Nutricién en los trastornos de la conducta alimentaria C. Gémez Candela, B. Pelegrina Cortés y S. Palma Milla OBJETIVOS * Identificar los factores implicads en Ia etiologa de los rastornos de la conduct alimentaria {TCA} y reconocer alos individuos en riesgo. + Conocer los eriterios diagnésticos de los TA. * Realizar el diagnostico cliferencial entre los distintostipos de TCA y con otras enfermedades que cursan con sintomas similares ‘© Fvaluar la presencia de malnutricién en pacientes con TCA con las medidas habituales de valoracién nutricional y conocer las posibles alteraciones comérbidas médicas y psiquiricas © Plantear objetivos terapéuticos individualizados. + Reconocer la intensidad de la enfermedad y gestionar los recursos asstenciales disponibles, ‘= Disefiar un plan de tratamiento progresivo tanto de renutricién como de educacién nulticional een los tes escenarios posibles de tratamiento: hospitalizacién, hospital de diay tratamiento ambulatorio. ‘© Comprender la necesidad de un enfoque multidisciplinar de los TCA. CONTENIDO Exploracidn fsiea INTROD! CCION oe bas complementarias es COMPLICACIONES ASOCIADAS, ETIOPAY GENIA Complicaciones médicas Facto. biolégicos Complicaciones asociadas a conductas pura Neus siologia Comosbilidad psiquistrica Factores psicolégicos a Factores del desarrollo Factores socioculturales Tratamiento hospi Hospitalizac i DIAGNOSTICO Tratamiento a Criterios diagnésticos Tratamiento ) Herramientas de cribado pencet Diagndstico diferencial VALORACION CLINICA Y NUTRICIONAL Historia clinica Escaneado con CamScannerVV & Nutricién y enfermedad INTRODUCCION En 1873, Sir William Gull en Inglaterra y Charles Laxégue en Francia describicron, por primera ver, Ia anorexia nervio 3 como «un estado mental mérhidos, hacindose en su expe riencia clinica. No obstante, los int forma volut gesta alimentaria datan de mucho an- tes. La Bi ya hace referencias y Robert Why, tesirico de lan mina «atrofianervio baja energia. estilo ras descripciones de lo que h Ja conducta alimenta de modificar de del siglo xv, deno: c pérdida de apetito, digestiones, Las prime se conoee como trastarnos de ia fueron bastante apropiadas, ya que estas enfermedades se caracterizan por la presencia persisten- te de una alteraciin del comportamiento alimentario que compromere cl estado de sald y el funcionamiento psicoso- cial Bajo cf término strastomos de la conducta alimentariar (TCA) se incluyen la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y cl rrastorno por atracén como entidades mis destacadas. La primera se caracteriza por un miedo patoldgico a la ganancia de peso, auun cuando el peso del paciente es muy inferior a su peso ideal, con estricta resticcién de la alimentacién y/o la presencia de conductas purgativas. Podtia considerarse la en- fermedad resultante del triunfo de un deseo/obsesién por la delgadez frente ala propia salud. Con frecuencia se trata de pacientes desnutridos, incluso gravemente, envueltos en una serie de alteraciones comérbidas médicas que perpetdian una siuacién muy compleja ya de base. En la bulimia nerviosa predominan los episodios de atracén seguidos de medidas ‘compensatorias, como vémitos autoinducidos y, por lo gene- ral, un patron muy desorganizado de la alimentacién que puede asociarse con otras alteraciones psiquidericas, como abuso de sustancias 0 trastornos de la personalidad. Por it~ recientemente incluido en la 5# edicién del Manual ico y estadistico de las enfermedades mentales (DSM.-5) como entidad propia, el erastorno por atracén, se ccaracteriza por episodios de atracones sin conductas purgati- vas posteriores. La desnutricién no esté tan presente en la bulimia nerviosa ni el erastomo por atracén como en la ano- rexia nerviosa, ¢ incluso puede observarse sobrepeso, predo- ‘minantemente en el trastorno por atracén. Estas enfermedades constituyen un porcentaje nada des- defiable de los tastornos psiquitricos,y su tratamiento re- quiere Ja implicacién de un equipo multidisciplinar que aborde tanto la alteracién médica como la psiquitrica, En lo reference ala primera, se precisan conocimientos de medi- cina interna para manejar las ateraciones concomitantes ast ‘como de nutricién, pues dadas las caractersticas de los pa- ientes, el proceso de rehabilitacién nutricional probable- mente sea de los més complejos a los que se enfrente un ‘equipo sanitario dedicado a esta especialidad. Recientemente se ha creado en Espafa un grupo de ra- bajo de TCA constituido por profesional especialstas en la ‘materia, que ha elaborado un documento fruto de una pro- fianda revisin de la literaura cientifica y de su vasta expe- riencia en este campo. A lo largo de este capitulo se hard smencién a algunos datos reseiables que se han obtenido de dicho documento. aadas 2 aspctos re EPIDEMIOLOGIA Considerados clisicamente como enfermedades de mujere: adolescentes, los TCA han experimentado un notable can bio epidemialigico alo largo de las iltimas décadas. «i bien cexisten escasos estudios en a comunidad que evahien ss in cidencia y prevalencia, debido, en parte, a la heterogeneidad de los métodos de deteccidn y diagndstico utilizados Actualmente se estima una prevalencia combinads de! 13% para todos los TCA, La anorexia nervosa es la enfer rmedad psiquiftriea mas frecuente en las mujeres venes Ia tercera enfermedad crénica en adolescentes, tras la obesicbact y el asma. La prevalencia estimada varia en funcidn de poblacién estudlads, habiéndose descritotasas del 0,6 % Estados Unidos y hasta del 4,2 % en Finlandia. Se su aque la incorporacién de formas parcales 0 incompletas de perfil anoréxico, asi como formas encubiertas en mi que mantienen un peso normal 0 elevado y ocultan epic dios bulimicos o vémitos, situaria el problema en cifras periores al 5 % de la poblacién. La incidencia en los pai occidentales es, aproximadamente, de 5-10 casos nuevos por 100.000 habitantes/afio, manteniéndose estable en la pobl=- cién adulta pero con incrementos marcados en el grupo de edad de 15-19 afios. La media de edad en el momento dei diagnéstico se sitda en torno a los 18 afos, pero hay que destacar que la edad de comienzo ha descendido progresiva- mente, tanto en anorexia como en la bulimia nerviosas, has- ta situarse por debajo de los 12 afios en un porcentaje im- portante de pacientes. La anorexia nerviosa es 10 veces mas frecuente en mujeres, aunque cada vez son mis los varones diagnosticados, en especial ence la poblacidn adolescence. a prevalencia aproximada de la bulimia nerviosa en adultos es del 1%, y en adolescentes del 1-2 % en mujeres > del 0,5 % en hombres. Igual que la anorexia nerviosa, la bu- limia nerviosa es mas frecuente en mujeres, y la edad media de presentacién es de 18 afios. El erastorno por atracén suele iniciase en la adolescencia tardia o edad adulra temprana, con una edad media de pre- sentacién de 23 afios y una prevalencia aproximada del 2.3- 3,1 % en mujeres y del 0,3-1 % en hombres, lo que pone de manifiesto su predominio en el sexo femnenino sobre el mas- culino, asi como sobre la anorexia y la bulimia nerviosas. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de los TCA se considera multifactorial, con participacién de factores biolégicos, neurolégicos, psi- colégicos, del desarrollo y socioculturales entre los mas im- portantes, y con una relacién bidireccional entre estas in- Auencias. Factores biolégicos Un nvimero crecience de estudios de gemelos y de adopeién confirma la relacin existente entre genétic. y TCA, y se ha encontrado que los tres trastornos principa’ son moderada 6 altamente heredables. Poco se conoce a: ca de los genes especificos que contribuyen al desarrollo dk. os TCA, y no se hha encontrado todavia una variante genét. - responsable. Escaneado con CamScannerNeurobiologia La alteracién en la actividad de los receptores y transporta- dores de la serotonina puede estar implicada en los TCA, aunque se desconoce la causa. Parece que podria infuiren el desarrollo de estas enfermedades a través de rasgos de perso- nalidad predisponentes. Se cree que Ia serotonin participa en la regulacién del apetito y del estado animico, de modo, que su alteracién interviene en el desarrollo de la agresivi dad, ls aurolesiones, la tendencias suicidas y las reacciones, deansiedad. Ademas, se ha confirmado la persistencia de las alteraciones en las concentraciones de serotonina y de la an~ siedad, el perfeccionismo y el comportamiento obsesivo tras In recuperacién de la anorexia y la bulimia nerviosas, Sin ‘embargo, no se ha podido discernie, hasta la fecha, si las al- teraciones en la serotonina son heredables 0 producto de las conductas alimentarias aberrantes La flesbilidad cognitina es la capacidad mental para ajus- rar el pensamiento o la atencién en respuesta a los cambios en los objetos y/o estimulos ambientales. Se piensa que se localiza en miiltiples regiones cercbrales, incluida la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la corteza parietal posterior. Los pacientes con TCA, sobre todo con anorexia y bulimia nerviosas, muestran un deterioro en el funciona- miento de la fexibilidad cognitiva que podria ser un rasgo premérbido, ya que persist tas la recuperacién de la enfer- medad y, en ocasiones, también estd presente en familiares no afectos de un TCA. El control inbibitoro se define como la capacidad de inhibir 0 controlar las respuestas auromdti- «as o impulsivas para dar respuestas mediadas por la aten- cign y el razonamiento, Comprende el control motor y el cognitivo, y ls regiones cerebrales implicadas son la circun- volucién frontal inferior, las dreas motoras suplementatias, los ganglios basales, a corteza prefrontal y la corteza cingu- Jada anterior. Défcis en el control inhibitorio se han obser- vado en los TCA caracterizados por atracones y purgas. Por desgracia, esto no sc ina estudiado en pacientes recuperados de la enfermedad * a familiares no afectos. Factores psico cos Los individuos de belleza, y el faccién con ta i si esto se comy sintomas de la ©) a Comparar su cuerpo con los ideales ado determina la satisfaccién o insatis- conporal. Por el momento no esté claro ‘omo factor de riesgo 0 es parte de los acdad, Numeroso, ios demuestran que determinados nusgos de la personal: mo la impulsividad, la bisqueda de la novedad, la cad al estésy el perfeccionismo, son co- munes en pas con TCA. Sin embargo, muchos de es- tos estudios » realizado en paciemtes con la enfermedad activa, por lo cs dificil discern si sus rasgos de persona- lidad son con» uencia del ayuno, los atracones o las purgas, © existian pre./amente al desarrollo de la enfermedad. Factores del desarrollo ‘Muchos autores coinciden en la existencia de una fuerte re- lacién entre los TCA y el antecedente de haber sufrido abu- Ms i i sos sexualesen la infancy si bien oxos trabajos no han cone seguido demostearl, Factores socioculturales Los modelos socioculturales que constituyen un riesgo para el desarrollo de TCA son aquellos que han idealisado la del- _gadez de la mujer. En las culturas accidentales se ha incre- mentado de manera paralela esta idealizacién y la incidencia ia nerviosas durante el siglo xx. Ademis, cos o suudamericanos con exposicién a la cultura occidental también estin incrementando sus tasas de TCA. Us preciso destacar que los varones no son inmunes a estas influencias sociocultutales, A pesar de la omnipresencia de las presiones mediaticas para alcanzar la delgadez, slo algu- ‘nos individuos