szyć liczbę niepom yślnych przebiegów tej g ru p y
m o ś c i w y s tę p u ją z n a c z n ie częściej na o d d z ia ła c h zaburzeń. Najważniejsza jest dbałość o stan ogól
s o m a ty c z n y c h . n y chorego.
110 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
Z a tr u c ia
• le k a m i o d z ia ła n iu a n t y c h o lin e r g ic z n y m , lit e m , le k a m i p r z e c i w a r y t m i c z n y m i ( n p . l ig n o k a in ą ) , l e k a m i b l o k u j ą c y m i
r e c e p t o r h is ta m in o w y , le k a m i u s p o k a ja ją c y m i i n a s e n n y m i
• alkoholem
• ś r o d k a m i p s y c h o a k t y w n y m i: o p ia t a m i, k o k a in ą , h a s z y s z e m , m e s k a lin ą , k w a s e m l i z e r g i n o w y m I j e g o p o c h o d n y m i itp .
• z a w o d o w e n p . o ło w ie m , t a le m , t l e n k i e m w ę g la , c z t e r o e t y l k i e m o ł o w i u it d .
C h o ro b y za ka źn e
• o.u.n.: zapalenie opon i mózgu, zakażenie HIV, kiłą itd.
• o g ó ln e c h o r o b y z a k a ź n e : d u r b r z u s z n y i p la m is t y , p o s o c z n ic a , r ó ż a , g r y p a , g r u ź lic a , k r z t u s ie c , ś w in k a , p ło n i c a , o d r a ,
o s p a , tę ż e c , b ło n ic a , c z e r w o n k a , z im n ic a , z a p a le n ie p łu c ( b a k t e r y jn e , w ir u s o w e ) , in f e k c je d r ó g m o c z o w y c h i t d .
C h o r o b y o g ó ln e
• s ta n y w y c z e r p a n ia , g łó d , s ta n y p r z e d a g o n a ln e , c ię ż k ie c h o r o b y k r w i z n i e d o k r w i s t o ś c i ą n a c z e le , c h a r ł a c t w o n o w o
t w o r o w e , s ta n y p o o p e r a c y jn e (o ile n ie w c h o d z ą w g r ę c z y n n ik i in f e k c y jn o - t o k s y c z n e ) , u d a r s ło n e c z n y , c h o r o b y u k ła
d u w e w n ą t r z w y d z ie ln ic z e g o i z a b u r z e n ia m e t a b o lic z n e , n i e i n f e k c y jn e c h o r o b y n e r e k i w ą t r o b y , n i e d o b o r y w i t a m i n
G u z y w e w n ą trz c z a s z k o w e
• p ie r w o t n e i p r z e r z u t o w e g u z y m ó z g u .
U ra z y c z a s z k o w o -m ó z g o w e
• w s t r z ą ś n ie n ie i s tłu c z e n ie m ó z g u , k r w ia k i p o d t w a r d ó w k o w e it d .
Z a b u r z e n ia s e r c o w o - n a c z y n io w e
• z a w a ł m ię ś n ia s e r c o w e g o , n ie w y d o ln o ś ć k r ą ż e n ia , z a b u r z e n ia k r ą ż e n ia m ó z g o w e g o ( z a w a ły , z a t o r y m ó z g o w e , u d a r y
n ie d o k r w ie n n e it d ., w a d y s e rc a , n ie m ia r o w o ś ć itd .)
(c) z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e u s tę p u ją p o usunięciu
1. CHARAKTERYSTYKA p rz y c z y n le ż ą cych u ic h p o d ło ż a ;
(d) b ra k d o w o d ó w w s k a z u ją c y c h na in n ą przy
GRUPY ZABURZEŃ
c z y n ę z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h .
o t ę p ie n i a , a tak że tow arzyszących objaw ów psy- 5. Praca w narażeniu na działanie substancji neu-
c h o p a to lo g ic z n y c h ze sp ecyficzn ym i zm ianam i rotoksycznych (metale ciężkie, lotne rozpusz
n e u ro p ato lo g ic zn y m i. W ten sposób na przełom ie czalniki) lub uprawianie dyscyplin sportowych
X I X i X X w ie k u po ra z p ie rw s zy udowodniono, narażających na urazy głowy.
ż e c h o ro b y n eu ro log iczne i n iektóre zaburzenia Także niektóre zaburzenia o charakterze neu-
p s y c h ic z n e w ią ż ą się ze sp ecyficzn ym i zm ian am i ropsychologicznym lub neuropsychiatrycznym
n e u ro p ato lo g ic zn y m i. W ystęp ow an ie zaburzeń mogą być przejawem zmian struktury mózgu.
p s y c h ic z n y c h w przebiegu chorób neurologicz Należą do nich:
n y c h zo stało opisane p rze z klasyków współcze 1. Zaburzenia funkcji poznawczych (pamięć, my
s n e j n e u ro lo g ii i p sychiatrii: Jamesa Parkinsona, ślenie),
A l o i s a A lz h e im e ra o raz Jeana M a rtin a Charcota. 2. Chwiejność emocjonalna, drażliwość, utrata kon
N a s tę p s tw e m z m ia n s tru k tu ra ln y c h w mózgu troli emocji.
w p rz e b ie g u chorób neurologicznych jest nie 3. Apatia.
s p r a w n o ś ć i jej konsekw encje psychospołeczne. 4. Abulia.
S t a n o w i ą one silny c z y n n ik stresowy, którego ro 5. Halucynacje wzrokowe.
l ę w p ato genezie zab u rzeń psychicznych w prze 6. Rozwlekłość, drobiązgowość myślenia.
b i e g u chorób u kła d u n erw ow eg o akcentuje się 7. Zaburzenia łaknienia (hiperfagia, spożywanie
c o r a z silniej. W y n ik i licznych badań neuroobra- rzeczy niejadalnych).
z o w y c h , o p u b liko w an ych w latach osiem dzie W diagnostyce organicznych zaburzeń psy
s ią t y c h i dziewięćdziesiątych X X w ieku, udowod chicznych ważne miejsce przypada testom neu-
n i ł y w ystęp ow anie dyskretnych nieprawidłowości ropsychologicznym, wśród których do najbardziej
s tr u k tu r a ln y c h m ózgu u chorych na schizofrenię znanych należą zestawy testów Bentona i Bender,
o r a z choroby afektyw ne. Schorzenia te wcześniej Halsteada-Reitana oraz Luria-Nebraska (zob. roz
b y ł y u zn a w a n e za czynnościowe. Spowodowało działy M e lo d y psychologiczne w diagnostyce psychia
t o z a ta rc ie się granic wyznaczonych przez dycho- try c z n e j oraz Ocena neuropsychologiczna w tomie 1).
t o m ic z n y p odział na zaburzenia psychiczne o pod Jeżeli dane z wywiadu, badania przedmiotowego
ł o ż u czynnościow ym oraz organicznym . M ożliw e oraz badania psychologicznego dają podstawy do
in te r a k c je czynn ików organicznych, endogennych przyjęcia hipotezy o organicznym podłożu zaburzeń
i s tre s o w y c h są p rzyczyną licznych wątpliwości psychicznych, należy ją zweryfikować wykonując to
d ia g n o s ty c z n y c h , jakie tow arzyszą rozpoznawaniu mografię komputerową i/lub rezonans magnetyczny
z a b u r z e ń psychicznych na podłożu organicznym. głowy (zob. rozdział Badania neuroobrazowe w psychia
t r i i w tomie 1), a także badanie elektroencefalogra-
ficzne (EEG) (zob. rozdział Diagnostyka psychiatrycz
na: badania neurofizjologiczne w tomie 1).
3 . PR O B LEM Y DIAGNOSTYKI
Diagnostyka w kierunku organicznej choroby
O R G A N IC Z N E G O PO D ŁO ŻA mózgu powinna obejmować szczególnie zaburze
nia psychiczne, które charakteryzują się:
Z A B U R Z E Ń PSYCHICZNYCH *1
(a) nagłym początkiem,
(b) początkiem w późniejszym wieku,
P o d s ta w o w y m źró d łe m inform acji, na podstawie (c) wystąpieniem zmian osobowości u osób po 50
k t ó r y c h można podejrzew ać organiczne podło roku życia,
ż e z a b u rz e ń psychicznych, są następujące dane (d) występowaniem objawów katatonii,
z w y w ia d u : (e) narastaniem deficytów poznawczych,
1 . P rz e b ie g rozw oju w dzieciństw ie. (f) występowaniem zaburzeń świadomości.
2 . W y s tę p o w a n ie napadów drg aw ko w ych oraz in W praktyce organiczne podłoże zaburzeń roz
n y c h zaburzeń o ch arakterze napadow ym . poznaje się często na podstawie niewystarczają
3 . P rz e b y te u razy głow y. cych przestanek, czego przykładem jest przecenia
4 . N a d u ż y w a n ie lub u zależn ien ie od alkoholu nie znaczenia przebytego urazu głowy lub niektó
o r a z innych substancji psychoaktyw nych. rych objawów stwierdzanych podczas badania.
114 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S YC H IC ZN E
Obserwuje się także skłonność wielu psychiatrów zacyjne (np. stwardnienie rozsiane), zwyrodnienio
do przypisywania zbyt dużego znaczenia nieistot we (np. choroba Parkinsona) lub pourazowe. Zgod
nym klinicznie nieprawidłowościom w badaniu nie z obowiązującymi zasadami, rozpoznanie zabu
EFG, badaniach neuroobrazowych lub w testach rzeń psychicznych na podłożu organicznym wiąże
Bentona czy Bender. Organiczne podłoże rozpo się z koniecznością określenia ich przyczyny.
znaje się również w sposób nieuzasadniony u osób
w wieku podeszłym.
Innego rodzaju błędem jest uznanie niektórych
4. ZABURZENIA PSYCHICZNE
objawów za czynnościowe bez przeprowadzenia
dokładnej diagnostyki. Prowadzi to do nierozpo- PO UDARZE M Ó ZG U
znania organicznej choroby mózgu z wszelkimi
negatywnymi dla chorego konsekwencjami. Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn
Autorzy klasyfikacji DSM-IV, którzy - chyba zgonów i inw alidztw a. W Polsce w ciągu roku
słusznie - wyelim inowali pojęcie „organiczny", udar mózgu rozpoznaje się u ok. 60 000 osób. Do
wprowadzili na to miejsce określenie „zaburze najczęstszych psychiatrycznych skutków udaru
nia spowodowane stanem somatycznym" (due to mózgu należą: depresja, zaburzenia lękowe oraz
a ge nera l m edical co n d itio n ). W odróżnieniu od kla deficyty poznawcze. Inn ym pow ikłaniem naczy-
syfikacji ICD-10 ta grupa chorób nie została ujęta niopochodnego uszkodzenia mózgu jest patolo
w oddzielnym rozdziale zaburzeń psychicznych. giczny śmiech i płacz, ostatnio częściej określany
Klasyfikuje się je na zasadzie podobieństwa do jako zaburzenie kontroli ujaw niania emocji (/>iw>-
schizofrenii, zaburzeń nastroju czy zaburzeń lę lu n ta ry e m o tio n exp ression d is o rd e r - IEED).
kowych, określając schorzenie somatyczne, które
uznano za ich przyczynę. 4 .1 . D E P R E S J A
Takie podejście zmusza, szczególnie w przy
padkach pierwszorazowych zachorowań, do prze Częste występowanie depresji po udarze mózgu
prowadzenia starannej diagnostyki, której w y zostało opisane w pracach Józefa Babińskiego,
n iki pozwolą na wykluczenie lub potwierdzenie Emila Kraepelina oraz Eugena Bleulera. Współcze
udziału choroby somatycznej jako przyczyny za sne badania epidemiologiczne wskazują, że depre
burzeń psychicznych. Należy także podkreślić, że sja o różnym nasileniu występuje u co czwartego
w przypadku potwierdzenia rozpoznania choro chorego po przebytym udarze, przy czym wskaź
by neurologicznej rozpoznanie organicznych za niki jej rozpowszechnienia różnią się w poszcze
burzeń psychicznych możliwe jest tylko wówczas, gólnych badaniach od 11% do 29%.
gdy istnieje związek czasowy między rozwojem tej Prowadzone współcześnie badania koncentrują
choroby i wystąpieniem zaburzeń psychicznych. Po się na dwóch hipotezach, z których jedna zakła
nadto, co tylko w niektórych przypadkach można da dominujący udział czynn ików biologicznych,
udowodnić, zaburzenie psychiczne powinno ustąpić a druga psychologiczno-społecznych w patoge
po usunięciu przyczyny. Poza tak zdefiniowanymi nezie depresji po udarze mózgu. Obecnie znacz
zaburzeniami, możliwe jest także współwystępowa- ną popularnością cieszy się pogląd, że przyczyną
nie choroby neurologicznej i zespołów psyc[łopato depresji po udarze jest naczyniopochodne uszko
logicznych pozostających bez związku przyczyno dzenie mózgu. Skutkiem powstania ogniska uda
wo-skutkowego. Przykładem tego jest wystąpienie rowego jest przerw anie wstępujących włókien nor-
objawów neurologicznych u osoby z wieloletnim adrenergicznych i serotoninergicznych. Prowadzi
wywiadem psychiatrycznym (np. choroba afektyw- to do osłabienia aktywności tych układów neu-
na, schizofrenia czy zaburzenia lękowe). W takiej roprzekaźnikowych w płatach czołowych i zwo
sytuacji może dojść do zmiany obrazu klinicznego jach podstawy. M im o iż w y n ik i niektórych badań
i przebiegu zaburzeń psychicznych. wskazują, że depresja częściej występuje u cho
Zm iany morfologiczne mózgu, które najczęściej rych, u których ognisko udarow e zlokalizowane
powodują wystąpienie zaburzeń psychicznych, jest w przedniej części lewej p ółku li, to przepro
mają podłoże naczyniowe (udar mózgu), demielini- wadzone ostatnio m etaanalizy nie potwierdziły
2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 115
le j hipotezy. Ryzyko w ystąpienia depresji wzrasta że być nierozpoznanie depresji. Natomiast gdy
p ro p o rc jo n a ln ie do ro zm iaru ogniska udarowego, w ocenie nasilenia depresji po udarze stosowana
n a s ile n ia rozlanej atrofii mózgu, obecności nie jest skala depresji Hamiltona, to włączenie obja
m y c h ognisk udarow ych oraz zm ian w istocie bia wów choroby somatycznej do ogólnego wyniku
łej. Badania miejscowego p rze p ły w u mózgowego skutkować może nieuzasadnionym stwierdze
k r w i p rzy zastosowaniu tom ografii emisyjnej po niem depresji.
jedynczego fotonu (SPECT), przeprowadzone przez Obecnie lekami z wyboru w leczeniu depresji
W ich o w icza i wsp. z K lin ik i Chorób Psychicznych po udarze mózgu są selektywne inhibitory wy
i Z ab u rze ń Nerw icow ych Katedry Chorób Psychicz chwytu zwrotnego serotoniny. Skuteczność flu-
n y c h A kadem ii Medycznej w Gdańsku, wykazały oksetyny, citalopramu i sertraliny potwierdzono
częstsze występowanie depresji u chorych z udarem w kilku badaniach klinicznych. Niedawno opubli
zlo k a lizo w a n y m podkorowo oraz u tych badanych, kowano doniesienia wskazujące na przydatność
u których stwierdzono asymetrię przepływu ze wenlafaksyny w leczeniu depresji po udarze. Me-
zm n iejszon ym przepływ em w lewej półkuli. taanalizy przeprowadzonych dotychczas badań
A u to rz y innych koncepcji uważają, że przyczy potwierdzają korzystny w pływ terapeutyczny
n ą depresji u chorych po przebytym udarze są leków przeciwdepresyjnych, wskazując przy tym,
psychologiczno-społeczne skutki udaru, do któ że u znacznej części chorych uzyskanie remisji
ry c h zalicza się m ięd zy innym i: niesprawność, objawów nie jest możliwe. Stosowanie w tej gru
u tr a tę pozycji zaw odow ej i izolację społeczną. pie chorych leków trójpierścieniowych wymaga
W y s tą p ie n ie depresji jest uzależnione od indyw i ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia
d u a ln y c h cech chorego, m ięd zy inn ym i od spo działań niepożądanych.
s o b ó w radzenia sobie z chorobą. C zynn ikiem ry Złożona patogeneza depresji po udarze mózgu
z y k a depresji po udarze jest także występowanie wiąże się z koniecznością opracowania interdy
e p iz o d ó w depresji przed udarem , jednak w tym scyplinarnego programu postępowania, który
p rz y p a d k u pojawia się wątpliwość, czy stan taki poza farmakoterapią obejmować powinien także
m o ż n a klasyfikować jako zaburzenie na podłożu psychoterapię, rehabilitację zaburzeń mowy oraz
o rg an ic zn y m . deficytów ruchowych, a także psychoedukację
O b r a z kliniczny depresji po udarze jest podob chorych i ich rodzin.
n y d o depresji typ u endogennego, częściej jednak
o b s e rw u je się deficyty w zakresie procesów po 4 .2 . M A N I A
zn a w c zy c h . U niektórych chorych jest on zbliżony
d o d ys ty m ii. Stany maniakalne u chorych po udarze mózgu wy
Depresja może rozpocząć się bezpośrednio po stępują znacznie rzadziej niż depresja. Najczęściej
u d a rz e lub po k ilk u tygodniach, a nawet miesią zespoły maniakalne obserwuje się w przypadku
c ach od jego w ystąpienia. Przebieg depresji po lokalizacji ogniska udarowego w prawej półkuli,
u d a rz e jest najczęściej wielomiesięczny, a cza a szczególnie w częściach korowych układu lim-
s a m i wieloletni. Trudności diagnostyczne mogą bicznego, jądrze ogoniastym i wzgórzu. Poza loka
b y ć spowodowane w ystępow aniem afazji, która lizacją udaru do czynników ryzyka wystąpienia
u tr u d n ia dokładny opis subiektyw nych odczuć stanu maniakalnego zalicza się obecność podko-
chorego. R ów nież poudarow e zaburzenia neu- rowych zmian zanikowych mózgu.
ropsychologiczne mogą utrudniać rozpoznanie
d ep resji po udarze. U chorych po udarze mózgu 4 .3 . Z A B U R Z E N IA L Ę K O W E
często w ystępują takie choroby, jak nadciśnienie
tętn icze , cukrzyca czy niewydolność krążenia. Zaburzenia lękowe, najczęściej o obrazie zaburzeń
N ie k tó re objawy tych schorzeń (zmęczenie, zabu lękowych uogólnionych, stanowią częste powikła
rz e n ia snu i uw agi) p okryw ają się z symptomaty- nie udaru mózgu zarówno w ostrym, jak i w póź
k ą depresji. Jeżeli w procesie diagnostycznym te niejszym okresie choroby. Ocenia się, że 20-25%
i in n e objaw y zostaną przypisane współwystępu- chorych po przebytym udarze wykazuje zaburze
ją c y m chorobom som atycznym , to efektem mo nia lękowe, z czego u połowy wspólwystępuje tak-
116 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA PSYC H IC ZN E
że depresja. Zaburzenia lękowe w ostrym okresie depresji, natomiast u pozostałych - dystym ii lub
po udarze stwierdzano częściej u osób, u których depresji subklinicznej. Jest to w skaźnik wyższy
po udarze wystąpiły zaburzenia mowy, naduży niż w innych chorobach, które powodują podob
wających wcześniej alkoholu oraz u chorych po ne nasilenie niesprawności. Depresja występuje
zbawionych wsparcia społecznego. najczęściej w początkowym oraz w późniejszych
Jak dotąd nie przeprowadzono badań skutecz stadiach choroby Parkinsona. Jej konsekwencją
ności leków i innych metod terapii u chorych z za jest większe nasilenie niesprawności, pogorszenie
burzeniami lękowymi po udarze mózgu. Pizyj- jakości życia oraz wyższe ryzyko zgonu. Obecność
muje się, że postępowanie powinno być podobne, depresji w przebiegu choroby Parkinsona stanowi
jak u chorych somatycznie zdrowych. czynnik zwiększonego ryzyka pojawienia się otę
pienia w późniejszych stadiach choroby. Opisy
4 A Z A B U R Z E N IA K O N T R O L I wano także chorych, u których depresja o kilka lat
poprzedzała ujawnienie się pierwszych objawów
W Y R A Ż A N IA E M O C J I
choroby Parkinsona. Badania przeprowadzo
ne w Polsce przez Wichowicza i wsp. wskazują,
Wcześniej zaburzenia kontroli wyrażania emo że rozpowszechnienie depresji wśród pacjentów
cji (in v o lu n ta ry e m otion expression d iso rd e r - IEED) leczonych ambulatoryjnie z rozpoznaniem cho
określano jako: patologiczny śmiech i płacz, afekt roby Parkinsona wynosi 35%. Obecność depresji
rzekomoopuszkowy, nietrzymanie emocji, la- wiązała się z dłuższym czasem trw ania choroby,
bilność emocjonalną. IEED występuje u 10-40% większym nasileniem objawów neurologicznych,
chorych po udarze mózgu. Płacz lub śmiech mo stosowaniem wyższych dawek L-dopy, wiekiem
gą występować w następstwie błahych bodźców oraz nasileniem niesprawności i gorszymi w yni
zewnętrznych, jako reakcja na wspomnienia lub kami w skali MMSE.
bez przyczyny. Oscylacje stanów emocjonalnych Patogeneza depresji w przebiegu choroby Par
mogą mieć różną częstotliwość, od kilku do kilku kinsona nie została dokładnie wyjaśniona. Obec
dziesięciu wybuchów płaczu lub śmiechu w ciągu nie dominuje pogląd, że jest ona w ynikiem in
dnia. Płacząc lub śmiejąc się, chory subiektywnie terakcji zmian neurochemicznych i czynników
nie odczuwa radości czy smutku. Zaburzenie to psychospołecznych. Zmniejszenie przekaźnictwa
jest bardzo uciążliwe i istotnie utrudnia funkcjo w układzie serotoninowym, noradrenergicznym
nowanie. W leczeniu IEED przydatne są leki prze- oraz dopaminowym jest spowodowane zmianami
ciwdepresyjne z grupy SSRI oraz nortryptylina. neurodegeneracyjnymi. Neurony dopaminergicz-
Dobre efekty uzyskano także po zastosowaniu ne są odpowiedzialne za funkcje mózgowego ukła
agonistów receptora sigma - dekstrometorfanu du nagrody oraz procesy motywacyjne. Obniżenie
w połączeniu z chinidyną. stężenia dopaminy jest prawdopodobnie przyczy
ną takich objawów, jak apatia, reakcje dysforyczne,
poczucie mniejszej wartości i bezradności.
Przewlekły i postępujący charakter choroby, na
5. ZABURZENIA PSYCHICZNE
rastająca niesprawność fizyczna, a także występo
W PRZEBIEGU wanie działań niepożądanych w trakcie stosowa
nia leków przeciwparkinsonowskich są przyczy
CHOROBY PARKINSONA
ną zaburzeń adaptacyjnych o obrazie przewlekłej
reakcji depresyjnej.
Lekami pierwszego rzutu dla chorych na depre
5 .1 . D EP R ES JA sję w przebiegu choroby Parkinsona są selektyw
ne inhibitory w ychw ytu zw rotnego serotonino-
Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psy wego (SSRI) ze względu na ich zarów no skutecz
chicznym w przebiegu choroby Parkinsona. Ob ność, jak i tolerancję. W pojedynczych badaniach
jaw y depresji występują u około 40-50% chorych, klinicznych prowadzonych w tej grupie chorych
z czego u połowy ma ona obraz kliniczny dużej wykazano także skuteczność trójpierścieniowych
2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R Z E N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 117
7 .3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H O T Y C Z N E
7 . Z A B U R Z E N IA PSYCHICZNE
Psychozy stwierdzono u 3-12% chorych na cho
W PRZEBIEGU robę Huntingtona. Najczęściej ich obraz klinicz
ny przypomina zaburzenia urojeniowe o różnym
C H O R O B Y H U N T IN G T O N A
stopniu systematyzacji lub schizofrenię. Niektóre
objawy choroby Huntingtona, takie jak sztywny
afekt czy zahamowanie ruchowe przypomina
7 .1 . D E P R E S JA ją objawy negatywne schizofrenii. Zaburzenia te
występują częściej u chorych z wczesnym począt
W y n i k i k ilk u badań p o tw ie rd ziły , że depresja kiem choroby Huntingtona.
w y s t ę p u j e w jakim ś okresie życia u ok. 40% osób
z c h o r o b ą H u nting to na. W niektórych przypad
k a c h o b ja w y depresji stw ierdzo no w iele lat przed
8. ZABURZENIA PSYCHICZNE
w y s tą p ie n ie m objaw ów pląsawicy. Patogeneza
d e p r e s j i w chorobie H u n tin g to n a jest prawdopo W PRZEBIEGU PADACZKI
d o b n i e zw ią za n a ze z m ia n a m i strukturalnym i
w ją d r a c h podstaw nych oraz w szlakach neuro-
n a l n y c h łączących je z korą przedczołową. Osoby 8 .1 . D E P R E S JA
z c h o r o b ą H u n tin g to n a narażone są na wysokie
r y z y k o samobójstwa. Z obserwacji przeprow adzo Hipokrates, który stwierdził, że melancholicy
n y c h w Stanach Zjednoczonych w y n ik a , że ponad stają się epileptykami, a epileptycy melancholi-
7 % c h o ry c h z pląsawicą H u nting to na popełniło kami, prawdopodobnie jako pierwszy dostrzegł
s a m o b ó js tw o . powiązania między depresją i padaczką. Objawy
120 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
depresji w przebiegu padaczki mogą występować Osoby chore na padaczkę narażone są na licz/*
w czasie napadu, w okresach okołonapadowych, problemy interpersonalne, emocjonalne, trudność
między napadami, a także w stanach padaczko z podjęciem pracy i - co za tym idzie - pogorszeń*
wych o symptomatyce częściowej prostej i czę sytuacji finansowej. Dlatego, poza leczeniem far
ściowej złożonej. makologicznym, wielu chorych wymaga leczenia
U 20-50% chorych na padaczkę depresja wystę psychoterapeutycznego w postaci terapii poznaw
puje w okresach między napadowych, a jej rozpo czej lub interpersonalnej. Metody behawioralne
wszechnienie jest większe niż w populacji osób takie jak biofecdback, trening relaksacyjny czy wa
o podobnym stopniu niesprawności spowodowa runkowanie, mogą się przyczynić do zmniejszenia
nym innymi chorobami. Obraz kliniczny jest zbli częstości napadów. W przypadku, kiedy konieczne
żony do epizodu depresyjnego o różnym nasile jest leczenie farmakologiczne, lek przedwdepresyf-
niu lub do dystymii. Do charakterystycznych cech ny należy wybrać, uwzględniając następujące czyn
depresji w przebiegu padaczki zalicza się wysoki niki:
poziom lęku, wrogość, drażliwość oraz wątki ob 1. wpływ leku przeciwdepresyjnego na próg drgaw
sesyjne w treści myślenia. kowy,
Etiologia depresji w przebiegu padaczki jest zło 2. interakcje z lekami przeciw padaczkowymi,
żona. Składają się na nią ogniskowe uszkodzenie 3. bezpieczeństwo w przypadku przedawkowa
mózgu oraz zmiany jego funkcji spowodowane nia.
wyładowaniami napadowymi, a także czynniki Największe ryzyko wystąpienia drgawek stwier
psychospołeczne. dzono podczas stosowania amoksapiny i mapro-
Ryzyko wystąpienia depresji jest większe u cho tyliny. Umiarkowane ryzyko wywołania drgawek
rych z napadami częściowymi prostymi oraz czę występuje podczas leczenia mianseryną, mirtaza-
ściowymi złożonymi (skroniowymi), a także w przy piną, nefazodonem, trazodonem, lekami trójpier-
padku lokalizacji ogniska w lewej półkuli mózgu. ścieniowymi oraz wenlafaksyną, natomiast naj
Zależności między padaczką a depresją są jed bezpieczniejsze pod tym względem są selektywne
nak bardziej złożone. Badania grupy chorych, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, mo-
u których w wyniku wystąpienia pierwszego na klobemid oraz reboksetyna. Stosowana w lecze
padu rozpoznano padaczkę, wykazały, że w okre niu padaczki karbamazepina może spowodować
sie poprzedzającym początek choroby depresja indukcję metabolizmu trójpierścieniowych leków
występowała 7 razy częściej niż w grupie kontro przeciwdepresyjnych, natomiast fluoksetyna oraz
lnej osób zdrowych. Podobne zależności stwier fluwoksamina mogą hamować metabolizm karba-
dzono także u dzieci i młodzieży. Na tej podsta mazepiny. W kilku badaniach wykazano konzyst-
wie wysunięto hipotezę, że depresja jest jednym ny wpływ lamotryginy na objawy depresji w prze
z czynników ryzyka padaczki. Udział leków prze- biegu padaczki.
ciwdepresyjnych został wykluczony na podstawie Odsetek zgonów z powodu samobójstwa jesi
przeprowadzonej przez amerykańską Agencję ds. wśród chorych na padaczkę dwukrotnie większy
Żywności i Leków (Food and D ru g A dm inistration - niż w populacji ogólnej przy wykluczeniu wpły
FDA) analizy wyników randomizowanych badań wu innych czynników, takich jak współwystępo
klinicznych leków przeciwdepresyjnych. Wynika wanie depresji. Ryzyko samobójstwa u chorych na
z niej, że podczas stosowania leków z grupy SSRI, padaczkę jest 37 razy większe n iż średni wskaźnik
wenlafaksyny i mirtazapiny, częstość napadów samobójstw w populacji. Zachowania samobójcze
padaczkowych w grupie chorych, u których stoso (myśli samobójcze, próby samobójcze, samobój
wano aktywne leczenie, była mniejsza w porów stwa dokonane) podczas stosowania leków prze
naniu z placebo. ciwd rgawkowych w padaczce są częstsze (4,4/100$
Współwystępowanie depresji i padaczki wiąże niż podczas podawania placebo (2,2/10 000).
się z mniejszym prawdopodobieństwem uzyska
nia remisji obu chorób. Wspólnym podłożem pa
daczki i depresji są prawdopodobnie zaburzenia
funkcji układu serotoninergicznego.
2.4. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E SP O W O D O W A N E ZABURZENIAM I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U 121
nej. Często jest to lęk przed wystąpieniem kolejne depresyjnymi stany te należy różnicować z epizo
go napadu, co może się wiązać ze skłonnością do dem depresyjnym.
unikania kontaktów społecznych czy opuszczania Patogeneza depresji po urazie głowy jest złożo
domu. Różnicowanie lęku występującego w okre na. Uraz głowy powoduje zaburzenia funkcji ukła
sie aury padaczkowej lub napadów częściowych dów neuroprzekaźnikowych, także tych, które
o symptomatyce złożonej oraz napadów paniki związane są z regulacją nastroju. Po urazie głowy
stanowi dość częsty problem diagnostyczny ze zmniejsza się aktywność układu seroton i nowego
względu na podobieństwo objawów występują oraz zwiększa aktywność neuronów dopaminer-
cych w tych chorobach. Do wspólnych cech pa gicznych i noradrenergicznych. Na zaburzenia
daczki oraz lęku napadowego zaliczyć można: na neurochemiczne ma w pływ lokalizacja uszkodzeń
padowy przebieg, występowanie depersonalizacji tkanki mózgowej, które powstały w następstwie
oraz derealizacji, silne poczucie lęku oraz towa urazu. Z większym ryzykiem wystąpienia depre
rzyszące napadom objawy wegetatywne. Rozpo sji, szczególnie we wczesnym okresie po urazie
znanie padaczki wydaje się bardziej prawdopo głowy, wiąże się uszkodzenie grzbietowo-bocznej
dobne, jeżeli napady lęku są: (1) bardzo krótkie, (2) części lewego płata czołowego oraz jąder podstawy
mają nietypowy obraz kliniczny, (3) towarzyszą lewej półkuli mózgu. Obecność objawów zespołu
im automatyzmy, (4) występują napadowe zmiany powstrząśnieniowego bywa przyczyną zaburzeń
w zapisie EEG, a zastosowanie leków przedwde- przystosowania społecznego oraz trudności w ra
presyjnych nie zmniejsza częstości napadów. dzeniu sobie z codziennymi obowiązkami. Konse
kwencją tego może być przedłużanie się depresji.
Niekiedy uraz głowy jest czynnikiem spustowym
wystąpienia epizodu depresyjnego w przebiegu
9. ZABURZENIA PSYCHICZNE
choroby afekty wnej.
PO URAZIE GŁOWY W leczeniu depresji po urazie głowy zaleca się
stosowanie leków przeciwdepresyjnych pozbawio
Do urazów głowy dochodzi najczęściej w wyniku nych działania sedacyjnego, antycholinergicznego
wypadków komunikacyjnych, upadku z wysoko oraz leków, które nie obniżają progu drgawkowe
ści, a także w trakcie uprawiania sportów. Osoby, go. Kryteria te spełniają selektywne inhibitory
które doznały urazu głowy, często już wcześniej wychwytu zwrotnego serotoniny (SI-5HT), wenla-
nadużywały alkoholu oraz innych substancji psy faksyna, a z leków trójpierścieniowych nortrypty-
choaktywnych. lina i dezypramina. W tej grupie chorych zaleca
się rozpoczynanie leczenia od bardzo małych da
9 .1 . D EP R ES JA wek w celu uniknięcia działań niepożądanych.
a fe k ty w n y c h . Podobnie jak w przypadku depre depresja. Jej rozpowszechnienie w tej grupie osób
sji. u r a z gło w y może przyczynić się do ujawnienia ocenia się na 5-20%. Przyczyny depresji w prze
p ie r w s z e g o epizodu maniakalnego choroby afek- biegu infekcji HIV/AIDS można rozpatrywać opie
ł y w n e j dwubiegunowej. rając się na modelu predyspozycja-stres, według
którego choroba byłaby psychologicznym i soma
9 . 3 . Z A B U R Z E N IA L Ę K O W E tycznym stresorem, który w połączeniu z podat
nością (genetyczną, osobowościową) oraz wpły
W n astępstw ie przebytego urazu głow y mogą wem sytuacji społecznej chorego determinowałby
w y s tą p ić zaburzenia lękowe uogólnione oraz z e jej wystąpienie. Diagnostyka różnicowa powinna
s p ó ł stresu pourazowego. Dotyczy to zwłaszcza obejmować następujące przyczyny:
u r a z ó w doznanych w w y n ik u napadu czy pobi (a) zaburzenie adaptacyjne spowodowane utra
c ia . P o n ie w a ż brak danych z badań randomizowa- tą pracy, izolacją społeczną, niedostatecznym
n y c h . które p otw ierdziłyby skuteczność różnych wsparciem społecznym oraz stygmatyzacją,
s p o s o b ó w farmakoterapii i psychoterapii, leczenie (b) depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych
n ie ró ż n i się od postępowania w przypadku typo jednobiegunowych i dwubiegunowych,
w y c h zaburzeń lękowych. (c) depresja spowodowana encefalopatią w prze
biegu HIV,
9 . 4 . A P A T IA (d) depresja spowodowana wystąpieniem infekcji
oportunistycznych (toksoplazmoza, kryptoko-
A p a t i a jest jednym z częstszych skutków urazu ki, kiła),
g ło w y . D o charakterystycznych objawów należą: (e) depresja spowodowana nowotworem mózgu
u t r a t a zainteresowań, brak zaangażowania w co (mięsak Kaposiego),
d z ie n n e obowiązki i kontakty interpersonalne (f) depresja wywołana stosowaniem leków (inter
o r a z osłabienie reakcji emocjonalnych. Stan ten feron, efevirenz, sulfonamidy),
w y m a g a różnicowania z depresją. Przyczyną apa (g) depresja spowodowana stosowaniem substan
t i i p o u ra z ie głowy jest na ogół uszkodzenie przy cji psychoaktywnych.
ś ro d k o w e j części płatów czołowych i struktur W praktyce zwykle występuje interakcja kil
p o d k o ro w y c h . W leczeniu wykazano umiarkowa ku z wymienionych czynników. Rozpoznanie
n ą skuteczność leków o działaniu dopaminergicz- utrudnia występowanie zarówno w depresji, jak
n y m (bupropion) oraz inhibitorów acetylocholine- i w AIDS takich objawów, jak zmęczenie, utra
s te ra z y . ta masy ciała, zaburzenia pamięci i koncentracji
uwagi. Dlatego jej rozpoznanie powinno opierać
się przede wszystkim na stwierdzeniu podstawo
wych objawów, do których należą: obniżenie na
1 0 . ZABURZENIA PSYCHICZNE
stroju i napędu oraz depresyjne zaburzenia myśle
W PRZEBIEGU INFEKCJI nia. Wystąpienie depresji u chorych na AIDS wiąże
się z szybszą progresją choroby, gorszym rokowa
OŚRODKOW EGO
niem, a także z wysokim ryzykiem samobójstwa.
U K Ł A D U NERWOWEGO W grupie osób HIV-pozytywnych, przebywają
cych na oddziale leczenia zaburzeń psychicznych,
myśli samobójcze występowały u 25% badanych,
1 0 .1 . D E P R E S J A W P R Z E B IE G U z czego około 50% potwierdzało występowanie
zamiarów i planów popełnienia samobójstwa.
Z A K A Ż E N I A H IV I Z E S P O Ł U
Postępowanie w depresji u osób z AIDS powin
N A B Y T E G O U P O Ś L E D Z E N IA no obejmować zarówno leczenie farmakologicz
O D P O R N O Ś C I A ID S ne, jak i psychoterapię poznawczo-behawioralną,
interpersonalną oraz terapię rodzinną lub par.
D o najczęściej opisywanych zaburzeń psychicz Zaleca się stosowanie leków z grupy SSRI, wenla-
n y c h w przebiegu infekcji wirusem H IV należy faksyny i mirtazapiny. O wyborze leku powinien
124 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
1 1 .2 . G U Z Y P Ł A T Ó W S K R O N IO W Y C H 1 2 .1 . Z E S P Ó Ł C H A R L E S A B O N N E T A
G u z y zlokalizow an e w płatach skroniow ych znacz Ten rzadko spotykany zespół psychopatologicz-
n ie częściej pow odują w ystąpienie psychozy o ob ny charakteryzuje się w y s tę p o w a n ie m h alu c y
ra z ie podobnym do schizofrenii. Psychozy o takim nacji w zro kow ych. C h o rzy z w id u ją najczęściej
p o d ło ż u różnią się od obrazu klinicznego schi lu d zi lub zw ie rzę ta, czem u to w a rzy s zy poczucie
z o fre n ii częstszym w ystęp ow aniem halucynacji zagrożenia. Z esp ół ten w ystęp uje z w y k le u osób
w zro k o w y c h , w ęchow ych i dotykow ych oraz okre w starszym w ie k u , u któ rych doszło do upośle
s o w y c h w ahań nastroju z m yślam i i próbam i samo dzenia narządu w zro k u . U chorych, u k tó rych
b ó jc zy m i. C h orzy z zabu rzen iam i psychotycznymi rozpoznano zespół Charlesa Bonneta, często
w przebiegu g uza płata skroniowego często prze stw ierdzan o także in n e o rg an iczne schorzenia
ż y w a ją epizody snopodobne. W odróżnieniu od m ózgu. W patogenezie tego zespo łu psychopato-
sch izo fren ii nie stw ierdza się natomiast niedosto logicznego w ażną rolę o d g ry w a ją ta k że n iektó re
so w an ia oraz spłycenia reakcji emocjonalnych. c zy n n ik i społeczne, tak ie ja k izolacja społeczna
czy utrata osób bliskich.
1 1 .3 . G U Z Y P Ł A T A C IE M IE N IO W E G O
1 2 .2 . H A L U C Y N A C J E S Z Y P U Ł K O W E
P r z y tej lokalizacji g u za objaw y psychiatryczne
( Z E S P Ó Ł L H E R M I T T E 'A )
w y s tę p u ją znacznie rzadziej. D o najczęstszych ob
ja w ó w należą zabu rzen ia percepcji, na przykład
tru d n o ści w ro zp o zn aw a n iu kształtów czy liter W 1922 roku J. Lherm itte opisał chorych, u których
o ra z apraksja, dysgrafia, a k a lk u lia i anozognozja. w ystępow ały om am y w zro kow e przedstaw iające
małych lu d zi (lilip u tó w ) lub zw ie rzę ta w y k o n u
jące różne czynności. C harakterystyczna d la tego
1 1 .4 . G U Z Y P Ł A T A P O T Y L IC Z N E G O
zespołu objawów jest stopniowa zm ia n a nasta
W p rzy p a d k u lokalizacji g u za w polu w zro ko w ienia chorego do zaburzeń spostrzegania. O m a
w y m mogą w ystąpić proste o m am y w zrokow e, na my są początkowo odbierane p rze z chorego jako
p rz y k ła d błyski światła. kłopotliw e, później stają się coraz bardziej intere
sujące, a nawet zabawne. P rzew lekanie się zabu
rzeń powoduje, że chorzy stają się coraz bardziej
rozdrażnieni. Lherm itte sądził, że objaw y te spo
w odowane są uszkodzeniem okolicy szypułkow ej
12. HALUCYNACJE
śródmózgowia, jednak później, po zastosowaniu
W PRZEBIEGU RZADKICH badań neuroobrazowych mózgu, w ykazan o, że
rów nież zm iany naczyniopochodne zlo k a lizo w a
C H O RÓ B M Ó Z G U
ne w innych częściach m ózgu mogą pow odow ać
zaburzenia o podobnym obrazie.
H a lu c y n o za organiczna cechuje się w ystępow a
n ie m przew lekłych lub nawracających omamów,
1 2 .3 . H A L U C Y N A C J E S P O W O D O W A N E
na ogół w zro kow ych lub słuchowych, któ ry m nie
U B Y T K A M I W P O L U W ID Z E N IA
tow arzyszą zaburzenia świadomości. W przebie
g u halucynozy obok o m am ó w pojawić się mogą
u ro jen ia o treści p ow iązanej z zabu rzen iam i spo Halucynacje tego typu (release h a llu c in a tio n s ) m o
strzegania. Stopień k ry ty c yzm u chorych w sto gą się pojawić u osób, u których w ystępują u bytki
s u n k u do om am ó w m oże być różny, p rzy czym w polu w idzenia spowodowane uszkodzeniem
126 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
części drogi wzrokowej lub kory wzrokowej. Ich 13.1. OSTRA ŚMIERTELNA KATATONIA
treść bywa zróżnicowana, a czas trwania mieści się
w przedziale od kilku minut do kilku godzin. Na Objawy ostrej śm iertelnej kata tonii zostały opisa
pojawienie się lub ustąpienie omamów ma w pływ ne po raz pierwszy w 1832 ro ku przez Calmeila.
zamknięcie lub otwarcie oczu. U 50% chorych po Etiopatogeneza tego zespołu chorobowego nie
amputacji gałki ocznej mogą się pojawić halucyna została dokładnie poznana. D om inuje pogląd,
cje, zwane także widzeniem fantomowym. że jest on spowodowany zm niejszeniem stężenia
dopaminy w jądrach po dstaw nych oraz w ob
wodach neuronalnych łączących wzgórze z korą
przedczołową. O bjaw y ostrej śm iertelnej katato
1 3 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA
n ii opisano także w przebiegu zaburzeń naczy
K A T A T O N IC Z N E niowych mózgu, gu zów m ózgu oraz po urazach
głowy. W wielu przypadkach jej przyczyn me
Katatonia została po raz pierwszy opisana w 1874 udaje się wyjaśnić.
roku przez niemieckiego psychiatrę Karla Kalbau- Dla początkowego okresu choroby charakte
ma, który sądził, że zaburzenia te są spowodowa rystyczne jest narastanie pobudzenia ruchowe
ne uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowe go oraz lęku. Później mogą wystąpić zaburzenia
go. Zaklasyfikowanie w późniejszym okresie kata świadomości z om am am i oraz inkoherencja my
tonii jako jednej z postaci schizofrenii wiązało się ślenia. Charakterystyczne są także zaburzenia
z uznaniem czynnościowego podłoża zaburzeń wegetatywne w postaci podwyższonej ciepłoty
tego typu. Ostatnio coraz więcej uwagi poświę ciała, tachykardii oraz sinicy kończyn. Wystąpię
ca się występowaniu objawów katatonicznych niu typowych objawów katatonicznych: sztyw
w przebiegu zaburzeń afekty wnych. ności mięśni, giętkości woskowatej, negatyw izmu
Obecnie przyjmuje się, że u około 20% chorych nakazowego, towarzyszy odm ow a przyjmowania
z objawami katatonii przyczyną jest organiczna posiłków oraz dalszy w zrost ciepłoty ciała i za
choroba mózgu. Z tego powodu w klasyfikacji ICD- burzenia krążenia. P row adzi to do wyniszczenia,
10 uwzględniono także zaburzenie katatoniczne na odwodnienia, zaburzeń elektrolitow ych, a niekie
podłożu organicznym. Odpowiednikiem tej kate dy do zgonu.
gorii diagnostycznej w klasyfikacji DSM-IV są za Leczeniem z w yboru są elektrowstrząsy, które
burzenia katatoniczne spowodowane schorzeniem powinny być zastosowane we wczesnym okresie
somatycznym (due to a general medical condition). Zo choroby. Ze względu na ich w ysoką skuteczność
stały one opisane obok schizofrenii katatonicznej tradycyjną nazwę choroby uznać należy za nie
po to, aby w diagnostyce różnicowej uwzględnić właściwą.
możliwość ich somatogennego podłoża. Zarówno Do zespołów katatonicznych zalicza się także
w klasyfikacji ICD-10, jak i DSM-IV jednym z kry złośliwy zespół neuroleptyczny oraz katatonię
teriów diagnostycznych organicznych zaburzeń indukowaną neuroleptykam i, które omówione
katatonicznych jest stwierdzenie innej choroby zostały w innym rozdziale (zob. rozdział Leki prze-
o.u.n., która spowodowała wystąpienie objawów ciwpsychotyczne w 3 tomie).
katatonii. Wśród wielu schorzeń, w przebiegu któ
rych mogą wystąpić objawy katatoniczne, wymie
nia się najczęściej opryszczkowe zapalenie mózgu
14. P O D S U M O W A N IE
oraz zatrucie tlenkiem węgla. Szczególną postacią
zaburzeń tego typu jest zespół objawów, opisywa
ny jako ostra śmiertelna katatonia, złośliwy zespół Z przedstawionych powyżej info rm acji w ynika, ze
neuroleptyczny oraz katatonia spowodowana sto zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób neu
sowaniem neuroleptyków. rologicznych mają złożone uw arunkow ania (ryc
2.4.1.1). Ilustruje to przykła d depresji po udarze
mózgu. Zgodnie z kry te ria m i ICD-10 zakwalifiko
wanie depresji, która w ystąpiła po udarze mózgu,
2.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ MÓZGU 127
Rye. 2.4.1.1 . Różne przyczyny zaburzeń psychicznych w chorobach neurologicznych na przykładzie depresji poudarowej.
wia. C zynniki te mogą mieć modyfikujący w pływ 4. Dube B., Benton T., C ruess D.G., Evans D.L.: Neuropsy
chiatric manifestations o f H I V infection and AIDS. J. Psy
na obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych nawra
chiatry N eurosci. 2005, 30, 237-246.
cających. 5. Fogel B.,SchifferR.B. (red.): Neuropsychiatry. W illiam s*
Przykłady te wyznaczają obszar, w obrębie któ W ilkin s, Baltim ore-P hiladelphia-London-P aris-B ang
rego należy poszukiwać przyczyn nie tylko depre kok-Buenos A ire s -H o n g Kong-Munich-Sydney-Toluo-
sji, która wystąpiła po udarze mózgu, lecz także W rocław 19%.
innych zaburzeń psychicznych w przebiegu cho 6. Kanner A.M .: Psychiatric issues in epilepsy: The compla
relation o f mood, anxiety disorders, and epilepsy. Epilepsy
rób neurologicznych.
& Behavior 2009,15, 83-87.
Poza założeniem, że choroba neurologiczna jest 7. Lyoo I.K., Seol H.Y., B y u n H.S., Renshaw P.F.: Unsus
przyczyną zaburzeń psychicznych, należy wziąć pected multiple sclerosis in patients w ith psychiatric di
także pod uwagę rolę wspólnego czynnika przy sorders: a magnetic resonance s tu d y .J. Neuropsychiatry
czynowego obu stanów chorobowych. Etiologia C lin. Neurosci. 1996, 8, 54-59.
8. Robertson M .M ., K atona C.L.E. (red.): Depression and
wielu chorób neurologicznych nie została jak
physical illness. John W ille y & Sons, N e w York 1997.
dotąd dokładnie poznana, co uniemożliwia we
9. Robinson R.G.: The clinical neuropsychiatry o f stroke
ryfikację tej hipotezy. Więcej wiadomo natomiast Cam bridge U n iv e rs ity Press 1998.
o tym, jakie mechanizmy patogenetyczne są po 10. Rosenblatt A., L e ro i I.: Neuropsychiatry o f Huntington s
wiązane z chorobą. W przebiegu stwardnienia disease and other basal ganglia disorders. Psychosomatic
rozsianego czy chorób naczyń mózgowych ob 2000, Jan-Feb, 41, 1, 24-30.
11. Sch rag A. J.: Psychiatric aspects o f Parkinson s disease - a
serwuje się wzrost aktywności cytokin pozapal-
update. N eurol. 2004, 251, 795-804.
nych. C zynniki te powodują zwiększenie aktyw
12. Skegg K., C o rw in P.A., Skegg D .C : How often is mul
ności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz tiplc sclerosis mistaken f o r a psychiatric disorder? Psychci
zmniejszają wchłanianie tryptofanu, a także pro Med. 1988, 18, 733-736.
mują jego metabolizm szlakiem kinureninowym. 13. Stenager E., Jensen K.: M u ltip le sclerosis: correlation <?
Prowadzi to do zmniejszenia aktywności układu psychiatric admissions to onset o f in itia l symptoms. Acta
N eurol. Scand. 1988, 77, 414-417.
serotoninergicznego, tj. dysfunkcji, której znacze
14. Terlikowska M., N a s ie ro w s k i T.: Diagnostyka i leczemr
nie w patogenezie depresji jest dość dobrze udo zespołów katatonicznych. Post. Psychiat. i N eurol. 1996.
kumentowane. 7,199-213.
Przyjęcie wieloczynnikowego modelu patoge- 15. T ha nvi B.R., Lo T.C., H a rs h D.P.: Psychosis in Parkm
netycznego zaburzeń psychicznych w chorobach son's disease. Postgrad. M e d . J. 2005, 81, 644-646.
neurologicznych pozwala na zaplanowanie pro 16. W ichow icz H .M ., S ław ek J., D e re jko M ., Cubata WJ.
Factors associated w ith depression in Parkinson's disease
gramów leczenia, które uwzględniałyby indyw i
a cross-sectional study in a Polish population. Eur. Psy
dualne potrzeby każdego chorego. c h ia try 2006,21, 516-520.
17. W ichtow icz H., G ąsecki D., L a n d o w s k i J., Lass P„ Ny-
ka W.M., Kozera G.: Ocena wartości wybranych para
PIŚMIENNICTWO metrów udaru, ze szczególnym uwzględnieniem asymetrii
przepływu mózgowego k rw i mierzonego metodą SPECT.
jako czynników prognostycznych wystąpienia depresji pc-
1. Bilikiewicz A., Smoczyński S.: Psychopatologia guzów
udarowej. Psych. Pol. 2006, 40, 539-550.
środczaszkowych. PZWL, Warszawa 1979.
18. Yudowsky S.C., Hales R.E. (red.): The American Psy
2. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa
chiatrie Press Textbook o f Neuropsychiatry. American
1979.
Psychiatric Press, W a s h in g to n -L o n d o n 1997.
3. Carson A.J., MacHaleS., Allen K., LawrieS.M., Dennis
M., House A.: Depression after stroke and lesion location:
a systematic review. Lancet 2000,356,122-126.
Zaburzenia psychiczne
spowodowane schorzeniami somatycznymi
J o la n ta R a je io s k a
dzialne za rozwój objawów depresyjnych w cho noza twierdził, że „wszystkie zdarzenia zachodzą
robach somatycznych. ce w ciele mają odpowiedź w umyśle", a współcze
Zaburzenia psychiczne mogą nie tylko ma sny mu Kartezjusz, którego teoria dualizmu (ciała
skować chorobę somatyczną lub wpływać na jej i umysłu) wywarła ogromny w p ły w na rozwoj
przebieg, lecz także mogą mieć charakter zwia poglądów, podkreślał współzależność między
stunów, tzn. wyprzedzać wystąpienie objawów światem materialnym a świadomością duszy
fizycznych (np. objawy depresji - wirusowe za W XIX wieku, w zw iązku z odkryciami Pasteura
palenie wątroby; objawy neurastenii - choroby i Kocha i rozwojem bakteriologii oraz teorią pato
zakaźne). Na największe błędy diagnostyczne na logii komórkowej Virchowa, uważano, że każdą
rażeni są chorzy, u których zaburzenia psychicz chorobę wywołuje określony czynnik, który moż
ne występują po raz pierwszy i mają burzliwy na wykryć i leczyć. W związku z tym przez wiele
przebieg. W takich przypadkach lekarze szcze lat zaburzenia psychiczne występujące w przebie
gólną uwagę zwracają na stan psychiczny pacjen gu chorób somatycznych lub zatruć traktowane
ta, nie dostrzegając, że źródłem tych zaburzeń jako osobne jednostki chorobowe (np. odróżniano
może być choroba somatyczna. Brak oceny stanu psychozy durowe, kiłowe, gośćcowe itp.).
somatycznego, a szczególnie badania fizykal Szczególnie ważną rolę w rozwoju poglądów
nego powoduje, że chorzy, np. z nadczynnością na współzależność zaburzeń psychicznych i so
tarczycy, zapaleniem trzustki czy płuc, są trak matycznych odegrał niemiecki uczony Karol Bon-
towani jako „chorzy psychicznie" i nieskutecznie hoeffer. Przeszło 90 lat temu wprowadził pojęcie
leczeni. Właściwa diagnostyka objawów choroby „egzogenny typ reakcji psychotycznych", które
i zastosowanie odpowiedniego leczenia powodu nie straciło na aktualności do dziś. Na podstaw ie
je ustępowanie zaburzeń zarówno psychicznych, własnych obserwacji stwierdził, że zaburzenia
jak i somatycznych i nie naraża pacjenta na nie psychiczne obserwowane w chorobach somatycz
potrzebny stres i powikłania wynikające z opóź nych różnią się istotnie od innych zaburzeń psy
nienia leczenia przyczynowego. chicznych. Stworzył koncepcję, że niezależnie od
rodzaju zaburzenia somatycznego powstaje tzw
ostry egzogenny typ reakcji psychopatologicznej
2. R Y S H I S T O R Y C Z N Y ____________ obejmujący zaburzenia psychiczne z przewagą
ilościowych lub jakościowych zmian świadomo
ści, bez zaburzeń świadomości lub z zaburzenia
Wzajemne powiązanie stanu psychicznego i soma mi pamięci. W klasyfikacji amerykańskiej te stany
tycznego znane było od najdawniejszych czasów określa się jako ostry lub przewlekły zespół mó
i wykorzystywane w leczeniu chorych. Pogląd, zgowy (acute and c h ro n ic b ra in syndrom e).
że niemożliwe jest oddzielenie zdrowego ciała od Badaniami wzajemnych powiązań czynności
zdrowia umysłu, został wyrażony już w Księdze układu endokrynologicznego i stanu psychiczne
Hioba. Najsłynniejszy lekarz starożytnej Grecji go zajmował się szwajcarski psychiatra Manfred
Hipokrates już w 460 r. p.n.e. uzależniał typ zacho Bleuler. W 1954 roku na podstawie własnych ba
wań i reakcji psychicznej człowieka od przewagi dań i analizy piśmiennictwa stwierdził, że zmia
określonego płynu ustroju (śluzu, żółci, krwi). Kil ny psychiczne w schorzeniach układu endokry
kadziesiąt lat później Platon w swoim Cliarniidesie nologicznego, niezależnie od etiologii, wykazują
pisał między innymi: „Leczenie wielu chorób nie wspólne cechy. Określił je jako zespół psychoen-
jest znane lekarzom Hellady, gdyż nie baczą oni dokrynny obejmujący:
na całość, którą także należy studiować, albowiem • zaburzenia emocji i nastroju podstawowego,
nie może być zdrowa część, kiedy niedomaga ca • zaburzenia napędu psychoruchowego,
łość..." Jego pogląd, że organizm człowieka stano • zaburzenia popędów oraz rytmu aktywności
wi jedność psychofizyczną jest źródłem koncepcji dobowej.
holistycznej (z gr. holos - całość). W ciągu wieków Zespół psychoendokrynny występuje nie tyl
wielu wybitnych lekarzy uważało, że organizm ko w przebiegu chorób endokrynnych, lecz także
człowieka stanowi jedność. Żyjący w XVII w. Spi może pojawić się w trakcie terapii hormonalnej
2.4. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E SPO W O DO W ANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U 131
W chorobach somatycznych zespół ten występuje ności, echo ialii, e c h o p ra ks ji. P o c zą te k i przebieg
n ie zm ie rn ie rzadko, najczęściej w n ie d o c zy n n o zespołu k a ta to n ic zn e g o w ią ż e się ściśle z w y w o
ści tarczycy. D o m in ują tu o m am y słuchowe przy łującą go chorobą s o m a ty c zn ą . Z e s p ó ł ta k i może
n iezaburzonej świadomości oraz towarzyszące w ystąpić np. w cho ro b a c h u k ła d o w y c h i m etabo
u ro jen ia ksobne i interpretacyjne. Często tow a licznych (h e m o c y s ty n u rii, k w a s ic y keto no w ej, hi-
rzyszą im lęk i dysforia. Przebieg m oże być b u rz li perkalcem ii), in fe k c jac h , n ie w y d o ln o ś c i krążenia,
w y i m askować kliniczne objawy niedoczynności a także w za tru c ia c h tle n k ie m w ę g la . O p is y w a n o
tarczycy. Jest to przyczyną om yłek diagnostycz ró w n ie ż stany p rz y p o m in a ją c e o b ja w y katatonii
nych i niew łaściwego kierow ania osób w cięż w przebiegu n ie d o c zy n n o ś c i tarczycy, określane
k im stanie som atycznym do szpitala psychia jako katatonia o kre s o w a , i s ta n y s tu p o ru podob
trycznego. W różnicow aniu w ażne jest d okład ne do k a ta to n ii w p rz e b ie g u c h o ro b y Basedow a
ne u stalenie tła zaburzeń, w yk lu c ze n ie innych W diagnostyce z a b u rz e ń k a ta to n ic zn y c h d o k ła d
p rzy c zy n , np. n ad u ży w a n ia alkoholu i innych na ocena stanu s o m a ty c zn eg o , w y k o n a n ie nie
substancji psychoaktyw nych. Szczególną uwagę zbędnych b ad a ń la b o ra to ry jn y c h , a ta k ż e EKG,
n ale ży zw ró cić na osoby dotychczas nieleczone EEG i T K d ecyd u ją o p r a w id ło w y m ro zp o zn an iu .
psychiatrycznie: d okładna ocena stanu fizy k a l Leczenie tych z a b u rz e ń jest g łó w n ie p rzy c zy n o
nego o ra z w yko n a n ie laboratoryjnych badań do w e i polega na w y r ó w n a n iu s ta n u som atycznego.
d atk o w y c h decyduje o w łaściw ym rozpoznaniu. W leczeniu o b ja w o w y m najczęściej p od aje się neu-
Leczenie p rzyczyn o w e polega na w y ró w n a n iu ro le p ty k i (h a lo p e ry d o l, n e u ro le p ty k i atypow e),
n ie d ob orów h orm onów tarczycy, pow oduje rów czasam i d la b e z p ie c z e ń s tw a cho reg o w skazan e
n ie ż ustąpienie objaw ów psychotycznych. Często jest u n ie ru c h o m ie n ie w o b ręb ie łó ż k a , g d y w ystę
je d n a k - szczególnie w początkowej fazie tera pują ruchy b e z ła d n e i n ie p o k ó j.
p ii - konieczne jest stosowanie neuroleptyków
(np. haloperydolu). O pó źnien ie w zastosowaniu
p ra w id ło w e g o leczenia horm onalnego może być
6. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA
p rz y c z y n ą p rzew lekłego u trzy m y w a n ia się zabu
rzeń psychotycznych i rozw oju zespołu otępien- U R O JE N IO W E P O D O B N E
nego.
D O S C H IZ O F R E N II
W ystępow anie om am ów (częściej słucho
w ych n iż w zrokow ych) opisyw ano też w prze
biegu uogólnionej m iażd życy naczyń oraz przy Z a b u rze n ia te cechują się u tr z y m u ją c y m i się lub
p rzed aw ko w an iu atropiny, np. p rzy n ad używ a naw racającym i u ro je n ia m i, k tó r y m m ogą to w a
n iu w p rzew lekłych bólach proszków złożonych rzyszyć o m a m y (ale n ie p o w ią z a n e z n im i treścio
z atropiną. Natom iast om am y w zrokow e mogą wo) p rzy b ra k u z a b u rz e ń p a m ię c i i ś w ia d o m o ś c i
w ystąpić po zabiegach na gałce ocznej albo po O b s e rw o w a n e są g łó w n ie w z a b u rz e n ia c h endo-
nagłej utracie w zro ku . W przebiegu m a ło p ły tk o - kry n n y c h , w cho ro b a c h u k ła d o w y c h (toczeń ru
w ości sam oistnej (choroba Werlhoffa) opisyw ane m ie n io w a ty) lu b w p rz e b ie g u fa rm a k o te ra p ii np.
są ró w n ie ż om am y w zrokow e, a także węchowe, h orm o nalnej. O b ja w y i p rz e b ie g m o g ą być p od ob
rzad ziej słuchowe. ne do s c h iz o fre n ii Z a b u r z e n ia u ro je n io w e mogą
m askować lu b w y p r z e d z a ć o b ja w y k lin ic z n e cho
roby p o d sta w o w e j i d la te g o są często p rzy c zy n ą
p om yłek d ia g n o s ty c z n y c h . K o m p le k s o w e j d ia
5. O R G A N IC ZN E ZABURZENIA
g no styki w y m a g a ją s z c z e g ó ln ie pacjenci z p ie rw
KATATONICZNE szym e p izo d e m s c h iz o fr e n ii p r z y b ra k u obciąże
nia i w n ie ty p o w y m w ie k u .
Z ab u rze n ia takie występują bardzo rzadko. C ha
rakteryzu ją się zabu rzen iam i aktyw n ości psycho
ruchow ej, które mogą przybierać postać: bezruchu,
n eg a ty w izm u , m utyzm u lub nadm iernej a k ty w
2.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ MÓZGU 133
Przyczyny Mania
Tabela 2.4.2.3. Rozpowszechnienie depresji w populacji Pomimo że zw iązek m iędzy atakiem serca
osób chorych somatycznie a depresją opisał już w X IX w. kanadyjski lekarz
Rodzaj chorób somatycznych Rozpowszechnienie William Osier, systematyczne badanie wzajem
depresji (w %) nych powiązań m iędzy depresją i chorobami ser
Przewlekłe zespoły bólowe 60-87 ca rozpoczęto od lat siedemdziesiątych XX wieku.
Zespół Cushinga 50-70 W świetle dotychczasowych badań niepodważal
Niedoczynność tarczycy ponad 50 ne jest to, że depresja jest bardzo w ażnym czynni
Choroby nowotworowe ponad 50 kiem ryzyka choroby wieńcowej. Udowodniono,
Choroba niedokrwienna serca do 40 że występowanie depresji zwiększa liczbę powi
Cukrzyca do 36
kłań i zgonów po zawale serca, zwiększa również
Chorzy dializowani do 20
Nadczynność tarczycy 20-30 skłonność do zakrzepów, m im o podawania kwa
Choroby wątroby do 15 su acetylosalicylowego. Częstość występowania
Infekcje wirusowe 10 depresji w chorobie niedokrw iennej serca jest róż
Choroby przytarczyc 8 na: po zawale serca występuje w ponad 25% przy
Za: E.B. Boswell i wsp. 1997; S. Puzyński 2000 (modyfikacja). padków, natomiast po zabiegach operacyjnych ty
pu by-pass oraz w postaci niestabilnej - zdaniem
części autorów - aż w 70%.
Choroba niedokrwienna serca Zarówno w chorobie wieńcowej, jak i w depresji
obserwuje się podobne patomechanizmy związa
Choroba ta należy do chorób cywilizacyjnych ne z zaburzeniami regulacji neurohormonalnej,
obciążonych dużą śmiertelnością. Związana jest głównie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
z dysproporcją między zapotrzebowaniem tlenu (PPN). Gdy nasilenie depresji jest duże, pacjent
a jego ilością dostarczaną do mięśnia sercowe nie sygnalizuje dolegliwości bólowych: depresja
go wskutek niewydolności naczyń wieńcowych może być maską zarów no choroby wieńcowej,
o różnej etiologii, lecz wspólnym patomechani- jak i zawału serca. O rozpoznaniu decydują zapis
zmie. U mężczyzn występuje 2-3 razy częściej niż EKG oraz badania laboratoryjne. Należy pamiętać
u kobiet. Manifestuje się silnymi bólami w klatce jednak o tym, że spoczynkowe badanie EKG nie
piersiowej, przeważnie zamostkowymi, promie wykazuje zm ian w 50% p rzypad ków choroby -
niującymi do karku, szczęki dolnej, barków, lewe nawet w postaci ciężkiej - dlatego w diagnostyce
go ramienia (do czubków palców), często wyzwa różnicowej oprócz próby w ysiłkow ej rozstrzyga
lanymi przez czynniki psychiczne i fizyczne. jące jest wykonanie koronarografii. Leczenie po-
2.4. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 139
w in n o być skojarzone: stosuje się leki poprawia O rozpoznaniu decyduje obecność charaktery
jące ukrw ienie wieńcowe i leki przeciwdepresyjne stycznych zmian somatycznych, takich jak: obrzęk
now ej generacji. N ależy pamiętać o możliwości twarzy, ciała, sucha szorstka skóra, wypadanie
w ystąpienia interakcji lekowych, np. leków grupy włosów i brwi, niski ochrypły głos, bradykardia,
selektyw nych inhibitorów w ychw ytu serotoniny obniżenie temperatury ciała, wysoki cholesterol,
(SSRI) z lekami antyarytm icznym i. Są też dane, że zmiany EKG, powiększenie sylwetki serca, zwięk
SSRI w 30% p rzypadków mogą być przyczyną hi- szona wrażliwość na zimno. Wcześnie podjęte le
ponatrem ii. czenie substytucyjne powoduje ustąpienie zarów
no objawów somatycznych, jak i objawów depresji.
Hormony tarczycy - pod okresową kontrolą po
Niedoczynność tarczycy
ziomu w surowicy krwi - powinny być podawane
N ajczęstszym i p rzyczynam i niedoczynności tar w terapii ciągłej, chyba że skutecznie można usu
czycy, oprócz zbyt radykalnie wykonanej opera nąć przyczynę niedoczynności. W przewlekłych
cji wola, są stany zapalne tarczycy, niedobór jodu, przypadkach niezbędne jest leczenie skojarzone:
le k i (np. sole litu, tyreostatyki, amiodaron) oraz podawanie hormonu i leku przeciwdepresyjnego,
u w a ru n k o w a n ia genetyczne. W tórna niedoczyn szczególnie gdy nasilenie depresji jest znaczne.
ność tarczycy może być też zw iązana z dysfunk Coraz częściej stosowane są leki przeciwdepre
cją przysadki, np. chorobą Glińskiego-Simmonsa syjne nowej generacji ze względu na małe objawy
(niedoczynnością przedniego płata przysadki, uboczne (mianseryna, leki z grupy SSRI, wenla-
często myloną z jadłowstrętem psychicznym) faksyna, mirtazapina).
c z y zespołem Sheehana (poporodową martwicą
p rzysadki). Niedoczynność tarczycy może po
Nadczynność kory nadnerczy
w stać w każdym okresie życia - najczęściej mię
(zespół Cushinga)
d z y 30 a 50 r.ż., częściej u kobiet n iż mężczyzn
(stosunek 5:1). Stopień zm ia n klinicznych zależy U ponad 50% chorych z tym zespołem występują
p rz e d e w szystkim od w ieku, w którym powstał objawy depresyjne (niektórzy autorzy są zdania, że
n ied ob ór hormonu (im młodszy wiek, tym więk u ponad 70%). Nadczynność kory nadnerczy mo
sze upośledzenie intelektu) i od czasu jego trw a że być spowodowana nowotworami kory nadner
n ia . Zaburzenia depresyjne obserwuje się bardzo czy lub przysadki (częściej) lub być powikłaniem
często - u ponad 50% chorych, w 30% współist stosowania kortykosteroidów (zbyt duże dawki
n ie ją z lękiem, dlatego część autorów uważa, że hormonów lub ich nagłe odstawienie). Choroba
w k ażdym p rzypadku depresji niezbędne jest występuje u obu płci w różnym wieku. Przyrosto
oznaczenie poziom u horm onów tarczycy. Czę w i masy ciała z nierównomiernym rozłożeniem
sto objaw y depresji mogą znacznie wyprzedzać tkanki tłuszczowej często towarzyszą zaburze
pojaw ien ie się objawów somatycznych choroby. nia snu, duża męczliwość oraz zmiany nastroju.
O p ró c z obniżenia nastroju (niekiedy z drażli- Znaczne zeszpecenie wynikające z choroby może
w ością) obserwuje się ogólne spowolnienie psy być czynnikiem spustowym wystąpienia depresji
choruchowe, zaw ężenie zakresu zainteresowań, o ciężkim obrazie klinicznym z nasilonymi ten
zabu rzen ia pamięci. W ykonyw anie całkiem pro dencjami samobójczymi (szczególnie u kobiet).
stych czynności sprawia pacjentom duże trudno O rozpoznaniu decydują charakterystyczne zmia
ści, czują się niew ydolni, obw iniają się o to. Dość ny somatyczne: księżycowata twarz, bawoli kark,
często występują urojenia hipochondryczne. smukłe nogi przy dużym brzuchu, podwyższony
W cięższych postaciach niedoczynności tarczy poziom glukozy, cukromocz, czerwone rozstę
cy objaw y depresji są znacznie nasilone. Pacjen py skóry, u kobiet wirylizacja (zarost, niski głos)
ci zdradzający myśli i/lub tendencje samobójcze oraz obniżony poziom 17-ketosteroidów w mo
b ezw zg lęd n ie w ym agają leczenia szpitalnego, czu. W leczeniu istotne jest usunięcie przyczyny
najlepiej na oddziale endokrynologicznym , gdyż nadczynności kory nadnerczy, a w przypadku
zab u rzen ia psychiczne maskują ciężki stan so stosowania leków hormonalnych konieczne jest
m atyczny, nierzadko zagrażający życiu. stopniowe ich odstawianie. W ciężkich postaciach
140 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
depresji konieczne jest zastosowanie leków prze- powoduje zaburzenia snu, zmęczenie, obniżenie
ciwdepresyjnych niepowodujących większych nastroju, płaczliwość (niekiedy rozdrażnienie), spa
objawów ubocznych. Gdy występuje duże ryzyko dek wagi, obniżenie aktyw n ości psychofizycznej
samobójstwa, wskazane są elektrowstrząsy. i wycofanie społeczne. O b ja w y psychiczne mogą
dominować w obrazie k lin ic zn y m i maskować przy
czynową chorobę bólu. D o bre efekty terapeutyczne
Choroba Addisona - cisawica
są obserwowane po leczeniu skojarzonym : przy
Choroba występuje rzadko, przyczyną jest zanik czynow ym bólu i przeciw depresyjnym . O doborze
kory nadnerczy w yw ołany przez czynniki zakaź leku decyduje stan som atyczny pacjenta. Korzystne
ne (zwłaszcza gruźlicę), toksyczne, nowotwory. rezultaty opisyw ano po fluoksetynie i innych le
Rozwój choroby postępuje powoli. Występujące kach nowej generacji, a w bólach n ow otw orow ych
duża męczliwość, przygnębienie, obniżony na - po zastosowaniu a m itry p ty lin y . D u ż y problem
strój, apatia, utrata masy ciała, wyniszczenie, ogól diagnostyczny mogą pow odow ać ostre ataki bólu,
na niewydolność, brak napędu psychoruchowego np. kolka nerkowa, w ątrobow a, a także dusznica
często są mylone z depresją. Objawy depresji mogą bolesna czy zaw ał serca. W obrazie k lin ic zn y m m o
też w yprzedzać pojawienie się klinicznych obja gą dominować w ted y objaw y łudząco podobne do
w ó w somatycznych, co jest przyczyną błędów dia depresji agitowanej i pacjenci zam iast do chirurga
gnostycznych. W różnicowaniu pomaga dokładna czy kardiologa trafiają do psychiatry.
ocena stanu somatycznego: ciemne zabarwienie
skóry, niebieskawoczarne śluzówki jamy ustnej,
Depresja w chorobach now otw orow ych
słabe umięśnienie, obniżona temperatura, znacz
na hipotonia. O rozpoznaniu rozstrzyga mała za Powszechnie występujące obniżenie nastroju
wartość 11- i 17-kortykosteroidów w moczu oraz u chorych z now otw orem jest n orm alną reakcją
brak reakcji po wstrzyknięciu AC TH . Skuteczne na chorobę, psychologicznie zro zu m ia łą . Częstość
jest leczenie substytucyjne - powoduje ono cał występow ania objaw ów depresji jest tu bardzo
kow ite ustąpienie objawów depresji. W cięższych duża - w niektórych n ow otw orach w ynosi p o w y
przypadkach stosowane są leki przeciwdepresyj- żej 50%. W pato m echan izm ie tych zaburzeń p o d
ne o łagodnym profilu objawów ubocznych. kreśla się istotną rolę n ie ty lk o lokalizacji z m ia n
(mózg, płuca, trzustka), lecz ró w n ież ro dzaju
prowadzonej terapii (radioterapia, chem iotera
Nadczynność przytarczyc
pia) i stosowanych leków przeciw bólow ych. N a
Występuje w w ieku 4 0 -6 0 lat, częściej u kobiet niż tomiast objaw y depresji z anh edo nią są chorobą
u mężczyzn. Najczęściej spowodowana jest gru- współistniejącą z n o w o tw o ro w ą w sposób istotny
czolakiem. W przypadku wolno rozwijającego się w pływ ającą na jej przebieg, leczenie i rokow anie.
guza w obrazie dom inuje osłabienie, utrata łaknie Często depresja m oże w y p rze d za ć pojaw ienie się
nia, męczliwość, depresja z lękiem lub drażliw o- klinicznych objaw ów n o w o tw o ru . Najczęściej do
ścią. Charakterystyczne też są różnorodne dolegli tyczy to raka trzu stk i i w ystępuje w ponad 50%
wości bólowe brzucha i kości oraz podwyższony przypadków . Błędne ro zp o zn an ie depresji i opóź
poziom wapnia w surowicy k rw i (hiperkalcemia). nienie właściwego leczenia m a ogrom ny w p ły w
W yró w nan ie poziomu wapnia powoduje na ogół na niekorzystny przebieg choroby. Zespoły dep re
ustąpienie zaburzeń, w cięższych przypadkach syjne mogą w ystępow ać w now otw orach każdego
stosuje się rów nież leczenie objawowe. narządu, najczęściej je d n a k spotykane są w raku
trzustki (ponad 50%), g ard ła (40%), jelita grubego
(25%), narządów płcio w ych (23%) oraz żołądka
Przewlekle zespoły bólowe
(11%). Leczenie depresji współistniejącej z rakiem
W spółwystępowanie bólu i depresji jest duże, nie znacząco w p ły w a na jakość życia pacjenta. W y
którzy autorzy uważają, że dotyczy to 87% przy bór leku przeciw depresyjnego zależy od rodzaju
padków, częściej kobiet. Ból, zwłaszcza przewle i lokalizacji n ow o tw o ru . T L P D , a szczególnie am i-
kły, w yraźnie w p ły w a na zachowanie człowieka, tryptylina, od w ie lu lat są w y k o rzys ty w a n e nie
2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 141
go serotoniny. N ie zaleca się natomiast łącznego ne, w itam iny, m agnez. W cięższych przypadkach
stosowania reboksetyny i antybiotyków mak roi i- obok preparatów h orm o nalnych korzystne są leki
dowych (erytromycyny) ze względu na możliwość z grupy SSRI p od aw an e m etodą p rze ry w a n ą -
interakcji. 1 tydzień przed cyklem - p rze z okres pół roku.
P rzedm iesiączkow e z a b u rz e n ia d ysforyczne
występują rzadko (u 3 -8 % kobiet), ró w n ie ż tylko
Depresje związane z zaburzeniami
w fazie lutealnej, i w b ard zo istotny sposób zabu
hormonalnymi u kobiet
rzają funkcjonow anie, relacje zaw od ow e i ro d zin
Przyjmuje się, że około 25% kobiet w ciągu życia ne dotkniętych n im i kobiet. W obrazie k lin ic z
ma zaburzenia depresyjne, w części związane nym dom inują ro zd rażnien ie, napięcie, dysforia,
z zaburzeniam i hormonalnym i. Etiologia nadal chwiejność emocji, częste stany depresji, a także
jest mało poznana, duże znaczenie przypisuje się brak energii, koncentracji u w a g i, zm ian a apetytu
zarów no czynnikom genetycznym, hormonal (wzmożone łakn ie n ie g łó w n ie w ęglow odanów )
nym , jak i psychospołecznym. Badania z ostatnich oraz dolegliwości fizyczne, np. bolesność piersi.
lat przem awiają za tym , że w biologicznej patoge Leczenie zachowawcze, jak p rzy zespole p rzed
nezie zaburzeń depresyjnych u kobiet istotną rolę miesiączkowy m, podobnie ja k farm akoterapia
o dgryw a interakcja osi podwzgórzowo-przysad- hormonalna w większości p rzy p a d k ó w nie pom a
kowo-gonadowej (h y p o th a la m ic -p itu ita ry -g o n a d a l) ga. Coraz więcej badań w skazu je na skuteczność
z układam i neuroprzekaźnikow ym i (głównie leków z grupy SSRI, p od aw an ych metodą p rzery
serotoninergicznym). Stosowanie hormonalnych w aną (tj. 1 tyd zień przed m iesiączką) przez d łu ż
środków antykoncepcyjnych, leczenie niepłodno szy okres, oraz w cięższych p rzypad kach - meto
ści oraz przełom y hormonalne, związane z dojrze dą kojarzoną z terapią horm o nalną, co w ym aga
w aniem , ciążą, porodem oraz przekwitaniem , są współpracy psychiatry i ginekologa.
istotnym i czynn ikam i ryzyka wystąpienia depre Depresje okresu c ią ży i p op orod ow e. U ko
sji. Zaburzenia nastroju typowe dla kobiet dzieli biet w ciąży objaw y depresji w ystępują znacznie
się na: rzadziej n iż w okresie p o p o ro d o w ym . Najczęściej
• zaburzenia przed miesiączkowe: obserwowane są na p oczątku ciąży, ustępują w 2
• zespół przedmiesiączkowy (p re m e n s tru a l s y n trym estrze i nasilają się p rzed porodem . N ie w y
d ro m e ]), magają zw y k le leczenia, ale dość często są zapo
• przed miesiączkowe zaburzenie dysforyczne w iedzią w ystąpienia depresji poporodowej. Po
(p re m e n s tru a l d y s p h o ric d iso rd e r ); porodzie u p ow yżej 80% kobiet w ystępuje tzw .
• depresje okresu ciąży i poporodowe; przygnębienie poporodow e ( p o s tp a r tu m blues). Jest
• zaburzenia nastroju zw iązane z okresem meno- to najłagodniejsza postać zabu rzeń nastroju nie-
pauzalnym . wymagająca leczenia. N a jw ię ks ze nasilenie obja
Najczęściej występuje zespół przedm iesiącz wów przypada na 5 d zień po p orodzie (w okresie
k o w y - u około 75% kobiet. Zaburzenia pojawiają największych w ahań horm onalnych) i w większo
się na tydzień przed menstruacją (w fazie lutealnej ści p rzypad ków objaw y sam oistnie ustępują (do
cyklu). Charakteryzują się chwiejnością emocji, 14 dnia). U części kobiet (10-15%) z przyczyn bliżej
obniżeniem nastroju, trudnościami w koncentra nieznanych rozw ija się pełn oo bjaw o w y obraz de
cji uwagi, brakiem energii oraz licznym i dolegli presji stopniowo narastający w ciągu 30 dni. W je
wościami fizycznym i. Dotychczas opisano około go patogenezie podkreśla się rolę nie tylko w ahań
200 objawów psychicznych i fizycznych zespołu hormonów żeńskich, lecz także niedoczynność
przed miesiączkowego, ale do rozpoznania w y serotoninergiczną i n ad a k ty wność osi p.p.n. W le
starczy nawet jeden, ale uciążliwy, powtarzający czeniu stosuje się leki przeciw depresyjne, głów nie
się w każdym cyklu. Zaburzenia ustępują zaraz z grupy SSRI. W cięższych przypad kach zalecana
po wystąpieniu miesiączki. Leczenie jest głównie jest hospitalizacja psychiatryczna, ew entualnie
zachowawcze: zaleca się zmianę diety (ogranicze elektrowstrząsy. P rze c iw w s k a za n e jest podaw a
nie soli, kawy, czekolady), regularne ćwiczenia nie benzodiazepin, g d y ż „zam azu ją" obraz depre
fizyczne, oddziaływ anie terapeutyczno-edukacyj- sji i stwarzają d uże ry zy k o samobójstwa.
2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 143
obok uczucia przerażenia, mogą dominować inne W patogenezie p o d kre śla się ro lę z a b u rz e ń w y
objaw y lęku, jak: drżenie ciała, trzęsienie się, pare- c h w y tu ukła d u seroton in erg icznego . W n a w ra c a
stezje, poczucie utraty kontroli, dławienie w gar jących zespołach b ó lo w y c h teg o ty p u o b o k le c z e
dle, derealizacja i depersonalizacja, które u trud nia przyczynow ego ch o ro b y som atyczne j k o r z y s t
niają właściwą ocenę kliniczną. Niedokładne lub ne są leki działające s e ro to n in e rg iczn ie .
zbyt późno wykonane badania stanu somatyczne U osób z lękiem n a p a d o w ym coraz częściej ro z
go czy badania dodatkowe mogą dla pacjenta za poznaje się badaniem e c h o k a rd io g ra fic z n y m z e
kończyć się niepomyślnie. W każdym przypadku spół w y p a d a n ia p ła tk ó w z a s ta w k i d w u d z ie ln e j
lęku napadowego występującego po raz pierwszy (u 15-40%). Jest to najczęstsza n ie p ra w id ło w o ś ć z a
należy pamiętać, że może być on objawem zagro stawki, występująca u 10% po p u la cji, przebiegająca
żenia życia i podanie leków uspokajających czy najczęściej bezobjawowo, niew ym agająca le cze n ia ,
kierow anie pacjenta do szpitala psychiatrycznego o niejasnym z w ią z k u z n a pada m i lęku. O b ja w y k l i
z pow odu pobudzenia przed wykluczeniem przy niczne charakteryzują się ata kiem silnego lę k u z b i
czyny somatycznej jest błędem. ciem serca, niekiedy w ystęp uje om dlenie. S k u te c z
ne są od d zia ływ a n ia p sych o te ra p e u tyczn o -e d u ka -
8.2. LĘK W INNYCH STANACH cyjne oraz stosowanie leków a n ksjo lityczn ych .
Nie do o d różnie nia od o s try c h i p rz e w le k ły c h
CHOROBOWYCH
zespołów lękow ych b yw a ją stan y h i p o g l i k e m i i
spowodowane ró ż n y m i c h o ro b a m i s o m a ty c z n y
O stre zespoły bólow e w przebiegu różnych cho mi. Obraz k lin ic z n y jest tu n ie c h a ra k te ry s ty c z n y -
rób somatycznych są często maskowane objawa przy obniżeniu ogólnej spraw ności, n ie k ie d y z d e
m i lęku napadowego, któremu towarzyszyć może ficytam i p o znaw czym i, o kre so w o w y s tę p u ją s ta n v
znaczne pobudzenie (np. kolka nerkowa, wątrobo lęku z biciem serca, p o ta m i, b ó la m i g ło w y . O ro z
wa, atak choroby wieńcowej, neuralgie, migrena). poznaniu decyduje oznaczenie p o zio m u g lu k o z y
2.4. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E SP O W O D O W A N E ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U 145
w czasie ep izo du lę ku . Le czenie jest przyczynow e, (np. tocznia układowego, reum atoidalnego za
k o rz y s tn e są też o d d z ia ły w a n ia terape utyczno - palenia stawów);
-e dukacyjn e. • przew lekłych chorób przew odu pokarmowego,
L ę k n a pado w y to w a rz y s z y ć m oże w po czątko zarów no o etiologii zapalnej, jak i pasożytniczej
w y m okresie n a d c z y n n o ś c i ta rczycy. W czasie na czy zw yrodnieniow ej; charakteryzują się: w y
p a d u skóra jest ciepła , w ilg o tn a (n ie c hłodna!). Ba stępowaniem lęku, hipochondrycznych skarg,
d a n ie m s tw ie rd z a się w ole, n ie k ie d y w ytrze szcz przesadnej, teatralnej ekspresji dolegliwości;
o c z u . O ro z p o z n a n iu d e c y d u je oznaczenie p o z io • ostrej p o rfirii przeryw anej - epizodycznie w y
m u h o rm o n ó w ta rczycy. Le czenie jest p rz y c z y n o stępujące silne bóle kończyn dolnych, brzucha
w e i obejm uje ró w n ie ż o d d z ia ły w a n ia terapeu- udaremniające wstanie, chodzenie, k tó ry m to
tyczn o -e d u ka c y jn e . w arzyszy s ilny lęk, niepokój, labilność em ocjo
R ó w n ie ż tru d n y d o ro z p o z n a n ia jest lęk w ystę nalna, często bywają mylone z zaburzeniam i
p u ją c y w g u z ie c h r o m o c h ło n n y m (pheochromocy- dysocjacyjnym i; chorzy we wczesnym okresie
toma) rd ze n ia na dnerczy. G u z w y s tę p u je rzadko p o rfirii traktow ani są jak „h iste rycy"; w p ro
(0,3% po p u la cji). O b ja w y k lin ic z n e są niecharakte- filaktyce naw rotów choroby istotna jest dieta
ry s ty c z n e : lę k o w i to w a rz y s z ą z w y ż k i ciśnienia tęt węglowodanowa i un ika n ie środków pro w o ku
n ic z e g o k r w i, bicia serca, p o ty, n ie k ie d y bóle g ło jących epizod choroby oraz od d zia ływ a n ia tera-
w y , za b u rze n ia o stro ści w id z e n ia . O ro zpozna niu peutyczno-edukacyjne;
d e c y d u je oznaczenie d o b o w e w y d a la n ia w m oczu • w yspiaka trz u s tk i - w obrazie mogą d o m in o
k w a s u w a n ilin o m ig d a ło w e g o (lu b katecholam in). wać objawy, określane daw niej jako „n erw ica
L e c z e n ie jest g łó w n ie p rz y c z y n o w e , połączone pitiatyczna", zw iązane z som atycznym i objawa
z o d d z ia ły w a n ia m i te ra p e u ty c z n o -e d u k a c y jn y m i, m i h ip o g like m ii;
a p r z y d u ż y m n a s ile n iu lę k u - leczenie ró w n ie ż • przew lekłego stanu zapalnego trz u s tk i - w y
o b ja w o w e a n k s jo lity k a m i. stępująca drażliwość, bezsenność, nieokreślone
bóle z przesadną ekspresją są b łęd nie diagnozo
wane jako zaburzenie dysocjacyjne;
• utajonej niedoczynności p rzytarczyc oraz in
9. ORGANICZNE ZABURZENIA
nych stanów z niedoborem w apnia - przesad
DYSOCJACYJNE na ekspresja osłabienia s iły m ięśni, drętw ienia ,
m row ienia kończyn mogą być m ylone przez
Z a b u r z e n ia te s p e łn ia ją k ry te ria F 44, lecz w y w o lata z zaburzeniam i dysocjacyjnym i; podanie
ła n e są przez c z y n n ik s om atog enn y (tab. 2.4.2.5). preparatów w apnia pow oduje całkow ite ustą
Z g o d n ie z k la s y fik a c ją ICD -10 jest to heterogen- pienie objawów.
n a g ru p a zaburzeń, w k tó re j w y s tę p u ją ob ja w y D użo kłopotów diagnostycznych pow oduje
w prze szło śc i o k reślane m ia n e m histerycznych. stan h ipo kaliem ii, k tó ry tow arzyszy zasadowicy
O k o ło 30% zab urzeń tra k to w a n y c h przez lekarzy w y w ołan ej hiperw entylacją czy w y m io ta m i. O b
ja k o o b ja w y d y so cja cyjne to n ierozpo znan e scho ja w y kliniczne, takie jak znużenie, drętw ienie,
rz e n ia som atyczne s p o ty k a n e w przebiegu: m row ienie kończyn, osłabienie s iły mięśni, p rzy
• w czesne go ok re s u c h o ró b z w y ro d n ie n io w y c h spieszone i głębokie oddechy, traktow ane są jako
u k ła d u m ię ś n io w o -k o s tn e g o i tkan ek m ię k k ic h „pitiatyczne".
W piśm ie nnictw ie ostatnich lat zwraca się uw a
Tabela 2.4.2.S. Choroby somatyczne gę na zaburzenia psychiczne towarzyszące nie-
w yw o łują ce najczęściej objawy .dysocjacyjne'____________
alergicznym p o w ikła n io m po penicylinie, tzw.
Porfiria późne następstwo zespołu Hoigne'a, które mogą
Nadczynność tarczycy mieć postać zespołów podobnych do pitiatycz-
Toczeń układowy
nych lub przew lekłych stanów lękow ych. Zespół
Choroba Wilsona
Wyspiak trzustki Hoigne'a charakteryzuje się lękiem , pobudzeniem ,
U tajona niedoczynność przytarczyc___________________ g w a łto w n y m i reakcjami w ege tatyw nym i. Często
Za:D.A. Tomb 1998. w ystępuje derealizacja, depersonalizacja, niekie-
146 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
d y omamy, urojenia. O dstaw ienie penicyliny i le nasileniu. W n iektórych chorobach somatycznych,
czenie objawowe powoduje całkow ite ustąpienie np. niedoczynności tarczycy, n iedoborze w itam i
objawów. ny B12, mocznicy, a ta k że n ied o tle n ie n iu o.u.n,
p rzy zastosow aniu p ra w id ło w e g o leczenia nawet
znaczne objaw y o tę p ie n n e m ogą być odw racalne
Najczęstsze p rzy c zy n y ze s p o łó w otępiennych ob
10. O R G A N IC ZN A
razuje tabela 2.4.2.6.
CHW IEJNO ŚĆ AFEKTYW NA
(ASTENIA)
12. INNE Z A B U R Z E N IA
C h ara k te ry zu je się labilnością nastroju, naprze PSYCHICZNE W C H O R O B A C H
m ie n n ie w ystępującym i stanami depresji, czę
S O M A TY C ZN Y C H
sto z silnym lękiem i podw yższonym nastrojem,
d rażliw ością, niepokojem. Występuje w przebie
gu w ie lu chorób, a szczególnie w nadczynności Z aburzenia psychiczne o d u że j różnorodności wy
tarczycy, chorobach trzustki, cukrzycy, gruźlicy, stępują często w stanach n ie d o b o ró w pokarm o
re u m a to id a ln y m zapaleniu stawów, hipokaliem ii, w ych i w ita m in o w y c h , któ rych p rzy c zy n ą oprócz
p rze w le kły c h chorobach somatycznych, a także n ied ożyw ienia i stanów cho ro bo w ych, takich jak
po leczeniu (horm ony, antybiotyki) i w niedobo zespół złego w c h ła n ia n ia , b ie g u n k i, w ym ioty,
rze w ita m in . Powszechnie uważa się, że zaburze są w yniszczające choroby i n ow otw ory. Bardzo
nia te w ystępują jednak częściej w przebiegu cho d użą rolę o d g ry w a ją ró żn e d ie ty odchudzające
rób naczyń m ózgow ych lub w nadciśnieniu n iż oraz stosowane a n ty b io ty k i. R ó w n ie ż część leków
w z w ią z k u z in n y m i p rzyczynam i. Leczenie jest stosowanych w p sy c h iatrii i n eu ro lo g ii utrudnia
przyczyno w e, w przew lekłych stanach stosuje się w chłan ian ie n iektó rych w ita m in , a szczególnie
leki objawowe. kw asu foliow ego i w ita m in y B12. Są dane, że pod
czas kuracji n e u ro le p ty k a m i istnieje w iększe za-
i pam ięci, trudności w uczeniu się. Zaburzenia Choroby układu m o encefalopatia mocznicowa
czowego encefalopatia podializacyjna
tak ie m ogą poprzedzać w iele infekcji schorzeń
som atycznych, towarzyszyć im lub następować Choroby układu krą niedotlenienie mózgu
żenia niem iarowość serca
po nich. Często są zw ią za n e z p rze w le kły m i lub
choroby zapalne naczyń
n ie p ra w id ło w o leczonym i chorobami endokryn-
Choroby układu o d d e encefalopatia oddechowa
n y m i, m etabolicznym i, niewydolnością krążenia,
chowego
oddychania, a także nad używ an iem leków nasen
Choroby niedoborow e n ied obó r w itam iny BtJ
nych i uspokajających. Początkowo mają łagodny n ied obó r kwasu foliowego
przebieg i są odwracalne, w zależności od szyb zw yrod nien ie wątrobowo-so
Choroby inne
kości zastosowania właściwego leczenia choroby czewkowe
som atycznej. G d y następuje to zbyt późno, ro zw i sarkoidoza__________________
jają się objaw y zespołów otępiennych o różnym Za: H.I. Kaplan i wsp. 1995.
2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E Z A B U R Z E N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U 147
p otrzebow anie na w ita m in y g ru p y B (szczególnie by. Stąd istotne są decyzje czasow o og raniczają
w ita m in ę B,), w p ły w a ją c e na neuroprzekaźnic- ce w o ln o ść chorego (u n ie ru c h o m ie n ie w łóżku).
tw o w o.u.n. W p ły w lekó w psychotropowych na W p rz y p a d k u konieczności zastosow ania leków
w chła n ia n ie i m e ta b o lizm w ita m in nadal jest nie zalecane jest p o danie h a lo p e ryd o lu , n ie k ie d y łącz
znany. n ie z diaze pam em lu b lorazepam em . W y ró w na nie
W zaaw ansow anych aw itam ino zach kwasu za b u rz e ń som atycznych (w o d n o -e le k tro lito w y c h ,
foliowego, g ru p y w ita m in y B czy w ita m in y PP m e ta b o liczn ych , h o rm o n a ln y c h , k rą ż e n io w y c h ,
zabu rzen ia psychiczne są zjaw iskiem częstym. o d d e c h o w y c h , nied obo row ych, za p alnych) często
Początkowo objaw y są niecharakterystyczne, ta p o w o d u je u stą pienie ty c h zab urzeń i u m o ż liw ia
k ie jak męczliwość, ospałość, apatia, spowolnienie m o d y fik a c ję te ra p ii ch o ro b y p rz y c z y n o w e j.
psychoruchowe. G d y o b ja w y niedoboru w itam in
u trzym u ją się d łu ż e j lub są zn aczn ie nasilone, w y
stępują ostre o b jaw y psychotyczne, częściej reak PIŚMIENNICTWO
cje egzogenne ty p u Bonhoeffera n iż zespoły de-
presyjno-urojeniow e. Leczenie jest przyczynowe 1. Bilikiewicz Aj Zaburzenia psychiczne spouxxiourme cho
i polega na w y ró w n a n iu b raków w ita m in . robą somatyczną, w: Psychiatria, (red.) A. Bilikiewicz,
PZWL, Warszawa 1997,202-215.
2. Halbreich Uj Hormony płciowe i zaburzenia nastroju
u kobiet. WPA Bull, on Depression 1999,4,17,6-9.
13. STANY P O B U D Z E N IA 3. Katon W , Sullivan M .Dj Depression and Chronic Medi
cal Illness. Clin. Psychiatry 1999, 51,6.
I AGRESJI W PRZEBIEGU 4. Kaplan H.I., Sadock B.J, Sadock V .Aj Comprehensn*
Textbook o j Psychiatry, 2000, voL 2.
C HO RÓ B SO M A TY C ZN Y C H 5. Pużyński Sj Zaburzenia depresypie w praktyce ogolnole-
karskiej. Lęk i Depresja 1999, 4, 81-104.
6. Wysocki H , Rybakowski Jj Depresja a choroba niedo
W ystępujące w p rzebieg u chorób somatycznych krwienna serca. Kardiol. Pol. 1999, 51,248-253.
stany pobudzeń i agresji stw arzają olbrzym i pro 7. Rajewska Jj Sowę leki przeaudepresyjne u chorych z de
b le m terapeutyczny. N a d a l n ie jest w pełni jasne, presją ze współistniejącymi zaburzeniami somatycznymi,
(w:J Postępyfarmakoterapii - nowe leki przeeradepresyjne.
co determ inu je różnorodność postaci klinicz
(red.) E. Nowakowska, Poznań 2005,95-104.
nych pobudzenia i agresji, naw et u tych samych
8. Bamovitz M .A , Joglekar Pj Medical Psychiatry, Lip-
pacjentów w przebiegu tych samych chorób. Le pincott W illiams & W ilkins 2008.
czenie tych stanów w y m a g a szybkich interwencji 9. Dave M.J., Miceli K.P, Modha Pj Psychiatric Medicine.
terapeutycznych często p rzy braku możliwości Lippincott W illiam s & W ilkins 2008.
dokładnego zd ia g n o z o w a n ia ich przyczyn. M i 10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowa
nia w ICD-10. Opisy kliniczne i u'skazoułi diagnostycz
m o stanów naglących, leczenie przed ustaleniem
ne. Uniw. Wyd. Med. „Yesalius" Krakow-Warszawa
p rzy c zy n p ob ud zeń i agresji (wcześniejsze poda 2000.
n ie leków ) m oże isto tnie zam azać obraz choro
Zaburzenia osobowości i zachowania
spowodowane chorobą, uszkodzeniem
lub dysfunkcją mózgu
Adam Bilikiewicz
I UWAGI TER M IN O LO G IC ZN E
5. EPIDEMIOLOGIA
Szczególne miejsce w lej gru pie zajmują „orga
niczne zaburzenia osobowości" W piśmiennic
tw ie nadano im różne term iny: osobowość ence- Trudności w ustaleniu rozpowszechnienia zabu
falopatyczna, zespół organiczny zaburzeń osobo rzeń osobowości wywołanych chorobą, uszkodze
wości (D S M -IV ), charakteropatia (ch a ra kte ro p a th in ), niem lub dysfunkcją mózgu są zrozumiałe; dlatego
zespół psychoorganiczny charakteropatyczny, w piśmiennictwie światowym nie ma miarodaj
zespół psychoorganiczny miejscowego uszkodze nych wyników badań epidemiologicznych w tym
nia mózgu (das h ir n lo k n le P s y c h o s y n d ro m według zakresie. Wynika to m.in. z tego, że zaburzenia
E. i M . Bleulerów), organiczna osobowość pseu- osobowości nie są zwykle wyłącznym rozpozna
dopsychopatyczna itd. Stany kliniczne do złu niem, np. występują w różnych chorobach o.u.n.
d zen ia podobne do osobowości nieprawidłowej i wchodzą w skład obrazu klinicznego tych cho
(daw ny term in: psychopatia, obecnie dyssocjal- rób, np. choroby Alzheimera, encefalopatii poura
na), będące w y n ik ie m przebytych organicznych zowej, następstw procesów zapalnych mózgu lub
uszkodzeń m ózgu (encefalopatii), zostały nazwa przewlekłych zatruć (alkoholizmu, narkomanii
ne przez T. B ilikiew icza „charakteropatią" w la itd.). Jedną z przyczyn jest utrzymująca się, mimo
tach czterdziestych X X w., ale dokładnie opisane starań o unifikację kryteriów diagnostycznych,
w 1961 i 1962 r. oraz w kolejnych wydaniach jego różnorodność terminologiczna.
P s y c h ia tr ii k lin ic z n e j (ostatnie w yd. -1 9 8 8 , 1989). Powyższe trudności sprawiają, że analizę badań
W polskiej psychiatrii term in „charakteropatia" epidemiologicznych w zakresie rozpowszechnie
za k o rze n ił się trw ale, m im o głosów krytycznych, nia zaburzeń (cech) osobowości należy traktować
zarzucających m u m ałą precyzję, a także w y z wielką ostrożnością. Oto niektóre dane liczbo
d ź w ię k wartościujący, pejoratywny. Termin ten we z piśmiennictwa światowego (przytoczone za
p rz e n ik n ą ł jednak do piśm iennictw a światowego. A. Jakubikiem 1997). Zaburzenia cech osobowości
Z a przykład m oże służyć to, że tematyka ta stała mają występować u około 2,1-18% populacji, ale
się przedm iotem sym pozjum zorganizowanego nieco częściej u ludzi młodych i mężczyzn. Cho
w 1968 r. przez niem ieckich psychiatrów dziecię rzy z zaburzeniami osobowości stanowią 5-8%
co-m łodzieżow ych w K ónigsw inter w Nadrenii. wszystkich zgłaszających się po pomoc do lekarzy
W y n ik i tych obrad w y s zły d ru kie m w 1970 r. pod różnych specjalności oraz 7,4-50% osób hospitali
redakcją Stuttego i Kocha pt.: C h a ro k te ro p a th ie n nach zowanych w szpitalach psychiatrycznych, a odse
f r iih k in d lic h e n H irn s c h fid e n . Intencją w prow adze tek mężczyzn jest wszędzie 2-3 razy wyższy niż
n ia do psychiatrii pojęcia „charakteropatia" było kobiet. Powyższe dane mają oczywiście charakter
w y ra ź n e odgraniczenie nabytych, organicznych orientacyjny, gdyż w poszczególnych badaniach
zabu rzeń osobowości od w rodzonej, uw arunko stosowano różne kryteria i metody diagnostyczne.
w anej konstytucjonalnie psychopatii, co nie tylko
m ia ło znaczenie diagnostyczne, ale i porządkowa
ło term inologię. Trzeba dodać, że wyodrębnienie
6. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
tej kategorii zaburzeń osobowości było zasługą
nowoczesnych, jak na ow e czasy, badań neurora
diologicznych i badań za pomocą pneumoence- Twórcy ICD-10 traktują przyczyny zaburzeń oso
falo grafii (PEG). Dzisiaj odm a mózgowa ma zna bowości i zachowania szerzej, niż czyniono to
czenie historyczne, ale po II wojnie światowej do w latach ubiegłych. Pojęcie „organicznych" czyn
czasu w p ro w ad zen ia nowoczesnej diagnostyki ników nie jest zawężone jedynie do trwałych
neuroobrazowej stanow iła jedno z podstawowych strukturalnych zmian w mózgu, których wyni-
150 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
kiem jest zmiana osobowości, ale obejmuje też nia i k ró tk o trw a ły c h w y b u c h ó w złości i agre
dysfunkcję mózgu i choroby ogólne wpływające sji; w niektórych p rz y p a d k a c h d o m in u je obraz
destrukcyjnie na o.u.n. Używając jednak zamien apatii;
nie terminów „organiczne zaburzenia osobowo (c) ujaw nianie (zaspokajanie) p o trze b i p op ęd ów
ści" i „charakteropatia", trzeba uznać, że są one bez zw a ża n ia na następstw a i społeczne za
następstwem stwierdzalnych lub nieuchwytnych sady (pacjent m oże p od ejm ow ać d zia ła n ia
klinicznie uszkodzeń mózgu. W tym ostatnim dyssocjalne, tak ie jak; kra d zieże , niestosow ne
przypadku można się ich domyślać na podstawie propozycje seksualne, ża rło c zn e jedzen ie, n ie
uzyskanych wywiadów. Uszkodzenia te mogą przestrzeganie h ig ie n y osobistej);
powstać w chw ili poczęcia, w życiu płodowym, (d) zaburzenia procesów p o zn aw c zy c h w postaci
w czasie porodu (uszkodzenia okołoporodowe), nadm iernej p od ejrzliw o ści lub nastaw ień p ara
we wczesnym dzieciństwie, ale też często w póź noicznych i/Iu b n a d m ie rn e g o za jm o w a n ia się
niejszych latach życia. Właśnie w tym ostatnim pojedynczym , z w y k le abstrakcyjnym tem atem
przypadku w ustaleniu etiologii zaburzeń charak (np. tem aty religijne, „p ra w d a " czy „fałsz");
teru jest szczególnie pomocny w yw iad. Ogólnie (e) znaczne zm ia n y tem pa i zborności w y p o w ie
można powiedzieć, że przyczyny charakteropatii d zi słownych z ta k im i o b ja w a m i, jak: ro z w le
są tym i samymi, które prowadzą do zespołu psy- kłość, n ad m iern e w łą c za n ie ( o v e r in c lu s io r i) , le p
choorganicznego. Często się zdarza, że przyczyny kość, a także h ip e rg ra fia lub grafo m an ia;
nakładają się na siebie; np. człowiek z cechami en (f) zm ienione zacho w anie seksualne (hip erseksu -
cefalopatii okołoporodowej, wykazujący obniżo ainość lub zm ia n a p referencji seksualnej).
ną odporność na zakażenia, zapada na zapalenie Do tej g ru p y zabu rzeń osobowości i zacho w a
opon i mózgu z w yraźnym i następstwami psy- nia należą zespoły opisane p o n iżej.
choorganicznymi, później pojawia się skłonność
do alkoholu, co zwiększa ryzyko urazów czaszki.
7 .1 . ZESPÓŁ C ZO ŁO W Y
W rezultacie ma się do czynienia z uszkodzeniem
mózgu (encefalopatią), będącą wypadkową kilku Już stosunkowo d a w n o zw ró c o n o uw agę na ró ż n i
czynników etiologicznych. cę w obrazie psychopatologicznym zespołu c zo ło
wego w zależności od tego, c zy uszko dzen ie d o ty
czyło sklepistości, c zy p o d s ta w y płata czołow ego
(części nadoczodołowej). Z p u n k tu w id z e n ia n a
7. OBRAZ KLINICZNY
stępstw psychicznych szczególnie w ażna jest o k o
I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE lica przedczołowa.
Zespół c zo ło w y ze sklepistości (s y n d r o m a c o n -
Bardzo istotne znaczenie ma szczegółowy w y v e x o fro n ta le ) p o w o d u je u cho rych następujące
w iad, ale oprócz uzyskanych dzięki niemu da objawy: zn a m ie n n e z a b u rz e n ia n apędu psycho
nych i innych przesłanek wskazujących na choro ruchowego w postaci z a n ik u in ic ja ty w y (sponta
bę, uszkodzenia lub dysfunkcję mózgu, ostatecz niczności), apatii, a b u lii z n astro jem d ysfo rycz-
ne rozpoznanie wymaga stwierdzenia dwóch lub nym; n iekiedy o b s e rw u je się zn a c zn ą chw iejność
większej liczby spośród następujących cech: uczuciową. Spraw ność in te le k tu a ln a n ie jest
(a) trw ale zmniejszona wytrwałość w zakresie ce u tych chorych w zn a c zn ie js zy m stopniu o b n iż o
lowych działań, zwłaszcza wymagających na na. Dokładniejsze b ad ania n eu ro psych olog iczne
kładu czasu oraz takich, za które gratyfikacja ujawniają je d n a k d e fic y ty u w a g i, p am ięci, m y
jest oddalona w czasie; ślenia abstrakcyjnego i p rzy c zy n o w o -lo g ic zn e g o .
(b) zmienne zachowanie emocjonalne, charakte Zaburzenia w za k re s ie sam o rzutności dotyczą
ryzujące się emocjonalną chwiejnością, pustą rów nież m ow y. C h o rz y o g ran ic za ją się do u d z ie
i nieum otywowaną wesołością (euforią, nie lania lakonicznych o d p o w ie d z i na p y ta n ia i nie
dostosowanym dowcipkowaniem - m o riti) z ła n aw iązują s p o n ta n ic zn ie ro z m ó w z otoczeniem .
tw ym przechodzeniem do stanu rozdrażnie Czas spędzają z w y k le b e zc zy n n ie , n ie m ają żad-
2 .5 . Z A B U R Z E N IA O S O B O W O Ś C I I Z A C H O W A N IA S P O W O D O W A N E C H O R O B Ą , U S Z K O D Z E N IE M 151
c h o a kty w nych. O bciąża to n e g a ty w n ie rokow anie trolow anie podstawowych zmiennych, szczegól
i pociąga za sobą określone im p lik a c je społeczne, nie zmiennych niezależnych, tj. związanych z ro
zw łaszcza praw ne. dzajem leczenia i grupą, przeprowadzanie oceny
efektów terapii jeszcze w okresie pobytu badanych
w zakładzie karnym i nieuwzględnienie swoisto
ści warunków, jakie stwarza pobyt w zakładzie
11. LECZENIE
penitencjarnym (A. Jakubik 1997).
osób mających tru dn ości w o d p ieraniu nacisków niam i świadomości), aby w ten sposób zaznaczyć
środow iska - w y u c z e n ie podstaw ow ych zacho odmienność problemów klinicznych (swoisty ob
w a ń asertyw nych. raz kliniczny, odmienne rokowanie, konieczność
zróżnicowanej terapii).
Nadużywanie substancji niepowodujących uza
leżnienia, takich jak: leki przeciwdepresyjne, prze
czyszczające, przeciwbólowe, aikalizujące, hormo
3. ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE
nalne (w tym sterydowe), w itam iny i określone
I Z A B U R ZE N IA ZA C H O W A N IA lekarstwa ziołowe, zalicza się do kategorii zespo
łów behawioralnych związanych z zaburzeniami
SPOW ODOW ANE
fizjologicznymi i czynnikam i fizycznymi (F 55
P R Z Y JM O W A N IE M SUBSTANCJI według ICD-10).
P S Y C H O A K TY W N Y C H
3 .1 . O S T R E Z A T R U C IA S U B S T A N C J A M I
W E D Ł U G IC D -1 0
PSYCHOAKTYW NYM I
Choć obraz kliniczny ostrego zatrucia alkoholem muje atypow e dla danej osoby reakcje (zazw yczaj
w większości przypadków przedstawia się typowo na relatyw n ie m ałe d a w k i alkoholu), p rzejaw iają
(szczególnie w odniesieniu do konkretnej osoby), ce się zabu rzen iam i św iadom ości, podnieceniem ,
nierzadko może być atypowy, zm ienny i zależny często z agresyw nością i b rutalnością, nieraz z za
od w ielu czynników , m.in. ilości wypitego alkoho burzeniam i spostrzegania lub u ro jen iam i. Stan
lu i czasu, w jakim tego dokonano, szybkości ab ten kończy się za zw y c za j zapad nięciem w głęboki
sorpcji z przewodu pokarmowego, metabolizmu, sen i całkow itą lub częściow ą niep am ięcią przeżyć
w a ru n k ó w klimatycznych, interakcji z przyjm o z okresu upicia.
w anym i lekam i (szczególnie psychotropowymi), Rozpoznanie typ o w e g o ostrego zatrucia a lk o
współwystępujących chorób somatycznych i psy holem zazw yczaj n ie nastręcza trudności. Jed
chicznych (głów nie związanych z organicznym i nak pospolitość tych stanów pow od uje n ie rza d k o
uszkodzeniam i o.u.n.), zmęczenia, niewyspania, zaniechanie d iag n o styki ró żn ico w ej i s ta w ia n ie
bycia pod w p ły w e m stresu i podenerwowania. błędnego lub niepełnego ro zp o zn an ia . M o że się to
Istotne znaczenie mają czynn iki osobowościowe przyczyniać do o pó źnienia lub w rę c z zaniech an ia
i zw iększenie tolerancji u osób uzależnionych. leczenia innych stanów n ag łych w ym agających
A lkohol działa depresyjnie na o.u.n., przy czym szybkiej i intensyw nej interw encji: k rw ia k ó w w e -
istotną rolę odgryw a spowodowane działaniem w nątrzczaszkow ych, h ip o g lik e m ii, stanów z a p a l
alkoholu ham ow anie funkcji receptorów N M D A nych, zatrucia in n y m i substancjam i, reakcji e g zo
i nasilenie działania GABA. Pozornie paradoksal gennych z za b u rze n ia m i św iadom ości itp. Z ap a c h
ne reakcje (nieprecyzyjnie nazyw ane „działaniem alkoholu z ust i jego w y s tę p o w a n ie w w y d y c h a
d w u fa zo w y m "), polegające na początkowym pod nym p ow ietrzu lub w e k r w i u ła tw ia ją ro zp o zn a
nieceniu, wzm ożonej aktywności, a nawet agre nie zatrucia alkoholem , ale n ie w yklu c za ją w s p ó ł-
sywności, w y n ik a ją z działania przede wszystkim w ystępow ania innych stan ów p rzy p o m in a jąc y c h
na s tru k tu ry najmłodsze filogenetycznie, a jedno upicie.
cześnie najbardziej w rażliw e. Upośledzenie funk Większość stanów ostrego zatrucia a lk o h o le m
cji tych struktur, które kontrolują funkcje struktur nie w ym aga specjalnych interw en cji lekarskich
filogenetycznie starszych, powoduje „w yzw alanie i przemija bez leczenia lub po w d ro że n iu „d o m o
się" tych drugich, co manifestuje się m.in. podnie w ych sposobów" (uło żen ie w w ygodnej p o zy c ji
ceniem i w zm ożoną aktywnością. Zwiększanie uniem ożliwiającej zachłyśnięcie, zapobieżenie h i-
stężenia alkoholu we k rw i powoduje depresję co po- i h ip erterm ii, d oustne n a w a d n ia n ie p ły n a m i
raz starszych filogenetycznie i bardziej odpornych - niektórzy preferują sok p o m ara ń c zo w y z a w ie ra
struktur, aż po ośrodki zawiadujące podstawowy jący dużo potasu i fru k to zy ). P łu k a n ie żołądka z e
m i funkcjam i organizmu: oddychaniem i krąże względu na szybką absorpcję alkoholu z p rz e w o
niem . O prócz bezpośrednio toksycznego działa du pokarm ow ego jest w s k aza n e jed yn ie w c za s ie
nia alkoholu zatrucie n im powoduje wiele zjawisk do ok. 1 god zin y od spożycia d użej d aw ki a lk o
patofizjologicznych i innych mechanizmów (ura holu. Węgiel a k ty w o w a n y n ie absorbuje e ta n o lu ;
zy, zachłyśnięcia itp.), które przyczyniają się do prow okow anie w y m io tó w jest p rze c iw w s k a z a n e
pow staw ania częstych i licznych pow ikłań. ze w zględu na m ożliw ość zachłyśnięcia. Brak d o
Większość ostrych zatruć alkoholem przebiega wodów na szczególną skuteczność in te n s y w n e g o
w sposób typ o w y i bez pow ikłań. Niem niej obok naw adniania parenteralnego (o ile nie ma e w id e n t
takich zatruć stwierdza się intoksykacje z urazam i nych zaburzeń g ospodarki w o d n o -e le k tro lito w e j),
lub in n y m i uszkodzeniam i ciała, z inn ym i pow i podobnie jak p o d aw a n ia w ita m in i s to s o w a n ia
k ła n ia m i somatycznymi, ze śpiączką oraz rzadko innych procedur, któ re m ia ły b y przyspieszać e l i
w ystępującym i zaburzeniam i spostrzegania bądź minację alkoholu. W p rzy p a d k a c h cięższych z a
z drgaw kam i. burzeń, przebiegających ze śpiączką lub z p o w a ż
W ICD-10 wprow adzono do klasyfikacji rów nym i p o w ik ła n ia m i, konieczna jest h o s p ita lizac ja
nież pojęcie upicia patologicznego, które przedtem na oddziale, k tó ry d ysp on uje m o żliw ością p e ł
było term inem używ anym jedynie w orzecznic niejszej d iag no zy (ozn aczan ie m etanolu, a lk o h o lu
tw ie sądowo-psychiatrycznym. Term in ten obej glikolowego i inn ych substancji toksycznych), m o -
3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 161
n itorow ania p ara m e tró w biochem icznych i wspie Większość pacjentów uzależnionych od opio
rania podstaw ow ych fun kcji życiow ych. W cięż idów nie jest zainteresowana natychmiastowym
szych stanach zatrucia alkoholem przydatne może odtruciem. W znacznej części przypadków nie ma
być podanie naloksonu, choć skuteczność takiego bezwzględnych wskazań do przyjęcia w trybie na-
postępow ania nie jest pow szechnie uznaw ana. głym .
W ostrych zatruciach alkoholem pow ażnym Powyższe n ie dotyczy ciężkich za truć („przed aw-
problem em jest konieczność opanow ania czasami kow an') lub zatruć mieszanych przebiegających
występujących stanów podniecenia i zachowań ze śpiączką lub upośledzeniem podstawowych
agresyw nych. P o daw an ie leków o d ziałan iu uspo funkcji życiowych (szpilkowate źrenice, śpiączka
kajającym (neuroleptyków , anksjolityków) jest 0 różnym nasileniu, spowolnienie czynności ser
p rze c iw w s k a za n e ze w zględ u na możliwość w y ca, znaczne obniżenie ciśnienia k rw i i temperatu
stąpienia depresji ośrodka oddechowego. W przy ry ciała, zwolnienie i zaburzenia oddychania aż
p ad k u podniecenia i agresji bezpieczniejsze i w y do wystąpienia oddechu Cheyne'a-Stokesa). Pa
starczające są próby w erbalnego uspokojenia i/lub cjenci tacy wymagają udzielenia pierwszej pomo
fizyczn e u nieru cho m ienie pacjenta. Podawanie cy przez podanie antagonisty receptorów opioido-
b en zo d iazep in p o w in n o być ograniczone w y wych naloksonu, zabezpieczenie drożności dróg
łącznie do p rz y p a d k ó w skrajnego podniecenia oddechowych, zabezpieczenie przed hipotermią
i agresji, po dokon aniu w n ik liw e g o bilansu ryzy 1 przez podawanie leków działających objawowo
ka zw iązanego z e w en tu aln ą interakcją alkoholu (np. podtrzymujących krążenie, wyrównujących
z b en zo d ia ze p in a m i i ry zyka wynikającego z za gospodarkę wodno-elektrolitową itp.). Następnie
niechania leczenia skrajnego podniecenia. Krótko pow inni być oni przetransportowani do posiada
działające b en zod iazepiny można stosować tylko jących lepsze wyposażenie i doświadczenie od
pod w a ru n k ie m stałej obserwacji pacjenta i do działów toksykologicznych, internistycznych lub
stępności intensyw nej terapii (m.in. podawania intensywnej opieki. Należy pamiętać, że podanie
flu m aze n ilu , w y k o n a n ia intubacji). szybko działającego antagonisty receptorów opio-
idowych (naloksonu) odwraca nie tylko depresyj
ne działanie opioidów na ośrodek oddechowy, lecz
3.1.2. Ostre zatrucie opioidami
także u osób uzależnionych może sprowokować
O soby z p rz y p a d k o w y m i, jednorazow ym i ostry burzliw ie przebiegający zespół abstynencyjny.
m i zatruciam i o p io id am i rzadko trafiają do placó
w e k psychiatrycznych. Znacznie częstsze są przy
3.1.3. Ostre zatrucie kanabinolami
p a d k i intoksykacji opioid am i u uzależnionych
o d nich, które przebiegają odm iennie, co w ynika Kanabinole używane są przeważnie w postaci
m ię d z y in n y m i ze zw iększonej tolerancji. Pacjen inhalowanego dymu z papierosów („skręty") lub
ci u zależn ien i tolerują d aw ki, które mogłyby być fajek, w których pali się je pod postacią suszu
śm iertelne dla osób nieuzależnionych. Poważnym z kwiatostanów konopi indyjskich (marihuana),
problem em są częste zatrucia mieszane. żywic z kwiatostanami (haszysz) lub oleju haszy
Po zażyciu opioid ów osoby uzależnione rela szowego. Rzadziej stosuje się je doustnie w postaci
cjonują d ozn aw an ie eufo rii, ciepła, ustąpienia lub naparów, dodatków do słodyczy lub jako składnik
zm niejszenia głodu n arkotyku i dolegliwości bó „sałatek". Tam gdzie są dostępne syntetyczne ka
low ych. W badaniu stanu somatycznego można nabinole, przyjmowane są drogą doustną w posta
stw ierdzić zw ę że n ie źrenic i ich słabe reagowanie ci kapsułek lub tabletek.
na światło, o bn iżen ie tem peratury ciała, zm niej Zażycie kanabinoli prowadzi do zaburzeń per
szenie ciśnienia tętniczego k rw i, osłabienie o dru cepcji czasu i przestrzeni, do odczuwania lekkości
chu w ykrztuśnego, w ysychanie śluzówek, bladość ciała, nastroju beztroskiego lub euforycznego. Do
skóry, zaparcie. M o żn a też obserwować sedację znania zmysłowe, szczególnie słuchowe i wzroko
i spow olnienie psychoruchowe. Znacznie rzadsze we, są wyostrzone, bardziej kontrastowe, relacjo
są p rzy p a d k i przebiegające z niepokojem i pod nowane jest „poszerzenie gamy doznań". Nierzad
nieceniem psychoruchow ym . ko stwierdza się zawyżoną samoocenę, poczucie
162 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
g o przedaw kow ania, choć opisyw ano przypadki my wzrokowe, słuchowe lub czuciowe. Zaburze
p rzeżycia po bardzo dużych dawkach. nia koordynacji ruchowej często skutkują uraza
W Polsce coraz częściej używ ane są słabo prze mi. Pacjenci skarżą się m.in. na: bóle głowy, po
tw orzone (surowe, suszone lub w postaci wywarów) dwójne widzenie, szum w uszach, kołatanie serca,
g rz y b y z gatunku P sylocybe, zawierające m.in. psylo- bóle brzucha, nudności i wymioty. W badaniu fi
cybinę i psylocynę. Oprócz typowych dla tej grupy zykalnym stwierdza się najczęściej: zaczerwienie
substancji objawów psychopatologicznych powodują skóry koło nosa i ust, oczopląs, bełkotliwą mowę,
o bjaw y ze strony przewodu pokarmowego: nudno podrażnienie spojówek i śluzówek nosogardzieli,
ści, w ym ioty, biegunki i inne objawy wegetatywne. sapanie, zmiany osłuchowe nad płucami, czasem
Problemem może być omyłkowe spożycie grzybów sinicę. Często wyczuwalny jest zapach chemika
trujących lub niektórych niejadalnych. liów z ust, ze skóry i z ubrania.
Większość intoksykacji M D M A i LSD mija po Leczenie ostrego zatrucia lotnymi rozpuszczalni
k ilk u godzinach bez interwencji medycznych. kami sprowadza się do postępowania objawowego.
W p rzyp ad ku nieoczekiw anych reakcji (bad trip s ) W niniejszym podrozdziale podano jedynie
polegających na napadach lęku, nieprzyjemnych podstawowe zasady postępowania z osobami
o m a m a c h lub innych objawach psychotycznych, z zatruciami środkami psychoaktywnymi. Szcze
z a z w y c z a j wystarczające jest umieszczenie pa gółowego postępowania należy szukać w pod
cjenta w niezagrażającym , cichym miejscu i pro ręcznikach i innych opracowaniach toksykolo
w a d z e n ie nienatarczy wych, uspokajających kon gicznych.
w ersacji. Tylko w części bardziej nasilonych do
z n a ń wskazane jest podaw anie małych dawek 3 .2 . S Z K O D L IW E U Ż Y W A N I E
b en zo d ia ze p in , znacznie rzadziej konieczne jest
(N A D U Ż Y W A N IE ) S U B S T A N C J I
p o d a w a n ie leków przeciwpsychotycznych.
Leczenie zatruć M D M A i inn ym i substancjami PSYCHOAKTYW NYCH
p o d o b n ie d ziałającym i polega głów nie na inten
s y w n y m postępowaniu objaw ow ym (chłodzenie Jest to stosunkowo nowa kategoria diagnostyczna,
c ia ła , leki blokujące receptor [ł-adrenergiczny, kon wprowadzona do oznaczenia takiego używania
tro lo w a n ie gospodarki wodno-elektrolitowej itp.). substancji psychoaktywnych, które prowadzi lub
znacząco przyczynia się do wystąpienia konkret
nych szkód zdrowotnych (psychicznych lub soma
3.1.7. Ostre zatrucie
tycznych), ale dotyczy wyłącznie osób nieuzależ-
lo tn ym i rozpuszczalnikami
nionych (u osób uzależnionych szkody zdrowotne
L o tn e rozpuszczalniki to niezbyt precyzyjny ter są powszechne). Szkodliwe używ anie substancji
m in określający w ielu substancji w stanie lotnym psychoaktywnych według ICD-10 jest pojęciem
lu b p ły n n y m o dużych właściwościach przecho nieco węższym niż stosowane w amerykańskiej
d z e n ia w stan lotny w temperaturach zbliżonych klasyfikacji DSM-IV: nadużywanie substancji psy
d o pokojowej. W celu odurzania stosuje się m.in. choaktywnych. W ICD-10 starano się ograniczyć
k le je, niektóre gazy do zapalniczek, benzyny, roz pojęcie szkód wyłącznie do konkretnych, dobrze
p u s z c z a ln ik i do farb, w yw abiacze plam, rozpusz zdefiniowanych szkód zdrowotnych, których po
c z a ln ik i do klejów itp. wstanie niewątpliwie łączy się z przyjmowaniem
P rzy p a d ko w e zatrucia lotnym i rozpuszczalni środków psychoaktywnych, natomiast w DSM-1V
k a m i nie należą do rzadkości. Niem niej znacznie pojęcie nadużywania jest rozciągnięte również
częściej dochodzi do celowego, wielokrotnie po na zaburzenia funkcjonowania w różnych rolach
w ta rz a n e g o inhalow ania tych substancji w celu społecznych, w których sprawcza rola używania
o d u rz a n ia się. substancji psychoaktywnych jest prawdopodobna,
T yp ow a intoksykacja lotnym i rozpuszczalnika ale czasami dyskusyjna (np. może być przejawem
m i p rzy p o m in a zatrucie alkoholem. Częstym zja głównie zaburzeń osobowości).
w is k ie m są zaburzenia percepcji proporcji ciała,
k o lo ró w i u p ły w u czasu, a także urojenia i oma
166 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
3.2.1. Szkodliwe picie (nadużywanie) alkoholu rów przewlekłego picia alkoholu, np. aktywności
y-glutamylotransferazy i aminotransferaz we k rw i.
A n a liz a przebiegu nadużyw ania alkoholu w yka Najbardziej specyficznym markerem przewlekłego
zała, że tylko w części p rzypadków jest ono przej picia jest C D T (carbohi/date d e fic ie n t tra n s fe re e ). M a-
ściow ym , m niej zaawansowanym stadium pro krocytoza, choć dość powszechnie rekomendowana
w adzącym do uzależnienia. Znaczna część osób, jako marker przewlekłego picia alkoholu, wydaje się
u których stw ierdzono n adużyw anie alkoholu, mniej użyteczna, natomiast może n im być oznacza
po w ie lu latach katam nezy nie stała się uzależ nie aktywności (3-heksozoaminidazy w moczu.
niona od alkoholu i u trzym yw ała swój model pi Za najwłaściwsze postępow anie z osobami piją
cia. O statnio pojawiają się liczne dowody, między cym i w sposób szkod liw y u w aża się krótką, w cze
in n y m i z badań genetycznych, z których można sną interwencję p rzeprow ad zaną przez pracow ni
w nioskow ać o odrębności nozologicznej przynaj ków podstawowej lub specjalistycznej opieki zd ro
m niej części p rzypad ków nadużyw ania alkoholu. wotnej (ale niekoniecznie psychiatrów). W y n ik a to
M ec h a n izm y szkodliwego działania alkoholu zarówno ze znacznego rozpowszechnienia picia
są w ielorakie i najczęściej złożone. W ym ienia się szkodliwego, jak i z tego, że pacjenci chętniej ko
m.in.: bezpośrednio toksyczne działanie na tkanki rzystają z usług lekarzy niepsychiatrów i są z n im i
alkoholu i jego głównego metabolitu - aldehydu zw iązani leczeniem som atycznych szkód zdrow ot
octowego, toksyczne działanie zw iązków zawar nych. Krótka interwencja jest procedurą podobną
tych w napojach alkoholowych, zmiany aktyw no do stosowanej w p rzy p a d k u picia ryzykow nego,
ści u kład ów neuroprzekaźnikowych i ich w p ły w ale zm odyfikow aną i rozszerzoną. Polega ona na
na nastrój, lęk i aktywność układu wegetatywne przystępnym w yjaśnieniu z w ią z k u m ięd zy piciem
go, pow staw anie produktów kondensacji aldehydu alkoholu a w ystępow aniem stw ierdzanych szkód
octowego z b iałkam i o właściwościach autoimmu- zdrowotnych, pogorszeniem przebiegu chorób so
nizujących, toksyczne działanie zw iązków niemeta- matycznych i zaburzeń psychicznych oraz m ałą
bolizow anych przez uszkodzoną wątrobę, zaburze skutecznością leczenia w p rzypad ku kontynuow a
nia o d ży w ia n ia spowodowane niepełnowartościo- nia picia, a także p oinform ow aniu o możliwości
w ą dietą i zaburzeniam i wchłaniania, zmniejszenie ustąpienia, popraw y lub zaham ow ania postępu
odporności, działanie kokarcynogenne, w p ły w na szkód zdrowotnych w p rzy p a d k u zaprzestania al
ekspresję genów o właściwościach patogennych, bo zmniejszenia picia. O prócz elementu info rm a
u ra zy i m ikrourazy, zmniejszenie krzepliwości cyjnego krótka interwencja p ow inn a zawierać ele
i zw iększenie kruchości naczyń, niehigieniczny menty oddziaływ ań poznawczo-behawioralnych:
tryb życia, pogorszenie sytuacji materialnej i psy w ykazyw anie stereotypowości poglądów i zacho
chologiczne m echanizm y depresjogenne itp. wań, rozpoznawania sytuacji prowadzących do p i
D o najczęstszych psychopatologicznych na cia i w yuczenie nowych reakcji i zachowań (m.in.
stępstw szkodliw ego picia alkoholu zalicza się asertywności) wobec takich okoliczności.
stany obniżonego nastroju, drażliwość, zmiany O dm ianą krótkiej interw encji jest w y w ia d m o
osobowości i upośledzenie funkcjonowania w ro tywujący. Jest on adresow any g łó w n ie do osób
lach społecznych. o m ałym w glądzie i małej m otyw acji do zm ia n y
Somatyczne szkody zdrowotne spowodowane modelu picia. W y w ia d m o tyw u ją c y polega na n ie -
alkoholem dotyczą praktycznie wszystkich na dyrektyw nej i niepouczającej rozm ow ie, p ro w a
rządów i układów . Szczególnie częste szkody do dzonej w taki sposób, że to pacjent dokonuje bila n
tyczą przew odu pokarm owego i narządów z nim su korzyści i szkód zw ią za n y c h z piciem, bilansu
zw iązanych, ośrodkowego i obwodowego układu przeszkód i możliwości zm ia n y m odelu picia oraz
nerwowego, układu endokrynnego, upośledzonej podejmuje próbę zm ia n y tego m odelu.
odporności i działania kokarcynogennego. Krótka interwencja wobec osób pijących szkodli
W celach przesiewowego w y k ry w a n ia przy w ie nie jest d ziałaniem jedn orazow ym , ale p o w in
pad ków picia szkodliwego zaleca się stosowa na wiązać się z ofertą m onitorow ania ew entual
nie metod kw estionariuszowych (np. testu A U nych postępów interwencji (obejmującą oznaczanie
D IT ) oraz prostych tzw. biochemicznych marke biochemicznych m arkerów nad u ży w a n ia alkoholu.
3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM.. 167
prow adzenie dzien niczków picia i np. parametrów idami wiąże się z możliwością ich przedawkowa
krążenia, samopoczucia, dolegliwości bólowych nia. Drugi rodzaj zagrożeń wiąże się z dożylnym
itp.) oraz ofertą w spółpracy z rodziną. aplikowaniem narkotyków, mogącym powodować
O statnio pojaw iają się sugestie, że w tej gru zakażenia wirusami H IV czy żółtaczki zakaźnej,
p ie osób użyteczne m ogą być leki zmniejszające zakażenia w miejscu wstrzyknięć i posocznicę.
spożycie alkoholu: naltrekson i prawdopodobnie
akam prozat. Szkodliwe używanie kanabinoli
Szkody w postaci objawów psychopatologicznych
sprowadzają się głównie do powodowania zespo
3.2.2. Szkodliwe używanie
łów lękowych, głównie lęku napadowego.
innych substancji psychoaktywnych
Często u osób przewlekle palących kanabinole
Część substancji psychoaktyw nych może być obserwuje się tzw. zespół amotywacyjny, polega
p rzy jm o w a n a przez re la ty w n ie długi czas bez ew i jący na zmniejszeniu aspiracji i dynamizmu życio
den tnych cech uzależnienia. D otyczy to zwłaszcza wego nieproporcjonalnie do posiadanych możli
ty c h substancji psychoaktyw nych, co do których wości, a także zawężeniu kręgu znajomych i krę
p a n u ją kontrowersje, czy powodują „pełne" tzn. gu zainteresowań. Niejednokrotnie trudno jest
ró w n ie ż somatyczne uzależnienie (zwiększenie odróżnić, czy zjawiska te wynikają z psychotropo
tolerancji, zespoły abstynencyjne). Niezależnie od wego działania kanabinoli, a przez pacjentów są
w y n ik u tych rozw ażań teoretycznych wiadomo, że racjonalizowane, czy też obserwowane zachowa
m o g ą powodować lub znacząco przyczyniać się do nia są wyrazem środowiskowo uwarunkowanych
pow staw ania różnych schorzeń somatycznych lub postaw życiowych.
zabu rzeń psychicznych. D o najpowszechniejszych Nie są jednoznacznie wyjaśnione dwie kwestie:
szkód zdrowotnych spowodowanych używaniem • czy kanabinole mogą „wywoływać" psychozy
substancji psychoaktywnych należą: schizofreniczne, czy też jedynie przyspieszać ich
• szkody zdrow otne w w y n ik u przedawkowania pojawienie się u części osób predysponowanych;
substancji; • czy używanie kanabinoli może u niektórych
• p o w ik łan ia ostrych i powtarzających się zatruć; osób sprzyjać używaniu innych, tzw. tward
• szkody zd ro w o tne spowodowane niekontrolo szych narkotyków.
w a n y m i zachow aniam i po ich przyjęciu (m.in. Główne somatyczne szkody zdrowotne związa
urazy, zakażenia chorobam i przenoszonymi ne z używaniem kanabinoli wiążą się z drażnią
droga płciową); cym działaniem substancji zawartych w dymie.
• zaburzenia psychiczne (stany psychotyczne, de Osoby palące marihuanę i haszysz mają stany za
presyjne i dysforyczne, zaburzenia snu); palne dróg oddechowych, u osób z astmą może do
• szkody spowodowane przyjm owaniem (głów chodzić do pogorszenia przebiegu choroby. Palenie
n ie drogą dożylną) niesterylnych substancji kanabinoli może prowadzić do zaburzeń miesiącz
psychoaktyw nych (infekcje w irusam i HIV, żół kowania, a dzieci matek używających tych substancji
taczki zakaźnej, zarazkam i chorób wenerycz rodzą się z mniejszą urodzeniową masą ciała. Upo
nych, stany zapalne w miejscach wstrzyknięć, śledzenie koordynacji psychoruchowej w połącze
posocznica); niu z euforycznym nastrojem i upośledzeniem kry
• konsekwencje społeczne zachowań po użyciu tycyzmu przyczynia się do zwiększonej urazowości,
substancji psychoaktywnych (konflikty z pra szczególnie u osób prowadzących pojazdy, obsługu
w em , kon flikty w rodzinie, kłopoty z kontynu jących maszyny i pracujących na wysokości
o w an iem nauki i pracy).
Szkodliwe używanie substancji
S zkodliw e używanie o p io id ó w uspokajających i nasennych
S zk o d liw e u żyw a n ie opioidów jest kategorią rzad Przyjmowanie tych leków może prowadzić to
k o rozpoznaw aną. W y n ik a to głównie z krótkie nadmiernego uspokojenia, nadmiernej senności
g o czasu potrzebnego do powstania uzależnienia. w dzień oraz zaburzeń snu w nocy. Może też po
N ie m n ie j ju ż okres eksperymentowania z opio- wodować lub pogłębiać obniżenie nastroju. Para-
168 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
Leki uspokajające + + + + + + + + + + + +
i nasenne
Kokaina + + + + + - - - + + + +
Substancje + + + + + - - - + + + +
stymulujące nie do- nie do- nie do- nie do- nie do- nie do- nie
tyczy tyczy tyczy tyczy tyczy tyczy
kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny tyczy
i fency-
fency-
klidyny
klidy-
ny
Substancje + + + + “ - + + +
halucynogenne ' -
Tytoń + + +- + - - - - - - - _
Lotne rozpuszczalniki + + +- + - + - + + + +
NJ
Ul
174 3. Z A B U R Z E N IA PS Y C H IC ZN E I ZA B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
ś re d n im s p o ż y c ie m a lk o h o lu i na ich p o d s ta w ie z m n ie js z e n iu ry z y k a s z k ó d z d r o w o tn y c h sp o w o
m o żn a b y ło oceniać sp o życie a lk o h o lu per capita. d o w a n y c h a lk o h o le m p ro p o r c jo n a ln ie d o k w a d ra
W la ta ch 90. u b ie g łe g o s tu le c ia w ra z ze z m ia n a m i tu z m n ie js z e n ia jego s p o życia .
s p o łe c z n o -p o lity c z n y m i d o s z ło d o w ie lu z m ia n O b e cn ie p sych o te ra p ia je st d o m in u ją c y m sp o
w d y s tr y b u c ji a lk o h o lu i w z o ró w p icia . O b o k o b sobem leczenia osó b u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu .
s e rw o w a n y c h k o rz y s tn y c h te n d e n c ji (m .in. czaso W c ią g u o s ta tn ie g o w ie k u o b s e rw o w a n o k ilk a
w e z m n ie js z e n ie p ro c e n to w e g o u d z ia łu a lk o h o li d ziesią t podejść te o re ty c z n y c h i ic h o d m ia n w te
w y s o k o p ro c e n to w y c h w s tru k tu rz e w y p ija n y c h ra p ii u z a le ż n ie n ia . W y k a z a n o , że część z nich , ja k
n a p o jó w a lk o h o lo w y c h , z m n ie js z e n ie u d z ia łu np. po dejście p s y c h o a n a lity c z n e , jest p ra k ty c z
często to k s y c z n y c h a lk o h o li p ro d u k o w a n y c h nie n ie niesku teczna . G e n e ra ln ie o d c h o d z i się też od
le g a ln ie , z m n ie js z e n ie z ja w is k a p ic ia w pracy) nie m etod s to s o w a n ych w te r a p ii n e rw ic i za b u rze ń
p o k o ją n ie k o rz y s tn e z m ia n y : coraz w cześniejszy osobow ości na rzecz s p e c y fic z n e g o m o d e lu tra k
w ie k in ic ja c ji a lk o h o lo w e j o ra z znaczne spożycie tującego a lk o h o liz m ja k o z a b u rz e n ie p ie rw o tn e ,
a lk o h o lu p rz e z n ie p e łn o le tn ic h , coraz w iększe o s p e c y fic z n ych m e c h a n iz m a c h i ty p o w y c h d la
s p o ż y c ie a lk o h o lu p rz e z g r u p y do ty c h c z a s m a ło nieg o fo rm a c h p s y c h o te ra p ii. Z a ło ż e n ia a m e ry
pijące (d z ie w c z ę ta , k o b ie ty w w ie k u ro z ro d c z y m ), ka ń skie g o P roject M A T C H , w k tó r y m z a kła d a n o ,
z a s tę p o w a n ie p ic ia to w a rz y s k ie g o p ic ie m w sa że b a rd z ie j s ku te czn e p o w in n o b yć d o b ra n ie ro
m o tn o ś c i w c e lu ra d z e n ia sobie z p ro b le m a m i p sy d z a ju p s y c h o te ra p ii ( w y w ia d m o ty w u ją c y , te rapia
c h o lo g ic z n y m i. b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z a i p r o g ra m 12 k ro k ó w )
L e c z e n ie o só b u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu d o c h a ra k te ry s ty k i p a cje n ta , n ie p o tw ie r d z iły
w o s ta tn im p ó łw ie c z u b y ło i jest zró żn ico w a n e , się, co u tw ie r d z iło w ię k s z o ś ć p r a k ty k ó w w in t u
a p o za ty m w ró ż n y c h kra ja c h jego e w olu cja p rz e ic y jn y m p rz e k o n a n iu , że n a jb a rd z ie j sku te czn e są
b ie g a ła w o d m ie n n y sposób. Po m n ie j lu b ba rd z ie j p ro g ra m y e kle k ty c z n e , ko rz y s ta ją c e z n a jle p szych
n ie u d a n y c h p ró b a c h le cze n ia fa rm a k o lo g ic z n e g o ele m e n tó w w y b ra n y c h z p s y c h o te ra p ii o ró żnej
na d e szła d o m in a c ja p s y c h o te ra p ii o ró żnej o rie n o rie n ta c ji te o re tyczn e j i z d o ś w ia d c z e ń ru c h ó w sa
ta c ji te o re ty c z n e j i o d d z ia ły w a ń ś ro d o w is k o w y c h , m opom ocow ych.
w ty m ru c h ó w s a m o p o m o c o w y c h . O s ta tn io p o W iększość ta k ic h p r o g ra m ó w e k le k ty c z n y c h z a
s tu lu je się, b y szerzej w p ro w a d z a ć te rapie k o m b i w ie ra e le m e n ty e d u k a c y jn e i p o z n a w c z e (p rz e k a
n o w a n e , z a w ie ra ją c e z a ró w n o o d d z ia ły w a n ia p sy z y w a n ie za p o m o cą ró ż n y c h te c h n ik w ie d z y m .in .
c h o s p o łe c z n e , ja k i fa rm a k o te ra p ię , k tó ra zw ię k s z a 0 u p o ś le d z e n iu k o n tro lo w a n ia p ic ia a lk o h o lu i in
s k u te c z n o ś ć ty c h p ie rw s z y c h . n ych za ch o w a ń , s te re o ty p o w o ś c i i s z k o d liw o ś c i
O b s e rw u je s ię z n a c z n e ro z b ie ż n o ś c i w celach ra dzenia sobie z e m o c ja m i i p ro b le m a m i p s y c h ic z
le cze n ia u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu . O b e c n ie za n y m i za p o m o cą a lk o h o lu , s z k o d a c h d o z n a n y c h
n ik a p o d z ia ł na z w o le n n ik ó w c a łk o w ite j absty 1 w y rz ą d z o n y c h w z w ią z k u z p ic ie m a lk o h o lu ,
n e n c ji i z w o le n n ik ó w tz w . p ic ia k o n tro lo w a n e g o fu n k c jo n o w a n iu w ilu z o r y c z n y m , z a k ła m a n y m
ze w z g lę d u na d u ż e tru d n o ś c i w o s ią g n ię c iu te syste m ie z a p rze cze ń a lk o h o liz m o w i i sp o so b o
g o d r u g ie g o . R y s u je się in n y p o d z ia ł: terapeuci w i p a to lo g ic z n e g o życia), e le m e n ty b e h a w io ra ln e
o w y k s z ta łc e n iu p s y c h o lo g ic z n y m za cel staw iają (u czenie u m ie ję tn o ś c i ro z p o z n a w a n ia s y tu a c ji za
s o b ie w y p ra c o w a n ie u m ie ję tn o ś c i ra d z e n ia sobie grażających p ic ie m a lk o h o lu i ra d z e n ia sob ie w ta
z e m o c ja m i w in n y sp o s ó b n iż p rz e z s te re o ty p o w e k ic h s y tu a c ja ch , tr e n in g i z a c h o w a ń a s e rty w n y c h
p ic ie a lk o h o lu , a a b s ty n e n c ja m a b yć ty lk o w s k a ź itp.) o ra z e le m e n ty e g z y s te n c ja ln e , czasem z w a n e
n ik ie m o s ią g n ię c ia z a k ła d a n e g o celu, n a to m ia s t d u c h o w o ś c ią (celow ość i sens ż y c ia , le c z n ic z y w a
o s o b y o w y k s z ta łc e n iu m e d y c z n y m częściej s kła lo r p o s tę p o w a n ia a ltru is ty c z n e g o w o b e c ro d z in y ,
n ia ją się d o z a k ła d a n ia ja k o ce lu n ie ty lk o c a łk o p rz y ja c ió ł, u z a le ż n io n y c h i in n y c h lu d z i).
w ite j a b s ty n e n c ji, lecz ta k ż e k a ż d e g o znaczącego P ro g ra m y te m o g ą b y ć re a liz o w a n e b ą d ź w w a
z m n ie js z e n ia ilo ś c i w y p ija n e g o a lk o h o lu . To ostat ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h b ą d ź w czasie czę ścio
n ie p o d e jś c ie w y n ik a z tra k to w a n ia u za le ż n ie n ia w ej lu b c a ło d o b o w e j h o s p ita liz a c ji. D e c y z ja o s k ie
o d a lk o h o lu ja k o c h o ro b y is to tn ie skracającej ży ro w a n iu d o je d n e j z p o w y ż s z y c h fo r m le cze n ia jest
c ie o ra z o b s e rw o w a n ia z a leżn ości polegającej na z w ią z a n a z a ró w n o z c z y n n ik a m i n a tu r y m e ry to -
3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 175
P ie r w s z y m z n ic h je s t d o ta r c ie d o o s ó b u z a le ż m o w a n ia n a rk o ty k ó w w k ró tc e p o d e to k s y k a c ji.
n io n y c h , z d o b y c ie ic h z a u fa n ia , w s p a r c ie w ro z W z w ią z k u z ty m o so b y te n a ra ż o n e są na d u ż e
w i ą z y w a n iu p r o b le m ó w b y t o w y c h i m e d y c z n y c h , r y z y k o p rz e d a w k o w a n ia n a rk o ty k ó w , z a k a ż e n ia
n a u c z e n ie zachow ań z m n ie js z a ją c y c h ry z y k o w ir u s a m i H IV i ż ó łta c z k i w s z c z e p ie n n e j o ra z in n e
s z k ó d z d r o w o tn y c h ( w y m ia n a ig i e ł i s tr z y k a w e k , p o w ik ła n ia m e dyczne, p r o b le m y p s y c h o lo g ic z n e ,
z a c h ę c a n ie d o s to s o w a n ia p r e z e r w a ty w , p o r a d s p o łe c z n e i p ra w n e . O s o b o m ty m d o b ie ra się d a w
n i c t w o d o ty c z ą c e m n ie j r y z y k o w n y c h s p o s o b ó w kę le k u s u b s ty tu c y jn e g o (n ajczęściej m e ta d o n u lu b
p r z y g o t o w y w a n ia n a r k o t y k ó w itp .) i m o t y w o w a p re p a ra tó w z a w ie ra ją c y c h b u p re n o rfin ę ) i k ie ru je
n i e d o p o d ję c ia le c z e n ia . T ę c z ę ś ć m o g ą w y k o n y d o p ro g ra m ó w le czen ia s u b s ty tu c y jn e g o .
w a ć o d p o w ie d n io p r z e s z k o le n i „ p r a c o w n ic y u lic z W Polsce d o m in u je leczen ie, k tó re g o ce le m jest
n i" (street w orke rs) z a r ó w n o z p u b lic z n e j s łu ż b y u tr z y m y w a n ie c a łk o w ite j a b s ty n e n c ji. P ro g ra m y
z d r o w i a , ja k i o r g a n iz a c ji p o z a r z ą d o w y c h . C zęść te re a liz u je się b ą d ź w w a ru n k a c h a m b u la to r y j
o s ó b u z a le ż n io n y c h t r a f ia d o a m b u la to r y jn y c h lu b n y c h , o d d z ia ła c h n ie p e łn o d o b o w y c h lu b w o ś ro d
s z p it a ln y c h p la c ó w e k s łu ż b y z d r o w ia z m u s z o n a k a c h z w a n y c h r e h a b ilita c y jn y m i lu b re a d a p ta c y j
o k o lic z n o ś c ia m i ( p o w a ż n e p r o b le m y z d r o w o tn e , n y m i. L e cze n ie tr w a ta m o d k ilk u m ie s ię c y d o
z a g r o ż e n ie p o s tę p o w a n ie m p r o k u r a t o r s k im lu b 2 la t. O ś ro d k i te w zn a c z n e j części p r o w a d z o n e
s ą d o w y m , n a c is k r o d z in y , z a g ro ż e n ie z e s tro n y są p rz e z te ra p e u tó w o w y k s z ta łc e n iu n ie m e d y c z -
w i e r z y c i e li ) i z a z w y c z a j n ie m a w ię k s z e j m o ty w a nym : p s y c h o lo g ó w , pedagogów , p r a c o w n ik ó w
c j i d o le c z e n ia . W s to s u n k u d o n ic h n a le ż y p o d ją ć re s o c ja liz a c ji, so cjo lo g ó w , duchow nych, a ta k
d z i a ł a n i a m o ty w u ją c e d o p o d ję c ia le c z e n ia , z a w ie że p rz e s z k o lo n y c h te ra p e u tó w , re k ru tu ją c y c h się
ra ją c e r o z w in ię te e le m e n ty k r ó t k ie j in te rw e n c ji. z b y ły c h n a rk o m a n ó w , u trz y m u ją c y c h w ie lo le tn ią
W ła ś c iw e le c z e n ie z a c z y n a s ię o d d e to k s y k a c ji a b stynen cję .
( z o b . p o d r o z d z ia ł d o ty c z ą c y le c z e n ia z e s p o łó w W p ro g ra m a c h ty c h d o m in u ją fo r m y p s y c h o
a b s ty n e n c y jn y c h ) . M ożna p o d ją ć p ró b ę d e to k te ra p ii g r u p o w e j op ie rają ce się na zasa d a ch s p o
s y k a c ji w w a ru n k a c h a m b u la to r y jn y c h , trz e b a łe c z n o ś ci te ra p e u ty c z n e j. W y k o rz y s tu je się w n ic h
j e d n a k lic z y ć s ię z t y m , ż e p r a w d o p o d o b ie ń s tw o m .in . m e c h a n iz m y za ch o d zą ce w m a łe j g r u p ie .
p r z e r w a n ia a b s ty n e n c ji je s t z n a c z n e . G r u p y m a ją najczęściej c h a ra k te r o t w a r t y tz n .
N a le ż y s ta ra ć się , ż e b y s k ie r o w a n ie na d e to k s y z n a jd u ją się w n ic h p a cje n ci na ró ż n y c h e ta p a ch
k a c ję p o łą c z y ć z p la n a m i k o n ty n u o w a n ia le c z e n ia leczen ia.
w s p e c ja ln y c h o ś r o d k a c h p s y c h o te r a p e u ty c z n o - W części p ro g ra m ó w ( g łó w n ie a m b u la to r y j
- r e h a b ilit a c y jn y c h b ą d ź w ra m a c h in te n s y w n y c h n y c h ) d o p u szcza się le cze n ie n a ltre k s o n e m (3 ra z y
p r o g r a m ó w le c z e n ia a m b u la to r y jn e g o . W ię k s z o ś ć w ty g o d n iu p o 100 m g), k tó r y b lo k u je re c e p to ry
p a c je n t ó w u w a ż a d e to k s y k a c ję b ą d ź za w ła ś c iw e o p io id o w e i w p r z y p a d k u u ż y c ia o p ia tó w z a p o
le c z e n ie , b ą d ź o c z e k u je o d n ie j je d y n ie p r z e rw y , biega w y w o ła n iu ic h o c z e k iw a n e g o d z ia ła n ia eu -
„ n a b r a n i a o d d e c h u " p o c ią g u n a r k o ty c z n y m w y fo ry z u ją c e g o . W ię kszo ść o só b u z a le ż n io n y c h o d
c z e r p u ją c y m p s y c h ic z n ie , s o m a ty c z n ie i e k o n o o p ia tó w , z w ią z a n y c h z s u b k u ltu rą n a rk o m a ń s k ą ,
m ic z n ie . n ie c h ę tn ie k o rz y s ta z tej fo r m y le cze n ia i często
W o ś r o d k a c h d e to k s y k a c y jn y c h p o s tę p u je się s a m o w o ln ie o d s ta w ia n a ltre k s o n , że b y d o z n a ć
w e d ł u g je d n e j z d w ó c h n a jw a ż n ie js z y c h s tra te g ii o c z e k iw a n e g o s k u tk u n a rk o ty k ó w . Z n a c z n ie le p
le c z e n ia . sze w y n ik i w s p o m a g a n ia p s y c h o te ra p ii n a ltre k
P ie r w s z a z n ic h ( w P o ls c e c z ę s ts z a ) z a k ła d a , że s o n e m osiąga się w r e la ty w n ie n ie lic z n e j g r u p ie
m o ż li w e je s t u t r z y m y w a n ie c a łk o w ite j a b s ty n e n o s ó b z d u ż ą m o ty w a c ją d o u tr z y m y w a n ia a b s ty
c j i , i w c z a s ie d e to k s y k a c ji o d s ta w ia się n a r k o ty k i, n e n c ji, z s iln ą ch ę cią u tr z y m a n ia się w z a w o d z ie
a n a s tę p n ie k ie r u je d o o ś r o d k ó w p s y c h o te ra p e u - i w s a tysfa kcjo n u ją ce j pracy, z a g ro ż o n y c h u tra tą
t y c z n o - r e h a b ilit a c y jn y c h o p ie ra ją c y c h s ię na zasa w ię z ó w ro d z in n y c h . P rz e r w a n iu te ra p ii p r z e c iw
d z i e d r u g free. d z ia ła sto so w a n ie p re p a ra tó w o p r z e d łu ż o n y m
D r u g a s tra te g ia w y n i k a z k o n s ta ta c ji, ż e p o n a d d z ia ła n iu u w a ln ia ją c y c h n a ltre k s o n z im p la n to -
9 0 % o s ó b u z a le ż n io n y c h o d o p ia tó w n ie u d a je się w a n y c h tab letek lu b in ie k c ji d e p o t. Ta fo rm a le k u
u t r z y m a ć a b s ty n e n c ji, a w ię k s z o ś ć w ra c a d o p r z y j w Polsce n ie jest jeszcze za re je s tro w a n a .
178 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E I Z A B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
e fe k tu naw et p rz y m n ie js z y c h d a w k a c h . G łó d z a le ż n ie od ostatecznego ro zp o zn a n ia w ta k ic h
k a n a b in o li i d ą ż n o ś ć d o k o n ta k tu z p r z e tw o ra m i stanach w skazane jest leczenie n e u ro le p ty k a m i,
k o n o p i są z a z w y c z a j r a c jo n a liz o w a n e i m in im a szczególnie psychoz d łu ż e j u trz y m u ją c y c h się.
liz o w a n e , a s y s te m a r g u m e n tó w o ic h p o z y ty w
nych w ła ś c iw o ś c ia c h - r o z b u d o w a n y i w s p a r ty Uzależnienie od leków uspokajających
p s e u d o f ilo z o fic z n y m i d y w a g a c ja m i. P o w sze ch n e lub nasennych
je s t p a le n ie k o n o p i, m im o w ie d z y o k o n k re tn y c h U zależn ienie od le kó w nasennych i uspokajających
s z k o d a c h n im i s p o w o d o w a n y c h . A są n im i m .in . często jest spow odow ane ja tro g e n n y m p o stępo w a
zespół a m o ty w a c y jn y , o g ra n ic z e n ie z w ią z k ó w n ie m lekarzy, k tó rz y p rzepisują le ki nasenne przez
m ię d z y lu d z k ic h i z a b u rz e n ia fu n k c ji poznaw p o nad 2 -3 tyg o d n ie , a le k i uspokajające p rze z p o
c z y c h (z a b u rz e n ia p a m ię c i, tr u d n o ś c i k o n c e n tra c ji nad miesiąc. U w aża się, że p ó łro c z n y o kre s stoso
u w a g i, s k ło n n o ś ć d o m y ś le n ia p o ro z ry w a n e g o , w a n ia be n zo d ia ze p in jest z w ią z a n y z b a rd z o d u
s y m b o lic z n e g o i m a g ic z n e g o , tr u d n o ś c i w ro z ż y m ry z y k ie m uza le żnien ia , a w o d n ie s ie n iu do
w i ą z y w a n iu p ro b le m ó w , z a p rz e s ta n ie p la n o w a b a rb itu ra n ó w okres ten jest jeszcze kró tszy. C zęsto
n i a p rz y s z ło ś c i). N ie r z a d k ie je s t p r z e ry w a n ie n a pacjenci, k tó rz y z a zn a li s zybkieg o d o b ro c z y n n e g o
u k i i n ie p o d e jm o w a n ie p r a c y p rz e z o s o b y m łod e. d z ia ła n ia ty c h leków , po o d m o w ie k o n ty n u o w a
S z k o d y s o m a ty c z n e (n p . n ie ż y t y d r ó g o d d e c h o nia ich p rz e p is y w a n ia ró ż n y m i spo sobam i starają
w y c h ) m a ją z n a c z e n ie d r u g o r z ę d n e . się je w y łu d z ić lu b zm ie n ia ją lekarza. Część u za
L e c z e n ie p o le g a n a o d d z ia ły w a n ia c h p s y c h o te le ż nio nych od w yże j w y m ie n io n y c h sub stancji
r a p e u ty c z n y c h n a s ta w io n y c h n a: p rz e k a z a n ie w ie to u za le ż n ie n i od a lko h o lu , k tó rz y stosują te le k i
d z y o s z k o d liw o ś c i k a n a b in o li i p s y c h o lo g ic z n y c h ja k o z a m ie n n ik lu b „w z m a c n ia c z " a lk o h o lu , oraz
m e c h a n iz m a c h u z a le ż n ie n ia , m o ty w o w a n iu d o osoby używ ające in n e substancje p sych o a ktyw n e .
n ie p a le n ia ic h , w y u c z a n iu a lte rn a ty w n y c h m e tod D o p s y c h ia tró w tra fiają zazw ycza j osoby w za
d o z n a w a n ia p r z y je m n o ś c i, p ró b a c h z m ia n y syste aw an sow an ych stadiach uza le żn ie n ia , p o n ie w a ż
m u w a rto ś c i o ra z o d d z ia ły w a n ia c h re a d a p ta c y j jego p o c z ą tki nie bu dzą zazw yczaj z a n ie p o ko je n ia
n y c h i re s o c ja liz a c y jn y c h . U części o s ó b skute czna otoczenia, a pó źniej często ty lk o z n ie c ie rp liw ie n ie
m o ż e b y ć te c h n ik a m o ty w u ją c e g o z b ie ra n ia w y i iryta cję .
w i a d u (zob. p o d r o z d z ia ł d o ty c z ą c y p o s tę p o w a n ia W u z a le ż n ie n iu od le kó w usp okajają cych i na
w p r z y p a d k u s z k o d liw e g o u ż y w a n ia sub stancji). sennych d o c h o d z i n a jp ie rw do u z a le ż n ie n ia psy
Z w o le n n ic y te r a p ii in d y w id u a ln e j p o d k re ś la ją , że chiczne go (siln y g łó d leków , k o m p u ls y w n e , ste
t e r a p ia g r u p o w a łą c z y s ię z n ie b e z p ie c z e ń s tw e m re o ty p o w e jego p rz y jm o w a n ie w celu szybkieg o
w z m o c n ie n ia p o s ta w p r o n a r k o ty k o w y c h przez farm a ko lo g iczn e g o radzenia sobie z p ro b le m a m i
w e jś c ie w s u b k u ltu r ę u ż y t k o w n ik ó w n a rk o ty k ó w , p sy c h o lo g iczn ym i, m e ch a n izm y zaprzeczania,
a w p r z y p a d k u , g d y u c z e s tn ic z ą w n ic h oso by ra c jo n a liz o w a n ia i m in im a liz o w a n ia problem ów ),
u ż y w a ją c e in n e s u b s ta n c je , z n ie b e z p ie c z e ń s tw e m ale n ie d łu g o p ó źniej d o u za le żn ie n ia som atyczne
p r z e r z u c e n ia s ię n a in n e s u b s ta n c je p s y c h o a k ty w go (zw iększe nie tolerancji, o b ja w y abstynencyjne),
ne. a ta k ż e d y sfu n k c jo n o w a n ia w rolach społecznych
U czę ści u z a le ż n io n y c h o d k a n a b in o li w tra k (za n ie d b y w a n ie o b o w ią z k ó w z a w o d o w y c h i d o
c ie ic h u ż y tk o w a n ia m o g ą w y s tą p ić z a b u rz e n ia m o w ych ).
p s y c h o ty c z n e : p o d n ie c e n ie , z a b u rz e n ia o rie n ta c ji, G łó w n e in n e o b ja w y psych opatologiczn e to w a
d e p e rs o n a liz a c ja , u r o je n ia c h p rz e ś la d o w c z e , lęk, rzyszące u za le żn ie n iu od b e n zo d ia ze p in to: spo
o m a m y , o d c z u w a n ie p e rc e p c ji b o d ź c ó w in n y m i w o ln ie n ie m yślenia i m o w y, up ośledzenie pa m ięci
z m y s ła m i n iż fiz jo lo g ic z n ie , cech y fo rm a ln y c h za i in n y c h fu n k c ji po znaw czych, tru d n o ś c i w ko n
b u r z e ń m y ś le n ia . O b ja w y te m o g ą trw a ć o d k ilk u cen tracji uw agi, zab urzen ia lękow e, zm n ie jszo n y
g o d z i n p o w ie le t y g o d n i, a n a w e t m iesię cy. Te za k ry ty c y z m przejaw iający się w n a iw n y c h usp ra
b u r z e n ia p s y c h o ty c z n e c z a s a m i są tr u d n e d o o d w ie d liw ie n ia c h , zm ienność n a stroju z tendencją
r ó ż n ie n ia o d p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h , a cechą d o n a stroju obniżonego lu b dysforycznego, cza
u ła t w ia ją c ą ró ż n ic o w a n ie m o ż e b yć z a c h o w a n y sa m i z zach ow ania m i a g re s y w n y m i, zab urzen ia
k r y t y c y z m p r z y n a jm n ie j d o c zęści z a b u rz e ń . N ie snu, zawężenie krę gu zainteresow ań, zm n ie jszę-
180 3. ZA BU RZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZA C H O W A N IA Z W IĄ ZA N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
W U S A i w je d n y m z p o ls k ic h o ś ro d k ó w stosuje c z e n ie m z w y b o r u je s t p a re n te ra ln e (najczęściej
się tz w . m e to d ę w y s y c a n ia , polegającą na p o d a w a d o ż y ln e ) p o d a w a n ie b e n z o d ia z e p in . S ku te czn o ść
n iu b e n z o d ia z e p in a ż d o c a łk o w ite g o u s tą p ie n ia s ta n d a rd o w y c h d a w e k fe n y to in y u u z a le ż n io n y c h
o b ja w ó w o d s ta w ie n n y c h i d o d a w a n iu b e n z o d ia o d a lk o h o lu je st n a o g ó ł n ie w y s ta rc z a ją c a .
z e p in , g d y o b ja w y p o ja w ia ją się p o n o w n ie . Lecze M a ja c z e n ie a lk o h o lo w e w y s tę p u je u o k . 5% osó b
n ie ta k ie je s t z a z w y c z a j k ró ts z e n iż w p r z y p a d k u u z a le ż n io n y c h . Jest to k r ó tk o tr w a ła , trw a ją c a o d
tra d y c y jn e g o le c z e n ia , je d n a k p rz e d u z n a n ie m k ilk u g o d z in d o k i l k u d n i, o s tra p s y c h o z a p rz e b ie
te j m e to d y za s ta n d a rd o w ą n a le ż y u d o k u m e n to gająca z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, z a b u rz e n ia m i
w a ć jej b e z p ie c z e ń s tw o (e w e n tu a ln y w p ły w na p o s trz e g a n ia (ilu z je i o m a m y ), p o d n ie c e n ie m p s y
o ś ro d e k o d d e c h o w y ) i u z a le ż n ić jej s to s o w a n ie od c h o ru c h o w y m i lę k ie m , k tó r e j to w a rz y s z ą p o te n
p rz e s z k o le n ia p e rs o n e lu i z a p e w n ie n ia d o s tę p c ja ln ie zag rażają ce ż y c iu c ię ż k ie z a b u rz e n ia so m a
n o ś c i in te n s y w n e j o p ie k i a n e s te z jo lo g ic z n e j. N ie ty c z n e . W p a to g e n e z ie m a ja c z e n ia a lk o h o lo w e g o
n a le ż y p o d a w a ć b e n z o d ia z e p in o s o b o m z a lk o h o - n a jw ię k s z e z n a c z e n ie o d g r y w a n a g łe z a p rz e s ta n ie
le m ią ze w z g lę d u na m o ż liw o ś ć d e p re s ji u k ła d u lu b z n a c z n e o g ra n ic z e n ie z a z w y c z a j d łu g o tr w a łe
o d d e c h o w e g o . W ty m czasie m o ż n a p o d a w a ć le k i g o i in te n s y w n e g o p ic ia , a le is to tn a je s t r ó w n ie ż
ła g o d z ą c e n a d a k ty w n o ś ć u k ła d u s y m p a ty c z n e g o , ro la in n y c h c z y n n ik ó w s o m a to g e n n y c h (in fe k c je ,
n p . le k i b lo k u ją c e re c e p to ry fł-a d re n e rg ic z n e lu b u ra z y , u s z k o d z e n ia o.u .n.).
k a n a ły w a p n io w e . W s k a z a n e je st ró w n o c z e s n e M a ja c z e n ie a lk o h o lo w e n a jc z ę ś c ie j p o p rz e d z o n e
le c z e n ie e w e n tu a ln y c h n ie d o b o ró w g o s p o d a rk i je st o b ja w a m i p r o d r o m a ln y m i, n a k tó r e s k ła d a ją
w o d n o - e le k tr o lito w e j (w w ię k s z o ś c i p rz y p a d się o b ja w y z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o (zob. w y ż e j)
ków w y s ta rc z a ją c e je s t p o d a w a n ie p ły n ó w d o z b e z s e n n o ścią , n a s ilo n y m d r ż e n ie m m ię ś n io
u s tn ie ) i w ita m in o w e j ( w ita m in a B, w in ie k c ja c h w y m , lę k ie m i z w ie w n y m i tz w . ilu z ja m i i o m a m a
d o m ię ś n io w y c h ). C zęść c h o ry c h w y m a g a ro z p o m i a lk o h o lo w y m i ( w z r o k o w y m i, s łu c h o w y m i lu b
c zę cia le c z e n ia o b ja w o w e g o w p r z y p a d k u czę d o ty k o w y m i) . W o d r ó ż n ie n iu o d o m a m ó w p r a w
s ty c h u u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu w s p ó łw y s tę - d z iw y c h o s o b y u z a le ż n io n e m a ją w s to s u n k u d o
p u ją c y c h z a b u rz e ń s o m a ty c z n y c h (s ta n y z ap alne, n ic h p r z y n a jm n ie j c z ę ś c io w o z a c h o w a n y k r y t y
n ie w y d o ln o ś ć k rą ż e n ia , z a b u rz e n ia r y tm u serca, c y z m . S ta n y ta k ie b y w a ją n a z y w a n e c z a s a m i s ta
u s z k o d z e n ie w ą tro b y , s ta n y z a p a ln e tr z u s tk i itp.). n a m i p r z e d m a ja c z e n io w y m i lu b p r e d e lir y jn y m i.
W c z a s ie d e to k s y k a c ji n a le ż y m o ty w o w a ć c h o re g o N ie je st to o d rę b n a k a te g o r ia d ia g n o s ty c z n a , a le
d o p o d ję c ia le c z e n ia o d w y k o w e g o i s k ie ro w a ć go n a z w a s to s o w a n a d o p o d k re ś le n ia , ż e m a się d o
d o o d p o w ie d n ie j p la c ó w k i. c z y n ie n ia z n a s ilo n y m z e s p o łe m a b s ty n e n c y jn y m ,
W czę śc i p r z y p a d k ó w u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu k tó r y p o te n c ja ln ie z a g ra ż a p r z e jś c ie m w m a ja cze
(ok. 5% , a le w p o p u la c ji h o s p ita liz o w a n y c h n a w e t n ie a lk o h o lo w e .
3 ra z y c zę ś c ie j) z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y m o ż e być K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e m a ja c z e n ia a lk o h o lo
p o w ik ła n y p o je d y n c z y m i (z n a c z n ie rz a d z ie j m n o w ego :
g im i) n a p a d a m i d r g a w k o w y m i. N a p a d y te m a ją A . S tw ie rd z e n ie z w ią z k u p r z y c z y n o w e g o i c z a s o
z a w s z e c h a ra k te r n a p a d ó w u o g ó ln io n y c h bez za w e g o m ię d z y p r z e r w a n ie m p ic ia lu b z n a c z n y m
z n a c z o n e g o p o c z ą tk u (g ra n d mai). Jeśli ic h o b ra z z r e d u k o w a n ie m d a w k i a lk o h o lu a w y s tą p ie
je s t o d m ie n n y , m a ją in n e p rz y c z y n y , k tó re n a le ż y n ie m z a b u rz e ń .
z d ia g n o z o w a ć . P o d o b n ie , p ie r w s z y w ż y c iu n a pad B. S tw ie rd z e n ie a lk o h o lo w y c h o b ja w ó w a b s ty
d r g a w k o w y w y m a g a p o g łę b io n e j d ia g n o s ty k i. Po n e n c y jn y c h , a p o z a t y m o b ja w ó w t y p o w y c h d la
u s tą p ie n iu d r g a w e k a b s ty n e n c y jn y c h z a p is elek- m a ja c z e n ia a lk o h o lo w e g o , t a k ic h ja k :
tro e n c e fa lo g ra fic z n y c zę sto je s t z u p e łn ie p r a w i 1. z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i (d e z o rie n ta c ja w c za
d ło w y . D r g a w k i a b s ty n e n c y jn e są częstsze u osób sie i m ie js c u ),
n a d u ż y w a ją c y c h d o d a tk o w o le k ó w o d z ia ła n iu 2. o m a m y i z łu d z e n ia (ilu z je ), g łó w n ie w z r o k o
z b liż o n y m d o a lk o h o lu (b a rb itu ra n ó w , b e n z o d ia w e, d o ty k o w e i s łu c h o w e ,
z e p in ). J e d n o z n a c z n e u s ta le n ie w y łą c z n ie ab sty- 3. lęk,
n e n c y jn e j e t io lo g ii d r g a w e k u o só b u z a le ż n io n y c h 4. s iln e d r ż e n ie m ię ś n io w e ,
b y w a n ie je d n o k r o tn ie tr u d n e lu b n ie m o ż liw e . Le 5. u r o je n ia ( d z ia n ia się, p rz e ś la d o w c z e ).
3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R ZY J M O W A N IE M ... 185
n a p o tliw o ś ć , z a b u rz e n ia snu, w y m io ty , b ieg unka preferow ana jest prom azyna (100-300 mg/dobę),
i k u r c z e m ięśn iow e. choć w y b ó r tego neuroleptyku nie jest p o tw ie r
N a to m ia s t pacjenci re la c jo n u ją g łó w n ie : p ragnie dzo ny w y n ik a m i badań.
n i e ( „ g łó d " ) n a rk o ty k u , n u d n o ś c i, bó le m ięśniow e, Leczenie agonistam i receptorów a ;-adrener-
s ta w o w e i kostne, b ó le b rz u c h a i s ku rcze żołądka, gicznych nawiązuje do koncepcji n a daktyw no -
d r a ż liw o ś ć , ja d ło w s trę t, osłabienie, m ęczliw ość, ści noradrenergicznej po odstaw ieniu opiatów.
n ie p o k ó j, bóle g ło w y , ś w ia tło w s trę t, na p rze m ie n W ty m celu najczęściej stosowana jest klonid yną,
n e o d c z u w a n ie gorąca i z im n a . natom iast w W ielkiej B ryta n ii preferuje się lofek-
T y p o w y o p io id o w y z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y ma sydynę, która ma rzadziej pow odow aćortostatycz-
n a jw ię k s z e n a sile nie w 2 -3 do b ie p o o d s ta w ie n iu ne spadki ciśnienia k rw i i bradykardię. K lo n id yn ą
s u b s ta n c ji, a po tem p o w o li ustępuje, na w e t bez le zmniejsza nasilenie takich objawów, jak: n u dno
c z e n ia . Z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y trw a zazw yczaj po ści, w ym io ty, bóle brzucha, biegunka i w zm ożo
o d s ta w ie n iu h e ro in y 7 -8 d n i, „k o m p o tu " 10-12 na potliwość, natomiast ty lk o w n ie w ie lk im stop
d n i , a m e tado nu 14-21 d n i. O b ja w y zesp ołu absty- n iu w p ły w a na głód psychiczny, niepokój, bóle
n e n c y jn e g o u stę pują n ie ró w n o m ie rn ie ; w p ie rw stawowo-mięśniowe, zaburzenia snu. G łó w n y m i
s z e j ko le jn o ś c i u stę pują o b ja w y s tw ie rd z a n e bada objaw am i niepożądanym i k lo n id y n y są: n a dm ier
n i e m fiz y k a ln y m , n a to m ia s t o b ja w y sub ie ktyw ne, na sedacja w dzień i zaburzenia snu w nocy, or-
t j . z g ła s z a n e p rze z chorego, u trz y m u ją się znacz tostatyczne spadki ciśnienia i bradykardia. Poza
n i e d łu ż e j. N ie k tó re ob ja w y, np. zaburzenia na ty m niewskazane jest nagłe odstaw ienie tego le
s t r o j u o ra z up o śle d ze n ie snu, m ogą u trz y m y w a ć ku. Zalecane jest stosowanie k lo n id y n y w dawce
s ię n a w e t przez k ilk a miesięcy. od 1,2 do 1,5 mg/dobę. Nie są wskazane dobowe
O d m ie n n ie przebiega ze s p ó ł ab stynencyjny d a w k i większe n iż 17 gg/kg masy ciała. W lecze
p o o d s ta w ie n iu p e ty d y n y , synte tyczneg o opioidu n iu am bulato ryjnym zazwyczaj używ ane są daw
o o k r e s ie p ó łtrw a n ia jeszcze k ró ts z y m n iż heroina. k i mniejsze n iż w leczeniu szpitalnym . K lo n id yn ą
P s y c h ic z n y „ g łó d " n a rk o ty k u jest n a silo ny tak, jak podawana jest doustnie, w dawkach dzielonych
p o o d s ta w ie n iu h e roiny, ale o b ja w y w egetatyw ne: od 3 do 5 razy dziennie z zachowaniem 8-10-go-
ro z s z e rz e n ie źre nic, w y m io ty , b ieg unka , są słabo dzinn ej p rze rw y nocnej. Dobową dawkę k lo n id y
n a s ilo n e . S iln ie w y ra ż o n e są n a tom iast drżenia ny najpierw stopniow o się zwiększa, a następnie
m ię ś n io w e , n ie p o k ó j i dra ż liw o ś ć . rów nież stopniow o się zmniejsza. Wadą leczenia
W Polsce d o m in u ją 3 fo rm y fa rm a k o te ra p ii opio- k lo n id y n ą jest działanie ty lk o na część objawów
i d o w y c h zesp ołów ab styn e n cyjn ych : 1) podaw anie zespołu abstynencyjnego, co wym aga podaw ania
a g o n is t y re cepto rów o p io id o w y c h - metadonu; innych leków o działaniu objaw ow ym , powoduje
2 ) le c z e n ie agonistą receptora a 2-adrenergicznego częste objawy niepożądane i niezbyt dobre tole
— k lo n id y n ą ; 3) leczenie o b ja w ow e za pomocą ben- row anie tej terapii przez pacjentów, któ rzy często
z o d ia z e p in (rzadziej - ne u ro le p ty k ó w ) oraz leków żądają przedwczesnego w yp isu lub przeryw ają
p r z e c iw w y m io tn y c h , p rze ciw b ie g u n ko w ych , prze abstynencję.
c iw b ó lo w y c h , a także u z u p e łn ia n ia niedoborów Wykazano, że zarów no leczenie objawowe, jak
w o d n o - e le k tr o lito w y c h i w ita m in o w y c h . W k ra i leczenie klonidyną pod wielom a w zględam i ustę
ja c h , w k tó ry c h jest dostępna bu pren orfin a, jest puje leczeniu metadonem; m.in. w trakcie detoksy
o n a c h ę tn ie stosow ana d o detoksykacji, a część kacji metadonem odsetki osób kończących proce
k lin ic y s t ó w dostrzega jej przew agę nad m etado- durę są większe, nasilenie objawów jest mniejsze,
nem . a jego szczyt przypada później i jest łagodniejszy
P s y c h o fa rm a k o te ra p ia objaw ow a polega g łó w n iż w przypadku pozostałych kuracji.
n i e n a p o d a w a n iu b e n z o d ia z e p in o w y c h leków Z powyższych w zględów w w ielu krajach me
a n k s jo lity c z n y c h (najczęściej diazepam u do 3 0 - toda detoksykacji z użyciem metadonu lub bu-
4 0 m g /d o b ę ). N e u ro le p ty k i podaw ane są rzadziej, prenorfiny uważana jest za terapię z w yboru.
p o n ie w a ż są źle to le ro w a n e przez pacjentów, za Wadą leczenia malejącymi daw kam i metadonu
r ó w n o s u b ie k ty w n ie , ja k też ze w zględ u na m o ż li jest nieco dłuższy okres hospitalizacji. Metadon
w o ś ć p o w o d o w a n ia o s try c h dyskine z. Tradycyjnie jest agonistą receptora g o przedłużonym okresie
188 3. ZABU RZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZA C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
a d e k w a tn ą d a w k ę b e n z o d ia z e p in ś re d n io lu b d łu B ra k s p e c y fic z n e g o p o s tę p o w a n ia w te g o t y p u
g o d z ia ła ją c y c h i p o s tę p u je p o d o b n ie , ja k w p r z y z e s p o ła c h . O s ta tn io c o ra z cz ę ś c ie j s to s u je się n o w
padku le c z e n ia b e n z o d ia z e p in o w y c h z e s p o łó w sze le k i p r z e c iw d e p re s y jn e n p . flu o k s e ty n ę .
a b s ty n e n c y jn y c h .
B a r b it u r a n y . U z a le ż n ie n ia od b a rb itu ra n ó w , Nikotynowe zespoły abstynencyjne
a co za ty m id z ie , b a rb itu ra n o w e z e s p o ły a b sty- N ik o ty n o w e z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e są b a rd z o p o
n e n c y jn e , o s ta tn io s p o ty k a się rz a d z ie j w z w ią z k u w szechn e. K a ż d a o so b a u z a le ż n io n a o d ty t o n iu
z o g ra n ic z e n ie m d o s tę p n o ś c i d o tej g r u p y le k ó w . o d c z u w ra je k ilk a ra z y d z ie n n ie i je s t to p o w o d e m
O b ja w y są z a z w y c z a j p o d o b n e , ja k w p rz y p a d k u się g a n ia p o p a p ie ro s y . U w ię k s z o ś c i u z a le ż n io n y c h
b e n z o d ia z e p in o w y c h z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h , o b ja w y a b s ty n e n c y jn e w y m u s z a ją , a b y p ie r w s z ą
a le z n a c z n ie b a rd z ie j n a s ilo n e . C z ę s ty m p ro b le c z y n n o ś c ią p o o b u d z e n iu b y ło s ię g n ię c ie p o t y
m e m są z e s p o ły m a ja c z e n io w e , a jeszcze częst to ń , a u części o s ó b są p r z y c z y n ą p r z e r y w a n ia sn u
s z y m : n a p a d y d rg a w k o w e , n ie rz a d k o g ro m a d n e i p a le n ia w ś ro d k u n o c y . N a z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y
lu b p rz e c h o d z ą c e w s ta n y p a d a c z k o w e . s k ła d a ją się m .in .: d r a ż liw o ś ć i p o ir y to w a n ie , u p o
P o d a w a n ie b e n z o d ia z e p in m oże okazać się n ie ś le d z e n ie p a m ię c i i k o n c e n tr a c ji u w a g i, o b n iż e n ie
w y s ta rc z a ją c e i u zna c z n e j części osób n a le ż y p o d a n a s tro ju , n ie p o k ó j, z m ę c z e n ie , o s p a ło ś ć , z a b u rz e
w a ć b a rb itu r a n y i in n e le k i p rz e d w d rg a w k o w e . n ia snu , z a w r o ty i b ó le g ło w y , z w ię k s z o n y a p e ty t
i z w ię k s z e n ie m a s y c ia ła , z a p a rc ia , k u rc z e m ię
Zespoły abstynencyjne w przebiegu uzależnienia śn io w e , w z m o ż o n a p o tliw o ś ć , k a s z e l. W z e s p o le
o d substancji stym ulujących a b s ty n e n c y jn y m c z ę s to w y s tę p u je lę k , ale n ie je s t
N ie k tó r z y b a d a c z e w y ró ż n ia ją tr z y ty p o w e fa z y o n p o w s z e c h n ie u z n a w a n y za je g o s k ła d o w ą , p o
z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o w y s tę p u ją c e g o u osób n ie w a ż najczę ściej p o ja w ia się ju ż w c h w ili p o d e j
u z a le ż n io n y c h o d k o k a in y , in n i tw ie rd z ą , że częst m o w a n ia d e c y z ji o z a p rz e s ta n iu p a le n ia .
sze są p r z y p a d k i be z fa z o w o ś c i p rz e b ie g u . P ie rw Le czenie n ik o ty n o w e g o z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e
sze o b ja w y p o ja w ia ją się w k ilk a d z ie s ią t m in u t p o go n ie jest celem s a m y m w sob ie , le cz in te g ra ln ą
o s ta tn ie j d a w c e k o k a in y . W te d y z e s p ó ł a b s ty n e n - częścią leczen ia u z a le ż n ie n ia o d ty to n iu . W ty m ce
c y jn y p rz e ja w ia się g łó w n ie d y s fo rią , a n h e d o n ią , lu s toso w ane są n ik o t y n o w a te ra p ia zastę pcza i b u
ła t w y m ir y to w a n ie m się, lę k ie m , g ło d e m k o k a in y p ro p io n . N a jszyb sze i n a jb a rd z ie j z b liż o n e d z ia ła n ie
i tr u d n o ś c ia m i w z a ś n ię c iu , m o g ą też p o ja w ia ć się d o d z ia ła n ia n ik o t y n y w w y r o b a c h t y to n io w y c h
m y ś li sam o b ó jc z e . S tan ten z m ie n ia się w o d rę m a n ik o ty n a p o d a w a n a w s p ra y a c h . S z c z e g ó ln ie
tw ie n ie , b r a k e n e rg ii i tr w a o d 1 d o o k . 40 g o d z in . zaleca się ją o s o b o m z b a rd z ie j z a a w a n s o w a n y m
W z m o ż o n a se n n o ść u tr z y m u je się p rz e z o k. 8 -5 0 u z a le ż n ie n ie m i s z c z e g ó ln ie p o p rz e b u d z e n iu .
g o d z in . N a s tę p n ie m o ż n a o b s e rw o w a ć 1 - 4 -d n io -
w y s ta n w z g lę d n e j p o p ra w y , p o k tó re j na stę p u je Zespoły abstynencyjne u uzależnionych
fa za z o b n iż o n y m n a s tro je m , a n h e d o n ią , d y s fo rią , od lotnych rozpuszczalników
lę k ie m , ła t w y m ir y to w a n ie m się i o d c z u w a n ie m Z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e u o s ó b u z a le ż n io n y c h o d
b r a k u e n e rg ii. Ta d ru g a faza trw a najczęściej 1-10 tej g r u p y s u b s ta n c ji w y s tę p u ją n a o g ó ł m ię d z y 2 .
ty g o d n i, a p o n ie j n a s tę p u je faza trz e c ia p rz e ja w ia a 5. d n ie m p o z a p rz e s ta n iu ic h u ż y w a n ia . N a jc z ę
jąca się s iln y m g ło d e m k o k a in y , k tó ra m o że trw a ć ściej w y s tę p u ją c e o b ja w y to : z a b u rz e n ia s n u , n u d
n a w e t p o n a d 1,5 m iesią ca. no ści, d rż e n ia m ię ś n io w e , p o tliw o ś ć , o d c z u w a n ie
Z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y u u z a le ż n io n y c h o d a m d y s k o m fo r tu w b r z u c h u i k la tc e p ie r s io w e j, d r a ż l i
fe ta m in y p o ja w ia się na o g ó ł w ok. 12 g o d z . p o w ość. C z a s a m i o p is y w a n o m a ja c z e n ia .
p r z y ję c iu o s ta tn ie j d a w k i, p o d w z g lę d e m p s y c h o - L e c z e n ie je s t z b liż o n e d o le c z e n ia a lk o h o lo w y c h
p a to lo g ic z n y m je st z b liż o n y d o z e s p o łu a b s ty z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h .
n e n c y jn e g o p o o d s ta w ie n iu k o k a in y , ale n a s ile n ie
o b ja w ó w je s t na o g ó ł m n ie jsze . P rz e z p ie rw s z e
3.4.2. Przewlekła halucynoza alkoholowa
2 - 3 d n i o b s e rw u je się w z m o ż o n ą senność, o b n i
ż o n y n a s tró j, zm ę c z e n ie , p o te m te o b ja w y m ijają , W p o ls k ie j p r a k ty c e k lin ic z n e j r o z r ó ż n ia się p r z e
a z w ię k s z a się ła k n ie n ie . w le k łe i o s tre h a lu c y n o z y a lk o h o lo w e , p r z y c z y m
3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ ZA N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ... 191
te o s ta tn ie tr a k tu je s ię ja k o w a r ia n t z e s p o łu abs- fe n o n u , g łó w n ie h a lo p e ry d o l w d a w ce d o 20 m g.
ty n e n c y jn e g o b lis k i m a ja c z e n iu a lk o h o lo w e m u . P odkreśla się, że ma on m a łe d z ia ła n ie he p a to to k-
W n ie k tó r y c h k ra ja c h w s z y s tk ie h a lu c y n o z y tra k syczne, słabe d z ia ła n ie a n ty c h o lin e rg ic z n e i re la
t u je się łą c z n ie , z te g o w z g lę d u są tru d n o ś c i w in ty w n ie słabe d z ia ła n ie cc-a dren olityczne (m niejsza
te r p r e ta c ji d a n y c h e p id e m io lo g ic z n y c h . s k łonn ość d o o rto s ta ty c z n y c h s p a d k ó w ciśnien ia).
E tio lo g ia p r z e w le k łe j h a lu c y n o z y a lk o h o lo w e j H a lo p e ry d o l w tej g ru p ie c h o ry c h n ie p rz y c z y n ia
je s t z w ią z a n a z w ie lo le t n im in te n s y w n y m p i też się znacząco d o z w ię k s z e n ia ry z y k a n a p a d ó w
c ie m a lk o h o lu . N ie ja s n e są p o w ią z a n ia tej c h o ro d rg a w k o w y c h . U w aża się, że czasa m i leczen ie
b y z p s y c h o z a m i s c h iz o f r e n ic z n y m i m .in . d la te g o , n e u ro le p ty c z n e m ożna p rz e rw a ć w p r z y p a d k u
ż e w części p r z y p a d k ó w ro z p o z n a n ie ró ż n ic o w e c a łk o w ite g o ustą p ie n ia o m a m ó w bez w ię ksze g o
d o ty c z ą c e ty c h c h o ró b je s t tr u d n e . N ie m n ie j w ro ry z y k a spo n ta n iczn e g o n a w ro tu , ale jest to s y tu
d z in a c h o só b z h a lu c y n o z a m i m o ż n a d o ść często acja raczej rza dka, częściej w y s tę p u ją s ta n y n ie p e ł
s t w ie r d z ić p r z y p a d k i p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h , nej p o p ra w y i zao strzenia, co w y m a g a w ie lo le t
c h o ć b a d a n ia g e n e ty c z n e n ie p o tw ie rd z a ją is tn ie nie g o p o d a w a n ia n e u ro le p ty k u . W p rz y p a d k a c h
n ia p o te n c ja ln e g o w s p ó ln e g o c z y n n ik a g e n e ty c z o p o rn y c h w k a z u is ty c z n y c h pracach d o n o szo n o
n e g o . P o d e jrz e w a się, że w y s tę p u je g e n e ty c z n a o du że j skute czności ry s p e ry d o n u .
p r e d y s p o z y c ja d o u s z k o d z e n ia p rz e z a lk o h o l spe
c y fic z n y c h s t r u k t u r m ó z g u , s k u tk u ją c e g o p o w s ta
3.4.3. Paranoja alkoholowa
n ie m o m a m ó w . P rz e w le k łe h a lu c y n o z y częściej
s p o ty k a się u o s ó b p r z y jm u ją c y c h o p ró c z a lk o h o lu Paranoja a lk o h o lo w a jest s to s u n k o w o rz a d k ą p rz e
i in n e s u b s ta n c je p s y c h o a k ty w n e . w le k łą psychozą s p o w o d o w a n ą p rz e w le k ły m , in
P ato g e n e za p r z e w le k łe j h a lu c y n o z y a lk o h o lo te n s y w n y m p icie m a lk o h o lu . W e tio pato gen ezie
w e j je s t m a ło p o z n a n a . P rz y p u s z c z a się, że u osób tej psychozy, o p ró cz w p ły w u a lk o h o lu , w y m ie n ia
z tą c h o ro b ą d o c h o d z i d o z w ię k s z e n ia o ś ro d k o w e j się m .in . pa ra n o iczn e cechy oso b o w o ści p rz e d c h o -
a k ty w n o ś c i u k ła d u d o p a m in e rg ic z n e g o i z m n ie j ro bow ej, m a nifestu ją ce się m .in . z w ię k s z o n ą p o
s z e n ia w r a ż liw o ś c i re c e p to ró w d o p a m in e rg ic z - d e jrz liw o ś c ią , p o n a d p rze cię tn ą z a z d ro ś c ią o p a rt
n y c h . P o d e jrz e w a s ię te ż , że p e w n ą ro lę patoge- nera, s z ty w n o ś c ią s tr u k tu r p o z n a w c z y c h , u p o
n e ty c z n ą m o ż e o d g r y w a ć z m ie n io n a a k ty w n o ś ć rem , skło n n o ścią d o w y ja ś n ia n ia s p ra w d o końca
u k ła d u s e r o to n in e rg ic z n e g o , z w ię k s z o n e stężenie itp . Paranoja a lk o h o lo w a w y s tę p u je p ra k ty c z n ie
P - k a r b o lin y lu b z m ia n y s t r u k t u r y b ło n n e u ro n a l- w y łą c z n ie u m ężczyzn.
nych. O b ra z p sych o p a to lo g iczn y p a ra n o i a lk o h o lo w e j
N a o b ra z k l in ic z n y s k ła d a ją się g łó w n ie o m a m y w zaa w a nsow a nej postaci n ie s p ra w ia w ię k s z y c h
s łu c h o w e , k t ó r y m c z a s a m i to w a rz y s z ą p r a w d o p o k ło p o tó w ; sp ro w a d za się o n p ra k ty c z n ie d o u sys
d o b n ie w tó r n e u r o je n ia , g łó w n ie prz e ś la d o w c z e . te m a ty z o w a n y c h u ro je ń n ie w ia ry m a łże ń skie j.