interiorizan estos ideales, y aun menos desa- rrollan un TCA. De ello se infiere que existen factores pre- disponentes individuales que les hacen vulnerables 2 estas influencias, DIAGNOSTICO Criterios diagnésticos La American Pyyebiatrie Association (APA) y la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) han publicado desde hace déca- das los crterios diagnésticos de los trastomnos de la conducra alimencaria, recogidos en el DSM y en la Clasificacién Incer- nacional de Enfermedades (CIE), respectivamence. Las tlti- mas versiones de estos documentos, ¥ por tanto las vigentes, son el DSM-5, publicado en 2013, y la CIE-10, publicada en 1992. Laestabilidad diagndstica de los TCA no es ala, ya que se dan frecuentes migraciones de una categoria diagnés- sicaa otra. Criterios CIE-10 para la anorexia nerviosa [IMC) inferior a 17.3 kgf. Los enfermoe pecpdberea pueden no experimentat la ganancia de peso propia del + La pérdida de peso esté originada por el propio enfermo, a través de evitar el consumo de salimentos que engor ddan» y por uno o més de los sintomas siguientes = Vomitos autoprovocados. — Purgas intestinales autoprovocadas. Ejercicio excesivo. Consumo de firmacos anorexigenos 0 diuréticos, istorsion de la imagen corporal, que consiste en una psicoparologia tages ampere wo: hgusiennan ~con el caricter de idea sobrevalorada inteusa~ de pavor ante la gordura o fluccides corporates, de modo que el paciente se impone a si mismo permanecer por debajo de un limite minim de peso corporal, rastorno enddocrino generalizado que afecta al eje hipo- tilamo-hip6fiso-gonadal, que se manifiesta en la mujer como amenorrea y en el yard como pérdida de interés y Escaneado con CamScannerde la potencia sexuales. También pueden presentarse con- centraciones altas de hormona del crecimiento y de corti- sol, alteraciones del metabolismo periférica de la hormo- na tiroidea y anomalias en la secrecién de insulina. * Sicl inicio es anterior la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de ésta, o incluso se detiene (cesa el erecimiento; en las mujeres no se desarollan las mamas y se constata amenorrea primari, y en los varones pers «en los genitals infantiles). Si se produce recuperacidn, la pubertad suele completarse pero la menarqu Criterios DSM-5 para la anorexia nerviosa El DSM-5 incluye dos variaciones importantes: se priorizan las conducras de los pacientes sobre las intenciones, por lo que términos como rechazo» se han suprimido y desaparece Ja amenorrea como criterio diagnéstico, al no set vilido para pacientes prepiiberes, posmenopausicas, en tratamiento con anticonceptivos rales ni varones. Los crterios vigentes son: A. Restriccidn de la ingesta energética en relaci6n con los requerimientos que lleva a un bajo peso signifcativo corpo- ral teniendo en cuenta la edad, el sexo, I etapa del desarrollo y la salud fisica. Bajo peso significativo se define como un peso que es inferior al minimo normal o, para nitios y ado- lescentes, inferior al minimamente esperado. B. Intenso miedo a engordar o convertise en obeso, 0 ‘un comportamiento persistente que interfiera en la ganancia de peso, incluso con un peso significativamente bajo. C. Distorsin en la percepcidn del peso o la silueta cor- porales, influencia indebida del peso o silueta en a autocva- luacién, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso actual Especifiar si: Tipo restrictive: durante los dims 3 meses, el individuo no ha participado en episodios recurrentes de atracones 0 cconducras purgativas (p. ¢j., autoinduccién del vémito 0 mal uso de laxantes, diuréticos 0 enemas). Este subtipo des- crtibe presentaciones en las que la pérdida de peso se consi- gue mediante ditas, ayuno ylo excesivo ejrcicio. Tipo atracénipurgativo: durante los iltimos 3 individuo ha participado en episodios recurrent: nes o conductas purgativas (p. ¢j., autoinduccir ‘© mal uso de laxantes, diuréticos 0 enemas) Especificar si En remision parcial: después de que se cumplieran todos los crterios de anorexia nerviosa, el criterio A no se ha cum- pido durante un tiempo prolongado, pero se sigue cum- pliendo el crterio Bo C. En remisin completa después de que se cumplieran todos los criterios de anorexia nerviosa, ninguno de los criterios se hha cumplido durante un tiempo prolongado. Especifcar la gravedad actual. El minimo nivel de gra- vedad esté basado, en adultos, en el IMC actual (v. mas adelante abajo) 0, en nitios y adolescentes, en el percentil de IMC, Los rangos de IMC se derivan de las caregorfas de la OMS para delgnder en adultos; para nifios y adolescen- tes se deberian utilizar percentiles. El grado de gravedad deberia inctementarse para teflejar sintomas clinicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervi- sién. © Leve: IMC 2 17 kg/m. * Moderado: IMC de 16-16,99 kg/m, rave: IMC de 15-15,99 kg/m? Extremo: IMC < 15 kglm?. Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa ‘© Preocupacién continua por la comida, con deseos irresis- tibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos y presentar episodios de polifagia, du- rante los cuales consume grandes cantidades de comida en periods cortos de tiempo. * Elenfermo intenta contrarrestar el aumento de peso pro- ducido mediante uno o mds de los siguientes métodos: vémitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos de ayuno y consumo de firmacos, como supresores del ape- tito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éte puede abando- nar su tratamiento con insulina. * Lapsicoparologia consiste en un miedo morboso a engor- dar, y el enfermo se fija de forma estricta un umbral de peso muy inferior al que tenia antes de la enfermedad, al de su peso éptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes de anorexia nerviosa, con tun intervalo entre ambos trastornos de meses 0 afios. Este periodo precoz puede manifestarse de forma florida o, porel contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase transitoria de ame- norrea, Criterios DSM-5 para la bulimia nerviosa ‘Con respecto a los criterios de la edicién anterior del DSM. (DSM-IV-TR), en el DSM-5 se ha modificado la frecuencia de los atracones, reduciéndola a un episodio a la semana en los tiltimos 3 meses, y se han suprimido los subtipos purga- tivo y no purgativo, Actualmente su diagnéstico queda defi- nido por los siguientes criterios: ‘A. Bpisodios recurrentes de atracones. Un episodio de atra- ‘c6n se caracteriza por: a) Ingesta de alimento en un corto perfodo de siempo (P. G4, 2 horas) en cantidad superior alo qu. ‘a ma- yorla de las personas ingerirfan en un pe 9 de tiempo similar y en las mismas circunstanc b) Sensacién de pérdida de control sobre la i+ a del alimento (sensacién de no poder pararde 9 no controlar elripo o la cantidad de comida. std ingiriendo). B. Conductas compensatorias inadecuadas y ates conel fn de prevenir la ganancia de peso, com tos Escaneado con CamScannerautoinducidos; abuso de laxantes, diuréticos u otras me- dicaciones; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Bl atracén y las conductas compensators inapropiadas curren, de media, al menos una vex a la semana duran- te 3 meses, D. Lx autovaloracién esté indebidamente influida por el peso y la siluera corporal. E, Laalteracién no aparece exclusivamente en los episodios de anorexia nerviosa. Especificar si En remisién parcial: después de que se cumplieran todos los criterios de bulimia nerviosa, algunos, pero no todos, se han cumplido durance un periodo de tiempo prolongado. En remisin completa: después de que se cumplieran todos trios de bulimia nerviosa, ninguno se ha cumplido tiempo prolongado, los durante Especificar la gravedad actual. El minimo grado de grave- dad esté basado en la frecuencia de las conductas compens- torias inapropiadas (v, mis adelante). El grado de gravedad deberia incremencarse para reflejarottos sintomas y el grado de discapacidad funcional. + Leve: media de 1-3 episodios de conductas compensato- rias inapropiadas por semana. + Moderado: media de 4-7 episodios de conductas com- pensacorias inapropiadas por semana. * Grave: media de 8-13 episodios de conductas compensa- torias inapropiadas por semana. © Extremo: media de 14 episodios 0 més de conductas compensatorias inapropiadas por semana. Criterios DSM-5 para el trastorno por atracén Incluido en el DSM-5 como categoria diagnéstica propia, los criterios diagnésticos contemplan: A. Episodios recurrentes de atracones, El episodio de atra- cn se caracteriza p a) Ingesta de ali (p- 6s 3 horas + en un corto periodo de tiempo cantidad superior a lo que la ma- yoria de las p onas ingeriefan en un periodo de tiempo similat las mismas circunstancias, bb) Sensacién de ida de control sobre Ia ingesta del alimento (sen: _-n de no poder parar de comer 0 no controlar el ti la cantidad de comida que se esté ingiriendo). B. Los episodios de cén se asocian con tres o mds de los siguientes: a) Comer much is répido de lo normal. b) Comer hasts _ xirse desagradablemente lleno, ) Ingerir granc: cantidades de comida a pesar de no tener hambre. d) Comer a solas por sentrse avergonzado de la cantidad ‘que se esti ingiriendo, ©) Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o cul- pable después del episodio. C. Marcada angustia por la presencia de atracones. D. Los atracones ocurren, de media, al menos una vez ala semana, durante 3 meses. E, Bl atracén no esti asociado con el uso de conductas compensatorias inapropiadas como en la bulimia ner- viosa, y no ocurre exclusivamente en el curso de la ano- rexia o la bulimia nerviosas. Especifcar sis En remisién parcial: después de que se cumplieran todos los cricerios del trastorno por atracén, los atracones ocurren con una frecuencia media menor de un episodio a la semana durante un periodo de tiempo prolongado. En remisién completa: después de que se cumplieran todos Jos crietios del trastorno por atracén, ninguno de los erite- tios se ha cumplido durante un periodo de tiempo prolon- gado. Especificar la gravedad actual. El minimo grado de grave- dad esté basado en la frecuencia de los atracones (v. més ade- ante). El grado de gravedad deberia incrementarse para re- fcjar otros sintomas y el grado de discapacidad funcional. © Leve: 1-3 episodios de atracén por semana. * Moderado: 4-7 episodios de atracén por semana. © Grave: 8-13 episodios de atracén por semana. «Extremo: 14 episodios o més de atracén por semana. Otros trastornos incluidos en el DSM-5 La pica es la ingesta de sustancias no nuttitivas 0 de alimen- tos inapropiada para el desarrollo del individuo. El trastorno de rumiacién implica la regurgitacién repetida de la comida que no se asocia con alteraciones gastroincesti- nales ni con otra afecci6n médica, En el trastorno por evitaciénirestriccién de la ingestion de «alimentos no existe preocupacién en cuanto al peso y la figu- ra corporal, pero se restringe la dieta por preocupaciones relativas al sabor, a textura, el color o el olor, 0 por miedo a vomitar 0 atragantarse. Como consecuencia, no se alcanzan los requerimientos energéticos necesarios. En el apartado de otros trastomnos especificos se incluyen la anorexia nerviosa atipica, la bulimia nerviosa de baja fre- cuencia o duracién limitada, el tastorno por atracén de baja frecuencia o duracién limitada, el trastorno purgativo y el sindrome de ingestién nocturna de alimentos, que se dife- rencian de los descritos porque no se cumplen todos los eri- terios diagnésticos. Herramientas