W r ó ż n ic o w a n iu z p s y c h o z a m i s c h iz o fre n ic z n y m i Postaci m n ie j na silo ne m o gą n a to m ia s t sp ra w ia ć
p r z y d a tn a m o ż e b y ć d o ś ć ty p o w a tre ść o m a m ó w p o w a ż n e tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n e m .in . dlatego,
w p o s ta c i d ia lo g u p ro w a d z ą c e g o sw e g o ro d z a ju że u w iększości osób u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu
są d n a d z a c h o w a n ie m p a c je n ta . w y s tę p u je z w ię kszo n a (choć n ie k o n ie c z n ie pa
P rz e w le k ła h a lu c y n o z a a lk o h o lo w a z a c z y n a się to lo g iczn ie ) zazdrość o p a rtn e ra (p a rtn e rz y osób
p o w ie lo le t n im in te n s y w n y m p ic iu a lk o h o lu . W y u z a le ż n io n ych często u n ik a ją w s p ó łż y c ia , p o szu
n i k i le c z e n ia n e u r o le p ty k a m i są z a z w y c z a j do bre, k u ją in n y c h p a rtn e ró w lu b w in n y sposób dają
je ś li id z ie o u s tą p ie n ie lu b z m n ie js z e n ie in te n s y w p re te k s ty do podejrzeń). P om ocne w ro z p o z n a n iu
n o ś c i o m a m ó w , je d n a k p a c je n c i często p r z e ry w a ją ró ż n ic o w y m zazd rości p o s p o lite j i u ro je n io w e j
le c z e n ie a m b u la to ry jn e , co p o w o d u je n a w r o ty i to m oże być s tw ie rd z a n ie : a b su rd a ln o ści w y p o w ia
c z ę s to n ie z a le ż n ie o d tego, c z y p a c je n t p ije a lk o d a n y c h treści (d z ie s ią tk i ko ch a n kó w , p o d e jm o
h o l, c z y u tr z y m u je a b s ty n e n c ję . w a n ie s to s u n kó w z p rz y g o d n y m i p a rtn e ra m i i w
L e c z e n ie m z w y b o r u są le k i n e u ro le p ty c z n e , m a ło p ra w d o p o d o b n ych sytuacjach), p o ja w ie n ie
p r z y c z y m p o w s z e c h n ie u w a ż a się, że s ta n d a r się w ą tp liw o ś c i co d o o jco stw a d zie ci, p o d e jm o
d o w o p o w in n o s ię s to s o w a ć p o c h o d n e b u ty ro - w a n ie a k ty w n o ś c i m ającej na celu p o tw ie rd z e n ie
192 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
n ie w ie rn o ś c i p a r tn e r k i (śle d ze n ie , z a s a d z k i na ta m in y B,. B a d a n ia d o ś w ia d c z a ln e n a z w ie rz ę ta c h
s c h a d z k i, s p ra w d z a n ie to re b e k , n o ta te k i b ie liz n y p o t w ie r d z iły p r z y p u s z c z e n ia , że w y k lu c z e n ie
p a r tn e r k i i z n a jd o w a n ie rz e k o m y c h d o w o d ó w na w d ie c ie w it a m in y B, p r o w a d z i d o z m ia n z a p a ln o -
n ie w ie rn o ś ć , p s y c h ic z n e i fiz y c z n e w y m u s z a n ie - k r w o t o c z n o - z w y r o d n ie n io w y c h n e u ro n ó w , p o
p r z y z n a w a n ia się d o n ie w ie rn o ś c i itp.). d o b n y c h d o w y s tę p u ją c y c h w e n c e fa lo p a tii W e r
P rz e b ie g p a ra n o i je st z a z w y c z a j p rz e w le k ły , n ic k e g o . Z m ia n y ta k ie p o w o d u ją te ż a w ita m in o z y
le c z e n ie n a o g ó ł p r z y n o s i je d y n ie cz ę ś c io w ą p o B, o in n e j e tio lo g ii n iż a lk o h o lo w a . To, ż e z e s p ó ł
p ra w ę , a o k re s y z a o s trz e ń z a z w y c z a j w y m a g a ją W e rn ic k e g o -K o rs a k o w a w y s tę p u je t y l k o u czę ści
h o s p ita liz a c ji ze w z g lę d u n a m o ż liw o ś ć ag resji osób u z a le ż n io n y c h , t łu m a c z y s ię m .in . g e n e ty c z
w s to s u n k u d o p a rtn e rk i. n ie u w a r u n k o w a n y m z m n ie js z e n ie m a k ty w n o ś c i
L e c z e n ie o g ra n ic z a się g łó w n ie d o p s y c h o fa r- tra n s k e to la z y .
m a k o te r a p ii i u z u p e łn ia n ia n ie d o b o ró w p o k a r P a to m o rfo lo g ic z n ie e n c e fa lo p a tia W e rn ic k e g o
m o w y c h z w ią z a n y c h z p r z e w le k ły m p ic ie m a l c h a ra k te ry z u je się n a jc z ę ś c ie j r o z le g ły m i z m ia n a
k o h o lu i z a z w y c z a j n ie p e łn o w a rto ś c io w ą d ie tą m i z a p a ln o - k r w o t o c z n o - z w y r o d n ie n io w y m i n e u
o ra z p o a lk o h o lo w y m i z a b u rz e n ia m i w c h ła n ia n ia . ro n ó w z lo k a liz o w a n y c h w o k o lic a c h trz e c ie j k o
W p s y c h o fa r m a k o te ra p ii p re fe ru je się h a lo p e ry - m o ry , w o d o c ią g u , c z w a r te j k o m o r y , c ia łe k s u te c z -
d o l, czę ście j n iż w p r z y p a d k u p rz e w le k łe j h a lu k o w a ty c h , g r z b ie to w o - ś r o d k o w e j c z ę ś c i w z g ó r z a
c y n o z y s to s u je się n e u ro le p ty k i fe n o tia z y n o w e i is to ty s za re j o k o ło w o d o c ią g o w e j. B a d a n ia fa r m a
(p e rfe n a z y n a , c h lo ro p ro m a z y n a ). S to s o w a n ie k o lo g ic z n e w y k a z a ły u s z k o d z e n ia p r z e w o d n ic
n e u r o le p ty k ó w o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu w ią ż e tw a c h o lin e rg ic z n e g o i n o ra d r e n e rg ic z n e g o .
się z p o w a ż n y m n ie b e z p ie c z e ń s tw e m in te ra k c ji W p o s ta c ia c h zaaw ansow anych e n c e fa lo p a
ty c h le k ó w z a lk o h o le m . R y z y k o n a w r o tó w p ic ia tia W e rn ic k e g o n e u r o lo g ic z n ie m a n ife s tu je s ię
a lk o h o lu je s t z n a c z n e , a p s y c h o te ra p ia ty p o w a u p o ś le d z e n ie m f u n k c ji g łó w n ie n e r w ó w czasz
d la le c z e n ia u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu je s t p rz e z k o w y c h , a w s z c z e g ó ln o ś c i o k o r u c h o w y c h , z a b u
p a c je n tó w z p a ra n o ją z a z w y c z a j n ie a k c e p to w a n a , r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i ze s ta n a m i o s łu p ie n io w y -
a w y n i k i m ie rn e . m i lu b p o d n ie c e n ie m , n a p a d a m i d r g a w k o w y m i.
P e w n e z n a c z e n ie m a te ra p ia p a rtn e rk i, k tó ra za W c z e ś n ie j z a z w y c z a j m a n ife s tu je s ię z e s p o łe m
z w y c z a j w y k a z u je c e c h y w s p ó łu z a le ż n ie n ia . a m n e s ty c z n y m , c z y li u p o ś le d z e n ie m , a c z ę s to c a ł
k o w itą n ie m o ż liw o ś c ią z a p a m ię ty w a n ia . S ta n ta
k i w y n ik a z o b u s tr o n n e g o u s z k o d z e n ia o b w o d ó w
3.4.4. Zespoły amnestyczne
P apeza (o b e jm u ją c y c h m .in . u k ła d lim b ic z n y ) , p o
Z e s p o ły a m n e s ty c z n e p o n a d u ż y w a n iu s u b s ta n c ji k tó r y c h w s ta n a c h n o r m a ln y c h k r ą ż y in fo r m a c ja
p s y c h o a k ty w n y c h najczęściej w y s tę p u ją w p rz e n im z o s ta n ie z a p a m ię ta n a . C h o r z y z a lk o h o lo w y
b ie g u p rz e w le k łe g o a lk o h o liz m u , rz a d z ie j u u z a m i z e s p o ła m i a m n e s ty c z n y m i n a jc z ę ś c ie j n ie są
le ż n io n y c h o d b a rb itu r a n ó w i b e n z o d ia z e p in . k r y ty c z n i w o b e c p o w a ż n y c h z a b u r z e ń z a p a m ię
ty w a n ia ( „ n ie p a m ię ta ją , ż e n ie p a m ię ta ją " ), a l u k i
Zespół Wernickego-Korsakowa p a m ię c io w e w y p e łn ia ją k o n fa b u la c ja m i. Z a b u r z e
(alkoholow y zespól amnestyczny, n ia z a p a m ię ty w a n ia są p r o p o r c jo n a ln ie z n a c z n ie
zespól amnestyczny Korsakowa, b a rd z ie j n a s ilo n e n iż u p o ś le d z e n ie in n y c h f u n k c ji
psychoza Korsakowa, encefalopatia Wernickego) p o z n a w c z y c h . R o k o w a n ie c o d o ż y c ia w z e s p o ła c h
O s ta tn io c o ra z częściej ro z p a tru je się łą c z n ie a lk o m a n ife s tu ją c y c h s ię g łó w n ie z e s p o łe m a m n e s ty c z
h o lo w y z e s p ó ł a m n e s ty c z n y z e n c e fa lo p a tią W e r n y m je s t r e la ty w n ie d o b re , n a to m ia s t w fo r m a c h
n ic k e g o , u w a ż a ją c te n d r u g i za p a to m o rfo lo g ic z n e c ię ż s z y c h , z o b ja w a m i n e u r o lo g ic z n y m i, u m ie r a l
p o d ło ż e m a n ife s tu ją c e g o się k lin ic z n ie z e s p o łu ność je st z n a c z n a . Z e s p o ły a m n e s ty c z n e są b a r d z o
a m n e s ty c z n e g o . in w a lid y z u ją c e , c h o r z y n ie są w s ta n ie p ra c o w a ć
W e tio p a to g e n e z ie n a jw a ż n ie js z ą ro lę p rz y p is u je z a w o d o w o , a c z ę s to w y m a g a ją p o m o c y o s ó b tr z e
się p r z e w le k łe m u , in te n s y w n e m u p ic iu a lk o h o lu , c ic h . S ta n y p o d n ie c e n ia są r z a d k ie , z n a c z n ie p o
k tó re na ró ż n e j d r o d z e p r o w a d z i d o n ie d o b o ró w w s z e c h n ie js z e je s t s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o w e ,
p o k a rm o w y c h , a w s z c zeg ólności n ie d o b o ru w i z o b o ję tn ie n ie , u tr a ta z a in te re s o w a ń .
3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ... 193
W s ta n a c h , w k t ó r y c h d o m in u je z e s p ó ł a m n e u a lk o h o lik ó w rz a d k o to w a rz y s z ą o g n is k a d e m ie -
s ty c z n y , le c z e n ie m z w y b o ru je s t u z u p e łn ia n ie n iliz a c ji o in n e j lo k a liz a c ji.
n ie d o b o r ó w w i t a m i n y B, d r o g ą p a re n te ra ln ą . Z a C e n tra ln ą m ie lin o liz ę m o stu d a w n ie j s tw ie rd z a
z w y c z a j w s k a z a n e je s t u z u p e łn ia n ie in n y c h n ie n o w y łą c z n ie u osób z m a rły c h z p o w o d u cię żkich
d o b o r ó w p o k a r m o w y c h i d b a ło ś ć o o g ó ln y s ta n p o w ik ła ń a lk o h o liz m u . D z ię k i m o ż liw o ś c i p rz y ż y
z d r o w ia (le c z e n ie z a b u rz e ń k rą ż e n ia , p r a w id ło w a c iow eg o jej ro zp o zn a n ia często m o żn a o b se rw o w a ć
w e n ty la c ja , le c z e n ie s ta n ó w z a p a ln y c h ). Z w y c z a jo jej dość ty p o w y przebieg: h o sp ita liza cja z p o w o d u
w o sto su je się le k i n o o tro p o w e (p ira c e ta m , c e n łro - n a silo n ych lu b p o w ik ła n y c h ze sp o łó w a b s ty n e n c y j-
fe n o k s y n a ), a le s k u te c z n o ś ć ta k ie g o p o s tę p o w a n ia nych, s tw ie rd z e n ie zna cznych za b u rze ń e le k tro lito
n ie je s t d o s ta te c z n ie d o w ie d z io n a . K a z u is ty c z n e d o w y c h , in te n s y w n e w y ró w n y w a n ie ty c h n ie d o b o
n ie s ie n ia o s to s o w a n iu w a lk o h o lo w y c h zesp ołach rów , przejściow a, k ilk u d n io w a p o p ra w a , g w a łto w n e
a m n e s ty c z n y c h le k ó w z w ię k s z a ją c y c h p rz e k a ź n ic - pogorszenie polegające g łó w n ie na n ie d o w ła d a c h ,
t w o s e ro to n in e rg ic z n e (flu w o k s a m in a ) p r z y n io s ły zab urzen iach św ia d o m o ści i d rg a w k a c h .
s p rz e c z n e w y n ik i, p o d o b n ie ja k le k ó w p o p ra w ia ją W o b e c n y m sta n ie w ie d z y n a jw ię k s z ą r o lę o d g ry -
c y c h p r z e w o d n ic tw o n o ra d re n e rg ic z n e (k lo n id y n a ). w a z a p obieg anie w y s tą p ie n iu c e n tra ln e j m ie lin o li
C ię ż s z e p r z y p a d k i z d o m in u ją c ą s y m p to m a ty k ą z y m o stu. Polega o n o na w y k r y w a n iu c z y n n ik ó w
n e u r o lo g ic z n ą w y m a g a ją z a z w y c z a j in te n s y w n e z w ię ksza ją cych ry z y k o w y s tą p ie n ia c e n tra ln e j m ie
g o le c z e n ia i o p ie k i p ie lę g n ia r s k ie j na o d d z ia ła c h lin o liz y m o stu i leczen iu ty c h z a b u rz e ń , p r z y c z y m
n e u r o lo g ic z n y c h lu b in te r n is ty c z n y c h . na le ż y z w ró c ić uw agę, że leczen ie n a w e t zn a czn e j
h ip o n a tre m ii (p o n iż e j 100 m E q /l) p o w in n o być b a r
C e n tra ln a m ie lin o liz a m ostu d z o w olne , ro z c ią g n ię te na co n a jm n ie j k ilk a d n i.
W o s ta tn ic h la ta c h z w ię k s z a s ię z a in te re s o w a n ie B adanie m e to d ą to m o g ra fii k o m p u te ro w e j m oże
c e n tr a ln ą m ie lin o liz ą m o s tu . W y n ik a to z tego, że da w a ć w y n ik i fa łs z y w ie n e g a ty w n e , d la te g o b ra k
n o w e te c h n ik i o b r a z o w a n ia m ó z g o w ia p o z w a la ją z m ia n w T K u osób z p o d e jrz e n ia m i c e n tra ln e j m ie
n a p r z y ż y c io w e je j ro z p o z n a n ie , w ty m p r z y p a d lin o liz y m o stu p o w in ie n s k u tk o w a ć w y k o n a n ie m
k ó w u b o g o - lu b b e z o b ja w o w y c h . O b e c n ie u w a ż a b a dania m e to d ą re zo n a n su m a g n e ty c z n e g o .
s ię , ż e p r z y p a d k i m ie lin o liz y są z n a c z n ie b a rd z ie j
p o w s z e c h n e n i ż s ię to d o n ie d a w n a w y d a w a ło ,
a w ła ś c iw e s ta r a n n e le c z e n ie , p ie lę g n a c ja i re h a b i Otępienie alkoholowe
lita c ja m o g ą p r o w a d z ić n ie t y lk o d o p rz e ż y c ia c h o P icie a lk o h o lu d z ia ła n e g a ty w n ie na n e u ro n y o.u.n.
re g o , a le d o z m n ie js z e n ia s ię lu b w rę c z w y c o fa n ia w w ie lo r a k i sposób. O p ró c z b e z p o ś re d n io to k
o b ja w ó w k lin ic z n y c h . syczne go d z ia ła n ia a lk o h o lu i a ld e h y d u o c to w e g o
E tio p a to g e n e z a c e n tra ln e j m ie lin o liz y m o s tu w y m ie n ia się m .in . z ja w is k a a u to im m u n iz a c y jn e
je s t p r a w d o p o d o b n ie w ie lo c z y n n n ik o w a , cho ć ( p ro d u k ty ko n d e n sa cji n ie k tó ry c h b ia łe k z a ld e h y
w ię k s z o ś ć je j p r z y p a d k ó w je s t z w ią z a n a z u z a d e m o c to w y m są s iln y m i a n ty g e n a m i), n ie d o b o ry
le ż n ie n ie m o d a lk o h o lu . P ra w d o p o d o b n ie is to tn ą p o k a rm o w e (g łó w n ie w ita m in y B ^, n a d c iś n ie n ie
r o lę o d g r y w a ją s ta n y h ip o n a tr e m ii, h ip o k a lie m ii, tętnicze, częste u ra z y c z a s z k i i in n e .
h ip o fo s fa te m ii, s ta n y za p a ln e , p ro c e s y a u to im m u - R o zp o zn a n ie o tę p ie n ia a lk o h o lo w e g o jest t r u d
n iz a c y jn e , n ie d o k rw is to ś ć , n ie d o b o ry p o k a rm o w e ne z tego w z g lę d u , że s tw ie rd z a n e z e s p o ły otę -
i z ł y sta n o g ó ln y . W ś w ie tle c o ra z lic z n ie js z y c h o b p ie n n e tru d n o jest je d n o z n a c z n ie łą c z y ć z e tio
s e rw a c ji k lin ic z n y c h i b a d a ń d o ś w ia d c z a ln y c h na lo g ią a lk o h o lo w ą . Z m ia n y m o rfo lo g ic z n e u osób
z w ie rz ę ta c h w y d a je się, że z n a c z n a część p rz y p a d p rz e w le k łe pijących a lk o h o l i w y k a z u ją c y c h o b ja
k ó w c e n tra ln e j m ie lin o liz y m o s tu s p o w o d o w a n a jest w y o tę p ie n n e n ie są s w o is te i o p is y w a n e b y w a ją
ja tr o g e n n y m s z o k ie m o s m o ty c z n y m w w y n ik u z b y t ja k o p rzysp ie szo n e s ta rz e n ie się m ó z g u . O s tro ż
s z y b k ie g o u z u p e łn ia n ia n ie d o b o ru jo n ó w sodu. ność w ro z p o z n a w a n iu o tę p ie n ia a lk o h o lo w e g o
A n a to m o p a to lo g ic z n ie s tw ie rd z a się k u lis te je st p o d y k to w a n a ta k ż e c z ę s ty m m y le n ie m z m ia n
o g n is k a d e m ie lin iz a c ji z lo k a liz o w a n e c e n tra ln ie p ły tk ic h i przem ijających z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i
w m o ś c ie . W p r z e c iw ie ń s tw ie d o c e n tra ln y c h m ie - z tr w a ły m up ośledze niem fu n k c ji po zn a w czych .
l i n o l i z m o s tu o in n e j e tio lo g ii, m ie lin o liz ie m o s tu B adania obrazujące m ó z g o w ia ró w n ie ż m ogą być
194 3. ZA B U R Z E N IA PSYC HICZN E I ZA B U R ZE N IA ZA C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
Jacek Wciórka
•2.
3 .ł
c
<0 £
o>
deficyty
o i
B c
3 psychozy lepiej rokujące
]
i 5 • ostre, polimorficzne
wymiary
• reaktywne, psychogenne
i >- >\ • krótkotrwale, przemijające
c • bouffće dćliranti
schtzotypia
i l
(Meehl, 1962) f / SJ
psychozy
o postaci schizofrenii
(schizophreniform , Langfeldt, 1939)
schizofrenia
nieregresywna
(Nyman 1976)
rzekomonerwlcowa psychozy
somatogenne
(Hoch, Polatin, 1949)
schizotymia
(Kretschmer, 1921) psychozy podobne do schizofrenii
[schizophrenia-like, wielu autorów)
postacie
schizoldla <0 , choroby
a*
(Kretschmer, 19Z1) ę \ c afektywne
o « rt3
u
11 c
a/ jj J o O »
c-o \ psychozy psychozy cykloidalne
a ' schizoafektywne (Wernicke, Kteist Leon
(Kasanin. 1993) hard, 1950)
schizofrenia ! paranoja
utajona schilofren|a ,
w ię k s z o ś ć w p o p u la c ja c h osób le c z o n y c h w s z p i ora z w y d z ie lo n ą z eń g r u p ę p s y c h o z u r o je n io w y c h
ta la c h p s y c h ia try c z n y c h . (p a ra fre n ii), k tó r y c h p rz e b ie g , w e d łu g je g o o b se r
Po trze cie, w d r u g ie j p o ło w ie X IX w . coraz w y w a c ji, d o ty c z y ł g łó w n ie c z y n n o ś c i p o z n a w c z y c h ,
ra ź n ie j w id z ia n o o d rę b n o ś ć c h o ró b a fe k ty w n y c h n ie p ro w a d z ą c d o ty p o w e j d e z in te g ra c ji i z m ia n
ja k o d o b rz e ro k u ją c y c h z a b u rz e ń z n a p rz e m ie n n y e m o c jo n a ln o -w o lic jo n a ln y c h 1. O s ta te c z n ie w ięc,
m i o b ja w a m i m a n ii i m e la n c h o lii, w p rz e c iw ie ń k re a p e lin o w s k ie o tę p ie n ie p rz e d w c z e s n e o b ję ło
s tw ie d o c h o ró b otę piających . Z w ra c a n o p rz y ty m w ie le ró ż n o ro d n y c h s y m p to m a to lo g ic z n ie z a b u
u w a g ę na p a to g e n e ty c z n ą ro lę o b c ią ż e n ia d z ie rzeń, k tó ry c h w s p ó ln ą cech ą b y ła te n d e n cja d o p o
d z ic z n e g o i k o n s ty tu c jo n a ln e g o p sych o z „o tę p ia w s ta w a n ie s p e c y fic z n e g o d e fic y tu i d e z in te g ra c ji
jących", co p o d k re ś la ła zw ła s z c z a fra n c u s k a k o n ps y c h ic z n e j o n ie k o rz y s tn y m z n a c z e n iu p r o g n o
cepcja z w y r o d n ie n ia (degeneraci/, M o re l, M a gnan ), s ty c z n y m . S p o strze g a n e p rz e z s ie b ie p r z y p a d
ja k o p o d ło ż a n ie k tó ry c h ź le ro k u ją c y c h psychoz k i c a łk o w ity c h w y le c z e ń s k ło n n y b y ł tra k to w a ć
u r o je n io w y c h . ja k o w y ją tk i lu b n ie p o ro z u m ie n ia w y n ik a ją c e
E m il K r a e p e lin i p rz e d w c z e s n e o tę p ie n ie . Z a z n ie o s tro ści d o s tę p n y c h m e to d d ia g n o s ty c z n y c h .
s łu g ą K ra e p e lin a je st u p ro s z c z e n ie w s p o m n ia n e j T a k zak re ślo n e g ra n ic e p o ję c ia w y p e łn ia ło w ie le
ró ż n o ro d n o ś c i o b s e rw a c ji. N a jp ie rw p o d z ie lił ró ż n o ro d n y c h s y m p to m a to lo g ic z n ie o b ra z ó w k l i
c h o ro b y p s y c h ic z n e m ię d z y d w a g łó w n e obszary, n ic z n y c h , w ś ró d k tó r y c h d o m in u ją c y u d z ia ł m ia ły
tj. m ię d z y p rz e bieg ające p ro c e s u a ln ie ps y c h o z y postacie h e b e fre n ic z n e , k a ta to n ic z n e i p a ra n o id a l-
o tę p ia ją ce ( Verblodungen) o ra z przebiegające o k re ne*. W y o d rę b n ie n ie p a r a fr e n ii m ia ło b y ć p ie r w
s o w o p s y c h o z y a fe k ty w n e (manisch-depressivcs s z y m k ro k ie m z m ie rz a ją c y m d o p o p r a w y o stro ści
Irrcsciń). N a s tę p n ie p o d p o rz ą d k o w a ł te p ie rw s z e g ra n ic pojęcia, w k o le jc e s ta ły p o s ta c ie p rz e b ie
p o ję c iu p rz e d w c z e s n e g o o tę p ie n ia (dementia pra- gające o k re s o w o lu b ze z n a c z n y m i z a b u rz e n ia m i
ecox), p r z y c z y m p rz e s ła n k ą tego ś m ia łe g o u o g ó l m o w y . C h o c ia ż d la K ra e p e lin a m ó z g o w e p o d ło ż e
n ie n ia b y ł n ie k o rz y s tn y p rz e b ie g za b u rz e ń , a d o o tę p ie n ia w czesne go b y ło t y lk o h ip o te z ą , w w ie lu
k ła d n ie j - p o w s ta w a n ie sw oisteg o, u trw a la ją c e g o m iejsca ch w y r a ż a ł p rz e k o n a n ie , iż p o d o b ie ń s tw o
się n ie d o m a g a n ia p s y c h ic z n e g o (Schwiichezustand, p rz e b ie g u i zejścia w s k a z u je n a ta k ie u w a r u n k o
Siechtum) o b e jm u ją c e g o uczu cia , m y ś le n ie i w o lę w a n ia i nadaje (co n a jm n ie j ty m c z a s o w o ) te m u p o
d z ia ła n ia . N ie d o m a g a n ie to p o le g a ło z je d n e j s tro ję c iu p o z y c ję je d n o s tk i n o z o g ra fic z n e j.
n y n a „o s ła b ie n iu d y n a m ik i re a k c ji u c z u c io w y c h Eugen B le u le r i s c h iz o f r e n ia . P o d s ta w o w y
s ta n o w ią c y c h tr y b y naszej w o li", a z d ru g ie j - p ro z a ry s sw e g o ujęcia B le u le r p r z e d s ta w ił w a r ty k u
w a d z iło d o „ u t r a t y w e w n ę trz n e j je d n o ś c i c z y n n o le z 1908 ro k u , a p o te m w o b s z e rn e j m o n o g ra fii
ści u m y s ło w y c h , u c z u c io w y c h i w o lic jo n a ln y c h ". (1911). U jęcie to d e fin io w a ło c h o ro b ę w sposób
T e rm in dementia praecox p o ja w ia się w IV w y d a n iu b a rd z o p o d o b n y d o z a p ro p o n o w a n e g o p rz e z K ra
p o d rę c z n ik a K re a p e lin a (1893), określając je d n ą e p e lin a , n a d a ło jej je d n a k in n ą n a z w ę (w ła ś n ie
z p o s ta c i (o b o k k a ta to n ii i o tę p ie n ia p a ra n o id a l- s c h iz o fre n ii5), p o rz ą d k o w a ło d ia g n o s ty k ę w e d łu g
ne go) p s y c h ic z n y c h p ro c e s ó w z w y ro d n ie n io w y c h k r y te r ió w s y m p to m a to lo g ic z n y c h (o b ja w y o s io w e
(psychisclie Entartungsprozesse), w zasa dzie tożsam ą i d o d a tk o w e ), p r o p o n o w a ło z a ry s te o r ii patoge
z w c z e ś n ie js z y m i o p is a m i h e b e fre n ii. W w y d a n iu ne zy (o b ja w y p ie r w o tn e i w tó r n e ) o ra z w y d a tn ie
V (1896) p ro c e s y te, n a z w a n e te ra z o tę p ia ją c y m i p o s z e rz y ło g ra n ic e c h o ro b y , o p is u ją c p o sta cie za
(Verblodungsprozessen), w c h ło n ę ły d a ls z e obsza b u rz e ń o o b ja w a c h m a ło ja s k ra w y c h (s c h iz o fre n ia
r y p s y c h o p a to lo g ii, a o d s ły n n e g o w y d a n ia V I
(1899) je d n o c z ą c y m o k re ś le n ie m stała się w ła ś n ie
’ Ten wniosek zakwestionowała opracowana przez
dementia praecox2*i. W o s ta tn im , V I I I w y d a n iu p o d Mayera (1921) katamneza grupy badanej wcześniej przez
rę c z n ik a (1913), p o ja w ił się p o n o w n ie n a d rz ę d n y Kraepelina.
te r m in e n d o g e n n y c h o tę p ie ń (endogene Verblodun * W V III w ydaniu opisane są też inne postacie (obrazy
gen), k tó r y m K ra e p e lin o b ją ł o tę p ie n ie w czesne kliniczne) z przewagą depresji, zahamowania, pobudze
nia, splątania, a także psychozy o przebiegu cyklicznym
i okresowym.
2 Dlatego rok 1899 można uważać za narodziny pojęcia ’ Dlatego rok 1908 można uznać za rok narodzin na
schizofrenii. zw y „schizofrenia".
4.1. PSYCHOZY S C H IZO FR E N IC ZN E 199
M im o po praw y rzetelności, trafność diagnostycz IcCA (Epidem iological C a tch m e n t Area) - badanie zreali
na k ry te rió w DSM -IV i ICD-10 nadal pozostaje dys zowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicz
kusyjna. Cytow ane w piśm ie nnictw ie w skaźniki nego (NIMH) w latach 80. ubiegłego wieku
pochodzą z lat wcześniejszych i uzyskiw ano je za w 5 dużych miastach USA na ok. 21 tys. respon
pomocą in n ych kryte riów , co należy uwzględniać dentów wylosowanych według miejsca zamiesz
kania (dom, instytucja) i według kryteriów DSM-III;
w interpretacji i ocenie.
przeprowadzono dwukrotny wywiad osobisty
Po drugie, badania różnią się sposobem docie w odstępie roku za pomocą DIS (standaryzowany,
rania do „p rzyp a d ku ", reprezentatywnością pró w pełni ustrukturalizowany wywiad diagnostycz
by i rzetelnością jej realizacji. W w ielu badaniach ny), u części badanych także telefoniczny wywiad
oparto w nioski na analizie zgłoszeń do placówek po 6 miesiącach od pierwszego badania. Badanie
dostarczyło bardzo rzetelnych danych na temat
medycznych lub rejestrów regionalnych, które pod
występowania i rozpowszechnienia oraz podstawo
legają różnym, słabo kontrolowanym ograniczeniom. wych czynników ryzyka.
Tak zwane badania terenowe toczą się na określo IPSS (Internationa l P ilo t S tudy o f S chizophrenia) i
nym terytorium , a próba formowana jest z populacji DOS (D eterm inants o f O utcom es o f Severe M e n ta l Disor
ogólnej w edług różnych schematów reprezentatyw ders) - dwa kolejne badania, zrealizowane przez
ności9. W przypadku prób losowych badanie prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) w latach
60. i 70. ubiegłego stulecia, objęły ok. 1000 osób
biega często dwuetapowo - po wstępnym badaniu
w 12 różnych kulturowo i cywilizacyjnie ośrodkach
przeglądow ym następuje pogłębione badanie osób (w Danii, Indiach, Kolumbii, Irlandii, USA, Nigerii,
zidentyfikow anych jako „przypadki". ZSRR. na Tajwanie, w Japonii i Zjednoczonym
Trzecia sprawa to z w y k łe trudności opisu i roz Królestwie). Schizofrenię definiowano za pomocą
poznaw ania psychoz schizofrenicznych. Badanie kryteriów schneiderowskich, a oceniano za pomocą
w ty m k ie ru n k u nigd y nie jest łatw e - poprawę półstrukturalizowanego wywiadu (PSE). Badano
chorych zgłaszanych do różnych placówek medycz
rzetelności i trafności można osiągnąć, stosując
nych w IPSSjednorazowo, a w DOS dwukrotnie
dostępne narzędzia standaryzowane (zwłaszcza w odstępie 2 lat. Pierwsze z nich skupiało uwagę
DIS, C ID I), jednak w odniesieniu do zaburzeń na problemach metodologicznych oraz psychopa
psychotycznych ich zastosowanie bywa zawodne. tologii i diagnostyce w różnych regionach, drugie
Poprawne m etodologicznie badania epidem iolo - na czynnikach określających wyniki leczenia
giczne są bardzo kosztowne i, choć próbowano z uwzględnieniem różnic między krajami rozwijają
cymi się i rozwiniętymi.
przeprow adzić je w ielokrotnie, wysoką ocenę zy
skało niew iele badań (zob. ramka). Pewnym roz
w iązan iem problem ów jest opracow yw anie meta-
a n aliz badań epidem iologicznych, spełniających
założone k ry te ria metodologiczne. nym i, społecznymi i k u ltu ro w ym i. Nie stwierdzono
R ozpo w szechn ie nie (chorobowość). W skaźniki różnic rozpowszechnienia zależnych od płci, miejsca
rozpow szechnienia w objętych metaanalizą w ar zamieszkania (miejskie, podmiejskie, wiejskie). Więk
tościow ych badaniach z lat 1965-2002 (McGrath sze rozpowszechnienie stw ierdzano w populacjach:
i wsp. 2008) w ykazują znaczną, około pięciokrot migrantów (mediana w stosunku do tubylców 1,8),
ną (m iędzy percentylam i 10 i 90) rozbieżność. W ar krajów rozwiniętych ekonomicznie (mediana w sto- I
tość m ediany d la rozpow szechnienia punktow ego sunku do mniej rozw iniętych 1,3), mieszkańców
w ynosiła : 4,6/1000 (1,9-10), rocznego: 3,3/1000 (3,0- z wysokiej szerokości geograficznej (średnia geome
8,2), a w ciągu życia (life time): 4,0/1000 (1,8-11,6). tryczna w stosunku do średniej i niskiej ok. 2,3). Ob
Tak znaczną rozbieżność nie zawsze łatw o w yja serwowano stabilny trend długookresowy.
śnić c z y n n ik a m i dem ograficznym i, diagnostycz- W Polsce w s k a źn iki rozpow szechnienia ujaw
nionego (zarejestrowanego) w placów kach psy
0 M oże to być próba typu „rodowodowego" (psycho chiatrycznych w y n o s iły w ro ku 2008: w porad
tyczni krew ni osób hospitalizowanych z innego powodu), niach - 3,4, a w szpitalach - 0,87 na 1000 miesz
spisowego („od d rzw i do d rzw i") lub losowego (próby
kańców (w liczbach be zw zględnych od pow ied nio:
gospodarstw domowych, próby kwotowe itp.). W ykorzy
styw ano też kohorty urodzonych w określonym czasie 129 186 i 32 991 leczonych) ) (IP iN 2009). Liczbę
i miejscu. osób chorych, które n ie korzystają z system u opie-
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 205
k i p s y c h ia try c z n e j szacuje się na ok. 17 % (L in k Tabela 4.1.5. Roczne występowanie schizofrenii (wskaż-
nik/1000) w populacji osób w wieku 15-54 lat przy zastoso
i D o h re n w e n d ), je d n a k ocena tego zjaw iska jest
waniu różnego sposobu definiowania przypadku według
w y ją tk o w o tru d n a i z aw od na.
badania DOS WHO (za Jablensky i wsp. 1992)____________
Z a p a d a ln o ś ć (z a c h o ro w a ln o ś ć ). W cytow anej
O ś ro d e k K ry te ria s z e ro k ie K ry te r ia w ą s k ie
m e ła a n a liz ie w s k a ź n ik zapadalności w y k a z y
CATEGO S+P+O C A T E G O S+
w a ł zna czną rozbieżność (m ię d z y p e rcentyla m i
10 i 90) p rz y w a rto ś c i m e d ia n y 0,152/1000 (0,077- Aarhus, Dania 0,18 0 ,0 7
jest mniejsza niż w populacji ogólnej (np. w latach ność) charakter tych p o w ikła ń . Sprawa po zo sta je
1936-1975 w Norwegii odpowiednio 1,8 i 2,2). Zja kontrowersyjna - większość dzieci z p o w ik ła n ia
wisko to, prawdopodobnie w znacznym stopniu m i oko ło porodo w ym i nie choruje na s c h iz o fre
spowodowane wycofaniem i mniejszą szansą za nię. Częściej n iż w populacji w spółw ystępują te ż
wierania związków, nie w pływ a na wskaźniki drobne anomalie rozwojowe; wysoko s k le p io n e
rozpowszechnienia schizofrenii. podniebienie, zniekształcenia m ałżow iny u szn ej,
Trendy czasowe. Toczy się dyskusja, czy psy fałda nakątna, pojedyncza kresa dłoniow a, n ie
chozy schizofreniczne występowały w stuleciach prawidłowości palców rąk i stóp, a także ta k ie
poprzedzających początki systematycznych ob rzadkie zaburzenia genetyczne lub idiop atyczne ,
serwacji psychiatrycznych (XIX wiek), czy też nie. jak: zwapnienie zw ojów podstawy, zwężenie w o
Niektórzy wysuwają hipotezę, iż przedtem cho dociągu Sylwiusza, agenezja ciała m o dzelow ate-
roby tej nie było lub występowała rzadko (Torrey, go, torbiele przegrody, ostra przeryw ana p o rfiria ,
Hare), a trend wzrostowy ujaw nił się wskutek choroba trzewna, zespół Marfana. To w s p ó łw y
przyspieszonej industrializacji i urbanizacji. Do stępowanie jest także analizow ane w kontekście
minuje jednak pogląd, że takie problemy zdro ewentualnych zw ią zkó w patogenetycznych. N a
wotne występowały wcześniej, lecz były inaczej tomiast duże i szybko rosnące znaczenie p ra k ty c z -
opisywane i traktowane. Długookresowe trendy no-kliniczne oraz epidem iologiczne ma w s p ó łw y
zapadalności uważane są raczej za stabilne, choć stępowanie schizofrenii i zaburzeń z w ią za n ych
porównania oszacowań zapadalności z okresu lat z używ aniem substancji psychoaktyw nych (w b a
1947-1976 z późniejszymi (1977-1983, 1984-1995) daniach W H O DOS: alkohol do 50-60%, inne s u b
sugerują (Mc Grath i wsp. 2008) tendencję spad stancje - 20-40% ).
kową (odpowiednie mediany: 17,9; 13,3; 13,5). Te Dem ograficzne c z y n n ik i ryzyka . M im o p e w
wahania mogą być jednak pozorne i zależne bar nych kontrow ersji przeważa pogląd, że ro z p o
dziej od zmienności zasad klasyfikacji i nawyków wszechnienie psychoz schizofrenicznych n ie
diagnostycznych, śmiertelności, typu opieki zdro zależy od płci. Zachorow ania mężczyzn zaw sze
wotnej czy procesów migracyjnych itp. niż od rze w yraźnie przeważają w w ie ku w cześniejszym
czywistej zapadalności. (15-24), a kobiet w w ie ku późniejszym (zw łaszcza
Współzachorowalność. Współwystępowanie 25-34). W badaniach H afnera (2000) z lat 90. d w u
chorób somatycznych i schizofrenii jest częste. dziestego w ieku, przeprow adzonych w N ie m
Dotyczy 46-80% populacji szpitalnej, a 20-43% czech, średni w ie k zachorowania kobiet w y n o s ił:
populacji ambulatoryjnej. U 46% chorych stan so 27,5 (najwcześniejsze objawy), 30,6 (najw cześniej
matyczny pogarsza stan psychiczny, u 7% chorych sze objawy psychotyczne) lub 32,4 (pierwsza h o
stanowi zagrożenie dla życia. Chorym na schizo spitalizacja). O dp o w ie d n ie średnie w p rz y p a d k u
frenię przypisuje się raczej wzmożoną podatność mężczyzn w y n o s iły: 24,3; 26,5; 28,5. O pisane z ró ż
na infekcje, w szczególności gruźlicę, częściej też nicowanie jest p rzyp isyw a n e często o c h ro n n e m u
występują u nich choroby układu krążenia. Nato działaniu estrogenów, czasem u w a ru n k o w a n y m
miast mniejsze niż losowe (negatywna zachoro społecznie lub k u ltu ro w o determ inantom h o s p i
walność) jest ryzyko współ występowania reuma talizacji psychiatrycznej. Schizofrenia w y s tę p u je
toidalnego zapalenia stawów oraz, co jest jednak bardzo rzadko poniżej 15 ro ku życia, nie ma g ó r
bardziej kontrowersyjne, nowotworów. Zwróco nej granicy w ieku w ystępow ania. Częstość tz w .
no uwagę na większą częstość różnych powikłań schizofrenii późnej (>45 r.ż.) ocenia się na ok. 15%.
okołoporodowych u przyszłych chorych z kluczo Psychospołeczne, ś ro d o w isko w e c z y n n ik i r y
wą rolą niedotlenienia. Próbowano snuć hipotezy zyka. Większość badań (w ty m W H O DOS) n ie
wiążące takie powikłania z uszkodzeniem struk potw ierdza różnic zapadalności zależnych o d
tu r lub zaburzeniem rozwoju mózgu oraz pew przynależności etnicznej, a stw ierdzane n ie k ie d y
nym i cechami klinicznym i (wczesny początek, różnice w ty m zakresie zn ika ją zw ykle p rz y sta
przewaga objawów deficytowych, gorsze rokowa ranniejszym kon tro lo w a n iu takich zm ie n n ych ,
nie). Sporny jest wtórny (wobec genetycznej nad jak np. pozycja ekonom iczna, w iek, płeć, sta tu s
wrażliwości) lub pierwotny (warunkujący podat emigracyjny. C horzy na schizofrenię częściej po -
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 207
ł o ż e ń a k s jo lo g ic z n y c h w p r o w a d z o n y c h p r z e z K r a e p e lin a
o d procesów c y w iliz a c y jn y c h (urbanizacja, in d u
i B le u le r a ( B lo m 2 0 0 4 ) , s ła b o ś c i m e t o d o l o g i c z n e j ( B o y le
s tria liz a c ja itp.) b u d z i w ątp liw o ś c i. Zróżnicow a nie
2 0 0 2 ; C h u n g 2 0 0 7 ), n ie p rz y d a tn o ś c i te r a p e u ty c z n e j
w s k a ź n ik ó w zapadalności w różnych regionach i s t y g m a t y z u ją c y c h k o n s e k w e n c ji ( B e n t a ll 2 0 0 3 ; K in g d o n
ś w ia ta może być w tó rn ie z m ien ione w stosunku 2 0 0 8 ; d e B a r b a r o 2 0 0 6 ) , a o s t a t n i o - n ie s p ó jn o ś c i z w y
p a to g e n e z ą c h o r ó b p s y c h o ty c z n y c h (C r a d d o c k i O w e n
n o w o ro d k ó w itp. W badaniach DOS p o tw ie rd z o
2 0 0 8 ) . W y n ik ie m k r y t y k i p o ję c ia s ą p r o p o z y c j e zmiany
n o na tom iast lepsze ro ko w a n ie choroby i bardziej
n a z w y n a b a r d z ie j z r o z u m ia łą i p r z y ja z n ą , p r z e b u d o w y
o s try, w ie lo p o s ta c io w y obraz zaburzeń w krajach j e g o z n a c z e n ia i k o n s t r u k c ji l u b n a w e t w y e l i m i n o w a n i a
ro zw ija ją cych się w p o ró w n a n iu z ro z w in ię ty m i. i z a s t ą p ie n ia in n y m p o ję c ie m . J e d n ą z c ie k a w s z y c h i m o
syndrome, v a n O s 2 0 0 9 ) . N a z n a c z e n i e t e j z w y k l e b a g a t e
u ro d z e ń (do 10%) prz y s z ły c h chorych na schizo
liz o w a n e j d y s k u s ji w s k a z u ją g ło s y t o w a r z y s z ą c e p r z y g o
fre n ię w miesiącach z im o w y c h zarów no na pół
t o w y w a n i u n o w e g o u ję c ia t e j g r u p y c h o r ó b ( k r y z y s ó w ,
k u li północnej, jak i p o łu d n io w e j. Nasilenie tego e p iz o d ó w , p r o c e s ó w ) p s y c h o t y c z n y c h n a p o t r z e b y D S M -
zja w iska było w p e w n y m stopniu proporcjonalne 5 (A lla r d y c e i w s p . 2 0 0 7 ) .
schizofrenia: schizofrenia:
- paranoidalna -paranoidalna
- hebefreniczna - zdezorganizowana
- katatoniczna - katatoniczna
- niezróżnicowana - niezróżnicowana
- rezydualna - rezydualna
- depresja poschizofreniczna - depresja popsychotyczna
- prosta - proste zaburzenie deterioracyjne
ną rolą niepomyślnego przebiegu zaburzeń. By Tabela 4.1.7. Częstość objawów typowych dla zaburzeń
schizofrenicznych (za Bernerem i wsp.)
go stw ierdzić, postuluje konieczność dłuższej
obserwacji choroby. Czas trw a n ia choroby bywa Objawy osiowe (E. Bleuler) <%)
określany w prost jako k ry te riu m diagnostyczne - co n a jm n ie j je d e n z pon iższych: 90
w różnych systemach w ahał się on od 2 tygodni zaburzenia afektu 68
(RDC, Research Diagnostic Criteria, Feighner i wsp.) zaburzenia woli/działania 46
do w ie lu lat (Langfeldt). Częściej jednak k ry te zaburzenia poczucia własnego ja 46
formalne zaburzenia myślenia 40
ria prognostyczne form ułow ane są pośrednio,
autyzm 28
poprzez w ym ó g w ystępow ania objawów silnie ambiwalencja 19
zw iązanych z przewlekłością przebiegu (deficy
Objawy pierwszorzędowe (K. Schneider) i%)
towe, negatywne) lub stw ierdzenia w yraźnej dez-
adaptacji życiowej. co n a jm n ie j je d e n z pon iższych: 87
spostrzeżenie urojeniowe 50
D ruga z tradycji, sym ptom atologiczna, opie
oddziaływania na wolę, afekty, impulsy 39
ra rozpoznawanie psychozy schizofrenicznej na odciąganie/nasyłanie myśli 30
analizie objaw ów zaburzeń, zwłaszcza na stw ie r głosy komentujące 28
dzeniu takich objawów, których wartość diagno głosy dyskutujące 27
styczna uważana jest za w ysoką (typow ą, charak odsłonięcie myśli 21
terystyczną, raczej jednak nie patognomoniczną). oddziaływanie somatyczne 18
ugłośnienie myśli 12
Uznawane są g łów n ie d w ie lis ty takich objawów:
E. Bleulera (1911) i K. Schneidera (1971), z których
każdy objaw, jeśli zostanie stw ierdzony pewnie
i rzetelnie, z w y s o k im prawdopodobieństwem nej, której ro zp o zn a n ie po zw a lałoby pominąć
wskazuje na rozpoznanie schizofrenii, a praktycz w dalszych ro zw a żania ch ob ja w y występujące
nie o n im z w y k le przesądza. W obu przypadkach ty lk o okresow o (np. a fe ktyw n e ) lub reaktyw nie
w a ru n k ie m jest jednak niestw ierdzanie istotnego (np. nerw icow e, osobowościowe). Zasada hierar
u w a runko w ania somatogennego, tzn. uszkodzeń, c h ii rozpozna w ania b yw a d ziś często kwestio
chorób lu b d ysfu nkcji mózgu spowodowanych nowana, zw łaszcza w o d niesien iu do prym atu
p rzyczynam i som atycznym i, w ty m - różnorod diagnostycznego cho rób schizofrenicznych nad
nym w p ły w e m substancji psychoaktyw nych. L i a fe kty w n y m i, co p o w o d u je (o d w ro tn ie n iż w cza
sty te, m im o w ielu głosów krytycznych, są nadal sach K rae pelina i Bleulera) zw iększenie częstości
pom ocnym narzędziem diagnostycznym . W tabe ro zpoznaw ania zab urzeń a fe ktyw n ych kosztem
li 4.1.7 ukazano częstość występow ania objawów schizofrenicznych.
z list Bleulera i Schneidera u chorych z klin ic z n y m W spółczesne system y diagnostyczne w róż
ro zpoznaniem schizofrenii. n y sposób kojarzą w y m ie n io n e tradycje. K ryte
Trzecia tradycja, hierarchiczna, w iąże się z za ria s c h iz o fre n ii w k la s y fik a c ji międzynarodowej
proponow aną przez Jaspersa hierarchią rozpozna (ICD-10) s iln ie j n iż w D S M -IV nawiązują do tra
wania, odwołującą się do dom niem anej etio lo gii d ycji s y m p tom a tologiczn ej (w iększy nacisk na
zaburzeń. Z e w zględu na tzw . procesualność (h i respektow anie o b ja w ó w pierw szorzędow ych) niż
potetyczny proces m ózgowy) zaburzenia schizo do prognostycznej (n ie m a w ym aganego w DSM-
freniczne ustępow ały w tej hie ra rch ii jedyn ie o r IV k ry te riu m u tra ty p rzystosow an ia, a wymagany j
ganicznym , a w yp rz e d z a ły w szystkie pozostałe m in im a ln y czas trw a n ia zaburzeń w ynosi miesiąc,
(okresowe, reaktyw ne, nerwicowe, osobowościo p rz y 6 miesiącach w D S M -IV ) oraz w odmienny
we). W m yśl tych zasad, w ystępow anie objaw ów sposób od chodzą od h ie ra rc h ii diagnostycznej Ja
organicznych, np. objawów otępienia, odbierałoby spersa w ró ż n ic o w a n iu z cho roba m i afektywny-
znaczenie „d ia g n o z o tw ó rc z e "" pojaw iającym się m i (w e d łu g ICD-10 de cyduje kolejność, a według
jednocześnie objawom psychozy schizofrenicz- 1 4 D S M -IV - p ro porcja o b ja w ó w a fe ktyw nych i schi
zofrenicznych).
14 A le o czyw iście nie znaczenie k lin ic z n e np. z w ią z a
ne z w y b o re m fo rm o pieki czy terapii.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 211
spektrum
schizofrenii
Schizofrenia
psychozy
schizoafektywne
psychozy
urojeniowe
n a p o tw ie r d z e n ie p o s z e rz e n ia k o m ó r i poszerze w s k a z y w a ły bardziej ko n se kw e n tn ie na z m n ie j
n i a r o w k ó w w n ie k tó ry c h o k o lic a c h , z m n ie js z e n ia szenie objętości tk a n k i p ła tó w skroniow ego,
o b ję to ś c i, u b y tk u n e u ro n ó w o ra z z a b u rz e n ia c y to - a w nieco m n ie jszym sto p n iu - p ła tó w czołow e
a r c h i t e k t u r y w ró ż n y c h częściach u k ła d u lim b ic z - go i potylicznego. Z m ia n y spostrzegano częściej,
n e g o (h ip o k a m p , k o ra e n to rin a ln a , z a k rę t p a ra h i- choć n ie w yłącznie w lew ej p ó łk u li. U b yte k d o ty
p o k a m p o w y , ją d ra m ig d a ło w a te , z a k rę t obręczy), c z y ł częściej isto ty szarej, ale i n ie k ie d y białej. Bar
s u b te ln y c h z m ia n c y to a rc h ite k to n ic z n y c h w o k o d z iej szczegółowe p o m ia ry w o lu m in o m e try c z n e
l i c a c h c z o ło w y c h i s k ro n io w y c h , z m n ie js z e n ia o b p o z w a la ły zwłaszcza na s tw ie rd z e n ie z m n ie j
ję t o ś c i i u b y tk u k o m ó re k w e w z g ó rz u o ra z m n ie j szenia objętości p rzyśro d ko w ych s tr u k tu r płata
s t a ł y c h z m ia n w in n y c h ją d ra c h p o d k o ro w y c h , skroniow ego (hipokam pa, jąder m ig d a ło w a tych ,
a t a k ż e z m n ie js z e n ia lu b n a w e t o d w ró c e n ia p ra k o ry en torina lnej, za krę tu parahip okam ow ego )
w i d ł o w e j a s y m e trii m ó z g u (n o rm a ln ie n a js iln ie j oraz, w części bocznej, za krę tu s kro n io w e g o g ó r
z a z n a c z o n e j w o k o lic y s k ro n io w o -p o ty lic z n e j, na nego. M n ie j często s tw ie rd za n o z m ia n y w jądrach
k o r z y ś ć s tro n y le w e j). N ie s tw ie r d z a n ie w s k a ź n i p o d k o ro w y ch . W y n ik i m e taan aiiz w skazują na
k ó w m o rfo lo g ic z n y c h o d c z y n u g lio w e g o (g lio z y ) je dn om o dalną d ystryb u cję z m ia n oraz przecięt
w z m ia n a c h o p is y w a n y c h w u k ła d z ie lim b ic z n y m ne zm niejszenie objętości tk a n k i w całej p o p u la cji
in te r p r e to w a n e je st ja k o w s k a z ó w k a , ż e z m ia n y nie pacjentów, choć u w ie lu można s tw ie rd z ić w a rto
m a ją c h a ra k te ru z w y ro d n ie n io w e g o , lecz są ko n ści mieszczące się w norm ie. Na podobn e w n io s k i
s e k w e n c ją p rz e b y te g o , n ie p o s tę p u ją c e g o u szko pozw alają ró w n ie ż p o ró w n a n ia cho rych i z d ro
d z e n ia lu b z a b u rz e n ia ro z w o jo w e g o p o w s ta łe g o w y c h b liź n ią t z pa r m onozygotycznych. W ięk
w o k r e s ie p re n a ta ln y m , w d r u g im try m e s trz e szość badań nad d y n a m ik ą z m ia n ob razu m ózgu
c i ą ż y ( H a r r is o n i R o b e rts 2001). Je d n a k m o ż liw e w przebiegu choroby sugeruje, iż stw ie rd za n e
są p ro c e s y ś m ie rc i n e u ro n ó w i re d u k c ji is to ty zm niejszenie objętości tk a n k i jest w z g lę d n ie stałe,
s z a r e j ta k ż e be z g lio z y , n p . po w sta ją ce w w y n ik u niepostępujące i najpraw d opod obn iej w ystęp uje
z a b u r z e ń a p o p to z y c z y e k s c y to to k s y c z n o ś c i g lu - ju ż przed u ja w n ieniem się choroby. W osta tniej
ta m in ia n e r g ic z n e j. C h a r a k te r n ie p ra w id ło w o ś c i dekadzie w n ie któ rych badaniach s tw ie rd z a n o
c y to a r c h ite k to n ic z n y c h w u k ła d z ie lim b ic z n y m je d n a k dość konsekw entnie z m ia n y postępujące
o r a z k o rz e s k ro n io w e j i c z o ło w e j (z m ia n y liczby, ró w n ie ż po w ystąp ie niu choroby, raczej niezależ
w ie lk o ś c i, k s z ta łtu i u ło ż e n ia n e u ro n ó w , hetero- ne od farm akoterapii. Progresja s tru k tu ra ln a nie
t o p o w e u m ie js c o w ie n ie , a ty p o w e u w a rs tw ie n ie koreluje z d e ficyta m i po znaw czym i, co u tru d n ia
k o r y ) s u g e ru je ro z w o jo w e p o c h o d z e n ie zm ia n , prostą („z w ro d n ie n io w ą ") jej interpretację. Pewne
z w ią z a n e z z a b u rz e n ia m i m ig ra c ji n e u ro c y tó w d o znaczenie wyjaśniające mogą m ieć w zajem ne p ro
i c h m ie js c a p rz e z n a c z e n ia w e w c zesnych o kresach porcje n euron ów i tk a n k i glejowej, ne uroplastycz-
r o z w o ju m ó z g u . P rz e w a ż a p rz e k o n a n ie , że z m ia ność, hipotetyczna regresja czy u ru c h a m ia n ie re
n y m a ją c h a ra k te r raczej o g n is k o w y n iż ro z la n y z e rw y poznawczej um ysłu . S porny jest problem ,
i n i e m o ż n a m ó w ić o ja k ie jś s p e c y fic z n e j d la s chi czy z m ia n y w ystępują u w szystkich chorych, czy
z o f r e n i i lo k a liz a c ji z m ia n , c h o ć na jw ię c e j z m ia n też ty lk o u pewnej ich grupy, czy mogą być w ja
o p is a n o w u k ła d z ie lim b ic z n y m (h ip o k a m p , kora k im ś stopniu odw racalne, pozorne lu b zw iązan e
e n to r in a ln a , p rz e d n ia część obręczy). z farm akoterapią, czy w iążą się z procesam i neu-
P r z y ż y c io w e o b ra z o w a n ie s t r u k t u r m ó z g u . D o ro z w o jo w y m i u ru c h a m ia n y m i z ró żn ym nasi
p ie r w s z y c h i najczęściej p o tw ie rd z a n y c h o d m ie n leniem i w różnych okresach życia („postępujące
n o ś c i o b ra z u m ó z g u w b a d a n ia c h o b ra z o w y c h z m ia n y neurorozw ojow e"?) (D eL isi 2008).
( T K , M R ) n a le ż a ły : p o s z e rz e n ie k o m ó r bo cznych Z m ia n y niepostępujące czy postępujące? Z a
(7 5 % b a d a ń ) i k o m o ry I I I (83%) o ra z po szerzenie ró w n o badania przyżyciow e, jak i post mortem su
p r z e s tr z e n i p ły n o w y c h n a d p ła ta m i c z o ło w y m i gerują więc w ystępow anie u cho rych istotnych
i s k r o n io w y m i (63%). P o c z ą tk o w o o g ó ln e w n io s k i z m ia n , skupionych zwłaszcza w u k ła d z ie lim
w s k a z u ją c e na u b y te k tk a n k i m ó z g o w e j, p o póź b ic z n y m oraz korze skro niow ej i czołow ej. O b
n ie js z y c h b a d a n ia c h M R z a s tą p io n o d o k ła d n ie j raz neuropatologiczny tych zm ia n sugeruje ich
szym o s z a c o w a n ie m (3-10% ). B a d a n ia ilo ś c io w e niepostępujący charakter, na jp raw dopodobniej
218 4 . P S Y C H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
ro z w o jo w y , tz n . z a p o c z ą tk o w a n y w e w czesnym z w ła szcza 5H T , G A B A o ra z g lu ta m in e r g ic z n y m .
o k re s ie ro z w o ju m ó z g u , z a n im m ó z g m oże zare N o w s z a w e rsja h ip o te z y d o p a m in o w e j g ło s i w ię c ,
agow ać g lio z ą . O b ra z y T K i M R s u g e ru ją raczej że a k ty w n o ś ć D A je s t r e la ty w n ie n is k a w o k o li
p o s tę p u ją c y c h a ra k te r z m ia n m o rfo lo g ic z n y c h , cach c z o ło w y c h (o b ja w y d e fic y to w e , d y s fu n k c je
o ró ż n e j d y n a m ic e o ra z ró ż n y c h kon se kw e n cja ch po znaw cze), z c z y m w ią ż e się d y s re g u la c ja c z y n
p o z n a w c z y c h . Z m ia n y są sub telne, a ich ilo ś c io ności D A w r ó ż n y c h czę ścia ch u k ła d u lim b ic z n e g o
w e cech y osiąg ają ró ż n e natężenie. M im o ró ż n ic i s tru k tu ra c h p o d k o r o w y c h (o b ja w y w y tw ó rc z e ).
w a rto ś c i ś re d n ic h w g ru p a c h c h o ry c h i z d ro w y c h , C ie k a w y m ro z w in ię c ie m h ip o te z y d o p a m in o w e j
u w ie lu c h o ry c h m ie szczą się w obszarze no rm y. jest kon cepcja „z a k łó c o n e g o w y r ó ż n ia n ia " (aber
Z n a c z e n ie ty c h w y n ik ó w o d n o w iło k o n tro w e rs je rant salience), za kła d a ją ca , iż w o k re s ie k r y z y s u
d o tyczą ce n e u ro ro z w o jo w e j b ą d ź n e u ro z w y ro d - p s y c h o ty c z n e g o a k ty w n o ś ć h ip e rd o p a m in e rg ic z -
n ie n io w e j pa to g e n e z y p sych oz s c h iz o fre n ic z n y c h . na s p rz y ja n ie p r a w id ło w e m u n a s y c a n iu z n a c z e
M o ż liw a je s t też trz e c ia in te rp re ta c ja zakładająca, n ie m w y d a rz e ń i ic h u m y s ło w e j re p re z e n ta c ji, co
że p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e są p o s tę p u ją c y m za m ia ło b y s p rz y ja ć p o w s ta w a n iu b e z k ry ty c z n y c h
b u rz e n ie m n e u ro ro z w o jo w y m , w k tó r y m u tra ta in te rp re ta c ji (u ro je n ia ) i z n ie k s z ta łc e n iu p e rc e p c ji
n e u ro n ó w w y n ik a ła b y z n ie p ra w id ło w o ś c i apop- (o m am y) rz e c z y w is to ś c i. A n ty d o p a m in e rg ic z n e
to z y n e u ro n ó w lu b trz e b ie ż y (pruning) po łączeń d z ia ła n ie n e u ro le p ty k ó w d a w a ło b y m o ż liw o ś ć
n e u ro n a ln y c h , be z cech z w y ro d n ie n ia w sensie k o re k ty , ale za cenę w y t łu m ie n ia i z n iw e lo w a n ia
n e u ro p a to lo g ic z n y m (d eH aan i B a k k e r 2004; R und zna czenia w s z y s tk ic h in fo r m a c ji d o c ie ra ją c y c h d o
BR 2009). u m y s łu . Te n ie m iłe o d c z u c ia m o g ły b y b yć m o ty
w e m n ie re s p e k to w a n ia za le ce ń , p o n o w n e j d y s re -
5.5. PRZESŁANKI g u la c ji w y ró ż n ia n ia , a w k o n s e k w e n c ji - n a w r o tu ,
zam ykająceg o b łę d n e k o ło ( K a p u r 2003).
N E U R O F U N K C JO N A L N E
W p ro w a d z e n ie d o le c z n ic tw a k lo z a p in y , a n a
stę p n ie n a ś la d u ją c y c h je j d z ia ła n ie in n y c h a ty p o
N e u r o c h e m ia . N a p o z io m ie n e u ro c h e m ic z n y m w y c h n e u ro le p ty k ó w (z g r u p y a n a tg o n is tó w d o p a
n a d a l d o m in u ją c e z n a c z e n ie p rz y p is u je się d ys m in y i s e ro to n in y ) p o n o w n ie z w r ó c iło u w a g ę n a
fu n k c jo n a ln e m u w p ły w o w i d o p a m in y (D A ). W ia ro lę s e ro to n in y (5 H T ) w p a to g e n e z ie s c h iz o fre n ii.
d o m o , że je j a g o n iś c i (np. d łu g o trw a łe p o d a w a n ie P ie rw o tn ie tz w . h ip o te z a s e r o to n in o w a (W o o le y
a m fe ta m in y ) n a s ila ją lu b n a w e t w y z w a la ją o b ja w y i S haw 1954) z w ra c a ła u w a g ę n a p s y c h o to m im e -
p s y c h o ty c z n e , p o d cza s g d y a n ta g o n iś c i (k la s y c z ty c z n e d z ia ła n ie s u b s ta n c ji p o d o b n y c h s t r u k t u
n e le k i n e u ro le p ty c z n e ) w y w ie ra ją w p ły w lecz ra ln ie d o s e ro to n in y (w t y m LS D , a g o n is ty 5 H T ).
n ic z y . T a k z w a n a h ip o te z a d o p a m in o w a (C arls- D o p ie ro w o s ta tn ie j d e k a d z ie w p o ś m ie rtn y c h
son), w ią ż ą c a p ie r w o tn ie o b ja w y s c h iz o fre n ic z n e ba d a n ia ch re c e p to ro w y c h s tw ie r d z o n o z m ia n y
z n a d c z y n n o ś c ią d o p a m in e rg ic z n ą , u le g ła je d n a k gęstości re c e p to ró w 5 H T 2 A i tra n s p o rte ra 5 H T 2
s to p n io w o m o d y fik a c jo m . P ierw sza w ią z a ła się w k o rz e c z o ło w e j u c h o ry c h n a s c h iz o fre n ię . O g ó l
ze s tw ie rd z e n ie m o g ra n ic z o n e j skute czności ty n ie p rz y p u s z c z a się, że u k ła d y D A i 5 H T w c h o d z ą
p o w y c h le k ó w n e u ro le p ty c z n y c h w obe c tz w . o b w e w z a je m n e in te ra k c je , a le c h a ra k te r ty c h in te r
ja w ó w n e g a ty w n y c h s c h iz o fre n ii i za ło że n ie m co a k c ji n ie je s t d o s ta te c z n ie ja sn y. M n ie j u w a g i p o
n a jm n ie j w z g lę d n e g o o b n iż e n ia a k ty w n o ś c i D A św ięca się d z iś n o ra d r e n a lin ie , k tó ra w p r a w d z ie
w n ie k tó ry c h re g io n a c h . D alsze m o d y fik a c je w ią u c z e s tn ic z y i p o ś re d n ic z y w w ie lu c z y n n o ś c ia c h
z a ły się z o d k ry c ie m fu n k c jo n a ln e j o d m ie n n o ś c i z a b u rz o n y c h w s c h iz o fre n ii, le c z n ie s tw ie r d z o n o
tz w . a u to re c e p to ra D 2, a p o te m k o le jn y c h ty p ó w b e z p o ś re d n ic h d o w o d ó w je j s p e c y fic z n e g o u d z ia
re c e p to ró w D A (D 1-D 5) o ró żn e j lo k a liz a c ji i różnej łu p a to g e n e tyczn e g o , in n e g o n iż w tó r n y d o p o b u
c h a ra k te ry s ty c e fu n k c jo n a ln e j i w re s z c ie z coraz d z e n ia .
w ię k s z ą w ie d z ą o z ło ż o n y c h z ależn ościach m ię d z y W o s ta tn ie j d e k a d z ie w ię k s z ą u w a g ę z w ró c o n o
p o z io m a m i a k ty w n o ś c i D A w ró ż n y c h oko lica ch na n e u ro p rz e k a ź n ik i, ja k im i są a m in o k w a s y : k w a s
m ó z g u o ra z m ię d z y a k ty w n o ś c ią D A a a k ty w g a m m a -a m in o m a s ło w y (G A B A ) - g łó w n y n e u ro -
n o ścią in n y c h u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h . p r z e k a ź n ik h a m u ją c y w m ó z g u , o ra z k w a s g lu ta -
4.1. PSYCHOZY SC HIZO FR E N IC ZN E 219
W o k r e s ie 3 ty g o d n i p o p rz e d z a ją c y c h o s tr y e p i m a k o n ta k t i k tó r e ś w ia d c z ą m u ró ż n e g o r o d z a ju
z o d s c h iz o f r e n ic z n y ( p ie r w s z y lu b k o le jn y ) s tw ie r w s p a rc ie (m a te r ia ln e , p r a w n e , e m o c jo n a ln e , d u
d z o n o 3 - k r o t n ie w ię k s z e n a g ro m a d z e n ie n e g a ch o w e ). C h o ć m a ło je s t b a d a ń n a te n te m a t, u w a
t y w n y c h w y d a r z e ń n iż w a n a lo g ic z n y m o k re s ie ża się, ż e s y s te m o p a r c ia c h o r y c h n a s c h iz o fr e n ię
u o s ó b z d r o w y c h . O c e n ia s ię je d n a k , ż e w ię k s z o je s t s ła b o ro z b u d o w a n y , m a ło e la s ty c z n y i c z ę s to
ś c i z n ic h m o ż n a p r z y p is a ć co n a jw y ż e j ro lę w y je d n o s tro n n y . C h o r y m n a s c h iz o f r e n ię p r z y p is u
d a r z e ń w y z w a la ją c y c h e p iz o d , k t ó r y w y s tą p iłb y je się te ż z m n ie js z e n ie k o m p e t e n c ji s p o łe c z n e j,
r ó w n ie ż i b e z ic h u d z ia łu . p ro w a d zą ce do n ie u m ie ję t n o ś c i o r g a n iz o w a
C z y n n ik i mikrospołeczne - system rodzinny. n ia s o b ie k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h i u z y s k iw a n ia
Z a ź r ó d ło n e g a ty w n y c h d o ś w ia d c z e ń r o z w o jo w n ic h o p a rc ia . O ta c z a ją c e c h o re g o u k ła d y s p o
w y c h n a jc z ę ś c ie j u w a ż a n e b y ło n a jb liż s z e o to c z e łe c z n e m o g ą b y ć ź r ó d łe m s w o is ty c h o d d z ia ły w a ń
n ie c h o re g o , z w y k le je g o ro d z in a . W ie le n a p is a n o u r a z o w y c h , w y n ik a ją c y c h n p . z n a d m ie r n e j lu b
o r o l i n ie p r a w id ło w y c h re la c ji m ię d z y r o d z ic a m i n ie d o s ta te c z n e j s ty m u la c ji, n ie ja s n o ś c i o b o w ią
a d z ie c k ie m , d o p a tr u ją c s ię ic h p r z y c z y n ra z p o z u ją c y c h r ó l i re g u ł, n ie je d n o z n a c z n o ś c i z a s a d
s t r o n ie m a tk i, k ie d y in d z ie j - ojca, a na jc z ę ś c ie j p o r o z u m ie w a n ia się. O p is y w a n o je z w ła s z c z a
w z a k łó c e n iu c a łe g o u k ła d u ro d z in n e g o . D z iś te w tr a d y c y jn y c h s z p ita la c h , a le i p o z a n im i. U w a
s u g e s tie są t r a k to w a n e s c e p ty c z n ie . P o d k re ś la się, ża się, że c z y n n ik i ta k ie w p ł y w a j ą n a p a to g e n e z ę
ż e n ie p r a w id ło w e re la c je o d g r y w a ją ra c z e j w tó r n ą t y lk o w tó r n ie , c h o ć c z a s e m w zna czący sposób
r o lę w s to s u n k u d o tr u d n o ś c i n a s trę c z a n y c h p rz e z (n p . s p rz y ja ją c c h r o n ic y z a c ji, c h o r o b ie s z p ita ln e j,
w y c h o w y w a n ie p r e s c h iz o fr e n ic z n e g o d z ie c k a lu b d e z a d a p ta c ji z a w o d o w e j lu b r o d z in n e j, o s a m o t
ż e są m a ło c h a ra k te r y s ty c z n e , p o n ie w a ż p o d o b n e n ie n iu lu b w y c o f y w a n iu s ię c h o ry c h ). M o d n e n ie
t r u d n o ś c i o b s e r w u je s ię ta k ż e w r o d z in a c h b e z ta k d a w n o k o n c e p c je s o c jo lo g ic z n e , p o d k re ś la ją c e
c h o r e g o p o to m s tw a . Z a b u r z o n e fu n k c jo n o w a n ie n e g a ty w n ą r o lę u w a r u n k o w a ń s p o łe c z n y c h i k u l
r o d z i n c z ę ś c ie j tr a k to w a n e je s t d z iś ja k o p r z e s ła n tu r o w y c h w in ic jo w a n iu lu b u t r w a l a n i u p r o c e s ó w
k a te r a p e u ty c z n a i r o k o w n ic z a n iż p a to g e n e ty c z n a . s ty g m a ty z a c ji, m a r g in a liz a c ji lu b w y k lu c z a n ia
W e d łu g w ie lu b a d a ń n a d m ie r n e z a a n g a ż o w a n ie osó b, k t ó r y m z o s ta je p r z y p is a n a ro la c h o r y c h p s y
e m o c jo n a ln e , w r o g o ś ć i k r y ty c z n e k o m e n to w a n ie c h ic z n ie lu b k tó r e z o s ta ją s p o łe c z n ie n a z n a c z o n e
z a c h o w a n ia c h o re g o (tj. w y s o k i w s k a ź n ik w y r a (ja k o c h o re ) w o d p o w ie d z i n a p o c z ą tk o w o b a n a l
ż a n y c h e m o c ji, expressed em otions, EE) z n a c z n ie n e o d m ie n n o ś c i s w e g o s p o łe c z n e g o z a c h o w a n ia ,
z w ię k s z a ją r y z y k o n a w r o t u z a b u rz e ń . P o d o b n ą z a c h o w u ją d z iś a k tu a ln o ś ć r ó w n ie ż t y l k o w t a k i m
r o lę p r z y p is u je s ię te ż in n y m w s k a ź n ik o m z a b u w t ó r n y m z n a c z e n iu . C h o r z y n a s c h iz o f r e n ię p o ja
r z o n e g o f u n k c jo n o w a n ia ro d z in n e g o : s p a c z o n e j w ia ją s ię w k a ż d y c h w a r u n k a c h s p o łe c z n o - k u lt u
k o m u n ik a c ji (c o m m u n ic a tio n deviance, C D ) i s ty lo w i r o w y c h , je d n a k n ie w e w s z y s t k ic h m a ją ta k ą sa
u c z u c io w e m u {affective style, A S ). N ie k tó r z y są d zą , m ą s z a n sę u n ik n ię c ia je j n e g a t y w n y c h n a s tę p s tw .
ż e p o d o b n e d y s fu n k c jo n a ln e z a c h o w a n ia r o d z in W s p o m n ia n e j u ż b a d a n ia W H O p o d p o w ia d a ją ,
są ra c z e j s k u t k ie m n i ż p r z y c z y n ą tr u d n o ś c i, b o ż e p r z e b ie g i n a s tę p s tw a c h o r o b y są k o r z y s t n ie j
w y n i k a j ą z b e z ra d n o ś c i i o s a m o tn ie n ia ro d z in y , sze w k ra ja c h r o z w ija ją c y c h s ię n i ż r o z w in ię t y c h ,
b o r y k a ją c e j s ię z w c z e s n y m i p r z e d c h o r o b o w y m i p o n ie w a ż te p ie r w s z e z a p e w n ia ją b o g a ts z ą s ie ć
d y s f u n k c ja m i z a c h o w a n ia p r z y s z łe g o p a c je n ta , s p o łe c z n ą i le p s z e o p a rc ie , p r z y m n ie js z e j o s tr o ś c i
a p o te m p o d d a w a n e j o d d z ia ły w a n iu b r z e m ie n ia o d d z ia ły w a ń w y k lu c z a ją c y c h .
c h o r o b y c z ę s to p r z y b r a k u z e w n ę trz n e g o w s p a r
c ia i w k o n f r o n t a c ji z k o n s e k w e n c ja m i s p o łe c z n e
5 .7 . W S P Ó Ł C Z E S N E H IP O T E Z Y
g o d y s ta n s u , n ie c h ę c i i s ty g m a ty z a c ji.
C z y n n ik i makrospołeczne. R ó ż n e c e c h y spo L ic z b a r ó ż n y c h p r z e s ła n e k b y ła i je s t m o t y w e m
łecznego systemu oparcia d o s tę p n e g o c h o re m u w ie lu d y s k u s ji n a te m a t p r y m a t u te j c z y in n e j g r u p y
m o g ą r ó w n o w a ż y ć n e g a ty w n y w p ł y w w y d a r z e ń h ip o te ty c z n y c h c z y n n ik ó w e tio p a to g e n e ty c z n y c h .
ż y c io w y c h a lb o n a ń u w r a ż liw ia ć . N a s y s te m te n N ie m o ż n a w y k lu c z y ć , i ż p r z y s z ło ś ć p r z y z n a ra c ję
s k ła d a ją się: r o d z in a , ś r o d o w is k o lo k a ln e o ra z i n je d n e j z k o n c e p c ji j e d n o c z y n n ik o w y c h . N ie m o ż
ne o s o b y i in s t y t u c je s p o łe c z n e , z k t ó r y m i p a c je n t n a te ż je d n a k d z iś w y k l u c z y ć s łu s z n o ś c i k o n c e p c ji
4.1. PS YC H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 223
Ryc. 4 .1 .3 . Bio
k Faza 1
rozwój przedchorobowy
Faza 2
dekompensacja
psychotyczna k
Faza 3
rozwój długoterminowy
psychospołeczny
model patogenezy
według Ciompie
go (1997).
224 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
ró żn ian iu ich od w skaźników różnych „stanów" bilny poziom różnych obserw ow anych d ysfun kcji
zw iązanych z przebiegiem zaburzeń (np. dekom- i deficytów. N ie zb y t jasne jest ich um iejscow ienie,
pensacji lub przewlekłego trw ania). Racjonalna ale przeważająca część badań w skazu je na o k o li
terapia w ty m ujęciu skupia uwagę na czynnikach ce czołowo-skroniowe, zw łaszcza u kła d lim b ic z-
pośredniczących, a zwłaszcza na możliwościach ny, z przewagą raczej lewej p ó łk u li. N a w e t jeśli
u zyskania na nie w p ły w u . Koncepcja u w rażli w istocie deficyty i dysfunkcje są bardziej rozległe
w ie n ia pozw ala na porządkow anie gromadzonej (hipoteza „poznawczej d ys m e trii" Andreasen), to
w iedzy. Poszczególni autorzy rozmieszczają w ta w ym ienione okolice zacho w ują szczególne z n a
k im ogólnym schemacie teoretycznym te składni czenie dla pow stania specyficznych cech k lin ic z
k i w ie d z y patogenetycznej, które odpowiadają ich nych schizofrenii. M n ie j p e w n y i p o w ta rza ln y
dośw iadczeniu i ty p o w i aktyw ności poznawczej. jest p otw ierdzan y n iekiedy z w ią z e k s c h izo fre n ii
N ie tru d n o usytuować w opisanym schemacie z m ałym i w adam i ro zw o jo w y m i ciała oraz subtel
większość przedstawionych poprzednio faktów- n ym i objawami n eu ro log icznym i, które m o g ły b y
przesłanek patogenetycznych. D o celów praktycz być in n y m sposobem p rze ja w ia n ia się zab u rzeń
nych ta k i wszystko wyjaśniający model teoretycz rozwoju elem entów ektoderm alnych. H ip o te za
ny w ydaje się jednak nazbyt ogólny. neurorozwojowa musi o dp o w ied zieć na d w a p y
H ipoteza neurorozwojowa. W myśl tej hipote tania:
zy, form ułow anej w znacznej m ierze niezależnie Co jest p rzyczyn ą zaburzeń ro z w o ju m ózgu? S zu
p rzez D aniela Weinbergera, Robina M . M urraya kano ich w czy n n ik ac h u razow o-toksycznych
i T im o th y C row a w końcu lat osiemdziesiątych zw iązanych z okresem o ko łop orod ow ym o ra z
ubiegłego w ie k u , schizofrenia w y n ik a z deficy czynnikach infekcyjnych zw ią za n y c h z n ara że
tów s trukturalnych mózgu oraz dysfunkcjonal niem na infekcję w iru s o w ą in utero. Po db ud ow ą
nej aktyw n ości obw odów neuronalnych, których em piryczną b yłyb y d an e z w ią z a n e z tzw . sezo
p rzy c zy n ą są niepraw idłow ości rozwojowe m ó nowością u rodzeń chorych na schizofrenię i ich
zg u pow stałe w e wczesnych okresach jego rozw o (słabym) zw ią zk ie m z fa la m i e p id e m ii g ry p y o ra z
ju , g łó w n ie w fazie migracji neuronów ze strefy zwiększoną częstością położniczych p o w ik ła ń
okołokom orow ej (gdzie dokonuje się neurogeneza) okołoporodowych u p rzyszłych chorych. W s k a zy
do docelowych okolic mózgu położonych bardziej wano też na w p ły w nied ob orów p o k a rm o w y c h 17.
p ow ierzch ow nie. M im o w ielu prób n ie zn alezio no dotąd m e c h a n i
Podstaw ow ych argum entów uzasadniających zm u w p ły w u bardzo praw dopodobnych u w a ru n
ro zw o jo w y charakter zm ia n strukturalnych i czyn kowań genetycznych.
nościowych charakterystycznych dla schizofrenii Dlaczego ob ja w y k lin ic z n e w y s tę p u ją z o p óźnien iem ?
dostarczają badania strukturalne in v iv o i post m o r M im o wczesnego zaistnienia zm ia n , objaw y poja
tem stw ierdzające niepraw idłow ości cytoarchitek- w iają się po w ie lu latach, najczęściej na p rze ło m ie
toniczne, ilościow y ubytek neuronów i zm iany ob drugiej i trzeciej dekady życia. P ierw sze w y ja śn ie
jętości niektórych s tru k tu r mózgowych. Zm ianom nia w ią za ły się z założen iem niezależnego, d r u
ty m n ie tow arzyszy odczyn glejow y (glioza) i nie giego procesu patologicznego, k tó ry w y z w a la ł
m ożna im przypisać postępującej d yn am iki. Brak by objawy. H ip o te zy s ug ero w ały n ie p ra w id ło w ą
g lio zy oraz cechy zaobserwowanych niepraw idło trzebież (p ru n in g ) n eu ro nó w (Feinberg) w o kre s ie
wości cy toarchitektonicznych16pozw alają datować ostatecznego d o jrzew an ia m ó zg u, n ie p ra w id ło w y
pow stanie zm ia n na okres drugiego trym estru ży przebieg m ielin izacji lub ro zg ałęziania n eu ro n a l-
cia płodow ego (zaburzona migracja). Z badania nego albo w p ły w c z y n n ik ó w stresowych (d o
m i s tru k tu ra ln y m i w spółbrzm ią w y n ik i badań świadczeń, przeżyć!) na n eu rotransm isję i procesy
czynnościow ych wskazujące dość zgodnie na sta- neuroplastyczności. E fektem byłoby n ie w ła ś c iw e
ukształtow anie o b w o d ó w neu ro naln ych (h ip o te za
16 M ię d z y in n y m i niep raw idło w a orientacja komórek
p ira m id o w y c h w hipokam pie, zaburzona warstwowa 17 Zw iększona zapadalność u osób, któ rych I try m e s tr
budow a k o ry entorinalnej, przedczołowej, skroniow ej - życia płodow ego p rz y p a d ł w okresie g ło d u podczas o k u
trafność tych spostrzeżeń wymaga jednak dalszych po pacji H o la n d ii przez N iem có w w czasie II w o jn y ś w ia to
tw ierd zeń. wej.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 225
p ie r w o tn y c h p ę c h e r z y k ó w p r z o d o -, ś ró d - i ty ło m ó z g o -
o bcią że n ia n o w y m i i tru d n y m i w ym ag an iam i
w ia . W a d y ro z w o jo w e p o w s ta ją c e w t y m o k r e s ie u n ie
ś ro d o w is k o w y m i (np. na początku dorosłego ży
m o ż liw ia ją ż y c ie (n p . b e z m ó z g o w ie ) a lb o p r o w a d z ą d o
c ia ) u jaw n ia niespraw ność i niewydolność w a d li w a d w lin ii ś r o d k o w e j ( n p . t o r b i e l e , r o z s z c z e p r d z e n ia ) .
w ie u fo rm ow anych o bw od ów neuronalnych. Na ( 2 ) P r o l i f e r a c j a ( 4 0 - 1 2 5 d z i e ń ż y c i a ) - t o n a m n a ż a n i e s ię
s k u p io n y c h w o k o lic y o k o ło k o m o r o w e j, p o c z ą t k o w o
c je z w ią z a n e z leukodystofią m etachrom atyczną,
w t z w . s tr e fie k o m o r o w e j (b liż e j ś w ia t ła p ę c h e r z y k ó w
w której w w y n ik u z m ia n chorobowych w istocie
n e r w o w y c h ), a p o t e m t a k ż e g łę b s z e j ( s u b k o m o r o w e j),
b ia łe j dochodzi do znacznej dysfunkcji połączeń
g d z i e w y k s z t a ł c a j ą s ię n a j m ł o d s z e e l e m e n t y k o m ó r k o w e
n eu ro n a ln y ch . Jeśli choroba ta zaczyna się między p r z y s z łe j k o ry . (3 ) M ig r a c ja ( 8 - 1 6 t y d z i e ń ż y c ia ) - o k r e s
w o k o lic a c h g łę b s z y c h (w c z e ś n ie j) i b a r d z ie j p o w ie r z
p ro w a d z ą dośw iadczenia na zw ierzętach (m.in.
c h o w n y c h (p ó ź n ie j), z k tó r y c h o s t a t e c z n ie p o w s t a ją
m o d e l Lipskiej i W einbergera), którym w okresie
s tr u k tu r y p o d k o r o w e i k o ro w e - te o s ta tn ie z tz w . p ły t y
p re n a ta ln y m u szkad zan o mózg (korę przedczo- k o r o w e j z ło ż o n e j p o c z ą tk o w o z w a r s t w b r z e ż n e j i p o d -
ło w ą , hipokam p), obserw ując dopiero w okresie p l y t o w e j , z k t ó r y c h t w o r z y s ię o s t a t e c z n a , w a r s t w o w a
p r o w a d z ą c d o p o w s t a n ia o b s z a r ó w e k t o p ii i in n y c h
lo g ic zn e do zachorow ania u ludzi).
a n o m a lii c y to a r c h ite k to n ic z n y c h o r a z o b s z a r ó w u b o g ic h
H ip o te z a n eurorozw ojow a, m im o w ielu jesz
w n e u ro n y . (4) R ó ż n ic o w a n ie - p o le g a n a s t o p n io w e j,
c z e niejasności i sprzeczności w y n ik ó w jest dziś a n a t o m ic z n e j i fu n k c jo n a ln e j s p e c ja liz a c ji n e u r o n ó w
in te n s y w n ie badana, m odyfikow ana i uzupełnia o r a z t w o r z o n y c h p r z e z n ie s tr u k tu r i p o łą c z e ń . P ro c e s
m ó z g u z a le ż y n ie t y lk o o d z a w a r t e j w g e n a c h in f o r m a c ji
ność zm ia n ju ż po w ystąp ien iu objawów choroby,
f ilo g e n e ty c z n e j, a le i o d u w a r u n k o w a ń ś r o d o w is k o w y c h ,
p rz y n a jm n ie j u n iektórych chorych (progresywne
w t y m t a k ż e o d d o ś w ia d c z e ń (p la s ty c z n o ś ć n e u r o n a ln a ) .
z a b u rz e n ia neurorozw ojow e?) (deHaan i Bakker P ie r w s z e o z n a k i r ó ż n ic o w a n ia p o j a w i a j ą s ię o k o ł o 5 0
s tr u k tu r , o b w o d ó w i p o łą c z e ń s y n a p ty c z n y c h (trz e c i
n ie d o s ta tk i argum entacji. M ożn a ją uważać za jed
t r y m e s t r c ią ż y , p ie r w s z e la t a r o z w o ju p o s t n a t a l n e g o )
n ą z m o żliw y ch wersji ogólniejszego teoretycznie
i o k r e s y w z g l ę d n e j ic h r e g r e s j i ( m e c h a n i z m y a p o p t o z y ,
m o d e lu u w ra ż liw ie n ia i stresu, w który dość łatwo r e d u k c ji s y n a p s , c o fa n ia a k s o n ó w ). U le g a z a k o ń c z e n iu
jest ją wpisać. n ie w c z e ś n ie j n iż w d r u g ie j d e k a d z i e ż y c ia .
Czas trwania
G1. Co najmniej jeden z (1), albo co najmniej dwa 96 C. Czas trwania: c o n a jm n ie j 6 m ie s ię c y , w t y m c o 87
a p o n a d to o k re s y o b ja w ó w z w ia s tu n o w y c h lu b
r e z y d u a ln y c h
- e c h o m y ś li, n a s y ła n ie i z a b i e r a n i e m y ś li o r a z r o z - 18
g ła ś n ia n ie ( o d s ło n ię c ie ) m y ś li
- u r o je n ia o d d z ia ły w a n ia , w p ły w u i o w ła d n ię c ia 72 Uwaga:
w z a k r e s ie r u c h ó w , m y ś li, d z i a ł a ń lu b o d c z u ć ; r ó w jeżeli urojenia mają charakter dziwaczny (45%)
n ie ż s p o s tr z e ż e n ie u r o je n io w e a halucynacje mają postać głosu komentującego lub
- g ło s y o m a m o w e k o m e n t u ją c e a lb o d y s k u tu ją c e 37 głosów dyskutujących (37%),
o n im m ię d z y s o b ą a lb o in n e g ło s y p o c h o d z ą c e wymagany jest tylko jeden spośród A
z c z ę ś c i c ia ła
- u t r w a l o n e u r o j e n i a o t r e ś c i n ie d o s t o s o w a n e j k u l- 21
t u r o w o i c a łk o w ic ie n ie m o ż liw e j
- u t r w a lo n e o m a m y z e z w ie w n y m i u r o je n ia m i b e z 41 z n a s t ę p u j ą c y c h p r z e z c o n a j m n i e j m ie s ią c :
t r e ś c i a f e k t y w n e j lu b u t r w a l o n e m y ś li n a d w a r t o - - u r o je n ia 79
ś c io w e -o m a m y 51
- p r z e r w y i w s t a w k i w t o k u m y ś le n ia p r o w a d z ą c e d o 47 - m o w a z d e z o r g a n iz o w a n a 43
r o z k o ja r z e n ia lu b n ie d o s t o s o w a n ia w y p o w ie d z i. - z a c h o w a n i e s iln ie z d e z o r g a n i z o w a n e 63
a lb o n e o lo g iz m y lu b k a t a t o n ic z n e
- z a c h o w a n ie k a ta to n ic z n e 28 - o b ja w y n e g a t y w n e , tj. s p ły c e n ie a f e k t y w n e , 63
w i e d z i i s p ły c e n ie l u b n ie s p ó jn o ś ć r e a k c ji
- z n a c z ą c a z m i a n a lin ii ż y c i o w e j - s p a d e k z a i n t e r e (? )
s o w a ń , b r a k c e lu , b e z c z y n n o ś ć , a u t y z m , w y c o fa n ie
Dezadaptacja
B. Dysfunkcja społeczna/zawodowa: p r z e z is to tn ą 98
c z ę ś ć c z a s u , w j e d n y m lu b k ilk u z a k r e s a c h f u n k c jo
n o w a n ia
Wykluczenia
- J e ż e li z a b u r z e n ia s p e łn ia ją k r y t e r ia e p iz o d u 98 je d n o c z e ś n ie z a k t y w n ą fa z ą c h o r o b y n ie w y s t ą p ił
m a n ia k a ln e g o lu b d e p r e s y jn e g o , p o w y ż s z e k ry e p i z o d d e p r e s y j n y a n i m a n i a k a l n y , a l b o ic h c a ł k o
t e r ia m u s z ą b y ć s p e łn io n e przed w y s tą p ie n ie m w it y c z a s tr w a n ia b y ł k ró ts z y o d o k re s ó w a k t y w
z a b u r z e ń n a s tr o ju n e g o i r e z y d u a ln e g o
z in to k s y k a c ją , u z a le ż n ie n ie m lu b o d s ta w ie n ie m c h ic z n e n ie są s p o w o d o w a n e d z ia ła n ie m s u b s t a n
a lk o h o lu b ą d ź in n y c h s u b s ta n c ji c ji a n i s t a n a m i o g ó l n o m e d y c z n y m i
r z e n ie r o z w o ju , t o s c h iz o fr e n ię m o ż n a r o z p o z n a ć
ty lk o w te d y , g d y p o n a d t o są u r o je n ia lu b o m a m y
t r w a j ą c e c o n a j m n i e j m ie s i ą c
P r z e d s t a w i o n e c z ę s t o ś c i ( % ) p o c h o d z ą z w ł a s n y c h b a d a ń i o z n a c z a j ą c z ę s t o ś ć s p e łn ia n ia p o s z c z e g ó ln y c h k r y t e r i ó w w g r u p i e 1 0 0
c h o r y c h z r o z p o z n a n i e m s c h i z o f r e n i i u s t a l o n y m n a p o d s t a w i e n i e z o p e r a c j o n a l i z o w a n y c h p r z e s ła n e k k l in ic z n y c h .
228 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
nich latach propozycjami różnych wskaźników chologicznym. Do ich badania można w ykorzy
(markerów) schizofrenogennego uwrażliwienia stać kwestionariusz (FBF) uwzględniający opisy
wychodzących poza objawy psychopatologiczne. subiektywnych przeżyć pacjentów lub inw entarz
Analizow ane było m.in. znaczenie wskaźników (BSABS) opisujący subtelne deficyty uchw ytne
neurofizjologicznych (np. dysfunkcje: ruchów ga w badaniu klinicznym (tab. 4.1.10).
łek ocznych, potencjałów wywołanych, wstecz O b ja w y zw iastu no w e. U około 15% chorych
nego maskowania bodźców wzrokowych, płatów stwierdzono występowanie, często na w iele lat
czołowych w badaniach funkcjonalnych mózgu). przed pierwszym ty p o w y m epizodem schizo
Jak dotąd ani specyficzność, ani uniwersalność frenii, różnych, niespecyficznych i całkowicie
proponowanych wskaźników nie są wystarcza ustępujących epizodów zw iastunow ych (Huber).
jące, by uczynić z nich diagnostyczny wskaźnik U około 40% chorych podobne objawy w yp rze
cechy uw rażliw ienia. Otwierają jednak interesu dzają lub bezpośrednio przechodzą w pierwszy
jące pole poszukiwań i możliwość wykorzystania epizod choroby. Wśród objawów uważanych za
w przyszłości. zwiastunowe w yliczane są zwłaszcza objawy lę
Osobowość przedchorobowa. U około 30% kowe, depresyjne, hipochondryczne, asteniczne,
przyszłych pacjentów nie stwierdza się żadnych natręctwa, objawy depersonalizacji i derealizacji,
wyróżniających cech osobowości. U pozostałych a także nie w p ełn i w ykrystalizow ane, jeszcze
można takie wskazać, lecz tylko u 11-25% chorych wątpliwe lub nienasilone objaw y psychotyczne
są one oceniane jako nasilone w stopniu uważa (składniki nastroju urojeniowego, nastawienia
nym za nieprawidłowość. Nie ma cech specyficz ksobne i prześladowcze, zniekształcenia spostrze
nych. D o częstszych należą cechy opisywane jako gania, nienasilone cechy dezorganizacji myślenia
schizoidalne (słabość kontaktu, chłód emocjonal i zachowania, poczucie zagubienia). Nietrudno
ny), schizotypowe (ekscentryczność spostrzega dostrzec wśród nich w iele ze wspomnianych ob
nia, myślenia i zachowania, trudny kontakt) i pa jawów podstawowych.
ranoiczne (sensytywność, nieufność, upór). Cechy Stan ry zy k a psychozy (A R M S , n t ris k m e n ta l s ta
te niekiedy trudno odróżnić od objawów skrycie te). Pojęcie to wprow adzono do oznaczenia stanów
rozpoczynającej się choroby. klinicznych, cechujących się zaburzeniam i zw ią
O b ja w y podstawowe. Od dawna szukano psy- zanym i z bardzo znacznym lub nawet w ybitnym
chopatologicznych wskaźników hipotetycznego ( u ltra -h ig h ris k ) prawdopodobieństwem przekształ
procesu leżącego u podłoża schizofrenii. Poszuki cenia w epizod psychozy schizofrenicznej (M c
w anie takiego podstawowego zaburzenia nie dało Gorry i grupa PACE w Australii), na które składa
większych rezultatów prawdopodobnie dlatego, łoby się występowanie poronnych objawów psy
iż ten proces rozumiano nietrafnie. Współcześnie chotycznych, krótkich przemijających objawów
poszukuje się nie tyle objawów aktywnego proce psychotycznych oraz innych obciążeń (np. psycho
su, ile wskaźników względnie trwałego deficytu. zy w rodzinie, schizotym ii, spadku funkcjonowa
Za jego psychopatologiczną reprezentację można nia). Opracowano też narzędzie do diagnostyki ry
uważać objawy podstawowe (Huber, Gross, Siil- zyka (CARRMS). W innych krajach opracowywa
lwold), czyli subtelne deficyty psychiczne rozpo no ujęcia i narzędzia o podobnym przeznaczeniu,
znaw alne w tzw. podstawowych stadiach schizo choć różniącym się sposobie definiow ania stanu
frenii (tj. przed chorobą, w remisjach), a w ostrych ryzyka. N a przykład w Niem czech (Klosterkótter)
epizodach choroby przysłaniane przez rozwinięte wykorzystano do tego w spom niane już objawy
objawy psychotyczne. W niesprzyjających w arun podstawowe. A k tu a ln ie ży w o i kontrowersyjnie
kach mogłyby się one przekształcać w typowe dyskutowana jest propozycja w prow adzenia tego
objawy schizofreniczne (Klosterkótter). M im o iż pojęcia do klasyfikacji D S M -5 (APA 2010), co mia
koncepcja objawów podstawowych nie zyskała łoby pomóc w diagnostyce i kw alifiko w an iu osób
dotąd szerszego uznania, warto o nich pamiętać, do tzw. wczesnej interwencji (Jackson i M cGorry
ponieważ stanowią kliniczny odpowiednik zabu 2009).
rzeń uchwytnych w testowym badaniu neuropsy-
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 233
Tabela 4.1.10. L i s t y i p r z y k ła d y o b j a w ó w p o d s t a w o w y c h w e d łu g d w o ja k ie g o ro d z a ju n a rz ę d z i
Specyficzne lęki: C z a s a m i d o z n a j ę d z i w n y c h s t a n ó w , b u d z ą c y c h lę k .
Wybiórcza uwaga: Stale zwracam uwagę na hałasy, które wcześniej pozostałyby niezauważone.
Słabość rozróżniania: W s z y s t k i e m o j e u c z u c ia w y d a j ą s ię m i j e d n a k o w o n i e p r z y je m n e , n ie p o t r a f i ę s ię j u ż p r a w d z i w i e
c ie s z y ć .
Trudności spostrzegania: G d y p r ó b u j ę c o ś s o b i e w y o b r a z i ć , n i e m o g ę z e b r a ć s z c z e g ó łó w w c a ło ś ć .
Torowanie poznawcze: M o j a k o n c e n t r a c j a j e s t c o r a z g o r s z a , b o m y ś li s t a le b ie g a ją t a m i z p o w r o t e m , i n ie m o g ę t e g o
z m ie n ić .
Blokady: M ó j m ó z g b y w a c h w ilo w o j a k o p u s to s z a ły .
Zaburzenia mowy: Coraz częściej gubię wątek i nie mogę uchwycić sensu.
Utrata automatyzmu: C o d z i e n n e c z y n n o ś c i n ie id ą ju ż n a w y k o w o , m u s z ę n a jp ie r w p r z e m y ś le ć k a ż d y k ro k .
Dolegliwości somatyczne: C z a s e m p o j a w i a s ię n i e p o k ó j , k t ó r e g o n ie u m i e m w y ja ś n ić .
d e k e n e r g ii, w y t r w a ł o ś c i ; r ó ż n y c h p r z e j a w ó w a k t y w n o ś c i i in ic ja t y w y , o g r a n ic z e n ie o d c z u w a n ia , r o z r ó ż n ia n ia i u z e w n ę t r z
n ia n ia u c z u ć , o k r e s y d e p r e s ji, o g r a n ic z e n ie p o t r z e b y , g o to w o ś c i o r a z c z ę s to ś c i p o d e jm o w a n ia k o n ta k tu
w o t o c z e n i u , w z m o ż o n a p o b u d l i w o ś ć , w z m o ż o n a r e fle k s y jn o ś ć ( n a t r ę c t w a , f o b ie , d e p e r s o n a liz a c ja )
Poznawcze zaburzenia:
- myślenia: w t r ę t y , p e r s e w e r a c j e , n a t ło k , d e k o n c e n tr a c ja , tr u d n o ś ć r o z u m ie n ia lu b f o r m o w a n ia w y p o w ie d z i, z a p a m ię t y
w a n i a i o d t w a r z a n i a , s p o w o l n i e n i e , s p a d e k p o m y s ł o w o ś c i , s ła b o ś ć r o z r ó ż n i a n i a w y o b r a ż e ń o d s p o s t r z e ż e ń , k o n k r e t y z m ,
o d n o s z e n ie d o s ie b ie s p o s t r z e g a n ia : z m ia n a , z a k łó c e n ie , o g r a n ic z e n ie lu b n a d w r a ż liw o ś ć ró ż n y c h z m y s łó w , p r o s t e o m a m y ,
n ie ja s n o ś ć z n a c z e n i a s p o s t r z e ż e ń , n a d m i e r n a lu b n ie d o s t a t e c z n a c z u jn o ś ć , c h w ilo w e w y łą c z e n ie , d e r e a liz a c ja
- działania: w t r ę t y , a u t o m a t y z m y i b lo k a d y r u c h o w e , u t r u d n ie n ie w y k o n y w a n ia d z ia ła ń z a u t o m a t y z o w a n y c h , s p o w o ln ie
n i e r u c h ó w i m o w y , h i p e r k i n e z y ( p r z y p o m i n a j ą c e t ik i, p o z a p ir a m id o w e )
Cenestezje: n a g ł e l u b n a p a d o w e , k r ó t k o t r w a ł e w r a ż e n ia o r ó ż n e j lo k a liz a c ji i in te n s y w n o ś c i - m . in . d r ę t w ie n ia , m r o w i e
n ia , o b c o ś c i c ia ła , p o r a ż e n ia , b ó lu , w ę d r u ją c y c h d o le g liw o ś c i, e le k tr y z o w a n ia , u c ie p le n ia , u c is k u - p o c ią g a n ia lu b r u c h u ,
c i ę ż k o ś c i- le k k o ś c i, p u s t k i , o p a d a n i a , u n o s z e n ia , p o m n ie js z e n ia - o b k u r c z e n ia lu b p o w i ę k s z e n ia - r o z d y m a n ia , p o r u s z a n ia
k o ń c z y n a m i, z m ia n y p r z e s tr z e n i lu b ró w n o w a g i
c z y n n o ś c i s e r c a , n a c z y n i o r u c h o w e , o d d y c h a n ia , t r a w ie n ia , ła k n ie n ia i p r a g n ie n ia , t e r m o r e g u la c ji, w y d a la n ia m o c z u i s to lc a ,
w y d z i e l a n i a (ś lin y , p o t u , ło j u ) , l i b i d o i p o t e n c ji, m ie s ią c z k o w a n ia , s n u , n ie to le r a n c ji u ż y w e k l u b n ie k t ó r y c h p o k a r m ó w
p r z y z w y c z a je n ie lu b p r z y s t o s o w a n ie , p r z e z w y c ię ż a n ie w y s iłk ie m w o li, ć w ic z e n ie lu b p r ó b y s a m o le c z e n ia a lk o h o le m , in n y
m i s u b s ta n c ja m i, le k a m i, p r ó b y a u to te r a p ii
• F r a n k f u r t e r B e s c h w e r d e - F r a g e b o g e n , L . S u llw o ld .
* B o n n e r S k a la f u r d i e B e u r t e i l u n g v o n B a s l s s y m p t o m e n , G . G r o s s i w s p .
234 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
d ługotrw ale (przebieg przewlekły). Z klinicznego w pełni rozw iniętych objaw ów n aw rotu (epizodu,
p u n ktu w idzenia w ażną rolę odgrywają w tym zaostrzenia). M ożna je uważać za w zględnie trw a
okresie tzw . objawy ostrzegawcze, objawy rezydu łą pozostałość obciążającą funkcjonow anie chore
alne, objawy przewlekłe oraz objawy dezadaptacji go w okresie częściowej remisji. Zazw yczaj w ob
(n ieprzystosowan ia). razie takiego re s id u u m 22 dom inują objawy deficyto
O b ja w y ostrzegawcze - to przerywające uzy we o różnym nasileniu oraz nienasilone przejaw y
skaną remisję objawy zwiastujące ryzyko nawro dezorganizacji (np. cechy niedostosowania, zabu
tu. Psychopatologicznie przypominają one obja rzeń myślenia i kom unikacji), a czasem i objawów
w y zw iastunow e, a ich rozpoznawaniu i monito w ytwórczych (np. dyssym ulow ane nastawienia
row aniu przypisuje się dużą rolę w programach urojeniowe, uogólniona nieufność, ksobność, sły
zapobiegania nawrotom. Do ich oceny służą spe szenie głosów, gotowość do zniekształcania spo
cjalne kwestionariusze (np. ESS, E a rly S ig n Scale, strzeżeń). Często są to ró w n ież deficyty o pisyw a
Birchwood 1995), a badania z ich użyciem wska ne jako objawy podstawowe (zob. tab. 4.1.10).
zują, że do najczęstszych objawów należą objawy Dezadaptacja, n iep rzystoso w an ie. Chodzi tu
lękowe, depresyjne, stany napięcia i drażliwości o obniżenie poziom u funkcjonow ania w różnych
oraz słabsze funkcjonowanie poznawcze (zabu obszarach aktyw ności życiowej (społecznej, ind y
rzenia koncentracji, pamięci, chaotyczność myśli widualnej), które w y n ik a raczej z następstw n iż
i percepcji, poczucie zatracania kontroli nad nimi). przejawów choroby, lecz w przebiegu długoter
M ogą to jednak być rów nież niecodzienne dzia m inow ym często splata się z objawam i w sposób
łania, w ycofyw an ie się lub unikanie, bądź nawet trudny do rozdzielenia. P raktycznym probierzem
wstępne fazy objawów psychotycznych. Praktyka tego obniżenia jest przeciętny lub idealny w d a
sugeruje, że charakter tych objawów jest do pew nym środowisku poziom społecznych oczekiwań,
nego stopnia indyw idualny, lecz powtarzający się. a najczęściej ocenianym i obszaram i funkcjonowa
D o częściej pojawiających się konstelacji takich nia są: praca zawodowa, z w ią z k i rodzinne, z w ią z
ostrzeżeń należą następujące (według Wiedeman k i z inn ym i ludźm i, dbałość o własne sprawy, w y
i wsp. 1994): gląd i higienę. D o o biektyw izacji oceny poziom u
• napięcie, lęk: pacjent napięty, niespokojny, ner funkcjonowania służą narzędzia bardzo szczegó
w ow y, lękliw y, nieufny; łowe (np. SFS, S o c ia l F u n c tio n in g Scale, Birchwood
• o b n iże n ie nastroju: przygnębiony, smutny, bez 1990) lub proste (np. skala GAF, G lo b a l A s s e s s m e n t
radości, traci zainteresowanie, spowolniały, o f F u n c tio n in g , A P A 1994). Subiektyw na ocena p o
czuje się gorszy, poczucie niższości, obw inia się, ziomu funkcjonowania i czerpanej stąd satysfakcji
m yśli o samobójstwie; jest zadaniem w ielu n arzę d zi oceny i samooceny
• za b u rz e n ia poznawcze: nieskoncentrowany, tzw. jakości życia (np. SQLS, S c h iz o p h re n ia Q u a li
zamyśla się, gorzej pamięta, zapomina; t y o f L ife Scale, Sharm a i wsp. 2000). M ię d zy oceną
• p o b u d zen ie , pobudliw ość: pobudliwy, agre obserwowanego poziom u przystosowania a oceną
syw ny, d ra ż liw y z byle powodu, popędliwy, odczuwanej przez chorych jakości życia mogą za
w ielom ów ny; chodzić dysproporcje, które w ym agają starannej
• za b u rz e n ia somatyczne: gorzej śpi, gorzej je, analizy przy w yborze celów terapii i rehabilitacji.
ma w ilgotne ręce, usztyw nioną postawę ciała;
• n ieco dzienn e zachowania: ożyw iony religij
7 .5 . S U B K L A S Y F IK A C J E
nie, zaniedbuje w ygląd, rezygnuje z jedzenia,
- P O S T A C I I W Y M IA R Y K L IN IC Z N E
w zm aga zakupy, m ów i do siebie, unika lustra;
• w y c o fa n ie się: rzadziej przebywa z przyjaciół
m i, u nika kontaktów, mniej rozm aw ia, zanie Ich celem jest w ew nętrzne uporządkow anie schizo
dbuje pracę zawodową; frenii umożliwiające uzyskanie bardziej jednorod-
• w y p o w ie d z i i zachowania psychotyczne: „dzia
- Residuum - te rm in odpow iadający niesłusznie n a d
łają na mnie", „m ów ią o mnie", słyszy głosy.
używ anem u określeniu „d e fe kt", lecz zgodnie z rzeczy
O b ja w y rezyd ualn e. Ich istotą jest względna wistością nie im p lik u je bezw zględnej nieodw racalności
trwałość oraz nasilenie mniejsze n iż w okresie takiego stanu.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 239
nych, pod różnym i względami, grup pacjentów. ranoidalny, który w razie potrzeby można scha
M o ty w y takiego podziału mogą być kliniczne (war rakteryzować bliżej przez wskazanie innych jesz
tość prognostyczna, terapeutyczna) lub badawcze cze, istotnych klinicznie elementów obrazu (np.
(jednorodność patogenetyczna). Niezadowolenie paranoidalno-katatoniczny, paranoidalno-depre-
z tradycyjnej typologii postaci schizofrenii, opartej syjny). Niektórzy autorzy przeciwstawiają postać
głó w nie na przesłankach symptomatologicznych paranoidalną wszystkim pozostałym (nieparano-
i zmierzającej do zakw alifikow ania zaburzeń do idalnym), podkreślając przy tym ich bardziej skry
określonych, sztyw nych kategorii diagnostycznych, stalizowany i uformowany obraz, korzystniejsze
skłaniało i skłania do poszukiwania innych zasad rokowanie, odmienny profil zaburzeń poznaw
i metod subklasyfikacji, współcześnie związanych czych oraz częstość i umiejscowienie funkcjonal
zwłaszcza z tzw. podejściem w ym iarow ym . nych i strukturalnych nieprawidłowości mózgu.
Postaci k lin ic z n e . Obecnie w yróżniane posta Schizofrenia katatoniczna (katatoniczna psy
cie (zob. tab. 4.1.6) różnią się jedynie dominacją lub choza schizofreniczna) cechuje się dominacją cha
przew agą określonych g rup objawów bądź innych rakterystycznych objawów katatonicznych - stanu
cech klinicznych. Jak dow iodły liczne badania, pobudzenia, osłupienia, stanu onirycznego albo
w perspektyw ie w ielu lat i wielu nawrotów cho mieszanych postaci tych stanów - na tle specyficz
roby, stabilność i ostrość wyróżnianych postaci nie ograniczonego lub zniesionego kontaktu z oto
jest - zarówno w podłużnym , jak i poprzecznym czeniem, przy zwykle niewielkim udziale innych
przekroju choroby - niewielka i mają one ograni objawów. W Polsce rozpoznawana jest względnie
czoną wartość prognostyczną. W ostatnich latach rzadko (ok. 1,9% ogółu rozpoznań schizofrenii).
częstość rozpoznawania schizofrenii paranoidalnej Typowym zespołem jest zespół katatoniczny.
wzrasta, natomiast pozostałych tradycyjnych posta Niekiedy zachodzi potrzeba podkreślenia wska
ci - zmniejsza się. Przydatność rozpoznawania schi zania dodatkowych elementów obrazu (np. zespół
zofrenii prostej jest kwestionowana. W opublikowa katatoniczno-depresyjny). Stany katatoniczne czę
n ym projekcie klasyfikacji DSM-5 (www.dsm5.org) ściej stanowią przemijający epizod („wstawkę")
postacie zostały zupełnie wyeliminowane. w rozwoju innych zespołów schizofrenicznych niż
W edług m iędzynarodow ych badań nad schizo w pełni odrębny zespół. Autorzy ICD-10 podkre
frenią (IPSS 1973) częstość rozpoznawania postaci ślają, że początkowo, w okresie nasilonych trud
paranoidalnej, hebefrenicznej, katatonicznej i pro ności kontaktu, stwierdzenie ogólnych kryteriów
stej wynosiła odpowiednio: 40%, 11%, 7%, 4%, po schizofrenii może być trudne i niepewne. Zespo
zostałą część stan ow iły przypadki niezróżnicowa- ły katatoniczne nie są specyficzne dla schizofre
ne. Rozpoznając postać zaburzeń należy uwzględ nii. Szczególną odmianą zespołu katatonicznego
nić w przypadku pierwszego epizodu cechy jego jest bardzo rzadko występująca katatonia ostra,
obrazu klinicznego, a w przypadku kolejnych na zagrażająca życiu (tzw. śmiertelna), w której na
w rotów lub przew lekłego przebiegu - cechy obra tle osłupienia lub pobudzenia występuje bardzo
zu dominujące w całości obserwowanego okresu wysoka gorączka oraz gwałtowne załamanie rów
choroby. nowagi ogólnoustrojowej i sprawności ośrodko
S ch izofren ia p ara n o id a ln a (paranoidalna psy wych mechanizmów regulacyjnych (zaburzenia
choza schizofreniczna) cechuje się dominacją lub wodno-elektrolitowe, układu krążenia i oddycha
przewagą w zględnie usystematyzowanych typo nia), prowadzące w wielu przypadkach do zgonu.
w ych lub nietypo w ych objawów wytwórczych W propozycjach dla DSM-5 zespoły katatoniczne
(urojeń, om am ów ) p rzy zaznaczonej w różnym zostały wyłączone z grupy schizofrenii.
stopniu obecności innych objawów. W Polsce po Schizofrenia hebefreniczna, a według DSM -IV
stać paranoidalna jest najczęściej rozpoznawaną zdezorganizowana (zdezorganizowana psychoza
postacią schizofrenii (ok. 65% ogółu rozpoznań schizofreniczna), cechuje się dominacją objawów
schizofrenii2-1). T y p o w y m zespołem jest zespół pa-
nych n a o d d z ia ła c h p s y c h ia t r y c z n y c h w P o ls c e w la ta c h
s ile n iu i czasie trw a n ia , k tó ry pojaw ia się wtedy, pozycji w kilku wyróżnionych w ym iarach diagno
g d y p o w łaśnie p rz e b y ty m e p izo d zie schizofre stycznych (osiach, obszarach, aspektach), a potem
n ic z n y m lub w czasie jego ustępow ania niektóre porównywanie ich wedle tych w ym iarów . T rud
je g o o b jaw y (w y tw ó rc z e lub częściej deficytowe) ność polega na znalezieniu w y m ia ró w wartościo
je s z c z e się w p e w n y m stopniu u trzym ują. M o ty wych klinicznie lub patogenetycznie. Nadzieje
w e m um ieszczenia tego zabu rzen ia w klasyfikacji te początkowo wiązano głów nie z odnow ionym
IC D -1 0 była raczej jego częstość i istotne znacze na początku lat 80. ubiegłego w ieku zaintereso
n ie k lin ic z n e (ry z y k o samobójstwa) n iż niejasny waniem przeciwstawnością w ytw órczych (pozy
i d ys k u sy jn y z w ią z e k patogenetyczny (depresja tywnych) i deficytowych (negatywnych) postaci,
p ie rw o tn a czy w tó rn a , np. farm ako-, psycho-, zespołów czy ostatecznie aspektów obrazu schi
socjogenna?). K lasyfikacja D S M -IV nie w p ro w a zofrenii (Andreasen, Crow). Ten d w u w y m ia ro w y
d z ił a tego ro zp o zn an ia do wersji obowiązującej, model kliniczny sprawdzano potem w ielokrotnie
p ozo sta w ia ją c je w śró d tym czasow ych kategorii za pomocą specjalnie skonstruowanych narzędzi
d ia g n o s ty c zn yc h , któ re jeszcze w ym agają badań (SANS/SAPS, PANSS). O ne z kolei u ła tw iły bar
i m o g ą być w p ro w a d z o n e do klasyfikacji w przy dziej w n ik liw e analizowanie ukrytej s tru k tu ry
s zło ś c i (jako depresja popsychotyczna w schizo obrazu psychopatologicznego z użyciem zaaw an
fr e n ii). W Polsce ro zp o zn an ie takie ustala się, jak sowanych metod statystycznych (głów nie analizy
d o tą d , rzad ko - 0,8% ogółu. czynnikowej). Ujawniane w ten sposób składowe
In n e określenia postaci m ają ograniczone, czę i czynniki interpretowano jako w y m ia ry psycho
sto lo kaln e zastosow anie, m niejsze znaczenie lub patologiczne. Liczba w y m ia ró w uzyskiwanych
n ie są pow szechnie przyjęte. Tw orzone są głów nie w takich analizach i nadających się do sensownej
d o p ra k ty c zn yc h celów klinicznych, służąc pod klinicznie interpretacji zależy nie tylko od natu
k re ś le n iu szczególnych właściwości obserwowa ralnej zmienności obrazu schizofrenii, lecz także
nego zespołu, m.in.: m. in. od użytych kryteriów i skal klinicznych,
• cech p rz e b ie g u , np. rozpoczynająca się (in c i- doboru i liczebności badanej grupy chorych, fazy
p ie n s ), ostra, p rze w le kła , cykliczna, wczesna, ich choroby oraz metody an alizy statystycznej.
późna; W dotychczasowych badaniach waha się ona od
• trudności diagnostycznych, np. utajona ( latens), dwóch do pięciu. Badania analizujące sym pto
skąpoobjaw ow a, b o rd e rlin e ; matologię skal SANS/SAPS prow adzą na ogół do
• m n ie j typow ych objawów, np. rzekom onerwi- modeli o 2 -3 w ym iarach (deficytowy, wytw órczy,
cow a, rzekom opsychopatyczna, cenestetyczna, dezorganizacja). W badaniach wykorzystujących
som atopsych iczna, h ipochond ryczna; bardziej różnorodny zakres objawów (najczęściej
• przeciw staw ień patogenetycznych, progno PANSS2'’) ujawniane są modele 4 -5 -c zy n n iko w e
stycznych lu b terapeutycznych, np. rodzinna - dodatkow ym i są czynn iki grupujące objawy
i sporadyczna, re a k ty w n a i procesualna, deficy mniej specyficznie schizofreniczne, interpretowa
to w a i n iedeficytow a, negatyw na i pozytyw na, ne zw ykle jako pobudzenie oraz depresja czy lęk.
ją d ro w a i brzeżna, syntoniczna i autystyczna, A ktualnie najwięcej uwagi przyciąga trójw y
reagująca na leki i lekooporna. m iarow y model, zaproponowany pierw otnie przez
W y m ia ry psychopatologiczne. Przedstawiony Liddle'a (1987) i potw ierdzony potem w licznych
k a te g o ria ln y sposób d efin io w an ia i opisu postaci badaniach posługujących się najczęściej sym pto
s c h iz o fre n ii b u d z i liczne zastrzeżenia, z których matologią skal SANS/SAPS. W ym iary te pow ta
n a jw a żn ie js ze jest to, iż m ożna go jedynie z tru rzają się też jednak w badaniach ujawniających
d e m nagiąć do urozm aiconego obrazu psychopa- większą liczbę czynników i zachowują znaczenie
tolo giczneg o psychoz schizofrenicznych. Pewne
n a d z ie je na z m ia n ę tego stanu rzeczy budzi po 2’ PANSS reprezentuje specyficzny „m ię dzyna rod o
dejście odw ołujące się do w y m ia ró w psychopato- w y " (może raczej anglosaski) w ybór psychopalologiczny,
pomijający niektóre istotne fragm enty obrazu schizofre
lo g iczn ych , pozw alające nie tyle na za k w alifik o
n ii. Ich uwzględnienie (np. w KOSS) ujawnia dalsze czyn
w a n ie lub n ie z a k w a lifik o w a n ie obserwowanych n ik i (wym iary), a już znanym może nadawać bardziej
z a b u rz e ń do danej postaci, ile na m ierzenie jego zrozum iałą interpretację.
242 4. PSYCHO ZY SCHIZO FRENICZNE, ZABURZENIA S C H IZO TY P O W E I S C H IZ O A FE K TY W N E
także w ówczas, gdy analiza u w z g lę d n ia ty lk o po rzysta niem ujęcia m ieszanego. O becne p ro p o z y c je
zycje skal w ystępujące częściej w s c h iz o fre n ii n iż k la s y fik a c ji DSM -5 (A P A 2010; w w w .d s m 5 .o rg ) za
w in n y c h zaburzeniach. O bja w y na jsiln ie j zw iąza kładają, że ilościow a ocena (w s k a li 0 -4 ) d z ie w ię
ne z ty m i w y m ia ra m i zestaw iono w tabeli 4.1.11. ciu w y m ia ró w p s y ch o p a to lo g iczn ych m iała by, p o
T rw a ją badania nad p ra ktyczn ą i badawczą rezygnacji z ro z p o z n a w a n ia po staci k lin ic z n y c h ,
p rzyd a tn o ścią takich , potencjalnie niezależnych, pozostać je d y n y m sposobem u p o rz ą d k o w a n ia o b
w y m ia r ó w s c h iz o fre n ii. P róbow ano tw orzyć m o razu s c h iz o fre n ii ( w y m ia ry : om a m y, urojenia , dez
dele n e u ro fiz jo lo g ic z n e odw ołujące się do tych organizacja, n ie p ra w id ło w e zach o w a n ie psych o
w y m ia ró w , szukać korelujących z n im i zm iennych motoryczne, og raniczona ekspresja em ocjonalna,
k lin ic z n y c h i patogenetycznych, w ykorzystać je bezwolność, upośledzenie procesów po znaw czych,
do o p isu p ro filu d z ia ła n ia leków. D otychczasowe depresja, m ania). Takie podejście o tw ie ra ło b y d ro g ę
w y n ik i badań nie obiecują ła tw y c h w niosków , nie do bardziej rzetelnego o p isu o b ja w ó w s c h iz o fre n ii,
są je d n a k zniechęcające. Propozycję tró jw y m ia ro nie w iadom o jedn ak, czy pro p o zycja ta nie zostanie
w ego o p isu zapropo now a no pró b n ie w aneksie ostatecznie uznana za z b y t n ie p ra k ty c z n ą , bo n a d
do k la s y fik a c ji D S M -IV jako a lte rn a ty w n y sposób m iernie angażującą czas lekarza.
p rz e d s ta w ia n ia obrazu schiz o fre n ii. A k tu a ln ie
w z w ią z k u z p rz y g o to w y w a n ie m n o w ych w er
sji k la s y fik a c ji toczy się o ż y w io n a dyskusja nad
8. PRZEBIEG I ROKOWANIE
w p ro w a d z e n ie m do nich d ia g n o s ty k i w y m ia ro
wej, w ty m d ia g n o s ty k i psychoz schizofrenicz
nych. Są głosy optujące za w yłącznością w y m ia Tradycyjne i ciągle obecne w m y ś le n iu k lin ic z n y m
ró w lu b k a te g o rii d iag nostyczn ych albo za w y k o procesua lne ujęcie p rze b ie g u psych o z s c h iz o fre -
Tabela 4.1.11. Objawy (według skal PANSS, SAPS/SANS i KOSS) najsilniej związane z wymiarami modelu trójczynnikowego
schizofrenii (niepublikowane badania własne, N = 476)
Wymiar deficytowy Wymiar wytwórczy Wymiar dezorganizacji
(negatywny, zubożenie psychomotoryczne, (pozytywny, zniekształcenie oceny (pozytywne zaburzenia myślenia)
psychomotor poverty) - grupuje objawy rzeczywistości, reality distortion, psycho - grupuje przejawy dezorganizacji
deficytowe tyczny, halucynacje/ urojenia) - grupuje i niedostosowania
objawy wytwórcze
n ic z n y c h , p o d k re ś la ro lę p rz e w le k łe g o , p o s tę p u w cześniejszym , p rz y p ro p o rc jo n a ln y m d o w ie k u
ją c e g o w o ln ie j lu b szy b c ie j, lecz w isto cie n ie o d w zroście częstości o b ja w ów w y tw ó rc z y c h . Począ
w ra c a ln e g o procesu ch o ro b o w e g o . U jęcie nowsze, tek zaburzeń jest w ty m w ie k u częściej p o w o ln y
o p a r te na w s p ó łc z e s n y c h b a d a n ia c h i poszerzające lu b podostry, a przebieg i ro k o w a n ie m n ie j p o
s w ó j w p ły w na p ra k ty k ę , tra k tu je prz e b ie g ba rd zie j m yślne n iż w p rz y p a d k u z a ch o ro w a n ia w w ie k u
s y s te m o w o , k ła d ą c n a c is k na w z a je m n e o d d z ia ły m ło d z ie ń c z y m czy d o ro słym .
w a n ie m ię d z y o d z ie d z ic z o n y m lu b n a b y ty m , ale Późne ps ych o zy s c h iz o fre n ic z n e . G ra n ic z n y
t r w a ły m lu b d y n a m ic z n y m u w ra ż liw ie n ie m (vu l w ie k uznania s c h iz o fre n ii za pó źną n ie jest p o
n e ra b ility ) a w a r u n k a m i ż y c ia s tw a rz a ją c y m i stres w szechnie p rz y ję ty (40-65 lat). D S M -IV p ro p o n u je
o r a z na ro lę c z y n n ik ó w p o śre d n ic z ą c y c h w w y 45 r.ż., k tó ry wcześniej (D S M -III) u w a ż a n o na w e t
z w a la n iu e p iz o d ó w c h o ro b y , a ta k ż e to ro w a n iu za g ra n ic z n y d la ro zpozna nia s c h iz o fre n ii w o g ó
d r o g i sta n o m p r z e w le k ły m . U p o d s ta w ujęcia le, a w e p id e m io lo g ii u w aża ny jest z w y k le za g ó r
p ro c e s u a ln e g o le g ł X IX -w ie c z n y m o d e l c ho roby ną granicę w ie k u ry z y k a zach orow a nia. System y
z w y r o d n ie n io w e j, z k tó re g o s k o rz y s ta ł K ra e p e lin . kla s y fik a c y jn e n ie zaw ierają o d d z ie ln y c h k r y te
J a k o p o d s ta w ę u ję cia syste m o w e g o w s k a z u je się rió w dla s c h iz o fre n ii późnej. O b ra z o w i ch o ro b y
c z ę s to m o d e l e n c e fa lo p a tii. O ile pie rw s z e po d e j w ty m w ie k u p rz y p is u je się w ię kszą częstość w y
ś c ie raczej u tr u d n ia , o ty le d r u g ie raczej u ła tw ia stępow ania u fo rm o w a n y c h i u trw a lo n y c h u ro je ń
a k t y w n ą p o s ta w ę w o b e c cech p rz e b ie g u cho roby (parafrenicznych) oraz m a łą d y n a m ik ę p rzebieg u
i w y n ik a ją c y c h s tą d w n io s k ó w terape utycznych . zaburzeń, co s k u tku je p rz e w le k a n ie m się za b u
P o n iż e j p rz e d s ta w io n o p o d s ta w o w e fa k ty op isu ją rzeń p rz y w zg lę d n ie m n ie js z y m w p ły w ie dez-
ce p rz e b ie g s c h iz o fre n ii. ad apta cyjn ym n iż w w ie k u w cześnie jszym .
T y p z a c h o ro w a n ia . D y n a m ik a n a rasta nia ob ja
8 .1 . POCZĄTEK CHO RO BY w ó w i czas u p ływ a ją cy od ic h p o ja w ie n ia się d o
pełnego ro z w in ię c ia o b razu ch o ro b y są ró żne i ro z
W i e k z a c h o ro w a n ia a p łe ć . C h o ro b a zaczyna się ciągają się na d n i (początek na gły), częściej je d n a k
n a jczę ście j w 3 d e k a d z ie ż y c ia (37-40%). Za choro na ty g o d n ie (początek szyb ki) lu b n a w e t m iesią
w a n ia w czesne (d o 20 r.ż.) s ta n o w ią 12-25%, a czę ce (początek sto p n io w y). D o k ła d n e jego usta le
s to ś ć z a c h o ro w a ń p ó ź n y c h (p o 40 r.ż.) oceniana jest n ie sp ra w ia tru d n o ści, p o n ie w a ż re tro s p e k ty w n e
n a 15-25% , P onad p o ło w a z a c h o ro w a ń (60-70%) ustalenia dotyczące p o ja w ie n ia się je d n o zn a czn ie
w y s tę p u je p rz e d 30 r.ż. Jak w s p o m n ia n o , w m ło d c ho robo w ych z m ia n w z a ch o w a n iu i sposobu
s z y c h p rz e d z ia ła c h w ie k u za c h o ro w a n ia p rze w a p rz e ż y w a n ia tru dno ści, któ re m ożna jedn ozna cz
ż a ją m ę ż c z y ź n i, w p ó ź n ie js z y c h kobiety, w efekcie n ie uznać za chorobow e, byw a ją z łu d n e i za w o d
p r z e c ię tn y w ie k z a c h o ro w a n ia k o b ie t jest nieco ne. Z a ró w n o pacjent, ja k i jego b lis c y m ogą n ie d o
w y ż s z y n iż m ę ż c z y z n . strzegać w o ln o narastających lu b m a ło ja s k ra w y c h
D z ie c ię c e p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e . D o g ru p y obja w ów (początek „skra d a ją cy się"), b a gate lizo
te j z a lic z a się na o g ó ł z a c h o ro w a n ia p rz e d 15 ro wać je lu b błę d n ie oceniać, opóźniając u ja w n ie n ie
k ie m życia. Ic h częstość je s t tru d n a d o usta lenia ze tru d n o ś c i i z d e fin io w a n ie ich ja k o choroby. Jeśli za
w z g lę d u na lic z n e d o n ie d a w n a niejasności i roz granicę ostrości narastania o b ja w ó w przyją ć okres
b ie ż n o ś c i d ia g n o s ty c z n e . B le u le r o c e n ia ł częstość 6 miesięcy, to częstość zaburzeń o o s try m począt
z a c h o ro w a ń d z ie c i d o 10 r.ż. na 0,5-1% w s z y s tk ic h k u oceniana jest ja k o w iększa od zab urzeń o p o
z a c h o ro w a ń , a d o 15 r.ż. n a 4 -5 % . R y z y k o zach oro czątku p rz e w le k ły m (ok. 2:1).
w a n ia d z ie c k a w ty m w ie k u n a to m ia s t na 1/10 000. Czas trw a n ia n ie le c z o n e j p s y c h o z y (DUP,
C h o ro b a jest rz a d k a p rz e d 13 r.ż., p o te m jej czę duration o f untreated psychosis). P rze cię tn ie czas,
s to ść zn a c z n ie w z ra s ta . W spółczesn e k la s y fik a c je k tó ry u p ły w a od p ie rw szych , d o s trz e g a ln y c h
n ie p rz e w id u ją o d d z ie ln y c h k r y te r ió w d la s c h iz o o b ja w ó w (najczęściej d o strzeg anych i ro z p o z n a
f r e n ii dziecię cej, a n o w s z e b a d a n ia n ie w skazują w a n y c h do piero re tro s p e k ty w n ie ) d o po djęcia le
n a za sa d n ic z ą o d m ie n n o ś ć o b ra z u k lin ic z n e g o czenia w y n o s i w e d łu g ró żn ych ocen o k o ło 2 lat.
u d z ie c i i d o ro s ły c h , cho ć s tw ie rd z a n o w z g lę d n ie O k re s o w i temu pośw ięca się o s ta tn io d u ż o u w a
w y ż s z ą częstość o b ja w ó w d e fic y to w y c h w w ie k u g i w z w ią z k u ze spo strzeże niem , iż w czesne ro z-
244 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
p o c z ę c ie le c z e n ia p o p ra w ia o d le g łe ro k o w a n ie , ta m n e s ty c z n y c h , ro z p o c z ę ty c h w ro k u 1941 u ch o
i z p o ja w ie n ie m się m n ie j o b c ią ż a ją c y c h m o ż li ry c h o b s e rw o w a n y c h w w ię k s z o ś c i o d p ie rw s z e j
w o ś c i w c z e s n e j in te rw e n c ji - p o m o c y , leczenia, h o s p ita liz a c ji, M a n fre d B le u le r (1972) w y r ó ż n ił
re h a b ilita c ji. N ie le c z o n e j p s y c h o z ie p r z y p is u je się d w a p o d s ta w o w e t y p y d łu g o te r m in o w e g o p rz e
d z ia ła n ie „to k s y c z n e ", na k tó re m ia ły b y składać b ie g u s c h iz o fre n ii:
się ró ż n e p ro c e s y z a r ó w n o b io lo g ic z n e , ja k i p sy • ty p l i n i o w y - ce ch u je s z y b k ie lu b w o ln e , s to p
c h o s p o łe c z n e . Ś w ie ż e d o ś w ia d c z e n ia n o rw e s k o - n io w e lu b sko ko w e , cza se m z o k re s a m i z a trz y
- d u ń s k ie g o p r o g ra m u re d u k c ji D U P (Johanessen m a n ia się lu b s ta b iliz a c ji, a le za w s z e p o stę p u ją
i w s p .) p o k a z u ją , że d z ię k i in te n s y w n e j e d u k a c ji ce n a ra s ta n ie z a b u rz e ń ;
s p o łe c z n o ś c i lo k a ln e j o ra z o rg a n iz a c ji s p ra w n e g o • ty p fa lu ją c y - ce ch u je się w y s tę p o w a n ie m e p i
i ła tw o d o s tę p n e g o s y s te m u w cz e s n e j d ia g n o s ty z o d ó w z a b u rz e ń ro z d z ie lo n y c h o k re s a m i p e ł
k i, m o ż n a te n o k re s z n a c z n ie s k ró c ić (ze 114 d o nego lu b c zę ścio w e g o p o w r o tu d o z d ro w ia .
26 ty g o d n i). W o b rębie ty c h ty p ó w B le u le r w y r ó ż n ia ł lic z
ne w a ria n ty (tab. 4.1.12) ró ż n ią c e się d y n a m ik ą
8 . 2 . T Y P O L O G I A P R Z E B IE G U z a c h o ro w a n ia i n a ra s ta n ia o b ja w ó w , lic z b ą e p iz o
d ó w ora z cię żko ścią o s ią g a n e g o o s ta te c z n ie stan u
P o c z ą tk o w o je s t o n z m ie n n y , n ie u s ta b iliz o w a n y , re z y d u a ln e g o ( w y n ik u ) . N a jk o rz y s tn ie js z y p rz e
cza se m b u r z liw y . N a p o d s ta w ie w ie lo le tn ic h ba b ie g (jeden e p iz o d , w y le c z e n ie lu b p e łn a re m i
d a ń k a ta m n e s ty c z n y c h (M . B le u le r) s tw ie rd z o n o , sja) o b s e rw o w a ł u o k o ło 10% c h o ry c h , a n a jm n ie j
że u w ię k s z o ś c i c h o ry c h (60-70% ) p o u p ły w ie k o rz y s tn y (k a ta s tro fic z n y ) z s z y b k o n a ra sta ją cym
o k o ło 5 la t p rz e b ie g c h o ro b y s ta b iliz u je się i n ie stan em g łę b o k ic h i u tr w a lo n y c h z a b u rz e ń ora z
n a s tę p u ją ju ż w ię k s z e z m ia n y . W p ra w d z ie m o ż li n ie p rz y s to s o w a n ia u 3 -6 % c h o ry c h . D o m in o w a
w e są k o le jn e n a w ro ty , lecz z w y k le n ie pogarsza ł y n a to m ia s t: t y p fa lu ją c y z re m is ja m i p e łn y m i
ją ju ż o n e tr w a le s ta n u cho rego . Z a o b s e rw o w a n o (22-39% c h o ry c h ) lu b c z ę ś c io w y m i (22-27% ) ora z
te ż (H u b e r, B le u le r, C io m p i) w y s tę p o w a n ie tzw . p rz ebieg lin io w y p r o w a d z ą c y d o ła g o d n e g o lu b
p ó ź n y c h p o p ra w , p o ja w ia ją c y c h się w o kre sie 2 -3 u m ia rk o w a n e g o r e s id u u m (20-23% ). P o ró w n a n ie
d z ie s ią tk a la t tr w a n ia c h o ro b y . W y s tę p u ją one ty c h d a n y c h z d a n y m i w y n ik a ją c y m i z p rz e g lą
u części c h o ry c h (w e d łu g H u b e ra u 27%) i ozn a d u w c z e ś n ie jszych k a ta m n e z (s p rz e d 1940 ro k u )
cza ją w y ra ź n ą , czę sto d łu g o tr w a łą p o p ra w ę sta w s k a z y w a ło na p rz e s u n ię c ie p r o p o r c ji w k ie r u n
n u p s y c h ic z n e g o i fu n k c jo n o w a n ia ży c io w e g o . N a k u ty p u fa lu ją cego i z m n ie js z e n ie często ści n a jb a r
p o d s ta w ie 2 3 -Ie tn ic h p r o s p e k ty w n y c h b a dań k a d z ie j n ie p o m y ś ln y c h ty p ó w p rz e b ie g u .
Tabela 4.1.13. Jakość „wyniku" przebiegu psychoz schizofrenicznych według badań katamnestycznych
(za: Cuttingiem, z uzupełnieniami)_____________________________________________________
A u to r Rok Lata katamnezy Liczba chorych Wynik {%)
9 .1 . F A R M A K O T E R A P IA
26 Wywierają w p ływ raczej symplomo- lub co najw y
C e ł. P o d s ta w o w ą m e to d ą fa r m a k o te r a p ii je s t s to żej syndromolilyczny, lecz nie nozolityczny w edług uję
s o w a n ie le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h (LP P ). N ie cia T. Bilikiewicza.
248 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
re z y d u a ln e i p rz e w le k łe . Z a g a d n ie n ie m b a rd z ie j g e n e ra c ji, LPP1) i n o w s z y c h le k ó w ( a ty p o w y c h ,
k o n tr o w e r s y jn y m je st ic h z a s to s o w a n ie ju ż (4) d r u g ie j g e n e ra c ji, LP P 2). W w ie lu b a d a n ia c h k l i
p rz e d p ie r w s z y m w y s tą p ie n ie m d o s ta te c z n ie je d n ic z n y c h p o p rz e d z a ją c y c h w p r o w a d z a n ie n a r y
n o z n a c z n y c h o b ja w ó w p s y c h o ty c z n y c h , w s y tu n e k lu b n a s tę p u ją c y c h p o te m w y k a z y w a n o , że
a c ji w y s o k ie g o ry z y k a z a c h o ro w a n ia (A R M S ) lu b LP P 2 c e c h u ją się: ( 1) k o r z y s tn ie js z y m , s z e r s z y m
m n ie j c h a ra k te ry s ty c z n y c h z a b u rz e ń z o b ja w a m i p r o file m d z ia ła n ia ( o b ja w y w y t w ó r c z e i d e fic y
in te r p r e to w a n y m i ja k o z w ia s tu n y c h o ro b y . tow e), (2) le p s z ą to le ra n c ją , m n ie js z y m r y z y k ie m
P rz e d le c z e n ie m n a le ż y zb a d a ć s ta n p s y c h ic z n y o b c ią ż a ją c y c h d z ia ła ń n ie p o ż ą d a n y c h , z w ła s z c z a
i s o m a ty c z n y (w ra z z o c e n ą w c z e ś n ie j u ja w n ia p o z a p ir a m id o w y c h o r a z (3) w y g o d n ie js z y m s p o
n y c h z a b u rz e ń ru c h u ). P o d s ta w o w e b a d a n ia p ra sobem d a w k o w a n ia (m n ie j d a w e k ). P o n a d to , o b o k
c o w n ia n e o b e jm u ją : p e łn ą m o rfo lo g ię k r w i, b a d a p o r ó w n y w a ln e j w s to s u n k u d o o b ja w ó w w y t w ó r
n ie o g ó ln e m o c z u , p o z io m g lu k o z y na c zczo, p r o fil c z y c h s k u te c z n o ś c i, w y w ie r a ją k o r z y s tn y w p ł y w
lip id o w y , w s k a ź n ik i fu n k c ji w ą tr o b y i n e re k , EKG . na d y s fu n k c je p o z n a w c z e ( u w a ż a n e za is to tn y
N a le ż y o c e n ić o b w ó d b rz u c h a w t a lii, w s k a ź n ik c z y n n ik p a to g e n e z y i r o k o w a n ia ) lu b c h o ć b y n ie
m a s y c ia ła ( B M I) o ra z c iś n ie n ie tę tn ic z e k r w i. n a s ila ją ic h w p r z e c iw ie ń s tw ie d o LP P 1, k t ó r y m
D a ls z e b a d a n ia m o g ą b y ć k o n ie c z n e w p r z y p a d p r z y p is u je się w t y m w z g lę d z ie d z ia ła n ie n ie k o
k u u ja w n ie n ia a k tu a ln y c h lu b p r z e b y ty c h s ta n ó w rz y s tn e . B y ły b y to is to tn e a r g u m e n ty za ic h s z e r
z w ię k s z a ją c y c h r y z y k o o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h s z y m s to s o w a n ie m , z w ła s z c z a u o s ó b , k tó r y c h a k
lu b p o w ik ła ń . W y w ia d s u g e ru ją c y n a d u ż y w a n ie ty w n o ś ć ż y c io w a w y m a g a d u ż e j s p r a w n o ś c i p r o
s u b s ta n c ji s k ła n ia d o s p ra w d z e n ia ic h p o z io m u c e s ó w p o z n a w c z y c h . W p r a k ty c e L P P 2 s ta ły s ię
w m o c z u . U k o b ie t w w ie k u ro z ro d c z y m c e lo w e w w ie lu k ra ja c h , ta k ż e w P olsce, le k a m i p ie r w s z e
je s t w y k o n a n ie te s tu c ią ż o w e g o . N a p o d s ta w ie g o w y b o r u , z w ła s z c z a w le c z e n iu p ie r w s z e g o e p i
w y w ia d u , o c e n y s ta n u p s y c h ic z n e g o i s o m a ty c z z o d u c h o ro b y . J e d n a k w n io s k i z e z r e a liz o w a n y c h
n e g o n a le ż y r o z w a ż y ć p rz e c iw w s k a z a n ia : w o s ta tn ic h la ta c h b a d a ń n a tu r a lis ty c z n y c h w w a
• b e z w g lę d n e (s ta n y z a tr u ć le k a m i w p ły w a ją c y ru n k a c h b liż s z y c h r e a ln e j p r a k ty c e p s y c h ia tr y c z
m i d e p re s y jn ie n a o.u.n.), nej, p r z e p ro w a d z o n y c h p r z e z n ie z a le ż n e in s t y t u
• w z g lę d n e (c h o ro b a P a rk in s o n a , u s z k o d z e n ie cje b a d a w c z e (C A T 1 E C lin ic a l A n t ip s y c h o t ic T r ia ls
o .u .n , p a d a c z k a , c ię ż k ie c h o ro b y u k ła d u k rą ż e o f In te rv e n tio n E ffe c tiv e n e s s , C u T L A S S C o s t U t i l i t y
n ia , u s z k o d z e n ie w ą tro b y , n e re k , s z p ik u , c h o o f the L a te s t A n t ip s y c h o tic D r u g s in S c h iz o p h re n ia
ro b a w rz o d o w a , c h o ro b a A d d is o n a , c h o ro b y S tu d y ), z d a ją się je d n a k w s k a z y w a ć , że w z a k r e
z h ip e r p r o la k ty n e m ią , z a b u rz e n ia c z y n n o ś c i sie s k u te c z n o ś c i i to le r a n c ji r ó ż n ic e m ię d z y LP P 1
ta rc z y c y , c ią ż a i o k re s k a r m ie n ia , m ia s te n ia , ja a LP P 2 p r a w d o p o d o b n ie n ie są t a k o c z y w is te ( L e
s k ra , p r z e ro s t p ro s ta ty , p r z e b y ty z ło ś liw y z e s p ó ł w is i L ie b e rm a n 2008). R o s n ą c e d o ś w ia d c z e n ie k l i
n e u ro le p ty c z n y , p r z e b y ta le u k o p e n ia p o le k o w a , n ic z n e u w y d a t n iło te ż z n a c z e n ie r y z y k a n ie p o ż ą
p ó ź n e d y s k in e z y p r z e b y te i obecne), k tó re w ra d a n y c h d z ia ła ń LP P 2 , z w ią z a n y c h z ic h w p ł y w e m
z ie is to tn e j k o n ie c z n o ś c i le c z e n ia w y m a g a ją w y na m e ta b o liz m i u k ła d k r ą ż e n ia , o r a z o b s z a r ic h
b o r u ty c h s p o ś ró d LPP, k tó r y c h p r o f il d z ia ła n ia n ie s k u te c z n o ś c i, p o r ó w n y w a ln e j z L P P 1. N ie b e z
o g r a n ic z y d o d a tk o w e ry z y k o . z n a c z e n ia d la o c e n y s y tu a c ji je s t te ż o b c ią ż e n ie
Jeśli t y lk o s ta n c h o re g o n a to p o z w a la , n a le ż y s y s te m ó w o p ie k i z d r o w o tn e j k o s z ta m i le c z e n ia za
w y ja ś n ić m u ce le i z a s a d y p o d a n ia le k u , s p o d z ie p o m o c ą LP P 2. Ic h s z e rs z e s to s o w a n ie z p o w o d u
w a n e k o r z y ś c i, p r a w d o p o d o b n e tr u d n o ś c i i n ie c e n y o z n a c z a is to tn e w y z w a n ie d la s y s te m ó w p u
z b ę d n e o s tro ż n o ś c i. N a le ż y te ż w y ja ś n ić w ą tp liw o b lic z n e j o p ie k i z d r o w o tn e j27. P r z y jm o w a n e w ró ż
ś c i i p ró b o w a ć u z y s k a ć w s p ó łp ra c ę (ta k ż e w te d y , n y c h k ra ja c h w a r u n k i m o g ą o g r a n ic z a ć d o s tę p
g d y le c z e n ie m u s i p rz e b ie g a ć bez z g o d y cho rego ). ność LP P 2 d la p o tr z e b u ją c y c h ic h c h o r y c h .
Z a s a d y w y b o r u le k u . W o s ta tn ic h 2 d e k a d a c h
n a jin te n s y w n ie j b a d a n ą i d y s k u to w a n ą k w e s tią
27 G lobalny ryn e k leków an typ sych o tyczn ych w z ró s ł
b y ła o ce n a re la c ji m ię d z y s k u te c z n o ś c ią , to le ra n c ją
od początku lat osiem dziesiątych ubiegłego w ie k u
i k o s z te m le c z e n ia za p o m o c ą le k ó w z a lic z a n y c h
30-krotnie, a ktu a ln ie sięga ok. 15 m ilia rd ó w d o la ró w
d o g r u p y k la s y c z n y c h LP P (ty p o w y c h , p ie rw s z e j rocznie (Lew is i Lieberm an).
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 249
E fe k te m ty c h d o ś w ia d c z e ń je s t ro s n ą c e p r z e s k o w a ć o n ie s k u te c z n o ś c i le k u p rz e d u p ły w e m
k o n a n ie , że z a r ó w n o L P P 1 , ja k i L P P 2 są g r u p a m i co n a jm n ie j 3 - 4 ty g o d n i s to s o w a n ia w d a w k a c h
le k ó w o z r ó ż n ic o w a n y m p r o f i l u d z ia ła n ia i to le u w a ż a n y c h za o p ty m a ln e . S to p ie ń u z y s k a n e j p o
r a n c ji, w ła ś c iw o ś c ia c h fa r m a k o k in e ty c z n y c h i fa r- p r a w y m o że na ra sta ć n a w e t w o k r e s ie k i l k u m ie
m a k o d y n a m ic z n y c h o r a z r y z y k u in te r a k c ji z i n s ię c y ; p e łn a ocena s k u te c z n o ś c i w y m a g a d łu ż s z e j
n y m i le k a m i i s u b s ta n c ja m i z a r ó w n o w o b rę b ie o b s e rw a c ji.
t y c h g r u p , ja k i m ię d z y n i m i . W y b ó r w ła ś c iw e g o P o u z y s k a n iu p o p ra w y , le k p o d a je s ię w d a w
le k u p r z e c iw p s y c h o ty c z n e g o p o w in ie n b y ć z in d y ce o p ty m a ln e j d o k il k u ty g o d n i, a je ś li u z y s k a n a
w id u a liz o w a n y i w y m a g a r o z w a ż e n ia w ie lu p r z e p o p ra w a o k a z u je się s ta b iln a , m o ż liw e je s t s to p
s ła n e k , t a k ic h ja k : n io w e , o s tro ż n e z m n ie js z e n ie d a w k i d o p o z io
• oce na o b ra z u z a b u rz e ń , m u p o z w a la ją c e g o u tr z y m a ć u z y s k a n ą p o p ra w ę
• z a m ie r z o n e c e le le c z e n ia (z a le ż n e o d p r o f ilu o b w z w y k ły c h o b c ią ż e n ia c h ż y c io w y c h (d a w k a p o d
ja w ó w i fa z y c h o ro b y ) , trz y m u ją c a ), k tó r ą s to s u je się p r z e z d łu ż s z y czas.
• p la n o w a n a d r o g a p o d a n ia (z a le ż n a o d s ta n u U p o w s z e c h n ia s ię p o g lą d , że d a w k a p o d t r z y m u
p a c je n ta , g o to w o ś c i p r z e s tr z e g a n ia z alece ń), jąca p o w in n a b y ć w z a s a d z ie r ó w n a d a w c e o p t y
• m o ż liw e in te r a k c je z in n y m i le k a m i i s u b s ta n m a ln e j, k tó ra u m o ż liw iła u z y s k a n ie p o p ra w y .
c ja m i, W p r a k ty c e je d n a k rz a d k o to je s t m o ż liw e (o b ja w y
• p r z e w id y w a n y p r o f i l d z ia ła ń n ie p o ż ą d a n y c h u b o c z n e , p re sja p a c je n tó w ) i d a w k a p o d tr z y m u ją
i o c e n a r y z y k a p o w i k ł a ń (p o m o c n a je s t a n a liz a ca w y n o s i z w y k le o d 2/3 d o 1/2 d a w k i o p ty m a ln e j.
p r o f i l u p o w in o w a c t w a re c e p to ro w e g o ), T e m p o z m ia n y p o w in n o b y ć o s tro ż n e , z a le ż n e o d
• r o d z a j w z g lę d n y c h p r z e c iw w s k a z a ń i d o s tę p s ta b iln o ś c i s ta n u i p r z e w id y w a n y c h o b c ią ż e ń , na
n o ś ć le k u , o g ó ł n ie w ię k s z e n iż 20% je d n o r a z o w o i n ie c zę st
• a ta k ż e p re fe r e n c je p a c je n ta . sze n iż ra z w m ie s ią c u .
W p rz y p a d k u k o le jn e g o le c z e n ia p o p r z e d n io LP P n a jczę ściej p o d a w a n e są d o u s tn ie , 1 -3 ra z y
o b s e r w o w a n e s k u te c z n o ś ć i to le ra n c ja są je d n ą d z ie n n ie w z a le ż n o ś c i o d w ła ś c iw o ś c i fa r m a k o k i
z c e n n ie js z y c h w s k a z ó w e k . P o m o c ą w w y b o r z e n e ty c z n y c h le k u . N ie k tó r e le k i są d o s tę p n e w p o
w ła ś c iw e g o L P P m o g ą b y ć te ż o p in ie ( w y n ik a ją c e s ta c i k ro p e l, p ły n u d o p ic ia lu b ta b le te k u le g a ją c y c h
z d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e g o i b a d a ń ), a z w ła s z c z a s z y b k ie m u ro z p a d o w i w ja m ie u s tn e j (O D T , o r a li}/
w s k a z ó w k i lu b s ta n d a r d y fa r m a k o te r a p ii p rz e - d is in te g ra te d tabletes) lu b s to p n io w e m u u w a ln ia n iu
c iw p s y c h o ty c z n e j (n p . N IC E 2010, T M A P 2009). w p r z e w o d z ie p o k a r m o w y m (O R O Ś , O s m o tic - c o n -
S z c z e g ó ln e z n a c z e n ie d la p r a k t y k i p s y c h ia try c z n e j tro lle d Release O r a l d e liv e ry S yste m ), a ta k ż e w p o
w P o lsce m a ją w s k a z ó w k i, s ta n d a r d y i z a le c e n ia s ta c i s z y b k o lu b w o ln o w c h ła n ia n y c h in ie k c ji d o
z in s p ir a c ji k o n s u lta n t a k r a jo w e g o (Ja rem a i w s p . m ię ś n io w y c h . W y b ó r d r o g i p o d a n ia z a le ż y g łó w
2 0 0 6 , 2008). P o n ie w a ż w ie d z y s z y b k o p r z y b y w a , n ie o d m o ż liw o ś c i u z y s k a n ia rz e te ln e j w s p ó łp r a c y
w s k a z ó w e k i s ta n d a r d ó w n ie m o ż n a tra k to w a ć ja k c h o re g o . W s z e lk ie o g ra n ic z e n ia w t y m z a k re s ie
d o k t r y n y te r a p e u ty c z n e j; ic h w y k o r z y s t a n ie w y s tw a rz a ją r y z y k o b łę d n e j o c e n y s k u te c z n o ś c i i n ie
m a g a k r y t y c y z m u i a k t u a liz a c ji w ie d z y . o c z e k iw a n y c h p o w ik ła ń . D la te g o w p o c z ą tk o w y m
Daw kow anie i droga podawania. W p r z y p a d o k re s ie le cze n ia n a le ż y p r z y jm o w a n ie le k ó w s ta
ku LP P 1 o p t y m a ln ą d a w k ę u s ta la s ię s to p n io w o , ra n n ie , c h o ć ta k to w n ie k o n tro lo w a ć , a p r z y o g ra
p o d n o s z ą c d a w k ę w s tę p n ą d o p o z io m u , k t ó r y za n ic z o n e j w s p ó łp ra c y c h o re g o w y b ie r a ć p o s ta c ie
p e w n ia s k u te c z n o ś ć le c z n ic z ą p r z y m in im a ln y m le k u u ła tw ia ją c e k o n tro lę . W o k re s ie o s tr y c h o b
p o z io m ie o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h i r y z y k u p o w i ja w ó w d e z o rg a n iz a c ji i p o b u d z e n ia o ra z sła b e j
k ła ń . W n a g lą c y c h s ta n a c h k lin ic z n y c h , g d y c e le m w s p ó łp ra c y c h o re g o c e lo w e je s t p o d a w a n ie le k ó w
je s t s z y b k ie o p a n o w a n ie n p . p o b u d z e n ia , s z y b w p o s ta c i d o m ię ś n io w e j, z w y k le 1 -3 ra z y w c ią g u
k o ś ć z w ię k s z a n ia d a w e k m o ż e b y ć w ię k s z a , a czas d o b y . U c h o ry c h p o b u d z o n y c h i o d m a w ia ją c y c h
o s ią g a n ia d a w k i o p t y m a ln e j - k ró ts z y . W ię k s z o ś ć le c z e n ia p ra k ty c z n e je s t w y k o r z y s ta n ie o c ta n u
L P P 2 p o z w a la n a s z y b s z e u s ta le n ie d a w k i o p ty z u k lo p e n ty k s o lu , p o z w a la ją c e g o na rz a d s z e p o n a
m a ln e j. U ja w n ie n ie s ię s k u te c z n o ś c i d z ia ła n ia w y w ia n ie in ie k c ji, co 2 4 -4 8 g o d z in . W o k re s ie le c z e
m a g a z w y k le c z a s u i w z a s a d z ie n ie n a le ż y w n i o n ia p o d trz y m u ją c e g o c e lo w e je s t p o d a w a n ie in ie k -
250
4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOW EI SC HIZOAFEKTYW NE
Tabela 4.1.14. Profil działania receptorow ego i klinicznego najczęściej stosowanych w Polsce leków przeciwpsychotycznych
Zasadniczy mecha- Substancja Powinowactwo receptorowe* Optym al- Szcze Dostęp Dawko- Szcze-
nizm działania na dawka gólne ność po wanie gólne
D2 5HTm M, H, doustna postaci staci l.m. postaci właści
(mg/die) p.o. (mg/amp) dópót wości
Tabela 4.1.14. c d
Zasadniczy m ed ia- Substancja Powinowactwo receptorowe* Optym al- Szcze- Dostąp- Dawko- Szcze
nizm działania na dawka gólne nośćpo wanie gólne
D2 W, doustna postaci staci i.m. postaci właści
(mg/die) p.o. (mg/amp) dćpót wości
antagoniści D /D j amisulpryd 1 >10 000 >10 000 >10 000 >10 000 300-600 P+,N+
- - -
Antagoniści 5HT2, klozapina 81 1 3 4 1 200-450 - ndst - P-,A!
szybciej dysocjują rysperydon 25 1 8 >1000 35 4 -6 odt 25-50/ P+
cy antagoniści D2
2 tyg.
paliperidon 2,3 1 8 >1000 3 3-12 oroś - ndst -
olanzapina 222 17 488 400 1 5-30 odt 10 - P -,
c ji d o m ię ś n io w y c h o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu ra n c ją , b ra k ie m s k u te c z n o ś c i, p o g o rs z e n ie m le
(depot), p o d a w a n y c h c o 2 -4 ty g o d n ie 28. J ed nak jeśli c z o n y c h z a b u rz e ń , o b ja w a m i o d s ta w ie n n y m i a lb o
je d y n y m c e le m ta k ie g o d z ia ła n ia jest, p r z y b ra k u p r o m o w a n ie m ż ą d a ń d o ty c z ą c y c h p r z e p is y w a n ia
w s p ó łd z ia ła n ia ze s tro n y cho rego , chęć n a rz u c e n ie z a le c a n ych le k ó w . In te ra k c je m o g ą z a c h o d z ić
n ia m u k o n tr o li n a d d a w k o w a n ie m , e fe k ty ta k ie g o na p o z io m ie fa r m a k o d y n a m ic z n y m i fa r m a k o k i-
p o s tę p o w a n ia są często ilu z o r y c z n e i k r ó tk o tr w a n e ty c z n y m , a w ie d z a n a te m a t ic h m e c h a n iz m ó w
łe . Z e s ta w ie n ie n a jb a rd z ie j p o d s ta w o w y c h in fo r jest co ra z b a rd z ie j o b fita . Z a k ła d a ją c , że ra c jo n a ln a
m a c ji o d o s tę p n y c h w Polsce le k a c h p rz e c iw p s y - p o lifa rm a k o te ra p ia b y w a u z a s a d n io n a , n a le ż y a k
c h o ty c z n y c h z a w ie ra ta b e la 4.1.14. tu a liz o w a ć w ie d z ę n a te m a t d o b re j p r a k ty k i, u n i
M o n ito r o w a n ie d z ia ła n ia . W czasie p o d a w a kać le k ó w o w ie lu p u n k ta c h u c h w y t u , s iln y c h in -
n ia L P P n a le ż y re g u la rn ie i s y s te m a ty c z n ie obser d u k to r ó w /in h ib ito r ó w u k ła d ó w e lim in u ją c y c h le k
w o w a ć s ta n c h o re g o w c e lu bieżącej oceny o c z e k i z o rg a n iz m u (z w ła s z c z a iz o e n z y m ó w c y to c h ro m u
w a n y c h i n ie o c z e k iw a n y c h e fe k tó w ic h d z ia ła n ia , P450 - a k tu a ln e i b o g a te in fo r m a c je d o s tę p n e o n
a z w ła s z c z a p r o p o r c ji m ię d z y n im i, k tó ra może lin e : h ttp ://m e d ic in e .iu p u i.e d u /c lin p h a r m /d d is /)
s k ła n ia ć d o m o d y fik a c ji d a w e k , w p ro w a d z e n ia le i le k ó w o w ą s k im p r z e d z ia le te ra p e u ty c z n y m , n a
k ó w k o ry g u ją c y c h o b ja w y n ie p o ż ą d a n e lub, w razie to m ia s t n a le ż y w y b ie ra ć le k i o n is k im p o te n c ja le
k o n ie c z n o ś c i, d o o d s ta w ie n ia lu b z m ia n y leku. in te ra k c ji i z ró ż n ic o w a n y c h d r o g a c h m e ta b o liz m u
W a n a liz ie o b ra z u p s y c h o p a to lo g ic z n e g o szcze i e lim in a c ji, o ra z ro z p o c z y n a ć p o d a w a n ie o d m a
g ó ln ie is to tn a m o ż e b y ć s ta ra n n a ocena u s tę p o ły c h d a w e k i z w ię k s z a ć je s to p n io w o . C y to w a n i
w a n ia o b ja w ó w w y tw ó r c z y c h o ra z s to p n ia i p r o a u to rz y zalecają o p ra c o w a n ie o s o b is te g o re c e p ta -
p o r c ji ró ż n y c h a s p e k tó w o d z y s k iw a n e g o w g lą d u . riu s z a najczęściej s to s o w a n y c h k ilk u n a s tu le k ó w ,
T r u d n ie js z e m o ż e b y ć ro z e z n a n ie w z a je m n y c h 0 k tó r y c h le k a rz d y s p o n u je e k s p e rc k ą i a k tu a ln ą
re la c ji m ię d z y o b ja w a m i d e fic y to w y m i na le żą w ie d z ą (n o w e d o ś w ia d c z e n ia i k o m e n ta rz e n a
c y m i d o o b ra z u c h o ro b y a n ie k t ó r y m i o b ja w a m i s tro n ie : w w w .p re s k o rn .c o m ).
p o le k o w y m i, k tó r e m o ż e s k ła n ia ć d o o d m ie n n y c h M n ie j lu b b a rd z ie j n a s ilo n e i is to tn e o b ja w y n ie
d e c y z ji le c z n ic z y c h . N ie p o k o ją c y s y g n a ł z m u s z a p o ż ą d a n e p o ja w ia ją się w 8 0 -9 5 % p r z y p a d k ó w .
ją c y cz ę s to d o k o r e k ty le c z e n ia m o ż e s ta n o w ić p o R óżne n e u r o le p ty k i w ią ż ą się z w y m ie n io n y m i
ja w ie n ie się o b n iż e n ia n a s tro ju (o ra z z w ią z a n y c h d z ia ła n ia m i n ie p o ż ą d a n y m i z ró ż n ą często ścią.
z n im z a m ia r ó w s a m o b ó jc z y c h ) lu b o b ja w ó w k a - P o ró w n a w c z e z e s ta w ie n ie r y z y k a ic h w y s tą p ie n ia
ta to n ic z n y c h . P o m o c ą w m o n ito ro w a n iu s ta n u k l i p rz e d s ta w ia ta b e la 4.1.15. T rz e b a p o d k re ś lić je d y
n ic z n e g o m o g ą b y ć s k a le k lin ic z n e , trz e b a je d n a k n ie o rie n ta c y jn y , ty m c z a s o w y c h a ra k te r ta k ic h z e
p a m ię ta ć , że to n ie s k a le o c e n ia ją s ta n chorego, s ta w ie ń - o n o w s z y c h le k a c h w ia d o m o je szcze s to
le c z d ia g n o s ta . S k a le p o m a g a ją t y lk o w u p o rz ą d s u n k o w o m a ło , a d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e u ja w
k o w a n iu i re je s tra c ji w y n ik ó w b a d a n ia . n ia ją często n o w e p ro b le m y , k tó r y c h n ie z d o ła n o
J e d n y m z w a ż n ie js z y c h p r o b le m ó w je s t m o n i o k re ś lić w o k re s ie w p r o w a d z a n ia le k u d o p r a k
to r o w a n ie s ta n u c h o re g o p o d k ą te m m o ż liw y c h ty k i. T a k ż e m e to d y o c e n i p o r ó w n y w a n ia r y z y k a
in t e r a k c j i (p o r. P re s c o rn i F lo c k h a rt 2010). Ic h ule g a ją z m ia n ie .
z n a c z e n ie n a ra s ta , p o n ie w a ż m im o za le ca n e j m o - D o k ła d n ie js z e o m ó w ie n ia o b ja w ó w n ie p o ż ą
n o te ra p ii, je d n o c z e s n e s to s o w a n ie w ie lu le k ó w d a n y c h , s z c z e g ó łó w ic h w y s tę p o w a n ia , m e c h a
p s y c h o tr o p o w y c h je s t w p r a k ty c e k lin ic z n e j na n iz m ó w i p r z e c iw d z ia ła n ia c z y t e ln ik z n a jd z ie
c a ły m ś w ie c ie c o ra z częstsze. D o te g o d o c h o d z ą w o p ra c o w a n ia c h m o n o g r a fic z n y c h - tu m o ż liw e
in te ra k c je z u ż y w k a m i, s u p le m e n ta m i d ie t y o ra z je s t ty lk o p ro s te z e s ta w ie n ie z n a n y c h o b ja w ó w
le k a m i p r z e p is y w a n y m i i n ie p rz e p is y w a n y m i o ra z z a s a d n ic z y c h k ie r u n k ó w p o s tę p o w a n ia
(O T C ) p r z e z in n y c h le k a rz y . In te ra k c je g ro ż ą p o w p r z y p a d k u ic h w y s tą p ie n ia (ta b. 4.1.16).
w a ż n y m i d z ia ła n ia m i n ie p o ż ą d a n y m i, z łą to le - Z n a c z e n ie k lin ic z n e w ią z a n e z w y s tą p ie n ie m
n ie k tó ry c h o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h n a d a je im
w y r a ź n ie ra n g ę p o w ik ła ń w y m a g a ją c y c h s z y b k ie j
28 W Polsce dostępne w tej postaci są obecnie: zuklo-
1 k o n s e k w e n tn e j re a k c ji w c e lu z a p o b ie ż e n ia p o
pentyksol, flupentyksol, perfenazyna, haloperydol, ry-
sperydon. w a ż n ie z a g ra ż a ją c y m n a s tę p s tw o m (tab. 4.1.17).
4.1. PS YC HO ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 253
Tabela 4.1.15. Porównanie ryzyka ważniejszych objawów niepożądanych towarzyszących podawaniu najczęściej stosowanych
w Polsce leków przeciwpsychotycznych (za: Rzewuska 2001, Gardner i wsp. 2005 z modyfikacjami)
0
01
.2 6
3 E •*
o • 2
3 H 3 ?
o
■O
oi £ a a n
Lek E
5 c
I 1 0 2 •O
•2?
>.
*£
>*
3Q .
* a
.2 *0
«
c
■
=■ **IJfc IO £g
*
a
1
±
2
| 3 * 5O C E
< O a a. Ul * *X s, $ N
Perazyna *** ** *• * ** * ** • 00 0 0 00 •
Flufenazyna *** • •• • •• * •• -• *• • • 0 •* 00 0
Trifluperazyna • ** • •* • •• -• •• • • 0 •• 00
Flupentyksol *» «* 00 * • * • -* 00 0 • 0 00 000
Sulpiryd * • * * * -* * -* *»* 7 ** 00 00 0 0
Amisulpryd *
Rysperydon • •• • • • -* »• -• ** * * 0 00 •
Olanzapina * * • * *• * •* -* * •• ** 000 00 •
Kwetiapina • -• * • * -• •* -• - • *• 00 0 *
Sertindol * * • * * 7 ? • 7 * ? 7 •
Ziprasidon * * 0 •* » -* • 0 • • -0 * *
Aripiprazol 0 • 0 7 •* -• • -0 ■0 • -0 * 7
A! konieczne m o n ito ro w a n ie pozio m eukocytów .
* * * ryzyko znaczne; * * ryzyko um ia cowane; * ryzyko niewielkie; ryzyko niewielkie lub nieokreślone; ? informacja niepewna.
Tabela 4.1.16. Przegląd niepożądanych objaw ów leków przeciwpsychotycznych wraz z pod staw o w ym zarysem przeciwdziała
nia im (według różnych źródeł)
O środkowy zespół unikanie sumowania się efektów antych oline rg iczn ych ;'p o stę po w a nie objaw ow e; rzad
antycholinergiczny ko fizostygmina (nasilone objawy, stan nagłości)
Depresje polekowe w ybó r mniej ryzykownego LPP lub LPP o działaniu przeciw depresyjnym ' ‘ dodanie leku
przeciwdepresyjnego
Zmiany metaboliczne
Przyrost masy ciała wstępna ocena ryzyka (pomiar masy ciała, obw odu brzucha, poziom u glukozy, lipido-
gram), ' ‘odpowiedni w ybór leku i informowanie o zachowaniach dietetycznych i trybie
życia; ''m o nito ro w a n ie ; w razie konieczności - ' ‘ obniżenie d a w k i,'"w y b ó r leku o m niej
szym ryzyku
Ortostatyczna hipotensja stopniowe zwiększanie dawek, ''in stru o w a n ie o ostrożnej zm ianie pozycji, '" w razie
zapaści - leki hipertensyjne, w razie nieustępowania - dihydroergotam ina, efedryna,
noradrenalina, ewentualnie zmiana leku na m niej ryzykowny
Tachykardia w razie utrzymywania się lub dolegliwości - EKG,1'"w o ln ie js z e podnoszenie lub obniżenie
dawki, '"dodanie: beta-blokerów (atenolol, propranolol)
Działania kardiotoksyczne uwzględnienie przeciwwskazań, wstępne badanie EKG (tQ Tc?) '" d o b ó r LPP o małym
ryzyku, ''m o n ito ro w a n ie EKG, dostosowanie dawki, ' w razie zaburzeń ry tm u (groźne
tachyarytmie) - odstawienie, 'p o s tę p o w a n ie objawowe, 'z m ia n a leku
Leukopenia, wstępne ocena m orfologii krwi i okresowa kontrola; ' j e ś l i spadek - częstsza kontrola;
granulocytopenia 'j e ś l i spadek L<3000/mm’ przy odsetku granulocytów <50% - odstaw ienie, codzienne
badanie, obserwacja; 'L < 2 0 0 0 /m m 5- codzienne badanie, konsultacja hem atologiczna
Zm iany krzepliwości dobór leku; 'u n ik a n ie nagłych zmian dawek (wahań stężeń leku w e krw i); ' w razie
zakrzepów lub krwawień - zmniejszenie dawek lub odstaw ienie; 'z m ia n a na lek mniej
ryzykowny; 'p o s tę p o w a n ie objawowe
4.1. PS YC HO ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 255
Suchość w jam ie ustnej częste zwilżanie, ssanie, żucie gumy, cukierków; ''g d y uciążliwe - dostosowanie dawki,
ewentualnie zmiana leku
Ślinotok jeśli uciążliwe (klozapina!) - obniżenie dawki ' ‘ewentualnie zmiana leku; '"je śli nie można
- klonidyna, pirenzepina
Zm iany m otoryki zaparcia: regulacja diety, gimnastyka, więcej płynów, leki ułatwiające wypróżnienia; w ra
zie a tonii - karbachol, betanechol, ewentualnie interwencja chirurga; nudności, w ym ioty:
dostosowanie dawki, ewentualnie zmiana leku
Działanie hepatotoksyczne wstępna i okresowa kontrola wskaźników funkcji wątroby; ^ le k i osłaniające, ewentualnie
zmniejszenie dawki lub zmiana leku na mniej ryzykowny
Żółtaczka zastoinow a odstawienie leku; ^p o stę p o w a n ie objawowe
Dysfunkcje z układu dokrewnego
Hiperglikem ia wstępna i okresowa kontrola glikemii; '"zm iana leku na mniej ryzykowny; ‘' ‘ w razie wska
zań - leki przeciwcukrzycowe
H iperprolaktynem ia w razie objaw ów - kontrola p o zio m u ;'’ zmniejszenie dawki lub odstawienie (prolaktyna
(m lekotok, ginekom astia, co najm niej <50 ng/ml); ' ’ zmiana na leki mniej ryzykowne; ' ’ ewentualnie leki o działaniu
zaburzenia miesiączkowania, dopam inergicznym (bromokryptyna, amantadyna)
problem y seksualne)
Dysfunkcje seksualne
Zaburzenia lib ido , orgazm u, obniżenie dawki, '''zm iana leku na lepiej tolerowany, ' ' w przypadku priapizmu - konieczna
reakcji seksualnej (w zw odu, interwencja (aspiracja krwi z ciał jamistych, z podaniem leku agonisty a l, np. fenylefryny)
w ytrysku, lubrykacji)
Dysuria (opóźnienie lub w stępna analiza przeciwwskazań (przerost prostaty i inne przyczyny zalegania moczu);
zatrzymanie) "d o s to s o w a n ie dawki lub zmiana leku; ■‘‘ w przypadku zalegania - opróżnianie, leki kory
gujące; karbachol, betanechol
N ietrzym anie m oczu ograniczenie płynów , opróżnianie pęcherza przed snem, regularne budzenie w nocy,
" e w e n tu a ln ie leki korygujące - efedryna, desmopresyna
Zaburzenia akom odacji w stępna analiza i w yelim inow anie przeciwwskazań (jaskra); ''d ostoso w a nie daw ki lub
zmiana leku; '"g d y objaw y utrzym ują się, ból - konsultacja okulisty
Złogi barw n iko w e przy dłuższym stosowaniu - badanie okulistyczne, unikać tiorydazyny!
Dysfunkcje termoregulacji
H iperterm ia (>38°C) w ykluczenie infekcji, zmian we krwi, złośliwego zespołu neuroleptycznego; ' jeśli u trzy
m uje się - leki przeciwgorączkowe ewentualnie zmiana dawki, zmiana leku
Zmiany skórne
W przebiegu leczenia schizofrenii zdarzają się niezwykle rzadko, nie częściej niż w populacji ogólnej. Ich przyczyna nie jest
jasna. Związku z LPP nie dowiedziono, ale podejrzewane są różne mechanizmy związane z w pływ em ośrodkowym, kardio-
toksycznym (np. zaburzenia rytmu wskutek wydłużenia QT), alergicznym.____________________________________________
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 257
w a g i je d n y c h le k ó w na in n y m i. W ra z z w p ro w a n o w a n e g o ” (d w ó c h LP P ) lu b in n y c h le kó w , k tó r e
d z a n ie m k o le jn y c h le k ó w a ty p o w y c h o ra z w ię k poza p e w n ą p o te n c ja liz a c ją d z ia ła n ia L P P m o
szą ś w ia d o m o ś c ią o d m ie n n o ś c i re c e p to ro w y c h gą go w s p o m a g a ć w ła ś c iw y m so b ie d z ia ła n ie m :
i k lin ic z n y c h d z ia ła ń ró ż n y c h le k ó w u g r u n to w u n o rm a liz u ją c y m n a s tró j, im p u ls y w n o ś ć , d r a ż li-
je s ię ra czej p rz e k o n a n ie o p rz e w a d z e p e w n y c h w ość (sole litu , w a lp r o in ia n y , k a rb a m a z e p in a ),
w y b o r ó w n a d in n y m i. P o w o d e m rz e k o m e j n ie p rz e c iw d e p re s y jn y m (le k i p rz e c iw d e p re s y jn e ),
s k u te c z n o ś c i m o ż e b y ć np. n ie d o c e n io n y e lem ent z m n ie js z a ją c y m a k a ty z ję lu b n ie p o k ó j ru c h o w y
o b ra z u k lin ic z n e g o (np. d e p re s ji, k a ta to n ii), k tó (b e ta -b lo k e ry), c z y p r z e c iw lę k o w y m , u s p o k a ja
re g o p r o f il w y b ra n e g o le k u n ie o b e jm o w a ł, lu b ją c y m , n a s e n n y m (n p. b e n z o d ia z e p in y ). Jeśli te
n ie r a c jo n a ln e o c z e k iw a n ia , np. że sam o p o d a n ie d z ia ła n ia z a w io d ą , w a r t o ro z w a ż y ć z a s to s o w a n ie
le k u be z in n y c h d z ia ła ń ro z w ią ż e tr u d n ą s y tu le k u u w a ż a n e g o za s k u te c z n y w z a b u rz e n ia c h Ie-
ację ż y c io w ą c h o re g o . k o o p o rn y c h *30 (k lo z a p in a ).
C zy lek m ógł w yw rzeć przypisane mu działanie? C zas p o d a w a n ia le k u . L ic z n e d o n ie d a w n a
L e k m ó g ł b yć s to s o w a n y w d a w k a c h z b y t n is k ic h o p in ie na ten te m a t z o s ta ły o s ta tn io u je d n o lic o
(n ie s k u te c z n y c h ) lu b w y s o k ic h (n ie k o rz y s tn y b i ne d z ię k i u s ta le n io m g r u p e k s p e rtó w o p a rty c h
la n s k o rz y ś c i i stra t). Jeśli p o m in ą ć niezn ajom ość na w y n ik a c h b a d a ń . Z a le ca się, b y czas tr w a n ia
o p ty m a ln e g o d a w k o w a n ia , n ie a d e k w a tn o ś ć d a leczen ia p o d trz y m u ją c e g o p o p ie r w s z y m e p iz o
w e k m o ż e w y n ik a ć z in d y w id u a ln y c h cech m e ta d z ie w y n o s ił 1 -2 la t, p o k o le jn y m e p iz o d z ie - d o
b o liz m u le k u (s z y b k ie g o , w o ln e g o ) lu b in te ra k c ji 5 lat. W p r z y p a d k u w ie lo k r o tn y c h n a w r o tó w (za
z i n n y m i le k a m i b ą d ź s u b s ta n c ja m i (np. psych oak ostrzeń), z w ła szcza ze z n a c z n y m p o z io m e m z a b u
ty w n y m i) . W ta k ic h p rz y p a d k a c h p o m o c n a m oże rz e ń i p o g o rsze n ia fu n k c jo n o w a n ia lu b w y s tę p o
b y ć o ce n a s tę ż e n ia le k u w e k r w i lu b in te ra k c ji na w a n ie m z a c h o w a ń z a g ra ż a ją c y c h d la c h o re g o lu b
p o z io m ie fa r m a k o k in e ty c z n y m i fa rm a k o d y n a - oto cze n ia - p o d a w a n ie le k ó w p o w in n o b yć be z
m ic z n y m . te rm in o w e . D łu g o te r m in o w e p o d a w a n ie le k u je s t
C zy czas oczekiwania na poprawę b y ł dostateczny? też na o g ó ł k o n ie c z n e w p r z y p a d k a c h p r z e w le k łe
U w a ż a się, że czas te n n ie p o w in ie n b yć k ró ts z y g o u tr z y m y w a n ia się z a b u rz e ń i n ie p rz y s to s o w a
n iż 2 m iesią ce. P ełne d z ia ła n ie n ie k tó ry c h le k ó w nia . P ro b le m o d s ta w ie n ia le k u n a le ż y w k a ż d y m
m o ż e u ja w n ia ć się jeszcze p ó ź n ie j. p rz y p a d k u , p r z y z a c h o w a n iu w s p o m n ia n y c h
C zy lek b y ł rzeczywiście stosowany? S a m o w o lne s ta n d a rd ó w , a n a liz o w a ć in d y w id u a ln ie , k ie ru ją c
m o d y fik a c je d a w k o w a n ia lu b o d s ta w ie n ie le k u się ja k o ś c ią re m is ji, d y n a m ik ą i k o n s e k w e n c ja m i
m o g ą b y ć u k r y w a n e , co p r o w a d z i d o n ie tra fn y c h p rz e b y ty c h za o s trz e ń , p o z io m e m w s p ó łp ra c y ,
o ce n s k u te c z n o ś c i. d o s tę p n y m c h o re m u o p a rc ie m s p o łe c z n y m o ra z
C zy nie d z ia ła ły c z y n n ik i redukujące w p ły w leku? p o z io m e m je g o c o d z ie n n y c h i o k re s o w y c h o b
W ś ro d o w is k u , w k tó r y m p rze b ie g a leczenie, m o ciążeń ż y c io w y c h . W a ż n a je s t ta k ż e z n a n a d o tą d
g ą to b y ć c z y n n ik i p s y c h o s p o łe c z n e , po tęgujące skuteczność fa r m a k o te ra p ii, n a le ż y je d n a k p a m ię
p r z e ż y w a n y s tre s i s ta w ia ją c e d z ia ła n iu le k u n a d tać, że k o le jn e e p iz o d y m o g ą w ią z a ć się z n ie s k u
z w y c z a jn e w y m a g a n ia (np. w y s o k i p o z io m u ja w teczn ością le k ó w d o tą d s k u te c z n y c h . O d s ta w ie n ie
n ia n y c h e m o c ji) lu b c z y n n ik i s o m a ty c z n e o g ra n i le k u je s t z aw sze p ró b ą , p o w in n o prze b ie g a ć p o d
czające je g o o c z e k iw a n y w p ł y w (np. n a d u ż y w a n ie k o n tro lą u m o ż liw ia ją c ą w z n o w ie n ie p o d a w a n ia
s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h ).
Jeśli o d p o w ie d z i na w s z y s tk ie p y ta n ia są t w ie r * M im o w ielu przekonujących argum entów za mono-
terapią oraz ubóstwa rzetelnych badań nad skutecznością
d zą ce , a o b ja w y p s y c h o ty c z n e , u c ią ż liw e o b ja w y
kojarzenia LPP uzupełnianie niedostatków działania d o
u b o c z n e lu b z ag rażają ce z a c h o w a n ia u tr z y m u ją daniem innego LPP jest powszechne w praktyce i w edług
się, m o ż n a m ó w ić o n ie s k u te c z n o ś c i le k u i zasta wielu o p in ii rozszerza się.
n o w ić się n a d z m ia n ą na le k o i n n y m p r o filu i m e 30 Praktyczne, popularne i uznane określenie schizo
c h a n iz m ie d z ia ła n ia (k la s y c z n y , a ty p o w y ) lu b frenia „lekooporna" czy „oporna na leczenie" wydaje się
nie całkiem uzasadnione, bo przenosi odpowiedzialność
n a d p r ó b a m i w z m o c n ie n ia s k u te c z n o ś c i stoso w a
za w y n ik leczenia z leku na chorobę. Należy raczej dosto
n e g o le k u p o p rz e z z a s to s o w a n ie le c z e n ia k o m b i
sować lek do choroby n iż chorobę do leku i oczekiwać od
leku skuteczności, a nie od choroby „nieooporności".
4.1. PSYCHOZY SC HIZO FR E N IC ZN E 259
z a n y c h z te n d e n c y jn y m i z a ło ż e n ia m i d o ty c z ą c y 9 .4 . T E R A P IA S P O Ł E C Z N A
m i s ie b ie i in n y c h , a w y z w a la ją c y m i n a w y k o w ą
g o to w o ś ć n ie s k u te c z n e g o lu b n ie ra c jo n a ln e g o C e le . T e ra p ia ta k o n c e n tr u je u w a g ę n a s p o łe c z
re a g o w a n ia (n p. lę k ie m , z ło ś c ią , d e p re s ją , a g re n y m k o n te k ś c ie c h o ro b y , k t ó r y w n a jo g ó ln ie js z y m
sją , re z y g n a c ją , a u to d e s tru k c ją ); u ję c iu w ią ż e się z o g r a n ic z e n ia m i lu b d y s fu n k c ja
• m o ty w o w a n ie do z r o z u m ie n ia , a k c e p ta c ji m i w ró ż n y c h o b s z a ra c h a k ty w n o ś c i s p o łe c z n e j.
i w s p ó łd z ia ła n ia w le c z e n iu - w c e lu o g ra n i W w ię k s z o ś c i są o n e n a s tę p s tw e m u tr a ty r ó w n o
c z e n ia n ie p rz y s to s o w a n ia s p o łe c z n e g o , ry z y k a w a g i m e c h a n iz m ó w n e u r o b io lo g ic z n y c h . W w ie lu
n a w r o tó w o ra z p o p r a w y w s p ó łp ra c y z leczący je d n a k s y tu a c ja c h d y n a m ik a n ie p r z y s to s o w a n ia
m i. (np. u tra ta p ra cy, o p a rc ia w r o d z in ie , u b ó s tw o ) n a
Z ty c h o g ó ln y c h c e ló w w y ła n ia ją się p e w n e bie ra a u to n o m ii i n ie t y l k o p o w o d u je n ie k o r z y s t
s z c z e g ó ln e te c h n ik i d z ia ła n ia , ta k ie ja k n p . k o n ne s k u tk i, le c z r ó w n ie ż s p r z y ja u t r w a la n iu s ię
fro n ta c ja z u r o je n ia m i, w z m a c n ia n ie s tra te g ii ra lu b n a w ra c a n iu n ie r ó w n o w a g i n e u r o b io lo g ic z n e j.
d z e n ia s o b ie z g ło s a m i i in n e . M e to d y te z y s k a ły S posó b u jm o w a n ia i o p is u k o n te k s tu s p o łe c z n e g o
p e w n e p o tw ie r d z e n ie s k u te c z n o ś c i w b a d a n ia c h c h o ro b y s c h iz o fre n ic z n e j m a p o d s ta w o w e z n a
e m p ir y c z n y c h , m o g ą s ta n o w ić c e n n e u z u p e łn ie c z e n ia d la s p o s o b u p la n o w a n ia i w y b o r u m e to d
n ie c a ło ś c io w e g o p la n u le c z e n ia w n ie k tó ry c h fa te ra p ii s p o łe c z n e j (s o c jo te ra p ii). W ś ró d tr u d n o ś c i
z a c h c h o r o b y i s y tu a c ja c h k lin ic z n y c h . s p o łe c z n y c h c h a r a k te r y s ty c z n y c h d la c h o ry c h n a
U s p r a w n i a n i e p o z n a w c z e (cog nitive remedia s c h iz o fre n ię o p is u je się z w ła s z c z a :
tio n ) je s t w ła ś c iw ie ć w ic z e n ie m u m ie ję tn o ś c i • o g ra n ic z e n ia k o m p e t e n c ji s p o łe c z n e j - t j.
poznaw czych, a je g o z a s to s o w a n ie w ią ż e się u m ie ję tn o ś c i r o z w ią z y w a n ia p r o s ty c h i z ło ż o
b e z p o ś r e d n io z d e fic y ta m i p o z n a w c z y m i w y k r y n y c h z a d a ń s p o łe c z n y c h , n p . n a w ią z a n ia k o n
w a n y m i u c h o r y c h n a s c h iz o fre n ię . W o s ta tn ie j ta k tu w z ro k o w e g o , d y s k u s ji z le k a r z e m n a te
d e k a d z ie z a r ó w n o te o ria , ja k i p r a k ty k a ta k ie m a t d a w k i le k ó w lu b r o z m o w y z p o te n c ja ln y m
g o u s p r a w n ia n ia b a r d z o s ię r o z w in ę ła i z y s k a ła p ra c o d a w c ą ;
u z n a n ie ja k o d z ia ła n ie w s p o m a g a ją c e le c z e n ie • n ie d o s ta te c z n e o p a r c ie s p o łe c z n e , tz n . n ie d o
lu b r e h a b ilita c ję (W y k e s i R e e d e r 2009). P ole s to s o w a n ie , o g ra n ic z e n ie lu b b r a k s ie c i z w ią z
g a o n o n a s y s te m a ty c z n y m ć w ic z e n iu ró ż n y c h k ó w z in n y m i lu d ź m i i in s t y t u c ja m i s p o łe c z n y
f u n k c j i - r ó ż n ic o w a n ia p o z n a w c z e g o (s o rto w a n ie m i, k tó re n a co d z ie ń i w s y tu a c ja c h k r y z y s o
k a r t, ć w ic z e n ia p o ję c io w e , o d g a d y w a n ie p r z e d w y c h m o g ły b y p r z e c iw d z ia ła ć d e k o m p e n s a c ji,
m io t ó w ) , p e rc e p c ji s p o łe c z n e j (o p is y w a n ie , in te r ś w ia d c z ą c ro z m a ite f o r m y p o m o c y (n p. e m o c jo
p r e to w a n ie i p r z y p is y w a n ia z n a c z e ń s y tu a c jo m n a ln e j, m a te ria ln e j, p r a w n e j, d u c h o w e j, z d r o
s p o łe c z n y m ) , k o m u n ik a c ji s ło w n e j (p o w ta rz a n ie , w o tn e j).
t w o r z e n ie n a z w , z a d a w a n ie p y ta ń , d y s k u s je na Te p o d s ta w o w e p r o b le m y m o g ą in ic jo w a ć d a l
te m a t). P o p r a w a w z a k re s ie ta k ic h s u b te ln y c h sze tru d n o ś c i, ta k ie ja k : n ie s p r a w n e p e łn ie n ie ró ż
d e f ic y t ó w u m o ż liw ia b a rd z ie j zaaw ansow ane n y c h r ó l s p o łe c z n y c h , s p a d e k p o z y c ji s p o łe c z n e j,
ć w ic z e n ia z ło ż o n y c h u m ie ję tn o ś c i s p o łe c z n y c h za le żn o ść o d in s t y t u c ji o r a z w y k lu c z e n ie w p o
i in te r p e r s o n a ln y c h , a o s ta te c z n ie ta k ż e r o z w i s ta c i akce su d o ś r o d o w is k p e łn ią c y c h ro lę n is z y
ja n ie k o m p e te n c ji m e ta p o z n a w c z e j, tj. z d o ln o ś c i s p o łe c z n e j (n p . k lu b b y ły c h p a c je n tó w , p o z y c ja
r o z p o z n a w a n ia w ła s n y c h s ta n ó w p s y c h ic z n y c h d z iw a k a , o d lu d k a ) , a z y lu (n p . s z p ita l, d o m o p ie k i)
i w y k o r z y s t y w a n ia te j w ie d z y d o ro z u m ie n ia lu b z e s ła n ia s p o łe c z n e g o (n p . b e z d o m n o ś ć ). R o lę
k o n te k s tu z a c h o w a n ia in n y c h o só b , ic h e m o c ji c z y n n ik ó w p o tę g u ją c y c h i u tr w a la ją c y c h te g o r o
i in te n c ji. P o d s ta w o w y m p y ta n ie m k ie r o w a n y m d z a ju k o n s e k w e n c je c h o r o b y p e łn ią cz ę s to z w ią
w s tr o n ę te g o ro d z a ju tr e n in g ó w je s t k w e s tia , c z y za n e ze s c h iz o fr e n ią n ie c h ę tn e lu b b e z ra d n e p o
w y ć w ic z o n e u m ie ję tn o ś c i b ę d ą e fe k ty w n ie p rz e s ta w y s p o łe c z n e , a lb o s ty g m a ty z u ją c e k o d y k u l t u
n o s z o n e z la b o r a to r iu m w ż y c ie . ro w e . P r z e c iw d z ia ła n ie t y m z ja w is k o m je s t c e le m
te r a p ii s p o łe c z n e j.
M e to d y . Z a s a d n ic z e k ie r u n k i d z ia ła n ia so
c jo te ra p ii c h o ry c h n a s c h iz o f r e n ię z m ie r z a ją d o
4.1. PS YC H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 263
tów . P opu la rne są różne m odele koordynacji, np. 1. Schizofrenia jest chorobą.
a s e rty w n e leczenie śro dow iskow e (ACT, assertive 2. Schizofrenia jest chorobą o wielu wymiarach.
com munity treatment), m odel re h a b ilita cji psycho 3. Schizofrenia jest nie tylko chorobą.
społecznej, m o del w zm acn iania sił. T ypow e zada 4. Schizofrenia nie jest chorobą dziedziczną.
nia zesp ołów leczenia środow iskow ego obejmują 5. Schizofrenia nie jest chorobą nieuleczalną.
6. Jest schizofrenia - nie ma schizofreników.
p o d trz y m y w a n ie k o n ta k tu z pacjentam i, o g rani
7. Chory na schizofrenię pozostaje człowiekiem, osobą,
czanie po trz e b y rehospitalizacji, popraw ę ich s y tu obywatelem Jak każdy z nas.
acji z d ro w o tn e j i społecznej. T y p o w y koo rdyna tor 8. Chorzy na schizofrenię nie zagrażają innym bardziej
rozpozna je potrzeby, planuje opiekę, organizuje niż osoby zdrowe.
dostęp oraz k o n tro lu je jakość św iadczonej opieki 9. Chorzy na schizofrenię oczekują szacunku, zrozumie
nia i pomocy.
i p o d trz y m u je k on takt. W p rz y p a d k u AC T jego
10. Schizofrenia rzuca światło na pytania egzystencjalne
zad anie sięga dalej: raczej udziela pom ocy n iż ją wspólne chorym i zdrowym.
o rganizu je, w y c h o d z i z nią, zabiega o w sp ó łp ra
cę, jest dostępny w sytuacjach naglących. Prowa
dzą cy pracuje w zespole i ma pod opieką z w y k le 9.5. AUTOTERAPIA
10-15 cho rych. Z e s p o ły leczenia środow iskow e
go w Polsce d z iała ją na ró żnoro dnych zasadach, Cele. Brak w gląd u oraz w ie le tru d n y c h lu b nieste
je d n a k ich p o w s ta w a n ie nie ma charakteru syste ty nawet tra u m a tyczn ych d o św ia d cze ń w okresie
m ow ego, lecz lokaln y. Skuteczność, przydatność tow arzyszącym d e fin io w a n iu p rz e ż y w a n y c h tr u d
i ko s z ty z esp ołów śro d o w is k o w y c h są jeszcze ności jako cho roby spra w ia ją , że sz u k a n ie p o m o
p rz e d m io te m d ysku sji. cy medycznej p o ja w ia się ja k o sp o n ta n iczn a p ró
O parcie w społeczeństw ie. M o w a tu o w p ły ba radzenia sobie z n im i raczej rz a d k o (15-20%).
w ie po sta w społecznych i ko d ó w k u ltu ro w y c h Trudności, głęboko zapadając w osobow ościow y,
o d d z ia łu ją c y c h na sytuację i los chorych na schi społeczny i egzystencjaln y obszar św iado m ych
zo fre n ię w sposób ba rdziej an onim o w y, poprzez i nieśw iadom ych reakcji p a cje n tó w znacznie czę
o b o w ią z u ją c y system p ra w n y i organizacyjny, ściej skłaniają ich do in n y c h spo sobów radzenia
p o lity k ę z d ro w o tn ą państw a, o p in ię publiczną sobie z o b ja w am i - p rz e z w y c ię ż a n ia ich w y s ił
i d o m inują ce w artości k u ltu ro w e . Badania o p in ii kiem w o li w sposób ra cjo n a ln y (np. przez d ro b ia
p u b lic z n e j w skazują, że o ko ło co c z w a rty do ro zgo w y schemat d n ia , autope rsw azję) lu b nie ra
s ły Polak n ie słyszał nic o s c h iz o fre n ii i nie wie, cjona lny (np. stoso w anie osło n p rze d rze ko m ym
co to s ło w o oznacza, że w ie d za pozostałych na pro m ie n io w a n ie m , sam obójstw o), szu ka n ia o p a r
tem at c h o ro b y jest skro m na i stereotypow a, a p o cia w jakichś czynn ościach, osobach lu b w yższych
s ta w y w obec ch o ry c h zaw ierają d u żo dystansu, wartościach (w iara, sztuka , szczególne fio sta w y
m o ty w o w a n e g o g łó w n ie strachem , bezradnością życiowe) lub d o bierności w y n ik a ją c e j z w yco fa n ia
i niechęcią. Psychoza schizofreniczn a powszech się lu b braku rozeznania, co jest rze czyw isto ścią.
n ie jest uw ażana za chorobę zawstydzającą, styg- W tych stylach radzenia sobie m o żna p o słu g iw a ć
m a tyzującą, k tó rą należy u k ry w a ć . Stygm atyzacja się te c h n ika m i p o z n a w c z y m i (np. zm ia n a znaczeń,
u tru d n ia i op ó ź n ia dostęp d o adekw atnego lecze nazw, tw o rz e n ie „ p ry w a tn y c h " kon cepcji w y d a
n ia i w w ie lu regionach d y s k ry m in u je tych cho rzeń), e m o cjo n a ln ym i (w y z w a la n ie lu b tłu m ie n ie
ry c h w sto s u n k u do innych . Z m iana społecznych uczuć), b e h a w io ra ln y m i (n a s ila n ie lu b rezygnacja
w yo b ra ż e ń na tem at psychoz schizofrenicznych z a ktyw n o ści, spe cyficzne po sta w y, gesty) lu b fi
i d o tk n ię ty c h n im i osób w ym ag a d zia ła ń d łu g o zjo lo g ic z n ym i (substancje p s y c h o a k ty w n e , prze
trw a ły c h i szeroko zakrojonych . Trw ają prace nad jadanie się, p ro m is k u ity z m , ć w ic z e n ia fizyczne).
p rz y g o to w a n ie m p ro g ra m u ta k ic h d zia ła ń ró w Ważną cechą jest ob ie ran a stra tegia radzenia so
n ie ż w Polsce. W ich tra kcie p o w s ta ł zestaw tez bie, zorie ntow a na na ro z w ią z a n ie p ro b le m u lub
(ram ka), k tó re naw iązując do współczesnej w ie nie (np. przez rezygnację, o m in ię cie , ucieczkę,
d z y starają się p rze ciw sta w ić p o k u tu ją c y m stereo bunt). W iele ta k ic h s p o n ta n ic z n ie po d e jm o w a n ych
ty p o m i z w ią z a n y m z n im i po staw om społeczne sposobów radzenia sobie nabiera ra n g i w tó rn e g o
go n ie z ro z u m ie n ia i niechęci. ob ja w u cho roby (tab. 4.1.10). S p o n ta n iczn e p ró b y
4.1. PSYCHOZY SCHIZO FRENICZNE 265
n ie rza d k o k o n flik to w e cele leczenia, np. m iędzy raz siln ie j zaznacza się tendencja do w zajem nego
pośpiesznym po w ro te m do z w y k łe j aktyw ności w y c o fy w a n ia zainteresow ania leczonych i leczą
a d łu ż s z y m okresem w ycofa nia się, potrzebnym cych. O czyw iście, na le ży jej przeciw działać.
pa cje ntow i do odzyskania spraw ności oraz do od Leczenie p o d trz y m u ją c e w okresach re m is ji.
zyskan ia ró w n o w a g i ukła d u rodzinnego. W ty m okresie c h o ry jest p o d opieką a m b u la to
Leczenie in te n s y w n e n a w ro tu (n aw rotó w , za ryjną, czasem okresow o u z u p e łn ia n ą leczeniem
ostrzeń). Choć leczenie n a w ro tó w przebiega w e na oddziale d z ie n n y m lu b w iz y ta m i zespołu d o
d łu g zasad podobnych do opisanych przy okazji mowego, czasem u cze stn ictw e m w dzien nych
pierw szego epizodu, zyskuje ono m niej u k ie ru n domach sam opom ocy lu b ko rzysta n ie m z in n ych
kow anej u w a g i i ła tw ie j podlega ru ty n iz a c ji reguł form oparcia społecznego. W zględne lub pełne
i decyzji. Trudność w leczeni n a w ro tó w w iąże się ustąpienie objaw ów p o zw a la na próbę podjęcia
z ty m , zw łaszcza w p rz y p a d k u na w ro tu pierwsze przedchorobowej a k ty w n o ś c i życiow ej, co p ro
go, że c h o ry w w ię k s z y m stopniu i coraz bardziej w adzi do tru d n e j k o n fro n ta c ji dośw iadczeń te
boleśnie jest ko n fro n to w a n y z koniecznością zro rapeutycznych, u zyska nych w okresie leczenia
z u m ie n ia i akceptacji po w a gi zaburzeń, zależności aktyw nego, z w y m o g a m i życia i koniecznością
od po m ocy in n y c h osób i konieczności leczenia. przełam yw ania ró żnych zw ią za n ych z ty m ba rier
Częściej też doświadcza bezradności, rezygnacji - dystansu, n ie zro zu m ie n ia lu b niechęci otocze
i u tra ty n a d zie i na pom yślne rozw iązanie tru d nia, własnych obaw i o b ie k ty w n e j lu b su b ie k ty w
nych p ro b le m ó w zd ro w o tn y c h i egzystencjalnych. nej niesprawności. O statecznie k szta łtu je się po
Te zagrożenia i reakcja na nie (np. zniechęcenie, stawa wobec przebytego do św ia dczen ia choroby.
w ycofa nie, negacja lub m ityzacja w yobrażenia Farmakoterapia polega na p o d a w a n iu p o d trz y
choroby) spraw iają, że n a w ro ty częściej w y m a mujących dawek leku, k tó ry p rz y n ió s ł poprawę,
gają leczenia szpitalnego. W kolejnych nawrotach i m o nitoro w aniu jego d zia ła n ia . U w ażne słucha
coraz w iększego znaczenia nabierają negatyw ne nie skarg pacjentów na o b ja w y niepożądane i re
i p o z y ty w n e dośw iadczenia z poprzednich. Jeśli agowanie na nie m oże u c h ro n ić przed s k u tka m i
d o m in u ją negatyw ne, pacjent ma coraz większą zaniedbań, dow olności lu b porzucen ia fa rm a ko
św iadom ość niep ow od zeń i bezradności, w co terapii. W p rz y p a d k u słabej w s p ó łp ra c y chorego
raz w ię k s z y m s top niu doświadcza też skutków można próbować za p ew nien ia ciągłości leczenia
og raniczonej skuteczności leczenia, utrw a la n ia przez podaw anie le kó w prze ciw p sych o tyczn ych
się o b ja w ów i narastającej dezadaptacji społecznej. w postaci depot. Jeśli c h o ry n a u czył się w cześniej
Leczenie n a w ro tu w ym aga z w y k le an a lizy p rzy rozpoznaw ania ob ja w ów ostrzegawczych, p ro
c z y n nieskuteczności dotychczasowej farm akote gram sam okontroli jest k o n ty n u o w a n y i spraw
ra p ii, po dw yższenia d a w k i leku, jego zm iany lub dzany w trakcie re g u la rn y c h w iz y t am b u la to
skorzystania z leków potencjalizujących czy uzu ryjnych. C zęstym problem em w ty m okresie jest
pe łn iających jego działanie, a także w ykorzystania depresja popsychotyczna, która - poza zastosowa
le kó w uw ażanych za skuteczne w sytuacjach leko- niem leków przeciw dep resyjnych - w ym ag a oceny
oporności. T ru d n y m problem em jest analiza p rzy ryzyka sam obójstwa i o d p o w ie d n ic h do tej oceny
c z y n na w rotów , które w kolejnych zaostrzeniach środków bezpieczeństwa (szpital, opieka ro dziny,
coraz m n ie j zależą od farm akoterapii, a coraz częstszy ko n ta kt lu b pom oc psychologiczna). W a
ba rdziej od c z y n n ik ó w śro dow iskow ych - zm ie ru n k i życia i nawracające p ro b le m y chorych mogą
niających się w a ru n k ó w byto w ych, ro dzinnych stanowić zachętę lu b w skazan ie do podjęcia pracy
i zaw od ow ych, traconej sam odzielności, zależno psychoterapeutycznej nad n ie s p ra w n y m i m echa
ści od innych . W późniejszych zaostrzeniach m o niz m a m i radzenia sobie oraz do in n y c h prób psy
ty w y szukania oparcia w leczeniu i instytucjach choterapii po dtrzym ującej. Jeśli ch o ry ogranicza
m edycznych mogą być nawet niezależne od stanu kon takty i zakres a k ty w n o ś c i, m ożna próbow ać
psychicznego i zw iązane z u to ro w a n y m i mechani poszerzać dostępne oparcie społeczne. D o tyczy to
z m a m i zależności (choroba szpitalna). Znaczenie zwłaszcza pom ocy ro d z in ie , która w ty m czasie
psychoterapii i terapii społecznej rośnie, jej stoso rozw iązuje tru d n y pro b le m now ego u kszta łto w a
w a n ie jest je d n a k coraz trudniejsze, poniew aż co nia w zajem nych relacji z c h o ry m czło n kie m oraz
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 267
ze św iatem z e w n ę trz n y m . U czy się też ro z w ią z y LP P ), (3) w ątpliw ości etycznych - czy p rzy znacz
w a n ia powstających napięć i k o n flik tó w . nej niepewności diagnostycznej i terapeutycznej,
R e h a b ilita c ja w stan ach re z y d u a ln y c h . Ten potencjalna stygmatyzacja zw iązana z podjętą
o k re s cechuje k lin ic z n a do m inacja objaw ów rezy interwencją jest równow ażona przez jej efekt za
d u a ln y c h o ró ż n y m n a s ile n iu oraz utrudniającego pobiegawczy lub leczniczy. W szystkie te sporne
ż y c ie nie p rzysto so w a n ia . P ierw szop lanow ą rolę zagadnienie są obecnie przedm iotem żyw ej dys
o d g ry w a terapia społeczna, a w m n ie jszym stop kusji i prób em pirycznej w eryfika cji. Ustalane są
n iu psychoterapia. Farm akoterapia u trz y m y w a n a w skazów ki diagnostyczne i terapeutyczne. W ybór
jest na s ta b iln y m p o zio m ie. Celem leczenia jest jednej z trzech strategii: czujnego przeczekiw ania
tw o rz e n ie w a ru n k ó w d o p o p ra w y fun kcjo n o w a (watch and wait), interw encji psychoterapeutycznej
n ia życiow eg o c h o ry c h i z a p ew nien ie im oparcia lub próby farm akoterapii (zależnie od rodzaju ob
społecznego, co m oże w ym agać: ćw iczenia p o jawów: niskie da w ki LPP, lek przedw depresyjny,
trz e b n y c h um ie ję tn o ści społecznych, inte rw encji przeciw lękow y) w ym aga in d y w id u a ln e j oceny,
p rzyw ra ca ją c y c h ró w n o w a g ę u k ła d ó w społecz zależnej od obrazu i d y n a m ik i narastania proble
ny c h , w k tó ry c h ż y ją , o rg a n iz o w a n ia środow isk mu, w y w ia d u rodzinnego, w a ru n k ó w w sp ó łp ra
u z u p e łn ia ją c y c h lu b zastępczych, gd y naturalne cy. N ie w ątp liw ie w sytuacjach rozpoznaw anych
n ie dają dostatecznego oparcia. D ziałan ia rehabi jako problem zdrow otny i rodzących potrzebę
lita c y jn e są dobierane s toso w nie do potrzeb pa korzystania z pomocy należy interw encję podjąć,
cjenta oraz m o ż liw o ś c i in s ty tu c jo n a ln y c h . W grę choć należy zadbać o to, by nie obciążać jej d ia g n o
m o g ą w chod zić: tre n in g i um iejętności społecz stycznym i i instytu cjo n a ln ym i sku tka m i przed
n y c h i in n e p ro g ra m y b e h aw ioralne rozwijające wczesnej i niestety stygm atyżującej id en tyfikacji
u m ie ję tn o ś c i lu b popraw iające adaptację, zamiesz problem u jako związanego ze schizofrenią. D la
k iw a n ie i z a tru d n ie n ie w w a ru n k a c h chronionych tego zaleca się, by ośrodki wczesnej inte rw encji
lu b w spom aganych, klu b y, stow arzyszenia i inne b y ły organizowane (nazwa, lokalizacja, w ystró j,
w s p ó ln o ty ch o ry c h ułatw ia ją ce organizację czasu miejsce w systemie ochrony zdrow ia) i fu n kcjo n o
o ra z poszerzające sieć społeczną, opieka dom o w a ły (język, sposób przyjm ow ania, diagnostyka,
w a w ro d z in a c h zastępczych, praca z ro d zin a m i zakres pomocy) w sposób chroniący przed ta k im i
(te rap ia ro d z in , stow a rzyszenia samopomocowe). konsekwencjami.
W p rz y p a d k u c a łk o w ite j u tra ty sam odzielności,
zd o ln o ś c i za ro b k o w a n ia lu b osam otnienia wska
za n e jest ro zw a żenie skie ro w a n ia do dom u pom o PIŚMIENNICTWO
c y społecznej, zapew niającego na niezbędny czas
p o d s ta w o w y byt, ś ro d o w is k o społeczne i koniecz 1. Alanen Y.O.: Schizofrenia. Jej p rz y c z y n y i leczenie dosto
n e leczenie. sowane do potrzeb. Wyd. IPiN, Warszawa 2000.
2. Alanen Y.O., De Chavez M.G., Silver A.L.S., M artinda-
R y z y k o za c h o ro w a n ia i z w ia s tu n y - p ro b le m
le B.: Psychotherapeutic approaches to schizophrenic p sy
w c z e s n e j in te rw e n c ji. Interw en cja w ty m okresie choses. Past, present an d fu tu re . Routledge, Hove 2009.
po le ga na d z ia ła n ia c h d iag nostyczn ych lu b lecz 3. Allardyce )., Gaebel W., Zielasek )., van Os J.: D econstruc
n ic z y c h w yp rz e d z a ją c y c h zachorow anie, uza tin g Psychosis Conference February 2006: The v a lid ity o f
s a d n io n y c h łą c z n y m w p ły w e m podw yższonego schizophrenia and alternative approaches to the cla ssification
ry z y k a o d zie d z ic z e n ia cho roby (chory rodzic lub o f psychosis. Schizophrenia Bull. 2007, 33, 4,863-867.
4. Amering M., Krausz M., Katschnig H. (red.): H o ffn u n g
ro d zice ) i w y s tę p o w a n ia z w y k le m ało sw oistych
macht Sinn. Psychosen in neuem L ic h t.: Facultas.wuv,
ob ja w ó w , któ re m ogą być tra kto w a n e jako z w ia Wien 2008.
s tu n y dekom pensacji psychotycznej (Jackson i Mc 5. Amering M , Schmolke M.: Recovery. Das Ende der
G o r ry 2009). K o n tro w e rs je w y n ik a ją z powodu: Unheilbarkeif.: Psychiatrie Verlag, Bonn 2007.
(1) d u żego pra w d o p o d o b ie ń stw a błędu fa łszyw ie 6. Andreasen N.C., Paradiso S., O'Leary D.S.: "C o g n iti-
p o z y ty w n e g o ro z p o z n a n ia z w ia s tu n ó w lub błę i v D y s m e tria " as an In te g ra th v The ory o f Schizophrenia:
A D ysfu n ctio n in C o rtical-S ubcortical-C erebellar C irc u
d u w ocenie ry z y k a , (2) n iep ew ne j i ograniczonej
it n /? S c h iz o p h re n ia Bu 11.1998, 24, 2, 203-218.
skute czności in te rw e n c ji psychoterapeutycznych 7. APA, American Psychiatric Association: D ia g n o stic
i fa rm a k o lo g ic z n y c h (m ałe d a w k i a typ ow ych and Statistical M a n u a l o f M e n ta l D isorders. F o u rth edi-
268 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOW EI SCHIZOAFEKTYWNE
tion, Text Revision. A m erican Psychiatrie Association, 28. G ill M., Donohoe G., C o rv in A.: What haiv the geno
W ashington DC 2000. APA, A m erican Psychiatrie As mics e iv r done fo r the psychoses? Psychol. Med. 2010,40,
sociation: w w w .dsm 5.a pa.org: dostęp 10.05.2010. 529-540.
8. Beck A.T., Rector N.A., Stolar N., G rant R: Schizophre 29. G oldberg D.P., A n d re w s G., H obbs M.J.: Where should
nia. Cognitive Theory, Research, and Therapy. G u ilfo rd bipolar disorder appear in the meta-structure? Paper 7 of
Press, N e w Y o rk-Lond on 2009. 7 o f the thematic section: 'A proposal fo r a meta-structure
9. B e ntall R.P.: Madness explained. Psychosis and Human fo r D S M -V and IC D - ll'. Psychol. M ed. 2009, 39, 2071-
Nature.: P enguin Books, London 2004. 2081.
10. Berner R, G abriel E., K atschnig H., Kieffer W., Koeh 30. Gottesman I.I., G o u ld T.D.: The endophenotype concept
le r K., Lenz G., S im m han dl Ch.: Diagnostic criteria fo r in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am . J.
schizophrenic and affective psychoses. W orld Psychiatric Psychiatry 2003, 160, 4, 636-645.
Association, 1983. 31. Gross G., H uber G., K losterkó tter J., L in z M.: BSABS.
11. Bleu ler E.: Dementia Praecox oder Cruppe der Schizophre Bonner Scala f i i r die Beurteilung von Basissymptomen.
nic n.: Franz Deuticke, Lip s k 1911. Springer, B erlin 1987.
12. Bleu ler M.: Die schizophrenen Geistesstórungen im Lichte 32. H afner H.: Die Ratsel Schizophrenic. Eine Krankheit wird
langjdhriger Kranken- und Familiengeschichtcn. Thieme, entschliisselt. 2. A u fl., C .H . Beck, M iin c h e n 2001.
S tuttga rt 1972. 33. H a rrison P.J., Roberts G.W.: The neuropathology of schi
13. Blom J.D.: Deconstructing schizophrenia. Boom Publi zophrenia - progress and interpretation. O xford Univ.
shers, A m sterd am 2004. Press, O x fo rd 2000.
14. Boyle M .: Schizophrenia. A scientific delusion? 2nd ed. 34. H e inrichs R.W.: In search o f madness. Schizophrenia and
Routledge, Hove 2002. neuroscience.: O x fo rd Univ. Press, O x fo rd 2001.
15. B riin e M .: " Theory of m ind" in schizophrenia: a review of 35. H irsch S.R., W einberger D.R. (red.): Schizophrenia.
the literature. Schizophr. B ull. 2005, 31,10,21-42. Blackwell Science, O x fo rd 1995.
16. Burns J.: The descent o f madness. Routledge, Lon don- 36. H o rro b in D.: The Madness o f Adam and Eiv. How schizo
N e w York 2007. phrenia shaped humanity. C o rg i Books, London 2002.
17. C annon T.D.: W hat is the role o f theories in the study of 37. 1CD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
schizophrenia? Schizophr. B ull. 2009, 35,3, 563-567. zachoioania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne.:
18. C a rpe nte r W.T. Jr., B u stillo J.R., Thaker G.K., van Os J., Uniw. W yd. M ed. „V e s a liu s "- IP iN , K raków -W arsza
K rueg er R.F., Green M.J.: The psychoses: Cluster 3 o f the wa 1998.
proposed meta-structure fo r D S M -V and IC D - ll. Paper 38. IPiN, In s ty tu t P sychiatrii i N e u ro lo g ii: Zakłady psy
4 o f 7 o f the thematic section: 'A proposal fo r a meta-struc chiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocz
ture fo r D S M -V and I C D - ll'. Psychological Med. 2009, nik statystyczny 2008. W yd. IP iN , W arszawa 2009.
39, 2025-2042. 39. Jackson H.J., M c G o rry P.D. (red.): The recognition and
19. C h u n g M.C., F u lfo rd K.W.M., G raham G. (red.): Recon management o f early psychosis. A preventive approach.
ceiving schizophrenia. O xfo rd Univ. Press, O xford 2007. 2nd ed. Cam bridge Univ. Press, C am bridge 2009.
20. C io m p i L.: Affektlogik. Klett-Cotta, Stuttgart 1982. 40. Jarema M., Kiejna A., Lan d o w s k i J., M eder J., Rabe-
21. C radd ock N., O w en M.J.: Rethinking psychosis: dis Jabłońska J., Rybakow ski J.: Standardy leczenia farma
advantages o f the dichotomous classification now overwe kologicznego schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2006, 40, 6,
ight the advantages. W orld Psychiatry 2007, 6, 2, 20-36. 1171-1205.
22. C ross-D isorder Phenotype G roup o f the Psychiatric 41. Jarema M.: Zalecenia w sprawie leków przeciwpsycho-
G W AS C o nsortium : Dissecting the phenotype in ge tycznych U generacji. M edycyna Praktyczna 2008, 1, 2,
nome-wide association studies o f psychiatric illness. Brit. J. 31-36.
P sychiatry 2009,195,97-99. 42. Keshavan M.S., Tandon R., Boutros N.N., Nasrallah
23. C ro w T.J.: Is schizophrenia the price that Homo sapiens H.A.: Schizophrenia, "just the facts": What we know in
pays fo r language? Schizophr. Res. 1997, 28, 217-141. 2008. Part 3: Neurobiology. Schizophr. Res. 2008, 106,
24. De Barbaro B. (red.): Schizofrenia w rodzinie.: W yd. 89-107.
U n iw . Jagieł., K ra kó w 1999. 43. K ingdon D., G ibson A., K in o s h ita Y., T urkin g to n D„
25. De Barbaro B.: „ Schizofrenia" jako klątwa, [w:J Cechnic- Rathod S., M orrison A.: Acceptable terminology and sub
k i A., Bomba J. (red): Schizofrenia. Różne konteksty różne groups in schizophrenia. Soc. Psych iatr. Epidem. 2008,
terapie 3.: Biblioteka P sychiatrii Polskiej, K raków 2004, 43,3,239-243.
s. 57-64. 44. K ingdon D.G., T u rk in g to n D.: C o gnitiiv therapy o f schi
26. De Haan L., Bakker J.M.: O w rview o f neuropathological zophrenia. Routledge, N e w York 2005.
theories o f schizophrenia: from degeneration to progressive 45. Kraepelin E.: Psychiatrie f i i r Studierende und Arzte. III.
developmental disorder. Psychopathology 2004, 37,1,1-7. Band, Klinische Psychiatrie. II. Teil. Barth, Leipzig 1913.
27. D eLisi L.: The concept o f progressive brain change in schi 46. Kucharska-Pietura K.: Zaburzenia procesów społecznego
zophrenia: implications fo r understanding schizophrenia. poznania w schizofrenii. M onografie Psychiatryczne 8:
Schizophr. Res. 2008, 34,2, 312-321. W yd. IPiN, W arszawa 2008.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 269
47. Lakę C.R., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders are psy 65. Rund B.R.: Is there a degenerat i w process going on the
chotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders. brain o f people w ith schizophrenia? Front. Hum. Neuro-
Psychiatry Res. 2006, 143, 255-287. sci. 2009,3,36.
48. Lauveng A.: B yłam po d ru g ie j stron ie lustra.: Wyd. Smak 66. Rzewuska M. (red.): Leczenie zaburzeń psychicznych,
Słowa, Sopot 2007. wyd. 2. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003.
49. Leonhard K.: A u fte ilu n g d e r end ogenni Psychosen, wyd. 67. Sass L.A., Parnas J.: E xplaining schizophrenia: the re
3, Akademie-Verlag, Berlin 1957. levance o f phenomenology, (w:) Chung M.C., Fulford
50. Lieberman J.A., Mu rray R.M. (red.): Comprehensive Care K.W.M., Graham G. (red.): Reconceiving schizophrenia.:
o f Schizophrenia. A Textbook o f C lin ic a l Management. Oxford Univ. Press, Oxford 2007, s. 63-95.
M artin Dunitz, London 2001. 68. Scharfetter Ch.: Schizophrene Menschen: D iagnostik,
51. Liitjen R.: Psychosen verstehen. M odelle d er Subjektorien- Psychopathologie, Forschunansatze. 4. Aufl. Beltz Psycho-
tie ru n g u n d ih re Bedeutung f i i r die Praxis. Psychiatrie logie-Verlags-Union, Weinheim 1995.
Verlag, Bonn 2007. 69. Schneider K.: Klinische Psychopathologie. 9. Aufl.: Thie-
52. McGrath J., Saha S., Chant D., Welham J.: Schizophre me Verlag, Stuttgart 1971.
n ia : a concise o i’e rvie io o f incidence, prevalence, and m or 70. Sharma T., Harvey P. (red.): C o gnition and Schizophre
ta lity . Epidemiol. Rev. 2008, 30, 67-76. nia.: Oxford Univ. Press, Oxford 2001.
53. Morgan C , McKenzie K., Fearon P.: Society and Psycho 71. Shi J., Levinson D.F., Duan J., Sanders A.R., Zheng Y.
sis.: Cambridge Univ. Press, Cambridge 2008. et al.: Common variants on chromosome 6p22.1 arc asso
54. Mueser K.T., Jeste D.V. (red.): C lin ica l handbook o f schizo ciated w ith schizophrenia. Nature 2009 Aug 6, 460, 7256,
phrenia. N e w York: G u ilford Press, Cambridge 2008. 753-757.
55. Mueser K.T., Tarrier N. (red.): Handbook o f social fu n c 72. Slade M.: Personal recovery and m ental illness. A guide
tio n in g in schizophrenia. A lly n and Bacon, Boston f o r mental health professionals.: Cambridge Univ. Press,
1998. Cambridge 2009.
56. Nasrallah H.A. (red.): Handbook o f schizophrenia. Vol. 73. Stefansson H., Ophoff R.A., Steinberg S., Andreassen
1-5. Elsevier, Amsterdam 1986-1990. O.A., Cichon S. et al: Common variants conferring risk o f
57. Nasrallah H.A., Keshavan M.S., Benes F.M., Braff D.L., schizophrenia. Nature 2009, 6, 460, 7256, 744-747.
Green A.I., G ur R.E., Kane J.M., Perkins D., Weiden 74. Siillwold L.: Symptome schizophrener Erkrankungen. U n-
P.J., Weinberger D.R., Correl C.U.: Proceedings and data charakteristische Basisstórungen. Springer, Berlin 1977.
fro m the schizophrenia su m m it: a c ritic a l appraisal to im 75. Tam C.W.C., Redon R., Carter N.P., Grant S.G.N.: The
prove the management o f schizophrenia. J. Clin. Psychiatr. role o f copy number variation in schizophrenia. Biol. Psy
2009, 70 (suppl.), 4-46. chiatry 2009, 66,1005-1012.
58. National Collaborating Centre for Mental Health 76. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A.: Schizophre
(commissioned by NICE): Schizophrenia. Core interven nia. "'just the facts": W hat ive know in 2008. Part 2: Epide
tio n s in the tre a tm e n t and management o f schizophrenia in miology and etiology. Schizophr. Res. 2008, 102, 1-18.
a d u lts in p rim a ry a n d secondary care (updated edition). 77. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A.: Schizophre
The British Psychological Society and The Royal Col nia, "ju st the facts": W hat we know in 2008. Part 1: O ve r
lege of Psychiatrists, London 2010. view. Schizophr. Res. 2008,100, 4-19.
59. Ng M.Y., Levinson D.F., Faraone S.V., Suarez B.K., De- 78. Tandon R., Nasrallah H.A., Keshavan M.S.: Schizophre
Lisi L.E. et al.: M e ta -a n a lysis o f 32 genome-wide linkage nia, “ju s t the facts": W hat we know in 2008. Part 4: C lin i
studies o f schizophrenia. Mol. Psychiatry 2009 Aug, 14, cal features and conceptualization. Schizophr. Res. 2009,
8, 774-785. 110,1-23.
60. O'Donovan M.C., Craddock N.J., Owen M.J.: Genetics 79. TM A P , Texas M edication A lg o rith m Project. Leczenie
o f psychosis: in sights f ro m vie ios across the genome. Hum. chorych na schizofrenię. Medycyna Praktyczna 2009,
Genet. 2009,126, 3-12. 1 (wyd. specjalne).
61. Parnas J„ M olier P., KircherT., Thalbitzer J., Jansson L, 80. van Os )., Mc Kenna P.: Does schizophrenia exists? Maud-
Handest P., Zahavi D.: E A S E : E xa m ination o f anomalous sley Discussion Paper. Maudsley Publications No 12,
self-experience. Psychopathology 2005, 38, 236-258. London 2003.
62. Pearce B.D.: Can a v iru s cause schizophrenia. Facts and 81. van Os J.: A salience dysregulation syndrome. Brit. J. Psy
hypotheses. Kluvers Academic Publishing, Norwell chiatry 2009, 194, 101-103.
2003. 82. Williamson P.: M in d , brain, and schizophrenia.: Oxford
63. Preskorn S.H., Flockhart D.: P rzew odnik po interakcjach Univ. Press, Oxford 2006.
le ków p sycho tropow ych - rok 2010. Medycyna po D yplo 83. Wray N.R., Visscher P.M.: N a rro w in g the boundaries o f
mie 2010, 7, 2, 12-40. the genetic architecture o f schizophrenia. Schizophr. Bull.
64. Rapoport J.L., Addington A.M., Frangou S.: M R C 2010, 36,1,14-23.
Psych. The neurodevelopm ental model o f schizophrenia: 84. Wykes T, Reeder C: Cognitive remediation therapy fo r schi
update 2005, Mol. Psychiatry 2005, 10, 434-449. zophrenia. Theory and practice. Routledge, ł love 2005.
Zaburzenia schizotypowe
Jacek Wciórka
c h ia tró w , n a w ią zu ją ce j ra z d o na zw , k ie d y in d z ie j
1. D E F IN IC J A d o treści pojęć p ro p o n o w a n y c h p rze z p o p rz e d
n ik ó w i stw arzającej p rz e z to na stępco m n iem ałą
I C H AR AKTER Y STYKA tru d n o ś ć u c h w y c e n ia is to ty ty c h pojęć (por. K en-
Z A B U R Z E N IA d le r 1985).
S c h iz o ty p . N a z w a w y w o d z i się z psych o d y-
n a m ic z n y c h sp o strze że ń S and ora Rado (1953),
S y n o n im y : z a b u rz e n ie ty p u s c h iz o fre n ii; p o ję c ia k tó ry ja k o „s c h iz o ty p " o k r e ś lił „p s y c h o d y n a m ic z -
p o k re w n e : s c h iz o ty p ia , s c h iz o ty p o w e z ab urze ną ekspresję g e n o ty p u s c h iz o fre n ic z n e g o ", c zy
n ie o s o b o w o ś c i (D S M -IV ). Jest to n o w a kategoria li w ro d z o n y c h cech, d o k tó r y c h z a lic z y ł: d e fic y t
d ia g n o s ty c z n a w p ro w a d z o n a w ICD-10. O bejm uje d o ś w ia d c z a n ia p rz y je m n o ś c i i za b u rz o n e o d c z u
z a b u rz e n ia , k tó re cechuje d łu g o tr w a ły przebieg w a n ie ciała. Te p o d s ta w o w e cech y p ro w a d z iły b y ,
o t r u d n y m d o w s k a z a n ia p o c z ą tk u (co z b liż a je jego z d a n ie m , d o lic z n y c h a n o m a lii p rz e ż y w a n ia
d o z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i) o ra z o b ra z k lin ic z n y i za ch o w a n ia o ra z w k o n s e k w e n c ji d o u tr z y m u
c h a ra k te ry z u ją c y się ud erzającą n ie z w y k ło ś c ią jącego się p rze z całe ż y c ie ry z y k a d e kom pe nsacji
p rz e ż y ć i z a c h o w a ń , p rz y p o m in a ją c y c h ty p o w e psych otyczne j.
o b ja w y s c h iz o fre n ic z n e , lecz nieosiągających a n i S c h iz o ta k s ja . D o h ip o te ty c z n e g o c z y n n ik a ge
n a s ile n ia , a n i p o s ta c i ty c h o b ja w ó w . Z a b u rz e n ia te netyczneg o n a w ią z u je te ż k o n ce p cja M e e h la (1962,
p o ja w ia ją się w z g lę d n ie często u k re w n y c h osób 1989), k tó ry w ią z a ł go z u o g ó ln io n y m d e fic y te m
c h o ry c h na s c h iz o fre n ię i najczęściej uw aża ne in te g ra c ji n e u ro n a ln e j, n a z w a n y m sch izotaksją.
są za część g e n e ty c z n e g o s p e k tru m s c h iz o fre n ii. W jego u ję ciu p o d w p ły w e m c z y n n ik ó w ś ro d o
IC D -1 0 p o d p o r z ą d k o w u je te m u ro z p o z n a n iu ta w is k o w y c h s c h iz o ta k ty c z n a p re d y s p o z y c ja ge
k ie , rz a d z ie j u ż y w a n e k a te g o rie d ia g n o s ty c z n e ne tyczna z re g u ły d o p ro w a d z a d o ko m p e n sa cji
o zn a cza ją ce p o s ta c ie s c h iz o fre n ii, ja k: sc h iz o fre n ia w postaci oso b o w o ści o cechach s c h iz o ty p o w y c h
u ta jo n a (latens), z p o g ra n ic z a (borderline), prepsy- (s c h iz o ty p ii), a w p r z y p a d k u d e k o m p e n s a c ji - d o
c h o ty c z n a , rz e k o m o n e rw ic o w a , rze k o m o p s y c h o - p sych ozy s c h iz o fre n ic z n e j. D o p o d s ta w o w y c h
p a ty c z n a , z w ia s tu n o w a (incipiens), k tó re tra d y c y j cech s c h iz o ty p ii z a lic z y ł: p o z n a w c z e z e ś liz g iw a
n ie o p is y w a n o ja k o p o ro n n e , n ie w y k ry s ta liz o w a - n ie się (cognitive slippage), n ie c h ę ć in te rp e rs o n a ln ą ,
n e lu b w cze s n e o b ja w y tej c ho roby. A n a lo g ic z n ie a n hedo nię, a m b iw a le n c ję - w k tó ry c h m o żna d o
z d e fin io w a n e z a b u rz e n ie w k la s y fik a c ji D S M -IV strzec słabo w y ra ż o n e o b ja w y p o k re w n e s c h iz o
u m ie s z c z o n o w ś ró d z a b u rz e ń os o b o w o ś c i (schi fre n ii (ryc. 4.2.1). W o s ta tn ie j d e k a d z ie T su ang i Fa-
z o ty p o w e z a b u rz e n ie osobow ości). raone (T suan g i w sp. 2001; F a rao ne i w sp. 2002) za
p ro p o n o w a li n ie co o d m ie n n e u ję cie i ro z u m ie n ie
1.1. RYS H IS TO R Y C ZN Y POJĘCIA s c h iz o ta k s ji. Z a k w e s tio n o w a li z w ła s z c z a z w ią z e k
m ię d z y s c h iz o ta k s ją (g e n e ty c z n y m s k ła d n ik ie m
R o d o w ó d pojęć, fig u ru ją c y c h w d z is ie js z y c h k la p o d a tn o ś c i d o z a c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię )
s y fik a c ja c h , je s t dość z ło ż o n y i m o ż e s ta n o w ić cie a s c h iz o ty p ią ja k o jej p o d s ta w o w y m fe n o ty p e m .
k a w y p r z y k ła d d z ia ła ln o ś c i te rm in o lo g ic z n e j psy Ich z d a n ie m s c h iz o ta k s ja m o że się p rz e ja w ia ć k ii-
4.2. ZABURZENIA SCHIZO TYPO W E 271
DSM-IV: osobowość
osobowość ICD-10. zaburzenie
schizotypowa
b o r d e r lin e schizotypowe
ii
p s y c h o ty c z n y c h (borderline). P r z y m io tn ik „s c h i- w ego z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i c z y r o z w in ię te g o
z o ty p o w a " w y b ra n o k ie ru ją c się d o s ło w n y m zna s c h iz o fre n ic z n e g o e p iz o d u p s y c h o ty c z n e g o . N o r
c z e n ie m (ty p u s c h iz o fre n ii), bez o d n ie s ie n ia do m a ln y (ła g o d n y ) w a r ia n t s c h iz o t y p ii p r z e ja w ia łb y
z n a c z e n ia s u g e ro w a n e g o w cze śn ie j przez Rado się np. s k ło n n o ś c ią d o d o ś w ia d c z e ń d u c h o w y c h
i M e e h la . Je d n a k sam k o n te k s t i ź ró d ła , z k tó ry c h lu b k re a ty w n o ś c ią . D o o p is u i o c e n y ta k r o z u m ia
c z e rp a n o in s p ira c je e m p iry c z n e , w s k a z u je na p o nej s c h iz o ty p ii a u to r o p ra c o w a ł k w e s tio n a riu s z
d o b n ą p rz e s ła n k ę - p o k re w ie ń s tw o genetyczne STQ (Schizotypii Questionnaire).
ze s c h iz o fre n ią . Jako p o tw ie rd z e n ie tra fn o ś c i n o
w e j k a te g o rii p o tra k to w a n o o p in ie e k s p e rtó w oraz
c z ło n k ó w to w a rz y s tw a p s y c h ia try c z n e g o (APA)
2. EPIDEMIOLOGIA
na te m a t z a p ro p o n o w a n y c h k o n s tru k tó w . Tak
u ję ta d e fin ic ja s c h iz o ty p o w e g o z a b u rz e n ia osobo
w o ś c i n ie u le g ła z m ia n ie w k o le jn y c h w y d a n ia c h B adania n a d z a b u rz e n ia m i rz a d z ie j s k ła n ia ją c y m i
k la s y fik a c ji D S M i o b o w ią z u je n a d a l. Z o s ta n ie też d o k o n ta k tu z p la c ó w k a m i m e d y c z n y m i są szcze
n a jp ra w d o p o d o b n ie j, z n ie w ie lk im i m o d y fik a c ja g ó ln ie tru d n e . R o z p o w s z e c h n ie n ie z a b u rz e ń s c h i-
m i, p rz e n ie s io n a d o D S M -5 (por. w w w .d s m 5 .o rg ). z o ty p o w y c h o ce n ia się n a k ilk a p ro c e n t w p o p u
Z a b u r z e n ie s c h iz o ty p o w e . O p e ra c jo n a liz a - lacji (2-6% , w e d łu g D S M -IV - 3%). U d z ia ł p łc i n ie
cja k r y te r ió w (w e d łu g D S M -III) p o b u d z iła lic z n e jest zna ny. P o w s z e c h n ie p o d k re ś la n a je st w ię k s z a
b a d a n ia n a d fe n o m e n o lo g ią i n e u ro b io lo g ią schi- częstość w y s tę p o w a n ia z a b u rz e n ia w r o d z in ie
z o ty p ii, k tó re w s k a z y w a ły , iż s c h iz o ty p o w e za c h o ry c h na p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e , ale jej re a l
b u rz e n ie o s o b o w o ś c i m o że m ie ć m a ło w s p ó ln e g o nej w a rto ś c i ja sn o d o tą d n ie o k re ś lo n o . O d w r o tn a
z t y p o w y m i z a b u rz e n ia m i oso bow ości, a jest ra zależność (w ię k s z a często ść z a b u rz e ń s c h iz o fre
czej z a b u rz e n ie m n ie p s y c h o ty c z n y m , ge n e tyczn ie n ic z n y c h w ro d z in a c h o s ó b z z a b u rz e n ie m s c h i-
p o k r e w n y m s c h iz o fre n ii. Z a p e w n e z tego p o w o d u z o ty p o w y m ) je st p r a w d o p o d o b n a , lecz sła b ie j
a u to rz y IC D -1 0 u m ie ś c ili je w in n y m kon tekście u d o k u m e n to w a n a e m p iry c z n ie . P ie rw s z e s y g n a ły
n o z o g ra fic z n y m , m im o b a rd z o p o d o b n e j d e fin ic ji (o sa m o tn ie n ie , sła b e k o n ta k ty , d ra ż liw o ś ć , n a d
i o p e ra c jo n a liz a c ji p s y c h o p a to lo g ic z n e j. B adania w ra ż liw o ś ć , n ie z w y k ło ś ć w y p o w ie d z i, d z iw n e
trw a ją , a h is to r ia po ję c ia w zasa dzie d o p ie ro się fantazje) z a b u rz e n ia m o g ą u ja w n ia ć się ju ż w w ie
za c z y n a . N a z n a c z e n ie teg o pojęcia w p e w n y m k u d z ie c ię c y m i m ło d z ie ż o w y m .
s to p n iu w p ły w a ją i bę dą w p ły w a ć w y n ik i badań C echy s c h iz o ty p o w e czę sto w s p ó łw y s tę p u ją
i d o ś w ia d c z e ń k lin ic z n y c h z w ią z a n y c h z jed n e j z c e c h a m i o s o b o w o ś c i s c h iz o id a ln e j i p a ra n o ic z
s tro n y z w y s tę p o w a n ie m o b ja w ó w w y tw ó rc z y c h nej, a ta k ż e (w m n ie js z y m s to p n iu ) lę k liw e j i bor
w p o p u la c ja c h n ie p s y c h ia try c z n y c h (np. S tip i Le- derline. U p o n a d p o ło w y o só b z z a b u rz e n ie m s c h i-
to u m e a u 2009; v a n O s i w sp. 2009), a z d ru g ie j z o ty p o w y m w y w ia d z a w ie ra in fo rm a c je o p rz e
z ro z p o z n a w a n ie m o b c ią ż e n ia ry z y k ie m ps y c h o b y ty m e p iz o d z ie d e p re s ji. R y z y k o w y s tą p ie n ia
z y (A R M S , at ris k mental state) i p ró b a m i wczesnej s c h iz o fre n ii lu b in n e g o u c h w y tn e g o k lin ic z n ie
in te rw e n c ji (Jackson i M c G o r ry 2009). z a b u rz e n ia p s y c h o ty c z n e g o n ie je s t d u że .
S c h iz o ty p ia , Jeszcze in n e ro z u m ie n ie s c h iz o -
t y p i i w y ła n ia się z pra c C la rid g e 'a (1997), k tó ry
u jm o w a ł ją ja k o z ło ż o n y z c zte re ch n ie z a le ż n y c h
3. POZYCJA NOZO GRAFICZNA
s k ła d o w y c h (n ie p ra w id ło w e s p o s trz e ż e n ia i p rz e
k o n a n ia , d e z o rg a n iz a c ja p o z n a w c z a , in tr o w e r ty w -
na a n h e d o n ia i z a c h o w a n ia asp ołeczne ) w y m ia r N ie je st o n a o s ta te c z n ie a n i je d n o z n a c z n ie u s ta
o s o b o w o ś c i, d e te rm in u ją c y s k ło n n o ś ć do p sy lona i n a d a l b u d z i k o n tro w e rs je . D S M -IV w y
c h o z, z w ła s z c z a s c h iz o fre n ic z n y c h . R o z k ła d a ła b y znacza s c h iz o ty p ii m ie js c e m ię d z y z a b u rz e n ia m i
się o n a w p o p u la c ji ja k o cecha n o rm a ln a , a ty lk o o so b o w o ści, a IC D -1 0 t u ż o b o k s c h iz o fre n ii, ja k o
u części o só b p o d w p ły w e m o d rę b n y c h c z y n n i s p e c y fic z n e g o z a b u rz e n ia n ie p s y c h o ty c z n e g o ,
k ó w p a to g e n e ty c z n y c h p r o w a d z iła b y d o p o w s ta p o k re w n e g o g e n e ty c z n ie . M im o że o b ra z p s y c h o -
n ia o b ja w ó w q u a s i-p s y c h o ty c z n y c h , s c h iz o ty p o p a to lo g ic z n y i k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e są b a rd z o
4.2. ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E 273
Czas trwania
Przez okres co najmniej 2 lat, w sposób ciągły lub powta- Wzorzec zachowania ujawniający całościowe deficyty
rzający się społeczne i interpersonalne z silnym poczuciem niew ygo
dy w bliskich związkach oraz ograniczoną zdolnością do
ich nawiązywania, jak również zaburzeniami poznawczy
mi i percepcyjnymi oraz ekscentrycznością zachowania.
Początek we wczesnym okresie dorosłego życia. Występuje
w różnych okolicznościach.
Kryteria symptomatologiczne
Badany nigdy nie spełniał jakichkolwiek kryteriów zaburzeń Nie występuje wyłącznie w przebiegu schizofrenii, psycho-
należących do schizofrenii. tycznych zaburzeń nastroju, innych zaburzeń psychotycz-
_____________________________________________________nych ani całościowych zaburzeń rozwojowych.__________
c e n ią i lo k a ln y c h tr a d y c ji k u lt u r o w y c h , to ja k o d o ty c z ą c y c h w ła s n e g o c ia ła (c e n e s te ty c z n y c h ).
n a le ż ą c e d o s c h iz o t y p o w y c h n a le ż y tra k to w a ć Z a b u rz e n ia p e rc e p c ji w y z w a la n e są ła tw ie j, g d y
t y l k o ta k ie p r z e k o n a n ia , k tó r e o d ty c h p o to c z s y tu a c ja m a c e c h y m n ie j o s tre , je d n o z n a c z n e , n p .
n y c h w y r a ź n ie o d b ie g a ją , n a d a ją c w y o b r a ż e n io m , w c ie m n o ś c i, w s ta n ie z m ę c z e n ia , z a s p a n ia . M o g ą
s ł o w n i k o w i i s p o s o b o w i a r g u m e n ta c ji c e c h y n ie trw a ć d łu ż e j i n a w ra c a ć , a ż d o u p o r c z y w y c h r u -
z w y k ło ś c i, d z iw a c z n o ś c i, n ie c o d z ie n n o ś c i, np. m in a c ji.
s p e c y fic z n e p rz e s ą d y , w ia r a w ja s n o w id z e n ie , N ie ja s n e m y ś le n ie i w y p o w i e d z i . O b e jm u je
te le p a tię lu b „ s z ó s ty z m y s ł" , p o s ła n n ic tw o , p r z e ró ż n e w ła ś c iw o ś c i to k u , z n a c z e n ia , s k ła d n i i k o
w id y w a n ie z d a rz e ń , d z iw a c z n e fa n ta z je i z a in te m u n ik a ty w n o ś c i w y p o w ie d z i, k tó r e u t r u d n ia
re s o w a n ia . Ż a d n e z ty c h p r z e k o n a ń n ie o s ią g a tu ją s łu c h a c z o w i ś le d z e n ie i r o z u m ie n ie m y ś li, n p .
n a s ile n ia a n i c e c h t y p o w y c h d la u r o je ń . n ie c o d z ie n n e s ło w n ic tw o , n i e z w y k łe s k o ja r z e n ia ,
N i e z w y k ł e s p o s trz e ż e n ia . N a le ż ą tu z n ie k s z ta ł z m ie n io n e lu b z m ie n n e te m p o , d r o b ia z g o w o ś ć lu b
c e n ia p e rc e p c ji (z m ie n io n e w ła ś c iw o ś c i p r z e d m io ro z w le k ło ś ć a r g u m e n ta c ji, te n d e n c ja d o o d b ie g a
tó w p r z y p r a w id ło w y m ic h ro z p o z n a n iu ) i ilu n ia o d te m a tu , d o t w ie r d z e ń o d e r w a n y c h , w t r ą
z je - p o d k re ś la n e je s t z w ła s z c z a z n a c z e n ie ilu z ji ceń o n ie ja s n y m c e lu i z n a c z e n iu , a r g u m e n ta c ji
4 .2 . Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E 275
n a d m ie r n ie a b s tr a k c y jn y c h lu b k o n k r e tn y c h , ste o b e jm u je cechy z w ią z a n e z n ie z w y k ło ś c ią in te r
r e o t y p o w y c h i p u s ty c h . p re ta c ji i pe rce p cji, n ie ja s n o ś c ią m y ś le n ia i n ie
N ie u p o r z ą d k o w a n e r e a k c je e m o c jo n a ln e . O p i u fn o ś c ią ;
s u je się je ja k o o g r a n ic z o n e , z m ie n n e , n ie d o s to s o • w y m ia r n e g a ty w n y (n e g a ty w n a s c h iz o ty p ia ,
w a n e d o s y tu a c ji i te m p a w y p o w ie d z i, z n ie d o m o d e fic y t in te rp e rs o n a ln y , w y c o fa n ie ) - o b e jm u je
g ą o d c z u w a n ia p r z y je m n o ś c i, te n d e n c ją d o ła tw e s p o łe c zn e w y c o fa n ie się, lę k liw o ś ć , tr u d n y k o n
g o u o g ó ln ia n ia lę k u c z y z ło ś c i. ta k t, o g ra n ic z e n ie re a k c ji;
T r u d n y k o n t a k t . N ie c h ę ć d o n a w ią z y w a n ia k o n • w y m ia r d e z o rg a n iz a c ji (a k ty w n o ś ć ) - o b e jm u
t a k t u , n a d w r a ż liw e re a k c je (z łe s a m o p o c z u c ie , lę k, je d z iw a c z n e w y p o w ie d z i i z a c h o w a n ia .
r o z d r a ż n ie n ie , z ło ś ć ), g d y k o n ta k t n a s tę p u je , co T a k i o b ra z s t r u k t u r y s c h iz o t y p ii b a rd z o u p o
p r o w a d z i d o u n ik a n ia o s ó b , o s a m o tn ie n ia , b a rd z o d a b n ia ją d o s t r u k t u r y s c h iz o fre n ii, co z d a n ie m
o g r a n ic z o n e g o k r ę g u p r z y ja c ió ł, s ła b e j to le ra n c ji w ie lu a u to ró w je s t a r g u m e n te m za g e n e ty c z n y m ,
o b e c n o ś c i in n y c h . a m o że i p a to g e n e ty c z n y m p o d o b ie ń s tw e m ty c h
E k s c e n tr y c z n o ś ć z a c h o w a n ia , w y g lą d u . Są to d w ó c h z a b u rz e ń .
r ó ż n e s p e c y fic z n e , z a s k a k u ją c e , n ie c o d z ie n n e ce
c h y r u c h u , m i m i k i , g e s ty k u la c ji, p o s ta w y c ia ła ,
u b io r u , w y g lą d u , z w y k l e p ro w a d z ą c e d o w ra ż e
7. PRZEBIEGI ROKOWANIE
n ia n ie z w y k ło ś c i, e k s e e n tr y c z n o ś c i lu b n a w e t d z i-
w a c z n o ś c i.
E p iz o d y q u a s i- p s y c h o ty c z n e . K r ó tk o tr w a łe (se- Z a b u rz e n ie p rze b ie g a d łu g o tr w a le , a le s ta b iln ie .
k u n d y - g o d z in y ) e p iz o d y z in te n s y w n ie d o z n a w a W y s tą p ie n ie e p iz o d ó w p s y c h o ty c z n y c h , s c h iz o
n y m i ilu z ja m i, o m a m a m i s łu c h o w y m i lu b in n y m i fre n ic z n y c h lu b in n y c h n ie je s t częste. D o k ła d n ie j
o r a z p r z e k o n a n ia m i p o d o b n y m i d o u ro je ń . W y sze lic z b y n ie są p e w n e - w n ie k tó ry c h b a d a n ia c h
z w a la n e cz ę s to w s y tu a c ji z w ię k s z o n e g o n a c is k u s ię g a ły 17-25%, w in n y c h b y ły d u ż o n iż s z e . W y n ik
s y tu a c y jn e g o . (outcom e) z a b u rz e ń s c h iz o ty p o w y c h je s t z ró ż n ic o
N a jp r o s ts z y m n a r z ę d z ie m d o o c e n y k lin ic z n e j w a n y ; n ie k tó re b a d a n ia w s k a z u ją , że p r z y p o m in a
t y c h z a b u rz e ń są k r y t e r ia D S M -IV . D o d o k ła d n ie j o n re s id u u m c h a ra k te ry s ty c z n e d la s c h iz o fr e n ii.
s z e j o c e n y k lin ic z n e j p r z y d a tn e m o g ą b y ć s ta n In n e b a d a n ia d o w o d z ą je d y n ie , iż w ś ró d ró ż n y c h
d a r y z o w a n e w y w i a d y o p a r te n ie t y lk o n a ty c h z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i o s o b o w o ś ć s c h iz o ty p o w a
k r y t e r ia c h , n p . S IS ( S tr u c t u r e d In t e r v ie w f o r S chizo- ro k u je s łabie j n iż p o z o s ta łe co d o o s ta te c z n e g o
t y p y ) ( K e n d le r i w s p . 1989). N a to m ia s t w b a d a n iu p o z io m u fu n k c jo n o w a n ia , a k ty w n o ś c i s p o łe c z n e j
p o p u la c ji n ie k lin ic z n y c h p r z y d a tn e są k w e s tio n a i p rz y s to s o w a n ia . Is to tn ą tru d n o ś ć w o c e n ie p r z e
r iu s z e s a m o o c e n y , n p . S P Q ( S c h iz o ty p a l P e rs o n a lity b ie g u s c h iz o ty p ii s ta n o w i d o s tę p n e p o le o b s e r
Q u e s tio n n a ire ) (R a in e 1991). w a c ji, o g ra n icza ją ce się d o osób, k tó r e z p o w o d u
z a b u rz e ń n a w ią z u ją k o n ta k t. In n e osoby, p o te n
c ja ln ie le p ie j sob ie radzące, p o z o s ta ją p o za p o le m
6 .2 . W Y M IA R Y S C H IZ O T Y P II
o b s e rw a c ji. W y d a je się, że n a b a rd z ie j rz e te ln e
P o c z ą tk o w o z a k ła d a n o je d n o w y m ia r o w o ś ć s c h i- i tra fn e w n io s k i n a le ż y jeszcze p o cze ka ć.
z o t y p i i, le c z ro s n ą c a lic z b a a n a liz c z y n n ik o w y c h
z c o r a z w ię k s z ą ja s n o ś c ią w s k a z u je , iż w y m ia r ó w
je s t w ię c e j. Ic h lic z b ę o k r e ś la się o s ta tn io n a jczę
8. LECZENIE
ś c ie j n a t r z y i ta k ie t r ó jw y m ia r o w e m o d e le z n a j
d u ją n a jle p s z e o d z w ie r c ie d le n ie w b a d a n ia c h
e m p ir y c z n y c h . In te r p r e ta c ja is to ty z n a c z e n ia p o M o ty w e m k o n ta k tu z in s ty tu c ja m i m e d y c z n y m i
s z c z e g ó ln y c h w y m i a r ó w m o ż e n ie c o się ró ż n ić je st częściej p o trz e b a d ia g n o s ty k i n iż le cze n ia .
w z a le ż n o ś c i o d u ż y t y c h d o o c e n y w s k a ź n ik ó w , W ie le osób z tego ty p u z a b u rz e n ia m i n ie w y m a g a
a le n a jc z ę ś c ie j są to : sp e c ja ln e g o leczenia. C zęść z n ic h je d n a k m oże,
• w y m i a r p o z y t y w n y ( p o z y ty w n a s c h iz o ty p ia , z w y k le e p iz o d y c z n ie , o d c z u w a ć p o trz e b ę le c z e n ia
p o z n a w c z o - p e r c e p c y jn y , n ie rz e c z y w is to ś ć ) - lu b b yć d o n ie g o n a k ła n ia n a . P o w o d e m m o g ą b yć
276 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
cji nozograficznej i m ocno sugerują konieczność g u w ielop ostaciow e go (ko le jn e e p iz o d y m ają róż
z re w id o w a n ia poglądu o prostej, dychotom icznej ny charakter) i d o w o d z ą , że ta k ie p ro ste subklasy-
ro zd z ie ln o ś c i p o zycji psychoz schizofrenicznych fikacje grożą u p ro s z c z e n ia m i (M arne ros).
i a fe k ty w n y c h (por. M a m e ro s 2003; K e m p ff i wsp. W edług p ro p o zycji p rz y g o to w a n y c h d la DSM-5,
2005; La ke i H o rw itz 2006,2008; M a lh i i wsp. 2008). do opisu ob razu p sych ozy s c h iz o a fe k ty w n e j m ia
P rze ko n u ją cym argum e ntem są zw łaszcza w y n ik i łaby w przyszło ści s łu ż y ć ocena o b ra zu psycho-
genetycznych, m o le k u la rn y c h badań asocjacyj patologicznego za p o m ocą 9 s k a lo w a n ych w y
nych w s k a li genom u, które dow odzą, że u m ie j m ia ró w iden tycznych z ty m i, ja k ie p ro p o n o w a n e
scow ienia z m ie n n o ści genetycznej i w p ły w nie są do opisu psych ozy s c h iz o fre n ic z n e j (om am y,
k tó ry c h genów kandydujących zw iązanych z p o urojenia, dezorganizacja, n ie p ra w id ło w e zacho
datnością do zachorow ania na psychozę (chorobę) w anie psychom otoryczne, o g ra n ic z o n a ekspresja
s ch izo fre n ic z n ą lu b chorobę (psychozę) a fe kty w ną em ocjonalna, bezw olność, u p o śle d ze n ie procesów
d w u b ie g u n o w ą nakładają się (C raddock i O w en poznaw czych, depresja, m ania). Ten interesujący
2010). W o p u b lik o w a n y c h propozycjach dla DSM-5 po m ysł może się je d n a k okazać n ie w y k o n a ln y
(w w w .d s m 5 .o rg ) pozycja psychoz schizoa fektyw - w codziennej p ra k ty c e k lin ic z n e j.
n y c h n ie ulega zasadniczej zm ian ie. Na ten temat
to czy się je d n a k obecnie b a rdzo żyw a dyskusja,
k tó re j ostateczny w y n ik tru d n o przew idyw ać.
5. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Jeśli z ab urzen ia s c h iz o a fe k ty w n e stanow ią ja
k iś re a ln ie o d rę b n y w a ria n t zaburzeń (jednolity,
hetero gen ny lu b k o n tin u u m ), to znaczenia nabiera Z grom adzono w ie le in fo rm a c ji na tem at genety
p ro b le m s u b k la s y fik a c ji przydatn ej do uporząd k i oraz b io lo g ii psychoz s c h iz o a fe k ty w n y c h (por.
ko w a n ia jego z aw artości po d kątem praktycznych M arneros 2003; K e m p ff i w sp. 2005; Lake i H u r-
w z g lę d ó w k lin ic z n y c h (np. op isu klinicznego, ro w itz 2006, 2008; M a lh i i w sp. 2008; A b ra m s i wsp.
ko w a n ia , p la n o w a n ia terapii). Propozycje klasy 2008). L ite ra tu ra po św ię cona ty m za g a d n ie n io m
fik a c ji o zasięgu m ię d z y n a ro d o w y m podkreślają szybko narasta, je d n a k w n io s k i z jej p rzegląd u
znaczenie b ie g u n o w o ś c i (postaci depresyjne, ma nie prow adzą d o p rz y p is a n ia z a b u rz e n io m sch i-
n ia k a ln e lu b m ieszane w e d łu g ICD-10, a jedno- z o a fe k ty w n y m sw oiście o d rę b n e j etiopatogenezy.
lu b d w u b ie g u n o w e w e d łu g D SM -IV). Za kładan y jest m ieszany w p ły w pa toge netyczn y
N ie k tó rz y badacze (Tsuang i Sim pson 1984; c z y n n ik ó w uw aża nych za ch a ra k te ry s ty c z n e d la
M a lh i i wsp. 2008; A b ra m s i wsp. 2008) podkreśla sch iz o fre n ii i cho rób a fe k ty w n y c h . W iększość ba
ją pro g n o s ty c z n e znaczenie ro zróżnie nia postaci danych w s k a ź n ik ó w s ta n o w ią c y c h p rz e s ła n k i d o
zd o m in o w a n y c h przez ob ja w y p sych otyczne - ro rozw ażań patogenetycznych (np. e p id e m io lo g ic z
kujące gorzej lu b z w iązan e z d y sfu nkcją przetw a ne, genetyczne, n e u ro s tru k tu ra ln e i n e u ro fiz jo lo
rz a n ia poznaw czego, lu b przez ob ja w y a fe k ty w n e giczne) u zysku je w a rto ści p o ś re d n ie lu b zbliżające
- lepiej rokujące i z w iązan e z d y sfu nkcją regulacji się do jednej z ty c h chorób. B a rd zie j w n ik liw e ba
em ocjonalnej. dania ne u ro b io lo g iczn e są p o d e jm o w a n e rza dko,
M a rn e ro s (1986, 2003) zw raca uw agę na znacze ze w zględu na tru d n o ś c i z u sta le n ie m k ry te rió w
n ie d w ó c h in n y c h sposobów d e fin io w a n ia psychoz i dom inujące p rze ko n a n ie o he tero gen ności za b u
sch iz o a fe k ty w n y c h . Jeden z n ic h , k o n k u re n c y jn y rzeń. M o cn ym p o tw ie rd z e n ie m he tero gen ności
(cuncurrcnt), s ku p ia uw agę na a n a liz ie przekroju g ru p y cho rych z z a b u rz e n ia m i s c h iz o a fe k ty w n y -
a ktu a ln e g o e p izo d u i jednoczesności k o n k u ru ją m i jest s tw ie rd z a n ie h e te ro ty p o w e g o o b cią żenia
cych o b ja w ó w sch izo fre n iczn ych i afe ktyw nych. ro d z in n e g o (w śró d k re w n y c h p a cje n tó w są oso by
D ru g i natom iast, s e k w e n c y jn y (sequential), opiera z arów no z ch o ro b a m i a fe k ty w n y m i, ja k i s c h iz o
się na a n a liz ie sekw encji e p iz o d ó w w w ie lo le tn im fre n iczn ym i), a n ie h o m o ty p o w e g o (u k re w n y c h
p rzebieg u choroby, ich lic z b y i p ro p o rc ji epizodów pacjentów d o m in u ją z a b u rze n ia s c h iz o a fe k ty w
schizod epresyjnych, sch izo m a n ia ka ln ych i m ie ne). P rzekonującym a rg u m e n te m są w y n ik i m o le
szanych. Jednak badania op arte na w ieloletniej k u la rn y c h badań ge n e tyczn ych w s k a li ge nom u ,
ob serw acji w s kazują na d o m inację (61%) przebie które d o w o dzą, że u m ie js c o w ie n ia z m ie n n o ś c i ge-
4.3. PSYCHOZY SC HIZO AFEKTYW N E 281
Gl. Zaburzenie spełnia kryteria jednego z zaburzeń A. Nieprzerwany epizod choroby, w czasie którego obok
afektywnych o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, epizodu depresyjnego, maniakalnego lub mieszanego
według określenia każdej z tych kategorii. występują jednocześnie objawy spełniające kryterium
G2. Objawy należące do co najmniej jednej z wymienionych symptomatologiczne (A) schizofrenii.
poniżej grup występują wyraźnie przez większość czasu Uwaga: Epizod dużej depresji musi obejmować obniże
w okresie co najmniej 2 tygodni (prawie te same, co nie nastroju.
w przypadku schizofrenii): B. Podczas tegoż epizodu choroby urojenia lub omamy
1. echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgła- występują przez co najmniej 2 tygodnie bez współwystę-
śnianie (odsłonięcie) myśli powania nasilonych zaburzeń nastroju.
2. urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia C. Objawy spełniające kryteria epizodu depresyjnego
odnoszone do ruchów albo do określonych myśli, występują przez znaczną część czasu trwania aktywnych
działań czy odczuć i rezydualnych okresów choroby
3. głosy omamowe komentujące albo dyskutujące, al
bo innego typu głosy omamowe z jakiejś części ciała
4. utrwalone urojenia o treści niedostosowanej kultu
rowo i całkowicie niemożliwej, która wykracza poza
proste treści wyższościowe lub prześladowcze
5. wybitnie niedostosowane lub rozkojarzone wypo
wiedzi, albo częste używanie neologizmów
6. przerywane, lecz częste pojawianie się niektórych
form zachowania katatonicznego, takich jak: zasty
ganie, giętkość woskowa, negatywizm
G3. Kryteria Gl i G2 występują w czasie tego samego
epizodu zaburzenia i przynajmniej przez część epizo
du - jednocześnie. Objawy zarówno Gl, jak 1G2 muszą
wyróżniać się w obrazie klinicznym
Wykluczenia
G4. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia: zaburze D. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim dzia
nia nie można traktować jako zaburzenia organicznego łaniem substancji (np. nadużywanej lub leczniczej) ani
ani jako zatrucia, uzależnienia czy odstawienia związa stanem ogólnomedycznym
nego z substancją psychoaktywną
Postaci
m aniakalna: oprócz ogólnych spełnione kryteria manii dwubiegunowa: jeśli zaburzenie obejmuje epizod manii
depresyjna: oprócz ogólnych spełnione kryteria depresji lub mieszany albo manii lub mieszany oraz depresji
o co najmniej umiarkowanym nasileniu depresyjna: jeśli zaburzenie obejmuje tylko epizody
mieszana: oprócz ogólnych spełnione kryteria epizodu depresji
mieszanego
a fe k ty w n y c h , co n ie w y k lu c z a ro z p o z n a n ia s c h i
z o fr e n ii, 7. OBRAZ KLINICZNY
W p ra k ty c e p o dczas w ie lo le tn ie j ob serw acji
z n a c z e n ie d ia g n o s ty c z n e ma, poza p rz e w a g ą e p i
z o d ó w s c h iz o a fe k ty w n y c h , p o ja w ia n ie się tr w a l Zespoły typowe i atypowe. N ie m a z e s p o łó w
szych przejawów dezintegracji psychotycznej w p e łn i ty p o w y c h d la z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w
bądź dezadaptacji społecznej, k tó re s k ła n ia ją do nych. D o b a rd z ie j c h a ra k te ry s ty c z n y c h i częściej
ro z p o z n a w a n ia z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h lub, w y s tę p u ją c y c h n a le żą n a w ra ca ją ce z e s p o ły p a ra -
je ż e li z czase m d e z in te g ra c ja i d e fic y ty p o w o d u n o id a ln o -d e p re s y jn e lu b p a ra n o id a ln o -m a n ia k a l-
ją zacieranie się okresowości p rz e b ie g u choroby, ne o ra z ich a n a lo g ic z n e o d m ia n y o o d w ró c o n e j
n a w e t d o ro z p o z n a n ia s c h iz o fre n ii. p ro p o rc ji o b ja w ó w (d e p re s y jn o -p a ra n o id a ln e , m a -
4.3. PSYCHOZY SC H IZO A FE K TY W N E 283
sięga nawet 30%, a pełnej p o praw y - nawet 80%. kalne w ym agają stosow ania le kó w przeciw psy-
W yraźn ą zm ianę postaci epizodów na odm ienną chotycznych (LPP) o o d p o w ie d n im p ro filu k li
n iż wcześn iej występująca - ze schizofren icznej na nicznym (zw y k le s iln ie j tłu m ią cych ), zazwyczaj
a fe k ty w n ą lu b o d w ro tn ie - stw ierdzano w w ielo początkowo po daw an ych do m ięśnio w o . Częściej
le tn im przebiegu zaburzeń u ok. 10% chorych. będą to klasyczne, s e d a ty w n ie działające leki
C z y n n ik i prognostyczne. W śród c z yn n ikó w przeciw psychotyczne (LPP1), np. ha lo perydol czy
pogarszających rokow anie w ym ien ia się: przewa zuklopentyksol. W p rz y p a d k u m n ie j nasilonego
gę lu b trw ałość objaw ów psychotycznych, a także pobudzenia i lepszej w s p ó łp ra c y mogą być sto
przedchorobow o zm ienioną osobowość i fun kcjo sowane także a typ o w e le k i przeciw psycho tyczne
no w a nie społeczne, brak c z y n n ik ó w reaktyw nych (LPP2), zalecane w leczeniu m a n ii (np. olanzapina,
w yzw alających zachorowanie, częstość nawrotów, kwetiapina). G d y obraz m a n ii jest b liż s z y chorobie
w ystę p o w a n ie epizodów mieszanych i objawów afektyw nej, m ożna ro zw a żyć prze ciw m a n ia ka ln e
rezydualnych. zastosowanie leków n o rm o ty m ic z n y c h (litu , kar-
bamazepiny, w a lp ro in ia n ó w ), raczej w leczeniu
skojarzonym z LPP n iż ja ko leczenie wyłączne.
W przypadkach nieskuteczności - zalecana byw a
9. LECZENIE*i
klozapina.
E pizody sch izo a fe ktyw n e ty p u depresyjnego
W sp ółw ystęp ow an ie objaw ów charakterystycz skłaniają d o w y b o ru leków przeciw psycho tycz-
nych dla zaburzeń schizofrenicznych i afektyw - nych o d z ia ła n iu p rze ciw d e p re syjn ym lu b niena-
nych po w o d u je konieczność uw zględnienia zasad silającym depresji (flu p e n tykso l, lew oprom azyna,
ty p o w y c h dla terapii tych zaburzeń. M im o w ie s u lp iry d , a m is u lp ry d , z y p ra syd o n lub in n e leki
lu o p u b lik o w a n y c h badań (Jager i wsp. 2010), nie atypowe), a w p rz y p a d k u depresji o w iększym
po zw a lają one na stanowcze w n ioski, spełniające nasileniu i ud zia le w ob razie k lin ic z n y m - d o za
o cze kiw a nia m edycyny wspieranej dow odam i stosowania leków p rzeciw dep resyjnych ja ko u z u
oraz fo rm u ło w a n ie jednoznacznych wskazówek pełnienia d zia ła n ia leku przeciw psycho tyczneg o
i zaleceń. W ym aga to działa ń m niej standardo lu b jako postępow ania m onoterapeutycznego -
w yc h , a bardziej elastycznych - dostosowanych ty m chętniej, im b a rdziej obraz depresji zbliża się
do in d y w id u a ln e g o obrazu i przebiegu zaburzeń. do typow ego dla nawracającej depresji, a o b ja w y
W decyzjach terapeutycznych należy doceniać psychotyczne m n ie j w ażą w ocenie k lin ic z n e j. Ze
fakt, iż podobne zew nę trznie objaw y mogą w isto względu na bezpieczeństw o stosow ania częściej
cie zależeć do u w a ru n k o w a ń patogenetycznych w ybierane są w ta kich p rzyp a d ka ch nowsze le ki
b liższych albo a fe k ty w n y m , albo schizofrenicz przeciw depresyjne ham ujące w y c h w y t z w ro tn y
n ym . K lin ic z n e ich rozróżnienie może być tru d serotoniny (fluoksetyna, flu w o ksa m in a , sertralina ,
ne i zaw odne, lecz skuteczność odpow iednich paroksetyna, citalop ram ) lu b o ba rdziej z ło żo n ym
d z ia ła ń farm akoterapeutycznych będzie różna. d zia ła n iu (np. w enla faksyna , m irta za p in a ). N ale
N a jw a ż n ie js z y m i w skazów ka m i są z jednej stro ży zw rócić uw agę na m o ż liw e interakcje m ię d zy
n y p o zio m psychotyczności (tzn. ud z ia ł objawów stosow anym i lekam i.
w y tw ó rc z y c h i dezorganizacji w kształtow aniu W ciężkich de presyjn ych e p izo dach schizoafek-
zachow ań i przeżyć pacjenta) i przew lekania się ty w n y c h celowe może być leczenie e le ktro w strzą
zaburzeń (narastanie objaw ów rezydualnych), a z sowe, zwłaszcza g d y nasilenie tendencji sam obój
d ru g ie j - biegunow ość (przewaga depresji, m anii czych s iln ie zagraża życiu chorego, a leki są m a ło
lu b stan m ieszany) i fazowość (liczba i charaktery skuteczne lu b nie m ożna ich zastosować z p o w o d u
styka e p izo dów ) ich przebiegu. przeciw w skazań.
Le czenie in te n s y w n e . Cele i zasady postępo N aw iązanie i p o d trz y m y w a n ie k o n ta k tu tera
w a n ia w ym ag ają a n a liz y dom inujących w danym peutycznego może sprzyjać w s p ó łp ra c y i z ro z u
e p izo d z ie objawów. m ie n iu zasad leczenia przez chorego. Cele i za
E pizody s chizoa fektyw ne zdom inow ane przez sady postępow ania n iefarm a koterape utyczne go
o b ja w y psychotyczne (w ytw órcze) lub m ania w zaburzeniach s c h iz o a fe k ty w n y c h nie ró żn ią się
4.3. PSYCHOZY SCHIZOAFEKTYWNE 285
istotnie od stosow anych w in n ych zaburzeniach 5. Jager M., Becker T., W einm an S., Frasch K.: Treatment
o f schizoaffective disorder - a challenge fo r evidence-based
psychotycznych.
psychiatry. Acta Psychiatr. Scand. 2010,121, 22-32.
Leczenie p o d trz y m u ją c e . Po uzyska niu popra 6. Kasanin ];. The acute schizoaffective psychoses. A m . J.
wy, jeśli przebieg z b liża się do dw ubiegunow ego, Psychiatry 1933,90,97-126.
należy rozw ażyć celowość zapobiegania na w ro 7. Kem pf L , Hussain N., Potash J.B.: Mood disorder with
tom poprzez p ro fila k ty c z n e zastosowanie leków psychotic features, schizoaffective disorder, and schizo
no rm otym icznych. Jeśli przebieg zbliża się do phrenia with mood features: trouble at the borders. Int. Rev.
Psychiatry 2005,17,1,9-19.
jednobiegunowego, a zwłaszcza gdy utrzym ują
8. Kraepelin E.: Psychiatrie f i i r Studierende und Arzte. III.
się psychotyczne o b ja w y rezydualne i wiadomo, Band Klinische Psychiatrie. II. Teil. Barth, Lepzig 1913.
że ryzyko n a w ro tó w jest znaczne - należy zapo 9. Lake C.R., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders are psy
biegać im po przez d łu g o te rm in o w e stosowanie chotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders.
leków przeciw psychotycznych, w e d łu g zasad po Psychiatry Res. 2006,143, 255-287.
dobnych do stosow anych w leczeniu psychoz schi 10. Lake R.C., H u rw itz N.: Schizoaffectii>e disorders are psy
chotic mood disorders.; there are no schizoaffective disor
zofrenicznych. G d y w naw rotach występują w y
ders. Psychiatry Res. 2006,143, 255-287.
raźne i zagrażające ob ja w y depresyjne, konieczne 11. Lake R.C., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders merges
może być dołączenie leku przeciwdepresyjnego. schizophrenia and bipolar disorders as one disease - there
G dy problem s ta n o w i w zm ożona im pulsyw ność, are no schizoaffective disorders. Curr. O p in . P sychiatry
drażliw ość i słaba k on trola zachowań agresyw 2007, 20,365-379.
12. Leonhard K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. D rit-
nych, celowe jest d o danie leków norm otym icz
te Auflage.: Akademie-Verlag, B erlin 1966.
nych.
13. M alh i G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow E.D., Kuma-
R e h a b ilita cja . Jeśli jest konieczna, jej zasady nie ri V.: Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future
różnią się od stosow anych w s chizofrenii. recommendations. Bipolar Disord. 2008,10,215-230.
14. M arneros A., Tsuang M.T. (red.): Schizoaffective psycho
ses.: Springer, Berlin 1986.
15. M arneros A.: Schizoaffective disorder: clinical aspects, dif
PIŚMIENNICTWO
ferential diagnosis, and treatment. Curr. Psychiatry Rep.
2003,5,202-205
1. A b ram s D.J., Rojas D .C , A rcin ie g a s D.B.: Is schizoaf 16. M arneros A.: The schizoaffective phenomenon; the slate
fective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical o f the art. Acta Psychiatr. Scand. 2003, 108 (suppl. 418),
review o f the literature. N e uro psychia tr. Disease Treat. 29-33.
2009, 4, 6, 1089-1109. 17. M in g T., Tsuang M.T., Simpson J.C.: Schizoaffective dis
2. A n g st )., Felder W., L o h m e ye r B.: Course o f schizoaffecti order: concept and reality. Schizophr. B ull. 1984, 10, 1,
ve psychoses: results o f a follow -up study. Schizophr. Bull. 14-25.
1980, 6, 4, 579-585. 18. Peralta V., Cuesta M.J.: Cycloid psychosis. Int. Rev. Psy
3. G o o d w in F.K., G aem i S.N.: The conundrum o f schizoaf c h ia try 2005,17,1,53-62.
fective disorder: a review o f the literature. Psychiatr. A n n . 19. Salvatore P., Bhuvanesvar C , Ebert D., M a g g in i C ,
2010, 40, 3,168-171. Baldessarini R.J.: Cycloid psychoses revisited: case re
4. Heckers S.: Is schizoaffective disordere a useful diagnosis? ports, literature review and commentary. H a rva rd Rev.
C u rr. P sych iatry Rep. 2009,11, 332-337. Psychiatry 2008, 16,3,167-180.
Schizofrenia u dzieci i młodzieży
Jolanta Rabe-Jabłońska
S c h iz o fre n ia u d z ie c i i m ło d z ie ż y m a o b ra z k l i w ią z a ć z o c h ro n n y m e fe k te m d z ia ła n ia e s tro g e
n ic z n y p o d o b n y d o s c h iz o fre n ii u osób d o ro s ły c h . n ó w p o p rz e z o s ła b ie n ie b lo k o w a n ia p rz e z d o p a -
P ie rw s z e o p is y s c h iz o fre n ii d ziecię cej p rz e d s ta w ił m in ę re c e p to ró w D 2. E s tro g e n y w p ły w a ją ró w n ie ż
E m il K ra e p e lin . O d tej p o ry kon cepcja s c h iz o fre na procesy n e u ro ro z w o jo w e , w z r o s t n e u ro n ó w ,
n i i d z ie c ię c e j u le g ła is to tn e j p rz e m ia n ie , w g ru p ie s y na ptog ene zę i z ja w is k o e lim in a c ji p o łą c z e ń sy
z a b u rz e ń p s y c h o ty c z n y c h w y ró ż n io n o za b u rz e n a p ty c z n y c h .
n ia a u ty s ty c z n e , c a ło ś c io w e z a b u rz e n ia ro z w o jo R z a d k ie w y s tę p o w a n ie s c h iz o fr e n ii u d z ie
w e o ra z s c h iz o fre n ię , k tó rą o d 1980 r., c z y li o d cza ci w w ie k u p r z e d p o k w ita n io w y m tłu m a c z y się,
su w y d a n ia D S M -III, ro z p o z n a je się na p o d s ta w ie z g o d n ie z h ip o te z ą n e u ro r o z w o jo w e g o p o c h o d z e
ty c h sa m y c h k r y te rió w , ja k ic h u ż y w a się w d ia nia s c h iz o fre n ii, ty m , że d o p o w s ta ły c h w o k re
g n o s ty c e s c h iz o fre n ii u d o ro s ły c h . sie p re n a ta ln y m c z y o k o ło p o r o d o w y m z a b u rz e ń
W cze sn y p o c z ą te k s c h iz o fre n ii ro zp o zn a je się s tr u k tu r y m ó z g u d o łą c z a ją się n o rm a ln e lu b n a d
w ó w c z a s , g d y o b ja w y p o ja w ia ją się p rz e d 18 r.ż., m ie rn e (z ró ż n y c h p o w o d ó w ) p ro c e s y za ch o d zą ce
a b a rd z o w c z e s n y p o czą te k - g d y są ju ż obecne po dczas ro z w o ju (s z c z e g ó ln ie n a s ilo n e w o k re s ie
p rz e d 12-13 r.ż. S c h iz o fre n ię ro zpoczyna jącą się p o k w ita n ia ), ta k ie ja k m ie lin iz a c ja c z y re d u k c ja
w ty m o k re s ie ż y c ia n a z y w a się też u m o w n ie s c h i po łą czeń sieci s y n a p ty c z n e j.
z o fr e n ią p r z e d p o k w ita n io w ą . P o ja w ie n ie się s chi L ic z n e b a d a n ia z d r o w y c h d z ie c i i m ło d z ie ż y w y
z o fr e n ii p rz e d 12 r.ż. z d a rz a się rza dko. ka za ły, że u tra ta s u b s ta n c ji sza re j ro z p o c z y n a się
U w a ż a się, że 0,1-1,0% w s z y s tk ic h p rz y p a d k ó w o k o ło 5 r.ż., n a s ila się w p ó ź n ie js z y m d z ie c iń s tw ie
s c h iz o fre n ii ro z p o c z y n a się p rz e d 10 r.ż., a 4% - i w w ie k u d o ra s ta n ia i w y r a ź n ie o b n iż a w trz e c ie j
p rz e d 15 r.ż.; n a s tę p n ie częstość p o ja w ia n ia się d e k a d z ie ż y cia . Te z m ia n y d o ty c z ą g łó w n ie k o r y
c h o ro b y ro ś n ie w m ia rę trw a n ia o k re s u d o jrz e w a cz o ło w e j i c ie m ie n io w e j. W y n ik i b a d a ń h is to p a to
n ia i osią g a s z c z y t m ię d z y 15 a 30 r.ż. Is tn ie ją n ie lo g ic z n y c h , ocena stęże ń p r o d u k t ó w s y n a p ty c z
lic z n e i b u d z ą c e w ie le w ą tp liw o ś c i d ia g n o s ty c z nych, gęstości n e u ro n ó w k o ro w y c h , n e u ro p ilu
n y c h o p is y z a c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię u d z ie c i i g lio z y o ra z b a d a n ia M R , d o k o n a n e u p a c je n tó w
p o n iż e j 6 r.ż. ze s c h iz o fre n ią w ró ż n y c h o k re s a c h c h o ro b y , p rz e
W o k re s ie d z ie c iń s tw a częściej c h o ru ją chłopcy. m a w ia ją p rz e c iw k o h ip o te z ie , że s c h iz o fre n ia je st
Z b a d a ń re tro s p e k ty w n y c h w y n ik a , że w g ru p ie s ta b iln y m d e fic y te m n e u r o r o z w o jo w y m . W ie lu
w ie k o w e j 11-14 la t p ro p o rc je zostają o d w ró c o a u to ró w w y ra ż a p o g lą d , że d o p o w s ta n ia o b ja
ne, co n ie k tó rz y a u to rz y tłu m a c z ą w ten sposób, w ó w c h o ro b y jest k o n ie c z n e w y s tą p ie n ie pro ce su
że w ty m w ie k u is to tn ie w ięcej d z ie w c z y n e k n iż n e u ro d e g e n e ra c y jneg o. Z g o d n ie z tą k o n c e p c ją
c h ło p c ó w w c h o d z i w o k re s p o k w ita n ia . W y n ik i po czątek c h o ro b y w d z ie c iń s tw ie w y s tę p u je w ó w
b a d a ń re tro s p e k ty w n y c h d o ro s ły c h z ro z p o z n a czas, g d y na c ie n k ą (z p o w o d ó w n e u ro r o z w o jo -
n ie m s c h iz o fre n ii w s k a z u ją ró w n ie ż , że początek w y c h ) sieć p o łą c z e ń s y n a p ty c z n y c h n a ło ż y się
c h o ro b y u m ę ż c z y z n jest is to tn ie w cześnie jszy n iż a g re s y w n y pro ce s ic h e lim in a c ji. N a jczę ście j je d
u k o b ie t (m n ie j w ię c e j o 5 lat). n a k p o c z ą te k c h o ro b y p r z y p a d a na 16 -30 r.ż., g d y
Z ja w is k o w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii u c h ło p zostaje o s ią g n ię ty k r y ty c z n ie n is k i p ró g p o łą c z e ń
c ó w o 3 - 5 la t w cze śn ie j n iż u d z ie w c z ą t m oże się s y n a p ty c z n y c h (75% z a c h o ro w a ń ). A u to r z y n e u -
4.4. SC H IZO FR E N IA U D Z IE C I I M Ł O D Z IE Ż Y 287
r o ro z w o jo w e j t e o r ii s c h iz o fr e n ii u w a ż a ją , że na n iż u d o ro s ły c h p o ja w ia ją się u s y s te m a ty z o w a n e
w c z e s n e b io lo g ic z n e u s z k o d z e n ie o ś ro d k o w e g o u ro je n ia czy o b ja w y ka ta to n ic z n e . Z a w a rto ś ć tre
u k ła d u n e rw o w e g o (o.u.n.), s p o w o d o w a n e c z y n ściow a uro je ń w ią że się z w ie k ie m p a cje n tó w . N a
n ik a m i g e n e ty c z n y m i, s tre s e m o k o ło p o r o d o w y m , prezentację w s p o m n ia n y c h w y ż e j o b ja w ó w m a ją
in fe k c ja m i w ir u s o w y m i, n ie p r a w id ło w y m o d ż y w p ły w ró żnice w ro z w o ju m o ż liw o ś c i ję z y k o w y c h
w ie n ie m , n ie z g o d n o ś c ią R h , p o w a ż n y m i s tre s a m i i p o z n a w c z ych .
ś r o d o w is k o w y m i, p o w ik ła n ia m i p o ło ż n ic z y m i R o zp o zn a n ie ta k ic h o b ja w ó w , ja k h a lu c y n a c je
c z y h ip o k s ją , n a k ła d a się n o r m a ln y p roces ro z w o c z y fo rm a ln e za b u rze n ia m y ś le n ia (ro z k o ja rż e n ie ,
ju m ó z g u . Ł a g o d n e d y s fu n k c je , będące w y n ik ie m m yś le n ie para logiczne), m oże być tr u d n e u d z ie c i,
w c z e s n e g o u s z k o d z e n ia n e u ro b io lo g ic z n e g o m o szczeg ólnie m ło d s z y c h . W y m a g a o n o ró ż n ic o w a
g ą z o s ta ć n a s ilo n e p o p rz e z c z y n n ik i u s p o s a b ia ją n ia z p rz e ja w a m i n a d m ie rn e j w y o b r a ź n i, fa n ta z jo
ce lu b c z y n n ik i r y z y k a ro z w o ju p s y c h o z y . G e n e w a n ie m , z a b u rz e n ia m i ro z w o ju , d yso cja cją , z a b u
ty c z n e i o k o ło p o r o d o w e c z y n n ik i są p o w a ż n y m i rz e n ia m i ro z w o ju m o w y , z a b u rz e n ia m i a u ty s ty c z
d e te r m in a n ta m i w y jś c io w e j gę stości s y n a p s i p re n y m i c z y z a b u rz e n ia m i o rg a n ic z n y m i.
d y s p o z y c ji d o p s y c h o z y , le c z w w ię k s z o ś c i p r z y R o zw ó j s c h iz o fre n ii o w czesnym p o c z ą tk u
p a d k ó w , z d a n ie m w ie lu a u to ró w , k o n ie c z n e jest jest z a z w y c z a j po d stę p n y, s z c z e g ó ln ie u d z ie c i.
tz w . d r u g ie u d e rz e n ie lu b n a w e t trz e c ie u d e rz e n ie W o kre sie d o ra sta n ia ro ś n ie is to tn ie lic z b a p r z y
- p rz e b ie g a ją c a z a r ó w n o n o rm a ln ie , ja k i s p o w o p a d k ó w o o s try m lu b p o d o s tr y m p o c z ą tk u .
d o w a n a r o z m a ity m i c z y n n ik a m i n a d m ie rn a e li D ane dotyczące obecności m a rk e ró w b io lo g ic z
m in a c ja s yn a p s . n y c h s c h iz o fre n ii (np. ru c h y g a łe k o c z n y c h ) są
P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u s c h iz o fre n ii d o ro a n a lo g ic z n e d o w y s tę p u ją c y c h u d o ro s ły c h p a cje n
s ły c h , w ro z w o ju s c h iz o fr e n ii u d z ie c i i m ło d z ie tów , p o d o b n ie ja k w y n ik i badań o b ra z o w y c h , k tó
ż y m a ją is to tn e z n a c z e n ie p rz e d e w s z y s tk im tr z y re w y k a z a ły d y s fu n k c ję p ła ta c z o ło w e g o u w ie lu
m e c h a n iz m y : geny, u s z k o d z e n ie n e u ro ro z w o jo w e d z ie c i z ro z p o z n a n ie m s c h iz o fre n ii.
o r a z in fe k c je w ir u s o w e u ru c h a m ia ją c e procesy T y lk o u części m ło d y c h p a cje n tó w , z o s tr y m
a u to im m u n o lo g ic z n e . Is to tn ą ro lę p o n a d to p r z y lu b p o d o s try m p o c z ą tk ie m s c h iz o fr e n ii (d n i,
p is u je się w y d a r z e n io m tra u m a ty c z n y m . ty g o d n ie , miesiące), m o żna w y r ó ż n ić w y ra ź n y
W c z e s n y p o c z ą te k s c h iz o fr e n ii (p rz e d 22 r.ż.) o kres p ro d ro m u . O k re s ten z w y k le c h a ra k te ry
p r a w d o p o d o b n ie je s t z w ią z a n y z w y s tą p ie n ie m zuje się p o g o rsze n ie m fu n k c jo n o w a n ia s p o łe c z
p o w ik ła ń p o ło ż n ic z y c h . nego i po znaw czeg o: w y c o fa n ie m s p o łe c z n y m ,
S c h iz o fr e n ie ro z p o c z y n a ją c e się w d z ie c iń s tw ie d z iw a c z n y m i, n ie z r o z u m ia ły m i z a c h o w a n ia m i,
c z y w o k re s ie d o jr z e w a n ia są b a rd z o często p o p o g o rs z e n ie m m o ż liw o ś c i u c z e n ia się, d y s fo rią ,
p r z e d z o n e p rz e z z a b u rz e n ia ro z w o ju (o p ó ź n ie n ie w z ro s te m za ch o w a ń a g re s y w n y c h lu b in n y c h za
r o z w o ju m o w y , z a b u rz e n ia k o n c e n tra c ji i u w a g i, b u rz e ń za ch o w a n ia , n a d u ż y w a n ie m a lk o h o lu lu b
ró ż n o ro d n e z a b u rz e n ia m o to ry c z n e i o b n iż o n y in n y c h su b sta n cji u z a le ż n ia ją c y c h , b ra k ie m d b a ło
IQ - s tw ie r d z a n y u o k o ło 10-20% d z ie c i z ty m ści o s w ój w y g lą d i hig ie n ę . Z d a rz a się, że w ty m
ro z p o z n a n ie m ), a ta k ż e z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia , o kre sie d o m in u ją o b ja w y z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h
k o n ta k tó w z in n y m i lu d ź m i i p rz y s to s o w a n ia lu b lę k o w y c h (np. z a b u rz e n ia o b s e s y jn o -k o m p u l-
s p o łe c z n e g o . Z a b u r z e n ia te n ie są e k w iw a le n te m syjnego).
s c h iz o fr e n ii, k tó r ą - z g o d n ie ze s ta n o w is k ie m P o ja w ie n ie się o b ja w ó w p r o d ro m a ln y c h jest
w ię k s z o ś c i b a d a c z y - m o ż n a ro z p o z n a ć w ów czas, ro z u m ia n e p rze z n ie k tó ry c h b a d a czy ja k o w y
g d y p o ja w ią s ię o b ja w y p s y c h o ty c z n e ( p o z y ty w n e ra z k ry ty c z n e j re d u k c ji p o łą cze ń s y n a p ty c z n y c h .
i/ l u b n e g a ty w n e ). Z d a rz a się, że w c z e ś n ie j w y s tę P ie rw sze o b ja w y c h o ro b y z w y k le ro z w ija ją się
p u ją z a b u rz e n ia a u ty s ty c z n e lu b c a ło ś c io w e z a b u s to p n io w o : n ie sw o iste o b ja w y n e g a ty w n e ro z p o
rz e n ia ro z w o ju . c z y n a ją się 3 - 5 lat p rze d w y s tą p ie n ie m p e łn e g o
Z p r z e p ro w a d z o n y c h b a d a ń w y n ik a , że na o b o b ra z u choroby, d o p ie ro p o te m , s to p n io w o n a ra
ra z k lin ic z n y s c h iz o f r e n ii o w c z e s n y m p o c z ą tk u stając, po ja w ia ją się w y ra ź n e o b ja w y p o z y ty w n e ,
s k ła d a ją się h a lu c y n a c je , z a b u rz e n ia m y ś le n ia , najczęściej o k o ło 1 ro k u p rz e d p o ja w ie n ie m się
s tę p ie n ie u c z u c io w e , n a to m ia s t z n a c z n ie rz a d z ie j p e łn e g o ob ra zu k lin ic z n e g o ch o ro b y.
288 4. P S YC H O ZY S C H IZO FR E N IC ZN E, ZA BU RZENIA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
D la badacza zajm ującego się m yśleniem i jego się m yślam i prześladowczym i lub w ielkościow y
z a b u rz e n ia m i n a jb a rd z ie j interesującym fenome mi, które mają tendencję do w zględnej statości,
n e m są o b ja w y pa ra n o id a ln e , które na poziom ie przy braku deterioracji osobowości. W 1868 ro
s u b k lin ic z n y m m ogą się p o ja w ić w każd ym okre ku Sander opisał paranoję w sposób zbliżony do
s ie życia, u osób obu p łc i i w ró żnych kontekstach współczesnego rozum ienia tego term inu. Kraepe-
s o c jo k u ltu ro w y c h . O b ja w y te mogą być przem ija lin (1918) ograniczył term in „paranoja" do przy
jące lu b u trz y m y w a ć się przez d łu ż s z y czas. W y padków, w których w ystępow ały urojenia usys
stę p u ją one ta k ż e u osób c h o ry c h psychicznie jako tematyzowane i nie w ystępow ały omamy. W 1918
o b ja w y psych opatologiczn e. U tw o rz o n o w iele ka roku Ernest Kretchm er opisał obtęd ksobny, czyli
te g o rii d ia g n o s ty c z n y c h , w k tó ry c h w ystępuje pa chorobę, w której na pierw szym planie b y ły uroje
to lo g ic z n e m y ślen ie parano idalne . Należą do nich: nia ksobne, zwane dawniej se n sytyw nym i. Meyer
z a b u rz e n ia pa ra n o id a ln e , psychozy paranoidalne (1948), rozpatrując genezę psychoz paranoidalnych
z w ią z a n e z c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i lub zm iana w nurcie psychodynamicznym , podkreślał waż
m i w fu n k c jo n o w a n iu o.u.n., schizofrenia parano- ność c zynn ikó w konstytucjonalnych. Uważał, że
id a ln a , za b u rz e n ia u ro je n io w e (daw niej paranoja) zaburzenia psychiczne są reakcją osobowości na
i in n e za b u rz e n ia , m . in. w ystępujące jako psycho w p ły w y c zynn ikó w biologicznych, społecznych
z y re a k ty w n e . i psychologicznych. Pewien w p ły w na rozum ienie
tego pojęcia w y w a rł także Freud, któ ry w powsta
w aniu objawów paranoicznych d o p a tryw a ł się roli
w ypartych tendencji homoseksualnych.
1. R Y S H IS T O R Y C Z N Y P O J Ę C IA
O pis klin iczn y zaburzeń urojeniow ych w za
sadzie nie budzi kontrowersji, jednak poglądy na
T e rm in „p aran oja", z k tó ry m sem antycznie jest przynależność nozologiczną tych stanów nie są
z w ią z a n y te rm in „p aran oida ln ość", w y w o d z i się w pełni podzielane przez przedstaw icieli różnych
o d g re c k ic h s łów : „p a ra ", c z y li „p o z a " (w znacze szkół psychiatrycznych. Paranoja jest najbliższa
n iu poza czym ś) i z te rm in u „noos", c z y li „u m ysł". używanem u w klasyfikacji am erykańskiej sform u
T e rm in ten ozn aczał zatem coś, co jest poza ro łow aniu „zaburzenie urojeniowe". Kendler (1980)
z u m e m , cho cia ż raczej oznacza, że coś jest poza proponuje stosować takie rozpoznanie u pacjen
ra c jo n a ln y m m yślen iem , coś co w y m y k a się spod tów spełniających następujące kryteria: 1) począ
k o n tro li. N a z w y tej p o raz p ie rw s z y u ż y ł H ip o - tek choroby przed 60 r.ż.; 2) niedziwaczne urojenia
krates. T e rm in e m ty m określano w te d y chorych o różnej treści, np. prześladowcze, wielkościowe,
psych iczn ie , k tó rz y w e d łu g ówczesnej diag nosty somatyczne, zazdrości; 3) obecność tych objawów
k i b y li oso bam i s z a lo n y m i, o b łą k a n y m i. Określe co najmniej przez trzy tygodnie; 4) brak om amów;
n ia „p a ra n o ia " u ż y w a li H e in ro th (1818), Esquirol 5) nieobecność w yraźnych zaburzeń afektyw -
(1838) i K a h lb a u m (1863). Ten osta tni przedstawia! nych w czasie, kiedy b y ły obecne urojenia; 6) brak
p a rano ję jako p ie rw o tn y stan, charakteryzujący objawów typow o schizofrenicznych, takich jak:
292 5. Z A B U R Z E N IA U R O JEN IO W E
fo rm a ln e z a b u rz e n ia m y ś le n ia , n ie d o s to s o w a n y na, a u to ry ta rn a c z y d o g m a ty c z n a . N ie je d n o k ro t
a fe k t, o b ja w y p ie rw s z o rz ę d o w e , ta k ie jak ug ła - n ie d o k ła d n a a n a liz a ro z w o ju o s o b o w o ś c i na tle
ś n ia n ie lu b n a s y ła n ie m y ś li; 7) nieobecność obja ś ro d o w is k a sp o łe czn e g o , s z c z e g ó ln ie ro d z in n e
w ó w w s k a z u ją c y c h na o rg a n ic z n e u sz k o d z e n ie go, p o z w a la na z ro z u m ie n ie tre ś c i k o m u n ik a tu
o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o . K ry te ria te są za w a rte g o w u ro je n iu . W ty m sen sie u ro je n ia są
o g ó ln ie p rz y ję te w d ia g n o z o w a n iu . p o ś re d n im ź ró d łe m w ie d z y o re la cja ch m ię d zy
lu d z k ic h , z w ła szcza że tre ść u ro je ń m a zazw yczaj
aspekt spo łe czny.
U cho rego z u r o je n ia m i o s o b liw o ś c ią jest jego
2. SYMPTOMATOLOGIA _____
be z p o ś re d n ie p rz e ż y c ie u ro je n io w e , k tó re m a taką
d o bitność, że n ie jest p rz e z n ie g o kw e stio n o w a n a
Z e s p ó ł p a ra n o ic z n y c h a ra k te ry z u je się z w a rty m a n i rz e c z y w is to ś ć , a n i w a rto ś ć p r a w d y zaw artej
s yste m e m u ro je ń , k tó r y d o m in u je w ob razie k li w w y p o w ie d z i u ro je n io w e j. U r o je n io w o przeży
n ic z n y m . U ro je n ia te z a z w y c z a j p ro w a d z ą d o d z ia w a n y stan rz e c z y je st d la p a cje n ta ju ż na wstępie
ła n ia , z ty m że b a rd z ie j ch a ra k te ry s ty c z n e są d z ia czym ś, co z a w ie ra p ra w d ę sa m ą w sobie. Uważa
ła n ia a kce p to w a n e spo łe cznie, c z y li pisan ie pe tycji się na og ół, że m y ś le n ie u r o je n io w e w ystępujące
i p o d a ń d o w ła d z , d o sąd ów i in n y c h in s ty tu c ji. u c h o ry c h p s y c h ic z n ie je s t b lis k ie m y ś le n iu m i
R z a d z ie j m a ją m ie jsce napaści i są to raczej agresje ty c z n e m u c z y m a g ic z n e m u . Z a ró w n o m ityczn y,
s ło w n e n iż fiz y c z n e . P odkreśla się bra k om am ów , ja k i u ro je n io w y o b ra z ś w ia ta s k o n s tru o w a n y
is to tn y c h z a b u rz e ń n a s tro ju , ro z p a d u osobowości. p rze z c z ło w ie k a je st w d u ż e j m ie rz e w y tw o re m
Jed ną z c z ę s ty c h fo r m u c ie c z k i o d rz e c z y w is to jego w y o b ra ź n i. Z a ró w n o w m ita c h , ja k i w u ro
ści, s z c z e g ó ln ie p r z y k re j, je st fa n ta z jo w a n ie czy je n ia c h c h o d z i o z n a le z ie n ie ła d u w ch a o tyczn ym
m a rz y c ie ls tw o , k tó re są z ja w is k ie m n o rm a ln y m św iecie, tłu m a c z e n ie rz e c z y w id z ia ln y c h przez
i n ie s z k o d liw y m . D o ta k ic h ro d z a jó w m yślenia rze czy n ie w id z ia ln e , o w y ja ś n ie n ie tego, co jest
z a lic z a się te ż tz w . m y ś le n ie ż y c z e n io w e (wishful w id z ia ln e , p rz e z to, co je s t w y o b ra ż a ln e .
thin kin g), k ie d y to c z ło w ie k je st g łę b o k o p rz e k o M a g a ro (1983) u w a ż a , że u ro je n ia m o żn a ro zu
n a n y, że je g o ż y c z e n ie c z y m a rz e n ie się s p e łn i. m ieć ja k o k ra ń c o w y p r z y k ła d s z ty w n o ś c i po ję cio
M y ś le n ie te g o ro d z a ju s p e łn ia fu n k c je p o z y ty w w ej. P o w o d u je o n a m y ś lo w e p rz e tw o rz e n ie zda
ne, p o n ie w a ż d o s ta rc z a p o cie sze n ia i p o p ra w ia rze ń o m a ły m p r a w d o p o d o b ie ń s tw ie w o cze ki
sa m o p o c z u c ie . Z d r o w y c z ło w ie k , szczególnie w a n e z d a rz e n ia o d u ż y m p ra w d o p o d o b ie ń s tw ie .
z n a jd u ją c y się w tr u d n e j s y tu a c ji, m a tendencję S ytuacja w y m a g a ją c a e la s ty c z n o ś c i schem atów
d o tw o r z e n ia ta k ic h pocie szających fik c ji, je d n a k p o z n a w c z y c h je st tr u d n a d la c h o ry c h na s ch izo fre
je s t w s ta n ie o c e n ić k r y ty c z n ie ic h n ie rz e c z y w is ty n ię p a ra n o id a ln ą , p o n ie w a ż z a b u rz o n e je st u nich
c h a ra k te r. T a k ie j k o r e k ty b ra k u je lu d z io m psy s p o s trz e g a n ie k o n te k s tu , w ja k im w y s tę p u ją do
c h ic z n ie c h o r y m i w ó w c z a s n ie jest to ju ż m y ślen ie p ły w a ją c e d o n ic h b o d źce . Z o b s e rw a c ji cho rych
ż y c z e n io w e , a le u ro je n ia . p s y c h ic z n ie w ia d o m o , że u r o je n ia d o ty c z ą najczę
W d a n y m k rę g u k u ltu r o w y m lu d z ie , p o s łu g u ściej oso by c h o re j o ra z s p o s trz e g a n e j p rz e z n ią rze
jąc się ty m s a m y m ję z y k ie m , u ż y w a ją ty c h sam ych c z y w is to ś c i. W in n y c h p r z y p a d k a c h p a cje n t może
s łó w n a o z n a c z e n ie p o d o b n y c h lu d z i, rz e c z y i z d a p r a w id ło w o o d b ie ra ć część z ja w is k c z y zdarzeń
rz e ń . W ra m a c h ty c h w s p ó ln y c h zna czeń w m ia rę w o to c z e n iu , a in n ą część w id z ie ć w sp o só b z m ie
n a b y w a n ia in d y w id u a ln y c h d o ś w ia d c z e ń k s z ta ł nio n y, spo strzeg ać ja k o za g ra ża ją ce m u d z ia ła n ie
tu ją się z n a c z e n ia s u b ie k ty w n e d la ka ż d e g o c z ło in n y c h osó b lu b s ił. Z a b u r z e n iu m o że ta k ż e u le
w ie k a , c o w a r u n k u je ró żne, w ła ś c iw e ty lk o jem u gać p o c z u c ie w ła s n e j to ż s a m o ś c i c z ło w ie k a . C zuje
w a rto ś c io w a n ie zna czeń. W p r z y p a d k u c h o ry c h się o n w ó w c z a s k im ś in n y m n iż je s t w istocie, a to
z z e s p o łe m p a ra n o ic z n y m n a le ż y ró w n ie ż ro z w a p o c z u c ie in n o ś c i w p ły w a n a je g o o d b ió r rzeczy
żyć, ja k ą s tr u k tu r ę o s o b o w o śc i m ia ł p a cje n t przed w is to ś c i. T a k ie s p o s trz e g a n ie re a ln e g o ś w ia ta jest
z a c h o ro w a n ie m , g d y ż m o że ona b yć je d n y m ze najczęściej u w a r u n k o w a n e u r o je n ia m i. U ro je n ia
ź ró d e ł u ro je ń . D o w y s tą p ie n ia ta k ie g o za b u rz e n ia są w ó w c z a s p rz y c z y n ą s w o is te j in te rp re ta c ji ś w ia
n a jb a rd z ie j p re d y s p o n u je o s o b o w o ś ć p a ra n o id a l- ta (C h le w iń s k i, G rz y w a 1992).
5. ZA BU RZE NIA UR O JEN IO W E 293
Tabela 5.1. Wyróżnione w klasyfikacjach zaburzenia, w których może występować zespół paranoidalny
ICD-10 DSM-IV
in n y c h ś r o d k ó w c h e m ic z n y c h a n i z c h o ro b ą s o m a W p r z e d s ta w io n y c h m ię d z y n a r o d o w y c h k la
ty c z n ą . W d z ie d z in a c h ż y c ia n ie o b ję ty c h te m a ty k ą s y fik a c ja c h w y r ó ż n ia s ię z a te m s ta n y , w k tó r y c h
u r o je ń z a c h o w a n ie z a z w y c z a j n ie je s t d z iw a c z n e . d o m in u ją c y m o b ja w e m są u r o je n ia , a m o g ą im
J e ż e li n a w e t w y s tę p u ją ś la d o w e o m a m y s łu c h o w e to w a rz y s z y ć in n e o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e .
lu b w z r o k o w e , to n ie d o m in u ją o n e w o b ra z ie k l i Jeżeli p rz e ż y c ia p s y c h o ty c z n e o d r y w a ją i iz o lu ją
n ic z n y m . c h o re g o o d ś w ia ta , w k t ó r y m d o ty c h c z a s f u n k c jo
W y n ik i badań d e m o g r a fic z n y c h , r o d z in n y c h n o w a ł, w te d y p o w s ta łe u r o je n ie s ta je s ię c z y m ś , co
i d ł u g o t r w a ł y c h o b s e rw a c ji s u g e ru ją , że z a b u rz e u z a s a d n ia i t w o r z y n ie t y l k o k o n t a k t z r z e c z y w i
n ia u r o je n io w e (D D ) są p r a w d o p o d o b n ie o d rę b n e s to ś c ią , le cz r ó w n ie ż n o w e f o r m y w s p ó łis tn ie n ia
o d s c h iz o f r e n ii i c h o r ó b a fe k ty w n y c h . P oc z ą te k z in n y m i lu d ź m i. Is tn ie ją ja k ie ś z w i ą z k i m ię d z y
D D p r z y p a d a z w y k le n a ś re d n ią lu b p ó ź n ą d o j w y p o w ia d a n y m i tr e ś c ia m i u r o je ń a p ie r w o t n y m :
rz a ło ś ć , ś r e d n i w i e k z a c h o ro w a n ia na n ie w y n o s i p rz e ż y c ie m p s y c h o ty c z n y m , c z y li c z y m ś , c o p o
4 0 - 4 5 la t. P rz e b ie g z a b u rz e n ia m o ż e b y ć ró ż n y ; w o d u je w y s tą p ie n ie tz w . n a s tr o ju u r o je n io w e g o .
s z c z e g ó ln ie t y p p r z e ś la d o w c z y m a te n d e n c ję d o Są o n e tłu m a c z o n e n a w ie le r ó ż n y c h s p o s o b ó w :
p r z e w le k ło ś c i, c h o c ia ż in te n s y w n o ś ć u r o je ń m o ż e o d w y ja ś n ie ń p s y c h o a n a lity c z n y c h , p o p r z e z p s y -
b y ć z m ie n n a . C z a s e m p o c a łk o w ite j r e m is ji n a s tę c h o d y n a m ic z n e d o p s y c h o s p o łe c z n y c h i b io g r a
p u je k o le jn y e p iz o d , w in n y c h p r z y p a d k a c h c h o fic z n y c h . Te o s ta tn ie o p ie r a ją s ię n a d o k ła d n e j
ro b a u s tę p u je b e z p o z o s ta w ie n ia ś la d u . a n a liz ie ż y c io r y s u p a c je n ta i p o s z u k iw a n iu w n im
W IC D -1 0 w y o d r ę b n io n o ta k ż e h e te ro g e n n ą d a n y c h , u z a s a d n ia ją c y c h w y s tą p ie n ie u r o je ń o d a
g r u p ę „ o s t r e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o n e j tre ś c i.
t y c z n e " (F 23), k tó r e r o z p o c z y n a ją s ię n a ra s ta n ie m W p o ls k ie j tr a d y c ji n a z e w n ic z e j z w y k ł o się
w c ią g u k i l k u d n i d o d w ó c h t y g o d n i u ro je ń , o m a d z ie lić s ta n y z p r z e w a ż a ją c y m i w o b r a z ie k l i
m ó w , i l u z j i i z a b u r z e ń z a c h o w a n ia . Z a b u r z e n ie to n ic z n y m u r o je n ia m i n a reakcje p a ra n o iczn e i p a ra
p r z y p o m in a c z a s e m o b ra z p s y c h o z o r g a n ic z n y c h , noję p ra w d z iw ą .
a le m ija b e z ś la d u w c ią g u k i l k u d n i, t y g o d n i lu b
m ie s ię c y . W te j g r u p ie m ie s z c z ą się: „ o s tr e w ie lo -
3 .1 . R E A K C JE P A R A N O IC Z N E
p o s ta c io w e z a b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e b e z o b ja w ó w
s c h iz o f r e n ii (F23.0), „ o s t r e w ie lo p o s ta c io w e z a R e a k c je p a ra n o ic z n e są z a b u r z e n ia m i p s y c h o ty c z
b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e z o b ja w a m i s c h iz o f r e n ii" n y m i o r ó ż n y m c z a s ie t r w a n ia ; n a o g ó ł n ie d łu ż e j
(F23.1), „ o s t r e z a b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e p o d o b n e je d n a k n iż 3 m ie s ią c e . Są o n e n a s tę p s tw e m n ie k o
d o s c h i z o f r e n i i " (F23.2), „ i n n e o s tr e z a b u rz e n ie rz y s tn e j d la c z ło w ie k a s y tu a c ji p s y c h o lo g ic z n e j,
p s y c h o ty c z n e z p r z e w a g ą u r o je ń " (F23.3), „ in n e c z y li m o g ą b y ć re a k c ją n p . n a u tr a tę b lis k ie j o s o b y ,
o s tr e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o ty c z n e " na k a ta s tro fę , k lę s k ę , n ie p o w o d z e n ie lu b w ła s n e
(F 23.8 ) i „ o s t r e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o k a le c tw o . P s y c h o z y o z b liż o n e j s y m p to m a to lo g ii
ty c z n e , n ie o k r e ś lo n e " (F23.9). m o g ą ta k ż e w y s tę p o w a ć u o s ó b z o r g a n ic z n y m
W D S M - IV u m ie s z c z o n o ta k ż e „ z a b u r z e n ia p s y u s z k o d z e n ie m m ó z g u o ró ż n e j e t io lo g ii, n p . p o
c h o ty c z n e u d z ie lo n e " , z n a n e p s y c h ia tr o m p o d n a ś ro d k a c h o d u rz a ją c y c h , t a k ic h ja k a m fe ta m in a ,
z w ą in d u k o w a n e (297.3), k tó r e r o z w ija ją s ię w k o n k o k a in a c z y a lk o h o l.
te k ś c ie b lis k ie g o z w ią z k u e m o c jo n a ln e g o z oso bą, W o b ra z ie k l i n i c z n y m d o m in u ją z w a r te , d o ś ć
u k tó r e j są u s ta b iliz o w a n e u r o je n ia . Są o n e tej u s y s te m a ty z o w a n e u r o je n ia o tre ś c ia c h m n ie j lu b
s a m e j tre ś c i, c o u o s o b y z u r o je n ia m i. P o d o b n ie b a rd z ie j z w ią z a n y c h z s y tu a c ją , w k tó r e j p a c je n t
w IC D -1 0 z a le c a s ię r o z p o z n a w a n ie „ in d u k o w a n e s ię z n a jd u je .
g o z a b u r z e n ia u r o je n io w e g o " (F24), k ie d y je s t o n o W y s tą p ie n iu t a k ic h r e a k c ji s p r z y ja is tn ie n ie
p o d z ie la n e p r z e z d w ie lu b w ię c e j o s ó b , p r z y c z y m o s o b o w o ś c i z c e c h a m i p o d e jr z liw o ś c i i n ie u fn o ś c i,
t y l k o je d n a z ty c h o s ó b w y k a z u je o b ja w y p ie r w o t b r a k p e w n o ś c i s ie b ie i s iln a p o tr z e b a k o n t r o li o t o
n e g o z a b u r z e n ia p s y c h o ty c z n e g o , u d r u g ie j u r o c z e n ia .
je n ia są t y l k o w z b u d z a n e i z w y k le u s tę p u ją , g d y K o n s tr u k c ja u r o je ń p a r a n o ic z n y c h m o ż e p r z y
o s o b y te są o d s ie b ie o d d z ie lo n e . b ie ra ć ró ż n e fo r m y . W p a t o lo g ii c z ę s to p r z y jm u je
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 297
p o s ta ć s p o ty k a n ą u p a c je n tó w ja k o p r z e k o n a n ie najczęściej id e n ty c z n y c h lu b b a rd z o z b liż o n y c h d o
0 s p is k u m a łe j g r u p y 2 - 3 o s ó b , a ż d o s ie c i p ra w y p o w ia d a n y c h p rz e z o so b ę c h o rą p s y c h ic z n ie .
w ie k o s m ic z n y c h r o z m ia r ó w , c o z a le ż y o d cza su W ś ró d c z y n n ik ó w u s p o s a b ia ją c y c h d o w y s tą p ie
t r w a n ia i w ie lk o ś c i d z ia ła ją c y c h b o d ź c ó w . W b a r n ia p s y c h o z y in d u k o w a n e j p o d k re ś la się o b ecność
d z ie j ła g o d n y c h i m n ie j p a to lo g ic z n y c h fo rm a c h te s iln y c h z w ią z k ó w e m o c jo n a ln y c h m ię d z y oso bą
k o n s tr u k c je m o g ą w y s tę p o w a ć ja k o p rz e k o n a n ia in d u k u ją c ą a in d u k o w a n ą , a s z c z e g ó ln ie d o m i
1 s y s te m y w a r t o ś c i r ó ż n e g o r o d z a ju , n p . id e o lo g ie n o w a n ie o so b y in d u k u ją c e j p o d w z g lę d e m in te
p o lity c z n e , s y s te m y w ie r z e ń r e lig ijn y c h , w a rto ś c i le k tu a ln y m . In d u k c ja d o ty c z y g łó w n ie s y s te m u
s p o łe c z n e i k u lt u r o w e . p a ra n o ic z n e g o i p r o w a d z i d o tz w . o b łę d u u d z ie
R o z w ó j p o d e jr z liw o ś c i i m y ś li p a ra n o id a ln e w y lo n e g o (folie a deux). M o g ą je d n a k ż e b y ć in d u k o
s tę p u ją s to s u n k o w o c z ę s to u im ig r a n tó w . O to c z e w a n e u ro je n ia m n ie j u s y s te m a ty z o w a n e , k tó r e są
n i p r z e z o b c y c h lu d z i, k tó r y c h m o w a o ra z re a k c je c h a ra k te ry s ty c z n e d la s c h iz o fr e n ii p a ra n o id a ln e j.
e m o c jo n a ln e są ró ż n e o d ic h w ła s n y c h , z a c z y n a ją P sych o zy in d u k o w a n e w y s tę p u ją w s z c z e g ó ln y c h
m ie ć w r a ż e n ie , ż e ic h s p o s ó b m ó w ie n ia , u b ra n ie o k o lic z n o ś c ia c h , np. k ie d y o s o b y ta k ie p r z e b y w a
i z a c h o w a n ie s ta ją s ię p r z e d m io te m k p in i le kce ją ze sobą w ś c is ły m z w ią z k u , s z c z e g ó ln ie e m o
w a ż e n ia . N ie m o ż n a w y k lu c z y ć ta k ie j m o ż liw o c jo n a ln y m , w ty m s a m y m o to c z e n iu , r e la ty w n ie
ś c i, ż e p r z y n a jm n ie j w ja k im ś s to p n iu im ig r a n c i o d iz o lo w a n e o d z e w n ę trz n e g o ś w ia ta . P sychoza
są c z ę ś c ie j o s o b a m i z j a k im iś z a b u r z e n ia m i o so in d u k o w a n a m o że w y s tą p ić u w ię k s z e j lic z b y
b o w o ś c i, k tó r e u t r u d n ia ł y im ż y c ie w e w ła s n y m osób, czase m u ca łe j r o d z in y lu b ja k ie jś s p o łe c z n o
k r a ju i s ta ły s ię p o w o d e m e m ig ra c ji, c o m o ż e b yć ści. U ro je n ia in d u k o w a n e d o ść ła tw o u s tę p u ją p o
p o w o d e m w ię k s z e j n i ż u in n y c h p o d a tn o ś c i na o d d z ie le n iu o s o b y in d u k u ją c e j o d in d u k o w a n e j.
w y s tą p ie n ie u r o je ń . N ie m ie c c y a u to rz y (H u b e r In c o rv a ia i H e lm e s (2006) s t w ie r d z ili, że u r o je n ia
i G ro s s 1977) u w a ż a ją ta k ie re a k c je za p r y m it y w n e in d u k o w a n e najczęściej w y s tę p u ją w p a ra c h ro -
i w y s tę p u ją c e u l u d z i z o s o b o w o ś c ią n ie d o jrz a łą , d z ic -d z ie c k o , m ą ż -ż o n a , s io s tra -s io s tra , b ra t-b ra t,
r e a g u ją c y c h w te n s p o s ó b n a s y tu a c je , k tó re są d la s io s tra -b ra t, z ty m że częściej r o d z ic je s t o so b ą in
n ic h n ie z r o z u m ia łe . d u k u ją c ą d z ie c k o . Z a z w y c z a j in d u k o w a n e u r o je
P o d o b n e p o d ło ż e e tio lo g ic z n e m a o p is y w a n a n ia w y s tę p u ją u je d n e j oso by, a le z d a rz a się, że u 3
p r z e z T. B ilik ie w ic z a p a ra n o ja g łu c h y c h i g łu c h o a lb o 4, a w y ją tk o w o o b e jm u ją c a łą ro d z in ę . C z a
n ie m y c h . U je j ź r ó d e ł le ż y b r a k b o d ź c ó w s łu c h o sem in d u k o w a n e są n ie t y lk o u r o je n ia , a le i o m a
w y c h , c o w y w o ł u j e s ta n n ie p e w n o ś c i p a c je n ta co m y , s z c z e g ó ln ie je ż e li oso ba in d u k u ją c a c ie r p i na
d o te g o , ja k o d n o s z ą s ię d o n ie g o lu d z ie i co ta k ie o b łę d p a s o ż y tn ic z y .
g o d z ie je s ię w o to c z e n iu . W y s tę p u ją t r z y fo r m y o b łę d u u d z ie lo n e g o :
N ie k t ó r z y a u t o r z y w y r ó ż n ia ją e ro ty c z n e re a k c je 1) O so b a s iln ie js z a , u k tó r e j w y s tę p u ją o m a m y
p a ra n o ic z n e , k ie d y p a c je n t m a u r o je n ia , że k to ś g o i u ro je n ia , n a rz u c a s y s te m u r o je n io w y o s o b ie
k o c h a , a le ż e ta o s o b a n ie m o ż e m u w y z n a ć m iło słabszej, k tó ra z a c z y n a w y p o w ia d a ć te sa m e
ś c i z e w z g lę d u n a o k o lic z n o ś c i. C z ę s to u ro je n ia te tre ś c i u ro je n io w e , lecz na jczę ście j n ie d o ś w ia d
d o ty c z ą ja k ic h ś z n a n y c h o s ó b p r z e c iw n e j p łc i. M i cza o m a m ó w . O b ja w y u d z ie lo n e ła tw o u s tę p u ją
ło ś ć w ty c h u r o je n ia c h je s t p r a w d o p o d o b n ie p r o p o ro z d z ie le n iu c h o ry c h .
je k c ją n a r c y s ty c z n e j m iło ś c i u ż y w a n e j ja k o o b ro n a 2) U o b u osób, n a k tó re d z ia ła ją ta k ie sa m e c z y n
p r z e c iw k o n is k ie j s a m o o c e n ie i p o c z u c iu k r z y w d y . n i k i stresujące, m o g ą ró w n o c z e ś n ie w y s tą p ić
W e d łu g p s y c h o a n a lit y k ó w ta k ie u ro je n ia są s p o o m a m y i u ro je n ia o p o d o b n e j tre ś c i. P o ro z d z ie
s o b e m o b r o n y p r z e c iw k o te n d e n c jo m h o m o s e k s u le n iu o só b o b ja w y u o s o b y in d u k o w a n e j n ie za
a ln y m . N ie k t ó r z y p a c je n c i d z ia ła ją w m y ś l u ro je ń , w s z e u s tę p u ją (o b łę d ró w n o c z e s n y ).
p is z ą c l i s t y lu b c ią ż ą c d o s p o tk a n ia z o s o b a m i o b 3) O so b a in d u k o w a n a o p ie ra się o s o b ie in d u k u ją
j ę t y m i u r o je n ia m i, i n n i c z u ją s ię p rz e ś la d o w a n i tą cej, lecz p o p e w n y m c z a s ie p rz e jm u je je j o m a
m iło ś c ią . m y i s yste m u ro je ń , k tó r e n a s tę p n ie m o g ą u le c
D o ś ć r z a d k im z ja w is k ie m są tz w . u r o je n ia in z m ia n o m , co p o w o d u je w y s tą p ie n ie o d rę b n e j
dukow ane, k tó r e są s k u tk ie m z a s u g e ro w a n ia je d n o s tk i c h o ro b o w e j (o b łę d p rz e k a z a n y ). T a ka
o s o b ie z d r o w e j p s y c h ic z n ie tre ś c i u r o je n io w y c h . p s y c h o z a n ie u s tę p u je p o ro z d z ie le n iu .
298 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
3 .2 . P A R A N O J A P R A W D Z IW A c h o n d r y c z n y m i s k a r ż y s ię n a lic z n e d o le g liw o
ś c i fiz y c z n e , c z ę s to ję c z ą c y m g ło s e m , z a b a r w io
P a ra n o ja p r a w d z iw a je s t p r z e w le k łą c h o ro b ą e n nym w r o g o ś c ią . K ie d y b a d a n ia n ie w y k a z u ją
d o g e n n ą o n ie w y ja ś n io n e j e t io lo g ii, r o z p o c z y n a ż a d n y c h z m ia n f iz y c z n y c h , p a c je n t je s t p r z e k o
ją c ą s ię w w i e k u d o jr z a ły m . Z a z w y c z a j r o z w ija n a n y o n ie k o m p e te n c ji le k a r z a . P r z e k o n y w a n ie
s ię p o w o l i w c ią g u k i l k u la t. D o je j w y s tą p ie n ia p a c je n ta o n i e p r a w d z iw o ś c i je g o u r o je ń m ija s ię
p r e d y s p o n u ją s z c z e g ó ln e c e c h y o s o b o w o ś c i, ta k ie z c e le m , g d y ż t y l k o w z m a g a je g o z ło ś ć . P a c je n t,
ja k : p o d e jr z liw o ś ć , n ie u fn o ś ć , a u t o r y ta m o ś ć , d o - k t ó r y s ta je s ię t a k z a a b s o r b o w a n y s w o im i o b ja
g m a ty z m lu b k o m p e n s a c y jn e p o c z u c ie w ła s n e j w a m i f i z y c z n y m i, p o r z u c a p ra c ę , u n ik a s p o tk a ń
w a r t o ś c i. G łó w n y m , c z a s e m je d y n y m o b ja w e m z p r z y ja c ió łm i, c a ły c z a s p o ś w ię c a ją c s w o je j
są lo g ic z n ie p o łą c z o n e z e s o b ą u r o je n ia , tw o r z ą c e c h o ro b ie . L e c z e n ie c h o r y c h z t a k i m i u r o je n ia m i
s y s te m y . je s t t r u d n e i m a ło s k u te c z n e .
W r o z w o ju p a r a n o i w y r ó ż n ia s ię fa z ę prefysycho- 4) P a s o ż y tn ic z a (o b łę d p a s o ż y tn ic z y ) . J e d y n y m te
ty c z n ą , w k t ó r e j s t o p n io w o n a s ila ją s ię p a r a n o id a l- m a te m są u r o je n ia p a s o ż y tn ic z e j c h o ro b y , n a j
n e c e c h y o s o b o w o ś c i, n a ra s ta n ie u fn o ś ć , p r z e k o c z ę ś c ie j s k ó r y .
n a n ie , ż e lu d z i e s ą ź le n a s ta w ie n i. 5) Z a z d ro ś c i - z u r o je n ia m i n ie w ie r n o ś c i p a rtn e ra .
P r z e jś c ie d o d r u g i e j f a z y c h o ro b y , c z y li d o ro z 6) P ie n ia c z a - k ie d y p a c je n t je s t p r z e k o n a n y , ż e
w in ię te j p a ra n o i, n a s tę p u je n a jc z ę ś c ie j w w y n ik u z o s ta ł s k r z y w d z o n y p r z e z in s t y t u c ję , rz a d z ie j
n ie k o r z y s t n e g o d la c h o r e g o z d a r z e n ia lu b z b ie g u o s o b ę p r y w a t n ą . C e c h ą c h a r a k t e r y s t y c z n ą je s t
o k o lic z n o ś c i. O d te g o m o m e n t u m y ś le n ie z o d c ie p is a n ie p is m d o s ą d ó w lu b g a z e t, „ s z u k a n ie
n i e m p o d e j r z l i w o ś c i i n ie u f n o ś c i s ta je s ię m y ś le s p r a w ie d 1i w o ś c i" .
n ie m u r o j e n i o w y m . T e j fa z ie c h o r o b y to w a r z y s z ą 7 ) W y n a la z c z a , g e n e a lo g ic z n a , e r o ty c z n a , p o s ła n
n a p ię c ie i lę k . n ic t w a r e lig ijn e g o , r e f o r m a t o r s k a - są p o s ta c ia
T r z e c ia fa z a o b e jm u je c a ły c z a s t r w a n ia p s y c h o m i r z a d k o o b e c n ie w y s t ę p u ją c y m i.
z y : o d c z a s u u s t a le n ia i k o n s o lid a c ji u r o je ń w s y s S z ty w n o ś ć m y ś le n ia i m a łe z d o ln o ś c i p r z y s to s o
te m p a r a n o ic z n y d o p r z e jś c ia w stan p rz e w le k ły . Z e w a w c z e są is t o t n y m i c z y n n ik a m i u ła t w ia ją c y m i
w z g lę d u n a t r u d n o ś c i te r a p e u ty c z n e fa z a ta m o ż e fik s a c ję , c z y li s z t y w n e u t r z y m y w a n i e s ię u r o je ń .
t r w a ć w ie le la t. T e m a ty k a u r o je ń u z a le ż n io n a je s t o d w a r u n k ó w
C h a r a k t e r y s t y c z n ą c e c h ą p a r a n o i je s t o g r a n i h i s t o r y c z n o - k u lt u r o w y c h . Na t r e ś c i u r o je n io w e
c z e n ie u r o je ń d o je d n e j te m a t y k i. P o z a k r ę g ie m w p ły w a ją c z a s i ś r o d o w is k o , w k t ó r y m c z ło w ie k
o s ó b c z y p o z a ś r o d o w is k ie m w c ią g n ię t y m w s y s ż y je , je g o z w y c z a je i p r z e ż y c ia . A n a liz a w p ły
te m u r o j e n i o w y p a c je n t p r z e z d ł u g i c z a s , c z a s e m w ó w k u l t u r o w y c h , s o c jo lo g ic z n y c h i p o lit y c z n y c h
p r z e z c a łe la ta m o ż e f u n k c jo n o w a ć b e z w ię k s z y c h u m o ż liw ia w n i k n i ę c ie w p r z e ż y c ia p s y c h o ty c z n e
p r o b le m ó w . T r e ś c i u r o je ń d o m in u ją c e w p o s z c z e p a c je n ta . P o s z c z e g ó ln e t e m a t y u r o je ń w y s tę p u
g ó ln y c h p r z y p a d k a c h p o z w a la ją n a w y r ó ż n ie n ie ją c z ę ś c ie j w p e w n y c h je d n o s t k a c h c h o r o b o w y c h
t y p ó w p a r a n o i: n iż w in n y c h , c h o c ia ż t r u d n o p o d a ć ś c is łe r e g u ły
1) P r z e ś la d o w c z a . P a c je n t je s t p r z e k o n a n y , ż e p r z e w t y m z a k re s ie .
c i w k o n ie m u d z ia ła ją p e w n e g r u p y o s ó b lu b o r S tw ie r d z o n o , ż e w y s t ę p o w a n ie m e s ja n is ty c z -
g a n iz a c je , a d z ia ła n ia te m a ją n a c e lu s k o m p r o n y c h u r o je ń w i e lk o ś c io w y c h ( p r z e k o n a n ie , ż e k to ś
m i t o w a n i e g o , u w ię z ie n ie lu b z a g r o ż e n ie ż y c ia . je s t „J e z u s e m C h ry s tu s e m " a lb o „ M e s ja s z e m " )
2) K s o b n a . P a c je n t c z u je , ż e o s o b y z n a jo m e lu b z u z w ię k s z y ło s ię w ó w c z a s , g d y p e w n e tr e n d y k o n t r -
p e łn i e o b c e , k t ó r e s p o ty k a n a u l i c y c z y g d z ie k u l t u r o w e s t a ły s ię p o p u l a r n e w ś ró d m ło d z ie
k o l w i e k , z w r a c a ją n a n ie g o s z c z e g ó ln ą u w a g ę , ż y w la ta c h s ie d e m d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u .
d a ją s o b ie z n a k i, r o b ią z n a c z ą c e m in y . T a k ie K r a n z t w i e r d z i ł , ż e je g o „ m e s j a n i s t y c z n i " p a c je n
u r o je n ia b u d z ą lę k . c i b y li p o d b a rd z o s iln y m i w p ły w a m i ty c h p rą
3) H i p o c h o n d r y c z n a - z u r o j e n i a m i is t n ie n ia u p a d ó w , n p . z a a n g a ż o w a n i w w e g e t a r ia n iz m , r e lig ie
c je n ta c ię ż k ie j c h o r o b y s o m a ty c z n e j, d a w n ie j W s c h o d u , m is t y c y z m , m e d y ta c je . O p ie r a ją c s ię n a
u r o je n ia te d o t y c z y ł y k i ł y , g r u ź lic y , o b e c n ie ra b a d a n ia c h K r a n z a m o ż n a s t w ie r d z ić , ż e k u l t u r a
k a i A I D S . T y p o w y p a c je n t z u r o je n ia m i h ip o d o p e w n e g o s to p n ia w p ł y w a n a tre ś ć u r o je ń . I l u -
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 299
s tr a c ją te g o je s t z a n ik a n ie tre ś c i g e n e a lo g ic z n y c h n ó w p a ra n o id a ln y c h . W p o ls k ie j tra d y c ji d ia g n o
0 c h a r a k te r z e w i e lk o ś c io w y m , k tó r e d a w n ie j b y ły s ty c z n e j w y ró ż n ia się s ta n y p a ra n o id a ln e i s ta n y
c z ę s to s p o ty k a n e , s z c z e g ó ln ie u p a c je n tó w m a p a ra n o ic z n e ze w z g lę d u n a s to p ie ń z o r g a n iz o w a
n ia k a ln y c h . P a c je n t, tw ie r d z ą c , ż e je s t p o to m k ie m n ia tre ś c i u r o je n io w y c h , o s o b o w o ś ć p r z e d c h o ro b o -
N a p o le o n a , p r z e d s t a w ia ł s k o m p lik o w a n e d r z e w o w ą i s to p ie ń z w ią z k u d z ia ła n ia p a c je n tó w w m y ś l
g e n e a lo g ic z n e s p r a w ia ją c e w r a ż e n ie p r a w d o p o d o p rz e s ła n e k u ro je n io w y c h .
b ie ń s t w a . O p is y te g o t y p u u r o je ń s p o ty k a s ię ju ż
t y l k o w s ta r s z y c h p o d r ę c z n ik a c h , o s ta tn io w y s tę
4 . 1 . T E O R IA P S Y C H O L O G I C Z N A
p u ją o n e n i e z w y k l e r z a d k o . P ra w d o p o d o b n ie w ią
ż e s ię to z t y m , ż e p r o b le m a ty k a ta s tra c iła a k tu W y tw a r z a n y p rz e z na s o b ra z ś w ia ta fiz y c z n e g o
a ln o ś ć i z n a c z e n ie , c h o ć w o s ta tn ic h la ta c h , ja k się i s p o łe c z n e g o o ra z n a sze g o m ie js c a w n im je s t
w y d a je , z n ó w p o w r a c a , n p . w p o s ta c i d o d a w a n ia p e w n ą w iz ją , k tó ra k s z ta łtu je się n a p o d s ta w ie
s o b ie p r z e d n a z w is k ie m de lu b von, tw o r z e n ia h e r k o n ta k tu z rz e c z y w is to ś c ią i p o z o s ta je p o d c ią
b ó w , b u d o w a n ia p a ła c ó w , g r o m a d z e n ia a n ty k ó w , g ły m jej w p ły w e m . U o s ó b z d r o w y c h ta w iz ja
k t ó r e u d a ją r o d o w e . O b e c n ie p a c je n c i w tre ś c ia c h za w sze , ch o ć w r ó ż n y m s to p n iu , je s t s k o re lo w a n a
u r o j e n i o w y c h p o d w y ż s z a ją s w o je z n a c z e n ie , p r z y z e s ta n e m fa k ty c z n y m . Is tn ie je u n ic h m e c h a n iz m
p is u ją c s o b ie t y t u ł y n a u k o w e , s ta n o w is k a , c z a s e m k o ry g u ją c y , k tó r y p o w o d u je , że o d r ó ż n ia ją rz e c z y
o d k r y c i a . B y ć m o ż e w u r o je n ia c h w ie lk o ś c io w y c h w is to ś ć o d n ie r z e c z y w is to ś c i. O s o b o m c h o r y m
w y r a ż a s ię re g re s ja d o n a r c y s ty c z n e g o p o c z u c ia p s y c h ic z n ie ta k ie r o z ró ż n ie n ie n ie je d n o k r o tn ie
w s z e c h m o c y , n o r m a ln ie w y s tę p u ją c e g o w d z ie s p ra w ia tru d n o ś ć , m im o że w y p o w ia d a n e p rz e z
c iń s tw ie . n ie ró ż n e g o ro d z a ju u ro je n ia d o ty c z ą z a z w y c z a j
S padkow i c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia u r o je ń t y lk o n ie k tó r y c h a s p e k tó w ic h o s o b y i s p o s o b u
g r z e s z n o ś c i i w i n y t o w a r z y s z y w z r o s t tre ś c i h ip o u c z e s tn ic z e n ia w ż y c iu s p o łe c z n y m . A n a liz a m y
c h o n d r y c z n y c h , p o n iż e n ia i n ie w y d o ln o ś c i. M o ż ś le n ia u ro je n io w e g o p o z w a la n a le p s z e p o z n a n ie
n a w ię c p r z y ją ć , ż e s p a d e k c z ę s to ś c i ty c h u r o je ń p ro c e s ó w m y ś lo w y c h . U ro je n ie d la b a d a c z y z a j
b ę d z ie k o m p e n s o w a n y p r z e z o g ó ln ą te n d e n c ję d o m u ją c y c h się m y ś le n ie m s ta n o w i ja k b y n a tu r a l
d e p r e c ja c ji w ła s n e j o s o b y i w ła s n e g o d z ia ła n ia . n ą s y tu a c ję e k s p e ry m e n ta ln ą w y t w o r z o n ą p rz e z
O b ja w y psychoz w c ią g u k ilk u d z ie s ię c iu la t n a tu rę , a p ro b le m e m je s t t y lk o u m ie ję tn o ś ć w y
u l e g ł y z m ia n ie , p r z y c z y m d o ty c z ą o n e n ie ty lk o k o r z y s ta n ia jej w t a k i spo sób, ż e b y b y ło to p o ż y
t r e ś c i u r o je ń , le c z ta k ż e c z ę s to tliw o ś c i i d y n a m ik i te c z n e p rz e d e w s z y s tk im d la c h o ry c h , a p o n a d to
e p iz o d ó w c h o r o b y o r a z ic h z e w n ę tr z n e g o w y r a p r z y d a tn e d la p o s z e rz e n ia w ie d z y o m y ś le n iu .
z u . R e g u łą s t a ły s ię n ie t y p o w e p r z e b ie g i z a b u U ro je n ia na o g ó ł są s p o s trz e g a n e ja k o o b ja w
rz e ń , w k t ó r y c h d o m in u ją z a b u rz e n ia m y ś le n ia c h o ro b y p s y c h ic z n e j, c z y li ja k o o d m ie n n a od
1 k o n c e n tr a c ji. J e d n a k n ie w s z y s tk o d a s ię w y t ł u „ z d r o w e g o " m y ś le n ia ja ko ść. T a k ie k a te g o ry c z n e
m a c z y ć w p ł y w e m c z y n n ik ó w fa r m a k o lo g ic z n y c h ro z ró ż n ie n ia są m o ż liw e w r z e c z y w is to ś c i k lin ic z
i c h o r o b o w y c h , b o w ie m z n a c z ą c e są ta k ż e w p ł y n e j t y lk o w p e w n y c h p r z y p a d k a c h . O d p o w ie d
w y s p o łe c z n o - k u lt u r o w e . n ie js z e n a to m ia s t je s t p o d e jś c ie b a rd z ie j e la s ty c z
ne, p rz y jm u ją c e , że p rz e jś c ie m ię d z y u r o je n ia m i
a m y ś le n ie m tz w . n o r m a ln y m n ie je s t o s tro o d g r a
n ic z o n e , że są p e w n e fo r m y m y ś le n ia s p e łn ia ją c e
4 . P O G L Ą D Y N A PATOGENEZĘ
t y lk o n ie k tó re k r y te r ia u ro je ń .
W z e sp o le p a ra n o ic z n y m , p o d o b n ie ja k p a ra -
S ta tu s d ia g n o s t y c z n y p a r a n o i je s t r o z w a ż a n y o d n o id a ln y m , o d g r y w a ją ro lę m e c h a n iz m y o b ro n n e
d a w n a , k ie d y t o z a c z ę to z a s ta n a w ia ć s ię , c z y p a ra o s o b o w o ś c i, k tó re w p ły w a ją n a o d b ió r d o c ie ra ją
n o ja je s t p o d t y p e m s c h iz o f r e n ii, c z y p o s ta c ią c h o c y c h d o p a cje nta in fo r m a c ji w ta k i sp o só b , że z n i
r o b y a f e k t y w n e j, c z y te ż je s t o d r ę b n ą je d n o s tk ą ka ro z b ie ż n o ś ć in fo r m a c y jn a m ię d z y n i m i a in
n o z o lo g ic z n ą . fo r m a c ja m i ju ż p o s ia d a n y m i. P o w s ta n ie u r o je ń
W p i ś m i e n n i c t w i e a n g lo ję z y c z n y m je s t je d e n z m n ie js z a d y s o n a n s p o z n a w c z y a lb o g o l i k w i d u
t e r m i n (p a ra n o id ), o b e jm u ją c y ró ż n e ro d z a je s ta je, a p rz e z to o b n iż a p o z io m lę k u i n ie p o k o ju .
300 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
W r e g u la c ji z a c h o w a n ia n a jw ię k s z e z n a c z e n ie c y jn e j o c h a ra k te rz e m o t y w a c y jn y m w p o w s ta w a
m a s t r u k t u r a ja, k tó re j ro z lic z n e fu n k c je m o ż n a n iu m y ś le n ia u r o je n io w e g o . M o g ą t u d z ia ła ć ta k ie
s p r o w a d z ić d o d w ó c h : z a c h o w a n ia w ła s n e j to żsa m e c h a n iz m y o b r o n n e o s o b o w o ś c i, ja k r a c jo n a li
m o ś c i o r a z r ó w n o w a g i m ię d z y p o c z u c ie m id e n ty zacja i p ro je k c ja , a ta k ż e te n d e n c ja d o p r z y p is y
f ik a c ji z g r u p ą o d n ie s ie n ia a p o c z u c ie m w ła s n e j w a n ia ró ż n y c h a t r y b u t ó w i n n y m ( H e ilb r u n i w s p .
o d rę b n o ś c i. O b ie te fu n k c je s łu ż ą k o n s ty tu o w a n iu 1985). N u r t d e f e k t y w n y z a k ła d a , ż e u r o je n ia w y
re la c ji ja - ś w ia t, c z y li w ie d z y c z ło w ie k a o je g o lo w o d z ą się z p o d s ta w o w y c h b r a k ó w o c h a ra k te rz e
k a liz a c ji w ś w ie c ie , o z a le ż n o ś c ia c h w n im is tn ie ją p o z n a w c z y m , p r z y c z y m te ż n ie n e g u je r o li c z y n
c y c h o r a z o w y n ik a ją c y c h z te g o k o n ie c z n o ś c ia c h . n ik ó w m o ty w a c y jn y c h . W ty m n u r c ie m ie s z c z ą
Je że li fu n k c jo n o w a n ie s t r u k t u r y ja u le g a z a k łó c e się ró w n ie ż p r ó b y w y ja ś n ie n ia g e n e z y u r o je ń za
n iu , z o s ta je z a c h w ia n e p o c z u c ie b e z p ie c z e ń s tw a p o m o c ą z a b u rz e ń o b r a z u s ie b ie b ą d ź z a c h w ia n ia
c z ło w ie k a , d a ją ce m u w ra ż e n ie , że k o n tro lu je o n re la c ji z i n n y m i w p o s ta c i w t o p ie n ia s ię w g r u p ę
z a c h o w a n ie s w o je i s w o je g o o to c z e n ia . P o trz e b a i z a tra c e n ia s w o je j to ż s a m o ś c i a lb o d o ś w ia d c z a n ia
p o c z u c ia b e z p ie c z e ń s tw a je s t ta k s iln a , że w p r z y s w o je j o d rę b n o ś c i i o b c o ś c i ( J a r y m o w ic z 1984).
p a d k u b r a k u je j z a s p o k o je n ia m o g ą p o w s ta w a ć M y ś le n ie p a ra n o ic z n e m o ż e s łu ż y ć n ie t y lk o ja k o
ró ż n e z a k łó c e n ia c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h , w ty m m e c h a n iz m p o d tr z y m u ją c y d la o s o b o w o ś c i c z ło
i u r o je n ia . S tw ie r d z a n e na jc z ę ś c ie j u r o je n ia p rz e w ie k a , ale m o że te ż b y ć r o z u m ia n e ja k o m e c h a n iz m
ś la d o w c z e , o d d z ia ły w a n ia i k s o b n e m o ż n a tr a k to s łu ż ą c y d o in te g ra c ji i u tr z y m y w a n ia p ro c e s ó w s p o
w a ć ja k o w y n i k lę k u p a c je n tó w w s y tu a c ji, k ie d y łe c z n y c h i k u ltu r o w y c h . M o ż n a t u m ó w ić o ró ż n y c h
s tr a c ili o n i k o n tr o lę n a d so b ą i o ta c z a ją c y m ic h system ach id e o lo g ii p o lity c z n y c h , s e k t itp . T a k ie
ś w ia te m . W u r o je n io w y m ś w ie c ie sta ją się p r z e d p rz e s u n ię c ie o d n a jczę stsze g o r o z u m ie n ia m y ś le n ia
m io t e m o b s e rw a c ji, są k ie r o w a n i p rz e z ob ce s iły p a ra n o id a ln e g o ja k o p a to lo g ii w ś c is ły m zn a cze
z z e w n ą tr z , ic h ż y c iu c ią g le coś lu b k to ś zag raża. n iu c h o ro b y p s y c h ic z n e j d o z ja w is k w y s tę p u ją c y c h
P o ja w ie n ie s ię u r o je ń p r a w d o p o d o b n ie d a je p a u osó b z d r o w y c h p r o w a d z i p o z a rz e c z y w is to ś ć k l i
c je n to m p o c z u c ie , ż e ic h s y tu a c ja , ja k k o lw ie k n ie n ic z n ą d o s z e ro k ie j s k a li fe n o m e n ó w s p o łe c z n y c h ,
k o r z y s tn a , je s t ja s n a , p o c z u c ie to ż s a m o ś c i z a c h o k u ltu r o w y c h , p o lity c z n y c h i r e lig ijn y c h .
w a n e , a p r z y k r e p rz e ż y c ia p o c h o d z ą z w ro g ie g o , U ro je n ia m o ż n a c z a s e m t r a k to w a ć ja k o z a c h o
z e w n ę tr z n e g o ś w ia ta . w a n ie „ t w ó r c z e " c z ło w ie k a , g d y ż o r g a n iz u ją o n e
O b s e rw a c je k lin ic z n e i s u b ie k ty w n e o p is y w s k a je g o d o ś w ia d c z e n ia w z r o z u m ia łą d la n ie g o ca
z u ją , że w g łó w n y c h c h o ro b a c h p s y c h ic z n y c h łość, k tó r ą o k re ś la s ię ja k o s u b ie k t y w n y ś w ia t.
w y s tę p u ją z a b u rz e n ia z a r ó w n o p o z n a w c z e , ja k W s y tu a c ji, k ie d y d o ś w ia d c z e n ia c z ło w ie k a są
i e m o c jo n a ln e , a le is to ta k a ż d e g o z n ic h i z w ią z ró ż n e i u le g a ją z m ia n o m , z m ie n ia s ię r ó w n ie ż n a
k i m ię d z y n i m i są z m ie n n e . U o s ó b z c h o ro b a m i tu r a i tre ść je g o u r o je ń . T e g o r o d z a ju „ t w ó r c z o ś ć "
a f e k t y w n y m i o d c h y le n ia o d n o r m y są g lo b a ln e s y s te m a ty c z n ie z m n ie js z a je d n a k m o ż liw o ś c i w y
i s z e r o k o ro z p rz e s trz e n io n e . W s c h iz o fr e n ii d y s b o ru in n y c h a lt e r n a t y w w id z e n ia s ie b ie i ś w ia ta .
fu n k c je p o z n a w c z e są w m ia r ę tr w a n ia c h o ro b y U ro je n ia m o ż n a ta k ż e r o z p a t r y w a ć ja k o p e w n e g o
c o ra z b a r d z ie j w id o c z n e i c h a ra k te ry s ty c z n e , ale ro d z a ju te k s t, k t ó r y m a k i l k a w a r s t w z n a c z e n io
z a b u r z e n ia e m o c jo n a ln e są te ż zna czące. W z a w y c h . M o ż n a je a n a liz o w a ć , u w z g lę d n ia ją c je d y n ie
b u r z e n ia c h p a ra n o ic z n y c h d o ś ć d łu g o m o ż e się d o s ło w n y , lit e r a ln y s e n s w y p o w ia d a n y c h p r z e z
u t r z y m y w a ć s p r a w n o ś ć in te le k tu a ln a i d o s to s o c h o re g o tre ś c i, i n a t y m p o z io m ie b a d a ć a s p e k ty
w a n e fo r m y z a c h o w a n ia p o z a d z ie d z in ą , k tó ra fo r m a ln e u r o je ń ( u b o g ie c z y r o z b u d o w a n e , lu ź n o
je s t o b ję ta u r o je n ia m i. ze sob ą p o w ią z a n e c z y z w a r t e ) o r a z ic h a s p e k ty
A n a liz u ją c s p o s o b y w y ja ś n ia n ia u r o je ń m o ż n a tre ś c io w o -s e m a n ty c z n e . M o ż n a je d n a k p r ó b o w a ć
w y r ó ż n ić d w a n u r t y : m o ty w a c y jn y i d e fe k ty w n y . w n ik a ć w u k r y t e z n a c z e n ie te g o „ te k s tu " , badać,
N u r t m o ty w a c y jn y z a k ła d a , że u ro je n ia są p e w ja k ie fu n k c je p e łn i w ż y c iu p s y c h ic z n y m p a c je n ta ,
n y m s p o s o b e m a d a p ta c ji, d z ię k i k tó r e m u n a s tę p u je n p . ja k ie lę k i r e d u k u je , ja k ie n ie s p e łn io n e p o tr z e
re d u k c ja p r z y k r y c h s ta n ó w p s y c h ic z n y c h , n p . f r u b y re a liz u je . W p r z y p a d k u u r o je ń w z e s p o ła c h p a -
s tra c ji. W ra m a c h te g o n u r t u b a d a c z e p o d k re ś la ją ra n o id a ln y c h n a s u w a s ię p y ta n ie , ja k d a le c e s łu ż ą
ro lę e m o c ji i p o tr z e b o ra z n ie z g o d n o ś c i in fo r m a o n e n ie t y lk o d o o d t w a r z a n ia p rz e k s z ta łc o n e g o
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 301
ś w ia ta p rz e ż y ć , le c z r ó w n ie ż do d o p o m o ż e n ia o d p o w ie d z ia ln e g o za o b ja w y p s y c h o ty c z n e . Jed
c h o r e m u w z r o z u m ie n iu je g o n o w e j, p s y c h o ty c z n y m z a r g u m e n tó w je s t to, iż t r u d n o o d r ó ż n ić z a
n e j r z e c z y w is to ś c i. b u rz e n ia p ie r w o tn e o d w tó r n y c h , trz e c io rz ę d n y c h
C z ło w ie k z u r o je n ia m i ta k u k ie r u n k o w u je itd . Z a p ro p o n o w a ł m o d e l o p ie ra ją c y się n a d w ó c h
s w o je z a c h o w a n ie , ż e b y o to c z e n ie b y ło d la n ie g o z a ło ż e n ia c h . P ie rw s z e z a ło ż e n ie p r z y jm u je , że f i
o p t y m a ln ie b e z p ie c z n e i s p rz y ja ją c e . W t y m ce z jo lo g ic z n e p ro c e s y o r g a n iz u ją lo k a ln e o k o lic e
lu s ta ra s ię k o n tr o lo w a ć z a c h o w a n ie lu d z i z n im m ó z g u i w ią ż ą je z e so b ą w s y s te m , c o p o w o d u
z w ią z a n y c h . U r o je n ie n ie je s t c e le m , k t ó r y c h o ry je, że p ro c e s y fiz jo lo g ic z n e w y n ik a ją z o r g a n iz a c ji
c h c e o s ią g n ą ć , a le ra c z e j k o n ie c z n y m w a r u n k ie m i z w ią z k ó w m ię d z y r ó ż n y m i o k o lic a m i m ó z g u . Te
do u t r z y m a n ia o p t y m a ln e j in te g r a c ji i b e z p ie p ro c e s y są k o n s tr u k ta m i p o ś r e d n ic z ą c y m i m ię
c z e ń s tw a . S t r u k t u r y u r o je n io w e są w y n ik ie m z ło d z y a n a to m ią a fiz jo lo g ią k o m ó re k z je d n e j s tro n y ,
ż o n e g o s y s te m u m y ś le n ia , k t ó r y z a w s z e je s t h e u a z d r u g ie j s tro n y m ię d z y p r z e ż y c ia m i s u b ie k t y w
r y s ty c z n y ( c z y li n ie o k r e ś lo n y ś c is ły m i re g u ła m i), n y m i a z a c h o w a n ie m . D r u g ie z a ło ż e n ie m ó w i, że
i n t u ic y j n y i n ie c ią g ły . O p r ó c z e le m e n tó w re p ro - p rz e ż y c ia e m o c jo n a ln e i ic h z a b u rz e n ia są ś c iś le
d u k t y w n y c h u r o je n ia z a w ie r a ją e le m e n ty tw ó r c z e z w ią z a n e z p ro c e s a m i fiz jo lo g ic z n y m i.
i in t u ic y jn e . P s y c h ia tr z y i p s y c h o lo g o w ie s ta r a li się Po w ie lo le tn ic h b a d a n ia c h p a c je n tó w z u s z k o
z r e k o n s tr u o w a ć te n p r o c e s m y ś le n ia , k t ó r y p r o d u d z e n ie m m ó z g u L u r ia (1973) d o s z e d ł d o w n io s k u ,
k u je u r o je n ia , a le ja k d o tą d b r a k je d n o z n a c z n y c h ż e n e u ro n a ln y s u b s tra t s z c z e g ó ln y c h z a c h o w a ń
w y ja ś n ie ń . i fu n k c ji s ta n o w ią lic z n e o k o lic e m ó z g u p o z o s ta
N ie k t ó r z y a u to rz y , p r a w d o p o d o b n ie p o d w p ł y jące ze sob ą w z w ią z k u . W ią ż ą je z e so b ą ra czej
w e m k o n c e p c ji F re u d a , u t r z y m y w a li, ż e u ro je n ia z a c h o d z ą c e m ię d z y n i m i p ro ce sy, a n ie s z c z e
są w y r a z e m a r c h a ic z n y c h sposobów m y ś le n ia . g ó ln a lo k a liz a c ja a n a to m ic z n a . Te s a m e fu n k c je
W e d łu g ic h p o g lą d ó w m y ś le n ie u r o je n io w e je st m o g ą b yć w s p o m a g a n e p rz e z ró ż n e k o m b in a c je
p e w n e g o t y p u re g re s ją d o n iż s z e g o , b a rd z ie j p r y k o m p o n e n tó w n e u ro n a ln y c h w ró ż n y m cza sie .
m it y w n e g o p o z io m u r o z w o ju , c z y li p o w r o te m d o W ie le z ty c h fu n k c jo n a ln y c h s y s te m ó w r o z w ija się
m y ś le n ia m a g ic z n e g o , w k tó ry m rz e c z y w is to ś ć w n ie m o w lę c tw ie i w e w c z e s n y m d z ie c iń s tw ie ,
s p e łn ia m a rz e n ia . M a z u r k ie w ic z w y r ó ż n ia d w a b y ć m o ż e d z ię k i k o n ta k to m in te r p e r s o n a ln y m ,
t y p y z a b u r z e ń p a r a n o id a ln y c h . W je d n y m ty p ie s p o łe c z n y m , z d o b y w a n iu w ie d z y itp . P e w n e k o
u c z u c ie w r o g o ś c i z w ią z a n e je s t z u c z u c ie m o b a w y , m ó r k i m ó z g o w e , g r u p y k o m ó re k c z y o k o lic e m ó
z e s k ło n n o ś c ią d o u c ie c z k i. W d r u g i m ty p ie u c z u z g u są s p e c y fic z n e i s p e łn ia ją s z c z e g ó ln e fu n k c je ,
c ie w r o g o ś c i w ią ż e s ię z a g re s y w n o ś c ią , z c h ę c ią c o p r a w d o p o d o b n ie m a z a s a d n ic z e z n a c z e n ie d la
g n ę b ie n ia p r z e c iw n ik ó w . T a k i t y p c h o ry c h b y w a re p e rtu a ru lu d z k ic h z a c h o w a ń . J e d n a k p o je d y n
n a z y w a n y „ p r z e ś la d o w a n y m i p r z e ś la d o w c a m i". cze m ie js ca n ie są p u n k ta m i, w k tó r y c h p o w s ta ją
U r o je n ia są p r ó b ą z m u s z e n ia ś w ia ta d o d o s ta r p e w n e z a c h o w a n ia , g d y ż z a c h o w a n ia są tw o r z o n e
c z a n ia p a c je n to w i w a r u n k ó w i o k o lic z n o ś c i, k tó re p rz e z c z y n n o ś c i z e s p o łu ta k ic h o k o lic .
p o z w o lą n a u t r z y m a n ie is tn ie ją c e g o o b ra z u s ie Pojęcie m ó zg o w e g o s yste m u fu n k c jo n a ln e g o w ią
b ie i o b r a z u r z e c z y w is to ś c i. W b r a k u o d p o w ie d że p o z n a n ie i za c h o w a n ie ze z in te g ro w a n y m i p ły n
n ic h ś r o d k ó w d o z a c h o w a n ia ra c jo n a ln e j o r g a n i n y m d z ia ła n ie m syste m u o k o lic m ó z g u i ic h c z y n
z a c ji ś w ia ta c z ło w ie k r o z w ią z u je s w e k o n f lik t y ności. D o d a tk o w o ka żd a z o k o lic m ó z g u m o że b yć
i u tr z y m u je s w o je z w i ą z k i z e ś w ia te m za p o m o c ą częścią ró żn ych system ów . W e x le r są d zi, że procesy,
k o n s t r u o w a n ia u r o je ń . U ro je n ia są z a te m p ró b ą k tó re in te g ru ją ró ż n e o k o lic e m ó z g u , są n e u T o n a ln y
s p o w o d o w a n ia s ta b iliz a c ji w a r u n k ó w p r z e z u m y m i s u b s tra ta m i e m o cji. N ie są o n e s p e c y fic z n e i o d
s ło w e o r g a n iz o w a n ie ś w ia ta w t a k i sp o só b , ż e b y d z ie lo n e o d s yste m ó w p o z n a w c z e g o i b e h a w io ra l
u t r z y m y w a ł i w z m a c n ia ł a k t u a ln y o b ra z siebie . nego, ale są zło żo n e z je d n o s te k ty c h s y s te m ó w i p o
w o d u ją , że te je d n o s tk i ściśle ze sobą w s p ó łd z ia ła ją ,
szcze g ó ln ie w stanach e m o c jo n a ln y c h . S ta n y e m o
4 .2 .T E O R IA N E U R O F IZ J O L O G IC Z N A
c jo n a ln e m ogą się ró ż n ić s iłą c z y in te n s y w n o ś c ią , co
W e x le r (1986) p o d w a ż a ł s e n s o w n o ś ć p o s z u k iw a jest fu n k c ją z a ró w n o za a n g a ż o w a n y c h w n ie o k o lic
n ia p o je d y n c z e g o m ie js c a u s z k o d z e n ia m ózgu m ó z g u , ja k i stop nia ic h in te g ra c ji.
302 5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
Is to ta m o d e lu W e x le ra p o le g a n a tw ie rd z e n iu , c h a ra k te r b łę d u in te r p r e ta c ji, że c h o r y p rz y p is u je
że is tn ie ją b o g a te p o łą c z e n ia m ię d z y w s z y s tk i o to c z e n iu p e w n e n ie is tn ie ją c e a lb o z n ie k s z ta łc o n e
m i o k o lic a m i m ó z g u . Z a te m d y s fu n k c ja ja k ie g o ś cechy b ą d ź te ż sn u je p e w n e d o m y s ły , n p . że kto ś go
je d n e g o p o la m o ż e w y w ie r a ć w p ł y w na fu n k c ję in w ig ilu je . O b s e rw a to ro w i w y d a je się to n ie p ra w
in n y c h o k o lic , a te z m ia n y m o g ą w e fe k c ie z n ó w d o p o d o b n e , a le d la c h o re g o m a to sens, p o n ie w a ż
w p ły w a ć n a in n e o k o lic e i fu n k c je . W d o d a tk u u ro je n io w e w y ja ś n ie n ie p r z y n a jm n ie j częściow o
d o ta k ic h w tó r n y c h i trz e c io rz ę d o w y c h e fe k tó w re d u k u je je g o w c z e ś n ie j n ie z r o z u m ia łe p o czu cie
d o łą c z a ją s ię e fe k ty k o m p e n s a c y jn e w in n y c h z a g ro że n ia i lę k . W ię k s z o ś ć lu d z i n ie z a le ż n ie od
o k o lic a c h m ó z g u , k tó r e w c h o d z ą w s k ła d d a nego tego, c z y są z d r o w i, c z y c h o rz y , w s y tu a c ji z a g ro
s y s te m u . ż e n ia stara się n a d a ć n ie ja s n e j s y tu a c ji, w ja k ie j się
M y ś le n ie je s t n ie w ą tp liw ie p ro c e s e m i w jego z n a le ź li, ja k iś sens i z n a c z e n ie .
ra m a c h d z ia ła ją p e w n e m e c h a n iz m y , k tó re są Sacks, C a rp e n te r i S tra u s s (1974) s tw ie r d z ili na
o p e ra c y jn e z a r ó w n o w n o rm a ln y m , ja k i z a b u rz o p o d s ta w ie s w o ic h b a d a ń , że p ro c e s z d r o w ie n ia czy
n y m m y ś le n iu . J e d y n ie p r o d u k t y ty c h pro c e s ó w w y c h o d z e n ia z u r o je ń o b e jm u je t r z y fa z y : 1) fazę
są o d m ie n n e . W a rto z w ró c ić u w a g ę , że p o lecze u ro je ń , 2) fazę „p o d w ó jn e j ś w ia d o m o ś c i" i 3) fazę
n iu fa r m a k o lo g ic z n y m , k tó re je s t u k ie ru n k o w a n e bez u ro je ń . P odcza s fa z y „ p o d w ó jn e j ś w ia d o m o
n a m ó z g , a n ie n a p rz e k o n a n ia ja k o ta k ie , u ro je n ia ś c i" p a cje n t p o z w a la na z a k w e s tio n o w a n ie p ra w
u s tę p u ją a lb o p r z y n a jm n ie j u le g a ją z m ia n ie . C z y d z iw o ś c i je g o u ro je ń , c h o c ia ż c a łk o w ic ie jeszcze
sto m e c h a n is ty c z n e ro z u m o w a n ie m o że d o p ro się ic h n ie p o z b y ł.
w a d z ić z a te m d o w n io s k u , że p r z y c z y n ą u ro je ń U ro je n ia p e łn ią d la c h o re g o n e g a ty w n e i p o z y
są z m ia n y c h e m ic z n e w m ó z g u , w o b e c czego ich ty w n e fu n k c je . Ic h fu n k c ja n e g a ty w n a p o le g a na
p s y c h o lo g ic z n a n a tu ra n ie w y m a g a ju ż badań. z a b u rz e n iu n o r m a ln y c h s to s u n k ó w z o to c z e n ie m
T a k i p u n k t w id z e n ia b y łb y o g ro m n y m o g ra n i s p o łe c z n y m , p o n ie w a ż n a jc z ę ś c ie j są o n e ź ró
c z e n ie m s u w e re n n o ś c i p s y c h ik i c z ło w ie k a , p o d łe m n ie p rz y s to s o w a n ia . Ja k o n ie z g o d n e z rze
z w a la łb y n a s p r o w a d z e n ie c z y n n o ś c i u m y s ło w e j, c z y w is to ś c ią są n ie z r o z u m ia łe d la o to c z e n ia ,
ja k ą je s t m y ś le n ie , d o p o z io m u w y łą c z n ie b io lo ro d z ą k o n flik t y , s z c z e g ó ln ie w te d y , g d y c h o ry
g ic z n e g o . d z ia ła w m y ś l s w o ic h p r z e k o n a ń u r o je n io w y c h .
M o g ą b u d z ić w o to c z e n iu ró ż n e u c z u c ia , o d p o
d z iw u d la ic h o r y g in a ln o ś c i d o g n ie w u i z ło
ści. P o z y ty w n a fu n k c ja u r o je ń p o le g a n a ty m ,
5. PRZEBIEG
że d z ię k i ic h p o ja w ie n iu s ię c h o r y d o z n a je u lg i,
o b ra z ś w ia ta sta je się d la n ie g o z r o z u m ia ły , s p o
P a ra n o ja , z e s p o ły p a ra n o ic z n e i p s y c h o z y in d u strz e g a n e d e fo rm a c je r z e c z y w is to ś c i z o s ta ją w y
k o w a n e ro z w ija ją się z a z w y c z a j p o w o li. P o czątko tłu m a c z o n e , u z y s k u je o n o r ie n ta c ję w n o w y m ,
w o n a s ila ją s ię c e c h y o so b o w o ś c i, ta k ie ja k n ie u f p s y c h o ty c z n y m ś w ie c ie . P a c je n c i m ó w ią czasem ,
ność, p o d e jrz liw o ś ć , c z u jn a o b se rw a cja o to czenia. że w c z e ś n ie j, p rz e d p o ja w ie n ie m s ię u r o je ń p rz e
B aczna o b s e rw a c ja p r o w a d z i c h o re g o d o m y ś li, że ż y w a li s ta n y n a p ię c ia , lę k u i n ie p o k o ju , m ó w ią ,
lu d z ie ź le o n im m ó w ią , że są p rz e c iw k o n ie m u , że ś w ia t s ta ł się d z iw n y i n ie z r o z u m ia ły . K ie d y
a le n a ty m e ta p ie u k r y w a jeszcze te p o d e jrz e n ia . o d k r y w a ją w a k c ie o lś n ie n ia u r o je n io w e g o , co im
W te j p re p s y c h o ty c z n e j fa z ie b lis c y n ic z e g o n ie za „z a g ra ż a ", k to je s t im w r o g i, p r a w d o p o d o b n ie ła
u w a ż a ją . Jeże li w ta k im o k re s ie p a c je n t z n a jd z ie tw ie j je s t im to z n o s ić , b o ju ż r o z u m ie ją , d la c z e
się w s y tu a c ji s tre s o w e j, p o ja w ia się pe w n o ść, że g o ta k się d z ie je . P oza t y m w p r z y p a d k u u ro je ń
je g o p o d e jrz e n ia b y ły s łu s z n e , n a s ila się lęk, n a p ię p rz e ś la d o w c z y c h m a ją ja k ą ś s z a n s ę o b ro n y , m o gą
c ie i p o c z u c ie z a g ro ż e n ia . s ta w ia ć o p ó r b ie r n y lu b c z y n n y s w o im u r o jo n y m
D a w n o o d k r y to , że lę k z m n ie js z a się, jeżeli w ro g o m i w te d y d z ia ła n ie , c z a s e m n a w e t d e s tru k
z o s ta n ie z w ią z a n y z ja k ą k o lw ie k p rz y c z y n ą ze c y jn e , z m n ie js z a ic h n ie p o k ó j, d a je im p o c z u c ie ,
w n ę trz n ą , p r z y c z y m n ie z aw sze m u s i być ona że ro b ią coś c e lo w e g o , ż e b y z m n ie js z y ć p o c z u c ie
p ra w d z iw a . W y d a je się w ię c p ra w d o p o d o b n e , że z a g ro ż e n ia i p o p r a w ić s w o je s a m o p o c z u c ie . In n e
p o c h o d z e n ie u ro je ń p rz e ś la d o w c z y c h d la te g o ma u ro je n ia , n p . w ie lk o ś c io w e , p o p r a w ia ją ic h o b ra z
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 303
s ie b ie , p o d w y ż s z a ją z n a c z e n ie , p o z w a la ją na re u s z k o d z e n ie m o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o ,
a liz a c ję p r a g n ie ń lu b s p e łn ia n ie m a rz e ń , k tó re z a tru c ie m a m fe ta m in ą lu b k o k a in ą .
w ś w ie c ie r z e c z y w is ty m są n ie m o ż liw e d o z re R ó ż n ic o w a n ie ze s c h iz o fre n ią p a ra n o id a ln ą ,
a liz o w a n ia . szczeg ólnie w p o czą tka ch jej trw a n ia , m o że s p ra
C zasem sta n ta k ie g o n ie p e łn e g o k r y ty c y z m u na w ić p e w n e tru d n o ś c i. Z d a rz a się, że p a cje n ci ta c y
z y w a n y je st „ p o d w ó jn ą b u c h a lte rią ". P acjent s p o w y p o w ia d a ją p o w ią z a n e ze sobą u ro je n ia , szcze
s trz e g a re a ln y ś w ia t i z a c h o d z ą c e w n im s to s u n k i, g ó ln ie często o tre ści p rze śla d o w cze j lu b kso b n e j.
a le n ie jest z u p e łn ie w o ln y o d w ą tp liw o ś c i, c z y je d N a le ż y w ta k im p r z y p a d k u d o k ła d n ie p rz e ś le d z ić
n a k p o p rz e d n ie u ro je n ia n ie b y ły p ra w d z iw e . po czątek z ab urzeń , ic h ro z w ó j o ra z w s p ó łis tn ie
N a jczę ście j s tw ie r d z a n ą fu n k c ją u ro je ń je s t re n ie in n y c h ob ja w ó w , ta k ic h ja k ilu z je , o m a m y , d z i
d u k c ja n e g a ty w n y c h e m o c ji, k tó re p o w s ta ją na w a c tw a , ro z k o ja rz e n ie itp . P a ra n o ic z n e z a b u rz e
s k u te k n ie z r e a liz o w a n y c h lu b n ie z a s p o k o jo n y c h n ia ro z p o c z y n a ją się p ó ź n ie j n iż s c h iz o fre n ic z n e ,
p o trz e b (O ltm a n s , M aher 1988). N ie k ie d y we często m ają n a g ły p o czą te k i n ie w y s tę p u ją w n ic h
w n ę tr z n e p o trz e b y o s o b o w o ś c i ta k n a ta rc z y w ie o b ja w y d o d a tko w e , s z cze g ó ln ie z a b u rz e n ia p e r
d o m a g a ją się z a s p o k o je n ia , ż e d o c h o d z i d o z le k c e cepcji.
w a ż e n ia r z e c z y w is to ś c i i s tw o rz e n ia ś w ia ta p sy W fa z ie m a n ia k a ln e j p s y c h o z y a fe k ty w n e j u r o
chozy. W ty m n o w y m , p s y c h o ty c z n y m ś w ie c ie jen ia , najczęściej o tre ści w ie lk o ś c io w e j, m o g ą t w o
w a ż n ą ro lę o d g r y w a ją p r z e k o n a n ia u ro je n io w e , rz y ć system , ale jest o n z a z w y c z a j m n ie j s p ó jn y n iż
d z ię k i k tó r y m je s t m o ż liw e p o g o d z e n ie rz e c z y w i w p a ra n o i, poza ty m na p ie rw s z y m p la n ie lo k u ją
s to ś c i z p o trz e b a m i e m o c jo n a ln y m i. W ta k ie j sy się o b ja w y a fe k ty w n e i w z m o ż e n ie a k ty w n o ś c i.
tu a c ji k o n tro lę n a d m y ś le n ie m o b e jm u ją c z y n n ik i P om o cny jest w y w ia d co d o p o p rz e d n ic h za ch o
e m o c jo n a ln e , c o p o w o d u je o s ła b ie n ie z d o ln o ś c i d o ro w a ń lu b p o c z ą tk u obecnego e p iz o d u .
k r y ty c z n e j oceny. R ó ż n ic o w a n ie p a ra n o i z n a s ilo n y m i c e c h a m i
p a ra n o ic z n y m i oso b o w o ści, sz c z e g ó ln ie o ch a
ra k te rz e p ie n ia c z y m , m o że s p ra w ia ć tru d n o ś c i,
p o n ie w a ż o so b y te w y p o w ia d a ją tre ś c i b a rd z o
6. LECZENIE
z b liż o n e d o u ro je ń , z a c h o w u ją się z g o d n ie z ty
m i p rz e k o n a n ia m i, n a c h o d z ą u rz ę d y i sądy, p iszą
R e a k c je p a ra n o ic z n e i p a ra n o ję ro z p o z n a je się na p is m a w o b ro n ie s w o ic h ra cji. C e ch ą ró ż n ic u ją c ą
p o d s ta w ie b a d a n ia s ta n u p s y c h ic z n e g o i o b ie k m o że być obecność ta k ic h cech o d w cze sn e j m ło
ty w n e g o w y w ia d u . K o n ta k t s ło w n y z ta k im i do ści, b ra k ro zsze rza n ia się syste m u p rz e k o n a ń n a
p a c je n ta m i z a z w y c z a j je s t p o p ra w n y , ja k k o lw ie k in n e d z ie d z in y i w p e w n y c h p rz y p a d k a c h m o ż
u w a g ę b a d a ją c e g o z w ra c a n ie u fn o ś ć . O d p o w ie liw o ś ć k o re k ty, co w p r z y p a d k u p a ra n o i n ie je st
d z i są z w ię z łe , rz a d k o s a m o rz u tn e . N a n ie k tó re m o ż liw e .
p y ta n ia p a c je n t n ie o d p o w ia d a , in n e b u d z ą jego P sychozy z b liż o n e o b ra z e m k lin ic z n y m d o p a
z ło ś ć . M o ż n a w ó w c z a s p rz y p u s z c z a ć , że d o ty c z ą ra n o i u osób z u s z k o d z e n ie m o ś ro d k o w e g o u k ła
o n e d z ie d z in o b ję ty c h u r o je n ia m i. Jeże li u d a się d u n e rw o w e g o ró żnego p o c h o d z e n ia dość ła tw o
s tw ie r d z ić u p a c je n ta s y s te m u ro je n io w y , n a le ż y o d ró ż n ić o d p a ra n o i p ra w d z iw e j na p o d s ta w ie
z w e r y f ik o w a ć p o d e jrz e n ie ro z p o z n a n ia p a ra n o i z n a jo m o ści p rzeszłości c h o re g o i ob e cn o ści z u b o
o b ie k ty w n y m w y w ia d e m uzyskanym od ro żen ia in te le k tu .
d z in y lu b in n y c h o s ó b z n a ją c y c h p a c je n ta i jego Leczenie re a k c ji p a ra n o ic z n y c h p rz y n o s i le p
s y tu a c ję . P o m o c n e m o g ą b y ć b a d a n ia p s y c h o lo sze w y n ik i n iż leczen ie p a ra n o i. P o n ie w a ż reakcje
g ic z n e , s z c z e g ó ln ie te s ty d o b a d a n ia o s o b o w o ś c i pa ra n o ic z n e w ią ż ą się z o k re ś lo n ą s y tu a c ją z a is t
i W IS K A D . n ia łą w ż y c iu pacjenta, z m ia n a tej s y tu a c ji, w s p a r
W ró ż n ic o w a n iu n a le ż y b ra ć p o d u w a g ę s c h i c ie m e to d a m i p s y c h o te ra p e u ty c z n y m i i le cze n ie
z o fr e n ię p a ra n o id a ln ą , fa z ę m a n ia k a ln ą z a b u rz e n e u ro le p ty k a m i p o w o d u ją z ła g o d z e n ie lu b u s tą
n ia a fe k ty w n e g o d w u b ie g u n o w e g o , oso bow ość p ie n ie u rojeń.
p a ra n o ic z n ą z te n d e n c ją d o p ie n ia c tw a , o b ja w o W p rz y p a d k u p a ra n o i e n d o g e n n e j le cze n ie
w e z e s p o ły p a ra n o ic z n e z w ią z a n e z o rg a n ic z n y m u tr u d n ia n e g a ty w n a p o sta w a cho rego , k tó r y n ie
304 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
c z e n ie , z a m ia r y s a m o b ó jc z e . P o g lą d y n a p r z y c z y ja k n ie k tó r z y je g o p o p r z e d n ic y - ż e s c h o rz e n ie to,
n y m e la n c h o lii w c ią ż je d n a k o b r a c a ły s ię w s fe rz e c z y li de p re sja , n ie k ie d y m o ż e p r z e c h o d z ić w m a
o g ó ln y c h i z w y k l e d o w o ln y c h ro z w a ż a ń . N a u w a n ię . T e rm in „d e p re s ja " w o d n ie s ie n iu d o c h o r o b o
g ę z a s łu g u ją t u p ra c e P e rfe c ta (1740-1789), k t ó r y w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju z a p r o p o n o w a ł W . C u lle n
p o d k r e ś la ł r o lę c z y n n ik ó w w ro d z o n y c h w po (1800) w celu p o d k re ś le n ia o s ła b ie n ia o g ó łu p ro c e
w s t a w a n iu c h o ro b y . s ó w fiz jo lo g ic z n y c h , z w ła s z c z a „ n a p ię c ia n a c z y ń
P s y c h ia tr z y X V I I w ie k u w le c z e n iu m e la n c h o m ó z g u ".
l i i s to s o w a li k a m fo r ę , c h in in ę , p r e p a r a ty fo s fo ru , W r o z w o ju w ie d z y o c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h
o d w a r y z liś c i p o k r z y k u , z w i ą z k i a rs e n u , ś r o d k i s z c z e g ó ln ie w a ż n ą ro lę o d e g ra ł Fal re t (1794-1870),
p rz e c z y s z c z a ją c e , ś r o d k i w y m io t n e i fle b o to m ię . u c z e ń E s q u iro la . P r z e d s ta w ił w n i k l i w ą c h a r a k te
Z a le c a n o r ó w n ie ż r o z m a ite m e to d y fiz y k o te r a ry s ty k ę e u fo r ii, d e p re s ji o ra z s ta n ó w m ie s z a n y c h ,
p e u ty c z n e : k ą p ie le z im n e i c ie p łe , k ą p ie le m o rs k ie , p o d a ł też o p is y c h o ro b y , w k tó r e j p rz e b ie g u p o ja
w y s i ł e k fiz y c z n y . C h o r y m d o r a d z a n o z m ia n ę k l i w ia ją się s ta n y d e p re s y jn e i m a n ia k a ln e , n a d a ł je j
m a t u , le k k ą d ie tę , d ł u g i se n , u m ia r k o w a n ie częste ra n g ę o d d z ie ln e g o s c h o rz e n ia , k tó r e n a z w a ł f o lie
s t o s u n k i p łc io w e . W e F ra n c ji i A n g l i i o b s e rw o w a c irc u la ire (1854), tw o rz ą c t y m sam ym p o d s ta w y
n o k o r z y s tn y w p ł y w m u z y k i n a s a m o p o c z u c ie p r z y s z łe j k o n c e p c ji K ra e p e lin a . F a lre t w s k a z y w a ł,
m e la n c h o lik ó w . W ie le z e w s p ó łc z e s n y c h m e to d że n a p rz e m ie n n y p rz e b ie g c h o ro b y p o ja w ia się
t e r a p ii n a w ią z u je d o s p o s o b ó w le c z e n ia d e p re s ji często u p r z o d k ó w o s ó b c h o ry c h o ra z u ic h d z ie c i.
w X V I I I w . W o k r e s ie t y m p o d ję to p ie r w s z e p r ó b y E tio lo g \ę fo lie c irc u la ire w ią z a ł z p r z y c z y n a m i w r o
le c z e n ia za p o m o c ą „ e le k tr y c z n o ś c i" o ra z o p iu m . d z o n y m i. W o p is ie o b ra z u k lin ic z n e g o c h o ro b y
W 1792 r. le k a r z a n g ie ls k i B irc h (1745-1815) p o d a ł w y o d r ę b n ił s ta łą g r u p ę o b ja w ó w , k tó r e d o ty c z ą
o p is s k u te c z n e g o le c z e n ia m e la n c h o lii za p o m o c ą - s fe ry a fe k ty w n e j, in te le k tu a ln e j i b e h a w io r a ln e j.
„ s z o k ó w e le k t r y c z n y c h " k tó r e w y w o ły w a ł, e le k P o d k re ś la ł, że s c h o rz e n ie n ie p r o w a d z i d o t r w a łe
t r y z u ją c g ło w ę s w o je j p a c je n tk i p o p rz e z ta rc ie . g o u s z k o d z e n ia f u n k c ji in te le k tu a ln y c h lu b u c z u
V o n H a lle r (1 7 0 8 -1 7 7 7 ) p ie r w s z y p o d a ł o p is p s y c io w y c h , lecz je d y n ie o k r e s o w o je „z a w ie s z a " .
c h o tr o p o w e g o d z ia ła n ia o p iu m , w ty m , ja k z w r a C h o ro b a w y k a z u je in d y w id u a ln y r y t m n a w r a c a
ca u w a g ę K u h n , w p ł y w u p r z e c iw d e p re s y jn e g o n ia u p o s z c z e g ó ln y c h osób, p o m ię d z y n a w r o ta m i
te g o p r e p a r a tu , a A n g l i k J o u n g (1631-1757) o p is a ł zaś d a je się z w y k le s tw ie r d z ić lu c id u m in te r v a llu m
w 1753 r. d o b re w y n i k i s to s o w a n ia liq u id la u d a n u m o ró ż n e j d łu g o ś c i tr w a n ia . F a lre t ( ju n io r ) , k o n t y
w m e la n c h o lii i m a n ii. n u u ją c d z ie ło ojca, o p u b lik o w a ł w ie le d o k ła d n y c h
Z n a n e o d w ie k ó w i s z e ro k o ro z p o w s z e c h n io n e o p is ó w fo lie c irc u la ire (1879). D o w o d z ił, ż e je s t to
s ło w o „ m e la n c h o lia " o d d a w n a w c h o d z iło d o c o s c h o rz e n ie w ro d z o n e , za c z y m p r z e m a w ia p o d o b -
d z ie n n e g o s ło w n ik a w ie lu n a r o d ó w E u ro p y , tre ść n y t y p p rz e b ie g u c h o ro b y z a r ó w n o u p r z o d k ó w ,
zaś, ja k ą w n ie w k ła d a n o , b y ła w y ją tk o w o z r ó ż n i ja k i u d z ie c i ch o re g o .
c o w a n a . O z n a c z a ło o n o c h o ro b ę , w s z e lk ie p rz e ja Jed n o c ze śn ie z F a lre te m in n y p s y c h ia tra fr a n
w y o b n iż o n e g o s a m o p o c z u c ia , a ta k ż e w r o d z o n y c u s k i, B a illa rg e r (1809-1890) w p r o w a d z ił te r m in
t y p u s p o s o b ie n ia (te m p e ra m e n tu ) . R ó w n ie ż w m e fo lie a d o uble fo r m e (1853, 1854) d o n a z w a n ia c h o ro
d y c y n ie s ło w o „ m e la n c h o lia " ja k o p o ję c ie d ia g n o by, w k tó re j p rz e b ie g u w y s tę p u ją d w u b ie g u n o w e
s ty c z n e n ie z o s ta ło ś c iś le s p re c y z o w a n e . N ie u le g a z a b u rz e n ia a fe k ty w n e . B a illa rg e r o p is a ł te ż s ta n y
w ą tp liw o ś c i, ż e je g o z a k r e s b y ł z n a c z n ie s z e rs z y o s łu p ie n ia w y s tę p u ją c e w d e p re s ji (o s łu p ie n ie d e
n i ż z n a c z e n ie w s p ó łc z e s n e g o te r m in u „d e p re s ja " pre s y jn e ).
i ż e p o z a s ta n a m i c h o r o b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju Jak p o d a je L e w is , a n i F a lre t, a n i te ż B a illa rg e r
t y p u d e p re s y jn e g o o z n a c z a ł z m n ie js z e n ie a k t y w n ie są a u to ra m i, k tó r y m m o ż n a p r z y p is a ć w y łą c z
n o ś c i p s y c h ic z n e j w y n ik a ją c e z ró ż n y c h p r z y c z y n . ne p ie rw s z e ń s tw o w w y o d r ę b n ie n iu - u ż y w a ją c
A u to r e m p ie r w s z e j, ja k s ię p ó ź n ie j o k a z a ło n ie w s p ó łc z e s n e j te r m in o lo g ii - c h o ro b y a fe k ty w n e j
u d a n e j, p r ó b y o d s tą p ie n ia o d „ m e la n c h o lii" ja k o d w u b ie g u n o w e j. W s p ó łu d z ia ł m a tu ta j p s y c h ia
t e r m in u d ia g n o s ty c z n e g o b y ł E s q u iro l (1772-1840). tra a n g ie ls k i B u rro w s (1771-1846), k tó r y w 1828 r.
D o n a z w a n ia m e la n c h o lii ja k o c h o ro b y z a p ro p o d o w o d z ił, że m e la n c h o lia i m a n ia są u w a r u n k o
n o w a ł t e r m in „ ly p e m a n ia " , d o w o d z ą c - p o d o b n ie w a n e t y m i s a m y m i p r z y c z y n a m i s o m a ty c z n y m i
308 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
• Kraepłiln (1913):
obłęd mantakalno-depresyjny
(mamsch-cepressives Irresein)
• Leonhard (1957-1966):
dw ubiegunow y i jednobiegunow y
przebieg zaburzeń afektywnych
• Angst i Perris (1966):
choroba afektywna dw ubiegunow a (BP)
choroba afektywna jednobiegunow a (LIP)
Ryc. 6.1. Nawracające choroby afektyw ne - rozwój współczesnych koncepcji pozycji nozologicznej.