de cribado Dada la importancia de la sospecha clinica y el diagnéstico precoz en este tipo de enfermedades, se han desarrollado va- ros cuestionarios como métodos de cribado, de gran utili- dad en la préctica dlinica. Destaca el método de ctibado SCOFE, destinado a iden- tificar los casos que precisarian una evaluacién posterior ex- haustiva. Consiste en 5 sencillas preguntas clinicas (las siglas TEZA! Escaneado con CamScanner= 572 provienen de los términos en inglés includes en cada una de las preguntas): + {Se siente mal (sick) consigo mismola enando percibe sensacién de plenitul? * le preocupa haber pentid el contol (contra) acerca de fo que ha comidlo? * Ha penfido o ganado mis de 6,35 hy (one stone) en los tlkimos 3 meses? + Gree que esti por encima de su peso (fat) a pesar de que fos que le rodean indiquen lo contrat? + aDinta que la comida (fond) domina en cierto sentido su vida? Dos © mis respuestas positivas se asocian con una sensi- bilidad del 100 % y una especificidad del 87,5 % para el diagndstico de TCA segin los datos del estudio que describe este metodo, No obstante, esta hertamienta dee ser valida- daa nivel poblacional ‘Otto de los cuestionarios standarizados ms ampliamen- te utiizados es el EAT-26 (Eating Arttudes Test), respondido por el propio paciente y que mide sintomas y preocupacio- nes catacteristicas de los TCA. Es una versign mis corta del original EAT-40, publicado en 1979, que consta de 26 ftems a los que se ororga una puntuacién, considerindose que el paciente esi en riesgo de TCA y que, por consiguiente, debe ser evaluado por un profesional culificado cuando la pun- ‘uacidn es igual o superior a 20, Puede uilzarse en ambien- tes clinicos y no clinicos, como escuelas, insticutos, centros deportivos, etc. Orrs ejemplos de pruebas de cribado son el CHEAT, para niitos de 8 a 12 aiios, el Diagnostic Survey for Eating Disorders (DSED), el Bulimia Test-Revised (BULIT-R), el Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q), el Eating Disorders Invensory-2 (EDI-2) y el Eating Disorders Questionnaire (EDQ), que también pueden emplease como aproximacién inicial Diagnéstico diferencial Los TCA no suelen plantear problemas para su diagnéstico, yaque en la mayoria de los casos los sintomas son claros, Sin ‘embargo, algunas de sus manifestaciones clnicas pueden s0- laparse con las de otras cuadros con los que es preciso esta- blecer el diagndstico diferencial: + Con otras enfermedades psiquidtricas, como depresién mayor, fobia socal, astorno obsesivo-compulsivo, ras- tornos de conversidn, trastorno dismérfico corporal, tras- tornos psicéticos, trastornos por abuso de sustancias 0 firmacos y trastorno de hiperactvidadldéficic de aten- cién, * Con otros procesos patolégicos que puedan cursar con pérdida de peso: = Sistema endocrino: diabetes mellitus, enfermedad de Addison ¢ hipertroidismo. — Enfermedades infecciosas infecciones erdnicas, tuber- culosis,infeceién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). = Enfermedades intlannsvvevasmmunes: enferme. dad celiac, enfermedad inflamatoria intestinal, = Neoplasias. VALORACION CLINICA Y NUTRICIONAL Dela valoracién inicial se deriva la realizaciOn del diagnésti- 0, la evaluacidn del estado nutricional y psicolégico, la de- terminacidn del grado de desmutricién y la seleccién de la imodilidad de tratamiento que se va oftecer al paciente, por Ho que una historia clinica detallada y una exploracién fisica cexhaustiva son claves Historia clinica Para comenzar, se debe pregunta por los antecedentes Fami liars del paciente, tanto médico-quirlrgicos como relacio- nados con el TCA. Se recogerin los ancecedentes de TCA y otras enfermedades psiquidtricas, abuso de sustancias, obesi- dad, interaccién y rlaci6n con el pa y actiudes familiares frente la co riencia fisica. Se deuillarin los antecedentes personales médicos, inter- venciones quiringicas, reacciones alérgicas medicamentosas, hibitos txicos y tatamientos habituales del paciente, como ‘en todas las historias clinicas en general, ademas de los ante- cedentes ginecoobstétricos si se trata de una mujer. a anamnesisenfocada a los TCA debe recoger los si- ‘guientes datos: * Enfermedad actual: momento de inicio de los sintomas y factor desencadenante, si lo hubiera. Evolucién en el tiempo de la enfermedad y de los sintomas. Recoger de- talladamente la situacién actual © Historia ponderal: pesos minimo y maximo alcanzados y percepcién de la imagen corporal en el momento de la entrevista, Exiscencia de pdnico a engordar y distorsién de a imagen cor vora. * Patrén alimer: io actual: organizacién, nimero de in- gestasal dia,» lad delos alimentos, forma de prepara- cin, camaro. racién, rechazo o exclusion de alimen- tos y habitos dle alimentacién, como rituales o entorno que le rodea. A diferencia de otras enfermedades nutri- ional las encuestas alimentaris (recuerdo de 2 horas, registro de ingesta de 72 horas, cuestionario de fic “sencia de consumo) pueden no ser ran titles, ya queen achas ocasiones los pacientes con TCA magnifican la i sta 0 refieren tun consumo que no es real, La dieta s 2 ser muy restrictiva y, por ende, hipocalérica, con re 20. los hidratos de carbono y grasas en pacientes cons exia nerviosa, mientras que un patrén desestructura. casi caético, sin horarios establecidos, con alto conter. en hidratos de carbono y grasa (predominantements los ‘odos de atracén), suele ser habitual en pacient. on Rilinte estan y ttastorno por atracén. © Bristencia de atracones: lugar donde ocurren, caraci. i+ cas delos alimentos, frecuencia delos episodios, exist. ia de sentimienco de culpa posterior situaciones desenc. '=- nantes. Escaneado con CamScanner«+ Conductas purgativas: presencia de vémitos autoinduci- dos y su relacidn con atracones o ingesta habitual, y abu- so de diuréticos y/o laxantes. + Conductas compensatorias: ejercicio fisico intenso, in- gesta hidrica excesiva 1+ Otras conductas particulares: ingesta de cantidades exce- siva de caramelos, edulcorantes, refrescos, et «+ Esfera social: apoyo y relacién familiar, relaciones incerper- sonales, profesién, repercusién social de la enfermedad. « Tratamiento psiquidtrico: seguimiento y adherencia al sratamicnto psiquiitrico 0 psicoldgico. + Conciencia de enfermedad: grado de aceptacién 0 nega- ién de ka enfermedad y predisposicién y motivacién al cambio. Exploracién fisica Se recogerin las constantes vitales (presién arterial, frecuen- cia cardiaca, saturacién de oxigeno y temperatura), as{ como al estado general, el grado de hidratacién, y coloracién de piel y mucosas. En pacientes desnutridos destaca la pérdida de paniculo adiposo y de mast muscular, atrofia y palidez catinea, cabello quebradizo y presencia de lanugo. Se aten- deri de manera especial a los tonos cardiacos (para descartar el prolapso de la valvula mitral y la bradicardia) la presencia de acrocianosis, el retraso en el relleno capilar, la evidencia de autolesiones, sefiales de provocacién del vémito y signos de Chvostek y Trousseau, indicadores de hipocalcemia. De la antropometria destacan el peso y talla, por ser las medidas ms dtiles en I valoracién nutricional, El peso es el parimetro mas monitorizado y no suele comunicarse al pa- ciente, Un dato importante es el peso habitual y su evolu- cidn, ya que una pérdida superior al 10 % en menos de 6 meses indica clevado riesgo de complicaciones. El IMC (peso en kg/talla en m?) es de gran utilidad para clasificar los distintos grados de malnutricién del paciente. También es beneficioso para definir objetivos terapéuticos basados en ganancias especificas de peso necesarias para alcanzar deter- minados IMC. Para pacientes menores de 18 afios pueden emplearse las tablas de IMC por percentiles. La medicién, del pliegue cuténeo tric ipitaly dela circunferencia muscular braquial y su compar: ‘Sn con los valores del percentil 50 correspondientes par edad, el sexo y el peso informa so- bre el grado de deple: del compartimento graso y muscu- las, respectivamente. « tltimo no suele estar tan grave- mente afectado, Pruebas complen En Ia primera visita pleto, con hemogra glucosa, perfiles ren liposolubles ¢ hidt bimina, prealbim joquimica con iones, patico, lipidico y férrico, vitaminas bles, metabolismo fosfocdlcico, al- proteina transportadora de retinol (RBP). En la mayo: ic los pacientes apenas se detectarén alteraciones en lai. ica, hecho que contrasta con la grave- dad que transmite e) paciente si se encuentra desnutrido, Las cifras de proteinas totals y albtmina suelen ser normales, lo que ratifica que se trata de una desnutricién calérica en la mayori de los casos. Es frecuente derectar hipercolesterole- n la anorexia nerviosa. Los restantes hallazgos analiti- cos que pueden enconteatse en los TCA se detallan més ade- lante, en el apartado de complicaciones hematolégicas Para estudiar la composicién corporal se lleva a cabo una bioimpedancia eléctrica, que puede realizarse de manera am- bbulaoria y proporciona datos de masa magra y agua corpo- ral total de las que se puede deducir la masa grasa. En casos dle IMC. < 15 kg/m’ puede ser poco fiable, pero es iil para evaluar los cambios evolutivos en la composicién corporal de un mismo paciente. Laabsorciometria de dable energia de rayos X (DEXA) es tuna técnica sencilla, répida y precisa, que permite el estudio de la composicién corporal, tanto de cuerpo entero como segmentaria, y se considera el estindar de referencia para evaluar la masa ésea, a menudo alterada en pacientes con anorexia nerviosa y amenorrea. Sin embargo, no esta dispo- nible en todos los centros, y en la mayoria de los casos s6lo, se emplea en investigacién. COMPLICACIONES ASOCIADAS Complicaciones médicas Suelen ser mis llamativas en la anoresia nerviosa, ya que la inanicién origina la atrofia de numerosos érganos vitales, que se incrementa con la gravedad de la pérdida de peso. Estas complicaciones condicionan el estado de salud y la ca- lidad de vida de estos pacientes y, ademas, pueden ser res- ponsables de mds de la mitad de las muertes por esta enfer- medad. Muchas complicaciones se derivan también de la bulimia nerviosa, sobre todo por las condueras purgativas. ‘Aunque el riesgo de muerte en pacientes con bulimia ner- viosa es real, el curso natural de la enfermedad es menos maligno que el de la anorexia nerviosa. Complicaciones endocrinometab s Las complicaciones endocrinometabélicas abarcan: je hormona del crecimiento (GH)-factor de crecimiento andlo- gode la insulina tipo 1 IGF-1). Los adolescentes y adultos con anorexia nerviosa muestran valores més elevados de GH, sobre todo aquellos con menor IMC y masa grasa. Sin em- bargo, debido a una resistencia adquitida a la GH, los valo- tes de IGF-1 son bajos. Este es un determinante importante de la alteracién del metabolismo éseo que presentan los pa- cientes, ya que el IGF-1 es una hormona anabélica ésea. El incremento de GH permite mantener la euglucemia en un organismo carente de energia y nutrientes por su papel neo glucogénico y es consecuencia de un descenso en la retroali mentacién (fedback) negativa que ejercen los valores d- IGF-I bajos y los de grelina elevados. Los efectos de la GF sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y los lipide no estin mediados por el IGF-1 y, por lo tanto, estén prese vados en la anorexia nerviosa. El impacto de la resistencia la GH sobre el crecimiento longitudinal es evidente en var nes jévenes, que tienden a set més bajos que sus