2 .2 . K R Y T E R IA W Y O D R Ę B N I E N I A
2. ZABURZENIA AFEKTYWNE ZABURZEŃ AFEKTYW N YC H
NAWRACAJĄCE (CHOROBY D W U B IE G U N O W Y C H
AFEKTYWNE) - WSPÓŁCZESNA I J E D N O B IE G U N O W Y C H
KLASYFIKACJA
W y jś c io w y m i p rz e s ła n k a m i w y o d r ę b n ie n ia z p s y
c h o z y m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j E. K ra e p e lin a z a
2 .1 . Z A K R E S T E R M IN U b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h i je d n o b ie g u n o w y c h
D IA G N O S T Y C Z N E G O b y ły : o b ra z k lin ic z n y n a w r o tó w , c e c h y o s o b o w o
ści c h o ry c h o ra z ro d z a j z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h
T e r m in „z a b u r z e n ia a fe k ty w n e " (affective disor w y s tę p u ją c y c h u b lis k ic h k r e w n y c h o só b d o t k n ię
ders), n ie k ie d y s to s o w a n y z a m ie n n ie z o k re ś le n ie m ty c h z a b u rz e n ia m i (p ra c e L e o n h a rd a , A n g s ta
„z a b u r z e n ia n a s tro ju " (mood disorders), je st p o ję i P errisa). W c ią g u p r a w ie 50 la t, k tó r e m in ę ły o d
c ie m n ie p re c y z y jn y m , k tó re g o z a k re s i zn a cze n ie p ie rw s z y c h p u b lik a c ji n a te n te m a t, z g r o m a d z o n o
w z b u d z a ją w c ią ż d y s k u s je . W „ M ię d z y n a ro d o w e j lic z n e d a n e w s p ie ra ją c e z a s a d n o ś ć z a p ro p o n o w a
k la s y fik a c ji z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h i z a b u rz e ń z a ne go p o d z ia łu . W s k a z u ją on e, ż e m a się tu d o c z y
c h o w a n ia " (IC D -1 0 ) o k re ś le n ie „z a b u rz e n ia afek n ie n ia z d w ie m a g r u p a m i z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h ,
t y w n e " je s t s to s o w a n e w o d n ie s ie n iu d o g r u p y k tó re ró ż n i w ie le ce ch k lin ic z n y c h i k tó re w y m a
z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , w k tó r y c h d o m in u ją c y m gają ró żn e g o p o s tę p o w a n ia te ra p e u ty c z n e g o . Jest
o b ja w e m są z a b u rz e n ia n a s tro ju , a k tó ry c h p r z y p ra w d o p o d o b n e , że r ó ż n i je r ó w n ie ż p a to g e n e z a ,
c z y n y w tra d y c ji e u ro p e js k ie j b y ły w ią z a n e z tz w . a m o że i e tio lo g ia . W ta b e li 6.1 z e s ta w io n o ró ż n ic e
p o d ło ż e m e n d o g e n n y m . D o ty c z y w ię c g łó w n ie n a jw a ż n ie js z e z p u n k t u w id z e n ia k lin ic z n e g o .
w y o d r ę b n io n e j p rz e z E. K ra e p e lin a „p s y c h o z y W k la s y fik a c ji IC D -1 0 d o z a b u rz e ń a f e k t y w
m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j" o ra z p o k re w n y c h za b u n y c h w łą c z o n o c z te r y g r u p y s c h o rz e ń . W f o r m ie
rze ń , k tó r y c h z w ią z e k e tio p a to g e n e ty c z n y w y m a s k ró c o n e j z a m ie s z c z o n o je w ta b e li 6 .2 .
ga je d n a k d a ls z y c h b a d a ń ( k r ó tk o tr w a ła n a w ra W spółczesn e b a d a n ia w s k a z u ją , że w y o d r ę b
cająca d e p re s ja , d y s ty m ia , s e z o n o w e z a b u rz e n ia n io n e p rz e d la ty d w ie g r u p y c h o ró b a f e k t y w n y c h
a fe k ty w n e i in.). n ie są je d n o s tk a m i n o z o lo g ic z n y m i w ś c is ły m te -
6. CH OR OB Y A F EKTYW NE NA W R A C A JĄ C E 311
Zaburzenia dwubiegunowe n y c h z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , a je d n o c z e ś n ie d o
zaburzenie dw ub ieg u no w e typ u I p rz y to c z e n ia k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h , k tó r e
zaburzenie dw ub ieg u no w e typ u II zalecają tw ó r c y IC D -1 0 (w o d n ie s ie n iu d o n ie k t ó
zaburzenie cyklotym iczne ry c h - r ó w n ie ż D S M -IV ).
inne zaburzenie dw ubiegunow e N aw ra ca ją ce c h o ro b y a fe k ty w n e m o g ą w s p ó ł-
Inne zaburzenia nastroju w y s tę p o w a ć z in n y m i z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y
(obejm ują zaburzenia związane z obecnością m i. S ytuacja ta k a je s t o k re ś la n a n a z w ą „ w s p ó ł-
określonych przyczyn: zatruć, chorób somatycznych)
c h o ro b o w o ś ć " ( c o m o rb id ity ). D o n a jc z ę ś c ie j w s p ó ł-
w y s tę p u ją c y c h z a b u rz e ń n a le ż ą u z a le ż n ie n ia o d
k tó r e n ie k ie d y p o ja w ia ją się p r z y k o rz y s ta n iu a lk o h o lu o ra z od le k ó w a n k s jo lity c z n o - n a s e n - !
z IC D -1 0 . D y s ty m ię p r z y p o rz ą d k o w a n o n a w ra c a nych , m o g ą r ó w n ie ż w s p ó ł w y s tę p o w a ć z a b u rz e
ją c y m z a b u rz e n io m d e p re s y jn y m , c y k lo ty m ię zaś n ia lę ko w e , z a b u rz e n ia o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn e ,
- z a b u rz e n io m a fe k ty w n y m d w u b ie g u n o w y m . z e s p ó ł a n o re k s ja -b u lim ia i in n e . W s p ó łw y s tę p o -
W g r u p ie m o o d d iso rd e rs u w z g lę d n io n o tz w . o b ja w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h i o b s e s y jn o - k o m p u ls y j-
w o w e z a b u rz e n ia n a s tro ju , z w ią z a n e ze scho rze n y c h w y m a g a w n ik liw e g o r ó ż n ic o w a n ia , b o w ie m
n ia m i s o m a ty c z n y m i, n a d u ż y w a n ie m a lk o h o lu z a ró w n o lęk, ja k i d e p re s ja , ja k r ó w n ie ż n a trę c tw a
i p r z y jm o w a n ie m in n y c h s u b s ta n c ji c h e m ic z n y c h . i k o m p u ls je m o g ą s ta n o w ić s k ła d o w ą z e s p o łó w
W obu s y s te m a c h k la s y fik a c y jn y c h podano d e p re s y jn y c h (p o r. p o d r o z d z ia ły O b r a z y k lin ic z n e
k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e z a r ó w n o w y o d rę b n io n y c h (zespoły d e p re s ji ty p u en d o g e n n e g o ) o r a z L ę k w d e p re
t y p ó w z a b u rz e ń , ja k i w y s tę p u ją c y c h w n ic h ze sjach ty p u endogennego w t y m ro z d z ia le ).
s p o łó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . Są o n e w z a ry s ie W s p ó łc h o ro b o w o ś ć je s t z ja w is k ie m n ie k o rz y s t
p o r ó w n y w a ln e i u m o ż liw ia ją u z y s k a n ie p o ró w n y m z p u n k u w id z e n ia ro k o w n ic z e g o . S ta n o w ić
n y w a ln y c h d a n y c h o często ści ic h w y s tę p o w a n ia . m oże z n a c z n e u tr u d n ie n ie p r z y w y b o r z e m e to d y
K r y te r ia te z o s ta ły z a a k c e p to w a n e p rz e z eks p o s tę p o w a n ia te ra p e u ty c z n e g o , a n a d u ż y w a n ie
p e r tó w b io rą c y c h u d z ia ł w p ra c a c h n a d k la s y fi a lk o h o lu czę sto p o g a rs z a p r z e b ie g z a b u rz e ń a fe k
k a c ja m i. K r y te r ia o b e jm u ją lis t y o b ja w ó w i cech, ty w n y c h .
k tó r y c h s tw ie r d z e n ie je s t n ie z b ę d n e d o u s ta le n ia
o k re ś lo n e g o ro z p o z n a n ia , i n ie o b e jm u ją całości
cz ę s to b o g a te g o o b ra z u k lin ic z n e g o z a b u rz e ń ora z
3. ETIOLOGIA, PATOGENEZA
je g o d y n a m ik i. P e łn y c h in fo r m a c ji n a ten te m a t
m o ż e d o s ta rc z y ć je d y n ie w n ik liw e b a d a n ie p s y
c h ia tr y c z n e o ra z z a s to s o w a n ie in w e n ta rz y i s k a l C h o ro b y a fe k ty w n e są g r u p ą z a b u rz e ń p s y c h ic z
p s y c h o p a to lo g ic z n y c h o d p o w ie d n ic h do s ta n u nych , k tó r y c h e tio lo g ia n ie je s t z n a n a ; w ię c e j d a
k lin ic z n e g o o k re ś lo n e g o cho rego . O g ra n ic z a n ie n y c h z g ro m a d z o n o n a te m a t p a to g e n e z y . W s p r a
się do id e n ty fik a c ji o b ja w ó w u w z g lę d n io n y c h w ie e tio lo g ii n a w ra c a ją c y c h z a b u rz e ń n a s tro ju
w k r y te r ia c h (co z d a rz a s ię c o ra z częściej w p ra k p rz e d s ta w io n o w o k r e s ie m in io n e g o s tu le c ia w ie
tyce ) n ie t y lk o p r o w a d z i d o z n a c z n e g o s p ły c e n ia le k o n ce p cji, k tó r e c z ę s to tr a k to w a n o ja k o s p rz e c z
p o z n a n ia o b ra z u k lin ic z n e g o z a b u rz e ń p s y c h ic z n e ze sobą, p r z e c iw s ta w n e i k o n k u r e n c y jn e (n p .
n y c h , a le m o ż e b y ć ź ró d łe m p o w a ż n y c h b łę d ó w k o n ce p cję e n d o g e n n y c h p r z y c z y n , k o n c e p c je p s y
d ia g n o s ty c z n y c h o ra z te ra p e u ty c z n y c h (na s k u te k c h o a n a lity c z n e ). N a jn o w s z e b a d a n ia z z a k re s u
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 313
p s y c h o n e u r o e n d r o k r y n o lo g ii i p s y c h o im m u n o lo - d o części osób z n a w ra c a ją c y m i z a b u rz e n ia m i
g i i s tw a rz a ją p o m o s t m ię d z y p o d e jś c ia m i ściśle a fe k ty w n y m i na le ży brać p o d u w a g ę m o ż liw o ś ć
b io lo g ic z n y m i i p s y c h o lo g ic z n y m i. C o ra z w ię c e j z m ia n s tru k tu ra ln y c h m ó z g u , w ty m ko ry , o ra z
d o w o d ó w w s k a z u je n a to, ż e s ta n y e m o c jo n a ln e u części c h o ry c h trw a le u trz y m u ją c e się z a b u rz e
0 d u ż y m n a s ile n iu n ie t y lk o w ią ż ą s ię ze z m ia n a n ia n ie k tó ry c h p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h , w ty m
m i n e u r o p r z e k a ź n ic tw a w o.u .n., lecz m o g ą ta k fu n k c ji w y k o n a w c z y c h .
ż e p r o w a d z ić za p o ś r e d n ic tw e m m e c h a n iz m ó w Z g ro m a d z o n o też lic z n e d o w o d y w s k a z u ją c e na
n e u r o e n d o k r y n a ln y c h o ra z im m u n o lo g ic z n y c h u d z ia ł c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h w e tio p a to g e n e -
d o z m ia n s tr u k tu r a ln y c h w o.u .n., a m e c h a n iz m y zie naw racają cych z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h . B a d a n ia
o k re ś la n e n a z w ą „ k i n d l i n g u " m o g ą p o w o d o w a ć g e netyczn e p o tw ie rd z a ją h e te ro g e n n o ść z a b u rz e ń
n a w r o ty z a b u rz e ń n a s tro ju , e m o c ji i a k ty w n o ś c i a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h i d e p re s ji n a w r a
p s y c h o ru c h o w e j. T a k w ię c n ie w s z y s tk ie p re z e n to cającej. W o d n ie s ie n iu d o ty c h p ie rw s z y c h w g rę
w a n e w p iś m ie n n ic tw ie p o d e jś c ia d o ty c z ą c e e tio - w c h o d z i d z ie d z ic z e n ie c h o ro b y w sen sie ś c is ły m
p a to g e n e z y z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h n a le ż y tra k to (ch ociaż ro d z a j b łę d u m e ta b o lic z n e g o w c ią ż n ie
w a ć ja k o k o n k u re n c y jn e ; część z n ic h u z u p e łn ia z o s ta ł z id e n ty fik o w a n y ); p r z y z a b u rz e n ia c h d e
s ię i p r z y h o lis ty c z n y m r o z p a tr y w a n iu m o że tw o p re s y jn y c h na w ra ca ją cych n a le ż y brać p o d u w a g ę
rz y ć s p ó jn ą całość. d z ie d z ic z e n ie d y s p o z y c ji d o z a c h o ro w a n ia w p o
staci d z ie d z ic z e n ia o kre ślo n e g o ty p u u k ła d u n e r
w o w e g o (np. te m p e ra m e n tu ), k tó r y d e te rm in u je
3 .1 . KO N C E PC JE PR ZY C ZY N sposób re a g o w a n ia na stre s i to ru je „ w y b ó r " d e
ENDOGENNYCH p re s ji ja k o spo sobu re a kcji. N a ta k i m e c h a n iz m
d z ie d z ic z e n ia p sych o zy m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j
Są p o d w z g lę d e m h is to r y c z n y m na js ta rs z e (zob. w s k a z y w a ł K re tsch m e r. P o k re w n e w pew nym
p o d r o z d z ia ł C h o ro b y a fe k ty w n e - ro z w ó j kon cepcji z a k re s ie s ta n o w is k o z a jm o w a ł T e lle n b a ch . W y o d
w u ję c iu h is to ry c z n y m ), ic h ź r ó d ła m i są: s tw ie rd z a rę b n io n y p rz e z tego a u to ra m e la n c h o lic z n y t y p
n y u lic z n y c h c h o ry c h b r a k u c h w y tn y c h p rz y c z y n oso b o w o ści c h a ra k te ry z u je się re a g o w a n ie m d e
z a b u rz e ń o ra z r o d z in n e w y s tę p o w a n ie c ho roby. presją na s y tu a cje stre sow e. W sp ó łcze sn e b a d a n ia
W z a ło ż e n ia c h w y jś c io w y c h (m .in . w k o n c e p c ji E. nad o k o lic z n o ś c ia m i to w a rz y s z ą c y m i p o ja w ia n iu
K ra e p e lin a ) b ra n o p o d u w a g ę ob ecność b liż e j n ie się p ie rw s z y c h e p iz o d ó w d e p re s ji i k o le jn y c h jej
o k re ś lo n y c h , p r a w d o p o d o b n ie w ro d z o n y c h z a b u n a w ro tó w , zw łaszcza n a d z n a c z e n ie m w y d a rz e ń
rz e ń p r z e m ia n y m a te r ii w u s tr o ju , w y w ie ra ją c y c h ż y c io w y c h , w sp ie ra ją ta k i m o d e l d z ie d z ic z e n ia .
w p ł y w na fu n k c ję m ó z g u . W s p ó łc z e s n e b a d a n ia
b io lo g ic z n y c h u w a r u n k o w a ń e tio p a to g e n e z y za
3 .2 . R O L A C Z Y N N IK Ó W
b u rz e ń a fe k ty w n y c h t y p u e n d o g e n n e g o m o ż n a
EGZOGENNYCH
tra k to w a ć ja k o k o n ty n u a c ję te g o po d e jścia . O b e j
m u ją o n e p o s z u k iw a n ia d e fe k tó w m e ta b o lic z n y c h (S C H O R Z E Ń S O M A T Y C Z N Y C H ,
w o .u .n . o ra z in n y c h c z y n n ik ó w , k tó re ta k ie z a L E K Ó W I IN N Y C H S U B S T A N C J I)
b u rz e n ia m o g ą w a ru n k o w a ć . Z w ię z ły p rz e g lą d
te g o k ie r u n k u b a d a ń p r z e d s ta w io n o w ro z d z ia le U znacznego o d se tka c h o ry c h p o ja w ie n ie się ró ż
N e u ro b io lo g ia z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h (P s y c h ia tria , 1 .1, n o ro d n y c h scho rzeń s o m a ty c z n y c h (zob. tab. 6.4
w y d . II, 2009, s. 150). W y n ik i n ie k tó ry c h b a d a ń d o i 6.5), scho rzeń o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o
s ta rc z a ją lic z n y c h d o w o d ó w , k tó r e w s k a z u ją , że (tab. 6.5 i 6.6), sto so w a n ie n ie k tó ry c h le k ó w lu b in
o k re s y c h o ro b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju (depresja, n y c h sub stancji (tab. 6.7 i 6.8) w y p rz e d z a p o czą te k
m a n ia ), w y s tę p u ją c e w p rz e b ie g u n a w ra c a ją c y c h e p iz o d ó w d e p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h . C z y n n i
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , w ią ż ą s ię z z a b u rz e n ia k o m ty m jest p r z y p is y w a n y w s p ó łu d z ia ł w u ja w
m i n e u r o p rz e k a ź n ic tw a w o .u .n . (z w ła s z c z a N A n ie n iu o b ja w ó w p ie rw s z e g o w ż y c iu e p iz o d u
1 5 H T ), a p o p rz e z w p ł y w n a to n e u ro p rz e k a ź n ic - z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h lu b k o le jn y c h n a w ro tó w ,
t w o m o ż n a w y w ie r a ć o d d z ia ły w a n ie te ra p e u ty c z a o kre śla się je n a z w ą „ c z y n n ik i w y z w a la ją c e ".
ne. W y n ik i ty c h b a d a ń s u g e ru ją , że w o d n ie s ie n iu M e c h a n iz m y ta k ie g o „ w y z w ą łającego" w p ły w u są
314 6. C H O R O B Y A rć K T Y W N E NA W RA CAJĄC E
Tabela 6.4. Schorzenia somatyczne i stany, w których depresja występuje jako powikłanie lub któ rym przypisywane jest
również znaczenie w wyzwalaniu nawrotów chorób afekty wnych
Choroby układu krążenia Choroby narządów miąższowych
nadciśnienie tętnicze uszkodzenie w ątroby (z niewydolnością)
choroba niedokrwienna serca uszkodzenie nerek (z niewydolnością)
zaburzenia rytm u serca
Choroby przewlekłe
niewydolność krążenia mózgowego
nieuleczalne
stany poudarowe
Choroby układowe
Zaburzenia hormonalne i inne schorzenia reumatoidalne zapalenie stawów
nadczynność i niedoczynność tarczycy
toczeń rum ieniow aty układow y
nadczynność i niedoczynność przytarczyc
łuszczyca
choroba (zespół) Cushinga
choroba Addisona Infekcje przewlekłe
hiperprolaktynem ia gruźlica
niewydolność przedniego płata przysadki kiła
cukrzyca malaria
porfiria m ononukleoza
okres przekwitania Infekcje wirusowe
okres o kołoporodow y AIDS
okres przedmiesiączkowy grypa
następstwa przerwania ciąży wirusowe zapalenie w ątroby
Tabela 6.5. Schorzenia somatyczne i choroby o.u.n. jako czynnik przyczynowy zespołów maniakalnych*
Nadczynność tarczycy Guzy mózgu
Nadczynność nadnerczy (zespół Cushinga) okolicy czołowej
Mocznica międzymózgowia
Tabela 6.6. Schorzenia o.u.n. jako przyczyna depresji lub Z d a n ie m B urto na, m e la n ch o lia w y s tę p u je g łó w
jako czynnik wyzwalający naw roty zaburzeń afektywnych n ie u osób o s m u tn y m i p o n u ry m u s p o s o b ie n iu ,
Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe mózgu s k ło n n y c h d o k o n te m p la cji, a je d n o c z e ś n ie p iln y c h
choroba Alzheimera i m iłu ją c y c h p o rząde k (cechy p e rfe k c jo n is ty c z n e ).
pląsawica Huntingtona K ra e p e lin , podając o p is y o so b o w o ści p rz e d c h o -
zw yrodnienie wątrobowo-soczewkowe
ro bow ej, p ie rw s z y d o w o d z ił, że na psych ozę m a -
choroba Parkinsona
stwardnienie rozsiane
n ia k a ln o -d e p re s y jn ą ch o ru ją często lu d z ie o o so
bo w o ści c y k lo id a in e j, s k ło n n i d o z m ia n n a s tro ju
Guzy mózgu, zwłaszcza
jeszcze p rzed z ach o ro w a n ie m . N a s tró j ich o scylu je
piata czołowego
p o m ię d z y b ie g u n a m i: h ip o m a n ia -s u b d e p re s ja .
Choroby naczyniowe mózgu
P ierw sze system atyczne badania , k tó ry c h ce
miażdżyca naczyń m ózgowych
niewydolność krążenia m ózgowego lem była w e ry fik a c ja tez K ra e p e lin a , p rz e p ro w a
stany poudarowe d z ił K retschm er. W y k a z a ł w n ic h , że w p o p u la c ji
krwiak nadoponowy, podtw ardów kow y c h o ry c h z ro z p o zn a n ie m psych o zy m a n ia k a ln o -
Padaczka, zwłaszcza: -d epre syjnej (w sze ro kim ro z u m ie n iu tego p o ję
ognisko w płacie skroniowym cia) is to tn ie często s tw ie rd z a się oso by o p y k n ic z -
Stany pourazowe, zwłaszcza uszkodzenie: nej b u d o w ie ciała.
płata skroniowego W y o d rę b n ie n ie zab urzeń a fe k ty w n y c h o je d n o -
płatów czołowych b ie g u n o w y m i d w u b ie g u n o w y m prze b ie g u w ią
Inne schorzenia: z a ło się z uściśleniem d a n ych do tyczą cych cech
w odogłow ie osobow ości cho rych d o tk n ię ty c h ty m i g ru p a m i za
defekty genetyczne b u rzeń. O kaza ło się, że o p is y w a n e p rze z K ra e p e
lin a i Kretschm era cechy d o b rz e c h a ra k te ry z u ją
osoby z d w u b ie g u n o w y m prze b ie g ie m z a b u rze ń
a fe k ty w n y c h . W ś w ie tle w spółcze snych badań
316 6 . CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
Tabela 6.7. Leki i inne substancje chemiczne, przy których stosowaniu może się pojawić depresja jako powikłanie
lub jako czynniki wywołujące nawroty zaburzeń efektywnych
Leki hipotensyjne Leki o działaniu dopaminergicznym
rezerpina, a-metylodopa, klonidyna, leki (w tym przeciwparkinsonowskie):
(i-adrenolityczne, guanetydyna, hydralazyna L-dopa, amantadyna, brom okryptyna,
Neuroleptyk! pirybedyl
butyrofenony, chlorpromazyna, flufenazyna Leki o działaniu przeciwserotoninowym
i inne metysergid
środki o działaniu cholinolitycznym środki hamujące syntezą katecholamin
fizostygmina, prekursory acetylocholiny disulfiram
(cholina, dwumetyloaminoetanol), związki
Leki o wpływie gabaergicznym
fosforoorganiczne (pestycydy) pochodne kwasu walproinowego, benzo-
Steroidy nadnerczowe, ACTH diazepiny
Hormonalne środki antykoncepcyjne Leki przeciwhistaminowe
progesteron+estrogeny cymetydyna
Antagoniści kanału wapniowego środki o działaniu noradrenergicznym
werapamil, nifedypina amfetamina i związki o działaniu amfeta-
minopodobnym
Leki wpływające na receptor opioidowy
naltrekson, buprenorfina
Leki przeciwgruźlicze
cykloseryna, etionamid, izoniazyd
Leki przeciwnowotworowe
winkrystyna, winblastyna
w a n ia r ó w n ie ż u z w ie rz ą t. R o z łą k a k ilk u m ie s ię c z o d e jś c ie m o d p s y c h o d y n a m ic z n y c h k o n c e p c ji d e
n y c h m a łp z m a tk a m i w y w o łu je z a b u rz e n ia za p re s ji, ja k ie u c z y n io n o w p s y c h ia t r ii a m e ry k a ń
c h o w a n ia , k tó r e w z n a c z n e j m ie rz e p r z y p o m in a ją s k ie j.
- o p is a n e p rz e z S p itz a i B o w lb y 'e g o - z a c h o w a n ie
lu d z k ic h n ie m o w lą t s e p a ro w a n y c h o d m a te k , p r o
3 .7 . K O N C E P C J A
w adzi do z a h a m o w a n ia ro z w o ju „s o c ja liz a c ji"
„W Y U C Z O N E J B E Z R A D N O Ś C I"
z w ie rz ą t, a n a s tę p n ie d o re g re s ji te g o ro z w o ju . Z a
b u r z e n ia z a c h o w a n ia s o c ja ln e g o m a łp i in n e „c e (LEAR NED HELPLESSNESS)
c h y d e p re s y jn e " ty c h z w ie rz ą t, w y w o ła n e iz o la c ją
o d m a tk i, m o g ą b y ć „le c z o n e " za p o m o c ą s w o is te j O p ra c o w a n a p r z e z S e lig m a n a (1974,1975), w y w o
p s y c h o te r a p ii, a m ia n o w ic ie p rz e z o k re s o w y k o n d z i się z te o r ii u c z e n ia . P o d s ta w ą k o n c e p c ji b y ły
ta k t z w ie r z ą t z m a łp ą b ę dącą s u b s ty tu te m m a tk i, o b se rw a cje p o c z y n io n e n a p s a c h , k tó r e n a u c z y ły
k tó r a w y k a z u je d u ż ą a k ty w n o ś ć o p ie k u ń c z ą i „ s o się to le ro w a n ia p r z y k r y c h b o d ź c ó w (szo ku e le k
c ja ln ą ". try c z n e g o ) i n ie b y ły w s ta n ie n a u c z y ć się, ja k
u n ik a ć ta k ic h s y tu a c ji. Z d a n ie m S e lig m a n a o so
by, u k tó r y c h w y s tę p u ją s ta n y d e p re s y jn e , cechuje
3 .6 . K O N C E P C JA P O Z N A W C Z A b e zra d n o ść w w y b o r z e n a jw ła ś c iw s z y c h o d p o w ie
(K O G N IT Y W N A ) d z i o ra z n ie z d o ln o ś ć d o u n ik a n ia s y tu a c ji i o d p o
w ie d z i, k tó r e p o c ią g a ją za s o b ą ka rę . N a s k u te k
K o n c e p c ja z a p r o p o n o w a n a p r z e z A . B ecka (1967, n e g a ty w n y c h d o ś w ia d c z e ń w p rz e s z ło ś c i o so by
1974) z a k ła d a , ż e o s o b y , u k tó r y c h w y s tę p u ją ta k ie są p rz e k o n a n e , ż e k a ra i n a g ro d a są n ie z a
s ta n y d e p re s y jn e , je s z c z e p rz e d z a c h o ro w a n ie m le żn e o d d o k o n y w a n e g o p r z e z n ic h w y b o r u . Z d a
u ja w n ia ją s w o is te z a b u rz e n ia w z a k re s ie w ie d z y n ie m M ille r a , S e lig m a n a i K u rla n d e r a , „ p ie r w o tn y
0 s o b ie w p o s ta c i n e g a ty w n e g o o b ra z u siebie, n e d e fe k t" p o le g a t u n a n ie z d o ln o ś c i d o u c z e n ia się
g a t y w n y c h o c e n w ła s n y c h d o ś w ia d c z e ń i s w o je n a s tę p s tw s w o ic h z a c h o w a ń i z a c h o w a ń in n y c h ,
g o p o s tę p o w a n ia , n e g a ty w n e g o p o g lą d u w o c e n ie co le ż y u p o d ło ż a n ie z d o ln o ś c i ty c h o só b d o u n i
p r z y s z ło ś c i. K r y t y c z n y o b ra z s ie b ie w y ra ż a się k a n ia s y tu a c ji d e p re s jo ro d n y c h .
w n is k ie j s a m o o c e n ie , p o c z u c iu m a łe j w a rto ś c i,
n ie w ie r z e w e w ła s n e s iły i m o ż liw o ś c i. O s o b y ta
3 .8 . K O N C E P C J E B E H A W I O R A L N E
k ie o c e n ia ją u je m n ie s w o je p o s tę p o w a n ie , w y s ił
k i i s z a n s e . S ą d z ą , ż e c o k o lw ie k c z y n ią , n ie m o że Z a k ła d a ją , ż e d e p re s ja w ią ż e się z n is k im p o z io
p r z y n ie ś ć im s u k c e s u . Są p rz e k o n a n e , że z aw sze m e m „ w z m o c n ie ń ", k tó r e c z ło w ie k o tr z y m u je ze
są n a s tra c o n e j p o z y c ji i z g ó r y s k a z a n e na p rz e ś ro d o w is k a . K o n c e p c je te n a jle p ie j c h a ra k te ry z u
g ra n ą . Ic h p o s ta w ę ż y c io w ą n a jle p ie j c h a ra k te ry je teza L e w in s o h n a , z a w a r ta w je d n e j z je g o prac
z u je a n g ie ls k ie o k r e ś le n ie - lo s e r (p rz e g ry w a ją c y ). (1974): „c z ło w ie k je s t d e p re s y jn y , p o n ie w a ż n ie jest
Z d a n ie m B e c k a t a k i o b ra z w ie d z y o s o b ie i o ta a b s o rb o w a n y p r z y je m n y m i w y d a r z e n ia m i" ; „ n a
c z a ją c y m ś w ie c ie s ta je s ię w p e w n y c h s y tu a c ja c h s ile n ie d e p re s ji je s t fu n k c ją p o z y ty w n y c h w z m o c
p r z y c z y n ą p o ja w ia n ia s ię n a s tro ju d e p re s y jn e g o n ie ń " i m o że w y n ik a ć z k i l k u p r z y c z y n :
1 lę k u . A u t o r k o n c e p c ji p o d k re ś la , że a c z k o lw ie k • z n ie d o s ta te c z n e j lic z b y w y d a r z e ń , k tó re m o g ą
w p r o p o n o w a n y m m o d e lu p ie r w o tn y m z a b u rz e s ta n o w ić p o te n c ja ln e w z m o c n ie n ia d la je d n o s t
n ie m są z m ia n y m y ś le n ia (s z c z e g ó ln y p o g lą d na k i,
s ie b ie i re la c je z o ta c z a ją c y m ś w ia te m ), z a b u rz e • z n ie d o s ta te c z n e j lic z b y p o z y ty w n y c h w z m o c
n ia n a s tr o ju (d e p re s ja ) zaś z ja w is k ie m w tó r n y m , n ie ń , d o s tę p n y c h w ś r o d o w is k u , w k tó r y m ż y je
w c h w i l i p o ja w ie n ia s ię d e p re s ji (ja k o o b ja w u ) je d n o s tk a ,
z a c h o d z i in d u k c ja o b u z ja w is k , co p r o w a d z i d o • z n ie z d o ln o ś c i je d n o s tk i d o k o rz y s ta n ia z d o
w y s tą p ie n ia d e p re s y jn y c h z a b u rz e ń m y ś le n ia , s tę p n y c h p o z y ty w n y c h w z m o c n ie ń .
m y ś li s a m o b ó jc z y c h i n ih ilis t y c z n y c h ocen. Jak D r u g im z a ło ż e n ie m k o n c e p c ji L e w in s o h n a je s t
p o d k re ś la ją A k is k a l i M c K in n e y , k o n c e p c ja Bec h ip o te z a ( p o tw ie r d z a n a w b a d a n ia c h e k s p e ry
k a je s t n a jd a ls z y m i n a jb a rd z ie j k o n s e k w e n tn y m m e n ta ln y c h ), z g o d n ie z k tó r ą o s o b y c h o ru ją c e na
6. CH OR OB Y A FEK TYW N E N A W R A C A JĄ C E 319
d e p re s ję w y k a z u ją n a d w r a ż liw o ś ć n a b o d ź c e n e
g a ty w n e ( p r z y k r e ) z a r ó w n o p s y c h ic z n e , ja k i f i 4. SYMPTOMATOLOGIA
z y c z n e . T a k w ię c p r z y c z y n y d e p re s ji m o g ą tk w ić
w je d n o s tc e (d e fe k t w o d b io r z e w z m o c n ie ń ) lu b
NAWRACAJĄCYCH
w o to c z e n iu , w k t ó r y m ż y je (n ie d o b ó r p o z y ty w ZABURZEŃ AFEKTYWNYCH
nych w z m o c n ie ń , k tó r y c h d o s ta rc z a ś r o d o w i
sko).
(ZESPOŁY DEPRESYJNE
Z z a ło ż e ń b e h a w io r y z m u w y w o d z i się ró w n ie ż I MANIAKALNE)
k o n c e p c ja , że d e p re s ja u n ie k tó ry c h o só b je st fo rm ą
a d a p ta c ji d o w a r u n k ó w ś ro d o w is k a i w y m o g ó w ,
4 .1 . D EP R ES JA
k tó r e s ta w ia o to c z e n ie . S ta n o w is k o ta k ie re p re
z e n tu ją m .in . L ib e r m a n i R a s k in . D o w o d z ą o n i, S tany d e p re s y jn e w y s tę p u ją c e w p rz e b ie g u c h o
że d la części c h o ry c h d e p re s y jn y c h „b y c ie d e p re ró b a fe k ty w n y c h są często n a z y w a n e w p s y c h ia
s y jn y m " je s t p r z e ja w e m „ g r a n ia r o li c h o re g o ", co t r i i e u ro p e js k ie j (w ty m w P olsce) „ d e p re s ja m i
u w a ln ia ic h o d n ie w y g o d n y c h s y tu a c ji, n ie ro z e n d o g e n n y m i" lu b „d e p re s ja m i t y p u e n d o g e n
w ią z a n y c h p ro b le m ó w , a je d n o c z e ś n ie zm u sza ne go". O ba o k re ś le n ia są s to p n io w o w y p ie r a n e ,
o to c z e n ie d o ic h p o d e jm o w a n ia . Z p u n k tu w id z e z w ła s z c z a w o ś ro d k a c h a m e ry k a ń s k ic h , p rz e z
n ia ty c h o s ó b d e p re s ja s ta n o w i n a jk o rz y s tn ie js z y te r m in d ia g n o s ty c z n y „ d u ż a d e p re s ja " (m ajor
s p o s ó b a d a p ta c ji, w z w ią z k u z t y m często jest n ie depression), w p ro w a d z o n y d o s y s te m u k la s y fi
p o d a tn a na le c z e n ie , p rz e w le k a się w czasie. T a k i k a c y jn e g o D S M (o b e cn ie D S M -IV ). O d p o w ie d
ro d z a j d e p re s ji m a w y s tę p o w a ć częściej u kobiet, n ik ie m d u ż e j d e p re s ji w X w e rs ji „ M ię d z y n a r o
k tó r e u ja w n ia ją h is te ry c z n e ce ch y o s o bow ości d o w e j k la s y fik a c ji c h o ró b " je s t te r m in „ e p iz o d
o r a z te n d e n c je d o m a n ip u lo w a n ia o to c z e n ie m . d e p re s y jn y " (depressive episode). N a le ż y je d n a k
K o n c e p c je p s y c h o lo g ic z n e d e p re s ji s ta ły się p o d k re ś lić , że c h o c ia ż n ie m a z n a k u ró w n o ś c i
p u n k te m w y jś c ia k i l k u r o d z a jó w p ro p o z y c ji tera m ię d z y w y m ie n io n y m i trz e m a p o ję c ia m i (s łu ż ą
p e u ty c z n y c h , k tó r y c h część je s t sto so w a n a w p ra k b o w ie m d o ró ż n y c h ce ló w ), ic h z a k re s z a c h o d z i
ty c e k lin ic z n e j. Są to: na siebie. W d a ls z e j części r o z d z ia łu s to s o w a n e
• te ra p ia p s y c h o a n a lity c z n a (sto sow ana coraz bę dą o k re ś le n ia „d e p re s ja t y p u e n d o g e n n e g o "
rz a d z ie j ze w z g lę d u na o g ra n ic z o n ą skute cz i „d e p re s ja e n d o g e n n a ", w c ią ż m a ją ce p r a w o
ność, trw a ją c y w ie le la t p ro c e s te ra p e u ty c z n y o b y w a te ls tw a w p o ls k ie j p s y c h ia tr ii i p s y c h ia
o ra z w y s o k i k o szt), t r i i e u ro p e js k ie j, g łó w n ie ze w z g lę d u na to, że
• te ra p ia k o g n ity w n a (w y w o d z ą c a się z ko n ce p cji u ła tw ia ją p o ro z u m ie w a n ie się p s y c h ia tró w
A . Becka), o ró ż n e j o rie n ta c ji.
• te ra p ia in te rp e r s o n a ln a (o p ra c o w a n a p rze z Z e s p o ły de p re syjn e ty p u e n d o g e n n e g o m o gą
G . K le rm a n a i M . W eis s s m a n , w y w o d z ą c a się w y s tę p o w a ć w postaciach ty p o w y c h , w k tó ry c h
z k o n c e p c ji p s y c h o b io lo g ic z n y c h A . M e yera w s z y s tk ie lu b w iększość c h a ra k te ry s ty c z n y c h o b
i H .S . S u lliv a n o ra z b a d a ń J. B ow lby'ego ), ja w ó w i cech osiąga ta k ie n a sile n ie , że są d o stępn e
• te c h n ik i b e h a w io r a ln e (w y w o d z ą c e się z k o n ocenie k lin ic z n e j i z a z w y c z a j są z a u w a ża n e p rze z
c e p c ji B.F. S k in n e ra ), łą c z o n e z te ra p ią k o g n i cho rego i jego otoczenie. D o ty c z y to zw ła szcza za
ty w n ą , b u rz e ń p o d s ta w o w e g o n a s tro ju w po staci s m u tk u ,
• te ra p ia ro d z in . p rz y g n ę b ie n ia , b ra k u satysfakcji, n ie z d o ln o ś c i d o
N a js z e rz e j o b e c n ie są s to s o w a n e te rapia k o g n i p rz e ż y w a n ia uczu cia radości, n ie k ie d y zaś stan u
t y w n a o ra z te ra p ia in te rp e rs o n a ln a , coraz częściej z o b o ję tn ie n ia . Z d a rza się je d n a k , że ze sp ó ł d e p re
łą c z o n e z fa rm a k o te ra p ią . B a d a n ia k o o rd y n o w a n e s y jn y w y k a z u je o b ra z a ty p o w y , w y s tę p u ją w n im
p r z e z N 1 M H (B e th e s d a , U S A ) w y k a z a ły , że u czę je d y n ie pe w n e ele m e n ty d e p re sji p rz y b ra k u w y
ś c i c h o ry c h ta k ie le c z e n ie s k o ja rz o n e p rz y n o s i le p ra źn ie jszych z a b urzeń n a s tro ju (depresja p o ro n n a ,
sze e fe k ty n iż m o n o te ra p ia . subdepresja).
320 6 . C H O R O B Y A F E K T Y W N E NAW RACAJĄCE
Na po d sta w ie w s p ó ln y c h po d sta w o w ych obja syjne, u części zaś utrzym uje się w ysoki poziom
w ów , któ rych sto p ie ń nasilenia byw a różny, roz lęku. Tak więc depresja zahamowana, zwłaszcza
w ijają się ró żn o ro d n e o b ra z y psychopatologiczne, osłupienie, może być jednocześnie depresją uroje
począw szy od d y s k re tn y c h zaburzeń nastroju niow ą lub lękową. N ieuw zględnienie tej szczegól
i a k ty w n o ś c i złożon ej (subdepresja), a kończąc na nej cechy depresji zahamowanej byw a przyczyną
ciężkich stanach psych otycznych i c a łk o w ity m pozornie paradoksalnych reakcji chorych na leki
odcięciu chorego od otoczenia. W yodrębnione przeciwdepresyjne (nagłe podniecenie ruchowe,
w p iś m ie n n ic tw ie z esp oły psychopatologiczne raptu* melancholicus, pojawienie się urojeń).
depresji ty p u endogennego nie obejm ują wszyst
k ic h w a ria n tó w bogatej s y m p to m a to lo g ii depresji, Depresja urojeniowa
należy jedn ak w ątpić, czy dalsze m nożenie ich licz (zespół depresyjno-urojeniowy, depresja z urojeniami)
b y u sunęłoby tę lukę. Sposób przeżyw ania depresji Zespół obejmuje w szystkie podstaw ow e obja
i reagow ania na sw o is ty stan obniżenia sprawności w y depresji oraz rozbudowane oceny depresyjne
psychicznej i fizyczne j jest cechą bardzo in d y w id u osiągające ro zm iary urojeń. Są to najczęściej uroje
alną , depresja zaś u każdego człow ieka jest zjaw i nia w iny, ru in y m aterialnej, grzeszności, ró w n ież
skiem n ie p o w ta rz a ln y m i p o ró w n y w a ln y m jedy urojenia hipochondryczne, niekie dy absurdalne
nie w p e w n y m zakresie. N ie w yklucza to celowości w treści (zespół Cotarda). U części chorych poja
w yo d rę b n ie n ia k lin ic z n y c h postaci depresji, albo wiają się nastawienia ksobne, cechuje ich postawa
w ie m oprócz znaczenia praktycznego (m.in. przy nieufna, oczekują na aresztowanie, karę. Poziom
w y b o rz e m etody leczenia) w y kazują one pewne lęku jest zazwyczaj w ysoki, częstym zjaw iskiem
w a lo ry poznawcze. N ależy jednocześnie podkre jest podniecenie ruchowe, duże zaburzenia snu.
ślić, że granice m ię d z y w y o d rę b n io n y m i zespołami Częstym objawem są m yśli i tendencje samo
byw ają nieostre, czego przykła dem jest osłupienie bójcze, ryzyko samobójstwa jest duże. Depresja
depresyjne, w k tó ry m mogą występować urojenia z urojeniam i często w ystępuje w zaburzeniach
depresyjne oraz w y s o k i poziom lęku. depresyjnych nawracających, zwłaszcza w okresie
inw olucji. Leonhard w yo d rę b n ia ł d w ie postacie
Depresja prosta (depresja typowa) opisanego zespołu: depresję „sam oudręczeniow ą"
Jest to zespół, w k tó ry m p ie rw o tn e ob ja w y depresji i depresję „ksobną".
w ystę p u ją w postaci najczystszej, ich stopień na
sile n ia zaś jest ty p o w y . D o m in u je obniżenie pod Depresja lękowa (zespół depresyjno-łękowy)
staw ow ego n a s tro ju (z w y ra ź n y m przeżyw aniem W zespole obecne są w szystkie p ierw otne objaw y
s m u tk u i zniechęcenia) oraz obecne są w yraźne depresji, a na pierw szy plan w ysuw ają się psy
cechy som atyzacji i zaburzeń ry tm ó w biologicz chiczne, w egetatywno-som atyczne i behaw ioral
nych, śre d n io na silo ne przejaw y zaham ow ania ne przejawy lęku w postaci znacznie nasilonego
psychicznego i ruchow ego, n is k i poziom lęku. A k niepokoju psychicznego, z trw o ż liw y m oczeki
ty w n o ś ć złożona ch o ry c h z w y k le jest obniżona. waniem, uczuciem zagrożenia, zaburzeniam i
U części osób p o ja w iają się: zniechęcenie do życia procesów poznawczych oraz często z niepokojem
oraz m y ś li i sk łonn ości samobójcze. ruchow ym , k tó ry może narastać do ro zm iaró w
podniecenia. W zespole stw ierdza się duże zabu
Depresja zaham ow ana rzenia snu, niekiedy całkow itą bezsenność. M yśli
(depresja z zaham ow aniem , osłupienie depresyjne) samobójcze pojawiają się często, ryzyko samobój
W obrazie k lin ic z n y m przeważają zaburzenia na stwa jest duże. Znaczne są zaburzenia aktyw n ości
pędu psychoruchow ego w postaci dużego spowol złożonej, w stanach p a n iki i podniecenia pojaw ia
nie n ia psychoruchow ego, które może osiągać roz się jej całkowita dezorganizacja.
m ia ry b e zruchu z m u tyzm em (osłupienie depresyj
ne). N ależy podkreślić, że podstawą w yodrębnienia Depresja hipochondryczna
zespołu osłup ieniow e go są g łó w n ie kryte ria beha (zespół depresyjno-hipochondryczny)
w iora lne. C horzy, znajdując się w stanie osłupienia, W obrazie klin ic z n ym dom inuje szczególne za
często przeżyw ają głęb oki smutek, urojenia depre interesowanie sprawami zdrow ia, zwłaszcza sta-
326 6. C H O R O B Y A F E K T Y W N E NA W RA CAJĄC E
6. za b u rze n ia snu w s z e lk ie g o ty p u , z o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i ( F 3 2 .3 )
w ych. Jak ju ż w s p o m n ia n o n a p o c z ą tk u ro z d z ia łu , o d
p o w ie d n ik ie m e u ro p e js k ie g o po ję cia „d e p re s ja
E p iz o d d e p re s y jn y c ię ż k i e n d o g e n n a " je s t w p s y c h ia tr ii a m e ry k a ń s k ie j te r
bez o b ja w ó w p syc h o ty c z n y c h (F 12.2) m in „d u ż a d e p re s ja " (m ajor depression) i - w p r o
C h o ry p rz e ja w ia w y ra ź n e c ie rp ie n ie (distres) lu b w a d z o n y d o D S M -IV - „e p iz o d d u że j d e p re s ji".
p o b u d z e n ie , d o p ó k i n ie w y s tą p i znaczne z a h a m o C h o cia ż n ie m o ż n a p o s ta w ić z n a k u ró w n o ś c i m ię
w a n ie . D o m in u ją : poczucie b e zw a rtościo w ości, d z y je d n y m i d r u g im te r m in e m (z a ró w n o c o d o
n is k a sam oocena, p o czu cie w in y ; w c ię ż k ic h sta zakresu, ja k i co d o z n a c z e n ia d ia g n o s ty c z n e g o ),
na ch d e p re s y jn y c h szczególnie nieb ezpie czne jest oba ro z p o z n a n ia (s y n d ro m o lo g ic z n e ) są n ie k ie d y ,
z a g ro ż e n ie sam obójstw e m . W c ię ż k ic h e p izo dach c h o cia ż n ie s łu s z n ie , s to s o w a n e z a m ie n n ie . T e r
d e p re s y jn y c h n ie m a l zaw sze w y s tę p u ją o b ja w y m in „d u ż a d e p re s ja " je s t c o ra z częściej stoso w a n y
som atyczne. w p racach b a d a w c z y c h , a k r y t e r ia te g o z e s p o łu
W s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e . N a le ż y s tw ie rd z ić są p o w s z e c h n ie u ż y w a n e p r z y k w a lif ik o w a n iu
w s z y s tk ie tr z y o b ja w y c h a ra k te ry s ty c z n e d la ła c h o ry c h d o o c e n y d z ia ła n ia le k ó w p r z e c iw d e -
g o d n e g o lu b u m ia rk o w a n e g o e p iz o d u d e p re s y j p re s y jn y c h . K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e d u ż e j d e
nego, a p o n a d to c z te ry in n e ob ja w y, spośród k tó p re s ji ty p u m e la n c h o lic z n e g o p r z y to c z o n o p o n i
ry c h część p o w in n a osiągać d u ż e n a sile nie. N ale żej za I p o ls k im w y d a n ie m k s ią ż k i H .I. K a p ła n a
ż y pa m iętać, że c h o ry z d u ż y m za h a m o w a n ie m i B.J. S ado cka P sych ia tria k lin ic z n a , p o d re d a k c ją
lu b p o d n ie c e n ie m m oże nie być w sta n ie szczegó S. S id o ro w ic z a .
ło w o opisać w ie lu objaw ów . W ta k ic h sytuacjach
u p ra w n io n e je st ró w n ie ż ro z p o z n a n ie ciężkiego
e p iz o d u de presyjnego.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 329
I
"
\
- w o p isie dep re sji p o d kre śla ją , że różne postacie
lę k u w y s tę p u ją b a rd z o często i w y w ie ra ją w p ły w
na jej obraz, w ty m ró w n ie ż na w y s tę p o w a n ie
u ro je ń . E. Ey i w s p ó ła u to rz y znanego fran cuskie-
go p o d rę c z n ik a p s y c h ia trii w y o d rę b n ia ją „m e -
la n c h o lię lę ko w ą " ja ko szczególną postać depresji
nieznaczny niepokój ru c h o w y (z w y k le m a n ip u
lacyjny, trud ności w p rz e b y w a n iu przez d łu ż s z y
czas w je d n y m m iejscu i inne). N ie każdy nie p o kó j
psychiczny i ru c h o w y (np. m a n ip u la c y jn y ) u cho
rych z depresją jest przejaw em i/lu b d o w o d e m
obecności lęku. M oże też w iązać się z przeżycia
[ w ystępu jącej w psych o zie m a n ia ka ln o -d e p re s y j- m i depresyjnym i, dolegliw o ś c ia m i s o m a ty c z n y m i
». nej. N a d u ż ą częstość lę ku w m e la n c h o lii zw raca itp. D u ż y lęk pro w a d zi często do pojaw 'ienia się
t u w agę Tellenbach. niepokoju lokom ocyjnego, z c ią g ły m chod zeniem ,
R ó w n ie ż polscy a u to rz y p o d rę c z n ik ó w i m ono nieustanną zm ianą miejsca, niem ożnością p rzeby
[
[
g r a fii są z g o d n i co d o tego, że lęk w depresji ty p u w a nia w łó żku lu b w’ pozycji siedzącej. C elow a ak
end ogenne go p o ja w ia się często. T. B ilik ie w ic z na- tyw ność złożona podlega znaczn ym zabu rzen iom ,
£
r
ż y w a lę k w y s tę p u ją c y w dep re sji „d o n io s ły m chorzy
ca {pavor praecordialis). W p ie rw s z y c h w y d a n ia c h
p o d rę c z n ik a a u to r tw ie rd z ił, że lęk w depresji
ob- z trud em w y k o n u ją czynno ści w ym agające
dłuższego n akładu czasu, zaczynają ich w ie le i nie
jaw em ", k tó ry c h o rz y um ie jsca w ia ją w o k o lic y ser-
kończą. W stanach skrajnie nasilonego lęku poja
w ia się silne pobudzenie ruchow e połączone ze
; e nd ogenne j jest objaw e m p o d s ta w o w y m („bez lę stanem trw 'ogi, paniką, błaganiem o pom oc. Takie
k u n ie m a d e p re sji"). W ko lejnych w yd a n ia c h sta podniecenie lękowe jest pod staw ow ą cechą tzw .
li n o w is k o to zosta ło z m o d y fik o w a n e . W os ta tn im depresji agitowanej i często łączy się z obecnością
w y d a n iu z 1988 ro k u zam ieszczo no następujący urojeń depresyjnych, s iln ie w y ra ż o n y c h tendencji
k o m e n ta rz na tem a t lę ku w m e la n ch o lii: „D o nie samobójczych, znacznych zaburzeń snu (n ie k ie d y
d a w n a u w ażano, że lę k jest p o d s ta w o w y m obja z ca łk o w itą bezsennością).
w e m cię żkie j m e la n c h o lii, zw łaszcza endogennej, U niektó rych chorych nasilony lęk m oże w s p ó ł
i że bez s tw ie rd z e n ia tego o b ja w u nie p o w in n o istnieć z zaham ow aniem ru c h o w y m i przeja w ia ć
' się ro zp o zn a w a ć c y k lo fr e n ii. O d czasu jednak, się g łó w n ie w sferze psychicznej, a w m n ie js z y m
g d y o s tro o d g ra n ic z o n o w 1966 r. (A ngst; Perris, stopniu w ruchow ej. Zdarza się, że naw et s iln ie
L e o n h a rd ) c y k lo fre n ię je d n o b ie g u n o w ą od d w u w yra ż o n y stan lęku id zie w parze z nie m a l cał
b ie g u n o w e j, c z y li nap rze m ie n n e j, m ożna się b yło k o w ity m zaham ow aniem ru c h o w y m lu b się n im
przekonać, że w tej d ru g ie j n ie rz a d k o zdarzają się przejawia (osłupienie depresyjne), a dalsze na
p r z y p a d k i bez lę ku. O b ja w ten m oże n ie być za- rastanie lęku, często w z w ią z k u z p rz e ż y c ia m i
y znac z o n y n a w e t w postaci n ie p o ko ju ". psychotycznym i, m oże leżeć u podłoża nagłego
Najczęstszą postacią lę ku występującego w en „od h a m o w a n ia " sfery ruchow ej i g w a łto w n e g o
d o g e n n y m zespole d e p re s y jn y m jest „lę k w o ln o zachow ania chorych w postaci agresji skierow anej
p ły n ą c y "; u trz y m u je się o n p rz e w le k le i w y k a z u je przeciw ko sobie, np. skok przez okno, sam ouszko
falujące n a sile n ie z o k re s o w y m narastaniem ob dzenie {raptus melancholias).
ja w ó w p s y c h o p a to lo g iczn ych i w e getatyw nych. Lęk „w o ln o p ły n ą c y " przejaw ia się ró w n ie ż
P rzejaw ia się u czuciem napięcia, niepokoju, nie w sferze somatycznej. Takie objawy, jak przyspie
m ożnością od p rę że n ia , o d p o c z y n k u , p rz y k ry m szona czynność serca, podwyższone ciśnienie k rw i,
o c z e k iw a n ie m na b liż e j nieokreślon e w y d a rz e biegunka, uczucie pieczenia lub palenia skóry, za
nia. W ystę p u ją też z a b u rze n ia koncentracji u w a ciskanie przełyku, spłycenie oddechu, w rażenie
gi, tru d n o ś c i w c z y ta n iu i in n y c h form ach pracy zaciskania k la tk i piersiowej, bole i za w ro ty głow y,
u m y s ło w e j, n a d w ra ż liw o ś ć na d ź w ię k i, hałasy. występują często w z w ią z k u z obecnością lęku.
332 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
to znacznie nasilony lęk „w o ln o p ły n ą c y ", mogący niekiedy dochodzi do porozryw ania zw iązków
prow adzić do niep okoju lu b pobudzenia rucho myślowych. Procesy kojarzeniowe biegną szybko,
wego, których skrajną postacią jest „depresja agi upośledzona zostaje precyzja myślenia. W nasilo
towana". nych stanach maniakalnych kojarzenie odbywa się
Z lękiem jest w iązane (zapewne trafnie w odnie na zasadzie przypadkowego podobieństwa słów,
sieniu do części chorych) pojaw ianie się urojeń de dźwięków. Duża odwracalność uwagi (wszystko,
presyjnych (może jednak być również odwrotnie). co wydarza się w otoczeniu, wzbudza przelotne
Obecność lęku w depresji uchodzi za nieko zainteresowanie) nasila zaburzenia myślenia, któ
rzystny c z y n n ik prognostyczny; dotyczy to gor re staje się zupełnie nieproduktyw ne. Przejawem
szej reakcji na leki przeciwdepresyjne, tendencji opisanych zaburzeń jest wielomówność, połączo
do przew lekłego przebiegu i w yższych wskażni- na z przyspieszeniem tempa w ypow ie dzi słow
ków nadum ieralności. nych, niekiedy bardzo dużym (słowotok).
Pamięć w łagodnych stanach maniakalnych
4.2. MANIA (ZESPÓŁ MANIAKALNY) (hipomania) zazwyczaj jest sprawna, może nawet
się poprawiać (dotyczy to zwłaszcza odtwarzania
Obraz k lin ic z n y m a n ii jest w d u żym zakresie dawnych śladów pamięciowych). Poprawa może
przeciw ieństw em depresji. Można rów nież w y obejmować również zdolność uczenia się, choć
odrębnić g ru p ę objaw ów podstaw ow ych, których inne zaburzenia myślenia często uniem ożliwiają
obraz k lin ic z n y w skazuje na wspólne podłoże pa- użyteczne jej wykorzystanie.
togenetyczne obu zespołów. Są to: Aktyw ność ruchowa jest niemal zawsze w zm o
• zaburzenia podstaw ow ego nastroju i emocji, żona. Towarzyszy jej poczucie niespożytej energii
• zaburzenia napędu psychoruchowego, i brak męczliwości. Chorzy są ru chliw i, wszędzie
• zaburzenia ry tm ó w biologicznych w ielu proce obecni. W stanach podniecenia maniakalnego mo
sów fizjologicznych. że występować gwałtowne, bezładne podniecenie
Podobnie jak w zespole depresyjnym , objawom ruchowe.
po dstaw ow ym mogą tow arzyszyć liczne objawy Do często obserwowanych przejawów zaburzeń
i cechy w tórne, które budzą niepokój otoczenia ry tm ó w biologicznych należą zaburzenia rytm u
i są bezpośrednią p rzyczyną hospitalizacji. snu i czuwania w postaci znacznego zmniejszenia
N astrój chorych, na zyw a ny nastrojem mania ilości snu nocnego oraz wczesnego budzenia się.
kalnym , cechuje stałe wzm ożenie samopoczucia, Objawy psychopatologiczne zespołu podlegają
przejawiające się w ta kich stanach, jak: zadowole dobowym wahaniom - w yraźnie nasilają się w ie
nie, uczucie radości, szczęścia. Przeżycia i w yda czorem i w godzinach porannych.
rzenia w św iecie z ew nę trznym w y w o łu ją na ogół Opisane podstawowe cechy zespołu maniakal
d o datn i rezonans uczuciow y. Przejawami opi nego prowadzą do licznych następstw w sferach
sanego stanu są: beztroska, skłonność do żartów myślenia, zachowania i działania.
i często brak adekw atnych reakcji emocjonalnych W zakresie myślenia pospolitym zjawiskiem
na w ydarzenia przykre. W bardziej nasilonych jest podwyższona bezkrytyczna ocena własnych
stanach m aniakaln ych dobre samopoczucie i po możliwości oraz niedostrzeganie trudności i prze
godny nastrój często zanikają, a ich miejsce zaj szkód w realizacji podejmowanych działań. U czę
muje nastrój g n ie w liw y (dysforia). D ysforia może ści chorych zaburzenia samooceny noszą wszelkie
stanow ić po dstaw ow y nastrój, może też w spół cechy ocen (urojeń) wielkościowych. Dotyczą one
istnieć z nastrojem m a niakaln ym i ujawniać się m.in. przekonań o dużych uzdolnieniach, m ożli
w określonych sytuacjach, zwłaszcza gdy chory wościach lub doskonałym stanie zdrowia. Skut
napotyka przeszkody w urzeczyw istnien iu swo kiem takich ocen są na ogół zmienne co do zakre
ich zam ierzeń. D ysforia leży u podłoża licznych su oraz treści urojenia i działania reformatorskie,
k o n flik tó w z otoczeniem oraz zachowań agresyw wynalazcze i inne. Większość urojeń wielkościo
nych. wych występujących w zespole m aniakalnym to
Tem po m yśle n ia staje się w ydatnie przyspie przelotne, niekonsekwentne w treści, nierzadko
szone i może osiągać ro zm iary g o n itw y myśli; absurdalne sądy, wypow iadane ad hoc w zależno-
J i4 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
ści od sytuacji, w której znajduje się chory. Czę rozpow szechnionym o p in io m ) działalność osób
sto są to sądy prowokowane przez otoczenie lub z hipom anią kończy się na podejm ow aniu licz
bieżące wydarzenia, zmienne w treści i na ogół nych in ic ja ty w i zobow iązań, których potem nie
niepodtrzym ywane przez dłuższy czas. Pacjent realizują. Stany h ip o m a n ii często są nierozpozna-
rychło o nich zapomina i w ypow iada następne, wane. Okoliczność ta ma istotne znaczenie dla
często bez zw iązku z poprzednim i. Dotyczy to diagnostyki zaburzeń a fe ktyw n ych , bowiem jest
również zwiewnych urojeń ksobnych i prześla przyczyną m ylnego rozpoznaw ania zaburzeń
dowczych, które chorzy ujawniają, napotykając afektyw nych jedn obie guno w ych, co może pocią
przeszkody w realizacji swoich dążeń. Usystema gać za sobą n ietrafn e decyzje terapeutyczne. Do
tyzowane urojenia wielkościowe i prześladowcze identyfikacji stanów h ip o m an iakalnych służy „L i
należą do rzadkości. sta cech h ip o m a n ii - 32 (HCL-32)", którą zamiesz
Charakterystyczne są zmiany aktywności zło czono w rozdziale Narzędzia oceny stanu psychiczne
żonej i celowego działania. Chorzy ujawniają wie go w I tom ie Psychiatrii.
le powierzchownych zainteresowań, podejmują We w p e łn i ro z w in ię ty m zespole m aniakalnym
wiele inicjatyw i pochopnych działań, których aktyw ność celowa (zwłaszcza zdolność do pracy)
z reguły do końca nie realizują, wysuwają projek jest zaburzona lub zniesiona.
ty usprawnień, niekiedy radykalnych zmian ota Zespół m aniakalny o m aksym alnym nasileniu
czającego świata; pomijając istniejące realia, dążą był nazywany „szałem m aniakalnym ", „manią
do natychmiastowej realizacji pomysłów. Gdy na gwałtowną" lub „m a n ią ostrą". W tym stanie do
potykają przeszkody ze strony otoczenia, reagują minuje gwałtowne, bezładne podniecenie ruchowe,
gniewem, rozdrażnieniem, agresją słowną, niekie porozrywanie zw iązków m yślow ych (inkoherencja^
dy fizyczną. Nawiązują liczne, przypadkowe i po niekiedy n ieukierunkow ane (niezamierzone) zacho
wierzchowne znajomości. Działanie jest zw ykle wanie agresywme. W takich stanach opisywane są
nieprzemyślane, nieplanowane, realizowane ad zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie).
hoc. Są to np. zupełnie zbędne zakupy, przypad Początek zespołu m aniakalnego może być nagły;
kowe podróże, niekiedy jednak również życiowo niekiedy w ciągu k ilk u go dzin pojawiają się pod
ważne decyzje, np. rozwód lub zawarcie związku stawowe i w tórne cechy, często o dużym nasileniu.
małżeńskiego, zmiana miejsca pracy itp. Pospoli Częstym zjaw iskiem u chorych z nagłym, ostrym
ty m i cechami są: wzmożenie popędu płciowego, początkiem jest rów nież nagły koniec zaburzeń. Ta
przypadkowe kontakty seksualne, nadużywanie ki przebieg obserwuje się częściej u osób z częstymi
alkoholu (niekiedy w postaci ciągów picia). Cho nawrotam i i zm ianam i faz maniakalnych w depre
rzy odżywiają się nieregularnie (brak czasu), tracą syjne i odwrotnie. U większości chorych objawy ze
na wadze, nie dbają o higienę osobistą. Strój i w y społu narastają stopniow o w ciągu kilkunastu dni
gląd zewnętrzny często wskazuje na wzmożone lub k ilk u tygodni. U części dynam ika zespołu za
samopoczucie, a jednocześnie bezkrytycyzm; trzym uje się na etapie hipo m an ii, u niektórych stop
u kobiet zwraca uwagę przesadny, wyzywający niowo rozwija się w ty p o w y zespół maniakalny.
makijaż, przypadkow o dobrany (często jaskrawy)
i „w y tw o rn y " strój.
4.2.1. R o z p o z n a w a n ie
Opisany w zarysie obraz zespołów m aniakal
z e s p o łó w m a n ia k a ln y c h
nych wykazuje bardzo duże zróżnicowanie: od ła
oraz k ry te ria d ia g n o s ty c z n e
godnych stanów hipomaniakalnych do podniece
d o c e ló w b a d a w c z y c h
nia (szału) maniakalnego. W stanach h ip o m a n ii
w s y s te m ie k la s y fik a c y jn y m IC D -10
zaburzenia nastroju i napędu ruchowego są dys
kretnie zaznaczone; niekiedy dostrzega je jedynie W M iędzyn arodowej klasyfikacji w yo drębn iono trzy
najbliższa rodzina chorego, a otoczenie dalsze po stopnie nasilenia zaburzeń. W zięto w niej pod
d ziw ia dużą energię i sprawność działania. Stany uwagę podstaw ow e cechy zespołu: wzmożenie
hipom anii mogą nie zaburzać w stopniu istotnym nastroju oraz w zm oże nie a ktyw n o ści fizycznei
aktyw ności celowej (zwłaszcza pracy zawodowej), i psychicznej. O p is y będą p rzytoczon e in e xte n t
a nawet mogą ją pobudzać. Częściej jednak (wbrew (z n ie w ie lk im i skró tam i).
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 335
Hipomania (F 30.0) mujący się stan hipom anii jest wstępem do m a nii
Jest to mania (F 30.1) o m niejszym stopniu nasi- lub etapem jej ustępowania (F 30.1 i F 30.2), to za
■ lenia, nazywana hipo m an ią, w której zaburzenia zwyczaj nie zachodzi potrzeba oddzielnego roz
nastroju i zachowania są zb y t przew lekłe (upor- poznawania hipomanii.
i czyw e) i w yraźne, aby można było zaliczyć je do
c y k lo ty m ii (F 34.0), n ie tow arzyszą im urojenia ani Kryteria diagnostyczne hipomanii
i omamy. U trzym ują się stale: łagodne wzmożenie Ido celów badawczych)
[ nastroju (co najm niej przez k ilk a dni), zwiększona A. Nastrój podwyższony lub dra żliw y w stopniu
j energia i aktyw ność, w y ra ź n ie dobre samopoczu zdecydowanie niepraw idłow ym dla danej oso
cie, dotyczące sprawności zarów no fizycznej, jak by, utrzymujący się co najmniej przez 4 kolejne
i psychicznej. Pojawiają się również: zwiększona dni.
liczba kontaktów z otoczeniem , gadatliwość, spo- B. Występują co najmniej 3 z następujących przeja
j u fa lanie się, w zm ożenie popędu seksualnego, wów, prowadząc do zaburzenia jednostkowego
zm niejszona potrzeba snu. Nasilenie tych obja funkcjonowania w codziennym życiu:
w ó w zazwyczaj nie zaburza w sposób poważny 1. wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny,
pracy i nie jest przyczyną odrzucenia przez oto 2. wzmożona rozmowność,
czenie. Zam iast często występującej dobrodusznej 3. odwracalność uwagi, trudności z koncentra
towarzyskości mogą się pojawiać: drażliwość, za cją.
rozum iałość, zachowanie prostackie. 4. zmniejszona potrzeba snu,
M ogą być zaburzone koncentracja i uwaga, co 5. zwiększona energia seksualna,
u tru d n ia pracę, odpoczynek, ale nie zmniejsza za 6. lekkomyślne w ydatki oraz inne zachowania
interesowania n o w y m i w ydarzeniam i, nie obni lekkomyślne lub mało odpowiedzialne,
ża aktyw n ości, n ie przeszkadza w dokonyw aniu 7. wzmożona łatwość kontaktów z in n ym i i brak
zbędnych zakupów. dystansu.
W s k a z ó w k i diagnostyczne. Liczne spośród C. Epizod nie spełnia kryteriów m a nii (F 30.1
w ym ie n io n ych objawów, zw iązanych ze wzmoże i F 30.2), zaburzeń afektyw nych dw ubieguno
niem lu b zm ian am i nastroju i wzrostem a k ty w wych (F 31.-), epizodu depresyjnego (F 32.-), cy
ności, p o w in n y u trzym yw a ć się co najmniej przez k lo ty m ii (F 34.0) ani anoreksji (F 50.0).
k ilk a d n i. Ich nasilenie i uporczywość są większe D. Najczęściej stosowane przesłanki w ykluczania:
n iż w c y k lo ty m ii (F 34.0). W yraźny w p ły w na przyczyny epizodu nie wiążą się z używ aniem
pracę i aktyw n ość w środow isku jest w arunkiem substancji psychoaktywnych (F 10-F 19) ani ja
rozpoznania hip o m a n ii; jeżeli jednak zaburzenia kim kolw iek zaburzeniem organicznym (w ro
fun kcjonow a nia (praca, kontakty z ludźm i) są po zum ieniu F 00-F 09).
w ażne lub kom pletne, należy rozpoznawać manię
(F 30.1 lu b 30.2). Mania bez objawów psychotycznych (F 30.1)
R ozpoznanie różnicow e. H ipom ania obejmu Wzmożenie nastroju jest zupełnie nieodpow ied
je szereg postaci zaburzeń nastroju i aktyw n o nie do sytuacji oraz okoliczności i może zmieniać
ści mieszczących się m iędzy c y k lo ty m ią (F 34.0) się od beztroskiej dobroduszności (jowialności) do
i m anią (F 30.1 i F 30.2). Zwiększenie aktywności niekontrolowanego podniecenia. Bardzo dobremu
i niepokój (i często ubytek masy ciała) należy róż samopoczuciu towarzyszy wzmożona energia,
nicow ać z po dobn ym i objaw am i występującymi będąca źródłem nadmiernej aktywności, w ielo-
w nadczynności tarczycy i anorexia nervosa, we mówności, zmniejszonej potrzeby snu. Wszelkie
wczesnych stadiach depresji agitowanej. Zwłasz normalne w kontaktach z ludźm i zahamowania
cza w średnim w ieku przy powierzchownej oce są zniesione, występują trudności w u trzym yw a
nie mogą one przypom in ać rozdrażnienie w h i niu uwagi oraz znaczne roztargnienie. Samoocena
p o m anii. Pacjenci z c iężkim i natręctw am i mogą jest wyraźnie zawyżona, pojawiają się oceny w ie l
i w ykazyw ać dużą aktyw ność w w y p e łn ia n iu do- kościowe i sądy przesadnie optymistyczne.
1 m ow ych ry tu a łó w przez część nocy, ale ich afekt Mogą się pojawiać zaburzenia percepcji, np. po
; jest przeciw ny do hipo m an ii. Jeżeli kró tko utrzy strzeganie kolorów jako nader żyw ych (i zazwy-
336 6. C H O R O M AFEKTYWNC NAWRACAJĄCE
czaj pięknych). zainteresowanie pięknym i detala C . N iew ystępow anie om am ów i urojeń, choć mogą
m i pow ierzchni lub materiałów, nadwrażliwość występować zaburzenia percepcji (np. subiek
na d źw ięki. Chorzy wdam się w ekstrawaganc tyw n a nadw rażliw ość na d źw ięki, odbieranie
kie w yczyny, wydają bez celu pieniądze, bywają barw jako szczególnie żyw ych).
agresyw ni, zalotni, kro tochw ilni w sytuacjach D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia:
zupełnie niestosownych. W części epizodów ma przyczyny epizodu nie w iążą się z używ aniem
niakalnych nastrój bywa raczej drażliw y lub po substancji psychoaktyw nych (F 10-F 19) ani z ja
d e jrz liw y niż wzmożony. Pierwszy napad manii kim k o lw ie k zaburzeniem organicznym (w ro
po)awia się najczęściej pomiędzy 15 a 30 r.ż., ale zum ieniu F 00-F 09).
może rów nież wystąpić w każdym okresie życia,
począwszy od późnego dzieciństwa, a kończąc na Mania z objawami psychotycznymi (F 30.2)
7 lub 8 dekadzie. Obraz klin iczn y cięższy n iż m a nii opisanej
W skazów ki diagnostyczne. Epizod powinien w F 30.1. Podwyższona samoocena i idee w ie lk o
utrzym yw ać się co najmniej jeden tydzień, a jego ściowe przekształcają się w urojenia wielkościowe,
nasilenie uniem ożliw iać w ykonyw anie codziennej a drażliwość i podejrzliw ość - w urojenia prześla
pracy i zaburzać aktywność w środowisku. Zm ia dowcze. W ciężkich zespołach mogą dom inow ać
nom nastroju towarzyszy wzrost energii i liczne urojenia w ielkościow e lub posłannictw a religijne
w ym ien ione w yżej objawy (zwłaszcza wielomów- go. Gonitw a m yśli i słow otok mogą czynić w y p o
ność, zmniejszona potrzeba snu, postawa w ielko w iedzi pacjenta n ie zro zu m ia łym i. Wzmożona ak
ściowa i bezkrytyczny optym izm ). tywność ruchow a i podniecenie mogą prow adzić
do zachowań agresyw nych i przemocy. Zaniedby
Kryteria diagnostyczne wanie od żyw ia n ia się, picia p ły n ó w i brak higie
(do celów badawczych) ny osobistej mogą być przyczyną niebezpiecznego
A . Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansyw odw'odnienia i skrajnego samozaniedbania. U ro
nego lub drażliw ego i wyraźnie niepraw idło jenia i om am y mogą być w swojej treści zgodne
wego dla danej osoby. Zmiana nastroju jest w y z zaburzeniami nastroju (syntym iczne) lub takie
raźna i utrzym uje się co najmniej przez jeden go zw iązku nie w ykazyw ać (niesyntym iczne). Do
tydzień (jeśli z powodu nasilenia nie wymaga tych ostatnich należą np. neutralne a fe k ty w n ie
przyjęcia d o szpitala). urojenia odnoszące niezawierające treści w in y lu b
B. W ystępują co najmniej 3 z następujących prze oskarżeń, albo głosy, których treść nie ma szcze
jawów, prowadząc do zaburzenia funkcjonowa gólnego znaczenia emocjonalnego.
nia w codziennym życiu: R ozpoznanie ró żnicow e. Najczęstszym proble
1. wzmożona aktyw ność lub niepokój fizyczny, mem jest różnicow anie ze schizofrenią, zwłaszcza
2. wzmożona rozmowność (potrzeba mówie gdy stadium hipo m an iakalne zostało niezauw a
nia), żone (przeoczone), a obraz k lin ic z n y w ykazuje
3. gonitw a myśli lub subiektywne odczuwanie maksymalne nasilenie, d o m inują urojenia, nie
ich przyspieszenia, zrozum iałe w y p o w ie d z i i g w a łto w n e zachowa
4. utrata norm alnych zahamowań społecznych, nie - mogące maskować podstaw ow e zaburzenia
prowadząca do zachowań niedostosowanych afektu.
do okoliczności, C horzy m a n ia k a ln i reagujący na le ki n e u ro -
5. zmniejszona potrzeba snu, leptyczne mogą być źró d łe m podobnych tr u d
6. wzmożona samoocena lub poczucie wyższości, ności, zwłaszcza w sta d iu m , g d y ich a kty w n o ś ć
7. łatwa odwracalność lub stałe zmiany aktyw ruchowa i psychiczna pow raca do norm y, choc
ności bądź planów, nadal w y p o w ia d a ją urojenia , doznają om am ów .
8. zachowanie bezceremonialne lub lekkomyśl Pojawiające się spo radyczn ie om am y lu b u ro je
ne, z niedocenianiem ryzyka (np. wydatki, nia charakterystyczne dla s c h iz o fre n ii (F 20.-1
nierozsądne interesy, lekkomyślna jazda), należą ró w n ie ż d o g ru p y n ie zw ią zanych z za
9. wzmożona energia seksualna lub seksualne bu rzeniam i nastroju (n ie syntym iczn e). Jeżeli o b
nietakty. jaw y takie są w y ra ź n ie obecne i u trz y m u ją się,
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 337
Szeroka de finicja om awianych obrazów k li znacznie n asilony lęk i nie p o kó j i które u w ię k s z o
nicznych, obejmująca ogół zespołów afekty wnych, ści chorych mogą być dostateczną p rz y c z y n ą sta
w których pojawiają się cechy z kręgu depresji nu pobudzenia ruchow ego. W sytuacjach ta k ic h
i m a nii, a rów nież zespoły lękowe oraz dysforię. można co na jw yże j m ó w ić o „s ta n ie m ie s z a n y m "
Przy ta k im podejściu stanem mieszanym jest de obejm ującym składo w e zespołu de presyjn ego
presja z nasilonym lękiem i niepokojem, depresja oraz lękowego (co nie jest zgodne z k o n w e n c jo
z pobudzeniem psychoruchowym (depresja agito nalną, chociaż u m o w n ą d e fin icją stanów m ie sza
wana). nych). W kla syfika cji D S M -IV depresja z p o b u
Zaw ężanie te rm in u „s ta n m ieszany" do tych dzeniem ru c h o w y m jest ro zp a tryw a n a w ra m a c h
obrazów klinicznych, które cechuje współwystę- typo w ych ob razów k lin ic z n y c h depresji. P odo bne
pow anie charakterystycznych objawów depresji stanow isko zajm ują au to rzy ICD-10.
i m a nii. Takie stanowisko zajmują m.in. autorzy Stany m ieszane w p rz e b ie g u z a b u rz e ń a fe k
DSM-IV. Tak definiowane stany mieszane wystę ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h . Stany m ieszane w y
pują, praktycznie biorąc, w zaburzeniach afek stępują częściej u kobiet. Są zjaw iskie m s to s u n
ty w nych dw ubiegunow ych. kow o częstym u m ło d z ie ż y (zespoły m a n ia k a ln e
W rozważaniach nad genezą kształtowania ob z nastrojem d e p re syjn ym lu b dużą zm ie n n o ś c ią
razów klinicznych stanów mieszanych przedsta nastroju oraz labiln ością em ocjonalną). U o só b
w io n o k ilk a koncepcji, spośród których każda jest dorosłych w ystęp ują częściej w w ie k u d o jrz a ły m .
hipotezą wymagającą w eryfikacji: Osobowość cho rych często w y k a z u je cechy d e p re
• stany mieszane to w y n ik jednoczesnego, ale nie syjne, a w p o ró w n a n iu z o g ólną populacją o só b
zależnego współw ystępow ania zespołów ma z zab urzen iam i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o w y m i
niaka lnych oraz depresyjnych, - istotnie rzadziej cechy h ip e rty m ic z n e lu b c y k lo -
• są odrębną kategorią diagnostyczną (odrębnym tym iczne. W śród k re w n y c h pierw szego s to p n ia ,
„trz e c im zespołem afektyw nym "), k tó rzy przejaw iają zab urzen ia a fe ktyw n e , czę sto
• są częścią spektrum zaburzeń mieszczącego się w ystępują ró w n ie ż stan y mieszane.
m ięd zy depresją i manią, Z badań p rze p ro w a d zo n ych przez k ilk a g r u p
• stanow ią cięższą postać kliniczną zaburzeń autorów w y n ik a , że w p o p u la c ji cho rych z z a b u
afektyw nych. rzeniam i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o w y m i, u k t ó
N ie tru d n o zauważyć, że niektóre z tych koncep rych w ystępują stany m ieszane, częściej d o c h o d z i
cji nie w ykluczają się i wzajemnie na siebie zacho do na d u żyw a n ia ró żnych substancji, n ie rz a d k o
dzą. z cechami uzależnienia. Częściej n iż w śró d c h o
R ozpowszechnienie. Brakuje w iarygodnych da rych z ty p o w y m i e p izo d a m i a fe k ty w n y m i s tw ie r
nych dotyczących częstości występowania stanów dza się różnoro dne p rz e ja w y encefalopatii (n a p a d y
mieszanych; podawana w piśm iennictw ie częstość drgaw kow e, n ie p ra w id ło w e zap isy EEG), p rz e b y te
mieści się w szerokim zakresie 5-70% i jest zależna urazy g łow y, m igrenę.
od stosowanych kryte riów diagnostycznych. Dane Stany m ieszane u części ch o rych są p ie r w
te dotyczą niem al wyłącznie osób hospitalizowa szym h o s p ita liz o w a n y m e p izo d e m a fe k ty w n y m ;
nych, obejmują więc chorych z cięższym przebie u w iększości p o ja w ia ją się p o k ilk u n a w ro ta c h t y
giem choroby. po w ych zesp ołów d e p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h ,
„D e p re s ja ag itow ana " ja k o stan mieszany. częściej u osób, u k tó ry c h p ie rw s z y m e p iz o d e m
N iektórzy autorzy zaliczają zespoły depresyjne była depresja. Są z ja w is k ie m sto s u n k o w o c z ę
z pobudzeniem ruchow ym lub psychoruchowym stym u ch o rych z lic z n y m i n a w ro ta m i, z w ła s z
do stanów mieszanych i rozpatrują wzmożoną ak cza z przebieg iem ty p u rapid cycling-, u n ie k tó ry c h
tyw no ść ruchow ą jako element zespołu m aniakal osób są k r ó tk o trw a ły m i ( k ilk u d n io w y m i) e p iz o
nego. Stanow isko takie - jak się wydaje - pozostaje da m i o d d z ie la ją c y m i z e s p o ły ty p o w e j d e p re s ji
w sprzeczności z obserwacjami k lin ic z n y m i, które i m a n ii.
wskazują, że „depresja agitowana" występuje czę Obraz k lin ic z n y sta n ó w m ieszanych o b e jm u je
sto w przebiegu zaburzeń depresyjnych nawraca k ilk a op isyw a n ych w p iś m ie n n ic tw ie o b ra z ó w
jących, w których obrazie k lin ic z n y m dom inują k linicznych . Konstelacja o b ja w ó w z k rę g u d e p re s ji
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 339
p o m a n ia k a ln e p o ja w ia ją się w y łą c z n ie w z w ią z k u Z e s ta w ie n ie s c h o rz e ń s o m a ty c z n y c h , c h o ró b o r
ze s to s o w a n ą fa rm a k o te ra p ią i są p ra w d o p o d o b g a n ic z n y c h o.u .n., le k ó w i in n y c h s u b s ta n c ji c h e
n ie w y z w a la n e p rze z le k i p rz e c iw d e p re s y jn e . m ic z n y c h , k tó r y m p r z y p is y w a n e je s t z n a c z e n ie
O b e c n y s ta n w ie d z y n ie p o z w a la na ro z s trz y w y z w a la ją c e e p iz o d y a fe k ty w n e , p o d a n o w ta b e
g n ię c ie , c z y w y m ie n io n e po stacie k lin ic z n e są la ch 12.5 i 12.8. W y m ie n io n y m c z y n n ik o m p r z y p i
s z c z e g ó ln y m i fo rm a m i p rz e b ie g u je d n e g o scho s y w a n a je s t r ó w n ie ż ro la p r z y c z y n o w a w tz w . o b
rz e n ia (je d n o s tk i n o z o lo g ic z n e j), c z y też o d rę b ja w o w y c h z a b u rz e n ia c h n a s tro ju (s o m a to g e n n y c h
n y m i c h o ro b a m i. W ie le p rz e s ła n e k p rz e m a w ia na sta n a ch m a n ia k a ln y c h i d e p re s y jn y c h ).
k o rz y ś ć p ie rw s z e j m o ż liw o ś c i.
S zacuje się, że ro z p o w s z e c h n ie n ie z a b u rz e ń O b ra z k lin ic zn y , p rz e b ie g
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h m ieści się w g ra
n ic a c h 0 ,4 -l,5 % (z a b u rz e n ia ty p u I 0 ,7 -l,0% , ty p u P o czą te k c h o ro b y . C h o c ia ż p ie r w s z y e p iz o d m o ż e
I I - o k o ło 0,5%), w zależn ości o d p rz y ję ty c h k r y się p o ja w ić w k a ż d y m w ie k u , u w ię k s z o ś c i c h o
te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h i sto so w a n ych n a rz ę d z i ry c h p o c z ą te k c h o ro b y p r z y p a d a n a o k re s m ię d z y
b a d a w c z y c h . P rz y u w z g lę d n ie n iu a ty p o w y c h , p o 20 a 30 r.ż. (u o k o ło 1/3 p r z e d 20 r.ż.), a je d y n ie
ro n n y c h fo rm c h o ro b y (postacie „p o d p ro g o w e " - u 1-2% - p o 60 r.ż. P ie r w s z y m e p iz o d e m , z w ła s z
subtreshold w e d łu g A k is k a la ) ro z p o w s z e c h n ie n ie cza u k o b ie t, je s t z e s p ó ł d e p re s y jn y , p rz e c h o d z ą c y
m a sięgać 5%. T a k i w s k a ź n ik p o d a ją A n g s t i w sp. u części c h o ry c h b e z p o ś re d n io w e p iz o d m a n ia
n a p o d s ta w ie w ie lo le tn ic h b a dań „ Z u r ic h S tu d y ". k a ln y (z m ia n a fa z y ). U w ię k s z o ś c i o só b p ie r w s z a
O s o b o w o ś ć p rz e d c h o ro b o w a . C echy o s o b o w o faza p o ja w ia się s p o n ta n ic z n ie , be z u c h w y t n y c h
ści c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i d w u b ie p rz y c z y n , u cz ę ś c i p o p rz e d z a n a je s t w y d a r z e
g u n o w y m i są o p is y w a n e (w zależn ości o d k o n c e p n ia m i ż y c io w y m i z w ią z a n y m i z n a u k ą , p ra c ą z a
c ji s t r u k t u r y o so b o w o ś c i i sto s o w a n y c h n a rz ę d z i w o d o w ą , s tra ta m i e m o c jo n a ln y m i lu b z m ia n a m i
b a d a w c z y c h ) w ta k ic h k a te g o ria c h (w y m ia ra c h ), w s ta n ie s o m a ty c z n y m (u k o b ie t do ść c z ę s to je s t
ja k : s y n to n ic z n a , e k s tra w e rty w n a , h ip e rty m ic z - to p o ró d ).
na, c y k lo ty m ic z n a . N a le ż y je d n a k u w z g lę d n ić , że P rz e b ie g . Z a b u r z e n ia a fe k ty w n e są s c h o rz e
ocena cech oso bow ości prz e d c h o ro b o w e j m oże być n ia m i n a w ra c a ją c y m i. U p r z e s z ło 90% c h o r y c h
z a fa łs z o w a n a u trz y m u ją c y m i się w czasie badania, p o p ie r w s z y m e p iz o d z ie p o ja w ia ją się n a s tę p n e ,
p o r o n n y m i z a b u rz e n ia m i n a stroju, em ocji, a k ty w u p o ło w y w c ią g u 2 la t o d z a c h o ro w a n ia p o ja w ia
no ści, p r z e tr w a ły m i p o p rz e b y ty m na w rocie. się d r u g i e p iz o d . J e d y n ie u 7 -1 0 % n a w r o ty n ie w y
C z y n n ik i w y z w a la ją c e . Początek c h o ro b y s tęp ują. D a n e o ś re d n ie j lic z b ie n a w r o tó w są r o z
u w ie lu c h o ry c h o ra z w ię kszo ść n a w ro tó w po ja bieżne; n a jczę ście j w y m ie n ia n e są lic z b y 6 - 10, a le
w ia ją się b e z u c h w y tn y c h p rz y c z y n z e w n ę trz n y c h z a k re s lic z b y n a w r o tó w je s t b a rd z o s z e ro k i (2 -3 0 )
(m .in . s tą d kon cepcja „e n d o g e n n y c h " p rz y c z y n (w I I K lin ic e P s y c h ia tr y c z n e j IP iN o b s e rw o w a
z a b u rz e ń ). U części osób n a w r o ty lu b p ie r w liś m y p rz e z w ie le la t c h o rą , k tó r a w c ią g u o k o ło
sza faza c h o ro b y są p o p rz e d z a n e ró ż n o ro d n y m i 30 la t c h o ro b y p r z e b y ła p o n a d 100 e p iz o d ó w d e
w y d a r z e n ia m i ż y c io w y m i ora z w y d a rz e n ia m i p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h ) . O k o ło 40% c h o r y c h
d o ty c z ą c y m i s ta n u z d r o w ia (choroby, z a tru c ia , w y k a z u je p r z e b ie g r e m itu ją c y z d łu g im i o k r e
u k o b ie t - p o ró d ). W y d a rz e n io m ty m je s t p r z y p i s a m i re m is ji, o k o ło 10% - p r z e b ie g c h r o n ic z n y ,
s y w a n e z n a c z e n ie w y z w a la ją c e . W ś ró d w y d a rz e ń u 15-20% w y s tę p u je p rz e b ie g n a p rz e m ie n n y , b e z
ż y c io w y c h , k tó re w c ią g u 3 m ie s ię c y p o p rz e d z a o k re s ó w re m is ji.
ją p o ja w ie n ie się o b ja w ó w e p iz o d u d e presyjn ego , P rz e b ie g z s z y b k ą z m ia n ą fa z . Z a b u r z e n ie ,
n a le ż y w y m ie n ić m .in . s tra tę osób b lis k ic h (zgon, w k t ó r y m lic z b a n a w r o t ó w w c ią g u je d n e g o r o
ro z łą k ę ), z a w o d y em o c jo n a ln e , n a g łe p o g o rs z e n ie k u w y n o s i 4 lu b w ię c e j, je s t o k r e ś la n e w p iś m ie n
się s y tu a c ji m a te ria ln e j, u tra tę p ra c y o ra z k o n ie c z n ic tw ie a n g lo ję z y c z n y m n a z w ą ra p id cycling. N ie
ność a d a p ta c ji d o n o w y c h w a r u n k ó w w z w ią z k u k tó r z y a u to rz y w y o d r ę b n ia ją u ltra -ra p id cy c lin g ,
ze z m ia n ą m ie jsca z a m ie s z k a n ia , m ig ra c ją , z m ia a n a w e t u ltr a -u ltr a -r a p id c y c lin g , k ie d y lic z b a e p i
n ą m ie js c a pra c y , a ta k ż e p o ja w ie n ie się n o w y c h z o d ó w w c ią g u r o k u s ię g a k ilk u n a s t u (p rz e b ie g
o b o w ią z k ó w . n a p rz e m ie n n y c ią g ły , b e z o k r e s ó w re m is ji). P rz e -
6. CHOROBY A FEKTYW NE NA W RACAJĄCE 341
na, tow arzyszy im jednak brak satysfakcji. U czę znaczny - d o ty c z y to zw łaszcza pracy zawodowej.
ści cho rych obniżenie nastroju id zie w parze ze W okresie zaostrzeń ora z w ra zie małej skutecz
w z m o ż o n y m napięciem em ocjonalnym , d ra ż liw o - ności te ra p ii w zrasta ry z y k o sam obójstw a. Wśród
ścią, stanam i d y s fo rii z tendencją do o b w in ia n ia chorych z d y s ty m ią s tw ie rd z o n o d u ży odsetek
in n y c h za z ły stan zdrow ia; mogą pojaw iać się po osób sam otnych, k tó re n ig d y n ie z a w a rły z w iązku
staw y roszczeniowe wobec leczących z pow odu m ałżeńskiego.
niezadow alających w y n ik ó w terapii. U części cho T erapia. Z a s to s o w a n ie m a ją n ie m a l w szystkie
ryc h mogą w ystępow ać dobow e w ahania samo m e tody u ż y w a n e w le cze n iu de presji. G łó w n ie
poczucia, takie jak w depresjach ty p u endogen jest to fa rm a ko te ra p ia o ra z psych oterapia (zw łasz
nego, oraz charakterystyczne dla tego stanu za cza k o g n ity w n a o ra z in te rp e rso n a ln a ). Stosowa
b u rzenia snu. P rzew lekły lęk (w olno płyną cy) jest ne są le ki p rz e c iw d e p re s y jn e tró jpierście niow e.
zja w is k ie m częstym , nie jest jednak zaliczany do in h ib ito ry M A O n ie s e le k ty w n e i se lektyw n e, in
k ry te rió w diagnostycznych. Lęk ty p u napadowe h ib ito ry w y c h w y tu s e ro to n in y i inne . Z a kres sto
go w ystęp uje rzadziej. Chociaż m yśli i tendencje sow anych d a w e k - ja k w depresjach, ale z re g u ły
sam obójcze w śród chorych z d ystym ią występują okres sto so w a n ia jest z n a c z n ie d łu ższy. Liczba
n ie m a l d w u k ro tn ie rzadziej n iż w dużej depresji badań k o n tro lu ją c y c h skute czność te ra p ii jest
(w e d łu g D S M -IV), nie mogą być pom ijane i lekce w ciąż m ała i n ie u p ra w n ia d o p re fe ro w a n ia okre
w ażone, mogą bow iem prow adzić do zagrożenia ślonego le k u lu b g r u p y le k ó w o ra z d o określenia,
życia. P rz e w le k ły przebieg i brak oczekiw anych czy w y n ik i te ra p ii są p o ró w n y w a ln e z u z y s k i
e fe k tó w terapii sprzyjają realizacji zam iarów sa w a n y m i w e p iz o d a c h d u ż e j de p re sji. D o ty c z y to
m obójczych. ró w n ie ż p o s tę p o w a n ia p ro fila k ty c z n e g o , w k tó
Z przedstaw ionego zw ięzłego opisu w y n ik a , ry m g łó w n ie są sto so w a n e d łu g o te rm in o w o leki
że ob raz k lin ic z n y d y s ty m ii obejmuje co najm niej przeciw dep resyjne .
dw a w a ria n ty zaburzeń - jeden bliższy temu, co
przed la ty określano term inem diagnostycznym
Badawcze kryteria diagnostyczne dystymii
„d epresja nerw icow a", i d ru g i zbliżon y do „d epre
(F 34.1) w ICD-10
sji endogennej".
P rzebieg. Z aburzenia d ystym iczne są schorze A. O kres co n a jm n ie j 2 la t stałego lu b stale na w ra
n ia m i p rz e w le k ły m i, utrz y m u ją się przez w iele lat, cającego o b n iż e n ia n a s tro ju . W y ró w n a n y na
a na w e t całe życie (zwłaszcza jeżeli n ie są leczone). strój rza d ko trw a d łu ż e j n iż k ilk a ty g o d n i. Brak
Początek choroby często jest tru d n y d o ustalenia, e p iz o d ó w h ip o m a n ii.
sięga wczesnej m łodości, a nawet dzieciństw a; B. Żaden albo p ra w ie żaden z poszczególnych epi
u części cho rych ob ja w y pojaw iają się później, zod ów de presji w tra k c ie ta kie g o d w u le tn ie g o
w w ie k u d o jrz a ły m lu b podeszłym . U chorych okresu n ie jest w ysta rcza ją co cię ż k i lub d łu g o
z w czesnym początkiem częściej stw ierd za się trw a ły , b y s p e łn ić k ry te ria łago dne go ep izo du
obecność zaburzeń a fe k ty w n y c h w śród bliskich depresyjnego (F 33.0).
kre w n y c h . N asilenie objaw ów i zw iązanych z n i C . W ciągu p rz y n a jm n ie j n ie k tó ry c h okresów za
m i zaburzeń fu n k c jo n o w a n ia w y kazuje falującą burzenia w y s tę p u ją co n a jm n ie j trz y z następu
inte nsyw ność. Zdarzają się dłuższe okresy zno jących:
śnego lu b dobrego sam opoczucia, rzadko jednak 1. z m n ie jsze n ie e n e rg ii lu b a k ty w n o ś c i,
w ocenie c ho rych jest to stan zdrow ia. 2. bezsenność,
Badania A k is k a la w ykazały, że u o k o ło 15% 3. m ała w ia ra w siebie i p o czu cie niedostoso
osób, u k tó ry c h jest rozpoznaw ana d ystym ią , m o w ania ,
gą po ja w iać się k ró tk o trw a łe stany wzmożonego 4. tru d n o ś c i z kon centracją,
sam opoczucia i a k ty w n o ś c i spełniające k ry te ria 5. płaczliw ość,
h ip o m a n ii. W ystępują one spo ntanicznie lu b w to 6. utrata za in te re s o w a n ia seksem i radości
k u stosow ania le k ó w przeciw depresyjnych. z nieg o o ra z in n y c h cz y n n o ś c i spraw iają
R o k o w a n ie jest niepew ne, w p ły w zaburzeń cych p rzyje m n o ść,
d y s ty m ic z n y c h na fun kcjo n o w a n ie społeczne jest 7. poczucie b e zradn ości lu b z m a rtw ie n ia .
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 347
C . Z a b u rze n ia trw a ją kró ce j n iż 2 ty g o d n ie (ty p o nak podstaw do tego, aby przyjąć, że depresja jest
w o 2 -3 dn i). u nich przejawem innych zaburzeń psychicznych
D . Z a b u rze n ia n ie są z w ią z a n e z c y k le m m e n stru (np. lękowych).
a cyjn ym . U bliskich krew nych w ie lo k ro tn ie częściej n iż
O be cny stan w ie d z y n ie po zw a la na określe w p opulacji osób z d ro w ych w ystępują zaburzenia
n ie p o z y c ji no zo lo g ic z n e j o m a w ia n y c h zaburzeń, afektyw ne.
a zw łaszcza na o d p o w ie d ź na p y ta n ia : czy jest to K ró tk o trw a le nawracające zaburzenia depresyj
szczególny w a ria n t p rzebieg u zaburzeń a fe k ty w - ne mogą stanowić p o dstaw ow y u danego chorego,
nych je d n o b ie g u n o w y c h ? czy etap przebiegu tych utrzym ujący się przez w iele lat ty p zaburzeń afek-
zaburzeń? c zy m oże o d rę b n e schorzenie a lbo g ru tyw nych . Zdarza się jednak, że po k ilk u latach p o
pa schorzeń? P ew ne ś w ia tło na te sporne zagad jaw iają się zespoły depresyjne spełniające k ry te ria
n ie n ia rzucają b a dania Stanera i w sp. (1992), k tó rz y dużej depresji; byw a też o d w ro tn ie - po je d n ym
s tw ie rd z ili u d u ż e g o od setka osób z k ró tk o trw a lub k ilk u nawrotach dużej depresji zaczyna d o
ły m i na w ra ca ją c y m i z a b u rz e n ia m i d e presyjn ym i m inow ać przebieg charakterystyczny d la k ró tk o
obecność p a ra m e tró w b iolo gicznych, uchodzą trw a ły c h nawracających zaburzeń depresyjnych.
cych za m a rk e ry de presji ty p u endogennego: skró Przebieg om aw ianej g ru p y zaburzeń jest często
cenie latencji s ta d iu m R E M snu, brak ham ow ania nieregularny, a pojaw ienie się depresji jest tru d n e
w y d z ie la n ia k o rty z o lu prz e z deksam etazon oraz do przew idzenia. U części chorych ep izo d y poja
zm n ie jszone w y d z ie la n ie TS H p o p o d a n iu TR H . w iają się częściej jesienią i zim ą; ich liczba w yd a t
W y n ik i ty c h badań m ogą w skazyw ać na w ięź n ie się zmniejsza w iosną i latem.
om aw ia n e j g r u p y z a b u rz e ń z chorobam i afekty w - Leczenie n a w ro tó w , p ro fila k ty k a . Jak d o tych
n y m i ty p u endogennego. czas nie ma kontrolow anych badań k lin ic z n y c h
O braz kliniczny, przebieg. P odsta w ow ym ź ró dotyczących leczenia n a w ro tó w depresji. P róby
d łe m in fo rm a c ji d o tyczących obrazu k liniczne go stosowania niektórych leków przeciw depresyj-
i przebieg u k ró tk o trw a łe j nawracającej depresji są nych, np. fluoksetyny, zako ńczyły się nie p o w o
badania A n g sta i w sp., ja k k o lw ie k nie z osta ły one dzeniem , co n ie zaskakuje, albow iem czas, w k tó
dotychczas do stateczn ie z w e ry fik o w a n e w innych ry m ujaw nia się w p ły w terapeutyczny tych leków
po pulacja ch. W artość ty c h pio n ie rs k ic h badań jest (>2 tygodni), przekracza d ługość e p izo du depresji.
w zg lę d n a , ro zpoczęto je b o w ie m u osób m łodych Brakuje w iaryg odn ych danych o przydatności le
i k o n ty n u o w a n o p rze z k ilk a n a ś c ie lat (prospek ków norm otym icznych w zapobieganiu kolejnym
ty w n e badania „ Z u r ic h S tu d y "), a ponadto d o ty nawrotom .
czą w yse le kcjo n o w a n e j p o p u la cji. Z badań tych
w y n ik a , że k ró tk o trw a ła nawracająca depresja
najczęściej zaczyna się przed 20 r.ż. (16-18 r.ż.), 10. Z A B U R Z E N IA
u 90% c h o ry c h za b u rze n ia u trz y m u ją się 1-3 d n i,
naw racają w odstępach 3 -4 -ty g o d n io w y c h , w ystę AFEKTYW NE SEZONOW E
p u ją d w u k r o tn ie częściej u kob ie t n iż u mężczyzn. (D E P R E S JA S E Z O N O W A ,
O b ra z k lin ic z n y n a w ro tu n ie ró ż n i się istotn ie od
du że j depresji. N a s ile n ie z aburzeń obejm uje stany D EPR ES JA Z IM O W A )
od łag o d n ych d o c ię ż k ic h zespołów depresyjnych
z ten den cja m i sa m o b ó jczym i. Na dużą częstość Zaburzenia a fe ktyw ne sezonowe to opisany przez
m y ś li sam obójczych i z w ią z a n e z ty m zagrożenie Rosenthala i Lewy'ego (1982) szczególny ty p prze
życia zw racają uw ag ę ró w n ie ż in n i autorzy. Okres biegu nawracających zaburzeń afe ktyw nych,
k ró tk o trw a łe g o n a w ro tu często w y d a tn ie zaburza k tó ry cechuje pojaw ianie się ep izodów depresji
fu n k c jo n o w a n ie społeczne i pracę zawodową. g łów n ie zimą (u części osób na przełom ie jesieni
Z badań A ngsta i w sp. o raz in n y c h au torów w y i zim y, u niektórych - na przełom ie z im y i w io
n ik a , że w o kresie d z ie c iń s tw a osób z k ró tk o trw a sny). U w ielu chorych w ystępują stany h ip o m a n ii
łą nawracającą depresją częściej n iż w populacji wiosną, u części pojaw iają się e pizody a fe ktyw n e
o g ólnej w ystę p u ją z a b urzen ia lękowe, nie ma jed ró w n ież w innych porach roku.
3S 0 6 . C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
czalności, obecności c ię ż k ic h chorób, urojenia jaw em takich zam iarów jest n iekiedy treść m arzeń
n ih ilis ty c z n e , sennych (tematyka śmierci, egzekucji, pogrzebu).
• p o czu cie w in y , p rz e k o n a n ie o dopuszczeniu się Inform acją wskazującą na za m ia ry samobójcze
c ię żkich grzechów , przestępstw , dążenie do p o bywają: nagła w izyta chorego u lekarza (zwłasz
n ie sie n ia kary, cza gdy un ik a ł on dotychczas takich kontaktów ),
• n a s tró j d ysfo ryczn y, w iz y ty u osób bliskich lu b o d w ro tn ie - nagłe izo
• d o le g liw o ś c i ty p u bólo w ego i obecność prze low anie się od otoczenia. U części chorych, któ rzy
w le k ły c h c h o ró b som atycznych, przejawiają duży lęk, niepokój, zap ow iedzią sa
• u p o rc z y w e za b u rze n ia snu. mobójstwa bywa nagła „p o p ra w a " stanu k lin ic z
U o g ó ln ia ją c p o w y ż s z e obserwacje, można nego w postaci uspokojenia i n iekie dy w yraźn ej
s tw ie rd z ić , że ry z y k o sam obójstw a w depresji jest popraw y nastroju. Taki złow ieszczy spokój w iąże
ty m w iększe, im b a rd z ie j depresja jest psychotycz się często z podjęciem decyzji o sam obójstwie, k tó
na, im w iększe są lęk i niep okój. N ie jest to jednak re w odczuciu chorego rozw iąże d e fin ity w n ie jego
b y n a jm n ie j re gułą. U części chorych nie stopień problemy.
n ie p o k o ju i lęku, lecz głębokość poczucia w iny, Częstość samobójstw jest w yra źn ie większa
p o c z u c ia s y tu a c ji bez w yjścia, beznadziejności na początku depresji i w czasie jej ustępowania.
i o sa m o tn ie n ia p ra w d o p o d o b n ie decyduje o po d Można przypuszczać, że w iąże się to m .in. z do
ję ciu d e c y z ji o s a m o b ó js tw ie (tab. 6.11). broczynnym w p ły w e m hospitalizacji, która p rz y
Z d a rza się, na szczęście rzadko, że cho ry decy najm niej częściowo izolując pacjenta od jego co
d u je się na poszerzenie lic z b y osób, które chciał dziennych problemów, daje mu większe poczucie
b y p o zbaw ić życia, p o n ie w a ż w ydaje mu się to bezpieczeństwa, zmniejsza przekonanie o bezna
je d y n y m i n a jle p szym ro z w ią z a n ie m sytuacji. dziejności i niemożności uzyskania pom ocy i jak
D o ty c z y to z w y k le osób najbliższych, z k tó ry gdyby „zawiesza" na pewien czas decyzję o ode
m i pozostaje w ś c is ły m z w ią z k u em ocjonalnym braniu sobie życia. Za praw dopodobieństw em ta
(najczęściej d z ie c i, n ie k ie d y w spółm ałżonka). M o kiej interpretacji, przynajm niej w odniesieniu do
t y w y ta kie g o rozszerzonego sam obójstwa wiążą części chorych na depresję, przem aw iają stosun
się z dą żeniem d o u c h ro n ie n ia najbliższych przed kow o niskie w porów naniu z in n y m i kategoriam i
nieszczęściem , c ie rp ie n ia m i i sytuacją bez w y j diagnostycznym i (i k ilk a k ro tn ie niższe w po rów
ścia, w któ re j z n a le ź li się w e d łu g oceny pacjenta. naniu z danym i pozaszpitalnym i) w ska źn iki do
M o ty w e m zabójstw a osób blis k ic h byw a też chęć tyczące liczby samobójstw dokonanych w czasie
zap obieże nia rz e k o m y m prześladow aniom , aresz pobytu w szpitalach psychiatrycznych.
to w a n iu itp . S am obójstw o rozszerzone zdarza się Ponowne zetknięcie się chorego ze śro d o w i
w cię żkich depresjach psychotycznych, rzadziej skiem i w szystkim i problem am i życia codzien
je g o m o ty w e m jest b ilan s depresyjny. nego, zwłaszcza wtedy, gdy nastrój jest w ciąż ob
N ie k tó rz y c h o rz y skutecznie u k ry w a ją swoje niżony, może być przyczyną na w rotu tendencji
z a m ia ry lu b m y ś li o sam obójstw ie (dyssymulacja), samobójczych. Również duże znaczenie w ty m
p rz e k o n u ją lekarza o p o p ra w ie zdrow ia, nalegają okresie mogą mieć przetrw ałe i przew lekle u trz y
na u rlo p o w a n ie ze szpitala. Jednak znaczna część mujące się niezbyt nasilone zaburzenia nastroju,
osób u ja w n ia sw oje z a m ia ry w różnej form ie. N ie napędu oraz snu. Stan ta k i w iąże się ze znaczny
k tó rz y c z y n ią to w p ro s t - m ów iąc o niechęci do m i zaburzeniami adaptacji do w a ru n kó w środo
życia i za m ia rze p o p e łn ie n ia samobójstwa. In n i w iskow ych i nie p ra w id ło w ym i reakcjami na stres.
u ja w n ia ją sw oje z a m ia ry poprzez podjęcie odpo Narastające trudności w w yko n yw a n iu obow iąz
w ie d n ic h prz y g o to w a ń , np. grom adzenie leków, ków zawodowych, trudności materialne, k o n flik
zd o b ycie ostrego narzędzia, o d pow ied niego sznu ty w życiu ro dzinnym mogą łatw o prow adzić do
ra. dekompensacji emocjonalnej i ujemnego bilansu.
D o o zn a k w skazujących na skłonności samo W ysokie w skaźniki samobójstw na początku
bójcze należą p o z o rn ie abstrakcyjne rozważania depresji i w czasie jej ustępowania oraz w okresie
o bezsensie życia, sposobach popełnienia samo m iędzy nawrotam i chorób afektyw nych wska
bó jstw a , o problem atyce śm ierci. Pośrednim prze zują, że depresja stanow i ty lk o jeden z czyn n i-
352 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
W ielu au toró w zw raca uwagę na dostępność depresyjnego. Chociaż jedynie część z nich w y
niektórych leków, zwłaszcza tych, które są u żyw a maga pomocy (prawdopodobnie większość radzi
ne do celów sam obójczych, m .in. na liczbę leków sobie sama ze swoją depresją), należy zgodzić się
udostępnianych c h o ry m na depresję. Zatrucia z opinią Judd oraz Sartoriusa, że zaburzenia depre
tró jp ie rście n io w y m i lekam i przeciw depresyjnym i syjne należą do najczęściej występujących proble
należą do szczególnie niebezpiecznych dla życia; m ów zdrowotnych; jeśli zaś weźmie się pod uwagę
dotyczy to ró w n ie ż zatruć mieszanych - lekam i ich rozpowszechnienie i następstwa, to ranga de
przeciw depresyjnym i i nasennym i lub anksjoli- presji jest porównywalna ze schorzeniami, któ ry
tycznym i (p o ch o d n y m i benzodiazepin). mi najczęściej zajmuje się współczesna medycyna
W niektórych krajach rozwija się społeczny ruch (choroby narządu krążenia, choroby zapalno-zwy-
mający na celu zapobieganie samobójstwom. Zapo rodnieniowe narządu ruchu, nowotwory).
czątkował go profesor Ringel i skupiony w okół nie Opisana sytuacja ma odbicie w zachorowalności
go zespół psychiatrów, psychologów i socjologów i chorobowości zarejestrowanej w psychiatrycznej
z Wiednia. Istotne znaczenie, chociaż trudne do osza opiece zdrowotnej na świecie i w Polsce. O d k ilk u
cowania w liczbach, mają telefony zaufania, nierzad nastu lat niemal we w szystkich ro zw in iętych kra
ko będące ostatnią szansą uzyskania pomocy przez jach Europy obserwuje się w yraźn y i progresyw
osoby, które mają zam iar popełnić samobójstwo. ny w zrost liczby osób leczonych z rozpoznaniem
zaburzeń depresyjnych.
Stwierdzane obecnie w yraźnie wyższe w po
rów naniu z daw nym i danym i w skaźniki rozpo
12. Z A B U R Z E N IA A F E K T Y W N E
wszechnienia depresji i zaburzeń a fe ktyw nych to
P R O B L E M E M K L IN IC Z N Y M nie ty lk o w y n ik zm iany kry te rió w diagnostycz
nych (głów nie ich poszerzenia), zwiększonego za
I SPOŁECZNYM
interesowania zaburzeniami depresyjnym i wśród
społeczeństwa i ogółu lekarzy, większej w y k ry
Rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych. Prze walności zaburzeń depresyjnych, m.in. związanej
prowadzone w o s ta tn im dziesięcioleciu bada z większą dostępnością lecznictwa psychiatrycz
nia w dużych, re prezentatyw nych populacjach nego, lecz również skutek rzeczywistego w zrostu
zgodnie w skazują, ze rozpow szechnienie zabu liczby zachorowań. Prawdopodobnie mają tu zna
rzeń depresyjnych jest duże, roczna chorobowość czenie co najmniej trz y zjawiska:
w populacji osób do rosłych waha się w granicach • w ydłużenie średniego okresu życia populacji
6- 12%, w śród osób w w ie k u podeszłym zaś jest (w krajach rozw iniętych o 10-20 lat, w krajach
większa i sięga 15%, a n ie któ rzy autorzy poda rozwijających się o 15-30 lat); w Polsce odsetek
ją jeszcze w yższe w s k a ź n ik i. Większość badań osób, które przekroczyły 65 r.ż., w ynosi około
epidem iologicznych w y k o n a n o w Stanach Zjed 11% (ponad 4,2 m in osób);
noczonych. D o często przytaczanych w piśm ien • rozpowszechnienie kom pleksu środow isko
n ictw ie należą badania Kesslera i wsp. (1994) oraz wych czynników patogennych, do których za
Regiera i wsp. (1993). W y n ik i uzyskane przez tych licza się m.in. duże migracje ludności, izolację,
autorów p o tw ie rd z iły w y c in k o w e badania euro osamotnienie, brak poczucia bezpieczeństwa
pejskie oraz badania m ięd zynarodo w e w ykonane dużych grup społecznych;
w program ie DEPRES (Depression Research in Eu • rozpowszechnienie zw iązków chemicznych
ropean Societi/). W e d łu g tych badań rozpowszech wykazujących w p ły w depresjorodny (w tym
nienie „d u że j de p re sji" w 7 krajach europejskich niektórych leków).
w ynosi 3,8-9,l% , „m a łe j depresji" - 1,5-3,0%, „o b Zwiększające się rozpowszechnienie zaburzeń
jawów de presyjnych" niespełniających kry te rió w afektyw nych powoduje, że problem rokow ania
zespołu: 5,6-11,6% (L epine i wsp. 1997). w tej grupie schorzeń, zwłaszcza szkodliw ych
Przytoczone dane oznaczają, że około 10% następstw zdrowotnych, w ty m in w alidztw a ,
w szystkich osób do rosłych w ciągu I ro ku doznaje wzbudza coraz większe zainteresowanie z pu nk
dłużej utrzym ujących się zaburzeń nastroju ty p u tu w idzenia zarówno ściśle medycznego, jak i spo-
354 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
łecznego, a także uzyskuje coraz w iększą rangę nów c h o rych z depresją jest zam ach sam obójczy.
w' badaniach. Zgon z w ią z a n y z u d a n ą p ró b ą sam obójczą na le ży
Z a b u rze n ia a fe k ty w n e ze w zględu na duże tra ktow ać ja ko n ie k o rz y s tn ą fo rm ę zejścia c h o ró b
rozpow szechnienie, niską w y k ry w a ln o ś ć w in a fe k ty w n ych .
stytu cja ch o p ie k i z drow otne j i szczególne cechy Jak w y n ik a z b a dań e p id e m io lo g ic z n y c h , sa
k lin ic z n e p o w o dują poważne następstwa dla jed m obójstw a osób z z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i,
n o s tk i i społeczeństw a oraz są coraz częściej roz zwłaszcza ch o rych z depresją, is to tn ie w p ły w a ją
p a try w a n e jako b a rdzo w ażny problem medyczny na k s z ta łto w a n ie w s k a ź n ik ó w s a m obójstw a w p o
i społeczny, zasługujący na ró w norzędne tra k to szczególnych kra ja ch. N ie k tó rz y s u ic y d o lo d z y ,
w a n ie z in n y m i najczęściej w ystęp ującym i choro zapew nie upraszczając zag adnie nie, sądzą, że
b a m i. Za ta k im poglądem przem aw ia, oprócz d u zaburzenia d e p re syjn e d e cyd u ją o k s z ta łto w a n iu
żego ro zpow szechnienia, w iele innych przesłanek w skaźnika s a m o b ó jstw w ogóle, a w czesne w y
be zpośre dnio zw iązanych z depresją, a m ia n o w i k ry w a n ie zab urzeń d e p re s y jn y c h i p o p ra w n e ich
cie: p rz e w le k ły , nawracający przebieg, przedw cze leczenie oraz p ro fila k ty k a coraz częściej są ro z p a
sna um ie raln ość, ujem ny w p ły w na fun kcjonow a try w a n e ja ko jeden z w a żn ie jszych , a m o że p o d
n ie zaw odow e, duże ry z y k o trw a łe j niezdolności s taw o w y sposób za p obieg ania s a m o b ó jstw o m .
d o pracy, ry z y k o uzależnienia od alkoholu oraz D ru g ą p rz y c z y n ą przedw czesn ej u m ie ra ln o ś c i
in n y c h substancji i w ynikają ce z tych przesłanek osób z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i są s c h o rz e n ia
po w a żn e następstw a ekonomiczne. som atyczne. W iele p rze sła n e k i badań p ro w a d z o
P rz e b ie g za b u rz e ń a fe k ty w n y c h . W ieloletnie nych w m a ły c h g ru p a c h c h o ry c h w ska zu je , że
obserw acje i badania k lin ic z n e dowodzą, że za osoby z d e p re s y jn y m i z a b u rz e n ia m i n a s tro ju są
b u rz e n ia a fe k ty w n e u w ie lu chorych należy trak g rupą p o d w yższo n e g o ry z y k a w y s tę p o w a n ia n ie
tow a ć ja k o schorzenia o przebiegu ciężkim , inw a- k tó rych cho rób so m a tyczn ych , ta k ic h ja k: c h o ro b y
lid y z u ją c y m . W skazują na to m .in. podstaw ow e narządu krążenia, u k ła d u od dechow ego, p r z e w o
cechy k lin ic z n e zaburzeń depresyjnych nawraca du pokarm o w ego , n ie k tó re ch o ro b y p rz e m ia n y
jących: na w rotow o ść w ynosząca 80-100%, średnia m a terii. W ykazano, że obecność de presji p o g a rsza
liczba n a w ro tó w 3-10, długość n a w ro tó w 3-9 m ie ro kow anie (d o tyczy to m .in . c h o ro b y n ie d o k rw ie n
sięcy (i dłu że j), pe łn e w y z d ro w ie n ie po u p ły w ie nej serca, okresu p o zaw ale, o k re s u p o u d a rz e m ó
I ro k u od po czątku n a w ro tu u 50% chorych, prze zgu). P ow iązan ia m ię d z y z a b u rz e n ia m i n a s tro ju
w lekłe, w ie lo le tn ie u trz y m y w a n ie się zaburzeń ty p u depresyjnego o ra z sc h o rz e n ia m i so m a ty c z
u 10- 20% chorych, m ała skuteczność leków prze- n y m i są złożone; m ożna tu w y o d rę b n ić k ilk a za
ciw d e p re s y jn y c h u o k o ło 25% leczonych. leżności, p o w ią z a ń i n a s tę p s tw (część z n ic h m a
Przedwczesna um ieralność („nadumieralność"). charakter h ip o te tyczn y):
W ie lo le tn ie obserwacje k lin ic z n e i u k ie ru n k o w a • Depresja może u ru ch a m ia ć ró żn o ro d n e m echa
ne badania ep id em io lo giczne w y ra ź n ie wskazują n iz m y psychosom atyczne (w ty m p s y c h o im m u -
na w y s o k ą przedw czesną um ieralność („n a d u m ie nologiczne) i sta n o w ić p ra p rzyczyn ę n ie k tó ry c h
ra ln o ś ć ") w ś ró d osób z zab urzen iam i psychiczny zaburzeń i cho rób som atycznych , k tó ry c h obec
m i. D o ty c z y to za ró w n o na tura ln ych, jak i niena ność jest potem elem entem patogenezy de presji.
tu ra ln y c h p rz y c z y n zgonów (liczba tych dru g ic h • Depresja jest reakcją na obecność ch o ro b y s o m a
jest w ie lo k ro tn ie wyższa n iż u osób z d ro w y c h tycznej.
psychicznie). Jak w y n ik a z m e taan alizy piśm ien • N ie któ re z a b u rze n ia so m a tyczn e to sk u te k t r y
n ic tw a , opracow anej przez H a rrisa i Barraclough bu życia ch o rych , u za le żn ie ń , p rz e w le k łe j fa r
(1998), n ie n a tu ra ln e p rz y c z y n y zgonów najczęściej m a k o te ra p ii (?).
d o ty c z ą p o p u la c ji osób z zab urzen iam i afe ktyw - • W s p ó łw y s tę p o w a n ie n ie k tó ry c h postaci c h o ró b
n y m i (w ty m d y s ty m ic z n y m i i lę k o w y m i) oraz a fe k ty w n y c h i n ie k tó ry c h scho rzeń jest z w ią z a
ch o rych na schizofrenię. ne ze w s p ó ln y m „p o d ło ż e m g e n e ty c z n y m " o b u
W y n ik i tej m e taan alizy są zgodne z badaniam i g ru p zaburzeń.
lic z n y c h in n y c h autorów, k tó rz y ju ż od przeszło N iezale żnie o d tego, k tó r y z w y m ie n io n y c h
p ó ł w ie k u w skazują , że p rzyczyn ą 15-25% zgo c z y n n ik ó w jest p ra w d o p o d o b n y lu b ty lk o h ip o -
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 355
we w ła ściw ym czasie depresję. Szczególne zagro P rzyczyny tej s ytu a cji są złożone. N ależy tu
żenie samobójstwem występuje na oddziałach ge w yodrębn ić k ilk a g r u p niezależnych od siebie
riatrycznych. czynn ikó w , któ rych id e n ty fik a c ja ma podstaw ow e
Jak w spom niano, nieleczona depresja może znaczenie w o p ra c o w y w a n iu p ro g ra m ó w popra
u tru d n ia ć terapię choroby somatycznej, opóźniać w y działalności po dsta w o w e j o p ie k i zdrow otne j
efekty rehabilitacji, pogarszać rokowanie. Stoso w zakresie pom ocy osobom z z a b u rze n ia m i psy
w ane niew łaściw ie leki przeciwdepresyjne mogą chicznym i. D o c z y n n ik ó w ty c h należy z a lic z y ć
być źródłem now ych problem ów (pow ikłania, in • niski poziom w ie d z y le k a rz y og ólnych (a ró w
terakcje). Rozwój psychiatrii konsultacyjnej ma na nież in n ych specjalności) z zakresu p sych ia trii
celu przeciw działanie ty m niekorzystnym zjaw i kliniczne j, będący następstw em :
skom. N iektóre o d działy (m.in. onkologiczne) za - w adliw eg o kształce nia przeddyp lom o w e go,
tru d n ia ją psychologów klinicznych, którzy udzie - braku p raktyczne go tre n in g u z zakresu dia
lają pom ocy psychoterapeutycznej. g n ostyki i te ra p ii częściej w ystępujących
Z a b u rz e n ia depresyjne w ś ró d cho rych p o d zaburzeń p sych iczn ych, zw łaszcza depresji
sta w o w e j o p ie k i z d ro w o tn e j. Rozpowszech i zaburzeń n e rw ic o w y c h ,
n ien ie zaburzeń psychicznych w populacji osób - pom ijania p ro b le m ó w p s y c h ia trii w kształce
korzystających z pom ocy lekarzy pierwszego niu p o d y p lo m o w y m ;
k o n ta k tu , lekarzy ogólnych, ro dzinnych jest • atypow ość ob razu k lin ic z n e g o zaburzeń depre
szacowane szeroko na 10-30% (niektórzy auto syjnych, z k tó r y m i s p o tyka się lekarz pierw sze
rz y podają w s k a ź n ik i wyższe). W edług danych go kon taktu.
Kessler i wsp. (1994) 10-20% osób korzystających O braz k lin ic z n y za b urzeń a fe k ty w n y c h , spo
z takie j pom ocy przejaw ia jedną z postaci zabu tykanych w p o d sta w o w e j opiece zdrow otne j,
rzeń psychicznych. Badania w ykonane w progra zwłaszcza depresji, często odbiega od stan ów de
m ie P R IM E -M D 1000 S tudy (Spitzer i wsp. 1994) presyjnych, k tó re są p rz e d m io te m codziennego
w skazują, że aż 26% pacjentów lekarzy pierw sze zainteresow ania p sych ia tró w , zw łaszcza pracują
go k o n ta k tu spełnia k ry te ria diagnostyczne jed cych w w a ru n k a c h s zp ita ln y c h . Są to często zabu
nego ze z de finiow an ych w D SM -III-R zaburzeń rzenia o na sile niu s u b k lin ic z n y m , atypow e, m a
psychicznych, a dalsze 13% przejaw ia zaburzenia skowane o b ja w a m i so m a ty c z n y m i („za b u rze n ia
o n a sile n iu s u b k lin ic z n y m. U 90% takich chorych som atyzacyjne"), za b u rze n ia d y s ty miczne, b a rdzo
w ystęp ują zaburzenia nastroju ty p u depresyjne często po przedzane ró ż n o ro d n y m i w y d a rz e n ia m i
go, zaburzenia lękowe, uzależnienia i zaburze ż yciow ym i.
n ia som atyzacyjne. Z b liż o n a sytuacja jest u osób D u ż y m problem em jest ro zp o zn a w a n ie zabu
w w ie k u podeszłym , u których zaburzenia de rzeń de presyjnych u osób w w ie k u p o deszłym .
presyjne w ystęp ują jeszcze częściej. Trudności d iag nostyczn e m ogą okazać się jeszcze
Jak w y n ik a z badań prow adzonych w progra większe n iż u osób w w ie k u ś re d n im . O d ró żn ie n ie
m ie N IM H (Bethesda, USA), spośród 4 chorych zaburzeń procesów p o zn a w czych o d zaburzeń de
z rozpoznaniem depresji - w okresie na w rotu aż presyjnych byw a tru d n e , in fo rm a c je zaś uzyskane
trzech styka się z lekarzem podstawowej opieki od osób b liskich m ogą w p ro w a d z a ć w błąd.
zdrow otne j, lecz ty lk o u jednego jest on w stanie Najczęstsze b łę d y p o p e łn ia n e przez le ka rzy
zid e n ty fik o w a ć (rozpoznać) depresję. Z badań H ir- ogólnych w zakresie d ia g n o s ty k i zaburzeń de pre
schfelda i wsp. (1997) w y n ik a , że lekarze p ie rw syjnych dotyczą:
szego ko n ta k tu nie są w stanie ustalić właściwego • nie o d ró żn ia n ia de presji o d zab urzeń lękow ych ,
ro zpozna nia (ściślej - w y k ry ć depresji) u 50-70% • n ie o d ró żn ia n ia d e presji o d zab urzeń som atyza-
chorych, u k tó rych depresja występuje. Również cyjnych (w w a ru n k a c h p o ls k ic h ro zpoznaw ana
badania w in n ych krajach wskazują, że ty lk o je jest „h ip o c h o n d ria ", „n e rw ic a "),
den ch o ry spośród czterech z w y ra ź n y m i objawa • pom ijania d e presji p r z y uza le żn ie n ia ch o d a l
m i d e presyjn ym i, k tó rzy zgłaszają się do lekarzy koholu, leków,
pierw szego kon taktu, jest ide n tyfiko w a n y jako • n ie o d ró żn ia n ie za b u rze ń o tę p ie n n ych i de pre
osoba z depresją wymagająca pomocy. syjnych.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 357
• tra kto w a n ie ob serw ow a nych u chorego zabu w ym aga nie ty lk o przygotow ania pro g ra m ó w
rzeń nastroju i zgłaszanych do legliw ości jako edukacyjnych, lecz rów nież osobistego zaangażo
„n o rm a ln y c h " reakcji na w yd a rze n ia życiowe. wania psychiatrów w realizację tych program ów ,
P odstaw ow ym problem em zw ią z a n y m z udzie w yraźnego określenia, których chorych z depre
laniem pom ocy c h o ry m z depresją przez lekarzy sją pow inien leczyć psychiatra, a których lekarze
pierwszego ko n ta k tu jest nie ty lk o jej wczesna pierwszego kontaktu. Lękarze podstaw ow ej op ie ki
identyfikacja (w y k ry w a ln o ś ć ), lecz ró w n ie ż rodzaj zdrow otnej p o w in n i mieć m ożliw ość korzystania
udzielanej pomocy. W iększość dotychczas w d ra na bieżąco z pomocy konsultacyjnej psych ia trów
żanych p ro g ra m ó w edukacyjnych kładzie g łó w oraz z ich nadzoru.
ny nacisk na farm akoterapię. Jak w y n ik a z badań O św iata zdrow otna. Jednym ze sposobów
prow adzonych w licznych krajach (w Europie zwiększenia w y k ry w a ln o ści depresji i torow ania
i Stanach Zjednoczonych), znaczna część lekarzy chorym drogi do in stytu cji, w których mogą u zy
podstaw ow ej o p ie k i z d ro w o tn e j stosuje leki prze- skać pomoc, jest edukacja społeczeństwa w zakre
ciw depresyjne n ie p ra w id ło w o . D o tyczy to w y b o sie ośw iaty zdrow otnej z w ykorzystaniem ró żno
ru leku, w ielko ś c i da w e k oraz długości stosowa rodnych form przekazu. Szczególna rola p rzyp a
nia. D a w ki leków przeciw depresyjnych (zwłasz da tu po pularnym opracow aniom kie ro w a n ym
cza trójpierście niow ych) są często zb y t m ałe (nie do ogółu, a także mass m ediom oraz stow arzysze
mieszczą się w tzw . o k n ie terapeutycznym ), są niom osób chorych.
stosowane zb y t k ró tk o , często w niew łaściw ych
zestawieniach z in n y m i lekam i. P ospolitym zja
w iskie m jest po lipragm azja. Można w ięc stw ier
13. O G Ó L N E Z A S A D Y T E R A P II
dzić, że w od niesien iu d o pokaźnej liczby chorych
z z ab urzen iam i d e p re s y jn y m i w ystępuje zjawisko ZABURZEŃ AFEKTYW NYCH
niedoleczenia (undcrtreatment), co często w iąże się
z brakiem efektu terapeutycznego. W ybór metody leczenia depresji jest decyzją o d p o
P ro g ra m y e d u k a c y jn e d la le k a rz y pierw szego w iedzialną, może więc często nastręczać poważne
k o n ta k tu . W celu p o p raw ie nia om awianej, nader trudności. Błąd w w yborze leku lu b m etody lecz
niepokojącej sytua cji są podejm ow ane od k ilk u niczej często w iąże się z nieskutecznością terapii,
nastu lat różnoro dne in ic ja ty w y edukacji lekarzy może powodować niekorzystne z m ia n y w obrazie
pierw szego ko n ta k tu . Zakres działa ń jest zró żni klin ic z n y m depresji, a u części chorych łączy się
cowany; są to najczęściej lokalne in ic ja ty w y po ze zw iększonym ryzykiem sam obójstwa. Przed
szczególnych ośrodków , działalność edukacyjna rozpoczęciem leczenia depresji należy ro zstrzy
firm farm aceutycznych, z w y k le połączona z ak gnąć dwa podstawowe problem y:
tyw no ścią prom ocyjn ą określonego leku przeciw- • gdzie leczyć chorego?
depresyjnego. W n ie k tó ry c h krajach (m.in. w Sta • jaką metodę leczniczą stosować?
nach Zjednoczonych, Szwecji) działalność edu Przy w yborze miejsca leczenia należy uw zglę d
kacyjna jest szersza, kiero w ana do ogółu lekarzy nić:
pierwszego kon taktu. • stan klin ic z n y (nasilenie depresji, ry z y k o sam o
P rogram y edukacyjne z zakresu diag nostyki bójstwa),
i terapii zaburzeń depresyjnych przeznaczone dla • stopień ryzyka farm akoterapii w z w ią z k u z za
lekarzy podstaw ow ej o p ie k i zdrow otnej często nie mierzonym w yborem leku (m .in. ze w zględu na
są w p e łn i adekw atne d o ich potrzeb, zawierają obecny stan somatyczny),
zbyt w iele in fo rm a c ji „a k a d e m ic k ic h " i teoretycz • w a ru n k i środow iskow e (opieka rodziny, m o żli
nych, a opisy stanów depresyjnych są przydatne wość utrzym yw ania częstego kon taktu z leka
bardziej d o celów badaw czych n iż do codziennej rzem).
p ra k ty k i tej g ru p y lekarzy (Schwenk i wsp. 1998). G łów nym czynn ikie m , któ ry p o w in ie n osta
Jak w y n ik a z badań am erykańskich, skutecz tecznie rozstrzygać o w yborze miejsca leczenia,
ność włączenia lekarzy podstaw ow ej op ie ki zd ro jest bezpieczeństwo chorego, ro zpatryw a ne pod
w otnej do ud zie la n ia pom ocy cho rym z depresją kątem ryzyka samobójstwa i ryzyka farm akotera-
3S 8 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
13.3. LEKI PRZECIWDEPRESYJNE 50 lat (le ki przeciw dep resyjne I generacji), m .in.:
im ip ra m in a , k lo m ip ra m in a , a m itrip ty lin a , d i-
I ZASADYTERAPII FARMAKOLOGICZNEJ
benzepina.
DEPRESJI • L e ki o bu d o w ie in n e j n iż tró jp ie rście n io w a
(dw upierścieniow ej, czte ro p ie rście n io w e j i in
13.3.1. Leki przeciwdepresyjne
ne). Do tej g ru p y należy w iększość n o w y c h
L e k i p rze ciw d e p re s y jn e są g ru p ą leków p s y c h o tro leków, w z w ią z k u z ty m są n a z y w a n e le k a m i
p o w y c h , k tó re w y w ie ra ją te rape utyczny w p ły w p rze ciw d e p re syjn ym i II generacji.
na p o d sta w o w e i w tó rn e cechy zesp ołu d e presyj U w zględniając hip o te tyczn e m e c h a n iz m y d z ia
nego, w ty m na c h o ro b o w e z a b urzen ia na stroju łania, w śród leków p rze ciw d e p re syjn ych m ożna
(depresja ja ko objaw ). D o ty c z y to zw łaszcza d e pre w ydz ie lić :
s ji ty p u endogennego, w ystęp ujących w przebie • le k i przeciw depresyjne, k tó ry c h m e c h a n iz m
g u naw racających z ab urzeń a fe k ty w n y c h . d zia ła n ia jest w ią za n y g łó w n ie z h a m o w a n ie m
W ie le przesłane k w skazuje , źe d z ia ła n ie tera w y c h w y tu z w ro tn e g o n ie k tó ry c h m o n o a m in ,
p e u tyczn e le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w ią ż e się pełniących rolę substancji n e u ro p rz e k a ź n ik o -
z w p ły w e m na procesy patogenetyczne leżące w y c h w o.u.n., g łó w n ie n o ra d re n a lin y ( N A ) i se-
u po d ło ża ze s p o łó w d e p re s y jn y c h o ró żnych p rz y ro to n in y (5HT);
czyna ch, na to m ia s t b ra k jest w ia ry g o d n y c h prze • le k i o złożonych m e chanizm ach d z ia ła n ia ,
słanek, że d z ia ła n ie to d o ty c z y c z y n n ik ó w e tio lo zw iązan ych m .in . z be zp o śre d n im w p ły w e m
g icznych , w szczególności tych , które w a ru n k u ją na receptory postsynap tyczne n e u ro n ó w N A
p o ja w ia n ie się e p iz o d ó w d e presyjn ych w na w ra i 5HT;
cających za b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h . • in h ib ito ry m o n o a m in o o ksyd a zy (IM A O ) niese-
P rzed staw iciele o m a w ia n e j tu g ru p y leków Ie k ty w n e oraz se le ktyw n e (tab. 6.12).
zn a jd u ją ró w n ie ż zasto sow anie w leczeniu in n ych K la s y fik a c ja k lin ic z n a . L e ki p rz e c iw d e p re s y j
zab urzeń psyc h ic z n y c h n iż depresja, m .in . w tera ne są g ru p ą n ie je d n o litą p o d w zg lę d e m fa rm a
p ii lęku napadow ego, fo b ii społecznej, zaburzeń kolog icznym , d o tyczy to z a ró w n o s iły d z ia ła n ia
o b se syjn o -ko m p u ls y jn y c h , w zespołach b u lim ia - przeciw depresyjnego, ja k też w p ły w u na in n e
-anoreksja, w te ra p ii w spom agającej bó lu i innych . podstaw ow e cechy depresji, zw łaszcza na lęk i na
M o żn a w ię c przyją ć, że d z ia ła n ie leków prz e c iw pęd psychoruchow y. Te trz y cechy ze sp o łu d e p re
d e p re syjn ych n ie jest specyficzne, s p e k tru m d z ia syjnego stan ow ią podstaw ę k la s y fik a c ji k lin ic z n e j
ła n ia p s ych o tro p o w e g o w y k ra c z a znacznie poza leków. M ożna w yodrębn ić:
ra m y s y m p to m a to lo g ii depresji. • le k i o w y ra ź n y m d z ia ła n iu p rz e c iw lę k o w y m
L e k i p rze ciw d e p re s y jn e są g ru p ą heterogenną i uspokajającym , bez w yra źn ie jsze g o w p ły w u
p o d w zg lę d e m b u d o w y chem icznej, m e chani na napęd p sych o ru ch o w y (np. d o ksepina , tr i-
z m ó w d z ia ła n ia , cech d z ia ła n ia p sych otro pow e m ip ra m in a , pa roksetyna i flu w o ksa m in a );
go, tole rancji, ro d z a ju d z ia ła ń niepożądanych, • le k i o słabszym d z ia ła n iu p rz e c iw lę k o w y m
fa rm a k o k in e ty k i, in te ra k c ji z in n y m i lekam i. M e i u m ia rk o w a n y m w p ły w ie na napęd (np. a m i
c h a n iz m y d z ia ła n ia terape utyczne go leków prze trip ty lin a , im ip ra m in a , k lo m ip ra m in a , fluo kse-
ciw d e p re s y jn y c h są w ią z a n e z regulacją (g łó w n ie tyna , m oklobem id);
w zm a g a n ie m ) n e u ro p rz e k a ź n ic tw a noradrener- • leki przeciw depresyjne nie w yka zu ją ce w y ra ź
giczne go (N A ) i/lu b s e roton in erg icznego (5H T ) niejszego w p ły w u przeciw lękow ego, p o d w y ż
w o ś ro d k o w y m u k ła d z ie n e rw o w y m , zw łaszcza szające ob n iżo n y napęd p s y c h o ru c h o w y (np.
w ty c h jego s tru k tu ra c h , k tó re są o d p o w ie d z ia ln e dezipram ina, n o rtrip ty lin a , p ro trip ty lin a ).
■ za regulację em ocji, n a s tro ju i a k ty w n o ś c i psycho W tabelach 6.12-6.17 zesta w io no p o d sta w o w e
ru ch o w e j („n a p ę d u "). dane dotyczące cech fa rm a ko lo g iczn ych i ob ja
Biorąc za p u n k t w y jś c ia b u d o w ę chem iczną, le w ó w niepożądanych leków p rze ciw d e p re syjn ych .
k i p rz e c iw d e p re s y jn e m ożna p o d z ie lić na: P odział ten jest schem atyczny i nie w p e łn i ści
• L e ki o b u d o w ie tró jp ie rś c ie n io w e j (TLPD). N a sły, gdyż ogół leków prze ciw d e p re syjn ych tw o
leży tu w iększość le k ó w stosow anych od o k o ło rz y con tinuum , którego g ranice określają z jedn ej
360 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE
Tabel* 6.12 W pływ leków przeciwdepresyjnych na wychwyt doneuronalny ireuptake) noradrenaliny (NA) i serotoniny (5HT)
Leki hamujące wychwyt głównie NA le k i hamujące wychwyt głównie 5HT Leki hamujące wychwyt zarówno NA,
jak i 5HT [ d u a la c t io n )
Tabela 6.14. Niektóre działania niepożądane przy stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
(dane orientacyjne, należy uwzględnić indywidualną wrażliwość osób leczonych)
!
cholinolityczny
Inhibitory 6
progu drgaw
wychwytu NA i 5HT
Zwiększenie
•V
SA
Zaburzenia
SpadekRR
masy ciała
Obniżenie
seksualne
(nieselektywne)
Nudności,
(ortostat.)
wymioty
m fi
kowego
B
Wpływ
'0* o V i
n
8 *8
? ■- t»
Z 3 S
Am itriptylina ++++ +++ - +++ +++ +++ + +
Dezipramina + - ++ ++ + + +
Dibenzapina + + - ++ + + + +
Doksepina +++ +++ - ++ +++ ++ ++ +
Dotiepina +++ +++ - ++ +++ +++ + +
imipramina ++ + ++ ++ ++ ++ + +
Klomipramina +++ + + ++ ++ + ++ ++ +
Nortriptylina + + + + + + + +
Trimipramina ++ +++ - ++ ++ ++ + +
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 361
Tabel* 6.15. Wybrane dane farmakologiczne selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI)
1A2 ± + + +++ + +
2C9/10 ± ± ++ ++ + +
20 9 ± ++ +++ + ++
2D6 + ++ +++ + +++ +
3A3/4 ± + + ++ + +
Zwiększenie poziomu substratów danego izoenzymu: ± słabe, nieistotne klinicznie, + 10%, ++ 10-50%, +++ 50-200%.
Uwaga: część danych dotyczących izoenzymów CYP-450 pochodzi z badań na zwierzętach doświadczalnych, niektóre z badań
in vitro.
Tabela 6.17. Zestawienie porównawcze działań niepożądanych wybranych leków przeciwdepresyjnych II generacji
(dane orientacyjne, należy uwzględnić indywidualną wrażliwość osób leczonych)
>»
M
W 3
w
cholinolityczny
ó E
■V » 2 Si
a
bezsenność
fr
Zaburzenia
c
Spadek RR
.a i
seksualne
Nudności,
(ortostat.)
it
Niepokój,
E o
wymioty
N
iż)
Sedacja
Wpływ
If
5 S
Jt
v m
N
i 1
w
:H *
c "
Si ?
O -o
Milnacipran ++ - ++ -
Wenlafaksyna ++ + + + - +
Inhibitory wychwytu NA (NRI)
Maprotylina ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++
Reboksetyna ++ + ++ + ++ ±
Inhibitory wychwytu NA i DA (NDRI)
Bupropion + + + + + - - ++
Leki o złożonych mechanizmach działania1»•
Mianseryna + ++ - - + - + - +
Mlrtazapina 0/+ + - - + - ++ - ±
Nefazodon + ++ - - + + + -
Trazodon - +++ - + + ++ + ++
Tianeptyna ± ± + - ± -
Prowadzenie samochodu
chodzące interakcje, zagrożenie ż ycia jest znaczne
W a k ty w n e j fa z ie leczen ia (zw łaszcza w p ie rw (d otyczy to zw łaszcza z a tru ć m iesza nych T L i’D +
szych ty g o d n ia c h ) z w y k le p rz e c iw w s k a z a n e jest SSRI).
p ro w a d z e n ie p o ja z d ó w o ra z ob słu ga u rz ądzeń W fazie a k ty w n e j te ra p ii, gd y ilość le k u n ie
m e ch a n iczn yc h (n a le ż y tu u w z g lę d n ić in d y w id u zbędnego d o z a p e w n ie n ia je d n o ty g o d n io w e g o
a ln ą reakcję na lek). leczenia jest znaczna, najlepiej, aby lek b y l pod
k o n tro lą ro dziny. G d y ta k i w a ru n e k nie m oże być
Zatrucia spełniony, bezpieczniejsze są no w e le ki p rz e c iw
L e k i p rz e c iw d e p re s y jn e są często u ż y w a n e d o re depresyjne.
a liz a c ji z a m ia ró w sa m o b ó jc z y c h (rozpiętość m ię W ielo le tn ie obserw acje k lin ic z n e w skazują , że
d z y d a w k ą le c z n ic z ą i to k s y c z n ą n ie k tó ry c h leków e fe k ty w n e leczenie de presji (w ty m za pom ocą
p rz e c iw d e p re s y jn y c h jest m ała). N a jp o w ażniejsze leków przeciw dep resyjnych ) p rz y c z y n ia się d o
następstw a s tw ie rd z o n o p rz y z a tru c ia c h d o tie - zm niejszenia ry z y k a sam obójstw a w śró d ch o rych
pin ą , d e z ip ra m in ą , a m itr ip ty lin ą , d o ksepiną , z depresją. Jest ono w ie lo k ro tn ie m n ie jsze w p o
im ip ra m in ą , a w ś ró d le k ó w I I generacji - w e n la - p u la c ji osób leczonych w p o ró w n a n iu z niele czo-
faksyną. Z a tru c ia le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i II n y m i c h o ry m i d e p re syjn ym i. N a le ży jedn ocze
generacji (zw ła s z c z a SSRI) są m n ie j niebezpieczne, śnie pamiętać, że pierw sza faza stoso w ania leków
d o ty c z y to je d n a k n a d u ż y c ia p o je dyncze go leku, przeciw dep resyjnych (od k ilk u d o k ilk u n a s tu d n i)
p rz y z a tru c ia c h m ie s z a n y c h , ze w z g lę d u na za m oże w iązać się z p o ja w ie n ie m się lęku i n ie p o k o -
364 6. CHO K03Y AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
S un pełna powrót
zdrowia remisja do zdrowia
koo porn ych" wzrasta z w iekiem i jest zjaw iskiem n io w ych leków przeciw dep resyjnych (najlepiej
częstym w w ie k u podeszłym , dotyczy zwłaszcza po w tórzyć kurację, która była skuteczna w prze
osób z p o w a żn ym i chorobam i som atycznym i. szłości). U osób, które w obecnym na w rocie cho
K ry te ria lekooporności nie zostały dotychczas roby ju ż o trz y m y w a ły lek(i) z tej grupy, należy
pre c y z y jn ie określone. Większość autorów p rz y j zastosować jeden z le kó w przeciw depresyjnych
m uje, że można o ty m zjaw isku mówić, gdy za d rugiej generacji; se le k ty w n e in h ib ito ry w y
w odzą d w ie pra w id ło w o przeprowadzone kura c h w y tu seroton in y (S1-5HT), selektyw n e in h i
cje przeciwdepresyjne, in n i proponują k ry te riu m b ito ry M A O -A i inne. L ic z n i au torzy zwracają
trzech nieskutecznych kuracji, niektórzy są skłon uwagę, że stosow anie w ięcej n iż dw óch k u ra q i
n i rozpoznaw ać depresję niew rażliw ą na leczenie, TLPD w ty m sam ym na w ro cie rzadko kończy
gdy nieskuteczne są TLPD, leki przeciwdepresyjne się sukcesem. Jeżeli je d n a k lekarz decyduje się
II generacji oraz elektrowstrząsy. na zastosowanie d ru g ie g o z rzędu TLPD, to ce
N ie w szystkie stany depresyjne, w których le lo w y jest w y b ó r k lo m ip ra m in y , po niew aż me
czenie farm akologiczne jest nieskuteczne, należy chanizm jej d zia ła n ia isto tn ie ró żni się od pozo
zaliczać do g ru p y lekoopornych. Część takich sy stałych leków z tej grupy.
tu a c ji w iąże się z niew ła ściw ym postępowaniem * Zastosow anie je d n e j z m e tod w zm ag ania
leczniczym (por. 13.5). d z ia ła n ia p rze ciw d e p re syjn e g o (potencjaliza-
Postępowaniu leczniczemu w depresjach nie cja lub technika augmentation w e d łu g autorów
w ra ż liw y c h na współczesne metody terapii poświę am erykańskich):
cono w iele prac przeglądowych i koncepcyjnych; - do najlepiej u d o ku m e n to w a n ych należy do
przedstaw iono liczne propozycje optym alizacji le łączenie w ęgla nu litu d o prow adzonej już
czenia i przyspieszania efektu przeciwdepresyjne- kuracji (o p tym a ln e stężenie litu we k rw i
go, opracow ano też algorytm y postępowania w ta 0,4-0,8 m E q/l, czas stosow ania takiej kuracji
kic h sytuacjach. U dokum entow anym i zasadami złożonej nie kró tszy n iż 3 tygodnie); łączenie
postępowania są m.ina litu z S I-5H T w ym a g a ostrożności w z w ią zku
• Ponow na analiza (weryfikacja) dotychczaso z m ożliw ością dużej potencjalizacji d zia ła n ia
wego rozpoznania, przyczyn depresji, okre serotoninergicznego i ry z y k a w ystąp ie nia ze
ślenie przebiegu choroby afektyw nej, długości społu serotoninow ego,
n a w ro tó w i skutecznych w przeszłości leków. - dołączenie do leku przeciw depresyjnego neu
Część stanów depresyjnych, w których zawo ro le p tyku (lic z n i a u to rzy preferują perfena-
d z i farm akoterapia, to depresje psychogenne zynę w m ałej dawce, n ie k tó rz y - m ałe d a w k i
lu b endoreaktyw ne, po dtrzym yw a ne przez haloperydolu),
c z y n n ik i psychogenne, zwłaszcza niekorzystne - dołączenie d o T L P D m ianseryny,
w a ru n k i środow iskow e. O dd z ia ły w a n ie w ty m - dodanie do stosow anej ku ra cji tró jjo d o ty ro -
zakresie może przynieść istotną zmianę stanu n in y (T J w dawce 2 0-50 pg/dobę,
kliniczne go. - dołączenie p in d o lo lu do S I-5H T lu b T L P D
• O ptym alizacja dotychczasowego postępowa (metoda w ym aga dalszych badań),
n ia leczniczego, dotycząca przede w szystkim - dodanie do ku ra cji T L P D jednego z SI-5H T (i
w ielkości stosowanych dawek (które często są od w rotnie); łączne stosow anie SI-5HT i k lo
z b y t małe). Wskazane jest oznaczenie stężenia m ip ra m in y w iąże się z ry z y k ie m zespołu se
leku przeciw depresyjnego w e k rw i. jeżeli ta rotoninow ego,
k ic h po m ia ró w nie można wykonać, dawkę na - metodą z u p e łn ie bezpieczną (i n ie kie d y sku
leży po dw yższyć do m aksym alnej (jeśli nie ma teczną) jest zastosow anie w toku ku ra cji far
przeciw w skazań somatycznych). N ależy rów m akologicznej k ilk u bezsennych nocy (w ty
nież w y d łu ż y ć okres stosowania leku do 6 -8 ty g o dniu dwóch).
g o d n i. • Zastosow anie T L P D w e w le w a c h d o ż y ln y c h .
• Z m ia n a le k u . U chorych, k tó rzy w obecnej fa Do tego celu nadają się pre p a ra ty przeznaczone
zie depresyjnej nie o trz y m y w a li TLPD, należy do podaw ania d o żyln ego (m .in. A n a fra n il, M a-
zastosować jeden z podstaw ow ych trójpierście- protylina).
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 36 9
• Zastosowanie elektrow strząsów (jeżeli są istot • stosowanie leku zbyt krótko, przedwczesne za
ne wskazania, kurację tę można zastosować kończenia leczenia (przed ustąpieniem wszyst
w każdym etapie choroby). kich objawów zespołu depresyjnego),
• U chorych leczonych przez dłuższy czas (są to • pomijanie w procesie terapii oceny stanu so
niekiedy miesiące, a nawet lata) oraz u pacjen matycznego, obecnych schorzeń, stosowanych
tów, których stan k lin ic z n y na to pozwala, ce w związku z tym leków, interakcji, które mo
lowe jest p rz e rw a n ie stosow ania leków prze- gą osłabiać lub znosić efekt terapeutyczny sto
ciw dep resyjnych co najm niej na 2 tygodnie sowanego leku przeciwdepresyjnego lub być
(obowiązuje stopniow a redukcja dawki). U nie przyczyną jego nietolerancji,
których osób taka przerw a wiąże się z poprawą • ograniczanie się do farmakoterapii i pomijanie
stanu klinicznego, niekiedy znaczną. pomocy psychoterapeutycznej,
O pisyw ane w piśm ie nnictw ie inne sposoby te • brak współpracy pacjenta w toku leczenia.
rapii depresji lekoopornych, takie jak łączne sto
sowanie TLPD i IM A O , IM A O i tryptofanu, TLPD 13.6. LECZENIE
i horm onów płciow ych, TLPD i amfetaminy, są
m etodam i niespraw dzonym i (mała liczba leczo
ZESPOŁÓW MANIAKALNYCH
nych chorych, w y n ik i badań sprzeczne).
O m ó w io n e w y b ra n e problem y i trudności Większość stanów maniakalnych występujących
zw iązane z leczeniem depresji występujących w przebiegu zaburzeń afektywnych dw ubieguno
w przebiegu zaburzeń afe ktyw n ych ty p u en wych wymaga leczenia. Wątpliwości mogą poja
dogennego oraz dążenie do standaryzacji dia wiać się w odniesieniu do łagodnych, subklinicz-
g n o styki i te rapii skłaniają do opracowania nych form zespołów, które w sposób znaczący nie
a lg o ry tm ó w postępow ania terapeutycznego zaburzają funkcjonowania chorego, zwłaszcza je
w depresjach. Dotychczas nie udało się w y go relacji z otoczeniem; jednak zawsze należy brać
pracować pow szechnie akceptowanych stan pod uwagę możliwość niekorzystnej ewolucji sta
dardów , ale to nie oznacza, że nie obowiązują nu klinicznego i pojawienia się stanu m aniakalne
w tej spraw ie ogólne zasady. Zamieszczane go o pełnym nasileniu klinicznym .
w p iś m ie n n ic tw ie a lg o ry tm y są niekiedy pro Łagodne i umiarkowanie nasilone zespoły (hi-
po zycja m i do dyskusji, nie zaś obow iązującym i pomania) mogą być leczone lekami norm otym icz-
re gułam i, mogą jedn ak ułatw ia ć postępowa nymi: węglanem litu w zespołach bez dysforii,
nie lecznicze. W ostatnich latach opracowano pochodnymi kwasu walproinowego lub karbama-
w Polsce dw a takie standardy (P użyński i wsp. zepiną. Ponieważ jednak przy stosowaniu litu lub
2004, Rybakow'ski i wsp. 2007). karbamazepiny efekt terapeutyczny pojawia się
po dłuższym okresie stosowania i wymagana jest
dobra współpraca pacjenta w procesie terapii, leki
13.5. NAJCZĘSTSZE BŁĘDY normotymiczne są stosunkowo rzadko stosowa
ne w leczeniu stanów maniakalnych. Wydaje się,
POPEŁNIANE W CZASIE że niedoceniana jest przydatność walproinianów,
FARMAKOTERAPII DEPRESJI które właściw ie stosowane mogą przynosić szybki
I WAŻNIEJSZE PRZYCZYNY efekt leczniczy. Podstaw owe znaczenie w leczeniu
stanów maniakalnych mają leki przeciwpsycho-
NIESKUTECZNOŚCI LECZENIA
tyczne. Miejsce jeszcze nie tak dawno szeroko sto
sowanych klasycznych leków neuroleptycznych
Do najczęstszych błędów popełnianych w czasie stopniowo zajmują leki przeciwpsychotyczne 11
farm akoterapii depresji należy: generacji, które nie ustępują skutecznością tym
• stosowanie niew łaściw ych leków przeciwde- pierwszym (niektóre może są nawet bardziej sku
presyjnych (ściślej niewłaściwie dobranych), teczne), a jednocześnie w yw ołują mniej pow ikłań
• stosowanie niew łaściw ych (najczęściej zbyt ma ze strony układu pozapiramidowego, dotyczy to
łych) dawek leków przeciwdepresyjnych. zwłaszcza odległych następstw w postaci póź-
370 6. C H 0 R 0 3 V A F E K T W /N t NAW RACAJĄCE
Jest to n ie je d n o ro d n a p o d w zg lę d e m s tru k tu ry
che m icznej i w ła ś c iw o ś c i fa rm a k o lo g ic z n y c h g ru Karbamazepina - wskazania
pa leków , k tó ry c h w s p ó ln ą cechą jest d o b ro c z y n n y • hipo m an ia, m ania,
w p ły w na prz e b ie g naw racających zaburzeń afek- • p ro fila k ty k a n a w ro tó w zaburzeń d w u b ie g u n o
ty w n y c h , g łó w n ie d w u b ie g u n o w y c h , w postaci w y c h o ty p o w y m przebiegu (w p rz y p a d k u n ie
w y d a tn e g o zm n ie js z e n ia lic z b y oraz stopnia nasile skuteczności w ęglanu litu lu b p rz e ciw w ska za ń
n ia n a w ro tó w choroby, n ie k ie d y ca łko w ite g o ustą do jego stosowania),
p ie n ia n a w ro tó w . W p ły w ten jest n a z y w a n y d z ia • p ro fila k ty k a zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h ty p u
ła n ie m p ro fila k ty c z n y m . D łu g o trw a łe stosow anie rapid cycling (p rz y nieskuteczności w a lp ro in ia -
le k ó w n o rm o ty m ic z n y c h z m ie n ia przebieg cho nów),
ro b y a fe k ty w n e j na ta k d łu g o , jak d łu g o są stoso • depresje w przebiegu zab urzeń d w u b ie g u n o
w ane, p o p ra w ia w ię c ro k o w a n ie d łu g o te rm in o w e . w y c h (leczenie wspom agające p rz y n ie p e łn e j
D ane pochodzące z ró żn ych k ra jó w w skazują, że ta o d p o w ie d z i terapeutycznej na le k i prze ciw d e -
n ie z w y k le isto tn a z p u n k tu w id z e n ia klin ic z n e g o presyjne oraz w celu zapobieżenia z m ia n ie fazy
cecha jest często n ied ocen iana, a naw et lekceważo depresyjnej w m aniakalną),
na - po stę p o w a n ie p ro fila k ty c z n e byw a w drażane • c y k lo ty m ia .
z b y t p ó źn o lu b jest p o m ija n e w codziennej prak
tyce. ja k w sp o m n ia n o , le k i n o rm o ty m ic z n e należy Lam otrygina - wskazania
stosować d łu g o , często d o końca życia; u licznych • p rofilaktyka zaburzeń d w u b iegu now ych, zw łasz
c h o ry c h p rz e rw a n ie leczenia w ią ż e się z pojaw ie cza ty p u II z szybką zm ianą faz (rapid cycling), gdy
n ie m się n a w ro tó w c h o ro b y o p e łn y m nasileniu, inne leki norm otym iczne są nieskuteczne,
zda rza się, że p o w ró t d o postępow ania p ro fila k • depresje lekooporne (w po łą czeniu z le ka m i
tyczn e g o oka zu je się nieskuteczny. D o leków no r przeciw dep resyjnym i),
m o ty m ic z n y c h o u d o w o d n io n y m d z ia ła n iu p ro • stany m a niakaln e (oporne na leczenie, stany
fila k ty c z n y m w zab u rz e n ia c h d w u b ie g u n o w y c h mieszane),
należą; sole litu (p ra k ty c z n ie jest to w ęglan litu), • c y k lo ty m ia .
ka rbam a zepin a, w a lp ro in ia n y oraz lam o trygin a.
L e k i te są stosow ane w m o note rapii, w p rz y p a d k u W alproiniany-w skazania:
zaś niesku teczno ści - łączone ze sobą (np. w ęglan • hipo m an ia, m ania ty p o w a , m ania psych otycz
litu i w a lp ro in ia n y lu b karbam azepina). na, stany mieszane (m onoterapia lu b w połącze
L e k i n o rm o ty m ic z n e z n a jd u ją ró w n ie ż zasto n iu z lekam i prze ciw p sych o tyczn ym i),
s o w a n ie w te ra p ii e p iz o d ó w z a b u rz e ń a fe k ty w - • p ro fila k ty k a zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h z prze
n y c h w ra m a c h m o n o te ra p ii lu b w p o łą czeniu biegiem rapid cycling (w p rz y p a d k u nie p e łn e j
z le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i a lb o p rz e c iw p s y - skuteczności w połączeniu z w ęgla nem litu lub
c h o ty c z n y m i. karbam azepiną),
372 ć . C H O R O B Y A FEK TYW N E NA W RA CAJĄC E
S k u te c z n o ś ć le k ó w z io ło w y c h w te ra p ii z ab urzeń
Leczenie światłem (fototerapia)
a fe k ty w n y c h , z w ła s z c z a s ta n ó w d e p re s y jn y c h
0 z n a c z n y m n a s ile n iu k lin ic z n y m , n ie została d o P rzydatność m e tody w y k a z a n o g łó w n ie w de
ty c h c z a s w y k a z a n a w s z erszych b a dania ch k o n presjach o przebiegu se zo n o w ym , w ystę p u ją cych
tro lo w a n y c h . D o ty c z y to z w ła s z c z a h ip e ry c y n y , w okresie je s ie n n o -z im o w y m . M o że być łączona
z a w a rte j w w y c ią g a c h z d z iu ra w c a (Hypericum z le ka m i p rz e ciw d e p re syjn ym i. S kuteczność m e
perforatum , St. John's w o rt) często p ro m o w a n y c h to d y w in n y c h stanach d e p re syjn ych n ie jest u d o
p r z e z p ro d u c e n tó w ja k o e fe k ty w n e le k i p rz e c iw - w od n io n a .
d e p re s y jn e o s k u te c z n o ś c i p o ró w n y w a ln e j z im i-
p r a m in ą lu b flu o k s e ty n ą . P rz y d a tn o ś ć h ip e ry c y n y ,
Bezsenne noce (wymuszona bezsenność,
c h o c ia ż p ra w d o p o d o b n a w ła g o d n y c h i u m ia rk o
deprywacja snu nocnego)
w a n y c h sta n a c h d e p re s y jn y c h , w y m a g a dalszych
b a d a ń , d o ty c z y to ró w n ie ż m e c h a n iz m ó w d z ia ła S ta n o w i p o m o cn iczy sposób p o m o c y c h o ry m d e
n ia (w g rę w c h o d z i m .in . h a m o w a n ie a k ty w n o ś c i pre s y jn y m , zw łaszcza z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y -
M A O ) o ra z in te ra k c ji z le k a m i p s y c h o tro p o w y m i m i d w u b ie g u n o w y m i, m ia n o w ic ie s tw ie rd z o n o ,
1 in n y m i le k a m i (lic z b a o p is ó w in te ra k c ji z leka że p o c a łk o w ic ie bezsennej nocy u części ch o rych
m i m e ta b o liz o w a n y m i p rz e z iz o e n z y m y CYP-450 po ja w ia się n ie k ie d y w y ra ź n a , ch o cia ż k ró tk o
s y s te m a ty c z n ie w zrasta). trw a ła i przem ijająca p o p ra w a n a stro ju . W y m u
szona bezsenność jest n ie k ie d y stosow ana d o p o -
tencjalizacji efe ktu terape utyczne go le k ó w p rz e
1 3 .1 1 . IN N E B IO LO G IC ZN E ciw d e p re syjn ych u ch o rych le ko o p o rn ych , w ty m
d o przyspieszania p o ja w ia n ia się tego e fe ktu (da
M E T O D Y LEC ZEN IA
ne w ty m zakresie są n iep ew ne , p ro b le m w ym a g a
badań kon trolow a nych).
Elektrowstrząsy
W p ro w a d z e n ie le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h oraz
Magnetyczna stymulacja przezczaszkowa
p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h p r z y c z y n iło się d o w y
d a tn e g o za w ę ż e n ia w s k a z a ń d o sto so w a n ia elek P rzydatność tej m e tody w te ra p ii de presji jest w cią ż
tro w s trz ą s ó w w c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h . O becnie dysku syjn a, d o tyczy to z a ró w n o skuteczności, ja k
d o ta k ic h w s k a z a ń n a le żą następujące sytua cje też bezpieczeństw a. Z d a n ie m części au toró w , jest
k lin ic z n e : m n ie j skuteczna n iż e le ktro w strzą sy. M e to d ę na
• s ta n y d e p re s y jn e z w y b itn ie n a s ilo n y m i m yśla leży w ciąż zaliczać raczej d o e k s p e ry m e n ta ln y c h
m i i z a m ia ra m i s a m o b ó jc z y m i; sposobów leczenia n iż d o sta n d a rd o w y c h podejść
• o s łu p ie n ie d e p re s y jn e lu b s iln e za h a m o w a n ie terapeutycznych.
p s y c h o ru c h o w e , z w ła s z c z a g d y zagraża życiu
374 6 . CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
10. Beck A.T., Depression: clinical, experimental and theoreti 29. H irschfeld R.M., K e lle r M.B., Panico S. e t al.: The N a
cal aspects, H a rp e r and Row, N e w Y o rk 1967. tio n a l Depressive and M anic-D e p re ssive A sso ciation con
11. Beck A.T.: The development of depression: a cognitive mo sensus statement on the u n d e rtre a tm e n t o f depression,
del, [w :| P sych o lo g y o f D epression: a C o n te m p o ra ry JA M A , 1997, 277,333-340.
T h e o ry and Research (red. R.J. F rie d m a n , M . Katz), 30. IC D -10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
W in s to n a n d Sons, W a sh in g to n 1974. zachowania w IC D -1 0 . O p is y klin ic z n e i w ska zów ki d ia
12. Beck A.T., Rozwój poznawczego modelu depresji i je gnostyczne, U W M „V ersalius" i In s ty tu t P sych iatrii
go neurobiologiczne korelaty, M e d y c y n a P ra k ty c z n a - i N e uro logii, K raków -W arszaw a 1997.
P sych iatria 2010, 2,17-31. 31. IC D -10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
13. B ilik ie w ic z T.: Psychiatria kliniczna, w y d . 7 zm ienione, zachowania w IC D -1 0 . Badawcze k ry te ria diagnostyczne,
P Z W L , W arszaw a 1988. U W M „V ersalius" i In s ty tu t P sych ia trii i N e u ro lo g ii,
14. B ow den C h .L.: A deijferent depression: clinical distinction Kraków -W arszaw a 1998.
behveen bipolar and unipolar depression, J. A ffe ct. D is o r 32. Kessler R.S., G onagle K.A., Z hao S. et al.: L ife tim e o f
ders 2005, 84,117-125. 12 m onth prevalence o f D S M - l ll R p s y c h ia tric disorders
15. B ow den C h .L .: Anticonvulasants in bipolar disorder: cur in US: results fro m N a tio n a l C o m o rb id ity S urvey, A rc h .
rent research and practice and future direction. B ipolar Gen. Psychiatry 1994, 51,8-19.
D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2, 20-33. 33. K ę piński A., M elancholia, PZW L, W arszawa 1974.
16. B o w lb y J.: Attachment and Loss. vo l. 1. A tta chm e nt, vol. 34. Kiejna A., Rymaszewska J., H a d ry ś T., S uw alska A.,
2. S e paration, Basic Books, N e w Y o rk 1969. L ojko D., R ybakow ski J.K.: W ystępowanie cech d w u -
17. C o lo m F., V ieta E.: Podręcznik psychoedukacji w zaburze biegunowości u osób z zaburzeniem dep resyjnym n a w ra
niach aktywnych dwubiegunowych, M edipage, W arsza cającym - ogólnopolskie wieloośrodkowe badanie u n iD E P
w a 2009. - B I 951, Psychiatria Pol. 2005,39,951-962.
18. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 35. Kiejna A., Rymaszewska )., Suwalska A., L o jk o D.,
(DSM-IV), A m e ric a n P sych ia tric A sso ciation , Wa Rybakow ski J.K.: Praw dopodobieństw o d w ubie gunow ości
s h in g to n 2005. u pacjentów z zaburzeniam i naw ra cającym i, Psychiatria
19. D u n n e r D.L., Fleiss J.L., Fieve R.R.: The course of de Pol. 2006, 40, 445-454.
velopment of mania in patients with recurrent depression, 36. K ie lh o lz P. (red.): M asked Depression, H. H uber, Bern
A m . J. P s y c h ia try 1976,133, 905-908. 1973.
20. Ey H., B e rn a rd P., Brisset C h., Manuel de Psychiatria, 37. Koszewska I.: S tany mieszane w przebiegu choroby afek-
M asson & Cie, Paris 1967. lyu m e j dwubiegunowej, In s ty tu t P s y c h ia trii i N e u ro lo
21. G h a e m i S.N., Bauer M ., C assidy F. et al.: Diagnostic gu g ii, Warszawa 2007.
idelinesfor bipolar disorder: a summary of the International 38. Kraepelin E.: Psychiatrie, 2 -8 A usfl., L e ip z ig 1886-
Society of Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task 1913.
Force Report, B ip o la r D is o rd e r 2008,10,117-128. 39. K raepelin E.: M anic-D epressive In s a n ity and Paranoia,
22. G ijsm a n H.J., G eddes J.R., Rendell J.M., N o lle n W.A., A rn o Press, N ew York 1976.
G o o d w in G .M .: Antidepressants for bipolar depression: a 40. K u pfer D.J.: Lon g-term trea tm ent o f depression, J. C lin .
systematic review of randomized, controlled trials, A m . J. Psychiat. 1991, 52, suppl. 5, 28-34.
P sy c h ia try 2004, 161,1537-1547. 41. Leonhard K.: A u fte ilu n g d er endogenen Psychosen, w y d .
23. G o o d w in F.K., Jam ison K.R.: Manic-Depressiw Illness. 1-3, Academ ie Verlag, B e rlin 1957-1966.
Bipolar Disorders and Reccurent Depression, O x fo rd U n i 42. Lepine J.P., Gatspar M., M e n d le w ic z J., Tylee A.: D e
v e rs ity Press, O x fo rd 2007. pression in the com m u nity: the f ir s t pan-E uropean stu d y
24. G ree nberg P.E., S tig lin L.E., F in ke ls te in S.N., Bernt DEPRES (Depression Research in European Society), In
E.R.: Economic burden of depression in 1990,J. C lin . Psy ternat. C lin . Psychopharmacol. 1997,12,19-29.
c h ia tr y 1993, 54, 405-418. 43. Lew inso hn P.M.: A.: A behavioral approach to depression,
25. G ru n z e H ., V ie ta E., G o o d w in G .M . et al.: The World [w:] The Psychology o f Depression. C o nte m po rary T he ory
Federation Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) and Research (red. R.J. Friedm an, M . Katz), W inston
Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: and Sons, W ashington 1974,157.
update, W o rld J. Biol. P sych ia try 2009. 44. Lew is A.: The State o f Psychiatry, Routledge and Regan
26. G ru n z e H ., V ie ta E., G o o d w in G .M . et al.: The World Paul, London 1967.
Federation Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 45. Me Elroy S.L., K o tw a i R., K aneria R., Keck P.E.: A n tid e
Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: pressants and suicid a l behaviour in bipola r disorder, B ipo
update 2009 on the treatment of acute bipolar depression, la r Disorders 2006,8, 596-617.
W o rld J. B iol. P sy c h ia try 2009. 46. M e nin D.S., Heim berg R.G., Fresco D.M., R itter M.R.:
27. H a rr is E.C., B a rra clo u g h B.: Excess mortality of mental Is generalized a n x ie ty disord er an a n x ie ty o r mood d iso r
disorders, B rit. J. P sych ia try 1998,173, 11-53. der? Considering m u ltip le fa cto rs as we ponder the fa te o f
28. Flattem a J.M.: The nosologic relationship between genera G A D S , Depression and A n x ie ty 2008, 25, 289-299.
lized anxiety disorder and major depression, Depression 47. M ilk o w itz D.J., Scott J.: Psychosocial treatm ent f o r bipo
and A n x ie ty 2008, 25, 300-316. la r disorder: cost-effectiveness, m edia ting mechanisms, and
376 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
future directions, B ip o la r D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2, 63. S chou M .: Lit w leczeniu chorób afektywnych. I n s ty t u t
110- 122. P s y c h ia trii i N e u r o lo g ii, W a rs z a w a 2006.
48. P a rn o w s k i T.: Depresje wieku podeszłego, In s ty tu t Psy 64. S c h w e n k T.L., K lin k m a n M .S ., C o y n e J.C.: Depression
c h ia tr ii i N e u ro lo g ii, W arszaw a 2005. in the family physicians office: what psychiatrist needs to
49. P a ykel E.S.: Handbook of Affective Disorders, C h u rc h ill know: the Michigan Depression Project, J. C lin . P s ych ia
L iv in g s to n e , E d in b u rg h - L o n d o n 1992. t r y 1998, 59, s u p p l. 20, 94-100 .
50. P o p ie l A ., P ra g ło w s k a E.: Psychoterapia poznau'ezo-be- 65. S e lig m a n M .E .D .: Depression and learned helplessness.
hau'ioralna, teoria i praktyka, W y d . P a rad ygm a t, W a r [w :l The Psychology od Depression: Contemporary theory
szaw a 2008. and research (red . R.J. F rie d m a n a n d M . K atz), W in s to n
51. P u ż y ń s k i S., Depresje, w y d . 2, P Z W L , W arszaw a 1988. a n d Sons, W a s h in g to n 1974.
52. P u ż y ń s k i S., K a lin o w s k i A., K oszew ska I., P ragłow ska 66. S h o rte r E., T y r e r P.: Separation of anxiety and depressive
E., Ś w ię c ic k i Ł.: Zasady leczenia nawracajqcych zaburzeń disorders: Blind alley in psychopharmacology and classifi
afektywnych, F a rm a k o te ra p ia w P s y c h ia trii i N e u ro lo cation of disease, B rit. M e d . J. 2003, 327, 158-160.
g ii 200 4,1, 5, 5 -46. 67. S p itz R .A .: Analitic depression. An inquiry into the gene
53. P u ż y ń s k i S.: Leki przeciwdepresyjne, (w:) Psychiatra, t. III sis of psychiatric conditions in early childhood. P sych iatc.
(red . J. W ció rk a , S. P u ż y ń s k i, J. R yb a ko w ski), w y d . 2, S tu d y C h ild 1946, 21.
E ls e v ie r U rb a n & P artner, W ro c ła w (w d ru k u ). 68. S p itz e r R.L., W ilia m s B.W., K ro e n k e K. e t al.: U tility
54. R a p a p o rt M .H ., Judd L.L.: Review of the diagnosis and of new procedure fo r diagnosing mental disorder in prima
treatment of major depression for the non-mental health ry care, the PRIME M D 1000 study, J A M A , 1994, 272.
professionals, D e pre ssion 1995,3,108-120. 1749-1756.
55. R e g ie r D., N a rr o w W., Rae D.S. et al.: De facto US men 69. Ś w ię c ic k i L.: Choroba afektywna sezonowa (depresja zi
tal and addictive disorders service system: epidemiological mowa), I n s ty t u t P s y c h ia trii i N e u ro lo g ii, W a rs z a w a
catchment prospective 1-year prevalence rates of disorders 2006.
and services, A rc h . G en. P s y c h ia try 1993, 53,85-94. 70. T e lle n b a c h H .: Melancholie, S p rin g e r, B e rlin - H e id e l-
56. R o se n th a l N.E., Sack D.A., G illin D .A., L e w y J.C. e t al.: b e rg -N e w Y o rk 1974.
Seasonal affective disorder: a description of the syndrome 71. T o h e m M ., V ie ta E.: Antipsychotic agents in the treatment
and preliminary findings with light therapy, A rc h . Gen. of bipolar mania, B ip o la r D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2.
P s y c h ia try 1984, 41(1), 72-80. 45-54.
57. R o th M „ G u rn e y C , G arside R.F., K e rr T.A., Schapira 72. Tohen M ., F ra n k E., B o w d e n C h . e t al.: The Internatio
K .: Studies in the classification of affective disorders, B rit. J. nal Society for Bipolar Disorders (1SBD) Task Force report
P s y c h ia try 1972,121,147-181. on the nomenclature of course and outcome of bipolar disor
58. R y b a k o w s k i J.: Oblicza choroby maniakalno-depresyjnej, ders, B ip o la r D is o rd e rs 2009,11, 453 -47 3.
In te rM e d ia , P o znań 2008. 73. W atson D., O 'F Ia ra M .W ., S tu a r t S.: Hierarchical struc
59. R y b a k o w s k i J., D u d e k D , Jaracz J., Jarema M ., K o tures of affect and psychopathology and their implications
szew ska I., P a rn o w s k i T., P u ż y ń s k i S., Ś w ię c ic k i Ł.: for the classification of emotional disorders. D e p re s s io n
Standardy leczenia chorób afektywnych, F arm akoterapia a n d A n x ie t y 2008, 25, 282-288.
w P s y c h ia trii i N e u ro lo g ii 2007,1, 7-61. 74. W in o k u r G., C la y to n P.J.: Family history studies: I. Tux>
60. R y b a k o w s k i)., Leki normorytmiczne, Jw:J Psychiatria, t. types of affective disorder separated according to genetic
I II (red. J. W ció rka , S. P u ż y ń s k i, J. R yb akow ski), w y d . and clinical factors, [w :| Recent Advances in Biological
2, E ls e v ie r U rb a n & Partner, W ro c ła w (w d ru k u ). Psychiatry (red . J. W o rtis ), v o l. 10, O le n u m Press, N e w
61. R z e w u s k a M .: Leki przeciwdepresyjne, (w :l Psychiatria, t. Y o rk 1967.
I I I (red. J. W ció rka , S. P u ż y ń s k i, J. R yb akow ski), w y d . 75. V is s e r H .M ., v a n d e r M a s t R.C.: Bipolar disorder, anti
2, E ls e v ie r U rb a n & Partner, W ro c ła w (w d ru k u ). depressants and induction of hypomania or manta. A sys
62. S a dock B.J., Sadock V.A. (red.): Kaplan & Sadock's Com tematic review, W o rld J. B io l. P s y c h ia try 2005, 6 /4 A .
prehensive Textbook of Psychiatry, vol. l- I I , e ig h t ed., 231-241.
L ip p in c o tt W illia m s and W ilk in s , P h ila d e lp h ia 2005.
6.1
Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży
Jolanta Rabe-Jabłońska
zaburzenia w okresie po kw ita nia łączy się raczej kości w kończynach, znaczny p rzyro st m asy ciała,
z okresem dojrzew ania n iż z w iekiem chronolo w rażliw ość na o d rzucen ie w kontaktach in te rp e r
gicznym . W okresie o rzedpo kw itaniow ym zabu sonalnych.
rzenie to w ystępuje rów nie często u obydw u płci; N iew iele w ia d o m o o sezonow o pojawiającej się
w niektórych badaniach stw ierdzono je nieznacz depresji w okresie ro z w o jo w y m . N ie któ rzy a u to
nie częściej u chłopców. O d środkowego okresu rzy uważają, że jest ona rza dko rozpoznaw ana,
p o k w ita n ia spostrzega się w yraźnie wyższą licz lecz dość często (w łagodnej postaci) w ystęp uje za
bę dziew cząt n iż chłopców z rozpoznaniem zabu rów no u dzieci, jak i u m ło d z ie ż y w okresie zim y.
rzeń depresyjnych. Z przeprow adzonych badań w y n ik a , że u 4 0 -
W ciągu ostatnich lat zaobserwowano, że roz 70% dzieci i m łod ocian ych z depresją w ystęp uje
powszechnienie zaburzeń depresyjnych u dzieci ponadto co na jm niej je d n o zaburzenie psychicz
i m ło d zie ży wzrasta, a średnia w ieku, w którym ne. Najczęściej są to: zaburzenia zachow ania, za
ob ja w y tych zaburzeń pojawiają się po raz pierw burzenia lękowe, zab urzen ie dystym iczne, na d
szy, w y ra ź n ie się obniża. Trudno tłum aczyć to zja używ an ie substancji psych o a ktyw n ych , A D H D
w isko jedyn ie poprawą diagnostyki. (zaburzenie h ip e rkin e tyczn e z deficytem uw agi).
U w ie lu dzieci g łó w n y m nastrojem jest nastrój W w iększości badań p o tw ie rd z o n o w ystęp ow a
d ra ż liw y , a nie depresyjny. Wydaje się, że zabu nie poważnej d y s fu n k c ji w ro d z in ie m ło d y c h
rzenia snu i ap etytu są u dzieci rzadsze n iż u osób pacjentów z za b urzen iam i de presyjn ym i. U d z ia ł
dorosłych. W kryte riach rozpoznawania dużej de ich w rozw oju zaburzeń depresyjnych jest ró żn y
presji w ystarcza więc stw ierdzenie braku oczeki w określonych przypadka ch.
w anych p rzyro stó w masy ciała, a nie, jak to jest S tw ierdzono ro d z in n e w ystęp ow anie zaburzeń
w p rz y p a d k u dorosłych - w yraźnego obniżenia depresyjnych. Rodzice cierp iący na depresję m a
ła kn ie n ia i zmniejszenia masy ciała. Pogorszenie ją częściej dzieci z ty m zaburzeniem n iż osoby
w y n ik ó w w nauce, skłonność do unikania szkoły, bez tych zaburzeń. B ardziej praw dopodobne jest
w ycofanie się z zabaw - to częste objawy depresji to, że rodzice i ro d ze ń stw o d zieci z depresją m ają
u dzieci. rów nież te zaburzenia, n iż to, że zaburzenia te są
Poczucie w in y i beznadziejności pojawia się obecne u k re w n ych d zieci z in n y m i n iż d e p re syj
u dzieci praw dopodobnie rzadziej n iż u m łodzie ne zaburzeniam i psych iczn ym i. R yzyko p o ja w ie
ży i dorosłych. Znacznie rzadziej niż u dorosłych nia się depresji w ciągu życia u dzieci ro d z ic ó w
pojaw iają się anhedonia, w yraźne spowolnienie z ty m zaburzeniem szacuje się na 15-45%.
psychom otoryczne oraz inne objawy składające Istnieją pew ne d o w o d y na obecność zab urzeń
się na postać melancholiczną. Jeszcze rzadziej o p i osi podw zgórzow o-p rzysad kow o-n adn erczow e j
suje się p rz y p a d k i stuporu depresyjnego. u dzieci i m ło d zie ży z depresją. D o d a tn i w y n ik
Plany samobójcze dzieci z depresją rzadziej pro testu ham ow ania deksam etazonem (DST) w naj
w adzą do śmierci, n iż zdarza się to w pozostałych nowszych badaniach ko re lo w a ł z depresją u 6 0 -
grupach w iekow ych. W przypadku depresji m ło 85% adolescentów z ty m rozpoznaniem . Is to tn ie
dzieńczej ry z y k o podjęcia próby samobójczej jest rzadziej s tw ie rd za n o to zjaw isko u dzieci, szcze
ba rdzo w ysokie. gólnie m łodszych (< 40%).
W ielu autorów podkreśla obecność licznych Badania zaburzeń snu d zie ci i m ło d zie ży z de
skarg som atycznych (szczególnie bólów brzucha presją p rz y n io s ły rozbieżne w y n ik i. B ardziej spój
i g ło w y ) u dzieci z depresją. Rzadkością są obja ne dane dotyczą ob niżonej o d p o w ie d z i w y d z ie la
w y depresji psychotycznej (urojenia depresyjne, nia horm onu w zro stu - G H - u d zieci i m ło d z ie ż y
halucynacje słuchow e związane i niezwiązane z depresją. W ydaje się, że o d p o w ie d ź ta jest s ta ły m
z nastrojem ) u starszych dzieci, pojawiają się one m arkerem u osób z ty m ro zpoznaniem , po n ie w a ż
u osób dorastających i często są niepraw idłow o stw ierdza się ją ró w n ie ż w okresie rem isji depresji.
rozpoznaw ane jako objaw y schizofrenii. Uważa W y n ik i testu stym u la cji T R H są podobne u d z ie c i
się, że w y s o k i odsetek m łodocianych ma atypow y i m łodzieży z depresją d o o b serw ow anych u osob
obraz zaburzeń depresyjnych. W ystępują w ów zdrow ych. W nieliczn ych badaniach p o tw ie rd z o -
czas ta kie objawy, jak: hipersom nia, uczucie cięż
6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I M ŁODZIEŻY 379
no rów nież u d z ia ł układ u serotoninergicznego nie jest istotnie zaburzone, to pierw szym w yborem
w rozwoju depresji dzieci i młodzieży. terapeutycznym, szczególnie w przypadku dzieci,
Brakuje wystarczających danych stw ierdza pow inny być działania psychoterapeutyczne: psy
nych za pomocą badań obrazow ych o zmianach choterapia indyw idualna, psychoterapia rodziny,
w ośrodkow ym u k ład zie ne rw ow ym (o.u.n.) trening umiejętności społecznych, reedukacja.
u m łodych pacjentów z depresją. Wydaje się, że najbardziej skuteczna jest kró tko
Czas trw a n ia zaburzeń depresyjnych u osób terminowa terapia behawioralna, a w przypadku
w okresie ro zw o jo w y m nie różni się istotnie od starszych dzieci i dorastającej m łodzieży - tera
czasu trw a n ia tych zaburzeń u dorosłych. pia behawioralno-poznawcza, która - jak w y n ik a
Dzieci z „p o d w ó jn ą depresją" (dużą depresją z badań - przynosi efekty podobne do osiąganych
oraz dystym ią) charakteryzuje szczególnie wyso u dorosłych.
kie ryzyko n a w ro tu w przyszłości zaburzeń de Leczenie farmakologiczne dzieci i nastolatków
presyjnych. W spółistnie nie zaburzeń zachowania z zaburzeniami depresyjnymi budzi nadal wiele
pogarsza rokow anie - wzrasta ryzyko pojawienia kontrowersji. Meta-analizy otw artych badań i nie
się zachowań przestępczych w dorosłości, lecz nie licznych badań kontrolowanych efektów podawa
depresji, u osób z „czystą " dziecięcą depresją ro nia TLPD tej grupie pacjentów w ykazały, że leki
śnie ryzyko pojaw ienia się w okresie pokw itania te dają efekty podobne do efektu placebo lub tylko
czy dorosłości kolejnych epizodów depresyjnych. nieznacznie od niego lepsze, ale są powodem w y
Z pojedynczych badań w y n ik a , że u 20-40% ado- stąpienia w ielu poważnych objawów niepożąda
lescentów z dużą depresją pojawia się w przyszło nych. W wielu tych badaniach nie stosowano jed
ści epizod m a n ia ka ln y lu b submaniakalny, najczę nak optym alnych dawek lub nie podawano leku
ściej w ciągu 5 lat od czasu w ystąpienia pierwsze przez odpow iednio d łu g i czas. N iektórzy autorzy
go epizodu depresyjnego. wyjaśniają niską skuteczność TLPD w leczeniu
Z epidem iologicznego p u n k tu w idzenia w y depresji dzieci i młodzieży m.in. niedojrzałością
daje się, że istnieje k o n tin u u m m iędzy dziecięcą dróg noradrenergicznych, w ysokim stężeniem
i m łodzieńczą depresją i depresją w okresie doro hormonów płciow ych u osób w okresie p o kw ita
słości. N ie m ożna jedn ak w ykluczyć, że łagodne nia i odmiennością rozwojową metabolizm u wą
postacie m łodzieńczej depresji mają odm ienną troby.
etiologię, np. psychogenną (w iążą się z ty p o w y O tw arte badania skuteczności TLPD w dziecię
m i dla tego okresu tru d n y m i sytuacjam i, ta k im i cej i młodzieńczej depresji w ykazały, że istotna
jak: zm iana w yobrażeń o sobie, sw ych m o żliw o poprawa stanu psychicznego po stosowaniu le
ściach, problem y z o d g ry w a n ie m now ych ról ków z tej grupy (a m itryptylin y, im ipram iny, dezy-
społecznych, tru d n o ś c i w kontaktach interperso praminy, klom ipram iny) pojawia się u około 75%
nalnych). dzieci i młodzieży z depresją, lecz random izow a-
ne kontrolowane badania nie p o tw ie rd z iły istot
2.1. LECZENIE nej różnicy osiąganej po leczeniu TLPD i placebo,
a dodatnią odpow iedź na placebo stw ierdzono aż
Leczenie zaburzeń depresyjnych u dzieci i m ło u 55% badanych. Ponadto poważnym ostrzeże
dzieży p o w in n o mieć charakter kompleksowy, tzn. niem przed stosowaniem TLPD u osób w w ieku
obejmować d zia ła n ia psychoterapeutyczne, far rozwojow ym były opisane przypadki kardiotok-
makologiczne, psychoedukację ro d z in i starszych syczności i nagłych śmierci. W praktyce T LPD są
pacjentów, tre n in g um iejętności społecznych, niezw ykle rzadko stosowane jako pierw szy w y
naukę radzenia sobie ze stresem, a także zapew bór w leczeniu depresji dzieci i młodzieży, a na
nienie m ożliw ości zaspokojenia potrzeb rozwoju pewno nie na początku terapii. Bierze się je jednak
m łodych pacjentów. W ażne jest jednoczesne le pod uwagę w przypadkach depresji opornej na
czenie zaburzeń w spółistniejących (psychicznych leczenie oraz wówczas, gdy w spółistnieją objawy
i somatycznych). A D H D oraz zaburzenia lękowe. Tak więc w po
Jeśli nasilenie objaw ów depresyjnych nie jest jedynczych sytuacjach dopuszcza się stosowanie
znaczne, a fun kcjo n o w a n ie m łodych pacjentów TLPD u młodych pacjentów, z zastrzeżeniem, że
380 6. CH OR OSY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
d o konuje się system atycznego m o nitoro w ania pacjentów n ie została u d o w o d n io n a (np. m irta z a -
EKG i stężenia leku we k rw i. pinę). D o św ia d cze n ia w y n ik a ją c e z leczenia SSRI
Z n ie lic z n y c h przepro w adzo nych ko n tro lo w a i in n y m i le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i now ej ge
nych badań w y n ik a , że SSRI mogą być skuteczne neracji (np. w e n la fa k s y n ą , m irta z a p in ą ) m ło d ych
w leczeniu dużej depresji, a także d y s ty m ii u w ię k osób w skazują je d n a k na ko n ie czność zachow ania
szości m ło d y c h pacjentów. U zyskiw ane w y n ik i ostrożności podczas p ro w a d z e n ia ta kie j fa rm a k o
są je d n a k z w y k le nieco gorsze n iż w p rz y p a d k u terapii, istn ie je b o w ie m m o ż liw o ś ć w ystą p ie n ia ,
osób do rosłych. N ajw ięcej badań, za ró w n o o tw a r szczególnie w p ie rw s z y c h ty g o d n ia c h leczenia,
tych, ja k i k on trolow a nych, do tyczy fluoksetyny, ro zdrażn ienia, p o b u d z e n ia , n a sile n ia lęku, a tak
następnie flu w o ksa m in y, sertraliny, paroksetyny, że zw iększen ia ry z y k a za ch o w a ń sam obójczych.
c y ta lo p ra m u i escytalopram u. D oniesienia te z m ie n ia ją p o g lą d o be zpiecznym
W iększość a u toró w uw aża, że zarów no stare leczeniu a m b u la to ry jn y m m ło d y c h pacjentów
le k i przeciw depresyjne, jak i le k i nowej generacji za pom ocą w s p o m n ia n y c h leków . Zaleca się
są przede w s z y s tk im skuteczne u dzieci i m ło w ięc szczególnie częste m o n ito ro w a n ie ich stanu
d zie ż y z nasiloną du żą depresją, u tych, k tórzy w p ie rw s z y m o kresie te ra p ii. In n y m problem em
m ają k re w n y c h z p o d o b n y m i zaburzeniam i, oraz jest nieb ezpie czeństw o na głego o d sta w ie n ia le ku
u m ło d y c h pacjentów bez w y ra ź n y c h w s p ó łis tn ie z g ru p y SSRI, szczeg ólnie p a ro k s e ty n y (co zdarza
jących zab urzeń zachow ania. się szczególnie często w o kre sie adolescencji) ze
O be cnie p rz y jm u je się, że jeśli ju ż stosuje się w zględ u na ry z y k o p o ja w ie n ia się zespołu odsta
farm ako tera pię, to lekam i z w y b o ru p o w in n y być w ienia . N a le ży e d u ko w a ć p a cje n tó w i ich ro d z i
le k i z g ru p y SSRI ze w zględ u na m niejsze niebez ny na ten tem at, a ta kże in fo rm o w a ć o zagrożeniu
p iecze ństw o w p o ró w n a n iu z TLP D zw iązane z w ią z a n y m z łą cze n ie m SSRI i in n y c h leków czy
z p rz e d a w k o w a n ie m leków, b rak konieczności substancji dzia ła ją cych p o d o b n ie na u k ła d sero-
p rz e p ro w a d z e n ia przed rozpoczęciem farm ako to n in e rg iczn y (np. łączen ia z a m fe ta m in ą lu b z jej
te ra p ii badań labo rato ryjnych (poza testem cią p o c h o d n ym i) ze w z g lę d u na m o żliw o ść ro zw o ju
ż o w y m u nastolatek), korzystniejszy p ro fil obja zespołu s e ro to n in o w e g o zagrażającego naw et ż y
w ó w niepożądanych w p o ró w n a n iu z TLPD oraz ciu.
skuteczność w yższą n iż podczas leczenia TLPD. P sychotyczne po staci de presji, któ re w ystę p u ją
B adania na zw ierzę tach w ykazały, że u kład se- często, szczególnie w o kresie adolescencji, p o w in
ro to n in e rg ic z n y dojrzew a najszybciej, co jest do ny być leczone d o d a tk o w o n e u ro le p ty k a m i, np.
d a tk o w y m argum e ntem przem aw iającym za w y perazyną, a m is u lp ry d e m , m o żna też ro zw a żyć
bo rem SSRI do leczenia depresji u osób w okresie terapię le ka m i p rz e c iw p s y c h o ty c z n y m i d ru g ie j
ro z w o jo w y m . generacji, choć n ie m ają one o d p o w ie d n ie j reje
Jeśli zaś trzeba się zdecydować na kurację TLPD, stracji i w ystarczających d o w o d ó w na skuteczność
to p o w in n y być one stosowane w o d p o w ie d n io w ta k im za sto so w a n iu (k w e tia p in a , rysp e ryd o n ,
w y s o k ic h daw kach, takich, które pozwalają osią olanzapina).
gnąć stężenia podobne do stężenia terapeutyczne Brakuje d o stateczn ych in fo rm a c ji o skuteczno
go u d o ro s ły c h pacjentów. ści i b e zpieczeń stw ie s to so w a n ia ró żnych m etod
Is tn ie ją ró w n ie ż w y n ik i po jedynczych badań po tencjaliza cji leczenia przeciw dep resyjne go,
o tw a rty c h dotyczących skuteczności w enlafaksy- poza n ie lic z n y m i u z y s k a n y m i w m ałej p o p u la c ji
n y oraz m irta z a p in y u m ło d zie ży z dużą depresją, m łod ych pa cje ntów z depresją, u k tó ry c h do łą czo
a także IM A O - fen elzyny - u nastolatków op or no do stosow anego le ku p rze ciw d e p re syjn e g o l it
nych na TLPD . N ie ma wystarczających danych i osiąg nięto p o p ra w ę stan u psychicznego.
na tem at skuteczności R IM A (np. m oklobem idu) W p iś m ie n n ic tw ie z o s ta tn ic h lat p o ja w iły się
u pacjentów w okresie ro z w o jo w y m z depresją. m e ta-a nalizy n ie lic z n y c h badań dotyczących sto
W o sta tnich latach przedsta w io no a lg o ry tm le sow ania e le ktro w strzą só w (E W ) u adolescentów
czenia depresji u d zieci i m łod zieży (ryc. 6.1.1). Jego (w pojedynczych p rz y p a d k a c h ró w n ie ż u starszych
słabością jest to, że um ieszczono w n im le k i prze dzieci) z du żą depresją, szczeg ólnie g d y przebiega
ciw dep resyjne , k tó ry c h skuteczność u m łodych ła ona z m e la ncho lią , obecne b y ły o b ja w y psycho-
6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I M ŁO D Z IE Ż Y 381
5. DeLong G.R., A ld e rs h o f A.L.: L o n g -te rm experience 15. Papathodorou G., Kutcher S.P.: D iv a lp ro e x s o d iu m tre a t
w ith lith iu m tre a tm e n t in c h ild h o o d : c o rre la tio n w it h c li m e n t in la te adolescent a n d yo u n g a d u lt a cu te m a n ia , Psy-
n ic a l d ia g n o sis,J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry chopharmacol. Bull. 1993, 29,213.
1987, 26, 389. 16. Rabe-Jabłońska J.: T h e ra p e u tic effects a n d to le ra b ility o f
6. Emslie G.J., Rush A.J., W einberg W.A., Kotw ach R.A. flu v o x a m in e tre a tm e n t in adolescents w ith d y s th y m ia , J.
et al.: A d o u b le -b lin d ra n d o m iz e d p la c e b o -c o n tro lle d t r ia l C hild Adolesc. Psychopharmacol. 2000,10, 1, 9.
o f f lu o x e tin e in dep ressed c h ild re n a n d adolescents, Arch. 17. Rao U., Ryan N.D., Birm aher B. et al.: U n ip o la r dep res
Gen. Psychiatry 1997, 54,1031. sio n in adolescents: C lin ic a l outcom e in a d u lth o o d , J. A m .
7. Fuchs D.C.: C lo z a p in e tre a tm e n t o f b ip o la r d is o rd e r in Acad. C hild Adolesc. Psychiatry 1995, 34, 566.
a y o u n g ado lescent, J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psy 18. Ryan N.D., Bhatara V.S., Pereł j.M.: M o o d sta b iliz e rs in
c h ia try 1994, 33, 1299. c h ild re n an d adolescents, J. Am . Acad. C h ild Adolesc.
8. G eller B., Luby J.: C h ild a n d ado lescent b ip o la r d iso rd e r: Psychiatry 1999, 38, 529.
A re v ie w o f the p a s t 10 years, J. A m . Acad. C h ild A d o 19. Stein M.A., Szumowski E., R avitz A., Frey M.J., Le-
lesc. Psychiatry 1997, 36, 1168. venthal B.L.: Dexam ethasone supression a n d c h ild h o o d
9. H a rrin g to n R.: A d u lt o u tco m e s o f ch ild h o o d a n d adole depression: A sso cia tio n w ith categorica l a n d d im e n s io n a l
scent d e p re ssio n - I. P s y c h ia tric sta tu s, Arch. Gen. Psy measure, J. C hild Adolesc. Psychopharmacol. 1994, 4,
c h ia try 1990, 47, 465. 43.
10. H a rrin g to n R.: A d u lt ou tco m e s o f c h ild h o o d a n d ado 20. Strober M., Pataki C , D eA ntonio M.: C o m p le te re m is
le scent d e p re ssio n - I I . L in k s w it h a n tis o c ia l d isord ers, J. sio n o f "tre a tm e n t re s is ta n t " severe m e la n ch o lia in adoles
A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1991, 30, 434. cents w ith phenelzine. Tw o case reports, J. A ffect D isord.
11. K afantaris V.: T re a tm e n t o f b ip o la r d is o rd e r in c h ild re n 1998, 50, 55.
a n d ado lescents. J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychia 21. Strober M., Schmidt-Lackner S., Freeman R., Bower
tr y 1995, 34, 732. S., Lampert C , D eA ntonio M.: R e covery a n d relapse in
12. Kovacs M., O b ro sky D.S., Gaston is C , Richard C : F irs t- adolescents w ith b ip o la r a ffe ctive illn e ss: a f iv e y e a r n a tu ra
-episode: m a jo r de p re ssive a n d d y s th y m ic d iso rd e r in c h il J. Am . Acad. C h ild Adolesc.
lis tic , p ro s p e c tiiv fo llo w -u p .
dhood: C lin ic a l a n d s o c io d e tn o g ra p h ic fa c to rs in recovery, ]. Psychiatry 1995, 34,724.
A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1997, 36, 777. 22. Weller E.B., Weller R.A., Fristad M .A.: B ip o la r d is o rd e r
13. Leonard H.L., M a rch J., R ickler K.C., A lle n A.J.: P h ar in ch ild re n : M isd ia g n o sis, u nd erd iagno sis, a n d f u t u r e d i
m a co lo g y o f S S R I in c h ild re n a n d adolescents, J. A m . Acad. rections, J. Am. Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1995,
C h ild Adolesc. P sych ia try 1997,36, 725. 34, 709.
14. Pataki C.S., C arlson G.A.: C h ild h o o d a n d adolescent de 23. Weller R.A., W eller E.B. Tucker S.G., Fristad M .A .: M a
pre ssio n . A re v ie w , H a rv a rd Rev. Psychiatry 1995, 3, n ia in p re p u b e rta l c h ild re n : has i t been ubd erd iagno sed? J.
140. Affect. Disord. 1986,11,151
1
Zaburzenia nerwicowe
związane ze stresem
i pod postacią somatyczną
s k ie j D S M , p o c z ą w s z y o d jej trz e c ie j e d y c ji p o c h o ze z n a jd o w a n ia s ię w o k r e ś lo n y c h s y tu a c ja c h we
d z ą c e j z 1980 ro k u , z e s p o ły p s y c h o p a to lo g ic z n e w c z e ś n ie js z y m o k r e s ie ż y c ia .
z o b ja w a m i fo b ii w c h o d z ą w s k ła d z a b u rz e ń lę P ró b y le c z e n ia z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fobii
k o w y c h (a nxiety disorders). W o b u a k tu a ln y c h k la w o s ta tn im s tu le c iu o d e g r a ły is to tn ą ro lę w tw o
s y fik a c ja c h (IC D -10, D S M -IV ) m o ż n a w y ró ż n ić rz e n iu te o rii i p r a k t y k i z a r ó w n o te ra p ii psych o-
tr z y ro d z a je z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fo b ii. Są to: d y n a m ic z n e j, ja k i b e h a w io r a ln e j. Is to tn y postęp
a g o ra fo b ia , fo b ie s p e c y fic z n e i fo b ia spo łe czna. w le c z e n iu p s y c h o te r a p e u ty c z n y m ta k ic h zab u
W k a ż d y m z ty c h z a b u rz e ń o b ja w y fo b ii w y s tę rz e ń jest z w ią z a n y z w p r o w a d z e n ie m te r a p ii be-
p u ją w in n y c h s y tu a c ja c h , z a w s z e je d n a k o b ja w y h a w io ra ln o -p o z n a w c z y c h , k tó r e o k a z a ły się t u lą
fo b ii m a ją c e c h y w s p ó ln e , z w ią z a n e z ic h p o ja w ia n a jb a rd z ie j s k u te c z n e . W o d r ó ż n ie n iu o d tra d y c y j
n ie m się i k o n s e k w e n c ja m i. N ie k tó re fo b ie w y s tę n y c h m e to d p s y c h o d y n a m ic z n y c h m e to d y beha-
p u ją w k o n te k ś c ie in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , w d o ra ln o -p o z n a w c z e n ie s k u p ia ją się n a p r z y c z y
z w ła s z c z a in n y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h o ra z d e p re n a ch z a b u rz e ń , a ra c z e j n a ja k n a jle p s z y m ra d z e n iu
s ji. W n a jw ię k s z y m s to p n iu d o ty c z y to a g o ra fo b ii, so b ie w s y tu a c ja c h lę k o tw ó r c z y c h i m o ż liw o ś c ia c h
k tó ra na jc z ę ś c ie j w ią ż e się z o b ja w a m i o c h a ra k te ic h o p a n o w a n ia . N a to m ia s t n o w y k ie r u n e k bada
rz e z e s p o łu lę k u n a p a d o w e g o . n ia b io lo g ic z n y c h m e c h a n iz m ó w z a b u rz e ń o cha
Is tn ie ją o k re ś le n ia b a rd z o lic z n y c h o b ja w ó w fo ra k te rz e fo b ii z o s ta ł w y t y c z o n y p rz e z o b se rw a cje
b ii. W ta b e li 3.5, z a m ie s z c z o n e j w ro z d z ia le Psy k lin ic z n e w s k a z u ją c e n a m o ż liw o ś ć le c z e n ia tych
chopatologia: objaw y i zespoły zaburzeń psychicznych z a b u rz e ń p o p rz e z s to s o w a n ie ś r o d k ó w fa r m a k o
w p ie r w s z y m to m ie P sychiatrii (s. 351) ic h lic z b a lo g ic z n y c h . D o ty c z y to p r ó b fa r m a k o lo g ic z n e g o
w y n o s i 59. S ta n o w i to je d n a k t y lk o n ie ca łą d z ie s ią le cze n ia lę k u n a p a d o w e g o w la ta c h s ze śćd zie sią
tą c zęść r ó ż n y c h ro d z a jó w fo b ii w y m ie n io n y c h na ty c h i fo b ii s p o łe c z n e j w la ta c h o s ie m d z ie s ią ty c h
s tr o n ie in te rn e to w e j w w w .p h o b ia lis t.c o m . Trzeba u b ie g łe g o w ie k u . W p r o w a d z e n ie w o s ta tn ie j de
je d n a k p o d k re ś lić , że n ie w s z y s tk ie z ty c h ro d z a k a d z ie X X w ie k u le k ó w p r z e c iw d e p re s y jn y c h n o
jó w fo b ii w y s tę p u ją w o m a w ia n y c h tu z a b u rz e w e j g e n e ra c ji, z k tó r y c h w ię k s z o ś ć o k a z a ła się bez
n ia c h , ta k ic h ja k a g o ra fo b ia , fo b ie s p e c y fic z n e i fo p ie c z n a i s k u te c z n a w te r a p ii z e s p o łó w lę k o w y c h
b ia s p o łe c z n a . N a jw ię k s z a ic h lic z b a o k re ś la fo b ie p r z y c z y n iło s ię d o is to tn e j z m ia n y p o g lą d ó w ru
s p e c y fic z n e , d a w n ie j n a z y w a n e fo b ia m i p ro s ty m i. p r a k ty k ę k lin ic z n ą p o s tę p o w a n ia w ty c h z a b u rz e
N ie k tó r e o b ja w y o c h a ra k te rz e fo b ii w y k a z u ją n ia c h .
z w ią z e k z z a b u rz e n ia m i o c h a ra k te rz e o b s e s y jn o -
- k o m p u ls y jn y m (n p. a jc h m o fo b ia - o b a w a p rz e d
o s t r y m i p r z e d m io ta m i, k t ó r y m i m o ż n a b y z ro b ić
2. AGORAFOBIA
k r z y w d ę b lis k ie j o s o b ie ) lu b h ip o c h o n d ry c z n o -d e -
p r e s y jn y m (n p . c a rc in o p h o b ia - o b a w a p rz e d c h o
ro b ą n o w o tw o r o w ą ) . O b ja w d y s m o rfo fo b ii (obaw a 2.1. C H A R A K T E R Y S T Y K A K L IN IC Z N A
p r z e d z m ia n ą w y g lą d u z e w n ę trz n e g o ) często w y
s tę p u je w p o c z ą tk o w y m o k re s ie s c h iz o fre n ii. A g o ra fo b ia w ś c is ły m z n a c z e n iu oznacza lęk
O b e c n ie p o w s z e c h n ie a k c e p to w a n y je s t p o g lą d , p rz e d o tw a r tą p r z e s tr z e n ią (s ło w o „ a g o r a " w języ
ż e d o p o w s ta n ia z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fo b ii d o k u g r e c k im z n a c z y „ p la c " ) . W e w s p ó łc z e s n e j k la
c h o d z i w w y n i k u in te ra k c ji c z y n n ik ó w g e n e ty c z s y fik a c ji p s y c h ia try c z n e j, o p r ó c z lę k u p r z e d p rz e
n y c h i ś r o d o w is k o w y c h . C z y n n ik i g e n e ty c z n e d o b y w a n ie m n a o tw a r te j p r z e s trz e n i, z a b u r z e n ie te
ty c z ą p re d y s p o z y c ji b io lo g ic z n e j i o s o b o w o ś c io w e j d o ty c z y r ó w n ie ż in n y c h s y tu a c ji, k tó r y c h w s p ó ln a
d o w y s tą p ie n ia d a n e g o z a b u rz e n ia . W p r z y p a d k u cechą je s t to , ż e w y d o s t a n ie się z n ic h m o ż e b «
n ie k t ó r y c h fo b ii m o g ą w y n ik a ć ze z ja w is k z w ią z a tr u d n e lu b k ło p o tliw e , lu b n ie m o ż liw e m o ż e b\<
n y c h z e w o lu c y jn y m r o z w o je m g a tu n k u lu d z k ie g o u z y s k a n ie p o m o c y w p r z y p a d k u z łe g o s a m o p o
lu b n a w e t w c z e ś n ie js z y c h e ta p ó w e w o lu c y jn y c h . c z u c ia . Są to: p r z e b y w a n ie w tłu m ie , p o d r ó ż o w a
N a to m ia s t c z y n n ik i ś ro d o w is k o w e m o g ą b y ć b a r n ie s a m e m u , z w ła s z c z a t a k i m i ś r o d k a m i k o m u n i
d z ie j lu b m n ie j s p e c y fic z n e i c z ę s to są z w ią z a n e k a c ji, ja k tra m w a j, a u to b u s c z y p o c ią g , o r a z o d d a
z w a r u n k o w a n ie m i u c z e n ie m się, w y n ik a ją c y m la n ie się s a m e m u o d s w e g o d o m u .
7.1. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII 389
to is to tn e g o upośledzenia ich fu n k c jo n o w a n ia . z a k rę tu o b rę c z y o ra z g r z b ie to w o -p r z y ś ro d k o w a
W p ra k ty c e k lin ic z n e j często w y k ry w a się fobie część k o r y p rz e d c z o ło w e j, z w ią z a n e z p o z n a w c z ą
spe cyficzne istniejące p rz y o k a z ji in n y c h zaburzeń oceną z n a cze n ia b o d ź c a .
lęk o w y c h . R ozpo w szechn ie nie poszczególnych
fo b ii może być o d m ie n n e w ró żnych k u ltu ra c h . 3.4. LECZENIE
Badania b liź n ią t z dużego ich re je stru w stanie
V irg in ia w y k a z a ły np., że fobie z w ie rz ą t w y s tę p u W le czen iu fo b ii s p e c y fic z n y c h najczęściej s to s u
ją u 11% badanych i że c z y n n ik i genetyczne mają je się te c h n ik i b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e , k tó r y c h
is to tn y u d z ia ł w ich p o w s ta n iu . W ty m sam ym p o d s ta w o w ą cechą je s t k o n tro lo w a n a e k s p o z y c ja
b a d a n iu s tw ie rd z o n o , że fobie sy tu a c y jn e b y ły na b o d zie c lę k o tw ó rc z y . E k s p o z y c ja m o ż e m ie ć
w is to tn y m s to p n iu u w a ru n k o w a n e przez c z y n m iejsce w re a ln e j s y tu a c ji (in vivo) lu b d o k o n y w a ć
n ik i śro d o w isko w e . się za p o m o cą w y o b r a ź n i p a cje n ta . W le c z e n iu
O p u b lik o w a n e w ro k u 2007 w y n ik i badania N a fo b ii s p e c y fic z n y c h częściej s to s o w a n a je s t e k s p o
tio n a l E pid e m io lo g ie S urve y w U SA w y k a z a ły , że zycja in vivo, k tó ra m o ż e b y ć c a łk o w ita (flo o d in g )
12-m iesięczne ro z p o w s z e c h n ie n ie fo b ii specyficz lu b s to p n io w a n a , z u d z ia łe m te ra p e u ty . Is tn ie je
nych w y n o s iło 7,1%, a ry z y k o w cią g u życia 9,4%. ró w n ie ż m o ż liw o ś ć z a p ro g ra m o w a n y c h ć w ic z e ń
Początek o b ja w ó w m ia ł ś re d n io miejsce w 10 ro k u z w ią z a n y c h ze s to p n io w ą e k s p o z y c ją n a d a n ą
życia, a d łu g o ś ć ich u trz y m y w a n ia w y n o s iła śred sytuację, k tó re p a c je n t o d b y w a s a m o d z ie ln ie lu b
n io 20 lat. T y lk o u 8% osób stosow ano ja k ie k o lw ie k w to w a rz y s tw ie o s o b y in n e j n iż te ra p e u ta .
leczenie. W spom agające s to s o w a n ie fa r m a k o te ra p ii m o
że być p o m o c n e p r z y fo b ia c h o z n a c z n y m n a s ile
3.3. PATOGENEZA n iu z to w a rz y s z ą c y m i in n y m i o b ja w a m i. O p is a n o
p rz y p a d e k p a cje n ta z e k s tr e m a ln ie n a s ilo n ą fo b ią
Fobia z w ie rz ą t m oże m ieć ew o lu c y jn e p o dłoże w ia tr u (a n k ra o fo b ia ) i o b s e s y jn y m s k u p ie n ie m
w s p ó ln e d la w s z y s tk ic h ssaków z w ią z a n e z celo się na p ro g n o z a c h p o g o d y , le c z o n e g o w K lin ic e
w ością u n ik a n ia pa ją kó w czy w ęży, g d y ż n ie k tó re P s y c h ia trii D o ro s ły c h U M w P o z n a n iu , u k tó r e g o
z n ic h m ogą g ro z ić ś m ie rte ln y m ukąszeniem . O so sto so w a n ie p s y c h o te ra p ii w k o n w e n c ji p s y c h o d y -
b y z fo b ią p a ją k ó w w y k a z u ją szczególne zachow a n a m iczn e j o ra z p a ro k s e ty n y , 20 m g /d o b ę , d o p r o
n ie w e k s p e ry m e n ta c h psych ologiczn ych (is to tn ie w a d z iło d o u s tą p ie n ia o b ja w ó w .
szybsza tendencja d o pozbycia się w id o k u pają B adania n e u ro o b ra z o w e w y k a z a ły , że s k u te c z
ka). ne za sto so w a n ie te r a p ii b e h a w io r a ln o - p o z n a w c z e j
W ie le d a n y c h w skazuje , że patogeneza fo b ii d o p ro w a d z a d o is to tn e g o z m n ie js z e n ia a k t y w a c ji
„k re w -in ie k c ja -ra n a " jest o d m ie n n a od pozosta w y s p y i p rz e d n ie j czę ści z a k r ę tu o b rę c z y w o d p o
ły c h . P rz y p u s z c z a się, że w patogenezie tej fo b ii w ie d z i na b o d z ie c lę k o tw ó rc z y .
m ogą o d g ry w a ć ro lę ró w n ie ż elem enty e w o lu c y j
ne n a b y te w o kre sie p a le o litu . P ow stanie o d czy
n u w a z o w a g a ln e g o p o d o z n a n iu zra n ie n ia m o gło
4. FOBIA SPOŁECZNA
z m n ie jsza ć u p ły w k r w i, ja k ró w n ie ż zapobiegać
da ls z e m u a ta k o w i w ro g a lu b d ra p ie ż n ik a po przez (ZESPÓŁ LĘKU SPOŁECZNEGO)
s y m u la c ję ś m ie rc i. Badania eksp erym e ntaln e, w y
k on ane u osób z ta k ą fobią, w y k a z a ły u n ic h zaha
m o w a n ie o d p o w ie d z i u k ła d u sym p atyczne go na 4.1. C H A R A K T E R Y S TY K A K L IN IC Z N A
bodźce pobudzające.
O s ta tn ie b a d a n ia ne uro o b ra zo w e w y k a z a ły , że S o m a tyczne i p s y c h ic z n e p r z e ja w y lę k u w y z w a
u osób z fo b ią sp e cyficzn ą w y s tę p u je n a d m ie rn a lane p rze z o b e cn o ść in n y c h osó b, s ta n o w ią c e
a k ty w a c ja p ra w e g o ciała m ig d a ło w a te g o w au to g łó w n e z a b u rz e n ie w y s tę p u ją c e w z e s p o le łę k u
m a ty c z n e j o d p o w ie d z i na bo dziec z w ią z a n y z fo s p o łe czneg o (fo b ii s p o łe c z n e j), p rz e z w ie le la t
bią. W p ó ź n ie js z y m okresie zw ię kszo n e j a k ty w a c ji tra k to w a n e b y ły p r z e z p s y c h ia tr ó w ja k o n ie p r a w i
ulegają ta k ie s tru k tu ry , ja k w yspa, p rz e d n ia część d ło w o ś ć o s o b o w o ś c i c h a ra k te ry z u ją c a się s k r a jn ą
7.1. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII 391
B a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e w s k a z u ją , że o b ja w y 4.3. PATOGENEZA
fo b ii u o g ó ln io n e j w y s tę p u ją u ok. 3% p o p u la c ji,
w ró w n e j częstości u m ę ż c z y z n i ko b ie t, na to m ia s t N ie k tó re zjaw iska z w ią z a n e z e ta p a m i ro z w o jo
ic h częstość u c h o ry c h zgłaszających się d o le ka w y m i człow ieka m ogą być z w ią z a n e z n a sile n ie m
rz a p ie rw s z e g o k o n ta k tu jest d w u k r o tn ie w yższa. lęku o charakterze sp o łe czn ym . U d z ie c i m ię d z y
Jak w y n ik a z b a dań a m e ry k a ń s k ic h , ry z y k o w y 6 a 8 miesiącem życia, k ie d y zaczyn ają o d ró ż n ia ć
s tą p ie n ia o b ja w ó w fo b ii spo łe cznej w c ią g u życia sw oją m atkę od osób ob cych, w y tw a rz a się lęk
392 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
s k u te c z n o ś c i le c z e n ia z a o w o c o w a ła p o w s ta n ie m k u społecznego le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h o p o
s k a l p s y c h o m e try c z n y c h d o o c e n y fo b ii s p o łe c z d w ó jn y m d z ia ła n iu (na u k ła d s e ro to n in e rg ic z n y
n e j, z k tó ry c h n a jb a rd z ie j z n a n a je s t s k a la L ie b o - i n o ra d re n e rg iczn y), ta k ic h ja k w e n la fa k s y n a c z y
w it z a (Liebow itz Social Phobia Scale). m irta z a p in a .
W p r z y p a d k a c h tz w . s p e c y fic z n e j fo b ii s p o łe c z P ochodne b e n z o d ia z e p in y o zn a czn e j s ile d z ia
n e j (lę k p rz e d w y s tę p e m p u b lic z n y m ) w y k a z a n o ła n ia , ta k ie ja k a lp ra z o la m i k lo n a z e p a m , m ają
k o r z y s tn e d z ia ła n ie le k ó w b e ta -a d re n o lity c z n y c h ró w n ie ż p e w n e d z ia ła n ie te ra p e u ty c z n e w ze
(p ro p r a n o lo l, a te n o lo l), co m o ż e w s k a z y w a ć na spole lę ku spo łe czneg o i m o żna je stoso w ać ja k o
z n a c z e n ie w p a to g e n e z ie teg o s c h o rz e n ia n ie p ra leczenie u z u pełnia ją ce. D o ty c z y to zw ła s z c z a p o
w id ło w o ś c i w z a k re s ie p r z e k a ź n ic tw a n o ra d re - czątko w ego okre su leczenia za p o m o c ą in h ib ito
n e rg ic z n e g o . L e k i te n ie m a ją je d n a k d z ia ła n ia ró w M A O i n ie k tó ry c h SSRI, k ie d y le k i te m o gą
le c z n ic z e g o w fo b ii s p o łe c z n e j u o g ó ln io n e j. ła g o d z ić tendencję d o w y s tę p o w a n ia n ie p o k o ju ,
W le c z e n iu fo b ii s p o łe c z n e j u o g ó ln io n e j s tw ie r ja k ró w n ie ż m o ż liw o ś c i sto so w a n ia ty c h le k ó w
d z o n o e fe k ty w n o ś ć d w ó c h g r u p le k ó w , sto so w a d o ra ź n ie w sytua cjach e ks p o z y c ji sp o łe czn e j, k tó
n y c h ja k o ś r o d k i p rz e c iw d e p re s y jn e : in h ib ito r ó w rej n ie da się u n ik n ą ć . N ie b e z p ie c z e ń s tw e m w y n i
M A O o ra z le k ó w z g r u p y s e le k ty w n y c h in h ib i ka ją cym z d łu g o trw a łe g o sto so w a n ia ty c h le k ó w
to r ó w w y c h w y tu s e r o to n in y (SSRI). W fo b ii s p o jest ry z y k o p o w s ta n ia u z a le ż n ie n ia .
łe c z n e j le k i te s to s u je się w d a w k a c h p o d o b n y c h N a le ż y w s p o m n ie ć ró w n ie ż o zachęcających
ja k w le c z e n iu d e p re s ji. S p o ś ró d in h ib ito r ó w M A O próbach stoso w ania w le czen iu z e s p o łu lę k u sp o
w P olsce d o s tę p n y je s t m o k lo b e m id , s e le k ty w n y łecznego ś ro d k ó w o d z ia ła n iu p r z e c iw d rg a w k o -
i o d w r a c a ln y in h ib it o r M A O t y p u A . B a d a n ia k l i w y m , ta k ic h ja k to p ira m a t, g a b a p e n tyn a i p re g a -
n ic z n e w y k a z a ły , że le k te n je st s k u te c z n y w lecze ba lin a .
n iu fo b ii s p o łe c z n e j i je s t d o b rz e to le ro w a n y p rze z O p ra c o w a n o ró w n ie ż w ie le m e to d p s ych o te ra
p a c je n tó w . Is tn ie ją d a n e d o ty c z ą c e sku te czn o ści p e u ty c z n y c h p rz y d a tn y c h w le cze n iu z e s p o łu lę k u
i d o b re j to le ra n c ji m o k lo b e m id u stoso w aneg o społecznego. N ajczęściej polegają o n e na tre n in g u
w s p o s ó b d łu g o t r w a ły (4 lata). O d s ta w ie n ie le ku s to p n io w e j e ksp o zycji na sytu a cje spo łe czne, p r o
p o w o d o w a ło n a w r ó t o b ja w ó w u w ię k s z o ś c i c h o w a d z o n y m w ra m ach te ra p ii in d y w id u a ln e j lu b
ry c h . g ru p o w e j. Terapia g ru p o w a jest s z cze g ó ln ie p r z y
C o ra z s iln ie js z ą p o z y c ję w le c z e n iu fa rm a k o lo d a tn a w leczeniu fo b ii społecznej, p o n ie w a ż da je
g ic z n y m fo b ii s p o łe c z n e j z d o b y w a ją o s ta tn io le k i p a c je n to w i sposobność d o tre n in g u w ko n te kście
z g r u p y SSRI. K o rz y s tn e d z ia ła n ie w ty m z a b u p rz y ja z n e g o ś ro d o w is k a i u z y s k iw a n ia na bieżąco
r z e n iu (p o p ra w a u o k o ło 50% c h o ry c h ) w y k a z a n o o d p o w ie d n ic h in fo rm a c ji z w ro tn y c h . N ajczęstszy
w o d n ie s ie n iu d o w s z y s tk ic h p ię c iu s to s o w a n y c h m o del leczenia fo b ii społecznej za p o m o cą te ra p ii
le k ó w z te j g r u p y . P ie rw s z y m le k ie m ty p u SSRI, g ru p o w e j m e to d a m i p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln y m i
k t ó r y w ro k u 1998 u z y s k a ł o fic ja ln ą re k o m e n d a c ję polega na: 1) p rz e d s ta w ie n iu p o w ią z a ń p o z n a w -
a m e ry k a ń s k ie j A g e n c ji d s . Ż y w n o ś c i i L e k ó w (Food c z o -b e h a w io ra ln o -fiz jo lo g ic z n y c h w w y s tę p o w a
a n d D ru g A d m in is tra tio n ) d o le c z e n ia fo b ii sp o łe cz n iu o b ja w ó w fo b ii społecznej; 2) id e n ty fik a c ji i p r ó
n e j, b y ła p a ro k s e ty n a . S k u te c z n o ś ć p a ro k s e ty n y bie z m ia n n ie ra cjo n a ln ych p rz e k o n a ń d o tyczą cych
s to s o w a n e j w d a w k a c h 2 0 -6 0 m g /d o b ę w le c z e n iu zach ow ania w sytua cjach sp o łe czn ych ; 3) sesji eks
fo b ii s p o łe c z n e j, z a r ó w n o w s to s o w a n iu k ró tk o -, p o z y c ji na sytua cje spo łe czne z o d g ry w a n ie m ro li
ja k i d łu g o te r m in o w y m , w y k a z a n o w b a d a n ia c h p rze z poszczególnych c z ło n k ó w g r u p y i 4) za d a ń
k o n tro lo w a n y c h o b e jm u ją c y c h ju ż p o n a d 1000 pa d o m o w y c h polegających na w y k o n y w a n iu ćw 'i-
c je n tó w . W o s ta tn ic h la ta c h k o n tro lo w a n e b a d a n ia czeń przez pacjenta w w a ru n k a c h in vivo. W k ilk u
z u ż y c ie m pla ce b o w y k o n a n o ró w n ie ż w o d n ie s ie badaniach p o ró w n y w a n o skuteczność sam ej tera
n iu d o s e r tr a lin y (5 0 -2 0 0 m g /d o b ę ), flu w o k s a m in y p ii b e h a w io ra ln o -p o zn a w cze j w fo b ii sp o łe cznej
(1 0 0 -3 0 0 m g /d o b ę ) o ra z e s c ita lo p ra m u (10-20 m g / z leczeniem fa rm a k o lo g ic z n y m . W y n ik i w s k a z u ją ,
/d o b ę ). B a d a n ia te w y k a z a ły n ie w ą tp liw ą sku te cz że d z ia ła n ie leku jest szybsze i silniejsze, podczas
n o ść te ra p e u ty c z n ą ty c h le k ó w . Is tn ie ją ró w n ie ż g d y d z ia ła n ie p sych o te ra p ii - b a rd z ie j trw a łe .
d o n ie s ie n ia o k o r z y s tn y m d z ia ła n iu w zespole lę
394 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
S tosow anie p s ych oterapii b e h a w io ra ln o -p o - 5. Magee W.J., Eaton W.W., W ittc h e n H.U. et al.: A g o ra p h o
bia, s im p le p h o b ia , a n d s o c ia l p h o b ia in th e N a t io n a l C o m o r -
znaw czej m oże d o p ro w a d z ić d o re m is ji o b ja w ó w
b id it y S u r iv y . A rc h . Gen. P sy c h ia try 1996,53,159-168.
trw a ją cej w ie le lat, na to m ia s t w p r z y p a d k u le
6. M a rk s I., G e lde r M .G .: D if f e r e n t o n se t ages in v a r ie t ie s o f
czenia fa rm a k o lo g ic z n e g o p o jego z ako ńczeniu p h o b ia s. A m . J. P s y c h ia try 1966,123, 218-221.
d o c h o d z i b a rd z o często do n a w ro tó w . D latego 7. P aw lak J., G azda J., R y b a k o w s k i J.: F o b ia w i a t r u (a n -
w leczen iu fo b ii społecznej n a jb a rd z ie j zaleca się k ra o fo b ia ) - ja k o s z c z e g ó ln a p o s ta ć f o b ii s p e a /fic z n e j. O p ts
p r z y p a d k u . P sychiatr. Pol. 2009, 43,581-592.
łączenie p o s tę p o w a n ia fa rm a k o lo g ic z n e g o i psy
8. P u ll C.B.: R e c e n t tre n d s in th e s t u d y o f s p e c ific p h o b ia s
choterapeutycznego.
C urr. O p in . P s y c h ia try 2008, 21, 43-50.
9. R ybakow ski J.: F o b ia s p o łe c z n a - n o w a je d n o s tk a d ia g n o
s ty c z n a . Lęk i D epresja 1 99 6 ,1 ,3 8 -4 4.
PIŚMIENNICTWO 10. R ybakow ski J.: B io lo g ic z n e e le m e n ty z e s p o łó w le k u n a p a
do w e g o i f o b ii s p o łe c z n e j. M e d ip re s s P s y c h ia tria -N e u ro -
1. H eim berg R.G., Lie b o w itz M.R., Hope D.A. et al.: Co#- logia 1999, 3, 3 -8 .
n i t i i v be h a vio ra l g ro u p th e ra p y vs phe n e lzin e th e ra p y f o r 11. Schneier F.R.: S o c ia l a n x ie t y d is o rd e r. N e w Eng. J. M e d
social pho bia. Arch. Gen. Psychiatry 1998, 55, 1133- 2006, 355,1029-1036.
1141. 12. Stein M.B., L ie b o w itz M.R., L y d ia rd R.B. et al.: P a ro x e
2. Jakubowska U.: Z astosow anie te ra p ii b e h a w io ra ln e j w le tin e tre a tm e n t o f g e n e ra lis e d s o c ia l p h o b ia (s o c ia l a n x ie t y
cze n iu fo b ii. Przegl. Psychol. 1989,22, 997-1017. J. A m . M e d. Ass. 1998, 280, 708-713.
d is o rd e r).
3. Jakubowska U., Rybakowski J.: Próba oceny s kuteczności 13. Stinson F.S., D aw son D .A ., C ho u S. et al.: T h e e p id e m io
p ro c e d u r b e h a w io ra ln ych stosow a nych w ram ach kom ple k lo g y o f D S M - I V s p e c ific p h o b ia in th e U S A : re s u lts f r o m
4. L ie b o w itz M.R., Fyer A.J., G orm an J.M. et al.: P henel 14. V ersiani M ., A m re in R., M o n tg o m e ry S.A.: S o c ia l p h o
zin e in so cia l pho bia. J. C lin . Psychopharmacol. 1986, 6, b ia : lo n g - te r m t re a tm e n t o u tc o m e a n d p re d ic tio n o f re s p o n
Z a b u r z e n ia lę k o w e są s to s u n k o w o najczęściej
w y s tę p u ją c y m i z a b u rz e n ia m i n e rw ic o w y m i. Lęk 1. K L A S Y F IK A C J A
ja k o o b ja w w y s tę p u je b a rd z o często w ró żnych
ZABURZEŃ LĘKOW YCH
c h o ro b a c h p s y c h ic z n y c h i s o m a ty c z n y c h . W za
b u rz e n ia c h lę k o w y c h m a o n postać w y ra ź n e g o
p r z e ż y w a n ia u c z u c ia s tra c h u i z a g ro ż e n ia bez O becnie obow iązująca wersja ICD-10 uka zała się
w y ra ź n e j o b ie k ty w n e j p rz y c z y n y lu b uczucie w 1992 r. pod auspicjam i W H O . W e w cześniej
to w y s tę p u je w s y tu a c ja c h o b ie k ty w n ie niesta- szych wersjach IC D ne rw ice s ta n o w iły kategorię
n o w ią c y c h z a g ro ż e n ia . U c z u c iu te m u to w a rz y odrębną od psychoz i zaburzeń organiczn ych.
szą o b ja w y p o b u d z e n ia u k ła d u w e g e ta ty w n e g o W g ru p ie ne rw ic zn a jd o w a ły się: n e rw ica lękow a,
o ró ż n y m n a s ile n iu i c h a ra k te rz e . N a o g ó ł w y depresyjna, histeryczna, h ip o ch o n d ryczn a , ner
s tę p u je też s k ła d o w a p o z n a w c z a (treść obaw), w ica fo b ii, natręctw , depersonalizacje oraz n e ura
n ie c o o d m ie n n a i w ró ż n y m s to p n iu zaznaczona stenia. W w ydan ej w 1978 r. d z ie w ią te j w e rsji IC D
w ró ż n y c h z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h . Z e w z g lę d u nerw ica lękow a stan ow iła jedn ą kate gorię d ia g n o
na c h a ra k te r o b ja w ó w o ra z p rz e b ie g zab urzeń styczną.
w y r ó ż n ia się z a b u rz e n ia lę k o w e w po staci fo b ii, Na z m ia n y w k la syfika cji za b urzeń n e rw ic o
z a b u rz e n ia lę k o w e z n a p a d a m i lę k u (lę k p a n ic z w y c h w ICD-10 w stosu nku d o IC D -9 w p ły n ę
n y ) o ra z z a b u rz e n ia lę k o w e u o g ó ln io n e . C zęsto ły m .in . prace nad z a b u rze n ia m i a fe k ty w n y m i.
- z w ła s z c z a g d y o b ja w y lę k u i d e p re s ji są s to su n W szelkie zaburzenia nastroju, z depresją n e rw ic o
k o w o ła g o d n e - m o g ą w y s tę p o w a ć postaci m ie w ą w łącznie, połączono w jedną k ategorię d ia g n o
szane: z a b u rz e n ia m ie s z a n e lę k o w o -d e p re s y jn e styczną, a w śród zaburzeń lę kow ych o d ró ż n io n o
lu b in n e m ie s z a n e z a b u rz e n ia lę k o w e (c h o d z i tu zaburzenia lękow e z lękiem n a p a d o w y m o d zab u
o z a b u rz e n ia o c h a ra k te rz e n e rw ic o w y m , a w ię c rzenia lękow ego uogólnionego.
n ie ta k ie , k tó re w y s tę p u ją w in n y c h cho roba ch W klasyfikacja ch A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y
p s y c h ic z n y c h c z y s o m a ty c z n y c h ). stw a P sychiatrycznego kolejne edycje b y ły o d
G d y cechy na p ię cia , lę k liw o ś c i i n iep ew no ści, z w ie rc ie d le n ie m zm ie n ia ją cych się te o rii na te
w z o rc e z a c h o w a n ia u n ik a ją c e g o o ra z stałego i n ad m at podłoża zaburzeń p sych iczn ych, k tó re o b o
m ie rn e g o p rz e ż y w a n ia z a g ro ż e n ia m ają c h a ra k te r w ią z y w a ły w okresach p o w s ta w a n ia ko le jn ych
u tr w a lo n y i w y r a ź n ie w p ły w a ją n e g a ty w n ie na w y d a ń . K lasyfikacja D S M -III (1980) po w sta ła po
c a łe ż y c ie pa cje nta, m o ż n a w te d y m ó w ić o oso okresie b u rz liw y c h d y s k u s ji na tem at o d rę b n o ści
b o w o ś c i lę k liw e j (u n ik a ją c e j). M o że ona s tan ow ić lęku napadow ego oraz w z w ią z k u z w a lk ą p rz e
o d rę b n e ro z p o z n a n ie w k a te g o ria c h s w o is ty c h za c iw d o m in a c ji w p s y c h ia trii ujęcia p s y c h o a n a li
b u rz e ń o s o b o w o ś c i (IC D -10) lu b też s ta n o w ić ro z tycznego. Po raz p ie rw s z y z n ik n ę ło z n ie j po ję
p o z n a n ie tz w . I I o si (D S M -1V). cie „n e rw ic a ", któ re w k la s y fik a c ji ICD -10 p o zo -
396 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
s ta ło w t y t u le k a te g o rii „Z a b u rz e n ia n e rw ic o w e
z w ią z a n e ze stre sem i p o d p o s ta c ią som atyczną ". 2. HISTORIA POGLĄDÓW
W k la s y fik a c ji D S M k o m p lik a c je z w ią z a n e z w ie
lo ś c ią k r y t e r ió w k la s y fik a c y jn y c h ro z w ią z a n o
NA ZABURZENIA LĘKOWE____
p o p rz e z w p ro w a d z e n ie d o d a tk o w y c h w y m ia
r ó w - o s i (tab. 7.2.1). P rz y jrz e n ie się h is to r y c z n y m i p o ję c io w y m pod
C h o ć o b a w y i n a d m ie rn e z a m a rtw ia n ie się s ta w o m w s p ó łc z e s n y c h p o g lą d ó w na lęk w ydaje
są częste w ró ż n y c h z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h i w się n ie z b ę d n e d o z r o z u m ie n ia lę k u ja k o przeżycia
z a b u rz e n ia c h n a s tro ju , o d d z ie le n ie z a b u rz e n ia - z jego n ie z m ie rn ą ró ż n o ro d n o ś c ią przejaw ów
lę k u n a p a d o w e g o w D S M -III, a n a s tę p n ie w IC D - fiz jo lo g ic z n y c h , e m o c jo n a ln y c h , b e h a w io ra ln ych
10 s p ra w iło , że p o z o s ta łe z a b u rz e n ia w ch o d zą ce i p o z n a w c z y c h , a ta k ż e z je g o w y m ia r e m egzy
w s k ła d p o p rz e d n io s to s o w a n y c h k a te g o rii k la ste n c ja ln y m . M o ż e r ó w n ie ż u ła tw ia ć z ro zu m ie n ie
s y fik a c y jn y c h „ n e rw ic a lę k o w a ” i „s ta n lę k o w y " lę ku ja k o o b ja w u w ró ż n y c h za b u rz e n ia c h psy
z n a la z ły się w w y o d rę b n io n e j po zo sta łe j kate go c h ic z n y c h i s o m a ty c z n y c h , a w re s z c ie ja k o odręb
r i i z a b u rz e ń , k tó ra n ie s p e łn ia k r y te r iu m a n i w y nej k a te g o rii d ia g n o s ty c z n e j.
s ta rc z a ją c o c z ę s ty c h n a p a d ó w p a n ik i, a n i też nie Język ja k o z ja w is k o p o z n a w c z e i społeczne
w ią ż e się ze s p e c y fic z n y m i s y tu a c ja m i p o w o d u p o z w a la ro z u m ie ć z n a c z e n ia n a d a w a n e słow om
ją c y m i lę k (ja k a g o ra fo b ia , fo b ie spe cyficzne) czy w d a n y m k rę g u k u lt u r o w y m . S ło w a oznaczają
z t r u d n y m i s y tu a c ja m i w y w o łu ją c y m i (ja k za b u ce lęk w ję z y k a c h z a c h o d n io e u ro p e js k ic h : anxiety
rz e n ia z w ią z a n e ze stresem ). W o d n ie s ie n iu do (ang.), angst (n ie m .), anxiete (fra n c.) p ra w d o p o d o b
te g o z a b u rz e n ia z a s to s o w a n o n a z w ę „z a b u rz e n ie n ie w y w o d z ą się z p n ia in d o e u ro p e js k ie g o : angh
lę k o w e u o g ó ln io n e " (G A D - Generalized A n x ie ty - „d u s ić , zaw ężać, ś c ie ś n ia ć ". Z r ó d ło s łó w ten jest
D isorder). O d te j p o ry z a b u rz e n ie to b u d z i lic z n e w id o c z n y w g r e c k im s ło w ie anchein, znaczącym
w ą tp liw o ś c i d o ty c z ą c e k r y te r ió w d ia g n o s ty c z „d u s ić się, u d u s ić , z a m k n ię c ie ", a ta k ż e w łacinie,
n y c h , c zeg o d o w o d z ą re w iz je ty c h k r y te r ió w np. w angor („d u s z e n ie się, u c z u c ie bycia w p u ła p
w k o le jn y c h re d a k c ja c h D S M , ja k i o d rę b n o ś c i od ce ") c z y anxietas („ n a d m ie r n a ob a w a , skurczenie
in n y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h ora z o d z a b u rz e ń n a się ze s tra c h u "). W ję z y k u p o ls k im s ło w o „ lę k ’
s tro ju . P ro b le m y te z o s ta ły p rz e d s ta w io n e szerzej m a w e d łu g A . B ru c k n e ra e ty m o lo g ię lite w sko -
w części r o z d z ia łu p o ś w ię c o n e j z a b u rz e n iu lę k o -s ło w ia ń s k ą („ z g in a n ie , k u r c z e n ie się o d strachu").
w e m u u o g ó ln io n e m u . P o m im o lic z n y c h o d m ia n w k o n o ta c ji i sub telnych
o d c h y le ń z n a c z e n io w y c h , p o c z u c ie u cisku , sku r-
( k o le jn o ś ć p r z e d s t a w ie n ia z o s t a ła z m o d y f ik o w a n a w c e lu u w id o c z n ie n ia p o d o b i e ń s t w i r ó ż n ic )
ICD-10 DSM-IV
• Z a b u r z e n ia lę k o w e • Z a b u r z e n ia lę k o w e
lę k n a p a d o w y lę k n a p a d o w y z a g o r a f o b i ą
lę k u o g ó ln io n y lę k n a p a d o w y b e z a g o r a f o b ii
z a b u r z e n ie lę k o w o - d e p r e s y jn e m ie s z a n e lę k u o g ó ln io n y
• Z a b u r z e n ia f o b ijn e a g o r a fo b ia b e z n a p a d ó w lę k o w y c h w w y w ia d z ie
a g o r a fo b ia fo b ia s p o łe c z n a
f o b ia s p o łe c z n a f o b ie s w o is te
f o b ie s w o is te z a b u r z e n ia o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn e
• Z a b u r z e n ia z w ią z a n e z e s tre s e m o s tr a r e a k c ja n a s tr e s
o s t r a r e a k c ja n a s tre s z a b u r z e n ia s tr e s o w e p o u r a z o w e (P T S D )
z a b u r z e n i a s t r e s o w e p o u r a z o w e (P T S D ) • Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i (II o ś )
• Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i o s o b o w o ś ć u n ik a ją c a
o s o b o w o ś ć l ę k liw a (u n ik a ją c a ) • L ę k z w ią z a n y z
c h o ro b ą s o m a ty c z n ą
u ż y c ie m s u b s ta n c ji p s y c h o a k t y w n y c h
7.2. Z A B U R ZE N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E 397
w p o c z ą tk o w y m o k re s ie c h o ro b y a lb o też p rz y
m n ie js z y m n a s ile n iu o b ja w ó w , p o sta ć z a b u rz e ń 6. GENETYKA
m ie s z a n y c h .
2. Z a n a jb a rd z ie j m ia ro d a jn e b a d a n ia co d o w y s tę
ZA BURZEŃ LĘKOW Y C H ____
p o w a n ia p o s z c z e g ó ln y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h
u w a ż a n e są b a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e na p o p u Is tn ie je te n d e n c ja d o r o d z in n e g o w y s tę p o w a n ia
la c ja c h o g ó ln y c h . D a n e te je d n a k ró w n ie ż p o d le z a b u rz e ń lę k o w y c h . B a d a n ia w y k a z u ją w y s tę p o
g a ją p e w n y m z a fa łs z o w a n io m w zale ż n o ś c i o d w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h u 15% c z ło n k ó w r o d z in
s to s o w a n y c h m e to d b a d a w c z y c h (np. k w e s tio p a c je n tó w z ty m i z a b u r z e n ia m i, podczas gdy
n a riu s z e o b ja w ó w lu b d a n e d o ty c z ą c e k o rz y s ta w o g ó ln e j p o p u la c ji w s k a ź n ik w y s tę p o w a n ia ty c h
n ia z u s łu g m e d y c z n y c h ) i o d o k re s u o b e jm o w a z a b u rz e ń w y n o s i t y l k o o k o ło 3% . J e d n a k ż e o d
n e g o p y ta n ie m (w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w w c ią d z ie le n ie d z ia ła n ia c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h o d
g u c a łe g o ż y c ia c z y np. ty lk o o s ta tn ie g o ro k u ). d z ia ła n ia c z y n n ik ó w p s y c h o s p o łe c z n y c h w p a to
M e to d y te są n a d a l d o s k o n a lo n e , a stosu je się je g e n e zie z a b u rz e ń lę k o w y c h , t a k ja k i in n y c h za b u
d o p ie ro o d k ilk u n a s tu lat. W in te rp re ta c ji w c z e rz e ń n e r w ic o w y c h , je s t n ie z m ie r n ie tr u d n e . W y
ś n ie js z y c h d a n y c h trz e b a też u w z g lę d n ia ć n o w e o d rę b n ie n iu ty c h d w ó c h g r u p c z y n n ik ó w s łu ż ą
k la s y fik a c je p s y c h ia try c z n e . n p . b a d a n ia n a p o p u la c ja c h b l i ź n i ą t je d n o - i d w u -
C h o ć p r z y in te rp re ta c ji d a n y c h n a le ż y p a m ię ta ć ja jo w y c h , w s k a z u ją c e n a is t o t n ie w ię k s z ą z g o d
o p o w y ż s z y c h z a s trz e ż e n ia c h , z w ię k s z o ś c i b a d a ń ność z a c h o ro w a n ia u b l iź n ią t m o n o z y g o ty c z n y c h .
e p id e m io lo g ic z n y c h w y n ik a , że z a b u rz e n ia lę k o U w a ż a się, że za w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h
w e są c z ę s to s p o ty k a n e i że w y s tę p u ją w p o d o b c z y n n ik i g e n e ty c z n e o d p o w ia d a ją m n ie j w ię c e j
n y c h p ro p o r c ja c h w ró ż n y c h k u ltu ra c h . W d u ż y c h w 30% , a c z y n n ik i ś r o d o w is k o w e - w 70%.
b a d a n ia c h p o p u la c y jn y c h w y k o n a n y c h w USA D o ty c h c z a s n ie w y k a z a n o is tn ie n ia c z y n n ik ó w
w y s tę p o w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h g e n e ty c z n y c h s w o is ty c h d la p o s z c z e g ó ln y c h z a b u
w c ią g u r o k u w y n o s iło o d 2,5 d o 6,4%, w in n y c h rz e ń lę k o w y c h . N a o g ó ł u w a ż a się, że g e n e ty c z n ie
p o d o b n y c h b a d a n ia c h s tw ie rd z o n o je u 2% m ęż u w a r u n k o w a n e są p e w n e c e c h y te m p e ra m e n tu ,
c z y z n i u 4,3% k o b ie t. W ty c h o s ta tn ic h b a d a n ia c h ta k ie ja k n ie ś m ia ło ś ć a lb o n a d m ie r n a r e a k ty w n o ś ć
w y s tę p o w a n ie lę k u napadow ego s tw ie rd z o n o ją d e r p o d k o r o w y c h c z y u k ła d u w e g e ta ty w n e g o .
u 1,3% m ę ż c z y z n i 3,2% k o b ie t. W y s tę p o w a n ie n a S ta n o w ią o n e o p e w n e j p o d a tn o ś c i n a w y s tą p ie n ie
p a d ó w p a n ik i o n a s ile n iu z b y t s ła b y m lu b o czę z a b u rz e ń lę k o w y c h . R o z w ó j o k r e ś lo n y c h z a b u rz e ń
s to tliw o ś c i z b y t m a łe j d o ro z p o z n a n ia z a b u rz e n ia n a s tę p u je je d n a k w w y n i k u d z ia ła n ia ro z m a ity c h
lę k u n a p a d o w e g o s tw ie rd z o n o w c ią g u 6 m ie s ię c y c z y n n ik ó w n a t u r y ś r o d o w is k o w e j. B yć m o ż e is t
u 3% p o p u la c ji o g ó ln e j, a w c ią g u całeg o ż y c ia - n ie ją o k re ś lo n e „ g e n y lę k u " , d o k tó r y c h e k s p re s ji
u 5,6% b a d a n y c h . P o w ta rz a ją c ą się w b a d a n ia c h w y s ta rc z ą w y d a r z e n ia s tre s o w e o n a s ile n iu m n ie j
ce c h ą je s t b r a k ś c is łe g o ro z ró ż n ie n ia n a p a d ó w s z y m n iż p rz e c ię tn ie . T a h ip o te z a o k o n ie c z n o ś c i
p a n ik i n ie s p e łn ia ją c y c h k r y te r ió w teg o z a b u rz e w s p ó łd z ia ła n ia c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h i ś ro d o
n ia i ta k ic h n a p a d ó w p a n ik i, k tó re o w e k ry te ria w is k o w y c h w p a to g e n e z ie z a b u r z e ń n e rw ic o w y c h
s p e łn ia ją . n ie je s t o c z y w iś c ie n o w a , a b a d a n ia m o le k u la r n o -
O d r ę b n y p ro b le m e p id e m io lo g ic z n y s ta n o w ią -g e n e ty c z n e m o g ą d o s ta r c z y ć n a w e t w n a jb liż s z e j
z a b u rz e n ia m ie s z a n e d e p re s y jn o -lę k o w e . W s p ó ł- p rz y s z ło ś c i n o w y c h w y ja ś n ie ń o p is y w a n y c h i ba
w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w z o b u g r u p je s t t y m w ię k d a n y c h o d d a w n a z ja w is k .
sze, im b a rd z ie j ła g o d n e są o b ja w y . W b a d a n ia c h
w ykonanych na p o p u la c ji o g ó ln e j w ś ró d osób
s p e łn ia ją c y c h k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e z a b u rz e ń lę
k o w y c h 28% r ó w n ie ż s p e łn ia ło k r y te r ia z a b u rz e ń
d e p re s y jn y c h ła g o d n y c h , a d a ls z e 21% - z a b u rz e ń
d e p re s y jn y c h o z n a c z n y m n a s ile n iu .
7 .2 . Z A B U R Z E N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E 405
n a p a d o w e g o s k ie ro w a ło u w a g ę na w y r ó ż n ie n ie
7. LĘK JAKO STAN n a p a d ó w p a n ik i ja k o o d rę b n e g o z a b u rz e n ia o d
lę k u u o g ó ln io n e g o i fo b ii. W lata ch 70. u b ie g łe g o
I LĘK JAKO CECHA s tu le c ia w y w ią z a ła się d y s k u s ja na te m a t re la c ji
A Z A B U R ZE N IA LĘKOWE lę k u n a pado w ego z a ró w n o d o n e rw ic , ja k i d o za
b u rz e ń a fe k ty w n y c h . P o d e jm o w a n o lic z n e b a d a
N A P A D O W E I U O G Ó LN IO N E *1 n ia m ające na celu p o tw ie rd z e n ie o d rę b n o ś c i lę k u
n a p a d o w e g o o d lę k u u o g ó ln io n e g o . W ty m w z g lę
W la ta c h p ię ć d z ie s ią ty c h X X w . z w r ó c o n o u w a g ę d z ie p rz y ta c z a się następujące a rg u m e n ty :
n a r o z r ó ż n ie n ie s ta n u lę k u i c e c h y lę k u . W ią z a ło się • n a tu r y fa rm a k o lo g ic z n e j: sku te czn o ść tró jp ie r-
t o z u w z g lę d n ia n ie m w k o le jn y c h k la s y fik a c ja c h ś c ie n io w y c h le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w lę
z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h o s o b o w o ś c i lę k liw e j ja k o k u n a p a d o w y m , a p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in y
o d r ę b n e j o d n e r w ic y lę k o w e j. W c ią g u k ilk u n a s tu - w lę k u u o g ó ln io n y m ;
l a t o p r a c o w a n o lic z n e k w e s tio n a r iu s z e s łu ż ą c e d o • n a tu r y p s y c h o lo g ic z n o -ro z w o jo w e j: częstsze
o k r e ś la n ia , c z y c z ło w ie k z n a jd u je s ię w s ta n ie lę z a b u rz e n ia s y tu a c ji ro d z in n e j i c z ę stszy lę k se
k u , c z y te ż m a c e c h ę lę k u , g o to w o ś ć d o re a g o w a p a ra c ji w d z ie c iń s tw ie s tw ie rd z a n o w h is to r ii
n i a lę k ie m w w ie lu r ó ż n y c h s y tu a c ja c h . W Polsce ż y c ia p a cje n tó w z n a p a d a m i p a n ik i;
n a js z e rz e j s to s o w a n a je s t s k a la lę k u S.T. C h a rle s a • z w ią z a n e z o b ra z e m k lin ic z n y m : u p a c je n tó w
S p ie lb e rg e ra . z lę k ie m n a p a d o w y m s tw ie rd z a n o w ię c e j o b
L ę k ja k o s ta n o b e jm u je : ja w ó w s o m a tyczn ych , z w ła s z c z a d o ty c z ą c y c h
1. s k ła d o w e p s y c h o lo g ic z n e : p o z n a w c z e , e m o c jo u k ła d u krą że n ia ;
n a ln e , z a c h o w a n ie ; • d o tyczą ce cech o so bow ości: u p a c je n tó w z ze
2 . s k ła d o w ą fiz jo lo g ic z n ą : o b ja w y p o b u d z e n ia o si s p o łe m lę k u u o g ó ln io n e g o s tw ie rd z a n o w y ż s z y
p o d w z g ó r z o w o - p r z y s a d k o w o - n a d n e r c z o w e j. p o z io m in tro w e rs ji m ie rz o n e j testem E ysencka;
L ę k ja k o c e c h a o b e jm u je : • n a tu r y g e netyczn ej: u p a c je n tó w - c z ło n k ó w
1. s ta łe w s z e c h o g a rn ia ją c e u c z u c ie n a p ię c ia i za ro d z in c h o ry c h z z a b u rz e n ie m lę k o w y m u o g ó l
g r o ż e n ia ; n io n y m , z n a jd o w a n o m n ie j o b ja w ó w z a b u rz o
2 . c z ę s te p r z e ż y w a n ie u c z u c ia z a k ło p o ta n ia , n iż nej c z y n n o ś c i u k ła d u w e g e ta ty w n e g o i w c z e
s z o ś c i; ś n ie js z y p o czą te k za b u rze ń .
3 . d o m in u ją c ą p o trz e b ę b y c ia łu b ia n y m i a k c e p to P syc h o lo g iczn ą o d rę b n o ść z a b u rz e ń lę k o w y c h
w anym ; n a p a d o w y c h i z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h ,
4 . n a d w r a ż liw o ś ć n a k r y t y k ę i o d rz u c e n ie ; ja k też u n iw e rs a ln o ś ć ich w y s tę p o w a n ia p o tw ie r
5 . u n ik a n ie w c h o d z e n ia w b liż s z e z w ią z k i z in n y d z a ją b a d a n ia tra n s k u ltu ro w e . N a p r z y k ła d w y n i
m i, je ś li n ie z a p e w n ia ją o n e b e z k ry ty c z n e j a k k i b a dań M . S iw ia k -K o b a y a s h i n a d p o z n a w c z y m i
c e p ta c ji; a s p e k ta m i lę k u na pado w ego , u o g ó ln io n e g o i d e
6 . te n d e n c ję d o p r z e s a d y w o c e n ia n iu p o te n c ja l p re s ji u p a cje n tó w n a le żą cych d o trz e c h ró ż n y c h
n y c h z a g ro ż e ń w ż y c iu c o d z ie n n y m i u n ik a n ie g r u p n a ro d o w o ś c io w y c h : P olaków , J a p o ń c z y k ó w
p e w n y c h s y tu a c ji, a le w s to p n iu m n ie js z y m n iż i B ry ty jc z y k ó w , p o tw ie r d z iły u n iw e rs a ln y , n ie z a
w lę k u fo b ijn y m ; le ż n y o d k u lt u r y c h a ra k te r z a ró w n o o d rę b n o ś c i
7. p e w n e o g r a n ic z e n ia w t r y b ie ż y c ia , w y n ik a ją c e o b ja w ó w , ja k i z n ie k s z ta łc e ń p o z n a w c z y c h w za
z n a d m ie r n e j p o tr z e b y b e z p ie c z e ń s tw a . b u rz e n ia c h lę k o w y c h i d e p re s y jn y c h . O b ra z y k l i
O d c z a s ó w F re u d a n e r w ic a lę k o w a s ta n o w iła n ic z n e z a b u rze ń lę k o w y c h n a p a d o w y c h i z a b u
w p o w s ta ją c y c h k la s y fik a c ja c h je d n o s tk ę n o z o lo - rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h ró w n ie ż r ó ż n iły się
g ic z n ą o d rę b n ą o d n e u r a s te n ii, p s y c h a s te n ii c z y m ię d z y sobą w sposób n ie z a le ż n y o d n a ro d o w o
h i s t e r i i . S am za ś tw ó r c a p s y c h o a n a liz y u w a ż a ł, że ści. N a to m ia s t w id o c z n y b y ł w p ły w c z y n n ik ó w
lę k n e u r o t y c z n y m o ż e p r z e ja w ia ć s ię ja k o lę k n a p a k u ltu r o w y c h na treść p o z n a w c z y c h id c a c ji lę k u
d o w y w o d r ó ż n ie n iu o d lę k u w o ln o p ły n ą c e g o c z y (m y ś li a u tom a tycznych).
fo b ijn e g o . J e d n a k ż e d o p ie r o d o n ie s ie n ie D. K le in a
(1962) o s k u te c z n o ś c i i m ip r a m in y w le c z e n iu lę k u
433 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
4 n a p a d ó w p a n ik i w c ią g u c z te re c h ty g o d n i. Taka
8. ZABURZENIE LĘKOWE c z ę s to tliw o ś ć n a p a d ó w w e d łu g b a d a w c z y c h k ry
te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h 1CD-10 o d p o w ia d a roz
Z NAPADAMI LĘKU p o z n a n iu z a b u rz e n ia lę k o w e g o z n a p a d a m i lęku
(LĘK PANICZNY) (p a n ik i) - u m ia rk o w a n e g o .
P acjenci c i tra fia ją n a jczę ście j d o le k a rz y ogól
n y c h lu b d o le k a r z y in n y c h s p e c ja ln o ś c i: k a r d io lo
W y r a z „ p a n ik a " p o c h o d z i o d im ie n ia g re c k ie g o gó w , n e u ro lo g ó w , la r y n g o lo g ó w (g d y w na padach
b o g a - P ana, o k tó r y m m n ie m a n o , że s p o w o d o d o m in u ją z a w r o ty g ło w y ) . O b ja w y , do tych cza s
w a ł p a n ik ę w ś ró d P ersó w w czasie b it w y p o d często u w a ż a n e za n ie g ro ź n e i ła g o d n e , m o g ą spo
M a ra to n e m . P rz e d s ta w io n a na w s tę p ie r o z d z ia łu w o d o w a ć te n d e n c je sa m o b ó jc z e .
h is to r ia k s z ta łto w a n ia się p o g lą d ó w na te m a t za
b u rz e ń lę k o w y c h d o ty c z y w d u ż y m s to p n iu p o
8 .2 . E P ID E M IO L O G IA
g lą d ó w na o b ja w y lę k u n a p a d o w e g o w a g o ra fo -
b ii. W s p ó łc z e s n e p o g lą d y na te z a b u rz e n ia z m ie W s k a ź n ik i c z ę s to tliw o ś c i w y s tę p o w a n ia z a b u rz e
n ia ły s ię r ó w n o le g le w E u ro p ie i A m e ry c e o d la t n ia lę k o w e g o z n a p a d a m i p a n ik i o ra z n a p a d ó w pa
s z e ś ć d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u , o d d o n ie s ie n ia n i k i n ie o s ią g a ją c y c h p o z io m u z a b u rz e n ia z o s ta ły
D . K le in a n a te m a t re a k c ji na im ip r a m in ę w n a p rz e d s ta w io n e w p o d r o z d z ia le 5 d o ty c z ą c y m e p i
p a d a c h lę k o w y c h . d e m io lo g ii z a b u rz e ń lę k o w y c h . Są o n e uderzają co
z b liż o n e w ró ż n y c h k ra ja c h .
8 .1 . O B R A Z K L IN IC Z N Y W 10 b a d a n ia c h s c re e n in g o w y c h , okre śla ją cych
w y s tę p o w a n ie w c ią g u c a łe g o życia , o b e jm u ją
W o b ra z ie te g o z a b u rz e n ia d o m in u ją często na c y c h p o n a d 40 000 b a d a n y c h , s tw ie rd z o n o to za
w ra c a ją c e n a p a d y p a n ik i z n a s ilo n y m i o b ja w a m i b u rz e n ie u 1,5% d o 3,7% , a u o k . 1% - z a b u rz e n ie
w e g e ta ty w n y m i (napad b ic ia serca lu b b ó lu w k la t z n a p a d a m i p a n ik i i a g o ra fo b ią (K e ssle r i w sp.
ce p ie rs io w e j, u c z u c ie d u s z n o ś c i, z a w ro ty g ło w y ) 2006). D a n e d o ty c z ą c e w ie k u , w k tó r y m n a s tę p u je
o ra z s iln e u c z u c ie s tra c h u p rz e d ś m ie rc ią , u tra tą z a c h o ro w a n ie , w s k a z u ją n a n a jc z ę s ts z y p o czą te k
k o n tr o li n a d sobą, c h o ro b ą p s y c h ic z n ą (tab. 7.2.2). w p ie rw s z e j p o ło w ie trz e c ie j d e k a d y ż y c ia (20-
Po n a p a d z ie w y s tę p u je ob aw a p rz e d p o n o w n y m 25 r.ż.). W b a d a n ia c h w N ie m c z e c h s tw ie rd z o n o
w y s tą p ie n ie m n a p a d u , co często p r o w a d z i d o u n i p ó ź n ie js z y p o c z ą te k - o k o ło 35 r.ż. D a n e z b a dań
k a n ia s y tu a c ji p o d o b n y c h d o tej, w k tó re j napad a m e ry k a ń s k ic h z p o c z ą tk u la t d z ie w ię ć d z ie s ią ty c h
w y s t ą p ił p o ra z p ie rw s z y . C zęsto n a p a d y te w y s tę X X w . w s k a z u ją n a w y s tę p o w a n ie d w ó c h o k re s ó w
p u ją n a tle p rz e w le k łe g o u c z u c ia n a pięcia, n ie p o częstszej z a c h o ro w a ln o ś c i n a z a b u rz e n ia lę ko w e
k o ju , n ie ja s n e g o p o c z u c ia z a g ro ż e n ia i z a b u rz e ń n a p a d o w e : 1 5 -2 4 r.ż. o r a z 4 5 - 5 4 r.ż.
s n u (n a jc z ę ś c ie j I fazy). W e w s z y s tk ic h d o n ie s ie n ia c h s tw ie rd z a się, że
D o u s ta le n ia ro z p o z n a n ia z a b u rz e n ia lę k o w e g o u k o b ie t w y s tę p o w a n ie c h o r o b y je s t częstsze n iż
z n a p a d a m i lę k u (p a n ic z n e g o ), z g o d n ie z k r y te r ia u m ę ż c z y z n (ś r e d n io z a c h o ro w a ln o ś ć d w u k r o tn ie
m i D S M -1V , k o n ie c z n e je st w y s tą p ie n ie co n a jm n ie j w yższa ).
m o g ą b y ć s to s o w a n e k o m p le k s o w o ( k ilk a w ty m z n a w c z o - b e h a w io r a ln y c h c z y o d p o w ie d n ia fa r
s a m y m o k re s ie le cze n ia ) lu b w y b ió r c z o (ty lk o n ie m a k o te ra p ia ). M e t o d y m a ją c e n a c e lu z a p o b ie g a
k tó re ) - o d p o w ie d n io d o g łó w n y c h p ro b le m ó w n ie n a p a d o m m o g ą b y ć s to s o w a n e w w a r u n k a c h
(m e d y c z n y c h i p s y c h o lo g ic z n y c h ) p a c je n ta i m o ż a m b u la to r y jn y c h p r z e z p s y c h ia tr ó w lu b p s y c h o
liw o ś c i in s ty tu c ji leczącej: lo g ó w k lin ic z n y c h . N a to m ia s t s y s te m a ty c z n a p s y
• in d y w id u a ln a , o p a rta na z w ią z k u te ra p e u ty c z c h o te ra p ia p r z e d s ta w io n a w p u n k c ie c z w a r t y m
n y m b ę d ą c y m m o d e le m b lis k ie j re la c ji z d r u p o w in n a b y ć p r o w a d z o n a p r z e z w y k w a lif ik o w a
g im c z ło w ie k ie m , o p a rte j na w s p ó łp ra c y o ra z n y c h p s y c h o te r a p e u tó w .
n a p r z y jm o w a n iu p o m o c y p r z y je d n o c z e s n e j
a k ty w n o ś c i w ła s n e j p a c je n ta ; k r y te r ia te s p e ł
8 .7 . R O K O W A N IE
n ia r ó w n ie ż p s y c h o te ra p ia p s y c h o d y n a m ic z n a ,
choć z w ią z e k te ra p e u ty c z n y o p is y w a n y je st C z ę s to p o w ta rz a ją c e s ię n a p a d y lę k u , z w ła s z c z a
i p r z e p r a c o w y w a n y w k a te g o ria c h p rz e n ie s ie p o łą c z o n e z a g o ra fo b ią , m o g ą d o p r o w a d z ić d o
n ia ; in w a lid y z a c ji p a c je n ta (s z c z e g ó ln ie g d y je s t n ie
• g r u p o w a , w s k a z a n a z w ła s z c z a w ra z ie p o ja w ie o d p o w ie d n io le c z o n y , n p . w y łą c z n ie p o c h o d n y m i
n ia s ię o b a w z w ią z a n y c h z s y tu a c ja m i s p o łe c z b e n z o d ia z e p in y ) . N a le ż y te ż p a m ię ta ć o m o ż liw o
n y m i lu b ze s p o łe c z n y m c h a ra k te re m p ro b le ści w y s tą p ie n ia u z a le ż n ie n ia o d le k ó w p r z e c iw lę -
m ó w ż y c io w y c h p a c je n ta ; k o w y c h i u s p o k a ja ją c y c h ja k o o ja tr o g e n n y m p o
• m e to d y b e h a w io ra ln e : w ik ła n iu te g o z a b u r z e n ia .
- te c h n ik i re la k s a c y jn e , C y to w a n e w lit e r a t u r z e ś w ia to w e j b a d a n ia k a ta -
- t r e n in g b e h a w io r a ln y (s to p n io w a e k s p o z y c ja m n e s ty c z n e , p r o w a d z o n e w o k r e s ie w c z e ś n ie j
n a b o d ź c e lę k o ro d n e ) lu b d e s e n s y ty z a c ja ; s z y m n iż w p r o w a d z e n ie d o k la s y fik a c ji k a te g o r ii
• te r a p ia r o d z in , je ś li p o d s ta w o w y m p ro b le m e m d ia g n o s ty c z n e j lę k u n a p a d o w e g o , d o ty c z ą p o d o b
p s y c h o lo g ic z n o -s p o łe c z n y m p a cje n ta je s t s y tu n e j k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n e j u ż y w a n e j g łó w n ie
acja r o d z in n a . w k ra ja c h a n g lo s a s k ic h , tj. z e s p o łu w y s iłk o w e g o .
B a d a n ia te w y k a z a ły , ż e u 9 0 % p a c je n tó w p o 20
F arm akoterapia la ta c h c h o ro b y n a d a l w y s t ę p o w a ły o b ja w y , c h o ć
M a z n a c z e n ie u z u p e łn ia ją c e w w y k o n y w a n iu te w ię k s z o ś ć z n ic h d o b r z e s o b ie r a d z iła w s e n s ie o d
g o z a d a n ia te ra p e u ty c z n e g o : p o w ie d n ie g o p r z y s to s o w a n ia s p o łe c z n e g o .
• d łu g o t r w a ła k u ra c ja le k a m i p r z e c iw d e p re s y j- W s k a ź n ik i d o b r e j p o p r a w y w 1 - 2 -le tn ic h k a -
n y m i (SSRI, S N R I lu b tró jp ie rś c ie n io w y m i); je ś li ta m n e z a c h w y k a z y w a ł y r ó ż n e w a rto ś c i: o d 2 5 %
p a c je n t d o b rz e re a g u je n a le k i p rz e c iw d e p re - d o 75% . W 5 - le tn ic h k a ta m n e z a c h w y k a z a n o 12%
s y jn e , w s k a z a n e je s t k o n ty n u o w a n ie le c z e n ia w je d n y m b a d a n iu , a 3 0 % w in n y m (za: B a lle n g e -
p r z e z c o n a jm n ie j 5 m ie s ię c y lu b d łu ż e j w celu re m 2009). P o d o b n ie ja k p o p r z e d n io , d łu g ie k a -
z a p o b ie g a n ia n a w r o to w i; ta m n e z y w s k a z u ją n a le p s z e r a d z e n ie s o b ie z o b
• p r z e w le k łe p o d a w a n ie p o c h o d n y c h b e n z o d ia - ja w a m i p o u z y s k a n iu p o c z ą tk o w e j p o p ra w y .
z e p in y n ie je s t w s k a z a n e ze w z g lę d u na ich B a rd z ie j w s p ó łc z e s n e b a d a n ia d o n o s z ą o p r z e
p o te n c ja ł u z a le ż n ia ją c y ; o p is y w a n o p o d a w a n ie b ie g u z o k r e s o w y m n a s ile n ie m s ta n ó w d e p re s ji
o k r e s o w o p r z e r y w a n e (d w a ty g o d n ie p o d a w a i lę k u o r a z o w y ż s z y c h o d ś r e d n ie j w te j g r u p ie
n ia le k u , n a s tę p n e d w a - p r z e rw y ). p a c je n tó w w s k a ź n ik a c h ś m ie r te ln o ś c i z p o w o d u
W a r to t u p r z y p o m n ie ć , że w ię k s z o ś ć p a c je n tó w tz w . in n y c h p r z y c z y n o r a z - u m ę ż c z y z n - z p o
z z a b u r z e n ia m i lę k o w y m i z n a p a d a m i lę k u n ie w o d u z a b u rz e ń k r ą ż e n ia .
tr a fia d o le c z n ic tw a p s y c h ia try c z n e g o . S tąd k o
n ie c z n o ś ć k s z ta łc e n ia le k a r z y p ie rw s z e g o k o n ta k
tu , k a r d io lo g ó w i in n y c h s p e c ja lis tó w w z a k re s ie
w c z e s n e g o r o z p o z n a w a n ia te g o z a b u rz e n ia i s to
s o w a n ia o d p o w ie d n ic h m e to d te ra p e u ty c z n y c h
d o s tę p n y c h w le c z n ic tw ie n ie p s y c h ia tr y c z n y m
(n p . te ra p ia w s p ie ra ją c a z e le m e n ta m i m e to d p o -
7 .2 . Z A B U R Z E N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E 411
17. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia, Pol 20. Siwiak-Kobayashi M.: Cognition and Emotion, BP Books,
skie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994. Oxford (UK) 1994.
18. Saddock B.J., Saddock V.A. (red ): K aplan and Saddock's 21. Westenberg Den Boer J.A., Murhgy D.L.
C o m p re h e n sive Textbook o f P sy c h ia try (7th ed.), Lippin- (red.): Admnces in the Neurobiology o f A n x ie ty Disorders,
cott, W illia m s & W ilk in s , Philadelphia 2000. Wiley, Chichester 1996.
19. Schm idt-D egenhardt M.: A n g s t: problem geschlichtli- 22. Wolpe J., Reyna L.J.: Behavior therapy in psychiatric prac
c lie n n d klinisch e Aspekte, Fortsch. Neurol. Psychiatrie tice, Pergamon Press, Oxford 1976.
1986, 54, 321-339. 23. Wolberg L.R.: The Technique o f Psychotherapy (3rd ed.),
Grune and Stratton, New York-San Francisco-Lon-
don 1977.
Zespół natręctw (obsesyjno-kompulsyjny)
Janusz Rybakowski, Ewa Pilaczyńska
-k o m p u ls y jn y w r a z z t ik a m i, n a p a d a m i lę k u i fo
1. RYS HISTORYCZNY b ia m i d o z a b u rz e ń c z y n n o ś c io w y c h o c h a ra k te rz e
p s y c h a s te n ii.
P rz e k o n a n ie , że o b se sje i k o m p u ls je n a le ż ą d o
O b ja w y n a trę c tw b y ły p rz e d s ta w ia n e z a ró w n o z a b u rz e ń o k la s y c z n y m n e r w ic o w y m p o d ło ż u ,
w o b s e rw a c ja c h m e d y c z n y c h , ja k i d z ie ła c h lite fu n k c jo n o w a ło w lite r a tu r z e m e d y c z n e j d o p o ło w y
ra c k ic h ju ż o d w ie lu w ie k ó w . Je d n y m z n a jb a rd z ie j X X w ie k u ja k o o b o w ią z u ją c a te o ria . B a d a n ia d o t y
s p e k ta k u la r n y c h p r z y k ła d ó w jest s z e k s p iro w s k a czące b io lo g ic z n e j e tio lo g ii i p a to g e n e z y s c h o rz e
L a d y M a k b e t, k tó ra w ie lo k r o tn ie m yją c ręce, u s iło n ia trw a ją d o p ie ro o d o k o ło 30 la t i ja k d o ty c h c z a s
w a ła z m y ć z n ic h k re w i b ru d . N a trę c tw a o p is y w a s p e c y fic z n e m a r k e r y b io lo g ic z n e o d p o w ie d z ia ln e
n e w o k re s ie ś re d n io w ie c z a łą c z y ły się najczęściej za p o w s ta n ie o b ja w ó w n ie z o s ta ły je d n o z n a c z n ie
z p o w ta rz a ją c y m i się m y ś la m i o tre ści re lig ijn e j. w y o d rę b n io n e . W ś w ie tle w s p ó łc z e s n y c h p o g lą
B is k u p T a y lo r w 1660 ro k u p is a ł o re lig ijn y c h „r o z d ó w z e s p ó ł n a tr ę c tw m o ż n a je d n a k z a lic z y ć d o
w a ż a n ia c h w s u m ie n iu " (scruple), iż są is to tn y m sc h o rze ń n e u ro p s y c h ia tr y c z n y c h . P ojęcie to o z n a
z a b u rz e n ie m p ro c e s ó w m y ś lo w y c h z to w a rz y s z ą cza, że u c h o ry c h w y s tę p u ją z m ia n y s t r u k t u r a l
cą n ie w ie lk ą m o ty w a c ją d o d z ia ła n ia i zna czącym ne i c z y n n o ś c io w e o k r e ś lo n y c h re jo n ó w m ó z g u ,
z a b u rz e n ie m fu n k c jo n o w a n ia . G e n e ra ln ie je d n a k s tw ie rd z a n e za p o m o c ą n o w o c z e s n y c h t e c h n ik
d o X IX w ie k u d o m in o w a ły o p is y fe n o m e n o lo d ia g n o s ty c z n y c h (m .in . b a d a ń n e u ro o b ra z o w y c h
g ic z n e lic z n y c h , s k o m p lik o w a n y c h p rz y p a d k ó w m ó zg u ). W z w ią z k u z t y m z e s p o łu teg o n ie m o ż
n a trę c tw ru c h o w y c h i m y ś lo w y c h . W p s y c h ia trii na ju ż u w a ż a ć za z a b u rz e n ie n e rw ic o w e , n a z w a
e u ro p e js k ie j X IX w ie k u zaczęto u ż y w a ć ró ż n o ro d ta b o w ie m im p lik u je d o m in a c ję c z y n n ik ó w p s y
n y c h te r m in ó w w ce lu o k re ś le n ia n a trę c tw : obse c h o g e n n y c h i o s o b o w o ś c io w y c h w p a to g e n e z ie
sje, p a to lo g ic z n e obsesje, m a nie, m o n o m a n ie , idee cho roby.
fix e i in n e . Po ra z p ie rw s z y na te m a t e tio lo g ii na
tr ę c tw w y p o w ie d z ia ł się b e lg ijs k i le k a rz B ene dict
M o re l w p o ło w ie X IX w ie k u . S u g e ro w a ł o n, iż o b
2. CHARAKTERYSTYKA
ja w y ta k ie m o g ą m ie ć z w ią z e k z p a to lo g ią u k ła d u
n e rw o w e g o , s z c z e g ó ln ie o k o lic p o d s ta w y m ó zgu. KLINICZNA
Jego k o n c e p c ja z y s k a ła je d n a k p o tw ie rd z e n ie d o
p ie r o p o 150 lata ch.
2 .1 . ZESPÓŁ N ATR ĘC TW
W 1896 ro k u Z y g m u n t Freud z a p ro p o n o w a ł
n a z w ę „ n e r w ic y n a trę c tw " ja k o je d n o s tk i n o zolo- Z e sp ó ł n a trę c tw , z w a n y te ż z a b u rz e n ie m o b s e s y |-
g ic z n e j, k tó rą o b o k h is te rii z a lic z y ł d o g r u p y psy n o -k o m p u ls y jn y m (obsessive-compulsive disorder -
c h o n e rw ic . Jako c z y n n ik p a to g e n e ty c z n y n e rw ic y O C D ), c h a ra k te ry z u je się n a w ra c a ją c y m i, u p o rc z y
n a trę c tw w s k a z a ł na n ie ś w ia d o m y m e c h a n iz m w y m i m y ś la m i n a tr ę tn y m i (o bsesjam i) lu b /o ra z
o b ro n n y p rz e d m o ż liw o ś c ią u ja w n ie n ia się a k tó w c z y n n o ś c ia m i p r z y m u s o w y m i (k o m p u ls ja m i).
a g re s y w n y c h i/lu b s e ksu a ln ych . O d rę b n e po g lą d y M y ś li n a trę tn e są to idee, w y o b r a ż e n ia c z y i m
g ło s ił P ie rre Janet, k tó r y z a lic z y ł z e s p ó ł obsesyjno- p u ls y d o d z ia ła n ia , k tó r e p o ja w ia ją się w ś w ia d o -
7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY) 417
s z ty w n o ś c ią , u p o re m i o s tro ż n o ś c ią . M o g ą p o ja d e m io lo g ic z n y c h w y n i k a ł y z m a ło p r e c y z y jn y c h
w ia ć s ię u p o r c z y w e n ie p o ż ą d a n e m y ś li c z y p o p ę d y k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h i b r a k u r z e te ln y c h i n
( im p u ls y ) , k tó r e n ie o s ią g a ją je d n a k n a s ile n ia z a b u s tr u m e n tó w d ia g n o s t y c z n y c h o r a z in t y m n e g o c h a
rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn y c h . Z k o le i w a m e ry r a k te r u o b ja w ó w , c o w w i e l u re g io n a c h u t r u d n ia ł o
k a ń s k ie j k o n c e p c ji d ia g n o s ty c z n e j D S M -1 V b ie rz e b a d a n ie . G e n e r a ln ie c z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia O C D
się p o d u w a g ę o s o b o w o ś ć t y p u a n a n k a s ty c z n e g o , w r ó ż n y c h k ra ja c h n a ś w ie c ie je s t p o d o b n a . Z e s p ó ł
w p r o s te j l i n i i w y w o d z ą c ą się z k la s y c z n e j p s y c h o n a tr ę c tw z a jm u je c z w a r t e m ie js c e p o d w z g lę d e m
a n a liz y F re u d a , w k tó re j o s o b o w o ś ć p r a w id ło w ą cz ę s to ś c i w y s t ę p o w a n ia z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h
w ią ż e s ię z is tn ie n ie m e g o s y n to n ic z n e g o , w p rz e po z e s p o ła c h d e p r e s y jn y c h , z e s p o le z a le ż n o ś c i
c iw ie ń s t w ie d o e g o d y s to n ic z n e g o , o d p o w ie d z ia l a lk o h o lo w e j o ra z fo b ia c h , n a to m ia s t w y s t ę p u je
n e g o za z a b u rz e n ia O C D . Z m ia n a eg o n a s tę p u je d w u k r o t n ie c z ę ś c ie j n i ż s c h iz o f r e n ia i c z ę ś c ie j n i ż
w ó w c z a s , g d y o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e w y m y p o z o s ta łe z e s p o ły lę k o w e . W p r z e c iw ie ń s t w ie d o
k a ją się c h o re m u s p o d k o n tr o li. z e s p o łó w d e p r e s y jn y c h , n a k t ó r e c z ę ś c ie j c h o r u ją
k o b ie ty , i z e s p o łu z a le ż n o ś c i a lk o h o lo w e j, n a k t ó r y
c zę ście j c h o r u ją m ę ż c z y ź n i, n ie s t w ie r d z o n o r ó ż
2 .5 . S P E K T R U M Z E S P O Ł U N A T R Ę C T W
n ic ilo ś c io w y c h w r o z p o w s z e c h n ie n iu O C D w ś r ó d
(O B S E S Y J N O -K O M P U L S Y J N E ) k o b ie t i m ę ż c z y z n . B a d a n ia r e t r o s p e k t y w n e w y
k a z a ły , iż u o k o ło 5 0 % c h o r y c h p ie r w s z e o b ja w y
Z a b u r z e n ia o c h a ra k te rz e m y ś li Iu b /i c z y n n o w y s t ą p iły w o k r e s ie d z ie c iń s t w a i d o r a s ta n ia , n a
ś c i n a tr ę tn y c h , n ie s p e łn ia ją c e k r y t e r ió w d ia g n o to m ia s t u p o z o s ta ły c h c h o r y c h o b ja w y u ja w n ia ją
s t y c z n y c h O C D , z a lic z a s ię d o s p e k tr u m z e s p o łu się n a jp ó ź n ie j m ię d z y 2 4 a 3 5 r o k ie m ż y c ia .
n a tr ę c tw . Z e w z g lę d u n a c h a r a k te r o b ja w ó w i r o W O C D t r u d n a je s t d e f in ic ja p o c z ą tk u c h o r o
d z a j d y s f u n k c ji o ś r o d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o by. C z y je s t to m o m e n t p o ja w ie n ia s ię p i e r w s z y c h
s p e k t r u m to m o ż n a p o d z ie lić n a tr z y g r u p y : m y ś li n a tr ę tn y c h ? C z y je s t t o o k r e s , w k t ó r y m d o
G r u p a z a b u rz e ń , w k tó r y c h w y s tę p u ją o b s e s y j c h o d z i u p a c je n ta d o z a b u r z e ń f u n k c jo n o w a n ia
n e m y ś li d o ty c z ą c e s z c z e g ó ln e g o p ro b le m u ; z a li z p o w o d u o b ja w ó w ? C z y z a p o c z ą te k c h o r o b y n a
c z a s ię t u z e s p ó ł d y s m o r fic z n y , z e s p ó ł h ip o c h o n le ż y p r z y ją ć d a tę p ie r w s z e j w i z y t y u le k a r z a ? J e s t
d r y c z n y , z a b u r z e n ia je d z e n ia . to o t y le is to tn e , ż e c z ę ś ć p a c je n tó w a d a p t u je s ię
G r u p a , w k tó r e j w y s tę p u ją z a b u rz e n ia k o n t r o li d o w y s tę p u ją c y c h o d w i e l u la t o b ja w ó w , w m i a r ę
im p u ls ó w : t r ic h o t illo m a n ia ( k o m p u ls y w n e w y r y d o b rz e f u n k c jo n u je i z g ła s z a s ię d o le k a r z a w m o
w a n ie w ło s ó w ) , k o m p u ls je s e k s u a ln e - p a r a filie , m e n c ie z a o s tr z e n ia d o le g liw o ś c i lu b w y s t ą p ie n ia
p a to lo g ic z n a s k ło n n o ś ć do h a z a rd u (com pulsive z a b u r z e ń to w a r z y s z ą c y c h , n p . d e p r e s ji c z y lę k u .
g a m b lin g ) ( z a lic z a n y w U S A d o z e s p o łu n a trę c tw ) , P r z e p r o w a d z o n e b a d a n ia w y k a z a ły , ż e u o k o ło
k o m p u ls y jn e z a k u p y , k le p t o m a n ia i p ir o m a n ia . 80% c h o r y c h w y s t ę p u ją z a r ó w n o z a b u r z e n ia b e
G r u p a , w k tó r e j w y s tę p u ją o b ja w y n e u r o lo g ic z h a w io r a ln e , ja k i m y ś li n a tr ę tn e , u o k o ło 2 0 % w y
n e : t i k i (c h o ro b a T o u re tte 'a ), c h o ro b a S y d e n h a m a , łą c z n ie z a b u r z e n ia b e h a w io r a ln e , n a to m ia s t t y l k o
n ie k t ó r e z a b u r z e n ia o c h a ra k te rz e n a p a d ó w p a u 0,2% s t w ie r d z a s ię z a b u r z e n ia m y ś li b e z z a b u
daczkow ych. rz e ń b e h a w io r a ln y c h .
3. R O ZP O W S ZE C H N IE N IE 4. Z A B U R Z E N IA O B S E S Y J N O
-K O M P U LS Y JN E W R Ó Ż N Y C H
D o la t o s ie m d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u o k r e ś la
Z A B U R Z E N IA C H
n o r o z p o w s z e c h n ie n ie O C D n a p o z io m ie 0,05% ,
o b e c n ie u w a ż a się, ż e je s t o n o z n a c z n ie w ię k s z e P S Y C H IC Z N Y C H
i w y n o s i o k o ło 2 ,5 % p o p u la c ji (9,2% w p r z y p a d k u ,
g d y w r o d z i n i e w y s tę p u je z e s p ó ł n a trę c tw ) . T r u d Z e s p ó ł n a trę c tw c z ę s to w s p ó łis tn ie je z in n y m i
n o ś c i z u z y s k a n ie m je d n o z n a c z n y c h d a n y c h e p i z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y m i . S t w ie r d z o n o , i ż o d -
7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY) 419
A k ty w n o ś ć u k ła d u seroton i now ego bada się Pewną rolę w zespole na tręctw może o d g ry w a ć
także p o przez ocenę w y c h w y tu seroton in y zaburzenie przekaźnictw a noradrenergicznego.
z p rz e strze n i s y n a p ty c z n e j. M o delem dla tego ba Stw ierdzono, że klo n id yn a , agonista receptora
d a n ia jest ocena tra n s p o rtu bło n o w e g o z użyciem alfa-2-adrenergicznego, może zm niejszać o b ja w y
izo lo w a n ych p ły te k k r w i, a n a sile nie w y c h w y tu tego zespołu, natom iast jo h im b in a , antagonista
s e ro to n in y jest o k reślane za pom ocą znakow anej receptora alfa-2-adrenergicznego, zw iększa u pa
im ip ra m in y . W części p rz e p ro w a d z o n y c h badań cjentów z O C D poziom lęku p rzy braku dzia ła n ia
s tw ie rd z o n o z w ię k s z o n ą a k ty w n o ś ć postsynap- na m yśli i czynności natrętne.
tyczn ą re ce p to ró w s e ro to n in y oraz zm niejszenie W ostatnich latach w skazuje się na m o żliw o ść
lic z b y m iejsc w ią z a n ia im ip r a m in y w części pre- ro li układu glutam inergicznego w patogenezie
s yn a p tyczn e j w g ru p ie c h o ry c h z zespołem na OCD. Stężenie g lu ta m in ia n u w p ły n ie m ózgo
trę c tw w p o ró w n a n iu z osobam i z d ro w y m i. w o -rd z e n io w y m u takich pacjentów jest isto tn ie
Szczególną rolę w patogenezie O C D o d g ry w a wyższe n iż u osób zdrow ych. Na taką rolę może
ją d ro g rzb ie to w e s z w u , g łó w n e sku p isko n e uro w skazyw ać ró w n ież terapeutyczne d z ia ła n ie na
n ó w s e ro to n in e rg ic z n y c h w o.u.n., mające liczne O C D środków w p ływ a ją cych na u kła d g lu ta m i-
po łą czenia z ją d ra m i p o d s ta w y i korą przedczo- nergiczny (D-cykloseryna).
łow ą. S tw ie rd z a n e u c h o ry c h z zab urzen iam i
o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y m i zw ię ksze n ie stężenia 5.4. NIEPRAWIDŁOWOŚCI
g łó w n e g o m e ta b o litu s e ro to n in y - kw asu 5-hy-
d ro k s y in d o lo o c to w e g o (5 -H IA A ) - w p ły n ie m ó
W BADANIACH
z g o w o -rd z e n io w y m i w z ro s t p rz e p ły w u k r w i NEUROPSYCHOLOGICZNYCH
w ją d rze o g o n ia s ty m m oże być w y n ik ie m zm ian I NEUROFIZJOLOGICZNYCH
a k ty w n o ś c i tej s tr u k tu r y w O C D .
D z ia ła n ie na u k ła d se ro to n in e rg iczn y może Z m ia n y w o ś rodkow ym u kła d zie n e rw o w y m
m ie ć ró w n ie ż zna czenie w in d u k c ji zespołu na w zespole natręctw zostały ró w n ie ż p o tw ie rd z o
trę c tw w tra k c ie określone j te ra p ii farm akologicz ne w badaniach neuropsychologicznych. D e fic y ty
nej. P rz y k ła d e m tego m oże być po ja w ienie się de neuropsychologiczne mają g łó w n ie cha rakte r za
novo zesp ołu n a trę c tw u c ho rych na schizofrenię burzeń uwagi, pam ięci świeżej niew erbalnej, in i
w tra kcie k u ra c ji a ty p o w y m i le k a m i neuroleptycz- cjacji oraz koordynacji ruchu. Badania ne urop sy
n y m i o s iln y m d z ia ła n iu ha m ującym na receptor chologiczne pozwalają też na określenie lo ka liza cji
5-H T -2A ; d o ty c z y to szczególnie klozapiny. takich dysfunkcji. W y n ik i testów jednoznacznie
U k ła d n e u ro p rz e k a ź n ic tw a do pam in erg iczn e- wskazują, iż zm iany dotyczą g łó w n ie ko ry czo ło
go o d g ry w a ta k ż e ro lę w patogenezie OCD, wej (test łączenia pu nktów , testStroopa, test fluen-
a szczególne znaczenie p rz y p is u je się zaburzeniu cji słownej) i jąder podstaw y (test Bentona).
ró w n o w a g i m ię d z y u k ła d a m i do p a m in e rg iczn ym Na szczególną uwagę zasługuje badanie ru ch ó w
i s e ro to n in e rg ic z n y m . W razie po dania pacjentom gałek ocznych, które w istotn y i jednoznaczny spo
z zespołem n a trę c tw le k ó w blokujących receptory sób różnicuje g rupę chorych z zespołem na trę ctw
d o p a m in e rg ic z n e o b s e rw u je się ich synergistycz- od g ru p y osób zdrow ych. W p o ró w n a n iu z oso
ne d z ia ła n ie terape utyczne z le kam i w p ły w a ją c y bam i z d ro w y m i w próbie w y w o ła n ia oczopląsu
m i na u k ła d se ro to n in e rg iczn y. P raw dopodobnie poziomego u chorych z zespołem na tręctw s tw ie r
w O C D d o c h o d z i d o re d u k c ji a k ty w n o ś c i ukła d u dzono nadm ierną reakcję na bodźce w yw o łu ją ce
seroton i nergiczne go i w z ro s tu neuroprzekaź oczopląs oraz u trz y m y w a n ie się oczopląsu, m im o
n ic tw a d o p a m in e rg ic z n e g o . W w iększości ba działania bodźców stabilizujących.
d a ń s tw ie rd z o n o także, iż ś ro d k i agonistyczne W testach a ktyw a cji p ó łk u lo w e j u chorych z ze
w s to s u n k u do receptora dopam inergicznego, społem natręctw stw ie rd zo n o zaburzenia latera-
np. a m fe ta m in a c zy a p om orfina, nasilają objaw y lizacji, wskazujące na na dm ierną a ktyw a cję lewej
ko m p u lsyjn e . Z a b u rz e n ia prz e k a ź n ic tw a d o p a m i p ó łk u li w o d pow ied zi na bodźce o treści em o
ne rgicznego (nadczynność) są szczególnie istotne cjonalnej i przestrzennej p ra w id ło w o aktyw u ją ce
w patogenezie tik ó w oraz cho roby Tourette'a. prawą półkulę.
422 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM A TYC ZN Ą
ty lk o powodzeniem i przy znacznym ryzyku nie lat sześćdziesiątych ubiegłego w ie k u używ a się
korzystnych skutków dla o.u.n. Przełomem w za w ty m celu k lo m ip ra m in y , trójpierścieniow ego
kresie farmakologicznego leczenia zespołu na leku przeciw depresyjnego o preferencyjnym dzia
trę ctw stało się wykazanie przez k linicystów hisz łaniu ham ującym w y c h w y t z w ro tn y serotoniny
pańskich w końcu lat sześćdziesiątych XX wieku (k lo m ip ra m in a p o w o d u je ró w n ie ż ham owanie
korzystnego działania w tej chorobie klom ipram i- w y c h w y tu z w ro tn e g o no ra d re n a lin y oraz ma
ny - trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjne- pewne własności blokujące receptory dopam i-
go o preferencyjnym działaniu hamującym w y nergiczne). O d lat d ziew ię ćdziesiątych ubiegłego
chw yt z w ro tn y serotoniny. Wykazano, że lek ten stulecia d o szerokiego u życia w zespole natręctw
powoduje znaczącą poprawę u około 25% chorych weszły leki z g ru p y SSRI.
i co najm niej um iarkowaną u 50% dalszych. Od W leczeniu O C D k lo m ip ra m in ę oraz leki z g ru
co najm niej 20 lat standardem farmakologicznego py SSRI stosuje się w d a w ka ch w yższych n iż w za
leczenia O C D stało się stosowanie selektywnych burzeniach depresyjnych (k lo m ip ra m in ę do 300
in h ib ito ró w w y c h w y tu serotoniny (SSRI). mg/dobę), a efekt te rape utyczny w ystępuje póź
Obecnie uważa się, że w leczeniu OCD najbar niej - często dopiero p o 8 -10 tyg o d n ia ch leczenia.
dziej skuteczna jest terapia kompleksowa, w któ U części chorych k lo m ip ra m in a , zwłaszcza stoso
rej podstawową rolę odgryw a leczenie farm ako wana w w yższych da w kach, w y w o łu je objaw y
logiczne, często kojarzone ze specyficznymi tech niepożądane, co może być p rzyczyn ą p rzeryw an ia
n ik a m i psychoterapeutycznymi, zwłaszcza terapii kuracji. W ciężkich zespołach n a trę ctw op isyw a no
poznawczo- behawioralnej (CBT). dobre w y n ik i po zasto sow aniu k lo m ip ra m in y we
A k tu a ln ie obowiązujące standardy terapii ze w lew ie d o żyln ym .
społu natręctw zawierają następujące zalecenia Fluw'oksamina była p ie rw s z y m , w p ro w a d zo
ogólne: nym do leczenia O C D , le kie m z g ru p y SSRI. Prze
1. zespół natręctw należy traktować jako zaburze prow adzone badania w y k a z a ły jednakow ą sku
nie przewlekłe, teczność terapeutyczną w p rz y p a d k u stosowania
2. terapeuta pow inien stosować zasadę „kolejnych fluw oksa m iny i k lo m ip ra m in y , jedn ak objaw y
kroków ", niepożądane w p rz y p a d k u tego pierw szego leku
3. CBT lub farmakoterapia - leczenie I rzutu dla b y ły istotnie mniejsze. P odobnie ja k w p rzyp a d ku
dorosłych, klom ip ram in y, zaleca się d a w k i w yższe n iż w le
4. CBT - leczenie 1 rzutu dla dzieci, farmakotera czeniu zespołów depresyjnych, naw et do 200-300
pia - leczenie II rzutu dla dzieci, mg/dobę.
5. CBT i farmakoterapia w przypadku zaburzeń Fluoksetyna jest stosow ana z d o b ry m efektem
o w iększym nasileniu. w leczeniu zespołu n a trę c tw w daw kach 40-60
Leki z g ru p y SSRI są zalecane w leczeniu zespo mg/dobę, natom iast ob serw ow a ne ob ja w y ubocz
łu natręctw jako leki I rzutu. M in im a ln y okres ich ne, charakterystyczne dla SSRI - nudności, w y
stosowania to 12 tygodni. Dobór odpowiedniego m io ty i bóle głow y, a ta kże niep okój i bezsenność -
leku dla określonego pacjenta pow inien uwzględ w ystępują częściej n iż w p rz y p a d k u in n ych leków
niać nie ty lk o skuteczność, lecz także bezpieczeń z tej grupy. S ertralina ró w n ie ż w yka zu je w ysoką
stw o jego stosowania i dobrą tolerancję. skuteczność terapeutyczną, p rz y c zym w stanach
o znacznym n a sile n iu istn ie je m o żliw o ść bezpiecz
7,2. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE nego stosowania leku w d a w ka ch d o 400 mg/dobę.
Sertralina jest szczególnie zalecana d la pacjentów
7.2.1. Leki s e ro to n in e rg ic z n e ze w sp ó łistn ie ją cym i ch o ro b a m i kard io lo g iczn y
m i. Paroksetyna od znacza się p o dobn ie d o brym
W leczeniu farm akologicznym zespołu natręctw efektem terape utycznym w leczeniu O C D w daw
stosuje się g łów n ie leki o działaniu serotoniner- ce 40-60 m g/dobę, a lek jest szczególnie zalecany
gicznym , przede w szystkim leki przeciwdepre- przy w s p ó łis tn ie n iu o b ja w ó w o charakterze h ip o
syjne mające własności hamowania w ychw ytu cho ndryczn ym lu b d y s m o rfic z n y m . W ostatnich
zw rotnego (transportera) serotoniny. O d końca latach s tw ie rd zo n o ró w n ie ż do brą skuteczność
7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY) 42S
n y m operowanego metodą stereotaktycznej obustronnej ciit- 8. Ravindran A.V., da Silva T.L., Ravindran L.N., Richter
g u lo to m ii. N eurol. Neurochir. Pol. 2004, 38, 524-525. M.A., Rector N.A.: Obsessive-compulsiiv spectrum dis
5 . H a ra t M , Rudaś M., Rybakowski J.: Psychosurgery: the orders: a review of the evidence-based treatments. Can. J.
past and present o f ablation procedures. Neuro. Endo Psychiatry 2009, 54, 331-343.
c r in o l. Lett. 2008, 29, suppl. 1, 105-122. 9. Rybakowski J., Pilaczyńska E.: Zaburzenia obsesyjno-
€>. M a ra z z iti D., Presta S.: Comorbidity in OCD. Focus on -kompulsyjne. Medipress - Psychiatria i Neurologia
O C D 1998, 6, 3-6. 2000, 4.
7 . M o n tg o m e ry S., Zohar J.: Obsessive Compulsive Disor 10. Stein D.J., Fineberg N.A.: Obsessive-Compulsive Disor
der. M a rtin D u n itz Ltd, Londyn 1999. der. Oxford University Press, Oxford 2007.
Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
Janusz Heitzman
P o ję c ie „ s tr e s u p s y c h o lo g ic z n e g o " c z y „s tr e s u f i n ie p o k ó j r u c h o w y , n a d m ie r n ą p o b u d liw o ś ć , p r o
z jo lo g ic z n e g o " n i e z w y k le c z ę s to f u n k c jo n u je w se b le m y z e s n e m , k o s z m a r y n o c n e , r e a k c je f o b ijn e
m a n ty c e d ia g n o s ty c z n e j, a le „ s tr e s " ja k o z a b u rz e i n ie u s ta n n e w s p o m i n a n ie d o ś w ia d c z e ń z w ią
n ie lu b ja k o z e s p ó ł z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h n ie z o z a n y c h z p r z e ś la d o w a n ie m . O b ja w y te n a z w a n o
s ta ł u m ie s z c z o n y ja k o k a te g o r ia w k la s y fik a c ja c h s y n d r o m e m o b o z u k o n c e n tr a c y jn e g o . C e c h y c h a
d ia g n o s ty c z n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h . W IC D - r a k te r y z u ją c e lu d z i, k t ó r z y d o z n a l i p s y c h o f iz y c z
10 ( i p r o je k to w a n e j IC D -1 1 ) t e r m in „ s tr e s " p o ja w ia n y c h u r a z ó w w o b o z a c h je n ie c k ic h i k o n c e n t r a c y j
s ię w g r u p ie „ z a b u r z e ń n e r w ic o w y c h z w ią z a n y c h n y c h , o b ję to w s p ó ln ą n a z w ą „ a s t e n i i p o s tę p u ją c e j'
z e s tre s e m i p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą " w p o d g r u (a s th e n ie p r o g re s s iv e ) lu b „ a s t e n i i p o o b o z o w e j" c z y
p ie „ r e a k c ja n a c ię ż k i s tre s i z a b u rz e n ia a d a p ta te ż n a jb a r d z ie j r o z p o w s z e c h n io n ą nazw ą „z e
c y jn e " , a w D S M - IV (ja k i w D S M -IV -T R o ra z p r o s p o łu o b o z u k o n c e n tr a c y jn e g o " , z w a n e g o „K Z -
je k to w a n e j D S M -V ) - w ś r ó d „ z a b u r z e ń lę k o w y c h ". - s y n d r o m e m " . K i e d y b a d a n o o d le g łe n a s tę p s tw a
W IC D -1 0 ja k o s z c z e g ó ln ą k a te g o r ię z d e fin io w a n o p s y c h ic z n e p o b y t u w o b o z ie , n a p ie r w s z y p la n
„ o s t r ą re a k c ję n a s tre s " (a c u te stre ss re a c tio n - A S R ), w y s u w a ły s ię z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i. U b y ł y c h
a w D S M - I V „ o s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e " (a cu te w ię ź n ió w o b s e r w o w a n o z m ia n ę o g ó ln e j d y n a m i k i
s tre s s d is o r d e r - A S D ) o r a z w o b u ty c h k la s y fik a ż y c io w e j w p o s ta c i o b n iż e n ia n a s tr o ju , z w i ę k s z o
c ja c h „ z a b u r z e n ie s tre s o w e p o u r a z o w e " ( „ z e s p ó ł n ą p o b u d liw o ś ć i d r a ż liw o ś ć , u t r u d n ie n i e k o n t a k
s tre s u p o u r a z o w e g o " - p o s t- tr a u m a tic stre ss d is o r tu z o to c z e n ie m , n ie u f n o ś ć w o b e c lu d z i, l ę k liw o ś c ,
der - P T S D ) (IC D -1 0 , 1997; IC D -1 0 , 1998; D S M -1V , a p a tię , p ła c z liw o ś ć , u t r a t ę s e n s u ż y c ia , n a d m i e r n ą
1994; D S M -IV -T R , 2000). to le ra n c ję w obec lu d z i, k o n f lik t o w o ś ć , z o b o ję t
n ie n ie n a k r z y w d ę i n n y c h , p e s y m iz m , p o c z u c ie
m n ie js z e j w a r t o ś c i, b r a k lę k u p r z e d ś m ie r c ią o r a z
p r z e s a d n ą tr o s k ę o z d r o w i e . W ie le m ie js c a w b a
1. POCZĄTKI
d a n ia c h z a jm o w a ły s n y o t e m a ty c e o b o z o w e j; z e
N O Z O L O G IC Z N E G O UJĘCIA w z g lę d u n a in t e n s y w n o ś ć ic h p r z e ż y w a n ia n a z y
w a n o je „ s t a n a m i h i p e r m n e z j i n a p a d o w e j" . G d \
„REAKCJI NA URAZ"
w n a s tę p s tw ie w o jn y k o r e a ń s k ie j i w ie t n a m s k ie )
p o ja w iła s ię w U S A n o w a g e n e ra c ja w e te r a n ó w ,
R o z p a tr u ją c p o c z ą tk i n o z o lo g ic z n y c h k o n c e p c ji ż o łn ie r z y f r o n t o w y c h i p r z e t r z y m y w a n y c h w o b o
„ r e a k c ji n a u r a z " , n ie m o ż n a p o m in ą ć p o ls k ic h z a c h je n ie c k ic h , i s t o t n e s t a ło s ię o r z e k a n ie o ic h
b a d a ń n a d k ilk u t y s ię c z n ą g r u p ą b y ły c h w ię ź n ió w s ta n ie z d r o w i a w z w i ą z k u z d o z n a n y m p r z e w l e
o b o z ó w k o n c e n tr a c y jn y c h . Z a in ic jo w a li je w la k ł y m o b c ią ż e n ie m p s y c h o f iz y c z n y m . M i m o ż e z a
ta c h 60. u b ie g łe g o w ie k u A n t o n i K ę p iń s k i i A d a m u w a ż a n o w ie le w s p ó ln y c h o b ja w ó w u b y ł y c h ż o ł
S z y m u s ik . B a d a n ia w e te r a n ó w I I w o jn y ś w ia to w e j n ie r z y f r o n t o w y c h , w i ę ź n i ó w o b o z ó w j e n ie c k ic h
p o d o ś w ia d c z e n ia c h p o b y tu w o b o z a c h je n ie c k ic h i u s ta r s z y c h w i ę ź n i ó w o b o z ó w k o n c e n t r a c y jn y c h
o r a z b y ły c h w ię ź n ió w o b o z ó w k o n c e n tr a c y jn y c h d o s tr z e g a ln e r ó ż n ic e , z a le ż n e c h o ć b y o d r o d z a ju
d o s t a r c z y ły o g r o m n y c h ilo ś c i in f o r m a c ji. O c a le n i d o z n a n e g o o b c ią ż e n ia , n ie u z a s a d n i a ł y z a s to s o
w e te r a n i i b y l i w ię ź n io w ie o p is y w a li o b ja w y lę k u . w a n ia u w s z y s t k ic h p o s z k o d o w a n y c h w e te r a n ó w
7.4. REAKCJA N A CIĘŻKI STRES I ZA BURZENIA ADAPTACYJNE 429
E
d ia g n o z y K Z - s y n d r o m u . W ś r ó d m n o g o ś c i o b ja szą o k re ś lo n e s ta n y e m o c jo n a ln e o ra z s z c z e g ó ln e
w ó w , s t w ie r d z a n y c h u b y ły c h w ię ź n ió w o b o z ó w re a k c je b e h a w io ra ln e . F a zie k r z y k u to w a rz y s z ą
k o n c e n tr a c y jn y c h , g e tt, o b o z ó w je n ie c k ic h , o c a lo s tra c h , lę k i złość. W fa z ie z a p rz e c z a n ia m o ż e
n y c h z h o lo k a u s tu , w ię ź n ió w p o lity c z n y c h , w e w y s tą p ić n a p ły w n ie c h c ia n y c h s k o ja rz e ń , fa n ta
t e r a n ó w to c z ą c y c h s ię lo k a ln ie w o je n , ś w ia d k ó w z ji o ra z o d s u w a n ia się ( w y p ie r a n ia z p a m ię c i) o d
c ią g łe g o z a g r o ż e n ia u t r a t y ż y c ia , d z ie c i n a ra ż o ś w ia d o m e j a n a liz y za g ra ża ją ce g o b o d ź c a , a n a w e t
n y c h n a u r a z o r a z u o f ia r k a ta s tr o f i k a ta k liz m ó w , p s y c h ic z n e j fiz y c z n e o d r ę tw ie n ie . Faza in t r u z j i to
m o ż n a b y ło w y o d r ę b n ić s w o is te d la w s z y s tk ic h z je d n e j s tro n y n a d m ie rn a c z u jn o ś ć n a b o d ź c e , n a
z a b u r z e n ia . Z a c z ę to je a n a liz o w a ć p o d w z g lę d e m w ra c a n ie m y ś li d o ty c z ą c y c h tra u m y , a le i z a c h o
n ie ty lk o ja k o ś c io w y m , le c z ta k ż e ilo ś c io w y m . w a n ia p a n ic z n e , z w ią z a n e z w a lk ą lu b u c ie c z k ą ,
G d y p r ó b o w a n o o b ja w y te o b s e rw o w a ć w m ia r ę czę sto z k o m p u ls y jn y m z a c h o w a n ie m i a g re sją .
u p ły w a ją c e g o c z a s u , z a u w a ż o n o , że w z ra s ta c z ę W fa z ie p rz e p ra c o w a n ia c z ło w ie k s ta ra s ię o d b u
s t o t liw o ś ć i n a s ile n ie t a k ic h z a b u rz e ń , ja k : d e p re d o w a ć w e w n ę trz n ą ró w n o w a g ę p o p rz e z u s p o k o
s ja , lę k , u tr a ta i n ic ja t y w y , n a p ę d u ż y c io w e g o i p o je n ie e m o c ji i u re a ln ie n ie z a c h o w a n ia , z w ła s z c z a
c z u c ie w i n y za p r z e ż y c ie . w k o n ta k ta c h z in n y m i lu d ź m i. W fa z ie te j a lb o
w ra c a się d o w c z e ś n ie js z y c h s c h e m a tó w e m o c jo
n a ln y c h i b e h a w io ra ln y c h , o d p o w ie d n io je m o d y
fik u ją c , a lb o tw o r z y n o w e . Faza z a k o ń c z e n ia je s t
2. P O S Z U K IW A N IE NOWEJ
je d y n ie w z g lę d n a , a lb o w ie m tra u m a ty c z n y u r a z
JE D N O S TK I DIA G N O STYC ZN EJ m a te n d e n c ję d o u ja w n ia n ia się w fo r m ie w s p o
m n ie ń i s c h e m a tó w z a c h o w a n ia a ż d o k o ń c a ż y
Z a s a d n ic z e p ię t n o na p r z y s z ły c h k r y te r ia c h cia.
d ia g n o s t y c z n y c h e k s tr e m a ln e j re a k c ji s tre s o K o n s e k w e n c je s ta n ia się o fia rą tra u m a ty c z n e g o
w ej w k la s y f ik a c ji D S M , p o c z ą w s z y o d je j tr z e d o ś w ia d c z e n ia n ie są z a le ż n e t y lk o o d je d n o s tk i,
c ie j e d y c ji z 1980 r., w y w a r ł o p r z y ję c ie k o n c e p c ji ale też o d ty p u d o z n a n e g o u r a z u . M o ż e n im b y ć
M a r d ie g o J. H o r o w it z a (1976), m ó w ią c e j o ty m , że z d a rz e n ie p o je d y n c z e , je d n o ro d n e i je d n o c z a s o -
k o n s e k w e n c je e k s tr e m a ln e g o u r a z u p s y c h ic z n e w e (u ra z ty p u I); z d a rz e n ie o c h a ra k te rz e n ie m a l
g o p o w o d u ją o g r o m n ą lic z b ę z e w n ę tr z n y c h i w e id e n ty c z n y m , ale w ie lo k r o tn ie się p o w ta rz a ją c e
w n ę t r z n y c h re a k c ji, k tó r e n ie są d o s to s o w a n e d o (u ra z ty p u II), o ra z c ią g w ie lo k r o tn y c h z d a rz e ń
is tn ie ją c y c h s y s te m ó w poznaw czych je d n o s tk i, z ró ż n ic o w a n y c h w tre ś c i i fo rm ie , trw a ją c y c h n a
u r a z b o w ie m m ie ś c i s ię „ p o z a s k a lą n o rm a ln e g o w e t p rz e z z n a c z n ą część ż y c ia oso by, p o c z y n a ją c
d o ś w ia d c z e n ia " . B ra k m o ż liw o ś c i p r z e tw o rz e n ia o d jej d z ie c iń s tw a (u ra z ty p u III) . W z a le ż n o ś c i o d
in f o r m a c ji z w ią z a n y c h z u r a z e m p o z o s ta w ia je ty p u u ra z u o b ja w y m o g ą u ja w n ić się n a ty c h m ia s t
p o z a ś w ia d o m o ś c ią , g d z ie t k w i ą w fo r m ie n ie p o u ra z ie , p o k ilk u d n ia c h c z y ty g o d n ia c h o ra z p o
p rz e tw o rz o n e j (n ie d o s to s o w a n e j d o m o ż liw o ś c i m ie s ią c a ch b ą d ź latach.
p s y c h o lo g ic z n y c h ) . T e n ie p r z e tw o r z o n e „ tr a u m a
t y c z n e " in f o r m a c je p o c z ą tk o w o n ie d z ia ła ją d e
s tr u k c y jn ie d z ię k i s z c z e g ó ln y m m e c h a n iz m o m
3. DEFINICJA ZABURZENIA
o b r o n n y m , j a k i m i są z a p r z e c z a n ie i o d r ę tw ie n ie .
P o p e w n y m je d n a k c z a s ie tr a u m a ty c z n a in fo r m a STRESOWEGO POURAZOW EGO
c ja p r z e c h o d z i n a p o z io m ś w ia d o m o ś c i i z o s ta je
p r z e tw o r z o n a . Z ja w is k o to o k r e ś lo n o ja k o i n t r u - C echam i d e fin iu ją c y m i w p ro w a d z o n e j po ra z
z j ę ( w d z ie r a n ie się). p ie rw s z y p rz e z k la s y fik a c ję D S M -III w 1980 r. n o
P rz y ję to , ż e e k s t r e m a ln y u r a z p s y c h ic z n y u r u w e j k a te g o rii - PTSD (p o st-tra u m a tic stress disorder)
c h a m ia p ię ć fa z r e a k c ji s tr e s o w y c h , w y s tę p u ją c y c h - s ta ły się n a jb a rd z ie j c h a ra k te ry s ty c z n e o b ja w y
n a p r z e m ie n n ie i n ie k ie d y z te n d e n c ją d o p o w r o tu u ja w n ia ją c e się w n a s tę p s tw ie u ra z u . Z ło ż o n o ś ć
d o fa z w c z e ś n ie js z y c h . S ą to fa z y : k r z y k u , z a p rz e te rm in o lo g ic z n a k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n y c h bę
c z a n ia , i n t r u z j i ( w d z ie r a n ia się), p r z e p ra c o w a n ia d ą c y c h o d p o w ie d z ią u s tr o ju na tra u m ę z o s ta
i z a k o ń c z e n ia . P o s z c z e g ó ln y m fa z o m to w a r z y ła ro z w ią z a n a n ie m a l na c a ły m ś w ie c ie p o p rz e z
ASO 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SO M A TYC ZN Ą
p re s ja są p o w s z e c h n ie z w ią z a n e z w y m ie n io n y m i (2) u p o r c z y w e o b ja w y p o d w y ż s z o n e j w r a ż l i w o
o b ja w a m i, a z d a rz a się, że to w a rz y s z ą im m y ś li sa ś ci p s y c h o lo g ic z n e j i p o b u d z e n ie , n ie o b e c
m o b ó jc z e . C z y n n ik ie m k o m p lik u ją c y m p rz e b ie g n e p r z e d n a r a ż e n ie m n a d z ia ła n ie s tre s o ra
P T S D m o ż e b y ć n a d m ie r n e s p o ż y w a n ie a lk o h o lu ( ta k ie s a m o ja k w y m ie n io n e w k la s y f ik a c ji
lu b z a ż y w a n ie n a rk o ty k ó w . M o ż n a z a u w a ż y ć , że D S M -IV -T R ).
to, c o w D S M -IV -T R z o s ta ło z a lic z o n e d o o b ja w ó w C h o ć w o b u k la s y fik a c ja c h D S M -IV -T R i IC D -1 0
u n ik a n ia i e m o c jo n a ln e j a n e s te z ji, w IC D -1 0 m o ż m ó w i się o d r a ż liw o ś c i, w y b u c h a c h g n ie w u c z y
n a z a lic z y ć b a rd z ie j d o z m ia n o s o b o w o ś c i p o p rz e z ło ś c i, je d y n ie w IC D -1 0 je s t m o w a o o s t r y c h w y
ż y c iu s iln e g o u r a z u n iż d o o b ja w ó w PTSD. b u c h a c h a g re s ji w y z w a la n e j p r z e z b o d ź c e p r z y
„B a d a w c z e k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e " IC D -1 0 są p o m in a ją c e b ą d ź o d n a w ia ją c e s y tu a c ję u r a z o w ą .
d la P T S D b a rd z ie j k a te g o ry c z n e o d „o p is u k lin ic z W D S M -IV -T R p o d t r z y m a n o z a ło ż e n ie , iż a b y r o z
n e g o i w s k a z ó w e k d ia g n o s ty c z n y c h ", a p o p rz e z p o z n a ć P T S D , w s z y s t k ie k a te g o r ie o b ja w o w e p o
z a z n a c z o n y e le m e n t a lg o r y tm ic z n y b a rd z ie j p o w i n n y t r w a ć p r z y n a jm n ie j m ie s ią c . W y r ó ż n io n o
d o b n e d o k r y t e r ió w D S M -IV -T R . Poza o m ó w io n ą p o s ta ć o s tr ą P T S D , g d y o b ja w y t r w a ją d o 3 m ie
c h a r a k te r y s ty k ą s tre s o ra ( k r y t e r iu m A ) k o le jn e sięcy, o r a z p o s ta ć p r z e w le k łą ( c h r o n ic z n ą ) z u t r z y
k r y t e r ia o b ja w o w e P T S D w IC D -1 0 są n a s tę p u ją m y w a n ie m s ię o b ja w ó w p o n a d 3 m ie s ią c e . W r a z ie
ce: p o ja w ie n ia s ię o b ja w ó w p o u p ł y w i e 6 m ie s ię c y o d
• B. W y m a g a n e je s t u p o r c z y w e p r z y p o m in a n ie z a d z ia ła n ia s tre s o ra , p r z y jm u j e s ię d ia g n o z ę P T S D
lu b „ o d ż y w a n ie " s tre s o ra p o p rz e z p o n o w n e 0 o p ó ź n io n y m p o c z ą tk u ( p r z e b ie g w c z a s ie i p o d
p r z e ż y w a n ie n a trę tn y c h re m in is c e n c ji ( p rz e b ły t y p y z a b u r z e ń w r e a k c ji n a t r a u m ę p r z e d s t a w ia
s k ó w ), ż y w y c h w s p o m n ie ń lu b n a w ra c a ją c y c h ry c . 7.4.1).
s n ó w a lb o d o ś w ia d c z e n ie in te n s y w n e j p r z y k r o K la s y fik a c ja IC D -1 0 z a k ła d a r o z p o z n a n ie P T S D
ś c i p r z y e k s p o z y c ji n a o k o lic z n o ś c i p r z y p o m i je d y n ie w ó w c z a s , g d y w s z y s t k ie k r y t e r i a o b ja
n a ją c e s tre s o r lu b z n im z w ią z a n e . w o w e z o s ta ły s p e łn io n e w c ią g u 6 m ie s ię c y o d
• C . P a c je n t m u s i w y k a z y w a ć je d n o z n a c z n e lu b z d a r z e n ia u r a z o w e g o , c h o ć d o p u s z c z a ć t u m o ż n a
w y n ik a ją c e z w y b o ru u n ik a n ie o k o lic z n o ś c i w y ją t k i. G d y je d n a k o b ja w y u t r z y m u ją s ię p r z e z
p r z y p o m in a ją c y c h s tre s o r lu b z n im p o w ią z a d łu ż s z y c za s, c h r o n ic z n e n a s tę p s tw o d e w a s t u
n y c h , k tó r e n ie b y ły o b e c n e p rz e d je g o d z ia ła ją c e g o s tre s u (o b e c n e p o w i e l u la ta c h o d t r a u m y )
n ie m . p o w in n o b y ć z a k w a l i f i k o w a n e ja k o t r w a ła z m i a
• D . M u s i b y ć o b e c n y je d e n z n a s tę p u ją c y c h c z y n n a o s o b o w o ś c i p o k a ta s tr o f a c h ( p o p r z e ż y c iu s y
n ik ó w : tu a c ji e k s tr e m a ln e j) .
( 1) n ie m o ż n o ś ć p r z y p o m n ie n ia sob ie , c z ę ś c io w o W d ia g n o z o w a n iu P T S D is to tn e z n a c z e n ie m a
lu b c a łk o w ic ie o k re s u e k s p o z y c ji n a s tre s o r. o b ie k ty w n a o c e n a s ta n u k lin ic z n e g o . Z a r z u t y , że
ro z p o z n a n ie P T S D /A S D m a s z c z e g ó ln ie s u b ie k
U ra z
t y w n y c h a r a k te r , b o o p ie r a s ię n ie m a l w y ł ą c z n ie
J n a re la c ji o s o b y b a d a n e j, b y ł y n a t y le p r z e k o n u
|---------1---------1---------1-------- 1-------- 1-------- 1---------------- / / ----------- t- — ---------i
jące, ż e p o s z u k iw a n ia m o ż liw o ś c i o b ie k t y w i z a c j i
0 1 2 3 6 20 40
ml**ląc» lata ro z p o z n a n ia d o p r o w a d z i ł y d o o p r a c o w a n ia i s ta n
d a r y z a c ji lic z n y c h w y w ia d ó w , k w e s t io n a r iu s z y
o stra zaburzenie 1 s k a l. W y r ó ż n ia s ię t r z y z a s a d n ic z e k a te g o r ie in
stresow e (ASO)
s tr u m e n tó w b a d a w c z y c h P T S D : u s t r u k t u r o w a n e
1 - ____________ l w y w ia d y , s k a le in w e n t a r z o w e i k w e s t io n a r iu s z e .
o stre PTSD
D o n a jb a r d z ie j z n a n y c h u s tr u k tu r y z o w a n y c h
I ______________________________________________________________________ i w y w ia d ó w k l i n i c z n y c h o w y s o k ie j c z u ło ś c i, s p e
c h ro n ic z n e PTSD I
c y fic z n o ś c i i s p ó jn o ś c i n a le ż y :
I_________________________________________ l • u s tr u k tu r o w a n y k lin ic z n y w y w ia d d la DSM-
PTSD o o p ó ź n io n y m p oczą tku
III-R ( z a a d a p to w a n y r ó w n ie ż d la D S M -IV ) -
Ryc. 7.4.1. Przebieg w czasie i podtypy zaburzeń S C ID (S tr u c t u r e d C li n i c a l I n t e r v i e w f o r D S M - l l l - R ,
w odpow iedzi na traumę S p itz e r i W i li a m s 1985);
7 .4 . REAKCJA N A C IĘ Ż K I STRES I Z A B U R Z E N IA AD A P TA C Y JN E 433
• p la n o w y w y w i a d d ia g n o s ty c z n y - D IS (D ia banka w 1984 ro k u . D u ż a n ie z a w o d n o ś ć s k a li
g n o s tic In t e r v ie w S ch e d u le ; R o b in s , H e lz e r, C ro - M M P I u ja w n ia się ró w n ie ż w tej części, k tó ra d o
u g h a n , R a tc liff 1981); ty c z y PTSD. W ty m asp ekcie n ie je st ła tw e z a fa ł
• u s t r u k t u r o w a n y w y w i a d d la P T S D - S I-P T S D s z o w a n ie w y n ik u . P odskala M M P I PTS D K e a n e
(S tr u c tu r e d In t e r v ie w P T S D ; D a v id s o n , S m ith , została op racow a na p o p rz e z id e n ty fik a c ję p o z y c ji,
K u d le r 1989); k tó re ró ż n ic u ją le czon ych p a c je n tó w z P TS D o d
• w y w ia d P T S D - P T S D - I (P T S D In te rv ie w ; W a t osób bez PTSD.
s o n , Juba, M a n if o ld , K u c a ła , A n d e rs o n 1991). Tak zw a n a s k a la M is s is s ip p i (M ississip pi Scale
U w a ż a się, ż e P T S D -I je s t je d y n y m n a rz ę d z ie m fo r Combat-Related PTSD), zw a n a n ie k ie d y kw estio
b a d a w c z y m d la z a b u rz e n ia s tre s o w e g o : nariuszem M ississippi, o p ra co w a n a p rz e z Keane'a
• w k t ó r y m p o s z c z e g ó ln e p u n k t y w y w ia d u p o i w sp. w 1988 ro k u , je st u ż y te c z n y m n a rz ę d z ie m
z o s ta ją w ś c is łe j k o r e la c ji z k r y t e r ia m i D S M - I I I / d o p o m ia ró w PTSD (K eane 1988). S kła d a się z 39
I I I R / IV ; p u n k tó w , o ce n ia n ych s a m o d z ie ln ie p rz e z b a d a
• k tó r e w y k a z u je d o b rz e u d o k u m e n to w a n ą w ia ne o so b y w 5 -p u n k to w e j s k a li, i o b e jm u je 6 g r u p
ry g o d n o ś ć ; c z y n n ik ó w , ta k ic h ja k : n a trę tn ie n a rzucają ce się
• k tó r e z a w ie r a p o d w ó jn e s tw ie r d z e n ia o obec d e p re s y jn e w s p o m n ie n ia , p ro b le m y z p rz y s to s o
n o ś c i lu b n ie o b e c n o ś c i z a b u rz e n ia stre s o w e g o w a n ie m s p o łe c z n y m , c h w ie jn o ść a fe k tu i p a m ię c i,
i k a ż d e g o z je g o o b ja w ó w ; u tr w a la n ie u p o rc z y w e g o n a w ra c a n ia d o u ra z u
• k tó r e o k re ś la w s p o s ó b c ią g ły s iłę s tre s u i czę i o b ja w ó w PTSD ora z za b u rz e n ia snu.
s to tliw o ś ć w s to s u n k u d o k a ż d e g o z o b ja w ó w , S k a la w p ł y w u z d a rz e n ia - IE S (Im pact o f Event
ja k i P T S D ja k o c a ło ś c i; Scale), w p ro w a d z o n a p rze z H o ro w itz a , W iln e ra
• k tó r e je s t n a t y le p ro s te , że w y w ia d m o że b yć i A lw a re z a (1979), jest ska lą za w ie ra ją cą 15 p o z y c ji
p rz e p ro w a d z a n y p rz e z p rz e s z k o lo n y ś re d n i w y p e łn ia n y c h prze z badanego. B ada ny sa m n a z y
p e rs o n e l m e d y c z n y . w a i w y b ie ra zda rzenie , k tó re b y ło d la n ie g o n a j
C h o ć - I b y ł o p ra c o w a n y d la m ę ż c z y z n , w e te b a rd z ie j tra u m a ty c z n e (stresujące) i oce n ia sie d e m
r a n ó w w o jn y w ie tn a m s k ie j i w w ię k s z o ś c i ob ję p o z y c ji z w ią z a n y c h z in tr u z y w n y m p rz e ż y w a
ty c h te ra p ią , z a k ła d a się, ż e m o ż n a g o d o s to s o w a ć n ie m (n a trę tn y m d o ś w ia d c z a n ie m m y ś li, o b ra z ó w ,
d o g r u p in n y c h (n ie k o n ie c z n ie k lin ic z n y c h ) o fia r uczuć i z ły c h snó w ) ora z osiem o d w o łu ją c y c h się
u r a z ó w , d o p u s z c z a ją c m o ż liw o ś ć p e w n y c h ró ż n ic d o u n ik a n ia (ś w ia d o m ie ro z p o z n a w a n e g o u n ik a
w c h a ra k te ry s ty c e p s y c h o m e try c z n e j w poszcze n ia p e w n y c h m y ś li, uczu ć lu b s y tu a c ji) (H o r o w itz
g ó ln y c h g r u p a c h (W a ts o n 1991). 1979).
Do in n y c h u s t r u k t u ry z o w a n y c h w y w ia d ó w IE S cechuje się zn a czn ą rze te ln o ścią , w e w n ę trz
w s p ie ra ją c y c h d ia g n o z ę P T S D n a le ż y p la n o w y n ą spó jn ością i s to s u n k o w o d o b rą d o k ła d n o ś c ią
w y w i a d z a b u rz e ń lę k o w y c h - A D I S ( A n x ie t y D is d ia g n o s ty c z n ą (czułością), ale ty lk o w o d n ie s ie n iu
o rd e rs In t e r v ie w S ched ule). S łu ż y o n d o w s p o m a g a d o „ p ra w d z iw y c h " p rz y p a d k ó w PTSD, b o w ie m
n ia d ia g n o z y ró ż n ic o w e j z a b u rz e ń lę k o w y c h i za jest m n ie j p rz y d a tn a p r z y id e n ty fik o w a n iu „n ie -
w ie r a w s o b ie s k a le lę k u i d e p re s ji H a m ilto n a ( L itz p r z y p a d k ó w " PTSD. P o m im o to IE S je st je d n ą
1992). N ie c o in n y m w y s o c e u s tr u k tu r y z o w a n y m z n ie lic z n y c h skal PTSD s ta n d a ry z o w a n ą w g r u
w y w ia d e m je s t d z ie c ię c y w y w ia d P T S D - C P T S D I pie k o b ie t i w o d n ie s ie n iu d o u ra z ó w c y w iln y c h .
( C h ild re n 's P T S D In v e n to r y ), p rz e z n a c z o n y d o ba G e n e ra ln ie Skala w p ły w u z d a rz e n ia H o ro w itz a
d a n ia P T S D u d z ie c i n a ra ż o n y c h n a d z ia ła n ie stre - jest w ia ry g o d n y m n a rz ę d z ie m o d z w ie rc ie d la ją
s o ra (S a ig h 1989). c y m zasadnicze cechy c h a ra k te ry s ty c z n e ze sp o
D r u g ą g r u p ę n a r z ę d z i b a d a w c z y c h s to s o w a łu p o u ra z o w e g o i sto p ie ń p o w a g i d is tre s u . S k a li
n y c h d o d ia g n o z y s tre s o w y c h z a b u rz e ń p o u ra z o tej m ogą u ż y w a ć lu d z ie o ró ż n y m p o z io m ie w y
w y c h s ta n o w ią skale inwentarzowe. k s ztałce nia, statusie m a te ria ln y m i k u ltu r o w y m
S z c z e g ó ln ie p r z y d a tn a do oceny p a c je n tó w (H o r o w itz 1979; L itz 1992; Z ilb e rg 1982).
z P T S D o k a z a ła s ię p o d s k a la M M P I d la P T S D Te d w ie o sta tn ie ska le (M is s is ip i i IES) z o s ta ły
o p ra c o w a n a p o d c z a s b a d a ń g r u p y le c z o n y c h w e p rz e tłu m a c z o n e i z a a d a p to w a n e d o w a r u n k ó w
te r a n ó w w o je n n y c h p r z e z K eane'a, M a llo y a i F a ir- p o ls k ic h i są na dal stoso w ane (L is-T u rle jska 2001).
434 7 . Z A S U S Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
T rz e c ią g r u p ? n a rz ę d z i b a d a w c z y c h PTSD i A S D ja k o z u p e łn ie n o w a k a te g o r ia z a b u rz e ń !ęko w ry c h .
s ta n o w ią k w e s tio n a riu s z e i in n e n a rz ę d z ia łączące u m ie s z c z o n a ( n ie c h r o n o lo g ic z n ie ) b e z p o ś re d n io
m e to d y in w e n ta rz a i sam ooceny. N a jb a rd z ie j z n a p o d ia g n o z ie P T S D . P r z y c z y n a m i w p r o w a d z e n ia
n e w ś ró d n ic h są: k w e s tio n a r iu s z P T S D S o lo m o - A S D b y ły : r o z p o z n a w a n ie p o w a ż n y c h z a b u rz e ń
n a (1987), w y w ia d P T S D G o ld s te in a (1987), k w e p s y c h o p a to lo g ic z n y c h b e z p o ś r e d n io po u ra z ie ,
s tio n a r iu s z C a rd a (1983) i k w e s tio n a r iu s z F oy k o n ie c z n o ś ć s z y b k ie g o u d z ie la n ia p o m o c y o fia
(1984) (C a rd 1983; F oy 1984; S o lo m o n 1987; G o ld ro m i ro z p o c z y n a n ia le c z e n ia o r a z d o s to s o w a n ie
s te in 1987). Postęp, ja k i o b s e rw u je się w o s ta tn im d o IC D -10, w k t ó r y m p o d o b n a je d n o s tk a - o s tra
d z ie s ię c io le c iu w ro z w o ju n a rz ę d z i badających re a kcja n a s tre s (A S R ) - b y ła ju ż u m ie s z c z o n a . T o
P TSD , p o z w a la na s tw ie rd z e n ie , że w a rto ś ć n a k r ó tk o tr w a łe z a b u r z e n ie je s t d o ś w ia d c z a n e p o d
rz ę d z i P TS D m o że zależeć o d ty p u u ra z u , z ach o czas lu b b e z p o ś re d n io p o u r a z ie , tr w a c o n a jm n ie j
ro w a ln o ś c i na in n e z a b u rz e n ia , tła e tn ic z n e g o lu b d w a d n i i a lb o z a n ik a w c ią g u 4 t y g o d n i p o tr a u - '
c h ro n ic z n o ś c i. S y tu a c ja ta k a p o w o d u je , że k o m b i m a ty c z n y m z d a r z e n iu , a lb o ro z p o z n a n ie z o s ta je
n a cje te g o ro d z a ju c z y n n ik ó w m o g ą u z a s a d n ia ć z m ie n io n e . J e ż e li o b ja w y t r w a ją p o n a d m ie s ią c
k o n ie c z n o ś ć tw o r z e n ia c o ra z to n o w y c h , ró ż n y c h i są s p e łn io n e w s z y s tk ie k r y t e r ia P TS D , to u z a
n a rz ę d z i b a d a w c z y c h . Prace p o ś w ię c o n e te c h n i s a d n io n e je s t r o z p o z n a n ie P T S D . K r y t e r ia o b ja w o
k o m b a d a w c z y m P TS D p o z w o liły na p o s z e rz e n ie w e A S D są z a s a d n ic z o o b ja w a m i P T S D w r a z z c o
d o ty c h c z a s o w e j w ie d z y na te m a t z e s p o łu stre su n a jm n ie j trz e m a z w y m ie n io n y c h p ię c iu o b ja w ó w
p o u ra z o w e g o . P o tw ie rd z iły , że w ie le o s try c h re d y s o c ja c y jn y c h :
a k c ji s tre s o w y c h re p re z e n tu je s ta n y nie s p e łn ia ją c e • s u b ie k ty w n e p o c z u c ie o d r ę t w ie n ia , w y o b c o w a
k r y t e r ió w P T S D i n ie p rz e c h o d z ą c e w PTSD. R ó w n ia lu b b r a k u w r a ż liw o ś c i e m o c jo n a ln e j,
n o c z e ś n ie u z n a je s ię d w ie ko n ce p cje k lin ic z n y c h • z re d u k o w a n a c z u jn o ś ć w s to s u n k u d o o to c z ę -
s k u tk ó w s tre s u . Jest to h ip o te z a z a n ik a n ia stre su n ia (n p. o s z o ło m ie n ie ),
( p r z y b r a k u in n e j p s y c h o p a to lo g ii PTS D z a n ik a • d e re a liz a c ja ,
w r a z z u p ły w e m czasu) i h ip o te z a re z y d u a ln o ś c i • d e p e rs o n a liz a c ja ,
s tre s u (s k u tk i s tre s u u ra z o w e g o są d łu g o tr w a • a m n e z ja d y s o c ja c y jn a (tz n . n ie m o ż n o ś ć p r z y p o
łe) (B e rk 1989; W a ts o n 1990; B la n k 1993). Jedną m n ie n ia s o b ie w a ż n y c h a s p e k tó w u ra z u ).
z o s ta tn io o p ra c o w a n y c h s k a l z d u ż ą c z u ło ś c ią O s o b y z A S D m a ją p o c z u c ie b r a k u k o n t a k t u z e
o k re ś la ją c y c h P T S D je s t s k a la w y n i k u le c z e n ia s w o im c ia łe m , o ta c z a ją c y ś w ia t s p o s trz e g a ją ja k o
P T S D ( T re a tm e n t O u tc o m e o f P T S D Scale), o p ra c o n ie re a ln y , p o d o b n y d o s n u , u t r z y m u je s ię u n ic h
w a n a na p o d s ta w ie b a d a ń d o ty c z ą c y c h in h ib ito ra b e z ra d n o ś ć i p o c z u c ie w i n y za p rz e ż y c ie . C z ę s to
p o n o w n e g o s e le k ty w n e g o w y c h w y tu s e ro to n in y , w y s tę p u je te ż im p u ls y w n o ś ć i r y z y k o w n e z a c h o
c h o ć c z u ło ś ć je j m o ż e b yć ró ż n a , g d y w p ły w na w a n ie . D ia g n o z o w a n ie A S D w y m a g a u s ta le n ia , że
o b ja w y P T S D m a ją ś r o d k i o p a rte na in n y m m e p re z e n to w a n e o b ja w y n ie są s k u tk ie m b e z p o ś re d
c h a n iz m ie d z ia ła n ia . In n y m i, p o za w y m ie n io n y n ie g o d z ia ła n ia ja k ie jś s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n e j
m i, p o w s z e c h n ie u ż y w a n y m i w P TS D s k a la m i są: a n i te ż n ie w y n ik a ją z o g ó ln e g o s ta n u z d r o w ia .
s k a la C A P S ( C lin ic ia n A d m in is te re d P T S D Scale), R ó w n ie k o n ie c z n e je s t w y k lu c z e n ie k r ó t k o t r w a łe j
s k a la D R S ( T h e D u k e R a tin g Scale), s k a la D T S (T h e p s y c h o z y lu b n a s ile n ia z a b u r z e ń u p r z e d n io z a
D a id s o n T ra u m a Scale) i in w e n ta rz P T S D - P C L (T h e z n a c z o n y c h n a I i I I o s i. Z g o d n ie z IC D -1 0 o s tr a
P T S D C h e c k lis t) (Z o h a r 1999). re a kcja n a s tre s p o p r z e d z a d ia g n o z ę P T S D . Z o s ta
ła o n a z d e fin io w a n a ja k o p r z e jś c io w e z a b u r z e n ie
0 z n a c z n y m n a s ile n iu , k t ó r e r o z w ija się u o s o b y
bez ż a d n y c h in n y c h w id o c z n y c h z a b u rz e ń p s y
c h ic z n y c h w o d p o w ie d z i n a w y ją t k o w y s tr e s o r
5. OSTRE ZABURZENIE
fiz y c z n y lu b p s y c h ic z n y i k t ó r e z w y k le z a n ik a
STRESOWE w c ią g u g o d z in lu b d n i. W o p is a c h k l i n ic z n y c h
1 w s k a z ó w k a c h d ia g n o s ty c z n y c h IC D -1 0 z w r a c a I
W D S M -IV „ o s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e " (acute u w a g ę - w p o r ó w n a n iu z k r y t e r i a m i P T S D - d o - i
stress d is o rd e r - A S D ) p o ja w iło się p o ra z p ie rw s z y d a tk o w o z a w a r ta w o p is ie s tre s o ra n ie z w y k le n a - j
7.4. REAKCJA N A CIĘŻKI STRES I ZA B U R Z E N IA AD AP TAC YJN E 435
zu stanowi w C-PTSD nadużywanie osoby, mo wolenie, brak możliwości ucieczki i ewakuacji
lestowanie (szczególnie seksualne), zastraszanie, oraz próba samotnego rozwiązania sytuacji z po
szykanowanie, nękanie, żałoba, ale też upadłość czuciem bezradności, braku wsparcia i sił.
biznesowa, zadłużenie bez możliwości spłaty Wydaje się, że C-PTSD lepiej opisuje w p ły w
i inne. W nowej koncepcji urazu traumatycznego przedłużających się negatywnych urazów niż
dla C-PTSD w edług Narodowego Centrum PTSD PTSD. PTSD w kryteriach diagnostycznych nie
(USA) są to objawy niezwiązane z jednym zagra zawiera charakterystycznych cech C-PTSD, takich
żającym życiu urazem, jak w PTSD, lecz mogą jak poczucie zniewolenia, psychologicznego roz
w yn ika ć z w ielu szokujących, skumulowanych bicia, utraty sensu istnienia, utraty poczucia bez
incydentów i zdarzeń, pojedynczo niezagrażają- pieczeństwa, tendencji do bycia ofiarą. Przyjmując,
cych życiu, określanych nawet jako stres skumu że Complex-PTSD jest kompleksem współdziałania
lowany {rolling PTSD). Choć aktualnie C-PTSD nie złożonych i różnorodnych systemów biopsycho-
jest w DSM i ICD oficjalną diagnozą, to jest coraz społecznych, można stwierdzić, że - podobnie jak
częściej rozpoznawane. w PTSD - reakcja jednostki na stres w C-PTSD
Za główną przyczynę C-PTSD z jednej strony jest modyfikowana przez podatność genetyczną,
uznaje się: przedchorobową osobowość oraz czyn n iki ze
• przedłużoną ekspozycję na traumę, wnętrzne (wsparcie społeczne). Punktem wyjścia
• uraz społeczny, do skutecznej terapii będą uw arunkowania odpo
• urazy interpersonalne, w iedzi na uraz zależne od czynników predyspo
• brak kontroli lub utratę kontroli nad swoim ży nujących, mechanizmów obronnych i rodzaju po
ciem, dejmowanych interwencji terapeutycznych. W za
• utratę panowania nad sytuacją uwięzienia lub burzeniach stresu pourazowego nie ma możliwości
porwania, uzyskania remisji bez zintegrowanego podejścia
• brak wyjścia i możliwości ucieczki. terapeutycznego i w zależności od diagnozy. Choć
Z drugiej jednak strony wśród źródeł urazu propozycja włączenia do standardowych kryte
w ym ie n ia się: riów diagnostycznych PTSD „słabszych" objawów
• nadużycia seksualne (zwłaszcza wobec dziecka), należących do Complex-PTSD/DESNOS jest praw
• nadużycia fizyczne, dopodobna, diagnoza C-PTSD jako odrębnej kate
• nadużycia emocjonalne, gorii oddzielnej od PTSD jest krucha. W toczących
• przemoc domową, się pracach nad klasyfikacjami DSM-V i łCD-11
• przemoc społeczną wobec dzieci (efekt Kop postuluje się, by w spektrum PTSD znalazły się
ciuszka - Cinderella effect), opisy poddiagnoz PTSD, a mianowicie C-PTSD/
• bycie torturowaną ofiarą osobistego przekracza DESNQS.
nia norm (granic), np. zdrad intymnych, gdy się
je odkryw a i są one zaprzeczone (gaslighting),
• przedłużający się stres u opiekunów domowych 9. E P ID E M IO L O G IA Z E S P O Ł Ó W
nad osobą nieporadną i chorą psychicznie,
• pracę na oddziale ratunkowym, POURAZO W YCH
• opiekę nad ofiarami naturalnych katastrof bez
możliwości ucieczki (np. tsunami). Skala występowania PTSD jest zależna od popu
W tej koncepcji urazu szczególne miejsce zaj lacji poddanej badaniu. W populacji narażonej na
m uje właśnie praca w regularnie traumatycznej stresory PTSD występuje w przedziale tak szero
sytuacji narażenia na przerażające i powtarzające k im - od 3,6% do 75% - iż konieczne staje się zawę
się sceny katastrof, wypadków, pożarów itp.; za żenie populacji do grup wysokiego ryzyka. Dawne
angażowanie się w rozwiązywanie poważnych badania, niespełniające kryteriów PTSD, wskazy
przestępstw, w których występuje przemoc wobec w ały na wysoką psychiczną zachorowalność w na
dzieci, czy stany żałoby w w yniku wypadku lub stępstwie ekspozycji na ekstremalny uraz. Przyj
przemocy, gdy ofiaram i są dzieci. Kluczową cechą mowano, że 83-85% byłych więźniów obozów
rozwijającą C-PTSD jest jednak uwięzienie i znie koncentracyjnych ujawnia objawy KZ-syndromu,
438 7. ZABURZEŃ A NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SO M A TY C ZN Ą
a u 99-100% można było stwierdzić pewne posta wsze powoduje automatyczną poprawę, objawy
cie psychopatologii. Badania prowadzone na gru bowiem często z wiekiem się nasilają. Z przeglą
pie weteranów wojny w Wietnamie wykazały, że du prac poświęconych temu zagadnieniu wynika,
kryteria I’TSD spełnia 30% mężczyzn i 26% kobiet, że po 10 latach od urazu jedna trzecia ofiar wciąż
a dodatkowo u 22% stwierdzono subkliniczną po ma objawy I’TSD, co stanowi 1-2% ogólnej popu
stać PTSD. Zaburzenia psychiczne ujawniało 57% lacji. Badania jeńców wojennych z czasów II wojny
ocalałych uczestników zbiorowych katastrof. Gdy światowej sugerują, że aż połowa tych, u których
badano ofiary gwałtów, wówczas krótkotrwałe re stwierdzono PTSD, może chorować dziesiątki lat
akcje w postaci ASD pojawiały się bezpośrednio później. Badania prowadzone w Katedrze Psy
po urazie niemal u wszystkich ofiar, ale po mie chiatrii Collegium M edicum Uniwersytetu Jagiel
siącu od zdarzenia u 70-90% pojawiało się pełne lońskiego na grupie 100 byłych więźniów politycz
spektrum objawów PTSD. Badania populacyjne nych okresu stalinowskiego wykazały, że w 34-40
wskazują, że u 10-20% osób, które przeżyły po lat po zakończeniu represji objawy PTSD stw ier-
ważny uraz, rozwija się PTSD, a zaburzenie to wy dzano u 71% badanych.
stępuje u 3-6% ogólnej populacji. Chociaż PTSD Choć uważa się, że PTSD może wystąpić w każ
u napadniętych i zgwałconych kobiet stwierdzano dym przedziale wieku, niewykształcone w pełni
w 35%, szacuje się, że ogólny wskaźnik zachoro mechanizmy obronne powodują, że stopień PTSD
walności na PTSD w grupie ofiar przestępstw kry jest wyższy u adolescentów. Badania nad zróżni
m inalnych wynosi 12%. cowaniem PTSD pod względem płci wykazują,
Nie każde zdarzenie traumatyczne samo z sie że prawdopodobieństwo rozwoju tego zaburzenia
bie jest przyczyną PTSD, albowiem nie tylko od u kobiet (zwłaszcza w średnim wieku) jest dwu
natury urazu zależą następstwa psychopatolo- krotnie większe n iż u mężczyzn. Badania dzieci
giczne. Również PTSD może współistnieć z in narażonych na działanie stresora spełniającego
n ym i zaburzeniami. Szacuje się, że ponad trzy kryteria PTSD u ja w n iły um iarkowanie nasilone
czwarte pacjentów z PTSD spełnia również kry występowanie sym ptom ów PTSD u 77%. Nie wy
teria co najmniej jednego innego rozpoznania. kazano, aby na zapadalność na PTSD m iały w p ływ
Krótkoterm inowe skutki urazu (ASD) wynikają czynniki etniczne. Analiza aspektu socjokulturo-
w głównej mierze z istoty zdarzenia urazowego, wego potwierdziła, że jedynie ubóstwo rodziców
natomiast skutki długoterminowe (PTSD) w yn i w sposób statystycznie istotny zwiększało ryzyko
kają zasadniczo z czynników swoistych dla jed wystąpienia PTSD. Powszechność doświadczania
nostki. Najbardziej zatem powszechnym zaburze traumatycznych urazów nie przekłada się automa
niem w populacji narażonej na urazy powinno tycznie na ujawnianie się zaburzeń pourazowych
być ostre zaburzenie stresowe - ASD. Ostre PTSD np. PTSD. Nawet jeżeli uraz jest poważny i wykra
pow inno być znacznie rzadsze, a przewlekłe cza poza codzienne doświadczenia, to ujawnianie
PTSD jeszcze rzadsze. Choć duży ciężar gatunko się zaburzeń, które można zdiagnozować, zależy
w y urazu jest zapowiedzią ostrego PTSD, objawy od wielu czynników. Są one zależne od możliwo
długoterm inowe są silnie powiązane z psychopa ści obronnych ustroju i zdolności adaptacyjnych.
tologią przedchorobową. Podstawowa trudność, Z jednej strony jest to rozw ijanie się salutogene-
jaka wiąże się z określeniem częstości zapadalno tycznego sposobu radzenia sobie z traumą (po
ści i zachorowalności na zaburzenia związane ze szukiwania zasobów zdrow ia czy koherencji,
stresem, to zmieniające się z upływem czasu od a z drugiej - przekształcanie urazu w bodziec roz
zdarzenia urazowego spektrum objawowe, nawet wijający zasoby akceptowane i pozytyw nie oce
niezależnie od ewentualnego leczenia. Badania, niane, które paradoksalnie jednostka przeżywa
jakie prowadzono wśród leczonych ofiar urazów jako wzmacniające i integrujące.
z rozpoznanym ASD, wykazały, że u 3(7/0 objawy
zanikają całkowicie, 40% ma w dalszym ciągu ob
jaw y łagodne, 20% ma objawy umiarkowane, a u
10% objawy pozostają na tym samym poziomie
lub się pogarszają. Niestety up ływ czasu nie za
7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE 439
B adania m o rfo m e try c z n e m ózgu, w ykonane za (ostry lub chroniczny stres), wcześniejszych do
po m ocą rezonansu m agnetyczneg o (MR), w ykaza świadczeń stresowych oraz okresu rozwojowego,
ły, że pacjenci z PTSD m ają m niejszą objętość hip o - w którym doszło do narażenia. Późniejsze obser
k a m p u , zw łaszcza po lew ej stronie, w po ró w n a n iu wacje potw ierdziły, że niezależnie od wcześniej
z g r u p a m i k o n tro ln y m i oraz osobam i po ddan ym i szych doświadczeń stresowych ostry stres w iązał
e ksp o zycji na u ra z, u k tó ry c h PTSD nie w ystą się z podwyższeniem w ydzielania kortyzolu i to
p iło . Za pom ocą to m o g ra fii em isji po zytron ow ej warzyszącym przejściowym wzrostem w ydziela
(PET) z id e n ty fik o w a n o miejsca znacznej a k ty w a nia noradrenaliny w wielu obszarach mózgu. Był
c ji i d e z a k ty w a c ji s tr u k tu r m ó zgow ych zw iązane to model najbardziej zbliżony do zm ian w ostrym
ze stanem w y w o ła n y m przez s ym b o likę urazu. zaburzeniu stresowym (ASD). Stres przew lekły
O so b y z PTSD w y k a z y w a ły aktyw a cję w rejonie zaś, bez wcześniejszych stresowych doświadczeń,
ją d ra m ig d a ło w a te g o i okolicach paralim bicznych powodował obniżone stężenie kortyzolu zw iąza
o ra z d e z a k ty w a c ję w obszarze Broca. W skazuje to, ne z fizjologicznym przystosowaniem do stresu,
że ją d ro m ig d a ło w a te m oże w y ka z y w a ć nadm ier ale i podwyższone stężenie noradrenaliny, przy
ną re a k ty w n o ś ć w z w ią z k u z autom atycznym pisywane kompensacyjnemu w zrostow i syntezy
p rz e tw a rz a n ie m b o d ź c ó w zw ią za n ych z zagroże tej aminy. Przyjmuje się, że zasadniczą rolą kor
n ie m . Jądra m ig d a ło w a te m ają szczególne znacze tyzolu jest tłum ienie naturalnej reakcji obronnej
n ie w n a d a w a n iu do św ia d cze n io m zm ysłow ym aktywowanej przez działanie stresora. W drugiej
o kre ślo n ych w a rto ś c i em ocjonalnych, nie ty lk o kolejności kortyzol w p ływ a supresyjnie na oś
w a rto ś c iu ją bodźce ne gatyw ne , lecz także grom a p-p-n, oddziałując hamująco m.in. na podwzgórze
d zą in fo rm a c je o bodźcach p o z y ty w n y c h . D ługo i przysadkę, co w ostateczności prow adzi do od
działa jące d o z n a n ia stresow e sku tk u ją atrofią ko tworzenia podstawowych stężeń hormonów. To,
r y prze d czo ło w e j i h ip o k a m p u i ich zm niejszoną że wcześniejsze obciążenie stresowym i urazam i
a k ty w n o ś c ią , n a to m ia s t k ró tk o trw a łe zaburzenia może w odpowiedzi na ostry i przew lekły stres
a w e rsyjn e p o w o d u ją zw ię k s z e n ie się objętości ją modyfikować reakcję neuroendokrynną, wiąże
d e r m ig d a ło w a ty c h i ich a k ty w n o ś c i. się zarówno z pobudzeniem aktyw ności adrener-
W g ru p ie pa cje ntów z PTSD obserw ow ano pod gicznej podwzgórza, jądra migdałowatego i m iej
w y ż s z e n ie p o z io m u dobow ego w yd zie la n ia nor sca sinawego, jak i z aktywnością receptorów gli-
a d re n a lin y i a d re n a lin y , co jest zw iązane z pod kokortykoidow ych (glucocorticoid receptor - GR).
w y ż s z o n ą a k ty w n o ś c ią miejsca sinawego (/ocws Hipotetyczny model biologiczny PTSD zakłada,
coeruleus - LC). A k ty w n o ś ć noradrenergiczna jest że wydzielanie kortyzolu jest w PTSD obniżone
o d p o w ie d z ia ln a za przekształcanie inform acji w w y n ik u wzmożonej aktywności receptorów
0 bodźcach w ślad p a m ię c io w y i przetw arzanie glikokortykoidow ych, powstałej w następstwie
b o d ź c ó w lę ko w ych . N a d m ie rn e pobudzenie nor- w p ły w uczy nników wcześniejszych (przed obecną
a d re n e rg iczn e (np. podczas późniejszej tzw. terapii reakcją stresową). Przypuszczano, że właśnie obec
e ksp o zycyjn e j) m oże spow odow ać utrw a le n ie śla ność czynników działających wcześniej będzie po
d u p a m ięciow eg o i n a sile n ie objaw ów lęku. Dysre- mocna w wyjaśnieniu, dlaczego u pewnych osób
g u la cja u k ła d u kate cholam inergiczneg o i stan hi- rozwija się PTSD poekspozycji na urazy, a u innych
p e ra d re n e rg ic z n y w PTSD w ią ż ą się z zaburzenia nie. Badania nad receptorami glikoko rtykoid ow y-
m i osi podw zgórze-p rzysadka -na dne rcza (p-p-n) m i wykazały, że skutki fizjologiczne i behawioral
1 o b n iż o n y m stężeniem k o rty z o lu . Na sposób, w ja ne kortyzolu zależą od jego zdolności do wiązania
k i k o rty k o s te ro n o d d z ia łu je na o.u.n. ma w p ły w tych receptorów w cytoplazmie komórki. W ostrej
seroton in a. N a szczególną uw agę zasługuje rola, reakcji na stres, podobnie jak w depresji, obniżo
ja ką o d g ry w a ją re cepto ry 5-H T 1 A w procesach ne są liczba i wrażliwość GR, co powoduje osła
a d apta cji aw ersyjn ej i re g u la c ji osi podw zgórze- bienie normalnego behawioralnego efektu działa
-p rzysadka -na dne rcza. O bserw acje z m ian neuro- nia kortyzolu. O dw rotnie jest w PTSD, w którym
e n d o k ry n n y c h , po ja w iających się na skutek działa liczba GR się zw iększa (co wykazano na modelu
n ia ró żnych ty p ó w stresorów, z w ró c iły uwagę na lim focytu) w porów naniu z osobami zdrow ym i,
zależność tych z m ia n od czasu trw a n ia ekspozycji pacjentami po narażeniu na uraz, lecz bez ITSD,
442 7. Z A B U R Z E N I N E R iV X O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
i p a c je n ta m i z in n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y s e ro to n in y w m e c h a n iz m a c h p o w s ta w a n ia P TSD
m i. W IT S D s tw ie rd z o n o w z m o ż o n ą s u p resję w y p o ś re d n io ś w ia d c z y s k u te c z n o ś ć leczen ia PTSD
d z ie la n ia k o r ty z o lu p o p o d a n iu d e k s a m e ta z o n u . (ró w n ie ż z to w a rz y s z ą c y m i „ g w a łto w n y m i w y b u
O b e c n ie w ia d o m o , że g łó w n y m n e u ro m e d ia to re m c h a m i s z a łu " i o b ja w a m i p o b u d z e n ia ) za p o m o cą
re a k c ji s tre s o w e j jest k o r ty k o lib e r y n a (corłicofropm in h ib ito r ó w jej w y c h w y t u z w ro tn e g o . W ś ró d pa
releasing horm one - C R H ). N e u ro h o rm o n ten, z w ią c je n tó w z P TS D s tw ie r d z a się p o n a d to z a r ó w n o
z a n y z d z ia ła ln o ś c ią o s i p -p -n , p e łn i w ie le ró ż p o d w y ż s z o n e s tę ż e n ia h o rm o n ó w ta rczycy, ja k
n y c h fu n k c ji, z k tó r y c h w ię k s z o ś ć jest z w ią z a n a i zn a c z n ie w y ż s z e s tę ż e n ie te sto s te ro n u w o so czu
z b e h a w io r a ln y m i, im m u n o lo g ic z n y m i i a u to n o w p o ró w n a n iu z p a c je n ta m i z d u ż ą de presją o ra z
m ic z n y m i re a k c ja m i a d a p tu ją c y m i o rg a n iz m d o p a c je n ta m i z d r o w y m i.
s tre s u . U p a c je n tó w ' z F T S D s tęże nie C R H w p ły N a a k ty w n o ś ć o s i p - p -n , a w k o n s e k w e n c ji na
n ie m ó z g o w o - rd z e n io w y m jest p o d w y ż s z o n e , ale w y d z ie la n ie g lik o k o r ty k o s te r y d ó w m a ró w n ie ż
re a k c ja A C T H na p o d a n ie C R H jest osłab iona . D la w p ły w u k ła d G A B A - e rg ic z n y o d p o w ie d z ia ln y za
z a b u rz e ń re g u la c ji o s i p - p -n w PTS D c h a ra k te ry n e u ro p rz e k a ź n ik o w e h a m o w a n ie (procesu p r z y
s ty c z n e je s t p o d w y ż s z o n e s tęże nie C R H w p ły n ie p o m in a n ia ) i w y g a s z a n ie a w e rs y jn e . P roces w y
m ó z g o w o - r d z e n io w y m i z a ra z e m n is k ie stężenie g a szania re a k c ji lę k o w e j w ią ż e się ró w n ie ż z a k ty
k o r ty z o lu (zob. p o d r o z d z ia ł 2 .6 . Biologiczne mecha w acją re c e p to ró w N M D A p o p rz e z ich a g o n is tó w .
n iz m y stresu w to m ie I P sychiatrii, s. 177-187). O bie cujące są o d k r y c ia d o w o d z ą c e , że w w y g a
D o ty c h c z a s o w y p rz e g lą d z m ia n w u k ła d z ie s z a n iu re a k c ji lę k o w e j z n a czą cą ro lę o d g ry w a ją
n e u ro e n d o k ry n n y m na s k u te k d z ia ła n ia u ra z u ró w n ie ż e n d o g e n n e k a n a b in o le .
w s k a z u je , że w p r z e w le k ły m z esp ole PTSD są one O d d a w n a o b s e rw o w a n o , że c ię ż k ie p rz e ż y c ia
ilo ś c io w o i ja k o ś c io w o in n e n iż w o s tre j re a k c ji na e m o c jo n a ln e z w ią z a n e ze s tre s e m m o gą m ie ć z n a
s tre s . Z a o b s e rw o w a n o , że w ty c h p rz y p a d k a c h , cze n ie z a r ó w n o w p o ja w ia n iu się, ja k i w p rz e b ie
w k tó r y c h w p rz y s z ło ś c i r o z w in ą ł się z e s p ó ł PTSD, g u w ie lu c h o ró b in fe k c y jn y c h o ra z c h o ró b z w ią
s tę ż e n ie k o r ty z o lu p o u ra z ie b y ło znacząco n iż s z e z a n y c h z u p o ś le d z e n ie m u k ła d u im m u n o lo g ic z
n iż u osó b, u k tó r y c h n ie d o s z ło d o w y s tą p ie n ia nego, ta k ic h ja k n o w o tw o r y , a le rg ie c z y c h o ro b y
te g o z e s p o łu lu b r o z w in ę ły się o b ja w y d u ż e j de a u to im m u n o lo g ic z n e . U w a ż a się, że sta n z a r ó w n o
p re s ji. B a d a n ia p ro w a d z o n e w g r u p ie d o ro s ły c h stre su, ja k i d e p re s ji w p ły w a n a z m ia n y w sy s te
d z ie c i r o d z ic ó w o c a lo n y c h z h o lo k a u s tu u ja w n iły m ie im m u n o lo g ic z n y m . E n d o r fin y - e n d o g e n n e
u n ic h w y s tę p o w a n ie P TS D częstsze n iż u in n y c h n e u ro p e p ty d y o p io id o w e - o d g r y w a ją is to tn ą ro lę
z d ro w y c h lu d z i, p o m im o że n ie w y s tę p o w a ło w m e c h a n iz m a c h re a k c ji s tre s o w y c h o ra z w m e
w b a d a n e j g r u p ie częstsze n a ra ż e n ie na z ja w is k a c h a n iz m a c h re g u la c ji u k ła d u o d p o rn o ś c io w e g o .
u ra z o w e . To, ż e r y z y k o w y s tą p ie n ia PTSD m oże Pod w p ły w e m d z ia ła n ia s tre s o ró w n a s tę p u je
b y ć z w ią z a n e z n is k im s tę ż e n ie m k o r ty z o lu , p o ró w n ie ż a k ty w a c ja im m u n o lo g ic z n a , o b e jm u ją ca
t w ie r d z iło s ię w ty m , iż p o to m s tw a ro d z ic ó w w y d z ie la n ie h u m o r a ln y c h c z y n n ik ó w im m u n o
z P T S D m ia ło n iż s z e stę ż e n ie k o r ty z o lu n ie z a le ż lo g ic z n y c h (c y to k in ), ta k ic h ja k m .in . in te r le u k in a
n ie o d d o z n a n ia w c z e ś n ie j u ra z u c z y u ja w n ia n ia 1 (IL-1) i 6 ( I L - 6). O s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e (A S D )
PTS D . z w y k le w p o c z ą tk o w y m o k re s ie d o p ro w a d z a d o
W s y tu a c ji n a ra ż e n ia na d z ia ła n ie s tre s o ró w w zm ożonej o d p o w ie d z i im m u n o lo g ic z n e j, za
s p e łn ia ją c y c h k r y te r ia A S D i P TS D z a o b s e rw o w a b u rz e n ia zaś o c h a ra k te rz e P T S D m o g ą w k o n
n o p o d w y ż s z o n e s tę ż e n ie e n d o g e n n y c h o p ia tó w , s e k w e n c ji p o w o d o w a ć w y c z e r p a n ie m o ż liw o ś c i
c z e g o k l in ic z n y m s k u tk ie m b y ło z n ie s ie n ie lu b o d p o rn o ś c io w y c h . O s ta tn ie b a d a n ia w y k a z u ją ,
z n a c z n e z m n ie js z e n ie p o c z u c ia b ó lu . Ten m e cha że sta n p r z e w le k łe g o z a b u rz e n ia s tre s o w e g o , ja k i
n iz m n ie w ą tp liw ie o d g r y w a ro lę p rz y s to s o w a w u ja w n ia się w n a b y ty m z e s p o le b ra k u o d p o rn o ś c i
c z ą p o z w a la ją c ą na p r z e tr w a n ie s y tu a c ji e k s tre (A ID S ) i w c h o ro b a c h n o w o tw o r o w y c h , w y w o łu je
m a ln y c h . A k ty w n o ś ć u k ła d u s e ro to n e rg ic z n e g o ta k ie z m ia n y im m u n o lo g ic z n e , k tó r e p r z y s p ie s z a
m o ż e o d g r y w a ć ro lę w p o w s ta w a n iu ta k ic h o b ja ją p ro g re s ję c h o ro b y i z m n ie js z a ją szanse na p r z e
w ó w PTS D , ja k : w y b u c h o w o ś ć , w a h a n ia n a s tro ju , życie.
u p o ś le d z e n ie s a m o k o n tro li i agresja. O z n a c z e n iu
7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE 443
teranó w ), ale i o fia r zam achów te rro ry s ty c z n y c h . kie g o lę k u lu b staje się b a rd z o sm u tn y , to proces
Pacjenci są p o c z ą tk o w o u cze n i u m ie ję tn o ś c i re ten się p rz e ry w a . Po k o le jn e j re la k s a c ji p o n o w n ie
laksacji, a p ó ź n ie j przez 45 m in u t p o d d a w a n i są po w ra ca się d o z a d a n ia a ż d o czasu, g d y pacjent
e k s p o z y c ji w w y o b ra ź n i, po k tó re j następuje faza jest w sta n ie z m ie rz y ć się ze w s z y s tk im i sytu a cja
re la ksacyjna . Podczas leczenia pacjenci osiągają m i i w s p o m n ie n ia m i i n ie w y w o łu je to w n im lęku
re d u k c ję p o z io m u lęku, p o p ra w ie ulegają ob ja w y i sm u tku .
u n ik a n ia (w zra sta um ie ję tn o ść przystosow aw cza) D e se n sytyza cja i p o n o w n e p rz e tw a rz a n ie b o d ź
o ra z z m n ie js z a się liczba d o z n a w a n y c h in tru z ji. ców za p o m o cą ru c h ó w g a łe k o c z n y c h (E M D R )
Le cze n ie eksp ozycją p rz e w id u je p rz y p o m in a n ie polega na w y w o ła n iu p rz e z terape utę u pacjenta
tra u m y w obecności terape uty. Pacjent pow raca s zybkich ru c h ó w g a łe k o c z n y c h w tra k c ie e ksp o zy
m y ś la m i d o u ra z u i p rz e ż y w a go p o n o w n ie w s w o c ji w y o b ra ż e n io w e j p rz e ż y te g o u ra z u i następującej
jej w y o b ra ź n i. Po ty m p o n o w n y m do św ia d cze n iu be zpośre dnio p o zn a w cze j re s tru k tu ry z a c ji. W m e
o p is u je p rz e ż y w a n y w w y o b ra ź n i ura z tak, ja kb y to d z ie tej p o p rz e z a k ty w iz a c ję se n so ryczn ą za
z d a rz e n ie m ia ło m iejsce w c h w ili obecnej. W śród po m ocą s ty m u lo w a n ia ru c h u g a łe k o czn ych d o
s p o s o b ó w re a liz o w a n ia zadań terape utycznych c h o d z i d o o d b lo k o w a n ia sy s te m u p rz e tw a rz a n ia
w y k o rz y s tu je się n ie ty k o w e rb a ln e o p is y w a n ie in fo rm a c ji. B a d a n ia do noszące o p o z y ty w n y c h
tra u m a ty c z n y c h do św ia dczeń , lecz ta k ż e te c h n ik i efektach E M D R o p is u ją te n proces ja k o ró w n o le
a u d io w iz u a ln e . głe, na po le ce n ie te ra p e u ty , p rz e ż y w a n ie w w y
T r e n in g o s w a ja n ia s tre s u to kolejna cenna fo r o b ra ź n i u ra z u i g e n e ro w a n e g o ty m p o b u d z e n ia
m a te ra p ii PTSD. C elem jej jest u czenie i ćw ic z e n ie i lę ku o ra z p o d ą ż a n ie w z ro k ie m za p rz e s u w a n y
sp e c y fic z n y c h te c h n ik k ie ro w a n ia lękiem . W tra k m i w p o lu w id z e n ia p a cje nta d w o m a p a lc a m i tera
c ie tre n in g u zachęca się pacjenta do eksploracji pe uty. S ekw encja ta je st p o w ta rz a n a d o m o m e n tu ,
i w e rb a liz a c ji w cześniej n ie w y ra ż a n y c h lęków g d y p o z io m lę k u się z m n ie js z y . P acjent jest w ó w
i zna czeń z w ią z a n y c h z do św ia dczen ie m . Proce czas p ro s z o n y o w y g e n e ro w a n ie m y ś li św ia d czą
d u r y o s w a ja n ia stresu ró w n ie ż w y k o rz y s tu ją in c ych o le p s z y m p rz y s to s o w a n iu i p o łą c z e n iu ich
teg rację e k s p o z y c ji, k o g n ity w n ą re s tru k tu ry z a c ję z sytua cją, w k tó re j w o d z i o c z a m i. Po ka żd e j sesji
i p o p ra w ę w z a rz ą d z a n iu lękiem . T re n in g osw aja pacjenci okre śla ją s w o je s u b ie k ty w n e o d c z u c ie p o
n ia s tre su a lb o „za s z c z e p ia n ia " p rz e c iw k o streso z io m u d y s k o m fo rtu i p o z io m u w ia r y w p o z y ty w
w i w y k o rz y s tu je ed ukację i spraw dza u m ie ję tn o ne p o znanie .
ści ra d z e n ia sobie. D o spo sobów tu w y k o rz y s ty P sychote rap ia d y n a m ic z n a . W śró d m e tod psy
w a n y c h za lic z a się g łęb oką relaksację m ięśn iow ą, c h o te ra p e u ty c z n y c h s to s o w a n y c h w leczen iu
k o n tro lę o d d y c h a n ia , o d g ry w a n ie ró l i k o n tro PTSD m o żn a jeszcze w y r ó ż n ić p sych o te ra p ię d y
lo w a n y d ia lo g w e rb a ln y. T re n in g ten ma na celu n a m ic z n ą i h ip n o te ra p ię , je d n a k ic h skuteczność
w y u c z e n ie u m ie ję tn o ś c i obniżających p o z io m lę w p o ró w n a n iu z te ra p ią p o z n a w c z o -b e h a w io -
k u . N ie m o ż n a go zatem sprow adza ć w y łą c z n ie ra ln ą c zy d e s e n s y ty z a c ją je s t znacząco m niejsza.
d o p r z y p o m in a n ia o fia ro m z PTSD o urazie. To P sychoterapia d y n a m ic z n a n a w ią z u je n ie ty lk o
m o g ło b y in d u k o w a ć w n ic h jeszcze w iększe na ra d o o k o lic z n o ś c i u ra z u , lecz ta k ż e ro z p a tru je fazę
s ta n ie lę k u i zag rożen ia. T re n in g osw ajania stresu ro z w o jo w ą , w k tó re j p o ja w ia się u ra z , re a k ty w u
je st p re fe ro w a n y g łó w n ie w p rz y p a d k u o fia r prz e je uta jone u ra z y p o c h o d z ą c e z w cze śn ie jszych faz
m o c y seksualnej. ro z w o jo w y c h i u w z g lę d n ia k o n te k s t sp o łe czn y ist
D e s e n s y ty z a c ja , c z y li o d c z u la n ie , jest m etodą niejący w tra k c ie i p o u ra z ie . O ile terapia psycho-
p sy c h o te ra p e u ty c z n ą stosow aną w PTSD, której d y n a m ic z n a je st b a rd z ie j p o m o c n a w o d n ie s ie n iu
e fe k ty w n o ś ć jest p o ró w n y w a ln a z te rapią k o g n i- d o o b ja w ó w u n ik a n ia , o ty le h ip n o te ra p ia jest b a r
ty w n o -b e h a w io ra ln ą . W system atycznej desensy- d z ie j skute czna w p r z y p a d k u o b ja w ó w na trętn ego
ty z a c ji p a cje n t je st uczony, ja k się m a relaksow ać, p o n o w n e g o p rz e ż y w a n ia . K r ó tk a psych oterapia
p ó ź n ie j s to p n io w o jest z a p o z n a w a n y z o b ie k ta m i d y n a m ic z n a je st s k u te c z n a p r z y n ie s k o m p lik o
p rz y p o m in a ją c y m i uraz, z z a c h o w a n ie m h ie ra r w a n y m P TS D i p a to lo g ic z n y c h reakcjach sm u t
c h ii o d n a jm n ie j d o na jb a rd z ie j distresujących. k u . N a p o c z ą tk u le cze n ia p a c je n t jest zachęcany
Jeżeli w tra k c ie sesji pacjent popada w stan głębo d o p o w tó rn e g o o p o w ie d z e n ia h is to r ii zd a rzenia
7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE 447
tego zab urzenia, w łą c z n ie z ta k im i, jak chęć u k a 7. Heitzman J.: Stres w e t io lo g ii p rz e s tę p s tw a g re syw n ych ,
ra n ia siebie na skute k poczucia w in y , „uzależnie
Wyd. Uniw. Jagiell., Kraków 2002.
8. I Ieitzman ].: L ecze nie z e s p o łu stre s u p o u ra zo w e g o - P T S D
n ie się o d u ra z u " czy n a d u ż y w a n ie substancji, aby
T re a tm e n t o f P o s t-tra u m a tic Stress D is o rd e r - P T S D Te
pozbyć się p o urazo w ego d y s k o m fo rtu i cierpienia. rapia 2004, 12, 159, 37-38, 40-43.
PTSD skutku jące zna cznym ogranicze niem poczy 9. Hofmann S.G.: C o g n itiv e processes d u r in g fe a r a cq u is i
taln ości zalicza się w p o ls k im kodeksie k a rn y m do tio n a n d extinction in a n im a ls a n d h u m a n b ra in in p o st
in n y c h zakłóceń czynn ości psychicznych, jeżeli nie tra u m a tic stress d is o rd e rs . Progr. Brain. Res. 2008, 167,
171-186.
jest d o d a tk o w o po w ią za n e z diagnozą A SD czy też
10. Horowitz M.J.: S tress response syn d ro m e s, Jason Aron
p o s z c z e g ó ln y m i o b ja w a m i d y so cja cyjnym i (deper son, New York 1976.
sonalizacją, derealizacją). Jedynie w ta kich p rz y 11. Kępiński A.: Tzu\„KZ-syndrom" - próba syntezy, Przegl.
p a dkach m ożna rozw ażać zniesienie p o c z y ta ln o Lek. 1970,1, 18-23.
ści, cho cia ż ta k ie stan y należą d o ba rdzo rzadkich. 12. Lazarus R.S.: P s y c h o lo g ic a l stress a n d the co p in g prosess,
R ozpatrując o p isy k lin ic z n e zaw arte w diagnozach McGraw-Hill, New York 1966.
13. Lehner M., Wisłowska-Stanek A., Płaźnik A.: Wyyn-
A S D i PTSD, zwłaszcza odnoszące się do zakłóceń
szanie re a k c ji e m o c jo n a ln e j ja k o n o w y cel fa rm a k o te ra p ii
w s p o łe czn ym fu n k c jo n o w a n iu , można dzisiaj zało za b u rze ń lę k o w y c h , Psychiatr. Pol. 2009,6, 639-634.
żyć, że g d y b y n ie z m ien ione w o d p o w ie d z i na stres 14. Marshall R.D., Stein D.J., Liebowitz M.R., Yehuda 1C
p a ra m e try biolo giczne (stres nie jest ty lk o zew nętrz A p h a rm a c o th e ra p y a lg o r ith m in th e tre a tm e n t o f P ost
ną reakcją em ocjonalną), zaburzenie stresowe po tra u m a tic S tress D is o rd e r, Psychiatric Annals 1996, 26,
( 0 S M - I V ) _____________________________________________________________
n y lu b o g ra n ic z e n ia będące n a s tę p s tw e m k o n flik
t u b ą d ź p o trz e b y p s y c h ic z n e j, a n ie org a n ic z n e g o - D o m i n u j ą c y m z a b u r z e n i e m j e s t n a g le , n i e w y t ł u m a c z a l
n e o p u s z c z e n i e d o m u l u b m i e js c a p r a c y i n ie m o ż n o ś ć
u s z k o d z e n ia .
p r z y p o m n i e n i a s o b ie , c o s ię s t a ło
W k la s y fik a c ji A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a
- F u n k c jo n o w a n ie p o m ię d z y d w ie m a o s o b o w o ś c ia m i,
P s y c h ia try c z n e g o D S M -IV w sekcji „z a b u rz e n ia z p r z e w a g ą i d e n t y f i k a c j i z n o w ą ( c z ę ś c io w o l u b c a ł k o
d y s o c ja c y jn e " w y r ó ż n io n o następujące ty p y : w ic ie )
• 300.12 a m n e z ja d y s o c ja c y jn a , - Z a b u r z e n i e n i e w y s t ą p i ł o w p r z e b i e g u d y s o c ja c y jn y c h
z a b u r z e ń i d e n t y f i k a c j i ( o s o b o w o ś ć m n o g a ) , n ie j e s t
• 300.13 fu g a d y s o c ja c y jn a ,
n a s t ę p s t w e m d z i a ł a n i a l e k ó w , ś r o d k ó w o d u r z a ją c y c h
• 300.14 d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia id e n ty fik a c ji
i n ie w y n ik a z c h o r o b y s o m a t y c z n e j (n p . p a d a c z k a
(o sobow o ść m n oga),
s k r o n io w a )
• 300.6 z e s p ó l d e p e rs o n a liz a c ji, - O b j a w y s ą p r z y c z y n ą s il n e g o d is t r e s u , u p o ś l e d z a j ą
P o d s ta w ą ro z p o z n a n ia o k re ś lo n e g o ty p u zab u s f e r y Ż y c ia _______________________________________________________
rz e n ia d y s o c ja c y jn e g o w D S M -1V jest s p e łn ie n ie
w y ra ź n y c h k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h . K ry te ria Tabela 7 . 5 . 2 . K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e a m n e z j i d y s o c ja c y jn e j
s o c ja c y jn y c h z a b u rz e ń id e n ty fik a c ji p rz e d s ta w io - D o m in u ją c y m z a b u r z e n ie m je s t j e d e n lu b w ię c e j
in fo r m a c ji o s o b is ty c h , p r z e w a ż n ie o c h a r a k te r z e u r a z o
W y m ie n io n e zaś w D S M -IV -3 0 0 .il zab urzen ia
w y m l u b s t r e s o w y m , z b y t o b s z e r n y c h d o w y j a ś n ie n ia
k o n w e rs y jn e z n a s tę p u ją c y m i p o d ty p a m i (tab.
w k a t e g o r ia c h z w y k ły c h z a b u r z e ń p a m ię c i
7.5.4):
- Z a b u r z e n i e n i e w y s t ą p i ł o w p r z e b i e g u d y s o c ja c y jn y c h
• z z a b u rz e n ia m i ru c h o w y m i, z a b u r z e ń id e n t y f ik a c ji (o s o b o w o ś ć m n o g a ), fu g i d y s o
• z z a b u rz e n ia m i c z u c io w y m i, c ja c y jn e j, z e s p o łu s tre s u p o u r a z o w e g o , o s tr e g o s tre s u ,
• z n a p a d a m i d r g a w k o w y m i, z a b u r z e ń s o m a ty z a c y jn y c h i n ie je s t s k u tk ie m d z ia ła n ia
le k ó w , ś r o d k ó w o d u r z a ją c y c h c z y z a b u r z e ń n e u r o lo
• z o b ja w a m i m ie s z a n y m i,
g ic z n y c h (n p . a m n e z ji p o u r a z ie g ło w y )
są k a te g o rią d ia g n o s ty c z n ą w sekcji „za b u rz e n ia
- O b j a w y s ą p r z y c z y n ą s il n e g o s t r e s u , u p o ś l e d z a j ą
p o d po sta cią s o m a ty c z n ą ". f u n k c jo n o w a n ie s p o łe c z n e , z a w o d o w e o r a z in n e w a ż n e
W y ra ź n ie je d n a k s tw ie rd z a się, że jeśli zaburze s f e r y ż y c ia
n ie m a c h a ra k te r p o je d y n c z y i n ie s p e łn ia w y m ie
n ia n y c h k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h , to włącza się Tabela 7.5.3. K r y t e r i a d ia g n o s t y c z n e d y s o c ja c y jn e g o
je d o o b ra z u z e s p o łu s tre s u p o u ra z o w e g o (PTSD) z a b u r z e n i a t o ż s a m o ś c i ( D I D ) ( D S M - I V - 3 0 0 .1 4 )
lu b z a b u rz e ń p o d p o s ta c ią so m a tyczn ą (zaburzeń - W y s tę p o w a n ie d w ó c h lu b w ię c e j w y ra ź n y c h to ż s a m o
k o n w e rs y jn y c h ). śc i lu b s t a n ó w o s o b o w o ś c i (k a ż d y z w ła s n y m w z g lę d
k re s z a b u rz e ń d y s o c ja c y jn y c h i s ta n o w i podstaw ę o t o c z e n i a , m y ś l e n i a o o t o c z e n i u i o s o b ie )
- P r z y n a jm n ie j d w ie z t y c h to ż s a m o ś c i lu b s t a n ó w o s o b o
ic h ro z p o z n a w a n ia . Z g o d n ie z tą k la s y fik a c ją za
w o ś c i n a p r z e m ie n n ie p r z e jm u ją k o n tr o lę n a d z a c h o w a
b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e to następująca lista katego n ie m o s o b y
r i i d ia g n o s ty c z n y c h : - N ie m o ż n o ś ć p r z y p o m n i e n i a s o b i e w a ż n y c h i n f o r m a c j i
F 44.0 a m nezja d y s o c ja c y jn a , o s o b is t y c h , z b y t p o w a ż n e g o , b y m o g ł o b y ć p r z y p i s a n e
F 44.1 fu g a d y s o c ja c y jn a , z w y k łe m u o s ła b ie n iu p a m ię c i
- Z a b u r z e n ie n ie w y n ik a z b e z p o ś r e d n ic h s k u tk ó w d z ia
F 44.2 o s łu p ie n ie (stit/w r) dysocjacyjne,
ł a n i a j a k i c h k o l w i e k s u b s t a n c ji ( n p . o d r e a g o w a n i e l u b
F 44 .3 tra n s i o tę p ie n ie ,
c h a o ty c z n e z a c h o w a n ie p o d w p ły w e m a lk o h o lu ) a n i z e
F 44.4 d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia ru chu, s ta n u s o m a ty c z n e g o p a c je n ta (n p . z ło z o n e c z ę ś c io w e
F 44.5 d rg a w k i d y so cja cyjne, n a p a d y p a d a c z k o w e ).
zm ysło w e g o , U d z i e c i o b j a w y n ie m o g ą b y ć p r z y p i s a n e u t w o r z o n y m
- C z y n n ik i p s y c h o lo g ic z n e są p r a w d o p o d o b n ie z w ią z a n e
Z danych z p iś m ie n n ic tw a a m e ry k a ń s k ie g o
z t y m i o b ja w a m i c z y d e fic y ta m i, p o n ie w a ż p o w s ta n ie w y n ik a , że d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i
lu b z a o s tr z e n ie o b ja w ó w b ą d ź d e fic y tó w je s t p o p r z e są ro z p o z n a w a n e u 5 -5 8 ,3 % p a c je n tó w p s y c h ia
d z o n e k o n flik ta m i lu b in n y m i s tre s o ra m i try c z n y c h le c z o n y c h a m b u la to r y jn ie , a o s o b o w o ś ć
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie s ą In t e n c jo n a ln ie g e n e r o w a n e
m n o g ą s tw ie r d z a się u 0 ,5 -1 2 % c h o ry c h . W d u ż y m
lu b u d a w a n e (ja k w z a b u r z e n iu p o z o r o w a n y m )
b a d a n iu , w k t ó r y m z a s to s o w a n o k w e s tio n a r iu s z
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie m o g ą b y ć ( p o o d p o w ie d n im
z b a d a n iu ) w p e łn i w y ja ś n io n e o g ó ln y m s ta n e m z d r o w ia
o b ja w ó w d y s o c ja c y jn y c h , s tw ie r d z o n o , że 15% p a
a n i b e z p o ś r e d n im s k u t k ie m d z ia ła n ia ja k ie jk o lw ie k c je n tó w h o s p ita liz o w a n y c h z p o w o d u ró ż n y c h z a
s u b s ta n c ji, a n i te Z ja k o k u lt u r o w o u s a n k c jo n o w a n e b u rz e ń p s y c h ic z n y c h s p e łn ia ło k r y te r ia z a b u rz e
z a c h o w a n ie lu b p r z e ż y c ie
n ia d y s o c ja c y jn e g o , a p r z y n a jm n ie j 4% p a c je n tó w
- O b j a w y lu b d e f ic y t p o w o d u ją is t o t n e k lin ic z n ie w y c z e r
w y k a z y w a ło o s o b o w o ś ć m n o g ą .
p a n ie lu b u p o ś le d z e n ie w z a k r e s ie fu n k c jo n o w a n ia s p o
łe c z n e g o , z a w o d o w e g o lu b w in n y c h w a ż n y c h z a k r e
W S ta n a ch Z je d n o c z o n y c h i K a n a d z ie w o s ta t
s a c h f u n k c jo n o w a n ia b ą d ź w y m a g a ją o c e n y m e d y c z n e j n im d z ie s ię c io le c iu o b s e r w o w a n o z n a c z n y w z r o s t
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie s ą o g r a n ic z o n e d o b ó lu a n i d o lic z b y p a c je n tó w ( w p o r ó w n a n iu ze s p o ra d y c z n y
d y s f u n k c ji s e k s u a ln e j, n ie w y s t ę p u j ą w y ł ą c z n i e w c z a s ie m i p r z y p a d k a m i w E u r o p ie c z y J a p o n ii), u k t ó
t r w a n ia z a b u r z e n ia s o m a t y z a c y jn e g o i n ie m o g ą b y ć
ry c h ro z p o z n a n o o s o b o w o ś ć m n o g ą . E u ro p e js k ie
le p ie j w y ja ś n io n e In n y m i z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y m i
b a d a n ia w y r a ź n ie w s k a z u ją n a z n a c z n ie n iż s z ą
częstość ty c h z a b u rz e ń ; n p . w e d łu g b a d a c z y h o
F 44 .8 in n e o k re ś lo n e z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e le n d e rs k ic h u 8,2% p a c je n tó w p s y c h ia try c z n y c h
(k o n w e rs y jn e ), le c z o n y c h a m b u la to r y jn ie s tw ie r d z a się z a b u rz e
.80 z e s p ó ł G a n s e ra , n ia d y s o c ja c y jn e z g o d n ie z k r y t e r ia m i D 5 M - IV ,
.81 osobow ość m noga, w ty m t y lk o u 1,6% z o s o b o w o ś c ią m n o g ą .