contro sanos. En el caso de las mujeres, los estudios muestran gy Escaneado con CamScannerSe F diversidad, con estaturas les o mayores que sus controles con normopeso. Esta dicotomia entre sexos podria explicarse por el hecho de que las mujeres terminan cl erci- miento estarural en edades mas tempranas, y podtian haber adquirido la mayor parte del crecimiento completo cuando se presenta la anorexia nerviosa. La ganancia de peso conlle vala normalizacién de Ia secrecién ce GH y de las concen traciones de las proteinas transportadoras de GH (GHBP), lo que demuestra que estos cambios son adlaptativas al esta- do nutricional V = Nutricién y enfermedad Eje hipotslamo-hipdtiso-suprarrenal, La anorexia nerviosa se asocia con un estado de hipercortisolismo relativo en adultos yyadolescentes que no implica el desarrollo de rasgos cushin- goides. Ademas de un aumento de la secrecién de hormona adrenocorticorropa (ACTH) y cortisol por un aumento de Ja de hormona liberadora de corticotropina (CRH), se ob- serva un aumento en la secrecién de grelina que podria esti- ular la secrecién de CRH, ACTH y cortisol. Los pacientes con menor IMC. menor masa grasa y menor ghucemia basal muestran ciffas mayores de cortisol, lo que indica que se ‘rata de un estado adaprativo con el fin de mantener fa eu- lucemia. La recuperacin de peso en la anorexia nerviosa comporsa una reduccién en la frecuencia de los pulsos de cortisol, pero sus concentraciones pueden mantenerse eleva- das durante un periodo de tiempo variable. Eje hipotélamo-hipéfiso-tiroideo. Los cambios observados en nerviosa son como los debidos al ayuno yal sindrome eutiroideo enfermo y no precisan trata- rmient6. Los valores de triyodotironina (T) total disminu- yen como mecanismo para reducir el gasto energético basal preservar la energia para las funciones vitales. Los valores de T,, se asocian con menores IMC y cifras de leptina, y mayores de grelina y cortisol. Los valores de tiroxina (T,) libre pueden estar en el rango de la normalidad o descendi- dos, dependiendo de la gravedad de la anorexia nerviosa, yla tirotropina (TSH) suele presentar valores normales o bajos. Insulina, peptides intestinales y adipoquinas. El bajo peso y la baja glucemia existentes en la anore con menores cifras de insulina, | riva mecaniste contrarreguladores, como glucoe isis neogénesis para preservar la no 7 observa disminucién en los valor ado andlogo del glucagén | (GLP. co (GIP). La grelina, ademas « de GH, ¢s una hormona orexigena qu s oxinticas del estémago que, en condici libera inme- diacamente ances de las com de grelina son superiores en casos de anore » restrietiva, no vae rian en la bulimia nerviosa swenores en la anorexia nervosa de tipo purgativo 1jc.:0 a los eontroles. Los valo- res clevados podrian ser un mecanismo adaprativo para in- crementar la ingesta diecécica. Ademés, la grelina estimula la secrecién de GH y ACTH e inhibe la de gonadotropinas. ‘Con la ganancia de peso se produce un descenso de grelina, aunque los valores pueden permanecer més altos que en los, controles con normopeso. El péptido YY (PYY) es una hor- —_ mona anorexigena sceretada por las células endocrinas del intestino distal cuyos valores se elevan unos 15-30 minutos después de la ingesta, lo que produce sensacién de saciedad posprandial. Se han publicado valores elevados, sin variacién 1 descendidos de esta hormona en la anorexia nerviosa, por lo que se postula que pudiera tener un papel en la patogenia de la enfermedad. Se correlaciona negativamente con la masa grasa y también incide en la secrecién de gonadotropi- nas y el metabolism éseo. Las concentraciones de leptina, hhormona que se correlaciona positivamente con la masa gra- sa, se encuentran marcadamente descendidas en la anorexia nerviosa, como adaptacién para reducir los potenciales est- mutlos anorexigenos, Por otro lado, valores normales de lept- nna permiten el correcto funcionamiento del eje hipotslamo- hipsfiso-gonadal. Por su parte, las valores de adiponectina pueden ser altos, bajos 0 no variar (probablemente dependa de la medicién de sus isoformas circulantes), por lo que fos valores bajos en la anorexia nerviosa muy grave podrian ser consecuencia de la marcada reduccién de la masa grasa. Eje hipotétamo-hipéfiso-gonadal. La principal complicacién en mujeres con anorexia nerviosa es la amenorrea secunda- ria, por disminucién de las hormonas foliculoestimulance (FSH) y luteinizante (LH). El descenso en la masa grasa y las alteraciones en los valores de leprina, adiponectina, grelina, PYY y cortisol se han descrito como Factores etioldgicos. En algunos casos, la amenorrea puede ser anterior a la pérdida de peso, si bien lo habitual es que ésta suceda primero, ya que pérdidas de peso en corno al 10 % pueden ocasionar alteraciones en la ovulacién, Algunas mujeres con anorexia nerviosa presentan periodos menstruales irregulares, mis que amenorrea completa. Con la ganancia de peso y de masa grasa la funcién menstrual suele reinstaurarse en un gran porcentaje de pacientes, si bien en algunas series tarda hasta 9-12 meses tras la mejoria nutricional, y hasta un tercio de las pacientes se mantendri en amenorrea incluso tras la des- aparicin de las purgas y la normalizacién de la actividad fisica, Esta oligomenorrea o amenorrea hipotaldmica produ- oestrogenismo y reduccidn de la testosterona, lo que provoca un efecto delecéreo en el metabolismo seo. Estas, pacientes pueden quedarse embarazadas a pesar de las atera- ciones que se producen en la fertilidad. Por ello, es preciso desaconsejar la gestacién hasta que se comprucbe una im- porrante mejoria o la curacién de la enfermedad, debido a Jas complicaciones, tanto maternas como fetales, que secun- dariamente se pueden desarrollar. Los tratamientos de ferti- lidad no estén indicados mientras la enfermedad no esté controlada, En los varones se produce una disminucién de los valores de testosterona, con sintomas de hipogonadisino, como disminucién de la libido y de la pocencia sexual, 2!e- mis de efectos perjudiciales sobre el hueso. Hormonas de la neurohipéfisis. La secrecién de hormons —~ tidiurética (ADH) también puede verse afectada, con + dros de secrecién inadecuada con hiponatremia wo compatibles con diabetes insipida parcial e hipernacre Los valores periféricos de oxitocina (hormona anorexige también se encuentran apropiadamente descendidos ex anorexia nerviosa, Escaneado con CamScannerMuchos de estos cambios en ef sistema endocrin son adaprativos e intentan movilizar enengln de las reservas del organismo 0 preservarla para fanciones vitals, por desgra- cia, estos mecanismos son perjudicales para el metabo sseo. Complicaciones éseas Los efectos deleréreos de la anorexia nerviosa inciden sobre roarguitectura y la densidad mineral 6a, y aparece osteopenia en cl 90 % de los casos y osteoporosis en el 30- 440 %, con incremento del riesgo de facturas, El descenso en magra, los fa ya mencionados y un aporte insuficiente de calcio y viamina D por la die- uyen los faetoresresponsables de las alteraciones en smo sco. La baja densidad mineral 6s afecta a zonas de hueso trabecular, también denominado esponjoso tores hormonales (p cis la columna lumbar) y cortical 0 compacto (P. ja la cadera). La afectacién es mis grave en el hueso trabecular en las mujeres, debido a la profunda deficiencia de estrdgenos, mientras que en los varones la alteracién es mayor en zonas de hueso cortical. En adolescentes se observan reducciones muy significativas dela tasa de acumulacién 6sea a lo largo del tiempo, y es precisamente la adolescencia la etapa de la vida en la que la acumulacién dsea debe ser méxima para aleanar el pico de masa dsea, po lo que los deficits adquit dos en esta etapa son mas graves y podrian ser permanentes. {a microarquitectuta ésea se modifica con reducciones en el espesor de la cortical y en el tea cortical coincidiendo con auimentos en el Area crabecular, eambién por efecto del di- cit deestrigenos, Las mujeres adolescentes con anorexia net viosa muestran incremento de la porosidad cortical y des- censo det espesor trabecul ten comparacién con controles sanos. Al examinar los marcadores de recambio. 6se0, los aulultasy los adolescentes difieren: las mujeres aduleas con anorexia nerviosa muestran un descenso en los marcadores de formacién dsea eincremento en los de resorcién, pero las auolescentes presentan un descenso en ambos tipos de mar- cadres Se recomend realizar una densicometria 6sea a las pa- cientes con amenortea de mis de 6 meses de duracin y si se prolonga el trastorno, repeitla al menos cada 2 afos. En la figuen 33-1 se aprecia una densicomerria dsea de cuello fe- moral con osteoporosis. Se conace como puntuacién T al ntimero de desviaciones estindar (DE) de la densidad mineral 6sea (DMO) compa- radas con el valor medio de la poblacién adulta joven del mismo sexo, mientras que la puntuaci6n hace referencia al imimero de DE de la DMO con respecto al valor medio de 1a poblacin de la misma edad y sexo. cain aioe on ce ein : Panan |i —]Poen] eo eaten | cunt [woot 9" | nt nia" dcr « [wae | aer | ons | 30 a pal « vu] gee | a03 | ome [08 Ce | [ise [nae [one [as || 6 es [swe [tas [oar | oats [20 a ‘Coatiente de vrai d DMO ttl 1,0 %,Furcdn de autocorlactn w 0,991, Factor de coraccién de sesgo = 0,980 sg orci at, Ciacci da OMS: stoporoas Figura 33-1. Densitometiaésea de cuella femoral con puntuacién T-3 ydiagndstico de osteoporosis. La puntuacién T (zona azul clara) resul- ta de la comparacin con el pico de masa ésea en adultes jovenes, expresada como desviacioes esténdar. La puntuacién z (zona azul oscural resulta de la comparacin con el pico de masa ésea de controles de fa misma edad, expresada como desvaciones esténdar. CMO: contenido mineral éseo; DMO: densidad mineral osea; HAL: longitud dl ele de cadera. Escaneado con CamScannerEn funcién del rest ciones en la DMO se cl ido de la puntuacién T, las altera- ican de la siguiente manera: Normal: puntuacién T > =1 DE. © Osteopenia: puntuacién T entre 1 y -2,5 DE, # Osteoporosis: puntuacién'T < 2,5 DP La recuperacién de la anorexia nerviosa es clave para fa mejoria de la salud dsea. La ganancia de peso conlleva un aumento de la densidad dsea de la caderay y el restablect- miento de la menstrnacign, un aumento en la columnas se ha informado de un ineremento medio antal del 1,8 % y del 3.1 9, respectivamente, El tratamiento hormonal sustitutie yo con estrdigenos y progestigenas es la primera opeidn para rratar la osteoporosis, preferentemente con estrdgenos fisio- lagicos como cl 17B-estradiol transdérmico, con ciclo de progesterona asociado. Esto incrementa la rasa de acumulae cidn ésea en adolescentes con anorexia nerviosa, aunque no consigue un fenémeno de eareh-up, es decir, no incrementa la puntuacidn = de la densidad mineral ésea, probablemente por la persistencia de orras alteraciones hormonales. El uso de bifosfonatos deberia limirarse a mujeres con osteoporosis con fracturas asociadas, y no emplearse en mujeres en edad srl debido a su larga semivida y gran potencial reratégeno, y reservarlos para los casos més graves. Se ha utlizado teripa- ratida en mujeres posmenopausicas, y se podria ensayar en casos de osteoporosis grave con fractura vertebral. No ex ten estudios a largo plazo con denosumab, rami Complicaciones gastrointestinales Cuando el peso es inferior al 15-20 % del peso ideal, no es infrecuente que los pacientes con conductas restrictivas pu- ras desarrollen