.82 p r z e jś c io w e z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e (k o n A m n e z je d y s o c ja c y jn e i f u g i rz a d k o z d a rz a ją s ię
w e rs y jn e ), w cza sie p o k o ju . S tw ie r d z a s ię je u m ę ż c z y z n c z ę
F 44.9 z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e (k o n w e rs y jn e ) ściej n iż u k o b ie t, a u m ło d s z y c h o s ó b czę ście j n iż
n ie o k re ś lo n e . u s ta rs z y c h . W y r a ź n y w z r o s t z a b u rz e ń d y s o c ja c y j
n y c h je s t o b s e r w o w a n y w s y tu a c ji o s tre g o s tre s u
w czasie w o je n , k a ta s tr o f i k lę s k ż y w io ło w y c h .
D a n e e p id e m io lo g ic z n e i b a d a n ia z z a k re s u p s y
5. EPIDEM IO LOG IA
c h ia t r ii tr a n s k u lt u r o w e j w s k a z u ją , że z a b u rz e n ia
d y s o c ja c y jn e m o g ą b y ć u w a r u n k o w a n e c z y n n ik a
O c e n a ro z p o w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń d y s o c ja c y j- m i k u l t u r o w y m i, a le r ó w n ie ż c z ę ś c ie j o b s e rw o w a
n y c h je s t d o ś ć tr u d n a z p o w o d u b r a k u p e w n y c h n e są u o s ó b z n i s k im s ta tu s e m m a te r ia ln y m (b a
m e to d o lo g ic z n ie b a d a ń , a r ó w n ie ż ze w z g lę d u na d a n ia a m e r y k a ń s k ie n a p o p u la c ji m ie s z k a ń c ó w
s to s o w a n ie r ó ż n y c h k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h . u b o g ic h d z ie ln ic d u ż y c h m ia s t) i z a g ro ż o n y c h
S tw ie r d z a się, ż e c h o ro b o w o ś ć z p o w o d u z a b u rz e ń p rz e m o c ą .
d y s o c ja c y jn y c h o c h a ra k te rz e s o m a ty c z n y m (k o n - W E u ro p ie w la ta c h 70. u b ie g łe g o w ie k u w s k a ź
w e r s y jn y m ) w y n o s i o d 11/100 000 d o 300/100 000 n ik ro z p o w s z e c h n ie n ia z a b u r z e ń h is te ry c z n y c h
w p o p u la c ji g e n e ra ln e j. O c e n ia się, że n a z a b u b y ł o c e n ia n y n a 0,0 1 1 -0 ,0 2 0 % , a w In d ia c h na 0,6%.
rz e n ia d y s o c ja c y jn e ru c h o w e i c z u c io w e c ie rp i W Ś r e d n io w ie c z u h is te r ia z b io r o w a o b e jm o w a ła
1 -5 % w s z y s tk ic h n ie p s y c h o ty c z n y c h p a c je n tó w , o k o ło 2 -8 % m ie s z k a ń c ó w n ie k t ó r y c h m ia s t.
a c z ę ś c ie j są to k o b ie ty (6 0 -8 0 % c h o ry c h ). D a n e Na p o d s ta w ie b a d a ń p ro w a d z o n y c h w spo
o c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia ró ż n y c h p o s ta c i ty c h łe c z n o ś c ia c h p le m ie n n y c h A m e r y k i, A f r y k i , A z ji
z a b u rz e ń m ie s z c z ą się w b a rd z o s z e ro k ic h g r a n i i A u s t r a lii d o k o n a n o w ie lu o p is ó w e g z o ty c z n y c h
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 459
• W y k lu c z e n ie o rg a niczn ego u sz k o d z e n ia m ó • N a g łe o d z y s k iw a n ie p a m ię c i, b ez ż a d n y c h d z ia
zg u , z a tru c ia lu b znacznego w y c z e rp a n ia . ła ń in n y c h osó b (np. leczenia).
R óżnicow anie • O k re s y n o rm a ln e g o fu n k c jo n o w a n ia ż ycio w e g o
• Z a b u rz e n ia p a m ię c i na p o d ło ż u organiczn ego i za w o d o w e g o p o m ię d z y s ta n a m i n ie p a m ię ci.
u s z k o d z e n ia m ó z g u : padaczka, u ra z y czaszki, R ó ż n ic o w a n ie
z e s p o ły o tę pienn e, gu zy. W ty c h p rz y p a d k a c h • Stan p o u ra z o w y ja s n y w padaczce, in n e ty p o w e
s tw ie rd z a się u tra tę pa m ię ci najśw ieższych w y o b ja w y p a d a czki.
d a rz e ń , tru d n o ś c i z z a p a m ię ty w a n ie m now ego • S ym ulacja z a b u rz e ń p a m ię c i.
m a te ria łu , często w y s tę p u ją z a b urzen ia o rie n ta
c ji i w a h a n ia p o z io m u św iado m ości. S tw ie rd z a
8 .3 . O S Ł U P IE N IE D Y S O C J A C Y J N E
się o b ja w y o rg a n ic z n e g o u s z k o d z e n ia o.u.n.
• L u k i p a m ię c io w e z w ią z a n e z n a d u życie m a l (S T U P O R D Y S O C J A C Y J N Y )
k o h o lu lu b ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h - dane
k lin ic z n e lu b la b o ra to ry jn e dotyczące u ż y w a n ia Z a b u rz e n ie m o że m ie ć c h a ra k te r o s łu p ie n ia p e ł
a lk o h o lu lu b ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h . nego lu b n ie p e łn e g o . O s łu p ie n ie p e łn e to c a łk o w i
• S ym u la c ja n ie p a m ię c i - najczęściej dotycząca te z a h a m o w a n ie ru c h o w e , m u ty z m , b ra k k o n ta k
p ro b le m ó w p ra w n y c h określone go człow ieka , tu z o to c z e n ie m w ja k ie jk o lw ie k fo rm ie , o d m o w a
z a g ro ż e n ia o d p o w ie d z ia ln o ś c ią , karą itp . p rz y jm o w a n ia p o s iłk ó w , za n ie c z y s z c z a n ie się.
C h o ry leży n ie ru c h o m o z w y ra z e m na pięcia lu b
8 .2 . F U G A D Y S O C JA C Y JN A lę k u na tw a rz y , z s z e ro k o o tw a r ty m i o c z a m i lu b
z a c iś n ię ty m i p o w ie k a m i. B ra k u je p ra w id ło w e j re
Fugę d y s o c ja c y jn ą c h a ra k te ry z u je w ystępująca a k c ji na b o d źce z e w n ę trz n e : ś w ia tło , d ź w ię k i czy
o k re s o w o - o d k ilk u n a s tu g o d z in d o k ilk u ty g o d o ty k . N a p ię cie m ię ś n io w e , o d d y c h a n ie , dość ży
d n i - am n e zja dyso cja cyjna, p rz edzielo na o k re w e reakcje w e g e ta ty w n e w s k a z u ją , że c h o ry nie
s a m i p e łn e g o za c h o w a n ia pa m ięci. W stanie fu g i ś pi i że jest p rz y to m n y , ch o ć m o g ą w y s tę p o w a ć ,
c h o rz y m o gą o d b y w a ć p o z o rn ie celow e po d ró że k ró tk o trw a łe w y łą c z e n ia ś w ia d o m o ś c i. W o s łu p ie
p o za m iejsce za m ie s z k a n ia lu b pracy. Dbałość n iu n ie p e łn y m c h o rz y p o ru s z a ją się w o g ra n ic z o
0 siebie je st zach ow ana . Jest praw dop odo bne, że n y m zakresie, c h o d z ą p ro w a d z e n i, n ie p rze ja w ia ją
w s ta n ie fu g i (a m nezji) osoba taka u ja w n ia no w ą w łasne j a k ty w n o ś c i; czase m u tr z y m u je się p e łn y
tożsam ość i to często w sposób pe łn y. Z a chow anie m u ty z m lu b c h o rz y w y p o w ia d a ją o d e rw a n e sło - j
jej m o że b yć z b o rn e i dość spraw ne, ta k że fu n k w a lu b fra g m e n ty z d a ń c ic h o lu b szeptem .
c jo n o w a n ie cho re g o m oże się w y d a w a ć osobom W skazów ki d iag n o s ty c z n e
p o s tro n n y m z u p e łn ie p ra w id ło w e . B ard zo często • U sta le n ie w y ra ź n e j p r z y c z y n y psychogennej,
o d b y w a ona p o d ró ż e d o m iejsc w cześniej znanych np. p rze życia stre sująceg o w y d a rz e n ia c z y też
1 w a ż n y c h e m o c jo n a ln ie . N a g łe o d z y s k a n ie p a m ię w y ra ź n y c h p ro b le m ó w in te rp e rs o n a ln y c h lu b
c i i s tw ie rd z e n ie , że z n a jd u je się w ła ś n ie w ta k im spo łe cznych.
m ie js c u , je st d la n ie j zaskoczeniem . M oże to być • B rak in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h (s c h iz o fre
p rz y c z y n ą sta n u lękow e go c z y re akcji depresyjnej. n ii, depresji).
O k re s a m n e z ji w ty m s tan ie jest c a łk o w ity , rza dko • B rak cech o rg a n ic z n e g o p o d ło ż a : p a d a czki, u ra
z d a rz a się fra g m e n ta ry c z n a pam ięć, ja k b y w s p o zu czaszki, c h o ró b m ó z g u lu b z a tru c ia ś ro d k a
m n ie n ie p rz e ż y c ia czegoś obcego i n ie z ro z u m ia łe m i o d z ia ła n iu p s y c h o a k ty w n y m .
go. W ie lo k ro tn e u tra ty pa m ię ci często n ie m ają tak R óżnicow anie
b e z p o ś re d n ie g o z w ią z k u z w y d a rz e n ie m ż y c io • O s łu p ie n ie k a ta to n ic z n e b y w a często p o p rz e
w y m , ja k w p rz y p a d k u a m n e z ji dysocjacyjnej. d z o n e o b ja w a m i c z y z a c h o w a n ie m w ska zu ją cy
W skazów ki d iagnostyczne m i na s c h iz o fre n ię .
• S tw ie rd z e n ie o b ja w ó w a m n e z ji dysocjacyjnej. • O słu p ie n ie d e p re sy jn e lu b m a n ia k a ln e najczę
• C elow e , z b o rn e p o d ró ż o w a n ie (k u p o w a n ie b i ściej ro z w ija się s to s u n k o w o p o w o li; po m o cn y
le tó w k o le jo w y c h , p y ta n ie o dro g ę , k u p o w a n ie m oże być w y w ia d o b ie k ty w n y lu b d a n e o w cze
je d ze n ia ). śnie jszych e p iz o d a c h z a b u rz e n ia a fe k ty w n e g o .
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 463
• S y m u la c ja - u s ta le n ie e w e n tu a ln y c h św ia d o m y c h n ie p o d w ó jn e i p o tró jn e . W p rz y p a d k a c h d y s o c ja - '
k o rz y ś c i w ra z ie z ag rożen ia ka rą , o d p o w ie d z ia l c y jn e j ś le p o ty c z y d y s o c ja c y jn e j g łu c h o ty je s t to
n o ś c i c z y m o ż liw o ś c i u z y s k a n ia św iadcze ń. b e z p o ś re d n ia re a kcja na tra u m a ty z u ją c e w y d a r z e
nie (p a cje n t w w ie k u 42 la t, k ie r o w n ik b u d o w y , p o
in fo rm a c ji p rz e z te le fo n o ś m ie r te ln y m w y p a d k u
8 .6 . D R G A W K I D Y S O C J A C Y J N E
na b u d o w ie p rz e s ta ł c a łk o w ic ie s łyszeć).
(D R G A W K I R Z E K O M E ) W sk a zó w k i d ia g n o s ty c z n e
• R ozstrzyg a ją ce je s t b a d a n ie n e u ro lo g ic z n e , o k u - j
D r g a w k i d y s o c ja c y jn e m o g ą s w o im c h a ra k te re m lis ty c z n e c z y la ry n g o lo g ic z n e .
p r z y p o m in a ć n a p a d y p a d a c z k o w e . N ajczęściej jest • W y ra ź n y z w ią z e k z s y tu a c ją o d u ż y m ła d u n k u
to rz u c a n ie się, b e z w ła d n e w y k o n y w a n ie ru c h ó w e m o c jo n a ln y m .
k o ń c z y n , z d z iw n y m i g r y m a s a m i tw a rz y . N apa d N a le ż y o k re ś lić t y p o b ja w ó w lu b d e fic y tó w ;
ty c h d r g a w e k tr w a najczęściej k ilk a m in u t, bez o b • z d e fic y te m lu b o b ja w a m i r u c h o w y m i,
ja w ó w s in ic y tw a rz y , be zdechu , p r z y g ry z ie n ia ję • z d e fic y te m lu b o b ja w a m i c z u c io w y m i,
z y k a c z y o d d a n ia m o c z u . W ty m czasie z d a rz a się • z d r g a w k a m i lu b k o n w u ls ja m i,
p r z y m g le n ie lu b z a m ro c z e n ie ś w ia d o m o ś c i, ale • z o b ja w a m i m ie s z a n y m i.
n ie d o c h o d z i d o u tr a ty p rz y to m n o ś c i. Częściej n iż
ta k ie n a p a d y (d u że ) o b s e rw u je się n a p a d y m ałe,
8 .8 . Z A B U R Z E N I A D Y S O C J A C Y J N E
p rz e b ie g a ją c e w p o s ta c i k r ó tk o trw a ją c y c h d rg a
w e k , n a p a d u ś m ie c h u , p ła c z u c z y o m d le n ia . N a M IE S Z A N E (K O N W E R S Y J N E )
p a d n a jczę ście j je s t re a k c ją na ja ką ś s y tu a c ję u ra
z o w ą c z y k o n flik t o w ą i z d a rz a się u osób z dość W s p ó łis tn ie n ie o p is a n y c h z a b u rz e ń d y s o c ja c y j
w y r a ź n y m i c e c h a m i o so b o w o ś c i h is trio n ic z n e j. n y c h o ró ż n y c h o b ja w a c h i z a k re s ie , np. z a b u rz e
W sk a z ó w k i d ia g n o sty c z n e n ia ru c h ó w (n ie d o w ła d ) i m u ty z m c z y g łu c h o ta ,
• W y ra ź n ie te a tra ln y c z y in te n c jo n a ln y c h a ra k te r fu g i d y s o c ja c y jn e i ró ż n o ro d n e z a b u rz e n ia r u
n a p a d u d rg a w e k . chów kończyn.
• D o ś ć d łu g i o k re s tr w a n ia na padu .
• Bez s ta n u p o m ro c z n e g o p o n a padzie .
8 .9 . I N N E Z A B U R Z E N I A
• W y s tą p ie n ie ja k ie g o ś z d a rz e n ia o s iln y m ła d u n
D Y S O C J A C Y J N E (K O N W E R S Y J N E )
k u e m o c jo n a ln y m .
R ó ż n ic o w a n ie
Zespół Gansera
• N a p a d y p a d a c z k o w e - ty p o w y o b ra z i in n e d a
n e k lin ic z n e i la b o ra to ry jn e św ia d c z ą c e o scho To z a b u rz e n ie d y s o c ja c y jn e p o le g a n a u d z ie la n iu
rz e n iu . p rz e z c h o re g o b łę d n y c h o d p o w ie d z i n a n a jp ro s t
sze p y ta n ia , c h o ć d a ć o n m o ż e p o p ra w n ą o d p o
w ie d ź na p y ta n ie z n a c z n ie tru d n ie js z e . U d z ie la
8 .7 . Z N IE C Z U L E N IA D Y S O C J A C Y J N E
n e o d p o w ie d z i m a ją c h a r a k te r p r z y b liż o n y lu b
I U T R A T A C Z U C IA Z M Y S Ł O W E G O są m ó w ie n ie m o b o k , n p . n a p y ta n ie : „ I le je st 2+2”,
pa da o d p o w ie d ź : „P ię ć ". S z c z e g ó ln ie ty p o w e je s t
P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u d y s o c ja c y jn y c h z a b u w y k o n y w a n ie na o p a k p r o s ty c h c z y n n o ś c i: p r z y
rz e ń ru c h ó w , z n ie c z u lo n y ob s z a r s k ó ry o d p o w ia d a z a p a la n iu z a p a łk i p o c ie ra n ie o d w r o tn y m k o ń c e m ,
w y o b r a ż e n io m c h o re g o o c h o ro b ie i fu n k c jo n o w a o d w r o tn e w k ła d a n ie k lu c z a d o z a m k a , o tw ie r a n ie
n iu c ia ła , a n ie rz e c z y w is te m u z a k re s o w i u n e rw ie d r z w i bez n a c is k a n ia k la m k i, ja k b y je j n ie b y ło ,
n ia . W y s tę p u ją c e d y s p ro p o rc je m ię d z y ro d z a ja m i a ła p a n ie p a lc a m i b r z e g u s k r z y d ła d r z w i. O b ja w y
c z u c ia ( d o ty k u , c ie p ła , b ó lu ) n ie d a ją się w y tłu m a z a b u rz e ń p r z y p o m in a ją ś w ia d o m e u d a w a n ie c h o
c z y ć z m ia n a m i n e u ro lo g ic z n y m i. C a łk o w ita u tra ta ro b y p s y c h ic z n e j, s z c z e g ó ln ie że są re a kcją na b a r
w z r o k u w z a b u rz e n ia c h d y s o c ja c y jn y c h je s t rz a d d z o tr u d n ą s y tu a c ję c h o re g o , n p . u w ię z ie n ie , za
k o ś c ią ; c zęściej je s t to o s ła b ie n ie o s tro ś c i w z ro k u , g ro ż e n ie k a rą . S tąd cz ę s to s p o ty k a się te g o ro d z a ju
z a m a z a n ie o b ra z u , w id z e n ie tu n e lo w e c z y w id z e z a b u rz e n ie u a r e s z to w a n y c h c z y w ię ź n ió w .
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 465
4. Foote B., Sm olin Y, Kaplan M., Logatt M E., Lip- 10. Ross C.A., Joshi S.C.R., C u rv ie r R.: D is s o c ia tin ' e x p e
schitz D.: Prevalence o f D is s o c ia tiv e D isorders in Psychia riences in the G eneral P o p u la tio n , A m . J. Psychiatry 1990,
t r ic O u tp a tie n ts , Am . J. Psychiatry, A p ril 2006, 163, 4, 147, 1547-1552.
623-629. 11. Spiegel D.: R e c o g n iz in g T ra u m a tic D is s o c ia tio n , A m . J.
5. Fried 1M.C., Dra i jer N.: Dissociative D isorders in D u tch Psy Psychiatry, A p ril 2006, 163, 4, 566-568.
c h ia tric Inpatients, Am. J. Psychiatry 2000, 157,1012-1013. 12. Vanderlinden J., Vandereycken R.: Traum a, D is s o c ia
6. Jakubik A.: H is te ria , PZWL, Warszawa 1979. tio n and Im p u ls e D is c o n tro l in E a tin g D is o rd e rs , B ru n n e r
7. K la s y fik a c ja zaburzeń psychicznych i zaburzeń znchouHi- Mazel, P hiladelphia 1997.
nia lC D -1 0 . O p is y k lin ic z n e i w ska zó w ki diagnostyczne, 13. Vermetten E., D orahy M.J., Spiegel D.: T ra u m a tic D is s o
U W M „Vesalius", In s ty tu t Psychiatrii i Neurologii, cia tion. N e u ro b io lo g y a n d T reatm e nt, A m erican P sychia
K raków -W arszaw a 1997. tric Publishing Inc., W ashington DC, London 2007.
8. M u lle n P.E.: C h ild h o o d Sexual Abuse and M e n ta l Health 14. Vermetten E. et al.: H ip p o c a m p a l a n d A m y g d a la r V o lu
in A d u lt Life, B ritish J. Psychiatry 1993, 163, 721-732. mes in D is s o c ia tiv e Id e n tity D is o rd e r, Am . J. Psychiatry,
9. R eykowski J.: F u n k c jo n o w a n ie osobowości w w arunkach A p ril 2006, 163, 4, 630-636.
stresu psychologicznego, PWN, Warszawa 1966.
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
(somatoformiczne)
M a ria Siwiak-Kobayashi
Tabela 7 .6 .1 . Z a b u r z e n ia p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą w IC D -1 0 1 w D S M -IV
ICD-10 DSM-IV
Z a b u r z e n ie s o m a ty z a c y jn e Z a b u r z e n ie s o m a t y z a c y jn e
Z a b u r z e n ie w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą , n ie z r ó ż - Z a b u r z e n ie w y s t ę p u ją c e p o d p o s t a c ią s o m a t y c z n ą n ie z r ó z -
n ic o w a n e n ic o w a n e
Z a b u r z e n ie h ip o c h o n d r y c z n e Z a b u r z e n ie h ip o c h o n d r y c z n e
Z a b u r z e n ia w e g e t a t y w n e w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a Z a b u r z e n ie b ó lo w e
ty c z n ą Z a b u r z e n ia p o d p o s ta c ią s o m a t y c z n ą b e z in n e g o o k r e ś le n ia
U p o r c z y w e b ó le p s y c h o g e n n e Z a b u r z e n ie k o n w e r s y jn e
In n e z a b u r z e n ia w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą Z a b u r z e n ie d y s m o r f o f o b ic z n e
7.6. ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE) 469
Tabela 7.6.2. C z ę s to ś ć w y s t ę p o w a n ia z a b u r z e ń s o m a to fo r m ic z n y c h
Z a b u r z e n ie 1% 1 -2 % w y w ia d y d ia g n o s t y c z n e p r a w d o p o d o b n ie
s o m a ty z a c y jn e p o w o d u ją n ie d o s z a c o w a n ie d a w n y c h o b ja w ó w ,
b a d a n ia d o k u m e n ta c ji m e d y c z n e j p o d a ją w y ż
s z e w y n ik i
Z a b u r z e n ie w y s tę p u ją c e 5% 8 -1 0 % m n ie j s k r a jn a f o r m a s o m a t y z a c ji, n a d a l je d n a k
p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą z w ią z a n a z n ie w y d o ln o ś c ią i o b ja w a m i d e p r e s ji
n ie z r ó ż n ic o w a n e i lę k u
H ip o c h o n d r ia 1% 1 -5 % s iln ie p o w ią z a n a z z a b u r z e n ia m i lę k o w y m i
U p o r c z y w e b ó le 2 -3 % 1 5 -2 0 % d w u s t r o n n a re la c ja z z a b u r z e n ia m i d e p r e s y jn y
psychogenne m i i lę k o w y m i
D y s m o r fo fo b ia 1% 1 -5 % z n a c z ą c o c z ę ś c ie j p o j a w i a s ię w pew nych
(n ie u r o je n io w a ) d z ie d z in a c h m e d y c y n y ( d e r m a t o lo g ia , c h ir u r g ia
p la s ty c z n a ), c z ę s to u p a c je n tó w z z a b u r z e n ia m i
lę k o w y m i
c je n ta , ja k i na z a n ie p o k o je n ie pacjenta s w o im m i s k u tk a m i p o b u d z e n ia o s i p o d w z g ó r z o w o -
s ta n e m w s to p n iu p o w o d u ją c y m de c y z ję p o -p rz y s a d k o w o -n a d n e rc z o w e j) . O b ja w y te są o d
s z u k iw a n ia p o m o c y m e d y c z n e j, jest p o w o d e m c z y ty w a n e p r z e z p a c je n ta ja k o p rz e ja w c h o ro b y
n a p ię c ia i lę k u . fiz y c z n e j. D o p s y c h ia tr ó w tr a fia n ie w ie lk i o d
2. C z ę s to o b ja w y n ie p o k o ju c z y n a p ię c ia e m o c jo sete k ty c h p a c je n tó w i to z w y k le p o d łu ż s z y m
n a ln e g o lu b też in n e o b ja w y p s y c h ic z n e s ta n o czasie d ia g n o z o w a n ia i le c z e n ia p rz e z le k a rz a
w ią im m a n e n tn ą część z e s p o łu c h o ro b o w e g o o p ie k i p o d s ta w o w e j, in te r n is tę lu b in n e g o s p e
s o m a ty c z n e g o , n p . w z a b u rz e n ia c h h o rm o n a l c ja lis tę . S k ie ro w a n ie d o p s y c h ia tr y czę sto p a
nych. c je n t o d b ie ra w ó w c z a s ja k o w y r a z n ie w ia r y le
3. K o le jn ą k a te g o rię s ta n o w ią re akcje p s y c h ic z n e k a rz a w p r a w d z iw o ś ć je g o s k a rg , chęć p o z b y c ia
na p s y c h o lo g ic z n o -s p o łe c z n e s k u tk i c h o ro b y się go, p r z y r ó w n o c z e s n y m p o c z u c iu c h o ro b y
s o m a ty c z n e j, z w ła s z c z a p rz e w le k łe j lu b z a g ra ta k c ię ż k ie j i ta je m n ic z e j, że le k a rz e n ie u m ie ją
żającej c z y też w ią ż ą c e j się z p r z e w le k ły m b ó p o s ta w ić n a w e t d ia g n o z y . S tą d k o n ie c z n e je s t
le m , in w a lid y z a c ją , z m ia n ą r o li s p o łe cznej itp . ro z u m ie n ie n ie t y lk o p r z e z p s y c h ia tró w , le c z
4 . 1 w re s z c ie k o le jn ą , s z c z e g ó ln ą k a te g o rię sta ta k ż e w s z y s tk ic h le k a r z y n a jc z ę s ts z y c h m e
n o w ią z ja w is k a p a to lo g ic z n e , będące n ie t y l c h a n iz m ó w p a to g e n e ty c z n y c h o ra z s p o s o b ó w
k o re a k c ja m i e m o c jo n a ln y m i c z y s k ła d o w y m i k o m u n ik o w a n ia się z p a c je n te m w ce lu p r o w a
o k r e ś lo n y c h c h o ró b s o m a ty c z n y c h , ale i o k r e d z e n ia p s y c h o te r a p ii p o d trz y m u ją c e j. B o w ie m
ś lo n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i, m o ż li - j a k ju ż p o w ie d z ia n o - w ię k s z o ś ć ty c h p a c je n
w ym i do z d ia g n o z o w a n ia i w y m a g a ją c y m i tó w p o z o s ta je w le c z e n iu le k a r z y in n y c h s p e
s w o is te g o le c z e n ia . W a rto p a m ię ta ć , że m o g ą c ja ln o ś c i n iż p s y c h ia tr ia .
o n e o c z y w iś c ie r ó w n ie ż to w a rz y s z y ć c h o ro Is to tn e je st w ię c u w z g lę d n ia n ie w p ro c e s ie d ia
b o m s o m a ty c z n y m . N a o g ó ł je d n a k w y n ik a ją g n o s ty c z n y m n a s tę p u ją c y c h e le m e n tó w :
p rz e d e w s z y s tk im z p r z y c z y n n a tu r y p s y c h o • p rz e p ro w a d z e n ie s ta ra n n e j d ia g n o z y i w y k l u
lo g ic z n o -s p o łe c z n e j. W ta k ic h p rz y p a d k a c h c z e n ie in n y c h m o ż liw y c h ro z p o z n a ń (s o m a
s tre s , p rz e d e w s z y s tk im te n m a ją c y p r z y c z y n y ty c z n y c h i p s y c h ic z n y c h ),
n a tu ry p s y c h ic z n e j i s p o łe c z n e j (in te rp e rs o • p rz e a n a liz o w a n ie , ja k ie m o ż liw e s tra te g ie le
n a ln e j), p o w o d u je p rz e ż y w a n ie d y s k o m fo r tu , c z e n ia c z y ra d z e n ia so b ie m o g ą b y ć n a jb a rd z ie j
n ie p o k o ju i n ie z a d o w o le n ia , m o g ą ce w y ra ż a ć p o m o c n e d la d a n e g o p a c je n ta ,
się w p o s ta c i o b ja w ó w c z ę ś c io w o w ią ż ą c y c h • z a a n g a ż o w a n ie s a m e g o p a c je n ta w p ro c e s le
s ię z fiz jo lo g ią re a k c ji na stre s (c z y li z n a s ilo n y cz e n ia (n ie t y lk o w a lk i z o b ja w a m i).
7 .6 . Z A B U R Z E N IA W YSTĘPU JĄ CE P O D POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SO M A TOFOR M ICZN E) 471
m o - b y ć je d y n y m p rz e ja w e m d e p re s ji alb o
PIŚM IENNICTW O
te ż o b ja w y d e p re s y jn e (n a w e t n ie osiągające
n a s ile n ia w y s ta rc z a ją c e g o d o ro z p o z n a n ia 1. Bass Ch.: S o m atiza tion: P hysical Sym ptom s Psychological
z a b u rz e ń n a s tro ju ) m o g ą w s p ó łw y s tę p o w a ć Illness, Blackwell Scientific Publications, Boston 1990.
2. B ilikiew icz T.: P s y c h ia tria k lin ic z n a , wyd. 3, PZWL,
z t y m i o b ja w a m i i w p ły w a ć na ic h p rz e ż y
Warszawa 1966.
w a n ie . O d r ę b n y m p ro b le m e m jest p rz e ż y
3. B ilikiew icz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J.
w a n ie lę k u . N a o g ó ł m e to d y p s y c h o te ra p e u (red.): P sychiatria, Urban & Partner, W rocław 2002.
ty c z n e p o m a g a ją o b n iż y ć je g o p o z io m . G d y 4. DS M -1V , A m e ric a n P s y c h ia trie Association, (4th ed.),
je d n a k p o trz e b n a je st p o m o c fa rm a k o lo Washington D.C1994.
g ic z n a , w s k a z a n e je st raczej p o d a w a n ie le 5. Fink P.: S o m atiza tion d is o rd e r and related disorders, (w |
Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes
k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h z g r u p y SSR1 n iż
J.R. (red.): N e w O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford
le k ó w a n k s jo lity c z n y c h , k tó re o b n iż a ją d o Univ. Press, O xford 2009, 999-1011.
ra ź n ie p o z io m lę k u i m a ją w y s o k i p o te n c ja ł 6. Gelder M., Gath D., Mayou R.: O x fo rd Textbook o f Psy
u z a le ż n ia ją c y ; c h ia try (3rd ed.), O xford Univ. Press, Oxford 1996.
• neuroleptyki (czasem w zaburzeniu hipo 7. Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes
chondrycznym, o c h a ra k te rz e z b liż o n y m d o J.R. (red.): N e w O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford
Univ. Press, O xford 2009.
id e i n a d w a rto ś c io w e j). B a rd z ie j o d p o w ie d
8. Howells J.G.: W o rld H is to ry o f P sychiatry, Brunner/Ma-
n ie w y d a ją się n e u ro le p ty k i no w e j generacji zel, Baillere Tindall, London 1975.
z u w a g i na m n ie js z ą lic z b ę o b ja w ó w n ie p o 9. 1CD-10, K lasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
ż ą d a n y c h , na k tó re tego ty p u pacjenci są zachowania. O p is y k lin ic z n e i w ska zów ki diagnostyczne,
b a rd z ie j w r a ż liw i. W le c z e n iu d y s m o rfo fo b ii U W M „Versalius", IPiN, Kraków-Warszawa 1997.
w y k a z a n o , że le cze n ie le k a m i p rz e c iw d e p re - 10. Leder S. (red.): E lem enty p s y c h ia trii i psychologii medycz
nej, CMKP, Warszawa 1987.
s y jn y m i z g r u p y SSRI c z y S N R I w m o note -
11. Leder S.: Nerwice, (w:) Dąbrowski S., J. Jaroszyński, S. Pu
ra p ii je s t b a rd z ie j s k u te c z n e n iż m o n o te ra p ia żyński (red.): Psychiatria, 1.1, PZWL, Warszawa 1987.
n e u ro le p ty k a m i. Z a w s z e w s k a z a n a jest p sy 12. Mayou R.: Som atoform disorders a n d fu n c tio n a l symp
c h o te ra p ia ; toms, (w:) Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J.
• le k i o d z ia ła n iu a d re n o lity c z n y m (np. beta- Jr., Geddes J.R. (red.): N e u ' O x fo r d T e xtb o o k o f P s y c h ia try ,
Oxford Univ. Press, O xford 2009, 992-995.
-b lo k e ry ): w z a b u rz e n ia c h z w y ra ź n y m p o b u
13. Phillips K.A.: Body d y s m orphic disorder, [w:J Gelder M ,
d z e n ie m u k ła d u s y m p a ty c z n e g o , o kre so w o -
Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes J.R. (red),
p r z y n a s ile n iu d o le g liw o ś c i. N e w O x fo rd Textbook o f P sych iatry, Oxford Univ. Press,
Oxford 2009,1043-1049.
14. Saddock B.J., Saddock V.A. (red.): K aplan and Saddock s
Comprehensive Textbook o f P s y c h ia try (7th ed.), Lippin-
6. ROKOWANIE cott, W illiam s& W ilkins, Philadelphia 2000.
15. Simon G.: E p idem io logy o f som atoform disorders and other
causes o f unexplained m edical sym ptom s, [w:J Gelder M „
Z a le ż y w d u ż y m s to p n iu o d u tr w a le n ia m echa Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes J.R.(red ):
n iz m ó w w y n ik a ją c y c h z r o li c ho rego . Z a b u rz e n ie Neu> O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford Univ. Press,
h ip o c h o n d ry c z n e n a le ż y d o z a b u rz e ń n a jg o rze j Oxford 2009, 995-999.
ro k u ją c y c h co d o trw a łe j p o p ra w y . Z a b u rz e n ia 16. Siwiak-Kobayashi M.: Z ab urze nia pod postacią somatycz
ną (somatoformiezne), |w:J B ilikiew icz A., Pużyński S„
w y s tę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą s ta n o w ią
Rybakowski J., Wciórka J. (red.): Psychiatria, t. 2, Urban
p ro b le m d ia g n o s ty c z n y i te ra p e u ty c z n y w y m a & Partner, W rocław 2002.
g a ją c y w s p ó łp ra c y p s y c h ia tró w i le k a rz y in n y c h 17. Spitzer R.L., Gibbon M., Skodol A.E., W illiam s J.B.W„
s p e c ja ln o ś c i, a s z c z e g ó ln ie le k a rz y p o d s ta w o w e j First M.B.: D S M - I V - T R Case B ook, American Psychia
o p ie k i m e d y c z n e j. K o n ie c z n e je st w ię c g r u n to w tric P ublishing Inc., W ashington-London 2002.
n e w y k s z ta łc e n ie s tu d e n tó w m e d y c y n y w z a k re 18. Snaith P.: C lin ic a l Neurosis, Oxford Univ. Press,
O xford-N ew Vork-Toronto 1991.
s ie d z ia łu p s y c h ia tr ii p o ś w ię c o n e g o z a b u rz e n io m
19. Tyrer P.J.: C lassifica tion in a n x ie ty , Br. J. Psychiatry 1984, j
n e r w ic o w y m i z w ią z a n y m ze stre sem , d o k tó ry c h 144, 78-83.
to z a b u rz e n ie n a le ż y . Ta p ro b le m a ty k a p o w in n a 20. Wciórka J. (red.): P sych iatria praktyczna dla lekarza ro
te ż b yć u w z g lę d n ia n a w k s z ta łc e n iu p o d y p lo m o dzinnego, IPiN, Warszawa 1992.
w y m w ię k s z o ś c i s p e c ja ln o ś c i m e d y c z n y c h . 21. Westenberg H.G.M., Den Boer J.A., Murphy D.L.: Afiwn-
ces o f the Neurobiology o f A n x ie ty Disorders, Wiley 19%.
Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem
i pod postacią somatyczną:
neurastenia i zespół depersonalizacji (derealizacji)
H al i na Marmurowska-M ichałoioska
ciej w ersji, tj. od D S M -III. N ależałoby postawić s tw ie rd z ić obecność czterech spośród następują
pyta n ie , czy neurastenia w ro z u m ie n iu ICD-10, cych ob ja w ów : ból g a rd ła , po w ię kszenie w ęzłów
klasycznych zaburzeń n e rw ic o w y c h op isyw a ch ło n n ych szyjnych lu b pa chow ych, bóle m ięśni,
nych w e d łu g tra d ycji p s y c h ia trii europejskiej, jest bóle stawów, bóle g ło w y , zab urzen ia pam ięci lub
ty m sam ym , co a m e ryka ń ski zespół przew lekłe koncentracji, za b u rze n ia snu, złe sam opoczucie
go zm ęczenia (CFS)? C zy raczej można zakładać, po w y s iłk u trw ające p o nad 24 g o d z in y (Fakuda
że zesp ół prze w le kłe g o zm ęczenia (CFS) to tzw. i wsp. 1994). W zespole p rze w le kłe g o zm ęczenia
pseudoneurastenia, te rm in stosow any w yłącznie stw ie rd za się o b n iżo n e stężenie k o rty z o lu oraz
d o ta k ic h k lin ic z n y c h o b razów neurastenii, w k tó po dw yższoną a k ty w n o ś ć se ro to n in e rg iczn ą - ob
ry c h c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m nie są u ra zy czy ja w y prze ciw n e d o s tw ie rd z a n y c h w zaburzeniach
k o n flik ty psychiczne, ale szkod liw o ści o charakte depresyjnych (Cleare i w sp. 1997, 2001). W zespo
rze o rg aniczn ym ? Niejasna e tio lo gia CFS, d o m nie le przew lekłego zm ęczenia nie zna le ziono relacji
m ana im m u n o lo g ic z n a , n euroendokrynologiczna, m ię d zy w y d a rz e n ia m i ż y c io w y m i a początkiem
n e u ro lo g ic z n a czy naw et infe kcyjn a m ogłaby być i nasileniem schorzenia.
d o w o d e m na niepsychogenny charakter zaburze Z e spół neurasteniczny, sta n o w ią cy n a jp ły ts z y
nia. W ty p o w y c h p rzyp a d ka ch CFS rozpoczyna stopień dysso lu cji psych iczn ej w e d łu g koncep
się nagle, często o b ja w a m i g ry p o p o d o b n y m i, a sa cji e w o lu c ji-d y s s o lu c ji J. M a z u rk ie w ic z a może
m i pacjenci tw ie rd z ą , że ich dolegliw ości „ro z p o m ieć p rz y c z y n y z a ró w n o o charakterze psycho
c z ę ły się in fe k c ją w iru s o w ą i nie u s tą p iły " (Kom a- lo g ic zn ym (p sychogennym ), ja k i o charakterze
ro ff 2000). organiczn ym : za tru cia , infekcje, prom ie n io w a n ie ,
A k tu a ln ie w pu blikacjach te rm in neurastenia zaburzenia n a czyn io w e , u ra z y czaszki itp . O b y
p o ja w ia się ep iz o d y c z n ie i jest tra kto w a n y jako dw a rodzaje p rz y c z y n w y w o łu ją reakcję ob ronn ą
s y n o n im zesp ołu p rz ew lekłego zmęczenia, m im o org a n izm u w postaci m o b iliz a c ji u k ła d u wegeta-
że k ry te ria d iag nostyczn e ICD-10 i D S M -IV różnią ty w n o -e n d o k ry n n e g o , co p rze ja w ia się ob jaw am i
się czasem trw a n ia zaburzenia (w ICD-10 - 3 m ie k lin ic z n y m i ty p o w y m i d la tego ro dzaju reakcji,
siące) i n ie k tó ry m i o b ja w am i k lin ic z n y m i. z go dnie z koncepcją stresu Salyego.
W badaniach Farm er i wsp. (1995), w k tó rych W ty m s ta d iu m p o m y łk i w ocenie stanu z d ro
p o ró w n y w a n o k ry te ria diagnostyczne neuraste w ia pacjenta są n ie u n ik n io n e , po n ie w a ż często
n ii w e d łu g ICD-10 i zespołu przew lekłego zmę zdarza się, że o b ja w y n e rw ic o w e są je d y n y m ob
czenia w e d łu g D S M -III-R , u pra w ie w szystkich jaw em rozpoczynającej się ch o ro b y som atycznej
ba danych spełniających k ry te ria zespołu przew le lub psychicznej i d o p ie ro d a ls z y ro zw ó j sytua cji
kłe g o zm ęczenia ro zpozna no neurastenię w edłu g w e ry fik u je ro zpozna nie. W a rto zauważyć, że ob
ICD-10. U 50% spośród badanej g ru p y rozpoznano raz neurastenicznego zm ęczenia i ro zdrażn ienia
ró w n ie ż z a b urzen ia depresyjne lu b lękowe, a 80% można obserw ow ać ró w n ie ż w okresie z d ro w ie
s p e łn ia ło k ry te ria diagnostyczne zaburzeń snu. nia jako d o w ó d o d w ra c a ln o ś c i procesów dyssolu
W s p ó łw y s tę p o w a n ie lu b nakła dan ie się na sie cji n e rw icow ej (w e w n ą trz p ię tro w e j).
bie o b ja w ó w z g ru p y zaburzeń lękow ych, depre Z e s p ó ł n e u ra ste n iczn y w e d łu g M a z u rk ie w i
syjn y c h , p rz e w le k łe g o zm ęczenia czy zaburzeń cza w y k a z u je - ja k w s z y s tk ie dyssolucje - o b ja w y
som aty z a c y jn y c h może być po w o dem pew nych p o z y ty w n e i ne g a tyw n e . O b ja w e m n e g a ty w n y m
tru d n o ś c i d iag nostyczn ych. Istn ie ją je d n a k dość w obrazie n e rw ic o w y m jest u b y te k dotychczaso
jasno określone g ranice ro zpozna w ania zespołu wej h a rm o n ii w s p rzę żo n ym u k ła d z ie poznaw czo-
p rz e w le k łe g o zm ęczenia, m im o że etiologia za -u c z u c io w y m , n a to m ia st in n e objaw y, ta k ie ja k lęk,
b u rz e n ia pozostaje nadal nieznana. Czas trw a n ia niepokój, dra żliw o ść, za b u rze n ia uw ag i, pam ięci,
za b urzeń nie p o w in ie n być k ró ts z y n iż 6 miesięcy, przeczulica itd., są o b ja w a m i p o z y ty w n y m i, n o r
a ty p o w e o b ja w y to zm ęczenie o znacznym nasi m a ln y m i d la niższeg o p o z io m u e w olu cji.
le n iu , zaburzające fu n k c jo n o w a n ie fizyczne i spo Zachow ana k ry ty c z n a ocena w łasnego stanu
łeczne pacjenta, nieustępujące p o o d p o c z y n k u psychicznego w z a b u rz e n ia c h n e rw ic o w y c h teo
n o c n y m , często z n a g ły m początkiem , redukujące re tyczn ie u m o ż liw ia o d tw o rz e n ie do brze fu n k
p o z io m a k ty w n o ś c i o ponad 50%. Ponadto należy cjonującego p o z io m u ew o lu cyjn e g o . W e d łu g Kę-
7.7. ZA B U R ZE N IA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ 477
p iń skie g o (1973) c h a ra kte rystyczn ą cechą zespołu (b) hipersteniczny, w którym na pierwszy plan
neurastenicznego jest up ośledzenie zdolności e li wysuwa się rozdrażnienie, wybuchy złości
m in a c y jn e j u k ła d u nerw ow ego. A u to r porów nuje i gniewu, napięcie oraz nadwrażliwość na
ze sp ó ł ne urasteniczny d o złego systemu władzy, bodźce.
w k tó ry m „n a c z e ln e c z y n n ik i sterujące o wszyst Wydaje się jednak, że zarówno osłabienie, jak
k im chcą w ie d z ie ć i o w s z y s tk im decydować, i drażliwość są w zaburzeniach neurastenicznych
w s k u te k czego o n ic z y m nie w iedzą i o niczym objawami głównymi. Osłabienie ma charakter
n ie decydują". stały, a zwiększona męczliwość dotyczy sfery za
równo fizycznej, jak i psychicznej. Pacjent czuje
1.2. EPIDEMIOLOGIA się fizycznie tak, jak po wykonaniu ciężkiej pracy
lub po wyczerpującej chorobie, odczuwa zw ykle
T ru d n o jest ocenić rozpow szechnienie zaburzeń różne dolegliwości somatyczne: bóle głowy, bóle
neurastenicznych w sposób jednoznaczny. Dane brzucha, uporczywe zaparcia lub biegunki, nie
dotyczące zapadalności na zaburzenia neuraste równe lub przyspieszone tętno, zaburzenia poten
n ic z n e są dość zróżnicow ane. W badaniach Le- cji, wzmożoną potliwość i parestezje. Sen nie daje
c ru b ie ra i W eillera (1994), organizow anych przez pacjentowi wypoczynku, często dręczą go kosz
W H O w śród 2000 pacjentów lekarzy pierwszego mary, sen jest p ły tk i, przerywany, chorzy usypiają
k o n ta k tu , ro zpozna w ano neurastenię u 2,9% we z trudem albo też śpią zbyt długo.
d łu g k ry te rió w ICD-10. W ty m sam ym programie Sharpley i wsp. (1997) podkreślają, że mimo iż
b a d a w czym s tw ie rd z o n o ró w n ież, że u 36% pa pacjenci z zaburzeniami neurastenicznymi skarżą
c je n tó w z za b u rz e n ia m i de presyjnym i obecne by się na złą jakość snu i brak wypoczynku po nocy,
ł y o b ja w y neurasteniczne. tylko niewielka ich część ma niepraw idłowy zapis
Zachorow alność na neurastenię w badaniach snu w EEG.
d łu g o trw a ły c h g ru p y d o rosłych w m łod ym w ie Rozdrażnienie neurasteniczne polega na zwięk
k u z oko lic Z u ry c h u oceniono na 1% w ciągu 10 szonej pobudliwości na bodźce, odbierane wręcz
la t (M e rika n g a s k i A n g s t 1994). O dnotow ano rów z odcieniem bólu. Chorego wszystko drażni i de
n ie ż , że zespół ne urasteniczny b y ł u części osób nerwuje, skarży się na zbyt jaskrawe światło, nad
w cze sn ym objaw em zaburzeń afektyw nych. mierny hałas, reaguje lękiem na każdy bodziec,
W badaniach w yk o n a n y c h w po łu dnio w e j A n często wybucha źle kontrolowanym gniewem,
g l i i 18,3% a n kie tow an ych zgłaszało ponad 6-mie- rozdrażnieniem, płaczem. Zmęczenie umysłowe
sięczne uczucie pow ażnego zmęczenia, ale k ry przejawia się głównie niemożnością skupienia
te ria zespołu przew lekłego zmęczenia spełniło uwagi, trudnościami w zapamiętywaniu, gorszą
z a le d w ie 1% badanych (za: W iszniewska i wsp. sprawnością myślenia i poczuciem zniechęcenia.
2005). U zyskane w y n ik i charakteryzują się dużą W zachowaniu pacjenci neurasteniczni są nie
rozpiętością od 0,007% do 2,8%. Sposób doboru zdecydowani i nieufni, w rażliw i i niezadowoleni
pa cje ntów do badanych g ru p bu dzi liczne w ątp li ze wszystkiego. Mają silne poczucie niesprawno
w ości, ale ró żn i au torzy dość zgodnie podają, że ści i choroby, a uważna samoobserwacja i dążenie
o b ja w y przew lekłego zmęczenia są częstsze u ko do leczenia powoduje, że wytwarza się u nich na
biet, osób rasy białej, w ykształconych, obowiązko stawienie hipochondryczne. W kontakcie z leka
w y c h i am bitnych, należących do klasy średniej rzem posługują się czasami kartką, na której zapi
(W iszniew ska i wsp. 2005). sują szczegółowo swoje dolegliwości, ale również
pytania dotyczące diagnozy oraz proponowanego
1.3. OBRAZ KLINICZNY leczenia.
2.4. R Ó ŻN IC O W A N IE PIŚMIENNICTWO
Z e spół depersonalizacji-derealizacji jest raczej rzad
1. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa
ko s p o ty k a n y m fenomenem k lin ic z n y m . Istnieje 1973.
o c z y w iś c ie konieczność zróżnicow ania przeżyć de- 2. Castillo R.J.: Depersonalization and meditation. Psychia
persona liżący jno-derealizacyjnych pojawiających try 1990, May, 53 (2), 158-168.
się w zaburzeniach lękow ych, w zaburzeniach na 3. Cleare A.)., Blair D„ Chambers S., Wessely S.: Urinary
stroju, w zespołach fob ii i natręctw, z depersonaliza free cortisol in chronic fatigue syndrome. Am. J. Psychia
try 2001, Apr, 158 (4), 641-643.
cją sam oistną oraz depersonalizacją psychotyczną, 4. Cleare A.J., Wessely S.C.: Chronic fatigue syndrome, de
k ie d y przekonania chorego o z m ian ie własnego cia pression and anxiety - where is the link? Intern. Psychia
ła czy p s y c h ik i mają charakter urojeniow y. O bjaw y try Today 1997, 6, 4,1-5.
depersonalizacji mogą się pojaw iać na początku p ro 5. Farmer A., Jones I., HillierJ., Llewelyn M., Borysiewicz
cesu schizofrenicznego, kiedy pacjent, mając jeszcze L., Smith A.: Neurasthenia revisited: ICD-10 and DSM-
Ill-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and
d o b ry w gląd , dostrzega zm ia n y w sw oim sposobie
comparison subjects. Br. J. Psychiatry 1995, Oct., 167 (4),
m yślenia, od biorze św iata, ocenie rzeczywistości. 503-506.
C zasam i też pacjenci w głębokiej depresji endo 6. Fakuda K„ Straus S.E., Hickie I.B., Sharpe M., Dobbins
gennej od czuw ają swoją inność w sensie zarów no J.G., Komaroff A.L.: Chronic Fatigue Syndrome: a com
fiz y c z n y m , ja k i psychicznym . Przeżycia deperso- prehensive approach to its definition and management.
n a liza cyjno-d ere alizacyjne są pospolite w padaczce Ann. Intern. Med. 1994,121, 953-959.
7. Kępiński A.: Psychopatologia nerwic. PZWL, Warszawa
sk ro n io w e j (B ilik ie w ic z 1973).
1973.
8. Komaroff A.L.: The biology of chronic fatigue syndrome.
2 .5 . L E C Z E N IE Am. J. Med. 2000, 108,169-171.
9. Mazurkiewicz J.: Wstęp do psychofizjologii normalnej,
T y p o w a de p e rso n a liza cja jest często op orna na le t. II, PZWL, Warszawa 1958.
10. Sierra M., Berrios G.E.: Depersonalization: neurobiolo-
czenie. P rz y m n ie js z y m n a s ile n iu pożądany efekt
gical perspectives, Biol. Psychiatry 1988, Nov. I, 44 (9J,
m o g ą p rz y n ie ś ć be n z o d ia z e p in y . Istn ie ją dane
898-908.
o k o rz y s tn y m d z ia ła n iu in h ib ito ró w w y c h w y tu 11. Simeon D., Gross S., G uralnik O., Stein D.J., Schmei-
z w ro tn e g o s e ro to n in y w leczen iu p ie rw o tn e g o za dler J., Hollander E.: Feeling unreal: 30 cases of DSM-
b u rz e n ia d e p erso nalizacyjn ego . lll-R depersonalization disorder. Am. J. Psychiatry 1997,
Aug. 154 (8), 1107-1113.
12. Wiszniewska M., Walusiak J., Wittczak T., Pałczyński
C : Zespól przewlekłego zmęczenia i jego znaczenie w me-
dyn/nie pracy. Medycyna Pracy 2005, 56 (5), 387-394.
13. Wolfradt U., Engelmann S.: Depersonalization, fantasies,
and coping behavior in clinical context. J. Clin. PsychoL
1999, Feb. 55 (2), 225-232.
8
Zespoły behawioralne związane
z zaburzeniami fizjologicznymi
i czynnikami fizycznymi
J a d ło w s trę t psychiczny
Andrzej Rajcwski
ro d z in y . Is to tn ą częścią ta k ie g o m o d e lu jest d o m i
nująca m a tk a o ra z w y c o fu ją c y się z relacji i o d p o 5. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
w ie d z ia ln o ś c i ojciec (E isler i w sp. 1997; K a iz m a n
i w sp. 1997). S tic rlin i W eber (1991) zw raca ją z kolei
u w a g ę na s fo rm a liz o w a n ie procesu w y c h o w a n ia K ry te r ia d ia g n o s ty c z n e IC D -1 0 (tab. 8.1.1) oraz
z d e m o n s tra c y jn ą na d o p ie ku ń czo ścią z je d n o D S M -IV są z b liż o n e . W w e rs ji I I I k la s y fik a c ji
cz e s n y m u k ry c ie m a u te n ty c z n y c h uczu ć i dążeń A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia try c z n e
ro d z ic ó w . N ie p ra w id ło w o ś c i zachodzące w syste go, o p a rte j na w y jś c io w y c h k r y te r ia c h Feighnera,
m ie ro d z in n y m są w ię c - o b o k in n y c h c z y n n ik ó w za p o d s ta w o w y o b ja w p r z y jm o w a n o spadek m a
- w a ż n y m elem ente m , często u ru c h a m ia ją c y m sy ciała o 25% w s to s u n k u d o m a s y o d p o w ie d n ie j
i n a s tę p n ie k s z ta łtu ją c y m p rzebieg k lin ic z n y ja- d la w ie k u i w z ro s tu . O b o w ią z u ją c e o b e cn ie k r y
d lo w s tr ę tu psych iczn ego . te ria m ó w ią o z m n ie js z e n iu m a s y cia ła p o n iż e j
15% lu b w s k a ź n ik a m a s y c ia ła (body mass index -
B M I) p o n iż e j 17,5 k g /m 2 (A P A 1994; H a lm i 2000).
4.4. C Z Y N N IK I
K la s y fik a c ja IC D -10 w y o d r ę b n ia ta kże ja d ło -
S PO ŁEC ZN O -K U LTU R O W E w s trę t p s y c h ic z n y a ty p o w y ; w k tó r y m zo sta w ia
się u z n a n iu badacza p o d ję c ie d e c y z ji co d o lic z b y
W z ro s t częstości z a c h o ro w a ń na za b u rze n ia o d i ty p u k r y te r ió w ja d ło w s trę tu .
ż y w ia n ia się w o s ta tn im trz y d z ie s to le c iu jest k o K la s y fik a c ja A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a
ja rz o n y najczęściej ze w z ro s te m w p ły w u m e d ió w P sych ia tryczn e g o D S M -IV p r z y jm u je te sam e k r y
na k s z ta łto w a n ie m o d e lu idea lnej s y lw e tk i oraz teria n ie d o b o ru w a g i, a ta k ż e u w z g lę d n ia stałą
s ty lu ż y c ia . Z e s z c z u p łą s y lw e tk ą k o ja rz o n y jest obaw ę p rz e d w z ro s te m m a sy c ia ła o ra z za b u rze
w z o rz e c z a ró w n o u ro d y , ja k i sukcesu życiow ego, n ia sam oocen y d o ty c z ą c e w y g lą d u ze spo strze
lepsze j w y d o ln o ś c i fiz y c z n e j i u m y s ło w e j. Isto tne g a n ie m p ra w id ło w e j m a s y c ia ła ja k o n a d m ie rn e j
z n a c z e n ie m a ta k ż e z m ia n a s te re o ty p u fu n k c jo ora z u osób m ie s ią c z k u ją c y c h b ra k m e n stru a cji
n o w a n ia k o b ie ty , re a liz a c ji a m b ic ji z a w o d o w y c h , p rz y n a jm n ie j p rz e z 3 k o le jn e c y k le (A P A 1994).
ro z w o ju in te le k tu a ln e g o , p rz y je dn oczesn ym za Is to tn ą cechą k la s y fik a c ji a m e ry k a ń s k ie j jest
c h o w a n iu tra d y c y jn y c h cech kobiecości. R óżno w y o d rę b n ie n ie d w ó c h p o d ty p ó w ja d ło w s trę tu :
ro d n o ś ć o c z e k iw a ń d o ty c z ą c y c h o d g ry w a n y c h ról re s try k c y jn e g o - z u tra tą m a s y cia ła i s ta ły m nie
staje się często ź ró d łe m m n ie j lu b ba rd z ie j u ś w ia p rz e rw a n y m o g ra n ic z a n ie m p o d a ż y k a lo r ii, oraz
d a m ia n y c h k o n flik tó w , w k tó ry c h zach ow anie b u lim ic z n e g o - ze s p o ra d y c z n y m i a ta k a m i ob ja
k o n tr o li n a d w agą ciała staje się często je d y n y m d a n ia się i s to s o w a n ie m s p o s o b ó w przeczyszcza
c z y n n ik ie m s ta b iliz u ją c y m rz e c z y w is to ś ć (K at- jących p rz e w ó d p o k a r m o w y (w y m io ty , ś ro d k i
z m a n i w s p . 1997). przeczyszczające, m o c z o p ę d n e , le w a ty w y lu b in
te n s y w n e ć w ic z e n ia fiz y c z n e ).
za ję ć te r a p e u ty c z n y c h lu b m asażu re la k s a c y j c iw d e p re s y jn e , ja k m ia n s e r y n a lu b m ir t a z a p in a .
n e g o . P o p ra w a w z a k re s ie w a g i p o z w a la p rzejść S e le k ty w n e i n h i b i t o r y w y c h w y t u z w r o t n e g o s e
d o d r u g ie j fa z y le c z e n ia . M a o n a na c e lu k o re k tę r o t o n in y m o ż n a s to s o w a ć p o u z y s k a n iu p r z y r o s t u
u tr w a lo n y c h p r z e k o n a ń z w ią z a n y c h z c e c h a m i m a s y c ia ła w c e lu le c z e n ia o b ja w ó w o b s e s y jn o -
o s o b o w o ś c i, k o r e k tę n ie p r a w id ło w o ś c i w s y s te m ie - k o m p u ls y w n y c h lu b z a p o b ie ż e n ia o b ja w o m lę
r o d z in n y m o r a z le c z e n ie p o w ik ła ń s o m a ty c z n y c h k o w y m , z w ią z a n y m z o b a w ą p r z e d n a d m ie r n y m
i p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . T e ra p ia b e h a w io r a ln o - p r z y ty c ie m , a ta k ż e w p r o f ila k t y c e n a w r o t ó w .
-p o z n a w c z a m o ż e b y ć s to s o w a n a in d y w id u a ln ie P o tw ie r d z o n o t u s k u te c z n o ś ć f lu o k s e t y n y ( K a y e
i g r u p o w o . P oza z m ia n ą u tr w a lo n y c h s te re o ty 2001), k tó r a je d n a k o k a z a ła s ię n ie p r z y d a t n a w le
p ó w p o z n a w c z y c h , z w ią z a n y c h z ż y w ie n ie m i sa c z e n iu fa z y z n ie d o b o r e m m a s y c ia ła ( A t t ia 1998).
m o o c e n ą , p o w in n a o n a z m ie rz a ć d o w z m o c n ie n ia P o p ra w ę ła k n ie n ia u z y s k iw a n o p o p r z e z p o d a n ie
p ro c e s u in d y w id u a liz a c ji- s e p a r a c ji o ra z u r e a ln ie c y p r o h e p ta d y n y w d a w c e 1 2 -2 4 m g /d o b ę ( H a l m i
n ia p o z io m u a s p ira c ji i p la n ó w ż y c io w y c h . W a ż n e 2000). P o p ra w ę ł a k n ie n ia , z m ia n ę n ie r e a ln e g o o b
z n a c z e n ie m a te ż n a u c z e n ie s p o s o b ó w ra d z e n ia ra z u c ia ła i z m n ie js z e n ie n a d a k t y w n o ś c i p r ó b u je
s o b ie z tłu m io n ą a g resją. O b o k n a jczę ściej s to s o się te ż u z y s k a ć p r z e z s to s o w a n ie m a ły c h d a w e k
wanej p s y c h o te r a p ii b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e j, o la n z a p in y ( W a ls h 2002). S to s o w a n ie le k ó w h o r
p o z y ty w n e e fe k ty p rz y n o s i te ż p s y c h o te ra p ia m o n a ln y c h s t y m u lu ją c y c h o ś p o d w z g ó r z e - p r z y -
p o z n a w c z o - a n a lity c z n a i p s y c h o d y n a m ic z n a . P o s a d k a -g o n a d y w c e lu w y w o ł a n ia m ie s ią c z k i je s t
w y ż s z e m e to d y p s y c h o te r a p ii o c e n ia n e są ja k o k o c e lo w e d o p ie r o p o u z y s k a n iu p r a w id ło w e j m a s y
r z y s tn ie js z e n iż p s y c h o te ra p ia w y łą c z n ie w s p ie ra c ia ła lu b w a g i, p r z y k tó r e j w y s t ą p iła p ie r w s z a
ją c a ( W o llin 2000; G a r fin k e l 1999). m ie s ią c z k a . S to s o w a n ie le c z e n ia h o r m o n a ln e g o ,
Terapia rodzin. U p a c je n te k p o n iż e j 18 ro k u ż y m im o n is k ie j m a s y c ia ła , w c e lu z a p o b ie g a n ia
c ia ta fo r m a te r a p ii je s t n ie z b ę d n a i z r e g u ły p o p ra o s te o p o ro z ie n ie z o s ta ło w y s ta r c z a ją c o u d o k u
w ia e fe k ty w n o ś ć i tr w a ło ś ć le c z e n ia . O g ra n ic z o n y m e n to w a n e b a d a n ia m i k l i n i c z n y m i, a k o n c e n
z a k r e s te g o r o z d z ia łu n ie p o z w a la na s z c z e g ó ło w e tr o w a n ie s ię n a p o w r o c ie c y k lu m ie s ią c z k o w e g o
o m ó w ie n ie r ó ż n o r o d n y c h m e to d te ra p e u ty c z n y c h . z w y k le o d w r a c a u w a g ę o d p o tr z e b y r o z w ią z a
S to s u n k o w o n a jc z ę s ts z e je s t o b e c n ie p o d e jś c ie n ia is to tn y c h p r o b le m ó w p s y c h ic z n y c h le ż ą c y c h
s y s te m o w e . Z m ie r z a o n o d o z m ia n y s t r u k t u r y ro u p o d s ta w ja d ło w s t r ę t u .
d z in y p o p r z e z o k r e ś le n ie z a ta rty c h c zę sto g ra n ic
w p o d s y s te m a c h . D ą ż y s ię d o p o b u d z e n ie p ro c e
s u u z y s k iw a n ia a u to n o m ii o ra z z a p e w n ie n ia p o
m o c y w p r o b le m a c h z w ią z a n y c h z k ry z y s e m d o j PIŚMIENNICTWO
rz e w a n ia . T e ra p ia p o w in n a ta k ż e u ła t w ić p ro c e s y
k o m u n ik a c ji w ro d z in ie , u e la s ty c z n ić w z a je m n e 1. A m erican P sychiatrie A ssociation: Diagnostic ni id Sta
tistical Manual o f M ental Disorder (DSM-N), APA, W a
re la c je m ię d z y je j c z ło n k a m i, a w p r z y p a d k u k o n
shington D.C. 1994.
f l i k t ó w - z m n ie js z y ć u w ik ła n ie c h o re j w r o z g r y w 2. A m erican P sychiatric A ssociation: Practice Guideline
k i m ię d z y ro d z ic a m i. fo r the Treatment o f Patients w ith Eating Disorders (Revi
Leczenie farmakologiczne. S to s u je się je sion), Supplem ent to A m . J. P sychiatry 2006,163,12.
w p rz y p a d k u w s p ó łto w a r z y s z ą c y c h o b ja w ó w 3. Berkman N., L o h r K., B u lik C.: Outcomes o f eating dis
d e p r e s y jn y c h , o b s e s y jn o - k o m p u ls y w n y c h lu b orders: a systematic review o f the literature. Int, J. Eating
Disorders 2007, 40, 293-309.
lę k o w y c h . W le c z e n iu z a b u rz e ń d e p re s y jn y c h
4. Cam pbell D.A., S u n d a ra m u rth y D., G ordon D., M a r
w o k r e s ie n ie d o b o r u m a s y c ia ła p o w in n o s ię u n i kham A.E, P ieri L.F.: Association between a marker in the
k a ć le k ó w o z n a c z n y m d z ia ła n iu u b o c z n y m na UCP-2/UCP-3 gene cluster and genetic susceptibility to
u k ła d k r ą ż e n ia o r a z le k ó w o b n iż a ją c y c h ła k n ie anorexia nervosa, M o l. P sychiatry 1999, 4, 68-70.
n ie ( tr ó jp ie r ś c ie n io w y c h le k ó w p r z e c iw d e p r e s y j- 5. C o llie r D.A., A rra n z M.J., M u p ita D., B row n N., Trea
sure J.: Association between 5 -H T 2 A gen promoter poly
n y c h i le k ó w z g r u p y s e le k ty w n y c h in h ib it o r ó w
morphism and anorexia nervosa. Lancet 1997, 350, 412.
w y c h w y t u z w r o t n e g o s e r o to n in y ). S to s u n k o w o
6. Eisler L, D areC ., Russell G.F.M.: A fiv e year follow -up of
b e z p ie c z n e d la u k ła d u k rą ż e n ia , a je d n o c z e ś n ie a controlled tria l o f fam ily therapy in severe eating disorder,
p o w o d u ją c e w z r o s t ła k n ie n ia , są ta k ie le k i p rz e - A rch. Gen. P sychiatry 1997, 54,1025-1030.
8.1. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY 489
7 Fairbum C.G., C ooper Z., D o ll H.A., Welch S.L.: Risk 19. Lo SauroC, Ravaldi C , Cabras P.L., Faravelli C , Ricca
/actors fo r anorexia nervosa, A rch. Gen. Psychiatry 1999, V.: Stress, hypothalamic-pituitary-adrenal axis and eating
56, 468-476. disorders. Neuropsychobiology 2008, 57,95-115.
8. G arfinkel P.E.: Eating Disorder, w: A Century of Psychia 20. Lucas A.R.: Anorexia nervosa and bulimia nervosa, w:
try, H. Freeman (red.), Mosby-W olfe, London 1999. Child and adolescent psychiatry, M. Lewis (red.), W il
9. G arner G.M., G a rfin k e l P.E. (red.): Handbook of treat liams & Wilkins, Baltimore 1996.
ment fo r eating disorder, G u ilfo rd Press, New York- 21. Minuchin S., Rozman B.L, Baker L.: Psychosomatics fa
London 1997. mily: Anorexia in context, Harvard Univ. Press 1978.
10. Gowers S.G., W eetman ]., Share A., Hassain E, Elvins 22. Papadopoulos F.C., Ekbom A., Brandt L., Ekselius L.:
R.: Impact of hospitalization on the outcome o f adolescent Excess mortality, causes of death and prognostic factors in
anorexia nervosa, Brit. J. Psychiatry 2000,176,2,138-141. anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry, 2009, 194(1), 10-17.
11. F la lm i K.A.: Eating disorder, w : Comprehensive textbook 23. Rajewski A, Talarczyk M.: Poziom intelektu, aspiracji
o f psychiatry, B.J. Sadock (red.), V.A. Sadock, Lippin- i samoakceptacji u chorych z restrykcyjną i bulimicznq po
cott, W illia m s & . W ilk in s , Philadelphia 2000. stacią jadlowstretu psychicznego, Psychiat. Pol. 1996, 30,
12. Hoeck H.W: Review o f the epidemiological studies of eating S, 811-820.
disorders, Int. Rev. P sychiatry 1993, S, 61-74. 24. Rybakowski E., Stopień A., Czerski P., Rajewski A.,
13. H oeck H.W, Treasure J„ K atzm an D.K.: The integration Hauser J.: Czynniki genetyczne w etiologii jadlowstrętu
o f neurobiology in the treatment eating disorders, Wiley, psychicznego, Psych. Pol. 2001,35,1,71-80.
C hichester 1998. 25. Salbach-Andrae H., Schneider N , Seifert K., Pfeiffer
14. Józefik B.: Relacje rodzinne w anoreksji i bulimii psychicz E„ Lenz K., Lehmkuhl U, Korte A.: Short-term outcome
nej. W yd. U niw . Jagiell., K rakó w 2006, 51-65,183-185. of anorexia in adolescents after inpatient treatment: a pro
15. K atzm an M .A., Lee S.: Body image: the integration offe spective study. Eur. Child. Adolesc. Psychiatry 2009,
minist and transcultural theories in the understanding of 18(11), 701-704.
self-starvation, ln t. J. Eating Dis. 1997, 22,385-394. 26. Sullivan P.E.: Mortality in anorexia nervosa, Am. J. Psy
16. K ip m a n A., G o rw o o d P, Mouren-Sim eoni M.C., Ades chiatry 1995, 152,1073-1074.
J.: Genetic factors in anorexia nervosa, Eur. Psychiatry 27. Strik Lievers L., Curt F., Wallier J., Perdereau F„ Rein
1999,14,189-198. Z., Jeammet P., Codart N.; Predictive factors of length of
17. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania inpatient treatment in anorexia nervosa. Eur. Child Ado
iv IĆD-10, U W M „Vesalius", Kraków-Warszawa 1998. lesc. Psychiatry 2009, 18(2), 75-84.
18. K om orow ska-Pietrzykow ska R., Rajewski A., Wik- 28. Weber G , Stierlin H.: In Hebe Entzweit. Ein systemati-
torow icz K., Służew ska A.: Czynność układu immuno scher Ansatz zion Verstandnis und zur Behandlung der
logicznego w jadlowslręcie psychicznym, Psychiat. Pol. Magersuchlfamilie, Rowohlt Verlag, Rienbeck bei Ham
1996, 30, S, 801-810. burg 1991.
8.2
Bulimia
Irena Namysłowska
B ulim ia nervosa ja k o z e s p ó ł o b ja w ó w tw o r z ą c y c h
1JDEFINICJA ZABURZENIA c h a ra k te ry s ty c z n ą je d n o s tk ę c h o ro b o w ą z o s ta ła
o p is a n a s to s u n k o w o n ie d a w n o w 1979 r. p rz e z
b r y ty js k ie g o ba d a cza i p r a k ty k a G e o rg e R usse lla .
B u lim ia (b u lim ia nervosa), p o d o b n ie ja k ja d ło w s trę t P o c z ą tk o w o b a d a c z te n u w a ż a ł b u lim ię za o d m ia
p s y c h ic z n y , je s t z a lic z a n a d o z a b u rz e ń o d ż y w ia nę ja d ło w s trę tu p s y c h ic z n e g o , a d o p ie ro w k la
n ia się. W ję z y k u p o ls k im n ie m a d o b re g o tłu m a s y fik a c ji A m e r y k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia
c z e n ia te g o te r m in u . N a z w y , ta k ie ja k ż a rło c z n o ś ć try c z n e g o D S M -III-R w 1980 r. n a d a n o je j s ta tu s
p s y c h ic z n a , w ilc z y g łó d , n a p a d o w e o b ja d a n ie się, s a m o d z ie ln e j je d n o s tk i k lin ic z n e j.
są o b c ią ż o n e p e jo r a ty w n ą k o n o ta c ją , a ta k ż e su
g e ru ją , ż e m a s ię d o c z y n ie n ia ra czej z w a d liw y m
s p o s o b e m o d ż y w ia n ia się, a n ie z je g o z a b u rz e
3. EPIDEM IOLOGIA
n ie m . Ż a d e n z ty c h te r m in ó w n ie p r z y ją ł się na
s ta łe w p o ls k im p iś m ie n n ic tw ie i d la te g o p o z o s ta
n ie m y w te k ś c ie p r z y o k r e ś la n iu te g o s c h o rz e n ia B u lim ia ro z p o c z y n a się t y p o w o n ie c o p ó ź n ie j
n a z w ą „ b u lim ia " . n iż ja d ło w s trę t p s y c h ic z n y , d o ty k a w ię c p rz e d e
w s z y s tk im m ło d e k o b ie ty w w ie k u o k o ło 1 8 -2 5
lat. M o ż e je d n a k w y s tą p ić z a r ó w n o u m ło d s z y c h ,
ja k i z n a c z n ie s ta rs z y c h o só b . W y n ik i b a d a ń n a d
2. RYS HISTORYCZNY
ro z p o w s z e c h n ie n ie m b u li m i i są ro z b ie ż n e i z a le
żą o d k ilk u c z y n n ik ó w : r o d z a ju b a d a n e j p o p u
N a z w a b u lim ia p o c h o d z i o d g re c k ie g o s ło w a li- la cji, s to s o w a n y c h n a rz ę d z i b a d a w c z y c h , a ta k ż e
mos (g łó d ) i p r z e d im k a b o u o d bous (b y k , w ó ł). k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h . D a n e A m e r y k a ń s k ie
T e r m in u bulim os, z n a c z ą c e g o ty le , co „b y c z y g łó d ", g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia try c z n e g o w s k a z u ją , że
p ie r w s z y u ż y ł G a lle n w I I w . n.e. W s ta ro ż y tn o ś c i b u lim ia , s p e łn ia ją c a w s z y s tk ie k r y te r ia d ia g n o
z n a n e b y ły p r a k t y k i p rz e c z y s z c z a n ia się m ającego styczn e , w y s tę p u je czę ście j n iż ja d ło w s tr ę t p s y
z n a c z e n ie le c z n ic z e i k a ta rk ty c z n e . D o b rz e z n a n e c h ic z n y , m ia n o w ic ie u o k o ło l, l- 4 , 2 % p o p u la c ji
są ta k ie p r a k t y k i z h is t o r ii s ta ro ż y tn e g o R z y m u . ko b ie t, a z e s p ó ł s u b k lin ic z n y n a w e t u 8% . K o b ie ty
S enece p r z y p is u je się s tw ie rd z e n ie „ C z ło w ie k je, c h o ru ją 1 0 -k ro tn ie c zę ście j n iż m ę ż c z y ź n i. J e d n a k
a b y w y m io to w a ć i w y m io tu je , a b y je ś ć " (R usse ll z o s ta tn ic h b a d a ń e p id e m io lo g ic z n y c h z a b u rz e ń
1997). N ie k tó r z y są d zą , że co n a jm n ie j d w ó c h ceza o d ż y w ia n ia na W ę g rz e c h w y n ik a , że lic z b a c h o r u
r ó w r z y m s k ic h m o ż n a u z n a ć za b u lim ik ó w . W śre ją c y c h na b u lim ię m ę ż c z y z n je s t z n a c z n ie w y ż s z a
d n io w ie c z u i p ó ź n ie j n ie k t ó r y m d ie to m ś w ię ty c h n iż p r z y p u s z c z a n o . N a jn o w s z e e p id e m io lo g ic z n e
t o w a r z y s z y ły o b ja w y b u lim ic z n e (n a p a d y o b ja b a d a n ia p r z e p ro w a d z o n e w K a n a d z ie w s k a z u ją ,
d a n ia s ię i w y m io ty ) . K ilk a s tu d ió w p r z y p a d k ó w , że c h o ro b o w o ś ć w b u l i m i i w c ią g u ż y c ia w y n o s i
o p is a n y c h w lite r a tu r z e m e d y c z n e j w p ie rw s z e j w p r z y p a d k u k o b ie t 1,1%.
p o ło w ie X X w ie k u , m o ż n a u z n a ć za o p is y b u lim ii
w e w s p ó łc z e s n y m r o z u m ie n iu .
8.2. BULIMIA 491
bez re g u la rn e g o stoso w ania w y m io tó w lub kwencja długich okresów głodzenia się. O bjadanie
n a d u ż y w a n ia ś ro d k ó w przeczyszczających, o d w początkach choroby przynosi zm niejszenie nie
w adniających lu b le w a ty w . pokoju, napięcia lub w ystępuje w ch w ila ch sm u t
K ry te ria d ia g n o s ty c z n e b u lim ii w e d łu g ICD-10: ku lub przygnębienia. Towarzyszące mu pozosta
Żarłoczność psychiczna (bulim ia nervosa) F50.2. łe objaw y b u lim ii, takie jak c h o ro b liw y lęk przed
Do ro zp o zn a n ia kon ie czne jest s tw ierd zenie przytyciem i zależność samooceny od w agi i w y
w szystkich w y m ie n io n y c h objaw ów : glądu, powodują, że chore na tychm iast po spoży
(a) stałe zaa bsorb ow an ie jedze niem i niepo- ciu w iększych ilości jedzenia próbują niw elow ać
w s trz y m y w a n e p ra g n ie n ie jedzenia; pacjent s k u tk i obżarstwa. W p e w n ym momencie, czasam i
m iew a e p iz o d y żarłoczności, polegające na po przez przypadek, o d kryw ają, że w y m io ty są d o
c h ła n ia n iu o lb rz y m ic h ilości jedzenia w k ró t brym sposobem pozbycia się n a d m ia ru jedzenia.
kich odstępach; Z w y k le od tego m om entu zaczyna się c y k l prze
(b) pacjent p ró b u je prze c iw d z ia ła ć „tu c z ą c y m " jadania się i e lim in ow ania p o ka rm ó w w najróżno
sku tko m po k a rm ó w , stosując co najm niej jed rodniejszy sposób, dezorganizujący życie pacjen
ną z następujących m etod: pro w o ko w a n ie w y tek i zamieniający je w stałą, nieskuteczną w alkę
m iotów , n a d u ż y w a n ie ś ro d k ó w przeczyszcza o odzyskanie ko n tro li nad jedzeniem .
jących, okresow e g ło d ó w k i, stosow anie leków Napady objadania się mają swój cha rakte ry
tłu m ią c y c h ła k n ie n ie , preparatów tarczycy lub styczny przebieg. Osoba chora na b u lim ię może
ś ro d k ó w m oczopęd nych; c h o ry ze w s półist planować, że będzie się objadać, czasam i zaś na
niejącą cu k rz y c ą m oże zaniechać p rzyjm o w a pad w ystępuje niezaplanowany. Z w y k le pacjentki
nia in s u lin y ; objadają się w samotności, często w nocy. W cza
(c) obraz p sych opatologiczn y do tyczy c ho robli sie takiego napadu spożywają dość szybko bardzo
wej ob a w y p rz e d otyło ścią ; pacjent zakreśla duże ilości pokarm ów. Wartość kaloryczna zjedzo
n iep rzekraczalne g ranice m asy ciała, znacz nego w czasie napadu jedzenia może sięgać do 30
n ie p o niżej prze d ch o ro b o w e j czy op tym alne j tys. kalorii. Jeśli zabraknie jedzenia, chore na b u
w edle lekarza; często, choć nie zawsze, w w y lim ię za wszelką cenę starają się je zdobyć nawet
w ia d z ie s tw ie rd z a się e p iz o d ja dło w strętu psy w ciągu nocy. N apadow i objadania się tow arzyszą
chicznego. O kre s d zielą cy te dw a zaburzenia swoiste negatywne emocje, takie jak uczucie to ta l
w y n o s i o d k ilk u m iesięcy d o w ie lu lat, poprze nej u traty kontroli, w styd, poczucie w in y, rozpacz,
dzający e p izo d jest pe łn o o b ja w o w y lu b prze a nawet m yśli i próby samobójcze.
biega w sposób po ronn y, z u m ia rko w a n ym K olejnym objawem b u lim ii są zachow ania za
spa dkiem m asy ciała i/lu b przejściow ym za pobiegające w zrostow i w agi ciała. W kró tszym
trz y m a n ie m miesiączek. lub d łuższym czasie po napadzie obżarstw a chore
W edle obu ob o w ią zu ją cych na św iecie syste w ym iotu ją, zażywają duże ilości śro dków prze
m ów kla s y fik a c y jn y c h istn ie je także atypow a po czyszczających, np. do 50 i więcej tabletek bisa-
stać b u lim ii, w której n ie s tw ie rd z a się jednego lub codylu lub ziołow ych leków przeczyszczających,
k ilk u p o d sta w o w y c h objaw ów . śro dki odwadniające, horm ony tarczycy. Po pew
O bie w y m ie n io n e w y ż e j klasyfikacje nie nym czasie w y m io ty mogą sprawiać pew ną p rz y
u w zglę dniają m o ż liw o ś c i ro zpozna nia jednocze jemność, zwłaszcza że dają uczucie całkow itego
śnie ja d ło w s trę tu psychicznego i b u lim ii. O statnio uw olnienia się od jakiegokolw iek zjedzonego po
dysku tow ane są k ry te ria tra fn o ś c i d iag nozy zabu karm u. Stosowanie nadm iernych ilości śro dków
rzeń o d ż y w ia n ia się, w ty m także b u lim ii (W on- przeczyszczających może powodow ać ból, któ ry
de rlich i wsp. 2U07). czasami jest odczuw any jako kara za utratę kon
tro li.
5.2. OBRAZ KLINICZNY Część osób chorych g łod zi się, nie jedząc nic lub
praw ie nic, do następnego napadu objadania się.
N ajbardziej ch a ra k te ry s ty c z n y objaw b u lim ii to Stosunkowo szybko w ytw a rza się błędne kolo po
napady objadania się. B ardzo często zaczynają one legające na napadach obżarstwa i okresach g łodze
w ystępow ać w to k u od ch u d za n ia się, jako konse nia się. Chore na b u lim ię obsesyjnie g im n astykują
494 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
P ie rw s z y m etapem te ra p ii jest p ro w a d z e n ie g ii z w ią z a n e j z z a b u rz e n ia m i o d ż y w ia n ia s ię o r a z
d z ie n n ic z k a , w k tó ry m pacjentka n o tu je w sz y s t d a lsze j p ra c y n a d w y ż e j w y m ie n io n y m i c z t e r e m a
ko, co zjadła. Daje to szansę oceny ro z m ia ru p ro w a ż n y m i o b s z a ra m i. I w re s z c ie w c z w a r t y m e t a - !
blem u. C zęsto w ty m p ie rw s z y m eta pie te ra p ii pa p ie n a s tę p u je k o n c e n tra c ja na z a p o b ie g a n iu na
cjentka u z y s k u je także nie zb ę d n y zasób in fo rm a w r o t o w i i z a p e w n ie n iu d a ls z e j p o p ra w y w z a k r e
cji do tyczący z m ia n y n a w y k ó w ż y w ie n io w y c h , na sie z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia p o z a k o ń c z e n iu p r o g r a
p rz y k ła d ta k ic h , jak konieczność je d z e n ia 5 ra zy m u . A u to r z y p r o g ra m u są o b e c n ie z a a n g a ż o w a n i
d zie n n ie , nie rza dziej n iż co 4 g o d z in y , o raz o m a w b a d a n ie e fe k ty w n o ś c i p r o g ra m u w o d n ie s ie n iu
w ia n e są z n ią e fe k ty b łęd neg o k o ła zw ią z a n e g o d o d u ż e j g r u p y p a c je n tó w z z a b u rz e n ia m i o d ż y
z prze ja d a n ie m się i g ło d z e n ie m . N ie k tó rz y tera w ia n ia .
pe uci w ym a g a ją stop n io w e g o o d s ta w ie n ia ś ro d N a jn o w s z ą m o d y fik a c ją te r a p ii b e h a w ió r a In o -
k ó w przeczyszczających i m o czopęd nych. -p o z n a w c z e j w b u li m i i je s t te ra p ia p o z n a w c z o -
N astę pnym etapem jest próba p o w ią z a n ia na -e m o c jo n a ln a , k tó r a w o d r ó ż n ie n iu o d k la s y c z n e j
p a dów objadania się ze szczeg ólnym i m iejscam i, k ła d z ie w ię k s z y n a c is k n a c z y n n ik i k u l t u r o w e ,
a zw łaszcza em ocjam i, np. po ja w ia n ie się chęci o b s c h e m a ty i w z o rc e in te rp e r s o n a ln e o ra z d o ś w i a d
jada nia w tra kcie sam otnego w eekendu, w z w ią z c zen ia e m o c jo n a ln e , w y k o rz y s tu ją c z a ło ż e n ia
k u z od czuw aną złością itp. D alsze s k ru p u la tn e te o rii o s o b o w o ś c i. W e d le te g o m o d e lu p a c je n t k i
p ro w a d z e n ie d zie n n iczka po zw a la oceniać tem po c ie rp ią c e na b u lim ię d o ś w ia d c z a ły w s w o im ż y
i stopień z m ia n w zachow aniach b u lim ic z n y c h . c iu s y tu a c ji, k tó r e in te r fe r o w a ły z p r a w i d ł o w y m
R ów nocześnie w to k u psychoterapii poznaw czej procesem p r z y w ią z a n ia . C h a ra k te r y z u je je t a k ż e
ulegają z m ia n ie opisane p o w yże j n ie fu n k c jo n a ln e ro z b ie ż n o ść m ię d z y ic h w ła s n y m o b ra z e m s ie b ie
schem aty poznawcze. O ile w p ie rw s z y m etapie ta k a o c z e k iw a n ia m i w ty m z a k re s ie z a r ó w n o ic h
p ro w adzo nej psychoterapii d o m in u ją tem aty m n ie j w ła s n y m i, ja k i o to c z e n ia . D o d a tk o w o , w e d le te g o
lu b b a rdziej bezpośrednio zw iązan e z ob ja w am i, m o d e lu , p a c je n tk i c h o re na b u lim ię p r z e ja w ia ją p o
o ty le w dalszych etapach prz e d m io te m staje się w ta rz a ją c e się w z o rc e in te rp e rs o n a ln e w r ó ż n y c h
tem atyka psychologiczna: emocje, relacje z n a jb liż ty p a c h re la cji, k tó r y c h c e le m je st p róba u n ik n i ę c i a
szym i, tra um a tyczne dośw iadczenia z p rze szło ści o d rz u c e n ia lu b p o rz u c e n ia . Ten ty p te r a p ii t a k ż e
Czas trw a n ia ta k pro w a d z o n e j te ra p ii w y n o s i s k ła d a się z k ilk u fa z. P ie rw s z a faza (trz y sesje) je s t
o d k ilk u d o k ilk u n a s tu ty g o d n i, tj. od k ilk u do p rz e z n a c zo n a na p s y c h o e d u k a c ję i z m o t y w o w a
k ilk u n a s tu sesji. Być m oże n ie jest ona ba rd z ie j n ie p a cje nta d o le c z e n ia . Faza d ru g a , s k ła d a ją c a s ię
skuteczna n iż in n e rodzaje psych oterapii, o fe ru z 5 sesji, to p rz e d e w s z y s tk im ro z w ó j u m ie ję tn o ś c i
je je d n a k p e rs p e k ty w ę u p o ra n ia się z o b ja w a m i ra d z e n ia sob ie p a c je n tk i i n o rm a liz a c ja n a w y k ó w
w zna cznie k ró ts z y m czasie, co s ta n o w i is to tn ą ż y w ie n io w y c h . N a jd łu ż s z a , trz e c ia faza, lic z ą c a
w artość w e w spółczesnej m e dycynie. 9-18 sesji te ra p e u ty c z n y c h , k o n c e n tru je się w o k o ł
F a ib u rn i wsp. (2003) z m o d y fik o w a li terapię p o p ro b le m ó w in te rp e r s o n a ln y c h i in tr a p s y c h ic z -
zna w czą b u lim ii, w p ro w a d za ją c tzw . tra n s d ia g n o - nych . W tej fa z ie p a c je n tk i u c z ą się id e n ty fik o w a ć
styczną terapię poznaw czą stosow aną w d w ó c h p o w ta rz a ją c e się d y s fu n k c y jn e sch e m a ty p o z n a w - ;
w a ria n ta c h : k ró ts z y m przez 20 sesji lu b d łu ż s z y m cze i in te rp e rs o n a ln e , a ta k ż e o kre śla ć r o z b ie ż n o ś ć
p rzez 40 sesji zależnie od w a rto ś c i B M I, ale n ieza m ię d z y ja re a ln y m i id e a ln y m i o ra z jej w p ł y w n a
leżnie od d ia g n o z y anoreksji lu b b u lim ii. W obu z a c h o w a n ia in te rp e rs o n a ln e . Faza c z w a rta to p r a
w a ria n ta c h leczenia sesje o d b y w a ją się po c z ą tk o ca nad z a p o b ie g a n ie m n a w r o to m i o p r a c o w a n ie m
w o dw a ra zy w ty g o d n iu . N a p ro g ra m terapeu p la n u u tr w a le n ie i u tr z y m a n ia p o p ra w y .
ty c z n y składają się cztery etapy. Etap p ie rw s z y ma F a irb u rn i w sp. (1993) w ba d a n ia ch p o r ó w n u ją
na celu g łó w n ie z aangażow anie pacjenta w proces cych skuteczność te ra p ii b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e v
terapeutyczny, s fo rm u ło w a n ie jego in d y w id u a ln e j te rapii b e h a w io ra ln e j o ra z p sych o te ra p ii in te r p e r s o
p ro b le m a ty k i oraz w czesną p o p ra w ę ob ja w ow ą, nalnej niezajm ującej się b e z p o ś re d n io o b ja w a m i b u - J
etap d r u g i to p rz e fo rm u ło w a n ie s tra te g ii terapeu lim ii s tw ie rd z ili, że ta o s ta tn ia jest ró w n ie s k u te c z
tycznej, u w z g lę dniają ce w y m ie n io n e na w stępie na, ja k pozostałe. N a d a l o tw a rte pozostaje p y t a n ie
c zte ry o b szary fu n k c jo n o w a n ia . T rzeci etap p o ja k d łu g o n a le ży k o n ty n u o w a ć terapię p o u s tą p ie n iu
św ięcon y jest g łó w n ie m o d y fik a c ji p s ych opatolo objaw ów , aby zap obiec n a w ro to m choroby. j
8.2. BULIMIA 497
Ostatnio pojawiły się dane na temat skuteczno je d n a k rekomendowane jako jedyne m etody le
ści terapii dialektyczno-behawioralnej w leczeniu czenia.
b ulim ii, stosowanej dotychczas głównie u osób W b u lim ii konieczne jest ścisłe m onitorow anie
z zaburzeniami osobowości i tendencją do samo- stanu fizycznego pacjentki, zwłaszcza w począt
uszkodzeń (Linehan 2007). kowej fazie leczenia, kiedy napady objadania i w y
W edług zaleceń APA można łączyć różne ro m ioty są bardzo częste. Chore wymagają kon troli
dzaje psychoterapii, np. terapię behawioralno-po- poziomu elektrolitów, zwłaszcza potasu i uzupeł
znawczą z psychodynamiczną lub interpersonal niania jego niedoborów, któregrożą zaburzeniam i
ną. Istnieją doniesienia kliniczne, że po ustaniu ry tm u serca. Leczenia wymagają także inne kon
napadów objadania się i zachowań kompensacyj sekwencje w ym iotów , takie jak uszkodzenia s zkli
nych skuteczna jest terapia psychodynamiczną lub wa zębów, gardła i przełyku, aw itam inoza itp. Nie
psychoanalityczna w formacie indywidualnym można zapominać, że ma się do czynienia z cho
lub grupowym . robą, która może doprowadzić do zgonu z pow o
Terapia rodzinna powinna być stosowana du nagłego zatrzym ania akcji serca lub pęknięcia
u młodszych dziewcząt chorych na bulimię, przełyku lub żołądka.
mieszkających z rodzicami; w przypadku zamęż Leczenie b u lim ii jest tru dne i zw ykle dłu g o
nych kobiet można rozważać podjęcie terapii mał trw ałe. Stąd tendencja do łączenia różnych form
żeńskiej lub terapii pary. psychoterapii, wspierania ich podawaniem fluok
setyny lub innych leków przeciwdepresyjnych.
W leczenie pow inna być włączona rodzina, jeśli
8 .1 . L E C Z E N IE F A R M A K O L O G IC Z N E pacjentka jest młodsza i mieszka z rodzicam i, lub
partner pacjentki.
Istnieją dane wskazujące na to, że leki antyde Reasumując można stwierdzić, że daleko jest jesz
presyjne, zwłaszcza z grupy SSRI, stanowią efek cze do w drożenia praw dziw ie optym alnej strategii
ty w n ą komponentę programu terapeutycznego, terapeutycznej w leczeniu bu lim ii. Pozostają wciąż
szczególnie w pierwszym etapie leczenia. Najwię otw arte pytania, dotyczące optym alnego okresu
cej dowodów na skuteczność leczenia dotyczy flu trw ania psychospołecznych czy też farmakologicz
oksetyny. Sertralina jest kolejnym lekiem z grupy nych oddziaływ ań koniecznych do podtrzym a
SSRI, którego skuteczność została udowodniona, nia osiągniętych efektów, mechanizmów leżących
w praw dzie w niewielu badaniach kontrolowa u podstaw synergistycznego działania obu tych ty
nych. Daw ki SSRI są wyższe niż w depresji, np. pów terapii, predyktorów poprawy, przyczyn szyb
w przypadku fluoksetyny wynoszą 60 mg. Z ba szych i częstszych niż w depresji nawrotów przy
dań w ynika, że przy braku poprawy przy dawce leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi.
20 mg fluoksetyny, należy podać 60 mg tego leku
(Namysłowska 1998). Inne leki przeciwdepresyjne
podawane są wtedy, kiedy istnieją wyraźne ob
jaw y depresji, towarzyszące bulimii. Pojedyncze
9. ROKOWANIE
kontrolowane badania wskazują na skuteczność
leków przeciwpadaczkowych w leczeniu bulimii,
np. topiramatu, ale częste objawy uboczne powo P rzew idyw anie rokowania w b u lim ii jest trudne,
dują, że lek ten może być stosowany dopiero wtedy, nie udało się w yodrębnić żadnych czyn n ikó w ro-
kiedy zawiodą leki przeciwdepresyjne. U pacjen kow niczych. Badania dostarczają bardzo rozbież
tów ze współwystępowaniem C H A D i bulimii lit nych danych na temat procentu wyleczeń w zależ
jako stabilizator nastroju nie jest rekomendowany. ności od długości katamnezy. Należy przyjąć, że
W alproiniany są z trudem akceptowane przez pa przy praw idłow o stosowanym leczeniu około 50%
cjentki, ponieważ w yw ołują przyrost masy ciała. pacjentek nie ma objawów po 2-10 latach od po
G rupy i programy samopomocy, w tym także czątku leczenia. U 20% pacjentek objawy b u lim ii
terapie oparte na metodzie 12 kroków, np. grupy utrzym ują się w sposób stały, a u pozostałych 30%
anonim owych obżartuchów, mogą być pomocne, choroba przechodzi w stan chroniczny z okresami
szczególnie w pierwszym etapie leczenia, nie są popraw i pogorszeń.
498 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
B u lim ia jest w ię c c ię ż k im z a b u rz e n ie m , o p o 1 0 .3 . K R Y T E R IA D I A G N O S T Y C Z N E
w a żn yc h , n e g a ty w n y c h s k u tk a c h d la p s y c h ic z n e
go oraz fiz y c z n e g o z d ro w ia m ło d y c h k o b ie t i ich Dla zespołu napadowego objadania się o p rac o w a n o
społecznego fu n k c jo n o w a n ia . jedynie kryteria badawcze. Osoby spełniające te k r y
D u ża liczba o tw a rty c h p y ta ń d o ty c z ą c y c h za teria według dotychczasowej klasyfikacji D S M - IV
ró w n o etiopatogenezy, ja k i leczenia p o w in n a zaklasyfikowane byłyby jako cierpiące na „ z a b u rz e
skła n ia ć d o in te n s y fik a c ji badań nad ty m scho rze nia odżywiania się nieokreślone inaczej". W k la s y fi
nie m , aby s k ute czniej pom agać d o tk n ię ty m n im kacji ICD-10 zaburzenie to nie jest w ym ienione.
p a cje ntkom . Kryteria badawcze dla zaburzenia o d ż y w ia n ia '
się z niekontrolow anym i epizodam i objadania s ię i
są następujące:
A . Powtarzające się epizody objadania się Epizod o b
10. ZESPÓŁ NAPADOWEGO
jadania się charakteryzują poniższe dw ie cechy:
OBJADANIA SIĘ 1) zjadanie w k ró tk im czasie (np. w ciągu 2 g o
dzin) ilości jedzenia, która dla w ię k s zo ś c i
Z e s p ó ł na pado w ego o b ja dan ia się (binge eating d i osób jest zdecydow anie za duża, aby m o ż n a
sorder) to no w a postać z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia się, ją było zjeść w ty m czasie i w podobnych o k o
k tó re j o p is z n a la z ł się w d o d a tk u d o D S M I-IV . licznościach;
2) poczucie braku kontroli nad je d z e n ie m
1 0 .1 . D E F IN IC J A Z A B U R Z E N IA w trakcie epizodu (na przykład poczucie, ż e
nie można przestać jeść lub zapanować n a d
Z e s p ó ł n a pado w ego obja dan ia się polega na n a ilością i sposobem jedzenia).
w raca jących e p iz o d a c h p rz ejada nia się, k tó r y m to B. Epizodom objadania się towarzyszą trzy c z y n
w a rz y s z y u c z u c ie u p o śledzo nej k o n tro li, n ie z a d o niki (lub więcej) z poniższych:
w o le n ie z siebie, a jedn ocześn ie nie w y s tę p u ją , ta k 1) jedzenie znacznie szybciej n iż norm alnie,
ja k w b u lim ii, za ch o w a n ia kom pensa cyjne, ta k ie 2) jedzenie aż do uczucia nieprzyjem nego p r z e
ja k w y m io ty , przeczyszczanie się, g ło d z e n ie lu b sytu,
n a d m ie rn e ć w ic z e n ia fiz y c z n e . Z a c h o w a n ia ta k ie 3) jedzenie dużych ilości pokarm u, m im o b r a k u
m ogą p o ja w ia ć się spo radyczn ie, ale bez ty p o w e j uczucia fizycznego głodu,
d la b u lim ii re g u la rn o ś c i. Sam napad ob ja d a n ia się 4) jedzenie w samotności z powodu z a w s ty d z e
jest p o d o b n y d o n apadu w ystęp ująceg o w b u lim ii. nia ilością zjadanego pokarm u,
Z tego p o w o d u n ie k tó rz y badacze i k lin ic y ś c i są 5) uczucie obrzydzenia do siebie, depresji lu b
dzą , że z a b u rz e n ie to m ożna tra k to w a ć ja k o spe silnego poczucia w in y po przejedzeniu się.
c y fic z n ą fo rm ę b u lim ii. C . Napadom objadania się tow arzyszy znaczny d i
stress.
1 0 .2 . E P ID E M IO L O G IA D. Epizody objadania się występują średnio d w a
dni w tygodniu przez 6 miesięcy.
P o n ie w a ż jest to no w a postać z a b u rz e ń o d ż y w ia Uwaga: M etoda ustalania częstotliwości r ó ż n i
n ia się, badań e p id e m io lo g ic z n y c h jest b a rd z o m a się od metody stosowanej w przypadku b u lim ii;
ło. R o zp o w s z e c h n ie n ie o c e niane jest na 0,7% d o wskazane są dalsze badania w celu ustalenia, c z y
2,3 -4% (D S M -1V A p p e n d ix ) p o p u la c ji. W g ru p a c h zalecaną metodą ustalania progu częstotliwości
osób będących w p ro g ra m a c h re d u k c ji w a g i ro z powinno być liczenie d ni, w których p o ja w iają
p o w s z e c h n ie n ie w a h a ło się o d 15-50% . K o b ie ty się epizody objadania się, czy liczenie epizo dó w .
ch o ru ją 1,5 raza częściej n iż m ę ż c z y ź n i. E. Napadom objadania się nie tow arzyszy re g u la r
N a tem at e tio lo g ii i pa togenezy z e s p o łu napa ne stosowanie niew łaściw ych zachowań k o m
d o w e g o ob ja d a n ia się w ia d o m o b a rd z o n ie w ie le . pensacyjnych (np. przeczyszczania się, g ło d z e
O s ta tn io p o ja w ia ją się ba dania w sk a z u ją c e na ro nia się, nadm iernych ćw iczeń fizycznych) i n ie
d z in n e w y s tę p o w a n ie tego z a b u rz e n ia i ro lę c z y n występują one w y łą czn ie w przebiegu ja d ło -
n ik ó w g e n e ty c z n y c h (Jarras 2008). wstrętu psychicznego lub b u lim ii.
8.2. BULIMIA 499
Skargi na zaburzenia snu należą do częstych Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
{A m e ric a n A c a d e m y o t Sleep M e d ic in e ZOOS)
w praktyce psychiatrycznej. Nieprawidłowy sen
jest przejawem wielu zaburzeń psychicznych, cza I. Insomnie
sem może być też jednym z kryteriów rozpozna Bezsenność spowodowana stresem
nia. Pacjent, który skarży się na nieprawidłowy Bezsenność psychofizjologiczna
sen, może jednak cierpieć na zaburzenia snu nie-
Bezsenność paradoksalna
mające zw iązku z zaburzeniami psychicznymi.
W drugiej wersji M iędzynarodowej Klasyfikacji Bezsenność idiopatyczna
burzenia (zaburzenia oddychania lub zaburzenia Ił. Zaburzenia oddychania podczas snu
ruchowe). Bezdechy pochodzenia ośrodkowego
W czwartej edycji Amerykańskiej Klasyfikacji Bezdechy pochodzenia ośrodkowego pierwotne
Zaburzeń Psychicznych (D S M -IV ) zaburzenia snu Bezdechy pochodzenia ośrodkowego wskutek
mogą występować pod postacią bezsenności (in- oddychania typ u Cheyne a-Stokesa
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego wskutek
somnii), nadmiernej senności (hipersomnii) oraz
okresowego oddychania na dużej wysokości
parasomnii, tj. epizodycznych nieprawidłowych
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego w przebiegu
zjawisk zdarzających się podczas snu, takich jak zaburzeń somatycznych, bez oddechu
som nam bulizm , lęki nocne lub koszmary senne Cheyne'a-Stokesa
(tab. 8.3.2). Klasyfikacja ta zawiera najbardziej, jak Bezdechy pochodzenia ośrodkowego spowodowana
dotychczas, zw arty i logiczny opis zaburzeń snu. używaniem substancji psychoaktywnych
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego w niemowlęctwie
W dziesiątej wersji Międzynarodowej Staty
stycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro Zespół bezdechów obturacyjnych
Bezdechy obturacyjne u dorosłych
wotnych (1CD-10) zaburzenia snu nie zostały
Bezdechy obturacyjne u dzieci
wyodrębnione. Największa grupa znajduje się
Hipowentylacja podczas snu/Zespoły hipoksemiczne
w dziale zaburzeń psychicznych (nieorganiczne
Nieobturacyjna hipowentylacja pęcherzyków
zaburzenia snu, F 51). Zaburzenia te podzielono
płucnych podczas snu, idiopatyczna
na: a) dyssomnie, tj. zaburzenia ilości, jakości i po Zespół w rodzonej ośrodkowej hipowentylacji
ry snu, mające przyczyny emocjonalne (bezsen pęcherzyków płucnych
ność nieorganiczna, hipersomnia nieorganiczna, Hipowentylacja podczas snu/Hipoksemia
nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania). w przebiegu zaburzeń somatycznych
83. ZABURZENIA SNU 501
Tabela 8.3.1. M iędzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
tAmerican A c a d e m y o f Sleep M e d ic in e 2005) - cd. [American Academy o f Sleep Medicine 2005) - cd.
Wskutek uszkodzenia tkanki lub naczyń płuc nałożonych parasomnii oraz rozkojarzemem stanu
Wskutek obturacji dolnych dróg oddechowych czuwania i snu [status dissociatus)
Wskutek zaburzeń nerwowo-mięśniowych lub Nawracające izolowane porażenie przysenne
ścian klatki piersiowej Koszmary nocne
Inne zaburzenia oddychania podczas snu Inne parasomnie
Bezdechy/Zaburzenia oddychania podczas snu, Związane ze snem zaburzenia dysocjacyjne
_______ nieokreślone_______________________________ Moczenie nocne
Katatrenia
III. Hipersomnie pochodzenia ośrodkowego
niespowodowane zaburzeniami okołodobowego Zespół eksplodującej głowy
rytmu snu, zaburzeniami oddychania podczas snu Omamy związane ze snem (omamy hipnagogiczne/
ani innymi zaburzeniami snu /hipnopompiczne)
Związane ze snem zaburzenia odżywiania się
Narkolepsja z katapleksją Parasomnia, nieokreślona
Narkolepsja bez katapleksji Parasomnia związana z używaniem substancji
psychoaktywnych
Narkolepsja w przebiegu zaburzeń somatycznych
Parasomnia w przebiegu zaburzeń somatycznych
Narkolepsja, nieokreślona
VI. Zaburzenia ruchowe podczas snu
Hipersomnia nawracająca
Zespół Kleinego-Levina Zespół niespokojnych nóg
Hipersomnia w przebiegu cyklu miesiączkowego Okresowe ruchy kończyn
Hipersomnia idiopatyczna z długim czasem snu Nocne skurcze mięśni kończyn
Hipersomnia idiopatyczna bez długiego czasu snu Bruksizm
Zespół egzogennego niedoboru snu Jaktacje
Hipersomnia w przebiegu zaburzeń somatycznych Zaburzenia ruchowe podczas snu, nieokreślone
Hipersomnia spowodowana używaniem substancji Zaburzenia ruchowe podczas snu związane
psychoaktywnych z używaniem substancji psychoaktywnych
Hipersomnia nieorganiczna, nieokreślona Zaburzenia ruchowe podczas snu w przebiegu
Hipersomnia organiczna, nieokreślona_____________ zaburzeń somatycznych
IV. Zaburzenia okołodobowych rytmów snu VII. Objawy izolowane, warianty normy
i zagadnienia nierozstrzygnięte
Zespół opóźnionej fazy snu
Długi sen dobowy
Zespół przyspieszonej fazy snu
Krótki sen dobowy
Nieregularny rytm snu i czuwania
Chrapanie
Cykl snu niezgodny z astronomicznym cyklem dobowym
Mówienie przez sen
Zaburzenia rytm u snu związane ze zmianą strefy czasu
Mioklonie hipnagogiczne
Zaburzenia rytm u snu związane z pracą zmianową
Łagodne mioklonie noworodków
Zaburzenia rytm u snu w przebiegu zaburzeń
Hipnagogiczne drżenie stóp i naprzemienna aktywacja
somatycznych
mięsni kończyn dolnych podczas snu
Inne zaburzenia rytm u snu, nieokreślone
Hipnagogiczne mioklonie mięśni tułowia
Inne zaburzenia rytm u snu, spowodowane używaniem
Ograniczone mioklonie
substancji psychoaktywnych___________________
VIII. Inne zaburzenia snu
V. Parasomnie
Organiczne zaburzenia snu
Zaburzenia wzbudzenia (związane ze snem NREM)
Upojenie przysenne Inne zaburzenia snu, niespowodowane substancjami
Somnambulizm o działaniu ośrodkowym lub znanym fizjologicznym
Lęki nocne zaburzeniem
Parasomnie zwykle związane ze snem REM środowiskowe zaburzenia snu
Zaburzenia zachowania podczas snu REM
_______ (parasomnia snu REM), łącznie z zespołem
502 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE ZZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu Tabela 8.3.2. Klasyfikacja zaburzeń snu w DSM-IV
(A m e rica n A ca d e m y o f Sleep M e d icin e 2005) - cd. [A m e ric a n P s y c h ia tric A s s o c ia tio n 1994)
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne insomnia
Zaburzenia po raz pierwszy rozpoznawane hipersomnia
w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
Inne zaburzenia snu
typu parasomnii
1. BEZSENNOŚĆ mieszane
Zgodnie ze wskazówkami ICSD-2 bezsenność roz lub podczas prowadzenia pojazdów, napięcie, bó
poznaje się w przypadku trudności w zasypianiu, le głowy, objawy żołądkowo-jelitowe, m artwienie
utrzymaniu snu lub budzenia się zbyt wcześnie się lub obawy dotyczące skutków bezsenności.
oraz gdy sen jest nieregenerujący lub złej jako Objawy muszą się utrzym ywać co najmniej przez
ści, pacjent ma warunki, by się wyspać, a za dnia 1 miesiąc, o rozpoznaniu decyduje subiektyw
stwierdza się przynajmniej jeden z wymienionych ne poczucie pacjenta, a w arunkiem rozpoznania
objawów: zmęczenie i ogólne złe samopoczucie, jest upośledzone funkcjonowanie za dnia. U osób
zaburzenia uwagi lub pamięci, upośledzone funk sypiających 5 lub mniej godzin w ciągu doby bez
cjonowanie społeczne lub zawodowe, gorsze po towarzyszącego złego samopoczucia lub u sypia
stępy w nauce szkolnej, zaburzenia nastroju lub jących mniej niż wynosi ich indywidualne zapo
drażliwość, senność, spadek motywacji, energii, trzebowanie dobowe na sen z powodu np. d yżu
inicjatywy, częstsze błędy lub wypadki w pracy rów lekarskich albo hałasu rozpoznaje się zes|?ół
8.3. ZABURZENIA SNU 503
egzogennego niedoboru snu lub środowiskowe psychoaktywnych tradycyjnie określana jest jako
zaburz.enia snu. w tórna, obecnie jednak m ó w i się raczej o zaburze
W krajach uprzemysłowionych trudności z za niach współistniejących.
s y p ia n ie m i/lub utrzym aniem snu zgłasza 20-30% Skargi na upośledzone funkcjonow anie za dn ia
dorosłej populacji; jeśli się jednak zastosuje kryte są jednym z elementów rozpoznania bezsenności
ria rozpoznania według DSM-IV, to rozpowszech przewlekłej zarówno w DSM-IV, jak i w 1CD-10
n ie n ie bezsenności przewlekłej wynosi w popu czy ICSD, jednak w p ły w bezsenności na fu n k
lacji generalnej 6%. Kobiety chorują częściej niż cje poznawcze b ył przedmiotem niew ielu badań.
m ę żc zy źn i. Częstość skarg na kłopoty ze snem W bezsenności jest upośledzona uwaga ciągła,
n arasta w raz z wiekiem , jeśli jednak wykluczy się pamięć robocza, uczenie się. Upośledzenie to jest
osoby ze schorzeniami somatycznymi oraz nad proporcjonalne do nasilenia bezsenności. U ponad
u żyw a ją c e leków i alkoholu, to sam w pływ wie 2/3 badanych z bezsennością pierw otną stw ierdza
k u jest niewielki. Rozwojowi bezsenności sprzyja się elementy zespołu depresyjnego i zaburzeń
p ra c a zmianowa. lękowych lub zaburzenia afektyw ne i lękowe
G ru p a insomnii w ICSD-2 obejmuje bezsen w w yw iadzie. Badania epidemiologiczne towa
ność różnego pochodzenia. Kategoriom, takim rzyszących bezsenności innych problem ów zd ro
ja k bezsenność psychofizjologiczna (z objawami w otnych w ykazały, że do zmiennych najsilniej ko
św iadczącym i o uwarunkowanym charakterze jarzących się z bezsennością należy, poza depresją,
z a b u rz e ń snu i/lub zwiększonym wzbudzeniu), nadciśnienie tętnicze. Choroby psychosomatycz
bezsenność paradoksalna (ze stałą znaczną nie ne występują dwa razy częściej u cierpiących na
zgodnością między danymi obiektywnymi w po- bezsenność, a prawdopodobieństwo wystąpienia
lisom no gram ie lub badaniu aktograficznym a da incydentów wieńcowych jest prawie czterokrotnie
n y m i subiektyw nym i z wyw iadu lub dzienniczka większe. Nie rozstrzygnięto, na czym polega in
s n u ), bezsenność idiopatyczna (z początkiem we terakcja między schorzeniami, ta kim i jak choroba
w c ze s n y m dzieciństwie, bez dających się zidenty wieńcowa lub depresja, a bezsennością. Bezsen
fik o w a ć czynników wyzwalających lub przyczyn ność może w ynikać ze wspólnej podatności lub
i b e z okresów trwałej remisji) oraz niewłaściwa hi jest czynnikiem ryzyka.
g ie n a snu, uwzględnionym w ICSD-2, odpowiada W większości przypadków początek choroby
bezsenność pierwotna według DSM -IV i bezsen jest nagły, następuje pod w p ływ e m stresów ży
n ość nieorganiczna według ICD-IO. Bezsenność ciowych. Po ustąpieniu czynnika wyzwalającego
p rz y g o d n a (trwająca przez kilka dni) i krótko ostra bezsenność przechodzi w fazę przewlekłą.
t r w a ła (trwająca do 3 tygodni) według podziału Przewlekła bezsenność może ustąpić po k ilk u
N a ro d o w y c h Instytutów Zdrowia Psychicznego miesiącach, ale może trw ać latami, z okresow ym i
w c h o d z ą w skład pojęcia bezsenności spowodo pogorszeniami i poprawami.
w a n e j stresem według ICSD-2. Od 35% do 73% pacjentów z bezsennością ma
Z a zw y c za j bezsenność postrzegana jest raczej krewnych cierpiących na zaburzenia snu, głów nie
ja k o objaw niż odrębne schorzenie. W DSM-IV bezsenność. Dziedziczna jest najprawdopodobniej
w p ro w a d z o n o rozróżnienie między określonym nie sama bezsenność, ale większa w rażliw ość na
za b u rz e n ie m występującym samoistnie, tj. bez c z y n n ik i stresujące.
sennością pierwotną, a objawami związanymi Liczne dane świadczą o w zbudzeniu w bezsen
z zab u rze n ia m i psychicznymi, somatycznymi lub ności. Czas zasypiania w W ielokrotnym Teście La-
d z ia ła n ie m substancji psychoaktywnych. Pojęcie tencji Snu (MSLT, Multiple Sleep Latency Tent) jest
bezsenności pierwotnej obejmuje określony zespół w ydłużo ny lub ta ki sam, jak u osób zdrow ych.
o b ja w ó w , profil patofizjologiczny i określony prze Szybsza jest akcja serca, większe napięcie mię
b ie g , a także przew idyw alną reakcję na leczenie. śni, wyższa ciepłota ciała, tempo m etabolizm u
W ten sposób bezsenność pierwotna spełnia kry jest przez całą dobę wyższe. Mniejsza jest moc fal
te r ia odrębnej jednostki chorobowej. Bezsenność delta i większa am plituda załam ków P IN I i P300.
w przebiegu zaburzeń psychicznych, schorzeń so W pozytronowej tom ografii emisyjnej podczas
m a ty c zn y c h , działania lub odstawienia substancji przejścia z czuwania w sen NREM (non rapid eye
5 04 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
m o v e m e n t) m n ie js zy jest spadek m etabo lizm u glu i zabu rzen iom p sych iczn ym , u zale żn ien iu od a l
kozy w s tru k tu ra c h m ózgow ych stanowiących koholu, u osób p rze w le k le n ad używ ających leków'
p o d ło że c z u w a n ia , tj. w p niu m ózgu, podw zgó nasennych i u osób w p o d es zły m w ie k u .
rzu i p rz o d o m ó z g o w iu p o d sta w n y m , w zgórzu, G łó w n y m w s k a za n ie m do leczenia fa rm a k o
p rz e d n ie j części za k rę tu obręczy i przyśrodkow ej logicznego jest bezsenność p rzy g o d n a i k ró tk o
k o rze p rze d c zo ło w e j. A k ty w a c ja u kła d u stresu, trw ała, czyli bezsenność spo w od ow an a stresem
z a ró w n o osi p o d w zg ó rzo w o -p rzys a d ko w o -n ad - w e d łu g ICSD-2. F arm ako lo g iczn e leczenie b e z
n erczow ej, ja k i u k ła d u w spółczulnego, p ow o senności polega obecnie na p od aw a n iu a go nistów
d u je w z ro s t stężenia k o rty zo lu i katecholam in. receptora b en zo d ia ze p in o w e g o , tj. p ocho dn ych
N a d c zy n n o ś ć k o rty k o lib e ry n o w y c h neuronów b en zod iazepiny i n ie b e n zo d ia ze p in o w y c h le k ó w
ją d ra p rz y k o m o ro w e g o stan ow i elem ent w spólny nasennych, takich ja k zaleplo n, zo lp id em i z o p i-
w p ato fiz jo lo g ii bezsenności p ierw otnej i depresji, klon, oraz śro dkó w m elatonergicznych, tak ic h ja k
te sam e są też c z y n n ik i predysponujące, a objawy ram elteon. Leczen ie bezsenności śro dkam i p rz e -
k lin ic z n e i w s k a ź n ik i fizjologiczne mogą tw orzyć ciw dep resyjnym i n ie jest u w zg lę d n ia n e w ż a d
k o n tin u u m . nych oficjalnych zaleceniach, ale szeroko p r a k ty
S u b ie k ty w n e poczucie zm ęczenia fizycznego kowane, m .in . ze w zg lę d u na n ie w y s tę p o w a n ie
i p sychicznego, k tó re m u n ie tow arzyszy zw ięk tolerancji, u za le żn ie n ia i n a d u ż y w a n ia , poza t y m
szona skłonność d o snu, m oże być spow odow ane leki trójpierścieniow e n ie n asilają bezdechów , lic z
h ip e rs e k re c ją k o rty z o lu , a tak że przesunięciem ne są je d n a k in n e d z ia ła n ia niepożądane. W a le ria
w y d z ie la n ia in te rle u k in y -6 i c zy n n ik a m a rtw ic y na i m elatonina n ie są u z n a n y m i środkam i n asen
n o w o tw o ru z g o d z in nocnych na okres dnia. n ym i.
R o z p o z n a n ie bezsenności staw ia się na podsta Pochodne b e n zo d ia ze p in y są w zg lę d n ie b e z
w ie w y w ia d u . O b ra z polisom nograficzny (PSG) pieczne. W szystkie d z ia ła ją nasennie, a n k s jo li-
jest n ie c h a ra k te ry sty c zn y : s tw ie rd za się obniżenie tycznie, p rze c iw d rg a w k o w o i am nestycznie, ro z
w s k a ź n ik a w y d a jn o ś c i snu lub zapis bez odchy luźn iają m ięśnie i tłu m ią m e ta b o lizm . R ó żnice
leń. PSG, a ta k ż e ak to g ra fia n ie są ru ty n o w y m i m ię d zy p re p a ra ta m i d o ty c zą p rzed e w s z y s tk im
n a r z ę d z ia m i w diagnostyce bezsenności, pomoc p o w in o w a ctw a d o receptora i p ara m e tró w fa r m a -
n e są n ato m ia s t kw e stio n a riu s ze i skale zaburzeń kokinetycznych, m .in . biologicznego okresu p ó ł-
snu o ra z d z ie n n ic z k i snu. trw a n ia . P o w in o w a c tw o d o receptora jest z n a c z n e
C e le m le c zen ia jest p rze d e w s zy stk im popraw a w p rzy p a d k u a lp ra zo la m u , klo n a ze p a m u , lo ra ze -
fu n k c jo n o w a n ia w d zie ń . Jeśli jest to tylk o m o żli pam u, m id a zo la m u i n ie w ie lk ie w p rz y p a d k u te-
w e, o becnie leczen ie p ierw szeg o rzu tu w bezsen m azep am u i zo lp id e m u . Z e w zg lę d u na b io lo g ic z
ności p rz e w le k łe j s ta n o w ią m etody niefarm ako - ny okres p ó łtrw a n ia d z ie li się agonistów receptora
lo g ic zn e , ta k ie ja k info rm acja o zasadach higieny b en zo d ia ze p in o w e g o na p re p a ra ty k ró tk o d z ia
snu, k o n tro la b od źcó w , o gran iczenie snu, techniki łające (p o n iżej 6 g o d zin ), ja k zaleplon, z o lp id e m
re laksacyjn e, s p rzę że n ie zw ro tn e , terapia p ozn aw i zo p ik lo n , o czasie d z ia ła n ia p o ś re d n im (od 6 d o
cza. Spośród w y m ie n io n y c h m etod najskutecz 24 godzin), ja k e s ta zo lam i tem azepam , i d łu g o
n ie js ze są k o n tro la b o d źcó w i ogran iczenie snu. działające (p o w y że j 24 h), ja k c h lo rd ia ze p o k s y d ,
T era p ię b e h a w io ra ln o -p o zn a w c zą i leczenie far d iazep am , k lo n a ze p a m , k lo ra ze p a t, n itra z e p a m .
m a k o lo g ic z n e m o żn a stosować łącznie. Leczenie P o w ta rza n ie le k u w odstępach czasu k ró ts zy c h
fa rm a k o lo g ic z n e daje p e w n y i n atychm iastow y n iż c ztero kro tn a w artość jego okresu p ó łtrw a n ia
skutek, a le n ie u trz y m u je się po o dstaw ien iu leku, p ro w a d zi do k u m u la c ji, n ie k u m u lu ją się w ię c p o
n a to m ia s t e fe k t tera p ii b eh aw ioraln o-po zn aw czej d aw an e c o d zie n n ie ty lk o p re p a ra ty o okresie p ó ł
m o ż e być trw a ły . P o praw a ciągłości i wydajności trw a n ia p o n iże j 6 g o d z in . Spośród p ocho dn ych
snu w id o c z n a jest u 7 0 -8 0 % chorych. Terapia be- b e n zo d ia ze p in y d o p rz e w le k łe g o leczenia b e z
h a w io ra ln o -p o z n a w c z a m oże być skuteczna nie senności A m e ry k a ń s k a A k a d e m ia M e d y c y n y Snu
ty lk o w bezsenności p ie rw o tn e j, ale i w bezsen ( A m e r ic a n A c a d e m y o f S le e p M e d ic in e ) zaleca ty lk o
ności to w a rzy s zą c e j schorzeniom som atycznym estazolam i te m a ze p a m . N ie b e n z o d ia z e p in o w e
8.3. ZABURZENIA SNU 505
jako atrybut w ieku lub przejaw otępienia. U 30% więcej e p izo d ó w S O R E M P . N a d m ie rn e j senności
chorych występuje depresja, praw dopodobnie ja mogą to w a rzy s zy ć p o ra że n ie p rzysenne, o m a m y
ko reakcja na przew lekłą chorobę i izolację. h ip n a g o g ic zn e /h ip n o p o m p ic zn e , a u to m a ty z m y
Przyczyną senności i katapleksji jest najprawdo i koszm ary senne, a ta k ż e p arasom nia snu R E M .
podobniej upośledzenie transmisji h ipokretyno- Narkolepsja bez kata p lek s ji w ystęp uje u 1 0 -5 0 %
wej i brak stabilizującego w p ły w u w yw ieranego chorych na narkolepsję. U w iększości p a c je n tó w
przez hipokretyny na układy podtrzym ujące sen stężenie h ip o k re ty n y -1 jest p ra w id ło w e . W noc
i czuw anie. M ózg lud zki zaw iera około 70 000 ko n ym b ad an iu PSG Iatencja snu w yn o si p o n iż e j 10
m órek hipokretynow ych, ale w mózgach osób cho m in u t i w ystęp uje S O R E M P .
rych na narkolepsję pozostaje z tych komórek tylko Leczenie narkolep sji jest objaw ow e. K o fe in a
około 10%. Ich ubytek powoduje spadek stężenia jest nieskuteczna. M o d a fin il, środek o d z ia ła n iu
hipokretyny-1 w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym som n o lity c zn ym i n ie w ie lk ic h objaw ach n ie p o
poniżej 110 ng/1 (norma: 200-600 ng/1), stw ierdza żądanych - w d aw ce 2 0 0 -4 0 0 m g d z ie n n ie - jest
ny u ponad 90% chorych na narkolepsję z kata- obecnie u w a ż a n y za lek p ierw szeg o rz u tu , a le
pleksją. U pozostałych pacjentów praw idłow e stę żaden zn an y lek, łą c zn ie z p o c h o d n y m i a m f e ta
żenie hipokretyny-1 mogą zapewniać p rzetrw ałe m iny, nie u su w a c a łk o w ic ie n ad m ie rn e j s e n n o ś c i
kom órki hipokretynow e. O bniżone jest także stę W leczeniu k atap leksji za najskuteczniejszy u w a
żenie w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym histaminy, ża się obecnie h y d ro k s y m a ś la n sodu, a n a s tę p n ie
a m in y podtrzymującej czuwanie. U 85% chorych - trójpierścieniow e le k i p rzeciw depresyjn e, n p .
z p ew n y m rozpoznaniem stw ierdza się obec k lo m ip ra m in ę w d aw c e 1 0 -7 5 m g d z ie n n ie lu b d e -
ność antygenu zgodności tkankowej DQB1*0602. zy p ra m in ę 2 5 -2 0 0 m g d z ie n n ie . M o żn a też s to s o
Przedstawiono hipotezę, że przyczyną narkolepsji wać w e n la fa ks y n ę w d aw c e 1 5 0 -3 0 0 m g d z ie n n ie ,
są zaburzenia autoim munologiczne i że u chorych w ilo k s a zy n ę 1 5 0 -2 0 0 m g d zie n n ie , flu o k s e ty n ę
tych układ odpornościowy atakuje własne recep 2 0 -6 0 m g d zie n n ie . R e g u la rn y sen nocny i z a p la - j
tory hipokretynow e, ale do autoim munologicznej now ane d rz e m k i w c ią g u d n ia u ła tw ia ją u t r z y
destrukcji neuronów hipokretynow ych w pod m an ie w łaściw ego p o z io m u c zu w a n ia. Z a le c a się
w zgórzu dochodzi tylko u osób predysponowa d rze m k ę co 4 g o d zin y , o czasie trw a n ia 1 5 -2 0 m i
nych genetycznie. nut. Sen nocny p o w in ie n trw a ć 9 g od zin . L e c z e n ie
W 1CSD-2 narkolepsja z katapleksją i narkolep- trw a całe życie.
sja bez katapleksji stanowią odrębne kategorie d ia H ip e rs o m n ia id io p a ty c z n a . Jest to n a s ilo
gnostyczne. Narkolepsję z katapleksją rozpoznaje na senność z d łu g im i, trw a ją c y m i 2 -3 g o d z in y
się, gdy pacjent zgłasza skargi na nadm ierną sen d rze m k a m i w ciągu d n ia . C zęste są m ik r o e p iz o d y
ność w ciągu dnia, występującą niem al codzien snu i a u to m a ty zm y , sen n ie m a je d n a k c h a r a k te ru
nie od co najm niej 3 miesięcy, senności tow arzy im p e ra ty w n e g o . N a d m ie rn e j senności to w a rz y s z ą
szą n iew ątpliw e napady katapleksji, w M SLT objaw y w e g e ta ty w n e: bóle g ło w y, o rto s ta ty c zn e
średnia Iatencja snu jest rów na lub krótsza n iż spadki ciśnienia z o m d le n ia m i o raz o b ja w y z e
8 m inut, a ponadto występują dw a lub więcej epi społu R aynau da. N ie w y s tę p u ją natom iast o b ja w y
zodów SOREMP. Znaczenie diagnostyczne ma tetrady n ark o le p ty c zn e j, ta k ie ja k katapleksja, p o
ró w n ież stężenie hipokretyny-1 w p ły n ie mózgo rażenie p rzy s e n n e i o m a m y h ip n a g o g ic zn e /h ip n o
w o -rd ze n io w y m poniżej 110 ng/1. Narkolepsję bez pom piczne. W IC S D -2 w y o d rę b n io n o d w ie p o s ta
katapleksji w edług ICSD-2 rozpoznaje się, gdy pa cie h ip e rs o m n ii id io p atyczn ej: z d łu g im c z a s e m
cjent zgłasza skargi na nadm ierną senność w cią snu (p o w yże j 10 g o d z in ) i b ez d łu g ie g o czasu s n u .
gu d nia, występującą niem al codziennie od co naj Sen nocny i d rz e m k i są nieregenerujące, c zę s te
m niej 3 miesięcy, a typow e napady katapleksji nie jest też u po jen ie p rzy s e n n e (om ów ion e p o n iż e j).
w ystępują, choć mogą być w w y w ia d z ie napady U 25% chorych w y s tę p u ją za b u rze n ia n as tro ju .
nietypow e. Rozpoznanie narkolepsji bez kataplek R o zp o w szech n ien ie n ie jest znane, ale je s t to
sji musi być potw ierdzone badaniem PSG i MSLT. schorzenie rza d k ie, ro z p o c z y n a się w w ie k u p o -
W M S L T średnia Iatencja snu jest rów na lub krót k w ita n ia lub u m ło d y c h d orosłych, o b ja w y r o z
sza n iż 8 m inut, a ponadto w ystępują dw a lub wijają się w c ią g u k ilk u ty g o d n i i u tr z y m u ją się
8.3. ZA B U R ZE N IA SNU 509
p r z e z całe życie, ja k k o lw ie k u około '/« pacjentów a n ergia lub k lin o filia (od g re ckich słów : kline = łóż
n a s t ę p u je sam oistna popraw a. k o i philos = kochający).
S e n w PSG jest p ra w id ło w y , z odchyleń obser
w o w a n o w zro st snu w oln ofalow eg o i zwiększony
w s k a ź n ik w ydajności snu, stw ierdzan o jednak
4. ZABURZENIA RYTMÓW
t e ż , ż e sen - w b re w o cze k iw a n io m - nie jest głęb
s z y , g d y ż a n a liz a w id m a EEG podczas snu u cho 0K 0Ł0D 0B 0W Y C H *i
r y c h z h ip e rs o m n ią idio patyczną w ykazuje mniej
s z ą m o c fal delta n iż u osób zdrow ych. Sugeruje Z a burzenia ry tm ó w o ko ło d o b o w ych ro zpoznaje
t o r ó ż n y m e c h a n izm h ip erso m n ii i fizjologicznej się w p rz y p a d k u sta łych lu b naw racających zab u
s e n n o ś c i tow arzyszącej egzogennem u niedoboro rzeń snu spo w o dow a nych zakłóce niem czynn ości
w i snu. zegara biologicznego lu b niezgodnością m ię d z y
C h o r o b a m oże w ystępow ać rodzinnie, sugeruje zegarem bio lo g iczn ym a z e w n ę trz n y m i c z y n n ik a
s ię d z ie d z ic z e n ie autosom alne dominujące. Stęże- m i w y znacza jącym i porę i czas trw a n ia snu. Z a b u
n ie h ip o k re ty ny-1 w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym rzenia te m ogą się przejaw iać ja ko bezsenność lu b
je s t p ra w id ło w e , o b n iżo n e jest natomiast stężenie n a d m ie rn a senność i upośledzają fu n k c jo n o w a n ie
h is t a m in y . R o zp o zn a n ie staw ia się po wyklucze społeczne i zaw odow e. S tw ie rd za n o ro d z in n ą (ge
n i u in n y c h p rz y c z y n n ad m iernej senności. Lecze ne tyczną) predyspozycję d o zach orow a nia na ze
n i e p o le g a na p o d a w a n iu m o d afinilu. s p ó ł op óźnion ej i zespół przyspieszonej fa zy snu.
H ip e r s o m n ią n ie o rg a n ic zn a . O d 10 do 15% Z e s p ó ł o p ó ź n io n e j fazy snu. G łó w n y e p izo d
c h o r y c h na depresję zgłasza nadm ierną senność. snu dobow ego jest o p ó źn io n y o 3 do 6 g o d z in . Pa
H ip e r s o m n ią w ystęp uje w zaburzeniach afek- cje n t zasypia m ię d zy 2.00 a 6.00 ra no i b u d z i się
t y w n y c h d w u b ie g u n o w y c h , depresji atypowej k o ło p o łu d n ia . P róby dostosow ania się d o z w y
i s e z o n o w e j chorobie afe k ty w n e j. Sugeruje się, że czajow ej p o ry a k tyw n o ści p o w o d u ją n ie d o b ó r snu
w d e p re s ji a typ ow ej, charakteryzującej się spad i w zm ożo ną senność, u tru d n ia ją cą fu n k c jo n o w a
k ie m n ap ędu , p oczuciem w yczerpania, nadmier nie. W późnych g o dzinach w ie czo rn ych i w nocy
n ą s enn ością i w z m o ż o n y m łaknieniem , obronne sam opoczucie i spraw ność są niezaburzone, ró w
w y łą c z e n ie życia uczuciow ego, apatia, skargi na n ie ż sen jest niezaburzony, jeśli pacjent może spać
n a d m ie r n ą senność i w yczerpan ie przebiegają ad libitum , np. podczas u rlo p u . R ozpo w szechn ie nie
z n ie d o c z y n n o ś c ią osi podwzgórzow o-przysadko- w p o p u la cji generalnej n ie jest znane, ale pacjenci
w o -n a d n e r c z o w e j. H ip e rs o m n ią może też wystę z ty m zespołem stan ow ią o k o ło 10% osób zgłasza
p o w a ć w zabu rzen iach schizoafektyw nych, ostrej jących się do o śro d kó w m e d ycyn y snu z p o w o d u
r e a k c ji na stres, zabu rzen iach konwersyjnych, bezsenności. C horoba ro zpoczyna się najczęściej
n ie z r ó ż n ic o w a n y c h zaburzeniach psychosoma w d z ie c iń s tw ie lu b w okresie p o k w ita n ia i trw a
t y c z n y c h , zabu rzen iach osobowości. Sen jest w y całe dziesięciolecia. N iezdolność z s y n c h ro n iz o w a
d łu ż o n y , nieregenerujący, w ciągu dnia występują nia w e w nę trzne go zegara z dobą astrono m iczną
d ł u g i e d rz e m k i. H ip e rs o m n ią nieorganiczna jest oraz w y m o g a m i sp o łe czn ym i może być s p o w o d o
p r z y c z y n ą 5 -7 % p rz y p a d k ó w nadmiernej senno w ana w y ją tk o w o d łu g im c y k le m o k o ło d o b o w y m
ś c i. S e n w h ip e rs o m n ii nieorganicznej jest rozfrag- a lb o m niejszą w ra ż liw o ś c ią endogennego oscyla
m e n to w a n y i spłycony, z obniżeniem wskaźnika tora na c z y n n ik i synchronizujące.
w y d a jn o ś c i snu. M im o skarg na nadm ierną sen W zespole przyspieszonej fazy snu sen jest pra
n o ś ć , latencja snu w M S L T mieści się w granicach w id ło w y , choć w ystęp uje k ilk a g o d z in w cześniej,
n o r m y . W y n ik i te św iadczą o w zm ożonym wzbu n iż jest to pożądane, a c h o ry b u d z i się ju ż o g o
d z e n i u , a zatem w h ip e rs o m n ii nieorganicznej po d z in ie 2.00-5.00 rano. Być może okres ( t) ry tm ó w
d a w a n i e śro dkó w som nolitycznych jest niewska o k o ło d o b o w ych jest skrócony. R ozpow szechnienie
z a n e . Rozbieżność m ię d z y skargam i zgłaszanymi w y n o s i praw dop odo bnie o ko ło 1% p o p u la cji gene
p r z e z pacjentów i w y n ik a m i badań obiektywnych ra ln ej, skargi są je d n a k rzadkie, gd yż p rzesunięcie
w h ip e rs o m n ii nieorganicznej sugeruje, że nie jest g łó w n e g o epizodu snu dobow ego na wcześniejsze
to w ścisłym zn aczen iu hipersom nią, ale raczej g o d z in y w p ły w a g łó w n ie na o b o w ią z k i to w a rz y -
510 8 . ZE S P O ŁY B E H A W IO R A L N E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F I Z Y C Z N Y M I
p r o k re a c ji, ale i u z y s k iw a n iu p rzyje m no ści z relacji zaburzeń seksualnych u ludzi; powstały nowe le
s e k s u a ln y c h . R uchy fe m in is ty c z n e z w ró c iły uw a ki, które zwiększały istotnie możliwości skutecz
g ę n a p o trz e b y s e k s u a ln e kobiet, problem gw a łtu nego leczenia niektórych postaci dysfunkcji sek
i m o le s to w a n ia seksualnego. N astą piła akceptacja sualnych.
o s ó b o o rie n ta c ji in n e j n iż heteroseksualna, czego
w y r a z e m b y ło u s u n ię c ie w 1980 r. „hom oseksu-
a l i z m u " spo śród k a te g o rii zaburzeń seksualnych
z r e w iz ji III w e rs ji D S M (D S M -III-R ). Zw rócono
3. PRAWIDŁOWE
u w a g ę na p o trz e b y s e ksu alne osób w podeszłym REAKCJE SEKSUALNE________
w ie k u .
O p r ó c z z m ia n k u ltu ro w y c h na tzw . rewolucję Funkcjonowanie seksualne człowieka jest istotną
s e k s u a ln ą o g ro m n y w p ły w m ia ł postęp w iedzy częścią funkcjonowania zdrowotnego człowieka.
o f iz jo lo g ii i d y s fu n k c ja c h seksualnych. W latach Uwarunkowane jest przez wiele czynników: bio
6 0 . (1966) p o ja w iły się p io n ie rs k ie prace W illia m a logicznych, psychologicznych, społecznych, kul
M a s te rs a i V ir g in ii Johnson dotyczące fiz jo lo g ii turowych i religijnych. W związku z tym ocena
o d p o w ie d z i seksualnej, a następnie (1970) pro funkcjonowania seksualnego powinna zawsze
g r a m leczen ia osób z p ro b le m a m i dotyczącym i być częścią rutynowego badania każdego pacjen
s f e r y se ksu alnej. U z y s k a n o w ie le no w ych in fo r ta. Znajomość przebiegu prawidłowej reakcji sek
m a c ji o z a b u rz e n ia c h som atycznych i psychicz sualnej jest konieczna do rozpoznania zaburzeń
n y c h o ra z lekach, w p ły w a ją c y c h na w ystąpienie seksualnych (8.4.1).
1. P ob u dze nie
mężczyzna kobieta
erekcja prącia w wyniku napływu krwi, przewód moczowy zwiększenie rozmiaru piersi, erekcja brodawek, wypełnie-
rozszerza się, jądra unoszą, wzrasta temperatura skóry, nie krwią i rozchylenie warg sromowych mniejszych i więk-
zaczerwienienie skóry, zwiększa się częstość uderzeń serca, szych, wydłużenie łechtaczki, wzrasta temperatura skóry
wzrasta ciśnienie rozkurczowe krwi
3. Plateau
mężczyzna kobieta
jądra dalej się unoszą i wypełniają krwią, pojawia się łechtaczka staje się bardziej wrażliwa, chowa się, wargi
wydzielina z gruczołu Cowpera na żołędzi prącia, moszna sromowe się przebarwiają, w zewnętrznej 1/3 pochwy
nabrzmiewa, zanikają fałdy skóry, wzrost ogólnego napię powstaje zwężenie z powodu obrzęku i napięcia mięśni,
cia mięśni, hiperwentylacja wewnętrzne 2/3 pochwy wydłużają się i rozszerzają (plat
forma orgazmowa), lubrykacja pochwy
4. Orgazm
mężczyzna kobieta
uczucie nieuniknionej ejakulacji, mięśnie krocza kurczą się platforma orgazmowa kurczy się rytmicznie, zamyka się
rytmicznie, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i cewka zwieracz cewki moczowej i odbytu
moczowa także się kurczą, następuje wytrysk nasienia_____________________________________________
518 8 .Z E S P 0 Ł Y B E H A W I0 R A L N E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
mężczyzna kobieta
zanik wzwodu prącia, rozluźnienie mięśni, ustępuje prze- uczucie ogólnego rozluźnienia, ustępuje przekrwienie na-
krwienie jąder i następuje ich opuszczenie, okres refrakcji rządów płciowych, wargi sromowe wracają do poprzednich
(niezdolność do ponownej erekcji) - kilka minut u młodych rozmiarów, kształtów i koloru, wnętrze pochwy rozwarte
męzczyzn, kilka godzin u starszych męzczyzn przez klika minut, zdolność do następnego orgazmu
D S M -IV ICD-10
1. Gotowość. Obejmuje motywacje, popędy i cechy osobowości; cha zahamowanie gotow ości seksualnej
rakteryzują ją fantazje seksualne i dążenie do kontaktu seksualnego awersja seksualna
2. Podniecenie. Odczuwanie przyjemności i znamiona fizjologiczne, zaburzenia wzbudzenia seksualnego u k o b ie t
np. wzwód prącia u mężczyzny i lubrykacja pochwy u kobiety zaburzenia erekcji u mężczyzn
3. Orgazm. Największe nasilenie doznań zmysłowych, rozładowania anorgazmia u kobiet
i zaspokojenia seksualnego oraz rytmicznych skurczów mięśni krocza zahamowanie orgazmu u mężczyzn
i narządów rozrodczych w miednicy mniejszej (opóźnienie w ytrysku)
przedwczesny w ytrysk u mężczyzn
4. Odprężenie. Spadek napięcia i zwiotczenie mięśni nie ma dysfunkcji
Tabela 8.4.4. Dysfunkcje seksualne niezależne Tabela 8.4.5. W ywiad i badanie pacjenta
od cyklu reakcji seksualnej z dysfunkcją seksualną
Tabela 8.4.6. Ważne pu nkty badania stanu fizycznego Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej
p a c je n tó w z dysfunkcją seksualną
Istotą tego zaburzenia jest niechęć do genitalnych
B ad an ie ogólne (nakierowane przede wszystkim na k o n ta k tó w seksualnych z seksualnym partnerem
w ykluczen ie cukrzycy, zaburzeń czynności tarczycy,
lu b a k ty w n e ich un ika nie, co pow oduje w yra źn ie
nadnerczy)
złe samopoczucie lub tru dno ści interpersonalne.
1. ow łosienie
2. ginekom astia Z aburzenie to nie w y n ik a z obecności innych za
3. ciśnienie tętnicze krw i burzeń psychicznych. Pacjent przeżyw a lęk, oba
4 . p u ls obw odow y w y lub wstręt, gdy kontaktuje się ze sw ym pa rtne
5. o d ru ch y rem seksualnym . Niechęć do kon taktu genitalnego
6. zaburzenia obwodow e
może ogniskow ać się na szczególnych aspektach
B ad a n ie narządów płciowych seksualnego doświadczenia (np. na w yd zie lin a ch
prącie: w ady wrodzone w budowie, zmiany infekcyjne
z narządów rodnych) lub dotyczyć w szystkich
ją d ra : rozmiar, symetria, odczucia, stan skóry
aspektów tego doświadczenia (w szystkich bodź
ców seksualnych, np. całowania, dotykania). Nasi
lenie awersji jest różne: o d łagodnego lęku i braku
s ię , ż e w a r u n k ie m je s t z a a n g a ż o w a n ie pacjenta przyjem ności d o skrajnie nasilonego stresu. N ie
w p ro w a d z o n ą te ra p ię . O b e c n ie p o d e jm u je się k tó rz y pacjenci podczas konfrontacji z sytuacją
p r ó b y s to s o w a n ia w ie lu n o w y c h le k ó w , g łó w n ie seksualną mogą doświadczać ataków p a n iki. Zda
w le c z e n iu z a b u r z e ń e r e k c ji. N a jw ię k s z y m i n o rza się, że pacjenci w prow adzają liczne działania
w o ś c i a m i są: s y ld e n a fil (V ia g r a ) i d o u s tn e prosta- mające na celu u n ik a n ie partnera seksualnego
g l a n d y n y (V a s o m a x ), a lp r o s ta d y l (C ave rject) oraz (wczesne zasypianie, podróżow anie, używ an ie
i n i e k c j e fe n to la m in y . leków, nadm ierne zajęcie się pracą itd.). U nie
A n t y a n d r o g e n y - e s tro g e n i p ro g e s te ro n - są k tó rych pacjentów reakcje seksualne przebiegają
u ż y w a n e w le c z e n iu k o m p u ls y w n y c h za ch o w a ń p ra w id ło w o , orgazm jest osiągalny, ale pacjent nie
s e k s u a ln y c h , z w y k l e u o s ó b d o k o n u ją c y c h napaści przeżyw a odpow ied niej przyjem ności.
s e k s u a ln y c h . K lo m if e n i ta m o k s y fe n s ą a n ty e s tro -
g e n a m i ; p o w o d u ją w z r o s t s tę ż e n ia testosteronu, Brak reakcji genitalnej
p r z e z c o n a s ila ją lib i d o i d la te g o m o g ą być w y k o Z a b u rz e n ia p o budze nia seksualnego u ko b ie t.
r z y s t a n e u p a c je n tó w z o b n iż o n y m p o p ę d e m sek Pacjentki z ty m zaburzeniem mają stałe lu b na
s u a ln y m . wracające tru dno ści z osiągnięciem lub u trzym a
niem o d p ow ied niej lubrykacji i pobudzenia na
rządów płcio w ych (bądź w ykazują niemożność
4.1.1. Rodzaje dysfunkcji
osiągnięcia lu b u trzym an ia tego stanu), trwające
B r a k lub utrata potrzeb seksualnych aż do zakończenia czynności seksualnych, co po
(o b n iż e n ie popędu seksualnego) w oduje w yraźn ie złe sam opoczucie i trudności
W t e j g r u p ie z n a jd u ją s ię z a b u rz e n ia z w ią z a n e ze interpersonalne. Zaburzenia te nie są w y n ik ie m
s ta ły m lu b o k r e s o w y m o b n iż e n ie m p o p ę d u sek in n y c h zaburzeń psychicznych, som atycznych czy
s u a ln e g o , b r a k ie m fa n ta z ji s e k s u a ln y c h , p o trz e b u ż y w a n ia substancji (w ty m leków). Zaburzenia te
i d ą ż e n i a d o a k t y w n o ś c i s e k s u a ln e j, co jest p o w o w ystępują często w ra z z brakiem lub osłabieniem
d e m p o ja w ia n ia s ię z łe g o s a m o p o c z u c ia i tr u d n o potrzeb seksualnych i z aburzeniam i orgazmu.
ś c i in te r p e r s o n a ln y c h . Z a b u r z e n ia te n ie w y s tę Z a b u rz e n ia e re k c ji u m ężczyzn. Zaburzenia
p u j ą w p r z e b ie g u in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h te polegają na stałej lub nawracającej niem ożno
( n p . d u ż e j d e p re s ji), n ie są w y n ik ie m c h o ró b som a ści osiągnięcia lub u trzym an ia w czasie stosun
t y c z n y c h a n i u ż y w a n ia s u b s ta n c ji (w ty m leków ). k u płciow ego od pow iedniego w zw o d u prącia,
P r z y d ia g n o z o w a n iu n a le ż y z a w s z e u w z g lę d n ić trwającego aż do zakończenia czynności seksu
s y t u a c j ę ż y c io w ą p a c je n ta ( w a r u n k i ż y c io w e , b ra k alnej. Zaburzenie to pow oduje w yraźn ie zle sa
i n t y m n o ś c i itd .). U k o b ie t z a b u rz e n ia te są częstsze m opoczucie lub tru dno ści interpersonalne i nie
n i ż u m ę ż c z y z n , c o m o ż e s ta n o w ić p o w a ż n y p ro jest w y n ik ie m in n ych zaburzeń psychicznych,
b l e m d l a p a r w s ta ły c h z w ią z k a c h . cho roby somatycznej czy też używ an ia substan-
522 8. ZESPO ŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
k o w a n ia d y s fu n k c ji są złożone; zn a c z e n ie e tio lo za w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń s e k s u a ln y c h . C h l o r p r o -
g ic z n e m ają c z y n n ik i z a ró w n o som atyczne , ja k m a z y na, tio r y d a z y n a , tr y flu o p e r a z y n a i h a lo p e -
i p sy c h o lo g ic z n e . ry d o l są le k a m i o d z ia ła n iu a n ty c h o lin e r g ic z n y m ,
W y s tą p ie n ie d y s fu n k c ji s e k s u a ln y c h m ogą p o p o te n c ja ln ie z a b u rz a ją c y m i e re k c ję i e ja k u la c ję
w o d o w a ć ró ż n e ch o ro b y som atyczne, a m ia n o w i u m ę ż c z y z n o ra z lu b r y k a c ję i o rg a z m u k o b ie t .
cie: 1) z a b u rz e n ia n e u ro lo g ic z n e (SM, u s z k o d z e n ie C h lo r p ro m a z y n a i tio r y d a z y n a b lo k u ją ta k ż e r e
rd z e n ia krę gow eg o, n e urop atie, u s z k o d z e n ie płata c e p to r a d re n e rg ic z n y , co m o ż e p o g łę b ia ć z a b u r z e
c zo ło w e g o , 2) za b u rz e n ia e n d o k ry n n e (c u k rz y c a , nia e ja k u la c ji.
n ie d o c z y n n o ś ć tarczycy, h ip e rp ro la k ty n e m ia , n ie L e k i p r z e c iw d e p re s y jn e . D y s fu n k c je s e k s u a ln e
d o c z y n n o ś ć k o ry na dnerczy, z a b u rz e n ia c z y n n o o b s e rw o w a n o p o d c z a s s to s o w a n ia w s z y s tk ic h le
ści p rz y s a d k i, o b n iż o n e stężenie h o rm o n ó w p łc io k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h (z m ia n y lib id o , z a b u r z e
w y c h ), 3) z a b u rz e n ia u k ła d u ro zrodcze go (choroba nia erekcji, e ja k u la c ji i o rg a z m u ). W ś ró d S 5R I n ie
P eyro niego , in fe k c je , p o w ik ła n ia p o o p eracji g r u po żądan e o b ja w y s e k s u a ln e p o w o d u je n a jc z ę ś c ie j
c z o łu k ro k o w e g o , p o w ik ła n ia p o op eracji macicy, p a ro k s e ty n a , n a s tę p n ie flu o k s e ty n a , rz a d z ie j s e r tr a -
p o c h w y , e n d o m e trio z a , cysty, w y p a d a n ie macicy, Iina , flu w o k s a m in a i c y ta lo p ra m . O b ja w y te m o g ą
n o w o tw o ry , u s z k o d z e n ie n a rz ą d ó w p łc io w y c h ). zostać z n ie s io n e p o p rz e z z a s to s o w a n ie c y p r o h e p -
Jedną z n a jp o w s z e c h n ie j u ż y w a n y c h sub stancji ta d y n y (e fe kt p r z e c iw h is ta m in o w y i p r z e ć iw s e r o -
c h e m ic z n y c h , k tó ra często p ro w a d z i d o d y s fu n k to n in e rg ic z n y ), a m a n ta d y n y (a g o n istę d o p a m in y ) ,
c ji se k s u a ln y c h , jest a lk o h o l. Listę n a jw a ż n ie js z y c h jo h im b in y (a g o n istę c e n tra ln e g o re ce p to ra a j i m e -
le kó w , k tó re m o gą p o w o d o w a ć w y s tą p ie n ie d y s ty fe n id a tu lu b d e k s tra m feta m in y ( w p ły w na u k ł a d
fu n k c ji s e k s u a ln y c h , z a m ie szczono w ta b e li 8.4.7. d o p a m in e rg ic z n y i a d re n e rg ic z n y ).
L e k i p s y c h o tro p o w e i s u b s ta n c je p s y c h o a k L e k i tró j- i c z te r o p ie r ś c ie n io w e m a ją d z ia ła n ie
t y w n e p o w o d u ją c e d y s fu n k c je s e k s u a ln e . W ie le a n ty c h o lin e rg ic z n e , c o łą c z y się z n ie k o r z y s t n y m
le k ó w u ż y w a n y c h w le cze n iu za b u rze ń ps y c h ic z w p ły w e m na e re k c ję i e ja k u la c ję ; d o n ie s ie n ia n a
n y c h w p ły w a na w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń seksu al te m a t w p ł y w u na z a b u rz e n ia s e k s u a ln e u k o b ie t
n ych , najczęściej po w o d u ją c : o b n iż e n ie p o p ę d u są n ie s p ó jn e .
p łc io w e g o , z a b u rz e n ia erekcji, e ja k u la c ji u m ęż S e le g ilin a - s e le k t y w n y i n h ib it o r m o n o a m in o -
c z y z n o ra z spa dek p o p ę d u p łc io w e g o , lu b ry k a c ji o k s y d a z y B - p o w o d u je w z r o s t p o b u d z e n ia s e k
i z a b u rz e n ia o rg a z m u u kob ie t, a czasem (znacz sua ln e g o , b yć m o ż e p o p rz e z w p ł y w na a k t y w n o ś ć
n ie rz a d z ie j) w z m o c n ie n ie o d p o w ie d z i seksualnej d o p a m in e rg ic z n ą i w z r o s t w y tw a r z a n ia n o r e p i -
i w z ro s t p o p ę d u p łc io w e g o u o b y d w u p łc i. n e fry n y . U n ie k tó r y c h o s ó b k lo m ip r a m in a p o w o
L e k i p r z e c iw p s y c h o ty c z n e . W iększość le k ó w d u je ró w n ie ż w z r o s t p o p ę d u s e k s u a ln e g o . I s t n ie ją
p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h jest a n ta g o n is ta m i re d o n ie s ie n ia , że z a s to s o w a n ie b u s p iro n u ( a g o n is ty
ce p to ra d o p a m in e rg ic z n e g o i b lo k u je re c e p to ry 5 -H T A ) z n o s i u n ie k t ó r y c h p a c je n tó w n ie k o r z y s t
a d re n e rg ic z n e i c h o lin e rg ic z n e , o d p o w ie d z ia ln e ne o b ja w y s p o w o d o w a n e p r z y jm o w a n ie m S S R I.
Inne i nieokreślone zaburzenia rozwoju seksualnego dodatkowe zajęcia podejmowane zazwyczaj przez
T u t a j k la s y fik u je się in n e n iż w y m ie n io n e w yżej kobiety.
z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e z w ią z a n e z ro z w o je m lub Homoseksualizm może być jednak przyczy
o r ie n t a c ją se k s u a ln ą . ną wielu trudnych sytuacji w życiu danej osoby.
W okresie dojrzewania uświadomienie sobie swej
orientacji jest często przyczyną poważnego stresu,
7 .1 . H O M O S E K S U A L IZ M
w alki ze swoimi potrzebami związanymi z okre
D e fin ic ja śloną orientacją seksualną, lęku i depresji. W śred
n im wieku mogą się pojawić trudności ze znale
T e r m in „ h o m o s e k s u a liz m " ozn acza sk ie ro w a n ie zieniem partnera seksualnego, często problemem
e r o t y c z n y c h m y ś li, u c z u ć i z a c h o w a ń seksualnych jest samotność, pojawiają się objawy depresyjne,
k u o s o b ie tej sam ej p łc i. poszukiwanie partnera wśród młodszych homo
O b e c n ie uw aża się, że n ie m o żna dokonać seksualnych, czasem prostytuujących się osób.
o s t r e g o p o d z ia łu lu d z i na o s o b y heteroseksualne Zaburzenia osobowości homoseksualistów są
i o s o b y h o m o s e k s u a ln e , a lb o w ie m jest duża grupa rów nie częste, jak wśród heteroseksualnych męż
o s ó b w y k a z u ją c y c h p re fe re n c je je d n e i d ru g ie - b i - czyzn, i podobne w obrazie klinicznym .
s e k s u a ln e . H o m o s e k s u a liz m , p o d o b n ie ja k bisek- Kontakty seksualne kobiet homoseksualnych
s u a l i z m , n ie je s t też tra k to w a n y ja k o zaburzenie obejmują: pieszczoty, stymulacje piersi, wzajemną
( k a t e g o r i a ta z o s ta ła u s u n ię ta w 1980 r. z DSM- masturbację, kontakty oralno-genitalne, mniej
I I I - R ), le c z m o ż e się w ią z a ć z w ie lo m a pro b le m a m i szość preferuje pełny kontakt genitalny połączony
p s y c h o lo g ic z n y m i w y n ik a ją c y m i z ta k ie j orie nta z frykacją lub naciskiem (trybadyzm) bądź z uży
c j i s e k s u a ln e j. ciem wibratora czy innych namiastek członka.
Z a c h o w a n ia b is e k s u a ln e w okresie dojrzew ania Podobnie jak w przypadku homoseksualistów
p łc io w e g o są is to tn ie częstsze n iż w okresie dorosło męskich, zw ykle następuje zamiana ról seksual
ś c i, a le z a c h o w a n ia ho m o s e k s u a ln e mogą się ujaw nych, choć w nielicznych przypadkach zdarza się,
n ia ć w w a ru n k a c h , g d y realizacja zachow ań hetero że homoseksualna kobieta odgrywa stale np. rolę
s e k s u a ln y c h n ie jest m o ż liw a , np. w w ięzieniu. aktyw ną.
Z b a d a ń w y n ik a , że o k o ło 5 -6 % badanych m ia Podobnie jak wśród mężczyzn, tak i wśród ko
ł o z a c h o w a n ia w y łą c z n ie h o m o s e k s u a ln e w ciągu biet zazwyczaj istnieje kontinuum między zacho
o s t a t n i c h 3 la t, a 4% m ę ż c z y z n i 2% kob ie t m ia ło je w aniam i heteroseksualnymi i wyłącznie homo
p r z e z c a łe s w o je d o ty c h c z a s o w e życie. seksualnymi. Większość kobiet homoseksualnych
H o m o s e k s u a ln e s to s u n k i m ę s k ie obejm ują k o n ma w tym samym czasie zw iązki heteroseksualne,
ta k ty o r a ln o - g e n ita ln e , w z a je m n ą m asturbację choć mogą one przynosić tylko nieznaczną satys
i s t o s u n k i a n a ln e . P a rtn e rz y z w y k le zam ie niają się fakcję; niektóre wchodzą w zw iązki małżeńskie.
r o l a m i , le c z w n ie k tó r y c h p a ra c h jeden z p a rtn e Z w ią zki kobiet są zazwyczaj dłuższe i trwalsze
r ó w je s t z a w s z e s tro n ą p a s y w n ą , a d r u g i a k ty w n ą . niż homoseksualnych mężczyzn, rzadziej też cier
Z w ią z k i h o m o s e k s u a ln e m ię d z y m ę żczyznam i pią one z powodu samotności czy depresji w wie
t r w a j ą z w y k le is to tn ie k ró c e j n iż z w ią z k i hetero ku średnim. W grupie homoseksualnych kobiet
s e k s u a ln e i z w ią z k i m ię d z y k o b ie ta m i. N ie k tó rz y postrzega się wszystkie rodzaje zaburzeń osobo
h o m o s e k s u a liś c i m a ją lic z n e i p rz y p a d k o w e kon wości, lecz trudno pow iedzieć, czy występują one
ta k ty s e k s u a ln e , p o d o b n ie ja k oso by heterosek częściej niż wśród heteroseksualnych kobiet.
s u a ln e z n a d m ie r n y m p o b u d z e n ie m p łc io w y m ,
i n n i s i l n i e id e n ty fik u ją się z g r u p a m i se k s u a ln y m i
Uwarunkowania homoseksualizmu
i u t r z y m u j ą k o n ta k ty p rz e d e w s z y s tk im z n im i,
le s z c z e i n n i (n ie lic z n i) u b ie ra ją się p o d o b n ie jak Przyczyny, dla których niektóre osoby preferują
k o b i e t y o r a z n a ś la d u ją k o b ie c e z ach ow ania . zachowania heteroseksualne lub homoseksualne,
W ię k s z o ś ć h o m o s e k s u a lis tó w p ę d z i życie p o nie są znane. W etiologii tych zachowań bierze
dobne do ż y c ia s a m o tn y c h he teroseksualnych się pod uwagę wiele czynników : czynniki gene
m ę ż c z y z n , ch o ć w ie lu z n ic h w y b ie ra pracę czy tyczne, w p ły w hormonów działających w okre-
536 8. ZESPO ŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
s ic p ło d o w y m , a ta k ż e c z y n n ik i p sych ologiczn e w ię c d a n e d o ty c z y ły w y b ra n e j, n ie r e p r e z e n ta ty w
i spo łe czne. nej g r u p y h o m o s e k s u a lis tó w zg ła sza ją cych s ię d o
W y n ik i p rz e p ro w a d z o n y c h p ra w ie 50 lat tem u lek a rz a i b y ły o b a rc z o n e w ie lo m a m e to d o lo g ic z
b a d a ń K a llm a n a w s k a z y w a ły na u w a ru n k o w a n ia n y m i b łę d a m i. W ie le je d n a k w s k a z u je na to , ż e
g e n e ty c z n e h o m o s e k s u a liz m u (h o m o s e k s u a liz m m ęscy h o m o s e k s u a liś c i, częściej n iż h e te ro s e k s u -
s tw ie rd z a n o u 100% p a r m o n o z y g o ty c z n y c h b liź a liś c i, m ie li słabe z w ią z k i z o jc e m lu b d o ś w ia d c z y
n ią t i u 12% b liź n ią t d iz y g o ty c z n y c h ). D alsze ba li jego d łu g o tr w a łe j n ie o b e c n o ś c i. P s y c h o a n a lity c y
d a n ia n ie p o tw ie r d z iły je d n a k ty c h da n y c h , choć d o n o s ili, że m a tk i ty c h o só b b y ły n a d o p ie k u ń c z e
u tr z y m y w a ła się spo strzeżo na p ra w id ło w o ś ć : i że w k o n ta k ta c h z n i m i p rz e k ra c z a ły g r a n ic e
u p a r m o n o z y g o ty c z n y c h h o m o s e k s u a liz m w y s tę in ty m n o ś c i. C o się zaś ty c z y h o m o s e k s u a ln y c h
p o w a ł częściej n iż u p a r d iz y g o ty c z n y c h . W y n ik i te ko b ie t, to u w a ż a n o , że b y ły o n e w y c h o w a n e w r o
m o gą też ś w ia d c z y ć o ty m , że m im o d e te rm in a c ji d z in a c h , w k tó r y c h in ty m n y k o n ta k t z m ę ż c z y z n ą
g e n e ty c z n e j b liź n ię ta m o n o z y g o ty c z n e ulegają p o b y ł u z n a w a n y za z a g ra ż a ją c y ic h ż e ń s k im p r z e d
d o b n y m w p ły w o m ś ro d o w is k o w y m b a rd z ie j n iż s ta w ic ie lk o m , k o b ie ta w ię c sta ła się p r e fe r o w a n y m
b liź n ię ta d iz y g o ty c z n e . Późniejsze ba dania a d o p p rz e z n ie o b ie k te m m iło ś c i. M a tk i ty c h k o b ie t b y ł y
c y jn e ró w n ie ż n ie p r z y n io s ły je d n o z n a c z n y c h w y o d rzucają ce lu b o b o ję tn e . W ię kszo ść h o m o s e k s u
n ik ó w . N ie k tó r z y badacze u p a try w a li p rz y c z y n a ln y c h k o b ie t m ia ła s ła b e re la cje z o b o jg ie m r o
h o m o s e k s u a liz m u w za b u rz e n ia c h c h ro m o s o d z ic ó w , a ro d z ic e o k o ło 25% b y li r o z w ie d z e n i (5 %
m ó w p łc io w y c h . H a m e r i w sp. w 1993 r. o d k r y li w g r u p ie k o n tro ln e j).
z w ią z e k m ię d z y h o m o s e k s u a liz m e m a z a b u rz e
n ia m i w c h ro m o s o m ie Xq28, je d n a k dalsze bada
Problemy psychologiczne związane
n ia p r z y n io s ły ro z b ie ż n e re z u lta ty .
z homoseksualizmem
Is tn ie je te o ria , że o.u.n. o s o b n ik ó w hom osek
s u a ln y c h p o d le g a w o kre sie p ło d o w y m zab u O s o b y h o m o s e k s u a ln e zg ła sza ją się p o p o m o c
rz e n io m h o rm o n a ln y m . Z d ają się ją p o tw ie rd z a ć p s y c h o lo g ic z n ą lu b p s y c h ia try c z n ą w p ie r w s z y m
b a d a n ia p rz e p ro w a d z o n e na z w ie rz ę ta c h . Jeśli o kre sie u ś w ia d a m ia n ia s o b ie s w o je j o r ie n ta c ji s e k
je d n a k p o w o d e m h o m o s e k s u a liz m u m ęskiego jest su a ln e j z p o w o d u tr u d n o ś c i z akce p ta cją te j s y
d e fic y t m ę s k ic h h o rm o n ó w p łc io w y c h d z ia ła ją tu a c ji, lę k ie m p rz e d re a kcją o to c z e n ia i d a ls z y m
c y c h w o k re s ie p ło d o w y m na m ózg, to u p ło d ó w ż y c ie m , w z w ią z k u z w y s tę p o w a n ie m z a c h o w a ń
m ę s k ic h m o ż n a b y ło b y z a o bserw o w ać z esp ół d e fi z a ró w n o h o m o s e k s u a ln y c h , ja k i h e te ro s e k s u a l
c y tu a n d ro g e n ó w i p rz e c iw n y u p ło d ó w żeńskich. n y c h (b is e k s u a liz m ), a ta k ż e z p o w o d u p r z e ż y w a
T ego z ja w is k a n ie p o tw ie rd z o n o w ba dania ch p ło n ia lę ku c z y d e p re s ji w w y n ik u lic z n y c h t r u d n o ś c i
d ó w m ę s k ic h , s p o s trz e ż o n o n a to m ia s t w y s tę p o ż y c io w y c h , o s ta tn io r ó w n ie ż lę k u p rz e d z a k a ż e
w a n ie w ś ró d p ło d ó w ż e ń s k ic h w ro d z o n e j w ir y - n ie m się H IV .
liz a c ji, s p o w o d o w a n e j n a d n e rc z o w ą h ip e rp la z ją , O soby biseksualne, najczęściej m ę żczyźn i, c z a
a le te d z ie w c z y n k i m ia ły p o u ro d z e n iu z m a s k u li- sem u s iłu ją w z m o c n ić z a c h o w a n ia h e te ro s e k s u a ln e
n iz o w a n e z e w n ę trz n e n a rz ą d y p łc io w e . T ak w ięc i w y e lim in o w a ć ho m o se ksu a ln e . W przeszłości w y
ic h o rie n ta c ja se ksu a ln a w d a ls z y m d o ro s ły m ż y k o rz y s ty w a n o w ty m celu m e to d y aw ersyjne, c h o ć
c iu m o g ła b yć k o n s e k w e n c ją b u d o w y ciała, a nie nie ma ża d n ych d o w o d ó w na ich skuteczność. O b e c
w p ł y w u h o rm o n ó w na m ózg. nie zaleca się te c h n ik i m ające na celu w z m o c n ie n ie
P odjęte p ró b y usta le n ia ró ż n ic b io lo g iczn ych zachow ań he te ro se ksu a ln ych (p o d o b n e d o ty c h z a
(n e u ro a n a to m ic z n y c h i h o rm o n a ln y c h ) m ię d z y he- lecanych w le czen iu d y s fu n k c ji seksualnych). N ie
te ro s e k s u a lis ta m i a h o m o s e k s u a lis ta m i są nie p rz e u d o w o d n io n o , aby ja k ie k o lw ie k m e to d y p s y c h o te ra
konujące, np. n ie z o s ta ły p o tw ie rd z o n e doniesienia pe utyczne p rz y n o s iły za d ow alające efekty.
o ró ż n ic a c h w b u d o w ie s tr u k tu r m ó zg o w ych . H o m o s e k s u a ln e k o b ie ty , częściej n iż m ę ż c z y ź
B a d a n ia n a d p s y c h o lo g ic z n y m i p rz y c z y n a m i n i, p o s z u k u ją p o m o c y z p o w o d u p ro b le m ó w s p o
h o m o s e k s u a liz m u o p ie ra ły się w g łó w n e j m ierze łe c z n y c h w y w o ła n y c h ic h o rie n ta c ją s e k s u a ln ą lu b
na w s p o m n ie n ia c h z d z ie c iń s tw a osób z tą o rie n p o ra d m a ją cych p o m ó c w o s ią g n ię c iu s a ty s fa k c ji
tacją, u ja w n ia n y c h podczas p s y c h o te ra p ii. Tak w h o m o s e k s u a ln y c h s to s u n k a c h s e k s u a ln y c h .
8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ S37
A
Zaburzenia osobowości
Andrzej Jakubik
nia się, skłonność do zbyt szczegółowego ana terze mają silne ego i dojrzałe superego o ra z są
lizowania wszystkiego, sumienność, rzetelność, wolne od kompleksów, ambiwalencji, fiksacji
uczciwość, szlachetność i delikatność; podkre libido i nadm iernego d ziałan ia m e c h a n izm ó w
ślanie swojego indywidualizm u, podejrzliwość, obronnych ego. C h arakter genitalny cechuje
dystans i rezerwa w relacjach międzyludzkich, dojrzałość osobowościowa, uważana za s ta n
sztywność i upór, dobry smak estetyczny i za normalności psychicznej, czyli osobowości p ra
interesowanie sztuką, umiejętność radzenia so widłowej.
bie z realnymi trudnościami, przywiązanie do Z ab u rze n ia c harakteru , zw ane też „patologicz
rzeczy (np. skłonność do gromadzenia przed nym typem charakteru" to w edłu g założeń p s y
miotów i zbieractwa), lęk przed utratą obiektu choanalizy takie w zorce zachowania, które d z ia
miłości (tj. osób, rzeczy, statusu, prestiżu itp.), łają destrukcyjnie na jednostkę lub innych lu d z i
postawy autorytarne i dyktatorskie przy jedno albo zakłócają bądź ograniczają jej p ra w id ło w e
czesnej ambiwalencji typu bunt-podporządko funkcjonowanie, albo stanow ią dla niej lub in n y c h
wanie. osób źródło silnego stresu. W p iśm ienn ictw ie p sy
• C h arakter fałliczny. Ujawnia się również w po choanalitycznym w ie le uw agi poświęca się p s y
staci swoistych cech: postawie narcystycznej chopatii (osobowości niepraw idłow ej), o kreślan ej
(poczucie wszechmocy, zachwyt nad własnym początkowo term in em charakteru n erw ic o w e g o
ciałem, zawyżona samoocena, duma, pycha, (nerwicy charakteru) lub socjopatii, a w s p ó łc ze
próżność, wygórowane ambicje, eksponowanie śnie pojęciem c h a ra kte ru narcystycznego, co
siły, możliwości i potencji) i egocentryzmie, dą podkreśla w jego genezie podstaw ow ą rolę z a
żeniu za wszelką cenę do sukcesów w odgry równo niedorozw oju superego, jak i patologii ego.
wanych przez siebie rolach społecznych (np. Z licznych propozycji p o d zia łu zaburzeń c h a ra k
rodzinnych, zawodowych, seksualnych), zdo teru szerokie u zn a n ie zyskała przede w s z y s tk im
bywczej aktywności, arogancji, zuchwałości, klasyfikacja w prow ad zon a przez Kernberga, w y
agresywnej odwadze, skłonności do rywalizacji różniającego - w zależności od stopnia głębokości
i współzawodnictwa, pobudliwości, niecierpli zm ian patologicznych - trz y rodzaje z a b u rz e ń
wości, zam iłowaniu do pośpiechu, pędu i szyb charakteru:
kości, nadwrażliwości na bodźce, tendencji do • N is k i p o zio m p ato lo g ii: charakter histeryczne-,
publicznego popisywania się, wodzirejstwa, anankastyczny i depresyjno-m asochistyczny.
ekshibicjonizmu, ekspresji emocji i koncentro Ten rodzaj zaburzeń w y ra ża się w zg lę d n ie d o
w ania na sobie uwagi otoczenia, demonstrowa brze zintegrow anym , ale „surow ym , k a rz ą c y m
nia niezależności i samowystarczalności, ciągłe i perfekcjonistycznym superego", p ra w id ło w ą
go dążenia do sprawdzania siebie. w zasadzie organizacją s tru k tu ry ego, u s ta lo
• C h ara k te r genitalny. Uzewnętrznia się takim i nym poczuciem tożsamości, stabilnym o b ra ze m
cechami, jak: wewnętrzna równowaga funkcjo własnego ja i obrazem św iata zew nętrznego, s il
nalna, rozwinięte poczucie realności (liczenie się nym w yparciem dążeń popędowych (szczegól
z otoczeniem), dobre przystosowanie społeczne, nie seksualnych i sadystycznych), n a d m ie rn y m i
umiejętność rozw iązywania sytuacji trudnych stosowaniem neurotycznych m e c h a n izm ó w
(frustracji, stresów, deprywacji, konfliktów), obronnych, k o n flik ta m i ty p o w y m i dla s y tu a c ji J
w ytrwałość w dążeniu do celu, aktyw ne zw al edypalnej, zdolnością p rzeżyw an ia p o c zu c ia i
czanie przeciwności życiowych, zdolność prze winy, stosunkowo s ta ły m i zw ią zk a m i z o b ie k - j
w idyw ania i wyciągania wniosków z poprzed tern oraz dość d o b ry m przystosow aniem s p o
nich doświadczeń, zrównoważenie emocjonal łecznym.
ne oraz dojrzałość uczuciowa, ukształtowane • Pośredni p o zio m p ato lo g ii: charakter o ra ln y ,
w pełni poczucie tożsamości i własnej wartości, bierno-agresywny, sadomasochistyczny i n ie
postawy prospołeczne i twórcze. Charakter dojrzały. W y ra ze m tego typ u zabu rzeń jest '
genitalny to jak gdyby w yn ik sublimacji pozy głów nie n ie p ra w id ło w a integracja superego, i
tyw nych cech charakterów oralnego, analnego powodująca osłabienie zdolności do p oczucia
i fallicznego, dlatego osoby o tego typu charak winy, skłonność do w y ra źn yc h zm ian nastro ju.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 543
(izolacja) - uruchamiany w każdej sytuacji trud cjacją histeryczną oraz uczuciem pustki i nicości.
nej, co natychmiast wyzwala postawę przeciwną. Oderwanie się od ja realnego widoczne jest w bra
Stąd bierze się konflikt podstawowy między po ku spontanicznych uczuć, osłabieniu procesów
stawami. Lęk więc nie tylko nie zmniejsza się, lecz integracyjnych, niezdolności do podejm owania
pogłębia. Rośnie poczucie braku bezpieczeństwa, decyzji, w yboru i wzięcia odpowiedzialności za
a otoczenie wydaje się coraz bardziej zagrażające własny rozwój.
i wrogie. W ten sposób rozwija się neurotyczna Broniąc się przed utratą wewnętrznej jedności
struktura charakteru (osobowości), która staje się (integralności ja), człowiek podejmuje próby ro z
„jądrem" ewentualnej przyszłej nerwicy. wiązania konfliktu, ale mają one nadal irracjonal
Zaburzenia charakteru wyrażają się w postaci ny, neurotyczny charakter i nie likw idują istnieją
n e u ro ty c z n y c h (tj. nadmiernie nasilonych) potrzeb: cych sprzecznych tendencji. Jednym ze sposobów
• potrzeby uczucia i aprobaty, obrony jest utrw alenie wyłącznie jednej z trzech
• potrzeby władzy, prestiżu i posiadania, postaw - „do", „od" lub „przeciw" - co ma p ro
• potrzeby zależności, wadzić do osłabienia dwóch pozostałych, a ty m
• potrzeby izolacji. samym do w yelim inow ania ich przeciwstawnych
G łów nym celem neurotycznych potrzeb jest tendencji. In n y m rozw iązaniem neurotycznym
rów nież uzyskanie poczucia bezpieczeństwa może być uruchomienie mechanizmu eksterna-
przez redukcję lęku podstawowego. Tymczasem lizacji, czyli rzutow ania konfliktu na ze w n ą trz
z powodu wewnętrznej sprzeczności te potrzeby siebie. W tedy jednostka nie przeżywa n ieśw ia
same stają się potencjalnym źródłem lęku, tzw. lę domego konfliktu wewnętrznego, lecz św iadom y
ku wtórnego. Jest to typow y mechanizm błędne konflikt m iędzy sobą a otoczeniem, przerzucając
go koła. Potrzeby neurotyczne charakteryzują się odpowiedzialność na innych ludzi. Najw ażniejszą
poza tym irracjonalnością, sztywnością, przymu jednak formą obrony jest nadm ierna id e a liza c ja
sowością oraz rozbieżnością między możliwościa obrazu własnego ja. D zięki identyfikacji z ty m
m i jednostki a jej rzeczywistym i osiągnięciami. fałszywym, w yidealizow anym obrazem ja środek
Na przykład neurotyczną potrzebę uczuć cechują: ciężkości przenosi się ze stosunków interperso
zachłanność, zazdrość, żądanie miłości bezwarun nalnych z powrotem na siebie, koncentrując się
kowej i „wiecznej", przy jednoczesnej niezdolności teraz na realizacji neurotycznego ja. Jednocześnie
własnej do przeżywania uczuć oraz dawania ich powstaje konflikt m iędzy ja realnym a ja w y id e
innym . alizowanym , który H orney nazyw a c e n tra ln ym
Konsekwencją nierozwiązanych wewnątrzpsy- ko n fliktem w ew n ę trzn y m , dla odróżnienia go
chicznych tendencji konfliktowych (konfliktu od konfliktu podstawowego, zachodzącego m ię
podstawowego i wtórnego) oraz neurotycznego dzy trzema postawami. Ponieważ samorealiza
rozwoju osobowości jest utrata możności samore cja ze względu na zafałszowany, n ie p ra w d ziw y
alizacji. Praw dziw e ja, zamiast być siłą integrującą i przeidealizowany obraz własnego ja o kazu je
i pobudzającą do indywidualnego rozwoju (tj. sa- się niemożliwa w konfrontacji z rzeczywistością,
moaktualizacji), staje się terenem w alki przeciw więc w yw ołuje pogardę i nienawiść do ja re a ln e
stawnych tendencji. W zw iązku z tym człowiek go. I znowu na zasadzie błędnego koła pogłębia
jakby oddala się od realności prawdziwego ja, się centralny konflikt w ewnętrzny: im w iększa
nie akceptuje swojego ja realnego i w jego miej niezgodność w yidealizow anego ja z rzeczyw isto
sce stwarza w yidealizow any obraz własnej osoby, ścią, tym silniejsza wrogość do autentycznego ja
zgodny z nerw icow ym i potrzebami. Neurotycz realnego, co z kolei zwiększa jeszcze stopień ide-
ny rozwój osobowości powoduje bowiem alie alizacji ja i narastanie rozbieżności.
nację od ja, czyli próbę aktywnej ucieczki od ja, To właśnie próby realizacji w yidealizow anego
wyrażającą się w dwóch formach: alienacji od ja ja wyznaczają trz y zasadnicze modele n eu ro tyc z
aktualnego i alienacji od ja realnego, przy czym nego rozw oju osobowości, zgodne z postaw am i
ta druga jest poważniejsza w negatywnych skut „do" „przeciw" i „od". Wszystkie są sposobami
kach. O derw anie się od ja aktualnego objawia się nieprawidłowego, patologicznego ro zw iązyw an ia
depersonalizacją, derealizacją, niepamięcią, dyso- konfliktów wewnętrznych, a ich ostatecznym ce-
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 545
le m jest redukcja poziomu lęku oraz odzyskanie osobowościowe człowieka wywodzą się z tkw ią
utraconego poczucia bezpieczeństwa. cych w jego naturze sprzeczności dialektycznych:
• W rozw iązaniu typ u „do" (uległość) następuje • sprzeczności między życiem a śmiercią, tzn.
identyfikacja ze znienawidzonym ja realnym, między wiarą w nieograniczoność swoich moż
co w yraża się tendencją do stania się obiektem liwości a poczuciem bezsilności i ograniczono
miłości wszystkich ludzi, krańcową zależnością ści natury ludzkiej,
od otoczenia, nienarażaniem się nikomu, po • sprzeczności między poczuciem własnej odręb
szukiw aniem poniżenia (masochizm). Uległość ności (tożsamości) oraz dążeniem do maksy
i cierpienie bardzo często pełnią funkcję kon malnej indywidualizacji, zróżnicowania i unie
tro li otoczenia. zależnienia się od otoczenia a poczuciem za
• W rozw iązaniu typ u „przeciw " (ekspansja) leżności i tendencją do związania się i łączenia
jednostka identyfikuje się z wyidealizowanym z innym i ludźmi.
ja. M o że się to przejawiać w trzech postaciach: Jest to rozbieżność między dążeniem do wolno
1) narcyzm u - identyfikacji z wyimaginowa ści własnego ja („wolność od” ) a ucieczką od tej
n y m obrazem własnego ja, 2) perfekcjonizmu wolności („wolność do"). Wyrazem ucieczki od
— identyfikacji z najwyższymi standardami wolności jest dobre przystosowanie się społeczne
i powinnościam i, 3) agresji - identyfikacji kosztem utraty zachowania swojego indyw idual
z neurotycznie zaw yżonym poczuciem wła nego ja, niemożności samoaktualizacji i realizacji
snej wartości - zazwyczaj w formie poniżania postawy twórczej, niezdolności do miłości. Tak
otoczenia, a nierzadko skłonności sadystycz kształtuje się osobowość wyalienowana. W za
nych. leżności od rodzaju uwarunkowanych kulturowo
• W rozw iązaniu typ u „od" (rezygnacja) wystę mechanizmów ucieczki od wolności - autorytary
p u je wyrzeczenie się realizacji wyidealizowa zmu, destrukty wności lub mechanicznego konfor
nego ja, a ponieważ obraz własnego ja zawiera mizmu - Fromm wyróżnia trzy typy charakteru,
m .in . takie cechy, jak: niezależność, samodziel czyli osobowości wyalienowanej:
ność i pewność siebie, ideałem jednostki staje się 1. Charakter autorytarny, wynikający z tenden
wolność. Jest to wolność „od" siebie, polegająca cji do rezygnacji z niezależności własnego in
n a rezygnacji z samorealizacji, a także wolność dywidualnego ja i wtopienia się w kogoś albo
„o d " środowiska społecznego, wyrażająca się w coś znajdujące się na zewnątrz ja, aby w ten
w ycofaniem z aktywnego życia bądź zadowala sposób uzyskać siłę i pozbyć się uczucia sa
n ie m się jego namiastką oraz przyjęciem posta motności, izolacji, poczucia zagrożenia oraz
w y obojętnego obserwatora. przekonania o swojej bezradności, niemocy
Poniew aż neurotyczne wzorce zachowań są i bezwartościowości. Jest to szukanie nowych,
w y u c z o n e w kontaktach interpersonalnych, moż wtórnych więzów z otoczeniem społecznym
liw e jest również ich przekształcenie i skorygowa jako zastępstwa utraconej pierwotnej więzi ze
n ie w procesie psychoterapii. Dlatego naczelnym światem zewnętrznym. Najbardziej wyraziste
za d a n ie m terapii jest reorientacja przez samowie- cechy charakteru autorytarnego przejawiają się
d z ę . Pomoc pacjentowi w uświadomieniu sobie w dążeniu do podporządkowania się i do domi
neurotycznych konfliktów - wykazanie nierealno nacji, czyli w jednoczesnych tendencjach sady
ści w yidealizow anego ja i konieczności akceptacji stycznych (chęć dominowania nad słabszymi)
ja realnego, wskazanie prawidłowych strategii oraz masochistycznych (uległość wobec silniej
ro zw ią z y w a n ia tendencji konfliktowych-pozwo szych). Jednostka zmierza do swoistej symbiozy,
li m u odzyskać zdolność wyboru i decyzji, a także oscylując między bierną a czynną stroną tego
p od jąć odpowiedzialność za siebie. Dopiero osią związku.
g n ię c ie tych celów w toku psychoterapii otworzy 2. C harakter destruktywny, ukierunkowany nie
p acjen to w i drogę do dalszej, już nieneurotycznej na bierną ani też czynną symbiozę, ale na eli
samorealizacji. minację obiektu zewnętrznego, głównie innej
O sobow ość w yalienow ana. Według Fromma, osoby. Zniszczenie, rozkład czy rozprzężenie
tw ó rc y psychoanalizy humanistycznej, trudności świata jest ostatnią próbą ratowania się przed
546 9 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
grożącą z jpgo strony zagładą. Destruktywność do tłumu, przy jednoczesnym złudzeniu, że się
nie jest racjonalną, sytuacyjnie uzasadnioną re jest indywidualnością.
akcją w rogości lub agresji, ale jest stale obecną Tworzenie się patologii charakteru wiąże także
w człowieku skłonnością, która niejako „czeka Fromm z nieumiejętnością zaspokajania im m a-
na okazję", aby się ujawnić. Kiedy z jakiejś przy nentnych potrzeb egzystencjalnych. Zalicza do
czyny inne osoby nie mogą stać się przedmio nich potrzebę uczuciowego zw iązania się z innym i
tem destruktywności jednostki, obiektem tym ludźmi, potrzebę transcendencji (realizacji posta
staje się jej własne ja (np. autoagresja, usiłowanie wy twórczej), zakorzenienia, poczucia tożsamości,
samobćłjstwa). Istnieją dwa podstawowe źródła potrzebę układu odniesienia (posiadania adekwat
tendencji destrukcyjnych: uczucie lęku i zablo nego obrazu świata i własnej osoby) oraz potrzebę
kowanie życiowej ekspansywności człowieka, stymulacji poznawczej. Z tego punktu w idzenia
tj. zahamowanie realizacji jego potencjalnych dokonuje ogólnego podziału ludzkich charakte
możliwości. Siła destruktywności jest propor rów na dwa typy: nieproduktyw ne (tj. patologicz
cjonalna do stopnia zablokowania pędu do ży ne, zaburzone) i produktywne, czyli prawidłowe
cia, ponieważ destruktywność jest wynikiem (normalne, „zdrowe"). Osobowość w yalienow ana
niespełnionego życia. Dążenie do niszczenia jest osobowością neurotyczną i bezproduktywną,
jest zjawiskiem patologicznym: to nie instynk której aktywność jest ukierunkowana na unikanie
towna agresja obronna, lecz agresja chorobliwa, i pozorne rozw iązywanie własnych problemów -
destrukcja wynikająca z wadliwie ukształtowa np. poprzez przyjmowanie kulturowych wzorców
nego kulturowo ludzkiego charakteru, który gratyfikacji potrzeb egzystencjalnych - kosztem
staje się jakby drugą naturą człowieka. utraty indywidualności. Kluczowym bowiem dy
3. Charakter konformistyczny, kształtujący się lematem egzystencji człowieka jest wybór m iędzy
w w yniku działania mechanizmu obronnego, być a mieć.
zwanego mechanicznym konformizmem lub W ramach charakterów nieproduktywnych
„konformizmem automatu", polegającego na Fromm wyodrębnia cztery typy osobowości w y
bezwolnym przystosowaniu się do obowiązują alienowanej:
cych wzorów kulturowych. Jego znaczenie spo 1. osobowość receptywną, którą charakteryzuje
łeczne jest ogromne, gdyż stanowi rozwiązanie, skłonność do brania i przyjmowania wszystkie
które większość ludzi znajduje w nowoczesnym go od innych (w tym także uczuć), niezdolność
społeczeństwie. Jednostka rezygnuje z realiza do dawania czegokolwiek z siebie, bierność, za
cji własnego ja, przestaje być sobą, natomiast leżność, brak realizmu, niezdolność do w y ra ża
przyjmuje ten typ osobowości, który oferują jej nia samodzielnych opinii, myślenie życzenio
powszechnie akceptowane wzory kulturowe. we, sentymentalizm, tchórzliwość, naiwność,
Dzięki temu staje się automatem, zupełnie po nadmierna skłonność do jedzenia i picia oraz
dobnym do innych osób, przezwyciężając sa sensytywność;
motność kosztem utraty samej siebie. Od tej po 2. osobowość eksploatatorską, odznaczającą się
ry treści jej myślenia, uczuć, działania i aktów wykorzystywaniem ludzi do własnych celów,
woli wywodzą się z zewnątrz i nie są autentycz oczekiwaniem wszystkiego od otoczenia, nie-
ne; ulega konwencji, obowiązkom albo zwyczaj twórczą aktywnością, brakiem oryginalności
nej presji społecznej. Automatyzacja jednostki myślenia i własnych poglądów, egocentryzmem,
we współczesnym społeczeństwie wzmogła agresywnością, arogancją, zarozumiałością,
poczucie bezradności i niepewności przeciętne próżnością, zawiścią, zazdrością, popędliwo-
go człowieka. Jest on skłonny łatwo podporząd ścią i uwodzicielskością;
kować się nowym autorytetom, które obiecują 3. osobowość tezauryzatorską, przejawiającą się
mu poczucie bezpieczeństwa, ale ten rodzaj silną potrzebą posiadania (dóbr materialnych,
konformizmu jest jedynie odmianą „konformi znaczenia, władzy, prestiżu, uczuć innych osób
zmu automatu", formującego osobowość robota. itd.), skłonnością do porządku, czystości, per-
Konformizm bowiem to wypaczone poczucie fekcjonizmu, oszczędzania i ciułania, brakiem
tożsamości, oparte na poczuciu przynależności wyobraźni, skąpstwem, zachłannością, upo-
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 547
Schematy te ze swej natury są dynamiczne, pod skutkiem zahamowania rozwoju systemu. Cha
legają rozwojowi i procesowi organizacji. W ten rakterystyczne zatem przejawy niedorozwoju
sposób powstają schematy coraz bardziej ogólne, (niedojrzałości) systemu regulacji będą składały
a poprzez uogólnianie schematów dynamicznych się na fenomen zwany zaburzeniami osobowości.
w końcu kształtuje się osobowość. Osobowość Przez zaburzenia osobowości rozumie się
jest centralnym systemem regulacji i integracji względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobo
zachowania się człowieka. Wraz z utworzeniem wości jako systemu. Użycie w definicji zaburzeń
się osobowości człowiek osiąga bowiem zdolność osobowości określenia „względnie trwałe" ma
integracji informacji napływających z zewnątrz podkreślać możliwości jej dalszego rozwoju, jeśli
i z w ew nątrz, integrowania wielu kierunków dzia zaistnieją sprzyjające temu okoliczności życiowe,
łań w jeden zasadniczy nurt, integracji różnych np. zmiana warunków środowiskowych, mody
sposobów ustosunkowania się (postaw) wobec fikacja zachowań pod wpływ em otoczenia, po
otoczenia, dzięki czemu zachowanie nabiera cech zytyw ne skutki oddziaływań terapeutycznych.
stałości i powtarzalności. Osobowość jako system Zahamowanie rozwoju osobowości będzie przeja
n ad rzęd n y nie jest jednak jedynym wyznaczni wiać się głównie niskim stopniem rozwoju struk
k ie m zachowania się, gdyż zależy ono również od tu ry systemu, zwłaszcza struktur poznawczych,
ta k ic h czynników, jak sytuacja, aktualne emocje, co bezpośrednio wyraża się w nieprawidłowym
d o ra ź n y stan psychofizyczny (stan zdrowia, zmę jego funkcjonowaniu. Struktura i funkcje systemu
c ze n ie itp.). są wzajemnie nierozerwalnie związane, dlatego
Z punktu widzenia ogólnej teorii systemów zaburzenia osobowości mają zawsze charakter
zdolność sterowania każdego systemu zależy od strukturalno-funkcjonalny. Zaburzenia rozwoju
stopnia rozwoju jego struktury i odpowiedniego osobowości powstają w w yniku zakłócenia lub
d o p ły w u informacji z otoczenia. Rozwój autono niemożności realizacji jej podstawowych właści
m iczn ego systemu żywego jest uwarunkowany wości jako systemu, tj. otwartości, aktywności,
z a ró w n o wzrostem biologicznym, jak i ilością i ja zdolności do samoorganizacji, samoregulacji i ste
kością procesów informacyjno-energetycznych. rowania, teleonomiczności oraz zdolności uczenia
Regulacja relacji system-otoczenie opiera się bo się. Zgodnie z postulatami ogólnej teorii syste
w ie m na kilku podstawowych procesach: mów, zaburzenia osobowości rozpatruje się jako
• poszukiw ania, odbioru i selekcji informacji, jednolitą, całościową kategorię diagnostyczną,
• integrowania, redukowania i przetwarzania in w której nie wyodrębnia się poszczególnych po
formacji, staci klinicznych.