gastroparesia, que se manifiesta como hin- chazin, dolor abdominal y saciedad precoz, y en ocasiones puede ser grave. El tratamiento es preferentemente conset- vador y se basa en la prescripcién de algunas modificaciones dietéticas, como fraccionar la dieta lo maximo posible, reali- zar la ingesta de agua fuera de las comidas y evitar el consu- mo excesivo de fibra. Se puede iniciar tratamiento con me- toclopramida en dosis de 5-10 mg, 30 minutos antes de las comidas. El estreiiimiento también suele acompafiar a la pérdida de peso y se debe tanto a la dristica reduccién calé- rica que resulta en hipofuncién del colon como a una reduc- cién del trénsito intestinal. Para su mejorfa se recomienda ingerir al menos 1,5 | de agua y 10 g/dfa de fibra como dosis maxima, asi como evitar el consumo excesivo de laxantes catrticos. La elevaci6n de las enzimas hepéticas en la anore- xia nerviosa, previa a la realimentacién, se ha descrito hasta en el 60 % de los pacientes. Las lesiones hepatocelulares que Se producen en este contexto son, con frecuencia, leves, y se normalizan espontineamente con la mejoria del estado nu: tricional, aunque se han descrito casos de insuficiencia hepsi. ica grave. La etiopatogenia es multifactorial: la aucofagia de Jas células hepéticas inducida por a inanicin podria ser unc Le Los mecanismos, asi como un exceso del depésito de gra .. Ia isquemia, os bajos niveles de glurati6n que comports” AL incremento del estrés oxidativo y a disfuncién de la cir. cin hepatica secundaria a la deshidratacién grave qu cocasiones se asout. -- swauttng. semia marcada se reconoce como un indicador de gravedad, retraso en la recuperacién y peor prondstico en pacientes malnutridos, Por otro lado, una elevacién leve de las enzimag hepsticas puede observarse durante los procesos de renutri. cidn si el aporte de glicosa es excesivo, y es secundaria a ly aparicién de esteatosis hepatica. También se han descrito cq. sos de panereatitis aguda y sindrome de la arteria mesentér. ca superior como complicaciones raras. Esta tltima se debe «la compresidn del duodeno enere la aorta y la arceria me. sentérica superior, y se manifiesta con dolor abdominal tras, la ingesta, saciedad precoa, niuseas y vmitos. Complicaciones cardiovasculares Los efectos cardiovasculares de In anorexia y la bulimia ner. viosas han sido objeto de estudio durante ais. Dado que los pacientes con bulimia nerviosa tienden a mantener un peso adecuado, son menos susceptibles de padecer las com. plicaciones cardiacas que induce el estado de ayuno de la anorexia nerviosa. De todas las complicaciones cardiovascu- lares, la prolongacién del intervalo QT es la que més preocu. pacién provoca, ya que parece predecir el inicio de arritmias cardiacas y muerte stibita. La atrofia cardiaca que se detiva de los estidos de ayuno produce cambios histol6gicos en las fibras de musculo y colégeno que tienen un efecto directo sobre la repolarizacién cardiaca, y precisamente el interval QL representa la repolarizacién de los ventriculos. Se ha des. crito la normalizacién del interval QT tras la renutricién de los pacientes. Otro signo que se ha encontrado en pacientes, con anorexia nerviosa es I bradicardia, secundaria a hiperac- tividad vagal, que intenta reducir el trabajo cardiaco me- diante el descenso del gasto cardiaco, y a una respuesta natu- ral para preservar In energfa. También podria contribuir a la bradicardia el descenso en T. En pacientes criticos se reco- mienda la monitorizacién cuando la frecuencia cardiaca des- ciende por debajo de 30 lat./min, y Ia APA recomienda el ingceso hospitalario de los pacientes con frecuencias inferio- te6.a 40 lat.min, La bradicardia desaparece tras la recupera- cién del estado nutricional. Desde el punto de vista hemodinémico y de la estructura miocirdica, se observan los siguientes cambios: disminucién de la presin arterial y de la frecuencia cardfaca, aumento de Ia resistencia vascular periférica reduccién del gusto cardia co, aumento de la frecuencia del prolapso valvular mitral y reduccién de la precarga, que conlleva la disminucién de la masa del vantriculo izquierdo, También se ha descrito un: dlisminstc v1 contractlidad y de la distensibilidad ven, triculat «damente, la disfuncién sistlica s6lo apare ce ei vs graves, yes infrecuente la alteracién en | fine ‘én, Estos cambios cardfacos son significa 5 ‘os pacientes han experimentado una pérdid. «1 80 % del peso ideal. Las manifestaciones clinica erizan por fatigabilidad y peor capacidad funcion: | ejercicio. El incremento de los valores de colesterc presentan numerosos pacientes con anorexia nervior samenta la incidencia de cardiopatia isquémica. Esta h percolesterolemia parece ser secundaria a la disminucién ¢ la secrecién biliar y del catabolismo del colesterol, adem: Escaneado con CamScannerdel aumento de la lipstisis, ef hipoestrogenismo y la reduic- cin de los valores de hormonastiroideas, Complicaciones hematotégicas sa puede alterar las tvs li Laanoresia ne cclulares de Ja méaula dsea, Una tereera parte de los pacientes presentan anemia y leucopenia, y hasta un 10-96, trombocitopenia, A medida que se agra fa anorexia nerviosa y disminuye el IMG, la frecuencia de estas alteraciones es mayo, y hasta el 75.96 de los pacientes pueden presentar citopenias, Sin em- tnango. no se ha deserito ningiin cambio ico de has calulas asociado a la anorexia nerviosa, slo disminucidn en ed mimero, Por otto lado, cl indice normalizado int nal (INR) puede elevarse de forma lee, reflejando alteracio- nes hepaiticas y en la sintesis de las factores dela coagulacidn, Pucden apareeer petequias y puirpura como resultado de es tas complicaciones hematoldgicas Complicaciones neurolégicas Los estudios con resonancia magnética han evidenciado la cxistencia de atrofia cerebral, con reduccién de la sustancia gris, aumento del volumen de los ventriculos y agranda- riento del surco interhemisférico, en pacientes con anorexia nerviosa grave. La mejoria del peso no siempre se asocia de manera inmediata con la normalizacién de las alteraciones halladas en la resonancia magnética, en particular en la sus- rancia gris, lo que podria correlacionarse con la duracién de la enfermedad. Ademas, los pacientes pueden presentar cefa- leas y, mis raramente, cuadros convulsivos secundarios a trastomos hidroelectroliticos. Pueden aparecer neuropatias en el déficit de micronutrientes, predominantemente de vi- raminas del grupo B, Complicaciones pulmonares La desnutricién se asocia con debilidad de Ia musculatura respirstoria, incluido el diafragma, que es reversible tras la rejora del estado nutricional. La capacidad de difusién del monéxido de carbono y del oxigeno empeora progresiva ment, al aumentar el tiempo de duracién de la anorexia nerviosa. Se han descrito casos de neumotérax espontineo y neumomediastino, « »s complicaciones que pueden poner cen peligro la vida de. pacientes. Compticaciones d stolégicas A medida que dis los pacientes con cluso puede sang: Debido a la intolc aque suele observ nariz y as orejas cién de lanugo, seas debido ala reticularis, xer0si nniquias, petequis ibn de hematomss ve la pérdida de peso es comin que cia nerviosa tengan la piel seca, ¢ in- los dedos de las manos y de los pis. al frio, puede aparecer acrocianosis, \ las falanges distales de los dedos, la sintomas caracteristicos son la apari- as por decibito sobre prominencias da de tejido celular subcuténeo, livedo crpigmentacién, acné, pernisis, paro- serias cutdneas y facilidad para la apari- Complicaciones asociadas a conductas purgativas ‘Autoinduccién det vémito is una de l conductas purgativas mis comunes asociadas resin nerviosa, fa bulimia nerviosa y el erastorno por atracén, La estimulacién de la faringe provoca el reflejo rnauseaso, que causa fa concraccién de las paredes abdomina- les y la expulsidn del contenido gastrico. Dos signos tipicos pueden indlicar la presencia de vimitos autoinducidos, aun- que no siempre estin presentes: el signo cle Russell (lesiones 6 cieatices en las manos eausadas por el raspado continuo contra los dientes superiores en la maniobra de induccién dl vimito) y hemorragias subconjuncivales, con la Complicaciones dentales. Aparecen con frecuencia en pa- cientes con TCA, y los signos y sintomas mas comunes son: erosidn del esmalte, encfas y dientes sensibles, dolor, caries, retraccién gingival y lesiones dencales. Algunas de las com- plicaciones se deben al pobre estado nutricional y de deshi- dratacién, pero suclen ser consecuencia del paso de la secre- cién dcida del estémago sobre las encias y dientes en los episodios de vémitos. Una mayor duracién de la autoinduc- cin del vémito se asocia con dafios dentales mas graves, ‘especificamente en la dentina, el tejido que se encuentra debajo del esmalte, El objetivo del tratamiento es el cese de la autoinduccién del vomito, si bien, hasta que se alcance, deben faciitarse una serie de consejos a los pacientes: no cepillase los dientes tras el vémito, sino enjuagarse la boca con agua o solucién luorada; cepillarse los dientes regular- mente (fuera de los episodios de vémitos) con pasta fluora- da; utilizar hilo dental, y acudir a valoracién regular por el dentista. En la figura 33-2 pueden observarse las alteracio- nes dentales de una paciente con anorexia nerviosa de tipo purgativo de afios de evolucin. Afectacién de las glandulas salivates. Los pacientes con auto- induccién del vémito tienen més posibilidades de desarro- llar hinchazén de la ghindula parotida, también conocida como sialoadenosis parotidea, que tiende a aparecer en los dias posteriores al episodio y puede ser dolorosa. También se ha descrito el agrandamiento de otras glindulas salivales, como las submandibulares y submaxilares. En la mayoria de los casos, estas alteraciones remiten con el cese de los vémi- tos. Como tratamiento en los casos persistentes y graves se hha descrico la administracién de pilocarpina para incremen- tar la produccién de saliva y reducit las molestias 0 incluso la parotidectomia, aunque su uso es controvertido. Sangrado oral. Si bien es menos comiin, puede darse cuando se emplean utensilios como cucharas para provocarse el vé~ mito. También se ha sugerido que el estrés mecénico conti- rnuo ylo la presencia de dcido en la cavidad oral podrfan ser causa de sialoadenitis necrosante (jlceras palatinas como consecuencia de necrosis en las gkindulas slivales menores).. Afectacién del eséfago y el estémago. La continua exposicién. del eséfago al dcido del estémago causa la lesidn e irritacién, dela mucosa, Se ha descrito que hasta el 25 % de los pacien- Escaneado con CamScannergica, en la que el estémago se introduce en el interior de} ceséfago y puede causar una obstruccién o un desgarto de Mallory-Weiss, Tanto los vémitos como los atracones se han identificado como factores de riesgo para su desarollo, sindrome del colon irritable no es raro en pacientes con TCA, y sc ha relacionado con la autoinduccién del vémia y con el uso de laxantes Complicaciones cardiacas. Se deben a la hipopotasemia que aparece como consecuencia de los vémitos de repeticién, aque puede originar alargamiento del intervalo QUT y arse. aia, tras complicaciones, Pueden aparecercomplicaciones rata, como la fractura del hueso hioides, el enfisema subcuténeo la ingesta accidental de instrumentos uilizados para inducir el vomito. ‘Abuso de laxantes y diuréticos Es frecuente que estos pacientes utilicen laxantes y diurét- os en exceso con la idea errénea de perder peso, con la con- secuente aparicién de diversas complicaciones que se ctan a continuacién. Complicaciones renales. Puede verse gravemente afectado por conductas purgativas. El abuso de diuréticos, y en con- creto la furosemids, puede ocasionar nefrts tubuloincersti- cial y cambios en las células yuxtaglomerulares, reversbles con a suspensién del diurético, ademés de nefrocalcnosis en un porcentaje clevado de pacientes. El abuso de laxantes se asocia con descensos en el aclaramiento de creatinina en pacientes con anorexia nerviosa. Figura 39-2. Al Erosiones en a superficie de los molares. 8] Erosio~ nes dentales y gingivales. Complicaciones gastrointestinales. El abuso de laxantes se ha tes con bulimia nerviosa presentan esofagitis moderada y _asociado con disfuncin del suelo pélvico, alteraciones intes- sintomas de reflujo gastroesofigico, y el 16% eritema super- _tnales y malestar abdominal. ficial en la mucosa del estémago y el duodeno. Otras altera- ciones asociadas son los trastornos motores esofigicos, que _Complicaciones cardiacas. Se ha descrito paro cardiaco y incluyen complicaciones como la acalasia y cl espasmo eso- _convulsiones, asf como determinadas arritmias, como torsa- figico, que si bien no se ha demostrado en todos los estu- der de pointes, secundarias a la hipopotasemia generada por dios, es conveniente evaluar en pacientes con autoprovoct- les laxantes y diuéticos. in del vomito. En cuanto « |r nse el clacer ces6fago y los vomitos autoinds boy connosr — Complcaclanes museuloesqueldticas. Son muy raras, pero sia. Se postula que el vémito recur ‘ ’ ha informado de parilisis muscular hipopotasémi- fagica e incrementa el ries isis como consecuencia de la hipopotasemia trabajos han logrado demo, al reflujo laringofaringeo, i Acido del estémago a n » complicaciones. El abuso de laxantes se relaciona con dor de garganta», acer, n nla sca cxbniea 0 nocturna, estrefimiento, dependencia de grosamiento del tcjido , ‘aco, hees con sangre, sangrado y melanosis del colon, giectasas, Atectacin dol se han descr Comorbhidad peiqulétrien plicaciones, com px rectales, a ‘Tanto la anorexia como la bulimia nerviosas se acompafian estrehimici stos pacientes, con frecuencia de otros trastornos psiquidtricos. Los mis e- bién al its inuraabdominal . c ye- cuents son: depresin, trastornos de ansiedad, abuso de sus- nnera al ind ‘problema infiec\ Escaneado con CamScannerrastornos afectivos Los pacientes con anorexia nerviosa y malnutricidn pueden aostrardinimo depresivo, vaco emocional, retraccidn soe pérdida de libido y baja aucoestima, El 15-60 % de los i critetios de depre ima lo largo de su vid, cifa que ascende hasta cl 80% si se trata de adolescentes en la fase aguda de la enfermedad Los pacientes con bulimia nerviosa muestrantasas dle preva lencia similares, Varios autores desciben iritabilidad emo- cional, anhedonia y dificultad en la toma de decsiones en peviodos de semiayuno, con mejara del estado de énimo con la renutricdn, Trastornos de ansiedad {Una amplia gama de rastornos de ansiedad puede observar- seen el 20-60 % de los pacientes con anorexia nerviosa, tan- tw adultos como adolescents. La agorafobia, el rastorno de jpinico o angustia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social son més frecuentes que en la poblacién general Ademds, durante la fase aguda de la enfermedad, destacan los temores asociados a comer, como consumir determina- dos alimentos, y la evitacién de situaciones que impliquen| omer, como acudira un restaurante, En la bulimia nerviosa las rasas de prevalenciavarian del 25 al 75 9%, y es la fobia ial el trastorno més frecuente, descrito hasta en el 70 % de los casos. Mencién aparce merece el trastorno obsesivo- 30% en os timos 3meses) 3, Alteraciones hidroelectrotticas:hipopotasemia, hiponatremia ® hipotosfatemia 4, Deshidratacion, sobrehidratacién 5. Inestabilidad hemodinémica: + Bradicardia: frecuencia cardiaca< $0 latin durante el da y «45 at/min durante la noche tensin: presin arterial < 90/48 mmHg + Hipotermia: temperatura < 35,6 °C + Aumentoortostatico del pulso en 20lat/min o descenso de la PAS » 20 mmHg ode la PAD > 10 mmHg 4, Glucemia < 60 mg/d 7, Alteraciones en el ECE: intervalo OTe prolongado ‘obradicardia grave 8, Compicaciones médicas agudas secundarias a malnutrcién sincopes, convulsiones, insuficiencia cardiaca, pancreatitis, Insuficiencia hepatica, renal o cardiovascular (pericarditis, prolapso de a valvula mitral con insufciencia mitral) 9, Detencién del crecimiento y el desarrollo 10. Negativaa laingesta 11, Atracones y purgas incontrotables o alguna de sus complicaciones (ratura gistrica, hematemesis, etc.) 12, Comorbitdad psiqustrica que impida el manejo ambulatorio: depresin grave, ideacién autoliica, etc. 13, Fracaso del tratamiento ambulatorio £06; electrocadiograma; PAD: resin arterial dastlic; PAS: prsién ar- oral sist, Escaneado con CamScannernutricién 0 medicina interna, segtin el protocolo de cada centto hospitalario. El principal objetivo del ingreso hospi- talatio es el restablecimiento de la estabilidad médica y he ‘modinimica mediante la rehabilitacién nutricional del pa ciente, Los restantes objetivos son: © Ayudar a reorganizar el comportamicnto al controlar las conductas compensator cibles, roma de laxantes, ete * Conseguir el anabolismo para aleanzar el peso objetivo inimo pactado. * Iniciar la educacién nuticional, + Trarar la comorbilidad psiquitrica, * Decidir y consensuar el programa terapéutico mas ade cuado al alta, * Lograr una adecuada preparacién para el alta del paciente y su familia, Soporte nutricional Rehabiltacién nutricional Los objerivos de la rchabilitacién nutricional en pacientes gravemente desnutridos son: restablecer el peso, normalizar el patrén alimentario, alcanzar percepciones normales de hambre y saciedad, y corregir las secuelas biol6gicas y psico- logicas de la malnutricién. No existe unanimidad en la lte- ratura cientifica sobre el aporte calérico con que debe ini- ciarse la realimentacién; unos autores comienzan con 10 kcal/kg/dia, y otros abogan por administrar 20-25 keal! kgldia para evitar el sindrome de realimentacién, ¢ incluso pautas mds exhaustivas recomiendan empezar con 30- 40 kcal/kg/dia (unas 1.000-1.600 keal/dia) e incrementazlas hasta 70-100 kcal/kg/dia durante la fase de ganancia de peso ‘en algunos pacientes. En la mayoria de los pacientes ingresa- dos, una ganancia de peso corporal de 0,5-1 kg/semana pue- de considerarse un objetivo terapéutico seguro, lo que re- quiere 3.500-7.000 kcal extra cada semana. Para mantener el peso ganado se requieren 200-400 keal més que en los individuos sanos de la misma edad, sexo y peso. En la tabla 33-2 se presenta un ejemplo de tratamiento de un paciente gravemence desnutrido. Sindrome de realimentacién Los pacientes gravemente malnutridos se encuentran en par- ticular riesgo de desarrollar un sindrome de realimentacién, que puede aparecer en las fases tempranas de la reposicién alimentaria, ya sea por via oral, enteral o parenteral. El riesgo se correlaciona directamente con el grado de pérdida de peso que se haya producido, en este caso como resultado del TCA, particularmente en la anorexia nerviosa. Los sintomas principales del sindrome de realimentacién som: © Rerencién hidrosalina, que provoca edema ¢ insuficiencia cardiaca y que puede verse agravada por la atrofia cardiaca a menudo obscrvada en estos pacientes. ‘© Hipofosfatemia, debido al profundo trastorno de los cam- bios metabélicos celulares y que afecta a casi todos ls sis- Tabla 33-2. Ejemplo de tratamiento con nutricion Pane ued en Ceumti EMeMOk Murer coc Tipo nC 'Nuvcidn enteral por sonda nasogssrica con formula normocalérica normoproteica an partusién continu Ge 4 horas, Aporte de 20 keakg/aa ncatmente hasta 60 eal Nuteicin enteral por sonda nasogastrica con férmula hipercaléria hiperproteica en perfusian continua de 24 horas, Aporte de 75 keal/kg/dia Inicio de tolerancia oral con dieta turmir (puré o trturada. El mismo aporte de nutricidn enteral 18-20 21-31 Dieta basal de 1.500 kcal/dia y nutricin enterat por sonda nasogistrica con férmula hipercalérica Fiperproteica, 1.000 mit ciclica nocturna, Aporte 32-35 Dieta basal de 2.400 keat y nutricién enteral por sonda rnasogdstrica con f6rmula hipercalérica hiperproteica, 500 mt ciclica nocturna. Aporte de 110 keaUkg/aia Dieta basal de 2.400 kcaly suplementos nutricionates ‘orales hipercaléricos hiperproteicos, 2 unidades aldia 35-48 temas, comenzando por el almacenamiento de energfa en forma de adenosintrifosfato (ATP). * Deplecién de potasio, magnesio y vitaminas del grupo B, que puede conllevar pardlisis, rabdomidlisis y cambios en Ja contractlidad miocardica y la conduccién de sefales. + Deplecién de tiamina, que puede expresarse como ence- falopatia de Wernicke y/o miocardiopatia. Existen diferentes grados de afectacién clinica, desde pa- cientes asintométicos hasta los que experimentan sintomas que pueden poner en peligro su vida. Sin embargo, aforeu- nadamente, el sindrome de realimentacién se puede preve- nit. El principio més importante es evitar los protocolos agresivos de realimentacién en las ecapas tempranas. Debe realizarse suplementacién con iamina antes de iniciar la re- alimentacién con dosis variables, desde 100 mg/dia por via coral hasta 200-300 mg/dia por via intravenosa. La suple- mentacién de fésforo y porasio puede realizarse de manera profilictica o en caso de déficits cuantificados. Via de alimentacién El craramienco de eleccidn es el dietético con alimentacién oral, por ser el mécodo mis fisiolgico y seguro, menos inva- sivo y mis terapéutico, ya que incluye todos los grupos de alimentos para conseguir una dieta equilibrada y ajustada a las necesidades energéticas del paciente. Es preciso distribuir la ingesta en 5 tomas (tres comidas principales, media mafia~ nay merienda) y pactar con el paciente la ingesta moderada de liquidos a lo largo del dfa. La composicién de la dieta es jor que no sea negociable, y sies posible debe establecerse un tiempo de duracién de las comidas, con supervisién por cl petsonal de la planta y hasta unos 30 minutos después de finalizaras, Escaneado con CamScannerEn ocasiones e& precise administrat suplementes muti caonales orale enn el fin de aleanzar requerimientos ener tions ¥ ls kilnealorias extra necessrias pata tina ganancia de peso aprapiada, Para ello hay que seleccionar formulas poli méricas hipercaldricas normoprorcieas 0 hiperproteicas con fra. cegiin las necesidades ¥ la tolerancia del paciente. Sue- fen haerar 2.0 3 unidades repartidas a lo largo del di. En dererminadas circunstancias, la situacion cliniea del paciente no permite Ia renutricién con dieta oral y debe preccrihirse nutricién artificial. Los criterias para su indica + Incapacidad del paciente para colaborar con Ia alimenta- on ora + Réndida de peso superior al 40 % del peso ideal, con ries- go vita + Empeoramiento del estado fisica 0 psicolégico a pesar de los rratamientos. En estos casos, la nuiricién enteral es la récnica de elec- cién frene « le nutricin parenteral. Se realiza mediante la colocacién de una sonda nasogistrica y excepcionalmente, si se prove una larga duracién del soporte nutricional o el pa- ccente se arrancz reiteradamente la sonds, mediante gastros- romia endoscopica percutanea. Las formulas de eleecién son iss polimericas normocaldricas o hipercaléricas (segin las necesidades