• u trw alan ia, przechowywania i odtwarzania in Jednym z istotnych przejawów zaburzeń osobo
formacji, wości jest niedorozwój mechanizmów regulacyj
• przew idyw ania, planowania, kontroli i modyfi no-integracyjnych systemu, wyrażający się:
kow an ia zachowania się, • autonomią funkcjonalną zachowań reaktyw
• pobierania, magazynowania i przetwarzania nych;
energii. • przewagą zachowań reaktywnych nad zacho
W zro st biologiczny systemu przebiega zgodnie waniami celowymi, szczególnie w sytuacjach
z program em genetycznym, rozwój zaś polega na nowych, trudnych i zagrażających;
s to p n io w y m osiąganiu stanu zmiennej równowa • niskim stopniem organizacji zachowań celo
g i funkcjonalnej. Zahamowanie rozwoju systemu wych;
autonomicznego, bez względu na przyczyny - np. • małą skutecznością w rozwiązywaniu sytuacji
właściwości konstytucjonalne i/lub nieprawidło zadaniowych i problemowych;
w ości procesu socjalizacji - prowadzi do utraty, • nieumiejętnością radzenia sobie z sytuacjami
zm niejszenia lub zaburzenia jego zdolności stero decyzyjnymi;
w a n ia z powodu niemożności utrzymania stanu • słabą zdolnością do antycypacji;
ró w n o w a g i funkcjonalnej. Wszelkie względnie • brakiem tolerancji na przeciążenie stymulacyjne;
tr w a łe zakłócenia w prawidłowym funkcjonowa • silnym w pływem stanu emocjonalnego na prze
n iu mechanizmów regulacyjno-integracyjnych są bieg zachowania się celowego.
350 9 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
cza ją pracę lub rezygnują z pracy o charakterze jest powstanie pobudzenia emocjonalnego i na
m o n o to n n y m lub ru tyn o w y m , poszukując zajęć pięcia motywacyjnego, wyzwalającego tendencję
i środow iska zawodowego o charakterze mocno do przywrócenia zachwianej równowagi funkcjo
s ty m u lu ją cy m . Zachow ania agresywne są źró nalnej systemu poprzez generowanie zachowań
d łe m silnej stym ulacji, dlatego m ów i się o agresji skierowanych na obniżenie lub podwyższenie
in s tru m e n ta ln e j (sprawczej), wykorzystywanej do aktywacji do poziomu optymalnego. Motywacja
kom pensacji niedoboru stymulacji. W badaniach może być wzbudzana zarówno na poziomie me
k lin ic z n y c h niską reaktywność oraz wysokie za chanizmów popędowo-emocjonalnych, jak i na
p o trz e b o w a n ie na stymulację stwierdzono m.in. poziomie systemu poznawczego. W zaburzeniach
iv osobowości niepraw idłow ej (dyssocjalnej - we osobowości jej głównym lub nawet jedynym źró
d łu g term inologii ICD-10), w której konstytucjo dłem są te pierwsze, genetycznie pierwotne.
n a ln ie u w aru n ko w an a bardzo słaba reaktywność W ujęciu systemowym istotę zaburzeń osobo
jest n ie tylko p rzyczyną aktyw nego poszukiwania wości stanowi więc niedorozwój struktur poznaw
s iln e j stym ulacji, lecz także braku lęku i nieefek czych. Zaburzenia osobowości są przede wszyst
ty w n o ś c i uczenia się. kim zakłóceniami rozwoju systemu regulacji.
N ie d o ro z w ó j s tru k tu r poznawczych. Wyróż Ponieważ sposób pełnienia funkcji regulacyjno-
n ia się d w a podstawowe poziomy organizacji me -integracyjnych przez system poznawczy zależy
c h a n iz m ó w regulacyjno-integracyjnych osobowo od jego właściwości formalnych (stopnia stabil
ści: p o z io m s tru k tu r popędowo-emocjonalnych ności, złożoności i elastyczności), treściowych (za
i p o z io m s tru k tu r poznawczych. W toku prawi wartości informacyjnej) i funkcjonalnych (standar
d ło w e g o rozwoju osobowości mechanizmy popę- dy regulacji), niedorozwój struktur poznawczych
d o w o -e m o c jo n a ln e zostają poddane nadrzędnemu wyraża się określonymi - częściowo uniwersalny
k ie ro w n ic tw u systemu poznawczego, który scala mi, a częściowo swoistymi - zmianami w zakre
w je d n ą całość procesy informacyjne i kierunki sie wszystkich, kilku lub poszczególnych właści
d z ia ła n ia człowieka. W zaburzeniach osobowo wości. W zaburzeniach osobowości niedorozwój
ś c i m ech anizm y popędowo-emocjonalne mają struktur poznawczych sprowadza się do:
je d n a k ż e funkcjonalną przewagę nad poznawczą • niestabilności (nietrwałości), sztywności (nie
re g u la c ją zachowania się, co w ynika z niskiego zdolności do reorganizacji pod wpływem
s to p n ia rozwoju s tru k tu r poznawczych. Domi nowych informacji), nieelastyczności (braku
n u ją wówczas zachowania popędowe (np. agre otwartości na dopływ informacji) i niskiego
sja, d ąże n ie do natychmiastowego zaspokojenia stopnia złożoności struktur,
p o trz e b ) i emocjonalne, wynikające ze znacznego • małej liczby elementów i relacji między nimi
o s ła b ie n ia lub braku mechanizmu kontroli emocji, (uboga zawartość informacyjna),
c z y l i zdolności do adekwatnego wyrażania swoich • przewagi poziomów monokonkretnego i poli-
s ta n ó w emocjonalnych (tłum ienia lub swobodne konkretnego nad poziomem hierarchicznej or
g o u ja w n ia n ia emocji) w zależności od kontekstu ganizacji informacji,
sy tu a c yjn e g o . • zakłócenia funkcjonowania poziomu hierar
Procesy emocjonalno-m otywacyjne są ściśle chicznego pod wpływem pobudzenia emocjo
z w ią z a n e z poziom em aktywacji. Siła emocji ro nalnego (wzrostu aktywacji), zwłaszcza emocji
ś n ie w m iarę w zrostu poziomu aktywacji, a przy ujemnych,
a k ty w a c ji nadoptym alnej emocje mają znak ujem • wąskiego zakresu reprezentacji poznawczej
n y (lę k , niepokój, napięcie psychiczne itp.). W me otoczenia i niskiego stopnia jej strukturalizacji,
c h a n iz m ie powstaw ania emocji ważną rolę od • niestabilności reprezentacji poznawczej własne
g r y w a połączenie układu siatkowatego z układem go ja, świata zewnętrznego i relacji ja-nie-ja,
lim b ic z n y m . Proces emocjonalny stanowi z kolei • niskiego poziomu organizacji struktur (brak
p o d ło ż e napięcia motywacyjnego, warunkują zróżnicowania, słaba hierarchizacja, mała zło
c e g o u kie ru n k o w a n y charakter zachowania się żoność, niewielki stopień integracji),
c e lo w e g o . Reakcją bow iem na każde zakłócenie • jednorodnego i wąskiego systemu norm i war
ró w n o w a g i funkcjonalnej w systemie regulacji tości.
552 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
• niew ytw orzenia odpowiednich strategii prze burzenia osobowości, osobowość cykloidalna,
tw arzania informacji i programowania zacho osobowość cyklotym iczna), a w skrajnej postaci
wań. występuje w zaburzeniach afektyw nych d w u b ie
D!a niezakłóconego funkcjonowania regulacyj gunowych. U tych osób sposób postrzegania rze
nego systemu poznawczego szczególnie istotny czywistości jest p raw ie jednoznaczny: albo całko
jest określony stopień złożoności s tru ktu r po wicie ujemny, albo dodatni.
znaw czych, czyli odpowiedni poziom i rodzaj ich Regulacja am b iw a le n tn a , przypisyw ana w psy
integracji. W swoistym dla zaburzeń osobowości chiatrii osobowości schizoidalnej i w krańcowej
niedorozwoju struktur poznawczych utrzym anie postaci psychozom schizofrenicznym , funkcjonu
zdolności systemu do samoregulacji wymaga ich je na zasadzie „tak i nie", czyli jakby jednoczesne
funkcjonowania w edług odmiennych, nieskom go w idzenia świata w kategoriach wartości ujem
plikow anych reguł, zwłaszcza w sytuacjach trud nych i dodatnich.
nych. N iski stopień złożoności struktur wyraża Osoby z niskim poziom em złożoności poznaw
się w ięc stosowaniem prostych zasad kodowania czej mają wąski zakres umiejętności społecznych
i p rzetw arzania informacji, zatem w zaburzeniach i w ykazują brak tolerancji na sytuacje kon flikto
osobowości regulacyjno-integracyjne funkcje sys we. W tw orzeniu bow iem reprezentacji p ozn aw
temu poznawczego można sprowadzić ogólnie do czych ja i świata zew nętrznego charakteryzują je
trzech zasadniczych typów regulacji: dychoto- uproszczone i schematyczne reguły operacji na in
micznego, alternatywnego i ambiwalentnego. formacjach, tzn. zasady selekcji informacji, katego
Regulacja dychotom iczna opiera się na zasa ryzacji, identyfikacji, w nioskow ania i kom binacji
d zie „czam e-białe", tzn. na kategoryzacji rzeczy informacji. Poza ty m w zaburzeniach osobowości
wistości w edług kryterium dwuwartościowego istnieje w yraźna przewaga funkcjonalna orienta
(np. dob ry-zły, przyjem ny-nieprzyjem ny, przyja- cji emocjonalnej (operacje na informacjach w a rto
z n y -w ro g i, p raw d ziw y-fałszyw y itp.) i przejawia ściujących) nad o biektyw n ą (operacje na in fo rm a
się przede wszystkim w yraźną polaryzacją sądów, cjach opisowych). O znacza to, że jednostka d ąży
o p in ii i postaw wobec ludzi i świata. Ten typ re do kodowania inform acji g łó w nie w edług zasady
gulacji szczególnie u aktyw nia się w sytuacjach ich zgodności ew aluaty wnej, a nie deskrypty w nej
trudnych, silnym zaangażowaniu ja, pobudzeniu (opisowej).
m echanizm ów popędowo-emocjonalnych oraz Rozbieżność in fo rm a c y jn a . Istnieje swoisty
n ad m iernym wzroście poziomu aktywacji. U ta proces em ocjonalno-m otywacyjny urucham iany
kich osób występuje tzw. nietolerancja na wielo na poziom ie s tru k tu r poznawczych. M o ty w a
znaczność, polegająca na braku zdolności do jed cja powstaje w w y n ik u konfrontacji inform acji
noczesnego rozpoznania cech ujemnych i dodat napływających z inform acjam i zakodow anym i
nich w tym samym obiekcie. Poza tym ujawniają w systemie poznaw czym . Właściwość w zb u d za
one tendencję do przyjm owania czarno-białych nia emocji i m otyw acji ma przede w szystkim tzw .
ro zw iązań sytuacji problemowych, wypierania rozbieżność inform acyjna, czyli różnica w treści
w ieloznacznych aspektów doświadczenia, przed informacji dotyczących tego samego stanu rzeczy.
wczesnego form ułowania wartościujących prze Występuje w form ie rozbieżności (niezgodności,
konań, poszukiw ania jednoznacznej, całościowej sprzeczności) m ięd zy inform acjam i nap ływ ają
akceptacji ze strony otoczenia i odrzucania ludzi cymi a zakodow anym i, m ięd zy samym i in fo r
niespełniających tych oczekiwań. Ta wzorcowa, macjami nap ływ ającym i i m ię d zy inform acjam i
np. dla osobowości histrionicznej (według IC D - już zakodow anym i. N a rozbieżność inform acyjną
10), orientacja dwuwartościowa jest pierwotną za składają się g łó w n ie inform acje sprzeczne, nowe,
sadą funkcjonow ania systemu poznawczego, za różnorodne, nieoczekiw ane, niepewne, w ie lo
pewniającą szybkie i efektyw ne działanie u mniej znaczne lub złożone. M oc regulacyjna rozbieżno
dojrzałych osobowościowo jednostek. ści inform acyjnej zależy od treści inform acji (tzn.
Regulacja a lte rn a ty w n a jest oparta na zasadzie czy dotyczą stanów otoczenia, własnej osoby, rela
„wszystko albo nic" i charakteryzuje - według cji ja-otoczenie, czy p ro gram ów zachowania się),
term inologii 1CD-10 - cyklotym ię (afektywne za stopnia ich znaczenia d la systemu, perspektyw y
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 553
czasow ej (stanów rzeczy przeszłych, teraźniej miała swoiście nieprawidłowy charakter poszu
s zy c h i przyszłych), charakteru stanów rzeczy (np. kiwania informacji potwierdzających struktury
ty p o w y c h lub idealnych) oraz reguł przetwarza systemu poznawczego.
n ia inform acji (np. zasad zgodności ewaluatywnej Zaburzenia struktury ja. Fundamentalną struk
lu b d es k ryp ty wnej). Dążenie do redukowania roz turą systemu poznawczego osobowości jest struk
bieżności inform acyjnej jest przejawem tendencji tura ja, stanowiąca główny ośrodek regulacji i in
s t r u k t u r poznawczych do przywrócenia zachwia tegracji zachowania się i uformowana w wyniku
n e j ró w no w agi funkcjonalnej i w ynika z obowią procesów abstrahowania, przekształcania i uogól
zu jąceg o w systemie ż y w y m prawa zachowania niania doświadczeń dotyczących własnej osoby
h om eo kinezy. jako odrębnego obiektu. Struktura ja integruje
Is tn ie je zróżnicow anie mocy regulacyjnej struk więc szeroki zakres informacji, dotyczących stanu
t u r poznaw czych w zależności od hierarchii wpły wewnętrznego, wyglądu, fizycznych właściwości,
w u danej kategorii informacji na organizację za umiejętności i zdolności, możliwości, własnych
c h o w a n ia się. M ia rą mocy regulacyjnej struktury potrzeb, postaw i pozycji wśród innych ludzi,
p o zn a w c z e j może być liczba pobieranych informa przebiegu i wyników działań (zachowań) oraz
c ji, liczba sterowanych zachowań z jej udziałem, ocen, jakie otoczenie społeczne przypisuje jedno
a le p rzed e w szystkim wielkość napięcia emocjo- stce. Organizacja informacji wokół obrazu i poję
n a ln o -m o ty wacyjnego wywołanego rozbieżnością cia własnego ja dokonuje się poprzez rozróżnienie
in fo rm a c y jn ą . rzeczywistości wewnętrznej (ja) i rzeczywistości
W zaburzeniach osobowości dominuje zasada zewnętrznej (nie-ja) oraz ich wzajemnych relacji
u n ik a n ia i zmniejszania rozbieżności informa (ja-świat). Integracyjna aktywność struktury ja
c y jn e j za pomocą różnorodnych mechanizmów ma przede wszystkim charakter świadomy - co
przystosow aw czych, co w ynika przede wszyst niejako umacnia ją na nadrzędnej pozycji w sto
k im z niedorozwoju struktur poznawczych, sunku do innych struktur systemu poznawczego
a w konsekwencji z niskiej tolerancji na rozbież - ale synteza informacji zachodzi również w spo
n ość. Rozbieżność informacyjna bowiem jako źró sób nieświadomy.
d ło stym ulacji łatw o podwyższa poziom aktywa Sposób pełnienia funkcji regulacyjno-integra-
cji, a jeżeli wzrost aktyw acji przekroczy poziom cyjnych przez strukturę ja zależy od jej właści
o p ty m a ln y , to następuje wyzwolenie emocji ujem wości formalnych, treściowych i funkcjonalnych.
n y c h (zw yk le lęku, niepokoju, napięcia psychicz Oprócz własności strukturalnych, charaktery
n e g o , poczucia zagrożenia, obniżonego nastroju) stycznych dla catego systemu regulacji, wielkość
i z kolei pojawienie się motywacji do zachowań pobudzenia emocjonalnego i napięcia motywacyj
u k ie ru n k o w a n y c h na zmniejszenie poziomu ak nego - generowanych w strukturze ja - uwarun
ty w a c ji przez redukcję rozbieżności informacji za kowana jest ponadto czynnikiem konstytucjonal
p o m o c ą samoregulacyjnych mechanizmów przy nym i sytuacyjnym. Wzbudzenie motywacji jest
stosow aw czych. Zaburzenia osobowości będą skutkiem rozbieżności informacyjnej, a szczegól
w y r a ż a ły się także nadm iernym zapotrzebowa nie swoistego rodzaju rozbieżności, jaka powsta
n ie m na informacje potwierdzające (zgodne) - tj. je w wyniku braku lub niedoboru informacji po
p o d trzy m u ją c e stan struktur poznawczych - oraz twierdzających (podtrzymujących) pojęciową za
n is k ą tolerancją na ich brak. Znaczny deficyt infor wartość struktury ja.
m a c ji potwierdzających jest tutaj traktowany jako Rozwój struktury ja polega na stopniowym
fo r m a rozbieżności informacji. Stąd w sytuacjach kształtowaniu się;
n ie d o b o ru inform acji potwierdzających i/lub ty • poczucia tożsamości, tj. powstania pojęcia wła
p o w e j rozbieżności informacyjnej, a więc w sytu snego ja, różnego od obrazu świata,
a c jac h o wysokich wartościach stymulacyjnych, • poczucia kontroli, czyli zdolności do samokon
zo s ta ją uruchom ione swoiste mechanizmy przy troli i kontroli nad fizycznym i społecznym
stosow aw cze, działające zgodnie z zasadą unika otoczeniem, np. w formie osiągania zamierzo
n ia i zm niejszania rozbieżności informacji. Zasada nych efektów w środowisku zewnętrznym oraz
d ą ż e n ia do zgodności informacji będzie natomiast umiejętności przewidywania biegu zdarzeń.
554 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
cych s tru k tu rę ja, osobowość urucham ia określo cji, aby n ie dopuścić d o ich percepcji (p o jaw ienia
ne sam oregulacyjne m echanizm y przystosow aw się w św iadom ości) lu b ją u tru d n ić . D o tej g ru p y
cze służące do po d trz y m a n ia ró w n o w a g i fu n k zalicza się obronność pe rcepcyjn ą, w yp a rcie , s tłu
cjonalnej systemu. Można w yodrębn ić ich cztery m ienie i zaprzeczenie. D ru g a kategoria m e chani
podstaw ow e ty p y : re struktu ralizacyjn e, obronne, zm ów obronn ych ch a ra k te ry z u je się zakłóce niem
od reagow ania (rozładowujące) i m anipulacyjne. procesu p rz e tw a rz a n ia in fo rm a c ji po przez re
W szystkie ty p y sam oregulacyjnych m echani s tru k tu ra liz a cję ; są to m e ch a n izm y projekcji, in -
zm ó w przystosow aw czych są z sobą ściśle po w ią tele ktualizacji i izola cji bą dź przew arto ściow ania .
zane za pomocą złożonych relacji i sprzężeń oraz P rzew artościow anie polega na zniekształceniu
mają o g ólnie charakter obronny, gdyż ich zasad treści in fo rm a c ji i n a d a n iu im n o w y c h znaczeń, co
n ic z y m celem jest dążenie do redukcji u w a ru n k o przejaw ia się w fo rm ie ra cjo nalizacji, reakcji u p o
w anego rozbieżnością info rm a cji nadoptym alnego zorowanej, ekspiacji oraz fa n tazjow an ia.
po zio m u a k ty w a c ji - a ty m sam ym zredukow ania W sytuacjach rze czyw iste g o lu b a n tycyp o w a
w zb u d z o n y c h przez niego em ocji ujem nych - aby nego zagrożenia ja każd a jedn ostka u ru c h a m ia
p rz y w ró c ić i utrzym ać równow agę fun kcjonal ró żnorodne m e ch a n izm y ob ronne, lecz m ają one
ną system u. R óżnią się jednak s tru k tu rą , funkcją charakter przejściow y, o p a rty na c h w ilo w e j m o ty
i sw oistością działania. wacji. W zab urzen iach osobow ości z p o w o d u n ie
M e c h a n iz m y re s tru k tu ra liz a c y jn e redukują m ożności w y u c z e n ia się zadow alających stra te g ii
rozbieżność in fo rm a cyjn ą poprzez przetw orze radzenia sobie z in fo rm a c ja m i zagrażającym i, cze
n ie zako dow an ych info rm acji, co prow adzi do go w y ra z e m jest słabość m e c h a n iz m ó w re s tru k tu
rze c z y w is ty c h zm ia n s tru k tu ra ln y c h w systemie ralizacji, d o ch o d zi d o u trw a le n ia m e ch a n izm ó w
p o zn a w czym , np. w stru k tu ra c h ja realnego lub ja zakłócania o d b io ru i p rz e tw a rz a n ia in fo rm a c ji.
idealnego. U m o ż liw ia ją rozw ój systemu nie ty lk o Dlatego m e ch a n izm y o b ro n n e są stosowane prze
przez stałe przeobrażanie s tru k tu r poznawczych, w lekle, s tereotyp ow o oraz w sposób p ro sty i nie-
lecz także przez w zbogacanie ich treści, w zrost zróżnicow any. S przyja tem u stałe na staw ienie na
złożoności, hierarchizacji, centralizacji i stopnia ochronę ja kosztem zach ow ań u k ie ru n k o w a n y c h
organiza cji. W osobowości p ra w idłow ej mecha na ro z w ó j s tru k tu ry ja lu b cele pozaosobiste oraz
n iz m y re s tru k tu ra liz a c y jn e mają przewagę fu n k nieadekw atne spostrzeganie p ra w ie w s z y s tk ic h
cjo n a ln ą nad p o zo sta łym i ty p a m i m echanizm ów sytua cji tru d n y c h ja k o p o te n cja ln ie zagrażających
przystosow aw czych, natom iast w zaburzeniach j a-
osobow ości - o d w ro tn ie , co jest jednocześnie p rzy M e c h a n iz m y o d re a g o w a n ia są u ru c h a m ia n e
czyn ą i s k u tk ie m zaham ow ania rozw oju s tru k tu r na n iż s z y m p o z io m ie s tru k tu ra ln y m system u,
po znaw czych. W nied oro zw oju systemu poznaw a m ia n o w ic ie m o to ryczn o -se n so ryczn ym (beha
czego o b serw uje się n is k i stopień gotowości do w io ra ln y m ). W ich skład w c h o d z ą także e lem enty
z m ia n w s tru k tu ra c h inform acyjnych, zwłaszcza poznawcze, ale m ają one d ru g o p la n o w e znacze
w s tru k tu rz e ja, stąd m echanizm y re s tru k tu ra nie. Jak w ia d o m o , część p o b u d ze n ia powstające
liza cyjn e stają się nieskuteczne i zdom inow ane go w system ie re g u la cji, z a ró w n o w s tru k tu ra c h
przez zachow ania obronne, np. przez zaspoko po pędo w o-e m ocjon alnych, ja k i w s tru k tu ra c h
jenie p o trz e b ja w w a ru n k a c h nasilonego lęku, poznaw czych, p ro w a d z i d o w y s tą p ie n ia zacho
w yn ika ją c e g o z realnego zagrożenia ja lub z jego w ań ekspresyjnych. D u ż e natężenie czynn ości
an tycypacji. ekspresyjnych zm n ie jsza p ra w d o p o d o b n ie w ie l
M e c h a n iz m y o b ro n n e stanow ią s w oisty rodzaj kość p o b udze nia w s tru k tu ra c h system u (d zia ła
procesów po znaw czych, polegających na zakłóce nie rozładow ujące) i w ten sposób ob niża napięcie
n iu o d b io ru lu b przetw arza nia in fo rm a c ji w sy e m o c jo n a ln o -m o tyw a cyjn e oraz re d u ku je p o zio m
tuacjach n a d optym alne go poziom u ak ty w a c ji ak ty w a c ji. W w y n ik u procesu uczenia się kształ
o cha rakte rze lękow ym , spowodow anego rozbież tu ją się in d y w id u a ln e , ty p o w e d la danej je d n o stki
nością in fo rm a c y jn ą . M echanizm y obronne za w zorce zach ow ania ro zła dow u ją cego . M e c h a n i
kłócają o d b ió r in fo rm a c ji poprzez podw yższanie zm y o dreag ow an ia m ogą się w y ra ż a ć czynn ościa
p ro g ó w w ra ż liw o ś c i na określony rodzaj in fo rm a m i fiz y c z n y m i w y m a g a ją c y m i d u żej en e rg ii, np.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 557
w a lk ą , tańcem, silną ekspresją emocjonalną (nie W ten sposób przewagę funkcjonalną uzyskują
z w y k l e żyw ą gestykulacją i pantomimiką), zacho mechanizmy manipulacyjne, chroniące strukturę
w a n ia m i agresywnymi (agresja słowna i fizyczna) ja przed całkowitą deprywarją jej podstawowych
i antyspołecznym i (przekraczaniem norm), wyła potrzeb, szczególnie potrzeby zachowania poczu
d o w u ją c y m i zachowaniami seksualnymi, czyn cia kontroli. Wszelkie zachowania manipulacyjne
n o ś c ia m i pokarmowymi (np. nadmiernym jedze mają cechy instrumentalne, ponieważ są związa
n ie m ) oraz werbalnymi (np. wyznaniami, opowia ne z postrzeganiem innych ludzi jako narzędzi ko
d a n ia m i). Mechanizmy odreagowania są również niecznych do osiągania własnych celów, a ogólniej
w spółodpow iedzialne za powstawanie psychicz mówiąc - do redukcji napięcia emocjonalno-moty-
ne) zależności od alkoholu, leków czy narkotyków. wacyjnego wzbudzanego wstrukturze ja. W zabu
W zaburzeniach osobowości, zwłaszcza charakte rzeniach osobowości mechanizmy manipulacyjne
ry z u ją c y c h się brakiem samokontroli emocjonal są ukierunkowane przede wszystkim na aktyw
n ej (m .in . nadmiernym rozhamowaniem lub za ne zdobywanie informacji potwierdzających po
h a m o w a n ie m emocji), przejawem mechanizmów czucie kontroli, a jednocześnie podtrzymujących
o d rea g o w a n ia mogą być pewne typowe formy poczucie własnej wartości i poczucie tożsamości.
z a c h o w a n ia się, np. niezwykła żywość wyrazu Mają one ogólnie charakter nieświadomy albo są
m im ic zn e g o , wzmożony napęd słowny (gadatli tylko w niewielkim stopniu uświadomione przez
w o ś ć , wielosłowie), tendencja do szczegółowych podmiot.
w y z n a ń (ekshibicjonizm werbalny), zachowania W zaburzeniach osobowości można wyod
im p u ls y w n e i agresywne, autoagresja itp. rębnić trzy podstawowe postacie mechanizmów
M e c h a n iz m y manipulacyjne mają za zada manipulacyjnych: zachowania ingracjacyjne, za
n ie u trzym anie określonego stopnia kontroli nad chowania agresywne i samobójstwo usilowane.
o to c z e n ie m i poczucia kontroli, koniecznego do Zachowania ingracjacyjne (inaczej: ingracjacja)
za c h o w a n ia równowagi funkcjonalnej systemu. polegają na manipulowaniu innymi ludźmi za
K s ztałto w a n iu się mechanizmów manipulacyj pomocą zwiększania własnej, szeroko rozumianej
n y c h sprzyja brak lub słabość adekwatnych, pra atrakcyjności. W odróżnieniu od innych mecha
w id ło w y c h mechanizmów restrukturalizacyjnych nizmów manipulacyjnych celem ingracjacji jest
o r a z m ała skuteczność mechanizmów obronnych wywołanie u drugich osób przychylnej, życzliwej
i odreagow ania, których działanie jest ukierunko postawy wobec siebie. Z czterech rodzajów zacho
w a n e głównie na redukowanie rozbieżności infor wań ingracjacyjnych: podnoszenia wartości part
m a c y jn e j, a nie na aktywne poszukiwanie i zdo nera (przekazywania informacji o jego dodatniej
b y w a n ie informacji potwierdzających strukturę ocenie), konformizmu (komunikowania zgodności
\a . K a ż d y człowiek może w pewnych sytuacjach w zakresie opinii, ocen i zachowań partnera), sa-
u ru c h a m ia ć mechanizmy manipulacyjne, lecz moprezentacji pozytywnej (przedstawiania siebie
m a ją o ne zwykle charakter doraźny, słabe natęże w korzystnym świetle) oraz samoprczentacji nega
n ie lu b poprzedzają jedynie włączenie właściwych tywnej (tworzenia obrazu własnej słabości i bez
m e c h a n izm ó w przystosowawczych. W zaburze radności) - w zaburzeniach osobowości przeważa
n ia c h osobowości wprost przeciwnie - mecha samoprezentacja pozytywna lub samoprezentacja
n iz m y manipulacyjne mogą stać się dominującą negatywna, ukierunkowane przede wszystkim na
fo r m ą samoregulacji systemu, a zarazem podsta zdobywanie informacji potwierdzających poczu
w o w y m , strategicznym sposobem utrzymywania cie własnej wartości, czyli na gratyfikację potrze
ró w n o w a g i funkcjonalnej w strukturze ja. by aprobaty społecznej.
Niedorozw ój struktury ja nie tylko warunkuje Drugą formą mechanizmów manipulacyjnych
w y s o k i stopień niepewności jednostki dotyczący jest swoiste zachowanie agresywne. W zaburze
k o n tro li nad otoczeniem i zmniejszenie lub utra niach osobowości typową, swoistą postacią agresji
tę poczucia kontroli, lecz także utrudnia bądź instrumentalnej - oprócz zachowań agresywnych
u n ie m o ż liw ia wytworzenie się efektywnych me reaktywnych, rozładowujących lub stymulują
c h a n iz m ó w przystosowawczych, zapewniających cych - są zachowania agresywne manipulacyjne.
u z y s k a n ie odpowiedniego poziomu kontroli. Zasadą działania tej formy mechanizmów mani-
558 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
pulacyjnych jest unikanie stanu rozbieżności in osobowości zapew nia w ięc - aczkolwiek w spo
form acyjnej m ięd zy antycypacjami powstałym i sób n iep raw idło w y (niedojrzały) - u trz y m a n ie
w s tru k tu rze ja a inform acjam i dopływ ającym i względnej rów now agi funkcjonalnej system u
lub generow anym i w ew nątrz systemu poznaw poprzez zaspokojenie potrzeby zachowania p o
czego, przez szybkie zapew nienie sobie inform a czucia kontroli, własnej wartości i integralności ja
cji pożądanych. Doraźne bądź stałe agresywne oraz chroni go przed utratą zdolności do sterow a
zachow ania m anipulacyjne okazują się często jed nia w sytuacjach rzeczyw istego lub an ty c y p o w a
n ym z najskuteczniejszych sposobów odzyskiwa nego zagrożenia ja.
nia, p o d trzy m y w a n ia lub powiększania kontroli
nad otoczeniem oraz ochrony, umacniania i pod
w yższan ia poczucia własnej wartości, ponieważ
3. EPIDEM IO LOG IA
dostarczają szybkich i jednoznacznych informacji
potw ierdzających. D o zwiększenia poczucia w ła I PATOGENEZA
snej w artości dochodzi jednakże poprzez obniża
nie pozycji innych osób, a nie przez podwyższanie Ze względu na to, iż w odniesieniu do za b u rze ń
pozycji własnej. osobowości większość badań przeprow ad zon o
Z ach ow an ia ingracjacyjne lub agresywne nie nad osobowością dyssocjalną (inaczej: psychopa
zaw sze jedn ak są skuteczne, dlatego jednostki tią czy osobowością niepraw idłow ą), w ty m je d y
z za b u rze n ia m i osobowości w określonych sytu nie zakresie - w porów naniu z in n y m i p ostaciam i
acjach urucham iają bardziej radykalną formę me k linicznym i tzw . swoistych zaburzeń osobowości
c h a n izm ó w m anipulacyjnych - samobójstwo usi- - dysponujemy licznym i, aczkolw iek różnej w a r
ło w a n e o w y ra ź n ie instrum entalnym charakterze. tości danym i.
M a n ip u la c y jn e sam obójstw a usiłow ane są w y W przybliżeniu ocenia się, że osobowość d ysso -
u czo nym i, tj. n ab y ty m i i u trw alonym i wzorcami cjalna występuje w około 3% populacji i 3-1 0 ra z y
zachow ania się, u kieru n ko w an ym i na osiągnięcie częściej u m ężczyzn n iż u kobiet, a wśród w ię ź
pożądanych celów poprzez bezpośrednie bądź niów odsetek ten w ynosi aż 20-70% . Częstsze w y
pośrednie w y w ie ra n ie w p ły w u na otoczenie. Za stępowanie osobowości dyssocjalnej u m ę żc zy zn
sadn iczym celem samobójstwa usiłowanego typu nie zostało dotychczas przekonująco w y ja śn io n e
m anipulacyjnego jest natychmiastowe, szybkie głów nie dlatego, że do d nia dzisiejszego n ie jest
u zyskanie inform acji potwierdzających kontrolę znana geneza tej form y zaburzeń osobowości.
nad otoczeniem w razie nagłej utraty poczucia Pomijając odm ienność poglądów p rzedstaw icieli
kontroli. Próba samobójcza występuje wtedy, gdy różnych kieru nkó w psychiatrii dynam icznej (np .
m ec h a n izm y restrukturalizacyjne, obronne, od psychoanalityków), panuje raczej pow szechne
reagow ania bądź inne typy m echanizm ów m ani przekonanie o uw arunkow aniach w rodzonych a l
p ulacyjnych przestają być efektyw ne. M a ona jed bo dziedzicznych, chociaż koncepcja d zie d zic zn o -
n a k że jednocześnie charakter reaktyw ny (reakcja -środowiskowej etiopatogenezy osobowości dysso
na rze c zy w is tą lub antycypow aną utratę kontroli) cjalnej ma rów nież swoich licznych zw olen ników .
i rozładow ujący (redukcja nadoptym alnego pozio Badania genetyczne prow adzone za p o m o c ą
m u aktyw acji). W rezultacie nagradzania (wzmoc analizy rodowodowej, p o rów nyw an ia b liź n ią t
nienia dodatniego) przez dostarczanie jednostce jednojajowych i d w u jajow ych lub techniki b a d a ń
info rm acji przywracających i podtrzymujących adopcyjnych sugerują zależność w y s tę p o w a n ia
kontrolę nad otoczeniem następuje wyuczenie osobowości dyssocjalnej od c zy n n ik ó w d z ie d z ic z
tego rodzaju zachowania manipulacyjnego. Nale nych, ale rozpatrują jedyn ie zachowania a n ty
ż y podkreślić, że na kształtow anie się oczekiwań społeczne jako g łów ne k ry te riu m d iag no styczn e
o dzyskania utraconego poczucia kontroli w na tego rodzaju zaburzeń osobowości i nie p o tra fią
stępstw ie podjętej próby samobójczej w p ły w a po ich w y ra źn ie m etodologicznie oddzielić od w p ł y
strzeganie własnego ja jako obiektu stanowiącego w u zm iennych środow iskow ych. Z tych s a m ych
określoną wartość dla otoczenia. M an ipu lacyj pow odów niew iele w n io s ły także badania n ad
ny ty p regulacji zachowania się w zaburzeniach niepraw idłow ościam i chrom osom ów p łc io w y c h
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 559
i autosom alnych oraz nad stężeniem testosteronu. zgłaszających się po pomoc do lekarzy różnych
O k a z a ło się, że jedyn ie mężczyźni z genotypem specjalności oraz 7,4-50% osób hospitalizowanych
X Y Y i jednocześnie bardzo w ysokim stężeniem te w szpitalach psychiatrycznych, a procentowo
stosteronu przejaw iają w yraźn ą skłonność do za mężczyzn jest wszędzie 2-3 razy więcej. Ted awa
c h o w a ń agresywnych, ale poza tym nie spełniają ne dane mają jedynie charakter orientacyjny, gdyż
ż a d n y c h kryterió w diagnostycznych osobowości w poszczególnych badaniach stosowano różne
dyssocjalnej. kryteria i metody diagnostyczne.
U w a ru n k o w a n ia w rodzone osobowości dys W przeciwieństwie do poważnych kontrower
socjalnej, rozum iane jako różnego typu uszko sji dotyczących osobowości dyssocjalnej panuje
d z e n ia układu nerwowego w okresie płodowym na ogół powszechna zgoda co do czynników wa
lu b o ko łop orod ow ym , sprowadzają się najczęściej runkujących powstawanie pozostałych postaci
d o hipotetycznych zm ian „mikroorganicznych" klinicznych swoistych zaburzeń cech osobowości.
w o.u.n., jakie mają być odpowiedzialne za jego Oprócz temperamentu, traktowanego jednak jako
o p ó ź n io n e dojrzewanie. Jest to próba łączenia mniej ważny komponent, za podstawowe elemen
d a w n y c h koncepcji opóźnionego rozwoju układu ty patogenetyczne przyjmuje się czynniki społecz
n e rw o w e g o w psychopatii, popartych późniejszy no-kulturowe, a więc przede wszystkim niepra
m i o bserw acjam i samorzutnej poprawy zachowań widłowości w przebiegu procesów wychowania
antyspo łeczn ych w ra z z wiekiem (tj. około 40 roku (rodzina, szkoła) i socjalizacji, głównie w zakresie
ż y c ia ), z poglądam i o organicznej etiologii osobo internalizacji norm społecznych, formowania hie
w o ś c i dyssocjalnej. rarchii wartości, rozwoju dojrzałości emocjonalnej
L ic z n e grono zw olenników dziedziczno-śro- i uczuciowej, kształtowania wzorców zachowania
d o w is k o w e j patogenezy osobowości dyssocjalnej się i funkcjonowania w rolach społecznych itp.
z w ra c a natomiast uwagę na istotne znaczenie
- o p ró c z predyspozycji genetycznych - takich
u w a ru n k o w a ń , jak: czyn n iki społeczno-kulturo
w e i ekonom iczne, patologia struktury rodzinnej,
4. OBRAZ KLINICZNY
a p rz e d e w szystkim zaburzenia relacji rodzice- I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
-d z ie c k o .
W y d a je się, że zasadniczym błędem większości W zaburzeniach osobowości i zachow-ania się do
b a d a c z y jest utożsam ianie osobowości dyssocjal rosłych wyróżnia się zasadniczo trzy grupy psy-
n e j w y łą czn ie z zachowaniam i antyspołecznymi. chopatologiczne:
D la te g o nie kwestionując wartości uzyskanych • swoiste zaburzenia osobowości,
p r z e z nich w yników , można przyjąć, że koncen • zaburzenia osobowości mieszane i inne,
t r u ją się one jedynie na ustalaniu przyczyn szero • trwałe zmiany osobowości nie wynikające
k o ro zu m ia n e j antysocjalności, tj. zachowań agre z uszkodzenia ani z choroby mózgu.
s y w n y c h , aspołecznych czy przestępnych, a nie Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi
rze c z y w is ty c h determ inant osobowości dyssocjal zaburzeniami charakteru i sposobu zachowa
n ej. Uzasadnione w ydaje się więc stwierdzenie, że nia się jednostki, obejmującymi zazwyczaj kilka
n a d a l brakuje przekonujących i poprawnych me wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze
tod o lo g ic zn ie weryfikacji empirycznych w odnie związanymi z zakłóceniem funkcjonowania psy
s ie n iu do którejś z hipotez dotyczących patogene chospołecznego. Podzielono je zgodnie ze zbio
z y osobowości dyssocjalnej. Rozstrzygnięcie tego rami cech odpowiadających najczęstszym bądź
d y le m a tu pozostaje sprawą otwartą. najbardziej wyrazistym (dominującym) wzorcom
A n a liz a badań epidemiologicznych wskazu zachowań. Tak opisane typy lub podtypy osobo
je, że swoiste zabu rzen ia osobowości (zgodnie wości, które zresztą nie wykluczają się wzajemnie,
z m ia n o w n ictw e m ICD-10) występują u około a w zakresie niektórych cech nawet nakładają, są
2 ,1 -1 8 % populacji, ale nieco częściej u ludzi mło raczej powszechnie uznawane za główne postacie
d y c h i mężczyzn. Chorzy z różnymi postaciami zaburzeń osobowości. Rozpoznając zaburzenia
z a b u rz e ń osobowości stanowią 5-8% wszystkich osobowości należy oczywiście brać pod uwagę
560 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
• u p o ś le d z e n ie fu n k c jo n o w a n ia in te rp e rs o n a ln e p re s ji e m o c ji, p o trz e b i p o p ę d ó w , a le w m n ie js z y m
go, s po łe czneg o i zaw od ow eg o, lu b w ię k s z y m s to p n iu u p o ś le d z a r ó w n ie ż fu n k c je
• w ro g a lu b n ie u fn a po staw a w obe c otaczającego poznaw cze. Do o r g a n ic z n ie u w a ru n ko w a n ych
ś w ia ta , z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i z a lic z a się m .in . o so b o w o ś ć
• w y c o fa n ie się z życia społecznego, rz e k o m o p s y c h o p a ty c z n ą , osobow ość rz e k o m o -
• o d c z u w a n ie p u s tk i lu b be zn a d zie jn o ści, u p o ś le d z o n ą , o s o b o w o ś ć p a d a c z k o w ą , z e s p ó ł p ła
• s ta łe u c z u c ie na pięcia i ro z d ra ż n ie n ia ja k o w y ta c z o ło w e g o , z e s p ó ł z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i p o Io-
n ik z a g ro ż e n ia i w y o b c o w a n ia , b o to m ii lu b le u k o to m ii. Z a b u r z e n io m o s o b o w o ś c i
• p o c z u c ie m a łe j w a rto ś c i i n is k i p o z io m sam oak w z e s p o ła c h p o z a p a le n iu m ó z g u i p o w s trz ą ś n ie -
ce p ta cji. n iu m ózgu p rz y z n a n o o d d z ie ln e p o d k a te g o rie
K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e trw a ły c h zm ia n o so b o d ia g n o s ty c z n e .
w ości po chorobie psychicznej obejm ują: O b o k d a n y c h w s k a z u ją c y c h na ch o ro b ę , u s z k o
• n a d m ie rn ą zależność od in n y c h o ra z po staw ę d z e n ie lu b d y s fu n k c ję m ó z g u ro z p o z n a n ie o r g a
ro s z c z e n io w ą , n ic z n y c h z a b u r z e ń o s o b o w o ś c i w y m a g a s tw ie r
• p rz e k o n a n ie o z m ia n ie lu b s ty g m a ty z a c ji p rzez d z e n ia d w ó c h lu b w ię c e j s p o ś ró d n a s tę p u ją c y c h
ch o ro b ę , p ro w a d z ą c e d o nie m o ż n o ś c i n a w ią z a cech:
n ia c z y u tr z y m a n ia b lis k ic h s to s u n k ó w z lu d ź • tr w a le z m n ie js z o n a w y tr w a ło ś ć w re a liz a c ji I
m i o ra z d o iz o la c ji społecznej, d z ia ła ń c e lo w y c h , z w ła s z c z a w y m a g a ją c y c h
• bie rn o ś ć , o g ra n ic z e n ie za in te re s o w a ń i u m ie ję t n a k ła d u cza su i n ie d a ją c y c h n a ty c h m ia s to w e j
n o ś c i w y k o rz y s ta n ia w o ln e g o czasu, g ra ty fik a c ji,
• s ta łe n a rz e k a n ie na ró ż n e d o le g liw o ś c i, idące • z m ie n io n e z a c h o w a n ia e m o c jo n a ln e , c h a ra k
z a z w y c z a j w p a rz e ze s k a rg a m i h ip o c h o n d ry c z te ry z u ją c e się c h w ie jn o ś c ią a fe k ty w n ą , p u s tą
n y m i i p rz y ję c ie m r o li chorego, i n ie u m o ty w o w a n ą w e s o ło ś c ią (np. e u fo rią ,
• n a s tró j d y s fo ry c z n y lu b c h w ie jn y , n ie z w ią z a n y n ie a d e k w a tn y m d o w c ip k o w a n ie m ) z ła t w y m
a n i z o b e c n y m , a n i z p rz e b y ty m z a b u rz e n ie m p rz e c h o d z e n ie m d o s ta n u ro z d ra ż n ie n ia , w y
p s y c h ic z n y m , b u c h ó w z ło ś c i i g n ie w u , a n ie k ie d y a p a tii,
• d łu g o tr w a łe tru d n o ś c i i p ro b le m y z p r a w id ło • u ja w n ia n ie b ą d ź z a s p o k a ja n ie p o trz e b i p o p ę
w y m fu n k c jo n o w a n ie m s p o łe c z n y m i z a w o d o d ó w b e z z w a ż a n ia n a n a s tę p s tw a i n o r m y s p o
w ym . łe c z n e (n p . k ra d z ie ż e , ż a r ło c z n e je d z e n ie , n ie
W s z y s tk ie o p is a n e d o ty c h c z a s postacie k lin ic z s to s o w n e p r o p o z y c je s e k s u a ln e ),
ne p a to lo g ii os o b o w o ś c io w e j, tj. sw o iste za b u • z m ie n io n e z a c h o w a n ia s e k s u a ln e (h ip o s e k s u a l-
rz e n ia o s o b o w o ś c i, m iesza ne i in n e z a b u rz e n ia ność, z m ia n a p r e fe r e n c ji s e k s u a ln y c h itp .),
o so b o w o ś c i, trw a łe z m ia n y osobow ości, n a le ż y • z a b u rz e n ia p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w p o s ta c i
p rz e d e w s z y s tk im ró ż n ic o w a ć z z a b u rz e n ia m i p o d e jrz liw o ś c i, n a s ta w ie ń u r o je n io w y c h i/ lu b
o s o b o w o ś c i i z a c h o w a n ia s p o w o d o w a n y m i c h o n a d m ie rn e j k o n c e n tr a c ji na p o je d y n c z y m , z w y
ro b ą , u s z k o d z e n ie m lu b d y s fu n k c ją m ó z g u , co k le a b s tra k c y jn y m p r o b le m ie (n p . re lig ia , p r a w
w e w s p ó łc z e s n e j d o b ie z a a w a n s o w a n y c h te c h n ik da, fa łsz, s p r a w ie d liw o ś ć ),
d ia g n o s ty c z n y c h (encefa lo g rafia, to m o g ra fia k o m • s z ty w n o ś ć i r o z w le k ło ś ć m y ś le n ia ,
p u te ro w a , re z o n a n s m a g n e ty c z n y itp.) w y d a je się • „ le p k i" k o n ta k t z o to c z e n ie m .
o w ie le ła tw ie js z e n iż w latach u b ie g ły c h . O b ra z N a le ż y w y r a ź n ie p o d k re ś lić , że o b o k w y m ie n io
k lin ic z n y m a tu je d n a k n a d a l fu n d a m e n ta ln e z n a n y c h cech o s o b o w o ś c i, ś w ia d c z ą c y c h o u s z k o d z e
cze n ie . n iu o.u.n., o b ra z k lin ic z n y o rg a n ic z n y c h z a b u rz e ń
W k la s y fik a c ji IC D -10 w y o d rę b n ia się w ty m o s o b o w o ś c i m o ż e b y ć p o d o b n y d o w s z y s tk ic h o p i
z a k re s ie s a m o d z ie ln ą p o d k a te g o rię : o rg a n ic zn e san ych p o s ta c i tz w . s w o is ty c h z a b u rz e ń o s o b o w o
z a b u rz e n ia osobow ości, b a rd z ie j z n a n e d o tej p o ści, a s z c z e g ó ln ie d o o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j.
r y p rz e z p o ję c ie e n c e fa lo p a tii c z y c h a ra k te ro p a tii.
Is to tn a z m ia n a u tr w a lo n y c h w z o rc ó w p rz e d c h o -
ro b o w e g o z a c h o w a n ia się d o ty c z y g łó w n ie eks
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 565
m ó w reedukacyjno-resocjalizacyjnych; w tego
5. LECZENIE rodzaju programach p o w in n y się znaleźć róż
norodne formy terapii grupow ej (psychoterapia
grupowa, społeczność lecznicza, terapia pracą,
N ie o p ra c o w a n o d o ty c h c z a s sku te c z n y c h m etod terapia ruchem itp.), stosowane jednocześnie
le cze n ia o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j (psychopatii). z technikam i w arunkow ania instrum en talne
N ie e fe k ty w n e o k a z a ły się p ró b y leczenia psycho- go, w których rolę w zm ocnień p o zytyw n ych
fa rm a k o lo g ic z n e g o (n e u ro le p ty k i, tra n k w iliz e ry , odgryw a manipulacja p e w n ym i przyw ile ja m i;
tró jp ie rś c ie n io w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e itd.) ani ogromną wagę przyw ią zuje się do przestrze
te ż te ra p ia lite m . Z a n ie s k u te c z n e u z n a n o elek gania zasad społeczności leczniczej; p o z y ty w
tro w s trz ą s y i z a b ie g i p s y c h o c h iru rg ic z n e . Rów ne rezultaty takiej reedukacji ocenia się na 20-
n ie n is k o o ce n ia się p o w s z e c h n ie w y n ik i różnego 40%.
ro d z a ju p s y c h o te ra p ii: 2-7,5% skuteczności, acz Odrębne zagadnienie stanowi terapia in n y c h
k o lw ie k n ie b ra k ta k ż e n ie lic z n y c h z b y t entuzja postaci sw oistych zaburzeń osobow ości. Obec
s ty c z n y c h ocen, s u g e ru ją c y c h lic z b y w granicach nie istnieje prawie całkow ita zgodność poglądów,
4 0 -6 0 % . P o w a ż n e z a s trz e ż e n ia na suw ają przede że podstawową metodą leczenia zaburzeń osobo
w s z y s tk im w y s o k ie w s k a ź n ik i p o p ra w y podaw a wości jest psychoterapia grupow a i ind yw id u a ln a ,
n e p rz e z p s y c h o a n a lity k ó w . której efektywność ocenia się m niej więcej na 4 0 -
Z e s z c z e g ó ło w e g o p rz e g lą d u p iś m ie n n ic tw a na 64%. Za najbardziej odpow iednią form ę o d d zia ły
te m a t leczen ia o so b o w o śc i dyssocjalnej w y n ik a , wań psychoterapeutycznych, bez względu na kie
że: runek teoretyczny, uważa się tzw. psychoterapię
1. P sy ch o te rap ia in d y w id u a ln a i/lu b grupowa, wglądową.
b e z w z g lę d u na re p re z e n to w a n y k ie ru n e k teo Psychoterapia jest jedyną przyczynow ą metodą
re ty c z n y , s to s o w a n a ja k o je d y n a m etoda lecze leczenia. Większość współczesnych psychotera
n ia - a n a w e t w s p a rta te ra p ią ro d z in - jest nie peutów sądzi, że pow inna być wspomagana te
e fe k ty w n a . B ra k p o z y ty w n y c h e fe k tó w tłu m a rapią rodzin lub terapią małżeńską. Za e fe ktyw
c z y się najczęściej s w o is ty m i c echam i tego ty p u ną uważa się przede w szystkim d ług oterm ino w ą
p a c je n tó w (n p. n ie z d o ln o ś ć d o uczenia się, brak psychoterapię integrującą, natomiast psychotera
w g lą d u , n ie p o s trz e g a n ie s w o ic h zachow ań jako pia podtrzymująca, ponieważ jest ukierunkow ana
z a b u rz o n y c h , co p o z b a w ia m o ty w a c ji d o tera na inne cele (zwiększenie tolerancji pacjenta na sy
p ii), n ie trw a ło ś c ią u z y s k a n y c h z m ia n zachowa tuacje trudne, zmianę jego sposobu postrzegania
n ia się (z a c h o w a n ia uleg ają m o d y fik a c ji jedyn ie i przeżywania itp.), może trw ać znacznie krócej
p o d w p ły w e m d o ra ź n y c h o d d z ia ły w a ń ) oraz i także być skuteczna.
b ra k ie m p rz e k o n a n ia te ra p e u tó w co do skutecz Pozytyw ne rezultaty leczenia zależą głów n ie
n o ś c i s to s o w a n y c h m e tod. od dwóch zasadniczych elementów: kliniczne j
2. Z n a c z n ie b a rd z ie j s k u te c z n a okazała się terapia postaci zaburzeń osobowości oraz stopnia trw a
b e h a w io ra ln a , a le n ie o p a rta na m etodach m o łości zaburzonych cech osobowościowych, tzn.
d e lo w a n ia lu b ro z w ią z y w a n ia problem ów , lecz czy ustępują w raz z w iekiem i doświadczeniem,
na p ro s ty c h te c h n ik a c h w a ru n k o w a n ia aw er- czy też utrzym ują się aż do w ieku dorosłego. Po
syjn e g o , a z w ła s z c z a w a ru n k o w a n ia in s tru z y ty w n e w y n ik i terapii łatw iej uzyskać w grupie
m e n ta ln e g o . pierwszej.
3. O b e c n ie , na p o d s ta w ie do św ia d cze ń terapeu W piśm iennictw ie z zakresu psych ia trii i psy
ty c z n y c h i w y n ik ó w ba dań prow adzo nych chologii klinicznej nie ma niestety oddzielnych
w d u ń s k ic h , a n g ie ls k ic h i a m e ry k a ń s k ic h za opracowań poświęconych tej złożonej problem aty
k ła d a c h k a rn y c h , s p e c ja ln ie przeznaczonych ce. Bez w ątpienia jedną z głów nych przyczyn tego
d la je d n o s te k z o s o b o w o ś c ią dyssocjalną, za stanu rzeczy jest leczenie pacjentów z zaburzenia
n a jw ła ś c iw s z ą d ro g ę p o s z u k iw a ń uw aża się m i osobowości w spólnie z cho rym i cierpiącym i
o p ra c o w y w a n ie d łu g o le tn ic h (4 -8 lat) p ro g ra na nerwice.
566 9 . ZABURZENIA O SOBOW OŚCI
7. J a k u b ik A .: Z a b u rz e n ia osob ow ości, P Z W L , W a r s z a w a
P IŚ M IE N N IC T W O 1999.
8. J a k u b ik A .: Z a b u rz e n ia osob ow ości, w y d . 3 u a k t u a l n i o
1. B lum G .S.: P sych oanalytic theorieso fp e rso n a lity, M cG raw - ne, W y d . N a u k . P Z W , W a rs z a w a 2003.
- H ill, N e w Y ork 1964. 9. M ilio n T., D a v is R.: Z a b u rz e n ia o so b o w o ści w e w s p ó łc z e
2. C ie rp ia łk o w s k a L. (red.): Psychologia zaburzeń osobo sn ym świecie, I n s ty t u t P s y c h o lo g ii Z d r o w ia PTP, W a r
w o ści. W ybrane zagadnienia, W y d a w n ic tw o N a ukow e szaw a 2005.
U A M , Poznań 2004. 10. T ó lle R.: P e rs o n lic h k e its s tó ru n g e n . [w:J K. P. K is k e r , LL
3. C le c k le y H.: The mask o f sa n ity , M osby, St. L o u is 1985. Lauter, J. E. M eyer, C . M u lle r, E. S tr ó m g re n ( r e d %
4. G rze g o ło w s k a -K la rk o w s k a H . J.: M e ch a n izm y obronne P s ych ia trie d e r C e g e n w a rt, S p rin g e r, B e rlin 1986, Ł 1,
osobowości, P W N , W arszaw a 1986. 151-188.
5. IC D -1 0 . M ię d zyn a ro d o w a S tatystyczna K la syfika cja 11. T y re r P. (red.): P e rs o n a lity d is o rd e rs : d ia g n o s is , m an a g e
C h o ró b i P roblem ów Z d ro w o tn y c h . R e w izja dziesiąta. m ent a n d course, W rig h t, L o n d o n 1988.
R ozdz. V: Z a b u rz e n ia psychiczne i zabu rzen ia zachowania 12. W c ió rk a J. (red.): K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e i w d ł u g D S \ 1 -
( F 0 0 -F 9 9 ), „Vesalius", K ra k ó w 1994. IV -T R , E ls e v ie r U rb a n & P a rtn e r, W ro c ła w 200 8.
6. Ja k u b ik A.: P o d sta w o u v k ie ru n k i p s y c h ia trii d yna m icznej,
P Z W L , W arszaw a 1989.
II' ■ III■III
Upośledzenie umysłowe
- niepełnosprawność intelektualna
Jadwiga Komender
c jo n o w a n ie in te le k tu a ln e . Is to tn e je st ró w n ie ż to, o s o b y te z n a la z ły b y się w in n y m m ie js c u k r z y w e j.
iż ilo ra z in te lig e n c ji n ie jest w a rto ś c ią stałą , n ie D o tej g r u p y n a le ż y w ie le o s ó b n ie p e łn o s p ra w
z m ie n n ą , ja k k o lw ie k u osób p o w y ż e j p ią te g o ro k u n y c h w s to p n iu z n a c z n y m i g łę b o k im .
ż y c ia w y k a z u je z n a c z n ą te n den cję d o s ta b iln o ś c i. M o ż n a s tw ie r d z ić k ilk a z a s a d n ic z y c h r ó ż n ic
Im n iż s z y je st ilo ra z in te lig e n c ji, ty m m n ie js z a te n m ię d z y g r u p a m i n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia lż e j
d e n c ja d o z m ia n . W c ią g u ż y c ia ilo ra z in te lig e n c ji szego i g łęb szego :
w p e w n y c h g ra n ic a c h m o ż e z m ie n ia ć się na p lu s A. N ie p e łn o s p ra w n o ś ć s to p n ia g łęb szego z n a c z
lu b na m in u s . In fo rm a c ji na te n te m a t d o s ta rc z y ły n ie częściej je s t u w a r u n k o w a n a p o je d y n c z y m i
b a d a n ia p o d łu ż n e (lo n g itu d in a ln e ) o ra z k a ta m n e - c z y n n ik a m i p a to lo g ic z n y m i, g e n e ty c z n y m i
s ty cz n e . W Polsce b a d a n ia ta k ie p r z e p ro w a d z ili lu b ś r o d o w is k o w y m i. C z y n n ik i te częściej n iz
W a ld i w s p . w la ta c h 1965-1975. W y k a z a ły one, iż w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia lż e js z e g o m o ż
u o só b u p o ś le d z o n y c h u m y s ło w o w s to p n iu g łę b na z id e n ty fik o w a ć . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć s to p n ia
s z y m w c ią g u 10 la t ilo ra z in te lig e n c ji u 18% ba lże jsze g o na jczę ście j u w a r u n k o w a n a je s t w ie -
d a n y c h o b n iż y ł się, a u 19% w z ró s ł; ta k ż e w 12% lo c z y n n ik o w o . W ie lo c z y n n ik o w e u w a ru n k o
s p o ś ró d n ic h m o ż n a b y ło ro z p o z n a ć u p o ś le d z e n ie w a n ie p o le g a n a u d z ia le p r z y c z y n o w y m b liż e j
u m y s ło w e w s to p n iu le k k im . n ie o k re ś lo n y c h c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h ( u w a
W s p ó łc z e ś n ie w u p o ś le d z e n iu u m y s ło w y m w y r u n k o w a n ie p o lig e n e ty c z n e ) o ra z ś r o d o w is k o
ró ż n ia się te ż d w ie z a s a d n ic z e g ru p y : w y c h ( n ie d o b o ry p o k a rm o w e , z a n ie d b a n ie f i
• u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e lżejsze, d o którego zalicza z y czn e , b ra k w ła ś c iw e j s ty m u la c ji).
się u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e w s to p n iu le k k im , B. W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m
• u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e głębsze, obejm ujące z r e g u ły s tw ie r d z a się o b ja w y o rg a n ic z n e g o
p o z o s ta łe s to p n ie u p o ś le d z e n ia u m y s ło w e g o . u s z k o d z e n ia m ó z g u ; w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i
O k o ło 85% n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie to w s to p n iu lż e js z y m o b ja w y te s tw ie rd z a s ię
o s o b y n ie p e łn o s p ra w n e w s to p n iu le k k im , a p o z o is to tn ie rz a d z ie j.
s ta łe 15% - w s to p n iu g łę b s z y m . W p o p u la c ji n ie C. W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m k o
p e łn o s p r a w n y c h in te le k tu a ln ie lic z b a m ę ż c z y z n re la cja m ię d z y s p r a w n o ś c ią in te le k tu a ln ą r o d z i
p rz e w y ż s z a lic z b ę k o b ie t o 20 -30% , n ie z a le ż n ie od c ó w a d z ie c i je s t b lis k a z e ru , a w s to p n iu lż e j
s to p n ia ic h n ie p e łn o s p ra w n o ś c i. s z y m je s t - p o d o b n ie ja k w n o r m ie - b lis k a 0,5.
O d p o c z ą tk u b a d a ń te s to w y c h n a d in te lig e n c ją W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m
p r z y jm o w a n o z a ło ż e n ie , że w ię k s z o ś ć osó b m a ro z k ła d s p o łe c z n y te g o z ja w is k a m a c h a r a k te r
in te lig e n c ję ś re d n ią , a s to s u n k o w o n ie w ie le b a r w z a s a d z ie lo s o w y , a 95% p r z y p a d k ó w n ie p e łn o
d z o w y s o k ą lu b b a rd z o n is k ą , o ra z że w ła ś c iw o ś c i s p ra w n o ś c i s to p n ia le k k ie g o d o ty c z y n a jn iż s z y c h
p s y c h ic z n e , p o d o b n ie ja k n ie k tó re fiz y c z n e (ta k ie w a r s tw s p o łe c z n y c h .
ja k m a sa c ia ła c z y w z ro s t), m a ją ro z k ła d z g o d
n y z k r z y w ą G aussa, p rz y p o m in a ją c ą k s z ta łte m
d z w o n . B a d a n ia e m p iry c z n e w y k a z a ły je d n a k ,
5. ETIOLOGIA
ż e ta k n ie je s t. S tro n a le w a k rz y w e j, p re z e n tu ją
ca o s o b y m n ie j u z d o ln io n e , o n iż s z y m ilo ra z ie
in te lig e n c ji je s t d łu ż s z a n iż s tro n a p ra w a , p re P o z n a n ie e t io lo g ii n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in t e le k t u
z e n tu ją c a o s o b y o w y ż s z y m ilo ra z ie in te lig e n c ji. a ln e j je s t n ie z w y k le is to tn e , p o z w a la b o w ie m n ie
W y tłu m a c z e n ie te g o z ja w is k a p ra w d o p o d o b n ie je d n o k r o tn ie n a p o d ję c ie d z ia ła ń z a p o b ie g a ją c y c h
je s t n a stę p u ją ce : s tro n a le w a k r z y w e j re p re z e n tu tej n ie p e łn o s p ra w n o ś c i. W n ie p e łn o s p r a w n o ś c i
je d w ie o d rę b n e g r u p y osób. Jedną, k tó re j n ie p e ł w s to p n iu g łę b s z y m o k r e ś lo n ą lu b w ie lc e p r a w d o
n o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a je s t u w a ru n k o w a n a p o d o b n ą e tio lo g ię d a je się u s ta lić w p r z e s z ło 8 0 %
c z y n n ik a m i g e n e ty c z n y m i, i d ru g ą , w k tó re j n ie p rz y p a d k ó w , w le k k im - w lic z b ie p r z y p a d k ó w
p e łn o s p ra w n o ś ć je s t s p o w o d o w a n a d o d a tk o w y m i m n ie js z e j n iż 45% .
c z y n n ik a m i s z k o d liw y m i (d z ia ła ją c y m i w o k re s ie W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia le k k ie g o i g łę b
p r e n a ta ln y m , w czasie p o ro d u lu b w e w c z e s n y m szego m o g ą o d g r y w a ć ro lę ró ż n e c z y n n ik i e t io lo
d z ie c iń s tw ie ). G d y b y ten c z y n n ik n ie z a d z ia ła ł. g ic z n e . R ó żn e c z y n n ik i e tio lo g ic z n e m o g ą te ż d o -
10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 571
k ó w r o d z i się z w a d ą g e n e ty c z n ie u w a ru n k o w a n ą , je o n o w w ie k u 4 - 6 la t. N a z n a m ię P rin g la s k ła
a d o d a tk o w o 0,5% z w ro d z o n ą c h o ro b ą m e ta b o lic z da ją się c z e r w o n o b rą z o w a w e w y k w i t y g r u d k o w e ,
n ą lu b n ie p ra w id ło w o ś c ią c h ro m o s o m ó w p ic i. D o ro z s ia n e na no sie , n a p r z y ś r o d k o w y c h c z ę ś c ia c h
lis to p a d a 2001 ro k u o p is a n o u lu d z i 1014 z e s p o łó w p o lic z k ó w , w fa łd a c h n o s o w o -w a rg o w y c h , m a ją ce
je d n o g e n o w y c h , w k tó ry c h n ie p e łn o s p ra w n o ś ć in k s z ta łt m o ty la . S tw a r d n ie n ie g u z o w a te jest c h o r o
te le k tu a ln a s ta n c w i o b ja w stały, w 63 s p o ś ró d n ic h bą w y b itn ie h e te ro g e n n ą , o s z e r o k im z a k re s ie o b
z o s ta ł ju ż s k lo n o w a n y gen, k tó re g o m u ta cje p o w o ja w ó w k lin ic z n y c h .
d u ją w y s tą p ie n ie o b ja w o w c ho roby. W lic z b ie tej S p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a m o ż e b yć w g ra n ic a c h
z n a jd u je się te ż 259 z e s p o łó w o to k u d z ie d z ic z e n ia n o rm y , m o ż e te ż w y s tę p o w a ć n ie p e łn o s p ra w n o ś ć
s p rz ę ż o n y m z c h ro m o s o m e m X (w ty m 38 o zn a n e j in te le k tu a ln a d o g łę b o k ie j w łą c z n ie . N a p a d y p a
s tr u k tu r z e genu). d a c z k o w e m o g ą w y s tę p o w a ć ju ż w p ie r w s z y m r o
k u życia . C z ę s to w s p ó łw y s tę p u je a u ty z m . W o .u .n .
i w o b rę b ie n a rz ą d ó w w e w n ę tr z n y c h w y s tę p u ją
Zab urzen ia zależne
z m ia n y g u z o w a te . W o .u .n . są o n e u m ie js c o w io n e
od je d n e j pary g en ó w patologicznych
w o b rę b ie z a k r ę tó w p ó łk u l m ó z g o w y c h o r a z z w y
M o g ą to b y ć z a b u rz e n ia t y p u s tru k tu ra ln e g o o ra z k le w o k o lic a c h p o d w y ś c ió łk o w y c h , g d z ie u le g a ją
z a b u rz e n ia m e ta b o lic z n e . P rz y k ła d a m i z a b u rz e ń z w a p n ie n iu i w p u k la ją się d o u k ła d u k o m o r o w e -
s t r u k t u r a ln y c h są fa k o m a to z y , m a ło g ło w ie p ra w go, dając o b ra z „ k a p ią c e j ś w ie c y ".
d z iw e o r a z z e s p o ły w a d , ta k ie ja k a k ro c e fa lo s y n - Zespół S tu rg e 'a -W e b e ra c h a ra k te ry z u je s ię
d a k t y lia lu b z e s p ó ł G re ig a ( h ip e rte lo ry z m z n ie o b e c n o ś c ią p ła s k ie g o n a c z y n ia k a w o b rę b ie u n e r
p e łn o s p r a w n o ś c ią in te le k tu a ln ą ). w ie n ia n e r w u tr ó jd z ie ln e g o je d n o s tro n n ie , c z a s a
W ś ró d fa k o m a to z n a le ż y w y m ie n ić s tw a r d n ie m i o b u s tro n n ie , n a c z y n ia k o w a to ś c ią o p o n m ię k
n ie g u z o w a te , z e s p ó ł S tu rg e 'a -W e b e ra i n e u ro fi- k ic h p o te j sa m e j s tr o n ie i z w a p n ie n ia m i w k o r z e
b ro m a to z ę . m ó z g u . U c h o ry c h w y s tę p u ją n a p a d y p a d a c z k o w e .
S t w a r d n ie n ie g u z o w a te (sclerosis tuberosa - TS, Z e s tro n y o c z u m o ż e w y s tę p o w a ć ja skra , w o lo o c z e ,
c h o ro b a B o u r n e v ille 'a ) je s t c h o ro b ą d z ie d z ic z n ą , n ie d o w id z e n ie p o ło w ic z e je d n o s tro n n e . S p ra w n o ś ć
a u to s o m a ln ą , d o m in u ją c ą . C zęstość je j o k re ś lo n o in te le k tu a ln a m a ro z k ła d b im o d a ln y . W ie le o s o b
n a je d e n p r z y p a d e k na 20 0 0 0 -4 0 000 p o ro d ó w . m a s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln ą w g ra n ic a c h n o r m y
G e n T S z o s ta ł u m ie js c o w io n y w o b rę b ie c h r o m o lu b p o w y ż e j n o rm y , w ie le o s ó b je s t n ie p e łn o s p ra w
s o m u 9, c h o c ia ż co n a jm n ie j p o ło w a z a c h o ro w a ń n y c h in te le k tu a ln ie , 2/3 z n ic h to o s o b y n ie p e łn o
to p r z y p a d k i s p o ra d y c z n e , w y w o ła n e n o w ą m u ta s p ra w n e w s to p n iu le k k im d o u m ia rk o w a n e g o , 1/3
cją . Z a re m b a u s ta lił, że c h o rz y ze s tw a rd n ie n ie m - w z n a c z n y m d o g łę b o k ie g o . Is tn ie je z w ią z e k m ię
g u z o w a ty m s ta n o w ią 1,1% w s z y s tk ic h c h o ry c h d z y n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą a d r g a w
p rz e b y w a ją c y c h w z a k ła d a c h p s y c h ia try c z n y c h . k a m i, o d 68% d o 84% c h o ry c h m a ją c y c h d r g a w k i
C h o ro b a c h a ra k te ry z u je się s w o is ty m i z m ia n a je st n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie .
m i s k ó r n y m i, n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą N e u r o fib r o m a to z a (neurofibrom atosis - N F ; c h o
i p a d a c z k ą . Z m ia n y s k ó rn e w y s tę p u ją n a jw c z e ro ba R e c k iin g h a u s e n a ). Jest c h o ro b ą d z ie d z ic z o n ą
ś n ie j, są to p la m y b e z b a rw n ik o w e o k s z ta łc ie z b li z p r z e k a z y w a n ie m a u to s o m a ln y m d o m in u ją c y m .
ż o n y m d o liś c ia ja rz ę b in y . W y s tę p u ją o n e w 6 0 - W y s tę p u je z c z ę s to ś c ią je d e n ra z na 2 5 0 0 -3 3 0 0 p o
90 % p r z y p a d k ó w . In n y m ty p e m z m ia n s k ó rn y c h ro d ó w . P a to g e n e za je s t n ie ja s n a i w ła ś c iw ie k a ż d y
je s t tz w . s k ó ra s z a g ry n o w a . Są to n ie ró w n e , u n ie u k ła d i n a rz ą d m o ż e b y ć o b ję ty p ro c e s e m c h o r o
s io n e z m ia n y s k ó rn e o w y g lą d z ie z b liż o n y m d o b o w y m . Is tn ie ją d w a t y p y n e r w ia k o w łó k n ia k o -
s k ó r k i p o m a ra ń c z o w e j, o ś re d n ic y o d k il k u m i w a to ś c i: N F-1 i N F -2 .
l im e t r ó w do k ilk u c e n ty m e tr ó w , w y s tę p u ją c e N F -1 je s t n a jb a rd z ie j r o z p o w s z e c h n io n y m ro
n ie r a z ja k o iz o lo w a n e , je d n o s tro n n e z m ia n y na d z a je m n e r w ia k o w łó k n ia k o w a to ś c i, r o z p o z n a w a
p le c a c h , w o k o lic y lę d ź w io w o - k r z y ż o w e j i na p o n y m w ra z ie s tw ie r d z e n ia d o w o ln y c h d w ó c h s p o
ś la d k a c h . S k ó ra n a d z m ia n a m i je s t b la d a lu b r ó ś ró d n a s tę p u ją c y c h o b ja w ó w :
ż o w a . N a jb a r d z ie j ty p o w ą z m ia n ą s k ó rn ą je st tz w . 1) p r z y n a jm n ie j p ię ć p la m cnfe au la it o n a jw ię k s z e )
z n a m ię P rin g la ( n a c z y n ia k o w łó k n ia k i) . W y s tę p u ś re d n ic y p o n a d 5 m m u p a c je n tó w p r z e d o k r e -
10. UPOŚLED ZEN IE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 573
t y w n e i ubogie zabaw y, dobrze rozw inięta pamięć nym porozumiewają się z otoczeniem za pomocą
m e c h a n ic z n a , a upośledzona logiczna, niestałość niew ielkiego zasobu słów i bardzo prostych zdań.
e m o c jo n a ln a i im p u ls y wność, ograniczenia kontro Są w stanie nauczyć się wielu czynności z zakresu
l i w ła s n e g o postępow ania, zaburzona ocena wła samoobsługi, inicjatywy w nawiązywaniu kon
s n y c h m o żliw o ś c i i m niejsza odpowiedzialność. taktów społecznych, unikania bezpośredniego
W s z k o le dzieci z tru d e m i p rz y pom ocy innych są niebezpieczeństwa. Są w stanie poruszać się sa
w s ta n ie opanow ać m a te ria ł jedynie czterech klas modzielnie po znanym terenie (domu, podwórku).
s z k o ły po dstaw ow e j, nie ro zw ija się bowiem u nich Jako dorośli mogą być przyuczeni do wykonywa
m y ś le n ie abstrakcyjne, natom iast dobrze rozwinię nia bardzo prostych prac w warunkach ścisłego
te je s t m yślenie kon kretn e. W okresie dorastania nadzoru. Większość dobrze adaptuje się do życia
m o g ą zdobyć zasadnicze w ykształcenie zawodowe w społeczeństwie, jeśli nie występują dodatkowe
i b ę d ą c d o ro s ły m i pracować jako robotnicy w ykw a zaburzenia wymagającej specjalnej opieki.
lif ik o w a n i w sp ó łd zie ln ia ch in w a lid zkich lub na Niepełnosprawność intelektualna w stopniu
o t w a r t y m ry n k u pracy. W ielu spośród nich może głębokim. Grupa osób z niepełnosprawnością
fu n k c jo n o w a ć sam odzielnie, potrafią bowiem trosz intelektualną w stopniu głębokim stanowi 1- 2%
c z y ć się o siebie i innych , czytać i pisać, posługiwać osób niepełnosprawnych intelektualnie. Zarówmo
s ię p ie n ię d z m i, załatw ia ć spraw y w urzędach (jeśli rozwój psychoruchowy, jak i rozwój mowy (o ile
n ie są b a rd zo skom plikow ane). Wskazane jest, by nastąpi) jest bardzo opóźniony; osoby te, jeśli mó
w s y tu a c ja c h dla n ich tru d n y c h m ogli jednak ko wią, wypowiadają tylko pojedyncze słowa. Czę
rz y s ta ć ze w sparcia społecznego. ściej niż u innych występują u nich dodatkowe
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a w stopniu zaburzenia wzroku, słuchu, narządu ruchu i na
u m ia r k o w a n y m . Ta g ru p a osób stanow i około 10% rządów wewnętrznych. Optymalny rozwój może
p o p u la c ji osób nie p e łn o sp ra w n ych intelektualnie, nastąpić w wysoce ustrukturyzowanym środowi
k r h ro z w ó j p sy c h o ru c h o w y często jest opóźniony; sku, przy stałej pomocy, nadzorze i indywidual
r ó w n ie ż ro zw ó j m o w y jest opóźniony, a słow nik nym kontakcie z opiekunem. Osoby te są zdolne
u b o g i. C echuje ich ograniczona zdolność rozu do utrzymania kontaktu emocjonalnego z opieku
m ie n ia , uw aga jest rozprasza Ina i krótkotrw ała. nami, rozumienia bardzo prostych poleceń, zna
O s o b y te są w stanie nauczyć się radzić sobie jomości paru prostych słów (nie zawsze); niektóre
w ró ż n y c h sytuacjach, ta k ic h jak: samoobsługa, są w stanie nauczyć się najprostszych czynności
p r z y g o to w y w a n ie prostych posiłków , sprzątanie, samoobsługi i kontrolują czynności fizjologiczne.
m y c ie na czyń, pranie, szycie, robienie drobnych Niektórzy potrafią wykonać bardzo prostą czyn
z a k u p ó w , sam odzieln e poruszanie się po mieście ność porządkową w' gospodarstwie domowym.
p o z n a n y c h sobie trasach, korzystanie z telefonu Zawsze wymagają opieki i zaspokojenia ich po
i ś r o d k ó w k o m u n ik a c ji. M ogą nauczyć się czytać trzeb fizycznych i psychicznych (poczucia bezpie
i p is a ć , ale ze z ro z u m ie n ie m czytają ty lk o bardzo czeństwa, akceptacji, kontaktu z innymi ludźmi),
p r o s te te k s ty i piszą ba rdzo proste zdania. Umie nastawienia na zrozumienie ich zachowań i od
ję tn o ś c i te muszą być stale ćwiczone. W okresie powiedniego reagowania. Taki typ postępowania
d o ra s ta n ia tru d n o ś c i w z ro z u m ie n iu konwenan jest określany jako pielęgnowanie w ychowujące.
s ó w sp o łe czn ych m ogą nieko rzystnie w pływ ać
n a ic h relacje z ró w ie ś n ik a m i. Jako dorośli dobrze
a d a p tu ją się do życia w społeczeństwie, ale w ym a
g a ją w sp a rcia , g d y ż nie są w stanie funkcjonować
7. ZABURZENIA PSYCHICZNE
s a m o d z ie ln ie . O dczu w ają dużą potrzebę kontak WYSTĘPUJĄCE U OSÓB
t ó w s p o łe czn y c h i akceptacji.
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a w stop
NIEPEŁNOSPRAWNYCH
n i u z n a c z n y m . O soby z tą niepełnosprawnością INTELEKTUALNIE
s ta n o w ią o k o ło 3- 4% osób niepełnosprawnych
in te le k tu a ln ie . R ozw ój m o w y następuje u nich Znajomość zaburzeń psychicznych występujących
d o p ie r o p o okresie dzieciń stw a. W w ieku szkol u osób niepełnosprawnych intelektualnie ma istot-
582 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
ne znaczenie, ponieważ mogą one być ważnym, reakcje lękowe). Zasady rozpoznawania zaburzeń
a nawet zasadniczym czynnikiem ograniczają psychicznych u osób niepełnosprawnych intelek
cym ich funkcjonowanie, wpływającym na jakość tualnie w stopniu lekkim z dobrze rozwiniętymi
życia i na adaptację do społeczeństwa. Z wielu możliwościami porozumiewania się nie różnią się
badań wynika, że niepełnosprawność intelektu od zasad obowiązujących w odniesieniu do osob
alna stanowi czynn.k ryzyka wystąpienia zabu z prawidłową sprawnością intelektualną. W przy
rzeń psychicznych. Jednakże w piśmiennictwie padku niepełnosprawności w stopniu głębszym
istnieją duże rozbieżności opinii na temat ich roz rozpoznanie zaburzeń psychicznych może być
powszechnienia. Bregmar, dokonując przeglądu trudniejsze. Osoby te bowiem mogą nie być w sta
prac poświęconych temu problemowi, stwierdził, nie lub mieć trudności ze zwerbalizowaniem swo
że rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych ich doznań, odczuć i nastrojów. Konieczne jest
określono na 27-71%. Na podstawie badań prze również ocenienie, jaką funkcję pełni określone
prowadzonych na wyspie Wight Rutter, opierając zachowanie; np. zachowanie niszczycielskie może
się na kwestionariuszach wypełnianych przez być sposobem na zwrócenie na siebie uwagi lub
rodziców i nauczycieli, stwierdził, że zaburzenia na uniknięcie zbyt trudnej sytuacji.
psychiczne wykazuje odpowiednio 30,4% i 41,8% Autyzm i całościowe zaburzenia rozwojow e
dzieci niepełnosprawnych intelektualnie. U dzieci występują u dzieci niepełnosprawnych intelektu
pełnosprawnych intelektualnie wskaźniki te wy alnie 100 razy częściej niż u dzieci z prawidłową
nosiły odpowiednio 7,7% i 9,5%. Ponadto autor ten sprawnością intelektualną. Klasyczny autyzm wy
stwierdził, że istnieje ujemna korelacja między ilo stępuje u 5% dzieci niepełnosprawnych intelektu
razem inteligencji a zaburzeniami behawioralny alnie i u mniej niż 0,05% dzieci z prawidłowym
mi. Dzieci uzdolnione wykazywały je najrzadziej, intelektem. Około 50% dzieci z autyzmem jest
dzieci przeciętnie zdolne nieco częściej, a dzieci niepełnosprawnych intelektualnie. Autyzm i nie
niepełnosprawne najczęściej. W Szwecji Gillberg pełnosprawność intelektualna mogą współistnieć
stwierdził, że u 0,37% ogólnej populacji nastolat z tym samym zespołem chorobowym: stwardnie
ków występuje niepełnosprawność intelektualna, niem guzowatym, fenyloketonurią, różyczką wro
a u przeszło połowy dzieci z niepełnosprawnością dzoną.
w stopniu lekkim i u prawie dwóch trzecich nie Zespół n a d p o b u d liw o ś c i psychoruchowej
pełnosprawnych w stopniu głębszym występują z zab urzen iam i uw ag i. Rozpowszechnienie tego
problemy psychiatryczne i behawioralne. Stosu zespołu jest takie samo wśród dzieci niepełno
nek chłopców do dziewcząt w tej populacji wyno sprawnych intelektualnie, jak w populacji ogólnej,
si 2:1. i wynosi 4-11 %. W diagnozie różnicowej należy
W części przypadków niepełnosprawność in uwzględnić to, że zaburzenia uwagi mogą być
telektualna i zaburzenia psychiczne są wywoły uwarunkowane sytuacyjnie (np. w szkole, gdy
wane przez podobne czynniki biologiczne. Przy wymagania przekraczają możliwości dziecka).
kładem może być autyzm. U osoby z encefalopatią Nadmierna aktywność może też występować
różyczkową i ilorazem inteligencji 40 prawdopo w określonych zespołach, takich jak kruchy chro
dobieństwo wystąpienia autyzmu jest większe niż mosom X. Może też być skutkiem leczenia (np. lu
u osoby z takim samym ilorazem inteligencji, ale minalem). Obniżona aktywność występuje u dzie
z mózgowym porażeniem dziecięcym; różnice te ci niepełnosprawnych intelektualnie rzadziej, ale
są prawdopodobnie związane z odmiennym pod w wieku młodzieńczym wiele dzieci uprzednio
łożem biologicznym dwóch rodzajów zaburzeń, nad ruchliwych, autystycznych staje się zupełnie
a nie z wartością ilorazu inteligencji. W innych bezczynnymi, nie wykazując przez wiele godzin
przypadkach sam niski iloraz inteligencji może żadnej aktywności.
usposabiać do wystąpienia zaburzeń psychicz Zaburzenia zachow ania. Rozpowszechnienie
nych, np. lękowych (dla osoby niepełnosprawnej zaburzeń zachowania wśród dzieci niepełno
intelektualnie całe otoczenie może być dużo bar sprawnych intelektualnie jest większe niż w popu
dziej niezrozumiałe niż dla osoby z prawidłową lacji ogólnej, a także wśród lekko upośledzonych
sprawnością intelektualną i przez to prowokować i wynosi około 33%. Rozpowszechnianie zaburzeń
10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 583
zachowania powinno być rozważane z uwzględ upośledzonych umysłowo nastrój depresyjny opi
nieniem sytuacji życiowej upośledzonego, zdolno sywano częściej niż u dzieci z prawidłową spraw
ści zrozum ienia norm społecznych oraz takiego nością intelektualną. U osób lekko upośledzonych
stopnia rozwoju mowy, który umożliwiłby wy objawy depresji są takie same, jak u osób z prawi
rażenie sprzeciwu. Wystąpieniu zaburzeń zacho dłową sprawnością intelektualną, jakkolwiek ich
w ania sprzyja np. stawianie dziecku zbyt dużych skargi mogą być prostsze, bardziej konkretne (np.
w ym agań (np. w szkole), niedostosowanych do „jestem chory" zamiast „jestem smutny"). U osób
m ożliwości. Na niepowodzenie dziecko reaguje głębiej upośledzonych depresja może objawiać się
kłam stw am i, odmową chodzenia do szkoły lub zachowaniami agresywnymi; osoby te mogą także
ucieczkami. Często w trakcie ucieczek nawiązuje podejmować próby samobójcze. W ustaleniu roz
ko n ta kt z grupami przestępczymi, w których czu poznania mogą być pomocne skale depresji wy
je się akceptowane. pełniane przez obserwatora. Epizody depresji mo
Z aburzenia tikowe. U osób upośledzonych gą wyzwolić czynniki środow iskowe, np. zmiana
u m ysłow o może występować zespół Tourette'a. miejsca pobytu. U osób upośledzonych umysłowo,
Szczególne trudności może nastręczać odróżnie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, choroba afek-
n ie tik ó w od stereotypii ruchowych, służących tywna dwubiegunowa może przebiegać z bardzo
d o samostymulacji. Te ostatnie są zwykle bardziej szybkimi zmianami faz.
złożone niż tik i i wydają się celowe, jakkolwiek Zaburzenia lękowe. Zaburzenia lękowe, w tym
ustalenie tego może być trudne u osób bez roz uogólnione zaburzenia lękowe, fobie, zaburze
w in ię te j mowy. Częstość stereotypii ruchowych nia paniczne, zaburzenia postresowe, występują
w zrasta w miarę pogłębiania się upośledzenia u osób upośledzonych umysłowo z większą czę
i g d y upośledzenie współ wy stępuje z autyzmem, stotliwością niż w populacji ogólnej. U pacjentów
zaburzeniam i wzroku czy słuchu. U osób w wie upośledzonych u mysłowo, leczonych ambulatoryj
k u dorastania i u młodych dorosłych stereotypie nie, rozpoznano w 25% przypadków zaburzenia
ruchow e występują też częściej niż u dzieci i osób lękowe. W wystąpieniu tych zaburzeń ważną rolę
starszych. odgrywają stresy związane z czynnikami psycho
S chizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne. społecznymi, które doprowadziły do niskiej samo
Rozpowszechnienie schizofrenii wśród upośle oceny, lęku przed utratą opiekuna czy przewidy
dzonych umysłowo jest zbliżone do rozpowszech wania niepowodzenia. Pacjenci mogą podawać, iż
nie n ia w populacji ogólnej. U osób upośledzonych nie lubią określonych sytuacji, a nie, że wywołują
u m ysłow o w stopniu lekkim rozpoznanie ustala one u nich lęk. Tendencja do reakcji lękowych jest
się na podstawie kryteriów diagnostycznych za charakterystyczna dla osób z zespołem William-
w a rty c h w ICD-10 lub DSM-IV. Jednakże u osób sa. Dzieci z tym zespołem mają charakterystycz
upośledzonych w stopniu głębszym rozpoznanie ne cechy twarzy: małą żuchwę, wydatną szczękę,
sch izo fre n ii i jej poszczególnych postaci może zadarty nos, wargę górną łukowato wygiętą, zęby
być niemożliwe. W przypadkach, gdy występuje małe, kołkowate. Są lekko upośledzone umysłowo.
zdezintegrowane zachowanie i objawy negatyw Charakteryzuje je także nadruchliwość i zabu
ne, których uprzednio nie było, niejednokrotnie rzenia uwagi. U osób z kruchym chromosomem
m o żliw e jest tylko rozpoznanie zaburzeń psycho X występują często zaburzenia łękowe; cechuje
tycznych. W diagnostyce różnicowej konieczne je również tendencja do wycofania. Rozpoznanie
jest uwzględnienie tego, że rozmowa z wyimagi zaburzeń lękowych jest łatwiejsze u osób, które
now anym przyjacielem nie musi wskazywać na są w stanie powiedzieć o swoich subiektywnych
obecność omamów. uczuciach towarzyszących epizodom lęku. U osób
Z aburzenia nastroju. Zaburzenia nastroju, z małymi możliwościami kontaktu słownego roz
a zwłaszcza zaburzenia depresyjne, są prawdo poznanie niejednokrotnie opiera się na obserwa
podobnie rozpoznawane u osób upośledzonych cji zachowania i analizie kontekstu, w którym to
u m ysłow o zbyt rzadko. U osób tych bowiem de zachowanie wystąpiło, np. unikającego (odmowie
presja występuje tak samo często lub nawet czę pójścia do szkoły lub pracy) i obecności objawów
ściej n iż w populacji ogólnej. Również u dzieci wegetatywnych. U osób z głębszą mepetnospraw-
584 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S ŁO W E - N IEP EŁN O S PR A W N O ŚĆ IN T E L E K T U A L N A
n o śc ią in te le k tu a ln ą z a b u rz e n ia lę k o w e m ogą m a ry w a n iu w ło s ó w , p ic iu n a d m ie rn e j ilo ś c i p ły n u .
n ife s to w a ć się inacze j n iż u osób z n ie p e łn o s p ra w U p rz e s z ło p o ło w y osób, u k tó r y c h w y s tę p u ją
n o śc ią le k k ą , np. p o p rz e z k iw a n ie się lu b trz e p o s a m o u s z k o d z e n ia , p rz y b ie ra ją o n e ró ż n e fo r m y .
ta n ie rę k a m i. S a m o u s z k o d z e n ia w y s tę p u ją u o k o ło 10-15% n ie
D z ie c i i o s o b y d o ro s łe u p o ś le d z o n e u m y s ło w o są p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie ty m częściej, im
s z c z e g ó ln ie n a ra ż o n e na k rz y w d z e n ie ze w z g lę d u n ie p e łn o s p ra w n o ś ć je s t głęb sza; częściej u o s ó b
n a tru d n o ś c i w w y p o w ia d a n iu się, tendencję za d o ra sta ją cych i m ło d y c h d o ro s ły c h n iż u d z ie
d o w a la n ia in n y c h , u fn o ś ć i b ra k z ro z u m ie n ia d la c i i osób s ta rszych . S a m o u s z k o d z e n ia w y s tę p u ją
w ła s n y c h spraw . ró w n ie ż s to s u n k o w o częściej u osób, u k tó r y c h
U o só b u p o ś le d z o n y c h u m y s ło w o m ogą w y z n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią w s p ó łw y s tę p u ją : a u ty z m ,
s tę p o w a ć m y ś li n a trę tn e i k o m p u ls je . N ie je d n o z a b u rz e n ia z m y s łó w (g łu c h o ta , ślepota), s ła b y r o z
k r o tn ie tr u d n o je d n a k u s ta lić , c z y u osób głębiej w ó j m o w y , d r g a w k i i in n e z b u rz e n ia ru c h o w e o r a z
u p o ś le d z o n y c h , k tó re n ie są w sta n ie opisać m y ś li c h o ro b a p s y c h ic z n a . T e n d e n cja d o s a m o u s z k o -
n a trę tn y c h , są to k o m p u ls je , c z y też c z y n n o ś c i ste d z e ń w y s tę p u je s z c z e g ó ln ie czę sto w o k re ś lo n y c h
re o ty p o w e . zesp ołach: w z e s p o le L e s c h a -N y h a m a , P ra d e ra -
J a d ło w s tr ę t p s y c h ic z n y . J a d ło w s trę t p s y c h ic z n y W ille g o , w m n ie js z y m s to p n iu w zesp ole C o m e lii
i b u lim ia rz a d k o w y s tę p u ją u o sób up o śle d zo n ych de L a n g e i w z e sp o le k ru c h e g o c h ro m o s o m u X
u m y s ło w o . U p o ś le d z e n ie u m y s ło w e , zw łaszcza M e c h a n iz m w y s tę p o w a n ia s a m o u s z k o d z e ń je s t
u m ia rk o w a n e i znaczne, usposabia n a to m ia s t d o z ło ż o n y i n ie d o ko ń ca p o z n a n y . P rz y p u s z c z a się,
z a b u rz e ń je d z e n ia p o d postacią s p o ż y w a n ia sub iż jest o n z w ią z a n y z u k ła d a m i d o p a m in e rg ic z -
s ta n c ji n ie ja d a ln y c h lu b p rz e ż u w a n ia . n y m , s e ro to n in e rg ic z n y m , a d re n e rg ic z n y m , o p io -
Z a b u r z e n ia k o n t r o li im p u ls ó w : s te re o ty p ie , id o w y m i u s z k o d z e n ie m ją d e r p o d s ta w y m ó z g u .
a g re s ja i s a m o u s z k o d z e n ia . E tiopatogeneza ty c h S a m o u s z k o d z e n ia m o g ą p ie r w o tn ie b yć fo r m ą sa
z a b u rz e ń m o ż e b yć ró żna. Najczęstsze s te re o ty p ie m o s ty m u la c ji.
ru c h o w e p o le g a ją na k iw a n iu , k o ły s a n iu się, m a
c h a n iu rę k a m i i ru c h a c h p a lc a m i. M o g ą one m ieć
c h a ra k te r s a m o s ty m u la c ji, z w łaszcza u d z ie c i
8. ZASADY POSTĘPOWANIA
z d e fe k ta m i w z ro k u , s łu c h u lu b w y c h o w u ją c y c h
się w ś ro d o w is k u u b o g im w bodźce. M o g ą też w y Z OSOBĄ, U KTÓREJ
n ik a ć z n ie z a s p o k o je n ia o k re ś lo n y c h po trzeb , np.
PODEJRZEWA SIĘ
p o trz e b y ru c h u . W tej s y tu a c ji d z ie c k o m oże za
cząć s te re o ty p o w o k iw a ć się, a za c h o w a n ie ta k ie LUB ROZPOZNAJE
m o że u tr z y m y w a ć się n a w e t p o u s ta n iu p rz y c z y
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
ny, k tó ra je w y w o ła ła .
U d o ra s ta ją c y c h c h ło p c ó w i m ło d y c h m ę żczyzn INTELEKTUALNĄ
a g resja w y s tę p u je częściej n iż u d z ie c i i starszych
d o ro s ły c h , a ta k ż e częściej u osób z g łę b s z y m u p o P rzeb ie g i ro k o w a n ie w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in - i
ś le d z e n ie m u m y s ło w y m . C z y n n ik i b io lo g iczn e , te le k tu a ln e j są u w a r u n k o w a n e w s p ó łd z ia ła n ie m :
ta k ie ja k : w y s o k a te m p e ra tu ra , hałas, n a d m ie rn e c z y n n ik ó w b io m e d y c z n y c h , p s y c h o lo g ic z n y c h
z a tło c z e n ie , m o g ą p o d w y ż s z a ć p o z io m d ra ż li- i ś ro d o w is k o w y c h .
w o ś c i, p rz y c z y n ia ją c się d o w y s tą p ie n ia agresji. C z y n n i k i b io m e d y c z n e . O d e tio lo g ii n ie p e łn o
A g re s ję m o g ą te ż p ro w o k o w a ć b ó l i c z y n n ik i p sy s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j w d u ż y m s to p n iu z a le ż y
c h o lo g ic z n e : p rz e w le k ła fru s tra c ja z w ią z a n a z p o d łu g o ś ć i ja ko ść ż y c ia . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć g łę b sza
c z u c ie m b ra k u sukcesu, b ra k u a u to n o m ii i n is k ą z w y k le je st s k o ja rz o n a ze s w o is ty m i c e c h a m i fe-
sam oocen ą. n o ty p o w y m i (n p. z e s p ó ł D o w n a ) i z a z w y c z a j je s t
S a m o u s z k o d z e n ia najczęściej po le gają na u d e ro z p o z n a w a n a w c z e ś n ie (ju ż w o k re s ie n o w o r o d
rz a n iu g ło w ą , rę k o m a , p ię ś c ia m i in n y c h części k o w y m ).
c ia ła , s a m o g ry z ie n iu (palców , w a rg ), d ra p a n iu , N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a le k k a o n ie
s z c z y p a n iu , w k ła d a n iu p a lc ó w d o ja m ciała, w y zn a n e j e tio lo g ii z a z w y c z a j je s t ro z p o z n a w a n a p ó z -
10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 585
p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j. P rz y k ła d e m m o M a o n o na celu z m in im a liz o w a n ie u p o ś le d z e n ia
że b yć s z c z e p ie n ie d z ie w c z ą t p rz e c iw k o różyczce. fu n k c jo n a ln e g o i m a k s y m a ln e w y k o r z y s ta n ie
S p o ż y w a n ie k w a s u fo lio w e g o w o k re s ie p o p rz e m o ż liw o ś c i o so b y n ie p e łn o s p ra w n e j.
d z a ją c y m zajście w cią żę i w p ie rw s z y c h ty g o P o s tę p o w a n ie z a p o b ie g a w c z e le c z n ic z o -re h a
d n ia c h c ią ż y zap obieg a d e fe k to m c e w y n e rw o w e j. b ilita c y jn e o b e jm u je też o p ie k ę m e d y c z n ą i / l u b
K o b ie ty w w ie k u ro z ro d c z y m , a k ty w n e p łc io w o , z a p o b ie g a n ie in n y m p ro b le m o m z d r o w o tn y m ,
w m ia rę m o ż liw o ś c i p o w in n y u n ik a ć e k s p o z y c ji k tó re w y s tę p u ją w n ie k tó ry c h zesp ołach n ie p e łn o
na p r o m ie n ie re n tg e n o w s k ie . K o b ie ta chora na fe- s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j i p o g a rsza ją jej f u n k c jo
n y lo k e to n u rię w o k re s ie p o p rz e d z a ją c y m zajście n o w a n ie (np. w ro d z o n a zaćm a i g łu c h o ta u d z ie c i
w cią ż ę i w czasie c ią ż y p o w in n a stosow ać die tę z ze sp o łe m D o w n a ). N ie z w y k le w a ż n e je st w ła ś c i
e lim in a c y jn ą . Z a p o b ie g n ie to u ro d z e n iu przez n ią w e leczenie, g d y u o s o b y n ie p e łn o s p ra w n e j w y
d z ie c k a n ie p e łn o s p ra w n e g o in te le k tu a ln ie . Re stęp ują d r g a w k i, o ra z re h a b ilita c ja ru c h o w a , g d y
z y g n a c ja ze s p o ż y w a n ia a lk o h o lu w czasie c ią ż y ro z p o zn a je się n ie d o w ła d y lu b p o ra że n ia . Z a p a
m o ż e z a p o b ie c w y s tą p ie n iu FAS. Postępy w o p ie le n ie uch a ś ro d k o w e g o i d o le g liw o ś c i b ó lo w e (n p .
ce n a d c ię ż a rn y m i o ra z p o s tę p y w n e o n a to lo g ii w p rz e b ie g u z a p a le n ia m ia z g i zęba) u o só b g łę
o b n iż a ją o d s e te k p rz e d w c z e s n y c h p o ro d ó w i ich b o k o n ie p e łn o s p ra w n y c h , z n ie r o z w in ię tą m o w ą ,
p o w ik ła ń . W ła ś c iw a o p ie k a nad d z ie c k ie m , u n ie m o gą b yć p rz y c z y n ą s a m o u s z k o d z e ń . U s tą p ie n ie
m o ż liw ie n ie d o s tę p u d o leków , u ż y w e k i ś ro d k ó w d o le g liw o ś c i b ó lo w y c h m o że w ra d y k a ln y s p o s ó b
c h e m ic z n y c h zap obieg ają z a tru c io m , k tó re m ogą z m ie n ić z a c h o w a n ie o s o b y cie rp ią ce j. G d y z n ie
p r o w a d z ić d o n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j. p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą w s p ó łis tn ie ją z a
S z c z e p ie n ia o c h ro n n e p rz e c iw k o o d rz e i k rz tu - b u rz e n ia p s y c h ic z n e , w ła ś c iw e le czen ie m o ż e z a
ś c o w i z ab ezpiecza ją d z ie c k o p rz e d z a p alenie m po biec z łe m u fu n k c jo n o w a n iu s p o łe c z n e m u .
o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i m ó zgu. U m iesz D z ia ła n ia le c z n ic z o -re h a b ilita c y jn e p o w in n y
c z e n ie d z ie c i w s p e c ja ln y c h fo te lik a c h podczas trw a ć d o s ta te c z n ie d łu g o i b y ć o d p o w ie d n io i n
ja z d y s a m o c h o d e m i ja zd a w k a s k u na ro w e rz e te n s y w n e . C el d z ia ła ń p o w in ie n być ja s n o o k r e
m o g ą z m n ie js z y ć lic z b ę u ra z ó w g ło w y . In te n s y w ślony. N ajczęście j z m ie rz a ją o n e do:
n a s ty m u la c ja ro z w o ju d z ie c i u ro d z o n y c h p rze z 1) z a p o b ie g a n ia p o g łę b ie n iu się istn ie ją ce j ju ż n ie
m a tk i o n is k ie j s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j i n ie p e ł p e łn o s p ra w n o ś c i i p o w s ta n ia d o d a tk o w y c h z a
n o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie m oże z n a cznie p o p ra b u rz e ń ,
w ić ic h fu n k c jo n o w a n ie . 2) le czen ia s tw ie rd z o n y c h z a b u rz e ń i u s p r a w n ia
Z a p o b ie g a n ie d ru g o rz ę d o w e . Polega na specy n ia n ie p r a w id ło w y c h fu n k c ji,
fic z n y c h d z ia ła n ia c h lu b le c z e n iu , k tó re m ogą za 3) s ty m u lo w a n ia o g ó ln e g o ro z w o ju i s p ra w n o ś c i,
p o b ie g a ć lu b z m in im a liz o w a ć s k u tk i c z y n n ik ó w 4) w y c h o w a n ia i n a u c z a n ia d o s to s o w a n e g o d o
p r o w a d z ą c y c h d o n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu w ie k u , p o z io m u u m y s ło w e g o i s p ra w n o ś c i f i
a ln e j. O b e jm u je to b a d a n ia p rz e s ie w o w e n o w o zyczne j.
r o d k ó w w ce lu w y k r y c ia d z ie c i z g a la k to z e m ią , Z a m ie rz o n e c z y n n o ś c i p o w in n y też b yć d o s to s o
fe n y lo k e to n u r ią lu b w ro d z o n ą n ie d o c z y n n o ś c ią w a n e d o m o ż liw o ś c i e m o c jo n a ln y c h o so by n ie p e ł
ta rc z y c y o ra z z a s to s o w a n ie u n ic h o d p o w ie d n io n o s p ra w n e j. W p rz e b ie g u d z ia ła ń n a le ż y w m ia r ę
d ie t y e lim in a c y jn e j lu b le czen ia s u b s ty tu c y jn e g o , m o ż liw o ś c i w y k o r z y s ty w a ć a k ty w n o ś ć w ła s n ą
z a n im d o jd z ie d o u s z k o d z e n ia o.u.n. S tosow a nie oso by re h a b ilito w a n e j p o p rz e z n a w ią z a n ie z n ią
g lo b u lin y a n ty R h p o z w a la na u n ik n ię c ie k o n flik d o b re g o k o n ta k tu , s ta łe za ch ę ca n ie d o w y s i ł k u
t u s e ro lo g ic z n e g o . i n a g ra d z a n ie go. T e ra p e u ta m i i w s p ó lte ra p e u ta -
Z a p o b ie g a n ie trz e c io rz ę d o w e . Z a w ie ra ele m i p o w in n i b y ć ro d z ic e . D z ia ła n ia le c z n ic z o -re h a
m e n ty le c z e n ia i p o le ga na w czesnej in te rw e n c ji, b ilita c y jn e p o w in n y b y ć p ro w a d z o n e d o s ta te c z n ie
s ty m u la c ji ro z w o ju , re h a b ilita c ji (np. z a b u rz e ń d łu g o i b yć o d p o w ie d n io in te n s y w n e . M o g ą b y c
ru c h o w y c h ), u s p ra w n ia n iu z a b u rz e ń fu n k c ji (np. re a liz o w a n e w c ią g u ca łe g o d n ia , p o d cza s p o b y t u
m o w y ), k o o rd y n a c ji w z ro k o w o -ru c h o w e j, w s p a r w d o m u , na sp a ce rze i w in n y c h s y tu a c ja c h , a n ie
c iu r o d z in y i in n y c h słu żb , je ś li je st to kon ie czne. ty lk o w o d p o w ie d n ic h in s ty tu c ja c h .
10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 587
G d y le k je st za le ca n y: go p o w o d u le k a m i p ie rw s z e g o rz u tu są n o w e le
• p o w in ie n b yć in te g ra ln ą s k ła d o w ą całego in d y k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e : ry s p e ry d o n , o la n z a p in a
w id u a ln e g o , a k ty w n e g o p ro g ra m u leczenia, i k lo z a p in a .
• n ie p o w in ie n po g a rs z a ć s ta n u fu n k c jo n a ln e g o Z a b u r z e n ia k o n t r o l i im p u ls ó w . N a jc z ę s ts z y m i
p a c je n ta , z a b u rz e n ia m i k o n tr o li im p u ls ó w są s a m o u s z k o
• n a le ż y sto so w a ć n a jn iż s z e s k u te c z n e d a w k i, d z e n ie i agresja. Ic h pa to g e n e za m o że być ró ż n a .
• n a le ż y o k re s o w o ro z w a ż y ć s to p n io w e o b n iż a W ra z ie s a m o u s z k o d z e ń i a g re s ji s to so w a n e są
n ie d a w k i (p rz y n a jm n ie j coro c z n ie , chyb a że są z p o z y ty w n y m s k u tk ie m n e u ro le p ty k i: h a lo p e -
p rz e c iw w s k a z a n ia k lin ic z n e ), ry d o l, flu fe n a z y n a , ry s p e ry d o n , o la n z a p in a . S to
• n a le ż y m o n ito ro w a ć o b ja w y n iep ożąd ane , suje się ró w n ie ż lit, k lo m ip ra m in ę , flu o k s e ty n ę
• n a le ż y g r o m a d z ić d a n e d o k u m e n tu ją c e o sią i flu w o k s a m in ę . L e k ie m r ó w n ie ż s to s o w a n y m , a le
g n ię c ie p o ż ą d a n e g o e fe k tu le k u (u w z g lę d n ia ją c m n ie j s k u te c z n y m n iż n e u ro le p ty k i, jest n a ltre k -
ja k o ś ć ż y c ia pacjenta). son, b lo k u ją c y re c e p to ry o p io id o w e . Je d n a k ż e
u n ie k tó ry c h p a c je n tó w m o że o n na sila ć z a c h o w a
O B J A W Y U B O C Z N E W YSTĘPUJĄCE n ia s te re o ty p o w e . P o d e jm o w a n e są ró w n ie ż p r ó
b y s to s o w a n ia b e ta -a d re n o lity k ó w : p r o p ra n o lo lu
Z E Z W IĘ K S Z O N Ą C Z Ę S T O T L IW O Ś C IĄ
i n a d o lo lu .
U O S Ó B N IE P E Ł N O S P R A W N Y C H W ra z ie s a m o u s z k o d z e ń c e lo w e jest r ó w n ie ż
IN T E L E K T U A L N IE p rz e p ro w a d z e n ie a n a liz y , c z y n ie to w a rz y s z ą o n e
in n y m z a b u rz e n io m p s y c h ic z n y m . W p r z y p a d k u
P O D C Z A S S T O S O W A N IA LE K Ó W
w s p ó łw y s tę p o w a n ia z z a b u rz e n ia m i o b s e s y jn o -
-k o m p u ls y jn y m i lu b d e p re s y jn y m i c e lo w e m o
W z a b u r z e n ia c h lę k o w y c h najczęściej stosow ane że b yć z a s to s o w a n ie k lo m ip ra m in y , flu o k s e ty n y
są le k i z g r u p y b e n z o d ia z e p in : w a liu m , c h lo rd ia - lu b flu w o k s a m in y . W ra z ie p o d e jrz e n ia p s y c h o z y
z e p o k s y d , m id a s o la m , a lp ra s o la n . M o g ą one je d o p ty m a ln e m o że b y ć z a s to s o w a n ie ry s p e ry d o n u
n a k ła tw o p r o w a d z ić d o u z a le ż n ie n ia i pogorsze lu b o la n z a p in y . Jeśli w y r a ź n y je s t k o m p o n e n t lę
n ia p a m ię c i. Po ic h z a s to s o w a n iu m ogą ró w n ie ż k o w y , to p o z y ty w n e e fe k ty m o że dać z a s to s o w a
w y s tą p ić re a k c je p a ra d o k s a ln e : n ie p o k ó j, sam o n ie b e ta -a d re n o lity k ó w . Jeśli s a m o u s z k o d z e n ia
u s z k o d z e n ia . S tosuje się też le k i p rz e c iw d e p re s y j- n ie w y w o łu ją re a k c ji b ó lo w e j, k o rz y s tn e m o że b y ć
ne, k tó r e d z ia ła ją ró w n ie ż p rz e c iw lę k o w o : flu o k s e - z a s to s o w a n ie n a ltre k s o n u .
ty n ę i p a ro k s e ty n ę . Z in n y c h le k ó w stoso w ana jest T i k i i z a b u r z e n ia r u c h o w e . L e k a m i d a ją c y m i
k a rb a m a z e p in a . K lo n id y n a m o że być u ż y te c z n a n a jle p s z e e fe k ty le c z n ic z e są h a lo p e r y d o l lu b p i-
w k r ó tk o te r m in o w y m le c z e n iu lęku. m o z y d . J e d n a k ż e w y s tę p u ją c e o b ja w y u b o c z n e
Z a b u r z e n ia d w u b ie g u n o w e . W le czen iu zab u (n a d m ie rn e u s p o k o je n ie , d y s fo ria , d y s k in e z y ,
rz e ń d w u b ie g u n o w y c h s to s o w a n y jest lit, czasa p o g o rs z e n ie fu n k c jo n o w a n ia in te le k tu a ln e g o )
m i w p o łą c z e n iu z n e u ro le p ty k a m i. R ó w n ie ż le k i m o g ą o g ra n ic z y ć ic h s to s o w a n ie . W k o n tr o lo w a
p rz e c iw p a d a c z k o w e , k a rb a m a z e p in a i k w a s w a l- n iu t ik ó w w 2 5 -3 5 % p r z y p a d k ó w s k u te c z n a je s t
p r o in o w y , m o g ą b yć s to s o w a n e w le cze n iu ty c h k lo n id y n a . S to s o w a n y je s t r ó w n ie ż r y s p e ry d o n .
z a b u rz e ń . M o c z e n ie m im o w o ln e n ie o rg a n ic z n e . W le
W d e p r e s ji u osó b n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k c z e n iu m o c z e n ia m im o w o ln e g o s to s o w a n a je s t
t u a ln ie z d o b r y m e fe k te m stoso w ano: a m iz e p in ę , d e z m o p re s y n a ( s y n te ty c z n y a n a lo g w a z o p re -
d e z y p ra m in ę , flu o k s e ty n ę , flu w o k s a m in ę i no r- s yn y), p o w o d u ją c a z w ię k s z o n e z a tr z y m y w a n ie
t r y p ty lin ę . w o d y i k o n c e n tra c ję m o c z u w d y s ta ln y c h o d c in
S c h iz o fr e n ia . U osó b n ie p e łn o s p ra w n y c h in te ka ch k a n a lik ó w n e rk o w y c h . Jak w y k a z a ły b a d a
le k tu a ln ie c h o ry c h na s c h iz o fre n ię p o zasto sow a n ia , k o rz y s tn e w y n i k i w tra k c ie s to s o w a n ia le k u
n iu n e u ro le p ty k ó w częściej n iż u in n y c h w y s tę p u u z y s k u je się u o k o ło 25% le c z o n y c h d z ie c i. Po
ją o b ja w y n ie p o ż ą d a n e , m ię d z y in n y m i a k a ty z ja z a p rz e s ta n iu s to s o w a n ia u 94% le c z o n y c h n a s tę
i p ó ź n e d y s k in e z y . O g ra n ic z a to s to s o w a n ie p o p u je n a w r ó t o b ja w ó w . Z b a d a ń n a d d z ie ć m i u p o
c h o d n y c h fe n o tia z y n o w y c h i b u ty ro fe n o n u . Z te ś le d z o n y m i w y n ik a , że le p s z e w y n i k i le c z e n ia
10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA 589
r o k u w y d a je się z a ś w ia d c z e n ie , będące podsta S. M., Fogel B. S. (red.) Neuropsychiatry (2nd ed.), Lip-
pincott Wiliams, Wilkins, Philadelphia- Baltimore-
w ą u z y s k a n ia z a s iłk u p ielę gna cyjn ego dla dziec
New York-London-Buenos Aires-Hong Kong-Syd-
ka n ie p e łn o s p ra w n e g o in te le k tu a ln ie w stopniu ney-Tokyo 2003,552-604.
g łę b s z y m . U o só b d o ro s ły c h orzecznictw o jest 12. Karwacki M.M.: Genetycznie uwarunkowane przyczyny
w a ż n e p r z y o c e n ie z d o ln o ś c i osoby upośledzonej opóźnienia rozicoju umysłowego, (w:) 5. Jóźwiak (red.):
d o z a tr u d n ie n ia , s łu ż b y w o jskow e j, p rzy ocenie Postępy w diagnostyce i leczeniu chorob układu nenm rego
u dzieci, t. 4, Wyd. Biforium, Lublin 2002,72-89.
p o trz e b w ra z ie k o rz y s ta n ia z po m ocy społecz
13. Matalon R.M.: Zaburzenia metabolizmu mnkopohsacha-
n e j; p o w in n o b yć u w z g lę d n ia n e w sprawach są
rydów, |wj R.E. Berman: Pediatria (red. wyd. polskiego:
d o w y c h . W y ją tk o w e z n a c z e n ie ma orzecznictw o M. Sieniawska), PWN, Warszawa 1996,417-422.
w s p ra w a c h in w a lid z k ic h . K a ż d y przypadek 14. Miller M E., Sulkes S.: Fire-Setting Behavior in Indi
o rz e c z n ic tw a , d o ty c z ą c y osoby niepełnospraw viduals w ith Klinefelter Syndrome, Pediatrics 1998, 1,
z r o d z in z w y ż s z y c h k la s s p o łe c z n y c h , n ie z n a la te o ria w ią ż ą c a p o d ło ż e a u ty z m u z ła m liw o ś c ią
z ły p o tw ie r d z e n ia (S ilv e rm a n i w s p . 2002; O z o n o ff c h r o m o s o m u X (R e tt 1966; S ilv e r m a n i w s p . 20 0 2 ).
i w s p . 2010). B a d a n ia g e n e ty k i m o le k u la r n e j, w w y n i k u k t ó
E t io lo g ia i p a to g e n e z a . L ic z n e i o b e jm u ją c e ró ż r y c h s tw ie r d z a s ię b a r d z o ró ż n o r o d n e p o je d y n
n e d y s c y p lin y w ie d z y b s d a n ia m e w y ja ś n iły ja k cze n ie p r a w id ło w o ś c i w m a te ria le g e n e ty c z n y m ,
d o ty c h c z a s w s p o s ó b w y c z e rp u ją c y p a to m e c h a n i- z lo k a liz o w a n e n a c h r o m o s o m a c h 15, 7, 5, 2, 19, 6
z m u c h o ro b y . C o ra z p o w s z e c h n ie js z y je st p o g lą d i 18, p o z w a la ją s ą d z ić , że e w e n tu a ln e z m ia n y d o
o w ie lo c z y n n ik o w y m u w a r u n k o w a n iu a u ty z m u ty c z y ć m o g ą w ie lu e le m e n tó w (S ło p ie ń , R a je w s k i
d z ie c ię c e g o (J a k le w ic z 1993; Practice Parameters - 2000; S z a tm a ri i w s p . 2006). S tw ie r d z o n e z a b u
A u tis m 1999; O z o n o ff 2010). C z y n n ik i e tio p a to g e - rz e n ia n e u r o c h e m ic z n e d o ty c z ą p o d w y ż s z o n e
n e ty c z n e m o ż n a p o d z ie lić o g ó ln ie na p s y c h o s p o g o p o z io m u o b w o d o w e j s e r o to n in y . N a to m ia s t
łe c z n e i b io lo g ic z n e . w z r o s t k o n c e n tr a c ji d o p a m in y w o .u .n . k o r e lo w a ł
C z y n n i k i p s y c h o s p o łe c z n e . P ie rw s z a in te rp re z w ię k s z y m n a s ile n ie m z a c h o w a ń s te r e o ty p o
ta c ja K a n n e ra o p o c h o d z e n iu d z ie c i z a u ty z m e m w y c h (S ilv e r m a n i w s p . 2002). P o d k re ś la się t a k ż e
z w y ż s z y c h k la s s p o łe c z n y c h o ra z o d o m in u ją c e j z n a c z e n ie n ie p r a w id ło w e j c z y n n o ś c i e n d o g e n n e
r o li c h ło d n y c h e m o c jo n a ln ie m a te k n ie z n a la z ła g o u k ła d u o p io id o w e g o w s ty m u la c ji z a c h o w a ń
p o tw ie r d z e n ia w p ó ź n ie js z y c h b a d a n ia c h . P ośre d a u to a g re s y w n y c h ( C a m p b e ll i w s p . 1993). B a d a n ia
n io w y w o d z ą się z n ic h e tio lo g ic z n e k o n c e p c je a u n e u ro a n a to m ic z n e z u ż y c ie m to m o g r a fii k o m p u
ty z m u , z w ra c a ją c e u w a g ę n a w s p ó łis tn ie n ie p r z y te ro w e j o r a z r e z o n a n s u m a g n e ty c z n e g o s u g e r u ją
p o w s t a w a n iu c h o ro b y in d y w id u a ln e j w ra ż liw o ś c i z m ia n y z a n ik o w e w h ip o k a m p ie i ją d r z e m ig d a
n a u r a z p s y c h ic z n y o ra z b r a k u b e z p ie c z e ń s tw a ło w a ty m o r a z z a n ik k o m ó r e k P u r k in ie g o w p ł a
z w ią z a n e g o z m a tk ą , k tó ra ta k ie g o p o c z u c ia n ie ta c h m ó ż d ż k u . P o w a ż n e z a b u rz e n ia k o m u n ik a c ji
z a p e w n ia . Z b liż o n e p o g lą d y re p re z e n tu je w P ol s ło w n e j s ta ły s ię p o w o d e m p o s z u k iw a ń z m i a n
sce H . J a k le w ic z (J a k le w ic z 1993), k tó ra p o d k re ś la , s t r u k t u r a ln y c h lu b c z y n n o ś c io w y c h w le w e j p ó ł
że a u ty z m w c z e s n o d z ie c ię c y p o w s ta je w w y n ik u k u l i m ó z g u , ja k d o ty c h c z a s b e z je d n o z n a c z n e
w s p ó łd z ia ła n ia c z y n n ik ó w s w o is ty c h (o s o b n i g o e fe k tu . U o s ó b z p o n a d 6 - le t n im w y w i a d e m
c z e j w r a ż liw o ś c i) i n ie s w o is ty c h z ró ż n ic o w a n y c h c h o ro b o w y m s tw ie r d z a n o p o s z e rz e n ie kom ór
c z y n n ik ó w z e w n ę trz n y c h . K o n c e p c je p s y c h o a n a b o c z n y c h m ó z g u ( S ilv e r m a n i w s p . 2002; O z o n o f f
lity c z n e , p re z e n to w a n e p rz e z M . M a h le r i M . K le i w s p . 2010).
in , z w ra c a ją u w a g ę n a tra u m a ty z u ją c e d o ś w ia d K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k l i n i c z n y i p r z e
c z e n ia d z ie c k a w p ie r w s z y c h m ie s ią c a c h ż ycia, b ie g . O ba s to s o w a n e s y s te m y d ia g n o s ty c z n e
k tó r e u n ie m o ż liw ia ją m u w y jś c ie z fa z y s y m b io IC D -1 0 i D S M -IV -T R p o s łu g u ją się t y m i s a m y m i
z y z m a tk ą i b lo k u ją d a ls z y ro z w ó j, p o w o d u ją c k r y t e r ia m i u s z e re g o w a n y m i je d y n ie w o d m ie n
z a m k n ię c ie s ię w so b ie . Z a h a m o w a n ie ro z w o ju n e j k o le jn o ś c i. K r y t e r ia te są z e b ra n e w 3 g r u p y
p s y c h ic z n e g o m o ż e łą c z y ć s ię z z a h a m o w a n ie m (A m erican P s y c h ia trie ... 2000; K lasyfikacja z a b u rze ń
o r g a n iz a c ji p ro c e s ó w n e u ro fiz jo lo g ic z n y c h , co psychicznych 1998):
m o ż e s ta n o w ić p o m o s t łą c z ą c y k o n c e p c je p s y c h o A. N ie p r a w id ło w y r o z w ó j w id o c z n y p rz e d 3 r o
s p o łe c z n e i b io lo g ic z n e . k ie m ż y c ia w c o n a jm n ie j je d n y m z n a s tę p u ją
C z y n n ik i b io lo g ic z n e . K o n c e p c je z o r ie n to c y c h o b s z a ró w :
w a n e n a b io lo g ic z n e p o d ło ż e a u ty z m u g ło s z ą , ( 1) ro z u m ie n ia i e k s p re s ji ję z y k o w e j,
że a u ty z m je s t b e h a w io r a ln ą re a k c ją n a ró ż n e (2) r o z w o ju w y b ió r c z e g o p r z y w ią z a n ia s p o łe c z
go s to p n ia u s z k o d z e n ie o ś ro d ko w e g o u k ła d u n e g o lu b w z a je m n y c h k o n ta k tó w ,
n e r w o w e g o . P o d k re ś la s ię w n ic h d u ż y o d s e te k (3) fu n k c jo n a ln e j lu b s y m b o lic z n e j z a b a w ie .
p rz y p a d k ó w p a d a c z k i, n ie d o r o z w o ju u m y s ło B. C o n a jm n ie j sześć o b ja w ó w s p o ś ró d w y m i e n i o
w e g o o r a z c z ę ś c io w y c h d e fic y tó w r o z w o jo w y c h n y c h w p u n k ta c h 1, 2 i 3, p r z y c z y m co n a jm n ie j
w ś r ó d d z ie c i a u ty s ty c z n y c h . W b a d a n ia c h g e n e d w a z p o z y c ji 1 i p o c o n a jm n ie j je d n y m z p o z y
t y k i p o p u la c y jn e j w y k a z a n o , że r y z y k o w y s tą p ie c ji 2 i 3:
n ia a u ty z m u u b liź n ią t je s t o 50 d o 100 ra z y w y ż (1) J a k o ś c io w e n ie p r a w id ło w o ś c i w k o n ta k ta c h
sze n i ż w o g ó ln e j p o p u la c ji. N ie p o t w ie r d z iła się s p o łe c z n y c h :
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 593
c y fic z n e z a b u rz e n ia ro z w o ju , m u ty z m w y b ió rc z y o to c ze n ia , u c z e n ie p rz e z n a śla d o w a n ie , p o p ra w ę
o ra z in n e z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e u w a ru n k o w a n e k o m u n ik a c ji, k o o rd y n a c ję w z ro k o w o -r u c h o w ą ,
g e n e ty c z n ie lu b o k re ś lo n y m u s z k o d z e n ie m o.u.n. ro z w ó j m o w y , re d u k c ję za c h o w a ń n ie p o ż ą d a n y c h ,
(fa k o m a to z y , z e s p ó ł D o w n a ). w ty m a g re sji (L e e i w sp . 2007). W p r z y p a d k u
L e c z e n ie . L e c z e n ie a u ty z m u d z iecię cego p o w in w y s tą p ie n ia o s try c h s ta n ó w p o b u d z e n ia , a g re s ji,
n o m ie ć c h a ra k te r w ie lo k ie r u n k o w y i u w z g lę d z a b u rz e ń snu , s ta n ó w p a n ic z n e g o lę ku n ie z b ę d n e
n ia ć p o trz e b y d z ie c k a i ro d z in y . P o n ie w a ż is to tą m oże b yć p o d a n ie le k ó w p s y c h o tro p o w y c h .
z a b u rz e ń a u ty s ty c z n y c h jest u tra ta z d o ln o ś c i k o L e c z e n ie fa r m a k o lo g ic z n e . S tosuje się je w c e lu
m u n ik a c y jn y c h i lę k p rz e d z a g ra ż a ją c y m oto cze z m n ie js z e n ia lę k u , a g re sji, s ta b iliz a c ji w a h a ń n a
n ie m , je d n y m z p o d s ta w o w y c h c e ló w te ra p ii jest s tro ju lu b z a p o b ie ż e n iu w y c o fy w a n ia się z k o n
p o p ra w a k o n ta k tu z d z ie c k ie m . Ć w ic z e n ia k o n ta k tu te ra p e u ty c z n e g o . Z le k ó w u s p o k a ja ją c y c h
ta k tó w m o ż n a p ro w a d z ić p o p rz e z w s p ó ln e za stosuje się n e u r o le p ty k i kla s y c z n e : h a lo p e r y d o l,
b a w y z d z ie c k ie m , ak c e p tu ją c e jego s k ło n n o ś ć d o p e rn a z y n ę , c h lo r p ro th ik s e n , o ra z w o s ta tn ic h la
k o n c e n tra c ji na n ie z aw sze w a ż n y c h szczegółach. tach coraz częściej n e u r o le p ty k i a ty p o w e : ry s p e -
R o z w in ię c ie m te g o p o d e jścia te ra p e u ty c z n e g o ry d o n , k lo z a p in ę , o la n z a p in ę , k w e tia p in ę lu b a r i-
je s t m e to d a o rto g e n ic z n a B e tte lh e im a (B e tte lh e im p ip ra z o l. Is tn ie ją p r z e s ła n k i p o z w a la ją c e s ą d z ić ,
1967), n a s ta w io n a na u m o ż liw ie n ie d z ie c k u k re że n e u ro le p ty k i a ty p o w e u d z ie c i a u ty s ty c z n y c h
o w a n ia w ła s n e g o d z ia ła n ia w w y n ik u o b s e rw a c ji m o gą u ła tw ia ć p o p ra w ę k o n ta k tu i w y k o n y w a
i z r o z u m ie n ia ź ró d e ł je g o z a c h o w a ń . Zajęcia ta k ie n ia c z y n n o ś c i ż y c io w y c h (O z o n o ff i w sp . 2010).
w y m a g a ją d u ż e j a k ty w n o ś c i o p ie k u n ó w i często K o n tro lo w a n e b a d a n ia u d z ie c i a u ty s ty c z n y c h
p o m o c y w o lo n ta riu s z y , k tó r z y w cze śn ie j m uszą z te n d e n c ja m i a u to d e s tru k c y jn y m i p o t w ie r d z iły
b y ć je d n a k z a a k c e p to w a n i p rz e z ch o re d z ie c k o . s k ute czność s to s o w a n ia a n ta g o n is ty o p ia to w e g o -
In n ą m e to d ą je s t te ra p ia za p o m o c ą w y m u s z a n a ltre k s o n u (C a m p b e ll i w sp . 1993). W p r z y p a d k u
n ia k o n ta k tu (h o ld in g th e ra p y w e d łu g M . W elsch w a h a ń n a s tro ju sto su je się w ę g la n litu , k a rb a m a -
(1988). z e p in ę lu b w a lp r o in ia n y . O b ja w y o b s e s y jn o -k o m -
W ażnym e le m e n te m u m o ż liw ia ją c y m pracę p u ls y w n e z w y k le le c z y się k lo m ip ra m in ą , s e r tra -
z d z ie c k ie m je s t z a c h o w a n ie s ta b iln e j o rg a n iz a c ji lin ą lu b flu w o k s a m in ą . Z a leca się też s to s o w a n ie
o to c z e n ia , a w szc z e g ó ln o ś c i p o k o ju , w k tó r y m w ita m in - p ir y d o k s y n y o ra z p re p a ra tó w m a g n e
p rz e b y w a się z d z ie c k ie m . D z ia ła n ia w k ie ru n k u z u . S ku te czn o ść s to s o w a n ia a m in o k w a s ó w , n p .
p o p r a w y k o n ta k tu p o w in n y iść w p a rz e z ć w ic z e g lic y n y lu b k w a s u g lu ta m in o w e g o , o p isa n a z o s ta
n ie m c z y n n o ś c i ż y c io w y c h . Z r e g u ły nie zb ę d n e ła je d y n ie k a z u is ty c z n ie .
je s t w s p a rc ie ro d z ic ó w z te ra p ią ro d z in y w łą c z n ie
o ra z p o s tę p o w a n ie m e d u k a c y jn y m . P opraw a k o
m u n ik a c ji p o z a w e rb a ln e j p o w in n a łączyć się z na
3. AUTYZM ATYPOWY
u k ą m ó w ie n ia (z p o m o c ą lo g o p e d y ) o ra z z z a p e w
n ie n ie m in d y w id u a ln e g o p ro g ra m u s zkolne go.
N a jb a rd z ie j k o m p le k s o w y m p ro g ra m e m le c z n i D e fin ic ja . A u ty z m a ty p o w y jest, p o d o b n ie ja k
c z o - r e h a b ilita c y jn y m je s t o p ra c o w a n y w Stanach a u ty z m d z ie cię cy, z a b u rz e n ie m z d o ln o ś c i ko
Z je d n o c z o n y c h P ro g ra m T E A C C H (T re a tm e n t an d m u n ik a c ji z o to c z e n ie m z a r ó w n o w e rb a ln e j, ja k
E d u c a tio n o f A u t is t ic a n d R elate d C o m m u n ic a tio n s i e m o c jo n a ln e j. O d a u ty z m u d zie cię ce g o r ó ż n i s ię
H a n d ic a p p e d C h ild re n ). Po d o k ła d n e j d ia g n o z ie w y z w y k le p ó ź n ie js z y m p o c z ą tk ie m lu b n ie t y p o w ą
s tę p u ją c y c h d e fic y tó w p o z n a w c z y c h i k o m u n ik a s y m p to m a to lo g ią .
c y jn y c h o ra z p o o c e n ie s to p n ia ro z w o ju p s y c h o R ys h is to ry c z n y . N ie ty p o w o ś ć o b ra z u n ie k t ó
fiz y c z n e g o o p ra c o w u je się in d y w id u a ln ą s tra te g ię ry c h p r z y p a d k ó w a u ty z m u p o d k re ś la ł ju ż L . K a n -
p o s tę p o w a n ia e d u k a c y jn o -re h a b ilita c y jn e g o . Sys ner. N ie m ie c k i p s y c h ia tra d z ie c ię c y N is s e n z a p r o
te m a ty c z n a oce na s p e c ja lis ty c z n a p o s tę p ó w te ra p ii p o n o w a ł d o c e ló w k lin ic z n y c h p o d z ia ł a u ty z m u
u m o ż liw ia je j k o r y g o w a n ie w z a le ż n o ś c i o d z m ia n na: a u ty z m K a n n e ra , a u ty z m A sp e rg e ra , a u ty z m
w z a c h o w a n iu d z ie c k a . O cena p o s tę p ó w jest k o m p s y c h o g e n n y, a u ty z m s o m a to g e n n y i p s e u d o a u -
p le k s o w a i o b e jm u je s to p ie ń ro z w o ju pe rc e p c ji ty z m . N ie w y ja ś n io n a e tio p a to g e n e z a a u ty z m u
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 595
d a je g o rs z ą p ro g n o z ę n iż z a b u rz e n ia a u ty s ty c z n e .
5. INNE DZIECIĘCE ZABURZENIA S c h o rz e n ie to n a le ż y r ó ż n ic o w a ć z z e s p o łe m R e tta
o ra z z in n y m i z e s p o ła m i n e u ro d e g e n e ra c y jn y m i:
DEZINTEGRACYJNE n e u ro lip id o z ą , le u k o d y s tr o fią m e ta c h ro m a ty c z n ą ,
p o d o s tr y m tw a r d n ie ją c y m z a p a le n ie m m ó z g u .
D e f in ic ja . Z a b u r z e n ia te c h a ra k te ry z u ją się re g re L e c z e n ie . L e c z e n ie m a c h a ra k te r o b ja w o w y .
s ją r o z w o ju lic z n y c h c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h p o P o d o b n ie ja k w z a b u rz e n ia c h a u ty s ty c z n y c h , k o
w y ra ź n y m o k re s ie p r a w id ło w e g o fu n k c jo n o w a n ie c z n y je s t s p e c ja ln y p r o g r a m e d u k a c y jn y o r a z
n ia . tr e n in g c z y n n o ś c i ż y c io w y c h .
R y s h is to r y c z n y . P ie rw s z y o p is z a b u rz e ń d e z -
in te g r a c y jn y c h je s t d z ie łe m T h e o d o ra H e lle ra
(1908). O p is a ł o n p r z y p a d k i d z ie c i, u k tó r y c h p o
6. ZESPÓŁ ASPERGERA________
3 —4 la ta c h p r a w id ło w e g o ro z w o ju n a s tą p ił w y r a ź
n y re g re s z p o s tę p u ją c y m o tę p ie n ie m , p r z y c z y m
d z ie c i te z a c h o w y w a ły in te lig e n tn y w y r a z tw a rz y . D e fin ic ja . Z e s p ó ł A s p e rg e ra ch a ra k te ry z u je się z a
Z a b u r z e n ie to n a z w a n o p s y c h o z ą d e z in te g ra c y j- b u rz e n ie m k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h i z a m k n ię c ie m
n ą lu b z e s p o łe m H e lle ra . N ie k tó r e z p r z y p a d k ó w s ię w e w ła s n y m ś w ie c ie , p o d o b n ie ja k w p r z y p a d
r o z p o z n a n o p ó ź n ie j ja k o z e s p ó ł R etta. k u a u ty z m u . N ie w y s tę p u je je d n a k z a k łó c e n ie
E p id e m io lo g ia . C z ę s to ś ć z a c h o ro w a ń w y n o s i r o z w o ju m o w y , a o b ja w y z a z n a c z a ją się z w y k le
1 p r z y p a d e k n a 100 00 0 p o p u la c ji (R u tte r 1996). d o p ie ro p o tr z e c im r o k u ż y c ia .
E tio lo g ia . P r z y jm u je się p o d ło ż e b io lo g ic z n e R y s h is to r y c z n y . W 1944 r. H a n s A s p e r g e r o p i
s c h o rz e n ia , a c z k o lw ie k z a p is EEG t y lk o w p o ło s a ł n ie z a le ż n ie o d K a n n e ra z a c h o w a n ia d z ie c i,
w ie p r z y p a d k ó w je s t n ie p r a w id ło w y . k tó r e o k r e ś lił ja k o a u ty s ty c z n ą p s y c h o p a tię . P o
K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k lin ic z n y i p rz e le g a ły o n e n a tr u d n o ś c ia c h w k o n ta k c ie z r ó w ie
b ie g : ś n ik a m i, n ie u m ie ję tn o ś c i w y r a ż a n ia e m o c ji, s ła b e j
A. K o n ie c z n e je s t s tw ie r d z e n ie p r a w id ło w e g o ro z k o o rd y n a c ji r u c h o w e j i p rz e s a d n e j in te le k tu a liz a -
w o ju c o n a jm n ie j p r z e z 2 la ta . c ji. W 1981 r. p o d o b n e o b ja w y o p is a ła w o b s z a rz e
B. N a s tę p u je w y r a ź n a i s z y b k a u tr a ta n a b y ty c h a n g lo ję z y c z n y m L o m a W in g (1981). Jako o d d z ie l
w c z e ś n ie j u m ie ję tn o ś c i, ta k ic h ja k : eksp resja n a k a te g o ria d ia g n o s ty c z n a z e s p ó ł A s p e rg e ra p o
i r o z u m ie n ie ję z y k a , z a b a w a , z a c h o w a n ia a d a j a w ił się w k la s y fik a c ja c h IC D -1 0 i D S M -IV .
p ta c y jn e i u m ie ję tn o ś c i s p o łe c z n e , k o n tro la o d E p id e m io lo g ia . C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia o k r e ś la
d a w a n ia m o c z u i stolca , u m ie ję tn o ś c i ru c h o w e . się ja k o 1 n a 10 000. Z a b u r z e n ie w y s tę p u je c z ę ś c ie j
C. N ie p r a w id ło w e fu n k c jo n o w a n ie s p o łe c z n e d o u c h ło p c ó w (s to s u n e k d o d z ie w c z ą t ja k 9 d o 1)
ty c z y m i n i m u m d w ó c h o b s z a ró w z n a s tę p u ją (O z o n o ff i w s p . 2010; S ilv e r m a n i w s p . 2002).
cych: E tio lo g ia . Jak w e w s z y s tk ic h z a b u rz e n ia c h a u
( 1) n ie p r a w id ło w o ś c i w re la c ja c h s p o łe c z n y c h ty s ty c z n y c h , e tio lo g ia n ie je s t z n a n a . P o s tu lu je s ię
p o d o b n e d o a u ty z m u , p o d ło ż e g e n e ty c z n e o r a z w p ł y w y ś r o d o w is k o w e
(2) n ie p r a w id ło w o ś c i w p o r o z u m ie w a n iu się p o d p o s ta c ią n a d m ie r n e j in te le k tu a liz a c ji s t y m u
p o d o b n e d o a u ty z m u , lo w a n e j p r z e z r o d z ic ó w z je d n o c z e s n y m z a n ie
(3) o g r a n ic z e n ie i s te re o ty p o w o ś ć z a c h o w a n ia d b a n ie m r o z w o ju e m o c jo n a ln e g o .
się , p r z e ja w y a k ty w n o ś c i z a in te re s o w a ń ze K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k l i n i c z n y i p r z e
s te r e o ty p a m i r u c h o w y m i i m a n ie ry z m a m i, b ie g . S tw ie r d z a s ię n ie p r a w id ło w o ś c i w z a k r e s ie
(4) p o s tę p u ją c a u tr a ta z a in te re s o w a ń p r z e d m io w z a je m n y c h in te r a k c ji s p o łe c z n y c h w r o z u m ie n iu
t a m i i ś r o d o w is k ie m . k r y t e r ió w a u ty z m u . P a c je n t p r z e ja w ia z w y k le b a r
D. Z a b u r z e n ie n ie je s t w y n ik ie m w y s tę p o w a n ia in d z o n a s ilo n e , a le iz o lo w a n e z a in te re s o w a n ia i a k
n y c h z a b u rz e ń c a ło ś c io w y c h ro z w o ju , p a d a c z k i ty w n o ś ć z m o ż liw o ś c ią w y s tą p ie n ia s t e r e o t y p ii
a n i s c h iz o f r e n ii. i m a n ie r y z m ó w z g o d n ie z k r y t e r i a m i a u t y z m u .
P rz e b ie g k lin ic z n y je s t p o s tę p u ją c y i p r o w a d z i B ra k is to tn e g o o p ó ź n ie n ia w z a k re s ie r o z w o ju ję
d o o tę p ie n ia i o b ja w ó w n e u ro d e g e n e ra c y jn y c h , co z y k a i c z y n n o ś c i p o z n a w c z y c h , a p o z io m i.i. z re -
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 597
tism. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2010, 49, stigating the Structure of the Restricted, Repetitive Beha
3, 256-266. viors and Interests Domain of Autism. J. Child Psycholo
10. Percy A.K.: Neurobiology and neurochcmistry of Rett syn gy and Psychiatry 2006, 47, 6, 582-590.
drome. Europ. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 6,80-82. 17. Towbin K.E.: Pervasive developmental disorder not other
11. Practice Parameters -A u tis m and pervasive developmental wise specified, w: Handbook of Autism and Pervasive D e
disorders. Supl. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychia velopmental Disorders, (red.) Cohen D.J., Volkmar F.R_,
try 1999, 12, 38, 32-54. Wiley, New York 1997.
12. Rett A.: Uber cin eigenartigen hirntrophischer Syndrom 18. Welch M.G.: Holding time. Simon and Schuster, New
bei hyperamonie im Kindesalter. Wien Med. Wochensch. York 1988.
1966, 118, 723. 19. Wing L : Aspergers syndrome: A clinical account, Psy
13. Rutter M.: Autism research: Prospects and priorities. J. chol. Med. 1981,11,115-121.
Autism Dev. Disord. 1996, 26, 257. 20. Volkmar F.R., Klin A.: Pervasive Developmental D iso r
14. Silverman J., Smith C.J., Schmeidler J.: Symptom do ders, w: Comprehensive Textbook o f Psychiatry, (red.) Sa-
mains in autism and related conditions: evidence for fami dock B.J., Sadock V.A., Lippincott, Williams and W il
liarity. Am. J. Med. Genet. 2002, 114, 64-73. kins, Philadelphia 2000.
15. Słopień A., Rajewski A.: Badania genetyczne w autyzmie 21. Volkmar F., Woodbury-Smith M.: Clinical Diagnosis o f
dziecięcym. Psych. Pol. 2000. Autism, w: Clinical Manual fo r the Treatment of A utism .
16. Szatmari R, Georgiades S., Bryson S., Zwaigenbaum (red.) Hollander E., Anagnostou E., American Psy
L., Roberts W., Mahoney W., Goldberg J., Tuff L.: Inve chiatric Publishing. Inc., Washington-London 2007.
Z a b u rze n ia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle
w dzieciństwie
i w wieku młodzieńczym
Jacek Bomba, Irena Namysłowska, Maria Oneid
określono jako spektrum patologii okołoporodo kami genetycznymi (genotypem) a wpływem śro
wej (Shapiro 1995). Posługiwano się też pojęciem dowiska w genezie zachowań (także zaburzeń za
m inim alnego uszkodzenia mózgu (MBD - mini chowania) (Fonagy 2000, 2001). W populacyjnych
mal brain damage), któremu przypisywano podsta badaniach nad interakq'ą genomu i środowiska
w ow e znaczenie w genezie dziecięcych zaburzeń (Neiderhiser i wsp. 1999) wykazano w p ływ prze
zachowania. Jako podstawę rozpoznania MBD kazu genetycznego na zachowania antyspołeczne
przyjm ow ano tzw. m iękkie objawy neurologicz i depresyjność w adolescencji. Ten sam zespół (Fe-
ne; zakładano przy tym , że ówczesna metodologia inberg i wsp. 2007; Natsuaki i wsp. 2009) wykazał
badania mózgu nie pozwala na ostateczną weryfi później, że wystąpienie zaburzeń wiąże się z in
kację obecności uszkodzenia. Koncepcja ta miała terakcją genotypu adolescenta oraz chłodnej po
uzasadnienie także w podstawowych założeniach stawy rodziców, ale nie potw ierdził swoich wcze
Freuda, utrzym yw anych przez Annę Freud (1966), śniejszych obserwacji o podobnym w p ływ ie tych
w e d łu g których uszkodzenie mózgu, stanowią czynników na depresyjność w okresie dorastania.
cego podłoże funkcjonowania aparatu psychicz Badania genetyki populacyjnej - jak się wydaje -
nego, ogranicza możliwość jego prawidłowego koncentrują się w ostatnich latach raczej na ten
rozw oju. Podnoszono także znaczenie, jakie dla dencjach takich jak szorstkość uczuciowa, chłód
przystosowania, zwłaszcza do uciążliwych lub uczuciowy, wykazując powiązania między geno
tru d n y c h warunków, ma zmniejszona w wyni typem a wymienionymi charakterystykami dzieci
ku M B D sprawność mózgu. Współczesne ujęcia we wczesnym dzieciństwie (np. Viding i wsp. 2007
klasyfikacyjne odsyłają zaburzenia zachowania u siedmiolatków). Poszukuje się ponadto powią
zw iązane przyczynowo z uszkodzeniem mózgu zań między zespołem cech (szorstkością uczu
do osobnej kategorii diagnostycznej (F 07). ciową i chłodem uczuciowym) a strukturą mó
O statnie dziesięciolecia przyniosły też koncep zgu. Wykazano ostatnio (De Brito i wsp. 2009), że
cje zw ią z k u przyczynowego przynajmniej niektó chłopców z zaburzeniami zachowania, u podstaw
rych zaburzeń zachowania z zaburzeniami roz którego identyfikowano te charakterystyki, cechu
w o ju czynności poznawczych, konkretnie z zabu je większa gęstość istoty szarej w korze środkowo
rzeniam i koncentracji uwagi. orbitofrontalnej i przedniej obręczy oraz większa
O m ów ione skrótowo ujęcia genezy zaburzeń objętość istoty szarej w korze skroniowej, co bada
zachowania i emocji łączyło traktowanie ich ja cze interpretowali jako wyraz opóźnienia rozwoju
ko wczesnych przejawów lub zapowiedzi pato kory w obszarach mózgu wiążących się z podej
logicznego rozwoju osobowości, niezależnie od mowaniem decyzji, moralnością i empatią. W yni
tego, czy zaburzenia osobowości traktowano jako ki badań genetyki molekularnej nie otwierają per
psychopatie (w tradycji nozologicznej psychiatrii), spektyw identyfikacji bezpośrednich związków
ja k o socjopatie (w tradycji psychiatrii społecznej), między określonym genem a cechą lub funkcją;
czy jako nerwice charakteru (w tradycji psycho przemawiają raczej za teorią generalizacji wyja
analitycznej). Dzieliło, historyczne już dzisiaj, śniającą fenotyp jako wyraz aktywności „jednego
p o szukiw anie odpow iedzi na pytanie o uwarun genu w kształtowaniu wielu cech i wielu genów
ko w a n ie kształtu cech psychicznych człowieka: w pływających na obraz jednej" (Kovas 2006).
w zapisie genetycznym lub w p ływ ie środowiska. Podstawową kwestią dotyczącą zaburzeń emo
Dychotom ia ta, nadal żyw o obecna w popular cji i zachowania pojawiających się w dzieciństwie
nych przekonaniach, została już dość dawno za i dorastaniu jest problem granicy między normą
kw estionowana przez naukę o rozwoju indywidu a patologią (Badura-Madej, Józefik 1989; O rw id
a ln y m człowieka. Podstawą tego zarzucenia był 1981). Jego rozstrzygnięcie w paradygmacie psy
b ra k jednoznacznych dowodów potwierdzających chopatologii indywidualnej okazało się w nie
słuszność jednej z opcji, a także postęp badań których kategoriach diagnostycznych ICD-10
genetycznych. O publikowano w yn iki (niektóre niemożliwe. Zwłaszcza kategorie zaburzeń emo
z n ich potw ierdzone w badaniach replikacyjnych) cjonalnych i funkcjonowania społecznego zostały
pozwalające na prześledzenie dróg, kierunków, potraktowane jako „przerysowania normalnych
a naw et mechanizmów interakcji między czynni tendencji rozwojowych" (ICD-10, 1997). Próby
602 12 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I EM O C JI R O Z P O C Z Y N A JĄ C E SIĘ ZW Y K LE W D Z IE C IŃ S T W IE
o d p o w ie d z i n a p y ta n ie o g ra n ic ę m ię d z y n o rm ą s ta w io n e p rz e z O ffe ra (1979), w e d łu g k tó re g o ro z
a p a to lo g ią e m o c ji i z a c h o w a ń d z ie c i i m ło d z ie ż y w ó j prz e b ie g a bez z a k łó c e ń , je ż e li d z ie c k o żyje
p o d e jm o w a n o w p r a w ie s tu le tn ie j h is to r ii p sy w fu n k c jo n u ją c e j p r a w id ło w o ro d z in ie i n ie ma
c h ia t r ii r o z w o jo w e j, o d w o łu ją c się d o ró ż n y c h teo w c z e ś n ie jszych o b cią że ń c h o ro b a m i o rg a n ic z n y
re ty c z n y c h p o d s ta w p s y c h ia trii. C ie k a w e , że je d n o m i m ózgu.
z w c z e ś n ie js z y c h u ję ć F re u d a (1905) - podnoszą ce Now e i no śne ro z u m ie n ie ro z w o ju d zie cka
w s p ó łz a le ż n o ś ć u ra z u p s y c h ic z n e g o i tru d n o ś c i w n io s ła d o p s y c h ia trii te o ria system ow a. Istota
je g o p r z e z w y c ię ż e n ia w y n ik a ją c e z zależn ości p a ra d y g m a tu sys te m o w e g o p o le ga na ty m , że ro z
d z ie c k a o d r o d z ic ó w w g e n e z ie z a b u rz e ń e m o c jo p a tru je ro z w ó j i p rz e ż y c ia d z ie c k a zaw sze w k o n
n a ln y c h - z o s ta ło s z y b k o z a p o m n ia n e , a uw a g a tekście re la c ji ro d z in n y c h lu b p rz y n a jm n ie j na tle
b a d a c z y p r z e n io s ła się na in d y w id u a ln e w y m ia r y ś ro d o w is k a , w k tó r y m o n o żyje. P rzez ko n te k s t
ro z w o ju p s y c h ic z n e g o . r o d z in n y ro z u m ie się p r z y n a jm n ie j dw a , a na w e t
U z n a n ie , ta k ż e w p s y c h ia tr ii p o ls k ie j (P op ie - tr z y p o k o le n ia p o p rz e d z a ją c e tę ro d z in ę , w k tó re j
la rs k a 1987; S to m m a 1987), z y s k a ło po dejście u r o d z iło się d z ie c k o (n u k le a rn ą ). A n a liz a i ro z u
o d ró ż n ia ją c e s w o is te z a b u rz e n ia ro z w o ju - do m ie n ie s y s te m o w e p o le g a na u m ie s z c z e n iu d zie c
k tó r y c h z a lic z a n o n a d p o b u d liw o ś ć p s y c h o ru ka w c ią g u p o k o le n io w y m . W y m a g a to podjęcia
c h o w ą , m o c z e n ie m im o w o ln e , z a n ie c z y s z c z a n ie p ró b y o d tw o rz e n ia w z o ró w re la c ji e m o cjo n a ln ych ,
s ię k a łe m c z y d y s le k s ję - o d n e rw ic d z ie c ię c y c h s ty ló w ż y cia , p o w ta rz a ją c y c h się w z o ró w zacho
o p is y w a n y c h w e d łu g k la s y fik a c ji p rz y ję te j w o d w a ń , p rz e k a z y w a n y c h s y s te m ó w w a rto ś c i i dą
n ie s ie n iu d o n e r w ic u d o ro s ły c h . R o z w ią z a n ie to żeń ż y c io w y c h . T rze b a te ż zbadać w ys tę p o w a n ie
o d w o ły w a ło s ię d o p o d s ta w o w e g o z a ło ż e n ia p s y i p o w ta rz a n ie się w a ż n y c h d la ro d z in y zdarzeń,
c h ia t r ii n o z o lo g ic z n e j - o is tn ie n iu je d n o s te k c h o w ty m w y d a rz e ń tra u m a ty c z n y c h . P rzez kon tekst
ro b o w y c h , k tó r e m o ż n a ro z p o z n a ć na p o d s ta w ie ro z w o ju ro z u m ie się ta k ż e w ty m ujęciu o k o lic z
o k re ś lo n y c h o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . Ich n o ści szersze n iż ro d z in a i b e z p o ś re d n ie otocze
o b e c n o ś ć p rz e s ą d z a ła o o c e n ie z ja w is k a ja k o p a n ie spo łe czne, ta k ie ja k s w o is to ś c i k u ltu ro w e g ru p
to lo g ic z n e g o . e tn ic z n y c h , w y d a rz e n ia h is to ry c z n e c zy procesy
R o z w ią z a n ie to p o z o s ta w a ło w s p rze czn o ści m a k ro s p o łe c z n e , w p ły w a ją c e na s ty l życia.
z p r o p o n o w a n y m p rz e z s z k o ły p s y c h o d y n a m ic z - In n ą w a ż n ą k o n s e k w e n c ją za sto so w a n ia m yśle
n e (o p a rte n a te o ria c h p s y c h o a n a liz y ), w m y ś l k tó n ia s y s te m o w e g o w p s y c h ia trii b y ło za n ie ch a n ie
r y c h o b ja w y m o g ą s ię p o ja w ia ć w z w ią z k u z p rz e zasad lo g ik i p r z y c z y n o w o -s k u tk o w e j na rzecz
c h o d z e n ie m c z ło w ie k a p rz e z k o le jn e fa z y ro z w o ju w y n ik a ją c e j z te o rii s y s te m ó w w za je m n e j zależ
in d y w id u a ln e g o . N a jw ię k s z e z n a c z e n ie d la tego n o ści e le m e n tó w s k ła d o w y c h system u (podsyste
u ję c ia m ia ła k o n c e p c ja E rik s o n a (1968) ro z w o ju m ó w ). W o d n ie s ie n iu d o ro z w o ju i jego zakłóceń
p r z e z k r y z y s , w m y ś l k tó re j k a ż d y e ta p ż y c ia o d p o z w o liło to na d o s trz e ż e n ie w z a je m n o ś c i ro z w o
u r o d z e n ia p o ś m ie rć c h a ra k te ry z u je się k lu c z o ju d z ie c k a i in n y c h c z ło n k ó w ro d z in y oraz ro d z i
w y m d la n ie g o k o n flik t e m , a je g o ro z w ią z y w a n ie n y ja k o c ałości, a ta k ż e w z a je m n y c h o d d z ia ły w a ń
m o ż e b y ć p o s trz e g a n e ja k o z a c h o w a n ia o d b ie g a m ię d z y c z ło n k a m i r o d z in y i ka żd e g o na ro d z in ę
ją ce o d p r z y ję ty c h za z w y k łe (n o rm a ln e ). To ro z ja k o całość. Ten w z ó r z a le ż n o ś c i określa się jako
w ią z a n ie z y s k a ło s z c z e g ó ln ą p o p u la rn o ś ć w ś ró d zależn ość c y r k u la r n ą z ja w is k . E p istem ologiczn ą
p s y c h ia tr ó w z a jm u ją c y c h s ię d o ra s ta ją c ą m ło d z ie k o n s e k w e n c ją ty c h s p o s trz e ż e ń jest p o dw ażen ie
żą. D u ż e z n a c z e n ie d la te g o m y ś le n ia m ia ły prace p o d s ta w o w e g o w p s y c h o p a to lo g ii o p iso w e j zna
A n n y F re u d (1966), w e d łu g k tó re j d ra m a ty c z n a cz e n ia o b ja w u . M u s i o n b yć za w sze ro z p a try w a n y
w a lk a d o jrz e w a ją c e g o d z ie c k a z o b ie k ta m i m i w k o n te k ś c ie ( r o d z in n y m , ś ro d o w is k o w y m , k u l
ło ś c i (ro d z ic e ) w p r o w a d z a g o w s ta n p o g ra n ic z a tu r o w y m , e tn ic z n y m itd .) o ra z w system ie w za
m ię d z y z d r o w ie m a c h o ro b ą . S p rz y ja ło to p r z y j je m n y c h (c y r k u la rn y c h ) o d d z ia ły w a ń .
m o w a n iu s ta n o w is k a , iż z a b u rz e n ia e m o c jo n a ln e , Z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia i e m o c ji są postrzegane
p o ja w ia ją c e s ię w p rz e b ie g u ro z w o ju , u s tę p u ją sa ja k o w y r a z z a c h o d z ą c y c h w k a ż d e j ro d z in ie p ro
m o is t n ie w m ia r ę w y ra s ta n ia . P rz e c iw w a g ą ty c h cesów w ią z a n ia i o d s u w a n ia (n p. p rze z delegow a
p o g lą d ó w b y ło s ta n o w is k o , n a jw y r a ź n ie j p rz e d nie), je ż e li s ta w ia ją d z ie c k o w s y tu a c ji k o n flik to w e j
12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE M3
nieskuteczności te c h n ik w ychow aw czych ro d zi czają się tru d n o ści ze s ku p ie n ie m uw agi. Już sama
ców, ty lk o pogarsza sprawę. konieczność w ysiedze nia w e w zg lę d n ym spokoju
N a jtru d n ie js z y dla dzieci ujawniających zabu przez 45 m in lekcji jest dla ty c h d zieci nie do poko
rzenia hip e rkin e tyczn e jest jednak okres szkolny. nania. W stają, kręcą się w ławce, przeszkadzają, co
Samo pójście do szkoły, które dla każdego dziec c h w ila podnosząc rękę, przeryw ają c nauczycielo
ka sta n o w i stres, jest dla tych dzieci szczególnie w i lu b in n y m uczn io m , w y c h o d z ą z klasy. W y n ik i
tru d n e , a lb o w ie m do zaburzeń a ktyw n o ści dołą w nauce tych d zieci są zazw yczaj du żo gorsze niz
12. ZABUR ZEN IA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 607
system atycznego m onitorow ania EKG. Kardiotok- no także przekazywaniem genetycznym determi
syczność TLPD u dzieci jest większa niż u doro nant zachowań agresywnych i dyssocjalnych. Uję
słych. Stosowane są także inne leki przedwdepre- cie systemowe wniosło jeszcze jeden istotny wkład
syjne nowszej generacji, np. wenlafaksyna w daw do rozumienia zaburzeń zachowania u dzieci
ce 25-150 mg, 2 razy dziennie, a czasem inne leki, i młodzieży. Zwrócono uwagę na występowanie
takie jak klo n id y n a w dawce 3-10 pg/kg m.c., 2 lub zaburzeń zachowania o charakterze buntowni
3 razy dziennie. czym i agresywnym u dzieci w rodzinach osób
O d d z ia ły w a n ia psychospołeczne. Spośród będących ofiarami poważnych urazów psychicz
nich na p ierw szym miejscu wym ieniane są: te nych. Szczególnie interesujące obserwacje dotyczą
rapia behaw ioralna, tre ning poznawczy i trening dzieci lub wnuków osób ocalonych z holokaustu
um iejętności społecznych. N iezw ykle ważna jest (Kaslow 1998) lub osób, które były ofiarami nad
w spółpraca z ro dzicam i w trakcie leczenia, po użyć seksualnych (Bentovim 1992).
ra d n ic tw o rodzinne, czasami terapia rodzinna, Współczesne ujmowanie zaburzeń zachowa
kie d y zaburzenia dziecka pełnią istotną funkcję nia wyraźnie jednak - zgodnie z ograniczeniami
w system ie ro d z in n y m . R ównie ważna wydaje się diagnostycznymi zaproponowanymi przez DSM-
także w spółpraca z nauczycielami. Liczne bada IV - wyodrębnia te, w których nie można dopa
nia w skazują, że łączenie oddziaływ ań farmako trzyć się uwarunkowań emocjonalnych, głównie
logiczn ych i psychospołecznych (terapii behawio w poszukiwaniu mózgowych dysfunkcji odpo
ralnej, po radn ictw a rodzinnego i współpracy ze wiedzialnych za ich pojawienie się. To ujęcie trze
szkołą) może dawać m aksim um korzyści dziecku ba jednak wyraźnie odróżnić od wcześniejszego,
cierpiącem u na zaburzenia hiperkinetyczne oraz w którym przyczyn zaburzeń zachowania upatry
jego ro dzinie. wano w uszkodzeniach mózgu (najczęściej w wy
niku niekorzystnych czynników okołoporodo
wych), nazywanych niekiedy encefalopatią dzie
cięcą. Wśród koncepcji mózgowych organicznych
4. Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA
przyczyn zaburzeń zachowania obecna była przez
pewien czas teza wiążąca zachowania agresyw
C h a ra k te ry s ty k a g ru p y zaburzeń. Klasyfikacja ne i buntownicze z zaburzeniem czynności płata
IC D -10 w y ró ż n ia kategorię zaburzeń zachowania skroniowego mózgu. Szczegółowe badania nie po
na po d sta w ie dw óch ustalonych kryteriów. Pierw twierdziły tych przypuszczeń.
sz y m z nich jest rodzaj zachowań określanych ja Epidemiologia. Zmienność kryteriów diagno
k o dyssocjalność, agresywność i buntowniczość. stycznych zaburzeń zachowania w ostatnich la
D ru g im jest trw ałość, utrzym yw anie się tego sa tach nie pozwala na precyzyjne ustalenie rozpo
m e go w zo ru zachowania w czasie. wszechnienia zaburzeń. W badaniach populacji
R ys h isto ryc z n y . Zaburzenia zachowania trak nieleczonej z zastosowaniem kryteriów DSM uzy
to w a n o w przeszłości jako swoistą dla okresu dzie skano następujące wskaźniki: 5-10% dzieci (Co
c iń s tw a , a zwłaszcza dla okresu dorastania formę stello 1990; Moffit i wsp. 1996) i 24% adolescentów
z a b u rze ń ne rw icow ych. Stanowisko to było opar (Moffit i wsp. 1996). Na ogół podaje się, że zabu
te na w spom nian ej ju ż tezie, że objawy zaburzeń rzenia zachowania występują częściej u chłop
n e rw ic o w y c h we w czesnym okresie życia wyraża ców niż u dziewcząt. Badania epidemiologiczne
ją się w łaśnie w zachowaniu. W konceptualizacji ujawniają, że jest to heterogenna grupa zaburzeń.
p rz y c z y n zaburzeń zachowania odwoływano się Wynika z nich ponadto, że takie zachowania, jak
ta k ż e d o d e pryw acji społecznej i zaniedbań w y nieposłuszeństwo czy wybuchy złości w dzieciń
cho w a w czych. Istotny w kład w rozumienie zabu stwie mogą zapowiadać wystąpienie poważniej
rze ń zachow ania w n io s ły również zastosowanie szych zachowań dyssocjalnych w okresie dorasta
p e rs p e k ty w y ro dzinne j i analiza powtarzalności nia. Ponadto zachowania agresywne pojawiają się
w z o ró w zachowań dyssocjalnych i agresywmych zazwyczaj wcześniej niż mniej zauważalne: kra
w kolejn ych pokoleniach. Powtarzalność zacho dzieże czy kłamstwa (Lahey i Loeber 1994).
w a ń tego ty p u w' kolejnych pokoleniach wyjaśnia
610 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C JI R O Z P O C Z Y N A J Ą C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE
O b r a z k lin i c z n y , p o d z ia ł i k r y t e r ia d ia g n o s to p n iu , c h o c ia ż n ie z u p e łn ie , w c z e ś n ie js z y m p o ję
s ty c z n e . W m ię d z y n a r o d o w e j k la s y fik a c ji 1CD-10 c io m z a c h o w a ń a s o c ja ln y c h i a n ty s o c ja ln y c h . K r y
w y r ó ż n io n o c z te r y t y p y z a b u rz e ń z a c h o w a n ia , te r iu m d ia g n o s ty c z n y m je st też trw a ło ś ć o b ja w ó w
p o z o s ta w ia ją c d o d a tk o w e k a te g o rie na z a b u rz e n ie w czasie. W IC D -10 w y m a g a n a jest obecność ty c h
n ie m ie s z c z ą c e się w s z c z e g ó ło w y c h kla s a c h . K r y s a m y c h z a c h o w a ń w c ią g u co n a jm n ie j 6 m iesię cy.
te r ia w y r ó ż n ia ją c e o w e c z te ry k a te g o rie to s y tu W d ia g n o z o w a n iu is to tn e jest to, że obecność z a b u
acje, w k tó r y c h z a b u rz o n e z a c h o w a n ie w y s tę p u je rze ń e m o c jo n a ln y c h , z a b u rz e ń h ip e rk in e ty c z n y c h ,
(z a b u rz e n ie z a c h o w a n ia o g ra n ic z o n e d o ś ro d o w i c a ło ś c io w y c h z a b u rz e ń ro z w o ju , z a b u rz e ń n e r w i
ska d o m o w e g o - F 91.0), o ra z a d e k w a tn o ś ć p ro c e c o w y c h , s c h iz o fre n ii i z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h w y
s u s o c ja liz a c ji d o w ie k u c h ro n o lo g ic z n e g o d z ie c k lu c z a ro z p o z n a n ie z a b u rz e ń za c h o w a n ia .
k a (z a b u rz e n ie z a c h o w a n ia z n ie p r a w id ło w y m E tio lo g ia i p a to g e n e z a . W is to c ie n ie w ie le je s t
p ro c e s e m s o c ja liz a c ji - F 91.1 i z p r a w id ło w y m p e w n y c h d a n y c h o z a b u rz e n ia c h z a c h o w a n ia r o
p ro c e s e m s o c ja liz a c ji - F 91.2). C z w a rtą k a te g o rię z u m ia n y c h ta k , ja k to u jm u je IC D -1 0 c z y D S M -IV
w y r ó ż n io n o z e w z g lę d u n a s w o is ty t y p z a c h o (tab. 12.5). Ic h w y o d r ę b n ie n ie i z a o s trz e n ie k r y
w a ń o k r e ś lo n y c h ja k o o p o z y c y jn o - b u n to w n ic z e te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h m a ją s p rz y ja ć p r e c y z y j
(F 91.3). W p r o w a d z o n o ją ze w z g lę d u na tru d n o ś c i no ś c i b a d a ń i p o s z u k iw a n iu p r z y c z y n . N a jw ię c e j
d ia g n o z o w a n ia z a b u rz o n e g o z a c h o w a n ia u d z ie c i n a d z ie i w ią z a n o z g e n e ty c z n y m p rz e k a z e m d y s
m ło d s z y c h (tab. 12.3 i 12.4). fu n k c ji m e ta b o liz m u n e u ro p rz e k a ź n ik ó w i z w ią
W e w s z y s tk ic h c z te re c h k a te g o ria c h ja k o za z a n y m z n ią z a b u rz e n ie m r o z w o ju s t r u k t u r c z y n
c h o w a n ie s ta n o w ią c e o b ja w z a b u rz e ń tej g r u p y n o ś c io w y c h m ó z g u . H ip o te z a ta m ia ła o p a rc ie w e
w y m ie n ia się: a g re s y w n o ś ć w o b e c in n y c h osób, w c z e ś n ie js z y c h b a d a n ia c h p o d łu ż n y c h ( lo n g itu d i-
z w ła s z c z a fiz y c z n ą , s to s o w a n ie p rz e m o c y fiz y c z n a ln y c h ), z k tó r y c h (np. R o b in s 1991) w y n ik a ło , że
n e j, w d a w a n ie się w b ó jk i, ty ra n iz o w a n ie in n y c h , z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia o c h a ra k te rz e d y s o c ja c y j-
o k r u c ie ń s tw o w o b e c lu d z i i z w ie rz ą t, n is z c z e n ie n y m i a g re s y w n y m w y s tę p u ją u d z ie c i w k o le jn y c h
p r z e d m io tó w , p o d p a le n ia , k ra d z ie ż e , k ła m s tw a , p o k o le n ia c h ty c h s a m y c h r o d z in o ra z że s ta n o
p o w a ż n e n ie p o s łu s z e ń s tw o . W a rto też za u w a żyć, w ią z a p o w ie d ź ro z w o ju o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j
że k r y t e r iu m ro z ró ż n ia ją c e d w ie s p o ś ró d ka te g o i z a c h o w a ń p rz e s tę p c z y c h w d o ro s ło ś c i. B a d a n ia
r i i d ia g n o s ty c z n y c h to z d o ln o ś ć fu n k c jo n o w a n ia z e s p o łu N e id e rh is e ra i w s p . (1996) w y k a z a ły , że
w g r u p ie ró w ie ś n ic z e j, o d p o w ia d a ją c a w p e w n y m w p ł y w g e n e ty c z n y n ie w y ja ś n ia w p e łn i w y s tę p o -
Tabela 12.4. O b j a w y z a b u r z e ń z a c h o w a n i a w e d ł u g IC D -1 0
1. N i e z w y k l e c z ę s t e l u b g w a ł t o w n e , j a k n a o k r e s r o z w o ju d z ie c k a , w y b u c h y złości
2. C z ę s te k łó t n ie z d o r o s ły m i
3 . C z ę s t e j a w n e s p r z e c i w i a n i e s ię d o r o s ł y m
4. C z ę s te c e lo w e d z ia ła n ia s p r a w ia ją c e in n y m p rzy k ro ś ć
5 . C z ę s t e z r z u c a n i e w i n y i o d p o w i e d z i a l n o ś c i z a w ła s n e z l e z a c h o w a n ie n a in n y c h
6. N a d w r a ż l i w o ś ć , o b r a ż a n i e s ię
7 . C z ę s t e z ł o s z c z e n i e s ię i p o c z u c i e k r z y w d y
8. Mściwość
9 . C z ę s t e k ł a m s t w a , n i e d o t r z y m y w a n i e o b i e t n i c , a b y c o ś u z y s k a ć b e z z o b o w ią z a ń
1 0 . C z ę s t e w s z c z y n a n ie b ó je k ( n ie d o t y c z y b ó je k z ro d z e ń s tw e m )
1 1 . U ż y w a n i e n a r z ę d z i m o g ą c y c h z r a n i ć in n y c h
13. C z ę s t e o k r u c i e ń s t w o f i z y c z n e w o b e c in n y c h
14 . O k r u c ie ń s tw o w o b e c z w ie r z ą t
15. R o z m y ś l n e n i s z c z e n i e p r z e d m i o t ó w n a l e ż ą c y c h d o in n y c h (n ie o b e jm u je p o d p a la n ia )
16. R o z m y ś l n e p o d p a l e n i a w c e l u s p o w o d o w a n i a z n is z c z e n ia
17. K r a d z i e ż e w a r t o ś c i o w y c h p r z e d m i o t ó w w d o m u lu b p o z a d o m e m
18. C z ę s t e w a g a r y , r o z p o c z y n a j ą c e s ię p r z e d 13 r.ż .
19. U c i e c z k i z d o m u ( c o n a j m n i e j d w i e l u b j e d n a d iu ż s z a n iż n a j e d n ą n o c ; n ie o b e jm u je u c ie c z e k w c e lu u n ik n ię c ia k a ry )
20. P r z e s t ę p s t w a w k o n f r o n t a c j i z o f ia r ą (w y m u s z e n ia , w y r y w a n ie to re b )
21. Z m u s z a n i e i n n y c h d o z a c h o w a ń s e k s u a ln y c h
22. D r ę c z e n ie in n y c h
23. W ła m a n ia d o m ie s z k a ń , d o m ó w lu b s a m o c h o d ó w
R o z p o z n a n i e j e s t o p a r t e n a s t w i e r d z e n i u c o n a j m n i e j t r z e c h o b ja w ó w o d 9 d o 2 3 , p r z y c z y m 1 1 , 1 3 , 1 5 , 1 6 , 2 0 , 2 1 i 2 3 m o g ą
w y s t ą p i ć t y l k o r a z ________________________________________________________________________________________________________________________
się p o w a ż n y c h przestępstw , okazała się wyraźnie Podstawą wyodrębnienia grupy zaburzeń mie
sk u te c z n ie js z a n iż terapia indyw id ualna . Obejmu szanych jest jednoczesne występowanie zaburzeń
je o n a system ow ą lu b s tru k tu ra ln ą terapię rodziny, emocjonalnych (zaburzeń lękowych i zaburzeń
te ra p ię m ałżeńską rodziców , podtrzym ującą psy nastroju) oraz zaburzeń zachowania, zwłaszcza
c h o te ra p ię skoncentrow aną na problemach inter zachowań agresywnych.
p e rs o n a ln y c h , tre n in g um iejętności społecznych, Wyróżnienie dwóch kategorii diagnostycznych
m e to d y be haw ioralne, te c h n ik i terapii kognityw w grupie zaburzeń mieszanych jest oparte na wy
n e j, o p ie k ę in d y w id u a ln ą i pomoc w rozwiązy stępowaniu cech depresji (F 92.0) i objawów lęko
w a n iu bieżących problem ów . W dostosowywaniu wych (F 92.1).
p o s tę p o w a n ia terapeutycznego do określonych
s y tu a c ji pom ocne są w y n ik i badań nad czynnika
Depresja młodzieńcza
m i p o ś re d n icz ą c y m i, k tó rych w y n ik i w leczeniu
z a b u rz e ń zachow ania są p ublikow ane w ostatnich Szczególnym przykładem zaburzeń emocji i za
la ta c h (np. L a vig ne i wsp. 2008). Korzyści ze zinte chowania pojawiających się swoiście w okresie
g r o w a n e g o leczenia, obejmującego terapię rodzi dorastania, a nieuw’zględnionym w ICD-10, jest
n y , s yste m o w ą inte rw encję w środowisku szkol depresja młodzieńcza. Zaburzenia nastroju z to
n y m i op ie kę in d y w id u a ln ą z dostosowanymi do warzyszącym lękiem, koncentracją na ciele, so-
p o tr z e b pacjenta m e toda m i, relacjonowano także matyzacjami, zaburzeniami poziomu aktywności,
w P olsce (O r w id 1987; Izdebski 1997). zachowaniami autoagresywnymi są stosunkowo
częstymi zaburzeniami w późnym okresie dzie
ciństwa i w wieku dojrzewania. Epidemiologiczne
badania polskie wskazują na rozpowszechnienie
5. MIESZANE ZABURZENIA
w skali od 27 do 54,08% w zależności od fazy do
ZACHOW ANIA I EMOCJI rastania i środowiska (Bomba 1988; Bomba i wsp.
1985,1986,1988; Witkowska-Ulatowska 19%; Jakle-
W y o d r ę b n ie n ie tej g ru p y w ICD-10 jest raczej w y wicz i wsp. 2001). Autorzy ICD-10 opow iedzieli się
r a z e m o d m ie n n o ś c i po glądó w autorów klasyfika za włączeniem tych zaburzeń do grupy zaburzeń
c ji n iż w y ra z e m jednoznacznego stanowiska prze nastroju (F 34) bądź zaburzeń lękowo-depresyj-
m a w ia ją c e g o za jej odrębnością nozologiczną (tab. nych (F 41.2), co jednak nie wydaje się rozwiąza
12.6). A u to rz y D S M -IV w y k a z a li w tym względzie niem trafnym. Depresja młodzieńcza prawdopo
k o n s e k w e n c ję , dopuszczając współwystępowanie dobnie jest swoistym zaburzeniem emocji i za
t y c h d w ó c h zaburzeń. chowania związanym z charakterystycznymi dla
dorastania przemianami w układzie endokryn-
nym , rozwojem nowych funkcji poznawczych w dzieciństw ie w ten sposób, że tam, gdzie to m oż
oraz z podejmowaniem nowych ról społecznych. liwe, dopuszcza rozpoznaw anie u dzieci zaburzeń
Ważna jest też zmiana w systemie rodzinnym . nerw icow ych w edłu g objawowych k ry te rió w
W okresie dorastania dochodzi do emocjonalnego nerw ic u osób dorosłych. W ystępowanie n e rw ic
i form alnego usamodzielnienia się dziecka i od u dzieci b u d ziło i nadal bu dzi wiele w ątp liw o ści.
dzielenia od jego rodziców. Wymaga to znacznych Wiążą się one z trudnościam i ustalenia mecha
zm ian zarów no w samym dorastającym człowie nizm u rozw oju n e rw icy na podstawie m o delu
ku, jak i w postawach jego rodziców (Kępiński opracowanego dla dorosłych, a także z o d m ie n n o
1974; Bomba 1981, 1982). ściami objawowego w yra zu zaburzeń em ocji. Za
Pozycja depresji młodzieńczej wśród zaburzeń burzenia, o których mowa, wyrażają się g łó w n ie
psychicznych rów nież jest szczególna. Wiele da lękiem, niesw oistym i objaw am i som atycznym i,
nych wskazuje, że jest zakłóceniem funkcjonowa a także zaburzeniam i zachowania.
nia niewykraczającym poza granice norm y roz Próby w yjaśniania tych odmienności są po
wojowej, zwłaszcza jeśli pojawia się we wczesnej dejmowane na podstaw ie różnych teoretycznych
fazie dorastania - m iędzy 13 a 16 r.ż. Badania czyn koncepcji nerw ic. Większość jednak w ydaje się
ników , mogących mieć w p ły w na jej wystąpienie, niepełna, a czasem m ało przekonująca. Klasyczna
nie u ja w n iły zw iązku depresji młodzieńczej w tej koncepcja psychoanalityczna (Freud 1906, 1925)
fazie dorastania z ja kim iko lw iek obciążeniami traktuje zaburzenia emocji w dzieciństw ie jako
biolo gicznym i lub psychospołecznymi w przeci w yraz ro zw ią zyw ania problem ów zw iązanych
w ieństw ie do depresji w okresie preadolescencji z rozwojem. W edług niej jedynie ich przerysow a
i środkow ej adolescencji (Bomba, K urzydło 1990). nie lub szczególne nasilenie w yjaśnia obecnosc
Badania prospektyw ne rów nież nie wskazują na traumy, jakiej doznało dziecko. Późniejsze badania
zw iązek depresji młodzieńczej z występowaniem psychoanalityczne i psychodynam iczne p ro w a
zaburzeń psychicznych w w ieku dorosłym, cho d z iły do wniosków , iż zaburzenia em ocjonalne są
ciaż w iążą się z nietypow ym przebiegiem lin ii w yrazem zaburzeń interakcji m iędzy dzieckie m
życiow ej i częstszym korzystaniem z pomocy le a jego opiekunem (najczęściej matką). P odkreślo
karskiej, zwłaszcza przez kobiety (Bomba i wsp. no najpierw znaczenie ro złą ki (utrata, deprywacąa
2001). Najnowsze badania longitudinalne, podob kontaktu - Spitz 1945), później - nieadekwatność
nie jak cytowane badania polskie, także sugerują, postawy m a tki w zapew nieniu dziecku m o ż liw o
że depresja u m łodych dorosłych nie jest bezpo ści zaspokojenia potrzeby przyw iązania (B ow lby
średnią konsekwencją depresji młodzieńczej. Jej 1960), a w końcu - nieadekwatność postaw m a tki
rozw ój zapowiadają raczej zaburzenia mieszane: i ojca, hamującą proces sep aracji-in dyw idua liza cp
depresyjne ze współw ystępującym i opozycyjno- (Stierlin 1981). W arto zw rócić uwagę, że i teorie
-b u n to w n ic z y m i zaburzeniam i zachowania, uży psychodynamiczne, i teorie systemowe p o d k re
w aniem substancji psychoaktywnych i zaburze ślały rolę lęku w środow isku ro d zin n ym dziecka
n ia m i lękow ym i. Depresja młodzieńcza może też w jego rozwoju.
być predykatorem zaburzeń lękowych w dorosło Podnoszono także szczególne cechy p sych iki
ści (Copeland i wsp. 2009). dziecka, w arunkujące sw oistą formę przejaw ia
nia się nerw ic dziecięcych. Szczególnie zw racano
uwagę na nieobecną u dzieci zdolność ro zpozna
wania i nazyw ania własnych uczuć - wyrażającą
się w objawach som atycznych lub zachowaniach,
6. ZABURZENIA EMOCJONALNE
a także rozwijające się dopiero s tru k tu ry superego,
ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ zamiast którego dzieci po siłku ją się zapożyczony
ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE m i norm am i dorosłych - rodziców. W konsekw en
cji w em ocjonalnych zaburzeniach dzieciństw a
częściej obecna jest agresja wobec rodziców i lęk
R ozw iązanie przyjęte przez autorów ICD-10 po przed utratą ich m iłości n iż neurotyczne poczucie
rządkuje zaburzenia emocji rozpoczynające się w in y (Nissen 1975).
12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 615
Tabela 12.7. Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne ICD-10
F 93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie
F 93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
• lęk w obliczu realnej lub zagrażającej separacji od osób, z którymi dziecko jest związane:
- rozpoczynający się w niemowlęctwie lub wieku przedszkolnym
- o znacznym nasileniu, trwaniu i przeciągający się poza okres rozwoju uzasadniający takie przeżycie
- powodujący poważne trudności w funkcjonowaniu społecznym
• lęk może przybierać postać:
- nierealistycznego, dominującego zamartwiania się nieszczęściami, jakie mogą spaść na ważne dla dziecka osoby,
lub tym, że wyjdą i nie wrócą
- nierealistycznego, dominującego zamartwiania się nieszczęściem, jakie może spotkać dziecko, jeśli oddzieli się je
od najbliższej osoby
- utrwalonej niechęci lub odmowy chodzenia do szkoły z obawy przed rozłąką
- utrwalonej niechęci lub odmowy kładzenia się spać, jeśli nie ma w pobliżu najbliższej osoby
- utrwalonego i utrzymującego się w domu - w ciągu dnia - strachu przed przebywaniem samemu albo bez osoby,
do której dziecko jest przywiązane
- powtarzających się koszmarnych snów na temat rozłąki
- powtarzających się objawów fizycznych (nudności, bólów brzucha, wymiotów itp.) w razie oddzielenia od osoby,
do której dziecko jest przywiązane (np. przy wychodzeniu do szkoły)
- nadmiernego, powtarzającego się distresu w oczekiwaniu na osobę, do której dziecko jest przywiązane, w czasie
rozstawania się z nią lub bezpośrednio potem (płacz, napad złości, uczucie nieszczęścia, apatia, wycofanie spo
łeczne)
F 93.1 Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie
• Fobie izolowane o obrazie charakterystycznym dla etapu rozwoju
- początek w odpowiednim wieku rozwojowym
- kliniczne nasilenie lęku
- lęk nie jest częścią zaburzenia bardziej uogólnionego
F 93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie
• trw ały lub nawracający lęk wobec osób obcych, unikanie obcych osób
- początek przed 6 r.ż.
- kliniczne nasilenie lęku
- lęk nie jest częścią zaburzenia bardziej uogólnionego
F 93.3 Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie
• rywalizacja lub zazdrość o rodzeństwo z dużym nasileniem uczuć negatywnych, w tym otwarta wrogość, złośliwość
lub niechęć do dzielenia się, nieżyczliwość
• mogą występować:
- utrata nabytych wcześniej umiejętności (np. moczenie) i zachowania charakterystyczne dla wcześniejszych faz
rozwoju
- napady złości, dysforii, lęku, płaczu, poczucia nieszczęścia, wycofania społecznego, zaburzenia snu, przyciąganie
zainteresowania rodziców
• konieczne stwierdzenie rywalizacji lub zazdrości wobec rodzeństwa
• początek objawów w ciągu miesięcy po urodzeniu się młodszego rodzeństwa
• kliniczne nasilenie się emocji i problemy psychospołeczne
Tabela 12.8. Zaburzenia wyrażające się lękiem przed separacją Kryteria diagnostyczne DSM-IV
* niestosowny rozwojowo i nadmierny lęk przed oddzieleniem od domu lub osób, do których dziecko jest przywiązane,
wyrażający się obecnością co najmniej trzech z wymienionych objawów:
- nawracające poczucie silnego distresu wobec realnego lub antycypowanego rozstania z domem lub osobami bliskimi
- stałe zamartwianie się możliwością utraty osób bliskich lub nieszczęścia, jakie może na nie spaść
- stałe zamartwianie się możliwością oddzielenia od bliskich, np. przez zagubienie się lub porwanie
- utrzymująca się odmowa chodzenia do szkoły lub w inne miejsce z lęku przed rozstaniem
- stały lęk lub odmowa pozostania samemu lub bez bliskich osób w domu lub w innych okolicznościach
- stałe odmawianie kładzenia się spać bez bliskiej osoby w pobliżu lub poza domem
- powtarzające się koszmarne sny na temat separacji
- powtarzające się skargi na dolegliwości fizyczne (bóle głowy, brzucha, nudności, wymioty) w sytuacji oddzielenia od
osób bliskich
* zaburzenie trwa co najmniej 4 tygodnie
* rozpoczyna się przed 18 r.ż.
* pow oduje znaczący klinicznie distres lub zakłócenia funkcjonowania społecznego, szkolnego lub innych zakresów funk
cjonowania
* me stwierdza się uogólnionych zaburzeń rozwoju, schizofrenii, innych zaburzeń psychotycznych, a u młodzieży i doro-
słych - napadów paniki z agorafobią____________________________________________________________
Tabela 12.9. Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym.
Kryteria diagnostyczne ICD-10___________________________________________________________________
F 94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
F 94.0 Mutyzm wybiórczy
• wybiórczość mówienia: dziecko mówi w pewnych sytuacjach, ale milczy w innych
• prawidłowy lub bliski prawidłowemu poziom rozumienia mowy
• poziom kompetencji w posługiwaniu się mową wystarczający do społecznego komunikowania się
• brak objawów całościowych zaburzeń rozwoju, schizofrenii, swoistych zaburzeń rozwoju mowy i języka, lęku separa
cyjnego
F 94.1 Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie
• utrwalone nieprawidłowe wzory interakcji społecznych
• lękliwość, nadmierna czujność, nie zmieniające się pod wpływem pocieszania
• ograniczenie interakcji z rówieśnikami
• agresja wobec siebie i innych
• poczucie nieszczęścia
• mogą występować zaburzenia wzrostu i przybierania na wadze
• początek przed 5 r.ż.
• brak cech całościowych zaburzeń rozwoju:
- normalna zdolność do interakcji społecznych i społecznego reagowania
- ustępowanie zaburzeń po umieszczeniu w środowisku wychowawczym zapewniającym ciągłą odpowiedzialną
opiekę
- brak jakościowych zaburzeń komunikacji
- brak trwałych deficytów poznawczych
- brak stereotypowych wzorców zachowania
F 94.2 Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie
• garnięcie się i klejenie do każdego (około 2 r.ż.)
• przyciąganie zainteresowania i uwagi, niezróżnicowana przyjacielskość (po 4 rż.)
• początek przed 5 r.ż.
E p id e m io lo g ia . S kandynaw skie badania 3206 oraz infekcje dróg moczowych. Minouni (1985)
d zie ci w w ie k u 7 lat w skazują, że ogólne rozpo twierdzi na podstawie oceny zaburzeń w proce
w sze ch n ie n ie z ab urzen ia w ynosi 9,8%, z czego sie kostnienia i innych opóźnień rozwojowych, że
6,4% to d zie ci m oczące się w yłącznie w nocy, 1,8% w przypadku moczenia mimowolnego może cho
w d z ie ń i 1,6% moczące się zarów no w nocy, jak dzić o opóźnione dojrzewanie układu nerwowego
i w d zie ń . W y n ik i in n y c h badań są zbliżone; np, ze i jego funkcji regulacyjnych.
s ły n n y c h badań Ruttera na w yspie W ight wynika, Druga grupa czynników etiopatogenetycznych
że 15,2% ch ło p c ó w m o czyło się rzadziej niż raz na w moczeniu mimowolnym dotyczy zaburzeń snu.
ty d z ie ń , a 6,7% co na jm n ie j raz w tygodniu; dane Początkowo uważano, że moczenie jest ekwiwa
dotyczące d zie w c z ą t b y ły niższe - w ynosiły 12,2 lentem marzeń sennych w fazie głębokiego snu,
i 3,3%. T rudn ość badań epidem iologicznych mo później, dzięki obserwacji związku moczenia ze
czen ia nocnego polega na konieczności uwzględ snem delta, stwierdzono, że dzieci moczące się
n ie n ia ciężkości schorzenia zależnej w dużej mie nie wytwarzają odpowiednich sygnałów wzbu
rze o d częstości m oczenia determinującej stopień dzenia. Ostatnie badania wskazują jednak, że
tru d n o ś c i w n o rm a ln y m funkcjonow aniu dziecka. moczenie nocne występuje we wszystkich fazach
W e d łu g D S M -IV ro zpow szechnienie wynosi 7% snu, a ostatnie teorie związane z zaobserwowaną
u c h ło p c ó w i 3% u d ziew czą t w w ieku 5 lat. skutecznością leczenia moczenia nocnego dezmo-
E tio lo g ia . W e tio lo g ii moczenia mimowolnego presyną sugerują, że moczące się dzieci nie osią
po czą tko w o brane b y ły pod uwagę czynniki psy gają odpowiedniego stężenia moczu podczas nocy
chologiczne. A chenbach i Lew is (1971) we w nio i nie redukują jego objętości, w związku z czym
skach z m e ta a n a lizy lite ra tu ry dotyczącej moczenia mają epizody moczenia.
m im o w o ln e g o stw ierd zają, że z 24 wariantów teorii
psych odyna m iczne j, tłum aczących genezę mocze
Obraz kliniczny
nia m im o w o ln e g o , ty lk o dw a zostały dostatecznie
z w e ry fik o w a n e . Jednak zarów no obserwacje k li Klasyfikacja DSM-IV różni się od przytoczonych
niczne, ja k i n ie k tó re badania naukowe potwier powyżej kryteriów diagnostycznych 1CD-10 tym,
d za ją z w ią z e k m oczenia m im ow olnego ze stresem, że zakłada, iż nie można rozpoznawać moczenia
zw łaszcza z w ią z a n y m z systemem rodzinnym. mimowolnego przed 5 r.ż. dziecka zarówno ka
B io lo g iczn e c z y n n ik i etiologiczne należą do lendarzowym, jak i umysłowym, a także określe
d w ó c h g ru p . P ierw sza z nich dotyczy zaburzeń niem częstości występowania moczenia (dwa razy
s tru k tu ra ln y c h i fu n k c jo n a ln y c h dróg moczo w tygodniu) i wprowadzeniem dodatkowego kry
w y c h . W śród n ic h najczęściej w ym ien ia się odchy terium, jakim jest powodowanie istotnego cierpie
le n ia w b u d o w ie c e w k i m oczowej i pęcherza mo nia lub zaburzenia funkcjonowania społecznego,
czow ego, a zw łaszcza m niejszą jego pojemność, szkolnego lub innych jego dziedzin (tab. 12.12).
Tabela 12.14. Zaburzenie odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne według ICD-10
F 98.2 Zaburzenie odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie
• utrwalona niemożność właściwego jedzenia lub uporczywe ruminacje, lub zwracanie pokarmów
• dziecko nie przybywa na wadze, traci masę ciała lub przejawia pewne inne problemy zdrowotne co najmniej przez
miesiąc (biorąc pod uwagę częstość występowania przemijających trudności w jedzeniu, do niektórych celów badaw
czych można wybrać minimalny okres trwania obejmujący 3 miesiące)
• początek zaburzenia przed 6 r.ż.
• dziecko nie przejawia żadnego innego zaburzenia psychicznego ani zaburzenia zachowania według klasyfikacji ICD-10
(poza upośledzeniem umysłowym, F 70-79)
• brak potwierdzenia choroby organicznej wystarczającej do wyjaśnienia niejedzenia
Tabela 12.15. P ica w niemowlęctwie lub dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne według ICD-10
f 98.3 P ica w niemowlęctwie lub dzieciństwie
• utrwalone lub powtarzające się co najmniej dwukrotnie w tygodniu zjadanie substancji niespożywczych (niejadalnych)
• czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (do niektórych celów badawczych można wybrać minimalny
okres trwania obejmujący 3 miesiące)
• dziecko nie przejawia żadnych innych zaburzeń psychicznych ani zaburzeń zachowania według klasyfikacji ICD-10
(innych niż upośledzenie umysłowe, F 70-F 79)
• wiek kalendarzowy i wiek umysłowy dziecka wynoszą co najmniej 2 lata
• zachowanie związane z jedzeniem nie jest częścią praktyki uznanej kulturowo_________________________
630 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C JI R O Z P O C Z Y N A JĄ C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE
Tabela 1 2 .1 6 . S t e r e o t y p ie r u c h o w e . K r y te r ia d ia g n o s t y c z n e w e d łu g IC D -1 0
F 9 8 .4 S te r e o ty p ie ru c h o w e
• d z ie c k o p r z e ja w ia r u c h y s t e r e o t y p o w e w s to p n iu , k t ó r y a lb o p o w o d u je u r a z y f iz y c z n e , a lb o w y r a ź n ie z a b u r z a p r a w i
d ło w ą a k ty w n o ś ć
• c z a s t r w a n i a z a b u r z e n i a w y n o s i c o n a j m n i e j 1 m ie s ią c
• d z i e c k o n i e p r z e j a w i a ż a d n y c h in n y c h z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h a n i z a c h o w a n i a w e d ł u g k la s y f ik a c ji IC D - 1 0 (in n y c h n iż
u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e , F 7 0 -F 7 9 )
P ią t y z n a k m o ż n a w y k o r z y s t a ć , je ś li t r z e b a , d o d a ls z e g o u s z c z e g ó ło w ie n ia :
F 9 8 .4 2 Z s a m o u s z k o d z e n ia m i
F 9 8 .4 3 M ie s z a n e
Tabela 12.17 J ą k a n i e ( z a c i n a n i e s ię ) . K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e w e d ł u g I C D - 1 0
F 9 8 .5 J ą k a n i e ( z a c i n a n i e s ię )
• j ą k a n i e ( t z n . w y p o w i e d z i c e c h u j ą c e s ię c z ę s t y m p o w t a r z a n i e m a l b o p r z e d ł u ż a n i e m d ź w i ę k ó w , s y l a b l u b w y r a z ó w , a l b o
c z ę s t y m i w a h a n ia m i lu b p a u z a m i) je s t u t r w a lo n e lu b n a w r a c a ją c e i w y s ta r c z a ją c o c ię ż k ie , b y p o w o d o w a ć z n a c z n e
u p o ś le d z e n ie p ły n n o ś c i w y p o w ie d z i
« c z a s t r w a n i a z a b u r z e n i a w y n o s i c o n a j m n i e j 3 m i e s i ą c e ___________________________________________________________________ ___________________
12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 631
15. Bomba J„ Kurzydło B.: Przebieg rozwoju biologiczne chotherapy and Psychopharmacology in the Treatment o f
go i społecznego a występowanie zaburzeń psychicznych Children and Adolescents: A Practical Approach, Puerto
o obrazie depresyjnym u dzieci i młodzieży, Psychiat. Pol. Vallarta, Mexico 2000b.
1990, 24, 4, 7-14. 33. Fonagy P.: Evidence based child mental health: The f in
16. Bomba ]., Modrzejewska R., Pilecki M.: Depresyjny dings o f a comprehensive review. W ykład w Centre for
przebieg dorastania jako czynnik ryzyka powstawania za C h ild and Adolescent Psychiatry: Child mental health
burzeń psychicznych, uzależnień, patologii społecznej - interventions: What works fo r whom? Oslo 2000c.
15-letnie badania prospektywne, Psychiat. Pol. 2001, 35, 34. Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible
3 supl., 25. role fo r an attachment mediated inter-personal interpretive
17. Bomba J.: Depresja u młodzieży. Analiza kliniczna, Psy mechanism. W ykład na Kongresie: The Promised Child
chiat. Pol. 1982,16,1-2, 25-30. hood, Tel A v iv 2001.
18. Bomba J.: Psychopatologia i przebieg depresji u młodzieży, 35. Freud A.: Normality and pathology in childhood. Asses
Psychoterapia 1981, 39, 3-11. sment o f development, The H ogarth Press and The In
19. Bomba J.: Rozpowszechnienie i obraz depresji u młodzieży stitute o f Psychoanalysis, London 1966.
we wczesnej fazie adolescencji, Psychoterapia 1988, 1/64, 36. Freud S.: Drei Abhandlungen zur sexual Theoria, Wien
37-41. 1905 [Trzy rozprawy z teorii seksualnej, tłum . L. Jekels
20. Boszormenyi Nagy I., Spark G.: Invisible loyalties, Ho- i M. A lb iń ski), M ięd zynarodo w e W ydaw nictw o Psy
eber and Harper, New York 1973. choanalityczne, L ip s k -W ie d e ń -Z iiric h 1924.
21. Bowlby J.: Maternal care and mental health, World 37. Freud S.: M y views on the part played by sexuality in the
Health Organization, Genewa 1960. ethiology o f neuroses, W ien 1906.
22. Caspi A., Henry B„ McGee R.O., M offit T.E.R., Silva 38. Freud S.: Selstdaertellung, W ien 1925 [Wizerunek własny
P.A.: Temperament origins o f child and adolescent beha (tłum .: H. Zaszlupin)), W yd. J. Przeworskiego, W ar
viour problems: From age three to fifteen, Child Develop szawa 1936).
ment 1995, 20, 55-68. 39. G lic k lich L.B.: A n historical account of imipramine over
23. Conture E. et al.: Laryngeal behavior during stuttering: dose in children, U rolo gy 1981,18, 314-315.
A fu rth e r study, J. Speech Hear Res. 1985, 28, 233-240. 40. Izdebski R.: Granica ciekawości granica pomagania? Psy
24. Copeland W.E., Shanahan L., Costello E.J., Angold A.: choterapia 1997,2,101, 55-61.
Childhood and adolescent psychiatric disorders as predic 41. Jaklewicz H., Barańska Z., D eli D „ Plich M-, W oźniak
tors o f young adult disorders. Arch. Gen. Psychiatry 2009, A.: Zaburzenia depresyjne u młodzieży w okresie transfor
66, 7, 764-72. macji społecznej, Psychiatria i Psychologia K lin iczna
25. Costello D.F.: Child psychiatric epidemiology: Implication Dzieci i M łod zieży 2001,1,1,26-36.
fo r clinical research and practice, |w:) B.B. Lahley i A.E. 42. Kaslow F.W.: Holocaust dialogue: voices of descendants of
Kazdin (red.): Advances in clinical child psychology, vol. victims and perpetrators, J. Fam. Psychother. 1998, 9, 1,
13, Plenum Press, New York 1990, 53-90. 1- 10.
26. C rick N.R., Dodge K.A.: A review and reformulation of 43. K ępiński A.: Melancholia, PZW L, Warszawa 1974.
social information-processing mechanisms in children's so 44. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowa-
cial adjustment, Psychol. Bull. 1994,115, 74-101. nia w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
27. DeBrito S.A., Mechelli A., Wilke M., Laurens K.R, Jo U W M „Vesalius", In s ty tu t P sychiatrii i N eurologii,
nes A.P., Barker G.J., HodginsS., Viding E.: Size matters: Kraków -W arszaw a 1997.
Increased grey matter in boys with conduct problems and 45. K o m p o liti K., Fan W „ Leurgans S.: Complementary and
callous-unemotional traits. Brain 2009 132, 4, 843-852. alternative medicine use in Cities de la Tourette syndrome
28. D uvall E.M.: Marriage and fam ily development, Lippin- Mov. D isord. 2009, 24,10, 2015-2019.
cott, Philadelphia 1977. 46. Kovas Y., P lom in R.: Generalist genes: implications for
29. Erikson E.: Identity, youth and crisis, Norton and Co. the cognitive sciences. Trends Cogn. Sci. 2006, 10, 5,
Inc., New York 1968. 198-203.
30. Feinberg M.E., Button T.M., Neiderhiser J.M., Reiss D„ 47. Lahey B.B, Loeber R.: Framework fo r developmental mo
Hetherington E.M.: Parenting and adolescent antisocial del o f Oppositional Disorder and Conduct Disorder, [w |
behavior and depression: evidence o f genotype x parenting D.K. Routh (red.): D isruptive behaviour disorders in child
environment interaction. Arch. Gen. Psychiatry 2007,64, hood, Plenum Press, N ew York 1994,139-180.
4, 457-65. 48. Lavigne J.V., Le B a illz S .A , G ouye K .R , Cicchetti C ,
31. Fonagy P.: Attachment in infancy and the problem o f con Jessup B.W., A ren d R , Pochyły J, Binns H.J.: Predic
duct disorders in adolescence: The role o f reflective func tor and Moderator Effects in the Treatment of Oppositional
tion, Plenary address to the International Association Defiant Disorder in Pediatric Prim ary Care. J. Ped. Psy
o f Adolescent Psychiatry, San Francisco 2000a. chology 2008,33, 5, 462-472.
32. Fonagy P.: The Treatment o f Disturbance o f Conduct. Wy 49. L i A .Y , C ong S„ Lu H , L i J.J, Zhao L.: Clinical obser
kład w American Academy of C hild and Adolescent vation on treatment o f Tourette syndrome by integrative
Psychiatry's Mid-Year Institute on Integrating Psy medicine. C lin . J. Integr. M ed. 2009, 15, 4, 261-265.
12. ZA BURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 633
50. Mahler M.S.: On human symbiosis and Hie vicissitudes 65. Orwid M., Pietruszewski K.: Psychiatria dzieci i mło
o f individuation, International University Press, New dzieży, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.
York 1968. 66. Orwid M.: Psychiatria młodzieżowa, [w.j S. Dąbrowski,
51. M akki M.I., Govindan R.M., Wilson B.J., Behen M.E., J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria, PZWL,
Chugani H.T.: Altered fronto-striato-thalmnic connectivi Warszawa 1987,1.1,397-427.
ty in children with Tourette syndrome assessed unth diffu 67. Popielarska A.: Zaburzenia nerwicom, |w:| S. Dąbrow
sion tensor M R l and probabilistic fiber tracking. J. Child. ski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria,
Neurol. 2009, 24, 6, 669-78. PZWL, Warszawa 1987, LI, 339-346.
52. Marsh R., Zhu H., Wang Z., Skudlarski P., Peterson 68. Robins L.N., Price R.K.: A d u lt disorders predicted by
B.S.: A developmental fM R I study of self-regulatory con childhood conduct problems: results from the N IM H epi
trol in Tourette’s syndrome. Am. J. Psychiatry 2007,164, demiologic catchment area project, Psychiatry 1991, 54,
6, 955-66. 116-132.
53. Marsh R., Maia T.V., Peterson B.S.: Functional distur 69. Rutter M.: Isle of Wight revisited: Twenty-five years of
bances within frontostriatal circuits across multiple child child psychiatric epidemiology. J. Am. Acad. Child Ado-
hood psychopathologies. Am. J. Psychiatry 2009, 166, 6, lesc. Psychiatry 1989,28,633-653.
664-74.' 70. Sallee F.R. et al.: Relative efficacy ofhaloperidol and pro-
54. M inouni M. et al.: Retarded skeletal maturation in chil mozide in children and adolescents with Tourette's disorder,
dren with primary enuresis, Eur. J. Pediatr. 1985, 144, Am. J. Psychiatry 1997,154,1057.
234-235. 71. Simon F.B., Stierlin H , Wynn L.C.: The language of fami
55. M offit T.E., Caspi A., Dickson N., Silva P., Stanton W.: ly therapy. A systemic vocabulary and sourcebook, Family
Childhood-onset wrsus adolescent-onset antisocial pro Process Press, New York 1985.
blems in males: natural history from ages 3 to 18 years, De 72. Spitz R.: Hospitalism. An inquiry into the genesis of psy
velopmental Psychopathology 1996,9, 399-424. chiatric conditions in early childhood, The Psychoanalytic
56. M offit T.E.: „ Adolescence-limited" and „life-course-per- Study of the Child 1945,1,53-74.
sistent" antisocial behaviour. A developmental taxonomy, 73. Stierlin H.: Eldern und Kinder. Pas Drama von Trennung
Psychol. Rev. 1993, 100, 674-701. und Versohnung im ugendalter, Shurkamp, Frankfurt
57. Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. am Main 1980.
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004. 74. Stierlin H.: Separating parents and adolescents, Jason
58. Natsauki M.N., Ge X., Reiss D., Nederhiser J.M.: Ag Aronson, New York & London 1981.
gressive behavior betiveen siblings and the development of 75. Stomma D.: Suviste zaburzenia rozwoju, |w:| S. Dą
externalizing problems: Evidencefrom a genetically sensiti browski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.), Psychiatria,
ve study. Dev. Psychol. 2009, 45,4,1009-18. PZWL, Warszawa 1987,1.1,328-338.
59. Neiderhiser J., Reiss D., Hetherington E. M: Geneti 76. Vander Stoep A., Beresford S.A.A., Weiss N.S., Mckni
cally informatiiv designs for distinguishing developmental ght B., Cauce A.M„ Cohen P.: Community-based Study of
pathways during adolescence: Responsible and antisocial the Transition to Adulthood fo r Adolescents with Psychia
behaviour, Developmental Psychopathology 1996, 8, tric Disorder. Am. J. Epidemiol. 2000,152,4,352-362.
779-791. 77. Velez C.N* Johnson J., Cohen P.: A longitudinal analy
60. Neiderhiser J., Reiss D, Lichtenstein P, Spotts E.L., sis of selected risk factors for childhood psychopathology, J.
Caniban J.: Father-adolescent relationships and the role of Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1989,28,861.
genotype-environment correlation. J. Fam. Psychol. 2007, 78. Viding E., Frick P.J., Plomin R.: Aetiology o f the rela
21,4, 560-71. tionship between callous-unemotional traits and conduct
61. Nissen G.: Depressiivs Syndrome bei Kinder und lugen- Br. J. Psychiatry Suppl. 2007, 49,
problems in childhood.
dlichen. Nervenarzt 1975, 46, 302-307. 33-38.
62. O'Connor K.P., Laverdure A., Taillon A., Slip E., Bor- 79. Witkowska-Ulatowska H.: Zaburzenia psychiczne o ob
geat F., Lavoie M.: Cognitive behavioral management of razie zespołu depresyjnego w nieleczonej populacji młodzie
Tourette's syndrome and chronic tic disorder in medicated ży VII klas szkół warszawskich (badanie epidemiologiczne
and unmedicated samples. Behav. Res. Ther. 2009, 47, i demograficzne), Lęk i Depresja 1996,1,4,282-300.
1090-1095. 80. Wolańczyk T, Moskwa A.: Wybory terapeutyczne pol
63. Offer D.: Normal adolescent development, |w:| R.J. Novel- skich psychiatrów dzieci i młodzieży, |w:| Integracja psy
lo (red.): The short course in adolescent psychiatry, Brun- chiatrii, XL Zjazd naukowy psychiatrów polskich,
ner-Mazel, New York 1979. Psychiat. Pol. 2001,35,3 supl., 258.
64. O rw id M. (red.): Zaburzenia psychiczne u młodzieży,
PZWL, Warszawa 1981.
;
13
Zaburzenia psychiczne,
problem y psychologiczne
i społeczne związane
z e starzeniem się (psychogeriatria)
Adam Bilikiewicz, Tadeusz Parnowski
tr y w a n iu p r o b le m ó w z d r o w o tn y c h d o ty c z ą c y c h tu , z a b u rz e n ia p a m ię c i i ro z u m ie n ia ", a w W ie lk ie j
z d r o w ia z a r ó w n o fiz y c z n e g o , ja k i p s y c h ic z n e g o . encyklopedii fra n c u s k ie j (1765) o d n o to w a n o , że „ o t ę
W o d n ie s ie n iu z a r ó w n o d o s ta ro ś c i (s ta n u , w ja p ie n ie p o p rz e d z o n e je s t p rz e z s m u te k i z m ę c z e n ie
k i m z n a jd u je s ię c z ło w ie k ) , ja k i d o s ta rz e n ia się u m y s łu " .
(p ro c e s u ) m o ż n a m ó w ić o: P rz e z s e tk i la t o p is y w a n o s y m p to m a to lo g ię z a
• w ie k u b io lo g ic z n y m - w yznaczonym p rz e z b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , tra k tu ją c w ię k s z o ś ć z n ic h
o g ó ln ą s p ra w n o ś ć i ż y w o tn o ś ć o r g a n iz m u , o k re ja k o n ie u n ik n io n ą , fiz jo lo g ic z n ą część s ta ro ś c i.
ś la n ą za p o m o c ą w s k a ź n ik ó w b io c h e m ic z n y c h , D o p ie ro X IX w . p r z y n ió s ł is to tn e z m ia n y w s p o
b io lo g ic z n y c h itp . (c h a ra k te ry z u ją g o ta k ie b io lo s o b ie m y ś le n ia o lu d z ia c h s ta ry c h . Z a c z ę ły się te ż
g ic z n e p ro c e s y s ta rz e n ia się, ja k : h is te re z a p la z m y u k a z y w a ć p ra ce n a u k o w e , w k tó r y c h p o s z u k iw a
k o m ó r k o w e j, z m n ie js z e n ie w o d y w o rg a n iz m ie , n o p r z y c z y n o b s e rw o w a n y c h o b ja w ó w . W 1833 r.
o s a d z a n ie s ię z ło g ó w w k o m ó rk a c h i p o m ię d z y L o b s te in o p is a ł z m ia n y m ia ż d ż y c o w e ja k o je d n ą
n im i, p o s tę p u ją c y z a n ik e le m e n tó w m ią ż s z o z p r z y c z y n z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , a m ia n o w ic ie
w y c h z r o z p łe m e m t k a n k i łą c z n e j i z m n ie js z e n ie z a w r o tó w g ło w y , u ro je ń , o m a m ó w , z a b u rz e ń w o -
z d o ln o ś c i k o m ó r e k d o p o d z ia łu ) ; lic jo n a ln y c h i a fe k ty w n y c h .
• w ie k u p s y c h o lo g ic z n y m - o k re ś la ją c y m po W 1868 r. C h a rc o t w y g ło s ił se rię 24 w y k ła d ó w
g a r s z a n ie s ię f u n k c ji p o z n a w c z y c h , fu n k c jo n o na te m a t c h o ró b p o w o d u ją c y c h s ta rz e n ie się, k r y
w a n ia z m y s łó w , s p r a w n o ś c i p s y c h o ru c h o w e j, ty k u ją c d o ty c h c z a s o w e o p is o w e i filo z o fic z n e u j
z m ia n o s o b o w o ś c io w y c h itp .; m o w a n ie te g o p ro c e s u . W p o ło w ie X IX w. z a c z ę ły
• w i e k u s p o łe c z n y m - o k r e ś lo n y m p rz e z a n a liz ę u k a z y w a ć się o b s e rw a c je d o ty c z ą c e „ s w o is ty c h "
o d g r y w a n y c h p r z e z c z ło w ie k a r ó l s p o łe c z n y c h , z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w y s tę p u ją c y c h w w ie k u
k t ó r y c h c h a r a k te r , z a k re s i h ie r a rc h ia z m ie n ia ją p o d e s z ły m o ra z w p ł y w u m e la n c h o lii na s ta ro ś ć .
s ię w r ó ż n y c h o k re s a c h ż y c ia ; W p iś m ie n n ic tw ie m e d y c z n y m p o ja w iło się p o ję
• w i e k u s o c ja ln y m - z w ią z a n y m z o b e c n o ś c ią c ie E s q u iro la dem entia senilis. W I I p o ło w ie X IX w .
a k tó w p r a w n y c h re g u lu ją c y c h d o s tę p n o ś ć d o p o ja w iła się k o n c e p c ja „s ta rc z e g o o tę p ie n ia " w e
ś w ia d c z e ń s o c ja ln y c h ( d o ty c z y o tr z y m a n ia w s p ó łc z e s n y m je g o r o z u m ie n iu . Już w te d y d o
p r a w d o g w a r a n to w a n y c h ś w ia d c z e ń z a b e z p ie k o n y w a n o r o z ró ż n ie n ia o tę p ie n ia p ie r w o tn e g o (o
c z e n ia s p o łe c z n e g o ); n ie z n a n e j p r z y c z y n ie ) i o tę p ie n ia w tó r n e g o ( w y
• w i e k u k a le n d a r z o w y m - o z n a c z a ją c y m lic z b ę s tę p u ją c e g o w s k u te k z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h ).
p r z e ż y t y c h la t (S z a tu r-J a w o rs k a 1991). A d r u e n P ic p r z e d s ta w ił d e fin ic je o tę p ie n ia ja k o
„ s ta n u p o g o rs z e n ia fu n k c ji in te le k tu a ln y c h , z t o
w a rz y s z ą c y m i u r o je n ia m i lu b be z n ic h , k t ó r y c h
p r z y c z y n ą b y ły u s z k o d z e n ia m ó z g u s p o w o d o w a
2. R O ZW Ó J P O G LĄ D Ó W
ne w ie k ie m " . D o p ie r o E. K r a e p e lin r o z w in ą ł k o n
c ep cję ró ż n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w y s tę p u
Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e w y s tę p u ją c e w s ta ro ś c i ją c y c h w w ie k u p o d e s z ły m . D o g r u p y „ p s y c h o z
b y ły o p is y w a n e ju ż p rz e d ty s ią c le c ia m i p rz e z s ta rc z y c h lu b in w o lu c y jn y c h " w łą c z y ł: p r z e d s ta r -
w y b i t n y c h le k a r z y , o b s e rw u ją c y c h z m ia n y z a c h o cze z a b u rz e n ia u r o je n io w e , s ta rc z e o tę p ie n ie , p ó ź
d z ą c e w s ta r z e ją c y m s ię o r g a n iz m ie . O d e p re s ji n ą k a ta to n ię i in w o lu c y jn ą m e la n c h o lię . W 1860 r.
p is a li: P lu ta r c h , H ip o k r a te s , A re ta jo s i A ry s to te le s K r a e p e lin o p is a ł d e p re s je ja k o o d rę b n e o d in n y c h
( „ w s z y s c y n i e z w y k l i lu d z ie w y r ó ż n ia ją c y się w f i p s y c h o z z a b u rz e n ie a fe k tu , a n a s tę p n ie (1899)
lo z o f ii, p o lity c e , p o e z ji i s z tu c e są m e la n c h o lic z - w p r o w a d z ił p o ję c ie z a b u rz e ń m a n ia k a ln o - d e p r e -
n i" ) , o z a b u r z e n ia c h z a c h o w a n ia i p s y c h o z a c h np . s y jn y c h . P od w p ły w e m w y n i k ó w b a d a ń D r e y f u s a
S e n e k a : „ N u l l u m m a g n u m in g e n iu m s in e m ix tu r a w łą c z y ł in w o lu c y jn ą m e la n c h o lię d o „ o b łę d u m a *
d e m e n t ia e " ( „ n ie m a w y b itn e g o u m y s łu be z d o n ia k a ln o - d e p r e s y jn e g o " .
m ie s z k i s z a le ń s tw a " ) . Z a c h o w a ły s ię p ó ź n ie js z e W 1892 r. A r n o ld P ic k o p is a ł p rz y p a d e k 7 1 -le t-
o b s e r w a c je d o ty c z ą c e z w ią z k u p o m ię d z y d e p re s ją n ie g o m ę ż c z y z n y z p o s tę p u ją c y m i z a b u r z e n ia m i
a o tę p ie n ie m u l u d z i s ta r y c h . Is h a q ib n Im r a n w X f u n k c ji p o z n a w c z y c h i n a s ilo n ą afa zją . W n a s tę p
w . t w i e r d z i ł , ż e „ m e la n c h o lia to o s ła b ie n ie in te le k n y c h la ta c h (1901, 1904,1906) o p is a ł k o le jn o c z te r e c h
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM Się 637
- p o w o d u je s ta r z e n ie się, a le z a o b s e rw o w a n o , że k o n c e p c ją w ie k p o d e s z ły n ie je s t p rz e z e w o lu c ję
o d k ła d a s ię o n a g łó w n ie w k o m ó rk a c h , k tó r e m a ją „ z a p la n o w a n y " . S ta rz e n ie s ię je s t u b o c z n y m p r o
z d o ln o ś ć d o p o d z ia łó w . d u k te m w c z e ś n ie js z e g o fu n k c jo n o w a n ia o r g a n i
D a ls z e o b s e rw a c je z w ią z a n e z e s ta r z e n ie m się z m u , d la te g o c o ra z s z y b c ie j n a ra s ta ją z m ia n y s t a r
d o p r o w a d z iły do p o w s ta n ia t e o r i i im m u n o l o cze i k u m u lu ją s ię c z y n n ik i s z k o d liw e .
g ic z n y c h i k o n c e p c ji z a b u rz e ń fu n k c jo n o w a n ia P s y c h o lo g ic z n e te o r ie s ta r z e n ia się o d g r y w a ją
r ó ż n y c h s t r u k t u r k o n tr o ln y c h ( C o m fo r t 1963). T e o ro lę u z u p e łn ia ją c ą te o r ie b io lo g ic z n e . K o n c e p c je
r ia im m u n o lo g ic z n a z a k ła d a , że n ie w ie lk ie g r u p y z w ią z a n e z p s y c h o lo g ią p o z n a w c z ą z w ra c a ją u w a
k o m ó r e k m o g ą m u to w a ć w t a k i sp o s ó b , że tra c ą gę na s p ra w n o ś ć f u n k c ji p o z n a w c z y c h , z a le ż n y c h
to le r a n c ję n a a n ty g e n i p o w o d u ją w y t w a r z a n ie o d w ie k u c h ro n o lo g ic z n e g o , ś ro d o w is k a , c h a r a k
k o m ó r e k , k tó r e p r o d u k u ją p r z e c iw c ia ła z n a c z n ie te r u w y k o n y w a n y c h z a d a ń . Z w ie k ie m z w ię k s z a ją
u s z k a d z a ją c e p o p u la c je n e u ro n ó w . T a k ie „ p r z e się in d y w id u a ln e ró ż n ic e m ię d z y lu d ź m i. L u d z ie
c iw c ia ła p r z e c iw m ó z g o w i" m o g ą o d p o w ia d a ć za z w y s o k im ilo r a z e m in te lig e n c ji i w y k s z ta łc e n ie m
u s z k o d z e n ia n e u r o n a ln e w c h o ro b ie A lz h e im e ra . b ę d ą s ta r z e li s ię w m n ie js z y m s to p n iu n iż o s o b y
M o d u la t o r e m ta k ie g o p ro c e s u m o g ą b y ć in te rle u - 0 n is k im w y k s z ta łc e n iu i in te lig e n c ji. Te p s y c h o lo
k in y . S tw ie r d z o n o , ż e z w ie k ie m z m n ie js z a się g ic z n e w y k ł a d n i k i z w ią z a n e są ze s ta n e m f iz y c z
ilo ś ć in t e r l e u k i n y 2, a je j p o d a w a n ie m o ż e s p o w o l n y m c z ło w ie k a i s p o s o b e m je g o f u n k c jo n o w a n ia
n ić p r o c e s s ta r z e n ia się. N a to m ia s t in te r le u k in a 1, w ś r o d o w is k u . S ta rz e n ie s ię p o d le g a p r a w u R ib o ta
k tó ra w m ło d y c h k o m ó r k a c h s ty m u lu je s y n te z ę ( „ h ip o te z a re g re s ji p o z n a w c z e j" ) , z a k ła d a ją c e m u ,
D N A , w k o m ó r k a c h s ta r y c h p o w o d u je je j h a m o że w s ta ro ś c i s t r u k t u r y n a jw c z e ś n ie j s tw o r z o n e
w a n ie . Z w r a c a s ię ta k ż e u w a g ę n a s z c z e g ó ln ą ro lę p o d le g a ją u s z k o d z e n iu n a jp ó ź n ie j.
p o d w z g ó r z a w m e c h a n iz m a c h h o m e o s ta z y c ia ła . T e o r ie s ta r z e n ia s ię z w ią z a n e z t y p e m o s o b o
S ta r z e n ie s ię g r u p k o m ó r e k o d p o w ie d z ia ln y c h za w o ś c i n ie u z y s k a ły p o tw ie r d z e n ia w b a d a n ia c h .
p r a w i d ł o w e r y t m y b io lo g ic z n e p o w o d u je s p a d e k Z a k ła d a ły o n e , ż e o s o b o w o ś ć c z ło w ie k a w c z a s ie
ic h a k t y w n o ś c i, a w e fe k c ie z a b u rz e n ia k o n tr o li s ta rz e n ia s ię p o d le g a z m ia n o m , p o w o d u ją c p o g o r
w p n iu m ó z g u . W y r a z e m ty c h z m ia n są m .in . z a s z e n ie s ię f u n k c jo n o w a n ia s p o łe c z n e g o . B a d a n ia
b u r z e n ia s n u i d e s y n c h r o n iz a c ja in n y c h r y t m ó w w y k a z a ły je d n a k , ż e c e c h y o s o b o w o ś c i w w i e k u
b io lo g ic z n y c h w s ta ro ś c i. p o d e s z ły m n ie u le g a ją is to tn y m z m ia n o m i s ą s ta
N a p y ta n ie , c o je s t p r z y c z y n ą s ta r z e n ia s ię o r b iln e . P o g o rs z e n ie fu n k c jo n o w a n ia i p r z y s p ie s z e
g a n iz m u , p r ó b u ją b a r d z ie j c a ło ś c io w o o d p o w ie n ie s ta rz e n ia s ię z a le ż ą ra c z e j o d t y p u o s o b o w o ś c i,
d z ie ć d w i e k o n c e p c je . T e o r ia z a p r o g r a m o w a n e j a n ie o d z m ia n w je j s t r u k t u r z e . W ś ró d c e c h o s o
s t a r o ś c i d o w o d z i, ż e s ta ro ś ć je s t z a p ro g r a m o w a n a b o w o ś c i m a ją c y c h w p ł y w n a s z y b k o ś ć s ta r z e n ia
p r z e z e w o lu c ję . W s z y s tk ie ż y ją c e o r g a n iz m y m a ją w y m ie n ia się: n e u r o t y z m , e k s tra w e rs ję , o t w a r t o ś ć
w b u d o w a n e p r o g r a m y r o z w o ju w c e lu s p e łn ie n a d o ś w ia d c z e n ia , z g o d n o ś ć z in n y m i i s u m ie n
n ia s w o ic h b io lo g ic z n y c h p o w in n o ś c i i ś m ie rc i, n o ść ( s k r u p u la tn o ś ć ) (C o s ta , M c C ra e 1987).
a b y n ie d o p u ś c ić d o n a d m ia r u p o p u la c ji. W ż y c iu S p o łe c z n e te o r ie s ta r z e n ia s ię o d n o s z ą s ię z a
s p o łe c z n y m is tn ie ją r ó ż n e o g r a n ic z e n ia p o d tr z y r ó w n o d o z w ią z k u p o m ię d z y s ta r y m c z ło w ie k ie m
m u ją c e is t n ie n ie g a t u n k u (n p . m ło d e z w ie rz ę ta 1 s p o łe c z e ń s tw e m , ja k i d o r o li o ra z s ta tu s u c z ł o w i e
n ie są a ta k o w a n e , n a to m ia s t d r a p ie ż c y e lim in u ją ka sta re g o . T e o ria n ie z a a n g a ż o w a n ia z w ra c a u w a
z w ie r z ę t a s ta r e lu b c h o re ). W y tłu m a c z e n ia te j k o n g ę n a w y c o fa n ie s ię c z ło w ie k a s ta re g o d o w ła s n e g o
c e p c ji d o k o n a ł K i r k w o o d (1988), p r o p o n u ją c te o rię „ w e w n ę tr z n e g o " ś w ia ta , a b y u tr z y m a ć w y s t a r c z a
d y s p o z y c y jn e g o c ia ła . T e o ria ta z a k ła d a , że o r g a ją c y d o ż y c ia p o z io m w ła s n e j s a ty s fa k c ji. W y c o fa n ie
n i z m je s t s t w o r z o n y d o ja k n a jw ię k s z e j p r o k re a c ji, się je s t s p o w o d o w a n e o s ła b ie n ie m z w ią z k ó w s p o
k tó r a p o z w a la m u p r z e tr w a ć . K o m ó r k i o r g a n iz m u łe c z n y c h i z m ia n ą ró l, ja k ie d o ty c h c z a s o d g r y w a ł .
są c ią g le o d n a w ia n e , a je ś li n ie m o g ą b y ć z a s tą W w ie k u p o d e s z ły m k o n t a k t y s p o łe c z n e s ta ją s ię
p io n e , w y d o ln o ś ć c ia ła s ię z m n ie js z a . N a jle p s z ą c o ra z m n ie j s a ty s fa k c jo n u ją c e i c o ra z b a r d z ie j o b
s tr a te g ią e w o lu c y jn ą je s t p o d t r z y m a n ie d z ia ła n ia cią ża ją ce ( C u m m in g , H e n r y 1961).
n a rz ą d ó w r e p r o d u k t y w n y c h n a w e t k o s z te m in T e o r ia a k t y w n o ś c i p r o m u je s ta łą a k t y w n o ś ć ,
n y c h ( n ie r e p r o d u k t y w n y c h ) c z ę ś c i. Z g o d n ie z tą p r z y c z y n ia ją c ą s ię d o z d r o w ia i s a ty s fa k c ji z ż y c ia .
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 639
C z y n n o ś c io w a n ie w y d o ln o ś ć o d d e c h o w a jest ra ź n a d y s fu n k c ja p o je d y n c z y c h n a rz ą d ó w lu b
e fe k te m lic z n y c h z m ia n z a c h o d z ą c y c h w u k ła d z ie u k ła d ó w n ie p o g a rs z a s p ra w n o ś c i fiz y c z n e j i p sy
o d d e c h o w y m . K la tk a p ie rs io w a z m ie n ia u s ta w ie c h ic z n e j, d o p ie ro s u m a d o le g liw o ś c i da je p o czu cie
n ie i ru c h o m o ś ć , co p o w o d u je p o g o rs z e n ie u tle n o - d y s k o m fo r tu cie le sn e g o , n is k ie j sam oocen y i „s ta
w a n ia k r w i . Z m ia n y d o ty c z ą g łó w n ie tę tn ic z e k ro ś c i" (Ż a k o w s k a -W a c h e lk o i P ę d ich l9 9 5 ; Ż a k o w -
p r z e d w ło s o w y c h i w ło ś n ic z e k . Je d n o cze śn ie za s k a -W a c h e lk o 2000).
n i k n a b ło n k a rz ę s k o w e g o o s k rz e li o sła b ia w ra ż
liw o ś ć ś lu z ó w k i i z m n ie js z e n ie o d ru c h u k a s z lo 3.3. Z M IA N Y W ZAKRESIE Z M Y S Ł Ó W
w e g o . C h a r a k te r y s ty c z n y m o b ja w e m s ta ro ś c i jest
z a n ik t k a n k i p łu c n e j p o d p o s ta c ią ro z e d m y z ro z W w ie k u p o d e s z ły m w s z y s tk ie z m y s ły p o dlega ją
ro s te m t k a n k i łą c z n e j w z d łu ż p rz e b ie g u n a c z y ń . is to tn y m z m ia n o m . Z p u n k t u w id z e n ia p s y c h ia
Z a n ik m ią ż s z u i ro z ro s t tk a n k i łą c z n e j p o w o d u ją try d la p r a w id ło w e g o fu n k c jo n o w a n ia starego
w y s tę p o w a n ie o g n is k z a r ó w n o ro z e d m y , ja k i n ie - c z ło w ie k a n a jis to tn ie js z y je s t w z r o k i s łu c h ; są
dodm y. to d w a z m y s ły , k tó r y c h z a b u rz e n ia b io rą u d z ia ł
W u k ła d z ie k rą ż e n ia z m n ie js z a się e lastyczność w p a to m e c h a n iz m ie p o w s ta w a n ia o b ja w ó w psy-
tę tn ic , a w z ra s ta o p ó r n a o b w o d z ie . P ostępują c h o p a to lo g ic z n y c h (o m a m ó w s łu c h o w y c h , w z ro
c y u b y te k w łó k ie n e la s ty c z n y c h d o p ro w a d z a d o k o w y c h , in te rp re ta c ji u r o je n io w y c h ).
u s z ty w n ie n ia tę tn ic . Z w ię k s z a to pracę serca, a k o W z r o k . C o trz e c i c z ło w ie k w w ie k u p o w y ż e j
n ie c z n o ś ć p r z e p o m p o w a n ia k r w i p rz e z s tw a r d 65 r.ż. c ie r p i n a z a b u rz e n ia w id z e n ia . N ajczęst
n ia łe i z w ę ż o n e tę tn ic e d o p ro w a d z a d o p rz e ro s z y m p ro b le m e m są z a b u rz e n ia a k o m o d a c ji (n ie
s tu w łó k ie n . Z m ia n y w n a c z y n ia c h w ie ń c o w y c h m o ż n o ś ć o g n is k o w a n ia w z r o k u na p r z e d m io
p o w o d u ją , że o d ż y w ie n ie serca je s t up o śle d zo n e , ta c h z n a jd u ją c y c h się w ró ż n e j o d le g ło ś c i), k tó re
c o p r o w a d z i d o z w łó k n ie n ia m ię ś n ia . Z w ie k ie m p r o w a d z ą d o p r e z b io p ii, ce ch u ją ce j się d o b ry m
w z ra s ta ilo ś ć tłu s z c z u p o d o s ie rd z io w e g o , z a s ta w w id z e n ie m d a li i z ły m w id z e n ie m b liż y . O k o ło
k i s z ty w n ie ją , w s ie rd z ie g ru b ie je . T o s p ra w ia , że 75% o s ó b s to s u je o k u la r y , co je s t s p o w o d o w a n e
u 7 5 -le tn ie g o c z ło w ie k a w y r z u t k r w i s ta n o w i 70% z a b u rz e n ia m i o s tro ś c i w id z e n ia . C h o c ia ż o s tro ś ć
ś re d n ie g o w y r z u t u k r w i o s o b y 3 0 -le tn ie j. w z r o k u m o ż e w te d y b y ć z b liż o n a d o o s tro ś c i
U k ła d m o c z o w y d z ia ła w o ln ie j, a n e rk i m n ie j u lu d z i m ło d y c h , m a ją je d n a k o b n iż o n ą w r a ż li
e f e k ty w n ie w y d a la ją to k s y n y . S p o w o d o w a n e je st w o ś ć n a w id z e n ie k o n tra s to w e . P ró g w id z e n ia
to z a n ik ie m e le m e n tó w m ią ż s z o w y c h , z w ła szcza z w ię k s z a się z w ie k ie m , lu d z ie s ta r z y n ie w id z ą
w k o rz e . K łę b k i n e rk o w e u le g a ją z w łó k n ie n iu lu b w p r z y ć m io n y m ś w ie tle ta k d o b rz e , ja k m ło d z i.
z w y r o d n ie n iu s z k lis te m u , c e w k i się poszerzają. Jest to p r a w d o p o d o b n ie s p o w o d o w a n e o b n iż e
C z ę s to s tw ie r d z a s ię s tw a r d n ie n ie d ro b n y c h tę tn i n ie m m a k s y m a ln e g o ro z s z e rz e n ia ź re n ic y i g o r
c z e k . W m ia r ę s ta rz e n ia się z d o ln o ś ć filtr a c ji k łę b szym m e ta b o liz m e m k o m ó re k re c e p to ro w y c h .
k o w e j s p a d a n a w e t o 50% , p r z e p ły w k r w i p rz e z A d a p ta c ja w z r o k u d o c ie m n o ś c i ta k ż e się p o g a r
n e r k i z m n ie js z a s ię o 53% , a w y d o ln o ś ć m ie d n i- sza. Z n a c z n ie w y d łu ż a się - d o k ilk u s e t p ro c e n t
c z e k o 43,5% . S tw ie r d z o n o ta k ż e sp a d e k k lire n s u - m o ż liw o ś ć w y r a ź n e g o w id z e n ia p o o ś le p ie n iu
k r e a ty n in y , k t ó r y u w a ż a s ię za je d e n z c z u ls z y c h o s tr y m ś w ia tłe m . M a to z n a c z e n ie p ra k ty c z n e ,
w s k a ź n ik ó w w y d o ln o ś c i n e re k . S iła s k u rc z u m ię p o n ie w a ż d o ty c z y o k o ło 40% k ie ro w c ó w w s ta r
ś n i p ę c h e rz a m o c z o w e g o s ła b n ie , p o w o d u ją c z a le s z y m w ie k u . I n n ą w a ż n ą z m ia n ą je st z m ia n a p e r
g a n ie m o c z u , z w ię k s z a ją c r y z y k o in fe k c ji. U o k o ło c e p c ji k o lo r ó w . K o lo r y z n a jd u ją c e się w s p e k tr u m
70% m ę ż c z y z n p o 80 r. ż. w y s tę p u je p rz e ro s t g r u k o lo r u ż ó łte g o (c z e rw o n y , p o m a ra ń c z o w y , ż ó łty )
c z o łu k ro k o w e g o , a le n a d o le g liw o ś c i k lin ic z n e są o d r ó ż n ia n e b e z p ro b le m ó w , n a to m ia s t z ie le
s k a r ż y się t y lk o o k o ło 20%. n ie , k o lo r y n ie b ie s k ie i p u r p u r o w e są tr u d n e d o
O c z y w iś c ie z m ia n y z w ią z a n e z e s ta rz e n ie m się o d ró ż n ie n ia . M e c h a n iz m z m ia n y p e rc e p c ji k o lo
o r g a n iz m u d o ty c z ą w s z y s tk ic h u k ła d ó w i n a rz ą r ó w n ie je s t d o k o ń c a z n a n y . W ra z z o p is a n y m i
d ó w . Z m n ie js z a s ię m asa w ą tro b y , n e re k , ś le d z io z m ia n a m i n a s tę p u je ta k ż e s p o w o ln ie n ie p rz e
ny, tr z u s t k i, ta rc z y c y , c z e m u to w a rz y s z ą z m ia n y tw a r z a n ia b o d ź c ó w w z r o k o w y c h . L u d z ie s ta r z y
ic h w y d o ln o ś c i. U w a ż a się je d n a k , że n a w e t w y m u s z ą d łu ż e j s ię p r z y p a tr y w a ć , z w ła s z c z a g d y
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 64t
M a ją m n ie js z e o c z e k iw a n ia w z a k re s ie s p ra w n e o k o lic a c h u k ła d u n e rw o w e g o o ra z z m n ie js z e n ie
g o fu n k c jo n o w a n ia c ia ła , to te ż część d o z n a ń b ó lo się lic z b y d e n d r y tó w . S tw ie r d z o n o to s z c z e g ó ln ie
w y c h t r a k t u ją ja k o fiz jo lo g ię . w k o rz e m ó z g u w o k o lic y g ó rn e g o z a k rę tu c z o ło
w e g o (o 50% ), g ó rn e g o z a k r ę tu s k ro n io w e g o , z a
3 .4 . Z M IA N Y A N A T O M IC Z N E k r ę tu p r z e d ś ro d k o w e g o i p o la p rą ż k o w e g o . P o za
z m ia n a m i w k o rz e n o w e j i w c a ły m m ó z g u s t w ie r
I S T R U K T U R A L N E S TA R ZE JĄ C E G O SIĘ d z o n o ta k ż e z m n ie js z e n ie się o 25% lic z b y k o m ó
M Ó ZG U re k P u r k y n ie g o w k o rz e m ó ż d ż k u . S z c z e g ó ln ie
w r a ż liw e na w ie k są n e u r o n y p n ia m ó z g u . S t w ie r
M asa m ózgu o s ią g a s w o ją n a jw ię k s z ą w agę d z o n o z m n ie js z e n ie się lic z b y n e u ro n ó w w m ie j
w w ie k u o k o ło 20 la t - ś r e d n io 1375 g r a m ó w , p o scu s in a w y m , is to c ie c z a rn e j i ją d rz e s o c z e w k o w a -
c z y m s t o p n io w o z m n ie js z a s ię d o 90 r.ż. o o k o ło t y m (w s k o ru p ie ).
10% . O p o n y m ię k k ie u le g a ją ś c ie ń c z e n iu , sta ją się J e d n o c z e ś n ie z w ie k ie m n a s tę p u je z w ię k s z a
n ie p r z e jr z y s te i c o ra z b a rd z ie j p rz y le g a ją c e . P o n ie n ie się lic z b y k o m ó re k g le ju w k o rz e (a s tro c y tó w ),
w a ż z a k r ę t y m ó z g u s ię z w ę ż a ją , a r o w k i u le g a ją z w ię k s z e n ie s ię z ia r n is to ś c i lip o fu s c y n y , o b e c n o ś ć
p o s z e r z e n iu , p r z e s tr z e n ie p ły n o w e p o m ię d z y c ia ł L e w y 'e g o i c ia łe k H ir a n o . In n y m i z m ia n a m i
o p o n a m i i p o w ie r z c h n ią k o r y s ię z w ię k s z a ją . Ba m o r fo lo g ic z n y m i, s tw ie r d z a n y m i w p r a w id ło w o
d a n ia z z a s to s o w a n ie m te c h n ik o b ra z o w y c h w y s ta rz e ją c y m s ię m ó z g u , są s p lo ty n e u r o f ib r y la m e
k a z a ły , ż e p r z e s tr z e n ie p ły n o w e p o w ię k s z a ją się i p ł y t k i n e u ry ty c z n e .
2 - 5 - k r o t n ie , z w ła s z c z a p o 50 r.ż. W w y n i k u b a d a ń Z m ia n o m a n a to m ic z n y m to w a rz y s z ą z m ia n y
o b ję to ś c io w y c h s tw ie r d z o n o 2 - 4 - k r o tn e z w ię k s z e n e u ro c h e m ic z n e . N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , ż e n ie
n ie o b ję to ś c i r o w k ó w p o 60 r.ż. P o m ia r y m ią ż s z u z a w s z e w s k a z u ją o n e n a o b e c n o ś ć c h o ro b y i n ie
m ó z g u w y k a z a ły 1 5 -2 5 % z m n ie js z e n ie o b ję to ś c i u p o w a ż n ia ją d o w y c ią g a n ia w n io s k ó w k lin ic z
is t o t y s z a r e j i n ie w y s tą p ie n ie ż a d n y c h z m ia n o b nych.
ję to ś c i is t o t y b ia łe j. Z a n i k i z a k r ę tó w są n a jb a rd z ie j W m ó z g a c h lu d z i s ta r y c h s tw ie r d z o n o o b n iż e n ie
w id o c z n e w o k o lic a c h c z o ło w y c h i s k r o n io w y c h . się a k ty w n o ś c i n o r a d r e n a lin y . P roces s ta rz e n ia s ię
W id o c z n y je s t ta k ż e w p ł y w w ie k u n a w ie lk o ś ć w p ły w a z a r ó w n o n a ilo ś ć , ja k i na s z y b k o ś ć s y n
k o m ó r . K o m o r y b o c z n e i k o m o ra trz e c ia m o g ą się te z y n o r a d r e n a lin y . Jest to s p o w o d o w a n e z m n ie j
p o w ię k s z y ć a ż t r z y k r o t n ie , c h o c ia ż z a c z y n a b yć s z e n ie m się lic z b y n e u r o n ó w w m ie js c u s in a w y m .
t o w id o c z n e d o p ie r o p o 60 r.ż. W b a d a n iu M R O b n iż e n ie a k ty w n o ś c i h y d r o k s y la z y t y r o z y n o w e j
s t w ie r d z a s ię p o d k o r o w o w is to c ie b ia łe j i ją d ra c h i d o p a - d e k a r b o k s y la z y z m n ie js z a s y n te z ę n o r a
is t o t y s z a re j p r z e ja ś n ie n ia (leucoaraiosis), k o re lu ją c e d r e n a lin y . Z w ię k s z a s ię s tę ż e n ie n o r a d r e n a lin y
z w i e k i e m i o b e c n o ś c ią n a c z y n io w y c h c z y n n ik ó w w p ły n ie m ó z g o w o - r d z e n io w y m i je j m e t a b o lit u
ry z y k a . - M H P G - w n ie k t ó r y c h o k o lic a c h . Z w ię k s z e n ie
P o d s u m o w u ją c , m ożna s tw ie r d z ić , że ró ż n e a k ty w n o ś c i M A O B w p r e s y n a p ty c z n y c h z a k o ń
o k o lic e m ó z g u w y k a z u ją z m ia n y z w ią z a n e z w ie c z e n ia c h n e r w o w y c h p o w o d u je z w ię k s z e n ie m e
k ie m . O b s e r w u je s ię z m n ie js z e n ie o b ję to ś c i p ó łk u l ta b o liz m u n o r a d r e n a lin y , a w ię c z m n ie js z e n ie je j
m ó z g u , c ia ła m o d z e lo w a te g o , p ła t ó w c z o ło w y c h , stę ż e n ia .
s k r o n io w y c h i z e s p o łu ją d r o m ig d a ło w a t e - h ip o - P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u n o ra d r e n a lin y , z m i a
k a m p . U tr a ta k o m ó r e k p ir a m id o w y c h h ip o k a m p u n y w p r z e k a ź n ic tw ie d o p a m in y n a s ila ją s ię z w i e
o 4 - 1 0 % n a s tę p u je c o 10 la t. A tr o f ia k o r y i p o s z e k ie m . N ie w ie le w ia d o m o o z m ia n a c h w z a k r e s ie
r z e n ie k o m ó r m o g ą n ie m ie ć z n a c z e n ia k lin ic z n e re c e p to ró w D 3- D . w w ie k u p o d e s z ły m , n a t o m ia s t
g o . Is t o t n e są ta k ż e in n e z m ie n n e , ta k ie ja k : płe ć, s tw ie r d z o n o z n a c z n e z m n ie js z e n ie się p o s ts y n a p -
w y k s z ta łc e n ie , o b e c n o ś ć n a c z y n io w y c h c z y n n i ty c z n y c h re c e p to r ó w d o p a m in o w y c h D 2 w is t o c ie
k ó w r y z y k a i in n y c h c z y n n ik ó w tr a u m a ty c z n y c h c z a rn e j i p r ą ż k o w iu . L ic z b a re c e p to ró w z m n ie j
w y s tę p u ją c y c h w c ią g u ż y c ia . sza s ię a ż o 5 0 % w c ią g u c a łe g o ż y c ia . A k t y w n o ś ć
S p o ś ró d o b s e r w o w a n y c h z m ia n m ik r o s k o p o d z ia ła n ia re c e p to ra D , - z m ie n ia ją c e g o a k t y w n o ś ć
w y c h w s ta r z e ją c y m s ię m ó z g u n a le ż y w y m ie n ić c y k la z y a d e n y lo w e j - m o ż e s ię z w ię k s z y ć z w i e
z m n ie js z e n ie s ię lic z b y n e u r o n ó w w n ie k tó r y c h k ie m . U m ło d s z y c h o s ó b w y s tę p u je fiz jo lo g ic z n a
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 643
p rz e w a g a re c e p to ró w D 2 nad D,; w w ieku pode jak zaburzenia snu, łaknienia, nastroju i zaburze
s z ły m ten s to s u n e k się z m ien ia; obserwuje się nia zachowania, wskazuje na rolę układu seroto-
n a w e t tr z y k r o tn ie częstsze w ystępow anie recep ninergicznego. Badania pośmiertne mózgów ludz
to r ó w D ,, su g e ru ją ce z m ia n ę ty p u neuroprzekaź- kich wykazały znaczną utratę receptorów 5-HT1
n ic tw a d o p a m in o w e g o . Najczęstszym klinicznym w wieku podeszłym, a także zmniejszoną liczbę
p rz e ja w e m z m n ie js z e n ia przekaźnictw a dopami receptorów 5-HT2 (20-40%) w korze czołowej (ale
n o w e g o u lu d z i s ta ry c h są zaburzenia koordynacji nie w hipokampie). Także badania neuroobrazo-
ru c h o w e j, d rż e n ie i s z ty w n o ś ć mięśniowa. we (PET) wskazują na zmniejszenie wytwarzania
In fo rm a c je d o ty c z ą c e w p ły w u w ie k u na fun k serotoniny lub aktywności receptorowej w jądrze
c jo n o w a n ie u k ła d u c h o lin e rg ic z n e g o są ograni ogoniastym, korze czołowej i skorupie. Otrzyma
c z o n e i p o d le g a ją c ią g ły m zm ian om . W ynika to ne dane nie są jednak jednoznaczne, mimo stwier
z tr u d n o ś c i w b e z p o ś re d n im m ierzeniu stężenia dzanej znacznej utraty neuronów' w miejscu sina
a c e ty lo c h o lin y . P ra w d o p o d o b n ie w jądrach przo- wym, ponieważ stężenie serotoniny i jej metaboli
d o m ó z g o w ia d o c h o d z i do spadku aktyw ności tu (5-HIAA) w różnych częściach mózgu pozostaje
c h o lin e r g ic z n e j, co jest p o tw ie rd z o n e obniże niezmienione przez całe życie. Dane wskazują, że
n ie m s y n te z y a c e ty lo c h o lin y i w iązan ia w recep wrażliwość i funkcjonowanie receptorów seroto-
to r a c h m u s k a ry n o w y c h . P ośrednim dowodem ninow'ych w wieku podeszłym obniżają się.
n a z m n ie js z e n ie się a k ty w n o ś c i cholinergicznej Nie jest wyjaśniona rola w procesie starzenia
są w y s tę p u ją c e w w ie k u po deszłym częste za dwóch głównych neuroprzekaźników o.u.n. -
b u r z e n ia snu . W h ip o k a m p ie , prążkow iu i ko kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i ami
rz e s tw ie r d z o n o z m n ie js z e n ie liczby neuronów, nokwasów pobudzających (pochodnych kwasu
c z e m u to w a rz y s z y z m n ie js z e n ie się aktyw ności glutaminowego i asparaginowego).
tr a n s fe r a z y a c e ty lo c h o lin o w e j (o 60% w ciągu Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) odgrywa
c a łe g o życia), a ta k ż e 75-90% utrata neuronów w o.u.n. rolę modulatora przekaźnictwa neuronal-
c h o lin e r g ic z n y c h w ją d rz e p o d s ta w n y m (McGeer nego. Dwa podtypy receptora odgrywają odmien
1984). W y d a je się, że o b n iż e n ie transferazy powo ne role: GABAa odpowiada za działanie przeciw-
d u je w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń fu n k c ji poznawczych padaczkowe, zachowania oralne i lęk, podczas gdy
u z d r o w y c h osób, ale ta k ż e w chorobie A lzhei GABAb odpowiada za modulacje układu sercowo-
m e ra . -naczyniowego, działanie przeciwbólowe i zmia
A c e ty lo c h o lin a (A C h) gra istotną rolę w proce ny nastroju. Zmiany w funkcjonowaniu GABA
sa c h p a m ię c io w y c h . S tw ierdzo no, że obniżenie odzwierciedlają się więc w różnych chorobach, np.
n e u ro p rz e k a ź n ic tw a A C h pow oduje pogorszenie obniżenie neuroprzekaźnictwa GABA jest główną
p a m ię c i i u m ie ję tn o ś c i ro z w ią z y w a n ia proble cechą choroby Huntingtona i istotnym czynni
m ó w . L e k i o d z ia ła n iu przeciw cholinergicznym kiem w chorobie Parkinsona, późnych dyskine-
z a b u rz a ją z n a c z n ie p rzekaźnictw o , powodując zach i padaczce. Nie wiadomo, czy stwierdzenie
w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń pam ięci oraz orientacji. obniżenia syntezy witaminy B6 (kofaktora GABA)
N a jw ię c e j d a n y c h p o c h o d z i z badań nad chorobą lub obniżenie stężenia GABA w’ płynie mózgowo-
A lz h e im e ra : w y s tę p u je w niej znaczne obniżenie -rdzeniowym w wieku podeszłym, ma znaczenie
s tę ż e n ia tra n s fe ra z y acetylocholinow ej, zmniejsze kliniczne.
n ie lic z b y n e u ro n ó w c h o lin e rg iczn ych w jądrach Większość informacji na temat zespołu recep
p r z o d o m ó z g o w ia , z m n ie js z e n ie liczby receptorów tor GABA-benzodiazepinowy pochodzi z badań
m u s k a ry n o w y c h M 2 i n ik o ty n o w y c h . Zmniejsze u zwierząt. Stwierdzono zwiększenie wiązania
n ie w c ią g u całego ży c ia liczby postsynaptycznych receptorowego u starych szczurów w zakręcie zę
re c e p to ró w m u s k a ry n o w y c h sięga około 50%. batym i obniżenie w korze.
Z m ia n y w recepto rach serotoninow ych są od Aminokwasy pobudzające (kwas glutaminow y,
n o to w y w a n e w w ie lu ty p a c h zaburzeń psychicz asparginowy, N-metylo-D-asparginowy- NMDA)
n y c h : z a b u rz e n ia c h obsesyjno-kom pulsyjnych, odgrywają istotną rolę w plastyczności neuronal-
s c h iz o fr e n ii, d e p re s ji i chorobie Alzheim era. Czę nej. W nadmiarze mogą stać się neurotoksyczne
sta w w ie k u p o d e s z ły m obecność takich objawów', i prowadzić do zmian zwyrodnieniowych o.u.n.,
644 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
i z a z d ro s z c z ą m ło d s z y m o s o b o m z a d o w o le n ia p o w y ż e j 65 la t n a c a ły m ś w ie c ie w y n io s ła w p o
z ż y c ia . B o ją s ię ś m ie rc i i u s iłu ją ra c jo n a liz o w a ć ło w ie 2008 ro k u o k o ło 506 m ilio n ó w . O k o ło 2020
lę k p r z e z n a d m ie r n ą a k ty w n o ś ć . ro k u lic z b a o s ó b s ta rs z y c h n a ś w ie c ie s ię g n ie 1
• P o s ta w a w r o g o ś c i - u o só b a g re s y w n y c h , p o m ilia r d a , d o 2025 ro k u w z ro ś n ie d o 1,2 m ilia r d a ,
d e jr z liw y c h , n ie z a d o w o lo n y c h z k o n ta k tó w a w ro k u 2040 lic z b a ta z w ię k s z y się d o 1,3 m ilia r
z in n y m i lu d ź m i. Iz o lu ją się s p o łe c z n ie , o b a w ia da osób, co s ta n o w ić b ę d z ie 14% g lo b a ln e j p o p u
ją się s ta ro ś c i i u tr a ty s p ra w n o ś c i. N a d m ie rn ie la c ji. W p o p u la c ji e u ro p e js k ie j w ro k u 1960 s ta rs i
s ta ra ją s ię b y ć a k t y w n i, w y k a z u ją „g n ie w n ą " lu d z ie w w ie k u 65 la t i w ię c e j n ie s ta n o w ili w ię c e j
p o s ta w ę w o b e c n a d c h o d z ą c e j s ta ro ś c i. W w ie n iż 10% lu d n o ś c i w s p o łe c z e ń s tw ie . D w a d z ie ś c ia
k u p o d e s z ły m w y s tę p u ją u n ic h : lę k, depresja, la t p ó ź n ie j, w 1980 ro k u , w k ra ja c h U n ii E u ro p e j
s tra c h p r z e d p o p e łn ia n ie m b łę d ó w . Z a z d ro s z s k ie j s ta rs z y c h lu d z i b y ło ju ż o k. 15%, a p ro g n o z a
c z ą lu d z io m m ło d y m a k ty w n o ś c i w d z ia ła n iu na 2010 ro k z a k ła d a ła je szcze w ię k s z y u d z ia ł tej
i e fe k ty w n o ś c i w o s ią g a n iu ce ló w . Boją się sta g r u p y w ie k o w e j w p o p u la c ji e u ro p e js k ie j, to je s t
ro ś c i. n a w e t d o 20%.
• P o s ta w a w r o g o ś c i s k ie r o w a n e j n a s ie b ie . O s o Jeszcze b a rd z ie j g w a łto w n y w z ro s t s p o d z ie w a
b y ta k ie są k r y t y c z n ie n a s ta w io n e d o siebie. Są n y je st w g r u p ie o só b w b a rd z o p o d e s z ły m w ie k u
p a s y w n e , b e z in ic ja ty w y , n ie z d o ln e d o ro z p o (80 la t i p o w y ż e j). W e d łu g p ro g n o z , w o k re s ie o d
c z ę c ia d z ia ła ń k o n s tr u k ty w n y c h , n ie p o tra fią 1950 d o 2025 r o k u lic z b a ta k ic h o só b w z ro ś n ie o d
p r z e ja w ia ć p o s ta w o p ty m is ty c z n y c h . L u d z ie ta 8 d o 10 ra zy. W s k a li g lo b a ln e j p o m ię d z y 2008 a
c y n ie w ie r z ą , że m o g ą w p ły w a ć na s w o je życie, 2040 ro k ie m p o p u la c ja o só b p o 80 r.ż. m a w z r o
c z u ją s ię s a m o tn i i n ie p rz y d a tn i. U m ę ż c z y z n snąć o 233%.
ta k a p o s ta w a w y s tę p u je częściej n iż u k o b ie t, co W P olsce a k tu a ln ie o s o b y p o 65 r.ż. s ta n o w ią
je s t z w ią z a n e z ic h b a rd z ie j d o m in u ją c ą p o z y o k . 12,5% o g ó ln e j p o p u la c ji, p ro g n o z a s z a c u n k o
c ją s p o łe c z n ą . S a m o o c e n a o s ią g n ię ć ż y c io w y c h w a O N Z d la P o ls k i z a k ła d a w o k re s ie 2000-2 050
ty c h o s ó b je s t n e g a ty w n a , w y k a z u ją p o s ta w y z w ię k s z e n ie lic z e b n o ś c i o s ó b w g r u p a c h w ie k o
d e p re s y jn e ; d o ty c z y to z w ła s z c z a osó b sa m o t w y c h 6 0 -6 4 la ta - o 52,8%, a w g r u p ie 75 -7 9 la t
n y c h , k tó r e z tru d n o ś c ią p rz y s to s o w u ją się d o - o 74,7%. W e d łu g ra p o r tu G U S z 2008 ro k u lic z b a
n o w y c h w a r u n k ó w ż y c io w y c h . o só b w w ie k u p o p r o d u k c y jn y m w Polsce w ro k u
2030 z w ię k s z y się d o 9,6 m in .
S ta rz e n iu się s p o łe c z e ń s tw to w a rz y s z y w y d ł u
ż e n ie tr w a n ia ż y c ia (life expectancy). D la o b e cn e g o
5. DANE DEMOGRAFICZNE
n o w o ro d k a w y n o s i o n o 6 8 -7 7 la t, w 2020 r. d la
DOTYCZĄCE WYSTĘPOWANIA m ę ż c z y z n m a w y n o s ić 75,6 la t, a d la k o b ie t 82,0 la
ta. Je d n o c ze śn ie „ s iw ie n iu p o p u la c ji" to w a rz y s z y
ZA B UR ZEŃ PSYCHICZNYCH
c o ra z m n ie js z a lic z b a p o ro d ó w . W n ie k tó ry c h k ra
W W IEKU PODESZŁYM_________ ja c h e u ro p e js k ic h o d n o to w u je się u je m n y p r z y r o s t
n a tu ra ln y , n p . w R u m u n ii, B u łg a r ii, na L itw ie i Ł o
W c ią g u o s ta tn ic h 40 la t ś re d n i czas ż y c ia na ś w ię tw ie . P o w o d u je to o d w r ó c e n ie p ir a m id y w ie k o w e j
c ie w y d ł u ż y ł się d w u k r o t n ie (z 36,4 d o 64,7). W e i g w a łto w n e z w ię k s z a n ie się lic z b y lu d z i w w ie k u
d ł u g p r o g n o z W H O o c z e k iw a n a d łu g o ś ć ż y c ia d la p o p ro d u k c y jn y m .
c a łe j p o p u la c ji w n a jb liż s z y m o k re s ie m a w y n ie ś ć W m ia rę z w ię k s z a n ia się p o p u la c ji osó b w w ie
75 la t, w t y m u m ę ż c z y z n 71, u k o b ie t 79 la t. k u p o d e s z ły m ro s n ą te ż z w ią z a n e z n ią p ro b le m y
Z g o d n ie z p r o g n o z a m i E u ro s ta t w o k re s ie o d z d r o w o tn e ; z w y k le są to lic z n e c h o ro b y , czę sto
20 05 d o 2050 r o k u u d z ia ł lu d z i p o 65 r.ż. w z ro ś n ie w s p ó łis tn ie ją c e , u w a r u n k o w a n e p o lie tio lo g ic z n ie .
z 17% d o 30% , u d z ia ł lu d z i p o n iż e j 24 r.ż. s p a d n ie Są o n e s k u tk ie m k u m u la c ji s z k o d liw y c h c z y n n i
z 30 % d o 23% . k ó w d z ia ła ją c y c h p rz e z c a łe ż y c ie , o b n iż e n ie m fi
W 1950 r o k u n a ś w ie c ie ż y ło o k o ło 200 m ilio z jo lo g ic z n e j s p ra w n o ś c i o r g a n iz m u i p o ja w ie n ie m
n ó w l u d z i w w ie k u 60 la t i p o w y ż e j. Jak w y n ik a się n o w y c h c z y n n ik ó w r y z y k a c h o ró b c h a ra k te ry
z d a n y c h U.S. C e n s u s B u re a u , lic z b a o s ó b w w ie k u s ty c z n y c h d la te g o o k re s u ż y c ia .
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ S47
s e r c o w o -n a c z y n io w e g o lu b s tra c h e m p rz e d ata p u je w s ta rs z y m w ie k u w w ie lu c h o ro b a c h s o m a
k ie m serca. ty c z n y c h (n p . p r z e w o d u p o k a rm o w e g o , u k ła d u
Z a b u r z e n ia lę k o w e w p o s ta c i f o b i i w IC D -10 s e rc o w o -n a c z y n io w e g o i o d d e c h o w e g o ).
u w z g lę d n ia ją a g o ra fo b ię , fo b ie s p o łe c z n e i fo b ie R o z p o w s z e c h n ie n ie z a b u r z e ń o b s e s y jn o - k o m -
s p e c y fic z n e . W y n ik i b a d a n ia E C A N I M H w y k a p u ls y jn y c h p o 65 r.ż. je s t p o d o b n e d o w y s tę p o
z a ły , że u 4,8% o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. w y s tę p o w a ły w a n ia w w ie k u ś r e d n im - w y n o s i 0,64%. R y z y k o
z a b u rz e n ia lę k o w e p o d p o s ta c ią fo b ii. O cen a ro z w y s tą p ie n ia u s ta rs z y c h m ę ż c z y z n w y n o s i 0 ,12%
p o w s z e c h n ie n ia u s ta rs z y c h k o b ie t w y k a z a ła , że ro c z n ie , w p r z y p a d k u k o b ie t zaś je st k ilk a k r o t n ie
b y ło z n a c z ą c o w y ż s z e n iż u m ę ż c z y z n (6 ,l-2,9 % ) w y ż s z e i w y n o s i 1,0% ro c z n ie (E a to n 1989). R y z y
(R e g ie r 1988). U o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. najczęstszą k o w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y j-
p o s ta c ią fo b ii są fo b ie s p e c y fic z n e - w y s tę p o w a n y c h w w ie k u p o d e s z ły m o b n iż a się w p o r ó w n a
ł y w z a k re s ie o d 1,7-9,7% . N a s tę p n a w k o le jn o ś c i n iu z w ie k ie m ś r e d n im z 0,5% d o 0,12% r o c z n ie
to a g o ra fo b ia , k tó r e j ro z p o w s z e c h n ie n ie w y n o s iło w 90 r.ż. W y s o k ie u k o b ie t w m ło d y m w ie k u r y z y
0 ,6 -5 ,2 % ; fo b ie s p o łe c z n e w y s tę p o w a ły n a jrz a d z ie j k o z a b u rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn y c h o b n iż a s ię
- l,4 - 2 ,0 % . R y z y k o w y s tę p o w a n ia fo b ii u osó b w ś re d n im w ie k u (z 1,5% d o 0,7% ) i z w ię k s z a s ię
s ta r s z y c h w y n o s i 4,29% ; w y k a z u je o n o z w ią z e k p o n o w n ie m ię d z y 75 i 9 0 r.ż. (d o 1,0-1,25% ). J e ś li
z w ie k ie m . I m s ta rs z e b y ły o s o b y ba dane , ty m r y d a ls z e b a d a n ia p o tw ie r d z ą , że z a b u rz e n ia o b s e s y j-
z y k o w y s tą p ie n ia fo b ii b y ło n iż s z e . E a to n i K e y l n o -k o m p u ls y jn e są s c h o rz e n ie m n ie ty lk o w i e k u
(1990) w y k a z a li, że r y z y k o w y s tą p ie n ia ty p o w e j m ło d e g o , ale i p o d e s z łe g o , m o ż n a b ę d z ie r o z w a
a g o r a fo b ii w w ie k u p o d e s z ły m b y ło z n a c z n ie n iż ż y ć z w ią z e k z p ro c e s a m i s ta rz e n ia się, s z c z e g ó ln ie
sze n i ż w w ie k u ś re d n im , u lu d z i s ta ry c h zaś w y ż z o b n iż e n ie m s tę że n ia s e r o to n in y i n o r a d r e n a lin y
sze b y ło r y z y k o w y s tą p ie n ia fo b ii s w o is ty c h (s y tu w o.u .n. C o w ię c e j, z a b u rz e n ia o b s e s y jn o - k o m p u l-
a c y jn y c h ). G a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e d o s ta rc z a ją s y jn e s tw ie rd z a się w n ie k t ó r y c h c h o ro b a c h n e u
ta k ż e d o w o d ó w n a to, że s y tu a c y jn e fo b ie w w ie k u ro lo g ic z n y c h w y s tę p u ją c y c h w w ie k u p o d e s z ły m .
p o d e s z ły m w y s tę p u ją p o z a is tn ie n iu k o n k re tn e g o W o c e n ie często ści w y s tę p o w a n ia n a le ż y z w r ó c ić
z d a rz e n ia , n p . p o u p a d k u p o ja w ia się lęk p rz e d d a l u w a g ę n a to, że c h o r z y z o tę p ie n ie m w y k a z u
s z y m i u p a d k a m i, z ła m a n ia m i i c a łk o w itą n ie s p ra w ją w s k u te k z a b u rz e ń p a m ię c i ta k ż e z a c h o w a n ia
no ścią . W y s tę p o w a n ie w w ie k u p o d e s z ły m n o w y c h p r z y p o m in a ją c e o b s e s y jn e i k o m p u ls y jn e . C z y n
c h o ró b n ie z w ię k s z a ry z y k a w y s tą p ie n ia fo b ii. n ik ie m ry z y k a w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń o b s e s y jn o -
O d 10 d o 20 % lu d z i w w ie k u p o d e s z ły m d o - k o m p u ls y jn y c h je s t p łe ć ż e ń ska .
ś w ia d c z a o b ja w ó w lę k u . U s ta rs z y c h k o b ie t lę k Z a b u r z e n ia ś w ia d o m o ś c i są w w ie k u p o d e
w y s tę p u je d w u k r o t n ie c z ęściej n iż u m ę ż c z y z n . s z ły m b a rd z o c z ę s ty m o b ja w e m , w y s tę p u ją c y m
N a jc z ę s ts z y m i p r z e ja w a m i z a b u rz e ń lę k o w y c h są u o k o ło 20% c h o ry c h . P r z y c z y n w y s tą p ie n ia z a
fo b ie , lę k p a n ic z n y za ś w y s tę p u je rz a d k o . A n a liz a ró w n o ilo ś c io w y c h , ja k i ja k o ś c io w y c h z a b u rz e ń
o c e n ia ją c a cz ę s to ś ć p o ja w ia n ia się fo b ii w c ią g u ś w ia d o m o ś c i je s t b a rd z o w ie le , z a r ó w n o p s y c h o
6 m ie s ię c y w s k a z a ła , że fo b ie w y s tę p u ją u 16% lu lo g ic z n y c h , ja k i b io lo g ic z n y c h . L u d z ie s ta r z y n a
d z i w w ie k u p o d e s z ły m . O c e n a ro c z n e g o ro z p o k a ż d ą z m ia n ę ic h s ta n u p s y c h ic z n e g o , s p o łe c z n e
w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h g o i b io lo g ic z n e g o re a g u ją d e k o m p e n s a c ją . P r o
u o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. w y n o s iła w z a le ż n o ś c i o d w a d z i o n a d o z a b u rz e ń u k r w ie n ia o.u .n., d e s ta
p łc i i ra s y : u m ę ż c z y z n ra s y b ia łe j - 1,0%, u m ęż b iliz a c ji u k ła d ó w h o rm o n a ln y c h , a w e fe k c ie d o
c z y z n p o c h o d z e n ia a fr o a m e ry k a ń s k ie g o - 0,3%, z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i. N ie t y lk o k a ż d a u tr a ta ,
u k o b ie t ra s y b ia łe j - 2,9%, u k o b ie t p o c h o d z e n ia c h o ro b a s o m a ty c z n a lu b p s y c h ic z n a , a le ta k ż e
a fr o a m e r y k a ń s k ie g o - 3,7% (B la z e r 1991). S tosując o d w o d n ie n ie i n ie p r a w id ło w e o d ż y w ie n ie m o g ą
s z e rs z ą d e fin ic ję o b ja w ó w lę k u , na p o d s ta w ie ba s p o w o d o w a ć w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i.
d a ń p o p u la c y jn y c h o c e n ia się, że ro z p o w s z e c h n ie T ru d n o ś c i w o c e n ie r o z p o w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń
n ie w y n o s i 17% u m ę ż c z y z n i 21% u s ta rs z y c h k o ś w ia d o m o ś c i d o ty c z ą z w ła s z c z a p r z y m g le n ia
b ie t ( H im m e lf a r b 1984). N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , i m a ja c z e n ia , k tó r e s p r a w ia ją d u ż e tr u d n o ś c i d i a
ż e w r a z z lę k ie m c z ę s to w s p ó łw y s tę p u je de presja ; g n o s ty c z n e , n a k ła d a ją c się n a o tę p ie n ie , d e p re s ję
t a k i m ie s z a n y z e s p ó ł lę k o w o -d e p re s y jn y w y s tę lu b z e s p o ły u r o je n io w e .
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 651
c h o r ó b s o m a ty c z n y c h . U c h o re g o z k ilk o m a , a cza p o z n a w a n e ja k o p r z e ja w y z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i
s e m k ilk u n a s t o m a c h o ro b a m i t r u d n o je s t tr a k to (S a d a vo y 1992; S ib e rt 1994).
w a ć z g ła s z a n e p r z e z n ie g o d o le g liw o ś c i ja k o p rz e Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i a u s z k o d z e n ie o .u .n .
ja w h i p o h o n d r i i lu b fa n ta z je . W c e lu w y k lu c z e n ia i d e p re s ja . K a ż d a c h o ro b a o .u .n . w y s tę p u ją c a
o b ja w ó w z a g ra ż a ją c y c h ż y c iu p a c je n ta w y m a g a n a w w ie k u p o d e s z ły m z m ie n ia z a c h o w a n ia p a c je n
je s t d o k ła d n a d ia g n o s ty k a c h o ró b s o m a ty c z n y c h . tó w . T o te ż n a g łe w y s tą p ie n ie z m ia n z a c h o w a n ia
N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , że u n ie k tó r y c h p a c je n w w ie k u p o d e s z ły m n a le ż y tra k to w a ć ja k o o b ja w
t ó w z o s o b o w o ś c ią s c h iz o id a ln ą lu b o s o b o w o ś c ią p r o d r o m a ln y z a c z y n a ją c e j się c h o ro b y - n e u ro lo
z p o g r a n ic z a (bo rderline) z g ła s z a n ie s k a rg s o m a g ic z n e j, p s y c h ic z n e j lu b s o m a ty c z n e j. R o z h a m o -
ty c z n y c h m o ż e b y ć p r ó b ą n a w ią z a n ia k o n ta k tu w a n ie , z a c h o w a n ia a n ty s o c ja ln e , n a rc y s ty c z n e
z o to c z e n ie m . N ie p o w in n o s ię tr a k to w a ć ic h ja k o i h is tr io n ic z n e m o g ą w y s tą p ić w d y s fu n k c ji o k o
z w y k łe j m a n ip u la c ji o to c z e n ie m ; „ c ia ło p a cje n ta lic y n a d o c z o d o ło w e j. Z a c h o w a n ia ta k ie są c h a ra k
m o ż e b y ć j e d y n y m ś r o d k ie m w y r a ż e n ia je g o e m o te ry s ty c z n e d la o tę p ie n ia c z o ło w o -s k ro n io w e g o ,
c jo n a ln e g o b ó lu i lę k u " . c h o ro b y A lz h e im e r a o r a z n a d u ż y w a n ia le k ó w ,
D e p r e s y jn e w y c o fa n ie je s t ta k ż e je d n y m z częst z w ła s z c z a p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in i b a r b itu
s z y c h ś r o d k ó w w y r a z u w z a b u rz e n ia c h o s o b o w o ra n ó w . D y s fu n k c ja p ła t ó w c z o ło w y c h w o k o lic y
ś c i. U tr a ta m o ż liw o ś c i w y r a ż e n ia s w o ic h e m o c ji g rz b ie to w o -b o c z n e j p r o w a d z i d o z a b u rz e ń p la
m o ż e p r o w a d z ić d o p o c z u c ia w e w n ę trz n e j p u s tk i, n o w a n ia i m o ty w a c ji, z m n ie js z a z r o z u m ie n ie s y
b e z n a d z ie jn o ś c i, k tó r ą p a c je n t u w a ż a za s p o w o tu a c ji s p o łe c z n y c h . B ra k p la n o w a n ia i m o ty w a c ji
d o w a n ą s ta r z e n ie m . W y c o fa n ie m o ż e b y ć p o p rz e d o d z ia ła ń m o ż e n a s ila ć c e c h y o s o b o w o ś c i z a le ż
d z o n e o k r e s e m z w ię k s z o n e j a k ty w n o ś c i i d r a m a n e j i b ie rn o -z a le ż n e j, u o s ó b za ś z o s o b o w o ś c ią
t y c z n y m i p r ó b a m i z w r ó c e n ia n a s ie b ie u w a g i. K l i s c h iz o id a ln ą n ie m o ż n o ś ć z r o z u m ie n ia s y tu a c ji
n ic y s ta m u s i s o b ie o d p o w ie d z ie ć n a p y ta n ie , c z y s p o łe c z n y c h p o w o d o w a ć m o ż e w y s tą p ie n ie z a
są t o o b ja w y z e s p o łu d e p re s y jn e g o , c z y te ż w y r a z c h o w a ń d z iw a c z n y c h i e k s c e n try c z n y c h . G rz b ie -
n a d m ie r n e j w r a ż liw o ś c i n a re a k c je ś ro d o w is k a to w o -b o c z n e o k o lic e p ła t ó w c z o ło w y c h u le g a ją
i lę k p r z e d o d r z u c e n ie m . u s z k o d z e n iu w c h o ro b ie P a rk in s o n a i w cza sie
W y c o fa n ie i p o c z u c ie b e z n a d z ie jn o ś c i p o w o d u je p r z e w le k łe g o le c z e n ia n e u r o le p ty k a m i.
z m ia n ę re la c ji z r o d z in ą i w y m u s z a s y tu a c ję za le ż Z a b u r z e n ia r o z r ó ż n ia n ia b o d ź c ó w s e n s o ry c z
n o ś c i. O b e c n o ś ć lę k u i b r a k u a k ty w n o ś c i o p ie k u n o n y c h w y s tę p u ją w u s z k o d z e n iu p ła ta s k ro n io w e
w ie tr a k t u ją ja k o f iz jo lo g ic z n ą część s ta ro ś c i, o ta cza g o i c ie m ie n io w e g o , c o u p a c je n tó w z o s o b o w o ś c ią
ją p a c je n ta o p ie k ą , p o z b a w ia ją c g o s a m o d z ie ln o ś c i p a ra n o ic z n ą , s c h iz o id a ln ą i z p o g ra n ic z a m o ż e
i n ie z a le ż n o ś c i, z a m ia s t s to s o w a ć o d p o w ie d n ie le z w ię k s z a ć p o d e jr z liw o ś ć i w y c o fy w a n ie się z k o n
c z e n ie i p r ó b o w a ć p r z y w r ó c ić m u s p ra w n o ś ć . T a k ie ta k tó w s p o łe c z n y c h . U s z k o d z e n ia ta k ie w y s tę p u ją
re a k c je są c z ę s to p r z y c z y n ą h o s p ita liz a c ji i w y m a z a r ó w n o w c h o ro b a c h p ie r w o t n ie z w y r o d n ie n io
g a ją s to s o w a n ia le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h . w y c h , ja k i w c h o ro b a c h n a c z y ń m ó z g o w y c h .
W o c e n ie k lin ic z n e j z a c h o w a n ia p a c je n tó w U s z k o d z e n ia s tru k tu r p o d k o ro w y c h p ła tó w
z z a b u r z e n ia m i o s o b o w o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m c z o ło w y c h n a jc z ę ś c ie j są p o c h o d z e n ia n a c z y n io
c z ę s to są t r u d n e d o k la s y fik o w a n ia . Z m n ie js z e w e g o . C h a r a k te r y s ty c z n y m o b ra z e m k lin ic z n y m
n ie a k t y w n o ś c i, im p u ls y w n o ś ć , z a c h o w a n ia e k s - je s t w te d y z n a c z n e s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o
t r a w e r t y w n e , a le ta k ż e n a d m ie r n a s k r u p u la tn o ś ć w e , u tr a ta a k ty w n o ś c i, z a in te re s o w a ń , s p ły c o n e
i s y s te m a ty c z n o ś ć w y s tę p u ją u z d r o w y c h s ta rz e ją re a k c je a fe k ty w n e , b r a k m o ty w a c ji d o d z ia ła n ia .
c y c h s ię o s ó b . W ie k p o d e s z ły z m ie n ia z a c h o w a n ia Z m ia n y te m o g ą n a s ila ć w c z e ś n ie js z e z a c h o w a n ia
i s p o s ó b w y r a ż a n ia c e c h o s o b o w o ś c i; w s p ó łw y - o s o b o w o ś c i z a le ż n e j i lę k liw e j, a le m o g ą te ż z n a c z
s tę p o w a n ie in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h n a s ila n ie z m ie n ia ć z a c h o w a n ia o s ó b z c e c h a m i h is t r io -
p r z e d c h o r o b o w e c e c h y o s o b o w o ś c i. S tw ie rd z o n o n ic z n y m i, p o w o d u ją c w y s tą p ie n ie z a c h o w a ń p e r
z w ią z e k p o m ię d z y z a c h o w a n ia m i z a le ż n y m i, a g i fe k c jo n is ty c z n y c h , s p ły c e n ie e m o c ji, w y c o fa n ie
t o w a n y m i i o b ja w a m i o tę p ie n ia a lz h e im e r o w s k ie - z ż y c ia to w a rz y s k ie g o .
g o o n a s ile n iu n ie w ie lk im . D o c z a s u w y s tą p ie n ia R ó ż n ic o w a n ie p o m ię d z y z a b u r z e n ia m i o s o b o
z a b u r z e ń p o z n a w c z y c h o b ja w y te m o g ły b y ć ro z w o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m , z w ła s z c z a c h w ie jn ą
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 653
n ia d o k ła d n e j d ia g n o s ty k i ró ż n ic o w e j z in n y m i n io w y c h je s t tr u d n e . C h o c ia ż w o b ra z ie k lin ic z
c h o r o b a m i, t a k im i ja k n p . g u z m ó z g u , z a b u rz e n ia nym n a jc z ę ś c ie j p r z e w a ż a ją tre ś c i u ro je n io w e ,
m e ta b o lic z n e lu b to k s y c z n e u s z k o d z e n ie o .u .n. n a le ż y z a w s z e d o k o n a ć p r ó b y o c e n y ic h re a ln o ś c i
U w ię k s z o ś c i c h o ry c h ze s c h iz o fr e n ią o p ó ź i u w a r u n k o w a ń . L u d z ie s ta r z y czę sto są o s o b a m i
n y m p o c z ą tk u p o z io m fu n k c jo n o w a n ia s p o łe c z n ie c h c ia n y m i w ś r o d o w is k u i o d r z u c a n y m i p rz e z
n e g o p r z e d w y s tą p ie n ie m o b ja w ó w c h o ro b y je st s p o łe c z e ń s tw o , to te ż s k a r g i n a re a ln e z a g ro ż e n ie
g o rs z y n i ż u o s ó b z d r o w y c h . D a ls z a d e te rio ra c ja są p rz e z o to c z e n ie m in im a liz o w a n e lu b le k c e w a
s p o łe c z n a m o ż e b y ć s p o w o d o w a n a n ie m o ż n o ś c ią żone.
p o r a d z e n ia s o b ie z o b ja w a m i p s y c h o p a to lo g ic z n y - O c e n a s ta n u p s y c h ic z n e g o p o w in n a z a w ie ra ć
m i; p o ic h u s tą p ie n iu lu b z m n ie js z e n iu n a s ile n ia d o k ła d n y w y w ia d d o ty c z ą c y p o c z ą tk u c h o ro b y ,
c h o r z y m o g ą p o w r ó c ić d o s w o je g o ś ro d o w is k a . p rz e b ie g u , s to p n ia n a s ile n ia z a b u rz e ń p s y c h ic z
U p a c je n tó w z e s c h iz o fr e n ią z a r ó w n o o w c z e n y c h i w y n i k d o k ła d n e g o b a d a n ia fiz y k a ln e g o . D o
s n y m , ja k i o p ó ź n y m p o c z ą tk u w b a d a n ia c h n e u - z w e r y f ik o w a n ia s k a r g c h o re g o p o trz e b n y je s t n ie
r o o b r a z o w y c h (T K , M R ) s tw ie r d z a s ię p o d o b ie ń ty lk o d o k ła d n y w y w ia d o d r o d z in y lu b są sia d ó w ,
s tw a p o le g a ją c e n a p o s z e rz e n iu k o m ó r b o c z n y c h , le c z ta k ż e o d p r a c o w n ik ó w o r g a n iz a c ji s p o łe c z n e j
m n ie j n a s ilo n e n i ż w c h o ro b ie A lz h e im e ra , lecz lu b o p ie k u ń c z e j. O c e n a fu n k c jo n o w a n ia p a c je n
w ię k s z e n i ż u o s ó b z d r o w y c h . W b a d a n ia c h M R ta (w p o s z u k iw a n iu je g o e w e n tu a ln e j d e te rio ra -
w s c h iz o f r e n ii o p ó ź n y m p o c z ą tk u s tw ie rd z a się c ji) p o w in n a o p rz e ć się n a a n a liz ie o s o b o w o ś c i
w y r a ź n ie js z e p o w ię k s z e n ie w z g ó rz a . p rz e d c h o ro b o w e j, n a s ty lu ż y c ia , w y k s z ta łc e n iu
P o d s u m o w u ją c p o d o b ie ń s tw a i ró ż n ic e m ię d z y i p o z io m ie ż y c ia k u ltu r a ln e g o . S ta n p s y c h ic z n y
p a c je n ta m i z w c z e s n y m i p ó ź n y m p o c z ą tk ie m s c h i p o w in ie n b y ć o c e n ia n y w ś r o d o w is k u c h o re g o .
z o f r e n ii, n a le ż y z a u w a ż y ć , ż e c h o r z y są p o d o b n i U w ie lu c h o ry c h w y p o w ia d a n e u r o je n ia u s tę p u ją ,
p o d w z g lę d e m n a s ile n ia o b ja w ó w p o z y ty w n y c h , g d y o d d z ie li się ic h o d z a g ra ż a ją c e g o ś ro d o w is k a
p r z e w le k ło ś c i p r z e b ie g u c h o ro b y , w y s tę p o w a n ia (n p . p o p r z y ję c iu d o s z p ita la ). W r ó ż n ic o w a n iu n a
z a b u r z e ń s e n s o ry c z n y c h , z a b u rz e ń w d o s to s o w a le ż y p rz e d e w s z y s tk im ro z w a ż y ć w y s tę p o w a n ie
n i u s p o łe c z n y m , z w ię k s z o n e j ś m ie r te ln o ś c i i p o o m a m ó w i u r o je ń w o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h
d o b n y c h z a b u rz e ń p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h . S c h i p s y c h ic z n y c h : z e s p o ła c h o tę p ie n n y c h p ie r w o tn ie
z o fr e n ia o p ó ź n y m p o c z ą tk u c h a ra k te ry z u je się z w y r o d n ie n io w y c h , z a b u rz e n ia c h ś w ia d o m o ś c i,
c z ę s ts z y m w y s tę p o w a n ie m u k o b ie t, w y s tę p u je o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h u r o je n io w y c h o ra z
w n ie j m n ie j o b ja w ó w n e g a ty w n y c h , m n ie js z e je st o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h . P e łn ą
u p o ś le d z e n ie p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w z a k re s ie lis tę z e s p o łó w , z k t ó r y m i n a le ż y ró ż n ic o w a ć p s y
u c z e n ia s ię i m y ś le n ia a b s tra k c y jn e g o . P acjenci le c h o z y w ie k u p o d e s z łe g o , z a w a r to w ta b e li 13.1.
p ie j f u n k c jo n u ją s p o łe c z n ie p r z e d w y s tą p ie n ie m C z ę s to ść w y s tę p o w a n ia o m a m ó w s łu c h o w y c h ,
c h o ro b y . w z r o k o w y c h , in te r p r e ta c ji u r o je n io w y c h i u r o je ń ,
Rozpoznawanie i różnicowanie. Z p o w o d u n a jczę ście j p rz e ś la d o w c z y c h , w z e s p o ła c h o tę
w s p ó łw y s tę p o w a n ia lic z n y c h p rz y c z y n b io lo p ie n n y c h je s t z n a c z n a - w y n o s i 3 0 -5 0 % . C h o r z y
g ic z n y c h , p s y c h o lo g ic z n y c h i s p o łe c z n y c h ro z p o z o tę p ie n ie m cz ę s to ta k ż e w y p o w ia d a ją u r o je n ia
z n a w a n ie z a ró w n o s c h iz o f r e n ii, p a r a fr e n ii, ja k p rz e ś la d o w c z e , s k a rż ą c się n a o p ie k u n ó w , ż e z a
i u p o r c z y w y c h i p r z e m ija ją c y c h z e s p o łó w u r o je m y k a ją ic h , n ie k a r m ią , n ie d b a ją , k ra d n ą im w a ż -
„p s y c h o ty c z n e z a ła m a n ie " w w ie k u p o d e s z ły m Z a b u rz e n ia słu c h u b y ły o ty p ie g łu c h o ty p rz e w o -
lu b s p o w o d o w a n e sta rz e n ie m się o.u.n. nasilenie d z e n io w e j lu b m iesza nej z p o w o d u o b u s tro n n y c h
w cze śn ie j w y s tę p u ją c y c h ob ja w ów . Post (I960) c ho rób ucha ś ro d k o w e g o lu b o to sklerozy. N a s ile
s tw ie r d z ił u 40% c h o ry c h p rze d c h o ro b o w e cechy n ie za b u rz e ń s łu c h u je st częstsze n iż u pa cje ntów
oso b o w o śc i p a ra n o id a ln e j, w ra ż liw e j, dziw aczn ej, ze s c h iz o fre n ią o w c z e s n y m p o czą tku . C hocia ż ba
u 30% c h o ry c h cechy lę k u i de presji i u 30% cechy d a n ia z la t 90. X X w ie k u n ie p o tw ie r d z iły z w ią z
o so b o w o śc i p ra w id ło w e j. Także ba dania H o w a r k u m ię d z y z e s p o ła m i p a ra n o id a ln y m i i g łu c h o tą ,
da i L e v y 'e g o (1993) w y k a z a ły , że u 40% ch o ry c h z a sto sow anie a p a ra tó w s łu c h o w y c h u n ie k tó ry c h
z p ó ź n ą p a ra fre n ią w y s tę p o w a ły cechy oso bow o pa cje ntów z z esp ołem p a ra n o id a ln y m p o w o d o w a
ści p a ra n o id a ln e j, a P earlson (1989) s tw ie rd z ił oso ło u s tą p ie n ie o m a m ó w s łu c h o w y c h (K h a n 1988).
b o w o ść s c h iz o id a ln ą u 63% pa cje n tó w ze s c h iz o W g ru p ie p a c je n tó w z z e s p o ła m i p a ra n o id a ln y
fre n ią o p ó ź n y m p o c z ą tk u . m i ta k ż e często w y s tę p u ją z a b u rze n ia w id z e n ia .
P ra w d o p o d o b n a w y d a je się koncepcja przedsta H e rb e rt i Jacobson (1967) s tw ie r d z ili u tra tę w z ro k u
w io n a m . in . p rz e z Posta (1978), że obecność cech w je d n y m lu b o b u ocza ch u 47% pacjentów . P rag er
p a ra n o id a ln y c h lu b s c h iz o id a ln y c h osobow ości i Jeste (1993) n ie s tw ie r d z ili częstszych za b u rze ń
o d z w ie rc ie d la s c h iz o fre n ię o p o d k lin ic z n y m p rze w id z e n ia w tej g r u p ie pa cje ntów , ale w y k a z a li,
b ie g u . W ys tę p u ją c e w w ie k u p o d e s z ły m liczne że z a b u rz e n ia w id z e n ia często są s p o w o d o w a n e
c z y n n ik i d o d a tk o w e w y z w a la ją chorobę o nasi n ie p ra w id ło w y m d o b o re m o k u la ró w . Z d a n y c h
le n iu k lin ic z n y m . D o c z y n n ik ó w ta k ic h m ożna ty c h w y n ik a , że z a b u rz e n ia w z ro k u i s łu c h u są
z a lic z y ć iz o la c ję spo łe czną, obecność c z y n n ik ó w n ie z a le ż n y m i o d w ie k u c z y n n ik a m i ry z y k a w y
s tre s o w y c h , z m ia n y w zakresie z m y s łó w (g łu c h o stąp ienia za b u rze ń p s y c h o ty c z n y c h w p o d e s z ły m
ta, n ie d o w id z e n ie ) i narastające u s z k o d z e n ie o.u.n. w ie k u . P o w o d u ją o n e tru d n o ś c i w ro z u m ie n iu
S tw ie rd z o n o , że o k o ło 40 -8 0 % pa cje ntów z ro z p rz e k a z y w a n y c h in fo rm a c ji i ic h p r a w id ło w e j in
p o z n a n ie m p ó ź n e j p a ra fr e n ii ż y je w iz o la c ji spo te rp re ta c ji p rz e z c h o ry c h , p ro w a d z ą c d o p o w s ta
łe czn e j p rz e d w y s tą p ie n ie m ch o ro b y (A lm e id a w a n ia in te rp re ta c ji u ro je n io w y c h . W p ó ź n e j pa
1995). C zę s to są to oso by sam otne, m n ie j a k ty w n e ra fre n ii s tw ie rd z o n o z w ią z e k m ię d z y o m a m a m i
w ż y c iu s p o łe c z n y m , częściej też w tej g ru p ie z na j w z ro k o w y m i i z a b u rz e n ia m i w id z e n ia , a ta k ż e
d u ją się o so b y ro z w ie d z io n e lu b o w d o w ia łe . Iz o la zesp ołem C harlesa B o n n e ta (F uchs i L a u te r 1992).
cja s p o łe c z n a je s t s p o w o d o w a n a lic z n y m i, często U s z k o d z e n ia o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e r w o w e
s k u m u lo w a n y m i p r z y c z y n a m i - śm ie rcią p a rt go. W y s tą p ie n ie o b ja w ó w z e s p o łu p a ra n o id a ln e -
nera, u tra tą p r z y ja c ió ł i z n a jo m y c h , p rz e rw a n ie m go m o że b yć s p o w o d o w a n e u s z k o d z e n ie m o .u .n .
k o n ta k tó w z d z ie ć m i i in n y m i lu d ź m i, ale ta kże U c h o ry c h z u s z k o d z e n ie m o.u.n., s p o w o d o w a n y m
w o ln y m s ta n e m c y w iln y m , n ie w ie lk ą lic z b ą p o c z y n n ik a m i to k s y c z n y m i, m e ta b o lic z n y m i lu b
to m s tw a i c e c h a m i os o b o w o ś c i p rz e d c h o ro b o w e j u ra z o w y m i, p rz e b ie g c h o ro b y je st b a rd z ie j p r z e
u tr u d n ia ją c y m i k o n ta k ty z in n y m i lu d ź m i. C zęsto w le k ły , ro k o w a n ie n ie k o rz y s tn e , częściej w y s tę p u
są to osoby, k tó re m ia ły d o ś w ia d c z e n ia tra u m a ją o b ja w y n ie p o ż ą d a n e w czasie leczenia. Z w ią z e k
ty c z n e w o k re s ie w c z e s n o d z ie c ię c y m (F uchs 1994). m ię d z y p s y c h o z a m i w y s tę p u ją c y m i w p o d e s z ły m
Iz o la c ja s p o łe c z n a je st w ię c raczej k on sekw encją w ie k u i u s z k o d z e n ie m o.u.n. je s t zło żo n y. W c z a
n iż p rz y c z y n ą c h o ro b y . sie trz y le tn ie j k a ta m n e z y s tw ie rd z o n o u 15 -3 5 %
W y ra ź n a je s t ko re la cja m ię d z y w y s tę p o w a n ie m pacjentów , że o b ja w y p a ra fr e n ii p o p rz e d z a ły ro z
w w ie k u p o d e s z ły m z e s p o łó w p a ra n o id a ln y c h po czyn a ją ce się o tę p ie n ie (H o ld e n 1987). W tr w a ją
i d e fic y ta m i s e n s o ry c z n y m i. W y n ik i badań w s k a cej 5 -1 5 la t o b s e rw a c ji c h o ry c h z p ó źn ą p a ra fre n ią
z u ją , ż e u 2 5 -4 6 % p a c je n tó w ze s ta rc z y m i zespoła o tę p ie n ie s tw ie rd z o n o ty lk o u 8% pa cje n tó w , n ie
m i p a r a n o id a ln y m i w y s tę p u je zna c z n e g o sto p n ia s tw ie rd z o n o ta k ż e w y s tę p o w a n ia o rg a n ic z n e g o
u s z k o d z e n ie s łu c h u . W g r u p ie p a c je n tó w z zab u u s z k o d z e n ia o.u .n. w k a ta m n e z ie trw a ją c e j 26 la t
r z e n ia m i a fe k ty w n y m i z a b u rz e n ia s łu c h u w y s tę (G a b rie l 1992).
p u ją ty lk o u 11-26% pa cje ntów . A p a ra ty słu c h o w e W b a d a n ia c h n e u ro o b ra z o w y c h (T K , M R )
s to s o w a ło 41% p a c je n tó w z z e s p o ła m i p a ra n o id a l s tw ie rd z o n o ro z s ia n e z m ia n y w o.u.n. U p a c je n
n y m i (w p o ró w n a n iu z 17% p a c je n tó w z depresją). tó w z p s y c h o z a m i ro z p o c z y n a ją c y m i się w w ie k u
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 659
je s t w ię c o s ią g a n a za p o m o c ą p o łą c z o n y c h m e to d ła n iu z a b u rz e n io m sn u lu b z m n ie js z a n iu p o z io m u
z m n ie js z a ją c y c h iz o la c ję s p o łe c z n ą , p o d w y ż s z a lę k u . L e k i te n a le ż y s to s o w a ć w n is k ic h d a w k a c h
ją c y c h s a m o o c e n ę i u m o ż liw ia ją c y c h p o g łę b io n ą z p o w o d u m o ż liw o ś c i n a s ile n ia z a b u rz e ń n a c z y
re fle k s ję n a d c z y n n ik a m i w y z w a la ją c y m i d e p re n io w y c h w o .u .n . (s ta n y n ie d o k rw ie n n e , u d a r),
sję. E fe k ty w n o ś ć d z ia ła n ia le k ó w p rz e c iw d e p re - p o ja w ie n ia się z e s p o łu m e ta b o lic z n e g o , o b ja w ó w
s y jn y c h je s t p o d o b n a d o w y s tę p u ją c e j w le c z e n iu p o z a p ira m id o w y c h i n ie k o rz y s tn e g o w p ły w u na
d e p re s ji w w ie k u ś re d n im , z a r ó w n o w d e p re sja ch c z y n n o ś ć serca ( k o m o ro w e z a b u rz e n ia r y tm u ,
e n d o g e n n y c h , ja k i w y s tę p u ją c y c h w c h o ro b a c h TdS, z e s p ó ł d łu g ie g o o d s tę p u Q T ).
s o m a ty c z n y c h i n e u ro lo g ic z n y c h . Z p o w o d u n ie B e n z o d ia z e p in y w le c z e n iu z a b u rz e ń a fe k ty w
k o r z y s tn e g o p r o f ilu o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h tró j- n y c h w w ie k u p o d e s z ły m m o ż n a stoso w ać je d y
p ie r ś c ie n io w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e p o w in n o się n ie k r ó tk o tr w a le w c e lu z m n ie js z e n ia lę k u . N a le
za le c a ć t y lk o w s ta n a c h le k o o p o rn o ś c i na n o w s z e ż y je d n a k p a m ię ta ć o t y m , że p r o f il b e n z o d ia z e p in
le k i p r z e c iw d e p re s y jn e i p rz y b ra ku p rz e c iw je st d la lu d z i s ta rs z y c h n ie k o rz y s tn y - częściej n iż
w s k a z a ń . Z a b e z p ie c z n ie js z e u w a ż a się le k i z g r u w w ie k u ś r e d n im p o g a rs z a ją s p ra w n o ś ć p ro c e
p y in h ib it o r ó w w y c h w y t u s e r o to n in y (SSRI), le k i s ó w p o z n a w c z y c h , p o w o d u ją u p a d k i, z a b u rz e n ia
o w p ł y w i e n a k ilk a u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ic tw a ś w ia d o m o ś c i i re a k c je p a ra d o k s a ln e .
( N D R I - b u p r o p io n , S N R I - w e n la fa k s y n a ) o ra z W d e p re s ji le k o o p o rn e j, d e p re s ji p s y c h o ty c z n e j
in h i b i t o r y w y c h w y t u - n o ra d r e n a lin y i m o n o a m i- zag rażają cej ż y c iu c h o re g o (c z y n y sam obójcze , o d
n o o k s y d a z y (n p . re b o k s e ty n a , m o k lo b e m id ). M i m o w a p r z y jm o w a n ia le k ó w , p o s iłk ó w , p ły n ó w )
m o b e z p ie c z n ie js z e g o p r o filu o b ja w ó w n ie p o ż ą m o ż n a za sto so w a ć e le k tro w s trz ą s y z g o d n ie z z a
d a n y c h , n o w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e m a ją lic z n e s a d a m i s to s o w a n y m i w w ie k u ś re d n im . Z p o w o
o g ra n ic z e n ia , k tó r e p o w in n y b yć w z ię te p o d u w a d u rza d s z e g o w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ń p a m ię c i p o
gę, n p . s to s o w a n ie SSRI u c h o ry c h z o b ja w a m i p o - s to s o w a n iu je d n o s tro n n y c h z a b ie g ó w na p ó łk u lę
z a p ir a m id o w y m i, z a b u rz e n ia m i e le k tr o lito w y m i, n ie d o m in u ją c ą n ie k tó r z y a u to rz y u w a ż a ją , ż e z a
z n a c z n ie n a s ilo n ą o s te o p o ro z ą lu b S N R I u c h o b ie g i d w u s tr o n n e p o w in n y b y ć s to s o w a n e r z a d k o
r y c h z n ie k o n tr o lo w a n y m , n ie s ta b iln y m n a d c i ( A z iz i w sp . 2006).
ś n ie n ie m .
W le c z e n iu z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h z a le
c a n e są le k i n o r m o ty m ic z n e (n p. k a rb a m a z e p in a ,
pochodne kw asu w a lp r o in o w e g o , la m o try g in a )
9. ZABURZENIA ŚW IAD O M O ŚCI *1
z u w z g lę d n ie n ie m p r o filu o b ja w ó w n ie p o ż ą d a
n y c h i in te r a k c ji n ie t y lk o z in n y m i le k a m i p s y
c h o t r o p o w y m i, le c z ta k ż e in te r n is ty c z n y m i. N ie E pid em io lo g ia: ro z p o w s z e c h n ie n ie i p rz e b ie g .
n a le ż y r o z p o c z y n a ć te r a p ii o d s o li l i t u z p o w o d u Z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i w y s tę p u ją c e w w ie k u
zna cznej w ty m w ie k u n e fro to k s y c z n o ś c i (o b n i p o d e s z ły m n a le ż ą d o n a jczę ście j w y s tę p u ją c y c h
ż e n ie k lir e n s u k re a ty n in y , z w ię k s z e n ie stęże nia z e s p o łó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . O cen a c z ę s to ś c i
w s k u te k in te r a k c ji z n p . N L P Z , in h ib ito r a m i A C E , w y s tę p o w a n ia je s t tr u d n a z k i l k u p o w o d ó w :
S SR I) i n e u ro to k s y c z n o ś c i (b ie g u n k a , b ó le g ło w y , 1. C zęstość w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ń ś w ia d o m o
n u d n o ś c i, z a b u rz e n ia r ó w n o w a g i, d y s p ra k s ja , ści je st b a rd z o ró ż n a w z a le ż n o ś c i o d b a d a n y c h
d rż e n ie , m ę c z liw o ś ć , in fe k c je ). U c h o ry c h d o b rz e g r u p p a c je n tó w . P rz e p ro w a d z a n e d o ty c h c z a s
to le ru ją c y c h p r z e w le k le s to s o w a n y l i t n a le ż y d ą b a d a n ia g łó w n ie k o n c e n tr o w a ły się n a a n a li
ż y ć d o u tr z y m a n ia s tę ż e n ia w s u r o w ic y w z a k re z ie w y s tę p o w a n ia m a ja c z e n ia , n a to m ia s t n ie
s ie 0 ,3 -0 ,5 m E q /l. je st z n a n a częstość w y s tę p o w a n ia fa lu ją c y c h
L e k i p r z e c iw p s y c h o ty c z n e I I g e n e ra c ji za re je z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i o m n ie js z y m n a s ile n iu
s tro w a n e d o le c z e n ia d w u b ie g u n o w y c h z a b u rz e ń (p rz y m g le ń ). R o z p o w s z e c h n ie n ie m a ja c z e n ia
a fe k ty w n y c h p o w in n y b y ć w w ie k u p o d e s z ły m o c e n ia n e je s t w p iś m ie n n ic tw ie na 1 0 -3 0 % . M a
s to s o w a n e w w y r a ź n y c h w s k a z a n ia c h (n p . d e p re ja c z e n ie w y s tę p u je u o k o ło 10% p a c je n tó w p r z y j
sja p s y c h o ty c z n a , d e p re s ja le k o o p o rn a p o w y k o m o w a n y c h d o s z p ita li o g ó ln y c h , a z a b u rz e n ia
r z y s ta n iu in n y c h p o łą c z e ń ), a n ie w p r z e c iw d z ia ś w ia d o m o ś c i w c z a s ie h o s p ita liz a c ji w y s tę p u -
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 66S
2. U ogólnione zaburzenia procesów poznawczych: percepcji, iluzje, omamy, upośledzenie myślenia abstrakcyjnego
i pojm owania z przemijającymi urojeniami, zaburzenia odtwarzania i pamięci krótkoterminowej, dezonentacja w czasie,
w głębokim nasileniu - w miejscu i otoczeniu
3. Zaburzenia psychoruchowe: niedostateczna lub nadmierna aktywność, wydłużenie czasu reakcji, zmienione tempo
w ypow iedzi, w ygórowany odruch orientacyjny
4. Zaburzenia rytm u sen-czuwanie: bezsenność, odwrócenie rytmu sen-czuwanie, senność w ciągu dnia, narastanie
o bjaw ów nocą
• w s p ó łp r a c ę le k a r z y ró ż n y c h s p e c ja ln o ś c i w ro z s ta rs z y c h p a c je n tó w d o z m ia n w z a p is ie E K G - w y
p o z n a w a n iu p r z y c z y n z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i, d łu ż e n ia o d c in k a Q T i m ig o ta n ia p r z e d s io n k ó w
• ja k n a js z y b s z e ro z p o c z ę c ie le c z e n ia w odpo serca. W c z a s ie k u r a c ji h a lo p e r y d o le m w s k a z a n e
w ie d n im m ie js c u - p o w in n y to b y ć s p e c ja li je s t w ię c w y k o n y w a n ie b a d a n ia E KG ; w y d łu ż e n ie
s ty c z n e o d d z ia ły in te r n is ty c z n e lu b o d d z ia ły o d c in k a Q T p o w y ż e j 4 5 0 m s je s t w s k a z a n ie m d o
in te n s y w n e j te r a p ii, o b n iż e n ia d a w k i.
• r o z p o c z ę c ie ró w n o le g łe g o le c z e n ia p r z y c z y n o N a d a l n ie p r z e p r o w a d z o n o d u ż y c h ra n d o m i-
w e g o i o b ja w o w e g o , z o w a n y c h b a d a ń , k tó r e w y k a z a ły b y s k u te c z n o ś ć
• p o in f o r m o w a n ie r o d z in y o p rz y c z y n a c h , m e s to s o w a n ia le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h I I g e
c h a n iz m ie i c z y n n ik a c h r y z y k a z a b u rz e ń ś w ia n e ra c ji w z a b u rz e n ia c h ś w ia d o m o ś c i, c h o c ia ż w y
d o m o ś c i. n i k i p o je d y n c z y c h b a d a ń w s k a z u ją na e fe k ty w
P r a w id ło w e o k r e ś le n ie c z y n n ik ó w w y z w a la ność i d o b rą to le ra n c ję ry s p e ry d o n u , o la n z a p in y ,
ją c y c h z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i p o z w a la n a ro z k w e tia p in y i z ip r a s id o n u (S ip a h im a la n i i w s p .,
p o c z ę c ie le c z e n ia p r z y c z y n o w e g o . W y r ó w n a n ie 1997; S c h w a rz i M a s a n d 2002; H a n i K im m 2004;
z a b u r z e ń w o d n o - e le k tr o lito w y c h , u z y s k a n ie p ra B u rg e o is i H i l t y 2005; S tra k e r i w s p . 2006).
w id ło w e g o s tę ż e n ia g lu k o z y w s u r o w ic y lu b o d s ta U n ie k tó r y c h p a c je n tó w w ię k s z ą e fe k ty w n o ś ć
w ie n ie le k u o d z ia ła n iu p r z e c iw c h o lin e r g ic z n y m w le c z e n iu m a ja c z e n ia u z y s k u je się, stosu jąc p o
p o w o d u je s z y b k ie u s tą p ie n ie z a b u rz e ń ś w ia d o łą c z e n ie n e u r o le p ty k ó w i b e n z o d ia z e p in . W y n i k i
m o ś c i b e z k o n ie c z n o ś c i p o d a w a n ia d o d a tk o w y c h b a d a ń w s k a z u ją , ż e p o łą c z e n ie n p . h a lo p e r y d o lu
le k ó w p s y c h o tr o p o w y c h . U c h o ry c h w w ie k u i lo ra z e p a m u p o z w a la z m n ie js z y ć lic z b ę o b ja w ó w
p o d e s z ły m p r z y c z y n a m i w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń n ie p o ż ą d a n y c h po n e u r o le p ty k u . U p a c je n tó w
ś w ia d o m o ś c i są je d n a k lic z n e c z y n n ik i (n p. n ie z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, s p o w o d o w a n y m i
d o c u k r z e n ie i n a d c iś n ie n ie lu b n ie d o c iś n ie n ie tę t e n c e fa lo p a tią w ą tr o b o w ą lu b n ie w y d o ln o ś c ią o d
n ic z e ), to te ż u s u n ię c ie je d n e g o z n ic h n ie o zn a cza d e c h o w ą , b e n z o d ia z e p in y są p r z e c iw w s k a z a n e .
p o w ro tu do z d r o w ia . O d m o w a p r z y jm o w a n ia Poza fa r m a k o te ra p ią , w le c z e n iu z a b u rz e ń
p o k a rm u i p ły n ó w z p o w o d u n ie p o k o ju m o ż e ś w ia d o m o ś c i n a le ż y za d b a ć, a b y c h o ry p r z e b y w a ł
w y m a g a ć s z y b k ie g o z a s to s o w a n ia fa rm a k o te ra w d o b rz e o ś w ie tlo n e j w y c is z o n e j s a li.
p i i . W o p a n o w a n iu z a b u rz e ń z a c h o w a n ia n a jb e z
p ie c z n ie js z e są n e u r o le p ty k i, z w ła s z c z a n ie w y k a -
z u ją c e d z ia ła n ia c h o lin o lity c z n e g o . N e u r o le p ty k i
10. ZESPÓŁ
fe n o tia z y n o w e (n p . c h lo r p r o m a z y n a , p ro m a z y n a )
lu b p ip e r a z y n o w e (n p . p e ra z y n a ) w y k a z u ją n ie k o CHARLESA BONNETA
r z y s t n y p r o f i l o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h - d z ia ła n ie
p r z e c iw c h o lin e r g ic z n e , a - a d re n e r g ic z n e (o b n i W z w ią z k u z t r u d n o ś c ia m i d ia g n o s ty c z n y m i d a
ż e n ie c iś n ie n ia tę tn ic z e g o k r w i ) o ra z s e d a ty w n e . n e d o ty c z ą c e c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia z e s p o łu
W e fe k c ie le k i te m o g ą n a s ila ć o b ja w y z a b u rz e ń B o n n e ta są b a rd z o ro z b ie ż n e . N a p o d s ta w ie d o
ś w ia d o m o ś c i. ty c h c z a s p r z e p r o w a d z o n y c h n ie lic z n y c h badań
W y k a z a n o b e z p ie c z e ń s tw o i s k u te c z n o ś ć d z ia o c e n ia się, że s c h o rz e n ie to w y s tę p u je u 0 ,4 -2 %
ła n ia h a lo p e r y d o lu w m a ja c z e n iu , p o d a w a n e g o p a c je n tó w a m b u la to r y jn y c h i a ż u 11-13% p a c je n
d o u s t n ie w d a w k a c h 0 ,2 5 -0 ,5 m g c o 4 - 6 g o d z in . tó w h o s p ita liz o w a n y c h n a r ó ż n y c h o d d z ia ła c h s o
W o p a n o w y w a n iu n ie p o k o ju i a g re s ji d a w k i h a m a ty c z n y c h .
lo p e r y d o lu w in ie k c ja c h d o m ię ś n io w y c h w y n o s z ą D o c z y n n ik ó w r y z y k a z e s p o łu B o n n e ta z a lic z a
2 , 5 - 5 m g je d n o r a z o w o . C h o c ia ż w w ie k u p o d e się: p ó ź n y w ie k , o b n iż e n ie o s tro ś c i w z r o k u , iz o la
s z ły m h a lo p e r y d o l je s t le k ie m b e z p ie c z n ie js z y m , c ję s p o łe c z n ą i p łe ć ż e ń ską .
n a le ż y z w ra c a ć u w a g ę n a w y s tę p u ją c e p r z y d łu ż O b r a z k l i n i c z n y . W y iz o lo w a n e z ło ż o n e o m a
s z y m p o d a w a n iu o b ja w y n ie p o ż ą d a n e - p o z a p ira - m y w z r o k o w e m o ż n a tr a k to w a ć ja k o z a b u r z e n ia
m id o w e , p ó ź n e d y s k in e z y i z ło ś liw y z e s p ó ł n e u - ś w ia d o m o ś c i, je d n a k b a d a n ie k lin ic z n e u ja w n ia
r o le p ty c z n y . P o d a w a n ie w y ż s z y c h d a w e k h a lo z a c h o w a n ą o rie n ta c ję w m ie js c u , cza sie i o to c z e
p e r y d o lu d o ż y ln ie m o ż e p r o w a d z ić u n ie k tó r y c h n iu . W y s tę p u ją p r z y ja s n e j ś w ia d o m o ś c i, n ie b u d z ą
13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 669
n ic h c z ę ś c io w y lu b c a łk o w ity k ry ty c y z m . Podane tween age of onset and symptom profile of late-life depres
sion. Acta Psychiatr. Scand. 2008,118,389-394.
w y ż e j o b ja w y i ce c h y w c h o d z ą w skład zespołu
13. Eaton W.W., Kramer M.M., Anthony J.C, Dryman A.,
C h a rle sa B on ne ta (1938), k tó r y obejm uje: Shapiro S„ Locke B.Z.: The incidence of specific DISI
• z ło ż o n e o m a m y w z ro k o w e , często o obscenicz D S M -lIl mental disorders: data from the N IM H Epidemio
ne j tre ści, logic Catchment Area Program, Acta Psychiat. Scand.
• b ra k in n y c h o b ja w ó w psychopatologicznycn, 1989,79,163-178.
14. Eaton W.W, Keyl P.M.: Risk factors for the onset of DISI
• ja s n ą ś w ia d o m o ś ć ,
D SM -III Agoraphobia in a prospective population based
• z a c h o w a n y k r y ty c y z m .
study, Arch. Gen. Psychiatry 1990,47,819-824.
Z e s p ó ł te n n ie k ie d y w y s tę p u je u osób z upo 15. Forstl H., Howard R., Almeida O., StadtmullerG j Psy
ś le d z e n ie m w z ro k u . C zęściej om am y w zrokow e chotic symptoms and the paraphrenic bram, Iw':| C. Kato
w y s tę p u ją w g o d z in a c h w ie c z o rn y c h i nocnych na, R. Levy (red.): Delusions and hallucinations in Old
Review of Geriatrie Psychiatry, American Psychiatrie and Halopendol for the Treatment of Delirium, Psychoso
Press Inc., Washington 1991,369-386. matics 2004, 45,297-301.
2. AlexopoulosG.S., Bruce M.L., Silbersweig D., Kalayam 20. Hayflick L : Hare and why we age, Experimental Geron
B., Stern E.: Vascular depression: a new vino of late-onset tology 1998,33,639-653.
depression. Dialogues in Clinical Neuro$cieneel999, 2, 21. Heltzer J.E, Burnam A., McEnvoy L.T.: Alcohol abuse
4. Aziz R., Lorberg B., Tampi R.R.: Treatments for late-life zofrenia, Wrightson Biomedica, Publishing Ltd 1999.
bipolar disorder. Am. J. Geriatr. Pharmacother. 2006, 4, 23. Inouye S.K.: Predisposing and precipitating factors for
L., Liberti M., Musetti L., Cassano G.B.: Bipolar disor 24. Jeste D.V., Lohr J.B, Eastham J.H., Rockwell E„ Cali-
ders in late life: clinical characteristics in a sample of older g iu ri M.P.: Adivrse effects of long-term use of neurolep
adults admitted fo r manic episode. Clin. Practice Epide tics: human and animal studies, j. Psych iatr. Res. 1998,
miol. Ment. Health 2008, 4, 22-27. 32,201-214.
6. Blazer D.: Epidemiology of psychiatric disorders in late 25. Jeste D.V., Rockwell E„ Harris M.J„ Lohr J.B., Lacro J.:
life, (w:| E.W. Busse, D. Blazer (red.): Geriatric Psychia Conventional versus neuter antipsychotic in elderly, Am. J.
try, A PA Press, Washington 1989, 326. Geriatr. Psychiatry 1999,7,70-76.
7. Blazer D.G., George L.K., Hughes D.: The epidemiology 26. Jorm A.F.: The epidemiology of depressive states in the
of anxiety disorders: an age comparison, [w:| C. Salzman, elderly: implications for recognition, intervention and pre
B.D. Lebowitz (red.): Anxiety in the elderly: treatment vention, Soc. Psychiatr. Epidemiol. 1995,30,53-59.
and research, New York 1991,17-30. 27. Kay D.W.K., Cooper A.F„ Carside R.F„ Roth M.: The
8. Blazer D.G.: Epidemiology of depression: Prevalence and in differentiation of paranoid states from affective psychoses
cidence, (w:J J.R.M. Copeland M.T. Abou-Saleh, DC. Bla by patients premorbid characteristics, Brit. J. Psychiatry
zer (red.): John Wiley & Sons, England 1994,519-524. 1976,129,207-215.
9. Bromley D.B.: Psychologia starzenia się, Warszawa 1969. 28. Kohn R., Epstein-Lubow G.: Course and outcomes of
10. Bourgeois J.A., H ilty D.M.: Prolonged Delirium Managed depression in the elderly. Curr. Psychiatr. Rep. 2006, 8,
With Risperidone. Psychosomatics 2005,46,90-91. 34-40.
11. Castle D.J., Murray R.M.: The epidemiologu of late-onset 29. Koponen H.J., Riekkinen P.J.: A prospectne study of de
schizofrenia, Schizofr. Bull. 1993,19,691-700. lirium in elderly patients admitted to a psychiatric hospital,
Psychol. Med. 1993.23,103-109.
670 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ
30. Leonard BE., M yint A.: The psychoneuroimmunology of 42. Roth S.M.: Late praplirenia: phenomenology and etiologi
depression. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2009, cal factors and their bearing upon problems of the schizo
24, 165-175. phrenic family of disorders, |w:| N.E. Miller, G.D. Cohen
31. Luijendijk H.J., van den Berg J.F., Dekker van (red.): Schizophrenia and Aging, Guilford Press, New
Tuijl H.R., Otte W., Smit F., Hofman A., Strieker B.H.C., York 1987, 217-234.
Tiemeier H.: Incidence and recurrence of late-life depres 43. Sadavoy J.: Character disorders in the elderly: An oienńew,
sion. Arch. Gen. Psychiatry 2008, 65,12,1394-1401. |w:| J. Sadavoy, M. Leszcz (red.): Treating the elderly with
32. M ille r B.L., Lesser I.M., Mena I.: Regional cerebral blood psychotherapy: the scope fo r change in later life, Interna
flo w in late-life-onset psychosis, Neuropsychiatr. Neu- tional Universities Press, Madison, CT 1987, 125-229.
ropsychol. Behav. Neurol. 1992, 5,132-137. 44. Sadavoy J., Fogel B.: Personality Disorders in Old Age,
33. Naguib M., McGuffin P., Levy R.: Genetic markers in |w:J J.E. Birren, R.B. Sloane, G.D. Cohen (red.): Hand
late paraphrenia: A study of H LA antigens, Brit. J. Psy book of Mental Health and Aging, Academic Press 1992,
chiatry 1987, 150, 124-127. 433-462.
34. Neugarten B.L., Gutmann D.L.: Age sex roles in persona 45. Schwarz T.L., Masand P.S.: The Role of Atypical Anti-
lity in middle age: a TAT study, (w:J Personality in Middle psychotics in the Treatment of Delirium. Psychosomatics
Age and Later Life, Springer Publishing Company, New 2002, 43, 171-174.
York 1987. 46. Sibert T., Swartz M.: Aetiology and Genetics in Persona
35. Oostervink F., Boomsma M.M., Nolen W.A.: Bipolar lity Disorders, (w:) J.R.M. Copeland, M.T. Abou-Saleh,
disorder in the elderly: different effects o f age and of age of D.G. Blazer (red.): Principles and Practice of Geriatric
onset. J. Affect. Disord. 2009,116, 176-183. Psychiatry, J. Wiley & Sons 1994, 771-782.
36. Pearlson G.D., Kreger L., Rabins P.V., Chase G.A., Co 47. Steffens D.C., Skoog I., Norton M.C., Hart A.D.,
hen B., W irth J.B., Schlaepfer T.B., Tune L.E.: A chart re Tschanz J.T., Plassman B.L., Wyse B.W., Welsh-Boh-
view study o f late-onset and early-onset schizofrenia, Am. mer K.A., Breitner J.C.S.; Preimlcnce of depression and its
J. Psychiatry 1989, 146,1568-1574. treatment in an elderly population. Arch. Gen. Psychia
37. Practice guideline fo r the treatment of patients with deli try 2000, 57, 601-607
rium, American Psychiatric Association, Am. J. Psy 48. Straker D.A., Shapiro P.A., Muskin PR.: Aripiprazole in the
chiatry 1999, suppl., 156, 5,1-20. Treatment of Delirium. Psychosomatics 2006,47,385-391.
38. Prinz P.N.: Sleep and sleep disorders in older adult, J. Clin. 49. van't Veer-Tazelaar P.J., van Marwijk H.W.J., Jansen
Neurophysiol. 1995, 12, 139-146. A. P.D., Rijmen F., Kostense P.J., van Oppen P, van
39. Regier D.A., Boyd J.H., Burke J.D., Locke B.Z., Rae D.S., Hout H.P.J., Stalman W.A.B., Beekman A.T.F.: Depres
Meyers J.K., Kramer M., Robins L.N., George L.K., Kar sion in old age (75+), the PIKO study. J. Affect. Disord
no M., Locke B.Z.: One-month prevalence of mental disor 2008, 106, 295-299.
ders in the U.S.: Based on five epidemiologic catchment area 50. Szatur-Jaworska B.: Społeczne kuvstie starości, [w:|
sites, Arch. Gen. Psychiatry 1988, 45, 977-986. B. Rysz-Kowalczyk (red.): Społeczne kuvstie starości,
40. Riecher-Rossler A., Loffler W., Munk-Jorgensen P.: Warszawa 1991.
What do we really know about late-onset schizofrenia?, Eur. 51. Synak B.: Człowiek starszy w zmienionym kontekście ro
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1997, 247,195-208. dzinnym, Gdańskie Zesz. Humanist. 1996, 29.
41. Rorsman B., Hagnell Q , Lankę J.: Prevalence and in 52. Żakowska-Wachelko B., Pędich W.: Pacjenci w starszym
cidence o f senile and multiinfarct dementia in the Lundby wieku, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1995.
Study: A comparison between the time periods 1947-1957 53. Żakowska-Wachelko B.: Zarys medycyny geriatrycznej.
and 1957-1972, Neuropsychobiology 1986, 15,122-129. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000.'
Choroby wywołane przez priony
Paweł P. Liberski, Jolanta Bratosiewicz-Wqsik, Aleksander R. Grams,
Inga Zen, Tomasz Sobów
• s tw ie r d z e n ie z ło g ó w P rP ( im m u n o h is to c h e - lu b
m ic z n ie ) lu b / i P rP o p o rn e g o na p ro te in a z ę a. b ra k ty p o w e g o z a p is u EEG (lu b EEG
K (w e s te rn b lo t tin g ) lu b /i w łó k ie n p o w ią z a n ie b y ło w y k o n a n e ),
n y c h z e s c ra p ie (S A F lu b „ p r io n ro d s "; u ltr a - b. w M R o b u s tro n n y w z m o ż o n y sygn ał
s tr u k tu r a ln ie ) . w p o d u s z c e w z g ó rz a ;
2. P rz e p a s a ż o w a n a (jC J D *): m o ż n a r ó w n ie ż ro z p o z n a ć p ra w d o p o d o b n y
• p o s tę p u ją c y z e s p ó ł m ó ż d ż k o w y u c h o ry c h le w a r ia n t CJD, je ś li s p e łn io n e są cz te ry p ie rw
c z o n y c h p r e p a r a ta m i p r z y s a d k i m ó z g o w e j (h o r sze k r y te r ia o ra z s tw ie rd z o n o obecność pa
m o n w z r o s t u , g o n a d o tr o p in y ) ; to lo g ic z n e j iz o fo r m y P rP w b io p sji m igd ał-
• s a m o is tn a C J D z i n n y m ro z p o z n a n y m c z y n n i k ó w p o d n ie b ie n n y c h ;
k ie m r y z y k a (n p . p rz e s z c z e p o p o n o w y ) . 4 .2 .m o ż liw y vC JD :
C z y n n i k i r y z y k a d la jC JD *: je ś li o b ecne są c z te ry p ie rw s z e k ry te ria z p u n k
• le c z e n ie p r e p a r a ta m i p rz y s a d k i m ózgow ej tu 4.1 (p o stę p u ją ca c h o ro b a psych ia tryczn a ,
c z ło w ie k a ( h o r m o n w z r o s tu , g o n a d o tro p in y ) p rz e b ie g > 6 m ie się cy, r u ty n o w e badania nie
lu b p rz e s z c z e p o p o n y tw a r d e j; s u g e ru ją in n e g o ro z p o z n a n ia , b ra k w y w ia d u ja
• p r z e s z c z e p r o g ó w k i o d d a w c y , u k tó re g o ro z tro g e n n e g o i ro d z in n e g o ) i co n a jm n ie j 4 z kolej
poznano d e f in it y w n ą lu b p ra w d o p o d o b n ą n y c h k r y te r ió w A -E o ra z b ra k ty p o w e g o zapisu
e n c e fa lo p a tię g ą b c z a s tą ; EEG (lu b EEG n ie b y ło w y k o n a n e ).
• e k s p o z y c ja n a n a rz ę d z ia n e u ro c h iru r g ic z n e , Z p o w y ż s z y c h k la s y fik a c ji w y ra ź n ie w y n ik a ,
k tó r e w c z e ś n ie j b y ły u ż y w a n e d o z a b ie g u że je d n o z n a c z n e ro z p o z n a n ie d e fin ity w n e j ch o ro
u o s o b y z p r a w d o p o d o b n ą lu b d e fin ity w n ą b y m o ż n a p o s ta w ić je d y n ie na p o d s ta w ie badania
c h o ro b ą w y w o ły w a n ą p rz e z p r io n y ; n e u ro p a to lo g ic z n e g o lu b g e n e ty c z n e g o (s tw ie r
• tr a n s fu z ja k r w i o d d a w c y , u k tó re g o n a s tę p d z e n ie m u ta c ji p r z y o b e c n o ś c i o b ja w ó w choroby),
n ie r o z p o z n a n o v C J D . a k lin ic z n ie c h o ro b a m o ż e b y ć ro z p o z n a n a je d yn ie
• P o w y ż s z a lis ta je s t p r o w iz o r y c z n a i m o g ą is t ja k o m o ż liw a lu b p ra w d o p o d o b n a .
n ie ć in n e n ie p o z n a n e d o tą d m e c h a n iz m y p rz e
n o s z e n ia c h o ró b w y w o ły w a n y c h p rz e z p rio n y .
3. R o d z in n a (fC JD ):
2. BIOLOGIA MOLEKULARNA
• d e f in it y w n a C J D z d e f in it y w n ą lu b p r a w d o p o
d o b n ą C J D w p ie r w s z y m s to p n iu p o k r e w ie ń
s tw a ; 2 .1 . B IA Ł K O P R IO N U (P rP )
• s c h o rz e n ie n e u r o p s y c h ia tr y c z n e z u d o k u m e n
to w a n ą m u ta c ją g e n u k o d u ją c e g o P rP (P R N P). Struktura PrP
K la s y fik a c ja p o w y ż s z a n ie d o ty c z y vC JD , d la B ia łk o P rP c z ło w ie k a s y n te ty z o w a n e jest jako
k tó r e g o is tn ie ją o s o b n e k r y te r ia : 253-a m i n o k w a s o w y p re k u rs o r we w s z y s tk ic h
4. W a r ia n t C J D (v C J D ): tk a n k a c h , c h o ć n a jw y ż s z y p o z io m e ksp resji jest
4.1. p r a w d o p o d o b n y v C J D : o b s e rw o w a n y w o ś r o d k o w y m u k ła d z ie n e rw o
A . p o s tę p u ją c a c h o ro b a n e u ro p s y c h ia try c z n a , w y m . Poza fo r m ą s e k re c y jn ą s y n te ty z o w a n e są
B. p r z e b ie g > 6 m ie s ię c y , ta k ż e o d m ia n y ś ró d b ło n o w e , k tó r y c h k o n s e rw a
C. ru ty n o w e b a d a n ia n ie s u g e ru ją in n e g o ty w n a h y d ro fo b o w a d o m e n a p rz e n ik a d w u w a r-
ro z p o z n a n ia , s tw ę lip id o w ą w d w ó c h ró ż n y c h o rie n ta cja ch , cze
D. b r a k w y w ia d u ja tro g e n n e g o i ro d z in n e g o g o e fe k te m je st p o w s ta n ie P rP o ko ń cu C (fo rm a
o ra z co n a jm n ie j c z te ry z p o n iż s z y c h o b ja w ó w : c,mPrP) lu b N (fo rm a MmP rP ) s k ie ro w a n y m na ze
a. wczesne objaw y psychiatryczne (depre w n ą tr z k o m ó rk i.
sja, lęk, apatia, wycofanie), C zęść N -k o ń c o w a b ia łk a p r io n u jest w znacz
b. p r z e t r w a łe o b ja w y b ó lo w e , nym s to p n iu n ie u s tr u k tu r o w a n a . Z a w ie ra ona
c. ataksja, w y s o c e k o n s e r w a ty w n y re g io n p o w tó rz e ń okta -
d . m io k lo n ie lu b p lą s a w ic a , lu b d y s to n ia , p e p ty d ó w , z ło ż o n y z je d n e j s e k w e n c ji no nape p-
e. otępienie. ty d o w e j i c z te re c h s e k w e n c ji o k ta p e p ty d o w y c h .
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 673
p e p t y d ó w : T M - d o m e n a t r a n s b ł o n o w a ; G P I - k o t w ic a g lik o z y lo fo s fa ty d y lo in o z y to lo w a , SS - w ią z a n ie d w u s ia r c z k o w i C HO
- g r u p y w ę g lo w o d a n o w e .
674 1 4 . C H O R O B Y W Y W O Ł A N E P R Z E Z P R IO N Y
82 231
A s p l7 8 A s n , k tó r a s p rz ę ż o n a z 1 2 9 M e t o b ja w ia się
ja k o F F I, z a ś w s p r z ę ż e n iu z 129V al p r z y jm u je p o 4. Z M IA N Y
s ta ć C JD . P o n a d to w s z y s tk ie d o ty c h c z a s o p is a n e
p r z y p a d k i w a r ia n t u c h o ro b y C re u tz fe ld ta -J a k o b a
NEUROPATOLOGICZNE
są h o m o z y g o t a m i 1 2 9 M e t/M e t. W POSTACI SPORADYCZNEJ
P r o w a d z o n e są r ó w n ie ż b a d a n ia m a ją ce u s ta lić
z w ią z e k p o lim o r f iz m ó w r e g io n ó w n ie k o d u ją c y c h
CJD*i
genu PRNP z p a s a ż o w a ln y m i e n c e fa lo p a tia m i
g ą b c z a s ty m i. B a d a n ia z m ie rz a ją c e d o u s ta le n ia W b a d a n iu m a k r o s k o p o w y m z m ia n y n ie s ą s w o
w p ły w u p o z n a n y c h d o ty c h c z a s je d n o n u k le o ty - iste, z w y k le s tw ie r d z a się z a n ik m ó z g o w ia , k t ó
d o w y c h s u b s t y t u c ji w r e g io n ie p r o m o to r o w y m r y w ró ż n y m s to p n iu m o ż e o b e jm o w a ć o k o l i c e
g e n u P R N P (-101C G , +310 G C , + 385T C ) n ie p o z w o k o r y m ó z g u , rd z e n ia p r z e d łu ż o n e g o , p r ą ż k ó w i a
l i ł y n a s f o r m u ło w a n ie je d n o z n a c z n y c h w n io s k ó w i m ó ż d ż k u . W o b ra z ie m ik r o s k o p o w y m w y r ó ż n i a
(ta b . 14.1). się t r z y k la s y c z n e ce c h y : z w y r o d n ie n ie g ą b c z a s t e ,
z a n ik n e u ro n ó w i g le jo z ę a s tr o c y ta r n ą o r a z o b e c
ność P rP * u w id o c z n io n ą w b a d a n iu i m m u n o h i -
s to c h e m ic z n y m .
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 675
p r a w id ło w y s u b s t y t u c ja
105 c c a -» a c a P ro Thr M et
148 c g t-> c a t A rg H is M et DO
188 a c g -» g c g Thr A la M et GO
208 c g c -> c a g A rg H is M et GO
211 g a g -> c a g G lu G in GD
228 a g a -» a g g A rg A rg CJD
232 a tg -> a g g M et A rg M et GD
238 c c a -» tc a P ro S er GD
Eta* i _
'i
• * *
* i *
ft
♦ $
MC ♦
łz.
* * $ O
A . V
• *r%
• #
V m i
&10
%
Ryc. 14.3. Typow e zm ian y w barw ieniu hematoksyliną Ryc. 14.4. Synaptyczne złogi PrP po prawej stronie mikrofo
i eozyną. tografii.
k a m p u i z a k r ę tu zę b a te g o , w k tó re j z a n ik n e u ro
n ó w je s t c h a r a k te r y s ty c z n y d la w ie lu c h o ró b n e u -
r o d e g e n e r a c y jn y c h (K o v a c s , K a le v , B u d k a 2004).
A s tr o g le jo z a c h a r a k te r y z u je s ię p o m n o ż e n ie m
( h ip e r p la z ją ) i p r z e ro s te m a s tro c y tó w . N ie k ie d y
o b s e r w u je s ię g e m is to c y ty . N a jw ię k s z e n a s ile n ie
g le jo z y z w y k le w y s tę p u je w g łę b s z y c h w a rs tw a c h
k o r y . W m ó ż d ż k u d o c h o d z i d o ro z ro s tu g le ju
B e rg m a n n a ( L ib e r s k i 1999). O b s e rw o w a n a jest
ta k ż e a k ty w a c ja m ik r o g le ju (K o v a c s , K a le v , B u d
k a 2004).
W d ia g n o s ty c e e n c e fa lo p a tii g ą b c z a s ty c h z ło ty m
s ta n d a r d e m p o z o s ta je b a d a n ie im m u n o h is to c h e -
m ic z n e . W ię k s z o ś ć d o s tę p n y c h p r z e c iw c ia ł ro z p o
z n a je z a r ó w n o P rP c, ja k i P rP s\ W c e lu u ja w n ie n ia
e k s p re s ji je d y n ie p a to lo g ic z n e j p o s ta c i b ia łk a p r io -
n u s to s u je s ię ró ż n e m e to d y o d s ła n ia n ia a n ty g e n u ,
z w y k le są to : tr a w ie n ie p r o te in a z ą K , in k u b a c ja Ryc. 14.5. Okołolperijw akuolarne złogi PrP.
w k w a s ie m r ó w k o w y m , b u fo rz e c y tr y n ia n o w y m ,
s to s o w a n ie a u to k la w u , k u c h n i m ik r o fa lo w e j lu b
k o m b in a c je ty c h m e to d . Im m u n o e k s p re s ja p a to lo • z ło g i o k o ło n e u ro n a ln e - d e p o z y ty otaczające
g ic z n e j p o s ta c i b ia łk a p r io n u m o ż e p rz y b ie ra ć ró ż n e u ro n y i ic h w y p u s t k i (ryc. 14.6);
n e f o r m y . W y r ó ż n ia s ię p ię ć p o d s ta w o w y c h ty p ó w • z ło g i b la s z k o p o d o b n e - w id o c z n e najczęściej
a k u m u la c ji P rE *1: w k o rz e m ó ż d ż k u d e p o z y ty p rz y p o m in a ją c e
• z ło g i s y n a p ty c z n e lu b ro z la n e - d r o b n o z ia r n i b la s z k i a m y lo id o w e , ale n ie u w id a c z n ia ją c e się
s te d e p o z y ty , r ó w n o m ie r n ie ro z ło ż o n e w k o rz e w b a rw ie n iu h e m a to k s y lin ą i e o z y n ą (H & E ) an i
m ó z g u i m ó ż d ż k u (ry c . 14.4); n ie w y k a z u ją c e d w ó jło m n o ś c i w ś w ie tle spola
• z ło g i o k o ło w a k u o la r n e ( p e riw a k u o la rn e ) - w i r y z o w a n y m w b a rw ie n iu c z e rw ie n ią K ongo;
d o c z n e n a jc z ę ś c ie j w k o rz e m ó z g u i m ó ż d ż k u • b la s z k i ty p u k u r u - b la s z k i a m y lo id o w e , cha
d e p o z y ty P r P ' w o k ó ł w a k u o li z w y r o d n ie n ia ra k te ry z u ją c e się d w ó jło m n o ś c ią w ś w ie tle spo
g ą b c z a s te g o (ry c . 14.5); la ry z o w a n y m , w id o c z n e w b a rw ie n iu H & E .
14. CHOROBYWYWOŁANE PRZEZ PRIONY 677
k o r y m ó z g u . B la s z k i k u r u są t y p o w y m i b la s z k a m i m ię d z y F F I a ś m ie rte ln ą s p o ra d y c z n ą b e z s e n n o
a m y lo id o w y m i i c h a ra k te ry z u ją s ię d w ó jło m n o - ścią p rz e ja w ia się w ty p ie g lik o z y la c ji PrP, b o w ie m
ścią w ś w ie tle s p o la r y z o w a n y m p o z a b a rw ie n iu w FF I p rz e w a ż a fo rm a n ie g lik o z y lo w a n a , a w p o
c z e r w ie n ią K o n g o , a p o n a d to są w id o c z n e w r u ty s taci s p o ra d y c z n e j, p o d o b n ie ja k w sCJD, d y s tr y
n o w y m b a r w ie n iu h is to p a to lo g ic z n y m H & E . b u cja 3 fo r m g lik o z y la c ji w y n o s i 26:40:34.
T y p 4 . s C J D M M 2 - k o r o w y . Ś re d n i w ie k za W z n a c z n y m o d s e tk u p r z y p a d k ó w w sCJD w y
c h o r o w a n ia w y n o s i 65 la t (4 9-77 ), a czas trw a n ia stę p u je z a r ó w n o t y p 1., ja k i 2. PrP1'-, p r z y c z y m
c h o r o b y o k o ło 16 m ie s ię c y (9 -3 6 ). P o d s ta w o w y m i w e w s z y s tk ic h p rz y p a d k a c h , w k tó ry c h w y s tę p u
o b ja w a m i są: p o s tę p u ją c e o tę p ie n ie o ra z afa zja. je t y p 2., to w a rz y s z y m u ta k ż e t y p 1. P rP * (P a rc h i
W b a d a n iu n e u ro p a to lo g ic z n y m c h a ra k te ry s ty c z i w sp. 2009). C e ch ą c h a ra k te ry s ty c z n ą p r z y p a d
n a je s t o b e c n o ś ć d u ż y c h w a k u o li z w y r o d n ie n ia k ó w M M /M V 1 + 2C (z d o d a tk o w ą obecnością t y p u
g ą b c z a s te g o , d a w n ie j o p is y w a n a ja k o s ta n g ą b 2. P rP * w k o rz e m ó z g u ) je s t obecność z le w a ją c y c h
c z a s ty (status spongiosus). Z m ia n y o b s e rw u je się się o g n is k z g ą b c z e n ia t y p u m o r u li. Po u w z g lę d
w k o r z e m ó z g u , ją d ra c h p o d s ta w n y c h o ra z w z g ó n ie n iu o b e cn o ści d o d a tk o w e g o p e p ty d u k la s y fi
rz u . Z m ia n o m t y m to w a rz y s z y z a n ik n e u ro n ó w kacja sC JD p rz e d s ta w ia się następująco:
i z w y k le z n a c z n a a s tro g le jo z a . C h a ra k te ry s ty c z n e 1. p o d ty p y „ c z y s te " : M M /M V 1 , VV2, M V2K
je s t z a o s z c z ę d z e n ie m ó ż d ż k u . W b a d a n iu im m u - (z b la s z k a m i „ k u r u " ) , M M /M V 2 C (k o ro w y ),
n o h is to c h e m ic z n y m d o m in u je p e r iw a k u o la rn y M M 2 T (F F I i FSI - w z g ó rz o w y ), V V 1 ;
t y p z ło g ó w P r! * 1 o r a z n ie k ie d y d e p o z y ty b la s z k o - 2. p o d ty p y m ie s z a n e : M M /M V 1 + 2C, M M /M V 2 C
podobne. + 1, V V 2 + 1, M V 2 K +1, M V 2 K + C , M M 2 T + C .
T y p 5. s C J D W l . N a jrz a d z ie j w y s tę p u ją c y p o d - Is tn ie je r ó w n ie ż k la s y fik a c ja k lin ic z n a , w k tó re j
t y p sC JD . Ś re d n i w ie k z a c h o ro w a n ia w y n o s i 39 la t w y ró ż n ia się 6 p o d ty p ó w (A p p le b y i w sp. 2009):
(2 4 -4 9 ). C z a s t r w a n ia c h o ro b y z a w ie ra się w g r a n i • k la s y c z n y - w p r z y p a d k u w y s tę p o w a n ia z a
c a c h 1 4 -16 m ie s ię c y (ś re d n io 15). Z m ia n y h is to p a ró w n o d e fic y tó w p o z n a w c z y c h , ja k i a ta ksji,
to lo g ic z n e są z w y k le n a s ilo n e . C h a ra k te ry s ty c z n e • H e id e n h a in a - k ie d y o b ja w y w z ro k o w e (ślep ota
je s t z n a c z n e z w y r o d n ie n ie g ą b cza ste i n a s ilo n y k o ro w a , z a b u rz e n ia o k o ru c h o w e lu b h a lu c y n a
r o z p le m a s tr o g le ju . N a to m ia s t w b a d a n iu im m u - c je w z ro k o w e ) w y s tę p o w a ły w p ie r w s z y m t y
n o h is to c h e m ic z n y m s tw ie rd z a się z ło g i P rP Sc ty p u g o d n iu ch o ro b y,
s y n a p ty c z n e g o o n ie w ie lk im n a s ile n iu . N a s ile n ie • O p p e n h e im e ra -B ro w n e ll - k ie d y w p o c z ą t
z m ia n je s t z w y k le m n ie js z e w p ła ta c h c z o ło w y c h kow ym o k re s ie d o m in u ją c y m ob ja w e m b y ła
n i ż w p ła ta c h p o ty lic z n y c h . W z g ó rz e i m ó ż d ż e k ata ksja bez o b ja w ó w p o z n a w c z y c h lu b w z r o k o
w y k a z u ją z w y k le j e d y n ie n ie w ie lk ie z m ia n y . w ych,
T y p 6 . - s p o ra d y c z n a ś m ie r te ln a b e z s e n n o ś ć . • k o g n ity w n y - w p r z y p a d k a c h d o m in u ją c y c h
O p is a n o k i l k a p r z y p a d k ó w e n c e fa lo p a tii gą bcza z a b u rz e ń p o z n a w c z y c h ,
ste j o fe n o ty p ie n ie o d r ó ż n ia ln y m o d ś m ie rte ln e j • a fe k ty w n y u o só b z d o m in u ją c y m i o b ja w a m i
r o d z in n e j b e z s e n n o ś c i (P a rc h i i w s p . 1999b; P a rc h i d e p re s ji, m a n ii i/ lu b n ie s ta b iln o ś c i n a s tro ju
i w s p . 1999a; H ir o s e i w s p . 2006). Ten t y p w y s tę w p ie r w s z y m ty g o d n iu ch o ro b y,
p u je u o s ó b h o m o z y g o ty c z n y c h ( M M ) w k o d o n ie • p o ś re d n i - k ie d y n ie m o ż n a b y ło z a k w a lifik o
129 z t y p e m 2. P r P * . Ś re d n i w ie k z a c h o ro w a n ia w a ć c h o re g o d o ż a d n e j z p o w y ż s z y c h g ru p .
w y n o s i 5 0 la t (3 6 -7 0 ). G łó w n e o b ja w y to bezsen
n o ść, p o s tę p u ją c e o tę p ie n ie i a ta k s ja . W b a d a n iu
n e u r o p a to lo g ic z n y m z m ia n y s tw ie rd z a się p rz e d e
6. OBRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ
w s z y s t k im w e w z g ó r z u . C h a r a k te r y s ty c z n y je st
z a n ik n e u r o n ó w i g le jo z a a s tro c y ta rn a . W te j o k o NEUROPSYCHIATRYCZNYCH
lic y n ie w y s tę p u je z w y r o d n ie n ie gąbczaste, k tó re
W SPORADYCZNEJ POSTACI CJD
n ie k ie d y o b s e r w u je s ię w k o rz e m ó z g u . P o d o b
n ie j a k w p r z y p a d k u FF I, b ia łk o P rP * je s t ty p u 2.
i w y s tę p u je w ilo ś c i o k o ło 1 0 -5 0 ra z y m n ie js z e j W iedza na temat neuropsychiatrycznych m an ife
n i ż w t y p o w y c h p r z y p a d k a c h s C J D M M l. R óżnica stacji sporadycznej postaci CJD jest dość ograniczo-
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 679
B IA Ł K O 1 4 -3 - 3
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N I O W Y M
8. OBRAZOWANIE
B ia łk o 14-3-3 je s t to b ia łk o u w a ln ia n e z k o m ó re k ZA POM OCĄ REZONANSU
n e rw o w y c h p rz y ic h m asyw nym u s z k o d z e n iu
i je s t o b e c n e w CSF u c h o ry c h z sCJD, a le ta k ż e
MAGNETYCZNEGO (MR)
fC J D w w ię k s z o ś c i p r z y p a d k ó w . W v C J D b ia łk o Inga Zerr (tłum . P.P. Liberski)
14-3-3 w y k r y w a się je d y n ie w o k o ło 50% p r z y p a d
ków .
W STĘP
B IA Ł K O M A P - T
M R o d g ry w a is to tn ą ro lę w d ia g n o s ty c e CJD.
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N IO W Y M
W 1988 r. p o ra z p ie r w s z y o p is a n o h ip e rin te n s y w -
n y s y g n a ł w ją d ra c h p o d s ta w y w p ro je k c ji T 2 ja ko
B ia łk o M A P - t (m ic ro tu b u le associated protein), k tó re - c h a ra k te ry s ty c z n y d la sCJD. W ra z z p o ja w ie n ie m
g o h ip e r fo s fo r y lo w a n a iz o fo r m a tw o r z y w łó k ie n k a się b a rd z ie j c z u ły c h te c h n ik M R , ta k ic h ja k F L A IR
n e u r o f ib r y la r n e g o z w y r o d n ie n ia w c h o ro b ie A l (fluid-attenuated inversion recovery) i D W I (diffusion-
z h e im e ra o r a z w t r ę t y g lio n e u r o n a ln e w z w y r o d weighted image), n a s ile n ie s y g n a łu w k o rze obser
n ie n iu c z o ło w o - s k r o n io w y m , w y s tę p u je w n a d w u je się d o d a tk o w o w sCJD, n a to m ia s t h ip e rin -
m ie r n e j ilo ś c i w p ły n ie m ó z g o w o - rd z e n io w y m te n s y w n y s y g n a ł w ją d ra c h p o d s ta w y o b se rw u je
u c h o r y c h z C j D (O tto i w s p . 1997). W g r u p ie c h o się częściej. U ż y w a ją c F L A IR i D W I, o d n o to w a n o
r y c h z C J D p o z io m b ia łk a M A P - t w y n o s ił o d 1533 w y s tę p o w a n ie n a s ilo n e g o s y g n a łu w ko rze na w e t
p g / m l d o 12 215 p g /m l; w g r u p ie in n y c h z e s p o łó w częściej n iż h ip e r in te n s y w n y s y g n a ł w jądrach
o tę p ie n n y c h o d 233 p g / m l d o 640 p g /m l, n a to m ia s t p o d s ta w y (ryc. 14.7). Poza t y m i d w o m a s tr u k tu
w g r u p ie p r z y p a d k ó w k o n tr o ln y c h b e z o tę p ie n ia ra m i h ip e r in te n s y w n y s y g n a ł o b s e rw o w a n o w h i-
o d 109 p g / m l d o 296 p g /m l. W g r u p ie z fC J D p o p o k a m p ie , w z g ó rz u i m ó ż d ż k u o ra z w ś ró d m ó -
z io m b ia łk a w y n o s ił o d 70 p g /m l d o 35 500 p g /m l, z g o w iu .
w t y m w GSS o d 97 p g /m l d o 4120 p g /m l (L a d o g a -
n a i w s p . 2009). N a jle p s z e ro z ró ż n ie n ie u z y s k a n o
R O Z K Ł A D Z M IA N
p r z y p o z io m ie g r a n ic z n y m 1530 p g /m l; s w o is to ś ć
w y n o s i w ó w c z a s 100%, c z u ło ś ć 94,7% , p o z y ty w n a D a n e na te m a t b e z p o ś re d n ie g o p o ró w n a n ia z m ia n
w a rto ś ć p r e d y k c y jn a 94,7% , za ś n e g a ty w n a w a r s y g n a łu M R I w p ro je k c ji T2, F L A IR i D W I w d u
to ś ć p r e d y k c y jn a 100%. ż y c h k o h o rta c h c h o ry c h są o g ra n ic z o n e . W ydaje
się je d n a k , że D W I je s t n a jb a rd z ie j c z u łą te c h n ik ą
B IA Ł K O S -1 0 0 d e te k c ji z m ia n s y g n a łu u c h o ry c h z sCJD, szcze
g ó ln ie w o d n ie s ie n iu d o n a s ile n ia s y g n a łu k o ro
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N IO W Y M
w ego , k tó r y z w y k le n ie je s t w y k r y w a n y w p ro je k
c ji T 2 i rz a d z ie j w id y w a n y w te c h n ic e F L A IR .
B ia łk o S-100 je s t to k w a ś n e b ia łk o w ią ż ą c e C a 2*,
s k ła d a ją c e się z d w ó c h p o d je d n o s te k , a i P, o c ię
Z M IA N A S Y G N A Ł U
ż a rz e o d p o w ie d n io 10,4 k D a i 10,5 k D a . P o z io m
W P R Z E B IE G U C H O R O B Y
te g o b ia łk a je s t p o d w y ż s z o n y w p ły n ie m ó z g o w o -
r d z e n io w y m u c h o r y c h z C JD (O tto i w s p . 1997;
R o s e n m a n n i w s p . 1997; J im i i w s p . 1992). W g r u K o n k lu z ja , że s y g n a ł n a s ila się w ra z z postępem
p ie c h o r y c h z a u to p s y jn ie p o tw ie r d z o n ą C JD p o c h o ro b y i staje się b a rd z ie j ro z la n y , w y n ik a z o gra-
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 6S1
R y c . 1 4 .7 . B ad an ie D W I
w p rz y p a d k a c h sCJD
JA T R O G E N N A PO S TA Ć C JD n y tw a r d e j w y g lą d a in a c z e j n iż p o p o d a w a n iu
H G H , co o d z w ie r c ie d la p r a w d o p o d o b n ie ró ż n ic e
J a tr o g e n n e p r z y p a d k i C J D w y s tę p u ją p o p o d a w a p o d o m ó z g o w e j i o b w o d o w e j „in o k u la c ji" . O k re s
n iu s k o n ta m in o w a n e g o h o r m o n u w z r o s t u o t r z y in k u b a c ji m o ż e sięgać n a w e t d o 105 ty g o d n i ( M a r
m y w a n e g o z p r z y s a d e k c z ło w ie k a i g o n a d o tr o p in , tin e z -L a n g e , P oza 1996), n a to m ia s t p o zo sta łe o b ja
p o p r z e s z c z e p ie o p o n y tw a r d e j, z a b ie g a c h n e u r o w y p r z y p o m in a ją o b ja w y s p o ty k a n e w k la s y c z
c h ir u r g ic z n y c h , p r z e s z c z e p ie r o g ó w k i i p o u ż y c iu n y c h s p o ra d y c z n y c h p r z y p a d k a c h C JD ; o tę p ie n ie
e le k t r o d s te r e o ta k ty c z n y c h (ta b. 14.2). je s t o b ja w e m d o m in u ją c y m , w y s tę p u ją m io k lo n ie ,
P r z y p a d k i p o „ d o m ó z g o w e j in o k u la c ji" (z a b ie g i zaś z a p is EEG je s t t y p o w y d la C JD z o b e cn o ścią
n e u r o c h ir u r g ic z n e ) p r e z e n tu ją s ię k lin ic z n ie ja k o n a p a d o w o p o ja w ia ją c y c h się fa l w o ln y c h i o s try c h .
t y p o w y s C J D o o k r e s ie in k u b a c ji o k o ło k ilk u n a s t u M o le k u la r n ie , p o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u C JD
m ie s ię c y (o d 15 d o 28); g d y z a k a ż o n y m a te r ia ł m a p o H G H , p r z y p a d k i C JD p o p rz e s z c z e p ie o p o n y
k o n t a k t z p o w ie r z c h n ią m ó z g u , o k r e s in k u b a c ji tw a r d e j są z w y k le h o m o z y g o ty c z n e w k o d o n ie
w y n o s i o d 1,5 r o k u d o 6 la t, n a to m ia s t p r z y in o k u 129 (11 p r z y p a d k ó w 129Mp,Ml‘* i 1 129Va,Val).
la c ji o b w o d o w e j ( h o r m o n w z r o s t u i g o n a d o tr o p i-
n y ) o k r e s in k u b a c ji w y n o s i ś r e d n io 15 la t (5 -3 0 ), W A R IA N T C J D (V C J D )
a k l i n i c z n i e d o m in u je z e s p ó ł a ta k ty c z n y z p ó ź n o
d o łą c z a ją c y m s ię z e s p o łe m o tę p ie ń n y m . „ N o w y " w a r ia n t C JD z o s ta ł z d e fin io w a n y w 1996
O p r ó c z ja tr o g e n n y c h p r z y p a d k ó w C J D p o p o r. ( B ro w n i w s p . 2001; W i ll i w s p . 1996). M ię d z y
d a w a n iu H G H , o p is a n o 4 p r z y p a d k i C J D p o p o m a je m a p a ź d z ie r n ik ie m 1995 ro k u z id e n ty fik o
d a w a n iu g o n a d o t r o p in (C o c h iu s i w s p . 1990) o ra z w a n o t r z y p r z y p a d k i u 16-, 18- i 2 9 -le tn ic h lu d z i.
c a łą s e r ię p rz y p a d k ó w ( M a r tin e z - L a n g e , Poza W b a d a n iu n e u r o p a to lo g ic z n y m w s z y s tk ie tr z y
1996) p o p r z e s z c z e p ie lio f iliz o w a n e j o p o n y t w a r p ie r w s z e p r z y p a d k i v C J D c h a ra k te ry z o w a ły się
d e j ( L y o d u r a ) , a ta k ż e p o je d y n c z e p r z y p a d k i p o o b e c n o ś c ią b a rd z o lic z n y c h b la s z e k a m y lo id o w y c h
p r z e s z c z e p ie o t o lo g ic z n y m (G la s s c o c k , Jackso n, ( W i l l i w s p . 1996, 2000; A llr o g g e n i w sp . 2000; D e -
G le n n 1988; T a n g e , T r o o s t, L im b u r g 1990), je d e n s ly s i w s p . 1997, Iro n s id e i w s p . 2000; S tre c h e n b e r-
p r z y p a d e k p r a w d o p o d o b n ie p o p rz e s z c z e p ie w ą ger, J o rd a n , V e re ja n 2000). A n a liz a g e n e ty c z n a
t r o b y (C re a n g e i w s p . 1995). S z c z e g ó ln ie in te r e p ie r w s z y c h 6 p rz y p a d k ó w z o s ta ła zakończona
s u ją c y je s t p r z y p a d e k C J D p o z a s to s o w a n iu li o w m a rc u 1996 ro k u . N a je j p o d s ta w ie w y k lu c z o
f i liz o w a n e j o p o n y t w a r d e j d o e m b o liz a c ji tę tn ic n o o b e cn o ść n o w e j m u ta c ji P R N P i k o n k lu z ja b y ła
Przeszczep o p o n y tw a rd e j 168 pow ie rzch n ia mózgu 9 lat (1,5-22 lat) m óżdżkowe (wzrokowe/otępienie)
Z A B U R Z E N I A P S Y C H IA T R Y C Z N E p s y c h ia try c z n e g o . W k a ż d y m p rz y p a d k u w y s tę
p o w a ł ja d ło w s trę t z u tra tą m a sy ciała.
W V C JD
W w ię k s z o ś c i p r z y p a d k ó w ro zp o zn a n o za b u
A n a liz a p ie r w s z y c h 14 p r z y p a d k ó w vC JD , w ty m rz e n ia d e p re s y jn e i o rg a n ic z n e za b u rze n ia de
8 k o b ie t w y k a z a ła z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e ju ż p re s y jn e (tab. 14.3). O b ja w y z a b u rze ń d e p re syj
w p o c z ą t k o w y m s ta d iu m c h o ro b y . O b s e rw o w a n y c h bez z a b u rz e ń p o z n a w c z y c h o b se rw o w a n o
n e z a b u r z e n ia o b e jm o w a ły d e p re s ję , z a b u rz e n ia w 7 p rz y p a d k a c h . O rg a n ic z n e za b u rze n ia d e p re
u r o je n io w e , s ta n y lę k o w e i a p a ty c z n o -a b u lic z n e . syjne, w fo r m ie ła g o d n y c h za b u rz e ń pa m ięci i dez
D z ie w ię c iu c h o r y c h w y k a z y w a ło u m ia rk o w a n e o rie n ta c ji z de p re sją , w y s tą p iły w 7 p rz y p a d k a c h
z a b u r z e n ia s n u , u s tę p u ją c e w p rz e b ie g u c h o ro b y . w c ią g u 6 m ie s ię c y trw a n ia cho roby.
P r z y m g le n ie ś w ia d o m o ś c i o b s e rw o w a n o u w ię k O b ja w y u ro je n io w e w y s tę p o w a ły u 12 ch o rych
s z o ś c i p a c je n tó w p r z e d ro z p o c z ę c ie m le c z e n ia i m ia ły c h a ra k te r p a ra n o id a ln y. O m a m y w z ro k o -
50
25
0
8 9 10 11
686 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY
15. Gam betti P, Kong Q , Zou W., Parchi P, Chen S.G.: 30. Ladogana A., Sanchez-Juan P, Mitrova E., Green A.,
S p ora dic a n d f a m ilia l C fD : cla ssification and characterisa Cuadrado-Corrales N., Sanchez-Valle R., Koscova S,
tio n . Br. Med. Buli. 2003, 66, 213-39. Aguzzi A., Sklaviadis T., Kulczycki J, Gawinecka
16. Gerstm ann J.: U he r e in noch nich ł heschriebenes Reflex- J., Saiz A., Calero M, van Duijn C M , Pocchiari M.,
p h m w m c n b c ie in e r E rk rm tk im g des zerebcllaren Systems. Knight R, Zerr L Cerebrospinal f in d biomarkers m hu
Wien M e d iz in Wochenschr. 1928, 78,906-908. man genetic transmissible spongiform encephalopathies.).
17. Gerstm ann J, Straussler E., Scheinker 1.: lib e r t in t Neurol. 2009,156,10,1620-1628.
Iw re d ita r-fa m ilia re E rkrankung des Zelralner- 31. Liberski P.P: Astrocyty w pasazou'abiych encefalopatiach
iv n s y s te m s . Z u g le ic h ein Be it rag z u r Frage des vo rza ti- gąbczastych, (w.) PP Liberski: Pasazou'alne encefalopatię
gen lo kalen A lte r n s .
Z. ges. Neurol. Psychiat. 1936, 154, gqbczaste, Polska Akademia Nauk, Warszawa 1999,
736-762. 162-176.
18. G hani A.C., Ferguson N.M., Donnelly C.A., Anderson 32. Liberski P.P., Ironside J.W.: An outline of the neuropatho-
R.M.: P re d icte d v C J D m o rta lity in Great B ritain. Nature logy of transmissible spongiform encephalopathies (pnon
2000, 406, 582-584. Folia Neuropathol 2004,42 Suppl. B, 39-58.
diseases).
19. Glasscock M.E., Jackson C.G., Glenn W.K.: Can acquired 33. Martindale J, Geschwind M.D, De Armond S, Youg
im m u n o d e fic ie n c y syn d ro m e and Creutzfeldt-lakob disease C, Dillon W P, Henry R, Uyehara-Lock J.H., Gaskin
Arch. Otlaryngol.
be tra n s m itte d v ia o to lo g ic hom ografts. D A, Miller B.L.: Sporadic Creutzfeldt-faked) disease mi
Head Neck Surg. 1988,114,1152-1255. micking variant Creutzfeldt-lakob disease. Arch. Neurol.
20. H ain fe lln e r J., Brantner-Inhaler S., Cervenakova L, 2003,60,767-770.
Brown R, K itam oto T., Tateishi J., Diringer H., Liber 34. Martinez-Lange J.F, Poza Mj Iatrogenic Creutzfeldt-
ski P.P., Regele H., Feucht M., Mayr N., Wessely K„ lakob acquired after neurosurgery and dura mater grafts.
Summer K., Seitelberger F., Budka H.: The original Ger- |w:) Court L, Dodet B. (eds.): Transmissible subacute
s tm a n n -S tra u s s le r-S c h e in k e r fa m ily o f A u stria : diiergent spongiform encephalopathies: pnon disease, Bird Interna
clin ic o p a th o lo g ic a l phe notyp es b u t constant PrP genotype. tional Symposium on transmissible subacute spongiform
Brain Pathol. 1995, 5, 201-213. encephalopathies: prion disease, 18-20 March 19%, Val-
21. H arris D. A.: T ra ffic k in g , tu rn o v e r and membrane topology de-Grace, Paris, France, Elsevier, Amsterdam-Oxford-
o f PrP. Br. Med. Bull. 2003, 66, 71-85. Paris 19%, 459-463.
22. H ill A.F., Desbruslais M., Joiner S., Sidle K.C.L., Gow- 35. Otto M, Stein H, Szudra A, Zerr I, Bodemer M, Ge-
land I., C ollinge ]., Doey L.J., Lantos P: The same prion feller O, Poser S, Kretzschmar H.A, Mader M, We
s tra in causes v C J D a n d BSE. Nature 1997, 389,448-450. ber Tj S-100 protein concentration in the cerebrospinal
23. Hirose K., lw asaki Y., Izu m i M., Yoshida M , Hashizu- flu id of patients with Creutzfeldt-lakob disease. J. Neurol.
me Y., K itam oto T., Sahashi K.: M M 2 -tlia la m ic-typ e sp o 1997,244, 566-570.
ra d ic C re u tzfe ld t-}a ko b disease w ith widespread neocortical 36. Parchi P, Capellari S, Chin S, Schwarz H.B, Schecter
p a thology. Acta N europathol. 2006,112, 503-11. N.P, Butts J.D, Hudkins P, Burns D.K., Powers J.M,
24. Ironside J.W., Head M.W., Bell J.E., McCardle L, W ill Gambetti P: A siihtypeu/sporadicprien disease mimicking
R.G.: L a b o ra to ry dia g n o sis o f va ria n t Creutzfeldt-lakob dis fatal familial insomnia. Neurology 1999a, 52,1757-1763.
ease. H istopathology 2000, 37,1-9. 37. Parchi P, Giese A, Capellari S, Brown P, Schulz-
25. Ironside J.W., Head M., W ill R.: Variant Creutzfeldt Jakob Schaeffer W, W'indl O, Zerr 1, Budka H, Kopp N,
disease. (w:| D. Dickson: Neurodegeneration: The molecu Piccardo P, Poser S, Rojiani A, Streichemberger N,
la r p a th o lo g y o f d e m e n tia a n d m ovem ent disorders, 1SN, Julien J, Vital C, Ghetti B, Gambetti P, Kretzschmar
N europathology Press, Basel 2003, 310-317. R : Classification of sporadic Creutzfeldt-fakob disease
26. Ironside J.W., H ilto n D.A., Ghani A., Johnston N.J., Co based on molecular and phenotypic analysis of 31)0 subjects.
nyers L., M cC ardle L.M., Best D.: Retrospectiiv study o f Ann. Neurol 1999b, 46,224-33.
p r io n -p ro te in a c c u m u la tio n in to n s il and appendix tissue. 38. Parchi P, Strammielo R, Notari S„ Giese A, Lange-
Lancet 2000, 355, 1693-1694. veld J.P.M, Ladogana A, Zerr 1., Roncaroli F, Cras P,
27. Jardri R., DiPaola C , Lajugie C , Thomas P., Goeb J.L.: Ghetti B, Pocchiari M, Kretzschmar H, Capellari S.:
D e pre ssive d is o rd e r w ith psych o tic symptoms as psychia Incidence and spectrum of sporadic Creulfeldt-lacob dis
t r i c p re s e n ta tio n o f sporadic C reutzfeldt-lakob disease: ease variants with mixed phenotype and co-occurrence of
a case re p o rt. Gen. Hosp. Psychiatry 2006, 28,452-454. PrPs types, an updated classifJcation. Acta Neuropathol.
28. Jim i T., Wakayama Y., Shibuya S., Nakata H., Tomaru 2009, Aug 29 (e-pub ahead of print].
T., Takahashi Y., Kosaka K., Asano T, Kato K.: High 39. Pauri F, Amabile G, Fattapposta F, Pierallini A., Bian
levels o f n e rv o u s system -specific proteins in cerebrospinal co F.: Sporadic Creutzfeldt-lakob disease trilJuwf dementia
f lu i d in p a tie n ts w ith e a rly stage Creutzfeldt-lakob disease. at onset: clinical features, laboratory tests and sequential
C lin . C him . Acta 1992, 211, 37-46. diffusion M R I (in an autopsy-proven case). Neurol. Sci.
29. Kovacs G.G., Kalev O., Budka H.: C o n trib u tio n o f neu 2004,25,234-237.
ro p a th o lo g y to the u n d e rsta n d in g o f hum an prion disease. 40. Rosenmann FI, Meiner Z, Kahana E, Halimi M, Le*
Folia Neuropathol. 2004, 42 Suppl. A: 69-76. netsky E, Abramsky O, Gabizon R.: Detection of 14-3-
688 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY
3 protein in CSF o f genetic Creutzfeldt-]akob disease. N eu /akob disease: A 25-year analysis. J. Neuropsychiatry
ro l. 1997, 49, 593-595. C lin . Neurosci. 2005,17, 489-495.
41. Scott M.R., W ill R., Iro n s id e ]., N g u ye n H.O., Trem blay 46. W ill R.G., Ironside J.W., Z e id le r M., Cousens S.N., Es-
P., D e A rm o n d S.J, P ru s in e r S B.: Compelling transgeteic tib e iro K., A lp e ro v itc h A., PoserS., Pocchiari M., Hof
evidence fo r transmission o f bovine spongiform encephalo m an A., S m ith P.G.: A neto variant of Creutzfeldl-lakob
pathy prions to humans. Proc. N atl. Acad. Sci. USA 1999, disease in the UK. Lancet 1996, 347, 921-925.
21, 15137-15142. 47. W ill R.G., Z e id le r M., S tew art G.E., Macleod M .A ,
42. S pencer M .D ., K n ig h t R.S., W ill R.G.: First hundred Iro nside J.W., Cousens S.N., M ackenzie J., Estibeiro
cases o f variant Creutzfeldl-jakob disease: retrospective case K., Green A.J., K n ig h t R.S.: Diagnosis of new variant
note review o f early psychiatric and neurological features. Creutzfeldt-lakob disease. A n n . N eurol. 2000, 47, 575-
B rit. M e d .). 2002,'324, 1479-1482. 582.
43. S trech enb erg er N., Jordan D., Verejan I.: The firs t cases 48. W ojtera M., Kloszewska I., Liberski P.P., Sikorska B,
o f new variant Creutzfcldt-jakob disease in France; clinical Sobów T : Psychoza paranoidalna jako pierwszy objaw spo
data and neuropathological findings. A cta N europathol. radycznej postaci choroby Creulzfeldta-jakoba: opis przy
(B erl.) 2000, 9, 704-708. padku. Post. Psychiatr. Ń eurol. 2004,13, 399-404.
44. Tange R.A., T ro o s t D., L im b u rg M.: Progressive fatal 49. Z e id le r M., Johnstone E.C., Bamber R.W., Dickens
dementia (Creutzfeldt-Jakob disease) in a patient U’ho re C.M., Fisher C.J., Francis A.F., G oldbeck R , Higgo R,
ceived homografi tissue fo r tympa)iic membrane closure. Johnson-Sabine E.C., Lodge G.J., M cG arry P., Mitchell
Eur. A rc h . O th o rh in o la rin g o l. 1990, 247,199-201. S., Tarło L „ Turner M., Ryley P., W ill R.G.: New variant
45. W a ll C .A ., R u m m a n s T.A., A k s a m it A.J., K ra h n L.E., Creutzfeldt-lakob disease: psychiatrie features. Lancet 1997,
P a n k ra tz V.S.: Psychiatric Manifestations o f Creutzfeldt- 350, 908-910.
Skorowidz
Bonneta Charlesa zespół 55,125, 668, - Alzheimera 43, 45, 46 - P a rk in s o n a 45, 54, 70-73
669 - epidemiologia 49 - depresja 71,116,117
Bordeta odczyny 85 - - kryteria diagnostyczne 51 - - e p id e m io lo g ia 71
B ourneville'a choroba 572 ---------Khachaturiana 51 - - e t i o l o g i a 71
Ból psychogenny 472 ---------wg NINCDS-ADRDA 53 - - le c z e n ie 72, 73
- starzenie się 641 - neuropatologia 49 - - m a n i a 117
B radyfrenia 71,105 - - obraz kliniczny 51 - - o b ja w y p s y c h o ty c z n e 71,72
Brak potrzeb seksualnych 521 - - okresy choroby 51, 52 - - o b ra z k lin ic z n y 71
- przyjem ności seksualnej 521 -- o tę p ie n ie 11 - - o t ę p i e n i e 72
- reakcji genitalnej 521 - - rozpoznanie histopatologiczne wg - rokowanie 72
Briqueta zespół 468 CERAD 52 - - różnicowanie 72
B rom okryptyna 95,117 ------ ostateczne 52 - - z a b u rz e n ia lę k o w e 118
B row nell Betty zespół 677 - Binswangera 45 ------- p s y c h ic z n e 71,116-118
Bulimia nerwsa 55, 490-498 - Bourneville'a 572 ------- p s y c h o ty c z n e 117,118
- epidem iologia 492 - Creutzfeldta-Jakoba 45, 87-89 - p a sa żow a Ina 45
- - etiologia 491, 492 - - badania dodatkowe 88 - R a y n a u d a 134
- k ry te ria diagnostyczne w g DSM-1V - - diagnostyka 680-682 - ro z s ia n y c h c ia ł Le w y'e g o 65
492, 493 - - leczenie 88 - S y d e n h a m a 418
------------ 1CD-10 493 - - obraz kliniczny 87, 88 - s y ro p u k lo n o w e g o 574
- - leczenie 494-497 - - postać jatrogenna 682 - Taya-Sachsa 575
- obraz k lin ic z n y 493, 494 - - postać sporadyczna 87 - T o u re tte 'a 418
- - p o w ikła n ia somatyczne 494 -------- klasyfikacja kliniczna 678 - tra n s m is y jn a 45
- rokow anie 497 -------- kryteria rozpoznania 88 - W e rlh o ffa 132
- - różnicow anie 494 -------- obraz kliniczny 678, 679 - W ils o n a 73, 74,134
B uprenorfina 178 ---------podtypy 677, 678 - - e p id e m io lo g ia 73
Bupropion 117,123 - wariant CJD 87, 89, 682, 683 - - e tio p a to g e n e z a 73
Buspiron 176,189 -------- badania laboratoryjne 683 - - le c z e n ie 74
------------molekularne 685, 686 - - o b ra z k lin ic z n y 73, 74
C -------- charakterystyka nasilenia obja - - ro k o w a n ie 74
C A M D E X skala 56 wów 89 - - r ó ż n ic o w a n ie 74
CAPS skala 434 -------- dynamika epidemii 686 C h o ro b y a fe k ty w n e, stany somatyczne
Carda kw estionariusz 434 -------- zaburzenia psychiatryczne 684, 314
CDR 48 685 - liz o s o m a ln e 5 7 5
Cecha 540 -------- zmiany neuropatologiczne 683 - n o w o tw o ro w e , depresja 140,141
C eftriakson 85 - rokowanie 88 - p a s o ż y tn ic z e 135
Cerebrastenia pourazowa 92 - różnicowanie 88 - p rio n o w e 671-686
C eruloplazm ina 73, 74 - zmiany neuropatologiczne 87, - - b a d a n i a la b o ra to ry jn e 680
C harakter 540 674-676 - d e fin ic ja 671, 672
- analny 541, 542 -C ushinga 133 - - g e n e ty k a 673, 674
-a u to ry ta rn y 545 -Gertsmanna-Straeusslera-Scheinkera C h w ie jn o ś ć a fe k ty w n a 146
- cyklo tym ic z n y 541 89,686 C ia ła L e w y 'e g o 66
- d e s tru k ty w n y 545, 546 - leczenie 89 - s u te c z k o w a te 100
- fa lliczn y 542 - obraz kliniczny 89 C ia łk a Pieką 62
- genitalny 542 - zmiany patologiczne 89 C ia ło m ig d a ło w a te 50
- konform istyczny 546 -Glińskiego-Simmonsa 139 C ID I9
- narcystyczny 541 - Hallervorda-Spatza 96 C is a w ic a 133,140
- n ie p ro d u k ty w n y 547 - Huntingtona 54, 68, 69 C IW A A s kala 183
- o r a ln y 541 - depresja 119 C J D 8 6 -8 8
- p ro d u k ty w n y 547 - epidemiologia 68 Composite Internatio nal Diagnostic Inter-
- schizotym iczny 541 - - etiologia 68 v ie iv 9
- s k irto tym ic z n y 541 - leczenie 69 C o ta rd a z e s p ó ł 662
Cha rakteropatia leukotom izowanych - mania 119 C o v i s kala lę k u 417
151,152 - obraz kliniczny 68, 69 C raniopharyngiom a 102
C h in id yn a 116,119 - - postać Westphala 68 C ri du chat s y n d ro m 577
C h in in a 83 - rokowanie 69 C re u tz fe ld ta -J a k o b a choroba 45,87-89
C hlorprom azyna 289 - różnicowanie 69 - - b a d a n ia d o d a tk o w e 88
C holina 60 - zaburzenia psychotyczne 119 - - d ia g n o s ty k a 680-682
Choroba A ddisona 133, 140 - naczyń mózgowych 43 - - le cz e n ie 88
- afekty wna dw ubiegunow a 310 - niedokrwienna serca 138,139 - - o b r a z k lin ic z n y 87,88
różnicow anie 311 - mózgu nabyta 45 - - postać ja tro g e n n a 682
------ u dzieci i m łodzieży 382 - potencjalnie odwracalna 45 s p o ra d y c z n a 87
- -jednobiegunowa 310 - - zwyrodnieniowa 45 ----------k la s y fik a c ja k lin ic z n a 678
różnicow anie 311 - Pieką 45 ----------k r y te r ia ro z p o z n a n ia 88
SKOROWIDZ 691
Schizofrenia, Research Diagnostic Crite S cle ro sis m u ltip le x 118,119 - - badania dodatkow e 70
ria 210 S e legilina 117, 524 - - epidem iologia 69
- rezydualna 240 Sen końco w y 106 - - e tio lo g ia 70
- rola płci 213, 243 - nocny, dep ry wacja 373 - - leczenie 70
- - w ieku zachorowania 213, 243 Serce żo łn ie rskie 397 - - obraz k lin ic z n y 70
- rozpowszechnienie 204, 212 Sheehana zespół 139 - - rokow anie 70
- rozpoznanie 209-211 SI-PTSD 433 - - r ó ż n ic o w a n ie 70
- - tr a d y c ja prognostyczna 209, 210 Skala AD AS 56 Stereotypie 584
------ symptomatologiczna 210 - a ktyw n o ści codziennej 56 - ruchow e 629, 630
------ hierarchiczna 210 --in s tr u m e n ta ln e j Katza 56 - - k ry te ria diagnostyczne ICD-10 630
- ryzyko dziedziczenia 213 - - złożonej Katza 56 Sterowanie 548
- -zachorowania 196 - b ehaw ioralna 56 Stłuczenie mózgu 92
w ciągu życia 205 - C A M D E X 56 Stres oksydacyjny 60
- skala KOSS 242 -C A P S 434 Stupor dysocjacyjny 462
- PANSS 242 -C IW A A 1 8 3 - - różnicow anie 462
- - S A N S 241 - DRS 434 - w skazów ki diagnostyczne 462
- - SAPS 241 - DTS 434 St u rge'a-Webera zespół 572
-s p e k tru m 211, 212 -F A S T 56 S tw ardnienie guzowate 572
- stan ryzyka psychozy 232, 233 - fu n kcjo n o w a n ia w zw iązkach 36 -ro z s ia n e 118,119
- systematyka wg Leonharda 202 - - społecznego i zawodowego 36 - - d e p r e s ja 118,119
- śmiertelność 205 -C A R F 3 6 - - m a n ia 119
- terapia społeczna 262-264 - C D S 55 -- z a b u r z e n ie k o ntro li wyrażania
- trendy czasowe 206 - globalnej deterioracji Barry'ego Reis- emocji 119
- ty p zachorowania 243 berga 55 Stym ulacja głęboka 72
- - przebiegu Bleulera 244 - IA D L 56 - nerw u błędnego 374
- u dzieci i m łodzieży 286-290 - inw entarzow a 433 - przezczaszkowa magnetyczna 373
- układow a 202 - M ississippi 433 Substancje halucynogenne, ostre za
- upośledzenie umysłowe 583 - n ie d o krw ie n n a H achinskiego 91 trucie 163-165
- urojenia 234 - oceny choroby A lzheim era 56 - szko dliw e u żyw anie 168
- utajona 199 - otępienia Blessed a 53 - - u z a le ż n ie n ie 181
- wczesna interwencja 265, 267 - skrócona oceny stanu psychicznego - - zaburzenia psychopatologiczne 173
- wczesne uszkodzenie mózgu 213 46 - nasenne, u żyw anie szkodliwe 167,
- w ieku podeszłego 649 - SOFAS 36 168
- w iru s y 216 - w p ły w u zdarzeń 433 -- u z a le ż n ie n ie 179,180
- współzachorowalność 206 - w y n ik u leczenia PTSD 434 - psychoaktyw ne, ostre zatrucie
- wydarzenia życiowe negatywne 221, S k irto ty m ia 541 159-165
222 Skleroderm ia 134 - - u ż y w a n ie ryzykow ne 158
- w ykluczenie czynn ikó w somatycz Słuch, starzenie się 641 -------szkodliw e w g ICD-10
nych 229 SM 118,119 165-170
-- o b ja w ó w afektyw nych 229 Smak, starzenie się 641 ------ w g DSM -IV 165
- wym ieralność 213 SOFAS skala 36 - stym ulujące, ostre zatrucie 163
- występowanie rodzinne 213 Solomona kw estionariusz PTSD 434 - - s z k o d liw e u żyw anie 168
- - sporadyczne 213 S o m n a m b u lis m 511 - - zespoły abstynencyjne 190
- zaburzenia jaźni 236, 237 SPECT 45 - - z a b u r z e n ia psychopatologiczne 173
- - myślenia form alne 235 Splątanie 108,109 - uspokajające, szkodliw e używanie
- nastroju 237 Sporysz, a lka lo id y 61 167,168
- zachorowalność 205 SSRI 73,116, 120 - - u z a le ż n ie n ie 179,180
- zapadalność 205, 212 Stan d ystym iczn y 69 Sulfadoksyna 83
- zdrow ienie 246 - „k ry z y s o w y " 435 S u lo ktydyl 61
- znacznik neurofizjologiczny 231, 232 - o n e ro ida lny 75 S u n d o w n in g 514
S chizoidia 271 - padaczkow y 75, 76 Sydenhama choroba 418
Schizotaksja 270, 271 - po m ro czny 107,108 System o tw a rty 548
Schizotym ia 271, 541 Starzenie się, ból 641 - s tr u k tu r a 547
Schizotyp 270 - d o ty k 641 - w zględnie odosobniony 547
Schizotypia 272 - - s ł u c h 641 - - o t w a r t y 548
- epizody quasi-psychotyczne 275 - smak 641 - za m k n ię ty 548
- farmakoterapia 276 - węch 641 - ż y w y 547
- kryte ria rozpoznania wg 1CD-10 274 - - w z ro k 640, 641 „Szaleństw o megaloblastyczne" 135
DSM-IV 274 - z m ia n y w mózgu 642-644 Szał m a nia ka ln y 334
-le c z e n ie 275,276 o rga n izm ie 639, 640 „Szok psychiczny" 435
- psychoterapia 276 -------w zakresie zm ysłów 640-642 Świadomość 43
- terapia społeczna 276 Steela-Richardsona-Olszewskiego -z a b u rz e n ia 104-109
SCI D 432 zespół 69, 70 - ilościow e 104
SKOROWIDZ 699
- o bse syjn o-ko m p ulsyjn e wieku pode - - definiowanie konkurencyjne280 --płciowej 531,532
s z łe g o 650 sekwencyjne 280 — klasyfikacja ICD-101DSM-IV 532
- o d d y c h a n ia podczas snu 500 - - kryteria diagnostyczne 281,282 — urojeniowe 291-3W
- o d / y w ia n ia w dzieciństw ie 628 wg ICD-10 282 —wielorakich wad 576
k ry te ria diagnostyczne ICD-10 ............ DSM-1V 282 -zachowanial2609-613
629 ------kliniczne 281 --charakterysłyka609
- o rg a z m u 522 ------operacyjne 281 --epidemiologia 609
- o so b o w o ści 12, 54, 539-567 - - leczenie intensywne 284,285 — etiologia 610-612
- depresja 652, 653 podtrzymujące 285 —- 1emocji mieszane 613,614
- leczenie 565, 566 - objawy 283 krytena diagnostyczne 613
- te o rie konstytucjonalne cech oso - - p łe ć i wiek zachorowania279 —- kry tena diagnostyczne DSM-IV 611
b o w o ś c i 539 - - przebieg 283 ICD-10 610
--------dyna m iczn e 539 - - rozpowszechnienie 278 — leczenie 612 613
--------ty p o lo g iczne 539 - - rozpoznanie ostateczne 281 — objawy wg ICD-10 611
- s c h iz o ty p o w e 271, 272, 274 tymczasowe 281 --obraz kliniczny 610
-----ty p u b o rd e rlin e 271 - - śmiertelność 279 — przebieg 612
-----u jęcie systemowe 539 --ty p o w e 283 — rokowanie 612
----- u szkodzenie o.u.n. 652, 653 - - zapadalność 279 — związane z nieprawidłowym prze
----- w ie k u podeszłego 651-653 - - zespoły atypowe 283 biegiem ciąży 579
- p e rc e p c ji 194 - somatoformic/ne 467-475 —związków seksualnych 534
- p o d postacią somatyczną 467-475 - - częstość występowania 470 Zachowanie agresywne 557
-----------częstość występowania 470 - - czynniki biologiczne 469 -atawistyczne 106
-----------c z y n n ik i biologiczne 469 - - dane epidemiologiczne 469 -ingraqacyine357
-----------dane epidemiologiczne 469 - - leczenie 473,474 Zamroczenie 107,108
-------- leczenie 473 474 - - objawy psychiczne 471 Zanieczyszczanie się kałem626-628
----------- objaw y psychiczne 471 - - osie Spitzera 471 — definicja 626.627
-----------osie Spitzera 471 - - rokowanie 474 — epidemiologia 626.627
----------- rokow anie 474 - - rozpoznanie różnicowe 472,473 ---etiologia 627
-----------rozpoznanie różnicowe 472,473 - - w ICD-10 i DSM-IV 468 — krytena diagnostyczne ICD-10
----------- som aty/acyjne 471 - - zaburzenia somatyzacyine 471 627 '
-----------w ICD-10 i DSM-1V 468 - snu 500-515 — leczenie 628
- p o u ra z o w e stresowe 429-432 - klasyfikaqa 501,502 — obraz kliniczny 627,628
-------- k ry te ria diagnostyczne 430-432 - - w z a b u rz e n ia c h psychicznych 512 — rokowanie 628
-------- p o d ty p y 432 513 — różnicowanie 627,628
-------- przebieg 432 --------somatycznych 513,514 Zapalenie mózgu 45
- p o zn a w cze łagodne 47 - - substancje psychoaktywne 514,515 --gruźlicze 81,82
- p re fe re n c ji seksualnych 525-531 - - wieku podeszłego 651 — wirusowe 82
d efinicja 525 - stresowe ostre 434,435 — opon mózgowych gruzlic/e 81.82
-------- e tiolo g ia 525 - struktury ja 553 badanie płynu nwzgowo-
--------klasyfikacja w ICD-10 i DSM-IV 526 - świadomości 104-109 -rdzemowego82
--------leczenie 526 - ilościowe 104 — kiłowe 83
--------rozpowszechnienie 525 - - jakościowe 104-109 — wirusowe 82
- p rz e m ia n y cyklu mocznikowego 574, ------amentia 108,109 -płuc 135
575 ------delirium 106,107 -wiekmerwowe99
- p u r y n 575 ------majaczenie 106,107 Zapominanie starcze łagodne M
- w ęg lo w o d an ó w 575 ------obnubilatio 107,108 Zasada zmniejszania rozbieżności
- p sychiczn e organiczne 11 ------przymglenie proste 105,106 informacyjnej 553
- -w chorobie Parkinsona 71,116-118 ------splątanie 108,109 Zasady Jaspersa7
padaczce 76,77 ------stan pomroczny 107,108 Zatrucie ostre 12
- z w ią z a n e z urazem 92, 93 ------zamroczenie 107,108 -alkohol 159-161
------------- cerebrastenia pourazowa 92 ------zespół splątaniowy 108,109 --amfetamina 163
-------------- otępienie pourazowe 92,93 - - wieku podeszłego 650,664-668 — barbiturany 162
------------- stłuczenie mózgu 92 --------czynniki ryzyka 665 --ben/odiazepinyl62
------------- ucisk mózgu 92 -------- epidemiologia 664,665 --haszysz 161
------------- w strząśnienie mózgu 92 --------kryteria diagnostyczne ICD-10 — - kanabinole 161,162
- psycho tyczne 13,14, 37 667 —- kokaina 163
A ID S 124 --------leczenie 667,668 - - k i i uspokajające 162,163
- -r y tm ó w dobowych 48 --------obraz kliniczny 666,667 — nasenne 162163
o k o ło d ob o w ych 509, 510 --------przyczyny 665,666 — - marihuana 161
- s c h iz o a fe k ty w n e 14, 277-285 -------- rozpoznawanie666 —- opwidy 161
- biegunow ość 280 - tikowe 583 —- rozpuszczalniki lotne 165
- -c z y n n ik i wyzwalające 279 - tożsamości dysocjacyjne, kryteria -rtęć 136
prognostyczne 284 diagnostyczne DSM-IV 457 Zawał wzgórza 45
702 S K O R O W ID Z
ż Ż
Źrenico szpilkowate 161 Żarłoczność psychiczna 55,490
.o ^ '*:r 73,74
. r„K o w a m c 7 4 „ Żelazo 60
„ żyw e sny" 117
.- .^ 7 3 89
Łvpra/y don73-