energéricas calculadas) con fibra. La forma de mnistracion puede ser continua, durante 24 horas, 0 ci- aministracién ciclica nocturna puede ser Gxil como complemento a la alimentacién oral en los casos de recupe- racion Gel peso lenta o dificil La nutricién parenteral se reserva para las situaciones ue entrafian gravedad 0 riesgo vital o cuando la renutri- Gon por via digestiva esti contraindicada 0 ha fracasado. Hay que colocar un acceso venoso central, y supone mayor sexgo de complicaciones, tanto metabélicas como infeecio- ss 0 mecinicas Objetivo de peso Un peso saludable es aquel que permite el funcionamiento fsicldgico normal de los individuos, ineluido el inicio y la cevolucién de la pubertad, el crecimiento y el desarrollo y la actividad fisica. La deverminacién del objetivo de peso en pacientes adolescentes requiere tener en cuenta la uayectoria, al peso, la estatura, el IMC, la edad del inicio de la puber- tad y el estado actual de ésta, asi como el grado de desnutti- én en comparacién con individuos sanos dela misma edad sexo, con el uso de IMC medios y puntuaciones z. El res- tablecimiento del ciclo menstrual en las mujeres y de la fun- iéa gonadal en los hombres es un buen indicador de un eso saludable. Monitorizacién Los pacientes ingresados requieren el seguimiento estrecho e posibles complicaciones o comorbilidad que pueda desa- rrollarse, para lo que se necesitarin diferentes exploraciones fisicas y pruebas complementarias: + Medicién diaria de constantes vitales:presién arterial, frecuencia cardiaca, saturacién de oxigeno y temperat registro de diuresis y hibito intestinal, ‘+ Exploracidn fisiea por aparatos y sistemas a especial atencidn ta auscultacion cardiaca y pulmo para descattar incuficiencia cardiaca, derrames pleurales y pericirdicos, presencia de edemas, y en la exploracién ab- dominal, asi como en el grado de hidratacién. + Antropometria completa al ingreso, con peso, talla, IMC, pliegue cutineo tricipital y circunferencia muscular del bbrazo. El peso se mediri posteriormente a diario o cada 2 dias. ‘+ Analisis de sangre: en el momento del ingreso se solicitard hhemograma completo, valoracién de los Factores de cos- gulacién, bioquimica que incluya iones (Sodio, potas, loro, fésforo, magnesio y calcio), glucosa, perfil ipidico, perfil férico, perfil hepitico (aspartate aminotransferasa [ASTI alanina aminotransferasa (ALT]. gammaglucamil- tranferasa [GGT], fosfatasa alcalina, bilirrubina total. amilasa), creatinina, proteinas rorales, albtimina, prealbii- minas A, D, E, By, y dcido félico, Hasta.la clinica deberin solicitarse andlisis a diario. que incluyan iones, glucosa, creatinina y perfil hepatico. Posteriormente, y segin la evolucisn del paciente, se po- dran espaciar en el tiempo. + Electrocardiogeama (ECG) en el momento del ingreso. *+ En diversas situaciones clinicas seri preciso solicicaralgu- nna prucba de imagen. como ecocardiograma, ecografia, abdominal o radiografia de trax. con Alta hospitalaria Se deben tener en cuenta los siguientes eriterios nutriciona- les de alta, ademis de la comorbilidad psiquistrica, si existie~ ra, que deberi ser evaluada por el equipo de psiquiaccia: + Situacién clinica estable y resolucién de las complicacio- nes orginicas agudas. + Recuperacién razonable del peso. + Control signifcarivo de las conducras aberrantes. + Seguimiento del cumplimiento de los objetivos pactados trasel alta, ‘Antes del alta definitiva pueden establecerse salidas del hos- pital algunas tardes o durance un fin de semana compleco, con el fin de valorar la readapracién del paciente cuando esti fuera del centro, Elalca hospiralaria puede tener como destino el domicilio para realizar el seguimiento ambulacorio del paciente o bien programas de hospicalizacién parcial, que se detallan a con- sinuacién Hospitalizacién parcial Los programas de hospitalizacin parcial, también conocida como hospital de dia, consticuyen un soporte intermedio centre l hospitalizacién completa y el tratamiento ambulato- rio, Los pacientes residen en el domicilio, pero acuden al hospital durante unas horas, por lo general en horario de Escaneado con CamScannerrmatiana vatios roxas los dis de la semana, v se bene de la supervision continua y el tratamiento intensivo mu disciplinar enn ambiente estructurado, En ocasiones estos programas son la continuacion de un ingreso hospitalario previo en ol que se ha estabilizado slnicamente al paciente Este tipo de soporte offece vatias ve *+ Las habilidades aprondidas en el programa son cansferi= ddas.con mavor fail a a vida coviiana. + ALtinalizar el satamionto, los pacientes estin mas prepa rads para la vid teal fea del hospi + Enel caso de adalescentes, se minimtza a vivencta repre- siva'o cversitiva que tienen de las ingresos hospitalarias + Los pacientes son capuves de mantener el hhocho que se considera imporvante. sexiales que contacto social as lifcultades cin dentro ». puede llevar- 16,5 kg/m, * Ausencia de alteraciones onganicas graves. + No haber conseguido el objetivo de pérdida de peso supe- rior al 30 % en los dltimos 3 meses. © Ausencia de comportamientos compensatorios graves. Son requisivos indispensables que el paciente y su familia «sén lo suficientemente motivados para seguir un programa tan intensivo, y que el paciente venga la capacidad, aunque sea muy limitada, de wolera la situacién de grupo y la rela cidn con otros pacientes. Ademis, debe considerats la co- morbilidad psiquidtrica del paciente, sobre todo el consumo rave de téxicos y el rieago de suicidio como situaciones que contraindican este tipo de soporte, En el hospital de hfe se. rin necesarias valoraciones médicas continuas, y se recser: al ingreso hospitalario completo si se producen dexcormper. aciones médicas 0 psiquidtricas, La ganancia de peso in. a1 kg en 3 semanas, la presencia de dos vmitos ase. inducidos al dia durante mas de una semana y ef riesgo de suicidio se consideran situaciones que requieren ef camnbiz, cde modalidad de tratamiento e ingreso hospitalario, Objetivos det hosnitat de dia Ademis 4 ‘0s comunes a otras modalidades de 1 va el control del estado nutricional. fz . so saludable y el control de fas con- ios habitos aberrantes, se afiaden una sectficos: dela ingesta de las conductas nutriciona- acs, por parte de los monitores, del cumplimiento w pauas alimenrarias. + Comidas en grupo, en un ambiente, en la mayoria de los casos, menos sofocante que el familiar. + Separacién del paciente del proceso de cocinado y prepa- racién de las comidas. + Vigilancia de los periodos de reposo y de la actividad, en especial en los posprandiales. + Inicio precoz del proceso de educacién alimentaria. *- Encrenamienco de la familia en las pautas nucticionales y en los comportamientos alimentarios, asi como soporte 7 conscjo de las actirudes y medidas que han de tomar ante Ja dita del pacence. + Control evoluivo estrecho y vigilancia de las posibles com- plicaciones. ‘Ademas del aspecto nutricional, esta modalidad permite un apoyo psicolégico que busca incrementar la conciencia de enfermedad y la motivacién al cambio, una comprensién psicoldgica de los sintomas, mayor entendimiento de las ‘emociones, mejoria en ls habilidades sociales y en la autoes- cima y la regulacin del estado de Anime. Funcionamiento det hospital de dia Algunos autores sostienen los beneficios de que el paciente firme iniciaimente un concrato estandarizado que describa las normas generales del hospital de dia (vigilancias de las comics, momentos permitidos para it al servicio, etc.) y uno individualizado, disefiado para vincularlos al plan de ‘tatamiento, lo objetvas y las consecuencas del progreso y del fracaso, Los pacientes acudirin con la periodicidad esta- blecida en cada cenero (una ver ala semana puede ser ade- cuacha) a sesionesdirigidas de consejo nutticional y planifica- cién de la ingesta, Para evitar que los pacientes puedan iwerfric sobre el peso (p. gj» con una ingesta de liquidos previa excesiva), puede ser beneficioso pesarlos de manera aeatoriasemanalmente, a primera hora de la mafana y con a minima ropaposible. Durante las horas de estancia en el hospital de di, recibirin las comidas percinentes y serén su- Escaneado con CamScannerpervisados por la enfermeria de psiquiatria y los dietista, que no comerin con ellos, Desde cl punto de vista de la psicoterapia, pueden admi- nistrarse sesiones individuales y grupales ditigidas por psi- ‘quiatras entrenados y experimentados en la materia, Las se siones grupales ofrecen el beneficio de optimizar las habilidades necesarias para alcanzar una mejor adaptacién social, Los asuntos tataclos en ambos tipos des len incluir la actitud frente a la imagen corporal, cl entren siento de a asetividad y las habilidades sociales, las rlaci nes interpersonales, Ia expresign no verbal como arte o la iusicoterapia, entre otros. También pueden estructurarse otro tipo de sesiones grupales Hevadas a cabo por dicts, psicélogos y la enfermeria de psiquiatr que el pacie te aalquiera destreza en el manejo de su enfermedad, Puede solicitarsea los pacientes un diario de ingestas, que comer raran en la sesién, en la que también se les anima a compa tir on otros participantes las dificultades.a las que se enfren- ran en las comidas. El equipo clinico offecerd consejo a los pprogenitores en los casos de pacientes adolescentes, para co- mentar las dificultades en el domicilio e insteuislos en las hhevsamientas necesarias para apoyar la motivacién de los y el cumplimienco del tratamiento. modalidades de hospital de dia: estan- ida y comidas vigiladas. En la da, el horatio aproximado en s! hospital es de 8:00 a 16:00 y sente, durante el que reciben el 10. En la modalidad de comi- Jen al hospital de 13:00 a 14:00 cipal bajo supervisién. Suele ser cia restringida. ones sue- a rest estancia completa y la el que los pacientes 3c de 12:00 2 16.00, sratamiento previa da vigilada, los p para realizar Ia cc continuacién de Criterios de alt Como norma ge: para recibir el alta es necesario conse- guir y mantenc: » .bjetivo de peso establecido individual mente, haber ac\uirido hébitos alimentarios saludables sin comportamientos aberrantes y disponer de un soporte so- ciofamiliar adecuado que permita el seguimiento ambulato- tio del paciente. Tratamiento ambulatorio El seguimiento y el tratamiento ambulatorios en consultas ‘externas se consideran de leccién. La mayoria de los pacien- tes siguen esta modalidad de tratamiento, que precisa des- cartar inicialmente complicaciones orgénicas y psiquidtricas que requieran ingreso hospitalario y alteraciones graves del peso corporal. En este escenario es imperioso que tanto el paciente como sus familiares estén dispuestos a colaborar. Objetivos del seguimiento ambulatorio Los objetivo del seguimiento ambulatorio son los siguientes: * Procurar una reposicién nutricional adecuads, que per- ita alcanzar un peso aceptable y estable (90 % del peso ideal o IMC > 18,5 kg/m’), + Diagnosticar y trarar las complicaciones crénicas asocia~ das: amenorrea, osteopenia, et. Eliminar o reducie las conductas purgativas y los atraco- nes + Facilitar una edueacién nutricional con m la conducta alimentariaen el contexto de la familiae, ficacion de entacién Valoracién inicial ‘Como se ha desctito previamente, ¢s preciso obtener una historia clinica completa y realizar una exploracinfisica por aparatos y sistemas que incluya, ademis, las medidas antro- pomévricas, para establecer el diagndstico nutricional y sine 16 kg) ‘Anualmente debe solicitarse una analitica completa (an- tes, sse observa alteracin en algin parimetro que es pre so watar y monitorizr), un cuestionario de frecuencia de consumo y encuesta dietética, DEXA y densitomerria 6sea ‘en caso de amenorrea, osteopenia u osteoporosis Criterios de alta No es infrecuente que los TCA se cronifiquen y precisen se- guimiento ambulatorio durante afios. No obstant, algunos pacientes alcanzan la curacién y pueden ser dados de ala si cumplen los siguiente criterios © Haber alcanzado un peso aceprable y estable (90 % del peso ideal o IMC > 18,5 kg/m’) + Resolucién de complicaciones no agudas asociadas: ame- norrea, osteopenia, ec Meee eee needs 1. Equilibrio entre ingestay gasto para el control del peso 2, Malnutrcién, valoracién dal estado nuticional Yonsecuencias del ayuno Picémide de los alimentos: gonoralidades concepto do variedad,proparcionaldad y moderacién) Grupos de alimentos: generalidades, Concepte de racién 5. Grupo de pan, cereales, pasta y palatas; grupo de vegatates: arupo de rutas; grupo de leche, yogury quesos: grupo de aceites;carnes magras, pescado, hueves, legumbres. Y frtos secos; grupo de grasas (margarina, mantequilta). ules, boleria, canes grasas y embutides + Ganeralidades = Nuteentes que aporta el grupo = Funciones que cumplen ~ Consecuencias de su defciencla + Racions tipo tamafios + Racionesrecomendadas del grupo Distribucin daria de comidas * Las comidas del ia + Importancafsiolégice + Grupos de alimentos comida 8, Formas de cocciényptrv.racién de los alimentos 9. Lacompra: organizaci:>slanificacién 10, Mitosy crenciasen:c . >losalimentos: dietas, pildorasadelgazantos antes di 11. Conductas compen los peigres de los vémnitos, consumo de fr {gjrcicia excesiva 12, La actividad fisica sito saludable 12. Suplementos n ullidady formas de administra * Bliminacién én de las conductas purgativas y auracones. + Patcén alms: ceptable y en el contexto de la ali mentaciénf + Haber trans... io 2 afios cumpliendo los criterios de couracin Tratamiento psiquiatrico EL tatamiento psiquiittico con frecuencia acompafiard al tratamiento nutricional de estos pacientes, y consta de dos pilares fundamentaes: el tratamiento farmacolégico y las in- tervenciones psicosociales. ‘Aunque las intervenciones psicosociales (incluidas psico- educacign y ls terapias individual, familiar y geupal) se con- sideran esenciales para el tratamiento efectivo de la anorexia nerviosa, la evidencia cientifica es escasa. La terapia cogniti- vo-conductual parece reducr el riesgo de recaida y mejorar 1a probabilidad de buenos resultados tase alta, una ver res- tablecid el peso corporal, La rerapia familiar cambign se ha mostrado efica, sobre todo en pacientes adolescentes; de hecho, es la intervencién con mayor evidencia de efectividad en pacientes ambulatorios de este grupo de edad. Esti basa- da en el principio de que a implicacin de los progenitores en el tratamiento es crucial para el éxito terapéutico, Ad- «quieren un papel principal en el restablecimiento del peso en los pacientes desnutridos y la estabilizacién de conducras aberrantes en pacientes con normopeso 0 sobrepeso. La medicacion utilizada en la anorexia nerviosa incluye farmacos antidepresivos, inhibidoresselectivos de la recaptx- Escaneado con CamScannercin de serotonina como son fluoxetina y citalopram, anti- depresivos triciclicos, entre los que destacan amitriptilina y clomipramina, y antipsicéticos de segunda generacié ‘como olanzapina y quetiapina, entre otros. A pesar de este amplio abanico de medicacién, se precisan mis estudios ;para conocer su impacto sobre la ganancia dle peso. En la bulimia nerviosa varies firmacos han demostrada reducirel nimero de atracones y purgas, y ela fuoxetina en dosis de 60 mg/dia uno de los mis estudiados. Otros farma- ‘cos con eficacia demostraca son la uvoxamina, la sertralina, in eemodona y la desipramina. El uso de topiramato, un agente antipileptico, tambign es efcaz en la reduccién de Jas ingestas incontroladas, la insatisfaccién corporal, la preo- ccapacioa por las comidas y la ansiedad, Ha ce-apia cognitivo-conductual ha sido la més estudiada cen la bu'imia nerviosa yes la que cuenta con eviden fuerte. | 36 rerapias interpersonal y conductual también se han mosirado cficaces. tral, los que abandonan la terapia co jyctus, suelen ser pacientes con anorexia nerviosa purgativa Sn mayor medida, y anorexia nerviosa resitictiva y bulimia pervioss en segundo y terer lugar, rspecivament, son faerore: de riesgo de abandono la escasa colaboracién por ci paciente, los episodios de purga, las restricciones, el {arenso control desu peso y la comorbilidad psiquidtrica PRONOSTICO ‘Aproximadamente el 50 9% de los pacientes con anorexia nerviosa se recupera tras el tratamiento médico y psiquideri- co; el 30 % experimenta una recuperacien séle parcial, y en 1 20 % el trastorno se cronifica o erfodos de recuperacién y recafdas. Enis: = «s con anoresia nerviosa, hasta e 30 % pres: vs easel ala hos- pitalaria antes de la recur cmabargo, apro- simadamente un 70-75 onpleramente a los 5-10 afios. Cerca del 3 tickivas desarrollarén » ates del subtipo tes- 0 plazo. Una actitud hosti hacia la propia Familia, el ejercicio ex- tremo, la historia de pobres telacones sociales previas a la enfermedad la hipocondrfa, lt paranoia y la desviacién psi copitica se han descrito como factores predisponentes para {a eronificacién dela anorexia nerviosa, Por el contratio, una menor duracién del trastorno es un predictor signifiativo de recuperac " " Una de las pri pales preocupaciones es el riesgo de sui- cidio, causa comin de muerte entee ls pacientes con anore- xia nerviosa, que segtin el DSM-5 es elevado, con tasas de 12/100.000 pacientesafio, Se encuentra ideacin suicida hasta en el 50-% de los pacientes, y el 3-7 9 llevan a cabo intentos de suicidio, La tasa de suicidio es mucho menor centre adolescentes con anorexia nerviosa que en los adultos, pero se ha encontrado una fuerte asociacién con la depre- sib, los atracones y la duracin de la enfermedad. Las complicaciones médicas constituyen mds de la mitad de las muertes en la anorexia nerviosa. La casa de muerte es 10-12 veces superior a la de la poblacién general, y es la mis alta de las enfermedades psiquitricas. Los factores que pre- dicen mortalidad en los casos de anorexia nerviosa son el peso inferior a 35 kg en el momento de la presentacién y el antecedente de mas de un ingreso hospitalario, asi como el abuso de alcohol y de otras sustancias y un peor entorno social. La bulimia nerviosa no presenta la mortalidad de la ano- rexia nerviosa debido, en parte, aque los grados de desnuiti- ign o las complicaciones asociadas no suelen ser tan graves. Se han descrito cifras del 73 % de recuperacién completa y del 98 96 de recuperacin parcial. Existen determinados fac- tores que influyen en a evolucién de la enfermedad, como la obesidad de los progeniores, que se ha descrito como un factor significativo de prolongacién de la enfermedad; la de- presién, que es un factor independiente y superior a los sin- tomas bulimicos como predictor de la insatisfaccién corpo- tal en el seguimiento, la presencia de trastornos del estado de dnimo, abuso de sustanciasy control de los impulsos, que diffcultan la recuperacién completa (Gy eesonen crnos des conducts alimentaria (TCA) consituyen s alteraciones psiquitricas més prevalentes hoy & signficativos son la anorexia nervosa, la buli- vsayeltrastorno por atracén, que comparten una ién excesiva por ta alimentacién y el desarrollo tas aberrantes ante ella. La anorexia nervosa se 2 por una dietaestricta [fundamentalmente res- ‘como consecuencia de un miedo morboso al au- ‘mento se peso, y la bulimia nervosa y el trastorno por ati cn presentan episodios de atracones recurrentes con osin conductas purgativas posteriores, respectivamente, + Laetiopatogenia de estos trastornos se considera multfac- torial, con partcipacin de factores bol6gicos, neurobolé- cos, psicolégicos y socioculturales que contribuyen tanto ala vlnerabildad personal como al desarrollo de a enfer- edad. * Los criteios diagnésticos de los TCA se encuentran estan darizados yrecagidos en el Manual iagndstic yestadisico eos trastornos mentales (DSM) y en la Clasificacin In- ternacional de Enfermedades (CIE, cuyas ediciones vigen- tes son la DSM-5 y la CIE-10, respectivamente. El OSM-5 ‘porta, como cambio destacado frente ala edicién anterior, ta inclusién del trastorno por atracén como entidad propia. Otras entidades menos defnidas cursan también con pa- trones alimentaros anémalos. En el caso de la anorexia nerviosa, dada la llamativa delgadez de tos pacientes, el diagnéstico se establece con frecuencia de forma mas pre- coz que en los casos de bulimia nerviosa 0 trastorno por atracén, en los que las manifestaciones clinicas pueden pa- sar desapercibidas, + Lavariabildad del cuadro clinica depende del grado de des~ ‘nutricin de los pacientes yo dela presencia de conductas Purgativas. Todos los érganos y sistemas del cuerpo pueden Verse afectados, y as alteraciones poner en riesgo la vida del paciente. Ademés, diversas alteraciones psiquidtricas comérbidas suelen acompafar als sintomas orgdnicos. Escaneado con CamScanner+ Uno de los pitares fundamentales do tratamiento es la va~ luacién de la gravedad del paciente, Debe instaurarse el tratamiento en el escenario mas adecuado dentro de las posibilidades existentes, a saber: hospitalizacién completa, hospital de dia o tratamiento ambulatorio, La rehabilitacién | ‘nutricional es primordial, yes ta clave para la consecucién BIBLIOGRAFIA Anare-Daca G, Geaactia C, Pato $, Cont Ey Brustoun A, Fassino S. 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Preferiblemente, se prescribirg ingesta dieléticay, en determinados casos, segdn la grave- dad, la evolucién clinica y ta colaboracién del paciente, nu- Uricién artificial. Concomitantemente debe levarse a cabo ta educacién nutricional y el tratamiento psicolégico, por parte de un equipo multidisciptinar. Ampliatevsién por éuganos y sistemas de las complicaciones aso. ciadas eon conductas purgativas, tanto mecinicas como hemoding.. mieas 0 mersbilieas Gorin NF ow DK, Sawven SM, Onwstety RM, Rowe ES, ‘© reat Update on the medical management of eat ns ‘isch sv wn suolescents, J Adolese Health 2015; 56: 370-5, i ‘ule los distintos eseenarios de tratamiento de A: hospitalizaci6n completa, parcial o ambu- 1. > to “Thtintos objetivos de exda una yel papel del profe 1" ani implieado, virco Vigor Ky Ottvants-Ganero Jy Perers-Cuvme JL, >-vioneso Ay Gancla-Luna PP. Nut ‘sa Endocrinol Nute 2006; 53: 113-23. sposicién detallda del tratamiento hospitalario. de. pacientes dliagnosucadas de anorexia nerviosa, desde el cileulo de requeri- riencs hasa las pautas para la presripcién de nurcin enteral, pretencin del sindrome de ealimentacin y aramiento de a pét- dda de masa ds, Hiexesnrz-Dantaans, B. Adolescent ceating disorders: definitions, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child Ado- [ese Psychiatric Clin North Am 2009; 18: 31-47. Visin general de los TCA, que incuye definiciones,epidemiolo- fay cuadroscinicos,y destaca por una descripcién mis exensa A: f comorblided plglitia que se puede enconcar en exas enfermedades. Lous-Konen V, Gomez-Cavnsta C. Manual teérico-prictico de Educacién nutricional en trastornos de la conducta alimenta- tia. 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